Encuesta IMSS - Instituto Tecnológico de Toluca

FORMATO PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO
FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
FECHA DE ALTA:_____
PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS
DATOS DEL PLANTEL EDUCAIVO
NOMBRE: INSTITUTO TECNOLOGICO DE TOLUCA
REGISTRO IMSS DEL PLANTEL:
C60-99001-32-6
CLAVE: 015 DIT 000 1C
NIVEL EDUCATIVO: SUPERIOR
No. DE AFILIACION DEL ESTUDIANTE:
CARRERA:
No. DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:
No. DE CONTROL:
CURP:
DATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE:
B) SEXO
MASCULINO (1)
NOMBRE{S)
APELLIDO MATERNO
APELLIDO PATERNO
FEMENINO (2)
C) FECHA DE. NACIMIENTO:
DlA
AÑO
MES
O) LUGAR DE NACIMIENTO (ESTADO):
E) DOMICILIO:
CALLE
NUMERO
LOCALIDAD
MUNICIPIO
F) NOMBRE DE LOS PADRES:
ENTIDAD FEDERATIVA
PADRE:
MADRE:
G) ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA (__)
1)SI
2)NO
H) DE QUIENDEPENDE ECONOMICAMNTE? (__) 1) PADRES 2) CONYUGE
3) OTROS
ESPECIFIQUE______________________
¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE? (__)
1) SERVIDOR PUBLICO
5) MARINO O MILITAR
2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR
6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR
3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA
7) OBRERO
4) COMER CIANTE O INDUSTRIAL
8) OTROS
ESPECIFIQUE
J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE, ¿EN ALGUNA INSTITUCION DE
SEGURIDAD?
SI
NO
K ) ¿QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS?
5) PEMEX
1 ) SEGURIDAD SOCIAL
6 ) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITO ( BANCOS )
2) I. S. S.S. T.E.
7) OTRA
3) SECRETARIA DE MARINA
ESPECIFIQUE
4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CORRECTOS.
FIRMA DEL ESTUDIANTE
!.M.S.S. DELEGACIONAL
PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFIC A QUE EL SOLICITANTE
ES ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL
SELLO
SELLO
I.S.C MARELIS CARRILLO LARA
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
CP