caso clinico disfagia

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Caso clínico
Varón de 65 años con disfagia.
Caso clínico
Mateo, 65 años
Antecedentes familiares: sin interés
Antecedentes personales: fumador 1 caja/día, hepatopatía
alcohólica, psoriasis, hipertensión arterial (HTA), gonartrosis
Enfermedad actual (junio 2010): Cuadro catarral con tos seca, sin
fiebre. Asocia molestias para deglución
Exploración física: anodina
Tratamiento: sintomático
Caso clínico
Mateo, 65 años
Julio 2010: acude por astenia, anorexia, pérdida ponderal involuntaria
y persistencia de disfagia
Exploración física:
Talla: 167 cm
Peso
IMC
Junio 2010
57 kg
20,4 kg/m2
Julio 2010
55 kg
19,7 kg/m2
Resto anodino
Peso perdido
3,5 %
Caso clínico
Mateo, 65 años
Pérdida de peso. ¿Existe riesgo de desnutrición?
Persona mayor: 65 años
Enfermedad crónica: HTA
Etilismo crónico
Enfermedad aguda causante de disfagia
Caso clínico
Mateo, 65 años
Importancia de la desnutrición
Caso clínico
Mateo, 65 años
Importancia de la desnutrición - Prevalencia
El 11% de los pacientes atendidos en la consulta de Atención Primaria está en
riesgo nutricional según una encuesta de opinión realizada a médicos de
familia1.
La prevalencia de desnutrición oscila entre el 4,3 y el 20,2%, y el riesgo de
desnutrición entre un 25,4 y un 61,8%, en la comunidad, y en pacientes
institucionalizados2,3.
1. Venegas Moreno E. Nutr.Hosp. 2001;16:1-6
2. Cuervo M. Public Health Nutr. 2009;12:82-90
3. Ricart Casas J. Aten Primaria. 2004;34:238-43
Caso clínico
Mateo, 65 años
Importancia de la desnutrición - Consecuencias
1. Severidad de las complicaciones asociadas:
• Agravamiento de la patología de base y peor respuesta al
tratamiento
• Mayor tasa de reingresos hospitalarios
• Deterioro funcional y de la calidad de vida
• Aumento de la morbimortalidad y de costes sanitarios.
Caso clínico
Mateo, 65 años
Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.)
2. Aparato respiratorio: Descenso volumen minuto. Riesgo de
complicaciones... atelectasias
3. Sistema cardiovascular: Descenso hasta 20% masa muscular (VI).
En el ECG: Bradicardia, bajo voltaje, prolongación QT
4. Aparato digestivo: Atrofia células intestinales, con pérdida de la
función de barrera
Caso clínico
Mateo, 65 años
Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.)
5. Sistema renal: Deterioro función renal. Disminución N ureico en
ayuno prolongado
6. Curación de las heridas. La cicatrización se ve afectada por:
• Disminución síntesis de colágeno
• Proliferación de fibroblastos y neovascularización
• Factores locales como edema
• Déficit como micronutrientes: Vit. C, Zn, Mg
Caso clínico
Mateo, 65 años
Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.)
7. Estado inmunológico. Puede afectarse tanto la I. celular como la
humoral
• Marasmo grave y/o hipoalbuminemia: I. celular
• Recuento de linfocitos totales: Marcador de malnutrición. Lifopenia
valor pronóstico
• Alteración funcional de neutrófilos, con/sin neutropenia
• Disminución sistema del complemento y reactantes de fase aguda,
que contribuye a aumentar el riesgo de infección
Caso clínico
Mateo, 65 años
Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.)
1. Pérdida de peso
Debilidad, ↓ calidad de vida.
