hematl_supl (1). - Agrupación Mexicana para el Estudio de la

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Revista de
Hematología
Rev Hematol Mex 2016;17:Suplemento 1
2015-2017
EDITOR
PRESIDENTE
Guillermo J. RUIZ-ARGÜELLES. Puebla, México
Dr. J Ramón RIVAS LLAMAS
VICEPRESIDENTA
COMITÉ EDITORIAL
Dra. Adolfina BERGÉS GARCÍA
Álvaro AGUAYO. Ciudad de México, México
Javier BOLAÑOS-MEADE. Baltimore, EUA
Jorge CORTÉS. Houston, EUA
Aurora DE-LA-PEÑA. Ciudad de México, México
Sergio GIRALT. Nueva York, EUA
David GÓMEZ-ALMAGUER. Monterrey, México
Renán A. GÓNGORA-BIACHI. Mérida, México
Bertha IBARRA. Guadalajara, México
José Carlos JAIME-PÉREZ. Monterrey, México
Francesco Lo COCO. Roma, Italia
Xavier LÓPEZ-KARPOVITCH. Ciudad de México, México
Alejandro MADRIGAL. Londres, Inglaterra
Carlos MARTÍNEZ-MURILLO. Ciudad de México, México
Héctor MAYANI. Ciudad de México, México
Rubén A. MESA. Scottsdale, EUA
José María MORALEDA. Murcia, España
Rubén NIESVIZKY. Nueva York, EUA
Guillermo J. RUIZ-DELGADO. Puebla, México
Arlette RUIZ-de-SAEZ, Caracas, Venezuela
Jesús F. SAN-MIGUEL. Salamanca, España
Luz del Carmen TARIN-ARZAGA. Monterrey, México
Enrique TORRE-LÓPEZ. San Luis Potosí, México
José Francisco TOMAS. Madrid, España
Jorge VELA-OJEDA. Ciudad de México, México
Luis A. VILLELA. Monterrey, México
SECRETARIA
Dra. Nidia P ZAPATA CANTO
TESORERO
Dr. Ignacio J AGUIRRE AGUIRRE
VOCAL DE ACTIVIDADES ACADÉMICAS
Dr. Guillermo J RUIZ DELGADO
VOCAL DE MEMBRESÍA
Dr. Jorge DUQUE RODRÍGUEZ
Coordinadora Académica
Q.F.B. Josefa Piedras Ross
Coordinadora administrativa
Mayra OVIEDO PELL
Revista de Hematología, año 17, Suplemento 1, 2016, es una publicación trimestral editada por la Agrupación Mexicana para el Estudio de
la Hematología, A.C. San Francisco 1626, Desp. 406, Colonia Del Valle,
Delegación Benito Juárez, CP 03100, México, DF. Tel.: 52 (55) 55241112, 52 (55) 5534-1856, www.amehac.org.
Editor responsable: Guillermo J Ruiz-Argüelles. Reserva de Derechos al
Uso Exclusivo otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor,
en trámite. ISSN, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, 2448-4709. Certificado de Licitud de Título en trámite. Certificado
de Licitud de Contenido en trámite, otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Autorización como Publicación Periódica por Sepomex en trámite.
Impresa en Roma Color SA de CV. Pascual Orozco 70, colonia San Miguel Iztacalco, CP 08650, México, DF. Este número se terminó de imprimir el 17 de abril de 2015, con un tiraje de 1,000 ejemplares.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la
postura del editor de la publicación.
Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los
contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la
Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Editada y distribuida por Edición y Farmacia SA de CV. José Martí 55,
Colonia Escandón, Delegación Miguel Hidalgo, CP 11800, México, DF.
Tel.: 5678-2811, www.nietoeditores.com.mx.
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Volumen 17, Suplemento 1, 2016
CONTENIDO
PROGRAMA EDUCATIVO
S1
S3
S4
S8
S10
S14
S16
S19
S22
S22
S24
S28
S30
S33
S37
S39
S46
S48
Thrombocytopenia in the newborn and children
Angela Herman, Pedro A de Alarcón E
Mieloma múltiple
Jorge Vela-Ojeda, Miriam A García-Ruiz Esparza
Hematopoietic stem cell transplantation in multiple myeloma
David H Vesole
Inmunomodulación por transfusión
Héctor Rodríguez-Moyado
Revisión sistemática de la enfermedad injerto
contra hospedero asociada con la transfusión
Julio Edgar Selva-Pallares
Leucemia mieloblástica aguda en adolescentes:
¿una enfermedad diferente?
Oscar González-Llano
Leucemia aguda mieloblástica. Trasplante vs quimioterapia en un medio con recursos limitados
David Gómez-Almaguer
La estandarización en el laboratorio de Hematología
Pedro A Zárate-Rodríguez
Laboratorio de Hematología: control de calidad
y acreditación. Estandarización en el laboratorio
de hemostasia
Gabriel Migliarino
Acreditación de laboratorios clínicos de hematología y coagulación con la norma ISO 15189
Isabel de la Villa
Peripheral T-cell Lymphomas
Barbara Pro
Hodgkin lymphoma: a therapeutic success and its
treatment in low and middle income countries
Angela C Herman, Pedro A de Alarcón E
Acondicionamiento en alotrasplante: ¿convencional o de intensidad reducida?
César O Freytes
Haploidentical transplantation–extending hematopoietic stem-cell transplantation to most patients
in need
Stefan O Ciurea
Autotransplante en enfermedades autoinmunitarias
Guillermo J Ruiz-Argüelles, Guillermo J RuizDelgado
Advances in the genetic basis of myelodysplastic
syndromes: their impact in prognosis and therapy
response
Rafael Bejar
Azacitidina en síndromes mielodisplásicos: el
costo de su beneficio
Xavier López-Karpovitch
Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en síndrome mielodisplásico: consideraciones
www.nietoeditores.com.mx
S51
S55
S60
S62
acerca de los factores que influyen en la decisión
terapéutica
Elena Tuna-Aguilar
Aspectos genéticos y moleculares relevantes para el
pronóstico en pacientes con leucemia linfoide aguda
Erick Crespo-Solís
Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda
Ph+
Luis A Meillón-García
Cáncer y trombosis
Gabriela Cesarman-Maus
Pathogen inactivation: a new paradigm for preventing transfusion-transmitted infections
Jeffrey McCullough
TRABAJOS LIBRES
CASOS CLÍNICOS
PRESENTACIÓN EN CARTEL
S67
S67
S68
S68
S69
S69
S70
S70
S71
610 Hipercalcemia y leucemia linfoblástica aguda
Castellanos-Velazco O
611 Deficiencia combinada de factores de la
coagulación
Hodgson-Reyes L, Barragán-Ibáñez G, Martínez
Murillo C
624 Leucemia de células dendríticas reporte de
un caso en el CMN La Raza
Moreno-Urbina S
625 Síndrome POEMS con patrón monoclonal
IgG-kappa. Reporte de un caso
Armillas-Canseco FM, Hernández-Mata CF, Bourlon C, Demichelis-Gómez R
631 Doble trasplante renal y de médula ósea en
una paciente con mieloma múltiple de cadenas
ligeras
Ruiz-Delgado GJ, León-Peña AA, Medina-Ceballos
E, Vargas-Espinosa J, León-González M, RuizArgüelles GJ
636 Linfoma plasmablástico de ovario. Presentación de un caso
Peñaloza- Ramírez R, Hernández-Ruiz E, GarcíaPedro E, Tafoya-Ramírez F, Aquino-Salgado JL
637 Un caso inusual de enfermedad de RosaiDorfman y citopenias autoinmunes
Armillas-Canseco FM, Demichelis-Gómez R
650 Granulomatosis linfomatoide aislada del
sistema nervioso central. Reporte de un caso
Gómez-Ruiz IA, Casale-Martínez RI, ArmillasCanseco FM, Demichelis-Gómez R
651 Polimorfismo de la protrombina, riesgo incrementado de tromboembolismo venoso adquirido
Velázquez-Figueroa JM, Izaguirre-Ávila R, Labardini-Méndez J
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
S71
S72
S72
S73
S73
S74
S74
S75
S76
S76
S77
S77
S78
S78
652 A propósito de un caso de un plasmocitoma
cutáneo secundario a mieloma múltiple
Castellanos-Aguirre C
653 Mieloma múltiple no productor asociado con
plasmocitomas extramedulares
Zamora-Pérez E, Cabrera-García A, FragosoFlores J, Ayala-Dávila DT, De León-Trenado DG,
Hernández-Mendoza E, Rascón-García R
654 Derrame pleural leucémico. Manifestación
extramedular de leucemia mieloide aguda
Zamora-Pérez E, Cabrera-García A, Fragoso-Flores
J, Hernández-Mendoza E, De León-Trenado DG,
Ayala-Dávila DT, Rascón-García R
655 Linfoma del manto extraganglionar intestinal
en fase leucémica
Zamora-Pérez E, Cabrera-García A, HuacujaSalmón OY, Fragoso-Flores J, Ayala-Dávila DT, De
León-Trenado DG, Rascón-García R
677 Leucemia de células plasmáticas primaria,
una entidad rara y sumamente agresiva
Rivera-Duarte A, Tuna-Aguilar E, Montante-Montes
de Oca B, Rodas C, Lee-Tsai Y
690 Deficiencia de GATA2 en un paciente asintomático un caso de síndrome mielodisplásico
familiar
Inclán-Alarcón S, Lee-Tsai Y, Ávila-Milord A, CuéllarRodríguez J, Tuna-Aguilar E
691 Mastocitosis sistémica en el adulto y respuesta
a interferón. Reporte de un caso
Sahagún-Anguiano JA, Borjas-Gutiérrez C
704 Sarcoma histiocítico con involucro a ovario
y en sistema nervioso central, presentación de
un caso en el Instituto Nacional de Cancerología
INCan
Aguilar-Rodríguez M, Lozano-Zavaleta V, LabardiniMendez JR, Nolasco-Medina DB, Ríos-Contreras
JG, Torres-Flores JC, Velázquez-Figueroa JM
708 Trombocitosis esencial en un niño de tres años
Espinosa-Elizondo RM
711 Neoplasia mieloide asociada a PDFGR-, una
entidad infrecuente. Reporte de 2 casos
Anguiano-Álvarez VM, Daniel Montante M, Hernández-Company A, Elia Apodaca, Rodas- Díaz C,
Santiago-Cano V, Rivera- Juárez R, Tuna-Aguilar E
732 Reporte de caso de transformación de síndrome mielodisplásico a leucemia aguda de linaje
mixto con translocación 922.Q34Q11.2BCRABL1
González-Rodríguez KT, Barrios-Hernández IL,
Hernández-Sánchez MC, Saucedo-Montes EE
733 El mieloma múltiple con del17p es susceptible de ser tratado de forma intensiva obviando el
trasplante autólogo de médula ósea. Informe de
un caso
Best-Aguilera CR, Orozco-Jiménez KI, LomelíGuerrero A, Robles-Rodríguez A, Gómez-Vázquez
OR, López-Sánchez MC
736 Neoplasia blástica de células dendríticas
plasmocitoide en el Instituto Nacional de Cancerología: reporte de caso
Pérez-Gómez KD, Rivas-Vera MS
737 Mielofibrosis idiopática manifestada por
esplenomegalia masiva, sin otras alteraciones
hematológicas, reporte de caso
S79
S79
S80
S81
S81
S82
S82
S83
S83
S84
S84
S85
S86
S86
Rivera-Ruvalcaba JFT, Rubio-Jurado B, AguilarLópez LB, Garcés-Ruiz O, Borjas-Gutiérrez C
738 Enfermedad de Rossai-Dorfmann, una enfermedad rara, con manifestaciones extranodales
aun más raras
Anguiano-Álvarez VM, Montante MD, HernándezCompany A, Apodaca-Chávez E, Rodas-Díaz C,
Tuna-Aguilar E
739 Respuesta al tratamiento en dos pacientes
con leucemia eosinofílica crónica en el Servicio
de Hematología Pediátrica del Instituto Nacional
de Pediatría
Stefania-Villagómez V
744 Reportar un caso de LHH como manifestación
inicial de aciduria mevalónica
Flores-Villegas LV, Trejo-Gomora JE, Merino-Pasaye
LE, Reyes-Zepeda NC, Miranda-Madrazo MR,
Choque-Condori DI
751 Leucemia de células plasmáticas primaria,
una entidad rara y sumamente agresiva
Rivera-Duarte A, Tuna-Aguilar E, Martínez-Baños D,
Montante-Montes de Oca B, Rodas C, Lee-Tsai Y
753 Agranulocitosis inducida por fármacos, caso
de reporte
Pérez-Lozano U
754 Alucinosis peduncular pontina asociada a púrpura trombocitopénica trombótica, manifestación
sumamente rara. Reporte de un caso
Rivera-Duarte A, Tuna-Aguilar E
759 Linfoma B primario mediastinal: comportamiento biológico, epidemiológico y clínico distinto
a otros subtipos de linfomas difusos de células
grandes B
Hernández-Company A, Rodas-Díaz CA, Anguiano-Álvarez VM, Apodaca-Chávez EI, MontanteMontes de Oca D, Agreda-Vásquez GP
764 Tratamiento con INF 1b tras la falla de TCPH
haploidénico en un adolescente con osteopetrosis
infantil severa AR con mutación del gen RANKL.
Reporte de un caso
Flores-Villegas LV, Merino-Pasaye LE, Martínez-Hernández MA, Morales-Gutiérrez CE, Reyes-Zepeda
NC, Miranda-Madrazo MR
766 Autotrasplante, previa purga con rituximab,
en un paciente con leucemia aguda linfoblástica
CD20+
Aguilar-López L, Garcés-Ruiz O, Martínez-Rodríguez P, Delgado-Lamas J
767 Presentación de un caso clínico de LFPI no
polipósico localizado a nivel de íleon terminal,
revisión de la literatura y tratamiento
Flores-Villegas LV, Merino-Pasaye LE, Trejo-Gómora JE
770 Mieloma múltiple IgA no secretor con evolución a leucemia de células plasmáticas
Reibán-Espinoza E
771 Policitemia vera, reporte de dos casos manejados con ruxolitinib
Chávez-Trillo C, Ledesma-De La Cruz C
772 Linfoma no Hodgkin de células T angioinmunoblástico
Pérez-Gómez KD
774 Linfoma difuso de células grandes B EBV
positivo en un paciente con linfoma T angioinmunoblástico reporte de caso
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Contenido
S87
S87
S88
S88
S89
S89
S90
S90
S91
S92
S92
S93
S93
Inclán-Alarcón S, Reibán-Espinoza EA, Lee-Tsai
Y, Ávila-Milord A, Montante-Montes de Oca D,
Ágreda-Vásquez GP
780 Síndrome mieloproliferativo transitorio
asociado a síndrome de Down y anemia hemolítica
González-Pedroza MA, Corral-Kassian E, AlducinRobles JA
784 Leucemia mieloide aguda secundaria a tratamiento para leucemia linfoblástica; reporte de un
caso
Pérez-Lozano U
789 Mucormicosis intestinal en un paciente con
leucemia linfoblástica aguda
Sánchez-Almazán N, Rubio-Jurado B
791 Linfoma de Hodgkin con involucro óseo al
diagnóstico. Reporte de caso y revisión de la
literatura
Pérez-Gómez KD
792 Tratamiento de rescate del linfoma anaplásico de células grandes, reporte de un paciente
intensamente tratado
Tripp-Villanueva FJ, González-García BL, ZárateOsorno A, Ávila-Arreguín EV
795 Infiltración a piel, parótida y glándula lagrimal, una presentación inusual de recaída en
leucemia linfoblástica aguda LLA
Lee-Tsai YL, Inclán-Alarcón SI, Ávila-Milord AA,
Montante-Montes de Oca D, Flores-Bozo LR,
Demichelis-Gómez R
807 Efectos adversos gastrointestinales por micofenolato postrasplante de médula ósea
Morales-Coronado V
812 Anomalía de Pelger-Hüet: presentación de
tres casos
Ceballos-López AA, Echeverría-Benítez AJ, Villanueva-Martínez Y, Tello-Canché J
813 “Sangre de oro”: hallazgo altamente inusual,
un reto diagnóstico y terapéutico. Síndrome de Rh
nulo en una joven puérpera
Rojas-Sotelo RM, Robles-Rodríguez A, Lomelí-Guerrero A, Pérez-Banuet-Sucedo D, Pérez-Escamilla
GA, Michel-Viniegra FG, Lozano-Valdivia J, LópezSánchez MC, Orozco-Jiménez KI, Gómez-Vázquez
OR, Otáñez-Arce MI, Guzmán-Hernández AE,
Best-Aguilera CR
830 Pancreatitis aguda y síndrome urémico como
presentación de mieloma múltiple
Guajardo-Aguilar EE, González-de la Rosa A,
Castillo-Ordoñez A, Razo-Hernández GE
831 Trasplante alogénico de un solo donador en
gemelos idénticos con leucemia mieloblástica
aguda
Cantú-Moreno M, Corolla-Salinas M, SantacruzEsparza E, González-Llano O, Castillo-Lartigue A
832 Traslocaciones complejas con t3922 podrían
asociarse a toxicidad y pobre respuesta a imatinib en pacientes con leucemia mieloide crónica.
Reporte de casos
Tuna-Aguilar E
840 Trombocitopenia inducida por heparina, un
reto diagnóstico y terapéutico
Álvarez-Faviel LK
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S94
841 Caso clínico linfoma de Hodgkin con diagnóstico diferencial de histiocitosis de células de
Langerhans
Cano-León AML, Ramos-Salazar P, RodríguezGonzález MG, Hernández-Caballero A, Vela-Ojeda
J, Rodríguez-González MG
S94
842 Reporte de 5 casos clínicos de mieloma múltiple con infiltración a sistema nervioso central
Nolasco-Medina D, Espinoza-Zamora R, LabardiniMéndez J, Aguilar-Rodríguez M, Ríos-Contreras J,
Velázquez-Figueroa J, Torres-Flores J
S95 849 Linfohistiocitosis hemofagocítica, una rara
manifestación de histoplasmosis diseminada
Tena-Cano S, Ríos-Ayala A, Fernández-Martínez A
S95 858 Leucemia de linfocitos grandes granulares,
subtipo células T. Comportamiento agresivo.
Reporte de caso
Gudiño-Santos E, Mendoza-Torres M, FernándezMartínez A
S96
861 Importancia del diagnóstico temprano en la
evolución y pronóstico de la púrpura trombocitopénica trombótica
Ruiz-Esquivel J, Tena-Cano S, Gómez-Cortés S1,
Meillón-García L
S97
862 Parvovirus B19 asociado a anemia en paciente
con 2° trasplante renal de donador vivo relacionado (TRDVR)
Guzmán- Chores LO, Flores-Palacios A, BasagoitiaGonzález LE, SanMartín-Uribe MA, CatarinoDircio A, Ledesma-De-la-Cruz C, García-Lee MT,
Calderón-Meza EM, Solís-Anaya L
S97
873 Paciente con LMC Ph positivo, con falla súbita a
tratamiento, manejado de manera exitosa con TCPH
Gudiño-Santos E, Delgado-López N, MedranoContreras J, Tena-Cano S
S98
880 Fase leucémica presentación inicial del linfoma T anaplásico ALK-negativo. Reporte de caso
Rodas-Díaz CA
S98
882 Plasmocitoma extramedular de tejidos blandos, presentación de dos casos
Nolasco-Medina D, Espinoza-Zamora R, LabardiniMéndez J, Ríos-Contreras J, Aguilar-Rodríguez M,
Torres-Flores J, Velázquez-Figueroa J
S99
885 Enfermedad de Bernard Soulier de presentación atípica
Calderón-García J, Martínez-Murillo C, RamosPeñafiel C, Montaño-Figueroa E, Castellanos-Sinco
H, Mosqueda Cruz R, Collazo-Jaloma J
S99
886 Anemia hemolítica por anticuerpos bifásicos
en paciente VIH positivo con enfermedad de Castleman. Reporte de caso y revisión de la literatura
Barrera-Carmona CC, Pérez-Gómez KD, Ríos-Contreras JG, Ramírez-Ibargüen AF, Sánchez-Guerrero SA
S100 888 Remisión completa tras uso de mini-flag como
terapia de baja intensidad en LMA en un paciente
de edad avanzada
Leyto-Cruz F, Milán-Salvatierra A, Barrios-Hernández L
S101 890 Deficiencia heterocigota de proteína C en
recién nacido
Mosqueda-Cruz R, Martínez-Murillo C, EspinosaElizondo R, Calderón-García J, Hodgson-Reyes L,
López-Bañuelos J
Revista de Hematología
S101
S102
S102
S103
S103
S104
S104
892 Deficiencia de factor V de la coagulación una
enfermedad poco diagnosticada
López-Bañuelos J
893 Histiocitos de células de Langerhans: a propósito de un caso
Huerta-Santos MAI, Grimaldo-Gómez FA, RivasVera MS, Lome-Maldonado MCA, Quezada-López
DR, Cesarman-Maus G, González-Galicia E
895 Enfermedad linfoproliferativa post-trasplante
en adultos serie de casos
Anguiano-Álvarez VM, Hernández-Company A,
Agreda-Vásquez GP
900 Linfohistiocitosis hemofagocítica con manifestación en el sistema nervioso central. Reporte de un
caso
Ríos-Contreras JG, Aguilar-Rodríguez M, NolascoMedina DB, Torres-Flores JC, Velázquez-Figueroa
JM, Labardini-Méndez JR
905 Caso clínico de linfoma de Hodgkin con
infiltración ósea
Caballero-Caballero R, López-Martínez MI, SosaVelázquez A, Moreno-Martínez MF
907 Linfoma folicular con recaída extranodal a
piel cabelluda
Cano-León AML Rodríguez-González MA, Hernández-Caballero A Vela-Ojeda J
911 Caso clínico de síndrome hemofagocítico
asociado a linfoma de Hodgkin que simula lupus
Hernández-Espinoza JJ, Caballero-Caballero R
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE ERITROCITOS
PRESENTACIÓN ORAL
S105 695 Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes: estudio retrospectivo sobre
características clínicas, biológicas y respuesta a
tratamiento. Experiencia de 23 años en el INCMNSZ
Hernández-Company A
S106 659 Aplasia pura de serie roja: reporte de casos
Hernández-Ruiz E, Pérez-Zúñiga JM, AquinoSalgado JL, Reséndiz-Olea R, Martínez-Ibarra J,
Martínez-Ríos A
PRESENTACIÓN EN CARTEL
S106 665 Frecuencia y factores de riesgo asociados
a la presencia de deficiencia de hierro (DFe) y
anemia ferropénica (AF) en lactantes sanos de 6
a 12 meses de edad
Cruz-Osorio RM, Meza-López C, García-Camarena
H, Romero-Velarde E, Ochoa-Ponce C
S107 723 Metaplasia mieloide esplénica en anemia
hemolítica autoinmune por anticuerpo calientes.
Experiencia de 23 años en el INCMNSZ
Anguiano-Álvarez VM, Hernández-Company A,
Tuna-Aguilar E
S108 741 Experiencia usando un nuevo hierro intravenoso en México en pacientes ambulatorios en la
práctica privada en Saltillo, Coahuila
Galindo-Ruvalcaba C, Calvillo-Moreno S, Sandoval-Zapata C, Galindo-Calvillo C, Galindo-Calvillo
E
2016 Suplemento 1;17
S108 765 Efecto de la eritropoyetina exógena sobre el
nivel sérico de ferritina en neonatos pretérmino
enfermos politransfundidos
Martínez-Villegas O, Baptista-González HA, Trueba-Gómez R, Estrada-Juárez H, Rosenfeld-Mann F,
Bouchán-Valencia P, Coeto-Barona G
S109 803 Prevalencia de anemia ferropénica en lactantes de 6 a 18 meses de edad en control del niño
sano
Rodríguez-Reyes DA
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
PRESENTACIÓN ORAL
S109 656 Resultados del primer estudio multicéntrico
en el ISSSTE de enfermos con mieloma múltiple
de novo atendidos con tres esquemas diferentes
de tratamiento
Alvarado-Ibarra M
S110 814 Frecuencia de expresión de moléculas co-estimuladoras de la familia B7 en mieloma múltiple
De la Cruz-Rosas A, Martínez-Tovar A, MendozaSalas I, García-Laguna AI, Cerón-Maldonado
R, Miranda-Peralta EI, Rozen-Fuller E, CollazoJaloma J, Kassack-Ipiña JJ, Ramos-Peñafiel CO,
Olarte-Carrillo I
PRESENTACIÓN EN CARTEL
S110 615 Estudio comparativo de la eficacia de lenalidomida, dexametasona y ácido zoledrónico (LDZ)
vs bortezomib, dexametasona y ácido zoledrónico
(VDZ), en pacientes con mieloma múltiple (mm)
sintomático de reciente diagnóstico en el Hospital
Central Militar
García-Castillo C, Lucio-García B, Pérez-Zincer
F, Campos-Cortés A, Uriarte-Duque J, NájeraMartínez J, Ruíz-Martínez M, Carrillo-Jurado A,
Martínez-Cornejo T, Cortez-Benitez A, SánchezPineda D
S111 641 Mieloma múltiple y el paciente frágil en
el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre
ISSSTE
Ortiz-Zepeda SM, Gómez-Rosas P, Guerra-Alarcón
VL, Alvarado-Ibarra M, Ramos-León E, Alvarez-Vera
JS, López-Hernández MA
S111 682 Impacto de la incorporación de las cadenas
ligeras libres en suero en el diagnóstico de gammapatías monoclonales
Pizarro R, Samanez C, Cartolin M, Montanez M,
Delgado F
S112 752 Pregabalina versus gabapentina para el tratamiento de neuropatía periférica secundaria a
quimioterapia en pacientes con mieloma múltiple
Alvarado-Ibarra M
S112 818 Frecuencia de los polimorfismos C3435T y
421T de los genes ABC-B1 Y ABC-G2 en pacientes
con mieloma múltiple
De la Cruz-Rosas A, Martínez-Tovar A, MendozaSalas I, García-Laguna AI, Cerón-Maldonado R,
Miranda-Peralta EI, Rozen-Fuller E, Collazo-Jaloma
J, Kassack-Ipiña JJ, Ramos-Peñafiel CO, OlarteCarrillo I
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Contenido
S113 844 Resultados del tratamiento basado en bortezomib en pacientes con mieloma múltiple en
recaída/refractarios: experiencia en el Centro
Médico Nacional de Occidente
Velasco-Rojas MA, Vega-Tapia NB, Garcés-Ruiz
OM, Aguilar-López L, Borjas-Gutiérrez C, Vega-Ruiz
A
S114 845 Carfilzomib y dexametasona (Kd) vs bortezomib y dexametasona (Vd) en pacientes (pts) con
mieloma múltiple en recaída (MMR): resultados
del estudio fase 3 ENDEAVOR
Mikhael JR
HEMATOPOYESIS
PRESENTACIÓN ORAL
S114 815 ¿Cuáles son las manifestaciones en la citometría hemática de la infección por virus de
Chikungunya en Yucatán?
Echeverría-Benítez AJ, Villanueva-Martínez Y, TelloCanché J, Canché-Pech RJ, García-González I,
López-Díaz RI, Ceballos-López AA
PRESENTACIÓN EN CARTEL
S115 687 Seguimiento a largo plazo de pacientes con
enfermedad de Gaucher (EG) en tratamiento de
sustitución enzimática con imigluecerasa en un
centro médico de especialidades del noreste del
país (UMAE 25, IMSS)
Cedillo-de-la-Cerda JL
S116 721 Características hematológicas y fenotípicas
de niños con diagnóstico de anemia de Fanconi
del Hospital Infantil de México Federico Gómez
Toalá- Fernández AI, Velázquez-Marmolejo L,
Moreno-González AM, Torres-Fajardo A, CastilloMartínez ID
S116 773 Análisis bioestadístico de receptores tirosinacinasa implicados en la hematopoyesis
Lagunas-Rangel FA, Cortés-Penagos C
S117 796 Cambios asociados al envejecimiento en las
poblaciones de células troncales hematopoyéticas
y células mesenquimales estromales en médula
ósea de individuos sanos
Aguilar-Navarro A
S117 834 Causas de eosinofilia en un hospital de tercer
nivel
Anguiano-Álvarez VM, Saldaña-López R, TerrazasMarín R, Flores-Cima R, Jaimes-Hernández VM,
Barrales-Benítez OV, Valencia-Martínez AA, TunaAguilar E
S118 851 Eficacia del factor estimulante de colonias de
granulocitos como expansor medular en pacientes
no hematológicos
Mancías-Guerra MC, González-Llano O, Rodríguez-Miranda SC, Brochier MMA, Martínez-Garza
DM, Garza-Bedolla A, Valdés-Galván MJ, CantúRodríguez O, Gutiérrez-Aguirre CH
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HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
PRESENTACIÓN ORAL
S118 628 Trombofilia primaria en México XI: el fenotipo de la resistencia a la proteína C activada es
multifactorial
Vallejo-Villalobos MF, Ruiz-Argüelles GJ, León-Peña
AA, Valdés-Tapia P, Garcés-Eisele J, Ruiz-Argüelles
A
S119 816 Confiabilidad del tiempo de protrombina
capilar (TPC) en el manejo de pacientes de la
Clínica de Anticoagulantes Orales del Instituto
Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Cortina-de la Rosa E
S119 829 Síndrome de hiperviscosidad, experiencia de
3 décadas en el Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Hernández-Mata CF, Armillas-Canseco FM, Gómez-Ruíz IA, Aguayo-González A, Martínez-Baños
D
S120 837 La infección con el virus del dengue y la
inducción de moléculas con funciones inmunes
en las plaquetas humanas
Núñez-Avellaneda D, Castro-Mussot ME, MachainWilliams C, Corona-De la Peña NA, Salazar MI
S120 854 Experiencia del mundo real sobre el manejo
y complicaciones de pacientes adultos con hemofilia fuera de la seguridad social en México
Aguirre-Espinosa J, Ramos-Peñafiel CO, Martínez
Murillo C, Castellanos-Sinco HB, Santoyo-Sánchez
A, Collazo-Jaloma J
S121 869 Estudio comparativo del factor von Willebrand en pacientes con enfermedades con elevado
riesgo trombótico
López-Castañeda SE, Areán-Martínez CA, GarcíaLarragoiti NI, García-Quezada L, Viveros-Sandoval
ME
PRESENTACIÓN EN CARTEL
S122 619 Estudio piloto de la eficacia y seguridad del
rivaroxabán en comparación con acenocumarina
para la anticoagulación en pacientes con síndrome
de anticuerpos antifosfolípidos
García-Castillo C, Nájera-Martínez J, MuñozMonroy O, Campos-Cortés A, Pérez-Zincer F,
Uriarte-Duque J, Lucio-García B, Ruiz-Martínez
M, Carrillo-Jurado A, Martínez-Cornejo T, CortezBenítez A, Sánchez-Pineda D
S122 632 Eltrombopag en pacientes con trombocitopenia inmune primaria crónica como terapia puente
a segunda línea
Campos-Cabrera G
S123 633 Eltrombopag en trombocitopenia por virus
de la hepatitis C
Campos-Cabrera G
S123 635 Rivaroxaban en el tratamiento de enfermedad
tromboembólica venosa en pacientes con neoplasias hematológicas o cáncer
Campos-Cabrera G
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
S124 639 Respuesta a metilprednisolona como tratamiento de primera línea en pacientes con trombocitopenia inmune primaria (TIP) de novo
Espinosa-Valdespino L, García-Reyes B, Garcés-Ruiz
OM, Nava-Zavala AH
S124 660 Características y evolución de una población
tratada con anticoagulantes orales directos
Aguilar-Luévano J
S125 673 Asociación entre el tiempo en rango terapéutico de INR y el nivel socioeconómico de pacientes tratados en la Clínica de Anticoagulantes
en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio
Chávez
Cota-Rangel X, Aguilar-Luevano J, Cortina-de la
Rosa E, Coronel-Ayala O
S125 683 La erradicación de H. pylori contribuye al
incremento de la cuenta plaquetaria en un grupo
de pacientes mestizos mexicanos con trombocitopenia inmune
Pérez-Escamilla GA, Robles Rodríguez A, LomelíGuerrero A, López-Sánchez MC, Lozano-Valdivia
J, Best-Aguilera CR
S126 684 Evaluación de la frecuencia de trombosis y
biomarcadores hemostáticos en pacientes con
cáncer
Abitia-CastroI JC, Orozco-López G, MariscalRamírez I, Ronquillo-Carreón C, Nava-Zavala AH,
Rubio-Jurado B
S126 712 Dosis bajas de rituximab, eltrombopag y
dosis altas de dexametasona como tratamiento
de primera línea en adultos con trombocitopenia
inmune
Colunga-Pedraza PR, Cantú-Rodríguez OG,
Sánchez-Cárdenas M, Gutiérrez-Aguirre H, TarínArzaga L, Jaime-Pérez JC, Lozano-Morales RE,
Sotomayor-Duque G, Gómez-Almaguer D
S127 731 Prevalencia de deficiencia de factor XII y su
desenlace clínico en pacientes pediátricos en un
periodo de 5 años en la UMAE CMN La RAZA
Pedro-Matías E
S127 747 Características clínicas de pacientes con
enfermedad de von Willebrand atendidos en el
Hospital Infantil de México Federico Gómez de
2010 a 2014
Pulido-Sánchez S
S128 782 Trombocitopenia inmune primaria (TIP):
informe de 4 casos de reciente diagnóstico tratados con terapia total DexRR (dexametasonarituximab-romiplostim)
Rodríguez-Carrillo J, Sosa-Quintero LLS, RodríguezMejorada SM
S128 793 Tratamiento de las hemorragias que ponen en
peligro la vida en pacientes con hemofilia a severa
e inhibidores. Experiencia del Instituto Nacional
de Pediatría
Cortés-Herrera B, Paredes-Aguilera RA, López-Santiago NC, González-Pedroza ML, Tavera-Rodríguez
MG, Monsiváis-Orozco AC, Goldbard-Rochman D,
Cortés-Herrera B
S128 817 Diagnóstico de la enfermedad von Willebrand
en población del occidente de México
Padilla-Romo MGZ, Soto-Padilla JM, Aguilar-López
LB, Morales-Soto M, Juárez-Mejía MB, Jaloma-Cruz
AR
S129 846 Tromboprofilaxis y ensayo de generación de
trombina en pacientes con trombofilia primaria
y trombosis recurrente
Luna-Záizar H
S130 871 Respuesta al recambio plasmático en pacientes con microangiopatía trombótica. Experiencia
de 15 años en un centro médico
Trejo-Gómora JE, Añorve-Hernández E, GonzálezAvante MC, Jiménez-Alvarado RM
S130 879 Dabigatrán en pacientes con enfermedad
tromboembólica venosa (ETEV), monitoreo en la
práctica del hematólogo
Martínez-Murillo C, Montaño-Figueroa E, RamosPeñafiel E, Castellanos-Sinco H, Calderón-García
J, Mosqueda-Cruz R, López-Bañuelos J, HodgsonReyes LM, Collazo-Jaloma J
S131 884 Relación entre la severidad bioquímica de la
insuficiencia hepática con la aparición de complicaciones trombóticas en pacientes del Hospital
General de México Dr. Eduardo Liceaga en el
periodo de
López-Bañuelos JA, Ramos-Peñafiel CO, Castellanos-Sinco HB, González-Cruz A
LEUCEMIAS AGUDAS
PRESENTACIÓN ORAL
S131
623 Sobrevida a largo plazo de niños con leucemia
linfoblástica aguda en un centro académico del
noreste de México
Jaime-Pérez JC, Jiménez-Castillo RA, PinzónUresti MA, Colunga-Pedraza JE, González-Llano
O, Gómez-Almaguer D
S132 671 Evaluación de las células troncales mesenquimales de médula ósea de pacientes con síndrome
mielodisplásico y leucemia mieloide aguda con
fines pronósticos
Flores-Figueroa E, Juárez-Aguilar FG, ArreolaRosales RL
S132 672 Concordancia de la biopsia de hueso con el
aspirado de médula ósea en leucemias agudas:
experiencia del Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ)
Pomerantz-Okon A, Rodríguez-Rodríguez S, Barrera-Lumbreras G, Barrales-Benítez OV, DemichelisGómez R, Aguayo-González A
S133 802 Evaluación del índice de ADN mediante citometría de flujo en pacientes con leucemia aguda
(cycletes plus DNA reagent kit)
Nájera-Martínez N
S133 823 Utilidad de la escala CRASH en pacientes con
leucemia aguda mieloide mayores de 65 años en
el Instituto Nacional de Cancerología
Torres-Flores JC
S133 824 Sobrepeso y obesidad como factores de
riesgo para recaída en pacientes pediátricos con
leucemia linfoblástica aguda
Jiménez-Antolinez YV, González-Llano O, VelascoRuiz I, Cruz-Santana L, Rivas-García P, GarzaLedezma M, Gómez-Almaguer D
S134 825 Impacto del factor socioeconómico en el
desarrollo de fiebre y neutropenia en el paciente
pediátrico con leucemia aguda
www.nietoeditores.com.mx
Contenido
Cantú-Alcocer G
S134 828 Afección extramedular por leucemia linfoblástica aguda (LLA) en adultos
Demichelis-Gómez R, Vera-Zertuche M, RodríguezRodríguez S, Pomerantz-Okon A, Aguayo-González A
S135 838 Citometría de flujo vs citología convencional
para identificación de enfermedad leptomeníngea
en pacientes con neoplasias hematológicas
Alfaro MA, Hernández-Alcántara AE, JuárezNicolás A, Ochoa-Robledo BAV, Sánchez-Guerrero
SA
S135 853 Efecto sobre la expresión de los genes de
resistencia a drogas (ABC-B1 y ABCG2) de un
ciclo de pre-tratamiento en base de clorhidrato
de metformina plus esteroides en pacientes portadores de leucemia
Ramos-Peñafiel CO, Martínez-Tovar A, OlarteCarrillo I, Queipo-Estrada G, Garfías-López J,
Ramírez-Fiacro F, Castellanos-Sinco HB, SantoyoSánchez A, Collazo-Jaloma J
S136 901 Distribución geográfica y detección de agrupación de la leucemia aguda infantil en el área
metropolitana de Guadalajara
Tlacuilo-Parra JA, Garibaldi-Covarrubias RF,
Romo-Rubio H, Soto-Sumuano L, Ruiz-Chávez C,
Suárez-Arredondo M, Sánchez-Zubieta F, GallegosCastorena S, Arriaga-Dávila JJ
PRESENTACIÓN EN CARTEL
S137 617 Tratamiento de leucemia linfoblástica aguda
en menores de 18 años con protocolo LAFAMILLA-2002: resultados a largo plazo
Campos-Cabrera G
S137 640 Impacto pronóstico de la hiperleucocitosis en
leucemias agudas en el Centro Médico Nacional
20 de Noviembre ISSSTE
Ortiz-Zepeda SM, Mojica-Balceras L, AlvaradoIbarra M, Ramos-León E, Álvarez-Vera JS, LópezHernández MA
S138 647 Resultados a largo plazo de enfermos con
leucemia aguda promielocítica de novo tratados
en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre
Álvarez-Vera JL, Alvarado-Ibarra M, Ortiz-Zepeda
M, Ramos-León E, Pichardo-Cepín Y, Arana-Luna L
S138 666 Punción lumbar traumática (PLT) al diagnóstico y su impacto en la sobrevida libre de evento
(SLE) en pacientes pediátricos con leucemia aguda
linfoblástica (LAL)
Cruz-Osorio R M, González-Carcamo M, PérezMolina JJ, Romo-Rubio H, Gallegos-Castorena S,
Nava-Gervasio S, Sánchez-Zubieta F
S139 669 Expresión de Her2/neu en leucemias agudas
diagnosticadas en el Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ)
Rodríguez-Rodríguez S, Barrera-Lumbreras G,
Pomerantz-Okon A, Barrales-Benítez OV, Demichelis-Gómez R, Aguayo-González A
S139 676 Determinación del receptor y la duplicación
en tándem interna de FLT3 en leucemias agudas
y su asociación con el pronóstico
Vázquez-Cárdenas P, Vela-Ojeda J, Reyes-Maldonado E
www.nietoeditores.com.mx
S140 679 Principales motivos de interconsulta a hematología en un hospital de concentración en el
occidente del país
Flores-Jiménez JA, Díaz-Villavicencio B, AguirreMartínez J, Ruiz-Frausto M, Zambrano-Velarde MA
S140 685 Frecuencia de las enfermedades hematológicas en un hospital universitario del noreste de
México
Jaime-Pérez JC, Marfil-Rivera LJ, Gómez-Almaguer
D, Treviño-Reyna FG, Aguilar-Calderón PE
S141 688 Voriconazol comparado con anfotericina B no
liposomal en el tratamiento empírico de pacientes
con neutropenia febril
Añorve-Hernández E, Jiménez-Alvarado RM, TrejoGómora JE, González-Avante MC, Suárez-Cuenca
J
S141 699 Frecuencia de antígenos aberrantes (AA) en
leucemias agudas y su impacto en la respuesta
hematológica completa (RHC), supervivencia (SV)
y supervivencia libre de enfermedad (SLE)
Rodríguez-Rodríguez S, Pomerantz-Okon A, LópezKarpovitch X, Barrera-Lumbreras G, Barrales-Benítez OV, Demichelis-Gómez R, Aguayo-González A
S142 714 Leucemia aguda de fenotipo mixto: ¿cómo
clasificarla?
Pomerantz-Okon A, Rodríiguez-Rodríguez S,
López-Karpovitch X, Barrera-Lumbreras G, BarralesBenítez OV, Demichelis-Gómez R, Aguayo-González A
S142 722 Tratamiento de inducción con 7+3+7 vs DIAC
en adultos jóvenes con leucemia mieloide aguda
Valencia-Rocha U, Demichelis-Gómez R, RosasLópez A, Crespo-Solís E
S143 728 Gérmenes más comúnmente aislados en
pacientes pediátricos con leucemias agudas y
neutropenia febril y su asociación con proteína
C reactiva como predictor de gravedad en un
periodo de 3 años
Hernández-Sánchez B
S143 735 Exposición a cancerígenos en el lugar de
trabajo y riesgo de leucemia aguda en lactantes residentes de la Ciudad de México y área
metropolitana. Resultados del grupo mexicano
interinstitucional
Pérez-Saldívar ML, Fajardo-Gutiérrez A, SierraRamírez JA, Martín-Trejo JA, Núñez-Villegas
N, Dorantes-Acosta EM, Paredes-Aguilera
R, Reyes-Zepeda NC, Velázquez-Aviña MM,
Álvarez-Rodríguez FJ, Bolea-Murga V, AmadorSánchez R, Pérez-Lorenzana H, Reyes-García G,
González-Ulivarri JE, Martínez-Silva SI, EspinozaAnrubio G, Gómez-Zamora E, Salcedo-Lozada
P, Lavalle-Villalobos A, Ramírez-Colorado R,
Hernández-Mora L, Santa-María M, LópezLoyola A, Godoy-Esquivel AE, García-López LR,
Anguiano-Ávalos AI, Mora-Rico K, CastañedaCheverría A, Rodríguez-Jiménez R, Cibrian-Cruz
JA, Rodríguez-Zepeda MdC, Jiménez-Hernández
E, Medina-Sanson A, Cárdenas-Cardos R, FloresVillegas LV, Peñaloza-González JG, Torres-Nava
JR, Espinosa-Elizondo RM, Hernández-Aguilar G,
Zarco-Contreras J, Valdés-Guzmán H, Mejía-Pérez L, Altamirano-García MB, Paz-Bribiesca MM,
Pérez-Tamayo R, Mendoza-García ER, López-
Revista de Hematología
S144
S145
S145 S146
S146
S146
S147
S148
S148
S149
S149
Santiago N, Sánchez-Ruiz M, Landa-García RA,
Guerrero-Hernández M, Rivera-Luna R, FloresLujano J, Rodríguez-Villalobos LR, HernándezPérez F, Olvera-Durán JA, Gómez-Guerrero
R, Núñez-Enríquez JC, González-Bonilla CS,
Bekker-Méndez VC, Mejía-Aranguré JM
742 Análisis de inmunofenotipo por citometría de
flujo (CMF) en leucemia aguda mieloide promielocítica (LMA-M3)
Alfaro M, Hernández-Alcántara AE, Ochoa-Robledo BAV, Juárez-Nicolás A, Sánchez-Guerrero SA
743 Expresión de CD66C en pacientes con leucemia linfoblástica aguda B: su correlación con
BCR/ABL1 y respuesta a tratamiento inicial
Alfaro MA, Hernández-Alcántara AE, Ochoa-Robledo
BAV, Juárez-Nicolás A, Sánchez-Guerrero SA
745 Neutropenia febril de alto riesgo: resultados
con distintos esquemas de antibióticos en mayores
de 15 años
Alvarado-Ibarra M
746 Eficacia y seguridad de dos esquemas de
quimioterapia de rescate en pacientes con recaída
de leucemia aguda linfoblástica
Alvarado-Ibarra M
755 Discriminación entre artritis idiopática juvenil
y artritis leucémica
Sánchez-Jara B, Torres-Jiménez AR, Solís-Vallejo E,
Zeferino-Cruz M, Céspedes-Cruz A, Jiménez-Hernández E, Hernández-Sánchez B, Loza-Santiaguillo
P, Pedro-Matías E, Juárez-Moya A, Díaz-Padilla LA
768 La velocidad de eliminación de blastos en sangre periférica durante la inducción a la remisión
en la leucemia mieloide aguda. Impacto sobre la
remisión y sobrevida
Lozano-Morales RE, Gómez-Almaguer D, ColungaPedraza P, Sotomayor-Duque G, Vázquez-Mellado
A, Garza-Ledezma MA
776 Un nuevo modelo animal para el estudio de
las células troncales mesenquimales en leucemia
Meza-León AB
777 Respuesta al tratamiento con quimioterapia
intensiva e inhibidor de la tirosina cinasa en
pacientes con leucemia linfoblástica aguda con
cromosoma Filadelfia positivo
Gallardo-Márquez SI
778 Respuestas en pacientes del INCAN con
leucemia linfoblástica, comparación de esquema
tipo pediátrico (BFM) contra esquema de adultos
(HCVAD)
Espinosa-Bautista KA, Barrera-Carmona CC
781 Características clínicas, biológicas y desenlace
de una cohorte de pacientes pediátricos con diagnóstico de leucemia de linaje mixto en el Centro
Médico Nacional La Raza
Juárez-Moya A
800 Clasificación inmunológica de las leucemias
linfoblásticas agudas del Hospital Infantil de México Federico Gómez, de acuerdo al EGIL (European
Group for the Immunological Classification of
Leukemia)
Nájera-Martínez N, Mayer-Vega R, Vilchis-Ordoñez
A, López-Martínez B, Hernández-Echáurregui G,
Parra-Ortega I
2016 Suplemento 1;17
S149 804 Asociación de los polimorfismos C3435T y
421T de los genes ABCD1 and ABCG2 y factores
de riesgo en pacientes con LAL
Olarte-Carrillo I, Ramos-Pañafiel C, Miranda-Peralta
EI, Mendoza-Salas I, Cerón-Maldonado R, GarcíaLaguna AI, De la Cruz-Rosas A, Collazo-Jaloma J,
Rozen-Fuller E, Kassack-Ipiña JJ, Martínez-Tovar A
S150 805 Determinación de los niveles de expresión de
los genes de resistencia a multidrogas (ABC-B1 y
ABC-G2) en pacientes con leucemias agudas y
crónicas
Cerón-Maldonado R
S150 820 Determinación de los polimorfismos C3435T y
C421A de los genes ABCB1 Y ABGC2 en pacientes
con LAM
García-Laguna AI
S151 822 Efecto del clorhidrato de metformina en la
expresión de los genes de resistencia a drogas
(ABCB1 y ABCG2) en líneas celulares
Martínez-Tovar A
S151 852 Edad y recuento leucocitario como factores
pronósticos en leucemia linfoblástica aguda: cohorte HGMLA 07
Ladines-Castro W, Santoyo-Sánchez A, RozenFuller E, Olarte-Carrillo I, Martínez-Tovar A,
Castellanos-Sinco HB, Collazo-Jaloma J, RamosPeñafiel CO
S152 855 Experiencia del tratamiento de la leucemia
linfoblástica aguda con el esquema HGMLAL07
a 8 años en el Hospital General de México
Ramos-Peñafiel CO, Castellanos-Sinco HB, RozenFuller E, Kassack-Ipiña JJ, Santoyo-Sánchez A,
Collazo-Jaloma J
S152 859 Impacto del retraso en el inicio de la terapia
de inducción a la remisión en pacientes con leucemia mieloide aguda en Centro Médico Nacional
de Occidente
Pérez-Mar NP
S153 863 Diferencias clínicas y radiológicas de la enterocolitis neutropénica en pacientes pediátricos
con leucemia linfoblástica aguda vs leucemia
mieloblástica aguda
González-Villarreal G, Sotelo-Gallegos MJ, Sandoval-González A, Muñiz-Ronquillo T, Ling Juan
Carlos, Sánchez-Sánchez L
S153 872 Características clínico-epidemiológicas y
microbiológicas de enfermos con leucemia aguda
que recibieron quimioterapia intensiva y fallecieron por colitis neutropénica
Ramos-León EM, Aguilar-Andrade C, CervantesSánchez IM, Alvarado-Ibarra M, Álvarez-Vera JL,
Ortiz-Zepeda SM
S154 874 Índice pronóstico paliativo e índice de comorbilidad de Charlson como predictores de muerte
en pacientes con leucemia linfoblástica aguda
candidatos a terapia paliativa
Trejo-Ayala, Ramos-Peñafiel CO, Rozen-Fuller E,
Castellanos-Sinco HB, Santoyo-Sánchez A, CollazoJaloma J
S154 875 Validación de dos escalas pronósticas (PETHEMA, CBC) para la identificación de pacientes
en riesgo de muerte temprana en pacientes con
leucemia promielocítica
www.nietoeditores.com.mx
Contenido
S154
S155
S155
S156
Zazueta Pozos JF, Montaño-Figueroa E, TrejoAyala R, Paredes-Sánchez J, Castellanos-Sinco HB,
Ramos-Peñafiel CO
878 Eficacia de la profilaxis en neutropenia
febril con quinolonas, en pacientes con leucemia aguda linfoblástica (LAL) de novo bajo
tratamiento de inducción a la remisión de alta
intensidad
Mosqueda-Cruz R, Olarte-Carrillo I, Ramos-Peñafiel
CO, Castellanos-Sinco HB
883 Expresión de CD49F como marcador proliferativo en pacientes con leucemia aguda de
novo
Leyto-Cruz F, Mendoza-Torres A., Barrios-Hernández
L
894 Medroxiprogesterona más bezafibrato en
el tratamiento de pacientes con leucemia aguda
mieloide del viejo no aptos para quimioterapia
intensiva
Montaño-Figueroa E
897 Eficacia de diferentes estrategias terapéuticas para el tratamiento de leucemias agudas del
anciano, en el Hospital General de México
Vázquez-González A, Olarte-Carrillo I, RamosPeñafiel C, Castellanos-Sinco H
LEUCEMIAS CRÓNICAS
PRESENTACIÓN ORAL
S156 811 Detección de los polimorfismos de ABC,
C3435T y C421A en leucemia mieloide crónica
Mendoza-Salas I, Olarte-Carrillo I, RamosPeñafiel CO, Cerón-Maldonado R, García-Laguna
AI, De la Cruz-Rosas A, Rozen-Fuller E, KassackIpiña JJ, Collazo-Jaloma J, Mendoza-García ER,
Miranda-Peralta IE, Ramón-Gallegos E, MartínezTovar A
PRESENTACIÓN EN CARTEL
S157 618 Datos epidemiológicos de pacientes con
leucemia linfocítica crónica de células B en Michoacán
Virginia Campos-Cabrera
S157 697 Leucemia linfocítica crónica en el norte de
México. Experiencia de 10 años en un centro de
referencia
Cárdenas-Araujo D, Garza-Ledezma MA, GómezAlmaguer D
S158 775 Peg-interferón (P-IFN) como sinergizador en
pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC)
resistentes a inhibidores de cinasa de tirosina
(ICTs) de 2da generación
Ayala M, Martínez S, Ávila E, Xolotl M, Rodríguez G, Barón C, Domínguez J, Aquino X, Vela
J
S158 788 Leucemia linfocítica crónica: experiencia de
un centro de tercer nivel
Urbina-Aragón KA, Aguilar-López LB, BorjasGutiérrez C, Garcés-Ruiz OM, Rubio-Jurado B,
Vega-Ruiz A
www.nietoeditores.com.mx
LINFOMAS
PRESENTACIÓN ORAL
S159 664 Las células de Reed Sternberg y el sistema
fibrinolítico
Cesarman-Maus G, Reichel J, Roshal M, Braggio E,
Fonseca R, Cesarman E
S160 705 Diagnóstico de neoplasias linfoproliferativas
fuera de los centros de referencia. Una necesidad
médica urgente
Solano-Genesta M, Lome-Maldonado C,
Quezada-Fiallos M, Morgan-Villela G, ZuloagaFernández C, Cortes-Flores A, Miranda-Ackerman R, Irusteta-Jiménez Leire, Rendón-Félix J,
González-Ojeda A
S160 706 Respuesta a quimioterapia de segunda línea
en linfoma no Hodgkin difuso de células grandes
con esquema de quimioterapia MINE-R/ESHAPR en pacientes del Centro Médico Nacional de
Occidente, IMSS, guadalajara
Martínez-Rodríguez P, Garcés-Ruiz O, Rubio-Jurado
B, Vega-Ruiz A, Borjas-Gutiérrez C, Delgado-Lamas
JL, Aguilar-López L
S161 786 Revisión de la clasificación del subtipo molecular de linfoma difuso de células grandes B
(LDCGB) a través de algoritmos de inmunohistoquimica y clasificadores de supervisión automatizada (CSA)
Villela L
S161 848 PET-CT de intervalo como predictor de respuesta al término de tratamiento en pacientes con
linfoma de Hodgkin
Nava-Gómez ChE, Mendiola-López R, Rivas-Vera
S, García-Pérez O, Ramírez-Ibargüen A
PRESENTACIÓN EN CARTEL
S162 675 Linfoma canino en México
Sánchez D, Paredes J, Sánchez-Verin R, Corona H,
Gutiérrez A, Núñez L, Sarmiento RE, Medina LA,
Cesarman-Maus G
S163 696 Experiencia institucional en el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de pacientes con linfoma no Hodgkin difuso de células grandes B
Lacayo-Leñero D, Hernández-Mata CF, AgredaVásquez GP
S163 702 Linfoma difuso de células grandes B EBV
positivo/granulomatosis linfomatoide grado 3:
presentación inusual con compromiso aislado al
sistema nervioso central
Ávila-Milord A, Lee-Tsai Y, Inclán-Alarcón S, LastraGerman IK, Agreda-Vásquez GP, Montante-Montes
de Oca
S164 715 Resultados del tratamiento con quimioterapia
a dosis ajustadas de acuerdo a la presencia de fragilidad en pacientes adultos mayores con linfoma
difuso de células grandes B
Lastra-Germán IK
S164 734 Linfoma no Hodgkin asociado a infección por
virus de inmunodeficiencia humana. Experiencia
en un centro de referencia universitario
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Sotomayor-Duque G, Cantú-Rodríguez OG,
Gutiérrez-Aguirre CH1, Tarín-Arzaga LC, ColungaPedraza PR, Lozano-Morales RE, Gómez-Almaguer D
S165 749 Características epidemiológicas de pacientes
con linfoma de la zona marginal en un centro de
referencia mexicano
Cárdenas-Araujo D
S165 756 Linfoma extranodal NK/T nasal en el hospital
de especialidades IMSS Manuel Ávila Camacho,
Puebla
Pérez-Lozano U
S166 760 Linfoma de células del manto en el Hospital
de Especialidades de Puebla del IMSS
Pérez-Lozano U
S166 762 Linfoma de células del manto. Experiencia de
6 años en un centro universitario del noreste de
México
Lozano-Morales RE, Colunga-Pedraza PR, Sotomayor-Duque G, Gutiérrez-Aguirre H, GómezAlmaguer D
S167 783 Resultados del tratamiento de rescate con
régimen ICE en pacientes con linfoma de Hodgkin
en recaída/refractarios
Inclán-Alarcón S, Rodríguez-Rodríguez S, AgredaVásquez GP
S167 856 Neoplasia blástica de células dendríticas plasmacitoides: características clínicas y patológicas
Quezada-Fiallos CM, Espinosa-Bautista KA, Quezada R, Cesarman-Maus G, Rivas-Vera S, LomeMaldonado C
S168 881 Expresión de los antígenos testiculares de cáncer en linfoma de Hodgkin y su correlación clínica
Hodgson-Reyes L, Gallardo-Trillanes E, RamosPeñafiel CO, Martínez-Tovar A, Castellanos-Sinco
H, Collazo-Jaloma J
S168 904 Epidemiología de LNH DCGB asociado a VIH
en el Hospital General de México
Montaño-Figueroa E, Martínez-Flores J, ZazuetaPozos J
S171
643 Mujer con fenotipo D parcial y aloanticuerpo
anti-D primer caso confirmado en los Institutos
Nacionales de Cancerología (INCAN) y Perinatología (INPER)
Rentería Castillo E, Hernández López A, Maldonado López C, Trueba R, Rosenfeld F, Baptista H y
Sánchez Guerrero SA
S171 686 Causa de rechazo y diferimiento de donadores de plaquetas por aféresis en un centro de
referencia
Jaime-Pérez JC, Borrego-López MF, Salazar-Riojas
R, Contreras-Macías MG
S172 701 Detección de anticuerpos virales en donadores de sangre de un hospital regional. Actualización de datos
Pita-Ramírez L, Cabrera-Carvajal BE, Pérez Flores
M, García Medina, MC Madrigal Piña G, Melchor
González V
S172 799 Utilización de factores de crecimiento plaquetario autólogos en control de dolor y regeneración
de cartílago en pacientes con OA de rodilla en el
hosgenaes
Calderón-Garcidueñas E
S173 808 Prevalencia de la sobrecarga de hierro secundaria a transfusiones en pacientes pediátricos con
leucemia linfoblástica aguda
Amador-Pérez AO, Reyes-Zepeda NC, FloresVillegas LV, Merino-Pasaye LE, Miranda- Madrazo
MR
S173 821 Evaluación del uso de hemoderivados en niños
en un hospital de tercer nivel
Cazares-Perales ED
S174 835 Efectos adversos inmediatos y tardíos postdonación de sangre: resultados de una institución
privada
Rodríguez-Carrillo J, Jiménez-Sepúlveda D,
González-Parra AR, Barrios-Márquez M,
Hernández- Meza JI, Orozco-Calderón GA,
Piña-Camacho FJ, Rosas-Gómez A, CastellanosPeinado E, Monroy-Flores AM, Munguía-Del
Toro DE, Nicolás-Aguilar O
MEDICINA TRANSFUSIONAL
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS Y
NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS
PRESENTACIÓN ORAL
668 Caracterización del donador de plaquetas por
aféresis: factores asociados al rendimiento
Jaime-Pérez JC, Vázquez-Hernández KE, JiménezCastillo RA, Campos-Cartagena V, Valdés-Galván
MJ, Salazar-Riojas R
S170 891 Correlación entre la prueba de nucleic acid
test (NAT) con la prueba serológica por inmunoflorescencia para los virus VIH, VHB y VHC
en donadores de la Ciudad de México
Martínez-Murillo C
PRESENTACIÓN ORAL
S169
PRESENTACIÓN EN CARTEL
S170 613 Enfermedades hematológicas en pacientes
testigos de Jehová. Experiencia de 10 años en un
hospital de referencia
Cárdenas-Araujo D, González-Leal X, CantúMoreno M, Gómez-Almaguer D
S174
620 Hallazgos de anormalidades citogenéticas en
246 pacientes con diagnóstico de SMD y estratificación de riesgo
Pérez-Contreras VA, Alonso-Muñoz C, AlonsoMuñoz EE, Andrade-Cárdenas CI, Cortés-Penagos
C, Cortés-Penagos C
PRESENTACIÓN EN CARTEL
S175 612 Determinación de subpoblaciones de linfocitos B, T, NK, NKTI, T REG y células dendríticas
en pacientes con anemia aplásica
Espinosa-Bonilla A
S175 638 Validación de pruebas cualitativas para la detección de los marcadores genéticos JAK2V617F
Y BCR-ABL1
www.nietoeditores.com.mx
Contenido
Pérez-Contreras VA, Cortés-Penagos C, CanoHuizar AA
S176 645 Danazol como tratamiento de primera línea
en síndrome mielodisplásico
Colunga-Pedraza PR, Colunga-Pedraza JE, LozanoMorales RE, Sotomayor-Duque G, Cantú-Rodríguez
OG, Gutiérrez-Aguirre CH, Tarín-Arzaga L, GarzaLedezma A, Leylany Aldape D, Cazares-Rendón EC,
Gómez-Almaguer D
S176 727 Perfil de riesgo citogenético y respuesta a un
tratamiento represor de citocinas proapoptóticas
en síndrome mielodisplásico
Rojas-Sotelo RM, Robles-Rodríguez A, LomelíGuerrero A, López-Sánchez MC, Orozco-Jiménez
KI, Best-Aguilera CR
S177 857 Implicaciones clínicas y pronosticas de la
mutación JAK2 V617F en pacientes con neoplasias
mieloproliferativas crónicas. Experiencia de un
centro mexicano de referencia
Martínez-Flores JL, Ramos-Peñafiel CO, SantoyoSánchez A, Kassack-Ipiña JJ, Gallardo-Trillanes E,
Castellanos-Sinco HB, Orlate-Carrillo I, MartínezTovar A, Collazo-Jaloma J, León-González MG
TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS
HEMATOPOYÉTICAS
PRESENTACIÓN ORAL
S178
649 Trasplantes hematopoyéticos en Latinoamérica: aumento predominante en trasplantes autólogos y aumento modesto en trasplantes alogénicos,
con uso frecuente de células placentarias
Ruiz-Argüelles GJ, Martínez-Rolon J, Baldomero H,
Jaimovich G, Rivas M, Bouzas LF, Sales-Bonfim CM,
Palma J, Karduss-Urueta A, Ubidia D, Bojan-Bouza
W, González-Ramella O, Gómez-Almaguer D, Espino GA, Fanilla E, González D, Antonio-Carrasco
A, Sebastián-Galeano S, Borelli WG, HernándezGiménez M, Pasquini MC, Kodera Y, Niederwieser
D, Seber A
S179 681 Prevención de la enfermedad injerto contra
huésped ocular mediante administración de
ciclosporina tópica en pacientes receptores de
trasplante alogéncio no mieloablativo de células
hematopoyéticas
Cantú-Rodríguez OG, Vázquez-Mellado de Larracoechea A, González-Treviño JL, Herrera-Rojas
MA, Pérez-Garza DM, Martínez-Garza DM, Gutiérrez-Aguirre CH, Pérez-Jaime JC, Mancías-Guerrero
MC, González-Llano O, Gómez-Almaguer D
S179 700 Infecciones en pacientes con TCPH durante
el periodo pre-injerto y post-injerto temprano:
experiencia de 10 años en una institución pública
de alta especialidad
Terrazas-Marín R, Virgen-Cuevas M, CuéllarRodríguez J, Sierra-Madero J, León-Rodríguez
E, Balderas-Delgado C, Armillas-Canseco F,
Escobar-Villarroel C
S180 703 Correlación de XCL1 y otras citocinas con el
desarrollo de enfermedad injerto contra huésped
Gutiérrez-Aguirre CH, González-Leal XJ, JaimePérez JC, Mancías-Guerra C, González-Llano O,
www.nietoeditores.com.mx
Cantú-Rodríguez OG, Salazar-Riojas R, RosasTaraco AG, Aldape-Rivas DL, Cárdenas-Araujo D,
Gómez-Almaguer D
S180 864 Comparación entre contenidos de células
CD34+ (CD34+) y de unidades formadoras de
colonias (UFC) en muestras de unidades de aféresis de donadores sanos (DS) y pacientes
Luna-Bautista F
PRESENTACIÓN EN CARTEL
S181 626 Trasplante extrahospitalario de células
madre hematopoyéticas autólogas en pacientes
con esclerosis múltiple usando células de sangre
periférica no congeladas: un estudio prospectivo
de factibilidad
Ruiz-Argüelles GJ, León-Peña AA, León-González
M, Vargas-Espinosa J, Medina-Ceballos E, RuizArgüelles A, Ruiz-Delgado MA, Ruiz-Delgado R,
Ruiz-Reyes G, Priesca-Marin M, Ruiz-Delgado GJ
S182 627 Comparación de dos presentaciones de filgrastim en México empleadas para incrementar
la granulopoyesis y para movilizar células hematopoyéticas totipotenciales de la médula ósea a la
sangre periférica
Ruiz-Argüelles GJ, León-González M, León-Peña
AA, Vallejo-Villalobos MF, Ruiz-Argüelles A
S182 630 Trasplante ambulatorio de células hematopoyéticas haploidénticas obtenidas de sangre periférica empleando ciclofosfamida post-trasplante
en niños y adolescentes
Ruiz-Argüelles GJ, González-Llano O, GonzálezLópez EE, Ramírez-Cazares AC, Marcos-Ramírez
EE, Gómez-Almaguer D
S183 646 Factores que influyen en una cosecha exitosa
de células progenitoras hematopoyéticas de sangre periférica, por medio de aféresis. Experiencia
de un centro
Miranda-Cornejo LE
S183 648 Estudio observacional de mieloma múltiple
en Latinoamérica
Ruiz-Argüelles GJ, Hungria VM, Maiolino
A, Gracia-Martínez G, Souza CA, Bittencourt
R, Peters L, Colleoni G, Oliveira LCO, Crusoe
E, Coelho EODM, Pasquini R, Magalhaes SMM,
Nunes R, Pinto-Neto JV, Faria RMO, Souza M,
Hammerschlack N, Fantl D, Navarro R, Conte G,
Gómez-Almaguer D, Durie BGM
S184 680 Selenio contra placebo en la prevención de
mucositis en el paciente sometido a trasplante de
células madre hematopoyéticas
Cantú-Rodríguez OG, Cantú-García D, HawingZárate JA, Garza-Ocaña L, Herrera-Rojas MA, Vázquez-Mellado de Larracoechea A, Pérez-Garza DM,
Martínez-Garza DM, García-Martínez R, LongoriaGarza A, Gutiérrez-Aguirre CH, Mancías-Guerrero
MC, González-Llano O, Gómez-Almaguer D
S185 689 Linfoma no Hodgkin después de 8 años
post-trasplante autólogo de células progenitoras
hematopoyéticas en linfoma de Hodgkin
Guzmán-Chores LO, Hernández-Caballero A,
Jiménez-Ochoa MA, Chávez-Trillo C, Ledesma-De
la Cruz C, Solís-Anaya L
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
S185
S186
S186
S187
S187
S188
694 Resultados preliminares de la infusión de células nucleadas totales autólogas no criopreservadas
de sangre de cordón umbilical en neonatos con
enceflopatía hipóxica-isquémica
Mancías-Guerra MC, Marroquín-Escamilla AR,
González-Llano O, Rodríguez-Miranda SC, FríasMantilla JE, Villarreal-Elizondo E, Garza-Bedolla
A, Villarreal-Martínez L, Cantú-Rodríguez O,
Gutiérrez-Aguirre CH, Gómez-Almaguer D
698 Movilización de células hematopoyéticas
autólogas con plerixafor y filgrastim en un centro
de especialidades del noreste del país, experiencia
en 7 pacientes
Cedillo-de-la-Cerda JL, Hernández-Valdés R,
Báez-de-la-Fuente E, Baltazar-Arellano S, de-LeónCantú RE, Carrizales-Villareal JA, Villareal-Flores G,
Ramírez-López AN, Cruz-Contreras DG, PequeñoLuévano MP
719 Análisis de supervivencia de pacientes mayores de 50 años que reciben un alo-trasplante de
células hematopoyéticas
Gutiérrez-Aguirre CH, Aldape-Rivas DL, CantúRodríguez OG, Mancías-Guerra C, González-Llano
O, Jaime-Pérez JC, Cárdenas-Araujo D, GómezAlmaguer D
729 Descripción médica y sociodemográfica de
sobrevivientes a enfermedades hematológicas
malignas en un hospital universitario
Cantú-Rodríguez OG, Martínez-Garza DM,
Herrera-Rojas MA, Vázquez-Castillo BE, Gutiérrez
Aguirre CH, González-Llano O, Mancías-Guerrero
MC, Pérez-Jaime JC, Gómez-Almaguer D
748 Ciclofosfamida post-trasplante alogénico
de células progenitoras hematopoyéticas movilizadas con filgrastim como único agente
de profilaxis para enfermedad injerto contra
huésped en leucemia
Pérez-Lozano U, Villegas-Montaño R, Ruiz-Ovalle
JL, García-Stivalet L, Limón-Flores JA, LobatoTolama RD
769 Datos epidemiológicos del programa de
trasplante de progenitores hematopoyéticos en
un centro hospitalario de segundo nivel
Chávez-Trillo C, Amador-Sánchez R, GuzmánChores L, Lugo-García Y, Castellanos-Galán J,
S188
S189
S189
S190
S191
S191
S192
Hernández P, Ledesma-De La Cruz C, Silva-Ruacho
R, Solís-Anaya L
797 El sistema de gestión de calidad ISO
9001:2008 como fortaleza del programa de
trasplantes de progenitores hematopoyéticos
del Hospital General Naval de Alta Especialidad
(HOSGENAES)
Calderón-Garcidueñas E
798 Resultados del programa de trasplante de
células progenitoras hematopoyéticas, del Hospital General Naval de Alta Especialidad en sus
primeros 3 años
Gómez-Morales E
809 Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en pacientes con leucemia mieloide
crónica antes y después de los inhibidores de
cinasa de tirosina
Barranco-Lampón GI, Acosta-Maldonado BL,
Rivera-Fong L, Valero-Saldaña LM
827 Trasplante de células hematopoyéticas progenitoras experiencia de un centro ubicado en el
Hospital Regional Ciudad Madero de Pemex en
Tamaulipas, México
Barrios-Hernández IL, Nieto-Villarreal J, Hernández-Sánchez MC, Saucedo-Montes EE, GonzálezRodríguez KT
833 Metotrexato y citarabina a dosis alta como
puente para trasplante de células hematopoyéticas
en paciente pediátricos con LLA refractaria
Velasco-Ruiz I, Cantú-Moreno M, Corolla-Salinas
M, Santacruz-Esparza E, Martínez-Silva Alejandro,
González-Llano O
836 Evaluación de la respuesta al trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en pacientes con linfoma. Experiencia de centro: Instituto
Nacional de Cancerología (INCAN, Ciudad de
México)
Vásquez-Díaz J, Valero-Saldaña L, Huerta-Santos
A, Rivera-Fong L, Acosta-Maldonado B
839 Comparación de la viabilidad, presencia de
efectos adversos y reconstitución de la hematopoyesis en trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas de sangre periférica, utilizando
dimetilsulfóxido
Acosta-Maldonado BL
Nota
El contenido de este Suplemento se transcribe tal como se recibió por parte de sus autores, razón por la
que los editores no son responsables de las fallas u omisiones de ningún tipo.
Notice
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Programa educativo
Rev Hematol Mex 2016 Supl 1;17:S1-S66
Thrombocytopenia in the newborn
and children
Angela Herman, Pedro A de Alarcón E
University of Illinois College of Medicine at Peoria
Introduction
Thrombocytopenia is a common complication of hospitalized newborns
and children but is also frequently
encountered by outpatient pediatricians evaluating patients for easy
bruising and nosebleeds. Immune
thrombocytopenia (ITP) and leukemia
represent two of the major concerns
for primary care physicians when
a patient with thrombocytopenia is
evaluated; however, rare disorders of
platelet function and number must be
considered in the differential diagnosis
of thrombocytopenia as well. In this
report, we will discuss our approach
to the diagnosis of thrombocytopenia.
Clinically, thrombocytopenia presents most frequently with superficial
bruising, petechiae, nosebleeds and
menorrhagia. Hemorrhage after surgery, trauma or tooth extraction
and more serious hemorrhage like
gastrointestinal, urinary or central
nervous system bleeding can occur but
these manifestations are less frequent
in children. Some patients may also
present with asymptomatic thrombocytopenia.
Thrombocytopenia can results from
decreased platelet production, increased platelet destruction or both.
Although newer laboratory tests may
suggest one or the other mechanism,
there is not, as of yet, a reliable method
to determine precisely if thrombocytopenia is due to increased destruction
or lack of production. Regardless of
the mechanism causing the thrombocytopenia, a systematic approach
based on a thorough history, physical
examination, and a few laboratory
tests can help achieve an accurate
diagnosis.
Definition of thrombocytopenia
The definition of thrombocytopenia is
a decreased platelet count generally
www.nietoeditores.com.mx
defined as less than 150,000/µL. In
newborns, the lower limit of normal
for a platelet count may be closer to
100,000/µL and prematurity may lead
to an even lower platelet count related
linearly to gestational age. Weidmeier
et al found the lower limit of platelet
counts (5th percentile) in neonates
≤32 weeks gestation to be 104,200/
µL and those late-preterm to term to
be 123,100/µL. Platelet counts greater
than 50,000/µL tend to be asymptomatic unless there is a significant trauma
or platelet dysfunction.
Diagnostic approach
Once thrombocytopenia has been
documented, the age of the patient becomes very important. Newborns with
thrombocytopenia have an entirely
different differential diagnosis than
older children. It is then important to
establish if the patient is healthy or
ill appearing because the differential
diagnosis of an ill child/infant differs
from that of a healthy appearing child/
infant.
The laboratory evaluation should
begin with a CBC, reticulocyte count
and evaluation of a peripheral blood
smear. In an ill infant or child, a coagulation screen including an APTT, PT
and TT is indicated as well.
Thrombocytopenia in the newborn
Ill newborn
The differential varies some depending
age at the onset of thrombocytopenia.
Early onset thrombocytopenia (< 72
hours postnatally) is commonly due
to a congenital infection, viral or bacterial infection, or perinatal asphyxia.
Birth asphyxia has been strongly
linked to subsequent development of
thrombocytopenia. Late onset thrombocytopenia (>72 hours postnatally) is
often due to sepsis, necrotizing enterocolitis (NEC) or a metabolic disorder
in ill appearing newborns with sepsis
being the most common. Murray et al
found that in 75% of cases, the platelet
count fell from normal to <50,000/µL
within 48 hours.
Pancytopenia in an ill newborn may
be due to an infectious process but
a bone marrow infiltrative process
should be considered, particularly
with the presence of hepatomegaly,
splenomegaly or both. Congenital
leukemia, neuroblastoma, or a hemophagocytic disorder may present
with pancytopenia in the newborn.
Healthy appearing newborn
The most important diagnosis to be
excluded in the healthy newborn
with thrombocytopenia is immune
mediated thrombocytopenia, particularly alloimmune thrombocytopenia.
This remains an important diagnosis
to make because of its association
with intracranial hemorrhage and its
implications for the mother’s future
pregnancies. Any newborn with platelet counts <30,000/µL should have
a head sonogram to rule out intracranial hemorrhage. Thrombocytopenia
associated with anemia and jaundice
suggests the presence of hemolytic
disease of the newborn while symptomatic polycythemia can also be
associated with thrombocytopenia.
Thrombosis, DIC, genetic disorders
and drug-induced thrombocytopenia
complete the major diagnostic entities
to be explored.
Most secondary thrombocytopenia is
short-lived once the underlying cause
is treated or resolved. Persistent thrombocytopenia should alert the physician
to explore metabolic disorders or congenital thrombocytopenia. A thorough
physical examination may disclose
hemangiomas, heptosplenomegaly,
dysmorphic feature or a mass that may
direct your differential diagnosis to
specific disorders like Kasabach-Merritt syndrome, congenital leukemia,
thrombocytopenia-absent-radii (TAR)
syndrome, amegakaryocytic thrombocytopenia (AMT), or renal vein
thrombosis.
Maternal history
In the evaluation of newborn thrombocytopenia, a thorough maternal history,
peripartum history and complete
physical examination are essential to
achieve a proper diagnosis. Assessing
for the presence of a gestational infec-
S1
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
tion, maternal history of immune
thrombocytopenia, autoimmune
disorder or family history of hereditary thrombocytopenia is important
in the evaluation of an infant with
thrombocytopenia. The presence of
placental abnormalities or peripartum asphyxia will also aid in explain
the thrombocytopenia.
Thrombocytopenia in children
Like in the neonate, infection must
be considered first and foremost
in the ill appearing child. The
addition of anemia, leukopenia, or
neutropenia suggests the presence
of an infiltrative process in the bone
marrow or possible marrow failure
such as acute leukemia, myelodysplastic syndrome or aplastic
anemia.
The vast majority of healthy appearing children with symptomatic
(bruising and petechiae) or asymptomatic isolated thrombocytopenia
have immune mediated thrombocytopenia (ITP). ITP presents in
children with an average of around
6 years, effects males and females
equally and often follows a viral infection. While ITP can explain many
cases of childhood thrombocytopenia, it is important to consider
a comprehensive differential diagnosis. Evans syndrome needs to be
considered when anemia is present
in addition to thrombocytopenia.
