datos del estudiante

INDICACIONES PARA EL LLENADO DE SOLICITUD DE
SUGURO FACULTATIVO.
1. Llenar correctamente todos los datos del formato en computadora o a maquina de escribir,
debes colocar en el paréntesis el numero correspondiente a la respuesta de cada pregunta según
sea el caso.
2. Imprimir 2 copias de la solicitud.
3. Imprimir una hoja del comprobante de solicitud.
4. Estos documentos debes presentarlos en el servicio medico en el siguiente horario: Lunes a
Viernes de 8 am a 8 pm . Cualquier duda o aclaración acudir personalmente el interesado.
NOTA: Los datos que se encuentran en los recuadros de color gris son de uso exclusivo del área
de control escolar, favor de no utilizarlos.
A continuación se muestra COMO EJEMPLO una solicitud que fue llenada correctamente
indicando de color ROJO todos los datos que se deben incluir.
SOLICTUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL
|_31-12-07__|
SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
REGISTRO:700000
CARRERA/ GRADO/ GRUPO: CONTROL AUTOMATICO,1RO C2
CURP: HELM901222HJM90122
TEL.: 30000000
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
FECHA
PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.
NOMBRE: CENTRO DE ENSEÑANZA TÉCNICO INDUSTRIAL
REGISTRO DL I.M.S.S. DEL PLANTEL:_R13 99003-32-3
CLAVE: _______14NET0020C _________________________
NUMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE: ____________
NIVEL EDUCATIVO:_____TECNÓLOGO
_______________
NUMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMLIAR:______
DATOS DEL ESTUDIANTE
A)
NOMBRE:___________HERRERA
APELLIDO PATERNO
B)
SEXO
C)
FECHA DE NACIMIENTO
LEANDRO
APELLIDO MATERNO
1) MASCULINO
D) LUGAR DE NACIMIENTO:
_MARIO PAUL
NOMBRE
2) FEMENINO
( 1 )
( 22 )
DIA
GUADALAJARA ,
_________________
( 12 )
MES
JALISCO
E) DOMICILIO: ________PASEO DE LOS CAFETOS
CALLE
( 1990 )
AÑO
_
______ 2884 _____FRACCIONAMIENTO TABACHINES ___ ___45188__
NUMERO
COLONIA
CODIGO POSTAL
______
______
_ZAPOPAN ________________
_____________JALISCO______________________
MUNICIPIO
ENTIDAD FEDERATIVA
F) NOMBRE DE LOS PADRES
PADRE: :____JUAN JOSE HERREARA SOLIS
____________________
MADRE::__MA. DE JESÚS LEANDRO ESPINOZA
G) ¿ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA?
____________________________
1) SI
H) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE?
1) PADRES
2) NO
2) CONYUGUE
( 2 )
OTROS ESPECIFIQUE __________________ ( 1 )
I ) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE?
( 3)
1) SERVIDOR PUBLICO
2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR
3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA
4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL
5) MARINO O MILITAR
6) AGRICULTOR, GANADERO CAMPESINO O PESCADOR
7) OBRERO
8) OTROS ESPECIFIQUE___________________________
J) ¿ SE ENCUENTRA PROTEGIDO , YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE EN ALGUNA
INSTITUCION DE SEGURIDAD?
1) SI
2) NO
(2 )
K) ¿QUÉ INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MEDICOS?
1) IMSS
( 7)
2) ISSSTE
3) SECRETARIA DE MARINA
4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
5) PEMEX
6) INSTITUCIÓN NACIONAL DE CREDITO (BANCO)
7) OTRA (ESPECIFIQUE) ___PARTICULAR___________________
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS:
FIRMA DEL ESTUDIANTE
__________________PLANTEL EDUCATIVO
I.M.S.S. DELEGACIONAL__
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE
ES ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL
SELLO
_______________________________
ING.ALEJANDRO TERAN PEREYRA
ENCARGADO PROVISIONAL DE LA JEFATURA DEL
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE APOYO ACADEMICO
SELLO
_________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
SOLICTUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL
SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
REGISTRO:
CARRERA/GRADO/GRUPO:
CURP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ TEL.:
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
|___________|
FECHA
PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.
NOMBRE: CENTRO DE ENSEÑANZA TÉCNICO INDUSTRIAL
REGISTRO DL I.M.S.S. DEL PLANTEL:__R13 99003-32-3
CLAVE: _______14NET0020C __________________________ NUMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE: ____________
NIVEL EDUCATIVO:___________________________________ NUMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMLIAR:________
DATOS DEL ESTUDIANTE
B)
NOMBRE:_____________________________________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE
B)
SEXO
1) MASCULINO
C)
FECHA DE NACIMIENTO
2) FEMENINO
(
(
)
DIA
( )
MES
D) LUGAR DE NACIMIENTO:
)
( )
AÑO
_
E) DOMICILIO: ____________________________________________________________________________________________________________
CALLE
NUMERO
COLONIA
CODIGO POSTAL
________________________________________
__________________________________________
MUNICIPIO
ENTIDAD FEDERATIVA
F) NOMBRE DE LOS PADRES
PADRE: :__________________________________________________________________
MADRE::__________________________________________________________________
G) ¿ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA?
1) SI
H) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE?
1) PADRES
2) NO
2) CONYUGUE
(
)
OTROS ESPECIFIQUE __________________ (
)
(
)
I ) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE?
1) SERVIDOR PUBLICO
2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR
3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA
4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL
5) MARINO O MILITAR
6) AGRICULTOR, GANADERO CAMPESINO O PESCADOR
7) OBRERO
8) OTROS ESPECIFIQUE___________________________
J) ¿ SE ENCUENTRA PROTEGIDO , YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE EN ALGUNA
INSTITUCION DE SEGURIDAD?
1) SI
2) NO
( )
K) ¿QUÉ INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MEDICOS?
1) IMSS
(
)
2) ISSSTE
3) SECRETARIA DE MARINA
4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
5) PEMEX
6) INSTITUCIÓN NACIONAL DE CREDITO (BANCO)
7) OTRA (ESPECIFIQUE) ________________________________
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS:
FIRMA DEL ESTUDIANTE
__________________PLANTEL EDUCATIVO
I.M.S.S. DELEGACIONAL__ ___
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE
ES ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL
SELLO
ING.ALEJANDRO TERAN PEREYRA
ENCARGADO PROVISIONAL DE LA JEFATURA DEL
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE APOYO ACADEMICO
SELLO
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE