Beca para Estudiantes con Alguna Discapacidad FORMATO DE SOLICITUD Fecha de solicitud: Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior I. Datos del plantel (Esta sección será llenada por el personal del plantel) Nombre del plantel: CCT: Entidad: Subsistema: II. Datos académicos del estudiante (Esta sección será llenada por el personal del plantel) Beneficiario en ciclos anteriores: SI NO Grupo: Semestre o módulo actual: No. de credencial / Matrícula escolar: Promedio anterior (En caso de estudiar en el Sistema No escolarizado omitir esta pregunta): III. Datos personales del/de la estudiante (las siguientes secciones deberán ser llenadas por el/la estudiante) ¿El/la estudiante ha sido beneficiario/a en ciclos anteriores: SI NO Nombre (s): Apellido paterno: Apellido materno: CURP: Correo electrónico: Correo electrónico alterno: Teléfono de casa: Teléfono celular: Número de integrantes en el hogar: Ingreso mensual total del hogar: Edad: nota: en caso de contar con un comprobante que contenga la información de tu domicilio, debes anexarlo a esta solicitud y omitir responder la sección de domicilio siguiente: Calle principal: Núm. Ext: Colonia: C.P: Entre la calle: Y la calle: Núm. Int. Calle de atrás: Localidad: Asentamiento: Entidad: Municipio: Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior 1 1 FORMATO DE SOLICITUD A continuación selecciona una opción: 1. ¿Quién va a llenar la solicitud de beca?: Estudiante o solicitante Otro familiar Padre Personal del plantel Madre Otro Tutor 2. ¿El/la estudiante tiene dificultad para ver, aún si utiliza lentes? Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades 3. ¿El/la estudiante tiene dificultad para oír, aún con aparato auditivo? Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades 4. ¿El/la estudiante tiene dificultad para caminar o subir escalones? Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades 5. ¿El/la estudiante tiene dificultad para recordar o concentrarse en la escuela o actividades diarias? Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades 6. ¿El/la estudiante tiene dificultad para encargarse de su cuidado personal, por ejemplo, para lavarse o vestirse? Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades 7. ¿El/la estudiante tiene dificultad para comunicarse, por ejemplo, para entender o hacerse entender? Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades 8. ¿Qué tipo de recursos materiales son necesarios para que el/la estudiante pueda desarrollar sus actividades escolares? (Seleccione sólo una opción) Impresora Braille Otros (especifique): Computadoras adaptadas Ninguna Libros Braille 9. ¿Con qué tipo de producto de apoyo cuenta el/la estudiante para realizar sus actividades diarias? (Seleccione sólo una opción) Silla de ruedas Aparatos auditivos Andadera Otros (especifique): Muletas Ninguna Bastón Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior 2 FORMATO DE SOLICITUD IV. VIVIENDA A continuación selecciona una opción: 1. Incluyendo al/a la estudiante, ¿cuántas personas habitan en tu vivienda? 1 4 7 10 2 5 8 Más de 10, 3 6 9 especifica cuantos: 2. ¿Cuántos cuartos usan para dormir? (Sin contar pasillos ni baños) 1 4 7 2 5 8 3 6 9 10 3. ¿De qué material es la mayor parte del piso de tu vivienda? Cemento o firme Tierra Madera, mosaico u otro recubrimiento Otro 4. ¿De qué material es la mayor parte del techo de tu vivienda? Lámina Palma o paja Cartón Teja Losa de concreto Vigas Madera Otro (especifique): Material de desecho 5. ¿De qué material es la mayor parte de las paredes o muros de tu vivienda? Adobe Madera Carrizo, bambú o palma Material de desecho Barro Tabique, ladrillo, block, piedra, Lámina cantera, cemento o concreto Cartón Otro (especifique): 6. En tu vivienda tienen: Agua entubada dentro de tu vivienda Agua de pipa Agua entubada fuera de tu vivienda pero dentro del terreno Agua de pozo, río, lago, arroyo u otro Agua entubada de llave pública (o hidrante) Agua captada de lluvia u otro medio Agua entubada que acarrean de otra vivienda 7. ¿Qué tipo de drenaje o desagüe de aguas sucias tiene tu vivienda? Fosa séptica Tubería que va a dar a un río, lago o mar Red pública No tiene drenaje Tubería que va a dar a barranca o grieta Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior 3 FORMATO DE SOLICITUD 8. ¿Cuál es el combustible que más usan para cocinar? Gas de tanque Carbón Gas natural o de tubería Electricidad Leña Otro combustible 9. En tu vivienda, la luz eléctrica la obtienen: Del servicio público De panel solar De una planta particular No cuenta con luz eléctrica De otra fuente 10. En el hogar, tienen y sirve: Tiene y sirve Tiene y no sirve No tiene Refrigerador Lavadora automática VHS, DVD, Blu Ray Vehículo (Carro, camioneta o camión) Teléfono (Fijo) Horno (Microondas o eléctrico) Computadora Estufa/parrilla de gas Calentador de agua/boiler (Gas o solar) Internet Teléfono celular Aparato de televisión Aparato de televisión digital Servicio de paga (Antena parabólica, SKY o TV por cable) V. INFORMACIÓN 1. ¿Eres madre o padre de familia? Sí 2. ¿Tú o tu pareja están esperando un hijo? Sí No No 3. ¿Perteneces a algún grupo o comunidad indígena? Sí No 4. ¿Hablas alguna lengua indígena? Sí No ¿Cuál?: Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior 4 FORMATO DE SOLICITUD 5. ¿A qué distancia de tu vivienda (en kilometros), se encuentra tu plantel? 6. ¿Cuánto tiempo (en minutos) tardas en llegar de tu vivienda al plantel donde realizas tus estudios? 7. ¿Cuál es el principal medio de transporte que utilizas para llegar al plantel? Bicicleta Taxi/Mototaxi Caminando Automóvil Motocicleta Animal doméstico Camión/Autobús/Combi Otro (especifique): V. ACCESIBILIDAD 1. En el centro de estudios al que acudes cuentas con: Sí No Sí No Puertas y pasillos adecuados Rampas de acceso Pasamanos Estacionamientos preferenciales Baños adecuados Ascensores adecuados Asientos preferenciales Carteles de información 2. En tu casa cuentas con: Puertas y pasillos adecuados Rampas de acceso Pasamanos Te informamos que el llenado de la solicitud de beca, así como la postulación no garantiza la obtención del beneficio, ya que ésta dependerá de los procesos de selección establecidos en la convocatoria. Declaro que todos los datos que he proporcionado en esta solicitud de beca, son verídicos y pueden ser sujetos a revisión en el momento que así se requiera. Nombre y firma Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el Programa. Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior 5