Platelet function disorders like
Bernard-Soulier Syndrome and
type IIB von Willebrand disease
must be considered when bleeding
is disproportionate to the degree
of thrombocytopenia, i.e. bleeding
and bruising with platelet count of
50,000-100,000/µL. The presence
of dysmorphic features should alert
the clinician to the possibility of an
inherited marrow failure disorder
like Fanconi anemia, TAR or AMT.
Therapy
When severe, symptomatic thrombocytopenia is present, therapy
must be given. If platelet counts
<30,000/µL in the newborn and
S2
<10,000/µL in a child is accompanied by bleeding symptoms, a
platelet transfusion must be considered. However, the therapy will
depend on the cause of the thrombocytopenia.
In general, secondary thrombocytopenia treated with apheresis
obtained platelets dosed at 1015mL/kg of body weight sufficiently
corrects the thrombocytopenia.
If coagulopathy is present, replacement therapy with plasma
products may also be needed. These measures help prevent serious
complications while the underlying
cause is being treated.
Neonatal alloimmune thrombocytopenia, if it is severe, needs to be
treated with antigen specific platelet
transfusions. While these are often
not available, random platelets can
also be used with success. Additionally, immune modulation with
steroids and/or intravenous gamma
globulin (IVIG) may be added when
antigen specific platelets are not
available.
The therapy for immune thrombocytopenia in the newborn is similar
to that for autoimmune thrombocytopenia.
The therapy for ITP is controversial
and there are multiple conflicting
series of guidelines for the therapy
of ITP. Therefore, in the absence of
solid evidence, I can provide you
with my approach to the treatment
of ITP. The first parameter to consider is the severity of the symptoms.
The international community has
attempted to quantify symptoms by
defining two types of hemorrhage,
wet and dry purpura. Wet purpura
represents significant hemorrhage
while dry purpura does not. The first
question to ask is, “Is the patient
bleeding significantly with nose
bleeds that cannot be stopped with
pressure, hematuria, hematochezia
or intracranial hemorrhage?” If yes
to any of the above, therapy is indicated with IVIG with or without
added steroids depending on severity of bleeding. Platelet transfusions
may provide short-term relief in
subject with intracranial hemorrhage while IVIG and steroids tend
to correct the thrombocytopenia.
Subjects without symptoms and
platelet counts >30,000/µL do not
need pharmacological therapy. I do
not treat asymptomatic subjects regardless of platelet count, however,
some colleagues will treat asymptomatic patients with platelet counts
<10,000/µL or 20,000/µL.
At this point, there is no indication
for the use of thrombopoietin-mimetic agents in childhood acute ITP
however, they have been successful
at treating chronic ITP.
Summary
Thrombocytopenia is a frequently
encountered in children and newborns. A simple diagnostic approach
based on history, physical examination, CBC and examination of the
peripheral blood smear can guide
the reveal the cause of thrombocytopenia. The therapy for secondary
thrombocytopenia is a platelet transfusion to treat serious hemorrhage.
The therapy for ITP is controversial but can be very effective and
generally includes IVIG and/or
steroids as front line agents. The use
of thrombopoietin-mimetic agents in
chronic ITP has had good results, but
their role in treating other causes for
childhood thrombocytopenia is still
to be determined. Bibliography
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thrombopoietin-mimetic romiplostim in children with severe chronic
immune thrombocytopenia (ITP).
Pediatr Blood Cancer 2014.
Mieloma múltiple
Jorge Vela-Ojeda, Miriam A GarcíaRuiz Esparza
UMAE Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS
Introducción
El mieloma múltiple (MM) es una
gammapatía monoclonal maligna
en la que se han observado grandes avances, no solamente en el
tratamiento, sino también en el
conocimiento de la biología de la
enfermedad.
La célula maligna en interacción
con el microambiente de la médula
ósea, específicamente con osteoblastos y células mesenquinales,
a través de moléculas de adhesión
(VCAM, ICAM, y fibronectina por
parte de las células mesenquimales y LFA-1, MUC-1 y VLA-4 por
parte de las células de mieloma
múltiple), inicia la secreción de
citocinas, factores de crecimiento
y quimiocinas por ambas células
(IGF-1, VEGF, FGF, IL-6, HGF,
TGF-β, CXCL12 por parte de las
células mesenquimales, y TNF,
TGF-β, IL-6, CXCR4 y VEGF por las
células de mieloma múltiple) dentro
de un sistema de retroalimentación
positiva que explica, en parte, la
fisiopatología de esta enfermedad y
que es responsable de la generación
de multirresistencia a la quimioterapia. Esta secreción de citocinas
y factores de crecimiento también
induce a la activación de varias vías
de señalización intracelular en las
células del mieloma múltiple (RHO,
AKT, PI3K, JAK-STAT, RAS) que,
a su vez, explica la inhibición de
apoptosis, proliferación y supervivencia de las células malignas y el
aumento de la angiogénesis en el
nicho hematopoyético.
En las células del mieloma múltiple, como en la mayor parte de
los cánceres, existen alteraciones
epigenéticas, principalmente hipermetilación del ADN, aumento de las
desacetilasas de histonas (HDAC) y
en años recientes se ha reportado la
existencia de micro ARNs, lo que
favorece la proliferación celular, la
inhibición de los puntos de control
(checkpoints) del ciclo celular y la
inmortalidad celular.
Otra alteración importante que
sufren los pacientes con mieloma
múltiple es la inmunosupresión. Al
diagnóstico los pacientes tienen,
además de hipogammaglobulinemia y respuesta inmunitaria
humoral alterada, cifras bajas de
linfocitos CD4+, células dendríticas tipo 2 y células NK. Además
de la disminución en la cifra de
estas células, su función suele estar
disminuida.
El mieloma múltiple se considera
incurable hasta la fecha; sin embargo, en los últimos 15 años el arsenal
terapéutico contra esta enfermedad
ha aumentado considerablemente.
Sin duda alguna, después del
esquema clásico de melfalán y
prednisona del decenio de 1960,
el trasplante autólogo de células
hematopoyéticas fue el primer procedimiento que demostró aumento
en la probabilidad de supervivencia
de los pacientes.
La época moderna del tratamiento
de esta enfermedad data de finales
del decenio de 1990 con el resurgimiento de la talidomida, en 2003
con bortezomib y en 2006 con
lenalidomida, que actualmente,
junto con el trasplante, constituyen
la piedra angular del tratamiento.
Estos medicamentos, en combinación con fármacos antiguos
como melfalán, dexametasona,
ciclofosfamida y prednisona, en el
peor de los casos, han duplicado
la probabilidad de supervivencia
de los pacientes, de manera que
hoy día esta enfermedad puede
considerarse de evolución crónica.
En los últimos 13 años la Dirección
de Alimentos y Fármacos de Estados
Unidos (FDA) ha aprobado una
gran cantidad de medicamentos
contra esta enfermedad (Cuadro 1):
en 2003 bortezomib endovenoso,
en 2006 lenalidomida, en enero
de 2012 bortezomib subcutáneo,
en julio de 2012 carfilzomib y en
febrero de 2013 pomalidomida.
Sin embargo, un hecho insólito
en la Oncología, y sobre todo en
la Hematología, ocurrió en 2015
con cuatro aprobaciones: el 23 de
febrero la aprobación de panobinostat (Farydak), el primer inhibidor
de HDACs, el 16 de noviembre
la aprobación de daratumumab
(Darzalex), el primer anticuerpo
monoclonal dirigido contra CD38,
el 20 de noviembre la aprobación
de ixazomib (Ninlaro), el primer
inhibidor del proteasoma oral, y el
30 de noviembre la aprobación de
elotuzumab (Empliciti), otro anticuerpo monoclonal dirigido contra
la proteína SLAMF7.
Por si fuera poco, el 21 de enero de
2016, la FDA aprobó la combinación de carfilzomib+dexametasona
por haber demostrado superioridad
S3
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Cuadro 1. Aprobación de medicamentos contra mieloma múltiple por la FDA
Normbre
genérico
Nombre
comercial
Compañía
farmacéutica
Bortezomib
Velcade
Millennium Pharma
Janssen Cilag
13 de mayo de 2003
Lenalidomida
Bortezomib
subcutáneo
Revlimid
Velcade
Celgene/Asofarma
Millenium Pharma
Janssen Cilag
29 de junio de 2006
23 de enero de 2012
Carfilzomib
Pomalidomida
Panobinostat
Daratumumab
Ixazomib
Elotuzumab
Carfilzomib+Dex
Kyprolis
Pomalyst
Farydak
Darzalex
Ninlaro
Empliciti
Kyprolis
Onyx Pharm
Celgene
Novartis
Janssen Cilag
Takeda
Bristol Myers-Squibb
Onyx Pharm
20 de julio de 2012
8 de febrero de 2013
23 de febrero de 2015
16 de noviembre de 2015
20 de noviembre de 2015
30 de noviembre de 2015
21 de enero de 2016
contra el esquema bortezomib+
dexametasona (estudio ENDEAVOR).
Por lo anotado, es muy posible que
estemos muy cerca de la época de
la curación de esta devastadora
enfermedad.
6.
7.
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Hematopoietic stem cell transplantation in multiple myeloma
David H Vesole
Professor of Medicine Georgetown
University. Director, Myeloma
Program Medstar Georgetown University Hospital. Co-Chief, Myeloma
Division. Director, Myeloma Research John Theurer Cancer Center
In the era of novel anti-myeloma
agents autologous stem cell transplantation (ASCT) and subsequent
effective salvage therapies at the
time of relapse; there has been significant improvement in the survival
of patients with multiple myeloma (MM). For transplant eligible
patients, the typical treatment sequence includes induction therapy
combining a proteasome inhibitor
with dexamethasone and either an
immunomodulatory agent or alkylating agent (e.g. cyclophosphamide)
for 3-4 cycles followed by ASCT.
Thereafter, there are a number of
options including: observation, a
planned second ASCT, consolidation followed by maintenance or
maintenance alone, or for select
high-risk patients, allogeneic transplant. The incidence of complete
remission, even to the extent of
minimal residual disease, can be
achieved in over 50% of the patients
including high rates of minimal residual disease negativity. Despite this
marked improvement in response
with this approach, the vast majority
of patients relapses and requires
subsequent therapies. The available
options include retreatment with the
initial regimen, assuming efficacy
and tolerability and, subsequently,
the more recently approved drugs
including carfilzomib, pomalidomide, panobinostat and, recently,
monoclonal antibodies. In this article, questions are posed at different
phases of treatment surrounding
hematopoietic stem cell transplantation.
Stem cell mobilization: growth
factor versus growth factor plus
chemotherapy?
Myeloma patients, in general, are
‘good’ stem cell mobilizers. We
have learned that hematopoietic
growth factor alone may not be
sufficient in patients with prolonged lenalidomide exposure. In
these patients, either chemotherapy plus growth factor or G-CSF
plus plerixafor is necessary to
mobilize adequate stem cells. The
question whether chemotherapy
mobilization improves outcomes
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
versus growth factor alone has
been evaluated in a retrospective
analysis of 968 patients with MM
from the Center for International
Blood and Marrow Transplant Research database who received an
autologous transplant. There were
no identifiable differences in neutrophil engraftment kinetics, PFS or
OS between the two groups.
Optimal timing of transplant
Should we treat to maximal response prior to transplant?
Should we optimize pretransplant
induction regimens to improve
post-transplant remission duration
and survival? A growing number of
studies indicate that the depth of response pretransplant correlates with
post-transplant progression-free
survival (PFS) and, in some studies,
overall survival (OS) 2 and 3. With
the advent of technologies allowing
the assessment of progressively
lower burdens of disease, these
correlations between depth of
response and PFS and OS have become more profound and with this
the inclination to intensify therapy
to lessen the extent of minimal
residual disease (MRD) more compelling. However, we have never
definitively answered the question
if doing more to achieve a greater
depth of response, at the expenses
of increased toxicity, impairment of
quality of life, and potential loss of
future treatment options, ultimately
translates into improved outcomes.
Prior studies do not address whether
induction algorithms should include multiple regimens to achieve a
greater response depth. How many
cycles of induction therapy should
we administer? Should we treat to
maximum response with 1 induction regimen? Or, should we treat
with sequential induction regimens
until we achieve a “good” response?
The Center for International Blood
and Marrow Transplant Research
(CIBMTR) report a retrospective
database analysis of pretransplant
depth of response and its impact
on transplant outcomes. From the
CIBMTR database, a group of 539
patients who had not achieved at
least a partial response to first-line
induction therapy, were divided into
two subgroups. The question that
was asked was whether additional
chemotherapy to improve induction
responses pretransplant improves
outcomes post-transplant. Thus,
324 patients received additional
pretransplant “salvage” therapy, and
these patients were compared with
215 patients who went directly to
transplant without further treatment.
Bottom line, although 68% of the
“salvage” cohort had improved
response (only 8% complete response), these patients with deeper
responses did not demonstrate improved PFS or OS in a multivariate
analysis. The authors concluded that
despite greater depth of response
to “salvage” therapy pretransplant,
patients did not have improved
post-transplant outcomes.
Early versus late transplant
With the routine institution of
induction regimens utilizing combinations of immunomodulator
agents and proteasome inhibitors,
impressive overall response rates
and depth of responses have been
demonstrated: it is anticipated
that response rates exceed 90%
and some studies report minimal
residual disease negativity in over
80% of patients. Therefore, the
question has arisen whether patients
should continue with the standard
treatment approach of induction
followed by high dose therapy (with
or without consolidation/maintenance) or whether transplant can
be deferred until first relapse. To address this question, an international
French/US study (IFMDFCI 2009)
compared early and late autologous
transplant (ASCT) in younger (<65
years) patients was conducted.
The randomized trial compared
conventional treatment (8 cycles
of lenalidomide, bortezomib, and
dexamethasone [RVD]; and highdose cyclophosphamide/G-CSF
stem cell mobilization; ASCT at
relapse) to a regimen consisting
of RVD plus ASCT followed by
RVD consolidation. In both arms,
patients received lenalidomide
maintenance for 12 months. The
results of the first 700 patients enrolled in France was presented at
the 2015 ASH meeting in December (Attal et al, Blood 2015;126:
abstract 391). At a mean follow-up
of 39 months, PFS was superior in
the ASCT arm (9 months), with a
stratified p value for log-rank test
< 0.0002; HR= 1.5, 95% CI= 1.21.9. The 3-year post-randomization
PFS rates were 61% and 48% in the
transplant and non-transplant arms,
respectively. The benefit of ASCT
applied regardless of patient age,
gender, immunoglobulin isotype,
ISS stage, cytogenetics, and whether
there was a complete response
or not after 3 cycles of RVD. The
investigators concluded “these results demonstrate that ASCT should
remain a standard of care for young
patients with de novo myeloma, and
suggest that RVD plus ASCT could
be a future reference strategy in this
setting.”
Consolidation therapy: What is the
benefit?
Another area of clinical pursuit
is the importance and impact of
consolidation prior to maintenance
therapy. There are trials reporting
the use of bortezomib, bortezomib/thalidomide/dexamethasone
vs thalidomide/dexamethasone,
lenalidomide and lenalidomide/
bortezomib/dexamethasone (Roussel et al). Virtually all of these trials
show improvement in the depth of
response, but the ultimate improvement in PFS and OS has yet to
be determined. Further difficulties
in evaluating the impact of consolidation are that the majority of
trials continue maintenance therapy
S5
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
after a finite number of cycles of
consolidation. Many of the current
transplant trials, such as the BMT
CTN (Blood and Marrow Transplant
Clinical Trials Network) 0702 and
the IFM/DFCI (Intergroupe Francophone du Myélome/Dana-Farber
Cancer Institute) are incorporating
consolidation strategies, usually
PI/IMiD/corticosteroid for 2 to 4
cycles followed by lenalidomide
maintenance therapy. There are no
on-going trials directly comparing
consolidation versus no consolidation.
Maintenance therapy
Maintenance therapy in multiple
myeloma has been under investigation for decades. Before the
introduction of novel therapies
(proteasome inhibitors [PIs] and
immunomodulatory drugs [IMiDs]),
maintenance therapy using corticosteroids, interferon, or chemotherapy
was deemed too toxic, ineffective,
or minimally effective.
Thalidomide
Patients treated with thalidomide,
the first of the 3 available IMiDs,
have improved progression-free
survival in most trials and overall
survival in some trials. The agent is
poorly tolerated, however, leading
to high discontinuation rates.
Lenalidomide
In the posttransplant setting, it is
clear from 3 randomized trials that
lenalidomide maintenance provides
a 14- to 26-month improvement in
PFS compared with observation.
However, only the CALGB (Cancer
and Leukemia Group B) 100104
trial, in a retrospective subgroup
analysis, demonstrated an improvement in OS.
A meta-analysis of 4 randomized
lenalidomide maintenance trials
confirmed the improvement in PFS
but only a trend in OS. It should be
noted that in most of these trials,
lenalidomide was not readily available as salvage therapy (crossover),
thus obfuscating the OS endpoint –
S6
which is similar to findings reported
with thalidomide. This improvement
in PFS comes with absolute or potential disadvantages: 1) at least a
2- to 3-fold increase in the risk of
second primary malignancies; 2) an
approximate 15% discontinuation
rate due to toxicities (particularly
myelosuppression); 3) the generation of lenalidomide-resistant
clones by low-dose, subtherapeutic lenalidomide administration,
negating the potential future use
of lenalidomide for antimyeloma
therapy; 4) the cost to society (for
example, the cost of lenalidomide
maintenance therapy is approximately $100,000/year).
Proteasome inhibitors
There is much less data available
incorporating proteasome inhibitors
as maintenance therapy. In the transplant setting, the HOVON/GMMG
group conducted a randomized trial
that found that bortezomib-based
induction followed by transplant
with bortezomib maintenance
provided a superior PFS and OS vs
nonbortezomib induction followed
by transplant with thalidomide
maintenance. The Spanish Myeloma Group completed a 3-arm
posttransplant maintenance trial
in standard-risk patients that compared interferon vs thalidomide vs
thalidomide/bortezomib. This trial
demonstrated an improvement in
PFS but not OS in the thalidomide/
bortezomib cohort. More recently,
a direct comparison of bortezomib
versus observation was reported.
Bortezomib was administered as
bortezomib 1.6 mg/m2 days 1, 8,
15 and 22 on a 35-day cycle x
4 cycles versus observation post
transplant was performed by Straka
et al (ASCO 2015). They found
a 6-month improvement in PFS
but no improvement in OS with
a 51-month follow up. Since bortezomib requires subcutaneous
administration, there is considerable interest in the recently approved
oral proteasome inhibitor, ixazomib. We are awaiting the results
of a completed Phase 3 trial of
post transplant ixazomib versus
observation.
A completely unanswered question
is the duration of any maintenance
therapy. In the CALGB study, maintenance was continued until disease
progression or intolerance. In the
IFM study, the lenalidomide maintenance was ultimately limited to one
year as there were indications in this
study (not see in the CALGB study)
that the risk of second primary malignancies was greater in patients
with lenalidomide exposure beyond
1 year. Similarly, in the on-going
BMT CTN 0702 study, the lenalidomide is continued until progression.
In contrast, the IFMDFCI has two
maintenance schedules: the IFM
will discontinue after 1 year and
the DFCI will continue indefinitely.
Finally, the concept of combination
PIs plus IMiDs and the utilization of
monoclonal antibodies in the post
transplant maintenance is being
actively being investigated. Salvage transplants: Are they effective?
A number of single institution trials
have reported progression-free survival across a wide range from 6 to
24+ months following salvage transplant. The CIBMTR retrospective
analysis demonstrated an 11 month
median PFS. There is only a single
prospective trial reported by Cook
et al (Lancet Oncol 2014;15:874885) from the MRC in the United
Kingdom. They compared salvage
high dose melphalan to 12 weekly
doses of cyclophosphamide (400
mg/m2). One hundred seventy four
patients with sufficient stem cells
were randomized: with a median
follow up of 31 months the PFS was
19 months versus 11 months in favor of the salvage transplant group.
Of note, there was no difference in
overall survival between the groups
at the time of the analysis.
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Recently, a number of representative bodies from the American
Society of Blood and Marrow Transplantation, European Society of
Blood and Marrow Transplantation,
Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, and International
Myeloma Working Group published
a consensus statement on salvage
transplants as follows:
1.In transplantation-eligible patients relapsing after primary
therapy that did NOT include an
autologous HCT, high-dose therapy with HCT as part of salvage
therapy should be considered
standard.
2.High-dose therapy and autologous HCT should be considered
appropriate therapy for any patients relapsing after primary therapy that includes an autologous
HCT with initial remission duration of more than 18 months.
3.High-dose therapy and autologous HCT can be used as a bridging strategy to allogeneic HCT.
4.The role of postsalvage HCT
maintenance needs to be explored in the context of welldesigned prospective trials that
should include new agents,
such as monoclonal antibodies,
immune-modulating agents, and
oral proteasome inhibitors.
Allogeneic transplant: Who, when
and how?
Allogeneic transplant offers the
advantage of myeloma-free stem
cell support and the benefit of
alloreactive T cells inducing a graftversus-myeloma effect. It has been
well documented that allogeneic
transplant produces high CR rates
and provides superior anti-relapse
potential compared with ASCT.
With conventional myeloablative
allografts, the transplant related
mortality (TRM) was prohibitively
excessive. With current reduced
intensity preparative regimens,
the TRM is in the 10-15% range.
Interestingly, two large prospective
studies randomized Phase 3 trials
have been conducted with opposite
results. The BMT CTN (Blood and
Marrow Transplant Clinical Trials
Network) 0102 multicenter trial
in the United States and the European Blood and Marrow Transplant
Registry both compared tandem
ASCT with tandem ASCT-allo-SCT
approach based on matched sibling
donor availability (Krishnan et al;
Gharton et al). The conditioning
regimen for each ASCT was melphalan 200 mg/m2; the conditioning for
the allotransplant was 200 cGy of
TBI (US trial) or TBI plus fludarabine (EBMT trial). In the US trial,
the two arms were similar for the
primary end point of 3-year PFS
(46% vs 43%, p=0.67) and OS (80%
vs 77%, p=0.19) in tandem ASCT
vs ASCT/allo-SCT, respectively. In
contrast, the European trial, with
a median follow-up of 8 years, the
PFS and OS for the tandem ASCTallo-SCT was superior to the tandem
ASCT group; PFS was 22% vs 12%
(p=0.027), and the OS was 49%
vs 36% (p=0.030), respectively,
favoring tandem ASCT-allo-SCT. The
TRM was 11% and 12% for the US
and European trials, respectively.
One of the major criticisms of both
of these trials was the lack of use of
“novel” therapies for induction and
a the absence of anti-myeloma therapy for the allogeneic transplant.
Some experts have suggested the
‘death’ of allogeneic transplant in
MM. However, MM is still incurable
with novel induction followed by
ASCT. The current focus in allogeneic transplant is to target high risk
patients who have projected overall
survival of less than 3-4 years (e.g.
17p deletions, t(14;16)).
The future: What is the role of immune manipulation?
Two recent studies of chimeric
antigen receptor (CAR) T cell technologies have reported promising
data: Garfall et al (N Engl J Med
2016;374:194) reported a heavily
treated patient with refractory multiple myeloma who received an
infusion of CTL019 cells, a cellular
therapy consisting of autologous
T cells transduced with an antiCD19 chimeric antigen receptor,
after myeloablative chemotherapy
(melphalan, 140 mg per square
meter of body-surface area) and autologous stem-cell transplantation.
The patient achieved a complete
response with a follow up of over 12
months. Syed et al (Blood 2015;126:
abstracts) reported a phase 1 study
of CAR T cells directed against B
cell maturation antigen (BCMA).
Escalating doses of CAR-BCMA T
cells were administered following
immunosuppressive chemotherapy
(cyclophosphamide/fludarabine).
Two patients at the highest dose
achieved complete remissions post
infusion. Another avenue of future
investigation are the checkpoint
inhibitors. Recent phase 1 data at
the American Society of Hematology (Badros et al; San Miguel et al,
Blood 2015;126:abstracts 506; 505)
demonstrated anti-myeloma activity
of pembrolizumab in combination
with lenalidomide or pomalidomide. There are on-going clinical
trials of checkpoint inhibitors post
transplantation. Finally, there is a
high level of interest in monoclonal
antibody treatment (elotuzumab/
daratumumab) post transplant either
as single agents or in combination
with lenalidomide.
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Inmunomodulación por transfusión
Héctor Rodríguez-Moyado
Hematólogo certificado por el
Consejo Mexicano de Hematología.
Miembro titular de la Agrupación
Mexicana para el Estudio de la
Hematología. Miembro honorario
de la Asociación Mexicana de Medicina Transfusional
El término modulación se ha usado
en música y en electricidad cuando
se desea obtener un cambio de tonalidad musical o cuando se desea
mejorar la trasmisión de las señales.
Cuando se practica una transfusión
alogénica, pueden producirse en
el receptor efectos inmunológicos
que se consideran inmunomodulación por transfusión. En 1973
Opelz y Terasaki reportaron mayor
supervivencia del trasplante renal
cuando los pacientes habían recibido previamente transfusiones,
esto es, aparentemente se produjo
tolerancia al trasplante renal. La
inmunomodulación por transfusión
tiene efectos benéficos o nocivos;
los nocivos pueden ser muy graves, por ejemplo, se han descrito
casos de enfermedad de injerto
contra hospedero por transfusión
en adultos y en recién nacidos, y
el síndrome TRALI del inglés (transfusion related acute lung injury).
La transfusión es realmente un
trasplante alogénico en tanto en los
concentrados de eritrocitos, como
en el plasma, permanecen células
mononucleares inmunológicas del
donador. La condición clínica del
paciente es un factor importante
que influye en la inmunomodula-
ción por transfusión, por ejemplo,
los casos con infección con autoinmunidad, grandes traumatizados,
etc. Otras características en el mecanismo de producción son las del
componente sanguíneo, como la
dosis, el tiempo de almacenamiento
y la histocompatibilidad entre el donador y el receptor. Los efectos de la
inmunomodulación por transfusión
dependen de estas variables.
Para identificar la afectación de la
respuesta inmunitaria por la transfusión deben recordarse las diferentes
etapas de la respuesta inmunitaria
(Figura 1).
La célula dendrítica presenta los
antígenos a las células T nativas,
mediante este estímulo, la célula T
(CD4) activada toma dos caminos,
uno hacia la inmunidad celular
identificada como célula T ayudadora de tipo I (T helper); la la
otra es la célula TH2 que lleva a la
inmunidad humoral.
La trascendencia de esta activación
explicada de manera esquemática
radica en que permite plantear que
la transfusión puede considerarse
un trasplante alogénico. Un factor
determinante en la inmunomodulación por transfusión es la
compatibilidad absoluta posible
entre donador y receptor, misma
que es remota (Cuadro 1).
Como se ve en la Figura 1, cuando
se activan las células T nativas Th1
y Th2, ocurre la producción de
citocinas. En la sangre alogénica,
a pesar de las medidas tomadas
para separar los leucocitos, siempre
permanecen particularmente las
células mononucleares, que son
representantes del sistema de antígenos HLA del donador, así como
las citocinas que se han identificado como componentes solubles
liberados en el plasma de la sangre
almacenada.2
Cuando se aplica una transfusión
de sangre total o de uno de sus
componentes, todos contienen
células inmunitarias y sustancias
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Cuadro 2. Inmunomodulación por posibles efectos de la transfusión
Célula
dendrítica
Antígeno
Célula CD4
TH1
Estimulación
inicial
Célula T
nativa
-12
+IL
+I
Célula T L-4
CD4
activada
TNF-α
IFN -γ TNF-β
IL-2 IL-3
GM-CSF
TH1 suprime TH2
TH2 suprime TH1
IL-5
IL-4
IL-6
Célula CD4 IL-10 IL-13
TH2
GM-CSF
Inmunidad mediada
por células
Célula Célula T
TCD8 citotoxica
Célula B
Célula
plasmática
Figura 1. Esquema de la respuesta inmunitaria celular y humoral.
Cuadro 1. Posibilidad de semejanza
genética entre individuos de diferente
origen étnico limitada a 22 sistemas
de características genéticas de grupos
sanguíneos1
Grupo étnico
De origen asiático
Mexicanos de origen indoamericano
+ caucasoide
Caucasoides
Posibilidad
1 en 150,000
1 en 300,000
1 en 1,000,000
activadoras o inhibidoras de la respuesta inmunitaria.3 Las células del
donador, por definición, son genéticamente distintas a las del paciente
receptor, por tanto, pueden dar lugar a efectos clínicos benéficos o
nocivos de grado variable.
Con base en estas breves consideraciones, podemos plantear un
mecanismo de producción en el
que intervienen las condiciones
del donador inmunológicamente
estable, esto es, en un estado
óptimo de salud. El paciente receptor puede estar en situación
homeostásica variable, esto es,
inmunológicamente competente,
con inmunodepresión adquirida
o congénita o en circunstancias
de inflamación desencadenadas
por diferentes agentes etiológicos
(hipersensibilidad).
En el Cuadro 2 se enlistan los efectos posibles de inmunomodulación
relacionados con la transfusión.
Por último, la inmunotolerancia a un
agente específico, en oposición a la
supresión inmunitaria absoluta, es una
meta de lo más deseable en la biología
del trasplante. Una forma de acercarse
a esta meta es el uso de células del donador que tienen actividad de células
veto, ésta consiste en la propiedad
de suprimir específicamente sólo las
células T que están dirigidas a actuar
contra los antígenos de células veto,
que se han identificado experimentalmente como células citotóxicas.3
Para evitar una enfermedad de
injerto contra hospedero (EICH),
Efectos benéficos
Mejor tolerancia al trasplante renal
Alivio de síntomas de la enfermedad
de Crohn y de la artritis reumatoide
Remisión clínica transitoria en leucemia aguda
Efectos nocivos
Mayor frecuencia de recaída en pacientes con cáncer de colon
Mortalidad mayor en pacientes con
cirugía de corazón
Mayor mortalidad en pacientes hospitalizado en unidades de cuidados
intensivos
Infección posoperatoria frecuente
en pacientes sometidos a cirugía de
cadera
Efectos nocivos tardíos
Aumento de frecuencia de linfoma
no Hodgkin a largo plazo en pacientes con VIH
experimentalmente se han administrado dosis altas de células
tronco-veto CD34+ hematopoyéticas para favorecer el trasplante
por encima de las barreras genéticas. En teoría, al combinar una
megadosis de células tronco hematopoyéticas CD34+ con células
veto, puede facilitarse el implante
del trasplante apoyados en quimioterapia no ablativa sin el riesgo
de enfermedad de injerto contra
hospedero.3
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Revisión sistemática de la enfermedad injerto contra hospedero
asociada con la transfusión
Julio Edgar Selva-Pallares
Unidad de Hematología y Transfusión (UNHE-T) y Universidad
Autónoma de Baja California, Zona
Costa. Tijuana, Baja California,
México
La enfermedad injerto contra hospedero asociada con la transfusión
(EICH-At) es una complicación
poco frecuente que ocurre después
de una transfusión. Sus manifestaciones no son específicas, lo que
retarda su diagnóstico.
A diferencia de la enfermedad injerto contra hospedero asociada con
el trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas, la asociada con la
transfusión afecta a la médula ósea
del receptor de la transfusión.
La enfermedad injerto contra hospedero asociada con la transfusión
fue descrita por primera vez en
1965 de una cohorte de niños inmunodeficientes1 y en los decenios
de 1970 y 1980 se definió como
una enfermedad.2 Posteriormente
se reportaron casos en diferentes
estados de inmunodeficiencia y
recientemente se reconoció que
puede afectar a receptores aparentemente inmunocompetentes. 3-4
Esto y los informes subsiguientes
establecieron un segundo grupo de
pacientes en riesgo de enfermedad
injerto contra hospedero asociada
con la transfusión: receptores de
sangre que son heterocigotos para
un haplotipo HLA para el que el
donante es homocigoto.
La incidencia de enfermedad injerto
contra hospedero asociada con
la transfusión en los receptores
inmunocompetentes no se conoce
porque el diagnóstico puede pasar
S10
inadvertido o puede confundirse
con otras condiciones, como la
variabilidad genética de una población y la incidencia de matrimonios
consanguíneos. Se estima que la frecuencia con la que se transfunde la
sangre de un individuo homocigoto
para un haplotipo HLA en un receptor heterocigoto para ese haplotipo
es aproximadamente de 1 en 500 a
1 en 7,174 en Estados Unidos.
Fisiopatología de la enfermedad
injerto contra hospedero5
Debido a que la enfermedad injerto
contra hospedero asociada con la
transfusión es causada por el injerto
de linfocitos T viables, su factor de
riesgo principal es la incapacidad
de rechazar los linfocitos T del donante. El mayor conocimiento de
la fisiopatología de la enfermedad
injerto contra hospedero asociada
con la transfusión proviene de la
relacionada con el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
porque el mecanismo es el mismo.
En 1966, Billingham6 postuló que
existen tres requisitos para la aparición de enfermedad injerto contra
hospedero: el injerto debe contener
células inmunológicamente competentes (células T), debe haber
diferencias antigénicas entre el
donante y el receptor y el receptor
debe ser incapaz de montar una
respuesta inmunológica eficaz para
erradicar las células trasplantadas
inmunológicamente competentes.
En la mayor parte de los casos, el
sistema inmunitario destinatario
es capaz de eliminar las células T
transferidas. Sin embargo, cuando
está inmunosuprimido, el receptor
puede padecerla y en individuos
inmunocompetentes es un evento
muy poco frecuente.
En el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, la
presentación del antígeno del
huésped a las células del donador
a menudo se da en el contexto de:
a) daño e inflamación de los tejidos
del huésped; b) una combinación
de factores que incluyen la enfermedad subyacente, infección y el
régimen de acondicionamiento,
que frecuentemente incluye dosis
altas de quimioterapia y radioterapia. Las células del donador
se trasplantan en un ambiente de
antígenos extraños, citocinas activadas, aumento de la expresión de
moléculas de adhesión y moléculas
de reconocimiento de la superficie
celular. Las células del donante
que participan en el proceso inmunológico incluyen células T,
células asesinas naturales (NK) y
monocitos.
Para la aparición de la enfermedad
injerto contra hospedero se consideran tres fases consecutivas:
1) la presentación de proteína del
huésped a las células T del donador
por las células presentadoras de
antígenos (CPA);
2) la activación, proliferación y
migración de las células T del
donante, y
3) daño tisular del huésped.
Las células presentadoras de antígenos son necesarias y suficientes
para estimular a las células T del
donador a proliferar en respuesta
a los antígenos del hospedero.
Los receptores de las células T
reconocen fragmentos de proteínas conocidas como un “antígeno
menor” de histocompatibilidad,
unidos a moléculas de complejo de
histocompatibilidad mayor clase I y
II sobre la superficie de las células
presentadoras de antígenos.
Las moléculas del complejo mayor
de histocompatibilidad (CMH) de
clase I (HLA-A, -B, -C) estimulan
las células T CD8+, mientras que
las de clase II del MHC (HLA-DR,
-DP, -DQ) presentan a las células
T CD4+.
La adicional existencia de “señales
de peligro”, como los lipopolisacáridos (LPS) o citocinas inflamatorias
ayudan a las células presentadoras
de antígenos a activar a las células
T y la existencia o ausencia de estas
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
señales pueden hacer la diferencia
entre una respuesta inmunitaria y
la tolerancia.
Las células T activadas pueden tener
fenotipos proinflamatorios (Th1) o
antiinflamatorios (Th2). Las células
Th1 secretan interleucinas (IL) -2,
interferón (IFN-g) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), mientras
que las células Th2 secretan IL-4,
IL-5, IL-10 e IL-13.
Las células Th1 son importantes en
la patogénesis de la enfermedad
injerto contra hospedero aguda, y
al reducir estas células se reducirá
también la enfermedad injerto contra hospedero aguda. En la práctica
la disminución de la IL-2 por las
células T del donador es una de
las principales estrategias de su
profilaxis.
En contraste, la citocina Th2 IL-10
tiene un papel clave en la supresión
de la respuesta inmunitaria y puede
tener un papel importante en la
regulación de la gravedad de la
enfermedad injerto contra hospedero aguda.
Las células T reguladoras también
influyen en la aparición de la enfermedad injerto contra hospedero.
Las células T reguladoras que se
identifican por la expresión de
Foxp3, normalmente constituyen 5%
de la población de células T CD4+.
Estas células secretan IL-10 y factor
de crecimiento transformante beta
(TGF-b), que inhiben la respuesta
inmunitaria. También inhiben a las
células presentadoras de antígeno
por una vía dependiente del contacto. La migración de las células T
de los tejidos linfoides a los órganos
blanco es controlada por quimiocinas. En la enfermedad injerto
contra hospedero experimental,
las quimiocinas proinflamatorias,
como la proteína inflamatoria de
macrófagos-1 alfa (MIP-1a), CCL2-5,
CXCL2, CXCL9-11, CCL27 se expresan mayormente. Las quimiocinas
pueden tener acciones específicas
de órganos, por ejemplo, las células
CXCR3 + que provocan enfermedad
injerto contra hospedero aguda en el
hígado y el intestino.
Los datos experimentales y clínicos indican que la lesión del
órganos blanco resulta de los
mediadores inflamatorios solubles
y la citólisis mediada por células.
El principal mecanismo efector
por el que los linfocitos T y células
NK lisan a las células blanco son
los Fas/Fas ligandos (FasL) y las
vías perforina/granzima. El Fas
es una molécula de señalización
del receptor de apoptosis en la superficie de un número de células
diferentes. Cuando FasL se une a
Fas, se forma un complejo de señalización inductor de la muerte,
lo que resulta en la posterior activación de las caspasas. Las células
T y NK almacenan perforina con
granzima en gránulos citotóxicos. La perforina se inserta en la
membrana de la célula blanco,
formando poros que permiten a
las granzimas entrar en las células
e inducir la apoptosis a través de
diversas vías efectoras. Las citocinas inflamatorias se sinergizan con
los linfocitos T, lo que resulta en
la amplificación del daño tisular
local y en disfunción orgánica.
Una citocina inflamatoria clave,
especialmente para la aparición
de enfermedad injerto contra hospedero intestinal, es el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-a), que
desempeña un papel importante
en la amplificación y propagación
de la “tormenta de citocinas”,
característica de la enfermedad injerto contra hospedero aguda, que
sobreviene de manera temprana
después del trasplante de células
progenitoras hematopoyéticas. El
TNF-a, producido por las células
del donante y del huésped, promueve la enfermedad injerto contra
hospedero y el daño del órgano
blanco por tres vías diferentes:
1) activa las células dendríticas y
aumenta la presentación de aloan-
tígenos, 2) recluta células efectoras
a los órganos blanco a través de la
inducción de quimiocinas inflamatorias, y 3) causa directamente la
necrosis tisular.
Factores de riesgo de enfermedad
injerto contra hospedero asociada
con la transfusión7
La transfusión de células T viables
son necesarias para padecer la
enfermedad injerto contra hospedero asociada con la transfusión.
Ésta puede aparecer después de un
trasplante de tan pocas como 4103
células T/kg de peso del receptor,
aunque otros estudios indican que
la enfermedad injerto contra hospedero aguda no se ve cuando se
trasplantan menos de 1 a 5x105 células T/kg de peso destinatario. Una
unidad de eritrocitos contiene, en
promedio, aproximadamente 2x109
leucocitos, cada unidad derivada de
plaquetas de sangre entera contiene
aproximadamente 4x107 leucocitos
y las plaquetas obtenidas por aféresis contienen aproximadamente
1x108 leucocitos.
La transfusión de componentes
sanguíneos frescos se relaciona con
enfermedad injerto contra hospedero asociada con la transfusión.
La sangre fresca, presumiblemente,
predispone a los pacientes a la enfermedad injerto contra hospedero
asociada con la transfusión porque
contiene mayor cantidad de linfocitos viables. La enfermedad injerto
contra hospedero asociada con la
transfusión no se ha reportado con
la administración de productos de
plasma libre de células, incluido el
plasma fresco congelado, debido
a que el proceso de congelacióndescongelación destruye las células
T. El plasma fresco no congelado
ha causado enfermedad injerto
contra hospedero asociada con la
transfusión, pero rara vez se utiliza
en la actualidad.
En pacientes con deficiencia de
células T, que carecen de la capacidad de rechazar las células T del
S11
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
donante, por lo general causada por
síndromes de inmunodeficiencia
congénita (síndrome de inmunodeficiencia combinada severa –SCID–,
el síndrome de Wiskott-Aldrich, deficiencia de purina nucleósido
fosforilasa y el síndrome de DiGeorge), en prematuros por inmadurez
inmunológica y quienes reciben
sangre de familiares o donantes
haploidénticos u homocigotos.
Tumores malignos como leucemias,
linfomas y en quienes reciben tratamiento inmunosupresor contra
tumores sólidos, especialmente
con fludarabina y en trasplante de
órganos causada por los linfocitos
del donante transportados con el
órgano del donante.
Además, cualquier paciente que
recibe componentes de la sangre
HLA compatibles o sangre de un
pariente relacionado debe considerarse en riesgo, así como los
pacientes sometidos a cirugía cardiaca a través de la inducción de
inmunodeficiencia transitoria y la
transfusión de sangre de menos de
cuatro días de extraída.
Manifestación clínica y diagnóstico
de la enfermedad injerto contra
hospedero asociada con la transfusión
A diferencia de la enfermedad injerto contra hospedero asociada con
el trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas que puede tomar
semanas o meses para manifestarse,
la enfermedad injerto contra hospedero asociada con la transfusión
se produce normalmente antes. En
245 pacientes, el primer síntoma de
la enfermedad injerto contra hospedero asociada con la transfusión se
observó en una mediana de 11 días
a partir de la transfusión.8 La fiebre
(62.5%) es, a menudo, el primer síntoma, seguida por la participación
de un órgano blanco como la piel
(80%), el aparato gastrointestinal
(43%) o el hígado (elevación de
enzimas 66% y hepatomegalia
en 13.5%), pancitopenia (65%),
S12
aplasia de médula ósea (23%) o
hipocelularidad (17%).
En la piel, la erupción maculopapular pruriginosa a menudo afecta las
palmas y las plantas y se extiende
por todo el cuerpo. En los casos
graves puede producir ampollas y
ulcerarse. La apoptosis en la base de
papilas epidérmicas es un hallazgo
patológico característico. Otros
incluyen disqueratosis, exocitosis
de linfocitos, linfocitos satélites
adyacentes a los queratinocitos
epidérmicos disqueratósicos e infiltración perivascular linfocítica
en la dermis.
Cuando afecta el aparato gastrointestinal generalmente hay diarrea,
en ocasiones secretora y voluminosa, y cuando es grave puede incluir
vómitos, anorexia o dolor abdominal. El sangrado se produce como
resultado de la ulceración de la
mucosa y puede llevar a la muerte.
El examen endoscópico con biopsia
puede confirmar la afectación del
aparato gastrointestinal. Las características histológicas incluyen la
infiltración linfocítica, ulceraciones
irregulares, apoptosis de las células
epiteliales y abscesos de las criptas
y la pérdida y aplanamiento de la
superficie del epitelio. La afectación
hepática en la enfermedad injerto
contra hospedero se distingue por
datos clínicos y de laboratorio de
colestasis, con concentraciones
elevadas de bilirrubinas e ictericia.
Las características histológicas son
daño del conducto biliar, el portal
y la inflamación lobular, endotelialitis y colestasis canalicular. Sin
embargo, rara vez se toma biopsia
de hígado debido a que la trombocitopenia aumenta en gran medida
los riesgos del procedimiento.
El diagnóstico de enfermedad injerto contra hospedero asociada con
la transfusión se hace generalmente
con base en los datos clínicos, pero
la detección de los linfocitos del
donante en la sangre circulante del
receptor confirma el diagnóstico.
Las técnicas para establecer la existencia de linfocitos del donador se
basan en diferencias genéticas entre
el donador y el receptor e incluyen
diferencias cromosómicas por
técnicas de citogenética estándar,
hibridación fluorescente in situ en
la biopsia, detección de pequeñas
diferencias genéticas en regiones altamente pleomórficas y diferencias
en la tipificación de tejidos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la enfermedad injerto contra hospedero
asociada con la transfusión incluye
enfermedades sistémicas graves:
Infección: VIH, hepatitis B y C, virus
del dengue y leptospirosis.
Reacción de fármacos: los pacientes
con enfermedades hematológicas
que requieren transfusión a menudo
también reciben una variedad de
medicamentos que pueden causar
reacciones sistémicas.
Insuficiencia hepática: por medicamentos, enfermedades
autoinmunitarias y metabólicas.
Enfermedad subyacente-tumor
maligno: la enfermedad conduce a
la indicación de transfusión, puede
incluir malignidad hematológica o
el síndrome de inmunodeficiencia;
algunos pacientes también pueden
recibir quimioterapia citotóxica o
trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas.
Síndromes hemofagocíticos:
incluyen linfohistiocitosis hemofagocítica y el síndrome de activación
de los macrófagos que se distinguen
por una profunda desregulación
inmunitaria que conduce a la
activación no controlada de los
macrófagos.
Tratamiento de la enfermedad
injerto contra hospedero9
Los principios del tratamiento de
la enfermedad injerto contra hospedero asociada con la transfusión
provienen principalmente de la
bibliografía referente al trasplante
de células progenitoras hematopoyéticas. A pesar de un tratamiento
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
agresivo que ha incluido agentes
como altas dosis de esteroides, azatioprina, metotrexato, ciclosporina,
inmunoglobulina intravenosa y factores de crecimiento la enfermedad
injerto contra hospedero asociada
con la transfusión conlleva un pronóstico muy adverso, con tasas de
mortalidad de más de 90%.
La globulina antitimocito se ha
administrado junto con esteroides,
pero no se prescribe de rutina
porque no ha dado los mejores
resultados y por el alto riesgo de infección y muerte. El tratamiento que
puede ser menos inmunosupresor
es la fotoféresis extracorpórea con
psoralenos e irradiación ultravioleta
de longitud de onda larga que inducen apoptosis celular, con efectos
antiinflamatorios en diversos sistemas, que incluyen la prevención
del rechazo de injertos de órganos
sólidos.
Otra posible estrategia para el tratamiento es la inhibición del TNF-a.
Un ensayo fase II de etanercept, un
solubilizado dimérico del receptor
del TNF-a, mostró eficacia significativa cuando se añade a esteroides
sistémicos como tratamiento primario de la enfermedad injerto contra
hospedero aguda. La administración de un anti-CD3, junto con
ciclosporina, mostró eficacia en un
caso y también se reportó un caso
de remisión espontánea.
Prevención de la enfermedad injerto contra hospedero asociada con
la transfusión10
Debido a la falta de un tratamiento
eficaz y a una tasa de mortalidad
muy elevada se ha dedicado
considerable esfuerzo a su prevención. En la década de 1990,
con el aumento de la irradiación
y leucorreducción de productos
sanguíneos, así como la disminución del uso de sangre fresca y
donaciones dirigidas, la incidencia
de la enfermedad injerto contra
hospedero asociada con la transfusión se redujo considerablemente,
aunque en México no existen datos
al respecto.
La leucorreducción disminuye el
número de células T por 2 a 3 logs,
pero no previene completamente la
enfermedad injerto contra hospedero asociada con la transfusión. Una
reducción de 2 log de leucocitos
viables puede lograrse mediante
el lavado de los glóbulos rojos y la
reducción de 2 a 3 log se consigue
mediante la congelación y deglicerolización.
La irradiación universal de todos
los componentes celulares con
25 Gy inactiva a los linfocitos del
donante a través de reticulación
del ADN y elimina la enfermedad injerto contra hospedero
asociada con la transfusión. La
irradiación no daña las plaquetas
o granulocitos y se puede realizar,
de manera segura, en cualquier
momento después de la colección
con irradiadores comerciales que
incorporan una a cuatro fuentes
de rayos gamma, generalmente de
cesio-137, pero también se pueden
utilizar los aceleradores lineales y
de cobalto-60.
La irradiación tiene un costo
adicional y no está disponible en
todos los hospitales, por lo que no
se ha adoptado en todos los países.
En Estados Unidos y en Europa no
existe consenso para la irradiación
de la sangre. Las indicaciones más
frecuentes son: productos sanguíneos procedentes de parientes,
transfusiones intrauterinas, transfusiones de granulocitos (excepto
cuando se administra a pacientes con trastornos congénitos de
los neutrófilos), pacientes con
síndromes congénitos de inmunodeficiencia celular, enfermedad
de Hodgkin y otras leucemias y
linfomas, los pacientes que reciben
fludarabina y pacientes sometidos
a trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas.
El tratamiento fotoquímico con psoralenos e irradiación ultravioleta de
longitud de onda larga inactiva las
células T y también puede inactivar
patógenos trasmitidos por la sangre,
como el citomegalovirus.
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S13
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Leucemia mieloblástica aguda en
adolescentes: ¿una enfermedad
diferente?
Oscar González-Llano
Hospital Universitario, UANL,
Monterrey, Nuevo León
La palabra adolescencia procede
del verbo latino adolescere que
significa crecer o desarrollarse,
a su vez, adolescente deriva del
participio presente que es activo y,
por tanto, es “el que está creciendo” y el término adulto deriva del
participio pasado que corresponde
a “el que ya ha crecido”. Según la
Organización Mundial de la Salud,
la adolescencia comprende el periodo entre 10 y 19 años; asimismo,
con algunas variaciones los adultos
jóvenes o el periodo de adultez temprana corresponde al comprendido
entre 19 y 40 años de edad. Uno
de los problemas de esta revisión
estriba en los diferentes criterios
seguidos por los distintos investigadores para definir las edades del
grupo de adolescentes y adultos
jóvenes.
El objetivo de esta revisión es valorar los datos con los que se dispone
actualmente para determinar si los
pacientes adolescentes y adultos
jóvenes con leucemia mieloblástica
aguda obtienen mayor beneficio al
recibir protocolos de tratamiento
pediátricos en lugar de los prescritos a la población adulta.
En la leucemia linfoblástica aguda
se acepta que el pronóstico en los
adolescentes y adultos jóvenes
es menos favorable que el que se
reporta en niños menores de diez
años de edad, lo anterior puede
explicarse por diferentes razones:
una mayor proporción de casos
de leucemia linfoblástica aguda
de células T, mayor tasa de diagnósticos tardíos explicados porque
estos pacientes generalmente tienen
cifras más altas de hemoglobina y
menos datos de síndrome infiltrativo, menor número de casos con
S14
alteraciones genéticas favorables
y también incremento en el número de pacientes con cromosoma
Filadelfia positivo. Los protocolos
de tratamiento contra la leucemia
linfoblástica aguda que recibieron
los adolescentes y adultos jóvenes
durante mucho tiempo se basaron
en protocolos de quimioterapia
diseñados para pacientes adultos
de mayor edad y así poder ser tolerados por este grupo de enfermos, es
claro que eran tratamientos menos
intensos que los que recibían los
pacientes pediátricos. En los últimos
años, y de acuerdo con múltiples
publicaciones, la tendencia es que
los adolescentes y adultos jóvenes
reciban esquemas de tratamiento
orientados a los que recibe la población pediátrica.1
La leucemia mieloblástica aguda
representa entre 15 y 20% de las
leucemias en niños, 33% de los
casos en adolescentes y prácticamente la mitad de las leucemias
del adulto.2 Datos mexicanos aún
un publicados de 1,018 pacientes
mayores de 16 años de edad con
leucemia aguda muestran 49% de
casos de leucemia mieloblástica
aguda y mediana de edad de 43
años. En los últimos 30 años se han
podido obtener de manera gradual
mejores porcentajes en la obtención
de la remisión completa y en la
supervivencia libre de eventos, que
en la actualidad es de 65, 50 y 25%
en niños, adolescentes y adultos,
respectivamente; en México es
muy probable que estos porcentajes
sean menores.3 Las posibles explicaciones para el mejor pronóstico
obtenido actualmente son: la mejor
definición del grupo de riesgo de
recaída con la realización de un
adecuado análisis citogenético, el
establecimiento casi uniforme de la
administración de dosis alta de citosina en el tratamiento postremisión
y la mejora continua en las medidas
de soporte con la administración de
antibióticos, antimicóticos y el apo-
yo de la medicina de transfusión.
El pronóstico del grupo de adolescentes y adultos jóvenes es inferior
al obtenido para los menores de
10 a 15 años de edad, los factores
–algunos aún no demostrados–
incluyen mayor número de casos
con diagnósticos tardíos, mayor
incidencia de citogenéticas desfavorables, disminución en la velocidad
de depuración de los fármacos
antineoplásicos que se traducirá
en mayor exposición a los mismos
con el consecuente aumento en
la mortalidad relacionada con el
tratamiento y mayor tendencia al
abandono del mismo o al menos
menor apego por las condiciones
propias de los pacientes en este
grupo de edad.
El tratamiento de la leucemia mieloblástica aguda en niños y adultos
puede dividirse en dos fases, una
de inducción a la remisión y una
de intensificación o consolidación
postremisión que incluye un número
variable de ciclos de quimioterapia,
incluida alguna modalidad de trasplante de células hematopoyéticas;
por lo general no se recomienda
ningún tratamiento de mantenimiento en ambas poblaciones. La mayor
parte de las veces la inducción a la
remisión en los pacientes adultos
se basa en el esquema conocido
como 3-7 (que incluye antracíclicos
y citarabina) con variaciones en la
dosis y en las diferentes opciones
de medicamentos antracíclicos, por
otro lado, en niños se prescriben regímenes que agregan a las diferentes
variedades del esquema 3-7 otros
fármacos, etopósido o tioguanina,
por ejemplo. Al igual que en adultos se han intentado esquemas de
inducción con dosis altas de citosina
en lugar de la clásica de 100-200
mg/m2/día, con estos esquemas se
reportan tasas de remisión completa
de 65 a 70% en adultos y de 85 a
90% en niños.
Los esquemas de postrremisión
en niños y en adultos incluyen la
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
mayor parte de las veces la administración de tres a cinco ciclos de
quimioterapia con dosis de citarabina de 1 a 3 g/m2 por día durante tres
a seis días y entre 3 y 12 aplicaciones, combinadas con fármacos que
ya se habían administrado durante
la inducción o con medicamentos
no prescritos previamente.4,5 Entre
las opciones de tratamiento postremisión ambos grupos incluyen
al trasplante de células hematopoyéticas, autólogo y alogénico, de
acuerdo con la categoría de riesgo
y con la disponibilidad de un donador HLA compatible.
Los datos publicados hasta ahora
a este respecto provienen de otros
países y, por tanto, aún no tenemos información en este sentido.
Todas las publicaciones coinciden
en hacer notar la importancia de
diferentes aspectos, entre otros, el
análisis citogenético al diagnóstico
para la definición del riesgo de
recaída y, por tanto, la decisión
acerca del tratamiento a prescribir y,
por otro lado, el manejo eficiente de
las diferentes medidas de soporte,
especialmente en lo concerniente
a la administración profiláctica o
terapéutica de antibióticos y al alto
requerimiento transfusional para la
atención de estos pacientes.
En la leucemia linfoblástica aguda
los adolescentes y adultos jóvenes
parecen beneficiarse al ser tratados
con los protocolos pediátricos de
quimioterapia; sin embargo, en
las opciones terapéuticas contra
la leucemia mieloblástica aguda
en esta población en particular es
más difícil definirlo con claridad
porque además de que el número
de investigaciones es escaso, los
resultados han sido contradictorios.
A continuación se muestran los
datos más importantes de algunas
de estas publicaciones: Creutzig y
su grupo compararon los resultados
de manera retrospectiva de pacientes con leucemia mieloblástica
aguda, por un lado los menores de
18 años y por el otro aquéllos con
edades entre 18 y 30 tratados con
protocolos para niños y adultos, respectivamente y, no obstante que se
referían como esquemas similares
en intensidad, los niños recibían
una dosis menor de antracíclicos;
los resultados mostraron menor
supervivencia global y libre de
eventos en adultos jóvenes (de 21 a
30 años) y en los adolescentes sólo
se observó una menor supervivencia libre de eventos sin diferencia
respecto a la mortalidad relacionada con el tratamiento.6
Rubnitz y colaboradores, del Hospital Saint Jude, publicaron resultados
diferentes en 2012; compararon
los resultados de tres protocolos
consecutivos contra leucemia mieloblástica aguda en menores de 21
años de edad y obtuvieron mejor
supervivencia libre de eventos y
global con el tratamiento más moderno, pero cuando compararon a
los pacientes menores de 10 años
con aquéllos entre 10 y 21 no obtuvieron resultados estadísticamente
diferentes en la supervivencia libre
de eventos ni global; sin embargo,
sí observaron un aumento significativo en la mortalidad relacionada
con el tratamiento en los pacientes
de 10 a 21 años de edad.7
Canner y colaboradores reportaron
hace poco más de dos años la experiencia con pacientes incluidos
desde 1989 hasta 2006 en varios
protocolos con los datos de los grupos norteamericanos COG y CCG
para comparar los resultados entre
los pacientes menores de 16 años
(1,602) y los que tenían entre 16 y 20
(238) al momento del diagnóstico; no
encontraron diferencias significativas
en la supervivencia libre de eventos y
global, pero, al igual que la experiencia del Hospital Saint Jude, también
observaron mayor tasa de mortalidad
relacionada con el tratamiento en el
grupo de 16 a 20 años de edad.8
El año pasado se publicó la experiencia japonesa en este campo y
en ella se compararon los resultados de tres protocolos consecutivos
de los últimos 15 años aproximadamente, los pacientes se dividieron
en cuatro grupos de acuerdo con
la edad al diagnóstico, sólo 44
se incluyeron en el segmento de
adolescentes y adultos jóvenes definidos como mayores de 15 años;
los investigadores encontraron menor supervivencia libre de eventos
y una mortalidad relacionada con
el tratamiento significativamente
más alta que en los menores de
edad.9
Por último, este año los países
nórdicos publicaron su experiencia
con 116 niños entre 10 y 18 años
de edad tratados con protocolos
pediátricos y 253 pacientes de 15 a
30 años que recibieron tratamientos
para adultos entre 1993 y 2009; los
investigadores incluyeron también
pacientes con leucemia promielocítica, sus resultados mostraron que
la supervivencia libre de eventos y
la global fueron iguales entre los
dos grupos, incluyendo o no en el
análisis a la leucemia promielocítica y ésta, además, tuvo las mismas
tasas cuando se comparó con las
otras variedades de leucemia mieloblástica aguda.10
En el análisis habrá que agregar
también los problemas propios de
nuestro país: diagnósticos tardíos,
número reducido de adecuados
análisis citogenéticos, falta de
uniformidad en los protocolos de
tratamiento que dificulta la adecuada toma de decisiones y carencia
en muchos lugares de un manejo
de soporte satisfactorio.
En resumen, podemos aceptar que
el pronóstico de los pacientes adolescentes y adultos jóvenes con
leucemia linfoblástica aguda es
menos favorable que el de la población pediátrica y que también
tienen mortalidad relacionada con
el tratamiento; sin embargo, con
los datos actuales resulta difícil
definir claramente si el uso de pro-
S15
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
tocolos pediátricos, generalmente
más intensos que los prescritos
para adultos podrían beneficiar
al grupo de los adolescentes y
adultos jóvenes, especialmente
si se considera la elevada tasa
de mortalidad relacionada con el
tratamiento.
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Leucemia aguda mieloblástica.
Trasplante vs quimioterapia en un
medio con recursos limitados
David Gómez-Almaguer
Servicio de Hematología, Hospital
Universitario Dr. José E González,
Universidad Autónoma de Nuevo
León, Monterrey, Nuevo León
Introducción
Las leucemias agudas constituyen
un grupo heterogéneo de enfermedades que se distingue por la
infiltración de la medula ósea por
células neoplásicas del sistema
hematopoyético, denominados
blastos, su causa aún se desconoce. Existen dos grandes grupos, la
leucemia linfoblástica aguda y la
leucemia mieloblástica aguda. Sólo
nos referiremos a esta última.
La leucemia mieloblástica aguda
es un grupo de leucemias que
surgen de los precursores de las
células mieloides, eritroides, megacariocíticas y monocíticas. Esta
leucemia aguda es la más común
en los adultos, principalmente en
los mayores de 65 años en los países
industrializados. La incidencia se
incrementa con la edad, con media
de 67 años, en Estados Unidos la
incidencia anual es de 3.7/100,000
habitantes/año;1 en México los datos de su incidencia y prevalencia
son, en mi opinión, inexactos. Sin
embargo, recientemente se reconoció que esta variante de leucemia
en México es diferente porque la
edad mediana de manifestación
es de 40 a 45 años. En un estudio
recientemente enviado a publi-
cación, que incluye alrededor de
500 pacientes originarios de varios
puntos del país, la mediana de edad
fue de 43 años, cifra muy similar a
la informada en un estudio en el
centro del país, que fue de 44 años,2
mientras que en el norte de México
fue de 32 años;3 sin embargo, en
este último estudio efectuado en
Nuevo León se incluyeron también
niños, lo que explica una mediana
de edad menor.
De acuerdo con la Clasificación
Francesa-Americana-Británica
(FAB) hay ocho tipos de leucemia
mieloblástica aguda, desde M0 hasta M7; sólo la M3 (promielocítica)
tiene características clínicas, pronóstico y modalidad de tratamiento
distintos, por ello esta variante no
se incluye en este artículo.
Tratamiento
Quimioterapia
El tratamiento habitual que ha
permanecido sin gran cambio es
el denominado 7+3, que incluye
una antraciclina durante tres días
y citarabina durante siete días. Es
conveniente incluir consolidación
que generalmente se basa en dos a
tres ciclos de dosis altas de citarabina. Existen variaciones y ligeras
modificaciones a este tratamiento
sin lograr una aceptación general a
estas adecuaciones. En lo personal
prefiero la mitoxantrona en lugar
de la idarubicina o daunorubicina.
El tratamiento con quimioterapia
es poco eficaz a mediano y largo
plazo, en especial en situaciones de
alto riesgo, mismas que se definen
de acuerdo con la citogenética o
genética de la leucemia; asimismo,
el paciente con leucocitos mayores
a 50,000 o edad mayor de 60-65
años suele tener escasa respuesta
y tolerancia a la quimioterapia.4
La supervivencia habitual es baja
en nuestro país, por ejemplo, en la
Universidad Autónoma de Nuevo
León, de 132 pacientes estudiados,
sólo 35% estaban vivos a los cinco
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
años3 y en la Ciudad de México, en
el Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, de 53 pacientes analizados, la
supervivencia global fue de 23%.2
La leucemia mieloblástica aguda es
una enfermedad compleja y heterogénea, existe mayor conocimiento
de las alteraciones moleculares
genéticas que pueden ocurrir en
casos especiales y que confieren
un pronóstico particular, además
de una oportunidad para un tratamiento con “blanco molecular”,
medicamentos como el sorafenib
o midostaurin son ejemplos de
ello; sin embargo, esto no es válido
todavía de manera rutinaria.
Trasplante
El trasplante de células hematopoyéticas de tipo alogénico es la
modalidad terapéutica más eficaz
para curar la leucemia aguda; sin
embargo, existen dificultades diversas y obstáculos para su realización
generalizada, a saber: 1) disponibilidad de células hematopoyéticas
suficientes y adecuadas, 2) origen
o donador de estas células, 3) la
elección del momento ideal para
el trasplante, 4) régimen de acondicionamiento ideal, 5) personal y
unidad especializados, 6) costo y
toxicidad del procedimiento.
El trasplante autólogo no tiene la
misma efectividad y los resultados
son comparables a los de la quimioterapia intensiva. Su realización
rutinaria es todavía cuestionada y
debatible (Cuadros 1 y 2).
Origen y disponibilidad de células
hematopoyéticas. En el trasplante
de células hematopoyéticas alogénico habitual obtenemos una
cantidad adecuada de células
CD34 de un donador relacionado,
habitualmente un hermano HLA
idéntico en 10 antígenos (ABC,
DR, DQ). La cifra ideal de células
es igual o mayor a 3x106 por kg; en
nuestra experiencia infundir una
cifra mayor de 5 millones por kg es
aún mejor para minimizar riesgos,
toxicidad y mejorar la supervivencia
a largo plazo.6 Elegir a un varón
joven como donador puede ser im-
Cuadro 1. Relación de las aberraciones moleculares con el pronóstico y tratamiento
Aberración molecular
Efecto en el
pronóstico
Posibles consideraciones terapéuticas
Mutaciones KIT en Desfavorable
CBF LMA
TCH alogénico o TKI
FLT3-ITD
MLL-PTD
TCH alogénico o inhibidor de FLT3
TCH alogénico o inhibidores de metiltransferasa de ADN o histona deacetilasa
(además de quimioterapia)
TCH alogénico o inhibidores de metiltransferasa de ADN o histona deacetilasa
(además de quimioterapia)
Desfavorable
Desfavorable
Mutaciones de la alta Desfavorable
expresión de EVI1
Cuadro 2. Citogenética y recomendaciones terapéuticas
Citogenética
Riesgo
Recomendación terapéutica
t(15;17)
t(8;21)
inv(16)/t(16;16)
Normal
-Y
Otros
Normal
Quimioterapia
Intermedio
Trasplante de células hematopoyéticas
Alta
Trasplante de células hematopoyéticas
portante para aminorar el riesgo de
enfermedad del injerto vs huésped.
En casos de alto riesgo, como las
leucemias en segunda remisión o
resistentes, contar con células de
un donante no relacionado, cordón
umbilical o haploidénticas puede
aumentar la posibilidad de obtener
un efecto del injerto vs la leucemia,
lo que incrementa la posibilidad de
curación. En la actualidad, el uso
de células de origen haploidéntico tiene un papel cada vez más
relevante y particularmente útil
en nuestro contexto, por su amplia
disponibilidad de donadores. Esta
alternativa de trasplante es cada
vez menos peligrosa; se identifica
con mayor precisión el proceso de
rechazo al injerto y la aparición de
enfermedad del injerto vs huésped.
En el caso de esta última, las células T alorreactivas responsables
de parte de su aparición se han
propuesto como las portadoras de
las cadenas aβ en el receptor de
células T, y en contraparte, aquéllas
con cadenas γδ como linfocitos
con efecto injerto vs tumor. El
grupo de la ciudad de Perugia,
Italia, investiga clínicamente la
utilidad de este descubrimiento
depletando magnéticamente estas
células antes de la infusión, con
excelentes resultados preliminares.7 Otro enfoque relevante a los
trasplantes haploidénticos es el
descubrimiento de la utilidad de
la ciclofosfamida como un agente
que limita la respuesta agresiva
contra el hospedero, disminuyendo
radicalmente células T alorreactivas in vivo cuando se administra
en el tercer y cuarto días después
de su infusión, a diferencia del
otro grupo que utiliza depleción
ex vivo, pero con resultados alentadores y de una manera mucho
más económica.8
Además, las células NK alorreactivas
y la compatibilidad de su receptor
KIR (killer immunoglobulin-like recetor, que reconoce alelos HLA clase
S17
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
I) tienen un papel importante por su
capacidad para reconocer y eliminar
células neoplásicas en el receptor.
Hace poco se descubrió un mayor
efecto injerto vs tumor a mayor incompatibilidad en KIR y HLA clase I
(o “ligando KIR”) clínicamente.9 Otro
tipo de trasplante o terapia celular es
el desarrollado por investigadores
chinos, en el que se infunden células
haploidénticas después de cada ciclo
de consolidación con citarabina en
dosis altas, a este tipo de trasplante
se le conoce como microtrasplante
y de manera preliminar parece ser
prometedor y de bajo costo.10
Estos descubrimientos, además
de reflejar lo poco que se sabe de
estas complejas interacciones celulares, nos dan esperanza y campo
de estudio. Lo más importante es
que tienen el potencial de cambiar
la panorámica en los trasplantes
haploidénticos, aumentando su
seguridad y efectividad y acercando
esta poderosa arma terapéutica a
más pacientes en un mejor momento.
La elección del trasplante y el
régimen de acondicionamiento.
El momento ideal para realizar el
trasplante de células hematopoyéticas es cuando la enfermedad
está en su mínima expresión, es
decir, en remisión completa. Si
bien el trasplante de células hematopoyéticas es la modalidad de
tratamiento más eficaz contra la
leucemia aguda, la toxicidad potencial y muerte relacionada con el
procedimiento indican que se debe
elegir cautelosamente al paciente
ideal. En el caso de la leucemia
aguda mieloblástica el trasplante es
ideal para los pacientes con riesgo
intermedio y alto. Los pacientes
con inversión del cromosoma 16,
translocación 8:21 o variante M3
sólo se trasplantarían en caso de
recaída. En casos de alto riesgo
el trasplante debe considerarse al
momento de obtener la remisión
completa. No es necesario espe-
S18
rar, ni administrar varios ciclos
de consolidación, por lo general
un ciclo de consolidación basta
para ganar tiempo y proceder a la
búsqueda del donador, aunque si
se cuenta con el donador al momento de la remisión completa,
se puede proceder al trasplante,
porque administrar uno o más ciclos de consolidación pretrasplante
no cambia el resultado final del
mismo.11
En relación con el régimen de
acondicionamiento, no existe diferencia importante entre el de
intensidad reducida o el convencional mieloablativo. Por ello, es
ideal en nuestro medio utilizar el de
intensidad reducida por su menor
toxicidad y menor costo, varios
estudios que comparan esquemas
de intensidad reducida vs esquemas
convencionales o mieloablativos
no han demostrado ventajas importantes cuando se administra la
modalidad de mayor intensidad o
mieloablativa.12 Sin embargo, en
casos de leucemia activa y resistente, que son los pacientes de mayor
riesgo, pueden ser necesarias dosis
más elevadas de quimioterapia.13
Hace poco surgió la administración de quimioterapia combinada
con radioterapia restringida a la
médula ósea y el tejido linfoide,
con ello evitamos daño a otros tejidos y aumentamos notablemente
la posibilidad de curación. Esta
modalidad la hemos utilizado con
éxito en casos que anteriormente
no se consideraban aptos para un
trasplante.
Otros factores. Ciertamente existen otros factores que inciden en
el resultado final para curar a un
paciente con leucemia que es
sometido a un trasplante. La experiencia del centro en cuestión
es importante, a mayor número
de pacientes trasplantados suele
aumentar la eficacia. El trasplante
ambulatorio tiene ventajas interesantes, porque al parecer se asocia
con mejor supervivencia y menos
enfermedad injerto vs huésped. El
costo es importante, especialmente
en nuestro país, cualquier idea
que disminuya costos sin afectar la
calidad en los resultados debe ser
bienvenida.
Conclusión
El trasplante de células hematopoyéticas es la opción terapéutica
más eficaz para obtener la curación en pacientes con leucemia
aguda, especialmente en pacientes
adultos. En niños con enfermedad
residual positiva al término de la
quimioterapia inicial, el trasplante de células hematopoyéticas
también es la mejor opción. La
referencia temprana de estos pacientes a un trasplante de células
hematopoyéticas es muy importante, por no decir indispensable.
A pesar de los avances en este
campo, los resultados en pacientes
mas allá de una primera remisión
completa son todavía desalentadores. El trasplante tiene un costo
variable en México, que va de
150,000 a 300,000 pesos en la
mayor parte de las instituciones
mexicanas con atención pública.14
No existe una comparación directa
entre la quimioterapia y el trasplante postremisión; sin embargo, si
consideramos la mayor mortalidad
asociada con quimioterapia, es
posible que por este solo factor
el trasplante resulte el ganador
en esta evaluación. En Estados
Unidos e Inglaterra el costo de la
inducción a la remisión y consolidación con quimioterapia se eleva
enormemente, en Estados Unidos
se calcula en 324,502 dólares y
en Inglaterra en 59,426 dólares;15
en México es necesario analizar
prospectivamente estos costos
para valorar, en combinación con
los resultados terapéuticos, cuál
opción, quimioterapia o trasplante, es la mejor elección para el
paciente mexicano con leucemia
mieloblástica aguda.
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
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La estandarización en el laboratorio de Hematología
Pedro A Zárate-Rodríguez
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX
Justificación
Cuando tenemos la necesidad
de introducir un método nuevo
al laboratorio de Hematología,
evaluamos muchos aspectos, entre
ellos la factibilidad, la accesibilidad y los recursos disponibles. Se
revisa la información disponible
relacionada con el método que nos
interesa en los diferentes equipos
que existen en el mercado; así, el
profesional encargado de la toma
de decisiones puede determinar
si es factible implementarlo con
los recursos humanos y materiales
con que cuente su laboratorio. Esto
es solamente el principio; una vez
que seleccionamos el método que
teóricamente puede funcionar, éste
tendrá que pasar por un proceso de
validación-verificación, por el hecho de que las condiciones de cada
laboratorio son diferentes, aunque
sea el mismo equipo o instrumento.
En los instrumentos de Hematología
deben evaluarse, además del nivel
de automatización que cubrirá aspectos relacionados con volúmenes
de producción de resultados con
rapidez y oportunidad, el desempeño de la metodología fundamental,
la impedancia; la fotocolorimetría
para la medición de hemoglobina,
así como el sistema óptico (rayo
láser) para el diferencial de serie
blanca y otras metodologías que
ofrecen algunas marcas en particular, como radiofrecuencia para
plaquetas o algunas citoquímicas,
etc., para cubrir las necesidades
diagnósticas que se tengan.
El objetivo de validar un método es
conocer sus características analíticas y su error analítico total para
después compararlo con especificaciones de calidad; así podremos
saber si nuestro método cubre las
características de calidad requeridas para utilizarse con muestras
de pacientes sanos o con padecimientos diversos; es decir, si nuestro
método cubre las necesidades diagnósticas de condiciones normales
o anormales, cualquiera que sea la
indicación médica del estudio, desde una biometría hemática normal
como estudio preoperatorio hasta
para el diagnóstico y seguimiento
de cualquier hemopatía, sea benigna o neoplásica.
S19
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
El concepto de validación es distinto al de verificación. En el caso
particular de la validación, ésta se
define como la verificación de que
los requisitos especificados por el
fabricante son adecuados para un
uso previsto; asimismo, la validación se define como “la aportación
de evidencia objetiva de que un
elemento satisface un requisito
especificado”. Aquí se encuentran
dos términos que hacen la diferencia entre validación y verificación:
“uso previsto” y “requisitos especificados”, respectivamente.
La validación de métodos es un
procedimiento que permite saber
qué voy a utilizar o cuál va a ser el
uso previsto de mi sistema de medición; mientras que la verificación, a
través del uso de ciertos protocolos
(EP15 A2 CLSI es el más utilizado),
permite obtener evidencia objetiva
de que los requisitos especificados
se han cumplido. Bajo el concepto
de verificación, los fabricantes de
reactivos y equipos definen los
requisitos que tienen sus sistemas
de medición, mismos que deben
mantenerse en el laboratorio en
condiciones de rutina, mientras
que en la validación, las especificaciones de calidad se basan en los
requerimientos médicos.
El objetivo de la validación de un
método es conocer la magnitud
del error del método y si este error
puede afectar la interpretación de
los resultados y el diagnóstico y
seguimiento de los pacientes. Así,
un proceso de validación permitirá
saber si el método es útil como
herramienta diagnóstica.
El inconveniente que ocurre en
la realidad es que un paciente es
referido de un hospital a otro, por
lo que los estudios deben hacerse
en diferentes laboratorios: en un
laboratorio de Hematología o en
una red de laboratorios bien organizada, como las que se tienen en las
diferentes instituciones del sector
salud o, incluso, en redes privadas
S20
de hospitales o laboratorios. Para
que la referencia y contrarreferencia de pacientes no afecten la
confiabilidad, es indispensable
que todos los instrumentos de
medición instalados estén estandarizados. Esto se logrará cuando
a todos los instrumentos se realice
el mismo protocolo de verificación,
el seguimiento de la verificación
establecida y señalada a través de
los mismos programas de control de
calidad interno, la participación de
todos los laboratorios en los mismos
programas de evaluación externa de
la calidad y los mismos programas
de control de calidad externo. También se requiere que en programas
comparativos interlaboratorios,
puedan compararse las imprecisiones de todos los laboratorios
de Hematología, con la creación
de grupos pares comparativos de
laboratorios afines. De esta manera, podrá afirmarse que en toda
la red de laboratorios en donde se
determinan las mediciones de los
parámetros de un estudio de laboratorio del paciente hematológico
la confiabilidad del resultado es
la misma, sin importar dónde se
realice.
La determinación de los errores al
azar (aleatorios) es una medida de la
precisión del sistema de medición.
La precisión no suele representarse
como un valor numérico, sino que
se expresa cuantitativamente en términos de imprecisión, la desviación
estándar (DE) o el coeficiente de
variación (CV) de los resultados en
una serie de mediciones repetidas.
Desde un punto de vista práctico,
en el laboratorio se determina la
imprecisión con el coeficiente
de variación. Otros factores que
afectan las determinaciones en el
laboratorio son los errores sistemáticos, que son errores que afectan los
resultados en una dirección, ya sea
positiva o negativamente, causando
que los resultados sean elevados o
bajos (sesgo).
