actualizacion tratamiento ataque cerebro vascular

Dra Lorena Castro
QUE HACER CUANDO NOS
ENFRENTAMOS A UN
PACIENTE
CON POSIBLE ACV?
 1- ANAMNESIS:
 IMPORTANTE DTM TIEMPO DE
INSTALACIÓN DEL SFN
 2- EX FISICO : SFN (NIHSS)
TEST DE DEGLUCIÓN
PLANTEO: ACV?
DIAGNÓSTICO DEL ACV
CLÍNICO + TOMOGRÁFICO
QUE DEBO HACER:
 REPOSO A 30 GRADOS
 SUSP TRANSITOR VO
 VVP ( EVENTUALMENTE 2)
 EVITAR COLOCACION DE SV
CONTROLES
MONITORIZACION DEL PACIENTE:
 SAT O2
 PA
 ECG
 TEMP
 HGT
TEMPERATURA
La hipertermia aumenta los requerimientos
metabólicos del tejido cerebral y puede
aumentar el área de infarto.
 TAX > 37,5 : DIPIRONA
MEDIDAS FíSICAS
HGT
La presencia de hiperglicemia en pacientes
con isquemia cerebral se asocia a un riesgo de
muerte 2 a 3 veces mayor (peor recuperación
funcional y mayor recurrencia del evento
vascular).
La persistencia de hiperglicemia luego de
instalado el ACV se asocia a expansión del
infarto y peores resultados funcionales.
HGT
PACIENTE DM NO CONOCIDO O
CONOCIDO EN TTO CON HGO (SUSP HGO)
 Glicemia capilar:
<150mg/ dl
No
Control cada 6 hs
150-200mg/dl 2U I.C. sc. Control cada 6 hs
201-300 mg/dl 4U I.C. sc. Control cada 6 hs
301-400 mg/dl 6U I.C. sc. Control cada 6 hs
DM INSULINO-REQUIRIENTES
< 150 mg /dl
NO
150-200 mg/dl 4 UI I.C. sc.
201-300 mg/dl 6UI I.C. sc.
301-400 mg/dl 8 UI I.C. sc.
Control cada 6 hs
Control cada 6 hs
Control cada 6 hs
Control cada 6 hs
EXAMENES A SOLICITAR
 RUTINAS ( HEMOGRAMA)
 CRASIS
 PERFIL LIPIDICO
 TAC
 RNM (DIFUSIÓN- PERFUSIÓN)
TAC ACV
PA : Manejo de la hipertensión arterial
Fundamental :
1-para disminuir el edema
2-evitar la transformación hemorrágica,
3-prevenir aumento del area isquemica,
4-evitar la recurrencia precoz del ACV isquémico.
5-evitar la progresión del ACV hemorrágico
6-disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares asociados.
Luego de 24 hs de instalado el ACV, puede restablecerse la
medicación habitual antihipertensiva del paciente.
ACV ISQUEMICO
Si PA >220/120, repetir la toma a los 15 min. Si
se mantiene la PAS >220 o PAD >120, iniciar
tratamiento v/o (NO s /l), con fármacos de vida media
corta:
 Captopril 12.5 mg c/8 -12 hs
 Enalapril 5 – 20mg c/ 12hs
Se debe iniciar tratamiento parenteral en caso de HTA
maligna, encefalopatía HTA, tratamiento trombolítico o
anticoagulante, disección arterial e IAM.
 Los farmacos i/v son: Enalaprilato, Labetalol,
Nitroprusiato.
ACV HEMORRÁGICO
PA > 180 / 105 TRATAR
VO O IV
MENOR A 3 HS
FIBIRNOLÍTICOS
EVIDENCIA I A
FIBRINOLÍTICOS
 En 1995 fueron publicados los resultados de
dos estudios randomizados (ECASS y
NINDS) acerca de la eficacia del uso
intravenoso del recombinante activador tisular
del plasminogeno (rt-PA – Alteplase) en el
ACV isquemico agudo.
FIBIRNOLITICOS
Criterios de inclusión
• Inicio de síntomas dentro de las tres horas previas
a la administración del rt-PA.
• Déficit neurológico medible mediante la escala de NIHSS
(> a 3).
• Síntomas neurológicos persistentes.
• TC sin evidencia de hemorragia cerebral.
• Aceptación de parte del paciente, o los familiares, de los
riesgos y beneficios potenciales del tratamiento:
consentimiento informado.
FIBRINOLÍTICO
Criterios de exclusión

• <18 años, >80 años

• Crisis epilépticas al inicio del cuadro si la TC o la RNM no confirman infarto cerebral constituido.

• NIHSS > 25.

• PA elevada: PA sistólica > a 185 mm de Hg y/o PA diastólica > a 110 mm de Hg.

• Requerimiento de tratamiento antihipertensivo agresivo para descender la PA o situación

hemodinamica y/o cardiovascular inestable.

• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea.

• Signos tomográficos de infarto extenso (hipodensidad mayor de 1/3 del territorio de la arteria

cerebral media).

• Evidencia de sangrado activo o de trauma agudo en el examen (fracturas).

• Antecedentes de hemorragia intracraneal.

• ACV o traumatismo encéfalo-craneano severo en los 3 meses previos.

• Infarto agudo del miocardio en los 3 meses previos.

• Cirugía mayor en los últimos 14 días.

• Sangrado digestivo o urinario en los últimos 21 días.

• Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días.

• Tratamiento anticoagulante con INR mayor o igual a 1.7.

• Uso de heparina en las últimas 48 horas, con KPTT alargado mayor a 40 segundos o tratamiento

con heparinas de bajo peso molecular a dosis de anticoagulacion.