2. Pérdida de masa muscular:
Esquelética
↓ actividad física
Respiratoria
Insuficiencia respiratoria, infecciones
Miocárdica
Insuficiencia cardiaca, bradicardia
3. Alteración de cicatrización
Úlceras de decúbito
4. Alteración del aparato digestivo:
Atrofia de vellosidades
Traslocación bacteriana
Déficit enzimático
↓ absorción
5. Alteración inmunidad
↑ Infecciones
Aumento de morbimortalidad, ingresos, estancia hospitalaria y gasto sanitario
Caso clínico
Mateo, 65 años
Clasificación de la desnutrición
Caso clínico
Mateo, 65 años
Síndromes de la desnutrición
1. Marasmo o desnutrición calórica
2. Kwashiorkor o desnutrición proteica
3. Desnutrición mixta
Caso clínico
Mateo, 65 años
Clasificación de la desnutrición CIE-9
Tipo de desnutrición
Pérdida peso
Albúmina (g/dl)
Calórica o marasmo del adulto
< 20%
3,5-4,5
Energético-proteica leve
< 10%
2,5-3,5
10-15%
2-2,5
> 15%
<2
Energético-proteica moderada
Energético-proteica grave
Caso clínico
Mateo, 65 años
Clasificación de la desnutrición CIE-9 MC
Mateo, 65 años
Clasificación de la desnutrición CIE-9 MC
Caso clínico
Mateo, 65 años
Cribado nutricional
Caso clínico
Mateo, 65 años
Cribado nutricional
Valoración inicial encaminada a detectar sujetos desnutridos o en riesgo nutricional
Valoración nutricional
Soporte nutricional
Caso clínico - MUST
Paso 1
Paso 2
Paso 3
IMC (kg/m2)
% pérdida de peso no
intencionada en 3-6 meses
Enfermedad aguda
< 5% ................................. 0
5-10% ............................... 1
> 10% ............................... 2
≥ 20 ............................ 0
18,5 – 20 .................... 1
< 18,5 ......................... 2
1
0 puntos
Riesgo bajo
Si ha estado o es probable que
esté > 5 días en ayuno
2 puntos
0
0
Riesgo de malnutrición
1 punto
Riesgo medio
≥ 2 puntos
Riesgo elevado
Paso 5: Guía de manejo
Riesgo bajo
Repetir cribado en:
• Hospital: Semanalmente
• Domicilio: Mensualmente
• Comunidad: Anualmente en
grupos especiales (p. ej.: > 75
años)
Riesgo medio
Observación
• Hospital y domicilio: registro de
ingesta de 3 días.
- Si es adecuada o mejora: no
actuación clínica.
- Si no mejora: seguir el protocolo
actual.
• Repetir cribado:
- Hospital: semanalmente
- Domicilio: mensualmente
- Comunidad: cada 2-3 meses
Riesgo alto
Tratamiento
• Mejorar la ingesta
• Remitir a Unidad de Nutrición
o seguir protocolo actual
• Monitorizar y revisar el plan
de cuidados:
- Hospital: semanalmente
- Domicilio: mensualmente
- Comunidad: mensualmente
Caso clínico - Cálculo de requerimientos
Hombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x T) ‒ (6,76 x E)
Mujeres: GEB = 655,1 + ( 9,56 x P) + (1,85 x T) – (4,68 x E)
GEB: Gasto energético basal en kcal/día; P: peso (kg); T: talla (cm); E: edad ( años)
Mateo: 1.224 kcal
GET: Harris-Benedict x Factor actividad + Termogénesis Facultativa
Caso clínico - Cálculo de requerimientos
Factor de corrección de Long
Factores de actividad (OMS, 1985)
Actividad
Reposo en cama
Movimiento cama/sillón
Deambulación
Nivel actividad
1
Hombre/Mujer
Ligera
1,55/1,50
Moderada
1,78/1,64
Intensa
2,1/1,82
1,2
1,3
Mateo: 1.224 x 1,55
1.897 kcal
Factor de estrés
Desnutrición
0,7
Oncológico
0,9-1,3
Qx menor programada
1,1-1,2
Qx mayor
1,2-1,3
Infección moderada
Politraumatismo
Sepsis
Grandes quemados
1,2
1,4-1,5
1,79
1,5-2,3
Mateo: 1.432 - 2.068 kcal
DESAYUNO
8:00 h
1 vaso de leche semi + 1 cucharada de azúcar
3 galletas María
213 kcal
8,3 g proteínas
1/2 MAÑANA
10:30 h
1 café con leche semi + 1 cucharada de azúcar
86 kcal
3,7 g proteínas
COMIDA
14:00 h
Crema de calabaza con 1 cucharada de aceite
1 huevo frito
Pan: 20 g
482 kcal
20,4 g proteínas
MERIENDA
17:30 h
1 vaso de leche semi + 1 cucharada de azúcar
1 magdalena pequeña
274 kcal
9,2 g proteínas
CENA
21:30 h
Sopa: caldo + fideos (1 cazo )
20 g de pan
1 yogur desnatado
273 kcal
10,6 g proteínas
RECENA
1 manzanilla + 1 cucharada de azúcar
32 kcal
1.360 kcal
52,2 g proteínas
TOTAL
¿Cumple todos sus requerimientos?