El protocolo de verificación de un
método o instrumento también
requerirá la estimación de la linealidad, que determina el intervalo
reportable del método; los estudios
de replicación, que estimen la imprecisión o los errores aleatorios;
los estudios de comparación de
métodos, que estimarán la inexactitud o lo que se conoce como el
error sistemático; los estudios de
interferencia, que determinan los
errores constantes y proporcionales
del método y que son una medida
de especificidad analítica de las
determinaciones; el límite de detección, que para muchos mesurandos
es importante, sobre todo, cuando
los niveles bajos de éste tienen
utilidad diagnóstica y que caracteriza la sensibilidad analítica de los
sistemas de medición, además del
índice acarreo de muestra en los
sistemas automatizados que manejan muchas muestras y que ante
un inadecuado proceso de lavados
del instrumento pueden contaminar
con el mensurando de una muestra
previa. Todas estas estimaciones
están consideradas en el protocolo
EP15 A2 del CLSI (antes NCCLS),
que es el más utilizado para verificar métodos e instrumentos de
medición.
La verificación nos permite conocer cuál es el error total de un
método y a partir de aquí, estableceremos qué especificaciones de
calidad debemos establecer para
determinar si la magnitud de éste
es lo suficientemente grande como
para afectar la interpretación de
los resultados. En la bibliografía
podemos encontrar un número
de especificaciones de calidad
basadas en variabilidad biológica,
estado del arte (consenso de usuarios) o los requerimientos médicos,
que consideran que el error del
método es excesivo si tiene efectos
en los resultados finales y puede
producir o llevarnos a un diagnóstico incorrecto.
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Estas especificaciones de calidad
se han definido a concentraciones
de nivel de decisión médica, que
son los niveles de concentración
del mesurando en los que existe la
mayor probabilidad de que pueda
cometerse algún error diagnóstico.
En otras palabras y en sentido positivo, en dónde es importante que
un método tenga el mejor desempeño por las decisiones médicas
que se toman por un resultado de
laboratorio y si al menos 70% de
estas decisiones se toman apoyados
en un resultado de laboratorio, la
relevancia de establecer esto es
indiscutible. Por ejemplo, en los
niveles de decisión para establecer leucocitos totales normales o
leucocitosis o en los niveles entre
trombocitopenia leve y moderada,
monocitosis y monocitos normales,
así para cada parámetro medible e
incluso calculado, de la biometría
hemática.
Cómo verificar la precisión (guía
EP15A2 CLSI)
Previo a la realización de la verificación de la precisión, es necesario
tener un periodo de familiarización
con el método, conocer los materiales de control a usar disponibles;
estos materiales de control deben
tener valores cercanos a los niveles
de decisión médica y cercanos a
los niveles especificados por el fabricante en los que éste determinó
las especificaciones de precisión
establecidas. Si es posible, deben
usarse los mismos lotes de estos
materiales usados, o ser muy similares en cuanto a las características
de matriz y tipo de células que
contiene con la sangre total humana (controles de primera y tercera
opinión). Siempre será necesario
calibrar el sistema de medición de
acuerdo con las especificaciones
del fabricante (calibración única o
calibraciones múltiples). Una vez
que se han tomado en cuenta estos
factores, deberán analizarse dos o
tres niveles de concentración del
material de control, cada uno por
triplicado durante cinco días. Con
los resultados obtenidos se calcula
la desviación estándar dentro de la
corrida, la variancia entre corridas
y, finalmente, mediante la combinación de éstas se estima la desviación
estándar dentro del laboratorio,
mediante las fórmulas mostradas.
Es importante señalar la particularidad de los materiales de control
para equipos automatizados o semiautomatizados de Hematología,
debido a las características del material de control; por la inestabilidad
de las células sanguíneas humanas,
la sangre humana total como tal no
puede utilizarse; por tanto, todos los
materiales de control disponibles
en el mercado, serán similares en
mayor o menor medida, pero nunca
idénticos; todos contienen glóbulos
rojos humanos estabilizados, además de un componente de glóbulos
blancos consistente en análogos
humanos (origen animal) o no humanos (sintéticos) y un componente
de plaquetas que igualmente puede
ser humano o análogo; todos en un
medio conservante cuya matriz es
plasma humano.
Seis Sigma
Es una metodología de calidad enfocada en la mejora continua de los
procesos a través de la reducción
de la imprecisión (variabilidad) en
el ámbito del laboratorio clínico.
Cuando las especificaciones de calidad establecidas, ya comentadas,
conocidas también como límites
analíticos de desempeño, se derivan
de la variabilidad biológica o de las
necesidades médicas, al aplicar esta
herramienta, se transforman radicalmente y evolucionan de hacer
control de calidad meramente estadístico a controlar la calidad para
garantizar resultados médicamente
útiles. Así el profesional del laboratorio interioriza el concepto Seis
Sigma transformando la forma de
validar los resultados de laboratorio.
Cuando la imprecisión máxima
permitida establecida en una especificación analítica siempre se
cumple y el error total máximo permitido nunca se rebasa, el valor de
sigma de este parámetro, por tanto,
siempre será de seis sigma o más,
lo que significará que sólo se está
produciendo hasta 3.4 resultados
no confiables por millón de resultados realizados en el laboratorio.
Comparación entre diferencial de
serie blanca manual y automatizado (guía H20A2 CLSI)
La observación directa al frotis
del diferencial de serie blanca
siempre será más confiable que la
realizada por los sistemas ópticos
de los instrumentos, por ello es
un estudio que tiene más de 100
años y sigue siendo el método de
referencia. El diferencial de serie
blanca de los sistemas automatizados se verifica con la observación
manual al microscopio simple,
realizado por el personal profesional con que cuenta un laboratorio,
considerado competente en la visualización de la morfología de las
células sanguíneas. No obstante,
debemos reconocer que dada la
subjetividad de la observación al
microscopio, existirán variaciones
entre diferentes observadores del
diferencial manual dentro de un
mismo laboratorio, por lo que en
la estandarización del laboratorio
de Hematología se recomienda
aplicar el protocolo de esta guía
que evaluará los instrumentos de
Hematología, automatizados y
semiautomatizados por su capacidad para desarrollar una aceptable
cuenta leucocitaria diferencial,
con base en la comparación con
el diferencial manual (visual). El
estándar se enfocará en los leucocitos encontrados en los frotis
de sangre periférica. Al realizar el
protocolo de esta guía, mediremos
la imprecisión de la observación
del frotis manual de cada uno de
los profesionales en un laboratorio de Hematología frente a la
S21
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
observación de un experto, que
se considerará el valor verdadero;
asimismo, podremos medir la
imprecisión entre los varios observadores que cuentan y reportan
diferenciales manuales como complemento de la biometría hemática
automatizada. Servirá también
para unificar la forma de realizar
los extendidos, leer los frotis,
contar las células e incluso formas
de preparar colorantes (donde sea
válido) y teñir las laminillas.
Cumplimiento con el control de
calidad como forma de evaluar
continuamente la estandarización
de una metodología establecida en
el laboratorio
La biometría hemática es la prueba
más solicitada en el laboratorio
para determinar el número y características de las células sanguíneas
para el diagnóstico, evolución, seguimiento y tratamiento de diversas
enfermedades.
El control de calidad de la fase
analítica conlleva establecer especificaciones de calidad que estarán
midiendo continuamente. Es la
forma de evaluar sistemáticamente
una metodología verificada en
nuestro laboratorio y finalmente, es
un requisito normativo.
La NOM-007-2011 para la organización y funcionamiento de los
laboratorios clínicos establece que
deberá aplicarse un programa de
control interno de la calidad, que
incluya las etapas preanalítica,
analítica y postanalítica de cada
examen. Para la etapa analítica,
incluye la evaluación comparativa
interlaboratorios. También obliga a
participar al menos en un programa
de control de calidad externo o de
evaluación externa de la calidad,
en el que deberán integrarse los
estudios de laboratorio que se realicen y que incluya el programa,
de acuerdo con las necesidades
del laboratorio clínico en materia
de calidad. También nos obliga a
demostrar documentalmente que se
S22
ha efectuado la evaluación de cada
prueba incluida en los programas
externos y a desarrollar una investigación dirigida para solucionar
la problemática de los estudios de
laboratorio en los que la calidad no
sea satisfactoria. Estas exigencias
también son requisitos a cumplir
en los procesos de certificación de
hospitales del Consejo de Salubridad General.
Conclusiones
Éstos son los componentes que
deberá abarcar el proceso de estandarización en un laboratorio; no
debemos olvidar que al realizarlo
de manera puntual garantizaremos,
como principal objetivo, la confiabilidad de un resultado para el médico
que lo solicita con beneficio para el
paciente al que se realiza; además,
permitirá como proceso operativo
garantizar su ejecución homogénea
(certificación o cumplimiento de
la normatividad oficial obligatoria)
o demostrar un alto nivel en la
competencia para su ejecución y
obtención de resultados confiables
y médicamente útiles (acreditación),
ésta es, precisamente, la expectativa
más valiosa de la estandarización
en un laboratorio de Hematología.
Laboratorio de Hematología: control de calidad y acreditación.
Estandarización en el laboratorio
de hemostasia
Gabriel Migliarino
Director G Migliarino Consultores
Los procedimientos analíticos
utilizados en el Laboratorio de Hemostasia no escapan al paradigma
de la medición: “Los procedimientos
que miden el mismo mensurando
deben dar resultados comparables
o equivalentes. Los resultados de
las mediciones deben ser independientes del tiempo, laboratorio y
procedimiento”.
Uno de los principios básicos para
lograr este objetivo es asegurar la
trazabilidad metrológica de las
mediciones. Durante el simposio
estudiaremos ejemplos de cadenas
de trazabilidad en el campo de la
hemostasia.
Otro eslabón importante para
asegurar la utilidad clínica de los
resultados que se emiten en el
Laboratorio de Hemostasia es la
verificación de los procedimientos
analíticos. Con respecto a este
punto trataremos diferentes protocolos aplicables a los métodos de
hemostasia, entre ellos:
• Verificación de la precisión
y evaluación del sesgo según
lineamientos generales del
protocolo EP15-A3 de la CLSI.
• Evaluación de la linealidad
según lineamientos generales
del protocolo EP6-A de la CLSI.
• Verificación del intervalo de
referencia según lineamientos
generales del protocolo EP28A3c de la CLSI.
• Verificación de precisión binaria.
• Evaluación de sensibilidad y
especificidad según lineamientos generales del protocolo
EP12-A2 de la CLSI.
Acreditación de laboratorios clínicos de hematología y coagulación
con la norma ISO 15189
Isabel de la Villa
Jefa de Departamento de Sanidad,
Entidad Nacional de Acreditación
de España
Han pasado ya 13 años desde que
en 2003 se aprobó la primera versión de la norma ISO 15189. Esta
norma vino a cubrir la demanda
existente entre los profesionales
de laboratorios clínicos de todo el
mundo de disponer de una norma
específica que contemplara requisitos para demostrar la competencia.
La norma ISO 15189 contempla
todos los procesos de un laboratorio
clínico preanalíticos, analíticos y
postanalíticos y está especialmente
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
enfocada al paciente como eje central de la actividad del laboratorio
clínico.
En 2012 se editó la primera gran
revisión de la norma (se había
producido una revisión menor en
2007), cuya versión española se
publicó en 2013 (UNE-EN ISO
15189:2013). Esta nueva versión,
sin incorporar grandes cambios
en lo referente a requisitos, aporta
mayor claridad en su contenido y
está mejor estructurada, por lo que
facilita su interpretación e implantación en los laboratorios clínicos.
Es destacable la incorporación de
un nuevo requisito, Gestión del
riesgo, enfocado específicamente
a la seguridad del paciente.
A lo largo de estos años el reconocimiento de la acreditación de
laboratorios clínicos con esta norma
no ha dejado de crecer. En estos momentos y dentro del entorno europeo
es creciente el número de países en
los que las autoridades sanitarias
exigen la acreditación de laboratorios clínicos, ya sea para toda su
actividad, es el caso de Francia, o
para algunas especialidades o pruebas específicas como en Bélgica,
República Checa y otros. En el caso
de España, en 2015 el Ministerio de
Sanidad estableció la exigencia de
la acreditación para los laboratorios
de Cribado neonatal que quieran
ser designados como Centros de
Referencia (CSUR). Cuadro 1
En este contexto, el número de
laboratorios acreditados varía entre países, la obligatoriedad es un
factor determinante, pero también
el año de inicio de la acreditación,
también se da la situación de países
en los que, sin existir una exigencia
de la acreditación, el número de
laboratorios acreditados es muy alto
y un gran porcentaje de su actividad
se realiza bajo acreditación, como
es el caso de Suecia y Finlandia
que iniciaron la acreditación de
laboratorios clínicos a principios
del decenio de 1990 (Figura 1).
Cuadro 1. Países europeos en los que
las autoridades sanitarias exigen la
acreditación
Alemania Cribado neonatal e inmunodeficiencias primarias
Bélgica
Biología molecular (oncología, genómica, virología)
Francia
Todos los laboratorios
clínicos
Grecia
Laboratorios clínicos privados
Hungría
Todos los laboratorios
clínicos
Irlanda
Inmunohematología
(transfusión sanguínea)
Letonia
Todos los laboratorios
clínicos
República Análisis genéticos (genocheca
ma humano)
España
600
500
400
300
200
100
0
Cribado neonatal (centros
de referencia)
528
470
275
270
120
74
60 50 50
a a a a a a a a
ci ni d ec iz ic d añ cia
an a an h Su élg Irlan Esp Gre
Fr lem HolR. C
B
A
Figura 1. Número de laboratorios
clínicos acreditados en algunos países
europeos (resultados de la encuesta
realizada en EA en 2015).
Para enero de 2016, 53 laboratorios clínicos están acreditados
por la Entidad Nacional de Acreditación de España (ENAC) con
alcances de acreditación que
cubren todas las áreas y 23% de
estos laboratorios lo están para
alcance flexible. En la actualidad
un buen número de laboratorios
están en proceso de acreditación
y es previsible que, de manera
similar a la situación de los países
de nuestro entorno, en los próximos años la mayor parte de los
laboratorios clínicos opten por la
acreditación. Bioquímica clínica,
Hematología y Genética son las
áreas con mayor presencia en los
alcances acreditados.
Participación de las sociedades
científicas
Para el desarrollo de este esquema
de acreditación, ENAC puso en
marcha una serie de actividades. Así, además de participar en
actividades internacionales (participación en grupos de trabajo
en EA e ILAC para garantizar la
homogeneidad entre organismos de
acreditación) desde la publicación
de la norma ISO 15189 se promovió
la colaboración con las sociedades
científicas de todas las especialidades como forma de incorporar
el más alto nivel de conocimiento
técnico y profesional a los procesos
de acreditación. En 2006 ENAC
firmó un acuerdo de colaboración
con la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia y desde
esa fecha se ha colaborado estrechamente proporcionando apoyo
en las diferentes actividades que
ENAC realiza:
• Colaboración en la elaboración de documentos:
“CGA-ENAC-LCL Criterios
generales de acreditación
de Laboratorios Clínicos”,
“NT-48. Laboratorios clínicos:
alcance de acreditación”, que
aportan la visión de los profesionales del laboratorio de
hematología en la interpretación de la norma.
• Apoyo en la difusión de la
acreditación, dirigida a los
profesionales y a las autoridades sanitarias (con
participación de ENAC en numerosos congresos y cursos).
S23
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
•
Información de expertos técnicos-aptos para actuar en los
procesos de evaluación de
ENAC dentro del área de la
hematología.
• Identificación de los documentos de referencia en
hematología para ser utilizados
en los procesos de evaluación
(por ejemplo, “Consensus
Guidelines: Positive Smear
Findings”).
• Apoyo a ENAC en los aspectos
técnicos controvertidos que
pueden surgir en los procesos
de acreditación.
Asimismo, ENAC informa a la Sociedad Española de Hematología y
Hemoterapia de los aspectos en los
que se observan mayores dificultades en los laboratorios (por ejemplo,
actividades de aseguramiento de la
calidad en equipos duplicados) de
manera que la Sociedad, a través
de sus comités técnicos, decide si
se necesitan actividades formativas
para sus asociados, elaboración
de documentos técnicos o guías
(en ocasiones, conjuntamente con
otras sociedades científicas), etc.
proporcionando así un elevado
nivel técnico a los procesos de acreditación desarrollados por ENAC.
Peripheral T-cell lymphomas
Barbara Pro
Robert H Lurie Comprehensive
Cancer Center of Northwestern
University, Chicago, IL
Peripheral T-cell lymphomas (PTCL)
are a diverse group of lymphoproliferative disorders with different
biological and clinical behavior.
Comparatively to their B-cell counterparts, PTCLs are rare and more
difficult to treat, either due to the
paucity of large trials carrying the
evidence to suggest specific therapeutic approaches, or due to the
biology of the disease. When compared to B-cell NHL, the prognosis
for PTCL remains poor, mainly due
S24
to lower response rates and shorter
duration of response to standard
combination chemotherapy regimens.
PTCLs account for 10-15% of all
NHLs in North America, and are
characterized by the presence of
malignant mature T-cells (derived
from post-thymic T-cells) or NK
cells.1 Some forms of PTCL are more
common, or have distinct molecular
and clinical features that may dictate therapeutic choices, but, overall,
PTCL has classically been treated
with regimens adapted from B-cell
lymphomas, with generally poor
outcomes.
Mature T-cell lymphomas share
the immunophenotypic features of
post-thymic T lymphocytes, and can
be distinguished into αβ T cells and
γδ T cells, based on the structure
of their T-cell receptors (TCR). γδ T
cells are part of the innate immune
system, together with NK-cells, and
do not require antigen sensitization
to be active. They are mainly found
in the splenic red pulp and intestinal
epithelium, and comprise less than
5% of all normal T-cells.2 This is
remarkable, in the sense that these
sites are more commonly affected
by γδ-T cell lymphomas, which
rarely involve nodal sites.3
In 2008, the fourth edition of
the World Health Organization
(WHO) Classification of Tumours
of Haematopoietic and Lymphoid
Tissues4 was published, and subdivided PTCL even further. While this
was helpful in providing clinicians
with more accurate information
to predict prognosis, it has not
translated, so far, into a guide for
better therapeutic choices. The
International T-cell and natural
killer/T-cell lymphoma study5 provided insight into the epidemiology
of this group of diseases. Based on
their results, the most common
subtype of mature T-cell lymphomas
is PTCL, non-otherwise specified
(PTCL, NOS; 26%), followed by an-
gioimmunoblastic T cell lymphoma
(AITL; 18.5%), anaplastic large cell
lymphoma, ALK-positive (ALCL,
ALK+; 7%) and anaplastic large cell
lymphoma, ALK-negative (ALCL,
ALK-; 6%). PTCLs show significant
variation in geographic and racial
distribution. In Asian populations,
for instance, PTCLs are responsible
for a larger proportion of NHL,
which could be a result both from
a true increased incidence, as well
as a relative decrease of some subtypes of B-cell lymphomas. Another
explanation would be the increased
incidence of adult T-cell leukemia/
lymphoma in regions where the
human T-cell lymphotropic virus 1
(HTLV-1) is endemic, such as Japan
and the Caribbean.
Frontline therapy
There is no consensus regarding
standard frontline therapy for PTCL.
Commonly, CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine,
prednisone) is the regimen most
commonly used, despite evidence
that, except for ALCL, ALK+, it is
largely ineffective, as evidenced
by a large retrospective analysis
from the German High-Grade NonHodgkin Lymphoma Study Group.6
In this analysis, 343 patients with
a diagnosis of PTCL were treated
with 6 to 8 cycles of CHOP or
CHOP plus etoposide (CHOEP).
Three-year event-free survival (EFS)
and OS for patients in the 4 major
subtypes were 75.8% and 89.8%
for ALK-positive ALCL; 50.0% and
67.5% for AITL; 45.7% and 62.1%
for ALK-negative ALCL; 41.1% and
53.9%for PTCL-NOS. In younger
patients with normal LDH, the
addition of etoposide to CHOP
significantly improved 3-year EFS
(75.4% vs 51.0%, p<0.003), but
there was no statistically significant difference in overall survival.
More intensive chemotherapy regimens, such as hyperfractionated
cyclophosphamide, vincristine,
doxorubicin and prednisone (hyper-
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
CVAD) were compared to CHOP
in a retrospective analysis by the
MD Anderson group,7 without any
additional benefit. Clinical outcomes for 135 patients with previously
untreated PTCL, who received
frontline therapy were evaluated.
The estimated 3-year OS for patients
receiving CHOP was 62%, while for
patients receiving intensive therapy
it was 56%. When patients with a
diagnosis of ALCL were excluded
from the analysis, the 3-year OS was
43% for patients treated with CHOP
and 49% for patients treated with
intensive therapy. Additionally, the
investigators identified parameters
that may be independent prognostic
factors in PTCL (excluding ALCL),
such as ECOG performance status
>2, beta-2-microglobulin level
>2 mg/L, lactate dehydrogenase
(LDH) level higher than normal,
bulky disease ≥7 cm, and a higher
international prognostic index (IPI).
Autologous stem cell transplant
Given the overall poor outcomes
with conventional therapy as frontline treatment for PTCL, the role
of high dose chemotherapy with
autologous stem cell rescue (HDT/
ASCR) has been studied as a consolidation option after successful
frontline therapy. Several retrospective studies have reported favorable
outcomes for consolidation HDT/
ASCR, with 3-year OS and PFS
ranging from 53%-58% and 44%50%, respectively.8-19 Prospective
studies solidified the role of HDT/
ASCR in PTCL by yielding positive
outcomes in this patient population.
To date, there are no published
randomized trials comparing conventional chemotherapy alone to
first-line consolidation with HDT/
ASCR, so the true impact of this
treatment modality on survival rates
has not been completely established. In light of the available data,
HDT/ASCR remains a reasonable
treatment modality for patients with
a good performance status who
present a significant response to
frontline therapy.
Relapsed/refractory disease
Traditionally, refractory or relapsed
PTCL has been treated with secondline chemotherapy regimens often
followed by autologous or allogeneic transplant. However, the
recent development of therapies
specific to T-cell lymphomas is
rapidly changing this paradigm.
There are no large randomized trials
evaluating transplant in relapsed
and refractory disease, and our
practices are derived mainly from
retrospective data. A retrospective
study by Le Gouill et al reported on
77 patients with PTCLs (84% ALCL,
AITL, or PTCL- NOS) treated with
allotransplant. PFS and OS were
53% and 57% respectively with
a 43 months follow-up following
allogeneic transplant.20 Many of
these patients had received at least
two prior lines of therapy including
autologous transplant (25%). Of
note, AITL patients fared the best
(OS rate 80%) followed by PTCLNOS and ALCL (63% and 55%,
respectively). Transplant-related
mortality (TRM) was 21% at 100
days and 34% at 5 years. A study
by Kyriakou et al. found similar
PFS/OS for AITL patients, with
chemotherapy-sensitive disease
faring better.21 Similar outcomes
have been seen in other retrospective analyses, however early
treatment-related mortality (TRM)
remains a significant problem. It
has been difficult to compare autologous and allogeneic transplant in
the relapsed/refractory setting, but
in general results appear to favor
allogeneic transplant. However, a
recent retrospective study by Smith
et al22 suggested a possible benefit
in favor of autologous transplant.
Of 241 patients with PTCL, 115
underwent autologous and 126
allogeneic transplant. Patients receiving autologous versus allogeneic
transplant had significantly greater
adjusted 3-year OS (59% vs 47%,
p=0.046) and lower NRM or nonrelapse mortality (p<0.001). In
the absence of mature data from
trials of novel agents, transplant following chemotherapy remains the
recommended option for patients
considered good candidates.
Salvage treatments for relapsed/
refractory PTCL
Transplant may not always be
an option for PTCL patients due
to presence of co-morbidities or
unavailability of donors. There is
a clear need for the development
of therapies directed specifically
towards T-cell neoplasms, and the
field has advanced significantly in
the last few years. Once again, there
is a paucity of large randomized
phase III studies, so we will review
mainly data from phase two studies,
as well as ongoing trials.
Chemotherapy
Among the various chemotherapeutic
agents that have been investigated in
the relapsed setting, the nucleoside
analogue gemcitabine has shown
significant activity. In a small study, 13
patients with PTCL-NOS and mycosis
fungoides (MF) received single agent
gemcitabine, and 9 of 13 patients
responded.23 The long-term outcome
data for gemcitabine monotherapy in
relapsed PTCL (PTCL-NOS and MF)
was published in 2010 by the same
group.24 Five out of 20 patients with
PTCL-NOS had continuous CR at the
time of final follow-up, with a median
duration of CR of 34 months (range
15-60 months).
In a small trial 24 elderly patients
received treatment with gemcitabine in combination with oxaliplatin
and dexamethasone; the ORR was
25% and the OS was 14 months.25
The other chemotherapeutic agent
that has shown promise in the
treatment of PTCLs is bendamustine.
Bendamustine is a “dual-structure”
drug consisting of an alkylating portion, derived from nitrogen mustard,
and a purine analog portion. An
S25
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
open label phase II trial of bendamustine was conducted in patients
with relapsed PTCL (primarily AITL
and PTCL-NOS). Patients had received a median of one previous
line of therapy, thus not heavily
pretreated.26
In the intention to treat (ITT) analysis, the ORR was 50% (CR 28%)
and the PFS and OS were 3.6 and
6.2 months, respectively. However,
only 25% of patients completed the
planned six cycles of bendamustine. Common reasons for early
discontinuation included toxicities
(cytopenia and infections) and
disease progression. Future studies
will likely incorporate bendamustine into multi-drug regimens.
Antibody-directed therapy
Brentuximab Vedotin
Systemic ALCL is characterized
by strong CD30 positivity, and the
search for an effective monoclonal antibody has been an active
area of research in the field of
PTCL. Brentuximab vedotin (BV)
is an antibody-drug conjugate,
comprising an anti-CD30 monoclonal antibody conjugated to
the potent antimicrotubule agent
monomethyl auristatin E (MMAE).
The monoclonal antibody binds to
CD30-positive neoplastic T-cells
and is internalized, MMAE is then
cleaved from the molecule exerting its action through inhibition
of microtubule formation. Hence,
a potent chemotherapeutic agent
can be delivered in a targeted
manner. A phase II multicenter
study evaluated the activity of BV
in 58 patients with systemic ALCL
who had relapsed after at least one
prior line of therapy.27 The ORR
was 86% (CR=57%, PR=29%)
with a median overall response
duration of 12.6 months, and CR
duration of 13.2 months. Grade
3-4 adverse events included neutropenia, thrombocytopenia, and
peripheral sensory neuropathy.
On the basis of this study, BV was
S26
approved by the FDA for use in
relapsed systemic ALCL.
A recent phase 2 multicenter study
evaluated the efficacy and safety of
brentuximab vedotin in relapsed/
refractory PTCL other than ALCL. Of
34 evaluable patients ( PTCL-NOS
n=22, AITL n=13 ) ORR was 41%
with a median PFS of 6.7 months.
Interestingly, there was no correlation between CD30 expression and
response.28 A strategy of combining
standard frontline therapy (CHP)
with BV was shown to be safe and
effective in a phase I trial, and is
now being tested in an international
randomized phase 3 trial comparing
CHOP to CHP-BV as upfront therapy for CD30 positive PTCL.
Folate analogs: pralatrexate
Pralatrexate is a novel folate analogue with improved membrane
transport and polyglutamylation
within tumor cells. Early pase I/II studies of pralatrexate in patients with
relapsed B- or T- cell lymphomas
established a significant activity in
PTCL, with an ORR of 54%.29 In an
important prospective phase II trial,
115 PTCL patients (109 evaluable)
received pralatrexate 30 mg/m2
weekly for 6 out of 7 weeks. Overall
response rate was 29%,29 and median PFS and OS were 3.5 months
and 14.5 months respectively.
Pralatrexate was the first FDAapproved agent for the treatment
of patients with relapsed/refractory
PTCL.
Histone deacetylase inhibitors
The histone deacetylase (HDAC) inhibition is an important therapeutic
strategy based on the principle that
increased histone acetylation leads
to enhanced tumor-suppressor gene
transcription, cell cycle regulation,
apoptosis induction, DNA repair,
protein acetylation, and induction
of autophagy. Romidepsin, a potent
selective HDAC-I inhibitor was
evaluated in a single-arm, phase II,
international prospective trial which
enrolled 131 patients. Patients with
relapsed/refractory disease received
romidepsin at a dose of 14 mg/m2.
The ORR was 25%, including 15%
complete response/unconfirmed
complete response (CR/CRu). The
median duration of response was
17 months, and among patients who
achieved CR/Cru, 89% had not progressed at 13.4 months. Toxicities
(cytopenias and infections) were
tolerable. Consequently, this drug
was FDA approved for relapsed/
refractory PTCL.30
The success of romidepsin led to
the exploration of other HDAC
inhibitors. Belinostat or PXD 101, a
hydroxyamate HDAC I and II inhibitor, was evaluated in a phase I and
then phase II multicenter clinical
trials. In 19 patients with relapsed/
refractory T-cell lymphoma, the
ORR was 32% and median duration
of response 268+ days. A larger
phase II trial was recently reported,
and enrolled 129 patients with relapsed/refractory PTCL following at
least one prior therapy.31 ORR was
26-28%, with median duration of
response 8.3 months. Additionally,
belinostat was very well tolerated,
suggesting that it can be used in
combination with other agents.
Summary
In summary, PTCL represents a
unique group of neoplasms characterized by marked molecular
heterogeneity and poor response
to conventional chemotherapy regimens. The addition of etoposide
to CHOP (CHOEP) appears to be an
effective up-front therapy in select
patients and alternative regimens to
CHOP are currently being explored.
Various approaches to consolidation have been studied, including
stem cell transplant, chemotherapy,
and novel immunotherapies. However, consolidation with autologous
transplant is still considered the
standard approach with the exception of low-risk ALK+ ALCL, even in
the absence of randomized phase 3
trials. Allogeneic transplant is usua-
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
lly reserved for relapsed disease and
has variable outcomes. The novel
agents romidepsin, belinostat, pralatrexate and brentuximab vedotin
(for systemic ALCL), are currently
FDA approved in the relapsed or
refractory setting. The future of
treating PTCL will likely involve
incorporation of these and other
novel agents in frontline regimens
and a number of studies are already
exploring newer combinations.
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Hodgkin lymphoma: a therapeutic
success and its treatment in low
and middle income countries
Angela C Herman, Pedro A de
Alarcon E
University of Illinois College of
Medicine at Peoria
Introduction
Hodgkin lymphoma (HL) has become a very treatable malignant
disorder in high-income countries.
Unfortunately, this success has not
been fully translated to low and
middle-income countries. Because
of this therapeutic success and its
frequency worldwide,
HL is a model of how effective
therapy designed in high-income
countries can serve as a model and
S28
be adapted so successful therapy
can be provided to children all over
the world. These efforts have seen
successes in Africa, Asia, Oceania
and Latin America through the
adaptation of treatment strategies
applicable at the local level. We will
provide a birds-eye view of HL as it
has evolved through the twentieth
and now the twenty-first century.
Historical perspective
The first description of the symptomatology and disease process of
HL dates to about 1832. The first
description of the histopathology
of Hodgkin is attributed to both
Sternberg and Reed 1898 who
describe separately the cell that
has their name. The disorder was
named Hodgkin Disease in 1865
after Dr. Hodgkin who had provided a more extensive description
of the disease. Pusey introduced
radiation therapy for the treatment
of lymphomas in 1902. The therapy
proved to be very effective in the
treatment of HL. Nitrogen mustard
clinical trials for lymphomas in the
1940’s documented its effectiveness
and in 1970 Vince De Vita introduced the first effective combination
chemotherapy for the treatment of
HL, MOPP, consisting of nitrogen
mustard, vincristine, prednisone
and procarbazine.
Evolution of therapeutic approaches
Many variations of the four-drug
regimen and intensification by
adding other drugs characterized
the evolution of the treatment of
HL. Bonadona and coworkers introduced the first substitution regimen
attempting to decrease toxicities and
to rescue patients that had recurred
after MOPP therapy. This regimen,
ABVD, doxorubicin, bleomycin,
vinblastine and dacarbazine is still
widely used. Health providers caring for adult subjects tended to use
either combination chemotherapy
or radiation therapy while health
providers caring for children tended
to use combinations of both multiagent chemotherapy combined with
radiation therapy.
Current therapeutic approaches in
pediatrics
Through clinical trials in adults as
well as children, a series of risk
groups have been defined. Although
these risk groups are not uniform,
a general principle of having a risk
adapted treatment approach has
become universal in the treatment
of HL. The first prognostic parameter to be defined was the disease
burden as reflected by clinical stage
and categorized by the Ann Arbor
stage classification, which included
extent of disease and symptomatology. Unfortunately, there is no
uniform risk classification and
each cooperative has come up with
slightly different risk groups (Table
1). In more recent years, laboratory
parameters, mostly used in adult
care, and response to therapy,
used by both adult and pediatric
treatment regimens, have further
stratified the risk groups. Using this
risk and response adapted therapy,
the treatment of HL has improved
dramatically over the past two
decades. The reported five-year
event free survival ranges between
80-90% with combined modality
chemotherapy and radiotherapy.
However, 10- 15% of patient with
localized disease and 25% of patients with advanced classical HL
(cHL) have recurrent disease after
first line therapy treatment. Refractory patients are also problematic
occurring in 2-5% of patient with
low stage (I/II) and 5-10% of high
stage (III/IV) cHL.
This tremendous success has come
with a price. At thirty years of follow up, more patients have died
of complications of therapy than
from their initial diagnosis of HL.
These complications are second
malignant neoplasms, cardiac
disease, pulmonary disease and
endocrine complications. Because
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Table 1. Comparison of risk classifications from different cooperative groups
Group
Risk
AHOPCA
COG
Low
Intermediate
High
Low
Intermdiate
EuroNet
High
TG1 low
TG2
intermediate
TG3 high
St Jude/FarLow
ber/Stanford
Intermediate
High
Stage
I
IB
IIA
IIB
IIIA
E
E
IIIB
IVA
IVB
X
E
X
E
E
X
E
E
mX
E
mX
AHOPCA: Association of Pediatric Hematology Oncology of Central America; COG:
Children’s Oncology Group; EuroNet: European Hodgkin Lymphoma Cooperative
Group; St Jude/Farber/Stanford: St Jude Children’s Research Hospital, Dana Farber
Cancer Institute, Stanford University Pediatric Hodgkin Lymphoma Consortium;
X: bulky; mX: bulky mediastinum; E: extension; A: no symptoms; B: symptomatic.
of these complications, a new paradigm regarding treatment has come
about. Given that we can cure the
vast majority of patients, how much
therapy do they need? How can we
decrease therapy to decrease the
long-term effects and yet maintain
or high cure rate?
Treatment of recurrent disease
Retrieval of patients with relapse and
refractory HL can be achieved with
the use of salvage chemotherapy
that includes front-line chemotherapy agents and high dose therapy
(HDT) followed by autologous stem
cell reconstitution (ASCR). However, it is not clear that all patients
with refractory/relapse HL need to
undergo HDT followed by ASCR.
We have learned that subjects who
relapse after one year from therapy
have a better prognosis and may
be able to be rescued with conventional chemotherapy. We also
know that as therapy has evolved,
subjects may have received mini-
mal upfront therapy and may also
be able to be rescued with a more
conventional dosing of therapy. The
Children’s Oncology Group has devised an algorithm based on several
prognostic parameters suggesting
which patients may be rescued with
conventional therapy, which need
HDT and rescue and which need
new approaches to therapy.
Future perspectives of therapy
As we learn more about the biology
of HL, newer targeted therapies
have emerged. Brentuximab vedontin, an anti-CD30 antibody
linked to a microtubular inhibitor,
produced excellent responses in
relapse subjects and is now moving
to the front line therapy of HL. The
creation of target specific t-cells is
also an exiting new therapy. Other
exiting therapies include PD-1
antibodies (nivolumab and penbrulizumab), anti-CD20 antibodies
(Rituximab), histone deacetylase inhibitors (HDAC), mTOR inhibitors,
JAK-2 inhibitors and the bifunctional alkylating agent bendamustine.
These are some of the exiting therapies coming up for recurrent/
refractory disease that, depending
on their toxicity profile, may move
to upfront therapy (Table 2).
Translation of therapeutic approaches to low and middle-income
countries
The overall event free survival (EFS)
for HL in high-income countries now
exceeds 85%. Unfortunately, this is
not the case in middle and low-income countries. However, a therapy
adapted to the resources available
in these countries can achieve
excellent results. Sequential trials
in Central America have improved
the EFS by the choice of treatment
regimens and social interventions to
decrease abandonment of therapy.
Adaptation of therapy depending on
the availability of medications, diagnostic test, pathology and supportive
therapy can determine what type of
therapy is appropriate for the clinical
setting available from centers where
only minimal chemotherapy can be
given to centers where a complex
risk and response base therapy can
be implemented (Table 3).
Summary and conclusions
Table 2. New agents in the treatment of
Hodgkin lymphoma
Agent
Target
Brentuximab Anti-CD30 antibodyvedotin
drug conjugate
Bendamustine Bifunctional alkylating
agent
Panobinostat
HDAC inhibitor
Mocetinostat HDAC inhibitor
Everolimus
mTOR inhibitor
Pacritinib
JAK2-inhibitor
Rituximab
Anti-CD20 antibody
Lenalidomide Immunomodulator
Nivolumab
Anti-PD1 antibody
Pembrolizu- Anti-PD1 antibody
mab
S29
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Table 3. Approach to treatment of HL in low and middle-income countries
No pathology
available only
physical examination
Limited availability of COPP/ABV
medications
AVBD
Outpatient facility only
Histopathology
available. No
immune-histochemistry
COPP/AVB
AVBD
Outpatient and inpatient facility available ±
radiation
Additional support services available + radiation
Immunohistochemistry plain radiology
and sonogram
AVBD
COPP/AVB
OEPA/COPDac
AVBE-PC
Stanford V
AVBD
COPP/ABV
OEPA/COPDac
AVBE-PC
BEACOPP
Stanford V
Plus radiation therapy
and ethics committee
HL is a very treatable disorder with
EFS greater than 85% and overall
survival of greater than 90%. Unfortunately, long-term effects are
significant. Current therapy tailored
by risk assessment and response
to therapy can allow a decrease
in therapy to ameliorate long-term
effects. New targeted therapy may
substitute traditional cytotoxic
chemotherapy and decrease further
side effects. The decreased survival
reported from middle and lowincome countries can be improved
by adapting regimens to the level
of health resources available in the
respective country and social interventions to decrease abandonment
of therapy that is one of the major
causes of failure in middle and
low-income countries.
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Acondicionamiento en alotrasplante: ¿convencional o de intensidad
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César O Freytes
Texas Transplant Institute, profesor
adjunto de Medicina, University of
Texas Health Science Center, San
Antonio
Introducción
Tradicionalmente, el acondicionamiento previo a trasplante
alogénico se hacía con dos propósitos: destruir las células tumorales
y causar inmunosupresión en el
receptor de manera que pudiera aceptar el injerto o, en otras
palabras, evitar rechazo. De manera inicial, se administraban las
dosis más altas de quimioterapia
posibles porque se pensaba que
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
éste era el único mecanismo para
controlar la malignidad tratada con
el trasplante alogénico.1,2 La alta
incidencia de efectos secundarios
causados por las altas dosis de
quimioterapia o radioterapia representó una limitación enorme en la
realización de estos trasplantes. En
particular, los pacientes mayores y
los que padecían otras enfermedades crónicas o debilitantes como
enfermedades cardiovasculares y
otras enfermedades crónicas no
eran elegibles para someterse a
este tratamiento intenso. La edad
promedio de los pacientes con
malignidades hematológicas es de
60 a 70 años, lo que de facto elimina a la mayoría de los pacientes
que pudieran beneficiarse de un
trasplante hematopoyético.
Hoy día se acepta que un mecanismo importante en la erradicación
tumoral de los trasplantes alogénicos se debe al fenómeno “injerto
contra tumor”. Este mecanismo
consiste en la erradicación de
células malignas que hayan sobrevivido el acondicionamiento por
células T y otras células del sistema
inmunitario. Aunque este concepto
se concibió hace varias décadas, a
finales del siglo pasado se utilizó
frecuentemente en la práctica de
trasplantes alogénicos, 3 debido,
en parte, a que la efectividad del
injerto contra tumor varía de enfermedad en enfermedad (Cuadro
1) y por mucho tiempo se debatió
la utilidad de estos procedimientos
en el tratamiento de diferentes tipos
de tumores.
Intensidad de los acondicionamientos pretrasplante
Por mucho tiempo hubo confusión en la caracterización de la
intensidad de los regímenes de
acondicionamiento pretrasplante.
Hoy día hay consenso de las definiciones de los diferentes tipos de
acondicionamiento pretrasplante
(Cuadro 2).4 En general, los acondicionamientos convencionales
Cuadro 1. Susceptibilidad de varias
enfermedades al efecto injerto contra
malignidad*
Alta susceptibilidad
Leucemia crónica granulocítica
Leucemia linfocítica crónica
Linfoma de bajo grado
Linfomas de células del manto
Susceptibilidad intermedia
Leucemia mieloide aguda
Linfoma de grado intermedio
Linfoma de Hodgkin
Poca susceptibilidad
Leucemia linfocítica aguda
Linfoma de alto grado
* Modificado de la referencia 1.
Cuadro 2. Definición de los acondicionamientos pretrasplante
Convencional (ablativo)
Irradiación total corpórea (ITC) ≥ 5
Gy en una dosis ≥ 8 en fracciones
Busulfan > 8 mg/kg
Ciclofosfamida 200 + globulina
anti-timocítica (GAT)
Acondicionamiento no ablativo
ITC ≤ 2 Gy ± fludarabina
Cy + flu ± rituximab ± GAT
Fludarabina + AraC + idarubicina
ITC + GAT
Irradiación total linfoide + GAT
Acondicionamiento de intensidad reducida
Fludarabina + melfalán ± alemtuzumab o GAT
Busulfan + fludarabina
Modificado de la referencia 1.
ITC: irradiación total corpórea; Gy:
grays; Cy: cyclofosfamida, GAT: globulina anti-timocítica.
(mieloablativos) producen pancitopenia de larga duración y no se
espera que se recupere la función
hematopoyética si no se practica
un trasplante de células madres
hematopoyéticas. En contraste, el
acondicionamiento “no mieloablativo” produce mielosupresión
reversible y la recuperación de la
función hematopoyética se espera
en aproximadamente un mes. Los
acondicionamientos no mieloa-
blativos usualmente consisten de
dosis bajas de irradiación total
corpórea. Los acondicionamientos
de intensidad reducida representan
una intensidad intermedia. Éstos
requieren trasplante de células hematopoyéticas, pero se administran
dosis menores y menos tóxicas de
quimioterapia o radioterapia. Los
acondicionamientos de intensidad
intermedia generalmente incluyen
un agente alquilante, como busulfán o melfalán en combinación con
un análogo de las purinas, habitualmente fludarabina. Hace poco se
añadieron anticuerpos monoclonales y radioinmunoterapia a los
acondicionamientos de intensidad
reducida para tratar de aumentar la
capacidad antitumoral.
Selección del régimen de acondicionamiento
Una gran ventaja de los acondicionamientos de intensidad reducida
y de los no mieloablativos es que
permiten que pacientes de edad
más avanzada y los que tienen enfermedades crónicas puedan recibir
un trasplante que no hubiese sido
posible utilizando acondicionamientos convencionales. Como es
de esperarse, la morbilidad y mortalidad asociadas con enfermedades
hematológicas es de 60 o 70 años.
Sin embargo, algunos estudios realizados en pacientes que han recibido
trasplantes la mortalidad debida a
estos tipos de trasplante es menor
que la relacionada con trasplantes
donde se usan regímenes convencionales.5 Por esta razón, hoy día,
muchos programas practican más
trasplantes de intensidad reducida
que trasplantes convencionales. Esto
no es del todo sorprendente, pues la
edad promedio de los regímenes de
intensidad reducida han demostrado
una incidencia mayor de recidiva
comparado con estudios de trasplantes convencionales.
A pesar de que los trasplantes de
acondicionamiento reducido se han
efectuado durante varios años, hay
S31
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
muy pocos estudios controlados
que comparen estas modalidades
de trasplante. La mayor parte de los
esquemas de acondicionamiento de
intensidad reducida provienen de
publicaciones de instituciones individuales o de registros, lo que hace
difícil, si no imposible, establecer
con certeza que una modalidad de
tratamiento es superior a otra en el
tratamiento de diferentes enfermedades. Un metanálisis de pacientes con
leucemia aguda (mieloide y linfocítica) que incluyó más de 23 estudios
demostró que la supervivencia de
pacientes que recibieron trasplantes
con acondicionamiento reducido
fue similar a la de los pacientes que
recibieron trasplantes convencionales, a pesar de que eran de mayor
edad y tenían más enfermedades.6
Sin embargo, estos pacientes sufrieron más recidivas que los pacientes
que recibieron trasplantes convencionales. Lo anterior se debió, en
parte, a la mortalidad más baja asociada con el trasplante en pacientes
que recibieron acondicionamiento
reducido que en pacientes que recibieron trasplantes convencionales.
Los pacientes tratados con acondicionamiento de intensidad reducida
que más se beneficiaron fueron los
que estaban en remisión completa
al momento de trasplantarse. Debe
tenerse en cuenta que éste no fue
un estudio controlado y que hay
muchas razones intangibles por las
que se escogieron pacientes para
someterse a trasplante.7 Es necesario hacer estudios controlados para
contestar esta importante pregunta.
Sin embargo, recientemente los
Institutos Nacionales de Salud de
Estados Unidos interrumpieron un
estudio fase 3 que comparaba estas
modalidades de tratamiento porque
los resultados en pacientes que recibieron trasplantes convencionales
fueron muy superiores a los de los
pacientes tratados con trasplantes de
acondicionamiento de intensidad
reducida.
S32
En vista de la falta de evidencia
clínica firme se utilizan varias
estrategias terapéuticas.1,2 En general, debe considerarse utilizar el
acondicionamiento menos tóxico
que pueda lograr el mejor resultado
clínico. Los acondicionamientos
de intensidad reducida y no mieloablativos se deben proporcionar
a pacientes con enfermedades más
susceptibles al fenómeno injerto
contra malignidad, como linfomas
de bajo grado o leucemia linfocítica
crónica. En las enfermedades que
son erradicadas más eficientemente
por altas dosis de quimioterapia o
radioterapia y que no son muy susceptibles al fenómeno injerto contra
malignidad deben darse acondicionamientos convencionales, excepto
en pacientes de edad avanzada y
en sujetos con enfermedades que
afecten la función de órganos vitales, como la función cardiovascular
y pulmonar, mismas que hacen un
trasplante convencional prohibitivo.
La decisión del tipo de trasplante
debe tomar en cuenta no sólo la
edad, sino la capacidad funcional,
al igual que la fragilidad del paciente. También deben utilizarse índices
que toman en consideración otras
enfermedades del paciente, como
el descrito por Sorror, que ayudan
a predecir el riesgo de mortalidad
asociada con el trasplante.8 Aunque
la edad del paciente por sí sola no
predice del todo la morbilidad o
mortalidad de un paciente sometido a trasplante, muchos centros
limitan la realización de trasplantes
convencionales a pacientes de menos de 55 o 60 años, pero realizan
trasplantes con acondicionamiento
reducido o no mieloablativo en pacientes de hasta 70 o 75 años, según
los factores mencionados.
Resumen
No hay duda de que los trasplantes de intensidad reducida,
al igual que los trasplantes no
mieloablativos, han permitido que
pacientes de edad avanzada y con
comorbilidades se traten con trasplantes hematopoyéticos que no
hubiesen sido posibles con acondicionamientos convencionales. Estos
trasplantes han sido más efectivos
en pacientes con enfermedades
susceptibles al fenómeno injerto
contra tumor, como los linfomas de
grado bajo y leucemia linfocítica
crónica. La causa más común de
fracaso terapéutico es la recidiva
y el fenómeno de injerto contra
huésped. Es necesario desarrollar
acondicionamientos más efectivos
para erradicar más células tumorales y potenciar el fenómeno injerto
contra tumor. Hacen falta estudios
controlados que puedan guiar la
práctica clínica en la utilización de
estas modalidades de tratamiento.
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Haploidentical transplantation–extending hematopoietic stem-cell
transplantation to most patients
in need
Stefan O Ciurea
Associate Professor, Department
of Stem Cell Transplantation and
Cellular Therapy, University of Texas
MD Anderson Cancer Center
Introduction
Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is an established
treatment for advanced malignant
and non-malignant hematological
disorders. The use of HSCT has
continuously increased from the first
allogeneic transplant performed in
1957 to approximately 10,000 by
1985, 100,000 transplants by 1995,
and approximately 1,000,000 by
2012.1 In allogeneic HSCT, cure
from a hematological malignancy is
believed to rely not only on conditioning chemotherapy regimen but
also on the graft-versus-tumor (GVT)
effects.2 Significant progress has been
made continuously and outcomes
with allogeneic transplantation have
improved significantly over time.3
Despite this increase number of transplants and improvement in outcomes,
it is believed that this procedure is still
significantly underutilized.4
Donor availability has been an
important limitation for allogeneic
HSCT. A matched related donor
(MRD) is preferred; however, such
donor is available only in approxi-
mately 25-30% of the patients [5].
Moreover, availability of a matched
unrelated donor (MUD) varies widely with the patient’s race, ranging
between 60-70% for Caucasians to
20% or less for African-Americans
and Asians.5 This problem is more
acute in the developing countries
where costs of acquisition of unrelated donor cells or to maintain
unrelated donor registries are prohibitive. In addition, other important
limitations associated with the
use of unrelated donor cells are a
delay in acquisition of donor cells
of average 3-4 months and donor
availability. Mismatched relatives
represent an alternative source of
readily available progenitor cells for
almost all patients. Haploidentical
donors are usually highly motivated
to donate with no cost of acquisition
of the graft and are readily available,
thus haploidentical transplants,
similar to HLA matched related
donor transplants, can be performed
as soon as the donor is identified,
usually within 3-4 weeks. These
two characteristics, widespread
and rapid availability, are allowing
patients with more advanced diseases who achieve transient disease
control to proceed faster to transplantation.6
Haploidentical transplantation with
post-transplantation cyclophosphamide
Haploidentical transplants have
been performed ever since the
beginning of transplantation. However, higher TRM initially because of
acute GVHD and then due to infectious complications associated with
extensive T-cell depletion6 have
proven to be significant limitations
against extending the use of haploidentical donors for transplantation.
Recent advances in this field have
allowed performing allogeneic
transplantation across major HLA
barriers, increased significantly
availability of donors for transplantation and the number of transplants
performed worldwide. The main
development has been the use of
post-transplantation cyclophosphamide (PTCy), which utilizes this
alkylating agent in a novel fashion,
making this transplant procedure
feasible, low cost and reproducible
worldwide.6
One of the earliest evidences of the
effect of cyclophosphamide (Cy)
on allograft alloreactive responses
in mouse models was reported by
Barenbum and Brown in the early
1960’s.7 Mice were injected with
intraperitoneal Cy either before or
after the administration of a major
histocompatibility complex (MHC)
mismatched skin graft. When compared to controls, the mice treated
with Cy exhibited delayed graft
rejection, with a maximum benefit
when administered 4 days after
the skin graft, suggesting that the
effect was the result of a global as
well as time dependent immune
suppression. 7 This concept was
translated to hematopoietic stem
transplantation by Santos and
Owens. This group found that mice
treated with Cy administered a few
days post cell infusion had lower
incidence of GVHD and reduced
mortality, and felt that “this is
well suited for the investigation of
therapy directed toward modifying
graft-versus-host disease”. Luznik
and colleagues subsequently demonstrated in mouse models that
MHC-mismatched bone marrow
cells can stably engraft when Cy
was used on day+3 after transplant
and proved that long-term mixed
hematopoietic chimerism, clonal
deletion of donor-reactive T cells
and bidirectional cytotoxic T-cell
tolerance can be achieved, resulting in decrease in graft-versus-host
(GVH) reactions.7
The mechanisms of cyclophosphamide-induced tolerance rely
primarily on selective elimination of
proliferating allo-antigen stimulated
T cells, of both donor and host ori-
S33
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
gin.7 These T cells have replicative
DNA and are exquisitely sensitive to
Cy. This approach proved very effective in haploidentical transplants,
where there is a significant proliferation of allo-reactive T cells in the
early post-transplant period due
to major HLA mismatch. Further
studies have observed that after Cy
administration, the donor memory
T cells are relatively spared, which
can provide donor-derived immunity protection and contribute to
immune reconstitution post-transplant.7 Clear evidence in this regard
was provided by our group which
showed that patients treated with a
T cell replete graft and PTCy had
a significant lower incidence of
infectious complications and better
immunologic reconstitution when
compared with T cell depleted
haploidentical transplants performed with CD34+ selection, using
the same conditioning regimen.8.
Other mechanisms involved in the
development of tolerance include
clonal deletion, anergy and Treg
mediated suppression, and deletion of anti-host T cell derived from
donor hematopoietic stem cells
in the thymus which contribute to
establishing immediate and long
term tolerance of donor cells after
allografting.7
Since then, there has been a considerable interest in developing
this approach for clinical practice.
In 2011, Bone Marrow Transplant
Clinical Trials Network (BMT-CTN)
jointly published results of 2 parallel
phase II studies of haploidentical
and cord blood transplants. Both
studies were conducted in patients with high-risk hematological
malignancies. BMT-CTN 0603 reported the results of haploidentical
transplants with PTCy and a bone
marrow (BM) graft. All patients
were treated with NMA conditioning using the Flu/Cy/TBI regimen.9
Patients undergoing haploidentical
transplant additionally received
S34
PTCy along with MMF as described
above. Haploidentical transplant
patients had lower incidence of
grade 2-4 aGVHD (32%) and,
remarkably, there were no cases
of severe (grade 3-4) aGVHD. The
1-year TRM was also remarkably
low in the haploidentical transplants (7%), while the relapse rate
appeared higher (45%).9
Alternative conditioning regimens
for haploidentical transplantation
with PTCy
After the initial success with NMA
conditioning using the Flu/Cy/TBI
regimen, several myeloablative
conditioning regimens have been
developed by different groups with
very good results.7 Overall, patients
with lymphoid malignancies appeared to have excellent outcomes
with RIC/NMA conditioning, while
patients with myeloid malignancies
acute leukemia appeared to require
more intense conditioning due to a
higher relapse rate.
Several groups explored more intense conditioning regimens including
the Italian group lead by Bacigalupo using a protocol consisting of
thiotepa 10mg/kg, busulfan 9mg/
kg and fludarabine 150mg/m2.10
Nearly two thirds of the patients
had high-risk myeloid malignancies
[AML, chronic myeloid leukemia
(CML), or myeloproliferative disorder. The patients received a T-cell
replete haploidentical bone marrow
transplant followed by PTCy on
Days +3 and +5, cyclosporine and
MMF for GVHD prophylaxis. The
cumulative incidence of grade 3-4
aGVHD was 12% with moderate
cGVHD occurring in 10%. The
cumulative incidence of NRM was
18%, relapse occurred in 22% of
patients while 72% of the patients
with AML were alive and in remission after a median of 18 months
follow-up [10]. The MD Anderson
group reported results for advanced
myeloid malignancies treated with
a uniform conditioning regimen
of thiotepa 5mg/kg, melphalan
140mg/m2 (dose-reduced to 100
mg/m2 in patients older than 55
years) and fludarabine 160 mg/m2.8
Of the first 100 patients treated on
this protocol, 66 had myeloid malignancies [AML, myelodysplastic
syndrome (MDS), CML] and 26% of
the patients were not in CR at time
of the transplant. The 3-year PFS, 1
year TRM and cumulative incidence
of relapse were 56.5%, 11.8%, and
30.1%, respectively. The incidence
of grade 2-4 aGVHD was only
25%. Patients who underwent
transplantation in morphologic CR
or had low-risk cytogenetics had a
statistically significant improvement
in PFS compared to other groups
and patients with intermediate or
low-risk cytogenetics had a 3-year
PFS of 70%. The Atlanta group
recently published their results
with a myeloablative conditioning
regimen consisting of 1,200 cGy TBI
and fludarabine 25mg/m2 x 3 days
for 30 patients adult patients up to
age of 60 years (median 46.5 years)
of which 28 with acute leukemia
or myeloid malignancies [28]. All
patients received a PB graft. All
patients engrafted. The cumulative
incidence of grade 2-4 and 3-4
aGVHD were 43% and 23% and
cGVHD 56% (severe 10%). After
a median follow-up of 2 years the
estimated 2 year DFS was 73%,
NRM 3% and relapse rate 24%.11
Lymphoid malignancies have been
treated predominantly with a RIC/
NMA conditioning regimen. The
initial regimen used was Flu/Cy/TBI
which gained favor as it was found
to have low toxicity and TRM, and
encouraging survival rates. One
of the first reports of its efficacy
in haploidentical transplantation
for lymphoma was published by
Burroughs LM, et al.12 This group
analyzed 90 patients with relapsed/refractory, heavily pre-treated
Hodgkin’s disease (HD) who received either a MRD (n=38), MUD
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
(n=24), or haploidentical donor
(n=28). In multivariate analysis,
there was no significant difference
in OS between the three groups at
two years. There were no significant differences noted in grades
3-4 aGVHD or cGVHD between
the groups. Patients undergoing a
haploidentical transplants tended
to have a lower TRM, lower relapse and improved survival when
compared with the other 2 groups
of matched transplants. 12 These
initial results were subsequently
confirmed at other centers. A retrospective review of 151 lymphoma
patients undergoing a haploidentical transplant presented at the
2013 ASH meeting, 75% had nonHodgkin’s lymphoma (NHL) and
25% had HD.13 The rate of severe
acute GVHD was again low (5%)
and the 1-year TRM and relapse
rate were 16 % and 31%, respectively. The 3-year probabilities of
PFS and OS were 40% and 46%.
The disease-specific OS was 67%
for HD, 38% for aggressive NHL,
28% for mantle cell lymphoma, and
48% for indolent NHL and chronic
lymphocytic leukemia (CLL).13
Our group explored a RIC
melphalan-based conditioning for
lymphoma patients and recently
reported data on the first 19 patients with HD, NHL, and CLL
treated with a regimen consisting
of fludarabine 30 mg/m2 x 4 days,
melphalan 100 mg/m 2 in combination with thiotepa 5 mg/kg
or 2GyTBI.14 GVHD prophylaxis
consisted of PTCy, tacrolimus, and
MMF (continued until day +100).
Seventeen of these patients had
either relapsed or refractory NHL/
HL or CLL, two thirds were not in
remission at the time of transplant.
The 2-year OS and PFS in this group
was 63% and 52%, respectively,
with a 2-year TRM of 11%, and
relapse rate of only 25%. Patients
with lymphoid malignancies who
received lower doses of melphalan
(100 mg/m2) had a better 2-year PFS
of 70% compared with 31% in the
more intense melphalan 140 mg/
m2 group.14
Haploidentical transplantation
with a peripheral blood graft
Haploidentical transplants with
PTCy have been performed primarily with a BM graft. However,
more recently several groups have
explored the use of peripheral
blood (PB) graft for haploidentical
transplants.15 In a multicenter trial
led by Fred Hutchinson Cancer
Research Center, 55 patients with a
median age 49 years were treated
with the Flu/Cy/TBI regimen. The
patients had either myeloid (44%)
or lymphoid (49%) malignancies,
all were in remission at the time
of transplant. The median numbers
of CD34+ and T cells infused were
6.4x106/kg and 2x108CD3+ cells/
kg, respectively. Engraftment was
successful in 96% of patients, with
a median time to neutrophil and
platelet engraftment of 17 and 21
days, respectively. In this study,
grade 2-3 aGVHD occurred in
60% of the patients (52% grade 2
and 8% grade 3 aGVHD), while
cGVHD at 2 years was 18% (all
extensive cGVHD). The 2-year TRM
was 23%, relapse rate 28%, and
PFS was 48%.15 This study showed
feasibility of PB in this setting and,
while it appeared that there was a
higher incidence of acute and chronic GVHD with PB compared with
BM stem cells, aGVHD was easy
treatable and the incidence of TRM
was comparable with retrospective
data from patients treated with the
same conditioning regimen and
BM graft. Experience with PB has
now extended to other transplant
centers. It is important to mention
that different groups are limiting
the number of CD34+ cells to 4-5
million to limit the number of T cells
infused with the graft. High fevers
are commonly noted in the first 5
days post PB stem cell infusion and
usually resolve after administration
of Cy. However, occasionally cytokine release syndrome (CRS) has
been described which was easily
treated with tocilizumab.
Comparative outcomes with
HLA-matched unrelated donor
transplants
As outcomes of haploidentical
transplants have improved, 5 retrospective single institution studies and
2 CIBMTR studies to date reported
comparable outcomes with matched unrelated donor transplants.
A summary of the 5 single institution
studies comparing haploidentical
vs MUDs done in patients with
various hematological malignancies predominantly with a bone
marrow graft and reduced intensity
conditioning showed a median
incidence of grade 2-4 aGVHD
of 27.5% (range14%-43%) vs
36.6% (range 22-63%), cGVHD
24% (range 13%-38%) vs 36.4%
(22%-63%), respectively. The TRM
ranged from 9% at 2 years to18%
at 1 year for haplos vs from 8% to
34% at 2 years for MUDs, relapse
rate ranged from 18% at 1 year to
40% at 2 years for haplos and from
16% at 1 year to 52% at 2 years
for MUDs, while PFS ranged from
41% at 3 years to 60% at 4 years
for haplos and from 29% at 2 years
to 52% at 2 years for MUDs (Table
1). It is important to note that none
of these studies showed better DFS
in favor of the MUD group while 3
showed significantly better DFS in
favor of the haploidentical groups.
In addition, two larger retrospective CIBMTR studies, one in AML
patients16 and one in patients with
lymphoma,17 also showed similar
results between the two groups. In
the first study on more than 2,000
patients (192 has a haploidentical
donor) the 3-year PFS was similar for haplo and MUD patients
treated with a MAC (41% vs 42%)
and RIC/NMA conditioning (35%
vs. 37%) while lower incidences
S35
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Table 1. Single institution studies comparing outcomes of haploidentical (bold) with MUD transplants
Diseases
Conditioning
SC source
HD
100% NMA
N/A
43% vs 50% 35% vs 63%
9% vs 8%
Hematol
malign.
66% vs 54%
RIC/NMA
60% vs 6%
BM
30% vs 39% 38% vs 54%
7% vs 16%
at 2 yrs
Hematol
malign.
AML/MDS
Raiola,
77% vs 72% 100% vs 60% 14% vs 21% 15% vs 22% 17% vs 26% 18% vs 20% 60% vs 35%
BBMT 2014
MAC
BM
at 4 yrs
at 4 yrs
at 4 yrs
100% MAC/ 97% vs 46% 29% vs 29% 19% vs 42% 18% vs 8%
Di Stasi,
18% vs 16% 41% vs 45%
RIC
BBMT 2014
BM
at 1 yr
at 1 yr
at 3 yrs
100% RIC 87% vs 95% 23% vs 44% 13% vs 24% 10% vs 34% 23% vs 31% at 67% vs 38%
Blaise,
BBMT 2016
PB
at 2 yrs
2 yrs
at 2 yrs
Hematol
malign.
Gr 2-4
aGVHD
cGVHD
TRM
RR
PFS
Ref.
40% vs 63% 51% vs 29% Borroughs,
BBMT 2008
at 2 yrs
at 2 yrs
Bashey,
33% vs 34% at 60% vs 52%
JCO 2013
2 yrs
at 2 yrs
HD: Hodgkin’s disease; AML: acute myeloid leukemia; MDS: myelodysplastic syndromes; NMA: non-myeloablative conditioning; RIC: reduced-intensity conditioning; MAC: myeloablative conditioning; BM: bone marrow; PB: peripheral blood;
SC: stem cell; aGVHD: acute graft-versus-host disease; cGVHD: chronic graft-versus-host disease; TRM: treatment-related
mortality; RR: relapse rate; PFS: progression-free survival; Ref: reference; N/A: not available; BBMT: Biol Blood and Marrow
Transplant; JCO: Journal of Clinical Oncololgy.
of acute and chronic GVHD were
observed.16 In the second study out
of 917 lymphoma patients, 185 had
a haploidentical donor (all treated
with Flu/Cy/TBI regimen) similar
results were observed: the 3-year
PFS for haploidentical transplants
was 47% vs 49% for MUDs without
ATG, and 38% for MUDs with ATG
(p=0.02), while the haploidentical
transplants had again significantly
lower incidence of severe aGVHD
(8% vs 12% vs17%, p<0.01) and
mostly cGVHD (13% vs 51% vs
33%, p<0.001). 17 However, the
great majority of haploidentical
transplants were performed with
BM (93%) and MUD transplants
with a PB graft (93% and 94% for
MUDs with and without ATG).
These results showed excellent
outcomes using haploidentical
transplants performed with this novel GVHD prophylaxis using PTCy,
tacrolimus and MMF, and multiple
studies have now demonstrated
similar outcomes with matched
unrelated donor transplants. Future
directions will explore decrease
relapse rate, which remains a major
cause of treatment failure not only
in haploidentical but also in any
S36
other forms of hematopoietic stem
cell transplantation.
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Autotransplante en enfermedades
autoinmunitarias
Guillermo J Ruiz-Argüelles, Guillermo J Ruiz-Delgado
Centro de Hematología y Medicina
Interna de Puebla. Clínica Ruiz
En los últimos 10 años, a partir de
2006, se han realizado más de un
millón de trasplantes de células
hematopoyéticas (TCH) en todo el
mundo, cuya indicación principal
son las enfermedades hematológicas malignas.1 Desde hace más de
20 años se han hecho trasplantes
de células hematopoyéticas en
el tratamiento de padecimientos
autoinmunitarios y se calcula que
más de 1,100 pacientes con padecimientos autoinmunitarios se han
sometido a tratamientos con dosis
altas de quimioterapia, seguidas de
rescate con trasplante de células
hematopoyéticas autólogas en 75
países del mundo.1 El objetivo de
este procedimiento terapéutico es
abatir el sistema inmunitario de los
pacientes para que, al recuperarse,
lo haga de manera “reprogramada”,
minimizando así el ataque de las
células de la respuesta inmunitaria
a las estructuras afectadas por la enfermedad inmunológica.2,3 Los dos
padecimientos autoinmunitarios en
los que hay más experiencia con
trasplantes de células hematopoyéticas autólogas son la esclerosis
múltiple y la esclerosis generalizada progresiva. También se han
hecho trasplantes autólogos en
pacientes con lupus eritematoso
generalizado, artritis reumatoide y
otros.3 En el caso específico de la
esclerosis múltiple, la experiencia
con más de 600 pacientes tratados
con quimioterapia a dosis altas
seguida de trasplante de células
hematopoyéticas ha permitido llegar a las siguientes conclusiones:2
1) el auto-trasplante de células
hematopoyéticas se asocia con
situaciones diferentes a las observadas en autotrasplantes por otras
enfermedades; por ejemplo, la
administración de filgrastim puede
empeorar el curso de la esclerosis múltiple si no se administran
simultáneamente esteroides; 2) la
morbilidad y mortalidad actuales
de los autotrasplantes de células
hematopoyéticas en esclerosis múltiple son menores a 5%; 3) las dosis
demasiado altas de quimioterapia
pueden exacerbar el daño neurológico. 4) Los autotrasplantes de
células hematopoyéticas mejoran
más a los pacientes con formas muy
inflamatorias de esclerosis múltiple.
5) La intensidad de la quimioterapia
se asocia con resultados variables,
en general, mientras más alta se
obtienen mejores resultados, sin
sobrepasar ciertas dosis. 6) Los
autotrasplantes de células hematopoyéticas en esclerosis múltiple
estabilizan la enfermedad en alrededor de 50% de los casos. 7)
Los autotrasplantes de células
hematopoyéticas mejoran el índice
de discapacidad (EDSS, expanded
disability status scale) en 25% de
los casos. 8) Los autotrasplantes de
células hematopoyéticas permiten
que otros agentes inmunosupresores funcionen mejor. 9) A pesar
de la ablación inmunológica, los
pacientes con esclerosis múltiple
sometidos a autotrasplantes de
células hematopoyéticas conservan
la tendencia a la autoinmunidad e
incluso en 10% de ellos aparecen
otras enfermedades autoinmunitarias. 10) Existen datos que permiten
concluir que el autotrasplante de
células hematopoyéticas en esclerosis múltiple puede ser menos
costoso que los tratamientos inmunosupresores novedosos que se
prescriben en el tratamiento de la
enfermedad.
Las ideas acerca de la conveniencia
de efectuar autotrasplante de células
hematopoyéticas en esclerosis múltiple varían entre el escepticismo
total acerca de los beneficios del
procedimiento y la acusación de
negligencia hacia los neurólogos,
quienes no ofrecen este tratamiento
como parte de los recursos terapéuticos modernos y eficaces de
la enfermedad.2,4 Tal vez por eso es
S37
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
que hay relativamente pocos centros
en el mundo donde se efectúan programas de trasplante en pacientes
con esclerosis múltiple.4-6 En el sitio
http://www.hsctstopsms.com/hsctfacilities-worldwide/ se describen
centros de autotrasplantes de células hematopoyéticas para pacientes
con esclerosis múltiple en 14 países:
Alemania, Brasil, Canadá, Dinamarca, Estados Unidos, Filipinas, Israel,
Italia, México, Polonia, Rusia, Sudáfrica, Singapur y Suecia. Apoyados
en nuestra experiencia de más de
20 años en autotrasplante de células
hematopoyéticas en enfermedades
hematológicas7 y en las premisas
señaladas en relación con la utilidad
de estos tratamientos en esclerosis
múltiple, desarrollamos un método
para hacer autotrasplante de células
hematopoyéticas en pacientes con
esclerosis múltiple, el “Método
mexicano para hacer autotrasplante de células hematopoyéticas en
esclerosis múltiple”: los pacientes
con esta enfermedad y puntaje en
la escala expandida de discapacidad (EDSS) con valor de siete o
menos se trasplantaron de manera
prospectiva usando células hemato-
poyéticas de la sangre periférica no
congeladas ni manipuladas. Todo
el procedimiento se planeó para
realizarse de manera extrahospitalaria; la movilización de las células
madre hematopoyéticas se hizo
con dosis altas de ciclofosfamida y
filgrastim y el acondicionamiento
pretrasplante se hizo con dosis
altas de ciclofosfamida y MESNA.
Se administraron antibióticos, antivirales y antimicóticos por vía
oral de manera profiláctica. Se
realizaron las sesiones de aféresis
para obtener un mínimo de 1 x
106/kg de células CD34 viables. Se
administró rituximab postrasplante
como mantenimiento. La Figura 1
resume el esquema de movilización
y de acondicionamiento usado.
Con este método hemos trasplantado 30 pacientes (18 mujeres y 12
hombres) con edades entre 30 y 65
años (mediana 48). El puntaje en la
escala expandida de discapacidad
de los pacientes tuvo una mediana
de cinco puntos, con límites de uno
a siete. Para obtener un mínimo
de 1 x 106/kg de células CD34 se
realizaron entre una y tres sesiones
de aféresis (mediana 1). El número
total de células CD34 viables infundidas a los pacientes varió entre 1
y 9.6 x 106/kg (mediana 2.13). Dos
pacientes (6.6%) debieron admitirse
al hospital por fiebre neutropénica
en un caso y por vómito con deshidratación en otro. Los pacientes
recuperaron granulocitos por encima de 0.5 x 109/L en una mediana
de 9 días postrasplante (límites: 6 y
12 días). Ningún paciente requirió
transfusión de glóbulos rojos ni
de plaquetas. No hubo muertes
relacionadas con el trasplante y la
supervivencia a 30 meses fue de
100%. En cinco pacientes se hizo
la evaluación del puntaje en la
escala expandida de discapacidad
a los tres meses postrasplante y en
ellas disminuyó de una mediana
de 4.5 a una mediana de 2. Con
esta experiencia concluimos que
es posible y seguro hacer trasplante
de células hematopoyéticas autólogas sin congelar en pacientes
con esclerosis múltiple de manera
extrahospitalaria. Se requieren
estudios para analizar la utilidad
de estos tratamientos de reprogramación del sistema inmunitario en
esclerosis múltiple.
Pantoprazol
Ondansetron
Dexametasona
Aféresis
G-CSF
-11-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0
CFM
CFM
CFM
CFM
1.5gr/m2 1.5gr/m2 50mg/kg
50mg/kg
MESNA
MESNA
1000mg/m2 1000mg/m2
G-CSF
1 2
3 4
5 6 7
8
RITUXIMAB
375mg/m2
9 10
60
RITUXIMAB
100mg
RITUXIMAB
100mg
120 180 240
RITUXIMAB
100mg
RITUXIMAB
100mg
300 360
RITUXIMAB
100mg
RITUXIMAB
100mg
Figura 1. Esquema del “Método mexicano para hacer autotrasplante de células hematopoyéticas en esclerosis múltiple”.
CFM: ciclofosfamida; MESNA: mercaptoetanol sulfonato de sodio; G-CSF: filgrastim.
S38
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Esta variante de autotrasplante
de células hematopoyéticas en
pacientes con esclerosis múltiple,
el “Método mexicano para hacer
auto-TCH en esclerosis múltiple”,
debe agregarse a las otras variantes
mexicanas para realizar trasplantes
autólogos, alogénicos, de células
placentarias y de células hematopoyéticas haploidénticas,8 cuyo
objetivo principal es hacer accesible este tipo de tratamientos a un
mayor número de habitantes de
países en condiciones económicas limitadas, en los que habitan
más de 80% de los pobladores del
mundo.9
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Advances in the genetic basis of
myelodysplastic syndromes: their
impact in prognosis and therapy
response
Rafael Bejar
Division of Hematology and Oncology, University of California, San
Diego, Moores Cancer Center, La
Jolla, CA, USA
Abstract
Sequencing of tumor DNA has
become routine for several malignancies, but is not yet incorporated
in to the standard management of
patients with MDS. Yet somatic
mutations are common in MDS and
represent the pathogenic molecular
mechanisms responsible for disease
development and progression. There is ample evidence demonstrating
that certain mutated genes carry
prognostic significance that is independent of commonly used risk
stratification tools like the Revised
International Prognostic Scoring
System. Some mutations can help
identify patients with higher than
predicted disease risk, while the absence of TP53 mutations in patients
with complex karyotypes may signify lower risk than predicted. Genetic
abnormalities can be predictive as
in the case of the del(5q) chromoso-
mal abnormality in lower risk MDS
and subsequent response to lenalidomide. Somatic mutations may
also be associated with response
to treatment with hypomethylating
agents as well as outcomes after
stem cell transplantation. The barriers to clinical sequencing are
falling as tests become increasingly
available to physicians. However,
interpreting these results remains
challenging and consensus on how
best to incorporate molecular genetic information into clinical care is
still needed.
Introduction
The clinical approach to patients
with cancer is increasingly reliant
on genetic features that were either
not known about or not accessible
in practice just a few years ago.
Chromosomal abnormalities and
mutations of individual genes
have become clinically relevant
biomarkers with diagnostic value,
prognostic significance, and an
ability to predict responses and
outcomes after specific treatments.
The set of relevant abnormalities
differs by cancer type, but examples highlighting the importance
of clinical genetics can found in
almost every instance. This holds
true for hematologic malignancies,
several of which were redefined
once the underlying genetic lesions
responsible for their pathogenesis
were identified.1 For more clinically and genetically heterogeneous
disorders, establishing the utility of genetic analyses has been
more challenging. This article will
focus on the genetic basis of myelodysplastic syndromes (MDS),
discussing in detail how genetic
abnormalities can help predict
prognosis and therapeutic responses
in patients.
Current standard practices
Clinically, MDS are hematologic
neoplasms characterized by cytopenias of the peripheral blood and a
propensity to progress to acute mye-
S39
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
loid leukemia (AML). In addition
to cytopenias, a diagnosis of MDS
requires that patients have a bone
marrow containing morphologic
dysplasia in more than 10% of cells
of at least one lineage or greater
than 5% blasts.1 Rare cytopenic patients that lack these bone marrow
findings canbe diagnosed with MDS
if they carry a clonal chromosomal
abnormality typical for MDS. One
a diagnosis of MDS is established,
patients are classified into one
several disease subtypes based largely on morphologic features like
the abundance of blasts, degree of
dysplasia, and the presence of ring
sideroblasts. Only one subtype of
MDS is defined genetically, namely,
MDS with isolated del(5q).
Before treatment decisions are
made, MDS patients must be risk
stratified. 2 Patients considered
to have higher risk disease with
shorter overall survival and greater
propensity to transform to AML will
be treated much more aggressively
than lower risk patients predicted
to have a more indolent course.
The mainstay of risk stratification
for MDS has been the International
Prognostic Scoring System (IPSS)
first published in 1997.3 It considers
three disease features beginning
with several of the most common chromosomal abnormalities.