• Plaquetas menores a 100.000/mm3.

• Glicemia menor a 50 mg/dl. o mayor a 400 mg/dl.

• Gestación o parto en los últimos 30 días.

• Enfermedad grave, terminal o con alto riesgo de sangrado (ej: hepatopatía, cirrosis, etc.)
TROMBOLÍTICOS
Procedimiento para administración de rTPA
• Oportunidad: el rt-PA debe ser usado dentro de
las primeras 3 horas de ocurrido el ACV.
• Dosis del fármaco: se administra por vía iv a
una dosis de 0,9 mg/k (dosis máxima 90 mg).
El 10% de la dosis total se administra en bolo
a pasar en 1 minuto, y el resto en infusión
continua en 60 minutos
ANTIAGREGANTE-ANTICOAGULANTE
 Los antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes han
demostrado disminuir la morbimortalidad de pacientes con
ACV isquémico y AIT, y se utilizan en la prevención
secundaria.
 El uso de antitrombóticos tales como la heparina intravenosa,
los anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios,
debera postponerse 24 horas si se utilizaron trombolíticos.
 La heparina subcutanea o heparina de bajo peso molecular
pueden utilizarse en dosis de profilaxis de trombosis venosa
profunda dentro de las primeras 24 horas de administración de
rt-PA.
 Se recomienda que todos los pacientes con IC agudo (< 48
horas de evolución) reciban acido acetil saliciaco (AAS)
independientemente del subtipo de ACV isquémico
 El acido acetilsalicilico (AAS) en monoterapia, la
combinacion de AAS-Dipiridamol (no existente como
monodroga en nuestro medio) o el Clopidogrel en
monoterapia son opciones aceptables para inicio del
tratamiento. (Clase I, nivel de evidencia A).
 Se iniciara el tratamiento con acido acetilsalicilico (AAS)
en dosis de 50 - 325 mg/dia ya que el efecto es inmediato
e irreversible.
ANTICOAGULACIÓN
No hay evidencia actual para la recomendación de
anticoagulantes en :
 AIT recurrentes (crescendo AIT),
 disección arterial
 ateromatosis aortica proximal con placas ulceradas .
 infarto en progresión
 trombosis del tronco basilar
En estos casos se utiliza la anticoagulación
(opinión de expertos)
 Los anticoagulantes se utilizan luego de 48-72 horas de
instalado el cuadro
 previo a su uso debe realizarse una TC de control
 Si se trata de un IC extenso o con transformación
hemorrágica debe postponerse la administración
de anticoagulantes por lo menos 1 semana.
 En el AIT el tratamiento anticoagulante se iniciara en
forma inmediata.
 El tratamiento anticoagulante se realizara en los AIT y ACV
isquemicos de mecanismo protrombotico o cardioembolico:
 Fibrilación Auricular (FA), persistente o paroxística; se recomienda
anticoagulación con warfarina En pacientes con contraindicacion
para recibir warfarina se indicara AAS 325 mg.
 Infarto agudo de miocardio con trombo mural en el ventrículo
izquierdo. La anticoagulación oral entre 3 meses a un año.
 Miocardiopatía dilatada
 Enfermedad valvular mitral reumática, con o sin FA asociada es
razonable la anticoagulación con warfarina .
 En la enfermedad valvular reumática en que a pesar del uso de ACO
en rango terapéutico presentan embolia recurrente, se recomienda
agregar AAS 81 mg/dia.
 Recambio valvular y válvulas protésicas mecánicas: se recomienda
anticoagulación con warfarina
 Válvulas biológicas: puede ser considerada la anticoagulación con
warfarina
ESTATINAS

Las estatinas se utilizan en la prevencion secundaria para disminuir la
recurrencia de ACV, AIT y otros eventos cardiovasculares.

Las recomendaciones para el manejo de las estatinas en el ACV son las
siguientes:

Mantener el tratamiento con estatinas si el paciente las estaba recibiendo.

No hay evidencia de que el inicio del tratamiento con estatinas en la etapa
hiperaguda del ACV isquémico o AIT mejore la evolución de estos pacientes
en etapas precoces.

Para determinar los niveles de LDL, HDL y colesterol basales del paciente se
deben extraer muestras para perfil lipidico en ayunas, en las primeras 24
horas del evento vascular (preferentemente en las primeras horas), previo a la
administración de hipolipemiantes, ya que posteriormente las cifras
descienden falsamente por semanas.

Los pacientes con ACV isquémico o AIT con enfermedad coronaria asociada,
LDL mayor o igual a160 mg/dl o evidencia de origen ateroesclerotico del
ACV o AIT
 Se recomienda el uso de estatinas (Atorvastatina, Simvastatina,
Lovastatina, Pravastatina o Cerivastatina) para descender el
nivel de LDL-C a < 100 mg/dl.
Niveles de LDL-C < 70 mg/dl son recomendados en
pacientes de muy alto riesgo:
 enfermedad cardiovascular con multiples factores de riesgo
mayores

factores de riesgo severos y mal controlados

multiples factores de riesgo del sindrome metabolico
 pacientes con sindrome coronario agudo.
Clase I, evidencia A
AIT
SCORE DE AIT







Edad > 60 anos 1
PA > 140/90 1
Paresia unilateral 2
Alteración del lenguaje 1
Duración 10-59 min 1
60 min 2
Diabetes 1




TOTAL
Riesgo ACV: alto>6
Interm 4-5
Bajo <3
ACV Hemorrágico
 En los hematomas lobares pueden utilizarse drogas
antiepilépticas profilácticas por un breve periodo de
tiempo.