Caso clínico - Consejos dietéticos
• Ingestas frecuentes (5-6 tomas) y en pequeñas cantidades
• Mastique bien y coma despacio
• Tome alimentos que requieran poca masticación y se traguen fácilmente,
modificando la consistencia de los alimentos para obtener una textura triturada
uniforme o líquida según tolerancia
• Utilice proteínas de alto valor biológico
• Enriquezca las comidas con leche (líquida o en polvo), quesos o aceite de
oliva
Caso clínico
Agosto 2010:
• Persiste disfagia + descenso de otros 2 kg de peso a pesar de las
recomendaciones dietéticas
Actitud:
• Se solicita analítica básica
• Se solicita Rx de tórax
• Se consulta a digestivo
• Se remite para valoración nutricional
Caso clínico
Septiembre 2010:
Anemia macrocítica (Hb: 13,6), VSG: 32, GGT: 188. Ferritina: 1.558. Resto
normal.
Rx tórax: ligero desplazamiento traqueal.
.
Hb: hemoglobina; VSG: velocidad de sedimentación globular; GGT: gammaglutamiltranspeptidasa
Caso clínico
Esófago gastroduodenal
En el tercio distal esofágico se identifica una lesión mucosa estenosante
circunferencial, con irregularidad del patrón mucoso que permite el paso de
contraste al estómago y que afecta hasta el cardias. Imagen compatible con
proceso neoformativo.
Caso clínico
Gastroscopia
A nivel de cardias: mucosa vegetante, que afecta de forma circunferencial. El
calibre de la luz está algo disminuido, ofrece resistencia al paso del
endoscopio, con sangrado rezumante tras el paso.
AP: Mucosa esofágica infiltrada por
un adenocarcinoma.
Caso clínico
Diagnóstico definitivo:
Adenocarcinoma de 1/3 inferior esofágico estadio T1N0M0
Actitud terapéutica: Se propone para radioterapia
Caso clínico
Valoración nutricional
Caso clínico
Valoración nutricional: antropometría
IMC
(kg/m2)
< 16
Grado de desnutrición
Mateo:
Peso inicial: 57 kg
Peso actual: 49 kg
IMC actual: 17,5
Desnutrición grave
16-16,9
Desnutrición moderada
17-18,4
Desnutrición leve
18,5-25
Normonutrido
¿Realmente presenta una
desnutrición leve?
Valoración nutricional: antropometría
% Pérdida de peso = peso habitual (kg) ‒ peso actual (kg) x 100
Peso habitual(Kg)
Significativa
1 semana
Grave
≥ 2%
Mateo: 14% en 4 meses
1-2%
1 mes
5%
≥ 5%
3 meses
7,5%
≥ 7,5%
6 meses
10%
≥ 10 %
El % de pérdida de peso aporta más información que el peso actual
Caso clínico
Valoración nutricional: antropometría
Hombres / mujeres
16-19 a
20-24 a
25-29 a
30-39 a
40-49 a
50-59 a
60-69 a
> 70 a
Pliegue tricipital
12,63
21,57
13,43
22,36
12,52
23,32
13,06
23,78
12,14
26,33
12,70
26,91
11,63
23,12
10,46
16,44
CMB = CB – (PT x 3,14)
23,65
17,85
23,51
17,69
24,28
17,91
24,75
18,36
24,81
19,18
24,52
19,53
22,60
19,73
21,67
20,07
Depleción
LEVE: 90-95%
Mateo:
PT: 9/11,63 x 100 = 77,3%
CMB: [22 – (0,9 x 3,14)]/22,6 x 100 = 85%
CMB: circunferencia muscular del brazo; CB: circunferencia
del brazo; PT: pliegue tricipital.
MODERADA: 60-90%
SEVERA: < 60%
Valoración nutricional: parámetros analíticos
Mateo:
•
Albúmina: 3,4
•
Transferrina: 135
•
Prealbúmina: 14,3
•
Colesterol: 124
•
Linfocitos: 1.800
Valor
normal
Depleción
leve
Depleción
moderada
Depleción
grave
Albúmina
(g/dl)
3,5-4,5
2,8-3,5
2,1-2,7
< 2,1
Transferrina
(mg/dl)
250-350
150-250
100-150
< 100
Prealbúmina
(mg/dl)
18-28
15-18
10-15
< 10
Colesterol
(mg/dl)
> 180
140-179
100-139
< 100
Linfocitos
(células/mm3)
> 2.000
1.200-2.000
800-1.200
< 800
Caso clínico
Valoración nutricional: VGS
• Tiene mayor sensibilidad y especificidad que los parámetros analíticos y
antropometría.
• Existen variaciones: VGS generado por el paciente (útil en pacientes
oncológicos).
*VGS: Valoración global subjetiva
Valoración nutricional: VGS - GP
49
167
51
57
3
3
Valoración nutricional: VGS - GP
2
5
Valoración nutricional: VGS - GP
Mateo: 11
A partir de aquí lo rellenará su médico
1
Valoración nutricional: VGS - GP
Adenocarcinoma gastrico
T1N0M0
65
1
1
Valoración nutricional: VGS - GP
0
0
Valoración nutricional: VGS - GP
2
2
Valoración nutricional: VGS - GP
Valoración nutricional: VGS – GP
13
0-1: No requiere intervención nutricional en este momento. Volver a
valorar durante el tratamiento
2-3: Paciente y familiares requieren educación nutricional por parte de
especialista en nutrición e intervención médica, farmacológica según los
síntomas y el análisis del paciente
4-8: Requiere intervención de un especialista en nutrición junto con su
médico/oncólogo según los síntomas
≥ 9: Indica una necesidad de tratamiento nutricional intensivo, mejorar el
manejo de los síntomas del paciente y/o intervención farmacológica
Caso clínico
Soporte nutricional
Caso clínico
Indicación de soporte nutricional
Situaciones de riesgo nutricional
• Cirugía y estados postraumáticos
• Sepsis
• Enfermedades broncopulmonares
• Patología renal
• Neoplasias
• Signos de alarma:
- Pérdida de peso reciente > 10%
- Albúmina < 3 g/dl
Intervención nutricional
• Paciente normonutrido con estrés metabólico leve ≥ 7 días
• Paciente normonutrido con estrés moderado-grave de 3-5 días
• Pacientes desnutridos
Caso clínico
Objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico
• Primarios:
Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamiento
Mejorar la calidad de vida
Mejorar el estado inmunológico
Prevenir/corregir las deficiencias nutricionales
• Secundarios:
Prolongar la supervivencia
Alta hospitalaria precoz
Reducir las complicaciones de la terapia antineoplásica
Caso clínico – Vía de acceso
1. ¿Tubo digestivo funcionante?
Sí
No
2. ¿Vía oral posible (>50%) y segura?
Sí
NP
No
Dieta + SON
¿Y la radioterapia?
NE x sonda
3. ¿> 4-6 semanas?