Patients are also scored on the abundance of bone marrow blasts and
the number of cytopenias present
in their peripheral blood. The total
score is used to assign patients one
of four risk groups: Low, Intermediate-1, Intermediate-2, or High. The
first two identify patients considered
to have lower risk MDS while patients in the latter two groups have
higher risk disease. In 2012, the IPSS
was revised (IPSS-R) to better risk
stratify MDS patients.4 The IPSS-R
considers a greater number of chromosomal abnormalities giving them
added prognostic significance. 5
It refines the risk associated with
S40
bone marrow blast percentages and
weighs the severity of cytopenias in
each cell line, not merely their presence or absence. Finally, patients
are assigned to one of 5 risk groups,
Very Low, Low, Intermediate, High,
and Very High based on their total
score which can be adjusted for age.
Lower risk patients can be simply
observed over time, or treated
with supportive therapies such as
erythropoiesis stimulating agents.6 A
select few with appropriate features
may receive immune suppressive
therapy. Patients with lower risk
del(5q) MDS will often receive lenalidomide as this groups of patients
has a very high frequency of deep
and long lasting responses. Higher
risk MDS patients are offered hematopoietic stem cell transplantation
(HCST) if they are good candidates
and have a donor option. For most
patients, however, HCST is not an
option. Instead, the majority of higher risk MDS patients will instead
be treated with one of two approved
hypomethylating agents, azacitidine
or decitabine. Less than half will
respond to one of these agents for
which there is no reliable predictive
biomarker.
Genetic landscape of MDS
In the current standard practices described above, there is no
mention of somatic mutations of
individual genes. Genetics play just
a minor role in the routine care of
MDS patients. Only chromosomal
abnormalities, present in fewer
than 50% of patients, help with
risk stratification or classification
and treatment selection as in the
rarer cases of isolated del(5q). This
paradigm has begun change with
our greater understanding about
the types of genetic abnormalities
responsible for the pathogenesis of
MDS and what their clinical significance might be.
Somatic mutations in the coding
regions of over 50 genes have been
identified in patients with MDS.7-9
No single gene is present in the
majority of cases, but one or more
recurrent mutations can be found
in almost every patient. There is
tremendous genetic diversity in both
the combinations of mutated genes
and in the clonal architecture observed in patients. No two patients will
have the same genetic profile and
these profiles will change over time
as new clones emerge and compete
with each other. This reality makes
it difficult to identity the clinical
consequences of a particular set of
mutations. However, characterizing
the genetic landscape of MDS has
given us tremendous insights into
the molecular mechanisms responsible for disease development and
progression (Table 1).
For example, we have learned
that myelodysplastic syndromes
are largely diseases of the spliceosome.10 Two-thirds of patients
will have a mutation in a splicing
factor gene such as SF3B1, SRSF2,
or U2AF1.11,12 These mutations are
exclusive of each other, meaning
that most disease cells will carry at
most one abnormal splicing factor.
This may indicate that a mutation
of any splicing factor engages a
common pathogenic mechanism.
However, mutations in different
splicing factors have been associated with very different clinical
phenotypes.13,14 The second most
frequently mutated class of genes,
present in roughly 50% of cases,
encode epigenetic modifiers. 10
These include regulators of DNA
methylation, like TET2 and DNMT3A, as well as histone modifiers,
like EZH2 and ASXL1. Unlike the
splicing factors, mutations of these
genes often co-occur. Other types
of genes mutated in MDS include
transcription factors, like RUNX1,
ETV6, and GATA2; the cohesins,
typified by mutations of STAG2,
SMC3, or RAD21; members of the
tyrosine kinase signaling cascade,
such as NRAS, CBL, and JAK2; and
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Table 1. Recurrently mutated genes in MDS and their reported associations with
prognosis and response to therapy
Mutated gene
Frequency
in MDS
Splicing
20-30%
SF3B1
10-15%
SRSF2
8-12%
U2AF1
5-10%
ZRSR2
Epigenetic regulators
20-25%
TET2
Prognostic
association
Reported predictive associations
Favorable
Adverse
Adverse
Neutral
Improved response to HMA,
inferior outcome after stem cell
transplantation
Improved response to HMA,
inferior outcome after stem cell
transplantation
Improved response to HMA
Improved response to HMA
Relative resistance to HMA
DNMT3A
12-18%
Adverse
IDH1
IDH2
ASXL1
Transcription
RUNX1
ETV6
GATA2
PHF6
TP53
<5%
<5%
15-25%
Adverse
Adverse
Cohesins
STAG2
RAD21
SMC1A
Signaling
NRAS
JAK2
CBL
PTPN11
NF1
10-15%
<5%
<2%
<2%
8-12%
Adverse
Adverse
Very
adverse
Very inferior outcome after stem
cell transplantation
5-10%
<5%
<2%
Adverse
5-10%
<5%
<5%
<2%
<2%
Adverse
Neutral
Adverse
Adverse
mutations of TP53, the “guardian of
the genome,” present in about 10%
of patients, most of whom have a
complex karyotype.
Unfortunately, none of these gene
mutations in isolation can be considered diagnostic of MDS. All of
these mutated genes can be found
in other clonal hematopoietic
disorders, including lymphoid malignancies such as CLL and T-ALL
for some mutations.15-17 Therefore,
they lack the specificity required
to serve as diagnostic biomarkers
in the way that we would consider
BCR-ABL fusions to be diagnostic
of chronic myelogenous leukemia.
More importantly, we have learned
recently that mutated genes associated with MDS, including DNMT3A,
TET2, and ASXL1, can be identified
in persons with no hematologic
abnormalities.18-20 The prevalence
of somatic mutations indicative of
clonal hematopoiesis rises dramatically with age approaching 15% in
patients aged 75-85. This is manyfold higher than the prevalence
of hematologic neoplasms in this
population indicating that most
people with incidentally identified
somatic mutations will not go on
to develop a clinically significant
clonal blood disorder even if they
might be at increased risk of doing
so. For this reason, persons with
somatic mutations in the absence
of a hematologic disorder are said
to have clonal hematopoiesis of indeterminate potential, abbreviated
CHIP. 21 Cytopenic patients with
CHIP are further subdivided and
described as having clonal cytopenias of undetermined significance
(CCUS) since by definition; they
do not meet diagnostic criteria for
MDS or another disorder.22,23 We
have yet to fully characterize the
clinical implications of MDS-related
somatic mutations in these groups.
Despite this these challenges and
the tremendous genetic diversity
underlying MDS, we have begun to
understand how genetic mutations
can inform clinical care.
Somatic mutations can refine prognosis in MDS
The strongest evidence for the
routine use of genetic sequencing
in the care of patients with MDS
comes from studies examining the
prognostic significance of disease-related mutations. Currently,
chromosomal abnormalities are the
only genetic features considered
by prognostic scoring systems in
wide clinical use.24,25 The IPSS-R
improves genetic risk stratification
over the IPSS by explicitly including
many additional chromosomal
abnormalities and distributing
them over a wider range of risk
scores.4,26 For example, patients
with monosomy 7 were ascribed
greater risk than those with del(7q)
in the IPSS-R, whereas in the IPSS,
both abnormalities were lumped
together. The IPSS-R also split patients with complex karyotypes in
S41
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
S42
identified IPSS lower risk MDS patients with an overall survival more
like that of patients with Intermediate-2 risk, a higher risk population.31,32
Subsequent studies examining larger
cohorts for mutations in more genes
have demonstrated that these gene
mutations remain prognostically
important even after adjustment for
IPSS-R risk groups.8,9 They also find
additional mutated genes with adverse prognostic significance including
CBL, PTPN11, PRPF8, and U2AF1.
Only mutations in one gene, the
splicing factor SF3B1, were associated with a longer overall survival.
An interim report from an ongoing
meta-analysis by the International
Working Group for MDS Molecular
Prognostic committee (IWG-PM)
found that mutations in 11 genes
were associated with significantly
shorter overall survival than predicted by the IPSS-R alone (Figure 1).33
As genetic mutations are drivers
RUNX1 EZH2
≥4.0
3.0
of disease phenotypes, they are
often associated with known clinical risk factors such as increased
blasts, complex karyotypes, and
the severity of cytopenias. Therefore, prognostic models that only
consider somatic mutations can risk
stratify MDS patients fairly well.9
Combining clinical information
with mutations produces models
that fare only slightly better. How
best two combine these overlapping prognostic features is an open
question. The IWG-PM is working to
create an update to the IPSS-R that
incorporates mutational information. Until then, a simple approach
can be to risk stratify patients using
the IPSS-R, then adjust that risk
prediction by considering the presence of prognostic mutations. For
example, an IPSS-R Intermediate
risk group patient with a somatic
mutation of RUNX1 likely is at higher risk than predicted. This patient
TP53
PRPF8
ASXL1
3.5
-log10 (p-value)
to two groups; those with exactly
three chromosomal abnormalities
and those with four or more for
whom the highest cytogenetic risk
group is reserved. Despite these
improvements, two thirds of MDS
patients have are assigned ‘Good’
cytogenetic risk since this group
includes patients with a normal
karyotype and some of the more
common cytogenetic abnormalities like del(5q). Therefore, most
MDS patients are not strongly risk
stratified by genetic abnormalities
in the IPSS-R.
Examination of chromosomal
structure using tools with greater
sensitivity and resolution that the
standard karyotype can identify
patients with ‘normal’ cytogenetics who harbor cryptic lesions of
prognostic significance.27,28 Fluorescence in situ hybridization (FISH)
can examine an order of magnitude
more cells and can be used on postmitotic cells. Genome wide single
nucleotide polymorphism arrays
(SNPa) can detect small duplications
and deletions as well as areas that
have acquired uniparental disomy
(aUPD, also known as copy number neutral loss of heterozygosity).
Regions of aUPD are not found
randomly. 29 They often include
mutated genes, like TET2, EZH2, or
CBL, which are the likely the reason
aUPD is selected for when it occurs
in these areas. While not frequent,
cryptic abnormalities of chromosome 7, detected with either FISH or
SNPa, have been shown to predict
shorter overall survival.30
Somatic mutations are much more
common than karyotype abnormalities and can therefore refine the
prediction of prognosis in a greater
proportion of patients. In 2011, our
group demonstrated that mutations
of TP53, EZH2, RUNX1, ETV6, or
ASXL1 were each independently
associated with an inferior prognosis
than predicted by the IPSS.7 In particular, mutations of EZH2 or NRAS
SF3B1
CBL
2.5
U2AF1
2.0
1.5
NF1
1.0
0.5
0.0
NRAS
IDH2
ETV6
PTPN11
RAD21
p= 0.05
SRSF2
TET2
DNMT3A
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2 .8 3.0 3.2 3.4
Hazard Ratio after adjustement for IPSS-R Risk group
Figura 1. Somatically mutated genes with prognostic value independent of the
IPSS-R. Samples from over 2,500 MDS patients were sequenced for mutations in
recurrently mutated genes. The hazard ratios of death associated with mutations in
each gene were adjusted by IPSS-R risk group. The adjusted hazard ratio is shown
on the x-axis. The negative logarithm of the p-value is shown on the y-axis. Points
above the red line representing a p-value of 0.05 are considered to have a statistically
significant association with overall survival. The size of each circle is proportional
to the fraction of patients that carry a somatic mutation in the labeled gene. From
data presented at the 2015 American Society of Hematology Annual Meeting.33
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
p < 0.001 for
all comparisons
100
Percent survival
might be considered for stem cell
transplantation evaluation or, if in
need of therapy, treated according
to the algorithm for higher risk
patients.
In certain scenarios, somatic mutation testing can identify patient with
less risk than predicted. Patients with
SF3B1 mutations, particularly when
adverse mutations are absent, have
longer overall survival than patients
without mutations of SF3B1. This
remains true in patients with RARS or
RARS-T.33-35 While more than threequarter of these patients will have
and SF3B1 mutation, those without
have a shorter overall survival and
are more likely to have mutations
in genes associated with an adverse
prognosis (like ASXL1 or other splicing factors SRSF2 or U2AF1). Even
patients with the highest predicted
risk can have their prognosis refined
by genetic testing. Several studies
have suggested that MDS patients
with a complex karyotype that
can be described as ‘monosomal’
(i.e., missing an entire autosomal
chromosome) have a worse prognosis.36-39 Other studies suggest that
the total number of abnormalities is
of greater importance.40 However,
about 50% of MDS patients with
complex karyotypes will carry a
TP53 mutation. In a meta-analysis of
complex karyotype patients carried
out by the IWG-PM, the presence of
a TP53 mutation was found to have
adverse prognostic significance in
this group as did the presence of 5
or more chromosomal abnormalities
(Figure 2).41 When these features
were considered, the presence of a
monosomal karyotype was no longer
independently prognostic. The 43%
of complex karyotype patients with
both a TP53 mutation and 5 or more
abnormalities had a median overall
survival of 7.6 months compared
with 35.5 months for the 22% of patients without either of these adverse
features. Complex karyotype patients
with only one of these features had
80
60
40
20
0
0
20
40
60
Months
80
Double negatives (N=64)
Single positives (N=100)
Double positives (N=123)
Figura 1. TP53 mutations and number of
abnormalities risk stratify MDS patients
with complex karyotypes. Patients with
both a TP53 mutation and 5 or more
chromosomal abnormalities (Double
Positives, red line) have a very short
median overall survival of only 7.6
months. Complex karyotype patients
without a TP53 mutation and only 3 or
4 chromosomal abnormalities (Double
Negatives, black line) are expected to
live much longer, with a median overall
survival of 35.5 months. Patients with
either a TP53 or 5 or more chromosomal abnormalities (Single Positive,
blue line) alone have an intermediate
overall survival with a median of 13.8
months. From data presented at the
2014 American Society of Hematology
Annual Meeting.41
a median overall survival of 13.8
months.
Somatic mutations predict
treatment response
Clearly, mutation information can
refine prognosis at all levels of
risk and can affect how clinicians
decide to treat patients. However,
the greatest clinical impact comes
from genetic biomarkers that strongly predict responses to treatment.
As mentioned earlier, patients with
a del(5q) abnormality, either as a
single lesion or one of a pair of
lesions, have outstanding responses
to lenalidomide.42 Patients without
del(5q) are much less likely to response, have smaller improvements
in blood counts, and relapse much
sooner. However, a not all del(5q)
MDS patients do well with lenalidomide. It has been shown that
patients with del(5q) and a TP53
mutation are likely to relapse earlier,
often with enlargement of the TP53
mutant clone.43,44
For higher risk patients, hypomethylating agents are the most
commonly used treatment.6,45 Unfortunately, on 50% of patients
will response and it can take 4-6
months before a response develops.46 Pre-treatment biomarkers
capable of predicting response
to hypomethylating agents would
be of great clinical benefit.47 Several studies have attempted to
find somatic mutations associated
with response to hypomethylating
agents.48 Itzykson et al. examined a
small cohort of MDS patients treated with azacitidine and found that
those carrying TET2 mutations were
nearly twice as likely to respond.49
In a subsequent study examining
a larger cohort of patients treated
primarily with decitabine, our group
found that TET2 mutations were
predictive of response as long as
that mutation was present in a large disease clone.50 The group with
the greatest response rate had high
abundance TET2 mutation and no
mutation of ASXL1. Mutations in
several other genes were not found
to predict response in this cohort.
A similar study in a smaller cohort
of patients found that those with
TET2 and/or DNMT3A mutations
had an increased rate of response
to a hypomethylating agent.51 Most
recently, two studies presented in
abstract format suggest that TP53
mutant clones are particularly sensitive to decitabine.52,53 However,
relapses in TP53 mutant patients
are common and these patients
continue to have shorter overall survival despite treatment.50,54,55 In all
of these examples, the associations
between mutations and response
were not absolute. Many patients
S43
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
with response associated mutations
did not benefit from treatment and
many patients with mutations in
other genes did respond. Therefore,
these genetic biomarkers should not
be used to exclude any MDS patient
from receiving a hypomethylating
agent, but may help refine expectations. Once additional therapeutic
options are available for MDS, mutations in genes like TET2 may help
us how to decide among them.
Stem cell transplantation remains
the only curative therapy for patients
with MDS. As with hypomethylating
agents, only a fraction of patients
benefit from this often morbid
procedure. Therefore, predictive
biomarkers would be extremely valuable in this context as well. Several
groups have studied associations between genetic features and transplant
outcomes.56-59 Our study focused on
MDS patients that mostly received
reduced intensity or non-myeloablative transplants.60 Clinical factors
like the presence of increased blasts
or a complex karyotype are well
known to be associated with inferior
survival after transplantation.58,61 We
searched for genes that had similar
associations with outcome. We
found mutations in three genes that
predicted survival after transplant.
Patients with mutations of DNMT3A
or TET2 had a 30% probability of
survival after five years. Even worse,
no patient with a TP53 mutation
survived that long as the group had
a median overall survival of about 6
months. In contrast, patients without
mutations in any of these three genes
had 60% probability of survival after
five years. Patients with complex
karyotypes could be split by their
TP53 mutation status. More than
90% of those with a TP53 mutation
survived less than one year whereas
50% of complex karyotype patients
without a TP53 mutation were alive
after 5 years. Nearly all of the TP53
mutant patients died after disease relapse. These findings have important
S44
clinical implications. If validated,
they suggest that TP53 mutant patients may not be good transplant
candidates and should instead receive experimental therapy. Other
studies have shown mixed results,
but none include enough patients
to make definitive treatment recommendations.57-59 Large-scale studies
examining somatic mutations and
transplant outcomes are ongoing.
Conclusion
Discoveries about molecular abnormalities present in MDS have
redefined these disorders as diseases
of abnormal splicing and epigenetic
regulation. Several other pathways
are involved and can shape the
manifestations of the disease and
clinical outcomes. We are beginning
to understand how these genetic abnormalities can combine to produce
the broad range of clinical phenotypes
seen in patients. Some of these genetic lesions can serve as prognostic
and predictive biomarkers that will
eventually be included in clinical care
guidelines. Somatic mutations will
eventually inform the molecular classification of MDS, grouping patients
with more homogeneous clinical
features, prognosis, and response to
specific therapies. Most importantly,
this knowledge will help find novel
therapeutic targets for these disorders
in great need of new treatments.
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Azacitidina en síndromes mielodisplásicos: el costo de su beneficio
Xavier López-Karpovitch
Hospital Ángeles Pedregal, Ciudad
de México
Definición
Los síndromes mielodisplásicos
son un grupo de enfermedades
clonales de las células tronco he-
matopoyéticas caracterizadas por:
a) citopenia(s) y displasia en una
o más de las líneas mieloides, b)
hematopoyesis ineficaz y c) riesgo
incrementado de leucemia mieloide
aguda.1
Fisiopatología
La hematopoyesis ineficaz responsable de la(s) citopenia(s) en
los síndromes mielodisplásicos se
asocia con incremento de la apoptosis en la médula ósea. Se han
identificado células tronco y células
progenitoras mielodisplásicas con
cambios genéticos, incluidas mutaciones. Un hallazgo constante es la
hipermetilación génica que ocurre
con mayor magnitud en estadios
avanzados de la enfermedad. La
evidencia de autoinmunidad en
la fisiopatología de los síndromes
mielodisplásicos es amplia. También se ha encontrado liberación
disminuida de citocinas hematopoyéticas por linfocitos de pacientes
con síndromes mielodisplásicos.2-5
Azacitidina
Este fármaco es un hipometilante
sintetizado en 1964 por Sorm
y colaboradores. La azacitidina
disminuye la actividad de la metiltransferasa e inhibe la metilación de
ADN ocasionando la desrepresión
de genes normales. 6 El estudio
pivote de azacitidina incluyó dos
brazos, el experimental con 99
pacientes quienes recibieron azacitidina (75 mg/m2/día durante siete
días cada 28 días por al menos
cuatro ciclos, vía IV) y 92 enfermos
que recibieron medidas de apoyo.
A los pacientes sin respuesta al día
57 se les incrementó la dosis de
azacitidina en 33%. Los enfermos
en el grupo control con deterioro
al cuarto mes se incluyeron en el
grupo de azacitidina. En el grupo de
azacitidina, 23% de los casos tuvieron respuesta completa o parcial y
37%, mejoría hematológica, mientras que del grupo de pacientes con
medidas de apoyo ninguno tuvo
respuesta y 5% mostró mejoría he-
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
matológica (p<0.0001). En el grupo
de entrecruzamiento 14% tuvo respuesta completa o respuesta parcial
y 33% mostró mejoría hematológica (p<0.0001).7 Las respuestas
con azacitidina se incrementan
en la medida que se administran
más ciclos, por ejemplo, con tres,
cuatro y seis ciclos la proporción
de enfermos respondedores es de
50, 75 y 90%, respectivamente.8 No
existen diferencias estadísticamente
significativas en la farmacocinética y eficacia de la azacitidina
administrada por vía IV y SC.9 En
la actualidad están en marcha estudios clínicos para identificar la
dosis óptima de azacitidina que
induzca los efectos benéficos de
la hipometilación y evite el daño
citotóxico a las células tronco
hematopoyéticas.10 La azacitidina
está indicada en enfermos con
neutropenia y trombocitopenia. Los
pacientes con Revised International
Scoring System (IPSS-R) o WPSS
muy bajo, bajo e intermedio con:
EPO <500 mU/mL y falla a EPO
recombinante o EPO >500 mU/mL
y falla a inmunosupresión. También
en los enfermos con IPSS-R o WPSS
alto y muy alto sin opción a trasplante de células hematopoyéticas
se recomienda terapia con azacitidina (Guía NCCN, 2014).
El tratamiento con azacitidina
puede, inicialmente, empeorar la
condición clínica y los parámetros
de la citometría hemática en la
mayoría de los pacientes haciendo
que declinen a continuar con el tratamiento. Las reacciones adversas
grado 3/4 hematológicas incluyen:
anemia (14 a 61%), neutropenia
(24 a 61%) y trombocitopenia 56%
a 58%). Las extrahematológicas
incluyen: estreñimiento (1% a
3%), diarrea (0.6 a 3%), náusea (2
a 5%), vómito (0 a 3%), fatiga (3 a
5%) y pirexia (2 a 5%). A medida
que transcurre el tratamiento con
azacitidina la frecuencia de las
reacciones adversas disminuye.11
En México para enero de 2016, el
precio por ampolleta de 100 mg
de azacitidina (Vidaza MR) es de
11,500 pesos. Si como ejemplo se
toma a un enfermo con 1.7 m2 de
superficie corporal y se administra
la dosis recomendada de 75 mg/m2/
día durante siete días, el precio por
cada ciclo es de 102,235 pesos –se
desperdician 73 mg de fármaco– y
el costo por seis ciclos de tratamiento asciende a 613,410 pesos. Si el
paciente responde, la recomendación es continuar con el tratamiento
mensualmente, con lo que el costo
por año es de 1,226,820 pesos. Con
el esquema a dosis fija de 100 mg
x día, el ahorro es de 21.3% y sin
desperdicio de medicamento. Sin
embargo, esta dosis no se apega a la
posología indicada por la compañía
farmacéutica.
En México, el tratamiento con
azacitidina es asequible sólo para
personas con seguro de gastos
médicos (1%), con seguridad social
como ISSSTE (7%) y otras entidades
públicas (3%, INEGI, 2013). De
acuerdo con datos de 2016, se estima que la población en México es
de alrededor de 126,346,524 habitantes. Si se calcula el número de
casos con síndromes mielodisplásicos en México y se usa información
estadística de Estados Unidos con
incidencia anual de 4.8 casos por
100,000 habitantes, el número
de nuevos casos por año en México es de 6,065. El registro de
síndromes mielodisplásicos del
Registro Mexicano de Enfermedades Hematológicas (REMEDEH)12
muestra que 44% de los casos son
aptos para recibir azacitidina por
tener IPSS-R con riesgo intermedio,
alto y muy alto, que corresponde
a 2,650 pacientes. Si esta cifra se
ajusta por el número de enfermos
sin ninguna comorbilidad (37%)12
o por desempeño físico ECOG 0-1
(83%),12 la cantidad de casos es
de alrededor de 975 y 2,194, respectivamente, en promedio, 1,585
enfermos. Si la última cifra se multiplica por 12 ciclos de azacitidina,
el precio anual aproximado del
tratamiento de todos los enfermos
con síndromes mielodisplásicos en
México asciende a 1,944,510,000
pesos.
Conclusión
Resulta claro que la azacitidina
modifica de manera favorable la
historia natural de los síndromes
mielodisplásicos y mejora la calidad de vida de los pacientes.
Sin embargo, el alto precio de la
azacitidina y su aplicación por
tiempo aún por definir hacen que
su administración sea limitada en
la población mexicaja. Este lamentable escenario de asequibilidad
quizá puede cambiar a través de:
a) demostrar mediante un estudio
prospectivo la efectividad de la
azacitidina a dosis fija de 100 mg,
b) reducir el precio del fármaco;
es inaceptable que la compañía
farmacéutica continúe comercializando a tan alto costo un fármaco
sintetizado hace más de 50 años
y c) reunir a los fabricantes y a la
autoridad sanitaria de nuestro país
para reducir el precio de venta de
azacitidina.
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S48
Trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas en síndrome
mielodisplásico: consideraciones
acerca de los factores que influyen
en la decisión terapéutica
Elena Tuna-Aguilar
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Los síndromes mielodisplásicos
representan la clase más común
de síndromes de insuficiencia
medular adquirida en adultos.
Colectivamente se distinguen por
insuficiencia medular y citopenias
en sangre periférica, hematopoyesis oligoclonal, características
displásicas en la morfología celular e inestabilidad genómica con
tendencia a progresar a leucemia
mieloide aguda.1,2 La mediana de
supervivencia global es variable,
entre 0.9 años a no alcanzada en
menores de 60 años y de 0.7 a 5.9
años en mayores de 70 años.3 El
síndrome mielodisplásico es una
enfermedad predominantemente
del anciano, cerca de 80% de los
pacientes son diagnosticados después de los 60 años de edad con
mediana al diagnóstico de 76 años.4
En los últimos 10 años, el tratamiento médico de los síndromes
mielodisplásicos ha contemplado
medidas de soporte, como factores
de crecimiento hematopoyético,
transfusiones y antibióticos que
ayudan a incrementar la supervivencia; aunque no curativos, los
agentes hipometilantes pueden
mejorar la función medular y dilatar
la progresión a leucemia aguda y así
extender la supervivencia global.5
Sin embargo, el único tratamiento
curativo hasta el momento es el
alotrasplante de células progenitoras hematopoyéticas (aloTCPH).6
El problema de este procedimiento
es que la mayoría de los pacientes
son adultos mayores y con comorbilidades que aumentan el riesgo
de mortalidad asociada con el tras-
plante. Con la introducción de los
regímenes de acondicionamiento
de intensidad reducida, la mortalidad no relacionada con recaída
podría disminuir, especialmente
en los pacientes ancianos. Sin embargo, la recaída es el factor que
influye de manera más importante
en la supervivencia global después
de que los pacientes sobreviven a
la toxicidad aguda; los datos publicados sugieren que únicamente una
tercera parte de los pacientes ancianos experimenta supervivencia
libre de enfermedad a largo plazo.7
La manipulación del injerto in vivo
con azacitidina post-aloTCPH o con
inmunoterapias específicas podría
disminuir la frecuencia de recaída.8
Los factores de riesgo más significativos para el resultado post-aloTCPH
de donador HLA idéntico son: escaso riesgo citogenético, carga tumoral
y comorbilidades al momento del
procedimiento.9 El riesgo citogenético lo estudiaron Koenecke y su
grupo considerando el efecto de los
cinco grupos de riesgo citogenético del IPSS-R en el resultado del
alotrasplante en 903 pacientes con
síndrome mielodisplásico y leucemia mieloide aguda secundaria, y
pudieron disecar claramente tres
grupos de pronóstico; encontraron
que la citogenética de pobre y muy
pobre riesgo fue un predictor independiente de corta supervivencia
libre de recaída (razón de riesgo
[HR] 1.40 y 2.14), de supervivencia
global (HR 1.38 y 2.14) y de incidencia de recaída acumulativamente
mayor (HR 1.64 y 2.76) en comparación con pacientes de riesgo muy
bueno, bueno o intermedio.10
Consideraciones para la elección
del tratamiento por cálculo de
riesgo
Los sistemas de estratificación de
riesgo, como el IPSS (International
Scoring System) o IPSS-R (Revised International Scoring System),
complementados con evaluaciones genéticas moleculares, son
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
de utilidad para tomar la decisión
terapéutica.11 El trasplante temprano toma lugar durante el curso de
la enfermedad. Por un lado, los
pacientes con enfermedad menos
avanzada no deben exponerse al
riesgo sustancial de la mortalidad
relacionada con el trasplante (principalmente debida a infección o
a enfermedad injerto contra huésped), que comprende alrededor de
30% de los pacientes en remisión
post-aloTCPH. De acuerdo con los
modelos de decisión terapéutica,
los pacientes con riesgo intermedio 2 o alto deben someterse a
aloTCPH si existe donador compatible. Sin embargo, este análisis
realizado por Cutler y su grupo se
restringió a pacientes con síndrome
mielodisplásico menores de 60
años y no refleja los resultados de
la población de adultos mayores
con síndromes mielodisplásicos
que frecuentemente padecen comorbilidades. Desde entonces, la
alternativa terapéutica con agentes
hipometilantes ha sido el tratamiento estándar para este grupo
de población.7 No obstante, recientemente se publicaron dos
análisis retrospectivos que sugieren
la superioridad del aloTCPH en
pacientes ancianos con síndromes
mielodisplásicos de alto riesgo, en
comparación con los que recibieron
agentes hipometilantes, aunque el
beneficio observado ocurrió con
cierto retardo postrasplante.12,13
En general, los pacientes con IPSS
intermedio 1 no deben ser alotrasplantados, a menos que incluyan
factores de pronóstico adverso,
como citogenética de alto riesgo,
trombocitopenia severa o alta dependencia transfusional.7,14 Otro
grupo que debe considerarse es
el de los pacientes de bajo riesgo
según la clasificación pronóstica
y mielofibrosis grado II o mayor,
porque se asocian con mayor riesgo
de progresión a leucemia aguda.15
Asimismo, los pacientes con riesgo
intermedio 2 o alto, incluidos los
adultos mayores (en quienes se puede realizar un acondicionamiento
de intensidad reducida), deben ser
aptos para someterse a ese procedimiento y esto se ha considerado
consecuencia de los resultados en
los pacientes con síndromes mielodisplásicos de alto riesgo, que se
han tratado con hipometilantes y han
perdido la respuesta con resultados
diezmales, lo que sugiere que debería preferirse el trasplante temprano
durante la respuesta a estos agentes
o al estado de inminente recaída.15,16
Un análisis del centro de investigación para el trasplante internacional
de sangre y médula ósea (CIBMTR)
demostró que el trasplante temprano
se asocia con esperanza máxima de
vida en pacientes con IPSS intermedio 2 y alto riesgo, mientras que los
de bajo riesgo e intermedio 1 sin
requerimientos transfusionales pueden beneficiarse tardíamente según
la evolución de la enfermedad.15
Selección del donador
Se prefieren donadores jóvenes no
relacionados sobre los donadores relacionados 100% compatibles mayores
de 65 años; un estudio retrospectivo reciente sugiere mejor supervivencia con
donadores no relacionados menores de
30 años comparados con los mayores
relacionados, aunque esta conclusión
no la han confirmado otros estudios.
El trasplante a partir de progenitores
hematopoyéticos de médula ósea y no
de sangre periférica muestra resultados
comparables a largo plazo y menos frecuencia de enfermedad injerto contra
huésped, excepto en los regímenes
de acondicionamiento de intensidad
reducida en los que el efecto injerto
contra enfermedad es de gran importancia.17 El trasplante haploidéntico ha
evolucionado con los años y ha abierto
la posibilidad de mayor número de
pacientes alotrasplantados.17
Comorbilidades en pacientes ancianos
El grupo europeo de trasplante de
sangre y médula ósea (EBMT) y el
CIBMTR demostraron que la edad
calendario no es un factor que influya en el resultado del trasplante y
que no debería ser contraindicación
para realizar el procedimiento, por
lo que son elegibles los pacientes no
mayores a 70 años;18 sin embargo,
el desempeño físico y las comorbilidades sí son factores adversos,
por lo que debe utilizarse el índice
de comorbilidad del trasplante de
células hematopoyéticas (Sorror)
para asegurar los mejores resultados
y no someter al paciente a un riesgo
innecesario.19 Se considera que los
pacientes con índice de comorbilidad de 3 o mayor no deben ser
alotrasplantados.20
Manejo previo al trasplante
El valor de la quimioterapia de
inducción en la leucemia mieloide
aguda y los síndromes mielodisplásicos avanzados aún no es claro
fuera de estudios con distribución
al azar; dos estudios retrospectivos recientes demostraron que
el tratamiento con azacitidina
pretrasplante comparado con quimioterapia de inducción permite
resultados similares después del
aloTCPH. Sin embargo, la alta frecuencia de remisiones completas
con quimioterapia comparada con
hipometilantes puede ser una opción en pacientes selectos.17
Estudios prospectivos
A la fecha, un único estudio prospectivo fue completado por el grupo
francés encabezado por Robin,21
en el que se evaluó el trasplante de
pacientes con síndrome mielodisplásico de riesgo intermedio 2 o alto
que contaran con donador (n=129)
versus el grupo no trasplantado
por falta de donador (n=34), y se
demostró claramente la ventaja de
supervivencia global de los trasplantados sobre los no trasplantados
(p=0.03), esta fue aparente tras dos
años de seguimiento.
El estudio prospectivo VIDAZALLO
trial (NCT01404741), iniciado en
2011 por el grupo alemán, estará
S49
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
S50
rica. Todos los pacientes recibieron
BUCY2 reducido (busulfán 12 mg/
kg/día durante cuatro días y ciclofosfamida 40 mg/kg/día durante
dos días). La cantidad mediana de
células CD34+ infundidas fue de
2.28x106/kg de peso del receptor.
La enfermedad injerto contra huésped aguda sobrevino en 12% de
los pacientes que en su totalidad
evolucionaron a enfermedad injerto contra huésped crónica y siguen
en tratamiento inmunosupresor. No
hubo recaídas de la enfermedad,
pero hubo dos muertes por procesos infecciosos. A pesar de ser
un grupo pequeño, la mortalidad
relacionada con recaída fue nula
y la mortalidad relacionada con el
tratamiento fue de 12%.25 Figura 1
Asimismo, debe considerarse que
el costo del tratamiento estándar
(5-azacitidina) de 628 dólares por
vial26 no es accesible para la mayoría
de la población mexicana, sobre
todo porque lo ideal es administrarlo
por tiempo indefinido mientras dure
la respuesta, y el del aloTCPH (según
Supervivencia global en SMD
INCMNSSZ 2002-2016
Supervivencia acumulada
completo en junio de 2016 y compara la eficacia de 5-azacitidina versus
5-azacitidina seguida por aloTCPH
en pacientes ancianos con síndrome
mielodisplásico; todos los pacientes
recibirán cuatro a seis ciclos de
5-azacitidina y cuando estén en
condiciones biológicas óptimas serán
alotrasplantados según la disponibilidad de donador relacionado o no
(compatibilidad 8/8), los sujetos que
no cuenten con donador continuarán
recibiendo 5-azacitdina; se espera
determinar diferencia significativa en
el resultado de la intervención si a los
tres años de seguimiento el brazo de
aloTCPH logra 50% de supervivencia
comparado con 30% del grupo no
trasplantado.22
El otro estudio que está en proceso es
el BMT-CTN1102 (NCT01026781),
“AloTCPH vs hipometilantes/mejores medidas de soporte en síndrome
mielodisplásico”, está en periodo
de reclutamiento desde diciembre
2013 y finalizará en diciembre de
2019, estudiará la calidad de vida
además de la diferencia en los resultados de ambos tratamientos.23
Experiencia en México
Son pocos los datos publicados
en México acerca de trasplante
en síndrome mielodisplásico, 24
la serie más reciente del Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ), recabada por León-Rodríguez
y su grupo (datos no publicados)
analizó 17 pacientes con síndrome
mielodisplásico alotrasplantados
entre 2002 y 2016, la mediana de
edad al trasplante de células progenitoras hematopoyéticas fue de 34
años, 59% eran mujeres. Según la
clasificación del síndrome mielodisplásico: 53% padecía síndrome
mielodisplásico hipoplásico, 18%
anemia resistente y 29% citopenia
resistente con displasia multilinaje.
Según la fuente de células madre:
82% de médula ósea estimulada,
12% de médula ósea sin estimular,
6% de médula ósea y sangre perifé-
1.0
88.2 %
0.8
0.6
el análisis económico realizado hasta 2014 en el INNSZ) es de 323,834
pesos mexicanos (24,910 dólares),27
que corresponde a 2.7% del costo en
Estados Unidos (930,600 dólares),28
por lo que en el paciente con indicaciones precisas continuará siendo
una buena opción terapéutica.
Conclusiones
Actualmente el aloTCPH continúa
siendo el único tratamiento curativo
para los pacientes con síndrome
mielodisplásico. La decisión de
tratamiento debe sustentarse cuidadosamente según riesgo por IPSS,
riesgo citogenético pobre, trombocitopenia, mielofibrosis grado
II y frecuencia de requerimientos
transfusionales. Los pacientes con
riesgo por IPSS intermedio 2 y alto
son aptos para someterse a trasplante temprano o a tratamiento con
hipometilantes si no hay posibilidad
de donador compatible.
La edad mayor de 60 años no es una
contraindicación para aloTCPH, las
comorbilidades y el estado funcional del paciente sí lo son. Existe la
opción de acondicionamiento de
intensidad reducida con buenos
resultados. El tratamiento con 5-azacitidina puede prescribirse como
puente para realizar un aloTCPH.
Referencias
1.
0.4
0.2
0.0
0
50
100 150
Meses
Survival funtion
200
2.
0
3.
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Aspectos genéticos y moleculares
relevantes para el pronóstico en
pacientes con leucemia linfoide
aguda
Erick Crespo-Solís
Departamento de Hematología y
Oncología, Hospital Regional de
Alta Especialidad de Ciudad Victoria, Tamaulipas
A lo largo del tiempo, la identificación de factores de riesgo de recaída
y supervivencia en pacientes con
leucemia linfoide aguda ha sido un
aspecto de la enfermedad con gran
variabilidad entre los diversos grupos de investigadores. Lo anterior
puede explicarse por las siguientes
razones:
1. Incidencia de la enfermedad entre diferentes grupos etarios, que
van desde la temprana infancia
hasta los adultos mayores.
2. Factores de riesgo que con el
tiempo se han superado por
el diseño de protocolos de
quimioterapia más intensivos.
3. Identificación de la enfermedad residual mínima como un
factor de riesgo independiente
y toma de decisiones con base
en ello.
4. Desarrollo de fármacos dirigidos contra blancos
moleculares, en particular
anticuerpos monoclonales e
inhibidores de tirosin-cinasa.
5. Identificación de marcadores
genéticos y recientemente de
S51
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
nuevas firmas genéticas con
repercusión en la evolución de
la enfermedad
Es del conocimiento general entre
hematólogos que la leucemia linfoide aguda es el cáncer más frecuente
de la infancia, cuya incidencia se
observa como un fenómeno constante entre poblaciones.1 Aunque
la enfermedad es menos frecuente
en los adolescentes, los adultos
jóvenes y los adultos mayores, éstos son grupos con características
particulares que representan un reto
en el tratamiento debido a las bajas
tasas de curación de la enfermedad.
La incidencia de anormalidades
citogenéticas con relevancia en
el pronóstico es distinta entre los
grupos etarios; los niños tienen
con mayor frecuencia datos de
buen pronóstico, lo que en parte
ha contribuido a las mejores tasas
de supervivencia observadas en
este grupo.2
Durante este decenio, el tratamiento de adultos con leucemia
linfoide aguda se ha dirigido hacia
la aplicación de protocolos de tratamiento inspirados en regímenes
pediátricos o esquemas pediátricos
propiamente dichos.3-5 Asimismo,
la enfermedad residual mínima
(ERM) se utiliza como un factor de
riesgo para estratificar y ajustar los
esquemas de tratamiento.6-8
La suma de estas estrategias ha mejorado las curvas de supervivencia
de pacientes con leucemia linfoide
aguda, en particular la de los niños,
lo que ha generado la necesidad
de reevaluar la estratificación de
riesgo con base en las nuevas variables, como enfermedad residual
mínima y algunos marcadores
genéticos. 9,10 Los nuevos genes
identificados con mayor relevancia para incluirse en un sistema
de clasificación de riesgo según
el linaje son los siguientes: en los
casos de leucemia linfoide aguda
B está la deleción del gen IKZF1
que confiere un peor pronóstico,
S52
en particular en los casos Ph(-). En
pacientes con leucemia linfoide
aguda T las mutaciones de la vía
de NOTCH1 se asocian con mejor
pronóstico y posteriormente esta
estratificación puede refinarse con
las mutaciones de mal pronóstico
de los genes N/K-RAS o PTEN. Con
este modelo se ha comprobado que
la enfermedad residual mínima
positiva (≥10-4 posinducción) y los
perfiles genéticos desfavorables
(rearreglo de MLL o deleción focal
de IKZF1 en leucemia linfoide
aguda B y ausencia de la mutación
NOTCH/FBXW7, la existencia de
mutaciones de N/K-RAS o PTEN [o
las tres] en leucemia linfoide aguda
T) son factores independientes de
recaída.10
El entendimiento respecto de la
patogénesis y el comportamiento
clínico de la leucemia linfoide
aguda han mejorado gracias a los
estudios con técnicas de micromatrices (microarrays), expresión
génica, alteraciones en el número
de copias de ADN y secuenciación
genómica (next generation sequencing). Por ello, la mayor parte de
los genomas de leucemia linfoide
aguda tiene alteraciones estructurales y de secuencia de ADN que
involucran genes codificantes, así
como alteraciones de elementos
no codificantes, como ARN no
codificante y promotores.11
Hace poco, en una revisión de los
aspectos genéticos de pacientes con
leucemia linfoide aguda publicada
por Hunger y Mullighan11 se describieron las principales características
y subtipos con base en alteraciones
encontradas en la última década.
A continuación se describen los
principales subtipos y conceptos:
En la actualidad están identificados
21 subtipos genéticos principales
de leucemia linfoide aguda y éstos
son dependientes de la estirpe: 12
para leucemia linfoide aguda B y
9 para leucemia linfoide aguda T
(Cuadro 1).
Vías mutadas frecuentemente
• Los rearreglos cromosómicos
y las aneuploidías son eventos
tempranos en la leucemogénesis.
• Subsecuentemente se producen alteraciones en el número
de copias de ADN y en la secuencia de ADN.
• Las deleciones focales son el
tipo más frecuente de alteración genética estructural,
en particular en la leucemia
linfoide aguda B. Éstas incluyen a los genes IKZF1, PAX5 y
EBF1, que codifican factores de
transcripción de unión al ADN.
• Las vías mutadas con frecuencia son las de regulación del
ciclo celular, de supresión
tumoral, de receptor de citocinas, de cinasas de tirosina, de
señalización de Ras y de modificadores epigenéticos. Los
tipos de alteraciones pueden
ser rearreglos cromosómicos,
deleción-amplificación y mutaciones en la secuencia.
• Ahora se sabe que ciertos genes
que participan en las vías previamente señaladas se relacionan
con recaída y falla del tratamiento (por ejemplo, la familia de
IKAROS en casos de leucemia
linfoide aguda Ph-like y leucemia linfoide aguda BCR-ABL1).
Alteraciones que resultan en activación de cinasas y leucemia
linfoide aguda Ph-like
• Los casos de leucemia linfoide aguda Ph-like carecen de
BCR-ABL1, tienen un perfil
de expresión génica similar a
la de casos BCR-ABL1, tienen
alteraciones de los genes factor
de transcripción linfoide B y
se relacionan con pronóstico
adverso.
• La prevalencia de leucemia
linfoide aguda Ph-like se incrementa con la edad y varía de
acuerdo con la etnicidad, lo anterior se ha observado en particular
con las alteraciones de CRLF2
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Cuadro 1. Principales subtipos genéticos de leucemia linfoide aguda. Continúa en la siguiente página
Subtipo
Leucemia linfoide aguda de precursores B
Hiperdiploidía con más de 50 cromosomas
Hipodiploidía con menos de 44 cromosomas
Prevalencia (%)
Comentario
20-30
2-3
Excelente pronóstico
Pronóstico adverso, frecuencia alta de mutaciones de la vía
de Ras y de la familia del gen Ikaros
Excelente pronóstico
t(12;21) (p13;q22) translocación codificante
de ETV6-RUNX1
t(1:19) (q23;p13) translocación codificante
de TCF3-PBX1
15-25
t(9;22) (q34;q11.2) translocación codificante
de BCR-ABL1
2-4**
Leucemia linfoide aguda Ph-like
10-15
t(4;11) (q21;q23) translocación codificante
de la fusión MLL-AF4
t(8;14) (q24;q32), t(2;8) (q12;q24),
(2;8) (q12;q24) codificante; rearreglo de MYC
Rearreglo de CRLF2 (IGH-CRLF2; P2RY8CRLF2)
2-6
1-2
2
5-7
Incidencia incrementada en afroamericanos. Generalmente
excelente pronóstico; asociado con recaída en el sistema
nervioso central
Históricamente con evolución adversa, pero ha mejorado
con la adición de imatinib o dasatinib al tratamiento de
quimioterapia intensiva
Múltiples lesiones activadoras de cinasas. Asociada con
mayor edad, mutaciones de del gen IKZF1. Potencialmente
respondedores a TKIs
Común en la leucemia linfoide aguda de la infancia (menores
de seis meses de edad); pronóstico adverso
Pronóstico favorable con quimioterapia a dosis altas de
corta duración
Común en leucemia linfoide aguda asociada con síndrome
de Down y con leucemia linfoide aguda Ph-like (hasta 50%
cada una), asociado con deleción de IKZF1, con la mutación
de Jak2 (o con ambas) y pronóstico adverso en casos de leucemia linfoide aguda no asociados con síndrome de Down
Perfil genético distintivo. La mayoría tiene deleciones de
ERG y buen pronóstico a pesar de alteraciones en IKZF1
Leucemia linfoide aguda con ERG mal
regulado
Hasta 7%
Rearreglo de PAX5
Hasta 2%
Múltiples compañeros; comúnmente provenientes de
dic(7;9), dic(9;12), dic(9;20)
iAMP21
Hasta 2%
Alteraciones estructurales complejas del cromosoma 21;
raramente asociado con una translocación robertsoniana
Rob(15;21) (q10;q10)c; pronóstico adverso
Leucemia linfoide aguda de precursores T
t(1;7) (q32;q25), t(1;14) (q32;q11) y la deleción intersticial de 1p32; mala regulación
de TAL1
t(11;14) (q15;q11) translocación y deleción
5’ de LMO2; mala regulación de LMO2
15-18
Por lo general pronóstico favorable
10
Por lo general pronóstico favorable
t(10;14) (q24;q11), t(7;10) (q35;q24), mala
regulación de TLX1 (HOX11)
7
Buen pronóstico
t(5;14) (q35;q32); mala regulación de TLX3
20
Por lo común fusionado con BCL11B, también blanco de
deleciones, mutaciones o ambas. Pronóstico adverso
t(10;11) (p13;q14); PICALM-MLLT10,
[CALM-AF10]
MLL-MLLT1 (MLL-ENL)
10
Pueden tener mala evolución
2-3
Pronóstico superior que algunas leucemias linfoides agudas
con rearreglo de MLL
6
Potencialmente respondedores a TKIs. Identificado en leucemia linfoide aguda B de mal pronóstico. Otras fusiones de
cinasas identificadas en leucemia linfoide aguda T incluyen
EML1-ABL1, ETV6-JAK2 y ETV6-ABL1
<1
Rearreglo de NOTCH1, también mutaciones de secuencia
en más de 50% de las leucemias linfoides agudas T
Amplificación 9q34 codificante de NUP214ABL1
t(7;9) (q34;q34)
S53
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Cuadro 1. Principales subtipos genéticos de leucemia linfoide aguda. Continuación
Subtipo
Leucemia linfoide aguda de precursores T
tempranos
Prevalencia (%)
Comentario
10-15
Inmunofenotipo inmaduro; expresión de marcadores mieloides, de células tallo o ambos, históricamente con pronóstico adverso, aunque ha mejorado en estudios recientes,
genéticamente heterogénea con mutaciones en reguladores
de la hematopoyesis, señalización de Ras y modificadores
epigenéticos.
Modificado de la referencia 11.
* 25% en adultos (obtenido del texto de mismo artículo de referencia).
TKIs: inhibidores de tirosin-cinasa.
asociadas con origen hispano
y ancestros nativos americanos.
• La leucemia linfoide aguda Phlike se distingue por un espectro
de alteraciones genéticas diversas que alteran la regulación
de los receptores de citocinas
y la señalización de cinasas
de tirosina. Se han identificado
varios tipos de alteraciones de
cinasas en la leucemia linfoide
aguda Ph-like en más de 1,700
casos estudiados con leucemia
linfoide aguda B:
- 47% rearreglos de CRLF2
- 12% rearreglos en genes
cinasas de tirosina de
clase-ABL
- 7% rearreglos de JAK2
- 10% rearreglos de EPOR
- 11% mutaciones activadoras de la señalización
JAK-STAT y 6% de Ras
Leucemia linfoide aguda con hipodiploidía
La hipodiploidía (menos de 44
cromosomas) se asocia con mal
pronóstico. Existen varios subgrupos de hipodiploidía:
• La leucemia linfoide aguda
casi haploide (24-31 cromosomas) es de las más frecuentes.
Tiene perfiles transcripcionales distintivos y alteraciones
genéticas submicroscópicas.
Se distingue por mutaciones
activadoras de Ras, más frecuentemente deleciones de
S54
NF1, pero también mutaciones
de NRAS, KRAS y PTPN11 e
inactivación IKZF3.
• Leucemia linfoide aguda
hipodiploide bajo (32-39
cromosomas). Es de las más
frecuentes. Tiene perfiles
transcripcionales distintivos.
Alteraciones genéticas submicroscópicas. Alteraciones
bialélicas de TP53. Deleciones
de CDKN2A/B, de RB1 e inactivación de IKZF2.
• Leucemia linfoide aguda
hipodiploide alto (40-43 cromosomas). Es poco frecuente.
• Leucemia linfoide aguda casi
diploide (44-45 cromosomas). Es una entidad aparte,
frecuentemente se distingue
por la fusión ETV6-RUNX1 o
rearreglos que forman cromosomas dicéntricos. En la mitad
de los casos las mutaciones
de TP53 son germinales. También se han identificado otras
mutaciones germinales en
leucemias linfoides agudas
hipodiploides en los genes
NRAS y PTPN11.
Leucemia linfoide aguda con ERG
mal regulado
Alrededor de 7% de los casos de
leucemia linfoide aguda B en niños y adultos tiene una expresión
genómica distintiva, pero sin un
rearreglo cromosómico que los
unifique. Estos casos, por lo regular,
tienen deleciones focales de ERG
que codifica un factor de transcripción de la familia ETS; también
identificado en cáncer de próstata. Esta anormalidad genera una
proteína ERG aberrante. Se asocia
con alteraciones de IKZF2 pero, a
diferencia de las leucemias linfoides
agudas Ph-like y de las leucemias
linfoides agudas BCR-ABL1, esto no
confiere mal pronóstico.
Amplificación intracromosomal del
cromosoma 21 (iAMP21)
Esta anormalidad ocurre incluso en
2% de los pacientes con leucemia
linfoide aguda B y se define como
la ganancia de al menos tres copias
de parte del cromosoma 21 que
incorpora RUNX1. Esta anormalidad de asocia con edad avanzada
al diagnóstico y mal pronóstico. La
amplificación intracromosomal del
cromosoma 21 carece de translocaciones cromosómicas recurrentes,
pero se asocia con la translocación robertsoniana constitucional
t(15;21).
De linaje T
La leucemia linfoide aguda T
también se distingue por translocaciones que alteran la regulación de
factores de transcripción, comúnmente por rearreglos en los locus
del receptor antigénico de células
T, mutaciones de secuencia recurrentes, alteraciones en el número
de copias de ADN que ocasionan
interrupción de la maduración,
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
de la señalización y de las vías de
supresión tumoral, eso incluye los
genes BCL11B, NOTCH1, FBXW7,
MYB, PTEN, RB1; otros genes adicionales son PHF6 y WT1, cuya
repercusión en la patogénesis aún
se desconoce.
La leucemia linfoide aguda de
precursores T tempranos es una
entidad recientemente descrita y se
distingue por expresión reducida de
marcadores T (CD1a, CD8, CD5),
expresión aberrante de marcadores
mieloides y de células tallo. Tiene
mal pronóstico; sin embargo, éste
se ha superado con esquemas de
quimioterapia ajustados al riesgo.
Esta leucemia es genéticamente
heterogénea y se caracteriza por
mutaciones de múltiples vías celulares que incluyen:
• Maduración hematopoyética y
linfoide (RUNX1, IKZF1, ETV6,
GATA3, EP300).
• Ras, receptor de citocinas y
señalización de cinasas (NRAS,
IL7R, KRAS, JAK1, JAK3, NF1,
PTPN11 y SH2B3).
• Mutaciones con pérdida
de la función que afectan
reguladores epigenéticos. Frecuentemente involucra PRC2,
EZH2, SUZ12 y EED).
Alteraciones epigenéticas
En pacientes con leucemia linfoide aguda se han identificado
mutaciones de genes que codifican
reguladores epigenéticos y mutaciones de regiones no codificantes
del genoma que son modificados
por esos reguladores. Además,
también se demostró que durante
la recaída de la enfermedad hay
incremento de mutaciones en los
modificadores epigenéticos como
CREBBP y SETD2.
De manera característica las células
de leucemia muestran hipometilación global con hipermetilación
selectiva de regiones ricas en CpG
de los promotores de genes. La
hipermetilación de los promotores
se relaciona con silenciamiento y la
hipometilación con activación de la
transcripción.
En la mayor parte de los subtipos
de leucemia linfoide aguda se
han encontrado mutaciones de los
genes que codifican reguladores
epigenéticos y proteínas modificadoras de cromatina. Además de las
mutaciones de PCR2 en leucemia
linfoide aguda de precursores T
tempranos, hay ejemplos notables
de mutaciones presentes en la
recaída de pacientes con leucemia linfoide aguda hipodiplode:
KDM6A y MLL2, así como WHSC1
en leucemia linfoide aguda ETV6RUNX1.
Conclusión
La leucemia linfoide aguda es una
enfermedad heterogénea en la que
los avances en el entendimiento
de la fisiopatogenia y anormalidades genómicas han llevado a
realizar mejoras en el tratamiento
y la supervivencia de ciertos grupos de pacientes. Los sistemas
de clasificación convencionales
deben estar actualizados con base
en nuevas variables emergentes,
como marcadores genómicos y la
existencia de enfermedad residual
mínima positiva.
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Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda Ph+
Luis A Meillón-García
Hospital de Especialidades, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
La leucemia linfoblástica aguda
(LLA) Ph+ es un subtipo específico
de LLA que se caracteriza por una
alteración citogenética que consiste
en la translocación recíproca entre
los cromosomas 9 y 22 (cromoso-
S55
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
ma Filadelfia) y, desde el punto de
vista molecular, por el transcrito
resultante al que se conoce como
BCR-ABL 1.1
De acuerdo con el sitio donde
ocurren los puntos de ruptura en el
cromosoma 22, pueden producirse
distintos tipos de proteínas que resultan de diferentes sitios de ruptura
en el gen BCR. Una de ellas ocurre
en el sitio de ruptura menor (m-bcr)
y da origen a la p190-BCR-ABL1,
que es la más frecuente en leucemia
linfoblástica aguda, y la otra en la
región mayor (M-bcr), que es más
frecuente en la leucemia mieloide
crónica.
Este tipo de leucemia linfoblástica
aguda puede aparecer de novo o
como consecuencia de la transformación de una leucemia mieloide
crónica a una leucemia linfoblástica
aguda. Aunque no es el propósito
de esta revisión, cabe agregar que
en estudios genómicos recientes se
encontró una variante de leucemia
linfoblástica aguda que, aunque
no muestra el rearreglo BCR-ABL1,
tiene alteraciones genéticas semejantes a la variante Ph+, y se le
ha llamado leucemia linfoblástica
aguda Ph-like, que conlleva mal
pronóstico, pero que en algunas
series ha tenido respuesta a los
inhibidores de cinasas de tirosina
(TKI) a pesar de no tener el transcrito
referido.1,2
La frecuencia de la leucemia linfoblástica aguda Ph+ se incrementa
a medida que aumenta la edad;
es poco frecuente en la infancia y
ocurre en 25 a 35% de los adultos.
Se distinguía por ser un tipo de leucemia linfoblástica aguda de muy
mal pronóstico. La tasa de remisión
hematológica completa solía ser
menor a la de otras variedades de
leucemia linfoblástica aguda, pero
sobre todo, la supervivencia libre de
eventos a cinco años era inferior a
20%.3 Por tal motivo, el trasplante
alogénico de células progenitoras
hematopoyéticas (TCPH) era la
S56
mejor opción para estos pacientes,
con la desventaja de que una proporción significativa de casos no
eran elegibles por edad, estado de
desempeño, comorbilidad o carecer
de una fuente compatible de células
progenitoras hematopoyéticas.
La introducción de los inhibidores
de la cinasa de la tirosina (TKI,
por sus siglas en inglés) cambió
el pronóstico de este subgrupo de
leucemia linfoblástica aguda. La
eficacia y la poca toxicidad de esta
clase de medicamentos permite
obtener resultados alentadores, con
tasas de remisión completa muy
altas (97-100%) y supervivencia
global a dos años de alrededor de
60%.4 Los TKI se administran en
combinación con quimioterapia de
manera secuencial o simultánea y
también como un tratamiento que
reduce la enfermedad residual mínima previa al trasplante o posterior
al mismo.
Es fundamental el diagnóstico
oportuno para incorporar los TKI a
la quimioterapia de manera temprana. Es necesario utilizar un estudio
citogenético, ya sea cariotipo o
mejor aún FISH para identificar la
t (9:22). También puede usarse RTPCR, no solamente para demostrar
la existencia del transcrito BCR/
ABL, sino también para identificar
si se trata de un trascrito BCR/ABL
que codifica para la proteína 190
(e2a2) o para la p210 (b2a2 o b3a2).
Esta diferenciación es importante
porque puede tener consecuencias
en el pronóstico y en el seguimiento
de la enfermedad residual mínima
mediante un PCR cuantitativo específico (RQ-PCR).
Inducción a la remisión
La inclusión de los TKI en esta fase
del tratamiento es el patrón de referencia actual. Se administran desde
el inicio, diariamente y de manera
simultánea con la quimioterapia
porque de esta forma parece haber
mejores resultados. En los primeros
estudios, se administró imatinib,
pero en estudios más recientes se
han prescrito TKI de segunda o
incluso tercera generaciones, principalmente dasatinib o ponatinib,
respectivamente. Al incorporar los
TKI se han obtenido remisiones
hematológicas completas en más de
90% de los casos, aunque las muertes por toxicidad siguen ocurriendo
en alrededor de 5%. También se
ha incrementado la supervivencia
libre de enfermedad y la global
(Figura 1).5
En los primeros estudios, el imatinib
se administró a la dosis convencional de 400 mg con esquemas
de quimioterapia habitual, como
hiper-CVAD. Por ejemplo, en el
grupo del MD Anderson,4 estudiaron 400 mg de mesilato de imatinib
los días 1-14 de cada ciclo A y B
de hiper-CVAD. Se obtuvo 100%
de remisión completa. La mitad
de los pacientes se envió a TCPH,
pero se obtuvo remisión molecular
(PCR) en ambos grupos (con y sin
trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas).4 Hace poco se
publicó el informe final luego de 13
años de seguimiento de este grupo.6
Se incluyeron 54 pacientes: 39
(72%) con leucemia linfoide aguda
Ph+ de novo, 6 (11%) resistentes
a quimioterapia de inducción y 9
(17%) en remisión completa luego
de un ciclo de quimioterapia (sin
TKI). De los 45 pacientes tratados
por enfermedad activa, 42 (93%)
lograron la remisión completa; 19
pacientes (35%) están vivos y 18
en remisión completa. La supervivencia global a cinco años fue de
43%. Los predictores negativos para
la supervivencia global en el grupo
completo fueron: edad mayor de 60
años, transcrito p190 y enfermedad
activa al enrolamiento; 16 pacientes
(30%) recibieron trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.
No hubo diferencia significativa en
el promedio de la supervivencia
global de los trasplantados vs no
trasplantados, pero los que tenían
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Porcetaje de supervivencia
100
75
Imatinib temprano 39%
50
Imatinib tardío, 28%
25
Preimatinib 19%
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tiempo (años)
Figura 1. Supervivencia global de los pacientes con LLAPh+ previa a la administración de imatinib, comparada con la que incluye imatinib y de esta última cuando
se adminsitra de manera tardía vs temprana.
Tomada de al referencia 5
enfermedad residual mínima positiva al tercer mes tuvieron mejor
duración de la remisión completa
con el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. La toxicidad
del esquema no fue diferente a la
quimioterapia convencional, un
paciente suspendió el tratamiento
por toxicidad.
Diversos estudios europeos demostraron que el imatinib o dasatinib
más quimioterapia proporciona
remisiones hematológicas completas cercanas o iguales a 100% con
supervivencia libre de eventos y
global de aproximadamente 50 y
70%, respectivamente, con seguimiento de dos a tres años.7
También se han prescrito regímenes
que reducen la intensidad de la
quimioterapia con la finalidad de
mejorar la supervivencia al reducir
la mortalidad por toxicidad, lo que
ha repercutido al reducir la mortalidad temprana, sobre todo en
pacientes de edad avanzada. Las remisiones hematológicas completas
son superiores a 90% en la mayor
parte de los estudios, y aunque las
muertes por toxicidad aún ocurren,
se reducen significativamente. Por
ejemplo, el estudio italiano GIMEMA LAL 0201B8 se diseñó para
incluir pacientes ancianos (61-83
años) y todos los pacientes alcanzaron la remisión hematológica
completa con imatinib (800 mg)
más esteroides y profilaxis intratecal
al sistema nervioso central; no hubo
muertes y se alcanzó una reducción
media de 2.9 y 2.0 logs en p190 y
p210, respectivamente. La duración
media de la remisión completa fue
de 20 meses.
La atenuación de la quimioterapia
también se estudió en pacientes
jóvenes (menores de 60 años) y se
prescribe un TKI (generalmente imatinib o dasatinib) con reducción de
la dosis de algunos de los citotóxicos del esquema de quimioterapia
original (Figura 2).6 Un ejemplo de
estas modificaciones es el estudio
de Ribera y colaboradores (PETHEMA), 9 en el que se administró
imatinib 600 mg/día en 29 pacientes con aplicaciones semanales de
vincristina y daunorrubicina durante cuatro semanas con reducción de
la dosis acumulada de vincristina
Porcetaje de supervivencia
Preimatinib vs imatinib tardío vs imatinig temprano (tendencia), p<0.0001
en 43%, daunorubicina en 50% y
se comparó con un esquema previo
(histórico) sin reducción de estos
medicamentos. La consolidación
fue igual en ambos esquemas. Se
demostró mejor supervivencia libre
de eventos con la reducción de la
quimioterapia y el incremento de
imatinib. De 28 pacientes analizables se obtuvo remisión molecular
(RM) en 11 (39%); 26 de 29 pacientes recibieron trasplante alogénico
de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH), los efectos adversos
preTCPH y la mortalidad asociada
con el trasplante fueron menores
en el esquema con reducción de
las dosis de quimioterapia en la
inducción. El trasplante de células
progenitoras hematopoyéticas se
realizó con remisión molecular
profunda en 75% de los pacientes.
En una publicación más reciente,
con diseño controlado con distribución al azar, que incluyó 268
pacientes, se redujo la intensidad de
dosis de la fase A del esquema de
hiper-CVAD (se eliminó la doxorubicina y se redujeron la vincristina
100
p=n s
75
50
25
0
0 1
2 3 4 5 6 7
Años
8
Tratamiento desintensificado
(n=135) 48.3%
Tratamiento intensivo (n=135) 43%
Figura 2. Supervivencia global del
grupo con imatinib-hiper-CVAD habitual comparada con la del esquema
con reducción de la intensidad de la
quimioterapia.
Tomada de la referencia 10.
S57
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
y la dexametasona) combinado con
imatinib 400 mg/d los días 1-28 en
el brazo 1 en comparación con el
esquema habitual de la fase A hiperCVAD más imatinib, misma dosis,
durante 14 días del ciclo, brazo 2.
Las fases B del ciclo fueron iguales
en ambos brazos. El objetivo principal fue la remisión molecular mayor
(RMM) (≤0.1%) en la médula ósea
después del ciclo 2. Los pacientes
en que se obtuvo esta meta, se
eligieron para trasplante de células
progenitoras hematopoyéticas alogénico y si éste no era posible, para
autólogo. Los resultados fueron: la
remisión completa fue más alta en
el brazo de intensidad reducida (98
vs 91%) debido a que hubo menos
muertes en inducción. La remisión
molecular mayor fue semejante en
ambos brazos (66 vs 64%). Con
seguimiento promedio de 4.8 años,
la supervivencia libre de eventos
y la global a cinco años fueron
de 37 y 45%, respectivamente. El
trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas alogénico tuvo
mejor supervivencia libre de eventos (RM 0.69, p=0.036) y global
(RM 0.64, p=0.02), aunque no hubo
diferencia significativa al comparar
el grupo con donador o sin donador.
La mayoría de los pacientes del grupo sin donador recibió trasplante de
células progenitoras hematopoyéticas autólogo si alcanzaba remisión
molecular mayor a los dos meses.
Este estudio aporta evidencia de
que es posible reducir la dosis de la
quimioterapia en la inducción y obtener resultados iguales o mejores
en remisión hematológica completa
y en supervivencia.10
En el Cuadro 1 se resumen los
estudios que incluyen TKIs como
tratamiento de primera línea, que
incluyen otros TKIs, como nilotinib
o ponatinib.
Trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas y la administración de TKIs postrasplante
Algunos estudios sugieren que la
S58
administración de TKI de primera línea combinados con quimioterapia
durante todo el tratamiento puede
lograr respuestas lo suficientemente
favorables como para no requerir
el trasplante alogénico de células
progenitoras hematopoyéticas. Esto
es importante porque en este tipo de
trasplante la mortalidad no asociada
con recaída es elevada (incluso de
25%) a pesar de prescribir regímenes de intensidad reducida.10
En los últimos cinco años, diversos
grupos demostraron mejor supervivencia libre de eventos y global
cuando se incorpora el trasplante
de células progenitoras hematopoyéticas y, hasta ahora, es el único
tratamiento curativo demostrado a
largo plazo para muchos pacientes.7
Sin embargo, la evaluación de la
enfermedad mínima residual puede
definir si algunos grupos pudieran
evitar el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y mantener
una supervivencia libre de eventos
prolongada. Por ahora, se requiere
definir los puntos de corte en cuantificación de enfermedad residual por
PCR (con métodos estandarizados
y harmonizados) y los tiempos para
evaluarlos (¿al final de la inducción,
a los 3, 6, 12 meses?). Además de
la enfermedad mínima residual se
requieren más parámetros para seleccionar un grupo de riesgo favorable
que pudiera evaluarse para omitir
el trasplante alogénico de células
progenitoras hematopoyéticas y la
morbilidad y mortalidad derivadas.
Algunos factores de riesgo favorable son: cuenta baja de leucocitos,
obtención de remisión molecular
mayor temprana (3 a 12 meses), el
subtipo de ruptura bcr con p-190 y
la ausencia de deleciones del gen
IKZF1 (íkaroz), este último con poco
efecto en la remisión hematológica
completa, pero considerable en la
reducción de la supervivencia libre
de eventos y la global.10
En conclusión, la incorporación de
los TKIs ha mejorado significativa-
mente el pronóstico de la leucemia
linfoide aguda Ph+ al permitir
mejores remisiones hematológicas
completas con menor toxicidad al
reducir la intensidad de la quimioterapia de inducción sin afectar la
eficacia. Incluso la administración
de TKIs únicamente con esteroides
en los pacientes de edad avanzada
logra remisiones hematológicas
completas elevadas y supervivencia
satisfactoria con buena calidad de
vida. No hay grandes diferencias
en el tipo de TKI prescrito, la mayor información es con imatinib y
dasatinib, este último induce una
enfermedad mínima residual más
sostenida, pero suele causar mayor toxicidad. Existe información
creciente con nilotinib y ponatinib.
Los TKIs son útiles como estrategia
pretrasplante alogénico al obtener
menor enfermedad mínima residual
y con ello disminuir la recaída y
aumentar la supervivencia global.
Sin embargo, no existe una buena
correlación entre el grado de reducción de la enfermedad mínima
residual pretrasplante y el efecto del
trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas en la supervivencia libre de eventos y la global.
Asimismo, la administración de
TKIs en el postrasplante demostró
utilidad en reducir la recaída e
incrementar la supervivencia libre
de eventos y la global.11
La obtención de remisión molecular
mayor, e incluso la desaparición
de la enfermedad mínima residual
(evaluada por PCR) con la combinación de TKIs y quimioterapia,
plantea la posibilidad de la realización del autotrasplante como una
modalidad reciente en estos pacientes y existen resultados alentadores,
pero se requiere más información.
Asimismo, cuando se logra una reducción profunda de la enfermedad
mínima residual y no es posible
realizar un trasplante alogénico de
células progenitoras hematopoyéticas o las complicaciones del mismo
63%
90%
74% a un año
63% a 2 años (EFS)
69% a 20 meses
69% a 36 meses
72% a 2 años
45% a 5 años
66
n.a.
24
66% a 2 años
n.a.
86% a un año
n.a.
n.a.
n.a.
48% a un año
n.a.
51% a 20 meses
50% a 36 meses
50% a 24 meses
n.a.
90
97
100
100
100
100
100
97
98
44.5 (18-71)
66 (55-85)
51 (27-75)
69 (61-83)
38 (n.a.)
53.6 (23.8-76.5)
45.9 (16.9-59.7)
41.9 (18.7-59.1)
47 (18-59)
4.
29
29
53
49
60
268
5.
2.
3.
TACP: trasplante alogénico de células progenitoras.
Tomado de la referencia 7.
72
96
96
90
92
94
96
92
93
94
65.8 (58-78)
45 (15-64)
45 (16-59)
44 (8-62)
45 (20.4-66)
46 (18-60)
45 (16-59)
42 (16-64)
51 (17-84)
52 (21-77)
30
80
45
30
59
32
45
175
45
35
Referencias
1.
Im 600
GRALL
Im 600
JALSG
Im 600
GRALL
Im 400
PETHEMA
Im 600
NILG
Im 400
Im 600/800
GRAAL
Im 600
NCRI/ECOG
Im 400/800
MDACC
Das 50 MID o 100
MDACC
al día
20
Nil 400 BID
KAALLWP
21*†
Nil 400 BID
EWALL
22†
Pon. 45
MDACC
Tratamiento desintensificado, mg
14*
Im 800
GIMEMA
18
Im 600
PETHEMA
¥
Das 70 BID
GIMEMA
15
16
Im 600
GIMEMA
17†
Das 140 al día
GIMEMA
19
Im 800
GRAAL
4*
5
6
7
8
9
10
11
12
13
son inaceptables, el tratamiento con
TKIs a largo plazo como terapia
de mantenimiento debe evaluarse
y con ello la importancia de un
seguimiento cuidadoso para vigilar
el apego y para documentar o tratar
oportunamente cualquier evidencia
de incremento en la enfermedad
mínima residual.
50
36
37
n.a.
61
48
53
57
50
53
46
30
12
77
36% ciclos alternantes a
2 años; 43% ciclos concurrentes a 2 años
58% a un año (RFS)
66% a un año
76% a un año
51% a 18 meses
65% a 18 meses
30% a 4 años
30% a 4 años
39% a 5 años
38% a 5 años
n.a.
53% a 3 años
44% a 4 años
52% a 4 años
50% a 4 aos (RFS)
38% a 4 años
43% a 5 años
43% a 5 años
60% a 2 años
64% 2 años
95
Alternante: 46 (21-65)
Concurrente 41 (19-63)
92
GMALL
DFS
CR,
%
Edad media (límites)
Grupo de estudio Núm. de pacientes
Ref.
TKI administrado
núm.
Tratamiento intensificado
3
Im 600
Cuadro 1. Resumen de los estudios que han administrado TKIs en primera línea para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda Ph+
OS
Viabilidad
del TACP, %
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
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S59
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
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Cáncer y trombosis
Gabriela Cesarman-Maus
Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México
Introducción
La última década ha sido testigo
de una explosión de información
acerca del tema de trombosis,
principalmente venosa, pero
también arterial, en individuos
con cáncer. Es un tema que se
discute en congresos de distintas
especialidades y en conferencias
especializadas en el tema como
la 8 a Conferencia Internacional
de Problemas de Trombosis y
Hemostasia en Cáncer, que se
presentará en agosto de 2016 en
Bérgamo, Italia. En este texto se
discute solamente la trombosis
venosa profunda. Son múltiples
las preguntas clínicas que se han
contestado y otras que aún están
S60
pendientes de respuesta. Por
ejemplo, se sabe que el riesgo de
detectar cáncer se eleva en un
individuo aparentemente sano
que padece trombosis espontánea, pero la respuesta de en
quién buscar un tumor y cuáles
son los estudios de laboratorio e
imagen necesarios está por definirse. Se conocen muchos de los
factores de riesgo de trombosis
en pacientes con cáncer (actividad procoagulante de tumores
específicos, quimioterapia, terapia
biológica, radioterapia, cirugía,
catéteres venosos centrales), además de los factores de riesgo
no precisamente relacionados
con cáncer (inmovilización prolongada, comorbilidades, edad
avanzada, entre otros). Existen
múltiples guías con información
de profilaxis primaria y secundaria ideal y quién la necesita, qué
anticoagulantes prescribir para el
tratamiento, a qué dosis, por cuánto tiempo y cómo personalizar
el tratamiento. Se han reportado
escalas y estudios de laboratorio para determinar el riesgo de
retrombosis y el de hemorragia
para cada individuo en particular
y qué hacer cuando por estudios
de imagen se detecta una trombosis asintomática. También existen
aplicaciones en línea gratuitas publicadas por diferentes países para
calcular los riesgos de trombosis
(los sistemas de Caprini o Wells, y
Thrombosis Canada (http://thrombosiscanada.ca), éstos indican la
necesidad de profilaxis y sugieren
el tipo de anticoagulación con
base en guías actualizadas.
Otra área particularmente interesante corresponde a las preguntas
acerca de la fisiopatología de
la trombosis y su relación con
las neoplasias. Cada vez se entienden mejor los mecanismos
moleculares por los que una
neoplasia induce la activación
de la coagulación y aumenta el
riesgo de trombosis y, al mismo
tiempo, cómo estos mismos mecanismos están asociados con
agresividad tumoral y mayor
riesgo de metástasis. La trombosis
venosa espontánea asociada con
tumores sólidos es un indicador
de mal pronóstico, pero no lo es
si se asocia con linfomas, mielomas o con catéteres venosos
centrales. 1-3 Múltiples trabajos
describen las proteínas de membrana o solubles, los receptores y
oncomicro-ARNs expresados en
células tumorales o por células
de microambiente tumoral (o
en microvesículas-micropartículas circulantes derivadas de
estas células) que promueven
el estado procoagulante y prometastásico. Se han propuesto
diversos tratamientos dirigidos a
estas moléculas para bloquear los
eventos trombóticos y la progresión tumoral.4
Un problema en el tratamiento de
personas con cáncer y trombosis
es que no se trata de un solo
padecimiento, los tumores, sus
complicaciones, la posibilidad de
curación, el grado de deterioro,
los órganos afectados por actividad tumoral y los medicamentos
prescritos son muy variados, así
como son diversos los tipos de
trombosis y los sitios que afectan.
Las personas con cáncer pueden
estar básicamente sanas, con
altas posibilidades de curación
y permanecer ambulatorios con
vidas poco modificadas por una
trombosis inconsecuente o tener
diferentes grados de afectación
por la trombosis y por la neoplasia
de fondo, ambas potencialmente
mortales. Los pacientes pueden
estar expuestos a cirugías simples
curativas o a grandes y cruentas
cirugías, a radiación, a catéteres
venosos centrales de permanencia prolongada, y pueden tener
insuficiencia hepática o renal por
actividad tumoral o por toxici-
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
dad, esto agregado a múltiples
comorbilidades. La situación de
cada pacientes, además, fluctúa
constantemente, en ocasiones con
periodos que aumentan el riesgo
de retrombosis y de hemorragia;
por ejemplo, por trombocitopenia asociada con quimioterapia
o metástasis al sistema nervioso
central por tumores con alto
riesgo de hemorragia espontánea
(melanoma, coriocarcinoma, carcinoma tiroideo y carcinoma de
células renales).5 La reducción en
la ingestión de alimentos durante
los días de quimioterapia o la insuficiencia hepática por metástasis
requieren reducción de dosis de
algunos anticoagulantes y seguimiento continuo. La preocupación
constante es cómo mantener una
protección adecuada evitando
retrombosis, hemorragia o ambas.
Queda claro que el tratamiento de
individuos con trombosis venosa
debe ser personalizado e integral.
Alrededor de 10% de los individuos con cáncer morirán por
tromboembolia pulmonar (TEP).1
Cerca de la mitad de los pacientes
con trombosis venosa profunda
proximal padecen tromboembolia
pulmonar, pero sólo una tercera
parte de éstas son sintomáticas.
La incidencia de trombosis es
más elevada en los primeros tres
meses a partir del diagnóstico
de cáncer y vuelve a elevarse si
existe recaída de la enfermedad
y en pacientes con enfermedad
avanzada. En poblaciones heterogéneas de individuos con cáncer
la prevalencia de trombosis venosa en los primeros meses varía
entre 2 y 6%, pero puede ser
mucho mayor en individuos con
tratamiento protrombótico, como
en casos de mieloma múltiple
tratado con Inmunomoduladores,
sobre todo cuando se asocian
con antracíclicos o a dosis altas
de dexametasona (aproximadamente 30%), o en pacientes con
neoplasias agresivas como cáncer
de páncreas. 6 La incidencia de
trombosis venosa en individuos
con cáncer ha aumentado en los
últimos años, debido a la utilización de fármacos trombogénicos
prescritos como antineoplásicos.
Algunas observaciones acerca
de trombosis venosa profunda
en personas con cáncer
En pacientes en los que los signos de trombosis (aumento de
volumen de tejidos blandos de
una extremidad) no se resuelven
por completo en cuatro a seis
semanas, es importante descartar
compresión vascular extrínseca
por actividad tumoral.
La duración de la anticoagulación
en un individuo con trombosis
asociada con cáncer depende
de la razón por la que está recibiendo anticoagulantes. Se trata
durante tres meses si la trombosis
estuvo en relación con un factor
de riesgo transitorio ya resuelto,
por ejemplo intervención quirúrgica, infección o trombosis de un
catéter venoso central ya retirado
o inmovilización temporal. En el
otro extremo están los pacientes
que requieren anticoagulación
prolongada por uno o varios factores no resueltos, por ejemplo
actividad tumoral persistente,
compresión vascular extrínseca
por tumor y administración de
medicamentos protrombóticos.
Una pregunta difícil es cuándo
suspender los anticoagulantes en
paciente con actividad tumoral
persistente. No existe información en pacientes con alto riesgo
de retrombosis; sin embargo, en
pacientes considerados en riesgo
bajo la incidencia de retrombosis
es de aproximadamente 20%. En
cuanto a los individuos que se
consideran curados, al suspender
los anticoagulantes la incidencia
de retrombosis es de 3.2%, de los
cuales 75% retrombosan en asociación con recaída tumoral. Por
lo que no es necesario continuar
la anticoagulación en pacientes
considerados curados y es importante buscar recaída del tumor
si el paciente padece trombosis
durante el seguimiento.7
A pesar del alto riesgo de trombosis asociado con catéteres venosos
centrales (CVC) la profilaxis no ha
demostrado ser eficaz. Las guías
internacionales no recomiendan
la profilaxis. Es posible que en
individuos con mayor riesgo de
trombosis la profilaxis sea útil. 8
No es necesario retirar los catéteres con trombosis que siguen
siendo funcionales si el paciente
lo necesita para continuar la quimioterapia. Se sugiere continuar la
anticoagulación mientras esté colocado el catéter y hasta cuatro a
seis semanas después de retirarlo.
La profilaxis se recomienda para
la mayoría de los pacientes con
cáncer que están hospitalizados y
en los que se vaya a realizar una
intervención quirúrgica mayor, excepto en los pacientes con riesgo
alto de hemorragia. Sin embargo,
no se recomienda para la mayoría
de los pacientes ambulatorios.
La profilaxis con heparinas de
bajo peso molecular no evita por
completo la trombosis venosa,
únicamente la reduce en aproximadamente a la mitad. Asimismo,
la administración profiláctica de
heparinas de bajo peso molecular
se asocia con hemorragia (cerca
de 1% de los pacientes). Esto hace
que las heparinas de bajo peso
molecular sean una opción poco
eficaz para profilaxis cuando se
administran en una población de
pacientes con cáncer con bajo
riesgo de trombosis.6
En cuanto al tratamiento de un
paciente con trombosis, con base
en los resultados del estudio CLOT
(NEJM 2003), las guías sugieren
dar heparina de bajo peso molecular durante tres a seis meses
en lugar de cinco a diez días de
S61
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
heparinas de bajo peso molecular
y continuar con inhibidores de
vitamina K. Sin embargo, el nuevo
estudio CATCH (JAMA 2015) no
confirmó que existiera ventaja de
un tratamiento sobre otro, por lo
que se espera que en las siguientes
guías se reporte la equivalencia de
ambas opciones. El tratamiento
con inhibidores directos orales no
está indicado para pacientes con
cáncer hasta que se disponga de
los resultados de los estudios fase
III que se realizan. En condiciones
excepcionales o como parte de un
estudio sí pueden prescribirse.6
Por último, no se recomienda
restringir alimentos que contienen
vitamina K en pacientes que toman antagonistas de la vitamina K
(acenocoumarina o warfarina). No
existe evidencia de que retirar los
alimentos ricos en vitamina K mejore el control del INR. En cambio,
evidencia prospectiva demuestra
que la anticoagulación es más
estable en pacientes con ingestión
moderada a alta de vitamina K.9
Tampoco se recomienda reposo
absoluto en pacientes con trombosis venosa profunda. En individuos
que no tienen que permanecer en
cama por alguna otra indicación,
se recomienda la deambulación
temprana.10
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hepatitis. However, this approach:
1. Applies only to known pathogens and transfusion-transmitted
infections.
2. Does not even address or prevent
all currently known transfusiontransmitted infections.
3. Is reactive to the occurrence of
new infectious agents and thus
accepts that some patients will
be harmed before steps can be
taken to minimize transmission
of the agent.
4. Is not adequate to detect and/or
prevent transfusion of bacterially
contaminated products.
5. Temporarily or permanently
defers donors who do not pose
a risk to patients because of the
impreciseness of the present
screening tests or deferral criteria.
Pathogen inactivation (PI) is a
proactive approach that can
alleviate the shortcomings listed
above and also manage new
infectious agents.
Pathogen inactivation (PI) methods
PI methods are available for plasma, platelets, and red cells.
The solvent detergent method is
used to treat pools of about 2,500
donors that are then packaged into
units similar to fresh frozen plasma
(FFP). The method is effective only
for viruses with a lipid envelop
such as HIV, HBV, and HCV but
does not activate non-envelop viruses such as HAV or parvovirus. A
product, octaplas, is commercially
available.
Pathogen inactivation: a new
paradigm for preventing transfusion-transmitted infections
Jeffrey McCullough
Department of Laboratory Medicine & Pathology, University of
Minnesota
Methylene blue, when added to
plasma and exposed to visible
light, can inactivate most viruses
and bacteria by generation of
reactive oxygen species. Methylene
blue is not effective against intracellular viruses and so the blood
component must undergo leukoreduction as part of the methylene
blue PI. The treated plasma can
then be frozen and used much the
same as FFP. There is some loss of
Introduction
The approach to reducing transfusion
transmissible diseases has nearly
eliminated post transfusion HIV and
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
plasma coagulation factors in the
methylene blue treatment process,
but methylene blue plasma has
been widely used in Europe.
Three other methods have been development that target and damage
DNA or RNA in order to prevent
organisms from reproducing. Thus,
any pathogens contaminating the
blood components may be inactivated. Since none of the standard
components (red cells, platelets,
or plasma) require nucleic acid
replication for successful in vivo
effect, this PI approach should not
interfere with the effectiveness of
the blood component.
Terumo Corporation has used vitamin B2 or riboflavin and UV light
for red cells, platelets, and plasma.
Riboflavin damages DNA and RNA
by intercalating with nucleic acids
and when exposed to 265-370 nm
UV light photolysis of the compound induces guanine oxidation
resulting in single strand breaks.
Cerus Corporation has used the
psoralen compound Amotosalen
and UV light. Amotosalen acts
by selectively binding to nucleic
acids and lipids but not proteins,
intercalates into the helical regions
of DNA or RNA, and forms fixed
cross links upon exposure to UV
light of wavelength 320-400. The
crosslinks are so extensive that this
prevents separation of the strands
of nucleic acids which in turn
prevents nucleic acid replication.
Amotosalen also inhibits protein
synthesis such as cytokines and
thus may also reduce the likelihood
of platelet transfusion reactions.
Because hemoglobin absorbs light
at this wavelength, the Amotosalen
cannot be used for treatment of
red cells. The compound used by
Cerus for PI of red cells is a three
part compound (S-303) with an
acridine portion that targets the
nucleic acid, a reactive ester that
links this to the bifunctional alkylator that damages the nucleic acids
by crosslinking the DNA or RNA.
Thus, two methods are available for
PI of platelets, plasma, and red cells.
A third method using only UVC light
is under development.
Toxicity of compounds used for
pathogen inactivation
Extensive toxicity studies have been
carried out with satisfactory results.
Pathogens inactivated
All three of these compounds inactivate pathogens very effectively.
Amotosalen inactivates 104 to 106
envelop and non-envelop viruses,
gram negative and gram positive
bacteria, and protozoa (Table 1).
Although HAV and prions are not
inactivated by Amotosalen, HAV is
not usually considered a risk from
transfusion and the magnitude of the
risk of transfusion-transmitted prion
disease is not known. Parvovirus
and other non-envelop viruses are
inactivated at least at the 105 level.
Riboflavin inactivates 104 to 106 of
intra and extracellular HIV, West Nile
virus, porcine parvovirus, S. epidermidis, E. coli, vesicular stomatitis
virus, S. aureus, B. cereus and K.
pneumoniae. The S-303 used for PI
of red cells also has a very robust
PI profile. Since most commercial
assays detect both full-length and
incomplete and thus non-infectious
particles, it is difficult to determine
the true level of infectivity in apparently health blood donors. The
extent to which these PI processes
are in excess of the levels of these
pathogens that would be expected in
an apparently healthy blood donor
who would have passed the standard
medical/health evaluation is difficult
to conclude. However, it appears
that these three compounds are very
effective inactivating transfusiontransmitted pathogens including
those for which no prevention strategy is currently in place.
Graft versus host disease (GVHD)
An additional benefit from the
PI technology is the potential to
eliminate the risk of transfusion-
Table 1. Inactivation of pathogens in
platelet concentrates after photochemical treatment with amotosalen and
UVA light*
Pathogen
Enveloped viruses
HIV (cell-free)
HIV (Cell-associted)
CMV
HBV
HCV
DHBV
BVDV
HTLV I/II
WNV
Non-enveloped viruses
Blue tongue
Parvovirus B19
Gram-negative bacteria
E. coli
S. marcescens
K. pneumoniae
P. aeruginosa
S. choleraesuis
Y. enterocolitica
E. cloacae
Gram-positive bacteria
S. aureus
S. epidermidis
S. pyogenes
L. monocytogenes
C. minutissimum
B. cereus
Gram-positive anaerobic bacteria
Lactobacillus species
P. acnes
C. perfringens
B. adolescentis
Protozoa
T. cruzi
P. falciparum
L. mexicana
Logreduction in
organisms
>6.2
>6.1
>5.9
>5.5
>4.5
>6.2
>6.0
4.7/5.1
> 6.0
6.1-6.4
4.0-4.9
>6.4
>6.7
>5.6
4.5
>6.2
>5.9
5.9
6.6
>6.6
>6.8
>6.3
>6.3
>6.0
>6.9
>6.7
>7.0
> 6.5
>5.3
>7.0
>5.2
* Reproduced from McCullough J, Vesole DH, Benjamin RJ, et al. Therapeutic
efficacy and safety of platelets treated
with a photochemical process for pathogen inactivation: The SPRINT trial. Blood
2004;104:1534-1541.
S63
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
transmitted GVHD. While the
damage to or prevention of replication of nucleic acids is not
damaging to the cells or proteins
of interest for transfusion therapy,
the process also prevents replication of lymphocytes in the blood
components. Thus, transfused PI
blood components should not
cause transfusion-related GVHD
and this has been established in
animal studies and extensive clinical experience.
In vitro and animal studies of cell
function and pathogen inactivation
Platelets
Platelets treated with Amotosalen
have normal results of in vitro
platelet function studies including
biochemistry, aggregation, morphology/hypotonic shock response, and
surface markers. Amotosalen-treated platelets were as hemostatically
effective as normal control platelets
in a thrombocytopenic rabbit model. Riboflavin-treated platelets
also have essentially normal in vitro
functional properties.
Plasma
Coagulation factor levels and routine laboratory tests of hemostasis
in plasma PI with Amotosalen are
not different from untreated plasma.
Plasma treated with riboflavin for PI
also has essentially normal levels of
plasma coagulation factors.
Red cells
Red cells treated with the S-303
have normal in vivo test results
including morphology, osmotic
fragility, potassium efflux, hemolysis
during storage, ATP levels, DPG
levels, oxygen affinity, and RBC
antigen strength. The post transfusion survival of S-303-treated RBCs
was normal in mice and dogs, but
there appeared to be a slight but not
statistically significant decreased
recovery.
Riboflavin treated red cells have in
vitro characteristics that are similar
to control red cells from the same
donors. After 21 days of storage in
S64
additive solution, the in vitro characteristics are similar to untreated
red cells stored for 42 days in adsol.
Thus, while the storage time is less
than current untreated red cells, the
characteristics of red cells at the end
of their storage are similar to current
red cells.
In vivo phase I studies
Platelets
Amotosalen-treated platelets given
to normal research subjects have
a slightly decreased recovery and
survival. In 13 thrombocytopenic patients, Amotosalen-treated
platelets had a slightly decreased
post transfusion recovery but were
equally as effective as control platelets in correcting the bleeding time
and time to the next transfusion.
Riboflavin-treated platelets have
shown normal in vivo recovery and
survival in studies of radiolabeled
cells in normal research subjects.
Plasma
Autologous FFP PI with Amotosalen
was equally effective as autologous
untreated FFP in correcting the PT
and PTT and elevating Factor II, VII,
IX, and X in normal subjects treated
with warfarin and then transfused
with their own, either untreated or
PI FFP. In vitro data for riboflavin
plasma has not been published.
Red cells
Red cells subjected to PI by the
S-303 have a slightly decreased
autologous in vivo recovery and
normal survival.
Clinical trials of pathogen inactivated components
Platelets
A prospectively randomized controlled trial of S-303 PI buffy coat
versus control platelets in 103
patients showed that both platelet
products were equally effective
in increasing the post transfusion
platelet count and there were no
differences in transfusion reactions
or adverse events. A prospectively
randomized controlled trial of Amotosalen PI apheresis platelets versus
untreated apheresis platelets in 645
patients showed equivalence of both
products in control and prevention
of bleeding and fewer transfusion
reactions in the patients receiving
PI platelets. Patients in this study
who received the PI platelets had
significantly lower post transfusion
CCIs and received more transfusions. However, these patients also
received lower doses of platelets
due to processing losses. When
those patients who received doses
of PI similar to the controls were
analyzed, the post transfusion count
increments were similar to controls,
thus indicating that much of the
observed difference was due to a
difference in dose. This observation
has been confirmed on a large-scale
in Europe where use of PI has not led
to an increased number of platelet
transfusions. Both Amotosalen and
riboflavin-treated platelets are now
widely used in Europe. Amotosalentreated platelets are now approved
for use in the United States (US)
and implementation is beginning. A
phase III trial of the riboflavin platelet
product was planned for the US but
is not proceeding.
Plasma
A phase III clinical trial of Amot a s a l e n P I F F P s h ow e d t h a t
improvements in hemostasis and
laboratory test results were equal
and not significantly different in
121 patients with acquired coagulopathies primarily due to liver
disease. There were no differences
in the use of blood components
or in bleeding complications indicating that PI FFP was as effective
as untreated FFP for the treatment
of acquired coagulopathy. PI FFP
has also been equally as effective
as untreated FFP in patients with
congenital coagulopathies and for
replacement during plasma exchange for TTP. This plasma product is
now approved for use in the US. The
solvent detergent plasma product is
now also approved for us in the US
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
so there are two PI plasma products.
Red cells
A phase III trial of red cells PI with
the S-303 has been reported. This
trial was halted prematurely due
to the development of red cell
antibodies in patients who were
receiving multiple transfusions
of similar PI red cells but in a
different trial. The reported trial
involved 223 patients undergoing cardiovascular surgery and
even though the trial was halted
prematurely, statistical analysis
revealed that the endpoint had
been met. There were no significant differences in a combined
endpoint involving cardiac and
renal function. Thus, the trial can
be considered successful although
that specific PI method has now
been modified due to antibody
formation in multiply transfused
patients. Red cells treated with this
modified method are undergoing
clinical trials in Europe and a trial
is planned for the US.
A method using riboflavin to treat
whole blood has also undergone
successful trials and recently received the CE mark allowing its initial
adoption in Europe. A clinical trial
is planned for the US but has not
started.
Discussion
PI is a proactive approach to transfusion safety. The benefits of PI must be
considered in relation to new steps
that could have been avoided, existing known transfusion-transmitted
diseases, and expected new threats
to the safety of the blood supply. This
body of work represents very substantial progress and PI has arrived at
realistic point. PI is a paradigm shift.
The cost of PI will certainly be an
issue. It is not the scope of this
report to deal with cost analysis.
However, PI might not be as large
an increased cost as might be expected. In addition to elimination
of the patient care costs of the
diseases transmitted, transmission
of agents not now tested should be
prevented and those patients spared new infections. The countless
hours spent in developing strategies
to deal with new agents would
be avoided and the huge costs of
testing and loss of donors due to
false positive screening tests would
be eliminated. In addition, irradiation of blood products, testing for
bacterial contamination of platelets, testing for CMV, and possibly
West Nile virus could probably be
eliminated and seven day storage
of platelets could be reconsidered.
Because plasma is replaced with
a platelet additive solution during
the PI process, more plasma is
available for fractionation, thus
providing some revenue. Because
plasma is removed and because PI
stops cytokine synthesis, transfusion
reactions to platelets are decreased,
thus improving patient care and reducing the costs of managing these
reactions. It seems unlikely that
current transmissible disease testing
would be eliminated, but potential
future cost of screening for T. cruzi,
malaria, and leishmania could
probably be avoided and we would
be prepared if an epidemic such as
SARS, chikungunya, dengue, zika,
or avian flu should occur.
Conclusions
PI with solvent detergent has been
used in the manufacture of plasma derivatives for years and a PI
frozen plasma product is available
in Europe and the US. PI plasma
(methylene blue) has been used
in Europe for some time and a
different FFP product (Amotosalen)
is now approved in the US. Substantial progress has been made in
the development of PI platelets.
Safety profiles for the additives in
these PI methods are good. Two
platelet products are available in
Europe and have been transfused
to thousands of patients. One of
these products is now approved for
use in the US and implementation
is underway. A Phase III trial of PI
red blood cell products was halted
prematurely due to antibody formation in some patients. However,
an adequate number of patients
had been entered into the trial before it was closed to demonstrate
clinical effectiveness of the PI red
cell product. That method has been
modified to eliminate the antibody
problem and major clinical trials are
underway in Europe.
In vitro and in vivo data show that
most of the PI blood products are
slightly compromised compared
to untreated products. Most of our
traditional methods of evaluating
blood products have involved in
vitro analyses and studies of in
vivo survival in a small number of
healthy research subjects and relatively stable patients. In contrast,
studies of PI blood products have
looked at the most important issue
which is clinical effectiveness. Platelet studies evaluated prevention
or control of bleeding, not just
platelet counts. Red cell studies
looked at clinical outcome, not just
the change in hemoglobin. Thus, at
least to some extent the information available about PI products is
better than that on which we have
based existing transfusion therapy.
While to some extent these new PI
products are not the same as those
we have used for years but they do
not have to be the same. What they
have to be is effective for patients.
The shortcomings of our present
paradigm and the future of transfusion safety for patients mandate that
these new blood products receive
careful consideration for adoption.
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Trabajos libres
Rev Hematol Mex 2016 Supl 1;17:S67-S192
CASOS CLÍNICOS
PRESENTACIÓN EN CARTEL
610 Hipercalcemia y leucemia linfoblástica aguda
Castellanos-Velazco O
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
Objetivo. Describir reporte de un caso
de hipercalcemia en un paciente adulto con leucemia linfoblástica aguda.
Antecedentes. La hipercalcemia es
una alteración hidroelectrolítica que
se manifiesta por nauseas, vómito,
anorexia, constipación y pérdida de
peso. Debido a estas características
no específicas el diagnóstico y tratamiento son tardíos. La incidencia de
hipercalcemia asociada a malignidad
en adultos es 20-30%. Se observa en
leucemia linfoblástica que generalmente no se observan blastos en sangre
periférica. Existen dos mecanismos de
hipercalcemia: Activación directa de
osteoclastos. Y reabsorción ósea mediada por PTH y proteína relacionada
a PTH. La hipercalcemia puede llevar
a arritmias cardiacas, hipertensión
arterial severa, falla renal, acidosis
metabólica, deshidratación y coma. El
manejo se realiza con solución salina
al 0.9%, diuréticos de asa, bifosfonatos. Caso clínico. Masculino de 52
años de edad, niega enfermedades
crónicas. Inicia en febrero 2015 con
dolor lumbar, en julio 2015 presenta
alteraciones neurológicas, se detecta
anemia, hipercalcemia, hiperazoemia. No se concluye diagnóstico. En
noviembre 2015 acude a CMNO,
Guadalajara por persistencia de cuadro clínico, se menciona pérdida de
peso de 10 kg en 6 meses, dolor dorsolumbar, desorientación, tendencia
a la somnolencia, astenia, adinamia.
A la exploración física signos vitales sin alteraciones, posteriormente
tendencia a hipertensión arterial.
Somnoliento, desorientado, palidez
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de piel y tegumentos, deshidratación
de mucosas, sin adenopatías ni visceromegalias, sin datos de equimosis ni
petequias. Estudios de laboratorio al
ingreso: 17/11/15: hemoglobina 11.9
g/dL, leucocitos 2700/uL, neutrófilos
950/uL, linfocitos 1520/uL, plaquetas
35000/uL, tiempos de coagulación
normales, dímero D 5345, urea 185
mg/dL, creatinina 2.09 mg/dL, albumina 3.20 g/dl, fósforo 1.8 mm/L, calcio
3.5 mmol/L, deshidrogenasa láctica
638 U/L. Aspirado de médula ósea
17/11/15: blastos de aspecto linfoide
100%. Frotis de sangre periférica: no
se observan blastos. Inmunofenotipo
18/11/15: CD10+, CD19+, CD22+,
CD38+, CD13+ Biopsia de hueso
30/11/15: Células de aspecto blástico
que expresan de forma difusa CD34,
TdT y PAX-5. CD20 positivo en 5%,
CD3 negativo, corresponde a leucemia linfoblástica aguda B. Citológico
de líquido cefalorraquídeo 27/11/15:
negativo para infiltración USG abdominal 19/11/15: sin hepatomegalia ni
esplenomegalia. Conclusiones. Es rara
la asociación de hipercalcemia con
LLA, mencionada dicha relación solo
en reportes de casos, con diagnóstico
tardío ya que no se detectan blastos en
sangre periférica, y los síntomas son
atípicos, sin embargo a diferencia del
mismo, no existen lesiones líticas sino
osteopenia generalizada.
611 Deficiencia combinada de factores de la coagulación
Hodgson-Reyes L, Barragan-Ibáñez G,
Martínez Murillo C
Hospital General de México, Ciudad
de México
Objetivo. Abordaje de un caso de
presentación poco frecuente en la
clínica de Hemostasia servicio de
Hematología Hospital General de Mé-
xico. Antecedentes. Han sido descritas
aproximadamente un total de 16 combinaciones distintas de deficiencias
congénitas de dos o más factores de
la coagulación, Las manifestaciones
clínicas asociadas son principalmente
hemorrágicas, pudiendo iniciar desde
el periodo neonatal o cursar asintomáticos, con alteración en parámetros de
laboratorio durante toda su vida. En
México se han descrito muy pocos
casos de esta patología. Caso clínico.
Femenina de 42 años, Originario y
residente de México D.F. hija adoptiva, G3 P3 A0, un hijo fallecido por
trauma craneoencefálico, Transfusionales positivos durante los partos
HEA: desde los cuatro años de edad
presenta en múltiples ocasiones de
forma espontánea equimosis, metrorragia y hemorragia durante los partos.
En la exploración física se encontró
la presencia de equimosis a nivel de
pierna izquierda, sin otro hallazgo
relevante. Laboratorio: 10.7.15 BH
leucocitos 13 900, neutrófilos 12 600,
hemoglobina 11.5, normo normo.
ADE 16%, plaquetas 346 000. 17.7.15
TTpa 96.5/27.9, TP 18.5/10.3, TT
19/18.3, cuantificación de Factor VIII
14.8%, inhibidor negativo. Anticoagulante lúpico negativo. 10.9.15 TTpa
72.8/28.6, corrección con plasma ½
32.6, ¼ 26.0. TP 18.1/10.4 corrección con plasma ½ 10.4. ¼ 10.2. TT
20.5/22.3, fibrinógeno 282, Factor
VIII 13,6%, factor II 101%, Factor V
16%, FX 74%. El déficit combinado de
factores V y VIII (F5F8D) es una coagulopatía poco frecuente fue descrito por
primera vez en una familia por Oeri et
al, en 1954. Se han descritos un total
de 89 casos, en su mayoría con niveles plasmáticos de factor V y el factor
VIII (tanto de antígeno y actividad)
en el rango de 5 a 30 U/dL. Trastorno
autosómico recesivo asociado a mu-
S67
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
taciones de ERGIC-53 (actualmente
LMAN1) y del gen MCFD2 (30%). El
diagnóstico de sospecha se basa en
TP y TTPA superior a la normalidad,
con dosificación de fibrinógeno
normal. El TTPA está desproporcionadamente largo. Conclusiones. El
déficit combinado de factores de
coagulación VIII y V es una entidad
poco frecuente, ante la sospecha de
caso para establecer el diagnóstico
es de vital importancia la cuantificación de todos los factores de
coagulación.
624 Leucemia de células dendríticas reporte de un caso en el CMN
La Raza
Moreno-Urbina S
Centro Médico Nacional La Raza,
IMSS, Ciudad de México
Objetivo. Exponer un caso clínico. Antecedentes. Las neoplasias
blásticas plasmocitoides de células
dendríticas son una enfermedad
maligna hematológica rara que
comúnmente de manifiesta como lesiones cutaneas con o sin involucro
de la medula ósea y transformación
leucémica. Caso clínico. Paciente
femenino de 32 años de con AHF
madre finada por mieloma múltiple,
APP negados así como alergias o
uso de medicamentos, hemotipo
B+. Padecimiento: desde hace 6
meses nódulos pruriginosos y descamativos en MPS que progresan a
lesiones hipercrómicas, posteriormente diseminación caudocefálica
de las lesiones y aparición de ulceras
en mucosa oral dolorosas lo que
condiciona odinofagia, se agregan
además astenia, adinamia y palidez
de tegumentos y perdida ponderal
de 20 kg. A su ingreso con Hb
6.9 g/dL, 19 mil leucocitos, 1200
neutrofilos y 4000 linfocitos con un
LUC del 73%, 28 mil plaquetas, TP
18.1 s, TTPa 27 s, deshidrogenasa
láctica 4000. EF: palidez +, presencia de escotomas y disminución de
la agudeza visual, sin ictericia, sin
S68
purpura seca ni húmeda, lesiones
dérmicas hipercrómicas, así como
lesiones dolorosas en paladar blando
y duro. Adenomegalia de 2 x 0.5 cm,
esplenomegalia de 2 cm por debajo
del reborde costal. FSP con células
de 18-20 micras con núcleo irregular y presencia de 2-3 nucleolos,
algunos con vacuolas y granulación
azurofila compatibles con blastos
monocitoides. Impronta ósea: infiltración por monoblastos en un 78%
y mieloblastos en un 12%, mielocitos 6%, granulocitos adultos 4% y
se concluye una leucemia mieloide
aguda M5. RM infartos corticales
frontales y occipitales probablemente por vasculitis. PANTAC con
hepatoesplenomegalia, crecimientos
ganglionares cervicales, mediastinales, axilares, retroperitoneales.
Se toma biopsia de lóbulo oreja
por las lesiones en piel, se reporta:
infiltración de la dermis superficial
y profunda con patrón leucémico
de células medianas a grandes, de
contorno irregular y aspecto blástico,
CD45+, BCL-2+, CD43+, CD68+,
CD56+, KI-67: 50%, el resto negativo. Inmunofenotipo en MO: HLADR
90%, CD34 2.9%, CD79 23%,
CD33 48%, CD123 87%, CD56
38%. Conclusiones. Concluimos
leucemia de células plasmáticas.
Entidad rara la cual se postula deriva
de las células dendríticas plasmocitoides o células dendríticas tipo 2,
reportada por algunos autores que
puede constituir hasta el 0.7% de
los linfomas cutáneos.
625 Síndrome POEMS con patrón
monoclonal IgG-kappa. Reporte
de un caso
A r m i l l a s - C a n s e c o F M , H e rnández-Mata CF, Bourlon C,
Demichelis-Gómez R
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Presentar el caso de un
síndrome POEMS asociado a ga-
mapatía monoclonal IgG-kappa;
describir su presentación clínica,
estudios de diagnóstico y evolución. Antecedentes. El síndrome
POEMS es un desorden de células
plasmáticas monoclonal y neuropatía periférica acompañado de
uno o más de los criterios mayores
y menores. Es una enfermedad muy
rara, cuya incidencia se desconoce.
Prácticamente en la totalidad de los
casos reportados la cadena ligera
afectada es lambda. Caso clínico.
Hombre de 26 años quien ocho
meses previos a su ingreso presentó cuadro de retención aguda de
orina, disminución de fuerza en
miembros torácicos, anestesia y
disminución de fuerza en miembros
pélvicos desde rodillas hasta plantas
de los pies lo cual incapacitaba la
deambulación, acompañado de
pérdida de peso de 60 kg. Al examen físico destacó hepatomegalia 3
cm por debajo del reborde costal,
fuerza y tacto fino asimétrico con
predominio de debilidad hemicorporal derecha y significativamente
disminuida en miembros pélvicos,
hipoestesias de predominio derecho
por debajo de la rodilla, además de
anestesia, apalestesia y abatiestesia en miembro pélvico derecho,
reflejos disminuidos en miembros
torácicos y ausentes en miembros
pélvicos, con respuesta flexora
plantar, marcha no valorable. Laboratorios: Hb 8.6, VGM 83.7, HCM
26.1, Alb 2.6, FA 1087. VCN con
polineuropatía moderada a severa
sensitivo-motora distal simétrica de
4 extremidades de predominio axonal. Respuesta simpática de la piel
con severa afección de inervación
simpática de la piel y parasimpática
del corazón, con variabilidad de la
frecuencia cardiaca de 3%. TAC:
hepatomegalia con 19.5 cm en su
eje mayor sin lesiones, bazo normal, adenopatías retroperitoneales,
mesentéricas e inguinales, imagen
esclerótica en tuberosidad isquiática derecha de 13 mm con aspecto
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
heterogéneo y centro hipodenso a
considerar osteoma osteoide. EPS
con 3.1 g/dl de gammaglobulinas
(0.6-1.3 g/dL) y patrón monoclonal IgG kappa en orina. MO con
incremento significativo de células
plasmáticas 12%, restricción parcial
de cadenas ligeras kappa 11%,
lambda 1%. Se encontró hipotiroidismo primario e hipogonadismo
hipogonadotrópico. VEGF en 250
mg/dL. Ecocardiograma y RMN cardiaca que revelaron miocardiopatía
infiltrativa y biopsia endomiocárdica con fibrosis cardiaca leve; PFRs
sugestivas de restricción. Se integró
diagnóstico de Síndrome de Poems
patrón IgG kappa. Inició tratamiento con CFM 900mg/m2 y prednisona
100 mg/día por 5 días, hasta su
último seguimiento ha recibido 9
ciclos. Conclusiones. Aunque está
descrito el predominio de patrón
lambda en síndrome de Poems, se
logró documentar un caso típico
con restricción kappa.
631 Doble trasplante renal y de
médula ósea en una paciente con
mieloma múltiple de cadenas
ligeras
Ruiz-Delgado GJ 1 , León-Peña
AA1, Medina-Ceballos E2, VargasEspinosa J 3, León-González M 3,
Ruiz-Argüelles GJ1
1
Centro de Hematología y Medicina Interna, Clínica Ruiz, Puebla,
Puebla
2
Universidad de las Américas,
Puebla, Puebla
3
Universidad Popular Autónoma
del Estado de Puebla
Objetivo. Informar el caso de una
paciente con MM quien tuvo IR
como primera manifestación y
que fue sometida a un trasplante
de células hematopoyéticas (TCH)
autólogas seguido de un trasplante
renal de un donador vivo relacionado, tratamientos que han causado
que la paciente se encuentre en
remisión completa sostenida y con
función renal normal. Antecedentes. Algunos casos de mieloma
múltiple (MM) conducen a insuficiencia renal (IR) y menos casos de
la enfermedad se presentan con IR
como el primer síntoma. La decisión de trasplantarle un riñón a un
paciente con MM no es fácil. Caso
clínico. Mujer de 54 años de edad
quien en 2010 se presentó como
IR. Los estudios de laboratorio y
gabinete permitieron establecer
el diagnóstico de MM de cadenas
ligeras kappa, estadio ISS III. Estando en programa de hemodiálisis, la
paciente fue tratada con talidomida,
dexametasona y bortezomib, con lo
que se logró la remisión completa
del MM. Doce meses después de
haber iniciado el tratamiento se
hizo un trasplante de células hematopoyéticas autólogas empleando
como acondicionamiento 200 mg.
de melfalán, y 44 meses después
del TCH se hizo el trasplante de un
riñón de su hermana, HLA haploidéntica. La paciente se encuentra
con función renal normal y en
remisión del mieloma, 53 meses
después del TCH y 8 meses después
del trasplante renal, recibiendo
talidomida como mantenimiento
post-trasplante. Conclusiones. La
IR no es una contraindicación para
el TCH autólogo. Algunos pacientes
con MM pueden beneficiarse de
trasplante doble, renal y de células
hematopoyéticas. No hay datos suficientes para definir el orden en que
deben hacerse estos procedimientos
terapéuticos.
636 Linfoma plasmablástico de
ovario. Presentación de un caso
Peñaloza- Ramírez R, Hernández-Ruiz E, García-Pedro E,
Tafoya-Ramírez F, Aquino-Salgado
JL
Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Objetivo. En el Hospital Regional de
Alta Especialidad de Oaxaca la inci-
dencia de pacientes diagnosticados
con neoplasias hematológicas va en
aumento. Este tipo de linfomas infrecuentes se asocian a coinfección
de los virus Epstein Barr y VIH por
lo que en este caso se determinara
la asociación vírica. Antecedentes.
El linfoma plasmablástico inicialmente se diagnosticó en mucosa
de cavidad oral. En la actualidad
la localización extra-oral se observa hasta en 52% de los casos
diagnosticados. Representa el 2.6
% de los linfomas no Hodgkin en
pacientes inmunodeprimidos. La
mayoría de los pacientes son VIH
positivos y están coinfectados por
el virus de Epstein Barr (VEB) hasta
en el 74%. El HHV-8 es negativo
según la literatura descrita. Tiene
pobre respuesta a la quimioterapia
y supervivencia media baja. Caso
clínico. Femenina de 28 años,
originaria de Tehuantepec, diagnosticada con VIH a los 25 años con
esquema antirretroviral (Atripla).
Inició hace 5 meses con dolor
abdominal, sensación de plenitud
temprana, nauseas, vomito, fiebre
e intolerancia a la vía oral así como
aparición de una masa abdominal
de 15 x 10 cm en flanco y fosa iliaca
derecha. En la Tomografía axial se
encontró tumoración dependiente
de ovario derecho, hepatomegalia
y adenopatías múltiples. En los estudios de laboratorio se encontraron
leucocitos de 4.8x109/L, neutrófilos
2.7x109/L o, linfocitos 1.1x109/L,
hematocrito de 33.5% y plaquetas
414 000/mm3 así como carga viral
de 94 copias/ml. Se realizó cirugía
cito reductora de ovario encontrado
una neoplasia linfoide constituida
por células de tamaño grande que
mostraban un perfil inmunofenotípico característico (CD20-,
CD138+, CD38+, MUM1+, CD56-,
LMP1 +, BCL6+/- CD45+/-) con un
índice de proliferación del 90%.
Conclusiones. El linfoma difuso de
células grandes, linfoma de Burkitt, linfoma primario de serosas
S69
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
y el linfoma plasmablástico son
los más frecuentes en pacientes
diagnosticados con VIH. La localización ovárica es poco frecuente
y se deben cumplir los criterios
propuestos por Fox y Langley. Según la literatura el pronóstico es
bueno si está confinado al ovario.
En este caso la paciente presento
la lesión primaria en anexos derechos, infiltración a útero y anexos
izquierdos así como a tejido celular
subcutáneo de la región pélvica.
Sin embargo respondió al esquema
de quimioterapia (esquema CDE
ciclofosfamida, doxorrubicina y
etopósido en infusión continua) y
no hay evidencia de infiltración a
médula ósea. Actualmente a 6 ciclos de quimioterapia se encuentra
en remisión completa.
637 Un caso inusual de enfermedad
de Rosai-Dorfman y citopenias
autoinmunes
Armillas-Canseco FM, DemichelisGómez R
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Describir un caso con
enfermedad de Rosai-Dorfman
que durante su evaluación inicial y seguimiento se presentó
con citopenias autoinmunes.
Antecedentes. La enfermedad
de Rosai- Dorfman es una rara
enfermedad proliferativa histiocítica de etiología desconocida1.
Usualmente se presenta con linfadenopatía indolora masiva, más
frecuente en localización cervical1,2; sin embargo, el involucro
extranodal ha sido documentado
en 25-40% de los casos (piel,
tracto respiratorio, sistema retículoendotelial, sistema genitourinario,
tiroides y SNC)3. Sin embargo, no
existe asociación con citopenias
autoinmunes en la literatura reportada. Caso clínico. Hombre de
38 años quien acudió a valoración
S70
por síndrome hemorragíparo en
agosto de 2011. En la exploración
física con equimosis generalizadas.
BH con pancitopenia(Hb 11 g/dl,
Leu 2,600 cel/mm3, NT 480, Plq
8000). AMO hipercelular +++, con
aumento de megacariocitos ++,
displasia importante de la línea eritroide y granulocítica. Bx de hueso
hipercelular con displasia de las
tres líneas celulares hematopoyéticas sin identificar blastos. Pruebas
de HPN y Coombs negativas. Se
consideró SMD variedad CRDM
con cariotipo normal vs citopenias inmunes. Recibió tratamiento
con bolos de metilprednisolona,
seguido de prednisona y ciclosporina con buena respuesta y
manteniéndose en vigilancia.
Durante seguimiento se identificó adenopatía axilar derecha.
TAC con múltiples adenopatías
axilares derechas, la mayor de 4
x 2.3 cm, además de adenopatías
paratraqueales derechas. Previo
a la realización de biopsia de
ganglio, se detectó trombocitopenia y neutropenia grave. Nuevo
AMO y BX de hueso reportaron
adecuada maduración de las tres
líneas celulares sin infiltración por
neoplasia maligna. Biopsia escisional de ganglio axilar derecho
con RHP de linfadenopatía masiva
con emperipolesis compatible con
enfermedad de Rosai-Dorfman
(CD68+,S100+,CD3-,CD20-,PAS,ZN-). Recibió prednisona 1 mg/
kg con adecuada respuesta. Posteriormente presenta 3ra recaída
con 4000 plaquetas y NT 180,
con buena respuesta a esteroides
e inmunosupresor. Inmunológicos positivos: anti-nucleosomas,
ANAs, anti-RNP/Sm, anticardiolipina IgM; resto del perfil de
SAF, anti-DNA-dc, FR, SSa, SSb,
anti-DNA dc, AMA, anti-músculo
liso, anti-tiroideos, complemento,
inmunoglobulinas con resultados
dentro de la normalidad. VIH,
VHB, VHC, VEB negativos, PPD
0 mm, CD4 y CD8 normales
e inmunofenotipo de linfocitos
negativo para clonalidad. No se
integró diagnóstico de enfermedad
reumatológica. Al ser una tercera
recaída se propuso esplenectomía
como tratamiento de citopenias
inmunes. Conclusiones. Se trata
del primer caso reportado de
enfermedad de Rosai-Dorfman y
citopenias inmunes presentes de
manera simultánea.
650 Granulomatosis linfomatoide
aislada del sistema nervioso central. Reporte de un caso
Gómez-Ruiz IA, Casale-Martínez RI,
Armillas-Canseco FM, DemichelisGómez R
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Reportar las características clínicas, de imagen e
histopatológicas de un caso de
granulomatosis linfomatoide aislada
del SNC. Antecedentes. La granulomatosis linfomatoide (GL) es una
enfermedad linfoproliferativa de
células B con patrón angiocéntrico/
angiodestructivo asociada a infección por VEB.1 Es más frecuente
en la 4ª a 6ª década de la vida. En
30% de los casos existe involucro
a SNC.1-3 Sin embargo con poca
frecuencia la enfermedad aislada
en SNC puede ocurrir, con sólo 25
casos reportados hasta la actualidad. Caso clínico. Masculino de 51
años quien en julio/2015 inició con
síntomas constitucionales, disfagia
orofaríngea progresiva, diaforesis
nocturna y pérdida de peso de 20 kg
en 1 mes. EF somnoliento, en estado
confusional, nistagmus horizontal
y vertical, datos de disfunción bulbar, debilidad de 4 extremidades,
rigidez de nuca. RMN de cráneo:
lesiones inflamatorias en cerebelo,
puente, periventriculares y yuxtacorticales con reforzamiento con
gadolinio, sugestivo de proceso
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
infeccioso. LCR: Leu 180 (monocitos 100%), prot. 101.8, glu 43.85.
Se sospechó meningitis y probable
tuberculosis. Recibió antibioticoterapia y antifímicos por 2 meses con
mejoría discreta. Tinciones, cultivos
y PCR para tuberculosis, VVZ,
CMV, VHS en LCR negativo. VIH y
PHV negativos. En diciembre/2015
presentó parestesias en miembro
superior e inferior izquierdo, ataque
al estado general, hiporexia y mareo. RMN con aumento de volumen
de lesiones. Se realizó extirpación
de lesión cerebelar con RHP de
granulomatosis linfomatoide grado
2 (CD20+, CD30+, asociado a VEB).
Recibió meticortén 50 mg/día hasta
enero de 2016 cuando se agregó
diplopía, anestesia en hemicuerpo
izquierdo y pérdida del control
de esfínteres por lo que ingresó al
instituto. EF con limitación de la
aducción de ojo derecho y paresia
de 4º par craneal, hipoestesia en
hemicara izquierda, debilidad,
hipoestesia y apalestesia en hemicuerpo izquierdo, propiocepción
alterada en miembro pélvico, nivel
sensitivo a partir de T8, dismetría
bilateral de predominio izquierdo,
disdiadococinesia, ataxia troncal,
Romberg + y disminución del
tono del esfínter anal. TAC de tórax y abdomen y USG testicular
sin hallazgos significativos, AMO
hipocelular sin infiltración. RMN
Aumento en tamaño y extensión
de lesión intraaxialpontina a tejido
residual. Se revisaron laminillas con
reporte de linfoma de células grandes B angiocéntrico/granulomatosis
linfomatoide grado III (CD20+,
CD30+,CD68+, CD3-, EBER+). Se
inició tratamiento con dexametasona y quimioterapia con rituximab y
metotrexate, recibiendo su primer
ciclo hasta su último seguimiento.
Conclusiones. La GL aislada de
SNC aunque rara, hay que considerarla en el diagnóstico diferencial
de pacientes que se presentan con
lesiones a nivel de SNC.
651 Polimorfismo de la protrombina, riesgo incrementado de
tromboembolismo venoso adquirido
Velázquez-Figueroa JM1, IzaguirreÁvila R2, Labardini-Méndez J1
1
Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México
2
Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez, Ciudad de México
Objetivo. Riesgo incrementado
trombofilias hereditarias y factores
asociados. Antecedentes. Condiciones multigénicas y multifactoriales
(edad avanzada, inmovilización
prolongada, cirugía, anticonceptivos, embarazo, puerperio y
neoplasias) predisponen a los individuos a riesgo de trombosis y sus
consecuencias; se estima que factores genéticos contribuyen hasta el
60% de los casos para el desarrollo
de los fenómenos trombóticos. En
Estados Unidos la incidencia de
TEP en la población general es de
1 en 1000 por año, con un alta
mortalidad del 30% si no reciben
tratamiento, reduciéndose a un
8% con tratamiento adecuado.
En 1996, Poort et al describieron
una nueva mutación del gen de
la protrombina (G20210A) que
estaba asociada con un incremento
del riesgo de trombosis venosa; el
polimorfismo de la protrombina
multiplica por 8 el riesgo relativo
de trombosis venosa y se encuentra
presente en el 2-3% de la población
sana y en el 6% de las pacientes
con un primer episodio de tromboembolia venosa. Caso clínico.
Femenina de 35 años de edad,
enfermedades crónico-degenerativa
negadas, toxicomanías negadas, gineco-obstétricos: gesta 2, partos 2,
cesáreas y abortos 0; ingesta de anticonceptivos orales por 1.5 años. En
noviembre del 2007 presenta cuadro de tromboembolia pulmonar
submasiva con dímero D 4430 ug/L,
EKG: complejo de McGinn-White,
ecocardiograma: VD dilatado,
movimiento septal paradójico, Aurícula Derecha dilatación, trombo en
tránsito de VD, dilatación Ventrículo
izquierdo, recibió tratamiento con
acenocumarina y clopidrogrel por
6 meses. 2009 primer embarazo
sin complicaciones. 2012 segundo
embarazo a la 11ª SDG presentó
TVP del miembro pélvico derecho,
tratamiento con HBPM, parto sin
complicaciones y puerperio tratamiento con warfarina por un año
dos meses; un año después perfil de
trombofilia: Anticoagulante lúpico:
No detectado, Antitrombina III:
79% (70-125), resistencia proteína
C activada: 0.71 (0-1.1), proteína C:
98% (70-130), Proteína S: 37% (55123), anticuerpo anticardiolipinas:
IgG 3.9 U/mL. Conclusiones. La
determinación de la mutación de la
protrombina 20210 es de importancia debido a la necesidad de evitar
otros factores de riesgo modificables (tabaquismo, anticonceptivos
orales, entre otros) en portadores
de esta mutación.
652 A propósito de un caso de un
plasmocitoma cutáneo secundario
a mieloma múltiple
Castellanos-Aguirre C
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
Objetivo. Describir un caso clínico
de plasmocitoma cutáneo secundario a mieloma múltiple, dado
la poca incidencia y prevalencia
de esta patología, así como evidencia su presentación clínica y
opciones terapeúticas que existen
en la actualidad. Antecedentes.
El plasmocitoma extramedular es
una neoplasia localizada de células plasmáticas en tejido blando;
representa el 3% de las patologías
de células plasmáticas, con una
incidencia de 0.04 casos/100 000
individuos. El 90% de estos se
encuentran en cabeza y cuello, sin
embargo un pequeño porcentaje
puede localizarse en otros sitios,
S71
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
como en piel, representando menos
del 1% de ellos. La mayoría de los
plasmocitomas cutáneos se presentan en coexistencia de Mieloma
múltiple, con una edad promedio
de presentación de 59.5 años,
siendo más frecuentes en personas
de sexo masculino. Caso clínico.
Femenino de 64 años de edad con
diagnóstico de mieloma múltiple
hiposecretor en el 2010, con hallazgo en médula ósea de 90% de
células plasmáticas. Inicialmente
recibió 6 ciclos de doxorrubicina
liposomal sin integrar respuesta,
posteriormente sometida a 6 ciclos
de melfalán y talidomida. En el año
2013 presenta tumoración inguinal
superior a 20cm de diámetro, del
cual se realiza biopsia encontrando tumor a expensas de células
plasmáticas CD138+, CD56+, realizando diagnóstico de plasmocitoma
extramedular; motivo por el cual
se administra radioterapia a dosis
de 30Gy Totales, posterior a ello se
inicia nuevo ciclo de quimioterapia
a base de ciclofosfamida, doxorrubicina liposoma y dexametasona
por 6 ciclos, sin embargo durante
la administración de último ciclo
presenta aumento de volumen
en extremidad inferior derecha a
expensas de tumoración patelar
que exceden los 10cm de diámetro y 4 nodulaciones dérmicas de
bordes elevados, coloración rojo
violáceo, de las cuales se realiza
biopsia reportando infiltración
compatible por neoplasia de células
plasmáticas; por lo que se somete
nuevamente a radioterapia local
con dosis total de 30Gy, con lo
cual disminuye de volumen tumoración así como lesiones dérmicas.
Conclusiones. Los plasmocitomas
cutáneos son una presentación
infrecuente de las discrasias de células plasmáticas. Ante un paciente
con diagnóstico de mieloma múltiple con lesiones dérmicas sugestivas
de dicha patología, es conveniente
realizar biopsia y descartar o bien
S72
confirma el diagnóstico de plasmocitoma cutáneo, siendo para ello, la
radioterapia una excelente medida
terapéutica.
653 Mieloma múltiple no productor asociado con plasmocitomas
extramedulares
Zamora-Pérez E, Cabrera-García A,
Fragoso-Flores J, Ayala-Dávila DT,
De León-Trenado DG, HernándezMendoza E, Rascón-García R
Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca
Objetivo. Conocer la evolución
natural de una neoplasia de células
plasmáticas localizada presentada
como múltiples plasmocitomas
extramedulares que culmina en
su forma sistémica (mieloma múltiple), sin embargo, con ausencia
de componente monoclonal. Antecedentes. El mieloma múltiple
(MM) es un trastorno clonal de
células plasmáticas que produce
una proteína monoclonal la cual
puede ser medida en suero y/o
sangre. El MM representa el 10%
de las neoplasias hematológicas.
Un porcentaje menor al 5% tiene
un fallo en la secreción y/o producción de dicho componente
monoclonal, lo que se conoce
como MM no secretor (MMNS).
Se estima que la supervivencia en
los pacientes con MMNS es mayor
comparado con aquellos con MM
secretor, sin embargo existen pocos
casos reportados. La presentación
sólida de las neoplasias de células
plasmáticas conocidos como plasmocitomas, pueden ser solitarios
(PS) o extramedulares (PEM) y a
menudo representan una etapa aún
localizada de la misma enfermedad.
La presentación clínica de los PEM
a menudo es en cara, cavidad nasal
y nasofaringe, y al parecer los PEM
confieren mejor pronóstico que los
PS. Caso clínico. Hombre de 46
años con pérdida de peso y lesiones
tumorales en cabeza y mandíbula,
con crecimiento progresivo de 2
años de evolución. Hace 2 meses
con deterioro del estado general.
Se encontró anemia, hiperuricemia
e hipercalcemia grave. Los estudios de imagen corroboraron la
presencia de múltiples lesiones
líticas y la existencia de múltiples
plasmocitomas en región craneal,
uno de ellos en la silla turca. El
estudio histopatológico de dichas
lesiones corroboró la presencia
de plasmocitomas y la biopsia de
hueso corroboró el diagnóstico de
mieloma múltiple. La electroforesis
e inmunofijación de proteínas en
suero y en orina no reportaron pico
ni banda monoclonal. Tampoco
se demostró clonalidad mediante
la cuantificación cadenas ligeras
libres en suero. Se clasificó como
MMNS DS IIIA ISS 3. Actualmente
se encuentra con buena evolución
clínica en quimioterapia. Conclusiones. Los MMNS asociados a PEM
múltiples son una entidad rara. Debido al tiempo de evolución y a lo
descrito en la literatura, es probable
que la evolución indolente de los
plasmocitomas terminara en su fase
sistémica, sin embargo, sin la capacidad secretora para poder medirla
conservando así su pronóstico, al
parecer favorecedor.
654 Derrame pleural leucémico.
Manifestación extramedular de
leucemia mieloide aguda
Zamora-Pérez E, Cabrera-García
A, Fragoso-Flores J, HernándezMendoza E, De León-Trenado DG,
Ayala-Dávila DT, Rascón-García R
Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca
Objetivo. Conocer manifestaciones extramedulares de neoplasias
hematológicas con sospecha clínica baja y por lo tanto con pocos
casos reportados. Antecedentes.
Los derrames pleurales (DP) en las
leucemias agudas pueden tener
varios diagnósticos diferencia-
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
les: infección, hipoalbuminemia,
insuficiencia renal o cardiaca,
entre otros. Se estima que el 10%
de los derrames pleurales son de
etiología maligna, de éstos, el 15%
corresponde a etiologías hematológicas. Las leucemias mieloides
agudas (LMA) pueden tener manifestaciones sólidas extramedulares,
conocidas como sarcoma mieloide.
La presentación extramedular pleural causada por la infiltración de
células leucémicas es raro y en la
literatura se han reportado menos
de 20 casos. Caso clínico. Mujer
de 46 años quien tiene un cuadro
clínico de 2 meses de evolución
con disnea de pequeños esfuerzos
y epistaxis, por lo que acudió a
nuestro hospital y se encontró
con anemia de 4.1g/dL, plaquetas
10000/uL, y leucocitosis de 11000/
uL, 4% de blastos en sangre periférica y 21% de normoblastos. El
inmunofenotipo fue concluyente
para LMA con 20% de blastos, el
aspirado de médula ósea fue diluido. Durante su estancia hospitalaria
tuvo deterioro respiratorio por lo
que se realizó toracocentesis, donde se observaron 26% de blastos.
Se dio inducción con esquema
DIAC sin embargo presentó choque séptico por Stenotrophomona
maltophila y falleció. Conclusiones.
Los casos de DP por LMA son muy
raros. Estudiar los DP en pacientes
con LMA ayudaría a conocer con
mayor exactitud el impacto clínico
y su verdadera incidencia.
655 Linfoma del manto extraganglionar intestinal en fase leucémica
Zamora-Pérez E, Cabrera-García A,
Huacuja-Salmón OY, Fragoso-Flores
J, Ayala-Dávila DT, De León-Trenado DG, Rascón-García R
Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca
Objetivo. Conocer presentaciones
extraganglionares de uno de los
linfomas de alto grado de menor
frecuencia. Antecedentes. El linfoma de células del manto es una
neoplasia de células B en el centro
pre-germinal. Representa el 4-8%
de los LNH en los adultos, siendo
la edad de aparición a partir de
los 60 años con predominio en
el género masculino. Se caracteriza por expresar la t(4:11) con
sobreexpresión de ciclina D1,
proteína envuelta en la regulación
del ciclo celular. La linfocitosis se
puede asumir inicialmente como
leucemia linfocítica crónica. Las
presentaciones avanzadas de la enfermedad suceden en más del 80%.
Menos del 20% tienen afección
extraganglionar siendo el tracto
gastrointestinal el más común.
Caso clínico. Mujer de 65 años
de edad con disfagia, pérdida de
peso de 25kg y alteraciones en el
tránsito intestinal alternando estreñimiento con diarrea de 7 meses de
evolución. Acude por intolerancia
parcial a líquidos. En sus exámenes
se encontró leucocitosis de 65,000
con linfocitosis de 48,300, Hb
6.4g/dL y Plaq 138,000. FSP con
4% linfocitos atípicos, electrolitos
séricos normales, DHL 282. El inmunofenotipo en sangre periférica
reportó una población del linfocitos B clonales en un 52% CD 5, CD
38, CD 45, CD 19, CD 20, CD 22
y cadenas lambda positivo. Negativo para CD 23, ZAP 70 y FMC7,
compatible con LLC de células
B/L linfocitos de células pequeñas. B2m en 16.8, ácido fólico en
2.9. A la exploración únicamente
esplenomegalia y una masa abdominal, por imagen reportada como
conglomerado abdominal de 9 cm
con engrosamiento gástrico leve.
La endoscopia no reportó alteraciones. La colonoscopia reportó
múltiples tumoraciones en colon,
el mayor a nivel de sigmoides. El
reporte histopatológico reportó linfoma del Manto. Se dio manejo con
esquema R-CHOP, con mejoría
parcial posterior a quimioterapia,
persistiendo dolor abdominal y
alteraciones en el tránsito gastrointestinal. Posterior a 4 ciclos,
antes de realizar colonoscopia
de control la paciente presentó
deterioro generalizado con datos
de congestión pulmonar y falleció.
Conclusiones. Aunque es bien sabido la predisposición a afección
intestinal en linfomas del manto,
este caso se presentó de manera
extraganglionar por lo que no fue la
primera sospecha diagnóstica, además que la presentación clínica fue
con linfocitosis importante que en
un principio orientó más hacia un
trastorno linfoproliferativo benigno. Es de considerar la realización
de endoscopia y colonoscopia
en pacientes diagnosticados con
linfoma del manto aun sin sintomatología gastrointestinal.
677 Leucemia de células plasmáticas primaria, una entidad rara y
sumamente agresiva
Rivera-Duarte A, Tuna-Aguilar E,
Montante-Montes de Oca B, Rodas
C, Lee-Tsai Y
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Presentar un caso de
leucemia de células plasmáticas,
evolución, tratamiento y revisión
de la literatura. Antecedentes. la
leucemia de células plasmáticas
primaria es la forma más agresiva
de las neoplasias de células plasmáticas con pobre pronostico, y
se define como la presencia de
más de 2X109 células plasmáticas
en sangre periférica o más del
20% del diferencial de células
blancas. Caso clínico. Paciente de
57 años, sin comorbilidades, con
historia de un mes de evolución
de deterioro del estado general,
astenia, adinamia y pérdida de
peso, por lo cual acude al Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán. Al
S73
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
examen físico destacaba hepatomegalia, aproximadamente 4 cm
por debajo del borde costal. Los
exámenes de laboratorio al ingreso
al Instituto: hg 9.1 g/dL, Ht 27.1%,
leucocitos 43 X10 9/L, linfocitos
13%, monocitos 6%, neutrófilos
12%, eosinófilos 2%, basófilos 1%,
plaquetas 85 X 10 9, FSP con 66%
de plasmablastos. Calcio sérico de
13.8 mg/dL, creatinina 5.16 mg/
dL, LDH 809, B2 microglobulina
8.3, cadenas ligeras libres en suero
kappa 4820 y lambda 4.94, con
relación de 975, inmunofijación
con patrón monoclonal en kappa.
Se realizó aspirado de médula
ósea, el cual reportó 33% de células plasmáticas, biopsia de hueso
con infiltración 100% de células
plasmáticas, CD 38 +, CD 138 +,
Kappa positivo, Lambda negativo.
Inmunofenotipo en sangre periférica CD 38+ 98%, CD138+ 97%
y CD 56+ 96%. Se realizó biopsia
de hígado, la cual fue positiva para
infiltración por células plasmáticas.
Como parte de estudio inicial, se
identificó lesión de aspecto tumoral en 4rto arco costal derecho, del
cual se tomó biopsia, reportando
plasmocitoma. Se inició tratamiento con ciclofosfamida, talidomida y
dexametasona, con lo cual se observó normalización de la función
renal, normalización de niveles
de calcio sérico, elevación de
conteo plaquetario y desaparición
de células plasmáticas. Actualmente ha completado 4 cursos
de talidomida, ciclofosfamida y
dexametasona, con lo cual se ha
observado evidente mejoría clínica
y laboratorial. Conclusiones. la
leucemia de células plasmáticas
es una neoplasia rara, representa
menos del 1% de los casos de
mieloma múltiple y presenta mayor
compromiso extra medular, mayor
severidad de anemia, trombocitopenia, hipercalcemia y peor
función renal en comparación que
el mieloma múltiple.
S74
690 Deficiencia de GATA2 en un
paciente asintomático un caso de
síndrome mielodisplásico familiar
Inclán-Alarcón S, Lee-Tsai Y, ÁvilaMilord A, Cuéllar-Rodríguez J,
Tuna-Aguilar E
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Describir el caso de un
paciente asintomático con antecedente familiar de deficiencia
de GATA2 en quien se identificó
SMD como parte del estudio de
escrutinio. Antecedentes. Las mutaciones esporádicas o familiares
(heterocigotas) de GATA2 ocasionan
un síndrome heterogéneo que incluye: susceptibilidad a infecciones
severas (virus de papiloma humano
y micobacterias no tuberculosas),
inmunodeficiencia celular (células
dendríticas, monocitos, linfocitos
B y NK), alteraciones pulmonares, autoinmunidad, incremento
de neoplasias sólidas, síndrome
mielodisplásico (SMD) y leucemia
mieloide aguda (LMA). GATA2
pertenece a la familia de factores
de transcripción críticos en la regulación hematopoyética. Se ha
identificado la mutación heterocigota en GATA2 como causa de
4 síndromes: 1. Síndrome MonoMAC: monocitopenia e infecciones
por micobacterias. 2. Deficiencia
DCML: células dendríticas, monocitos, linfocitos B y NK. 3. Síndrome
de Emberger: linfedema primario y
SMD. 4. SMD/LMA familiares. Estos
síndromes ahora son reconocidos
como parte del espectro clínico de
una alteración genética única: la
haploinsuficiencia de GATA2. La
sospecha diagnóstica surge a partir
de las manifestaciones clínicas y se
corrobora con la identificación de
la mutación mediante la secuenciación genética. A los 60 años 90%
de los pacientes presentan SMD. La
reducción en la supervivencia se encuentra estrechamente relacionada
con el inicio de los síntomas, con
una supervivencia global de 77%
a los 40 años. En el seguimiento se
recomienda monitoreo frecuente
de médula ósea, uso de profilaxis
con macrólidos e inmunización
contra VPH. El tratamiento depende de las manifestaciones clínicas.
El trasplante alogénico de células
progenitoras hematopoyéticas es
la única opción curativa; las principales indicaciones: SMD/LMA,
proteinosis alveolar pulmonar e infecciones recurrentes. Caso clínico.
Masculino de 15 años con padre
y hermano con mutación GATA2,
referido para escrutinio. Se encontró asintomático con evidencia de
leucopenia, monocitopenia, deficiencia de linfocitos NK y células
plasmáticas. Se realizó aspirado de
médula ósea compatible con SMD,
cariotipo con poliploidia, biopsia
de hueso hipocelular y cambios diseritropoyéticos leves, con marcada
disminución de la serie granulocítica y megacariocítica. Se realizó
estudio genético con mutación en el
exón 6, c. 1061C>T (T354M) consistente con deficiencia de GATA2.
Actualmente se encuentra con azitromicina profiláctica y vigilancia
tras evidencia de SMD hipoplásico
de muy bajo riesgo. Conclusiones.
La deficiencia de GATA2 se caracteriza por inmunodeficiencia celular
selectiva, susceptibilidad a infecciones, falla medular, enfermedad
pulmonar, disfunción linfática y
vascular. El reconocimiento de las
manifestaciones clínicas características es crucial para el estudio genético
y diagnóstico temprano, y así poder
dirigir el tratamiento preventivo,
tiempo de TCPH y tamizaje familiar.
691 Mastocitosis sistémica en el
adulto y respuesta a interferón.
Reporte de un caso
Sahagún-Anguiano JA, BorjasGutiérrez C
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Objetivo. Presentar un caso de
mastocitosis sistémica y su respuesta favorable al tratamiento con
inteferón alfa 2b. Antecedentes. La
mastocitosis es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado
por acumulación de mastocitos en
uno o múltiples órganos. Se estima
una incidencia aproximada de
2 casos por 100 000/año. Tradicionalmente se ha clasificado en
cutánea y sistémica. La mastocitosis
sistémica infiltra múltiples órganos
extracutáneos, principalmente
hígado, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos. La sintomatología
está relacionada con la liberación
masiva de mediadores de la inflamación, la infiltración a órganos y
tejidos, así como afectación de la
médula ósea. En la actualidad no
existe un consenso internacional
para el tratamiento debido a la
baja incidencia de la enfermedad.
Caso clínico. Un hombre de 49
años de edad, con cuadro clínico
de un año de evolución aparente
caracterizado por diarrea, pérdida
de peso de 17 kg y lesiones dermatológicas pruriginosas en tronco y
extremidades. En la exploración
física se encontró hepatomegalia
de 3cm, esplenomegalia de 5cm
y adenopatía cervical bilateral de
tamaño heterogéneo, consistencia dura y no adherida a planos
profundos. La citometría hemática
mostró hemoglobina 10.7g/dL, hematocrito 35%, leucocitos 16,000/
uL, neutrófilos 10,050/uL, linfocitos
1,570/uL, monocitos 2,860/uL,
eosinófilos 1,420/uL, plaquetas
32 000/uL, índice de corrección
reticulocitario 3.9%. El estudio de
la médula ósea mostró hiperplasia
granulocítica con aumento en el
número de basófilos, lo mismo que
en la biopsia de hueso; el estudio
citogenético no evidenció rearreglo 9;22, y la PCR cuantitativa en
tiempo real del gen de fusión BCR/
ABL1 resultó negativa. Una TAC
de cuello, tórax, abdomen y pelvis
informó la presencia de adenopatía
múltiple en cadenas cervicales y
retroperitoneales así como esplenomegalia. Se realizó biopsia de
un ganglio cervical, la cual informó
infiltración por células grandes de
aspecto histiocítico CD117 positivas, con gránulos citoplasmáticos
positivos con azul de toluidina por
lo que se concluyó el diagnóstico
de mastocitosis sistémica. Se inició
tratamiento con interferón pegilado
alfa 2b a razón de 100 mcg vía subcutánea cada semana, y el prurito
disminuyó notoriamente a partir de
la tercera semana de aplicación,
hubo desaparición de la adenopatía cervical y de la esplenomegalia
luego de 6 semanas de tratamiento.
Conclusiones. La mastocitosis sistémica es una enfermedad rara, cuya
incidencia anual constituye un obstáculo para el desarrollo de ensayos
clínicos que permitan establecer un
tratamiento estandarizado. Por lo
que hasta el momento, el reporte
de casos es de suma importancia
para incrementar la experiencia en
el tratamiento de esta enfermedad.
704 Sarcoma histiocítico con
involucro a ovario y en sistema
nervioso central, presentación de
un caso en el Instituto Nacional de
Cancerología INCan
Aguilar-Rodríguez M, LozanoZavaleta V, Labardini-Mendez JR,
Nolasco-Medina DB, Ríos-Contreras
JG, Torres-Flores JC, VelázquezFigueroa JM
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Objetivo. Presentar caso clínico de
sarcoma histiocítico con múltiples
sitios extranodales incluyendo sistema nervioso central. Antecedentes.
El sarcoma histiocítico es un tumor
raro que afecta el tejido hematopoyético y tejido linfoide, definido
por la Organización Mundial de la
Salud (OMS 2008) como una neoplasia de células con características
morfológicas e inmunofenotipo de
histiocitos maduros, con presentación extranodal a diferentes tejidos
y órganos. Caso clínico. Paciente
femenino de 21 años de edad, ingresada con diagnóstico de tumor
maligno de ovario postoperada en
febrero de 2015, antecedentes de
importancia con transfusión durante
la cirugía, 3 meses con fiebre, pérdida de peso y diaforesis, incremento
de perímetro abdominal, 1 mes con
síntomas neurológicos de focalización en hemicuerpo derecho, 3 días
previos a su ingreso con lumbalgia
intensa 8/10, presenta crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas
motivo de internamiento en marzo
2015. A la exploración física alerta,
cardiopulmonar sin compromiso,
abdomen globoso timpánico, no
doloroso, dolor óseo a la movilización de las extremidades, nódulos
subcutáneos en piel cabelluda,
infraclavicular, en ambos flancos
así como presencia de nódulos en
ambas mamas, diplejía facial, paresia de VI derecho, en la biometría
hemática (BH) con pancitopenia,
se realizan estudios de extensión
como tomografía cráneo-toracoabdominal, aspirado-biopsia de
médula ósea y punción lumbar, con
toma de biopsia de piel, nódulos en
mamas y ganglios linfáticos; en el
PET CT con actividad metabólica
tumoral en mamas así como infra
y supra diafragmático en tejido
ganglionar, pericardio, músculos,
vejiga, tejido celular subcutáneo
y en hueso; laboratorio con DHL
elevada, BH inicial en el INCan
normal con progresión hacia la
pancitopenia grave. Reporte de
citológico de líquido cefalorraquídeo como infiltración por células
neoplásicas, en ganglio linfático
con Sarcoma histiocítico con Inmunohistoquímica S-100 +, CD163+ y
lisozima +. Paciente con progresión
de la enfermedad con deterioro
neurológico que ameritó apoyo
con ventilación mecánica invasiva
S75
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
y manejo en terapia intensiva (TI),
con sepsis pulmonar, se maneja con
antibiótico de amplio espectro e
inicio posterior de quimioterapia a
base de ciclofosfamida y esteroide,
continua con deterioro clínico hasta
fallecimiento en TI. Conclusiones.
El sarcoma histiocítico es una enfermedad rara, hay solo reportes
de casos en la literatura, de difícil
diagnóstico si no se sospecha,
simulador de otras neoplasias debido a los sitios extranodales que
involucra; así como una alta tasa
de mortalidad, sin un tratamiento
bien establecido.
708 Trombocitosis esencial en un
niño de tres años
Espinosa-Elizondo RM
Hospital General de México, Ciudad de México
Objetivo. Reporte de un caso de
presentación poco frecuente en
pediatría. Antecedentes. La trombocitosis es generalmente considerada
un recuento plaquetario mayor de
450x109/L. Es un hallazgo frecuente
en el conteo sanguíneo completo de
los niños. A menudo es transitoria
y se produce secundaria a diversos
trastornos médicos, por lo general
inflamatoria, esto ocurre con mayor
frecuencia en los niños más pequeños. La trombocitemia esencial (TE)
es un síndrome mieloproliferativo
crónico. La prevalencia es de 0,09
casos por millón de niños entre 0
y 16 años. En México el primer
reporte de caso de trombocitemia
infantil fue publicado en el Hospital infantil en 1995. Caso clínico.
Paciente masculino de 3 años de
edad originario y residente de
México DF. a quien durante pruebas de escrutinio previo a cirugía
programada (circuncisión y orquedopexia derecha) esto por fimosis y
criptorquidia derecha, se encuentra
cifras de plaquetas de 1,492,000/uL
constatándose en controles posteriores, se inicia protocolo de estudio
S76
descartando se trate de causas secundarias. con reporte de estudios
negativos cultivos, ultrasonidos ,
pruebas de metabolismo de hierro ,
etc., se realiza AMO 2786-14 HGM
(10/09/15) reportando incremento
en megacariocitos, grandes grumos
plaquetarios, diferencial negativa,
ETV6/RUNX1 negativa, BCR/ABL1
menor y mayor negativo (19.9.14)
mutación Jak2 negativa (23.9.14)
al igual que cuantificación de
vitamina B12 520 pg/mL (normal)
y antitrombina III funcional 118%.
Considerando por hallazgos de
laboratorio y clínicos conservada
con, se solicita estudio citogenético y PCR, translocaciones MLL/
AFF 1 del paciente se trata de una
trombocitosis esencial. Conclusiones. La trombocitosis esencial es
una entidad poco frecuente en la
edad pediátrica, para establecer el
diagnóstico es de vital importancia
la diferenciación con trombocitosis
secundaria, una prueba negativa
para la mutación de JAK2 no descarta el diagnóstico, el tratamiento
deberá ser iniciado en pacientes
sintomáticos o de alto riesgo de
complicaciones.
711 Neoplasia mieloide asociada a
PDFGR-, una entidad infrecuente.
Reporte de 2 casos
Anguiano-Álvarez VM, Daniel Montante M, Hernández-Company
A, Elia Apodaca, Rodas- Díaz C,
Santiago-Cano V, Rivera- Juárez R,
Tuna-Aguilar E
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Presentar dos casos de
neoplasia mieloides asociadas a FIP1L1- PDFGR-alfa y su correlación
clínico-patológica. Antecedentes.
En el año 2008 la OMS agregó en
la clasificación de neoplasias mieloides a las neoplasias mieloides
y linfoides asociadas a PDFGRalfa, PDGFR-B o FGFR1, estas se
caracterizan por eosinofilia con o
sin síndrome hipereosinofílico y
presentar respuesta óptima a tratamiento con imatinib para los dos
primeros rearreglos, con respuestas
hasta del 100%. La frecuencia de
FIP1L1-PDFGR-alfa en pacientes
con hipereosinofilia llega a ser del
23% (rango 3-56), con incidencia
de 0.035-casos/100 000 habitantes,
predomina en hombres (proporción
H:M 17:1) y mediana de edad al
diagnóstico de 52.5 años. Caso
clínico. Se presentan 2 hombres
valorados por hipereosinofilia (sin
causas reactivas de eosinofilia o
daño orgánico). Primer caso de
46 años de edad valorado por
presencia de prurito y biometría
hemática con Hb 11.4 g/dL, leucocitos 42.1x103, eosinófilos 54%
(totales 6 156), se realizó aspirado
de médula ósea (AMO) que resultó
hipercelular, 53% de eosinófilos,
cariotipo 46XY. Segundo caso de 50
años de edad valorado por diarrea
crónica y biometría hemática con
Hb 15.5 g/dL, leucocitos 15.5x103/
uL, eosinófilos 69% (totales-11
178), AMO hipercelular, 21%
de eosinófilos, cariotipo 46XY,
del(4p14-p15); en ambos casos se
realizó FISH t(9;22) con resultado
negativo y FISH FIP1L1-PDFGRA
demostrando ausencia de hibridación de la sonda CHIC-2. Ambos
recibieron imatinib 100mg/VO C/24
horas y prednisona 1 mg/kg/día las
primeras semanas de tratamiento, se
resolvieron las manifestaciones clínicas con respuesta hematológica a
las 4 semanas. Los dos pacientes se
encuentran vivos a 6 meses de tratamiento, mantienen respuesta con
biometría hemática normal, ausencia de daño orgánico y con buena
tolerancia a imatinib. Conclusiones.
En el abordaje de hipereosinofilia
una vez descartadas causas secundarias se recomienda realizar AMO
con biopsia de hueso, cariotipo y
FISH para FIP1L1-PDGFR-A. En
los criterios de la OMS 2008 las
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
neoplasias mieloides con rearregloPDFGR-alfa se definen como:
Neoplasia mieloproliferativa con
t(9;22) negativa y eosinofilia con
rearreglo FIP1L1-PDFGR-FIP1L1α
positivo, criterios que se cumplen
en los casos presentados. Imatinib
100 mg/día es el tratamiento de
elección para neoplasias mieloides asociadas a PDGFR-A, con
respuestas clínicas, hematológicas
y citogenéticas del 100% y supervivencia global a 2 años del 100%.
Estos casos tienen buen pronóstico
y excelente respuesta a tratamiento,
las recomendaciones actuales indican imatinib 100 mg/VO al día por
tiempo indefinido (ajustar acorde a
toxicidad), se recomienda uso de
prednisona los primeros días del
tratamiento, especialmente en pacientes con diagnóstico conocido
o riesgo de cardiopatía.
732 Reporte de caso de transformación de síndrome mielodisplásico a
leucemia aguda de linaje mixto con
translocación 922.Q34Q11.2BCRABL1
González-Rodríguez KT, BarriosHernández IL, Hernández-Sánchez
MC, Saucedo-Montes EE
PEMEX
Objetivo. Presentación de caso
clínico. Antecedentes. Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son
un grupo heterogéneo de desórdenes clonales de la célula madre
hematopoyética caracterizado por
citopenias, displasia en una o más
de las líneas celulares mayores,
hematopoyesis inefectiva y riesgo
incrementado de transformación
a leucemia aguda. El curso natural
en muchos casos de SMD es la progresión a leucemia aguda, el linaje
mieloide es el de mayor frecuencia
seguida del linaje ambiguo (indiferenciadas y de fenotipo mixto)
y raramente de fenotipo linfoide.
La Leucemia aguda de fenotipo
mixto (LAFM) con translocación
(9;22).(q34;q11.2);BCR-ABL1 es
aquella en donde los blastos tienen la translocación (9:22) o el
rearreglo BCR-ABL1, aunque ésta
anormalidad genética es la más
frecuentemente observada en la
LAFM es muy rara representando
menos del 1% de las leucemias
agudas. Caso clínico. Mujer de
62 años de edad con bicitopenia
y sospecha diagnóstica inicial
de síndrome mielodisplásico variedad anemia refractaria con
exceso de blastos tipo 1 con IPSS
no estadificado por muestra no
viable para realización de estudio
citogenético. Posteriormente se
incrementó el número de blastos
de aspecto morfológico mixto en
sangre periférica y médula ósea y
se logró realizar cariotipo con resultado 46XX,der(9)t(9:22)(q34;q11.2)
del(9q34->22q11.2),der(22)t(9:22)
[20] compatible con la presencia
de Cromosoma Filadelfia. Por inmunofenotipo en sangre periférica se
reportaron 20% de blastos CD45+,
CD34+, CD33+++, CD79a+++,
CD7+, CD4++, CD10++, CD38+,
CD14+, CD19-, CD20-, CD13-,
MPO-, CD117- concluyendo la
presencia de leucemia aguda de
fenotipo mixto cromosoma filadelfia positiva secundaria a síndrome
mielodisplásico. Conclusiones.