Sí
No
SON: Suplemento oral nutricional
NE: nutrición enteral
NP: nutrición parenteral
Ostomía
S. nasoentérica
Caso clínico – Vía de acceso
1. ¿Tubo digestivo funcionante?
Sí
No
2. ¿Vía oral posible (>50%) y segura?
Sí
NP
La radioterapia esofágica ocasiona
esofagitis con odinofagia y disfagia
de intensidad variable
No
Dieta + SON
NE x sonda
3. ¿> 4-6 semanas?
Sí
No
SON: Suplemento oral nutricional
NE: nutrición enteral
NP: nutrición parenteral
Ostomía
S. nasoentérica
Caso clínico - ¿Qué tipo de fórmula está
indicada?
1. ¿Está conservada la función GI?
Sí
• 1ª fases del intestino corto
No
• Intolerancia a poliméricas
• Pancreatitis aguda (relativa)
Polimérica
Oligoméricas
• Mala tolerancia a polimérica
2. ¿Situación especial?
No
Sí
Fórmula estándar
•• Encamados
Encamados
• Estreñimiento
• Estreñimiento
• Diarrea por antibióticos
• Diarrea por antibióticos
Fórmula específica
3. Necesidades proteicas
Hiperproteica o normoproteica
4. Requerimientos de volumen
Concentrada, iso/hipocalórica
5. Requerimientos de fibra
Con fibra o sin fibra
6. Administración oral o sonda
Sabor y presentación
Fórmula polimérica, concentrada, hiperproteica, con fibra
Evidencia en fórmulas específicas en pacientes oncológicos
Generalmente: Fórmula estándar. (Grado C)
Período perioperatorio: Fórmulas específicas (arginina, omega-3 y
nucleótidos) (Grado A)
5-7 días antes y después de Qx mayor abdominal (esófago, estómago y
páncreas) y tumores de cabeza y cuello
Caquexia - anorexia cancerosa: Fórmula específica con EPA. (Grado C)
– Resultados contradictorios
– Dosis recomendada > 1,5 g/día de EPA
Conclusiones
• El paciente oncológico tiene un riesgo nutricional elevado: CRIBADO
NUTRICIONAL.
• Si el cribado nutricional es positivo deben someterse a una
VALORACIÓN NUTRICIONAL completa: VGS-GP.
• La atención nutricional debe ser precoz y formar parte del
TRATAMIENTO GLOBAL del paciente oncológico.
• Cuando el CONSEJO DIETÉTICO no es suficiente debe iniciarse
NUTRICIÓN ARTIFICIAL, con las mismas indicaciones que en
pacientes no oncológicos.
• El uso de FÓRMULAS ESPECÍFICAS (arginina, ω3 y nucleótidos)
se limita a periodo perioperatorio de tumores de cabeza y cuello y
digestivo alto así como fórmulas con EPA en caquexia cancerosa.
Puntos clave
1.
2.
3.
4.
5.
Un buen estado nutricional es clave para conseguir /mantener una
buena salud, e influye en el curso evolutivo/pronóstico de la
enfermedad.
La nutrición es una ciencia moderna con continuos cambios que
exigen una constante actualización.
La formación información-consejo dietético-nutricional a la
población debe mantenerse activo.
La malnutrición empeora el pronóstico/calidad de vida y costes
sanitarios.
El conocimiento por parte del personal sanitario de los grupos de
riesgo nutricional, métodos de cribado y diagnostico, facilita la
efectividad de la intervención y mejora los resultados finales.
Puntos clave
1. El consejo dietético es suficiente en ocasiones para garantizar el
aporte nutricional, y a veces será necesario administrar
suplementos orales.
2. En el paciente oncológico, la intervención nutricional debe ser
precoz, forma parte del tratamiento global del paciente.
3. Cuando el consejo dietético, incluidos suplementos orales, resulte
insuficiente, se iniciará la nutrición artificial.
4. Hospitalización a Domicilio tiene una actuación destacada en todo
el proceso, desde el cribado, diagnóstico nutricional, prescripción
del consejo y/o suplementos, y el seguimiento del paciente de
regreso a su domicilio.
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