Hemos descrito un caso clínico de
un síndrome mielodisplásico variedad AREB con 25% de posibilidad
de transformación leucémica a un
año del diagnóstico de acuerdo a
la clasificación morfológica14 con
una mediana de supervivencia de
12 meses. Considerando lo anterior
la paciente evolucionó conforme a
lo reportado en la literatura pero
presentando una transformación a
LAFM con t(9;22).(q34;q11.2);BCRABL1 la cual representa menos del
1% de todas las leucemias agudas.
Hasta el momento hay pocos reportes de caso similares que nos
permitan conocer el comportamiento clínico, la mejor opción
terapéutica y la supervivencia
relacionada.
733 El mieloma múltiple con
del17p es susceptible de ser tratado de forma intensiva obviando
el trasplante autólogo de médula
ósea. Informe de un caso
Best-Aguilera CR, Orozco-Jiménez
KI, Lomelí-Guerrero A, RoblesRodríguez A, Gómez-Vázquez OR,
López-Sánchez MC
Hospital General de Occidente SSJ,
Guadalajara, Jal.
Objetivo. Informar la factibilidad de
prescindir del trasplante autólogo
de médula ósea (TAM) en mieloma
múltiple (MM), sustituyéndolo por
un esquema que incluye drogas
novedosas en el marco de un tratamiento total. Antecedentes. El
valor pronóstico de la respuesta
completa (RC) en MM ha quedado
bien establecido y se ha considerado que en esto el TAM tiene un
rol fundamental. No obstante la
combinación de drogas novedosas
capaces de conducir a la RC y los
esquemas de tratamiento total han
retado este paradigma. Aquí se presenta el caso de un varón con MM
y del17p quien rehusó TAM. Caso
clínico. Se trata de un paciente de
57 años de edad con MM IgA k,
pico monoclonal de IgA 2290 mg/
dL, kappa 926 mg/dL, lesiones líticas extensas y función renal normal.
FISH positivo para del17p en 13%,
Durie Salmon IIIA, IPI II. Fue tratado
a base de ciclofosfamida fraccionada, talidomida, dexametasona a
dosis bajas y claritromicina durante
6 ciclos como inducción. Obtuvo
remisión completa estricta, se consolido con 8 ciclos de bortezomib,
lenalidomida y dexametasona y
ha continuado con mantenimiento
basado en Lenalidomida, dexametasona a dosis bajas y ciclos
semestrales de bortezomib subcutáneo semanal (8 semanas). Conserva
con esta terapia la RC estricta desde
S77
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
su obtención (mes 6 de tratamiento)
y hasta la actualidad, lo que le da
una supervivencia libre de enfermedad de 44 meses. Conclusiones.
Los estudios prospectivos aleatorizados que comparan TAM vs drogas
novedosas, se encuentran activos,
sus resultados serán importantes
para validar el TAM en la era de
las drogas modernas. En este caso
la respuesta al tratamiento ha sido
completa y eventualmente el TAM
podría usarse como un recurso de
salvamento, lo cual en el futuro podría ser el rol que se le reserva a esta
modalidad terapéutica en el MM.
736 Neoplasia blástica de células
dendríticas plasmocitoide en el
Instituto Nacional de Cancerología:
reporte de caso
Pérez-Gómez KD, Rivas-Vera MS
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Objetivo. Describir una patología
de alta complejidad diagnostica
con poca experiencia en cuanto
al tratamiento y de pronóstico
desfavorable. Antecedentes. La
neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides se describe
en la literatura como una entidad
rara con afección principalmente
cutánea hasta en un 90%, se presenta generalmente en pacientes
de edad avanzada aunque en
nuestro instituto se ha reportado
mayormente en pacientes jóvenes.
Actualmente se clasifica por la OMS
dentro de las leucemias agudas
mieloides. En cuanto al diagnóstico
es de suma importancia, el estudio
inmunohistopatológico. Es una
neoplasia muy agresiva cuyo pronóstico es poco favorable a corto
plazo. Caso clínico. Masculino de
26 años de edad sin antecedentes
de importancia, cuyo padecimiento
inicia al presentar lesión fungada,
ulcerada con áreas de necrosis y secreción purulenta de 25x15 cm de
diámetro en antebrazo izquierdo,
S78
así como lesión subdérmica, color
violácea en región dorsal 15x8 cm
y síndrome febril de predominio
nocturno. A la exploración física
destacaba además de las lesiones
cutáneas, adenomegalia cervical
submandibular derecha de 4 cm,
no dolorosa, adherida a planos
profundos, en cuanto a los laboratorios leucocitos 1.6 K/uL, neutrófilos
0.5 K/uL, hemoglobina 12.8 g/dL,
plaquetas 53 K/uL, DHL 430 UI/L.
Se solicitó PET CT documentado
actividad metabólica tumoral en
grupo muscular anterolateral del
antebrazo izquierdo y en región
posterior del flanco derecho asociado a adenopatía cervical bilateral,
axilar izquierda, perihepáticas,
peripancreáticas, retroperitoneales
paracavales e intercavo-aórticas, se
realiza biopsia de ganglio cervical
y aspirado de medula ósea los
cuales se reportan con infiltración
por neoplasia de células dendríticas
blásticas plasmocitoides CD123
positivo CD56: positivo CD4:
negativo. CD34: negativo CD117
negativo. EBER: negativo Por lo
anterior se inicia manejo con ICE y
radioterapia a antebrazo izquierdo
y región costal posterior derecha,
con disminución de las lesiones
se planea que una vez alcanzada
la respuesta completa pueda ser
candidato a trasplante alogénico de células hematopoyéticas.
Conclusiones. El caso clínico que
presentamos resalta la importancia
de la integración clínica e histopatológica; nuestro paciente con una
presentación clínica poco común,
por lo que fue un reto para el patólogo el diagnostico. Actualmente
en la literatura solamente se han
descrito casos clínicos y pequeñas
series de casos, en cuanto al tratamiento desafortunadamente se tiene
poca experiencia, el trasplante de
médula ósea autólogo y alogénico
resulta una opción de tratamiento,
ya que se han reportado remisiones
duraderas después de un trasplante.
737 Mielofibrosis idiopática manifestada por esplenomegalia masiva,
sin otras alteraciones hematológicas, reporte de caso
Rivera-Ruvalcaba JFT, Rubio-Jurado
B, Aguilar-López LB, Garcés-Ruiz O,
Borjas-Gutiérrez C
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
Objetivo. Describir un caso de mielofibrosis idiopática manifestado
inicialmente como esplenomegalia masiva, sin citopenias y sin
otras alteraciones hematológicas.
Antecedentes. La mielofibrosis
idiopática es una de las neoplasias
mieloproliferativas crónicas, con
fibrosis primaria de medula ósea
(no precedida por trombocitemia ni
por Policitemia vera) BCR-ABL negativa, consiste en una proliferación
clonal de la célula pluripotencial,
con secreción excesiva de citocinas y factores de crecimiento que
predispone a fibrosis medular y
hematopoyesis extramedular. Caso
clínico. Femenino de 54 años de
edad, carrera técnica, jubilada, originaria y residente de Guadalajara,
carga genética para enfermedades
crónicas y neoplásicas, hemotipo
O+, sin trasfusiones previas, Hipertensa de 6 años de evolución en
tratamiento con losartan 50 mg vo
cada 24 h en buen control, rinitis
alérgica de 7 años de evolución en
tratamiento con antihistamínicos,
corticoides e inmunoterapia, antecedentes quirúrgicos 4 cesáreas
previas por DCP, histerectomía por
miomatosis hace 6 años y esplenectomía 3 semanas previas al ingreso;
Inicia 1 año previo con molestias
abdominales vagas, de predominio
en hipocondrio izquierdo, con la
presencia de tumoración que creció
exponencialmente los 6 meses siguientes, condicionándole saciedad
temprana, disconfort abdominal y
dolor en hipocondrio izquierdo,
evidenciándose en mayo de 2015
a través de USG esplenomega-
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
lia masiva sin otras alteraciones
hematológicas, se procede a esplenectomía diagnostica a principios
de mayo de 2015, presentando 3
semanas después BH con leucocitos
de 43400 con neutrófilos de 29850,
basófilos 520, Hb 13.1, Hto 43%,
plaquetas 2,192,000, DHL 1703,
niega síntomas B, Frotis de Sangre
Periférica con anisocitosis, poiquilocitosis, gránulos jóvenes 30%,
blastos mieloides 3%, normoblastos
4 %, A la exploración física con hepatomegalia de 4 cm bajo reborde
costal, reporte histopatológico de
pieza quirúrgica de bazo con un
peso 2200 gr, congestión pulpa
roja y hematopoyesis extramedular, Biopsia de hueso 28-06-2015
con colonias eritroides desorganizadas, serie mieloide madura
hasta segmentados, y aumento de la
reticulina grado I de Thiele, se procede a anticoagulación profiláctica,
tratamiento citorreductor a base de
hidroxicarbamida, lográndose citorreducción importante sin datos de
lisis, se continua tratamiento a base
de peginterferón alfa 2b 100 mcg sc
cada 15 días e hidroxicarbamida
500 mg cada 12 h. Conclusiones.
la mielofibrosis se manifiesta de
manera muy heterogénea, con hasta
30% de pacientes asintomáticos, no
existe hasta el momento tratamiento
curativo, salvo alo-trasplante de
células madre hematopoyéticas,
siendo el tratamiento eminentemente paliativo y para prevención
de complicaciones.
738 Enfermedad de Rossai-Dorfmann, una enfermedad rara, con
manifestaciones extranodales aun
más raras
Anguiano-Álvarez VM, Montante MD, Hernández-Company A,
Apodaca-Chávez E, Rodas-Díaz C,
Tuna-Aguilar E
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Presentar un caso infrecuente de enfermedad de
Rossai-Dorfman (ERD), su abordaje
diagnóstico y terapéutico. Antecedentes. La ERD es una entidad no
maligna, caracterizada por infiltración de histiocitos, provocando
principalmente linfadenopatías
masivas no dolorosas, fiebre e inflamación. El 83% presenta afección
ganglionar y 40% extraganglionar
(11% en región nasal y senos paranasales (SPN)). En ocasiones se
requiere más de dos biopsias para
diagnosticarla. De etiología desconocida, se ha relacionado con
algunos virus: VEB, VHH6, parvovirus B19. Al parecer forma parte
de un grupo de enfermedades con
mutación del gen SLC29A3. Se trata
la ERD sintomática o con afección
a órgano blanco. La primera línea
para ERD localizada es la resección
quirúrgica; la radioterapia (RT)
preserva funciones y disminuye los
síntomas de órganos vitales como
ojos, sistema nervioso central o
vías respiratorias superiores (VRS).
El 20% puede tener regresión espontánea. Puede recurrir hasta en
54%. Caso clínico. Masculino de
41 años; antecedentes patológicos:
tres septumplastias; no tabaquismo,
alcoholismo ni alergias. Inició su
padecimiento en 2012 con rinorrea
hialina, congestión nasal y disnea,
recibió tratamiento con anthistamínicos y antibioticoterapia sin
mejoría. 2013: rinoplastia con resolución parcial de sintomatología.
Se agregó lesión papular no pruriginosa en brazo derecho, biopsia
compatible con ERD, permaneció
en vigilancia. 2014: recurrencia
de síntomas obstructivos de VRS;
se trató FINNSZ con prednisona 60mg/día, mejoría parcial. Al
descender la dosis los síntomas
regresaron además de dolor articular (interfalángico, codos, rodillas,
tobillos y muñecas). Fue ingresado
INNSZ en mayo de 2015 para des-
cartar proceso linfoproliferativo.
Al ingreso: disnea nasal, rinorrea
hialina, ronquido, artralgias en
sitios referidos, sin lesiones nuevas
en piel, diaforesis nocturna, fiebre
no cuantificada y pérdida de peso.
Al examen físico: desviación del
tabique nasal, tumoración en ambas
fosas nasales. Laboratorios de rutina
normales, VIH y perfil de hepatitis
viral negativos. Resonancia magnética reportó proceso ocupativo
de ambas coanas con extensión
a celdillas etmoidales y maxilares. Pantomografía: presencia de
dos adenopatías mediastinales de
10mm. Dos biopsias de mucosa
nasal con infiltrado linfohistiocítico
inespecífico. El 15-10-15 hospitalizado para resección quirúrgica de
la lesión: donde se evidenció histiocitos con emperipolesis, CD68 + y
tinción de Warthin-Starry negativa.
Egresó con dosis de prednisona en
descenso. Se llevó a RT por persistencia de obstrucción de SPN que
recibe hasta el momento. Conclusiones. La afección de SPN es una
presentación rara de la ERD. La
elección del tratamiento se hará de
acuerdo a extensión y síntomas. La
enfermedad localizada es altamente
tratable con cirugía o RT.
739 Respuesta al tratamiento en
dos pacientes con leucemia eosinofílica crónica en el Servicio de
Hematología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría
Stefania-Villagómez V
Instituto Nacional de Pediatría,
Ciudad de México
Objetivo. Valorar la respuesta al
imatinib y esteroides en la LEC.
Antecedentes. La leucemia eosinofílica crónica (LEC) es una
neoplasia mieloproliferativa crónica
de etiología desconocida causada
por proliferación clonal de precursores eosinofílicos, presencia de
eosinofilia mantenida en sangre
S79
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
periférica, médula ósea y tejidos
periféricos, recuento de eosinófilos es igual o mayor de 1.5 x 109/l
en sangre periférica. La alteración
más frecuente, es la 4q12 que origina el producto de fusión FIP1L1/
PDGFRA. Otras causas menos frecuentes son PDGFRB y FGFR1. Se
desconoce la verdadera incidencia
de LEC. El tratamiento en varios
estudios afirman el uso de imatinib
para disminuir el recuento de eosinófilos; sin embargo en algunas
ocasiones existen efectos adversos,
en donde se utiliza esteroides. Caso
clínico. Caso 1: femenina de 5 años
la cual inicia su padecimiento a los
4 años de edad, con sintomatología
abdominal, se encuentra eosinofilia
de 8000, con diagnóstico de oclusión intestinal, se realiza LAPE,
se toma biopsia con infiltración
masiva por eosinófilos, con daño
pulmonar, neumopatía intersticial,
se toma AMO encontrando cambios displásicos en los eosinófilos,
por el compromiso que presenta a
órganos y persistencia de eosinofilia
se inicia manejo con Imatinib y
prednisona. Paciente que a los tres
meses de tratamiento presenta eritrodermia farmacológica secundaria
a imatinib, nuevamente se toma
AMO con determinación de FIP1L1
positivo, se suspende imatinib y
se deja en manejo con prednisona 1mg/kg/día y con hidroxiurea
500 mg/día, actualmente paciente
con mismo manejo con adecuada
respuesta. Caso 2: masculino de 2
años que inicia padecimiento desde
el nacimiento con hepatoesplenomegalia y eosinofilia, a los 3 meses,
inicia con retraso del crecimiento,
con alteración en PFH y dermatitis pruriginosa, descamativa, con
diagnóstico de síndrome hipereosinofílico de 18 000, a los 7 meses
se realiza biopsia hepática con infiltración eosinófila, se toma AMO, se
recaba FIP1L1/PDGFRA/CHIC2 positiva, se inicia manejo con imatinib
y prednisona actualmente paciente
S80
con mismo manejo con imatinib a
dosis de 15mg diarios, prednisona 1
mg/kg/do, hidroxiurea 100 mg/día,
con lo que ha presentado adecuada
respuesta. Conclusiones. Se reporta
respuesta al manejo con imatinib,
en pacientes con la presencia del
gen de fusión FIP1L1/PDGFRA y
dosis de imatinib 100-400 mg/día,
con remisión hematológica completa y sostenida en un seguimiento
de 25 meses, demostrándose de la
misma manera el uso de corticoides
en donde un 38% de los pacientes
responden y 31% tienen respuesta
parcial. Los resultados de nuestros
pacientes en comparación con
dichos estudios es equiparable,
considerándose el uso de este tratamiento.
744 Reportar un caso de LHH como
manifestación inicial de aciduria
mevalónica
Flores-Villegas LV, Trejo-Gomora JE,
Merino-Pasaye LE, Reyes-Zepeda
NC, Miranda-Madrazo MR, Choque-Condori DI
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Objetivo. Reportar un caso de LHH
como manifestación inicial de aciduria mevalónica. Antecedentes. La
deficiencia de mevalonato cinasa es
un síndrome autosómico recesivo
autoinflamatorio causado por mutaciones en el gen que codifica para la
MVK. Se caracteriza por el síndrome de activación del macrófago que
genera una activación aberrante
de la expansión de linfocitos T y
macrófagos hemofagocíticos con
hipersecreción de citoquinas inflamatorias (IL1-?, IL-6, INF?, FNT?)
mostrando fiebre persistente, citopenias, disfunción multiorgánica,
hiperferritinemia, hipertrigliceridemia, coagulopatía y altos niveles
de receptor soluble de IL-2. Sin
embargo en los últimos años muy
pocos reportes han sido publicados
por la gran constelación de diagnós-
ticos diferenciales que existen en
la etiopatiogenia del síndrome de
activación del macrófago, el cual
pertenece a los trastornos histiocíticos agrupados bajo el nombre de
linfohistiocitosis hemofagocítica
(LHH). Las opciones terapéuticas
incluyen corticoesteroides, antiinflamatorios y agentes biológicos
específicos contra de citoquinas
(IL-1? y anti-FNT). Caso clínico.
Femenino de 4 años de edad. Antecedente de madre y hermanas con
hipotiroidismo. A los 15 días de
vida se diagnosticó crisis convulsivas tónico clónicas, hipoplasia del
cuerpo calloso y microgiria tratado
con ácido valproico, a los 3 meses
de edad hipotiroidismo tratado con
levotiroxina. En septiembre del
2013 enviada por pancitopenia y
síndrome febril. Pálida, con adenopatías en cuello, axilas, ingles.
Hepatoesplenomegalia masiva.
Se descartaron procesos infecciosos. Plaquetas 48 000, leucocitos
4480, NT 150, hemoglobina 8.2
mg/dL, hematocrito 26%, triglicéridos 427 mg, ferritina 512 ng/
mL, CD3+: 2 008 cel/Ul, CD4+:
1 725, CD8+: 205 cel/uL. Fibrinógeno 151 mg/dL. Aspirado de
médula ósea y biopsia de hueso
con infiltrado difuso de histiocitos,
eritrofagocitosis, blastos 2%, aumento de megacariocitos, CD68+
en histiocitos. Biopsia hepática:
síndrome hemofagocítico, CD68+
en macrófago, biopsia de ganglio:
Infiltrado histiocitario, CD68+ en
histiocitos paracorticales, CD1A+
en células de Langerhans paracorticales, S100+ en macrófagos
paracorticales. Cariotipo normal.
Fragilidad cromosómica negativa.
Tamiz metabólico ampliado descartando enfermedades de depósito,
se sospecha en aciduria. PCR de
punto final: mutación en estado
heterocigoto del gen MVK. Se concluyó LHH y aciduria mevalónica,
se inició tratamiento con inmunoglobulina G y metilprednisolona sin
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
mejoría, se da 2a. línea de acuerdo
al protocolo de LHH con dexametasona, etopósido, mantenimiento
con dexametasona, etopósido y
ciclosporina con lo que se consigue
respuesta óptima. Conclusiones.
Reportamos infante con deficiencia
de MVK y síndrome de activación
del macrófago, su presentación
ilustra el espectro de la enfermedad
MVK y demuestra que los pacientes
pueden tener enfermedad grave en
ausencia de otros hallazgos asociados a la aciduria mevalónica.
751 Leucemia de células plasmáticas primaria, una entidad rara y
sumamente agresiva
Rivera-Duarte A, Tuna-Aguilar E,
Martínez-Baños D, Montante-Montes de Oca B, Rodas C, Lee-Tsai Y
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Presentar un caso de
leucemia de células plasmáticas
(LCP), evolución, tratamiento y
revisión de la literatura. Antecedentes. La LCP primaria (LCPp)
es la forma más agresiva de las
neoplasias de células plasmáticas
con pobre pronóstico, y se define
como la presencia de más de 2 X
109 células plasmáticas (CP) en
sangre periférica (SP) o más del
20% del diferencial de células
blancas. Constituye el 2-3% de
las neoplasias de CP. El 60% de
las LCP son primarias. La LCPp
presenta mayor compromiso extra medular, mayor severidad de
anemia, trombocitopenia, hipercalcemia y peor función renal en
comparación que el mieloma múltiple. La mediana de supervivencia
global (SG) 7-10 meses (28%
muere en el primer mes). Caso
clínico. Paciente de 57 años, sin
comorbilidades, con historia de
un mes de evolución de deterioro
del estado general, astenia, adinamia y pérdida de peso. Al ingreso
al INCMNSZ el examen físico
destacaba hepatomegalia, ~4cm
debajo del borde costal. Los laboratorios al ingreso: hb 9.1 g/dl,
HTC 27.1%, Leucocitos 43 X109,
linfocitos 13%, monocitos 6%,
neutrófilos 12%, eosinófilos 2%,
basófilos 1%, plaquetas 85X109,
FSP con 66% de plasmablastos.
Calcio de 13.8 mg/dL, creatinina
5.16 mg/dL, LDH 809 U/L, beta
2-microglobulina 8.3 mg/dl, cadenas ligeras libres en suero kappa
4 820 mg/L y lambda 4.94mg/L,
con relación de 975, inmunofijación con patrón monoclonal
en kappa. Se realizó aspirado de
médula ósea, el cual reportó 33%
de células plasmáticas, biopsia
de hueso con infiltración 100%
de células plasmáticas, CD 38 +,
CD 138 +, kappa positivo, Lambda negativo. Inmunofenotipo en
sangre periférica CD 38+ 98%,
CD138+ 97% y CD 56+ 96%. Se
realizó biopsia de hígado, la cual
fue positiva para infiltración por
células plasmáticas. Como parte
de estudio inicial, se identificó
lesión de aspecto tumoral en 4rto
arco costal derecho, del cual se
tomó biopsia, reportando plasmocitoma. Se inició tratamiento
con ciclofosfamida, talidomida y
dexametasona, con lo cual se observó normalización de la función
renal, niveles de calcio sérico,
elevación de conteo plaquetario
y desaparición de células plasmáticas. Actualmente ha completado
4 cursos de talidomida, ciclofosfamida y dexametasona, con lo cual
se ha observado evidente mejoría
clínica y laboratorial. Conclusiones. La LCPp es una patología
infrecuente, la morfología en
algunos casos muy clara, en otros
puede confundir con leucemia
mieloide aguda. En este caso se
presentó con infiltración hepática,
falla renal y plasmocitoma costal,
lo que denota su agresividad. Aún
con repuesta inicial, solo el 10%
de los pacientes estará vivo a
cinco años.
753 Agranulocitosis inducida por
fármacos, caso de reporte
Pérez-Lozano U
Centro Médico Nacional Manuel
Ávila Camacho, IMSS, Puebla, Pue.
Introducción. La agranulocitosis
inducida por medicamentos es
un trastorno hematológico grave, de comienzo brusco, como
consecuencia a una reacción idiosincrásica a un fármaco y que
produce la desaparición selectiva
y absoluta de los granulocitos en
la sangre. Existen factores genéticos que predisponen a desarrollar
la enfermedad. Objetivo. Reportar
un caso de agranulocitosis inducida
por penicilina benzatínica. Material
y métodos. Masculino de 24 años
de edad previamente sano, inicia
con infección respiratoria alta 18
de agosto de 2015 recibiendo
penicilina benzatínica parenteral
por 30 dias, sin mejoría. Referido
al IMSS por neutropenia absoluta.
Ingresa a Hematología día 13 de
septiembre con neumonía y lesión
ulcerosa en comisura labial y paladar blando. Hb 9.47g/dL, plaquetas
508000/mm3, leucocitos 300/mm3,
linfocitos 300/mm 3, neutrófilos
0.00. La biopsia ósea: normocelular con cambios megaloblásticos,
alteración en la serie mieloide;
mielofibrosis grado I sin neoplasia.
El aspirado de médula ósea, serie
granulocítica ausente, células plasmáticas abundantes. VHB, VHC y
VIH, VEB, CMV, TORCH negativo,
ANA y anti DNA negativo, C3 y C4
normales. Ultrasonido abdominal
con esplenomegalia y derrame
pleural derecho. Inicia meropenem, teicoplanina y anfotericina B;
filgrastim y ácido folínico. Presenta
mejoría del proceso neumónico
asociado a incremento gradual de
cifras de granulocitos con remisión
de agranulocitosis el día 30 de
S81
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
septiembre de 2015 con biometría
hemática que reporta Hb 10.5 g/dL,
leucocitos 7300/mm3, neutrófilos
5550/mm 3 y plaquetas 87,000/
mm3. Resultados. Pese a recuperación neutrofílica la lesión palatina
empeora y se ulcera, además de
B2 microglobulina 6.11 mg/L,
globulinas elevadas (IgA 5.150
g/L, IgG 20.2 g/L, IgM 2.2 g/L). La
tomografía axial computada documenta pansinusitis y crecimiento
de amígdala palatina izquierda,
derrame pleural bilateral y atelectasias en ápices pulmonares. El
estudio histopatológico de lesiones
palatinas: mucormicosis y Candida
sp, con angioinvasión. Se adiciona
caspofungina y se programa a
debridación quirúrgica por otorrinolaringología en conjunto con
oftalmología debido al involucro
de sistema lagrimal derecho. Sin
embargo el paciente presenta de
forma súbita hematemesis masiva
con colapso cardiovascular fallece
el día 14 de octubre de 2015 a las
02:00 horas. Conclusiones. En pacientes neutropénicos la respuesta
inflamatoria esta disminuida por
lo que las infecciones por microrganismos oportunistas causan
cuadros sépticos rápidamente fatales si la neutropenia dura más de
2 semanas. Los focos infecciosos
más frecuentes son: orofaringe y
pulmón.
754 Alucinosis peduncular pontina
asociada a púrpura trombocitopénica trombótica, manifestación
sumamente rara. Reporte de un
caso
Rivera-Duarte A, Tuna-Aguilar E
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Describir un caso de purpura trombocitopénica trombótica
(PTT) con manifestaciones neurológicas reversibles e inusuales.
Antecedentes. La PTT es un trastor-
S82
no infrecuente, caracterizado por
actividad severamente reducida de
la metaloproteinasa ADAMTS-13,
lo que ocasiona trombosis en la microvasculatura, anemia hemolítica
microangiopática y daño a órgano
blanco. Las manifestaciones neurológicas asociadas a PTT se presentan
en 66%, comprendiendo un amplio
espectro desde cefalea hasta coma.
Sin embargo no existe ningún caso
descrito de alucinosis peduncular
pontina (APP) asociado. La APP
consiste en alucinaciones visuales
complejas y vívidas a consecuencia
de lesiones en el cerebro medio y/o
el tálamo; Van Bogaert (1927) acuñó
el término “alucinosis peduncular”
y confirmó la localización anatomopatológica postmortem de las
lesiones por infartos en el cerebro.
Caso clínico. Paciente femenina
de 25 años, fue referida de hospital regional al Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán (INCMNSZ),
con historia de 1 mes de presentar
petequias y equimosis en extremidades, anemia y trombocitopenia,
multi-transfundida con paquetes
globulares y concentrados plaquetarios, sin mejoría. Dos semanas
antes de referirla presentó alteraciones de la conducta. Al ingreso
al INCMNSZ: hemodinámicamente
estable, con extensas equimosis y
petequias en extremidades y tronco.
Neurológico: Glasgow de 13/15,
desorientada en tiempo y espacio,
con alteración del patrón vigiliasueño además de alucinaciones
visuales intensas, coloridas, no
amenazantes que ocurrieron durante el día y la noche y en ocasiones
con comportamiento agresivo.
Laboratorios de ingreso: Hemoglobina: 9g/dl, plaquetas:13x109/uL,
leucocitos: 7.5x109/uL, neutrófilos:
79%, linfocitos: 13%, monocitos:
5% basófilos: 1%, eosinófilos: 2%
, reticulocitos corregidos: 13%;
frotis de sangre periférica: plaquetas disminuidas ++ y esquistocitos
abundantes; perfil hemolítico positivo: bilirrubina total elevada a
expensas de bilirrubina indirecta,
DHL: 1400 U/L. Conclusiones.
Este es el primer caso descrito de
APP asociado a PTT. La etiología
es la misma que en los trastornos
clásicos, sin embargo la localización de la lesión llevó a un cuadro
neurológico inusual y muy raro
incluso cuando es asociado a otras
patologías.
759 Linfoma B primario mediastinal: comportamiento biológico,
epidemiológico y clínico distinto a
otros subtipos de linfomas difusos
de células grandes B
Hernández-Company A, RodasDíaz CA, Anguiano-Álvarez VM,
Apodaca-Chávez EI, MontanteMontes de Oca D, Agreda-Vásquez
GP
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Presentamos el caso
clínico de un paciente con linfoma
B primario mediastinal (LPM), su
tratamiento, evolución y revisión de
la literatura. Antecedentes. El LPM,
de acuerdo a la clasificación de la
OMS 2008 es un tipo de linfoma difuso de células grandes B (LDCGB)
y representa entre el 6-12% de
todos los LDCGB, El origen de la célula clonal ocurre en el timo, lo que
le confiere características clínicas y
patológicas específicas. Más común
en mujeres y entre la 3ª y la 4ª década de la vida, sin factores de riesgo
conocidos en población nórdica se
han descrito mutaciones en el gen
MLL. La característica biológica de
esta entidad, es la amplificación de
la vía de señalización JAK y amplificación de PDL2, lo que le confiere
a la célula maligna, inhibición de
la apoptosis y disminución de la
vigilancia inmune mediante células
T logrando aumento en la supervivencia de la clona maligna. En 2/3
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
de los casos, la presentación ocurre
como masa mediastinal y extensión
a estructuras torácicas, esto conlleva a la falta de consistencia en el
estadiaje inicial de la enfermedad.
En relación al pronóstico, el uso
del IPI ha sido limitado debido
a la presentación en edades mas
jóvenes y etapa clínica temprana,
por lo cual se ha sugerido el uso
del PMBIPI El tratamiento basado
en esquemas R-CHOP+RT o DAEPOCH-R, reportan supervivencias
globales arriba de 90%. Caso clínico. Masculino 62 años de edad, sin
antecedentes relevantes para el padecimiento actual, inicia en enero
2015 con presencia de aumento de
volumen submandibular derecho,
disnea y síntomas B. En la exploración física destaca la presencia de
tumor dependiente de parótida derecha y derrame pleural izquierdo.
Con estudios de laboratorio a su ingreso dentro de límites normales. Se
realiza toracocentesis con reporte
histopatológico (RHP) sugerente de
infiltración por linfoma, la biopsia
de ganglio axilar con LPM (CD20,
BCL2, CD23 y CD10 positivos). Se
concluye LBPM EC IVBe IPI 3 (parótida, pulmón y serosas). Factores
de mal pronóstico PMBIPI: Derrame
pleural e IPI 3 Inicia quimioterapia
con R-CHOP completando 6 ciclos
y PET-CT de estadiaje final negativo
para neoplasia y consolidación con
RT. Conclusiones. El LPM debe ser
considerado como una entidad
clínica y biológica distinta al resto
de LDCGB. Esquema R-CHOP+RT
es una buena alternativa terapéutica
con RC y SG por encima del 95%.
764 Tratamiento con INF 1b tras
la falla de TCPH haploidénico en
un adolescente con osteopetrosis
infantil severa AR con mutación
del gen RANKL. Reporte de un caso
Flores-Villegas LV, Merino-Pasaye LE,
Martínez-Hernández MA, MoralesGutiérrez CE, Reyes-Zepeda NC,
Miranda-Madrazo MR
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Objetivo. Tratamiento con INF
gamma 1b tras la falla de TCPH
haploidénico en un adolescente
con osteopetrosis infantil severa
AR con mutación del gen RANKL
.Reporte de un caso. Antecedentes.
La incidencia en México en el 2014
de osteopetrosis severa AR fue de 1:
200 mil nacimientos, se presenta
por una falla en el desarrollo o
función de los osteoclastos y mutaciones en por lo menos 10 genes,
que producen un hueso altamente
calcificado pero con mayor fragilidad. Clínicamente hay retraso en el
crecimiento, hepatoesplenomegalia
y disfunción de los nervios craneales, en algunas ocasiones presenta
hidrocefalia, falla medular, osteoesclerosis generalizada, fracturas,
dientes malformados e hipodesarrollo de SPN. El tx se basa en el
soporte transfusional, corticoides,
esplenectomía y altas dosis de calcitriol. El INF gamma1b y el TCPH
constituyen una alternativa para el
tratamiento de los casos asociados
a falla medular sin embargo los
pacientes que tienen mutación de
los genes (RANK,RANKL, CLCN7,
OSTMI) no se benefician del TCPH.
Existen otros tratamientos en ensayos clínicos como trasplante de
células mesenquimales y RANKL
recombinante. Caso clínico. Masculino de 17 años, hermana finada
por osteopetrosis, hermana postransplantada por igual diagnóstico.
Diagnóstico de osteopetrosis a los
5 años, presentó falla medular, fue
sometido a TCPH haploidéntico
(madre) con pérdida de injerto en
2011. Transfusión de más de 30 CE.
En 2015 es referido para realizar
un 2º. TCPH. EF: Talla baja, atrofia
óptica parcial bilateral, paresia del
VII par craneal izquierdo, lagoftalmos izquierdo, exoftalmos bilateral,
parálisis facial periférica izquierda,
carencia de piezas dentales, pectum
carinatum, extremidades hipotróficas, RMN: compresión de quiasma
óptico, Densitometría: hiperdensidad ósea. PTH normal. Gasometría
arterial sin acidosis. Hb 4.5 g/dL,
plaquetas 15000/uL, leucocitos
3500/uL. Tx. inicial con EPO y
transfusiones. Ferritina 2387ng/mL
biopsia de hueso: celularidad de
5%, megacariocitos ausentes, fibrosis reticulínica grado IV. 07/2015
estudio genético: mutación del gen
RANKL positivo. 09/2015 Tx con
INF gamma1b (1.5 mcg/kg/dosis,
SC, 3 veces por semana), EPO, Prednisona y deferasirox con lo que se
logró normalizar la Hemoglobina,
leucocitos y mantener cuenta de
plaquetas >50 000/microl. Conclusiones. Reportamos paciente
con osteopetrosis infantil severa
AR con mutación del gen RANKL,
el cual presentó pérdida de injerto
tras TCPH haploide y que actualmente tiene respuesta satisfactoria
al Tx con INF g1b, esteroides y EPO
ante la imposibilidad de ofrecer un
2º. TCPH y la administración de
RANKL recombinante.
766 Autotrasplante, previa purga
con rituximab, en un paciente
con leucemia aguda linfoblástica
CD20+
Aguilar-López L, Garcés-Ruiz O,
Martínez-Rodríguez P, DelgadoLamas J
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
Introducción. La leucemia aguda
linfoblástica (LAL) es una proliferación clonal de los linfoblastos,
estos reemplazan a las células hematopoyéticas de la médula ósea,
provocando disminución en la
producción de las células normales.
De acuerdo al inmunofenotipo se
clasifican en T y B . La LAL Pre-B
es la clase más común de LAL en
adultos. Objetivo. Investigar la actividad de rituximab en un paciente
con leucemia aguda linfoblástica
S83
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
CD20+ (LAL CD20+), previo al
auto-trasplante de médula ósea
(autoTMO), para demostrar que
disminuye la masa tumoral y mejora la respuesta a la quimioterapia
convencional. Material y métodos.
Hombre de 39 años , conocido por
el servicio de hematología desde
octubre de 1999, con anemia,
sangrados y fiebre, debido al diagnóstico de LAL Pre-B CD20+. El
inmunofenotipo revelaba CD20+
47.12%, CD19+ 64.44%, CD10 +
65.59%, HLA-DR+ 75.58% y CD34
+ 73.27%, con cariotipo normal,
cuenta leucocitaria de 3200 sin
presentar adenopatía, ni visceromegalia, catalogándose como de
riesgo estándar. Recibió 3 años
de quimioterapia con persistencia
de la enfermedad. El 25 de marzo
de 2003 se realizó un estudio de
enfermedad mínima residual (EMR)
, en donde se encontró que el porcentaje de linfoblastos se mantenía
en 0.21%,CD10-,CD19+, CD38+,
CD22+, HLA DR+, CD 34+ y
CD20+ y con base en estos datos
decidimos iniciar la purga in vivo
con 4 dosis semanales de rituximab
500 mg IV . Nueva EMR el 7 de octubre de 2003, resultando negativa,
indicativo de remisión completa. Se
le aplicaron dos ciclos semanales
más de rituximab- mismas dosis previos al autoTMO, llevado a cabo
el 3 de noviembre de 2003. A partir
de ésta fecha no recibió tratamiento
hasta el 10 de febrero 2004, por
EMR con el porcentaje de linfoblastos CD20- en un 7.3%. El paciente
inició la terapia de reinducción (4
dosis de vincristina semanal, con
daunorrubicina , la semana 1 y 3;
prednisona continua, 100 mg al día
y profilaxis al SNC (metotrexate 20
mg, citarabina 30 mg, y dexametasona 8 mg). De marzo a diciembre
de 2004 recibió terapia de mantenimiento, 6 mercaptopurina 100
mg al día y metotrexate semanal 50
mg. Desde diciembre del 2004 no
recibe tratamiento. Resultados. El
S84
paciente tiene 11 años y 4 meses sin
recibir quimioterapia y se encuentra
clínicamente estable.
Conclusiones. En pacientes con LAL
CD 20 + . El rituximab disminuye la
masa tumoral y mejora la respuesta
a la quimioterapia convencional.
767 Presentación de un caso clínico de LFPI no polipósico localizado
a nivel de íleon terminal, revisión
de la literatura y tratamiento
Flores-Villegas LV, Merino-Pasaye LE,
Trejo-Gómora JE
Hospital San Ángel Inn Chapultepec
Objetivo. Presentación de un caso
clínico de linfoma folicular primario intestinal (LFPI) no polipósico
localizado a nivel de íleon terminal, revisión de la literatura y
tratamiento.
Antecedentes. El LFPI constituye menos del 3% de los LNH
primarios, es una entidad linfoproliferativa reconocida apenas desde el
2008 y es una variante del Linfoma
folicular nodal. La mayoría ocurren
en la segunda porción del duodeno
y en íleon terminal, presentándose
endoscópicamente como pólipos
múltiples y corresponden a estadios
localizados. La edad promedio de
presentación 57 años, predominando en mujeres. La manifestación
clínica es dolor abdominal, náusea,
vómito y sangrado de tubo digestivo, así como enteropatía perdedora
de proteínas. 66% son estadio I y
27% estadio II. El tratamiento es
controversial por los pocos casos
descritos y la falta de ensayos clínicos. Caso clínico. Masculino de
29 años sin antecedentes personales
patológicos. Inició su PA en agosto
del 2015 con tos productiva, diaforesis, pérdida de peso, distensión
y dolor abdominal. A la EF se encontró con estertores basales. Rx de
tórax con infiltrados micronodulares basales, ante foco neumónico se
dio tratamiento con levofloxacino
y claritromicina, sin embargo su
estado general se deteriora presentando sangrado de tubo digestivo.
Se realizó colonoscopia donde encontraron en íleon hiperemia difusa
e irregularidad del patrón mucoso
en forma de empedrado. El reporte
histopatológico de la biopsia de
íleon : hiperplasia folicular y colitis
infecciosa, al no haber mejoría se
realiza una segunda colonoscopia
encontrando mismas lesiones y en
la biopsia se reporta: Linfoma no
Hodgkin folicular de patrón difuso.
Inmunohistoquímica CD3+ , CD5
+, CD20+, CD10+,, BCL-2 positivo
en linfocitos B, Ki67 positivo menor
a 2%, CD56 negativo con lo que se
concluye linfoma no Hodgkin tipo
folicular extraganglionar con patrón
difuso. El caso fue evaluado por dos
anatomopatólogos. Biopsia de hueso negativa a infiltración. PET-FDG
2 ganglios perigástricos captantes
Serología para virus de Epstein-Barr
positivo, VIH negativo. Se clasifico
como Estadio II1 de acuerdo a la
clasificación de Lugano. El paciente recibió 6 ciclos de CHOP-R,
sin evidencia actual endoscópica
de lesiones focales o multifocales
sobre íleon terminal. Conclusiones.
El LFPI es un linfoma raro de buen
pronóstico a diferencia del linfoma
nodal, en nuestro caso clínico se ha
observado buena respuesta al tratamiento con CHOP-R, pero deberá
mantenerse en seguimiento por
riesgo de recurrencia o transformación a LNH de mayor agresividad
biológica.
770 Mieloma múltiple IgA no secretor con evolución a leucemia
de células plasmáticas
Reibán-Espinoza E
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Describir un caso infrecuente de mieloma múltiple no
secretor y su evolución a leucemia
de células plasmáticas secundaria
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
(LCPs). Antecedentes. El mieloma
múltiple (MM) es un desorden de
células plasmáticas (CP) clonales
en medula ósea (MO) que afecta
hueso, riñón y MO. Es característica
la producción de proteínas monoclonales que son un medio para su
seguimiento y valoración de respuesta al tratamiento; sin embargo
3% de los casos puede presentarse
sin componente monoclonal considerándose como mieloma no
secretor (MMNS) que se subdivide
en no excretor (85%) y no productor
(15%). La LCP es la forma más agresiva de discrasia de CP, se define por
>2x109/L de CP en sangre periférica
(SP) o plasmocitosis >20% del diferencial del recuento leucocitario.
Se habla de un trastorno primario
cuando no surge de un MM preexistente. Caso clínico. Mujer de 60
años, en noviembre/2014 presentó
síndrome anémico y pérdida de
peso; se refirió a INCMNSZ por
pancitopenia y esplenomegalia;
al ingreso se encontró leucocitos:
2300/uL, neutrófilos totales: 966,
hemoglobina: 7.1 g/dL, hematocrito: 21.2%, VCM: 100.8fL, HCM:
33.2pg, ADE: 26.1%, reticulocitos:
1.4%, frotis sanguíneo: CP: 6%,
plaquetas disminuidas ++, creatinina: 0.64 mg/dL, proteínas totales:
5.62 mg/dL, albúmina: 4.1 mg/dL,
globulinas: 1.52 mg/dL, calcio: 9.3
mg/dL, DHL: 256U/L, IgA: 26.7 mg/
dL, IgG: 480 mg/dL, IgM: <20 mg/
dL, B2 microglobulina: 10.09 mg/
dL. Por tomografía: adenopatías
supraclaviculares, paratraqueales
y subcarinales hasta de 14 mm,
esplenomegalia: volumen 642cc;
lesiones líticas en cuerpos vertebrales. Serie Ósea: lesiones líticas en
cráneo, humeros y tibias. Electroforesis e inmunofijaciones en suero y
orina sin componente monoclonal,
cadenas ligeras kappa: 3.34 mg/dL,
lambda 3.86 mg/dL, relación kappa/
lambda: 0.87, aspirado de médula
(AMO): 61%.CP biopsia de MO:
hipercelular (>95%), infiltrada por
neoplasia de células plasmáticas
IgA+, CD38+, CD138+, ciclina
D1+, negativo para kappa y lambda,
CD56 negativo. Se realizó esplenectomía con reporte histopatológico:
infiltración esplénica por neoplasia
de CP IgA+, CD38+, CD138+,
ciclina D1+, negativo para kappa
y lambda, con ello mejoraron las
citopenias. Durante su evolución se
presentó 21% de células plasmáticas en sangre y se diagnosticó LCPs.
Inicio tratamiento con talidomidaciclofosfamida-prednisona, y luego
de 6 ciclos, redujo 25% CP en MO
(EE). Se propuso melfalan-prednisona-talidomida. Conclusiones. El
MMNS constituye el 1-4% de los
casos de MM. El presentado es un
caso de MMNS en su variedad no
productor (a pesar de expresar IgA
por inmunohistoquímica no produce suficiente para ser detectable en
plasma). El pronóstico del MMNS
es el mismo que el MM secretor,
sin embargo, la evolución a LCPs
le confiere peor pronóstico.
771 Policitemia vera, reporte de
dos casos manejados con ruxolitinib
Chávez-Trillo C, Ledesma-De La
Cruz C
Centro Médico Dalinde, Ciudad
de México
Objetivo. Mostrar la evolución
clínica de dos pacientes con policitemia vera (PV) tratados con
ruxolitinib como terapia de segunda
línea. Antecedentes. La PV es un
desorden clonal que se origina
a partir de una mutación de una
célula progenitora, la cual prolifera
de forma autónoma, originando una
hiperproducción no controlada. La
característica clínica más común es
eritrocitosis, y aproximadamente el
95% de los pacientes son positivos
para la mutación de JAK2. Las
terapias disponibles en México
incluyen hidroxiurea, interferón,
y flebotomía. Ruxolitinib, un in-
hibidor de la cinasa de JAK 1 y 2
ha mostrado tener beneficio en el
tratamiento de pacientes con policitemia vera. Caso clínico. Paciente
1: masculino de 72 años de edad,
diagnóstico mayo 2007. Recibió
hidroxiurea con buena respuesta.
Refiere úlceras orales y cambios
tróficos en uñas. JAK2 V617F positivo en junio 2013. Biopsia de
hueso sin fibrosis, compatible con
policitemia vera. USG con bazo de
16.5 cm. Hb 16.6 g/dL, Hto 49.1%,
leucocitos 7500/uL, Neu 5 690/
uL, Plt 399000/uL. En noviembre
2013 suspende hidroxiurea e inicia Ruxolitinib 20 mg VO al día.
Desaparecen las úlceras orales. En
enero 2014 incrementa a 40 mg
al día. Presenta anemia leve en
marzo 2014 con Hb 12.1 g/dL, y
Hto 35.9%, suspende tratamiento
y reinicia en mayo 20 mg al día,
con buena respuesta y sin eventos
adversos. Caso 2: masculino 68
años, con diagnóstico en junio
2006, JAK2 V617F positivo. Inicia
tratamiento con hidroxiurea, con
úlceras orales recurrentes y cambios
tróficos en uñas. Biopsia de hueso
en noviembre 2013, sin fibrosis,
compatible con Policitemia Vera.
USG con bazo de 12.5 cm. Hb
15.6 g/dL, Hto 43.8%, WBC 7,000/
mcL, Neu 4,790/mcL, Plt 456,000/
mcL. Se suspende hidroxiurea y
se inicia ruxolitinib en diciembre
2013, con dosis de 20 mg al día,
desapareciendo las úlceras orales.
En enero de 2014 se incrementa a
40 mg al día, sin eventos adversos
y adecuado control del hematocrito. Conclusiones. Los resultados
observados en este reporte de caso
son similares a los observados en
estudios clínicos previamente descritos en la literatura y presentan un
perfil de seguridad adecuado que
no pone en riesgo la continuidad
del tratamiento, si bien ha habido
suspensión del tratamiento, esta
ha sido temporal y la respuesta
hematológica de los pacientes ha
S85
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
sido favorable y continua, con mejoría en la calidad de vida de los
pacientes y un adecuado control
de la enfermedad.
772 Linfoma no Hodgkin de células
T angioinmunoblástico
Pérez-Gómez KD
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Objetivo. Presentar el caso clínico
de Linfoma AITL con curso agresivo, en paciente con neoplasias
previas y riesgo cardiovascular
alto. Antecedentes. El linfoma angioinmunoblástico de células T
(AITL), un subtipo raro de linfoma
de células T periférico, se presenta
aproximadamente en el 20% de los
linfomas T y el 1-2% de todos los
linfomas No Hodgkin, La mayoría
con etiología por infección por
Virus Epstein Barr (VEB), de curso
agresivo con síntomas sistémicos
y predominantemente nodal, en
pacientes con una mediana de
edad de 65 años. Caso clínico.
Paciente masculino de 77 años de
edad con antecedente de tabaquismo, tromboembolia pulmonar y
fibrilación auricular en manejo por
cardiología, así como carcinoma
basocelular, resecado a los 70 años
de edad. Con diagnóstico previo
de linfoma de Hodgkin clásico
variedad celularidad mixta, con
manejo a base de ABVD por 6
ciclos con respuesta completa por
7 meses. Acude a revaloración por
presentar adenomegalias cervicales, axilares e inguinales, rash en
tronco y extremidades y síntomas
B, a la exploración física destaca
palidez tegumentaria, rash de
predominio en tronco e miembros
torácicos superiores, pruriginoso con excoriaciones, múltiples
adenopatías en cuello entre 1 y
3 cm, axilares bilaterales en conglomerados hasta de 5x6x3 cm de
predominio izquierdo e inguinales
y femorales hasta de 4x3cm, pre-
S86
cordio arrítmico, abdomen blando
depresible, polo esplénico a 12
cm, edema distal ++. Se sospecha
recaída, se toma biopsia de ganglio cervical. En el PETCT destaca
actividad metabólica tumoral en
ganglios cervicales, mediastinales,
mesentéricos, mesocolónicos,
retroperitoneales para-aórticas,
para-cavales e intercavoaórticas,
adenopatías en cadenas iliacas
comunes bilaterales, múltiples adenopatías inguinales superficiales,
con tendencia a conglomerar; la
biopsia de ganglio cervical reporta
Linfoma T angioinmunoblástico
asociado a infección de VEB. Con
inmunohistoquímica (IHQ) CD4 +,
CD5 + en células neoplásicas, PD-1
+ CD30 positivo en inmunoblastos.
CD10 negativo, BCL6 negativo,
LMP1 positivo en inmunoblastos.
EBER +. En laboratorio Cr 1.50 mg/dL,
albúmina 2.9 g/dl, Ca corregido 14
mg/dL, DHL 391 U/L, leucocitos 9.8
K/uL, neutrófilos 7.4 K/uL, Hb 12.6 g/
dL, resto dentro de parámetros normales. Al presentar un estadio III IPI
intermedio alto, se ofrece tratamiento
con esquema CHOP con mejoría
clínica sin embargo por sus antecedentes fallece por complicaciones
cardiovasculares. Conclusiones.
Linfoma T raro el cual hace difícil
su diagnóstico, nuestro paciente con
todos los datos clínicos característicos
y de IHQ, con evolución tórpida a
pesar de tratamiento con supervivencia de 1 año, los factores pronósticos
aunado al riesgo cardiovascular aumentaron el mal pronóstico
774 Linfoma difuso de células grandes B EBV positivo en un paciente
con linfoma T angioinmunoblástico
reporte de caso
Inclán-Alarcón S, Reibán-Espinoza
EA, Lee-Tsai Y, Ávila-Milord A,
Montante-Montes de Oca D, Ágreda-Vásquez GP
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Presentar el caso de
una paciente con diagnóstico de
LDCGB EBV positivo en un paciente
con LTAI y revisión de la literatura.
Antecedentes. El linfoma T angioinmunoblástico (LTAI) representa el
1-2% de todos los linfomas no Hodgkin (LNH), es uno de los subtipos
más frecuentes de LNH T periférico.
Son de pronóstico desfavorable.
Histológicamente se caracteriza
por el borramiento de la arquitectura normal del ganglio linfático
con incremento arboriforme de las
vénulas, infiltración por linfocitos
de tamaño medio y presencia de
inmunoblastos de estirpe B infectados por virus de Epstein-Barr
(EBV). Pacientes con LTAI exhiben
inmunodeficiencia secundaria lo
que permite la proliferación de
células B EBV positivo. En muy
raras ocasiones, puede surgir un
linfoma difuso de células grandes
B (LDCGB) asociado a infección
por EBV relacionado con el LTAI,
donde parecen ser la desregulación
inmune y la infección por EBV,
las responsables de esta segunda
neoplasia. Caso clínico. Mujer
de 67 años con antecedentes de
síndrome de Sjögren, enfermedad
celiaca, eritrodermia generalizada
consistente con vasculitis leucocitoclástica. Inició su cuadro clínico
con la presencia de síntomas B y
adenopatías cervicales. El estudio
histopatológico de ganglio cervical
y biopsia de hueso con reporte de
infiltración por LTAI CD3+, CD4+,
CD8+ focal, CD10-, Ki67 45%,
EBER- y proliferación de células B
atípicas de aspecto centroblástico
(25%). Categorizada en estadio clínico (EC) IVBe (médula ósea) (IPI no
conocido), inició tratamiento con
régimen CHOEP, con complicaciones grado 3-4 de índole infeccioso.
Posterior al 3º ciclo se evidenció
progresión de la enfermedad, con
la aparición de lesiones mal definidas en paladar duro así como la
presencia de nódulos subcutáneos
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
diseminados. El estudio histopatológico de piel y mucosa oral con
reporte de infiltración por LDCBG
postgerminal CD20+, MUM1+,
LMP1+, BCL2+, CD3-, CD10-,
CD5-, BCL6-, ciclina D1-; la biopsia
de hueso con infiltración por LNH
T. Se concluye LDCGB EBV positivo
en un paciente con LTAI, en EC IV
Be (piel, mucosas, médula ósea),
IPI 4 (Edad, ECOG ≥2, EC, sitios
extraganglionares ≥2). La paciente
actualmente se encuentra en tratamiento de rescate con esquema
R-ICE. Conclusiones. La presencia
de un LNH T y una LNH B se observa con poca frecuencia, donde el
EBV parece jugar un papel importante. El mejor entendimiento del
microambiente tumoral, permitiría
identificar estrategias diagnósticas
y terapéuticas de este fenómeno.
Los tratamientos actuales no están
bien establecidos, en la mayoría de
los casos se orientan de acuerdo al
contexto clínico del paciente.
780 Síndrome mieloproliferativo
transitorio asociado a síndrome de
Down y anemia hemolítica
González-Pedroza MA, CorralKassian E, Alducin-Robles JA
Instituto Materno Infantil del Estado
de México, IMIEM
Objetivo. Describir la asociación
de (SMT) con anemia hemolítica
con revisión de la literatura. Antecedentes. El síndrome de Down
es un desorden común que afecta
aproximadamente 1/1000 nacidos
vivos, Esta condición incrementa
notablemente el riesgo de padecer
alteraciones hematológicas. Uno de
ellos es: el síndrome mieloproliferativo transitorio (SMT) provocado por
la desregulación de la línea celular
mieloide, debido a mutaciones
en el gen GATA 1 ubicado en el
cromosoma X(11p23), responsable
del control de la proliferación de
megacariocitos. Es poco común
que se asocie a anemia ya que
es más frecuente que se presente
policitemia. Caso clínico. Se trata
de paciente masculino neonato,
con facies Down, con biometría
hemática (BH) a las 24 horas de
vida extrauterina donde se detectó
Hb 21.9 g/dL, Hto 69%, plaquetas, leucocitos 80000 neutrófilos
40% (32000/uL), linfocitos 19%
(15200/uL), Se revisó frotis de
sangre periférica encontrando
blastos 40% de aspecto mieloide
y megacarioblástico con presencia
de prolongaciones citoplasmáticas
y satelitismo plaquetario, por lo que
se dio seguimiento con BH seriadas.
Observamos durante el seguimiento
datos de hemólisis con COOMBS
Directo (-). Se tomó fragilidad
osmótica, electroforesis de hemoglobina., perfil de hierro, folatos y
vitamina B12. Los últimos laboratorios 06.02.16 BH: con reticulocitos
7%, neutrófilos 2520/uL, linfocitos
49%, monocitos 7.7%, plaquetas
269000/uL, frotis de sangre periférica: hipocromía, hipocromía,
basofilia difusa, células de tiro al
blanco con neutrófilos 33%, bandas 3%, linfocitos 22%, monocitos
33%, eosinófilos 5%, blastos 4%.
Conclusiones. Se refiere en la literatura que este tipo de asociación
es infrecuente, cuando se encuentran puede ser asociada a anemia
hemolítica hereditaria solo en un
artículo se menciona como parte
del síndrome. Afortunadamente
la mayoría de los niños con SMT,
tienen una resolución espontánea
en no más de 3 meses. Sin embargo
un porcentaje significativo 20-30%
de paciente desarrolla leucemia
mieloide aguda M7, motivo por lo
que es importante su seguimiento.
784 Leucemia mieloide aguda
secundaria a tratamiento para
leucemia linfoblástica; reporte de
un caso
Pérez-Lozano U
Centro Médico Nacional Manuel
Ávila Camacho, IMSS, Puebla, Pue.
Introducción. El uso creciente
de tratamientos antineoplásicos
ha provocado un aumento de la
incidencia de leucemias agudas
secundarias. Los citotóxicos mas
comúnmente asociados son los
alquilantes, inhibidores de DNA
topoisomerasa II, antitubulina y
la radioterapia. Causando severas
alteraciones al genoma lo que
determina su muy mal pronóstico.
Objetivo. Describir un caso con
leucemia aguda secundaria (LAS)
a terapia antineoplásica. Material
y métodos. Mujer de 32 años,
con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda; en junio 2015,
presentó dolor óseo y síndrome
hemorragíparo; l inicialmente Hb
11.3, plaquetas 69000/uL, leucocitos 12500/uL, linfocitos 7100/uL,
DHL 2050, el aspirado de médula
ósea: infiltración 70% blastos linfoides, inmunofenotipo positivo: CD
34, CD 45, CD 19, CD 10, CD 20,
CD 38, HLA DR, CD79a citoplásmico, anti Tdt, aberrancia CD 13, sin
infiltración a sistema nervioso central, cariotipo complejo: 46, XX, -6,
der(7)t(6;7)(p10;q10), +mar[8]/46,
XX[12]; BCR ABL negativo. Recibió quimioterapia con esquema
HCVAD fases A y B por 4 ciclos,
terminando en diciembre 2015 con
enfermedad mínima residual negativa, sin donador HLA compatible.
Resultados. En enero 2016 acude
por fiebre y dolor óseo, se realizan
laboratorios con Hb 8.4 g/dL, plaquetas 70000/uL, neutrófilos 2480/
uL, leucocitos 248000/uL, linfocitos
9,920/uL, monocitos 109200/uL,
basófilos 89280/uL, blastos 235500/
uL, se realiza aspirado de médula
ósea con infiltración 100% por
blastos mieloides, inmunofenotipo
positivo: CD 45, CD 34, HLA DR,
CD 33, CD 11c y CD 14 mieloperoxidasa. Iniciando quimioterapia
7+3 y búsqueda de donador medular alternativo. Conclusiones. Se
confirma que la leucemia mieloide
aguda puede presentarse posterior
S87
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
al uso de terapia antineoplásica.
El componente monocitoide es el
más frecuentemente reportado en
las LAS.
789 Mucormicosis intestinal en un
paciente con leucemia linfoblástica
aguda
Sánchez-Almazán N, Rubio-Jurado B
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS
Objetivo. Describir un caso de
mucormicosis intestinal dado la
baja incidencia de la enfermedad
y localización. Antecedentes. La
mucormicosis representa la tercera causa de infecciones fúngicas
invasivas después del Aspergillus y
Candida y se la considera en la actualidad una enfermedad emergente.
La mucormicosis gastrointestinal es
una infección sistémica oportunista,
infrecuente, que representa el 7%
de los casos de infección por Mucor, es a menudo mortal, causada
por hongos del orden de los Mucorales, que afectan generalmente a
enfermos inmunocomprometidos.
Se ha observado una mayor susceptibilidad a la infección en pacientes
con neutropenia y disfunción de
los linfocitos T, fundamentalmente
en pacientes con enfermedades
hematológicas malignas, sobre
todo con leucemias agudas, en
relación con la neutropenia producida por la misma enfermedad
o inducida por quimioterapia.
Caso clínico. Mujer de 59 años,
con antecedente de hipertensión
arterial e hipotiroidismo secundario
a terapia con Iodo radiactivo por
hipertiroidismo; es diagnosticada
con Leucemia linfoblástica aguda
fenotipo pre B, se inicia esquema
de inducción a la remisión con
quimioterapia BFM. En el día 14
de la fase de inducción presenta
dolor abdominal, acompañado de
fiebre y escalofrío. Su biometría
hemática presenta neutropenia
profunda (130 neutrófilos totales)
S88
así como trombocitopenia grado
3 de la OMS, se agrega aumento
en el número de evacuaciones y
disminución en su consistencia.
Continúa su sintomatología a pesar
de ayuno y antibiótico de amplio
espectro, su radiografía de abdomen con dilatación importante
de asas intestinales edema inter
asas, sin niveles hidroaéreos, no se
documentan datos de obstrucción
abdominal. Se solicita valoración
por cirugía general ante la persistencia de dolor y distención,
en el día 26 de inducción es se
realiza Laparotomía exploratoria,
encontrando isquemia de colon
ascendente y transverso, con colostomía e ileostomía. Es egresada por
mejoría en su día +34 de inducción.
Posteriormente se recibe biopsia
escisional de colon ascendente y
transverso de 33 cm de largo con
dilatación generalizada de su luz y
colitis aguda ulcerada secundaria a
infección por estructuras micóticas
(que se resaltan con la tinción de
PAS y GROCOTT) compatibles con
Mucor y vasculitis aguda asociada
de múltiples vasos de la submucosa
y peritonitis aguda fibrinoide. En las
subsecuentes hospitalizaciones la
paciente es tratada con anfotericina
B dosis profiláctica. Conclusiones. El índice de mortalidad de
mucormicosis es superior al 70%,
alcanzando hasta el 96%. En nuestro caso, sin embargo, el paciente
sobrevive siete meses después del
diagnóstico y tratamiento.
791 Linfoma de Hodgkin con involucro óseo al diagnóstico. Reporte
de caso y revisión de la literatura
Pérez-Gómez KD
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Objetivo. El linfoma de Hodgkin
generalmente se presenta como
linfoadenopatías generalizadas, es
frecuente la afectación de la médula
ósea, en etapas avanzadas. Sin em-
bargo la afectación ósea destruye
el tejido y es una forma inusual de
debut en esta población, motivo
por el que presentamos este caso.
Antecedentes. El involucro óseo
del linfoma de Hodgkin representa
menos del 3% de las neoplasias
primarias de hueso, la afección ósea
sintomática es una forma inusual
de presentación al diagnóstico, Se
presenta entre la segunda y quinta
década de la vida y es frecuente en hombres Clínicamente se
presenta dolor como síntoma de
mayor importancia, Las fracturas
patológicas son raras, Las áreas más
comúnmente afectadas es la región
toracolumbar, pelvis escápula, clavícula, costillas, cráneo y tibia. Las
lesiones solitarias son tan frecuentes
como las múltiples. Finalmente, en
el diagnóstico histopatológico las
variantes histológicas con mayor
prevalencia son: celularidad mixta
y esclerosis nodular. Caso clínico.
Mujer de 58 años con antecedente
de fractura de tobillo izquierdo y
limitación funcional un año previo,
acude con quiropráctico quien
provocó fractura femoral izquierda
durante la manipulación. Se agrega
adenopatía inguinal derecha. Es referida con facultativo y es sometida
a biopsia con reporte de linfoma de
Hodgkin variante celularidad mixta,
CD 30: (+) CD 15: (+) EBV (LMP 1):
(+) CD 20: (+). Motivo de referencia
a nuestro instituto. A la exploración
física en silla de ruedas con angulación en varo de cadera izquierda
con dolor en bursa trocantérica y
acortamiento de 2 cm movilidad
pasiva de cadera completa, adenomegalia de 4 cm, pétrea en ingle
derecha. Dentro de sus laboratorios
albumina 3.4, DHL 211, leucocitos
5 300/uL, Hb 10.3 g/dL, plaquetas
387 000/uL. PET con actividad
metabólica tumoral en esqueleto
axial, apendicular y grupos ganglionares infra diafragmáticos.
Recibió radioterapia a 30 Gy en
10 fracciones a fémur izquierdo y
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
columna lumbar y 4 ciclos ABVD.
Actualmente en respuesta completa continua en quimioterapia.
En cuanto a la funcionalidad, con
adecuada consolidación de fractura
y deambulación con andadera.
Conclusiones. Existen pocas descripciones acerca de la afectación
ósea por linfoma de Hodgkin Nuestro paciente se presentó con las
características clásicas reportadas
en la literatura, se manejó según
las recomendaciones escritas en
los pequeños reportes de casos.
Al parecer no representa un peor
pronóstico o respuesta que los casos
con exclusiva afección ganglionar
ambos presentan la misma evolución al tratamiento.
792 Tratamiento de rescate del
linfoma anaplásico de células
grandes, reporte de un paciente
intensamente tratado
Tripp-Villanueva FJ 1, GonzálezGarcía BL 1 , Zárate-Osorno A 2 ,
Ávila-Arreguín EV2
1
Hospital Español, Servicio de
Hematología, Ciudad de México
2 Unidad Médica de Alta especialidad, Centro Médico Nacional La
Raza
Objetivo. El brentuximab vedotin
se compone de el anticuerpo anti
CD30 conjugado covalentemente
con el agente anti-microtubulínico
MMAE, a través de un linker
dipéptido separable enzimáticamente.5 Diversos ensayos clínicos
han demostrado su eficacia como
monoterapia en el manejo de pacientes con LACGs refractarios o en
recaída. Antecedentes. El linfoma
anaplásico de células grandes sistémico (LACGs) representa el 3% de
los linfomas en países occidentales
y es un subtipo agresivo de linfoma
T caracterizado por la proliferación
de grandes células linfoides con
fuerte expresión de CD30. No
existe un estándar de tratamiento
y el pronóstico, particularmente en
los casos que son ALK-, es pobre.
Los pacientes refractarios o con
recaída posterior a regímenes tipo
CHOP tienen una mediana de SLP
menor de 1 año. Caso clínico. Aquí
reportamos a un paciente masculino de 33 años de edad, caucásico
que debuta en 2006 con fiebre,
ataque al estado general, síndrome linfoproliferativo y ECOG de
3; en los estudios de laboratorio
se identificó anemia normocítica,
normocrómica, elevación de DHL
más de 3 veces el rango de referencia y expresión de marcadores
inmunológicos (ANA, anti DNA,
factor reumatoide). Mediante
biopsia escisional de adenomegalia se establece el diagnóstico de
LACGs ALK-, etapa clínica IVB,
con IPI intermedio-alto. Recibió
terapia de primera línea con CHOP
alcanzando respuesta completa,
con recaída a los 2 años; recibe
quimioterapia de salvamento con
MINE y posteriormente trasplante
autólogo de células progenitoras
hematopoyéticas, con respuesta
completa y supervivencia libre de
progresión postrasplante de 6 años.
En 2015 presenta nuevamente
síntomas B con ECOG de 3; se
realiza PET-CT demostrando gran
actividad tumoral a nivel cervical,
axilar, mediastinal, retroperitoneal
e inguinal. Recibió tratamiento con
dexametasona semanal y brentuximab vedotin 1.8 mg/kg cada tres
semanas por 6 ciclos con buena
respuesta clínica y tolerancia, no
se reportaron eventos adversos
durante el tratamiento. Se realiza PET-CT de control mostrando
respuesta completa, biopsia de
médula ósea sin evidencia de
infiltración. Conclusiones. Las
estrategias de intensificación de
quimioterapia convencional han
tenido resultados poco alentadores para el LACGs.7 El éxito
terapéutico mostrado en este caso
se compara con lo publicado para
brentuximab vedotin, con tasas
de respuesta global de 86% y respuesta completa de hasta 57% en
ensayos clínicos fase 2, y mediana
de duración de respuesta de 26
meses.6 En conclusión, la terapia
con brentuximab vedotin sin quimioterapia concomitante es útil en
pacientes con LACGs en recaída
postrasplante autólogo de células
progenitoras hematopoyéticas con
gran actividad tumoral.
795 Infiltración a piel, parótida y
glándula lagrimal, una presentación inusual de recaída en leucemia
linfoblástica aguda LLA
Lee-Tsai YL, Inclán-Alarcón SI, ÁvilaMilord AA, Montante-Montes de
Oca D, Flores-Bozo LR, DemichelisGómez R
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Reportar un caso de
LLA B y su recaída temprana con
afección extramedular múltiple.
Antecedentes. La leucemia cutis
es definida como diseminación o
proliferación de células leucémicas dentro de la piel. Usualmente
ocurre concomitantemente con
la enfermedad sistémica, aunque
puede preceder al involucro medular, lo cual es definida como
“leucemia cutis aleucémica”. La
leucemia cutis está asociada mas
frecuentemente con la leucemia
mieloide aguda (LMA) y puede
encontrarse hasta en un 10-15%
en las LMA en general; sin embargo
su asociación con LLA ocurre muy
raramente, con una incidencia
de entre 0.5 y 3%. La afección a
parótida o glándula lagrimal ha
sido reportada en casos raros en
niños y frecuentemente no por
infiltración en LLA, sino por neoplasias secundarias al tratamiento.
CASO CLÍNICO. Mujer de 29 años
quien inicia su padecimiento en
julio de 2015 con leucocitosis
de 208 140/uL, 13% de blastos
S89
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
en sangre periférica, aspirado de
médula ósea (AMO) con 41%
blastos, citometría de flujo con
CD34+, CD19+, CD20+ (46%),
CD79a+, HLADR+, IgMc negativo,
expresión aberrante de CD13+ y
FISH para t(9;22) negativo; compatible con LLA preB de riesgo
alto por hiperleucocitosis. Recibió
quimioterapia de inducción con
fase A de R-HyperCVAD con lo
que logró remisión completa y
posteriormente recibió la fase B
de R-HyperCVAD. En septiembre
del mismo año presentó edema
palpebral y parotidea bilateral (que
semejaba un cuadro de enfermedad relacionada a IgG4), además
de lesiones en piel. Por tomografía
se encontró importante aumento
de volumen de parótidas sugestivo
de infiltración. Se tomaron biopsias
de piel y glándula lagrimal, ambas
con reporte histopatológico de infiltración por LLA, CD20+, CD10+,
TdT+; se tomó nuevo AMO el cual
se encontró con 26% de blastos
documentándose la 1ra recaída
medular y extramedular. Se le ofreció tratamiento con R-HyperCVAD
aumentado, logrando la segunda
remisión completa. Actualmente
se encuentra en remisión, con el
mismo esquema de tratamiento
y en protocolo para trasplante de
células progenitoras hematopoyéticas alogénico con donador
HLA idéntico. Conclusiones. Esta
paciente demuestra la presentación
de leucemia cutis en asociación
con LLA de linaje B en población
adulta; lo cual es extremadamente
rara tomando en cuenta que solo
existen reporte de casos en la literatura y la mayoría de ellos son
en la población pediátrica o de
novo debutando como leucemia
cutis aleucémica. Para nuestro
conocimiento es el primer caso
reportado de leucemia en piel,
parótida y glándula lagrimal como
manifestación de recaída de LLA B
filadelfia negativo.
S90
807 Efectos adversos gastrointestinales por micofenolato
postrasplante de médula ósea
Morales-Coronado V
Hospital Ángeles Pedregal, Ciudad
de México
Objetivo. Presentar el caso de
una complicación poco frecuente
asociada a micofenolato durante
el tratamiento inmunosupresor
postrasplante haploidéntico en
un paciente en edad escolar con
leucemia linfoblástica aguda.
Antecedentes. Los fármacos inmunomoduladores se utilizan como
tratamiento en la prevención de rechazo al injerto y de la enfermedad
injerto contra hospedero (EICH).
El micofenolato de mofetilo es un
inhibidor de la inosín monofosfato
deshidrogenasa, dentro de sus efectos adversos se reportan trastornos
intestinales entre los que se deben
de diferenciar distintos diagnósticos
diferenciales como: enfermedad
inflamatoria intestinal, enterocolitis
isquémica y EICH. Presentamos un
caso de toxicidad gastrointestinal
por micofenolato. Caso clínico.
Masculino de 10 años, con leucemia linfoblástica aguda de 7 años
de evolución CR3. Ingresa al Hospital Ángeles Pedregal en segunda
recaída a médula ósea, logrando la
remisión con la inducción y consolidación con esquema IDA-FLAG
y trasplante de médula ósea. Por
ausencia de donador idéntico se
realizó un trasplante haploidéntico
con fuente de médula ósea de donador paterno sin movilización, con
dosis CMN 7.86x108/kg, CD34+
4.93x106/kg. Inició tratamiento inmunomodulador con micofenolato
de mofetilo (18mg/kg/día, niveles de
MFA 0.53), tacrolimus (1mg/24h)
y profilaxis antimicrobiana. En el
día +10 post-trasplante presentó
síndrome diarreico agudo presentando 4-5 evacuaciones por día,
semipastosas, con restos alimenticios, sangre macroscópica y moco
abundante, sin fiebre durante 1
semana, se realizó colonoscopía
con toma de biopsias que demostraron datos compatibles con
colitis por inmunosupresores. Se
suspendió micofenolato y se cambió por ciclosporina. Al segundo
día de haberlo suspendido, remitió
la sintomatología gastrointestinal.
Conclusiones. El micofenolato de
mofetilo se metaboliza a ácido
micofenólico, el cual es responsable de la presencia de diversos
efectos adversos. La incidencia
de presentación es del 3-10%, los
más frecuentes: nausea, hiporexia,
diarrea y vómito (45%). El estudio
histopatológico es fundamental
para el diagnóstico diferencial ya
que los cambios gastrointestinales
histológicos semejan a cambios
ocurridos en enfermedad injerto
contra huésped, enfermedad intestinal inflamatoria y colitis isquémica.
Los cambios histopatológicos reportados en este caso fueron lesiones
en parche de íleon terminal con
depleción del tejido linfoide y ausencia completa de placas de Peyer,
mucosa de colon con infiltrado
inflamatorio crónico y formación de
pseudogranulomas, erosión del epitelio superficial y atrofia de criptas.
Usualmente no es común realizar
el diagnóstico de colitis asociado
a micofenolato por histopatología,
este caso en particular se presentó
con fiebre y niveles séricos subterapéuticos de micofenolato, por
lo que al apoyarnos en el estudio
endoscópico/histopatológico se
descartaron otras patologías que
cambiarían el manejo.
812 Anomalía de Pelger-Hüet:
presentación de tres casos
Ceballos-López AA, EcheverríaBenítez AJ, Villanueva-Martínez Y,
Tello-Canché J
Biomédicos de Mérida
Objetivo. Describir los hallazgos
encontrados en frotis de sangre
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
periférica de dos muestras de sangre provenientes de una niña de 6
meses de edad y su hermana de 2
años a las cuales se realizó citometría hemática. Antecedentes. La
anomalía de Pelger-Hüet (APH) es
una condición hereditaria benigna que afecta a la morfología de
todos los leucocitos, y de manera
más evidente a los granulocitos.
Se caracteriza por la presencia de
neutrófilos con núcleo hipolobulado. Este desorden se transmite
de manera autosómica dominante
y se debe a la presencia de mutaciones en el gen del receptor de
lámina B, proteína involucrada en
el mantenimiento de la membrana
nuclear. Caso clínico. Se obtuvo
muestra de sangre total con EDTA
de dos hermanas de 6 meses y 2
años de edad, quienes acudieron
al laboratorio con diagnósticos
de neumonía y sinusitis, respectivamente. Se realizó citometría
hemática y conteo diferencial en
frotis teñido con Wright. Tras el
hallazgo de las anormalidades leucocitarias, las células se clasificaron
según la morfología nuclear. Los
resultados fueron comunicados al
médico tratante y a los padres de
las menores. Se procedió a realizar
los mismos estudios a ambos padres
para establecer el diagnóstico de
APH. Los resultados de la citometría
hemática se encontraron dentro de
los intervalos biológicos de referencia para la hermana mayor; mientras
que la más pequeña presentó trombocitosis con valor de plaquetas
727000/uL. La observación del
frotis reveló la presencia de 14% de
neutrófilos con núcleo unilobulado
y 29% con núcleo bilobulado para
la hermana mayor. Mientras que la
menor, presentó 22% con núcleo
unilobulado, así como 25% con
núcleo bilobulado. Por su parte,
la mamá presentó 55% con núcleo bilobulado. El papá presentó
cuenta diferencial de leucocitos y
observación morfológica normales.
Conclusiones. Se observó la presencia de neutrófilos con anomalía
Pelguer-Hüet en los frotis de sangre
periférica de 3 muestras, procedentes de una mujer de 32 años y de sus
2 hijas de 6 meses y 2 años de edad.
No se observaron estas anomalías
en los neutrófilos del padre. Este
hallazgo permite establecer que las
niñas poseen un rasgo heterocigoto
para la anomalía Pelguer-Hüet. En
México, no hay reportes de casos
de APH desde 1992, siendo ésta la
octava familia en identificarse, y la
primera en el estado de Yucatán.
813 “Sangre de oro”: hallazgo altamente inusual, un reto diagnóstico
y terapéutico. Síndrome de Rh nulo
en una joven puérpera
Rojas-Sotelo RM, Robles-Rodríguez
A, Lomelí-Guerrero A, Pérez-Banuet-Sucedo D, Pérez-Escamilla GA,
Michel-Viniegra FG, Lozano-Valdivia
J, López-Sánchez MC, OrozcoJiménez KI, Gómez-Vázquez OR,
Otáñez-Arce MI, Guzmán-Hernández AE, Best-Aguilera CR
Hospital General de Occidente, SSJ,
Guadalajara, Jal.
Introducción. Los eritrocitos del
síndrome Rh nulo carecen de los
epítopes antigénicos del sistema Rh,
incluyendo el Landsteiner-Weiner.
Los individuos que poseen este
raro fenotipo tienen un defecto
en la membrana de las células
rojas asociado a grados variables
de estomatocitosis, esferocitosis,
fragilidad osmótica aumentada y
anemia hemolítica. Aunque la enfermedad por Rh nulo es rara, con
una incidencia estimada de 1 en 6
millones de individuos, es de considerable interés debido a que indica
que ciertos antígenos del sistema
Rh juegan un importante papel en
la estructura y función del eritrocito
y su membrana. Aquí se describe el
caso de una joven puérpera con ésta
condición que constituyó un reto
diagnóstico y terapéutico. Objetivo.
Documentar uno de los muy escasos
casos mexicanos del síndrome Rh
nulo. Material y métodos. Mujer
de 19 años, Originaria de Puruán,
Michoacán, y residente de Guadalajara, Jalisco. Sin antecedentes
patológicos de importancia, hemotipo conocido: 0 negativo. Gesta 1,
para 1, transfusiones previas negadas, control prenatal irregular, en
tratamiento con hierro y ácido fólico
a partir del 4to mes de gestación.
Acudió al servicio de Toco cirugía
por presentar embarazo de 39 semanas con ruptura de membranas 4
horas previas, sin actividad uterina,
sin sangrado transvaginal y con
buena movilidad fetal. Se obtuvo vía
vaginal producto único, vivo, masculino de 3650 gramos, con fenotipo
O positivo. Posterior al parto se
acentuó el síndrome anémico en la
paciente y se documentó hemoglobina 5 g/dL, por lo que se solicitaron
pruebas de compatibilidad para
soporte transfusional, reportándose
todas las unidades incompatibles.
Resultados. En la sangre periférica se
observó estomatocitosis y esferocitosis. El trabajo inmunohematológico
determinó un fenotipo Rh nulo. La
prueba de Coombs directo en el producto fue positiva ++. Una búsqueda
nacional permitió localizar dos donadores en el estado de Guanajuato,
con lo que se resolvió el síndrome
anémico de la paciente. Conclusiones. Este caso ilustra un síndrome
de Rh nulo en una condición clínica
comprometida así como la dificultad
logística para proporcionar soporte
transfusional y es explícito en cuanto
a las manifestaciones clínico-patológicas de la entidad. De acuerdo
a las estadísticas epidemiológicas
para una población de 120 millones
de mexicanos deben de existir 20
casos en connacionales. No todos
ellos necesariamente del grupo O
ni tampoco en condiciones de ser
donadores, lo cual estrecha las opciones transfusionales en este caso
particular.
S91
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
830 Pancreatitis aguda y síndrome
urémico como presentación de
mieloma múltiple
Guajardo-Aguilar EE, Gonzálezde la Rosa A, Castillo-Ordoñez A,
Razo-Hernández GE
Centro Médico ISSEMYM, Ecatepec
Objetivo. Mostrar la importancia
del abordaje completo en pacientes
con insuficiencia renal crónica sin
factores predisponentes y múltiples
patologías de presentación. Antecedentes. El mieloma múltiple es
una neoplasia caracterizada por la
proliferación de células plasmáticas
en la medula ósea, con la producción típica de inmunoglobulina
monoclonal; resultando en destrucción ósea, formación de lesiones
osteolíticas, osteopenia, fracturas
patológicas, anemia, hipercalcemia
y lesión renal aguda. Representa
el 1% de todos los canceres y
más del 10% de las neoplasias
hematologías en EU, teniendo una
incidencia de 4-5 por cada 100000,
mas baja en población mexicana,
frecuencia mayor en hombres que
en mujeres (1.4:1) edad media de
presentación a los 66 años. Caso
clínico. Masculino 52 años inicia con dolor en región torácica
hace 8 meses tras levantar objeto
pesado, dolor lumbar de 3 meses
en región lumbosacra; 15 días
previos a su ingreso presente dolor
en epigastrio lancinante intensidad
7/10 que se irradia en hemicinturón, intermitente, acompañado de
nausea y vómito, sin atenuantes,
incrementando en intensidad a
9/10; paraclínicos con elevación de
enzima pancreáticas, a su ingreso
con acidosis metabólica severa y
síndrome urémico colocándose
catéter Mahurkar e inicio de hemodiálisis. TAC de abdomen donde se
reporta edema a nivel pancreático
y lesiones líticas en cadera, columna y arcos costales, fracturas por
compresión a nivel de t10 y a nivel
de l5. Valorado por el servicio de
S92
hematología realizando aspirado
de medula ósea observando hasta
un 42% de células plasmáticas con
imagen morfológica que sugiere
mieloma múltiple. Conclusiones. La
elevación de enzimas pancreáticas
en enfermedad renal crónica es
rara con valores 3 veces el límite
superior normal, se sabe que la
elevación de amilasa sérica está
relacionada con neoplasias como
el mieloma múltiple; en este caso
la amilasa sérica presenta elevación
discreta, pero lipasa sérica 15 veces
el límite superior aunado a la clínica
e imagen compatibles con cuadro
de pancreatitis aguda; presenta
insuficiencia renal crónica con
síndrome urémico como manifestación inicial obliga a la realización
de abordaje diagnóstico y debido
a la presencia de lesiones líticas
óseas se sospechó la presencia de
mieloma múltiple, realizándose determinación de B2 microglobulina
siendo esta elevada y realizándose
confirmación con la presencia de
un porcentaje elevado de células
plasmáticas en el aspirado de la
medula ósea. De acuerdo al sistema
internacional de estadificación el
nivel de B2 microglobulina lo clasifica con estadio III con una media
de supervivencia de 22 meses.
831 Trasplante alogénico de un
solo donador en gemelos idénticos
con leucemia mieloblástica aguda
Cantú-Moreno M, Corolla-Salinas
M, Santacruz-Esparza E, GonzálezLlano O, Castillo-Lartigue A
Hospital Universitario Dr. José E
González, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, NL
Objetivo. Presentar los casos de dos
lactantes mayores. Gemelos idénticos, con LMA concordante que
fueron sometidos a un trasplante
de células hematopoyéticas (TCH)
donde su única hermana fue la
donadora para ambos procedimientos. Antecedentes. Las leucemias
agudas representan el 30% de las
enfermedades neoplásicas en menores de 15 años de edad, el 20%
de ellas corresponden a leucemia
mieloblástica aguda (LMA). La
leucemia concordante se refiere
a aquella que ocurre en gemelos
idénticos. Se han demostrado alteraciones genéticas idénticas. Caso
clínico. Gemelo 1, masculino de 2
años, con diagnóstico de LMA en
abril del 2015, con t 2:11 como
alteración citogenética que recibió
4 ciclos de quimioterapia. La enfermedad mínima residual (EMR)
post inducción y pre trasplante fue
de 1.3% y 1.4% respectivamente.
Gemelo 2, se efectuó el mismo
diagnóstico dos semanas después
de su hermano, recibió el mismo
esquema de quimioterapia y las
EMR post inducción y pre trasplante fueron de 1.3% y <0.01%,
respectivamente. Ambos recibieron
un régimen de acondicionamiento
mieloablativo con ciclofosfamida
a 350 mg/m2/día por 3 días, fludarabina a 25 mg/m2/día por 3 días
y busulfán a 3.2 mg/kg/día por 3
días. Su única hermana resultó
compatible en su HLA y después de
la administración de FEC-G por 5
días, se le colocó un catéter central
para la recolección por aféresis de
las CH, infundiéndose 6x106xkg
de peso el día de la recolección al
primer gemelo y la misma cuenta
de células CD34 al segundo gemelo
previa descongelación diez días
después. La profilaxis para EICH
fue con metrotexato a 5 mg/m2 los
días 1,3 y 5 y ciclosporina a 5 mg/
kg/día. El prendimiento de neutrófilos y plaquetas fue el día +25 sin
requerimientos transfusionales ni
hospitalización en el primer caso y
en el día + 18 con un internamiento
de tres días por neutropenia febril
y sin transfusiones en el segundo
paciente. Los estudios de quimerismo en el día +30 fueron de 90%
en el G1 y 92% en el G2. Actualmente ambos están sin datos de
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
EICH, con biometrías hemáticas
normales en sus días +56 y +46
respectivamente. Conclusiones.
Fue posible llevar a cabo el TCH
en ambos pacientes con una sola
estimulación y recolección de CH,
sin transfusiones y prácticamente de
manera ambulatoria.
832 Traslocaciones complejas con
t3922 podrían asociarse a toxicidad
y pobre respuesta a imatinib en
pacientes con leucemia mieloide
crónica. Reporte de casos
Tuna-Aguilar E
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Presentar tres casos de
leucemia mieloide crónica (LMC)
con t(3,9;22) en tratamiento con IM.
Antecedentes. La LMC está caracterizada por la t(9;22). Hay pocos
casos reportados de traslocaciones
complejas que la acompañan
consideradas de ruta menor y que
pueden involucar varios cromosomas. Una en especial, la t(3;9;22) ha
sido reportada en 10 pacientes con
LMC cuya presentación y curso de
la enfermedad ha sido agresivo. En
un único estudio (2008) se presentan dos casos tratados con imatinib
(IM) con pobre respuesta al mismo;
un solo caso fue escalado a dasatinib sin éxito. Caso clínico. No.1
Femenino de 23 años, diagnosticada de LMC en fase acelerada (FA),
al ingreso leucocitosis (493000/
uL) y trombocitopenia (65000/uL);
cariotipo (CG) con t(3,9;22) en
100% de las metafases; EUTOS: alto
riesgo. Inició IM 600mg/día. Al mes
de tratamiento presentó toxicidad
hematológica grado III que requirió
suspensión de IM por 4 semanas,
después de varios intentos de reiniciar la misma dosis, la máxima
dosis tolerada fue 300mg, con lo
que paciente logró una respuesta
citogenética parcial (RCGP), desapareció el cromosoma 3 y persiste
t(9;22). No cuenta con donador
HLA idéntico y se encuentra en
búsqueda de apoyo con ITKs de segunda generación (2G-ITKs). No.2
femenino de 52 años, ingresada con
diagnóstico LMC en FA por basofilia 20%, leucocitos: 314000/uL,
plaquetas 185000/uL; GC t(3;9;22)
(q25;q34;q11.2) en 100% de las
metafases. EUTOS: alto riesgo.
Inició IM 600 mg/día; pese al logro
de RCg completa 12 meses nunca
logró respuesta molecular mayor
(RMM); presentó recaída citogenética a los 18 meses con lo que se
escaló IM a 800mg/día sin respuesta. Recientemente inició nilotinib
800mg/día. No.3 Femenino de 60
años diagnosticada de LMC en fase
crónica; leucocitos: 313,000xmm3,
Plaquetas: 540xmm 3, basófilos:
5%. EUTOS: bajo riesgo. CG: t(3;9)
(q21;q22),t(9;22)(q34;q11.2). Inició
IM 600 mg/día, presentó toxicidad
hematológica III/IV (OMS); después
de varios intentos de reiniciar 600
mg, la máxima dosis tolerada fue
300 mg, nunca logró RCgC. No
candidata a alotrasplante por edad
y no ha logrado conseguir 2G-ITKs.
En ningún caso se realizó mutaciones en ABL-cinasa. Conclusiones.
Ésta es la segunda ocasión en la
que se evidencia que IM en primera línea puede causar respuestas
pobres condicionadas por la dosis
(pacientes 1 y 3) o simplemente por
la presencia del Cromosoma 3, más
toxicidad (caso No.1 en paciente
joven). Por la baja frecuencia se
requiere de un estudio multicéntrico que incluya la relación entre
presencia del cromosoma 3, bandas
involucradas (que son diferentes en
casos reportados y en el presente) y
transcritos afectados.
840 Trombocitopenia inducida
por heparina, un reto diagnóstico
y terapéutico
Álvarez-Faviel LK
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS, Ciudad de México
Objetivo. Tener en cuenta esta entidad diagnostica con la finalidad de
instaurar el tratamiento adecuado y
de manera oportuna, para así evitar
complicaciones fatales. Antecedentes. La trombocitopenia inducida
por heparina (HIT) es una entidad
rara, ocurriendo en 1 de 5000
hospitalizados, caracterizada por
producción de complejos inmunes
que inducen consumo plaquetario,
paradójicamente resultando en
trombosis. Existe un sistema de
evaluación para determinar la probabilidad diagnóstica de HIT, con 4
variables: cifra de plaquetas (0-2 pacientes), tiempo de evolución (0-2
pacientes), trombosis (0-2 pacientes), otra causa de trombocitopenia
(0-2 pacientes), considerándose 4
puntos o más como clínicamente
significativo. Presentamos un caso
de paciente con trombocitopenia
post-exposición a HBPM, con
puntaje diagnóstico alto para HIT.
Caso clínico. Mujer de 49 años,
portadora de HAS y DM2 con adecuado control. Sin antecedentes
familiares o personales de trombosis. Inicia el 24-Julio-15 con dolor
y aumento de volumen en MPI por
lo que el 01-agosto-15 decide acudir a HGZ de donde es referida. El
mismo día valorada por Angiología
de este Hospital, concluyendo con
USG doppler TVP. Inicia manejo
inmediato con enoxaparina, como
puente para AVK. El 05-agos-15
presenta desaturación y taquicardia.
Con angioTAC se confirma TEP
aguda. Los laboratorios demuestran
trombocitopenia de 28,000. Su
evolución fue tórpida con aparición
de flegmasia cerúlea dolens en
miembro afectado, por lo que se
envía a esta unidad, corroborando
trombocitopenia grave por laboratorio y FSP. Por descenso >50% en
cifra plaquetaria, posterior a 5 días
de exposición a HBPM, recidiva de
trombosis en MPI y TEP se sospechó
diagnóstico de HIT con 8 puntos
en la escala diagnóstica. Se decide
S93
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
suspender warfarina, enoxaparina
e inicia apixabán 5 mg cada 12
horas. El MPI requirió amputación
supracondílea el 14-agosto y reinicia apixabán el 15-agosto. Una
vez documentada la recuperación
plaquetaria (12 días posteriores a la
suspensión de la HBPM), se decide
reiniciar Warfarina, misma que continua actualmente. Conclusiones.
Paciente quien debuta con TVP,
se inició manejo con enoxaparina
como puente para AVK. Presentó
nuevo evento trombótico y descenso de la cifra plaquetaria con
alta sospecha de HIT por tiempo
de evolución (2 pacientes), cifra
plaquetaria (2 pacientes), trombosis
(2 pacientes) y ausencia de causas
de trombocitopenia (2 pacientes) .
Se suspende manejo con HBPM y
AVK, se cambia a inhibidor directo
del factor Xa (apixabán), al recuperar cifra de plaquetas se reinicia
AVK. Es de suma importancia tener
presente la HIT en pacientes con
HBPM y el riesgo trombótico que
conlleva, pudiendo emplear los
nuevos anticoagulantes.
841 Caso clínico linfoma de Hodgkin con diagnóstico diferencial
de histiocitosis de células de Langerhans
Cano-León AML, Ramos-Salazar
P, Rodríguez-González MG, Hernández-Caballero A, Vela-Ojeda J,
Rodríguez-González MG
Centro Médico Nacional La Raza,
IMSS, Ciudad de México
Objetivo. Dar a conocer un caso de
coexistencia poco frecuente entre
dos entidades que causó dificultad
diagnóstica. Antecedentes. Existen
pocos casos reportados de asociación entre histiocitosis de células de
Langerhans y enfermedad de Hodgkin, con 0.3% de oportunidad de
encontrar dicha asociación según
lo publicado. Caso clínico. Se trata
de masculino 24 años de edad, sin
antecedentes de relevancia. Inicia
S94
padecimiento en abril 2014 con disnea progresiva, se identifica tumor
voluminoso mediastinal, del que
se realiza biopsia por mediastinoscopía resultando neoplasia positiva
para CD1A S100 (positivo débil)
CD15 CD30 (positivo focal) con
un Ki90% y negativa para CD20,
CD3, BCL2, BCL6, ALK1, concluyendo diagnóstico de histiocitosis
de células de Langerhans en mayo
de 2014. Inició tratamiento con mitoxantrone, ifosfamida, etopósido,
alcanzando respuesta parcial por
lo que recibió radioterapia 36Gy
en 20 fracciones en febrero 2015,
alcanzando remisión completa.
Posteriormente, en abril 2015 se
detectó adenomegalia cervical de
4x4 cm con crecimiento progresivo;
por posible recaída se realizó biopsia ósea y gammagrama óseo sin
encontrar datos de infiltración, en
tomografía de control se encontraron adenopatías en mediastino con
ganglios de 22 mm, en axilas de 1013 mm y hepatomegalia a expensas
de lóbulo derecho que llegaba hasta
cresta ilíaca. El estudio histopatológico de adenomegalia cervical fue
reportado como Linfoma de Hodgkin variedad esclerosis nodular.
Debido a la discrepancia entre el
diagnóstico de ambos histopatológicos se realiza revisión de laminillas
de concluyendo que el tejido del
tumor mediastinal y del ganglio
cervical correspondieron a linfoma
Hodgkin clásico esclerosis nodular
variante sincitial y ganglio linfático
residual con hiperplasia paracortical nodular y proliferación de
células de Langerhans compatible
con linfoadenopatía dermatopática
con inmunohistoquímica positiva
para CD30 CD15 y positividad
focal para CD1A y LANGERINA,
negatividad para CD45, CD20, CD3
y LMP-1. La tumoración cervical
se catalogó como voluminosa por
lo que se otorgó estadio clínico
IVBx por hepatomegalia, inició
tratamiento en noviembre 2015
con EBVD con reducción en 90%
posterior a un ciclo de quimioterapia. Actualmente se continúa
tratamiento con quimioterapia.
Conclusiones. La histiocitosis de
Langerhans puede presentarse de
forma variable con afección de piel,
hueso y en muy raras ocasiones
órganos linfoides, pulmón o tubo
digestivo. Es infrecuente su presencia con otras neoplasias malignas,
aunque puede estar asociada con
linfoma de Hodgkin; pudiendo
presentarse antes, después o bien
coexistir ambas neoplasias. La presentación clínica del paciente con
tumor mediastinal y adenomegalias
en el contexto de una histiocitosis
de Langerhans originó la revisión
exhaustiva del caso.
842 Reporte de 5 casos clínicos de
mieloma múltiple con infiltración
a sistema nervioso central
Nolasco-Medina D, EspinozaZamora R, Labardini-Méndez J,
Aguilar-Rodríguez M, Ríos-Contreras J, Velázquez-Figueroa J,
Torres-Flores J
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Objetivo. Reporte de 5 casos de
pacientes con mieloma múltiple
(MM) e infiltración a SNC en el
Instituto Nacional de Cancerología. Antecedentes. La infiltración
a SNC por MM tiene baja incidencia, con reportes de 1 al 3%
de los casos. Actualmente no hay
estudios prospectivos concernientes a diagnostico o tratamiento;
la serie más grande reportada
se realizó en 2007 por un grupo
holandés (109 pacientes) y fue
una revisión multicéntrica. Caso
clínico. Se describen 5 casos de
pacientes con MM y AT en SNC,
cuatro de ellos con plasmocitoma
infiltrante y uno con infiltración
meníngea. Las características demográficas fueron las siguientes; 3
masculinos y 2 femeninos, rango
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
de edad de 36 a 70 años (media
de 58), la presentación clínica fue
muy heterogénea, sin embargo en
su mayoría presentaron cefalea,
confusión y alteraciones visuales,
3 subtipos fueron IgG y 2 IgA, 4
con expresión de cadenas ligeras
kappa y uno con lambda, dos
con ISS I y tres con ISS III; en 4 de
los casos las lesiones fueron bien
caracterizadas por RM y uno requirió de PL con inmunofenotipo
aberrante para su diagnóstico. Los
4 pacientes con afectación inicial
por plasmocitoma recibieron tratamiento a base de radioterapia
(30Gy fraccionados) así como
esquema de talidomida/dexametasona/carfilzomib (promedio de
6 a 9 ciclos), uno de los pacientes
anteriores cambio de bortezomib
a carfilzomib por progresión; en el
caso del paciente con infiltración
meníngea debido a que no tuvo
presentación inicial con síntomas
neurológicos, recibió esquema
primario a base de talidomida/
dexametasona con posterior administración de carfilzomib + RT
paliativa. En cuestión de respuesta
al tratamiento 2 pacientes tuvieron
enfermedad progresiva, con una
defunción, dos lograron MBRP a
los 3 meses y uno de los anteriores
RC a los 6 meses con envió a TAuCPH; finalmente el paciente con
infiltración meníngea al momento
se encuentra aún en tratamiento
con RT e inmunoterapia y tiene
pendiente su evaluación. En razón
de supervivencia, dos pacientes
superaron los 6 meses de vida
(media de 6.7 meses); registrando
la única defunción a los 9 meses.
Conclusiones. En general los pacientes afección en SNC tienen
mal pronóstico, se reportan en la
literatura SG de 2 a 4 meses; nosotros observamos SG mayores, sin
embargo, se reconoce que el número de pacientes es bajo, aunque
cabe recordar que la incidencia de
esta presentación es baja.
849 Linfohistiocitosis hemofagocítica, una rara manifestación de
histoplasmosis diseminada
Tena-Cano S, Ríos-Ayala A, Fernández-Martínez A
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS, Ciudad de México
Objetivo. La histoplasmosis diseminada se ha reportado como una rara
causa de este síndrome sobre todo
en pacientes inmunocompetentes.
Reportamos un caso de linfohistiocitosis hemofagocítica inducida
por histoplasmosis diseminada de
presentación atípica. Antecedentes. El síndrome hemofagocítico o
linfohistiocitosis hemofagocítica es
una compleja y rara patología que
resulta de la activación inmune
anormal y excesiva de linfocitos
y macrófagos. Se caracteriza por
inflamación grave resultado de la
sobreproducción de citocinas y hemofagocitosis. Frecuentemente cursa
con fiebre, hepatoesplenomegalia y
citopenias, aunque en ocasiones la
presentación clínica es atípica. Es
causado por múltiples patologías
como infecciones, neoplasias, síndromes reumatológicos y estados
de inmunodeficiencia. Caso clínico.
Hombre de 16 años, originario
de Chiapas, sin antecedentes de
importancia. Refiere ser hemotipo
O+, sin transfusiones previas, niega
uso de herbolaria, mielotóxicos,
buena ingesta de hematínicos. Es
valorado inicialmente por presentar
citopenias graves. Refiere iniciar su
padecimiento 8 meses previos al
presentar nódulos eritematosos localizados en extremidades inferiores,
fiebre intermitente de hasta 40ºC y
pérdida de peso no intencionada.
Durante su evolución manifestó
además epistaxis, gingivorragia, rectorragia y hematemesis cursando con
anemia grave y requiriendo hasta
18 concentrados eritrocitarios y 18
plasmas frescos congelados. A su
ingreso se identifica anemia grave,
trombocitopenia grave, prolonga-
ción de tiempos de coagulación e
hipofibrinogenemia. A la exploración
sólo destaca hepatomegalia, con US
confirmando presencia de hepatoesplenomegalia. Frotis de sangre
periférica sin esquistocitosis o blastos.
Ferritina de 2300 mg/dl, hipertrigliceridemia e hipofibrinogenemia.
En el aspirado de médula ósea se
observan hemofagocitos hasta 3 por
campo en más de 20 campos, cumpliendo además 5 de los 8 criterios
propuestos para diagnóstico (fiebre
> 38.5 grados, esplenomegalia, >
2 citopenias, ferritina > 500 mg/
mL, y evidencia de hemofagocitos
en medula ósea). Se maneja con
dexametasona e inmunoglobulina,
presentado pobre respuesta. Por persistir febril se realizan mielocultivos
y nuevos extendidos de médula ósea,
con hallazgos compatibles con infiltración por Histoplasma capsulatum,
iniciándose manejo con anfotericina
B, se establece manejo transfusional
con concentrados eritrocitarios,
concentrados plaquetarios, plasma
fresco y crioprecipitados. A pesar del
tratamiento evoluciona tórpidamente
y fallece 3 días posterior al inicio
de anfotericina B. Conclusiones.
Describimos un caso de linfohistiocitosis hemofagocítica inducida por
histoplasmosis diseminada en un
paciente inmunocompetente, una
presentación atípica y poco descrita
en la literatura, con desenlace fatal.
Este caso nos permite resaltar la
diversidad clínicas este entidad que
debe considerarse en el diagnóstico
diferencial, logrando diagnósticos
tempranos y tratamiento oportuno
que mejore el pronóstico de esta
grave patología.
858 Leucemia de linfocitos grandes granulares, subtipo células T.
Comportamiento agresivo. Reporte
de caso
Gudiño-Santos E, Mendoza-Torres
M, Fernández-Martínez A
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS, Ciudad de México
S95
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Objetivo. Presentamos el caso de
un paciente con leucemia de linfocitos grandes granulares (LLGG)
subtipo células T con curso clínico
agresivo, con mala respuesta a múltiples tratamientos. Antecedentes.
La LLGG es una proliferación clonal
de linfocitos T citotóxicos CD3+ o
linfocitos NK CD3- que infiltran la
sangre periférica y la médula ósea,
caracterizada por esplenomegalia y
citopenias, sobretodo neutropenia;
40% se asocia a enfermedades
inmunológicas como artritis reumatoide. Puede ser LLGG de células
T, CD3(+) en el 85% de los casos,
con evolución crónica e insidiosa
y sobrevida mayor a 10 años y
LLGG de células NK, CD3(-), en el
15% restante, con comportamiento
agresivo. Caso clínico. Masculino
62 años, acude a valoración en
2014 por síndrome anémico, BH
de ingreso con Hb 11.9 g/dL, leucocitos 945000/uL, sin diferencial,
plaquetas 35000/uL, se coloca CVC
y se realiza leucoaféresis con adecuada respuesta clínica. USG con
reporte de hepatoesplenomegalia
(bazo 19 cm). AMO compatible
con leucemia linfoblástica aguda
e inmunofenotipo CD3++/CD5++/
CD7++/RCD4++/CD8++/CD16-/+,
CD56++, CD57++het, ZAP70+,
TCR alfa-beta+, compatible con
LLG-células T. Cariotipo 46XY. Inició quimioterapia con fase IA y IB
HCVAD, complicándose con neutropenia febril. Tras recuperación
hematológica, persistiendo con
leucocitos >100000/uL, iniciándose
segundo esquema de quimioterapia con CHOP, persistiendo con
hiperleucocitosis, reingresando
posteriormente por sintomatología
neurológica por enfermedad cerebral multiinfarto secundaria a
padecimiento hematológico. Posteriormente con hiperleucocitosis de
461,000 cel/mm3, dándose 3ª línea
de tratamiento, dos ciclos con dosis
altas de metotrexate, 2g/m2 SCT, con
disminución en la cifra de leucoci-
S96
tos y tamaño del bazo inicialmente,
con aumento posterior hasta 9 cm
por debajo del reborde costal. Posteriormente ingresa por leucocitosis
de 448 mil, se dio manejo con
hidroxicarbamida, interferón pegilado, metotrexate y prednisona, con
pobre respuesta, administrándose
ciclofosfamida por 3 días, siendo
egresado con metotrexate oral 15
mg martes viernes y domingo, prednisona 25mg, interferón pegilado
90mcg semanales, ciclosporina
100mg, y citorreducción con citarabina 50 por 5 dosis, posteriormente
con leucocitosis de 380 mil, continuando manejo ambulatorio y
citorreducción con citarabina 100
mg por 5 dosis ya que se encuentra
clínicamente estable pese a la pobre
respuesta al manejo. Conclusiones.
La LLGG-T es una enfermedad
rara, habitualmente tiene un curso
clínico indolente, sobrevida mayor a 10 años sin tratamiento. Se
han reportado casos de LLGG-T
con mala respuesta al tratamiento
siendo estos la minoría, como en
el caso del paciente. Por lo que
más adelante una vez identificados
los factores pronósticos adversos
de la enfermedad se debe buscar
estandarizar el tratamiento en estos
pacientes.
861 Importancia del diagnóstico temprano en la evolución y
pronóstico de la púrpura trombocitopénica trombótica
Ruiz-Esquivel J, Tena-Cano S, Gómez-Cortés S1, Meillón-García L
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS, Ciudad de México
Objetivo. Presentamos el caso de
una paciente con púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
refractaria a PEX que presenta
respuesta completa a rituximab. Antecedentes. La PTT es una entidad
rara, con incidencia aproximada
de 6 casos por 1,000,000 al año,
se caracteriza por trombocitope-
nia secundaria a agregación por
grandes multímeros de Factor Von
Willebrand (FvW), hemólisis microangiopática y manifestaciones
neurológicas, sin tratamiento, la
mortalidad alcanza el 90%, la cual
se reduce al inicio de tratamiento
tempranamente con Recambios
Plasmáticos Terapéuticos (PEX). En
los últimos años se han cambiado
los paradigmas de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de
la PTT, con implementación de
nuevas estrategias terapéuticas
para la PTT refractaria y la recaída. Caso clínico. Femenino de 38
años de edad, con antecedentes
de hipotiroidismo en manejo,
embarazo de 7 semanas de gestación, quien cursa con alteraciones
neurológicas, trombocitopenia
de 20000/uL, anemia normocítica normocrómica, inicialmente
considerándose trombocitopenia
y anemia por embarazo, es referida a tercer nivel para valoración
hematológica. A su valoración se
documenta trombocitopenia grave
de 4000/uL, anemia grave de 5.8 g/
dL, elevación de DHL, bilirrubina
indirecta, por datos de hemólisis se
solicita Coombs, el cual es negativo,
se realiza frotis de sangre periférica,
evidenciándose presencia de esquistocitos, se concluye como PTT,
por la gravedad y la naturaleza de la
enfermedad se decide colocar catéter Mahurkar e iniciar tratamiento
con PEX y metilprednisolona a 125
mg cada 8 horas. Se descartaron
causas hematológicas, neoplásicas, reumatológicas e infecciosas,
estableciéndose diagnóstico de
PTT asociada al embarazo. Se
realizó US con hallazgo de aborto
diferido. Inicia tratamiento con PEX,
alcanzando respuesta completa al
tercer recambio, se completan 5
recambios, manteniendo respuesta
completa, el día 6 se difiere para
legrado uterino con curetaje y
aspiración, el día 7 se documenta
trombocitopenia con elevación
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
de DHL, iniciándose nuevamente
el PEX diario, se decide iniciar
rituximab a 375 mg/m2SC por 4
dosis, siendo considerada como
PTT refractaria, en esta ocasión
presenta respuesta completa sostenida, misma que mantiene hasta
la actualidad. Se realizó un total
de 8 recambios plasmáticos. Conclusiones. La PTT es una patología
grave con alta mortalidad, con un
pronóstico asociado al tiempo de
evolución y diagnóstico oportuno,
el inicio urgente de tratamiento
de primera línea al momento del
diagnóstico se asocia con alta
sobrevida global, así como el identificar refractariedad o recaída para
cambiar conductas terapéuticas, en
la actualidad se han establecido
nuevas líneas de tratamiento, el
rituximab se asocia a altas tasas
de respuesta completa incluso en
refractarias o recaída.
862 Parvovirus B19 asociado a anemia en paciente con 2° trasplante
renal de donador vivo relacionado
(TRDVR)
Guzmán- Chores LO, Flores-Palacios A, Basagoitia-González LE,
SanMartín-Uribe MA, CatarinoDircio A, Ledesma-De-la-Cruz C,
García-Lee MT, Calderón-Meza EM,
Solís-Anaya L
Hospital General Regional No. 1
Carlos McGregor Sánchez Navarro,
IMSS, Ciudad de México
Introducción. La aplasia pura de
serie roja (APSR) en pacientes postrasplante renal, puede presentarse
por anticuerpos anti-eritropoyetina,
azatioprina, micofenolato de mofetilo (MMF) y Parvovirus B19
(PV- B19) . En 2005 se reportó el
1er caso en México de APSR por
PV-B19 en paciente Pos-trasplante
renal. Objetivo. Reporte de caso
clínico de anemia asociada a PV
B19 en paciente con 2º TRDVR.
Material y métodos. Masculino
de 37 años de edad, insuficiencia
renal crónica probablemente secundaria a glomerulonefritis crónica a
los 26 años de edad, con diálisis
peritoneal (DP). TRDVR (padre) el
26 09 2006 , inmunosupresión:
Prednisona (PDN), MMF, sirolimus,
6 años después disfunción del
injerto, biopsia: microangiopatía
trombótica activa y crónica, esclerosis focal y segmentaria secundaria
a sirolimus, suspendido, función
renal estable hasta junio del 2014,
deterioro de la misma sin respuesta a metilprednisolona, biopsia:
daño tubulointersticial secundario
a probable leptospira, recibió
tratamiento, disfunción crónica
del injerto, con DP, 2º TDVR (tío)
28 08 2015 inducción con GAT,
CSA,PDN, MMF buena evolución,
3 meses después Hb 7.5g/dl hto:
24%, VCM: 80 fl, CMH:28 g/dL
aplicación de darbepoetina 300
ug, 2 semanas después con cor
anémico, Hb 3.2 g/dL, hto:10%,
VCM:80 fl, CMH:32.7g/dl, reticulocitos corregidos: 1.6%, plaquetas:
626000/uL, leucocitos: 27400/uL,
NTA. 22500/uL, LA. 1 780/uL, MA:
1620/uL. Valoración por probable
síndrome mieloproliferativo. Resultados. FSP: serie roja disminuida,
plaquetas aumentadas, linfocitos
atípicos, disgranulopoyesis leve. 1%
normoblastos. PFH, B12, folatos,
Fe sérico, hepatitis B,C,VIH, carga
viral CMV negativas. Urocultivo +
Enterococcus faecalis. Se envía PCR
para PV-B19. Endoscopia: gastropatía eritematosa antral inespecífica.
AMO: C:2, M:2, grasa++/+++,
PNB:8 % , NB.10%, linfocitos atípicos, serie granulocítica normal
con granulaciones gruesas. BH:
hipocelularidad 5-10% de las tres
series. R: M:E: 1/1, DHL:400 (375
U/L) transfusión de 4 CE, Hb: 11%,
hto:34%, VCM:86 fl, CMH: 32.4 pg,
danazol, darbepoetina 2ª , se reporta PV- B19 positivo por PCR, inicia
inmunoglobulina humana 400 U/
kg/d por 10 días, un mes después:
hb 13.4 g/dL, Hto 42%, leucocitos:
9040/uL, plaquetas: 372000/uL.
Conclusiones. La anemia pos-TRDVR puede ser APSR: por linfocitos
autoreactivos (linfocitos grandes
granulares T) por azatioprina, Ac’s
anti-eritropoyetina, MMF o infección por PV -B19, como se asoció
en éste caso. En MO hay ausencia
de serie roja, puede detectarse
también producción disminuida
con inclusión del virus, esto en
combinación con darbepoetina
podría explicar los hallazgos en MO
en éste caso. Se debe considerar
PV-B19 si hay anemia en pacientes
pos-TRDVR para adecuar tratamiento y preservar el trasplante.
873 Paciente con LMC Ph positivo, con falla súbita a tratamiento,
manejado de manera exitosa con
TCPH
Gudiño-Santos E, Delgado-López N,
Medrano-Contreras J, Tena-Cano S
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS, Ciudad de México
Objetivo. Presentamos un paciente con diagnóstico de leucemia
mieloide crónica (LMC) con falla a
dos líneas de tratamiento (imatinib
y nilotinib), sometido a trasplante
alogénico de células progenitoras
hematopoyéticas. Actualmente a 7
meses post-trasplante con respuesta citogenética completa (RCitC)
y respuesta molecular profunda.
Antecedentes. La LMC, es un trastorno mieloproliferativo, que surge
de una translocación cromosómica
recíproca entre los cromosomas 9
y 22 [t (9;22) (q34;q11)], con la
consecuencia molecular de un gen
quimérico (BCR-ABL). Los inhibidores cinasa de tirosin (ITK) han
cambiado drásticamente el pronóstico de estos pacientes. Sin embargo
algunos presentan falla al tratamiento y progresan a una fase acelerada
y/o crisis blástica. Actualmente el
trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas (TCPH), es una
opción en pacientes en fases avan-
S97
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
zadas de la enfermedad, falla a dos
líneas de tratamiento y/o mutaciones resistentes (T315I). Caso clínico.
Hombre de 37 años edad quién se
diagnosticó LMC CrPh positivo en
2006. Inició imatinib 400mg/día
en noviembre-2006, con lo cual
obtuvo Respuesta Hematológica y
Citogenética Completa. Sin embargo a los 22 meses, perdió respuesta
citogenética, con reaparición de
CrPh en 15% de metafases. Se
decide cambio a nilotinib 400mg
cada 12hrs, previo estudio de
mutaciones (no detectables) en
jul-2010. Con este tratamiento
logró respuesta citogenética completa y respuesta molecular mayor
(RMM), como lo demuestra un
RT-PCR de feb-2014 en 0.0042%
IS. Sin embargo de manera inesperada y rápida presenta pérdida de
respuesta molecular (21.23% IS),
citogenética (100% CrPh) y hematológica (leucocitos 45.3X109/L ).
Nuevo estudio de mutaciones (no
detectadas). Por lo anterior inicia
dasatinib 100mg/día (no contamos
con tabletas de 70mg) el 16-agosto-14, y con este tratamiento logra
a los 6 meses (feb-15) RCitC, sin
RMM (BCR-ABL 0.112%). Por contar con donador HLA compatible,
se decide trasplante de células
madre hematopoyéticas. Recibió
acondicionamiento con BuCy 2 y la
infusión de CMH fue el 15-julio-15.
Como complicaciones secundarias
presentó enfermedad injerto en
contra del huésped (EICH) crónica,
cutánea y hepática, con adecuado
control con tratamiento inmunosupresor. Actualmente se encuentra a
7 meses post-TCPH, en tratamiento
con dasatinib 100mg/día, mantiene
RCitC y logró respuesta molecular
profunda (4.5 log). Conclusiones.
En el caso de nuestro paciente con
falla a dos líneas de tratamiento,
progresión a fase acelerada (leucocitosis), se debe tener presente el
TCPH como una buna opción tera-
S98
péutica. Así mismo nuestro paciente
ejemplifica que las mutaciones en
ABL y la evolución clonal no son las
únicas causas de falla a tratamiento.
880 Fase leucémica presentación
inicial del linfoma T anaplásico
ALK-negativo. Reporte de caso
Rodas-Díaz CA
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Se describe un caso de linfoma de células grandes anaplásico
(ALCL por sus siglas en inglés) ALKnegativo en fase leucémica como
presentación inicial, su evolución,
respuesta a tratamiento y revisión de
la literatura. Antecedentes. El ALCL
primeramente descrito en 1985, se
caracteriza por una neoplasia de células linfoides de estirpe T con patrón
sinusoidal. Típicamente se asocia a
la presencia de t(2;5) la cual codifica
para la proteína de fusión NPM-ALK.
Una pequeña proporción carecen
de la expresión de ALK lo que le
confiere pobre pronóstico. El ALCL
ALK-negativo es poco frecuente y
afecta principalmente ganglios con
una supervivencia a 5 años de 3349%. La fase leucémica es inusual,
es debida a una extensiva infiltración de médula ósea (MO) y sangre
periférica (SP). Con solo 18 casos
reportados en la literatura, se tiene
poca experiencia en su tratamiento
(CHOP, H-CVAD, ICE han sido utilizados), la mediana de supervivencia
global es aún menor de entre 0-3
meses en la mayoría de casos. Caso
clínico. Masculino de 60 años con
antecedente de tabaquismo y alcoholismo desde los 13 años. Diabetes
tipo 2 diagnosticada en 2002 con
mal apego a tratamiento. Su padecimiento lo inicia el 6 de febrero de
2015, caracterizado por síntomas B
y adenomegalias a nivel cervical. A
la exploración física destacaba la
presencia de adenopatías cervicales,
axilares e inguinales de hasta 2 cm.
y hepato-esplenomegalia. La biometría hemática con Hb de 13 g/dL, Hto
de 42%, leucocitos de 403x109/L,
linfocitos de 91% y plaquetas de
37x109/L, con niveles de DHL de
2532 UI/L. En el frotis de sangre se
observaron linfocitos con núcleo de
aspecto cerebroide. Por citometría
de flujo de SP se reportó la presencia de una población linfoide con
expresión de CD3 y CD7, el resto
de antígenos negativos. Se realizó
tomografía axial computarizada con
presencia de adenopatías cervicales,
supraclaviculares, mediastinales,
hepatomegalia de 18cm en su eje sagital y esplenomegalia con volumen
de 428cc. El estudio histopatológico
del ganglio y biopsia de hueso con
infiltración por ALCL ALK-negativo.
Se decidió el inicio de quimioterapia
esquema CHOP recibiendo un total
de 3 ciclos con posterior progresión
de la enfermedad, complicado con
proceso infeccioso a nivel pulmonar
y el paciente falleció el 20 de junio
2016.
Conclusiones. La expresión leucémica del ALCL ALK-negativo, se
caracteriza por un cuadro clínico
agresivo, con poca experiencia en
cuanto a opciones de tratamiento y
supervivencias globales ominosas.
Con una supervivencia de 5 meses
en nuestro paciente.
882 Plasmocitoma extramedular
de tejidos blandos, presentación
de dos casos
Nolasco-Medina D, EspinozaZamora R, Labardini-Méndez J,
Ríos-Contreras J, Aguilar-Rodríguez
M, Torres-Flores J, Velázquez-Figueroa J
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Objetivo. Presentación de dos
casos de plasmocitomas de tejidos
blandos en el Instituto Nacional de
Cancerología. Antecedentes. Los
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
plasmocitomas de tejidos blandos,
corresponden a un tipo de presentación poco común en los pacientes
con neoplasia de células plasmáticas, con una incidencia del 1 al 3%
de los casos. Caso clínico. El primer
caso corresponde a un paciente
masculino de 36 años, con cuadro
clínico de 9 meses de evolución,
acudió con lesiones nodulares en
la región supraclavicular derecha
(dimensiones 2x2 cm posterior aumento de 11x11cm de diámetro),
las cuales presentaban ulceración
y secreción purulenta; se tomó
biopsia de la lesión con RHP de
neoplasia maligna de células plasmáticas con restricción de cadenas
ligeras lambda, BAMO negativo,
proteína monoclonal IgA, clasificación ISS III, tratamiento inicial a
base de talidomida/dexametasona/
carfilzomib (9 ciclos en total) más
radioterapia a sitio involucrado
(30Gy en 10 fracciones), tuvo
progresión de la enfermedad con
actividad en SNC y síndrome medular incompleto, se propuso a los 9
meses del diagnóstico esquema de
quimioterapia sistémica intensiva,
administrando CHOP; sin embargo,
en día +9 de la quimioterapia acude
con choque séptico secundario a
neutropenia febril, falleciendo de
complicaciones asociadas a sepsis.
El segundo caso corresponde a una
mujer de 45 años que ingreso con
un padecimiento de 4 meses de
evolución, presentación inicial con
tumoración en la región esternal
(diámetro de 15x12 cm), se realizó
biopsia con RHP de plasmocitoma,
BAMO/AMO con infiltración por
neoplasia de células plasmáticas,
se clasifico como mieloma múltiple de cadenas ligeras lambda más
plasmocitoma torácico esternal
ISS III, recibió tratamiento inicial
con talidomida/dexametasona/ciclofosfamida más radioterapia con
electrones a sitio involucrado (20Gy
en 5 fracciones), posterior aparición
a los 5 meses de lesiones dérmicas
en epigastrio (dimensiones de 6
x 4 cm) y satélites en cuadrante
interno de mama izquierda, por lo
que se propuso RT nuevamente en
sitio afectado más probable inicio
de quimioterapia sistémica ante el
comportamiento agresivo. Conclusiones. El diagnóstico inicial de este
tipo de plasmocitomas depende de
la sospecha clínica, estos pueden o
no estar acompañados de alteraciones clínicas y bioquímicas propias
del mieloma múltiple; la literatura
reporta un comportamiento clínico muy heterogéneo en este tipo
de neoplasia, en este caso ambos
pacientes mostraron un comportamiento muy agresivo, con reporte
de una defunción. Consideramos
es importante reportar de este tipo
de presentaciones debido a su baja
incidencia y diagnostico retardado
en muchas de las ocasiones.
885 Enfermedad de Bernard Soulier
de presentación atípica
Calderón-García J, Martínez-Murillo
C, Ramos-Peñafiel C, MontañoFigueroa E, Castellanos-Sinco H,
Mosqueda Cruz R, Collazo-Jaloma J
Hospital General de México, Ciudad de México
Objetivo. Informar la presentación
atípica de un caso de enfermedad
de Bernard Soulier en la etapa
adulta. Antecedentes. La enfermedad de Bernard Soulier es un
trastorno plaquetario hereditario,
usualmente autosómico recesivo,
caracterizado por tiempo de sangrado prolongado, plaquetas gigantes
y trombocitopenia; frecuentemente
se confunde el diagnóstico con una
trombocitopenia inmune primaria.
Clínicamente se caracteriza por
historia de epistaxis, gingivorragia
y púrpura así como presencia de
hemorragia post trauma; en mujeres
se puede asociar con polimenorrea.
Las plaquetas en la enfermedad
de Bernard Soulier se caracterizan
por deficiencia de ristocetina la
cual refleja la interacción de la
GPIb-IX-V/FVW. Una variante del
síndrome de Bernard Soulier es
Bolzano la cual se caracteriza por
tener presente la mutación A156V
en la cual las plaquetas expresan
niveles normales de GPIB-IX-V pero
ésta es disfuncional y no se une al
FVW. Para confirmar el diagnóstico
de enfermedad de Bernard Soulier
se debe de contar con la ausencia
de agregación plaquetaria inducida por ristocetina y/o ausencia
de la GPIB-IX-V. Caso clínico.
Se trata de mujer de 40 años de
edad con el único antecedente de
importancia de hipermenorrea.
Inicia padecimiento actual en septiembre del 2012 con presencia
de trombocitopenia (14 FL). Con
base a la persistencia de trombocitopenia y plaquetas gigantes se
decide realizar pruebas de escrutinio para trombocitopatía. Con los
siguientes resultados: CP-31,000,
tiempo de hemorragia >10 minutos
y agregometría plaquetaria con con
autoagregación: 0, ADP-67%, colágena-79% y ristocetina-7%. Con
estos datos se llega al diagnóstico
de enfermedad de Bernard Soulier.
Conclusiones. En la Clínica de Hemostasia y Trombosis del Hospital
General de México se informa de
una presentación atípica en una paciente adulta con esta enfermedad y
quien previamente había sido diagnosticada como TIP. La enfermedad
de Bernar Soulier debe sospechare
en pacientes con presencia de trombocitopenia y plaquetas gigantes, a
pesar de la ausencia de púrpura.
886 Anemia hemolítica por anticuerpos bifásicos en paciente VIH
positivo con enfermedad de Castleman. Reporte de caso y revisión
de la literatura
Barrera-Carmona CC, Pérez-Gómez
KD, Ríos-Contreras JG, RamírezIbargüen AF, Sánchez-Guerrero SA
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
S99
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Objetivo. La anemia hemolítica
autoinmune es una manifestación
poco frecuente, la presencia de
anticuerpos fríos y calientes es
excepcional. Antecedentes. La
enfermedad de Castleman se encuentra con mayor frecuencia en
pacientes VIH, y se múltiples manifestaciones multisistémicas, el
diagnóstico de esta patología supone un alto índice de sospecha.
Caso clínico. Paciente masculino
de 49 años de edad con antecedente de infección por VIH desde
marzo del 2013 con mal apego a
antiretrovirales por intolerancia,
Sarcoma de Kaposi cutáneo y sífilis
diagnosticada en mayo de 2014.
Inicia su padecimiento actual 3
semanas previas a su ingreso con
malestar general, rinorrea hialina
y fiebre, al interrogatorio dirigido
disnea progresiva y pérdida de 7 kg
en dos semanas. A la exploración
física ictericia +++, adenopatía
cervicales bilaterales 3cm y axilares
2cm, hepatomegalia y dermatosis
diseminada caracterizada por pápula violáceas. Estudios de laboratorio
al ingreso Hb 7.6 g/dL, Hto 21.7
%, leucocitos 5300/uL, neutrófilos 3100/uL, linfocitos 1300/uL,
plaquetas 164000/uL BT 3.4 mg/
dL, BD 0.82 mg/dL, BI 2.58 mg/
dL, DHL 334 UI/L, VDRL +, frotis
de sangre periférica anisocitosis,
++, poiquilocitosis ++, basofilia
difusa y macroplaquetas, 48 horas
después con deterioro respiratorio
elevación de enzimas hepáticas y
anemia de 3.8 prueba de Coombs
directo positiva 1:16 con reactivo
poliespecífico y de 1:4 con el mono
especifico IgG, autoanticuerpo
de Donath-Landsteiner negativo.
AMO reacción eritroblástica normoblastos del 52%, con células
plasmáticas 12%, celularidad y
maduración adecuada de todas las
líneas celulares. Conclusiones. Se
inicia tratamiento con clorambucil
de forma inicial se concluye que es
secundario a procesos infecciosos
S100
con identificación de bacteriemia
por Salmonella typhi, sospecha de P.
jirovecii y sífilis latente, el paciente
presenta mejoría discreta de las
cifras de hemoglobina. Por antecedente de síndrome linfoproliferativo
se solicita biopsia de ganglio con
reporte de Sarcoma de Kaposi
asociado a infección de HHV8 +
enfermedad de Castleman variante
mixta asociada a infección por
VVH8. En conclusión el paciente
presentó de fondo anemia hemolítica en el contexto de neoplasia
hematológica por lo que ofreció
tratamiento con CHOP ajustado. Si
bien el paciente presentó múltiples
complicaciones infecciosas, el deterioro ha estado perpetuado por la
enfermedad de base y los procesos
autoinmunes secundarios.
888 Remisión completa tras uso
de mini-flag como terapia de baja
intensidad en LMA en un paciente
de edad avanzada
Leyto-Cruz F, Milán-Salvatierra A,
Barrios-Hernández L
Hospital Adolfo López Mateos,
ISSSTE, México
Introducción. La leucemia mieloide aguda (LMA) en los pacientes
de edad avanzada representa un
desafío terapéutico. su biología es
heterogénea, las comorbilidades
y el estado funcional son factores críticos relacionados con la
edad, frecuencias más altas de
citogenética adversa y aberraciones moleculares desfavorables son
más comunes entre la población
de edad avanzada, cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos
resultan en una disminución del
aclaramiento de drogas, provocando una exposición prolongada; la
disminución de la competencia
inmune resulta en una menor tolerabilidad de infecciones; estas
variaciones son relevantes para el
pronóstico y la elección del tratamiento. Objetivo. Presentación de
caso de paciente con LMA de novo
con remisión completa tras uso de
mini-FLAG. Material y métodos.
Masculino de 72 años con diagnóstico de LMA en mayo del 2103 con
68% de blastos en sangre periférica,
87% de blastos en medula ósea
con fenotipo CD34:87%, HLADR 92% CD33:85%,CD117:80%
MPO:98%, sin comorbilidades,
recibió tratamiento a base de citarabina SC 30mgsM2 x 10 dias,
fludarabina 40 mg/m2 por 3 días,
en 1er ciclo, complicado con neutropenia febril con foco pulmonar,
que requirió apoyo con trasfusional
de plaquetas y filgastrim pegilado,
con recuperación completa, continuó ciclos mensuales subsecuentes
con citarabina 50 mg día x 7 días
y fludarabina 70 mg día x 3 días,
filgastrim pegilado 6 ug al día
(+)7 de QT, por 8 ciclos de forma
ambulatoria sin requerimiento de
hospitalizaciones, con MO control
con 3% de blastos, recibió 4 ciclos más con posterior vigilancia,
bimestral. Resultados. En remisión
hematológica completa tras 33
meses de seguimiento con último
AMO el 15 de diciembre del 2015
en remisión completa y EMR por
inmunofenotipo con una población
de 0.001 de blastos. Conclusiones.
Los pacientes mayores con LMA
que reciben quimioterapia intensiva tienen un pronóstico adverso,
con una sobrevida a 5 años de
aproximadamente 15%. Recientemente se ha descrito beneficios de
un tratamiento paliativo con drogas
hipometilantes como 5-azacitidina
con una mediana de supervivencia
de 24 meses. El régimen FLAG y
FLAG Ida, se han utilizado con
resultados alentadores en pacientes con LMA de alto riesgo, SMD
o leucemia linfoblástica aguda
refractaria o en recaída, sin embargo estos resultan en alta toxicidad
incrementando la morbimortalidad
lo que dificulta su uso en pacientes
de edad avanzada. El uso de este
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
esquema modificado podría resultaren una terapia eficaz y segura
en pacientes de edad avanzada
con LMA.
890 Deficiencia heterocigota de
proteína C en recién nacido
Mosqueda-Cruz R, MartínezMurillo C, Espinosa-Elizondo R,
Calderón-García J, Hodgson-Reyes
L, López-Bañuelos J
Hospital General de México, Ciudad de México
Objetivo. Informar la deficiencia
heterocigota de proteína C en
recién nacido. Antecedentes. La
proteína C activada es un anticoagulante natural capaz de inactivar a
los factores V y VIII. Su deficiencia
reduce su efecto lo cual conduce a
un estado de trombofilia, siendo la
trombosis venosa profunda y superficial la presentación más frecuente
en sitios inusuales. La trombosis
arterial es aún más infrecuente.
Pacientes homocigotos con niveles
de proteína C menores de 1% o
los dobles heterocigotos pueden
desarrollar síndromes trombóticos
graves, como la purpura neonatal
fulminante. Caso clínico. Neonato
femenino de 18 días, obtenida por
parto eutócico. En USG obstétrico
prenatal con labio leporino y paladar hendido. Refiere madre haber
iniciado padecimiento 24 horas
previas a su ingreso de forma súbita, con cambios de coloración en
miembro superior izquierdo, equimosis en antebrazo y parte proximal
de mano, hipotermia distal, acrocianosis ungueal. En el servicio
de urgencias pediatría se realiza
radiografía simple de miembro
afectado sin evidencia de fractura,
por lo que se sospecha de lesión
vascular. Exploración física: fontanela anterior deprimida, ausencia
de lágrimas con el llanto, hemorragia conjuntival en ojo izquierdo,
labio leporino y paladar hendido,
mucosa oral deshidratada, pulso
carotideo disminuido en intensidad,
zona equimótica en hemitórax
izquierdo de 1cm de diámetro a
nivel de 8º arco costal, extremidad
superior izquierda con coloración
violácea en tercio distal de brazo y
antebrazo, palidez de extremidad,
hipotermia distal, no se palpan
pulsos en extremidad afectada,
arcos de movilidad y sensibilidad
abolidos, hipotonía, sensibilidad
ausente, resto de extremidades
con pulsos distales disminuidos de
intensidad y llenado capilar de 3-4
segundos. Doppler arterial: No se
identifica flujo a nivel de arteria
cubital izquierda. Se realiza amputación supracondílea de extremidad
superior izquierda. Pruebas de
coagulación: antitrombina- 90%,
proteína C 18% (70-140%), proteína S-85.2% (60-130%) factor V
Leiden-negativo, dímeros D-200
ng/dL. Conclusiones. Posterior a la
isquemia y ante la falta de causantes
de evento vascular, se debe considerar la posibilidad de trombofilia
primaria. Las mediciones de proteínas anticoagulantes fueron útiles en
el diagnóstico, la paciente es portadora de una deficiencia de proteína
C. La paciente es manejada en UTIP
bajo anticoagulación con enoxaparina y posterior cabalgamiento con
warfarina a dosis de 0.2 mg/kg/día,
medicación que mantiene hasta el
momento con INR entre 2-3.
892 Deficiencia de factor V de la
coagulación una enfermedad poco
diagnosticada
López-Bañuelos J
Hospital General de México, Ciudad de México
Objetivo. Informar la presentación
de un caso de deficiencia congénita del factor V de la coagulación.
Antecedentes. La deficiencia grave
de factor V de la coagulación es
una enfermedad hemorrágica rara
con una incidencia de 1: 1000000,
tiene una transmisión autosómica
recesiva y puede ser divididos en
tres grupos; a) presentan actividad
funcional como antigénica indetectable, b) disminución de ambas y c)
con niveles antigénicos mayores. El
F.V:C es una glicoproteína de 330
kDa sintetizada en hepatocitos y
megacariocitos, el 75% circula
como una molécula precursora y
el 25% restante se encuentra en
los gránulos alfa de las plaquetas.
Este factor actúa como cofactor del
factor X que junto con fosfolípidos
forman el complejo protrombinasa
y al agregarse calcio se realiza
la conversión de protrombina a
trombina. El diagnóstico de la deficiencia de este factor se sospecha
ante un alargamiento del TP, TTPa
que corrige con la adición de
plasma normal y TT normal. Caso
clínico. El paciente refiere desde
los 5 años de edad episodios de
epistaxis y equimosis, recibiendo
tratamiento únicamente con vitamina K , 5 años después presenta
hematoma en miembro pélvico
que requirió de drenaje quirúrgico y administración de plasmas
frescos congelados (PFC). Inicia su
cuadro reciente con hemorragia a
nivel de glande y prepucio, edema,
hematoma; se suturó a este nivel.
Acude a Hematología del HGM
síndrome anémico con leucocitosis
20800/uL, plaquetas 317000/uL TP
47.7/11.8 sss, TTPa- 99.1/29 s TT
15.2/18 s. Se inicia apoyo transfusional con concentrado eritrocitario
y PFC con mejoría. Se realizan
determinaciones de FVIII y F.IX con
valores >200 UI/dL, lo que descarta el diagnostico de Hemofilia,
sin embargo, el paciente persiste
con síndrome anémico grave y
descenso de hemoglobina hasta
5.7, con reticulocitos 16.41%, determinación de Coombs negativo.
Se completa perfil inmunológico
y tiroideo que resultan negativos,
perfil viral negativo. Se realizan
determinación de factores con los
siguientes resultados: FII:C 87.6 UI/
S101
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
dL, FV:C 2 UI/dL, F.X:C 90.7 UI/dL,
anticoagulante lúpico negativo. Por
lo anterior se concluye el diagnóstico de deficiencia de factor V de la
coagulación como condicionante
de la alteración hemorrágica. Conclusiones. La deficiencia del factor
V es una entidad poco frecuente y
potencialmente tratable por lo que
es importante conocer sus características clínicas y el adecuado
abordaje diagnóstico.
893 Histiocitos de células de Langerhans: a propósito de un caso
Huerta-Santos MAI, Grimaldo-Gómez FA, Rivas-Vera MS,
Lome-Maldonado MCA, QuezadaLópez DR, Cesarman-Maus G,
González-Galicia E
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Objetivo. Identificar un caso de
histiocitosis de Langerhans en un
paciente adulto y su curso clínico,
así como dar una descripción y
análisis clínico del caso dado la
poca incidencia de esta patología
en este grupo etario.
Antecedentes. La histiocitosis de
células de Langerhans abarca a un
grupo heterogéneo de patologías, la
cual tiene una incidencia menor a
5 casos por millón, siendo más frecuente en la edad pediátrica. Dado
el amplio espectro de síntomas y
el solapamiento de manifestaciones el diagnóstico es por biopsia
con inmunohistoquímica CD1a y
langerina positivo. Se clasifica en
función del número de órganos
afectados siendo el compromiso de
un órgano o sistema el de curso más
benigno que puede remitir de forma
espontánea. Caso clínico. Femenino
de 22 años, sin antecedentes de
importancia. Inicia su padecimiento
en septiembre de 2015 con caída de
su propia altura con traumatismo
directo a cráneo y fractura parietal
derecha y posterior desarrollo de
masa voluminosa, requiriendo ma-
S102
nejo quirúrgico un mes posterior al
traumatismo, se realiza colocación
de placa de titanio, con envío de
muestra a patología. A la exploración física con cicatriz quirúrgica
parietooccipital, sin adenopatías,
cardiopulmonar sin compromiso,
sin algún otro dato relevante. Se realizan paraclínicos de extensión con
PET-TC sin evidencia de actividad
tumoral, perfil vitamínico normal,
VIH negativo, Hb 15.2 g/dl, Hto
45.6%, VCM 92.9 fL, HCM 31pg,
plaquetas 227000/uL. Reporte de
hemato-patología con histiocitos de
células de Langerhans con inmunohistoquímica: Langerina positivo en
células neoplásicas, CD 45 positivo
en células neoplásicas, CD 1a positivo en células neoplásicas, CD 68
positivo en histiocitos, CD 56 negativo, Ki67 70%. Se decide manejo
conservador por encontrarse sin datos de actividad de la enfermedad,
actualmente asintomática a 6 meses
de diagnóstico. Conclusiones. Se
presenta a un paciente femenino
de la tercera década de la vida
la cual cursa con una evolución
indolente, siendo diagnosticada
por reporte de biopsia con inmunohistoquímica CD1a y langerina
positivos. Aunque la evolución de
la patología tiene un curso variable,
se han documentado casos donde
la enfermedad se mantiene estable
o bien muestran una regresión espontánea por lo que la decisión de
mantener una conducta expectante
vs inicio de manejo con esteroides y
terapia de mantenimiento depende
de la presencia de actividad de la
enfermedad y de la clasificación
inicial de la enfermedad, en nuestro
caso por la ausencia de actividad
documentada por PET-TC se decide
mantener bajo observación.
895 Enfermedad linfoproliferativa
post-trasplante en adultos serie
de casos
Anguiano-Álvarez VM, HernándezCompany A, Agreda-Vásquez GP
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Objetivo. Describir las características clínicas en una serie de
10 casos de enfermedad linfoproliferativa post-trasplante (ELPT).
Antecedentes. La ELPT representa
una complicación en los pacientes
trasplantados. El 85% de los casos
derivan en neoplasias de células
B. La Organización Mundial de
la Salud (OMS) describe 4 categorías: lesiones tempranas (5%),
ELPT polimórfica (15-20%), ELPT
monomórfica (75%) y linfoma de
Hodgkin clásico tipo ELPT. Caso
clínico. Se describen 10 casos
de ELPT, todos bajo tratamiento
inmunosupresor al diagnóstico.
ELPT-monomórfica del tipo linfoma difuso de células grandes B
(LDCGB), se describe en 8 casos;
5 con relación a trasplante renal,
3 asociados a trasplante hépatico
ortotópico; se documentó asociación con VEB en 4 casos. Fueron
6 mujeres con mediana de edad al
diagnóstico de 49 años (21-54), con
una mediana de presentación desde
trasplante de 46 meses (6-156). La
presentación extraganglionar se documentó en 7 casos (hígado, mama,
piel, riñón, SNC, páncreas e íleon)
y solo 2 localizados al injerto trasplantado. Todos recibieron ajuste de
inmunosupresión y quimioterapia
sistémica a criterio médico, con
una mediana de supervivencia de
17 meses, 5 estaban en respuesta
completa, 2 fallecieron a causa de
ELPT. Linfoma de Hodgkin-clásico
tipo-ELPT se documentó en 2 casos
(1 trasplante hepático, 1 renal),
ambos con afección ganglionar,
sólo 1 asociado a VEB. Un hombre de 53 años y una mujer de 43
años con tiempo de diagnóstico
desde el trasplante de 204 y 140
meses respectivamente, en ambos
se suspendió inmunosupresor y la
quimioterapia con ABVD fue indi-
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
cada en 1 caso que se suspendió
por síndrome de Stevens-Johnson.
Con un seguimiento de 44 y 41
meses respectivamente los pacientes continuaban vivos y sin datos
de progresión. Conclusiones. La
ELPT representa una entidad poco
frecuente, siendo la variedad monomórfica la más común y en su
mayoría con mujeres afectadas. Se
destaca una alta frecuencia de afección extra-ganglionar y asociación
significativa con VEB. La mediana
de supervivencia fue discretamente
mayor a lo reportado en otras series.
900 Linfohistiocitosis hemofagocítica con manifestación en el
sistema nervioso central. Reporte
de un caso
Ríos-Contreras JG, Aguilar-Rodríguez M, Nolasco-Medina DB,
Torres-Flores JC, Velázquez-Figueroa
JM, Labardini-Méndez JR
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Objetivo. Presentación de caso
con manifestación neurológica de
linfohistiocitosis hemofagocítica.
Antecedentes. La linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) es una
alteración por activación inmune
incontrolada con inflamación extrema. Clasificándose primaria
(mutaciones genéticas en función
citotóxica de linfocitos T y NK incluyendo PRF1, UNC13D, STX11
y STXBP2) o secundaria (infección,
enfermedades infecciosas, reumatológicas, metabólicas o neoplásicas).
Poco reconocida y fatal sin tratamiento; con incidencia infantil de
1-225/100,000 personas, en adultos
desconocida; con manifestaciones
neurológicas del 2-5% de los casos.
Caso clínico. Femenino de 38 años.
Antecedente de retraso mental
diagnosticada a los 6 años, causa
desconocida, aparentemente PCI.
Historia de 2 meses de evolución
con menometrorragia e IVRA frecuentes. Referida por pancitopenia
y con AMO como SMD. A su
ingreso hospitalario con mutismo
y hemiparesia izquierda 4/5, esplenomegalia 2 cm del borde costal
y adenomegalia cervical bilateral
de 1.5cm. Durante su evolución
con neutropenia cíclica (de 200 a
3,200/uL), trombocitopenia severa
(hasta 10,000/uL) con altos requerimientos transfusionales, anemia
macrocítica de hasta 7.9g/dl, VCM
111fl, con ADE amplio de 28; datos
de hemolisis con DHL 540UI/L, reticulocitosis 2.82%, Coombs directo
negativo. Se repite AMO/BAMO
con aplasia medular y escasos datos
de hemofagocitosis. Con FLAER
para HPN sin deficiencias; perfil
viral negativo (VHC, VHB y VIH);
perfil de hierro normal, ferritina
7,785ug/L, triglicéridos 1082mg/
dl, hipofibrinogenemia de 134mg/
dl; VitB12, acido fólico y coagulograma normales. Iniciando con
neutropenia febril de hasta 39.5°C.
Complicándose con deterioro
neurológico y broncoaspiración
con insuficiencia respiratoria tipo
I severa con paro cardiorrespiratorio, desarrollando neumonía
por broncoaspiración bacteriana y
sobreinfección fúngica (aspergilosis
invasiva con galactomanano positivo), con choque séptico requiriendo
VMA y aminas vasopresoras. Con
desarrollo de mioclonías solicitando estudio de imagen (TAC e IRM
de cráneo) con lesión intraaxial en
región parietotemporal izquierda
heterogénea con zonas hiperdensas
de bordes lobulados de 58x44mm
con edema perilesional, sugestiva
de glioma maligno con hemorragia
intraparenquimatosa secundaria,
sin poder realizar cirugía descompresiva por condición critica de
la paciente. USG abdominal con
esplenomegalia leve con 14 cm.
Con desenlace fatal por etiología
neurológica y séptica. Estudio postmortem con tumoración cerebral
con datos de necrosis y de síndrome
hemofagocítico con hemorragia
parenquimatosa en lóbulos temporal y parietal izquierdos, ganglios
basales, mesencéfalo y puente, con
datos de herniación subfalciana y
del uncus. Conclusiones. Paciente
con criterios clínicos y bioquímicos
de LHH, con tumoración cerebral
y AMO con datos de hemofagocitosis, sin diagnóstico oportuno.
Manifestación rara de enfermedad
rara, haciendo importante su reconocimiento precoz para ofrecer
tratamiento y mejorar pronostico.
905 Caso clínico de linfoma de
Hodgkin con infiltración ósea
Caballero-Caballero R 1, LópezMartínez MI2, Sosa-Velázquez A2,
Moreno-Martínez MF1
1
HGZ, IMSS, Oaxaca
2
Universidad Regional del Sureste,
Oaxaca
Introducción. El linfoma de Hodgkin (LH) representa 3% de los
linfomas óseos y representa menos
del 0.15% de los tumores malignos
primarios del hueso, es frecuente
detectar por radiología lesiones
óseas en pacientes con enfermedad
de Hodgkin. El subtipo más común
de LH que afecta el hueso es el
tipo esclerosis nodular. Siendo el
diagnóstico precoz factor clave
para mejorar el pronóstico de los
enfermos. Distintas estrategias que
combinan quimioterapia (QT),
radioterapia (RT) y cirugía han sido
empleadas en el tratamiento de la
afectación ósea inicial por LH. La
modalidad de tratamiento combinado QT y RT ha demostrado gran
tasa de respuesta y de control a
largo plazo con supervivencia del
60 al 84% a nueve años.
Objetivo. Comunicar un caso de
linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico e infiltración ósea.
Material y métodos. Se efectuó
el estudio del caso del paciente
y se realizó una investigación bibliográfica. Resultados. Paciente
masculino de 16 años, originario
S103
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
de Oaxaca inicia su padecimiento
actual en julio 2015 con la presencia de pérdida ponderal así como
astenia, adinamia, diaforesis, fiebre,
refirió presentar dolor crónico en el
hombro izquierdo y adenomegalias
cervicales. Durante su evaluación
se integró el diagnóstico de linfoma
de Hodgkin Esclerosis nodular EC
IVB con predominio linfocítico y
con infiltración ósea, por lo que
el 23 de julio se inició tratamiento
con quimioterapia con esquema
ABVD. Se le realizó posteriormente gammagrama el 5/08/15
evidenciando lesión osteoblástica
en tercio medio de fémur derecho
y húmero izquierdo. 17 nov 2015
se concluyeron 6 ciclos de ABVD
y los estudios de reestadificación
mostraron: TAC con adenopatías a
nivel cervical en los niveles II, III,
IV y V y mediastinales bilaterales
con pérdida de la morfología e hilio
graso, lesión lítica en cresta iliaca
izquierda de 12.9 mm, mostrando
notable mejoría en relación a disminución en el número y volumen
de las adenopatías sin embargo no
alcanzó remisión completa por lo
que se decide cambio a esquema
de rescate BEACOPP 3 ciclos +
radioterapia, y autotrasplante de
consolidación. Conclusiones. Se
presenta el caso de un paciente
con linfoma de Hodgkin con afectación ósea dado que existen 54
casos publicados en la literatura,
sin existencia de tratamiento estandarizado.
907 Linfoma folicular con recaída
extranodal a piel cabelluda
Cano-León AML Rodríguez-González MA, Hernández-Caballero A
Vela-Ojeda J
Centro Médico Nacional La Raza,
IMSS, Ciudad de México
Objetivo. Dar a conocer a la comunidad hematológica mexicana
la existencia de casos establecidos
como raros en la literatura. Antece-
S104
dentes. La afectación extranodal de
linfoma folicular es infrecuente, la
piel representa 3.8% de los casos.
En la literatura incluso se refiere a
la persistencia a nivel cutánea de
este linfoma como un reflejo de la
falta de control sobre esta entidad.
Caso clínico. Paciente femenino 76
años de edad. Diagnóstico linfoma
folicular estadio clínico IIIB en 2001
tumoración abdominal voluminosa.
Recibió tratamiento quimioterapia
y radioterapia no especificados
(atención en otro hospital) logrando
remisión completa manteniéndose
en vigilancia. Junio 2011 presentó
nódulos en región parietal piel
cabelluda, tomografía computada
sin afección de bóveda craneana ni
adenopatías, biopsia ósea negativa
para infiltración. La biopsia de lesiones dérmicas reportó positividad
CD20, BCL-2 y BCL-6, negativo
CD3 y CD10 con Ki67 50% concluyendo Linfoma no Hodgkin difuso
de células grandes con esclerosis en
un 30% más linfoma folicular grado
3A; la expresión de BLC-2 sugirió
infiltración por un linfoma folicular primario de ganglio linfático.
Recibió 6 ciclos de quimioterapia
R-CEOP obteniendo segunda remisión completa, mantenimiento
con rituximab por dos años. Julio
2015 presenta múltiples nódulos
en piel cabelluda en región parietooccipital izquierda de diversos
tamaños, duros, fijos sin adenomegalias periféricas palpables.
Gammagrama óseo negativo para
infiltración, tomografía computada
sin evidencia de otras lesiones
nodales o extranodales. Se realizó
biopsia con resultado histopatológico positivo CD20, BLC-2, BCL-6
con Ki 67 de 25% concluyendo
proceso linfoproliferativo que afecta
todo el espesor de la dermis de manera perianexial y difusa, linfocitos
de pequeño a mediano tamaño
sugestivo de linfoma folicular ganglionar con infiltración a piel y
presencia de linfocitos T reactivos.
Se documenta segunda recaída
posterior a 2 años de vigilancia.
Por buena respuesta previa se otorgó R-CNOP obteniendo remisión
clínica en 80% posterior a primer
ciclo. Disminución en un 75% de
dosis por desarrollo de neuropatía
periférica y actualmente continúa
quimioterapia. Conclusiones. La
variedad cutánea de los linfomas
B es poco frecuente. La mayoría de
linfoma cutáneo B corresponden a
linfoma difuso de células grandes
o linfoma de la zona marginal, el
linfoma folicular representa menos
del 5% de los casos. Más aún, es
todavía menos frecuente observar
recaídas cutáneas de linfoma folicular presentándose inicialmente
con infiltración nodal. Es relevante
para resaltar la importancia de una
alta sospecha clínica y la necesidad
de realizar estudio histopatológico
de las lesiones en el seguimiento de
los pacientes con linfoma.
911 Caso clínico de síndrome hemofagocítico asociado a linfoma de
Hodgkin que simula lupus
Hernández-Espinoza JJ, CaballeroCaballero R
Universidad Regional del Sureste,
HGZ 1, IMSS, Oaxaca
Objetivo. Comunicar un caso de
SH asociado a linfoma de Hodgkin
que simula lupus. Antecedentes.
El síndrome hemofagocítico (SH)
es un padecimiento poco frecuente, de etiología multifactorial, en
sus formas secundarias, asociado linfomas, inmunosupresión,
enfermedades autoinmunes y a
infecciones por virus, especialmente virus de Epstein-Barr (VEB), la
incidencia se estima en 1.2 casos
por millón de individuos sano. Caso
clínico. Se trata de paciente masculino de 16 años de edad, que acude
por PA de un mes de evolución
caracterizado con edema palpebral, que después se generaliza a
extremidades inferiores, superio-
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
res, artritis, eritema malar. En las
últimas dos semanas se agrega
cefalea, tinnitus, acufenos, fosfenos
e hipertensión con una cifra de
170/100 mmHg, fiebre persistente
de 39°C, disnea de medianos esfuerzos, hematuria microscópica,
proteinuria. A la exploración física
con hipertensión 140/90 mmHg,
afebril, con adenopatías cervicales,
submaxilares, axilares e inguinales
bilaterales dolorosas y móviles,
esplenomegalia de 1cm, ascitis,
triglicéridos de 436 mg/dL, BH con
bicitopenia anemia normocítica
normocrómica, Hb 8.20 g/dL, VGM
80, leucopenia 2400/uL, neutropenia 600/uL y plaquetas 215103/
uL, ferritina de 3 327 ng/mL. El
AMO mostró hemofagocitosis, se
diagnosticó síndrome hemofago-
cítico secundario se complementó
diagnostico con estudios inmunológicos encontrando Ac. Anti-SSA
(Ro) 6.4 U/mL, Ac. Anti-Sm 38.2
U/L, Ac. Antinucleares en suero (IFI)
dilución 1:80 patrón homogéneo,
Ac. Anti-DNA cuantitativa (IFI)
negativo, Ac. Anti-fosfolípidos en
suero IgG 25 U/mL e IgM 5.3 U/
mL, panel viral negativo. Por TAC
se encontraron ganglios axilares
de 4 mm, mesentéricos de 8x5 y
10x6 mm hemiabdomen izquierdo,
inguinales bilaterales de 5x4 mm,
uno mayor derecho de 12x6 mm.
El reporte de inmunohistoquímica
de la biopsia de ganglio concluye:
Linfoma de Hodgkin rico en células
T. Se inició tratamiento para síndrome hemofagocítico (ciclosporina A,
dexametasona y etopósido) y poste-
riormente para linfoma de Hodgkin
(6 ciclos de ABVD) con remisión
de los síntomas y desaparición
de las manifestaciones de lupus.
Conclusiones. Se presenta el caso
de un paciente con Síndrome hemofagocítico secundario a linfoma
de Hodgkin y síntomas que simulan
LEG, El paciente contó con 5 criterios de la Histiocyte Society para
síndrome hemofagocítico y recibió
tratamiento LHH-04 se observó
remisión del SHF, misma que se
observa en el 50% de los pacientes
con ese protocolo; también contó
con 7 criterios diagnósticos para
LEG según la American College of
Rheumatology (1992), sin embargo
los síntomas clínicos y serológicos
se normalizaron al término de la QT
para linfoma de Hodgkin.
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE ERITROCITOS
PRESENTACIÓN ORAL
695 Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes:
estudio retrospectivo sobre características clínicas, biológicas y
respuesta a tratamiento. Experiencia de 23 años en el INCMNSZ
Hernández-Company A
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es una
enfermedad poco frecuente con
incidencia de 1-3/100,000 habitantes y prevalencia de 17/100,000
habitantes. Caracterizada por destrucción acelerada de eritrocitos
mediada por anticuerpos. Subtipos
de AHAI: anticuerpos calientes,
enfermedad por aglutininas frías,
tipo mixto y hemoglobinuria paroxística fría. Los síntomas más
comunes son los asociados a síndrome anémico. Indispensable
para el diagnóstico es determinar
la positividad del Coombs directo.
El tratamiento está basado en el uso
de esteroides como primera línea,
alcanzando respuestas globales de
70% aproximadamente. Segundas
líneas deben ser consideradas en
pacientes con dosis de mantenimiento >10mg/día de esteroide
y múltiples recaídas. Respuestas
globales de 38-82% post-esplenectomía. Objetivo. Describir las
características clínicas, biológicas
y respuesta a tratamiento de AHAI
por anticuerpos calientes en el
INCMNSZ. Material y métodos. Se
analizaron retrospectivamente 140
expedientes con diagnóstico de
AHAI entre 1992 y 2015. Criterios
de inclusión: pacientes >18 años,
con diagnóstico de AHAI. Criterios
de exclusión: perfil hemolítico
incompleto al diagnóstico. Criterios de respuesta, los propuestos
por el grupo GIMEMA: Respuesta
completa (RC): Hb >12 g/dL y normalización de todos los marcadores
de hemólisis; respuesta parcial (RP):
Hb >10 g/dL o incremento en 2 g/
dL, sin requerimientos transfusionales y sin respuesta (SR) aquellos
que no cumplieran ninguno de los
anteriores. Se consideraron causas
primarias aquellas en las que no
fue posible identificar autoinmunidad o malignidad. Resultados. 89
expedientes analizados: 73% de
sexo femenino. Mediana de edad:
36 años (17-86). Predominio de
causas secundarias en 55.05% (34
casos tuvieron origen autoinmune).
Cuadro clínico: ictericia (78.7%),
síndrome anémico (71.9%), esplenomegalia (33.7%) y coluria
S105
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
(23.6%). BH y perfil hemolítico:
las medianas se distribuyeron así:
hemoglobina 6.4 g/dL (2-14 g/dL),
hematocrito 19% (6-40%), VCM
111 fL (80-165 fL), bilirrubina indirecta 2.18 mg/dL (.16-9.7 mg/dL),
reticulocitos 5.5 % (0.52-20 %) y
DHL 437 UI/ml (140-4124 UI/mL).
El Coombs directo, resultó: patrón
mixto (28.1%), IgG ++++ (20.2%) e
IgG+++ (27%). Todos los pacientes
recibieron primera línea con esteroide. 50.6% alcanzaron RC, 33.7%
RP y 15.7% SR. En total 36 (40.4%)
pacientes (recaídas y SR) fueron
sometidos a esplenectomía. Respuestas post-esplenectomía: 63.9%
RC, 30.6% RP y 5.6% SR. Veintiséis
(29%) pacientes utilizaron tercera
línea de tratamiento. Con tasa de
RC de 38.4%. Conclusiones. La
AHAI es una patología poco estudiada debido a su baja frecuencia.
A nuestro conocimiento, este es
el estudio más grande en América
Latina relacionado a esta entidad
patológica. Las características basales de la población y el porcentaje
de respuestas a los tratamientos son
muy similar a lo reportado en la
literatura internacional.
659 Aplasia pura de serie roja:
reporte de casos
Hernández-Ruiz E, Pérez-Zúñiga
JM, Aquino-Salgado JL, Reséndiz-Olea R, Martínez-Ibarra J,
Martínez-Ríos A
Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Introducción. Aplasia pura de células rojas (APSR), trastorno descrito
por primera vez en 1922 (Kaznelson), es un síndrome caracterizado
por una anemia grave, normocítica
normocrómica asociada con reticulocitopenia y eritroblastopenia
en la médula ósea. Objetivo.
Conocer número de casos, características de laboratorios, hallazgos
de sangre periférica y médula ósea,
distribución por tipo, tratamiento
empleado, respuesta a tratamiento, tiempo de respuesta, estado
actual, la SLE y SG de paciente
con APSR de dos hospitales de la
república mexicana. Material y
métodos. Se incluyeron pacientes mayores de 16 años de edad
diagnosticados con APSR de enero
2006 a noviembre 2015, hombres
y mujeres con anemia normocítica
normocrómica reticulocitopénica.
Se revisó historia clínica, biometría
hemática, conteo de reticulocitos,
química sanguínea, perfil inmunológico, perfil viral para VHC, VHB,
VIH. Parvovirus B19, VEB, aspirado
de medula ósea y biopsia de hueso.
Resultados. Se estudiaron 7 pacientes con diagnóstico de APSR,
con una media de edad 40.1 años;
del total de estos casos, 3 fueron
mujeres (42.9%) y 4 hombres
(57.1%). Se clasifico como idiopáticos (28.6%), inmune (71.4%).
La característica fue anemia normocítica normocrómica, con
medianas reportada en la biometría
hemática para de Hb de 4.8 gr/dL,
hematocrito 14.4%, reticulocitos
.084%, ferritina 2989.8 ng/dL. Las
características de la médula ósea
reportadas en medianas fueron
pronormoblastos 43%, normoblastos 2%. En 42.9% de los casos
la prueba de Coombs fue positiva,
de las causas virales VIH positivo
en 28.6%, parvovirus B19 57.1%,
CMV 14.3%, hipogammaglobulinemia 85.4%, en 28.6% de los
casos se documentó DNA positivo,
DNA y SM 14.3%, dentro de las
causas identificadas 1 paciente tenia timoma, 1 LES, 1 cirrosis biliar
primaria, ninguno tenía historial
medicamentos que condicionara
directamente APSR, la mediana
de PG recibidos de 7.1 PG, la mediana de tiempo de respuesta fue
de 2.1 meses, la respuesta inicial
fue de 100%, el 100% recibió
esteroide como primera línea,
Cuarenta tres % recibió en forma
conjunta inmunoglobulina G no
modificada por la demostración
de parvovirus b19, actualmente 1
está en recaída, 1 progreso a LLC.
La SLE fue de 28.5 m y SG 30.5
meses. Conclusiones. La APSR es
la una enfermedad poco frecuente
y no hay un estándar en el tiempo
de evaluación de la respuesta, en
el presente estudio fue a 3 meses.
El tratamiento inmunosupresor con
esteroide en primera línea otorga
buena respuesta y la asociación
con inmunoglobulina G en los
casos con parvovirus B19 asociado
mejora la respuesta.
PRESENTACIÓN EN CARTEL
665 Frecuencia y factores de riesgo
asociados a la presencia de deficiencia de hierro (DFe) y anemia
ferropénica (AF) en lactantes sanos
de 6 a 12 meses de edad
Cruz-Osorio RM, Meza-López
C, García-Camarena H, RomeroVelarde E, Ochoa-Ponce C
S106
Hospital Civil Juan I Menchaca,
Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal.
Introducción. La DFe es la deficiencia nutrimental más común
en lactantes y preescolares, hasta hace algunos años la AF se
consideraba “fisiológica” y se
estimaba que no requería intervención. Ahora se conoce que la
concentración baja de hemoglobina y cambios eritrocitarios son
manifestaciones tardías de DFe
y que se presentan en el primer
año, en un punto en que ocurre
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
un rápido desarrollo neuronal,
alteraciones morfológicas, bioquímicas y bioenergéticas del sistema
nervioso central que puede afectar
el funcionamiento visual y auditivo asociado con pobre desarrollo
cognitivo. Objetivo. Conocer la
frecuencia y factores de riesgo
asociados a la presencia de DFe
y AF en lactantes sanos de 6 a 12
meses de edad que acuden a la
consulta externa de la División
de Pediatría HCG JIM. Material y
métodos. Estudio transversal analítico, se incluyeron cien lactantes
sanos de 6 a 12 meses de edad
de febrero 2013 a enero 2014. Se
realizaron encuestas a los padres
sobre edad, escolaridad, ingreso
económico, hábitos alimenticios,
suplementación, consumo de inhibidores de absorción de hierro
etc., y se tomó a los niños muestra
de sangre para biometría hemática, hierro, ferritina, transferrina y
proteína C reactiva. Análisis mediante Chi2, t de Student y análisis
multivariado. Resultados. La edad
promedio fue de 8.77 meses, 64
niños y 36 niñas, edad gestacional promedio de 38.8 semanas, y
3083 g. Ingreso promedio mensual
fue de $4168, 84%, recibieron al
seno materno 85% con una media
de 5 meses, inicio de carnes a los
7 meses, 2 veces por semana, 69
niños iniciaron la ingesta de inhibidores de la absorción de hierro
en promedio a los 5 meses, té y bebidas gaseosas las más frecuentes.
31 lactantes presentaron anemia,
de ellos 18 ferropénica y 39 DFe,
uno no concluyente. La anemia
tuvo un pico de presentación a los
8.16 meses con una p significativa respecto al grupo sin anemia,
el resto de variables no mostró
significancia estadística. 70% de
los niños estudiados presentaron
alteración en la cinética de hierro.
Conclusiones. Nuestro estudio
mostró significancia para edad, a
menor edad mayor es la frecuen-
cia de anemia. Otras variables con
tendencia, pero no francamente
significativas fueron consumo de
carnes rojas, suplementación con
hierro en la madre y en el lactante
tiende a mostrar menor incidencia
de anemia. La ingesta de inhibidores de absorción de hierro y
niños alimentados exclusivamente
al seno materno mayor tendencia
a DFe y AF lo que nos habla de
la necesidad de suplementación.
723 Metaplasia mieloide esplénica
en anemia hemolítica autoinmune
por anticuerpo calientes. Experiencia de 23 años en el INCMNSZ
Anguiano-Álvarez VM, HernándezCompany A, Tuna-Aguilar E
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. La anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos
calientes (AHAI) se debe a la
destrucción de eritrocitos por anticuerpos de tipo IgG con o sin
la activación del complemento,
la fagocitosis de los eritrocitos
opsonizados se lleva a cabo principalmente a nivel de bazo e hígado.
En pacientes refractarios a esteroides o en recaída, la esplenectomía
como segunda línea de tratamiento
resulta efectiva en 60-70% de
los casos. Hasta el momento no
está definida la relevancia de los
hallazgos histopatológicos del
bazo con la presentación clínica
y el pronóstico de los pacientes.
Objetivo. Reportar la frecuencia
de metaplasia mieloide esplénica
en pacientes con AHAI con sus
implicaciones clínicas y de pronóstico. Material y métodos. Se
revisaron retrospectivamente 140
expedientes (1992-2015). Criterios
de inclusión: pacientes >18 años,
diagnóstico de AHAI, sin respuesta
a esteroides o primera recaída, esplenectomizados con diagnóstico
histopatológico del bazo. Criterios
de exclusión: Información del
expediente incompleta. Criterios
de respuesta por el grupo GIMEMA: Respuesta completa (RC):
Hb>12 g/dL y normalización de
todos los marcadores de hemólisis;
respuesta parcial (RP): Hb>10 g/
dL o incremento en 2 g/dL, sin
requerimientos transfusionales y
sin respuesta (SR) aquellos que
no cumplieran ninguno de los
anteriores. Se consideraron causas
primarias aquellas en las que no fue
posible identificar autoinmunidad
o malignidad. Resultados. Treinta y
seis pacientes esplenectomizados.
Indicaciones: recaída en 25 casos
(69.5%), refractarios a esteroides
11 casos (30.5%). 8 pacientes en
el grupo con metaplasia mieloide
esplénica (grupo A), AHAI primaria
del 50%. Veinte y ocho pacientes
con congestión esplénica sin metaplasia mieloide (Grupo B) AHAI
primaria del 71.4%. Predominó el
sexo femenino grupo A: 87.5%,
Grupo B 60.7%. Medianas de edad
23 años y 35 años, respectivamente. Perfil hemolítico grupo A: con
medianas: Hb:5.9 g/dL (2.1-8.7),
Hto:17.6% (6-24.6), BT:2.45 mg/
dL (1.35-7.27), BI: 1.8 mg/dL (1.16.6), DHL: 527U/L (213-1112),
reticulocitos corregidos: 3.45%
(2-5). Grupo B: Hb: 7.4 g/dL(2.313.7), Hto: 21.3% (6.2-40.2), BT:
3.0 mg/dL (0.91-12.2), BI: 2.2
mg/dL (0.16-9.7), DHL: 425 U/L
(140-1088), reticulocitos corregidos 6.24% (0.52-19.8); solo con
diferencia estadística en cifra de
reticulocitos corregidos y plaquetas. Esplenomegalia en 62.5% del
grupo A, 25% en el grupo B. Síndrome de Evans en 37.5% y 10.7%
respectivamente. Las RC fueron
62.5% (grupo A) y 64.2% (grupo
B) p=0.92. RP de 35% (grupo A) y
32.1% (grupo B) p=0.68. SR 12.5%
(grupo A) y 3.5% (grupo B) p=0.46.
Conclusiones. La presencia de
metaplasia mieloide esplénica en
pacientes con AHAI se caracterizó
S107
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
por la presencia de perfil hemolítico más agresivo, mayor porcentaje
de esplenomegalia y síndrome de
Evans al diagnóstico, sin diferencias en las respuestas alcanzadas
respecto al grupo de congestión
esplénica sin metaplasia mieloide.
741 Experiencia usando un nuevo
hierro intravenoso en México en
pacientes ambulatorios en la práctica privada en Saltillo, Coahuila
Galindo-Ruvalcaba C, CalvilloMoreno S, Sandoval-Zapata C,
Galindo-Calvillo C, Galindo-Calvillo
E
Clínica Quirúrgica de la Concepción Saltillo, Clínica Hospital del
Magisterio Unidad Saltillo y Facultad de Medicina, UANL
Introducción. En el mundo 1 de
cada 8 personas padece Anemia por
déficit de hierro (ADH). En México
es la anemia más frecuente en consulta. Los tratamientos disponibles
son: sulfato o fumarato ferroso
oral, hierro polimaltosado, hierro
dextrán, sacarato férrico y carboximaltosa férrica Intravenosa (CMF);
autorizada en México en febrero
2014. Describimos los resultados
del uso de CMF en 12 pacientes.
Objetivo. Describir la experiencia,
uso y seguridad de la CMF en la
práctica privada en Saltillo Coahuila. Material y métodos. Estudio
retrospectivo de 12 pacientes diagnosticados con ADH, tratados con
CMF. Se incluyeron adultos mayores
de 18 años, revisando expedientes
clínicos de julio 2014 a diciembre
2015. El tratamiento se ajustó acorde al peso: en pacientes entre 60-90
kg la dosis fue 500 mg semanales,
3 aplicaciones y los pacientes con
un peso mayor a los 90 kg la dosis
semanal fue de 1000 mg. Se diluyo
en 250 ml de solución salina al
0.9%, infundido en 1 hora. Solo la
primera dosis se inició a 15 ml/hora,
con toma de signos vitales pre aplicación y cada 5 minutos durante 15
S108
min. Incluimos causas de anemia,
motivo de indicación, edad, peso,
sexo, reacciones adversas, tratamientos previos, sintomatología al
diagnóstico, resultados iniciales,
a la 2ª y 6ª semana de biometría
hemática y ferritina sérica. No se
utilizó dosis ponderal recomendado
del CMF ni la fórmula de Ganzoni
para calcular el déficit de hierro.
El manejo fue empírico, basado
en la respuesta de los pacientes.
Resultados. Se infundieron 40
dosis, 9 mujeres y 3 Hombres. Los
promedios de este grupo fueron
de 63.9 kg de peso, 43 años, Hb
inicial de: 8.7 g/dl, Hb 2ª semana
de: 11.3 g/dl, Hb 6ª de: 13.4 g/dL, la
ferritina inicial: 5.7 ng/mL, ferritina
6ª semana de 137 ng/mL, VCM:
68 fl y a la 6ª semanas de: 78 fl.
La etiología de ADH fue SUD en 7
casos (58%) y SGI en 4 casos (33%).
El 100% de los pacientes presentó
síntomas del síndrome anémico de
los cuales el 91.6% desaparecieron
con la segunda dosis. Tres pacientes
requirieron dosis extras. No hubo
reacciones adversas graves, 16%
presentó dolores óseos y artralgias,
y 8.3% cefalea leve. Conclusiones.
Este grupo permite concluir que es
seguro manejar CMF en pacientes
ambulatorios, tratamiento basado
en peso, con respuestas rápidas en
sintomatología y estudios de laboratorio (2 g/dL de Hb en 2 semanas).
Debe ser considerado para pacientes con mala respuesta o alergia a
otros compuestos.
765 Efecto de la eritropoyetina
exógena sobre el nivel sérico de
ferritina en neonatos pretérmino
enfermos politransfundidos
Martínez-Villegas O, BaptistaGonzález HA, Trueba-Gómez R,
Estrada-Juárez H, Rosenfeld-Mann
F, Bouchán-Valencia P, CoetoBarona G
Instituto Nacional de Perinatología
Isidro Espinosa de los Reyes, Ciudad
de México
Introducción. En años recientes la
transfusión de concentrados eritrocitarios en neonatos pretérmino es
más restrictiva debido al conocimiento del efecto que tiene sobre la
hematopoyesis en las semanas posteriores; sin embargo, hay un grupo
de neonatos que por sus patologías
asociadas es necesario transfundir
en más de una ocasión ocasionando
sobrecarga de hierro. La sobrecarga de hierro en los recién nacidos
pretérmino es poco diagnosticada
a su vez que no existe una terapia
quelante del hierro aprobada en
este grupo etario. La eritropoyetina
es una hormona glicoproteica que
estimula la eritropoyesis la cual se
emplea en las unidades de neonatología para tratar la anemia del
prematuro; es bien sabido que para
obtener el efecto deseado requiere
un buen almacenamiento de hierro.
Objetivo. Observar el efecto de la
eritropoyetina exógena administrada a los neonatos pretérmino
enfermos politransfundidos sobre el
nivel sérico de la ferritina. Material
y métodos. Cohorte retrospectiva
de neonatos con alguna patología
agregada menores de 34 semanas
de gestación hospitalizados en la
unidad de cuidados neonatales
intermedios con antecedente de
transfusión de concentrados eritrocitarios en tres o más ocasiones. Se
registró en nivel sérico posterior al
tercer paquete globular. Los neonatos que tuvieron una cifra sérica de
ferritina por arriba de 1000 ng/mL,
se les administró dosis bajas de eritropoyetina (750 UI/kg semanales)
por cuatro semanas determinando
al final de esta terapia el nivel
sérico de ferritina. Resultados. En
un periodo de 18 meses se registraron 23 neonatos con más de tres
transfusiones de concentrados eritrocitarios. Seis pacientes posterior
a la transfusión en tres ocasiones de
concentrados eritrocitarios tuvieron
ferritina sérica inicial por arriba
de 1000 ng/mL, con un rango de
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
1084-4800 ng/mL. Cuatro pacientes
recibieron eritropoyetina humana
por cuatro semanas al término de
las cuales se reportaron niveles
séricos de ferritina por debajo de
200 ng/mL. Conclusiones. Estas
observaciones no permiten formular
la hipótesis de que la eritropoyetina
exógena tiene efecto sobre el metabolismo del hierro, favoreciendo
su liberación de los depósitos con
su consecuente disminución. Se
requieren más estudios clínicos y
moleculares para poder resolver
esta hipótesis.
803 Prevalencia de anemia ferropénica en lactantes de 6 a 18 meses
de edad en control del niño sano
Rodríguez-Reyes DA
Universidad Autónoma de Nuevo
León
Introducción. La deficiencia de
hierro es la deficiencia nutricional
específica más común en el mundo.
La prevalencia de anemia en preescolares es del 23.3%. La mayor
prevalencia de anemia (38%) se ob-
servó en los niños de 12 a 23 meses
de edad según la encuesta de nutrición nacional mexicana del 2012.
El reconocimiento temprano de la
anemia es crucial para prevenir
complicaciones sistémicas de esta
enfermedad. La academia americana de pediatría sugiere la toma de
biometría hemática como parte del
tamizaje de salud a partir del año
de edad; sin embargo, no menciona
su utilidad en lactantes menores de
12 meses. Objetivo. Determinar la
incidencia de anemia por deficiencia de hierro en los lactantes de 6
a 18 meses de edad que acuden a
consulta de control de niño sano
con la finalidad de evaluar la utilidad de la biometría hemática en la
detección oportuna de anemia en
ese grupo de edad. Material y métodos. Se realizó biometría hemática
e historia clínica con una encuesta
nutricional a lactantes de 6 a 18
meses que acudieron a control de
niño sano excluyendo a aquellos
que tuvieran alguna malformación
congénita, enfermedad previa o
tomaran suplementos vitamínicos
o hierro. Se definió anemia como
un nivel de hemoglobina <11 g/
dL según los criterios de la OMS
para ese grupo de edad. Resultados. Fueron incluidos un total de
100 pacientes con características
sociodemográficas similares. La
mediana de edad fue de 9 meses
(rango: 6-18 meses), 46 (46%)
femeninos y 54% masculinos.
Treinta y cuatro (34%) presentaron
anemia. Treinta y tres (33%) se
encontraba alimentado con seno
materno exclusivo, de los cuales
17 (51.5%) presentaron anemia, lo
cual en comparación con el grupo
no alimentado con seno materno
es estadísticamente significativo
(p=0.009, OR 3.1). Conclusiones.
Las frecuencias encontradas en
nuestra población son mayores a
las reportadas previamente en la
literatura. La alimentación exclusiva con seno materno exclusivo
después de los seis meses de edad
incrementa el riesgo de presentar
anemia. Se sugiere considerar la
toma de biometría hemática antes
del año de edad.
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
PRESENTACIÓN ORAL
656 Resultados del primer estudio
multicéntrico en el ISSSTE de enfermos con mieloma múltiple de
novo atendidos con tres esquemas
diferentes de tratamiento
Alvarado-Ibarra M
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Introducción. En el ISSSTE se ha
contado con medicamentos como
el bortezomib desde hace mas de
5 años, lo que ha permitido su uso
en primera línea asociado a esteroide, y talidomida o doxorubicina
o ciclofosfamida en los diferentes
centros que conforman el instituto.
Objetivo. Conocer los resultados
terapéuticos medidos en grado de
respuesta, sobrevida libre de progresión y sobrevida global en enfermos
con MM de novo que recibieron
quimioterapia con esquemas de
triple droga basados en bortezomib.
Material y métodos. Estudio multicéntrico, comparativo, longitudinal
donde fueron incluidos enfermos
con diagnóstico de MM de novo en
hospitales que pertenecen al ISSSTE
candidatos a recibir quimioterapia
con triple droga, fueron incluidos
para recibir uno de los siguientes
esquema de tratamiento: rama
BORTAL: bortezomib a 1.3 mg/m2sc
dos veces por semana más dexametasona 40 mg en los mismos días de
bortezomib mas talidomida 100 mg
diarios. Rama BORCIC y rama BORDOX: misma dosis de bortezomib
y dexametsona mas ciclofosfamida
a 600 mg/m2sc semanas 1 y 3 o
doxorubicina 30 mg/m2sc semana
1. Los ciclos completos constaban
de 4 semanas. La evaluación de la
respuesta se realizó al final del sexto
S109
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
ciclo. Resultados. Ciento ochenta y
seis enfermos de 5 hospitales diferentes, 103 hombres y 83 mujeres, la
mediana de edad fue de 59 años, la
Hb de 11 g/dL, el calcio de 9.6 mg/
dL, la creatinina 1.5 mg/dL, la albúmina 3.0 mg/dL, la b2m 1.8 mg/L y
la PCR de 6.0. El tipo IgA fue en 41
pacientes, IgG en 117 y no secretor
en 28. La quimioterapia con BORTAL se administró en 61 pacientes,
BORDOX en 61 y BORCIC en 64.
La respuesta completa con BORTAL
fué en 34 enfermos, BORDOX 24 y
BORCIC 37, la muy buena respuesta
parcial fue en 22 de BORTAL, 15 de
BORDOX y 18 de BORCIC, la respuesta parcial fue en 5 de BORTAL,
21 de BORDOX y 9 de BORCIC
(p=0.006). la progresión se observó
en 23 pacientes de BORTAL, 36 en
BORDOX y 27 de BORCIC (p=0.04),
la defunción fue en 10 pacientes de
BORTAL, 38 de BORODX y 13 de
BORCIC (p=0.0001) la sobrevida
libre de progresión fue no alcanzada
en BORTAL, 20 meses en BORDOX
y 24 en BORCIC (p=0.04), la sobrevida global fue no alcanzada en
BORTAL y BORCIC y 18 meses para
BORDOX (p=0.001). Conclusiones.
las mejores respuestas fueron observadas con esquemas que contenían
talidomida o ciclofosfamida, así
como la sobrevida libre de progresión y global.
814 Frecuencia de expresión de
moléculas co-estimuladoras de la
familia B7 en mieloma múltiple
De la Cruz-Rosas A, Martínez-Tovar A,
Mendoza-Salas I, García-Laguna AI,
Cerón-Maldonado R, Miranda-Peralta EI, Rozen-Fuller E, Collazo-Jaloma
J, Kassack-Ipiña JJ, Ramos-Peñafiel
CO, Olarte-Carrillo I
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. Las moléculas coestimuladoras son un grupo de proteínas
que proveen señales coestimulatorias o coinhibitorias a la célula T al
darse la presentación del antígeno.
Estas moléculas están implicadas en
el mantenimiento de la tolerancia
inmunológica y en la regulación de
la inmunidad innata y adaptativa en
respuestas contra células neoplásicas. La mayoría de los miembros
de esta familia de proteínas son
utilizados por las células tumorales
para evadir y suprimir la respuesta
inmunológica, lo que contribuye a la
progresión y la evolución desfavorable de la enfermedad. En el caso del
mieloma múltiple, se ha encontrado
expresión variable de estas moléculas y han sido relacionadas con el
pronóstico del paciente. Actualmente estas moléculas se estudian como
posibles candidatos para terapia
dirigida. Objetivo. Identificar la
presencia y determinar la frecuencia
de transcritos de genes de moléculas
coestimuladoras de la familia B7
en células de mieloma múltiple de
pacientes del Hospital General de
México Eduardo Liceaga mediante
ensayos de RT-PCR. Material y métodos. Se llevó a cabo un análisis de
frecuencias de expresión de los genes B7.1, B7.2, B7H1, B7H2, B7H3,
B7H4 y B7H6 mediante ensayos de
RT-PCR realizados en 23 muestras
de médula ósea provenientes de pacientes con diagnóstico de mieloma
múltiple en el Hospital General de
México. A partir de estas muestras
se aislaron los leucocitos, a los
cuales se les realizó una extracción
de RNA y una posterior síntesis de
DNA complementario, culminando
con PCR con oligonucleótidos específicos para cada gen. Resultados. Se
detectó la presencia de al menos uno
de los siete genes estudiados en los
23 pacientes. Cada uno de los genes
analizados, con excepción de B7.1,
fueron encontrados en al menos
uno de los pacientes, siendo B7H4
el gen con la mayor frecuencia de
expresión, presentándose en el 91%
de los pacientes analizados. El gen
con la menor frecuencia de expresión fue B7H6, hallándose sólo en el
26% de los pacientes. Conclusiones.
Se determinó la frecuencia de expresión de transcritos de moléculas
coestimuladoras en pacientes con
mieloma múltiple, encontrando una
nula expresión de B7.1 y una alta
frecuencia de B7H4. La detección
de toda esta familia de moléculas
permite tener un panorama general
de la respuesta inmunológica montada y actualmente son candidatas
para futuras terapias inmunológicas.
Este trabajo fue apoyado por CONACYT con el número de proyecto
162269, así como por la Dirección
de Investigación del Hospital General de México con los números
de registro DIC/09/04/03/131,
DIC/08/204/04/017,
DIC/12/204/05/01.
PRESENTACIÓN EN CARTEL
615 Estudio comparativo de la
eficacia de lenalidomida, dexametasona y ácido zoledrónico (LDZ)
vs bortezomib, dexametasona y
ácido zoledrónico (VDZ), en pa-
S110
cientes con mieloma múltiple (mm)
sintomático de reciente diagnóstico
en el Hospital Central Militar
García-Castillo C, Lucio-García B,
Pérez-Zincer F, Campos-Cortés A,
Uriarte-Duque J, Nájera-Martínez J,
Ruíz-Martínez M, Carrillo-Jurado A,
Martínez-Cornejo T, Cortez-Benitez
A, Sánchez-Pineda D
Hospital Central Militar, SEDENA
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Introducción. El mieloma múltiple
es una neoplasia de células plasmáticas, se caracteriza por producir
una proteína monoclonal (proteína
M) en la sangre o en la orina. Es
una causa importante de citopenias, hipercalcemia, insuficiencia
renal, infecciones frecuentes y
enfermedad ósea. Afecta predominantemente a varones. Existen
varios estudios que han reportado
la eficacia terapéutica de bortezomib como tratamiento de primera
línea, mientras que en general los
fármacos inmunomoduladores
como lenalidomida son recomendados como tratamiento de segunda
línea en pacientes con recaída
o refractarios. En este estudio se
evaluó la eficacia del esquema de
quimioterapia LDZ (lenalidomida,
dexametasona y ácido zoledrónico)
y VDZ (bortezomib, dexametasona
y ácido zoledrónico) como tratamientos de primera línea. Objetivo.
Comparar la eficacia de los esquemas LDZ y VDZ, administrados
como primera línea, analizando las
respuestas y los efectos adversos al
concluir el tratamiento. Material
y métodos. Se realizó un estudio
piloto, experimental, controlado,
aleatorizado que incluyó a 8 pacientes durante 1 año 10 meses y
se asignaron 4 pacientes con LDZ y
4 con VDZ para recibir 4 ciclos. La
evaluación se realizó al concluir el
tratamiento. Resultados. Durante el
período de estudio 75% de los pacientes fueron del sexo masculino.
La edad promedio fue de 58 años. El
tipo de mieloma más frecuente fue
IgG. Las manifestaciones observadas en orden de frecuencia fueron:
anemia, dolor óseo, hipercalcemia,
lesiones líticas plasmocitomas, falla
renal, pérdida de peso y fiebre. Las
comorbilidades más frecuentemente observadas fueron obesidad
y dislipidemia y con menor frecuencia: diabetes e hipertensión.
Las respuestas obtenidas con cada
uno de los tratamientos fueron si-
milares, dos respuestas completas,
una respuesta parcial y una recaída
respectivamente, incluso al término
de ambos tratamientos se observó
un fallecimiento en cada uno de
los grupos. Los efectos adversos
observados por cada brazo de
tratamiento fueron: con el tratamiento VDZ conjuntivitis, herpes
e insomnio y con LDZ dermatitis
y en menor medida herpes zoster.
Conclusiones. El tratamiento de primera línea con esquema LDZ para
pacientes con mieloma de reciente
diagnóstico ofrece resultados similares al tratamiento estándar VDZ,
sin embargo el primero se otorga de
manera ambulatoria promoviendo
así calidad de vida, lo que justifica
un estudio de costo beneficio del
tratamiento.
641 Mieloma múltiple y el paciente
frágil en el Centro Médico Nacional
20 de Noviembre ISSSTE
Ortiz-Zepeda SM, Gómez-Rosas P,
Guerra-Alarcón VL, Alvarado-Ibarra
M, Ramos-León E, Alvarez-Vera JS,
López-Hernández MA
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Introducción. El mieloma múltiple
es en gran mayoría una neoplasia
de adultos mayores. Los pacientes
frágiles cursan con un estado de
mayor vulnerabilidad a los efectos adversos no hematológicos y
en la decisión de interrupción de
tratamiento. Por lo que la edad y
presencia de cualquier disminución
funcional a través de diferentes
escalas de comorbilidad pueden
identificarlos. La escala de Freiburg
permite evaluar comorbilidades
por medio de edad, depuración de
creatinina, enfermedad pulmonar,
Karnofsky donde a mayor puntaje
menor sobrevida en mieloma múltiple. Objetivo. Detectar en mieloma
múltiple a los pacientes frágiles en
el Centro Médico Nacional 20 del
ISSSTE. Material y métodos. Se ana-
lizaron 51 pacientes con mieloma
múltiple de novo con revisión del
expedientes clínico, en un periodo
de 4 años, con aplicación de la
escala de Freiburg. Es un estudio
retrospectivo, descriptivo, observacional, unicéntrico y longitudinal.
Resultados. Los pacientes analizados fueron 65% hombres y 35%
mujeres, mediana 58 años (36-87).
Por clasificación de Durie Salmon
estadio IA 21.5 % (n11), IIA 27.4%
(n 14), IIIA 21.5% (n11), IB 1.9%
(n1), IIB 3.9% (n2) y IIIB 23.5%
(n12). Por índice pronóstico: ISS I
33% (n17), II 45% (n23) y III 21% ( n
11). Análisis por comorbilidad 1-indice masa corporal con mediana
de 26 (15.4-32), con sobrepeso en
53%, obesidad 12% y en resto con
IMC normal, 2-DMT2 23.5% (n12),
3-hipertension 47% (n24) y 4-enfermedad pulmonar cronica 14%. Se
aplicó la escala de Freiburg (índice
de comorbilidades) con puntaje de
0 37% ( n19) puntaje 1 39% (n20),
puntaje 2 20% (n10) y puntaje 3
4% (n2). Las variables hemoglobina, calcio, b2 microglobulina,
proteína C reactiva se asociaron a
un mayor puntaje de la escala Freiburg con significancia estadística.
Conclusiones. En mieloma múltiple
la detección de pacientes frágiles
por medio de escalas funcionales
tiene impacto en la sobrevida, en
nuestro análisis pudimos confirmar
el impacto negativo del deterioro
funcional, presencia de anemia,
hipercalcemia y marcadores como
b2 microglobulina-PCR de los
pacientes al diagnóstico. Por lo
anterior la elección del tratamiento,
debe centrarse en buscar el control
de los síntomas y la calidad de vida
mas no en la calidad de la respuesta, debido a que les confiere mal
pronóstico a este tipo de pacientes.
682 Impacto de la incorporación
de las cadenas ligeras libres en
suero en el diagnóstico de gammapatías monoclonales
S111
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Pizarro R, Samanez C, Cartolin M,
Montanez M, Delgado F
Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN), Lima, Perú. The Binding
Site, Buenos Aires, Argentina
Introducción. La electroforesis
de proteínas en suero (EPS) y la
inmunofijación (IFE) son técnicas conocidas y utilizadas para
la detección de proteínas monoclonales en el diagnóstico de
gammapatías monoclonales (GM),
pero presentan baja sensibilidad.
Esto es particularmente importante en el diagnóstico de mieloma
múltiple (MM) de cadenas ligeras,
oligosecretores y no secretores. El
ensayo de cadenas ligeras libres
en suero (CLL) ha mostrado incrementar la sensibilidad diagnóstica
y mejorar la detección de estas
enfermedades y está recomendada
internacionalmente para el diagnóstico, monitoreo y pronóstico de
discrasias de células plasmáticas
por diversos organismos. Objetivo.
Determinar la sensibilidad diagnóstica de diferentes combinaciones
de ensayos para la detección de
GM y la contribución del ensayo
de CLL como parte del algoritmo
de screening. Material y métodos.
Determinaciones de CLL (Freelite,
The Binding Site) fueron realizadas
sobre muestras de suero congeladas
en 102 pacientes diagnosticados
con discrasias de células plasmáticas (92 pacientes MM, 79 MM
inmunoglobulina intacta, 12 MM de
cadena ligera y 1 MM no secretor y
10 pacientes con plamacitoma) que
también contaban con determinaciones de EPS e IFE en suero y orina.
Resultados. De los 92 pacientes
con MM la EPS logró detectar 90
(98%), mientras que los métodos
urinarios fueron muy ineficientes,
39 pacientes (42%) detectados con
EPO. La combinación de pruebas
en suero EPS+IFE con el agregado
de CLL mostró ser la más eficiente
tanto para la detección global de
S112
MM como en particular la detección de los pacientes con MM de
cadena ligeras y el paciente MM no
secretor, siendo para este último la
única prueba positiva. Comparando
la EPO vs CLL en pacientes con
MM de cadena ligera observamos
que la EPO detectó sólo 9 (75%)
de los pacientes vs. 12 (100%) que
fueron detectados con la técnica
de CLL, mostrando la superioridad
en sensibilidad y detección. Conclusiones. La incorporación de
CLL al algoritmo diagnóstico de
la institución permitió detectar 2
pacientes adicionales al comparar
los resultados con EPS. Esta detección temprana y sensible permite
un mejor manejo de los pacientes
anticipando la aparición de complicaciones secundarias al MM. No
se obtuvo información adicional
incorporando las determinaciones
en orina, por lo que nuestros datos
avalan lo ya publicado en guías
internacionales donde se enfatiza la
importancia de las determinaciones
en suero, de mayor sensibilidad e
independientes del metabolismo
renal. Estos datos sugieren que el
algoritmo diagnóstico se puede
simplificar siguiendo las recomendaciones del IMWG (International
Myeloma Working Group).
752 Pregabalina versus gabapentina para el tratamiento de
neuropatía periférica secundaria
a quimioterapia en pacientes con
mieloma múltiple
Alvarado-Ibarra M
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Introducción. La neuropatía periférica es una complicación constante
y eventualmente severa en enfermos con mieloma múltiple que
reciben terapia con talidomida o
bortezomib. En un estudio previo
en nuestro servicio se encontró
70% de incidencia de neuropatía.
Objetivo. Conocer si el uso de
pregabalina o gabapentina mejoran
la neuropatía periférica asociada al
uso de esquemas combinados con
talidomida o bortezomib para el
tratamiento del mieloma múltiple.
Material y métodos. Estudio prospectivo, transversal comparativo,
experimental de 2010-2015. Fueron
incluidos pacientes que se encontraban recibiendo quimioterapia
con bortezomib mas ciclofosfamida
mas dexametasona (BORCIC) o
melfalán mas prednisona mas talidomida (SITAL) que desarrollaron
neuropatía y fueron asignados para
recibir pregabalina o gabapentina
en una relación 2 a 1. La dosis de
pregabalina fue de 150 mg cada 12
h y la de gabapentina fue de 400
mg cada 8 h. La evaluación clínica
fue de acuerdo a la clasificación
NCI-CTC motora y sensitiva así
como a la OMS al inicio y a los 6
meses de tratamiento. Resultados.
Se incluyeron 92 pacientes, 62
recibieron pregabalina y 30 gabapentina, 50 en la rama de BORCIC
y 42 en la rama de SITAL. La mediana de tiempo al desarrollo de
la neuropatía fue de 4 meses para
ambas ramas. En los de BORCIC
14 tenían neuropatía motora, 21
sensitiva y 15 mixta en los de talidomida 5 motora, 20 sensitiva y 17
mixta (p= 0.14) se observó 21 (33%)
pacientes con respuesta parcial y
4 con respuesta completa en los
que recibieron pregabalina y 17
(57%) de respuesta parcial y 2 con
respuesta completa en los de gabapentina (p=0.09). La neuropatía
mixta predomino en los diabéticos
(p=0.001), la mayor respuesta se
observó en enfermos no diabéticos
que recibieron gabapentina 80%
vs 44% de los de pregabalina (p=
0.01). Conclusiones. En este estudio
se demuestra que la gabapentina
tiene mayor respuesta en enfermos
no diabéticos.
818 Frecuencia de los polimorfismos C3435T y 421T de los genes
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
ABC-B1 Y ABC-G2 en pacientes
con mieloma múltiple
De la Cruz-Rosas A, Martínez-Tovar A,
Mendoza-Salas I, García-Laguna AI,
Cerón-Maldonado R, Miranda-Peralta EI, Rozen-Fuller E, Collazo-Jaloma
J, Kassack-Ipiña JJ, Ramos-Peñafiel
CO, Olarte-Carrillo I
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. Uno de los mecanismos más importantes en
el fenómeno de la multi-drogo
resistencia (MDR) es la sobreexpresión de genes pertenecientes a
la superfamilia de transportadores
ABC (ATP-Binding Cassette). Estos
genes codifican para proteínas de
eflujo cuyas funciones, en el caso
de células tumorales, incluyen
expulsar tanto agentes citotóxicos
como drogas antineoplásicas dirigidas. Los miembros ABCB1 y
ABCG2 y los diferentes genotipos
que presentan han sido ampliamente asociados a la progresión
y respuesta al tratamiento de neoplasias hematológicas. Los estudios
en mieloma múltiple son pocos.
Objetivo. Detectar los polimorfismos C3435T y 421T de los genes
ABC-B1 y ABC-G2 mediante un
ensayo de genotipificación y determinar la frecuencia de cada uno
de ellos en pacientes con mieloma
múltiple con distintas fases de la
enfermedad. Material y métodos.
Se realizó el análisis genotípico
de los genes ABC-B1 y ABC-G2,
buscando los polimorfismos de
nucleótido único C3435T y 421T,
respectivamente, en un equipo
StepOne™ (Applied BioSystems,
Life Technologies) con el kit de genotipificación TaqMan® Genotyping
Master Mix (Applied BioSystems,
Life Technologies). Las sondas utilizadas fueron C_11711720D_40
para ABC-B1 y C__15854163_70
para ABC-G2. El análisis fue realizado en DNA extraído de muestras
de médula ósea de 18 pacientes
con mieloma múltiple y de la línea
celular MM1.R (mieloma extramedular IgA). Resultados. En el
caso del gen ABC-B1, se encontró
una frecuencia del 77.77% para
el genotipo heterocigoto (CT), un
16.66% para el homocigoto T (TT),
y un 5.55% para el homocigoto
C (CC). Así mismo, para el caso
del gen ABC-G2, el genotipo que
se presentó en mayor frecuencia
fue el homocigoto G (GG), con
un 55.55%; seguido del genotipo
heterocigoto (GT), teniendo una
frecuencia del 33.33%; siendo el
menos común el genotipo homocigoto T (TT), estando presente en
un 11.11% de los pacientes. En el
caso de la línea celular MM1.R, se
encontró un genotipo homocigoto
C (CC) en ABC-B1 y un genotipo
heterocigoto (GT) en ABC-G2.
Conclusiones. Se encontraron con
mayor frecuencia los polimorfismos
correspondientes a los genotipos
heterocigoto (CT) para el gen ABCB1 y homocigoto G (GG) para el
gen ABC-G2. Los polimorfismos en
estos genes han sido implicados en
el pronóstico de los pacientes con
neoplasias hematológicas, por lo
cual, su detección e identificación
permiten una mejor visión del pronóstico y la respuesta al tratamiento.
Este trabajo fue apoyado por CONACYT con el número de proyecto
162269, así como por la Dirección
de Investigación del Hospital General de México con los números
de registro DIC/09/04/03/131,
DIC/08/204/04/017,
DIC/12/204/05/01.
844 Resultados del tratamiento
basado en bortezomib en pacientes
con mieloma múltiple en recaída/
refractarios: experiencia en el Centro Médico Nacional de Occidente
Velasco-Rojas MA, Vega-Tapia NB,
Garcés-Ruiz OM, Aguilar-López L,
Borjas-Gutiérrez C, Vega-Ruiz A
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
Introducción. El tratamiento para
el mieloma múltiple ha mejorado en la última década con la
incorporación de nuevos agentes
inmunomoduladores e inhibidores
de protesoma tanto en primera
línea de tratamiento como en pacientes en recaída y refractarios. En
nuestro de departamento el agente
bortezomib se utiliza luego de la
falla a los agentes convencionales.
Objetivo. Determinar la seguridad
y eficacia del tratamiento basado
en Bortezomib en pacientes con
mieloma múltiple en recaída o
progresión de la enfermedad.
Material y métodos. Estudio de
cohorte retrospectiva, con inclusión consecutiva de pacientes con
diagnóstico de mieloma múltiple
con una o más líneas de tratamiento previas. Todos los pacientes
recibieron bortezomib1.3 mg/m2
vía IV, los días 1, 4, 8 y 11; y dexametasona 40 mg IV días 1-4, 9-12,
y 17-20 en 4-6 ciclos de 28 días, y
en algunos casos incluyo también
ciclofosfamida 300 mg/m2IV días
1, 8, 15 y 22. Las variables de
eficacia fueron la profundidad de
respuesta, mediana de supervivencia y supervivencia global. La
variable de seguridad fue la toxicidad. Resultados. Se incluyeron 27
pacientes. La mediana de edad fue
57 años (37-74). Catorce pacientes
hombres (52%). El 50% de los
pacientes al diagnóstico estaban
en etapa IIIA y de acuerdo a ISS
13 pacientes en etapa II y 8 etapa
III. En el 30% ECOG fue 2-4. El
96.2% de los pacientes recibieron
al menos 2 líneas de tratamiento
previas al bortezomib. Las líneas
previas incluyeron combinación
de agentes alquilantes, esteroide,
talidomida y antracíclicos. La mediana del inicio bortezomib luego
del diagnóstico fue de 39 meses
(3-132). El 77.7% se mantuvo
vivo al final del seguimiento. La
respuesta global fue 61% de la cual
respuesta completa 23.8%, muy
S113
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
buena respuesta parcial 14.2%,
respuesta parcial 23.8%. Hubo
seis defunciones (22.3%) por progresión de la enfermedad. Cuatro
pacientes están en tratamiento
activo. Se incluyeron 21 pacientes
evaluables para neurotoxicidad,
con 5 en grado I, 9 pacientes en
grado II, 5 pacientes en grado III y 4
pacientes en grado IV y 3 pacientes
ninguna toxicidad. Se registraron
3 eventos trombóticos (11.1%).
Conclusiones. Con este estudio se
documentó una mediana de sobrevida de 22 meses desde el inicio
de terapia con bortezomib al final
del seguimiento. Esto demuestra
una superioridad en la sobrevida
comparado a lo documentado en
la bibliografía para pacientes en
recaída y tratamientos convencionales. El bortezomib produce
buena respuestas terapéuticas aun
en pacientes previamente tratados
y con largo seguimiento luego del
diagnóstico, con un adecuado
perfil de seguridad.
845 Carfilzomib y dexametasona
(Kd) vs bortezomib y dexametasona (Vd) en pacientes (pts)
con mieloma múltiple en recaída
(MMR): resultados del estudio fase
3 ENDEAVOR
Mikhael JR
Mayo Clinic, Scottsdale, AZ
Introducción. ENDEAVOR compara Kd con Vd en pacientes con
MMR. Objetivo. Primario: supervivencia libre de progresión (SLP).
Secundarios: incluyen supervivencia global (SG), tasa de respuesta
global (ORR), tasa de neuropatía
periférica y seguridad. Material y
métodos. Eran elegibles adultos con
MMR y 1-3 tratamientos previos.
Los pacientes fueron aleatorizados
1:1 y estratificados por uso de K o
V previos (sí/no), líneas previas de
tratamiento (1 vs 2-3), etapa ISS
(1 vs 2-3) y vía de administración
pretendida (IV/SC). En el brazo de
Kd recibieron K (infusión IV en 30
min) los días (D) 1, 2, 8, 9, 15 y 16
de un ciclo de 28 días (20 mg/m2
en D1 y 2 [ciclo 1]; 56 mg/m2 en
días subsecuentes) y dexametasona
(20 mg) en D1, 2, 8, 15, 16, 22 y
23. En el brazo de Vd recibieron
V (1.3 mg/m2; IV o SC en D1, 4, 8
y 11 de un ciclo de 21 días) y dex
(20 mg) en D1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 y
12). Los ciclos se repitieron hasta la
progresión o toxicidad inaceptable.
Resultados. Datos para Kd y Vd. En
total, se aleatorizaron 929 pacientes
(Kd: 464; Vd: 465) de 27 países. En
el análisis intermedio planeado, la
mediana de tratamiento fue 39.9
y 26.8 semanas. Kd mostró una
mejoría significativa en la mediana
de SLP vs Vd (18.7 meses vs 9.4 m;
HR=0.53; p<.0001). Conclusiones.
Kd demostró superioridad clínica,
estadísticamente significativa sobre
Vd en el MMR, con el doble de la
mediana de SLP. Además, Kd tuvo
un perfil riesgo-beneficio favorable.
Estos datos sugieren que K es un
agente con potencial de ser mejor
en su clase para el MMR.
HEMATOPOYESIS
PRESENTACIÓN ORAL
815 ¿Cuáles son las manifestaciones en la citometría hemática de la
infección por virus de Chikungunya
en Yucatán?
Echeverría-Benítez AJ, Villanueva-Martínez Y, Tello-Canché J,
Canché-Pech RJ, García-González
I, López-Díaz RI, Ceballos-López AA
Biomédicos de Mérida
Introducción. Las manifestaciones
hematológicas se han utilizado
clásicamente para distinguir las infecciones virales de las bacterianas.
En la actualidad, hay evidencias
de la asociación de alteraciones
hematológicas específicas con
S114
infecciones virales particulares,
debido a la interacción tanto a nivel
celular como molecular de los virus
con las células de la sangre. Desde
su llegada a México en 2014, el
virus Chikungunya ha causado más
de 11,577 casos siendo considerado una urgencia epidemiológica.
Aunque su diagnóstico se basa en
pruebas serológicas y moleculares,
el estudio hematológico pudiera
aportar valor clínico para la mejor
caracterización de la infección.
Objetivo. Determinar las alteraciones hematológicas en pacientes
con diagnóstico de fiebre por virus
Chikungunya en Yucatán. Material
y métodos. Estudio retrospectivo en
112 pacientes adultos procedentes
del Estado de Yucatán entre septiembre y diciembre de 2015 que
resultaron positivos a la infección
por virus Chikungunya mediante
la prueba de reacción en cadena
de la polimerasa-transcriptasa
reversa (RT-PCR, por sus siglas en
inglés). De cada paciente se obtuvo
una muestra de sangre periférica
para realizar citometría hemática
(XS-1000i, Sysmex) y frotis para
tinción de Wright, además de los
datos epidemiológicos necesarios.
Las variables hematológicas se determinaron por conteo directo y se
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
reportaron en porcentajes. La comparación de medias se realizó con
test t para muestras independientes
(STATA SE10.1). Se consideró un nivel de significación estadística de p
menor de 0.05. Se contó con el consentimiento informado de todos los
participantes. Resultados. A través
de los resultados de la citometría
hemática se encontró que, de los
112 pacientes estudiados (40 masculinos, 72 femeninos), 39 tuvieron
leucopenia (35%) y 9 trombocito-
penia (8%). El recuento diferencial
mostró 56% de linfopenia (63
pacientes) y 38% de monocitosis
(42 pacientes). El frotis sanguíneo
permitió detectar anomalías morfológicas en 59 pacientes, siendo
la presencia de linfocitos activados
la más frecuente (n=38, 34%). En
adición, se compararon los datos
de la citometría hemática de los 112
sujetos positivos contra un grupo
control negativo a Chikungunya por
RT-PCR (n=64), y se observó que
existieron diferencias significativas
para leucocitos (p=0.018), % eosinófilos (p=0.035) y % linfocitos
(p=0.009). Conclusiones. El 90%
de los pacientes positivos al virus
Chikungunya mostraron alteraciones hematológicas, siendo la más
frecuente la linfopenia (56%). Los
cambios en el recuento sanguíneo
o alteraciones hematológicas son
consistentes con lo reportado en
otras epidemias en diferentes partes
del mundo.
PRESENTACIÓN EN CARTEL
687 Seguimiento a largo plazo
de pacientes con enfermedad de
Gaucher (EG) en tratamiento de
sustitución enzimática con imigluecerasa en un centro médico de
especialidades del noreste del país
(UMAE 25, IMSS)
Cedillo-de-la-Cerda JL
UMAE núm. 25, IMSS, Monterrey,
NL
Introducción. La enfermedad de
Gaucher es una enfermedad de
depósito lisosomal resultado del
déficit de la enzima glucocerebrosidasa ácida, autosómico recesiva y
consecuencia de mutación bialélica
del gen GBA. Existen 3 presentaciones clínicas principales, el tipo
1, 2 y 3 y dos subtipos, perinatal y
cardiovascular mas prevalente el
tipo 1, caracterizado por evidencia
radiológica de lesiones óseas; osteopenia, lesiones líticas, esclerosis
y osteonecrosis, hepatomegalia,
esplenomegalia, anemia, trombocitopenia y ausencia de afección
neurológica primaria, tipo 2 y 3
es característica la presencia de
enfermedad neurológica primaria.
El tratamiento con administración
de enzima exógena y por reducción de sustrato son los únicos
tratamientos específicos que existen
actualmente para enfermedad de
Gaucher (EG). Objetivo. Conocer
características epidemiológicas,
genéticas y evolución clínica de
pacientes con EG en terapia de restitución enzimática (TRE). Material
y métodos. Se realizó estudio observacional, retrospectivo y descriptivo
a 9 pacientes con diagnóstico de
EG en TRE con imiglucerasa en
seguimiento por hematología en
el Hospital de Especialidades No.
25 en Monterrey, Nuevo León.
Se evaluó la evolución antes y
después de la TRE sobre hepatomegalia, esplenomegalia, anemia,
trombocitopenia, lesiones óseas:
dolor óseo, fractura patológica,
osteopenia, necrosis avascular, osteoesclerosis, infiltración de médula
ósea, deformidad de Erlenmeyer,
lesiones líticas y eventos adversos.
Resultados. Edad media fue 32 años
(18-46), 6 femeninos y 3 masculinos. Edad media de diagnóstico
fue 9.6 años (1-26) con 7 pacientes
(77.7%) diagnosticados en edad
pediátrica. Tiempo de diagnóstico
a inicio de TRE con imiglucerasa
fue una media de 7.2 años (121). Todos afectados por EG tipo
1 (OMIM#230800). Distribución
mutacional: 4 (44.4%) Asn370Ser,
1 (11.1%) Asn370Ser/84GG, 2
(22.2%) –hermanos- Asn370Ser/
Leu444Pro y 2 (22.2%) –hermanas- Asn370Ser/Ala190Thr. Cuatro
(44.4%) pacientes se embarazaron
durante el seguimiento, una continuó TRE. Todas tuvieron productos
sanos. Hepatomegalia 5/9 basal y
0/9 posTRE, esplenomegalia 8/9 basal y 1/9 posTRE, lesiones óseas 5/9
basal y 5/9 posTRE. Pacientes con
ausencia de lesiones óseas basales
no las desarrollaron posteriormente. Trombocitopenia 9/9 basal y
0/9 posTRE, anemia 9/9 basal y
0/9 posTRE. Un paciente presentó
efecto adverso leve. Conclusiones.
La TRE con imiglucerasa mejora
significativamente la sintomatología
de EG. Todos los pacientes alcanzaron metas terapeúticas. Aquellos
sin afectación ósea basal no la desarrollaron durante el seguimiento,
esto sugiere que el inicio temprano
de TRE con imiglucerasa puede
prevenir complicaciones asociadas.
La distribución de las mutaciones
es consistente con reportes previos.
Estudios en población mexicana
afectada por EG con mayor número
de pacientes son necesarios para
confirmar estos hallazgos.
S115
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
721 Características hematológicas
y fenotípicas de niños con diagnóstico de anemia de Fanconi del
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Toalá- Fernández AI, VelázquezMarmolejo L, Moreno-González
AM, Torres-Fajardo A, Castillo-Martínez ID
Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México
Introducción. La anemia de Fanconi es un síndrome de fragilidad
cromosómica, autosómico recesivo,
caracterizado por presentar malformaciones congénitas muy diversas
y en diferentes órganos. La identificación adecuada y el conocimiento
preciso de la anemia de Fanconi,
con sus principales manifestaciones
y expresiones genéticas, así como
la identificación oportuna en las
alteraciones, el reconocimiento de
signos de alarma y antecedentes
patológicos, permiten el adecuado
diagnóstico, de manera más rápida y eficiente si se conocen estas
características propias de cada
una de las poblaciones, por esto la
importancia de reconocerlas tempranamente. Objetivo. Identificar
las características hematológicas
y fenotípicas de pacientes con
anemia de Fanconi al momento del
diagnóstico. Material y métodos.
Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y transversal, que
identifico características fenotípicas
y hematológicas de pacientes con
anemia de Fanconi, atendidos en
el HIMFG entre el 1 de enero de
1998 hasta el 1 de agosto de 2014.
Se realizó muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se usó
estadística descriptiva para identificar y cuantificar las frecuencias
y proporciones de las variables.
Resultados. Presentación principalmente en género masculino. El
100% cursaban con compromiso
nutricional, 22% se acompañaba
de retraso en el desarrollo psico-
S116
motor. El 33% presentó alteración
renal, siendo la principal la ectopia
renal. Las características físicas
dismórficas que más se encontraron
fueron las esqueléticas, de estas las
alteraciones del radio fueron identificadas con mayor frecuencia. El
principal hallazgo dermatológico
fueron manchas “café con leche”,
la mayoría cursó con un grado de
anemia al diagnóstico, seguido de
alteraciones de la cifra plaquetaria, y seis pacientes contaban con
neutropenia menor de 500/mm3.
Conclusiones. El presente trabajo
permitió conocer las características
físicas y hematológicas presentadas al momento del diagnóstico
de anemia de Fanconi, las cuales
fueron similares a las reportadas
en la literatura mundial, y además
representan las bases para realizar
un diagnóstico temprano, con el
objetivo de instalar un tratamiento
médico oportuno y así limitar las
complicaciones que repercuten
en la calidad de vida de estos
pacientes. Así mismo, realizar un
diagnóstico preciso es fundamental para estudiar al paciente, y sus
posibles donadores, para proponer
el trasplante de células hematopoyéticas, único tratamiento curativo,
antes de que inicien las manifestaciones hematológicas tales como:
falla medular y presentación de
neoplasias, que continúan siendo
un reto terapéutico y representan
elevados costos para la sociedad.
773 Análisis bioestadístico de receptores tirosina-cinasa implicados
en la hematopoyesis
Lagunas-Rangel FA, Cortés-Penagos C
Universidad Michocana de San
Nicolás de Hidalgo
Introducción. La hematopoyesis es
controlada por una gran cantidad de
factores de crecimiento y citocinas,
las cuales actúan a través de su
unión con diversos tipos de receptores. Los receptores tirosina cinasa
(RTK) median la respuesta celular
a una amplia variedad de señales
extracelulares involucradas en los
procesos de proliferación, migración, diferenciación y supervivencia
celular. Aproximadamente 20 clases
se RTK han sido identificados,
los cuales comparten estructuras
similares. Recientes estudios han
ligado un creciente número de
mutaciones en los RTK con diversas
patologías, observándose que en
muchos casos estas mutaciones se
sitúan afectando zonas homologas.
Objetivo. Identificar los principales
receptores tirosina cinasa involucrados en la hematopoyesis y a partir
del alineamiento de sus secuencias
encontrar diferencias en dominios
importantes. Material y métodos. Se
obtuvieron del NCBI las secuencias
de los receptores tirosina cinasa
importantes en la hematopoyesis
y en procesos de transformación
leucémica de la Clase I hasta la
Clase XX. Posteriormente se realizaron los alineamientos utilizando
CLC Sequence Viewer 7 y Clustal
X 2.1 utilizando los parámetros
predeterminados. Basados en los
alineamientos se construyeron
árboles filogenéticos con CLC Sequence Viewer 7 y MEGA 6 a través
del método UPGMA utilizando dos
modelos diferentes para medir la
distancia evolutiva (Kimura Protein
y Junkes-Cantor). La significancia estadística fue evaluada con
bootstrap de 1000 repeticiones.
Resultados. Se identificaron que las
secuencias dentro de los dominios
de unión al ATP, el dominio catalítico y loop de activación son las
zonas más conservadas dentro de
esto receptores, habiendo importantes cambios pero principalmente
por aminoácidos sinónimos. La región juxtamembrana, la cual se ha
documentado como una importante
región autoinhibitoria, presento
similitud dentro de las clases, pero
diferencias notables entre ellas.
La región extracelular resulto ser
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
la más variable. Conclusiones. El
análisis de los receptores tirosina cinasa es importante debido a que los
resultados permiten un mejor entendimiento de su funcionamiento, así
como colaboran en la identificación
de nuevas zonas para la creación de
opciones farmacológicas en el tratamiento de enfermedades asociadas.
796 Cambios asociados al envejecimiento en las poblaciones de
células troncales hematopoyéticas
y células mesenquimales estromales en médula ósea de individuos
sanos
Aguilar-Navarro A
Hospital de Oncología CMN Siglo
XXI, IMSS
Introducción. La hematopoyesis
es un proceso que se lleva a cabo
durante toda la vida. Este proceso
lo mantienen las células troncales
hematopoyéticas (HSC), células con
la capacidad de diferenciarse a todo
el linaje sanguíneo y de producir,
células que mantienen su mismo
potencial de diferenciación. Las
funciones de las HSC son reguladas
en médula ósea, principalmente por
las células mesenquimales estromales (MSC). Al envejecer, el proceso
de hematopoyesis pierde eficiencia,
presentándose una mayor incidencia
de enfermedades hematológicas e
infecciosas en los adultos mayores.
Esto puede deberse a cambios en
las poblaciones de HSC y MSC.
Objetivo. Comparar la frecuencia de
HSC y MSC en muestras de médula
ósea de adultos entre 50 y 95 años;
y la distribución y abundancia de
MSC en biopsias de médula ósea
de tres grupos: pediátricos (2-16
años), adultos (18-40 años) y adultos
mayores (50-95 años). Material y
métodos. Las muestras se obtuvieron del Hospital de Traumatología
y Ortopedia Lomas Verdes, a partir
de cirugías de reemplazo de cadera
(n=9). La frecuencia de HSC (LinCD38-CD34+CD90+CD49f+) y de
MSC (CD45-CD271+CD90+), se
analizó por citometría de flujo. Se
realizó el ensayo CFU-F para células
MSC. Las biopsias de médula ósea se
obtuvieron de los siguientes hospitales: 2-16 años del Hospital Infantil de
México (n=10), del grupo de 18-40
años, del Hospital de Especialidades
Centro Médico Siglo XXI (n=6) y del
grupo de 55-95 años, del Hospital
de Traumatología Lomas Verdes. El
análisis de imagen se realizó con el
software Aperio Scope. Resultados.
Se observó un aumento en la frecuencia de HSC respecto a la edad,
siendo del .001% en el grupo de
50-69 años y de .007% en el grupo
de 70-95 años. La frecuencia de
MSC (NGFR+CD90+) disminuyó en
el grupo de 70-95 años (.007%) con
respecto a .59% en el grupo de 5069 años. A su vez, se observaron tres
veces más unidades formadoras de
colonia (CFU-F) en el grupo de 5069 años (2.9±.92 /100,000 células).
El 100% de las muestras de los tres
grupos etarios presentó localización
de las MSC en las cuatro zonas
de la médula ósea (perivascular,
perimegacariocitos, peritrabecular
y parénquima). En cuanto a la
densidad de MSC, se observó una
tendencia a disminuir con la edad.
Conclusiones. La edad tiene un efecto en la frecuencia de HSC y MSC
en médula ósea. La disminución de
las MSC puede tener un impacto en
la perdida de funcionalidad de las
HSC asociados a la edad.
834 Causas de eosinofilia en un
hospital de tercer nivel
Anguiano-Álvarez VM, Saldaña-López R, Terrazas-Marín R,
Flores-Cima R, Jaimes-Hernández
VM, Barrales-Benítez OV, ValenciaMartínez AA, Tuna-Aguilar E
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. Se define como eosinofilia a la presencia de eosinófilos
circulantes absolutos mayor a 500/uL;
por gravedad se clasifica en leve (5001500/uL), moderada (1500-5000/uL)
y grave (>5000/uL), por consenso se
define hipereosinofilia a la cuenta
de eosinófilos >1500/uL y aumenta
el riesgo de daño orgánico por eosinófilos. Las causas de eosinofilia son
múltiples, en países en desarrollo se
considera que las infecciones parasitarias son la causa más frecuente
seguida de atopia/alergias, fármacos,
enfermedades autoinmunes y otras.
Independientemente de la causa y
su tratamiento se recomienda mantener cifras de eosinófilos. Objetivo.
Describir las causas de eosinofilia,
en pacientes valorados por hematología en un hospital de tercer
nivel. Material y métodos. Estudio
retrospectivo. Criterios de inclusión:
pacientes >18años, eosinófilos >500/
uL, valorados por el servicio de hematología entre 2003-2015. Criterios de
exclusión: Información incompleta
del expediente clínico. Resultados.
Se revisaron 60 expedientes clínicos
y se incluyeron un total de 49. La
distribución por sexo fue: 59% hombres y 41% mujeres. Las medianas y
rangos de eosinófilos totales por sexo
fueron: Hombres 1 430 (549-42 656),
mujeres 1 133 (546-14 135). De forma global las 4 causas más frecuentes
de eosinofilia fueron: exposición a
fármacos 36.7%, infecciones por
parásitos intestinales 16.3%, autoinmunidad 8.2% y alergias 6.1% (rinitis
alérgica), en 12.2% resultó idiopática. En 20 pacientes se determinaron
niveles de IgE de los cuales en 13
(65%) presentaron niveles elevados
y las causas más frecuentes fueron
exposición a fármacos 30.7% y rinitis
alérgica 30.7%. En 15 pacientes se
realizó aspirado de médula ósea con
mediana de eosinófilos de 17% (rango 3-38%), de estos pacientes en 12
casos se realizó biopsia de hueso y se
identificaron 2 casos compatibles con
neoplasia mielo-proliferativa crónica
y un caso compatible con leucemia
linfoblástica aguda. En ningún caso
S117
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
se documentó daño orgánico por
eosinófilos, las estrategias terapéuticas fueron diversas y acordes a la
causa de eosinofilia logrando eosinófilos. Conclusiones. La valoración
de eosinofilia por hematología en el
medio hospitalario y consulta externa
es común, es relevante conocer las
causas más frecuentes de cada centro
para orientar el abordaje diagnóstico
y los estudios a realizar, en el presente
trabajo la exposición de fármacos, los
parásitos intestinales y enfermedades
autoinmunes fueron las causas más
frecuentes; una vez descartadas las
causas reactivas se recomienda realizar AMO y biopsia de hueso y el
tratamiento debe orientarse a corregir
la causa primaria de la eosinofilia.
851 Eficacia del factor estimulante
de colonias de granulocitos como
expansor medular en pacientes no
hematológicos
Mancías-Guerra MC, GonzálezLlano O, Rodríguez-Miranda SC,
Brochier MMA, Martínez-Garza DM,
Garza-Bedolla A, Valdés-Galván MJ,
Cantú-Rodríguez O, GutiérrezAguirre CH
Hospital Universitario Dr. José E
González, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, NL
Introducción. El factor estimulante
de colonias de granulocitos (FECG) fue una de las primeras citocinas
en ser identificadas en la década de
los años sesenta por dos diferentes
grupos, en Australia e Israel. El
FEC-G presenta actividad pleiotrópica, pues afecta la proliferación
y expansión de progenitores mieloides y hematopoyéticos, además
actúa en la movilización de células
progenitoras hemotopoyéticas
(CPH) hacia la sangre periférica.
Su uso ha permitido la recolección de CPH en donadores de la
tercera edad y en individuos con
comorbilidades. Se ha reportado
que algunos parámetros clínicos
pueden predecir el éxito de la
movilización de las CPH a sangre
periférica. Objetivo. Analizar las
diferentes poblaciones celulares
después de la estimulación con
FEC-G en pacientes no hematológicos y determinar los factores
que influencian la capacidad de
expansión celular y la posible
correlación entre las variables.
Material y métodos. Se incluyeron
33 pacientes de ambos sexos diagnosticados con autismo o parálisis
cerebral infantil, en quienes se
realizó terapia celular. Todos se estimularon con FEC-G a 10ug/kg/3
días consecutivos a quienes se le
cuantificaron diversas poblaciones
celulares. Resultados. La mediana
de edad fue de 5 años y 6 meses,
siendo 54.5% varones y 45.5%
mujeres. La media de leucocitos
que presentaron los pacientes en
su biometría hemática (BH) previo
a la estimulación con FEC-G fue de
8.3 K/uL, y post estimulación fue de
39.4 K/uL, mientras que la media
de células mononucleares también
en la BH fue de 4.56 K/uL y post
estimulación de 10.81 K/uL. A su
vez, la media de células nucleadas
totales obtenidas de la médula ósea
resultó en 40.44 K/uL y de células
mononucleares en 17.16 K/uL.
Se obtuvo una media de células
CD34+ totales de 37.08x106 y de
CD133+ totales de 12.04x106 en
la médula ósea. Posterior a la estimulación la cuenta total de células
CD34+ dentro de la médula ósea
fue mayor en los pacientes varones
en comparación con los pacientes
femeninos (media de 44.33x106
vs. 28.39x106, p=0.026). De igual
manera sucedió con las células
CD133+ (14.08x106 vs 9.58x106,
p=0.048). Conclusiones. Nuestros
resultados indican que existe una
diferencia estadísticamente significativa en las cuentas de células
CD34+ y CD 133+ totales en la
médula ósea de hombres con
respecto a mujeres después de la
estimulación con FEC-G. No se encontraron diferencias significativas
por grupos de edad. Es necesario
estudiar un mayor número de
pacientes para corroborar estos
resultados.
HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
PRESENTACIÓN ORAL
628 Trombofilia primaria en México XI: el fenotipo de la resistencia
a la proteína C activada es multifactorial
Vallejo-Villalobos MF 1 , RuizArgüelles GJ 2 , León-Peña AA 2 ,
Valdés-Tapia P1, Garcés-Eisele J1,
Ruiz-Argüelles A1
S118
Laboratorios Clínicos de Puebla,
Pue.
2
Centro de Hematología y Medicina Interna, Clínica Ruiz Puebla,
Puebla, Pue.
1
Introducción. El fenotipo de la
resistencia a la proteína C activa-
da (RPCa) puede ser el resultado
de condiciones tanto heredadas
como adquiridas: representa el
20% de los hallazgos anormales
de laboratorio hechos en mestizos
Mexicanos quienes han sufrido un
episodio de trombosis, teniendo
además un marcador clínico de
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
trombofilia primaria. Objetivo.
Analizar las causas de la presencia
del fenotipo de RPCa en pacientes
mestizos mexicanos trombofílicos.
Material y métodos. En un grupo
reunido de manera prospectiva de
pacientes mestizos mexicanos con
historia de trombosis, teniendo
además un marcador clínico de
trombofilia primaria, se analizó la
presencia del fenotipo anormal de
RPCa y se analizaron también sus
causas. Resultados. En un período
de 276 meses se identificaron de
manera prospectiva en una sola
institución 96 pacientes mestizos
mexicanos quienes, con un marcador de trombofilia primaria,
habían desarrollado un episodio de
trombosis venosa o arterial. Entre
ellos, se identificaron 18 pacientes
con el fenotipo anormal de RPCa.
En este subgrupo se encontró que
el 44% tuvo la mutación tipo Leiden del gen del factor V, el 22%
tuvo niveles elevados de factor VIII
coagulante, 16% tuvo anticuerpos
antifosfolípido y 6% anticoagulante lúpico. En el 22% restante
de estos pacientes se recabó el
antecedente de uso de anticoagulantes orales directos (ACODs)
en las 12 a 24 horas previas a la
toma de muestra para hacer los
estudios de laboratorio del perfil trombofílico. Se encontraron
asociaciones estadísticamente
significativas entre fenotipo anormal de RPCa y mutación Leiden
del gen del factor V (p = 0.002),
entre fenotipo anormal de RPCa y
empleo de ACODs (p=0.006) y entre la presencia de anticoagulante
lúpico y de anticuerpos anti-fosfolípido (p>0.0001). Conclusiones.
Nuestros hallazgos sugieren que
las condiciones hereditarias que
causan fenotipo de RPCA en mestizos mexicanos trombofílicos son
infrecuentes y que debe tenerse
en cuenta el empleo de ACODs
al identificar el fenotipo de RPCa
en pacientes quienes se estudian
con motivo de sospecha de una
condición trombofílica.
816 Confiabilidad del tiempo de
protrombina capilar (TPC) en el
manejo de pacientes de la Clínica
de Anticoagulantes Orales del
Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez
Cortina-de la Rosa E
Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez, Ciudad de México
Introducción. Una clínica de anticoagulación está conformada por
un equipo multidisciplinario de
médicos, enfermeras y un laboratorio que proporcione resultados
rápidos y confiables del INR. El
objetivo es brindar al enfermo un
manejo anticoagulante de alta
calidad. Los equipos portátiles
para la determinación del TP/INR
(Point of Care o POC) resultan de
la miniaturización de instrumentos
y procedimientos de laboratorio
clínico que facilitan los objetivos
anteriores. Su desarrollo es reciente
favorecido por la tecnología informática moderna. Objetivo. Verificar
la confiabilidad de los resultados
del TPC practicados en los equipos
CoaguChek-XSPlus® en la Clínica
de Anticoagulantes del Instituto
Nacional de Cardiología Ignacio
Chávez.
Material y métodos. Se revisaron
los resultados del control de calidad
(CC) de los TPC en un periodo de
12 meses, en 5 equipos CoaguChek-XSPlus®. Se determinaron los
valores de kappa para establecer
la concordancia entre los cinco
equipos, empleando controles con
valores predeterminados. También
se evaluó el impacto de los resultados en el manejo clínico de los
pacientes, al compararlos contra el
TP venoso (TPV) o método de referencia, verificando si el resultado
obtenido por el POC cambiaría el
criterio de manejo por el médico.
Resultados. Durante el periodo de
revisión, se realizaron 22,487 determinaciones de TPC. Para verificar la
calidad de los resultados entre los
diferentes POC, se obtuvo un CV
global (5 equipos), de 2.9% (CV
recomendado 0.81). En cuanto al
impacto en el manejo clínico de los
pacientes, se obtuvo la correlación
del TPC contra el TPV (tromboplastina Tromborel-S® en equipo BCS-XP
Siemens®, ISI=1.0, 359 pacientes).
Se obtuvo una correlación de
r2=0.921; al analizar la correlación por intervalos de INR: 4.0,
los coeficientes disminuyeron progresivamente: r2=0.901, r2=0.798
y r2=0.483. La concordancia de
los resultados por intervalos fue de
78.3, 88.7 y 97.1%, con una kappa global = 0.755 (concordancia
considerable). En cuanto al INR
alarmante (INR>7.0), el 89% de los
resultados por TPC efectivamente
presentó un TPV >7.0 y sólo el 11%
se ubicó entre un INR de 5.9-6.9.
Conclusiones. La concordancia
de los resultados de INR entre
los equipos CoaguChek-XSPlus®,
corrobora que se obtienen valores
equivalentes con cualquiera de los
diferentes aparatos evaluados. Los
resultados del control de calidad,
la correlación del TPC vs TPV y los
valores de concordancia, permiten
considerar que el manejo clínico de
los pacientes se realiza con el respaldo de un método de laboratorio
rápido y confiable.
829 Síndrome de hiperviscosidad,
experiencia de 3 décadas en el
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Hernández-Mata CF, ArmillasCanseco FM, Gómez-Ruíz IA,
Aguayo-González A, MartínezBaños D
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. El síndrome de
hiperviscosidad (SHV) se refiere a
S119
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
las consecuencias clínicas del aumento de la viscosidad sérica (VS).
Objetivo. Describir la etiología, características clínico-bioquímicas,
tratamiento y desenlace del SHV,
en pacientes del INCMNSZ entre
1984-2015. Material y métodos.
Estudio retrolectivo, observacional
y descriptivo. Se realizó descripción con medidas de tendencia
central de las variables y se utilizó
regresión de Cox para análisis
estadístico y Kaplan-Meier para
supervivencia libre de enfermedad
(SLE) y Global (SG). Resultados. Entre 1984-2015 se documentaron 20
episodios de SHV en 14 pacientes.
50% hombres; mediana de edad 54
años. La etiología del SHV fue mieloma múltiple en 5 casos (35.7%),
macroglobulinemia de Waldenström en 4 (28.5%), síndrome de
Sjögren en 4 (28.5%) y linfoma no
Hodgkin en 1 (7%). La mediana de
tiempo entre el diagnóstico del padecimiento de base (PB) y el SHV
fue de 131 días en general, y 21
considerando enfermedades hematológicas (EH). En 8 casos (57.1%)
el SHV fue la manifestación inicial.
El 100% de los eventos presentaron
síntomas neurológicos, 65% visuales, 70% hemorragíparos y 30%
cardiorrespiratorios. La VS promedio al diagnóstico fue de 12.6
cP. La mediana de tiempo entre el
diagnóstico del SHV y la primera
sesión de plasmaféresis y el tratamiento al PB fue de 3 y 5 días
respectivamente. El 95% de los
eventos tuvieron mejoría clínica
posterior a plasmaféresis, solo en
uno se presentó hipotensión como
complicación. En 5 casos (35.7%)
se presentó al menos una recaída.
Se encontró asociación estadística
(p=0.026) entre la presencia de
visión borrosa y una mayor SG.
La SLE tuvo una mediana de 2.65
años en general, 1.63 años en EH
y 2.65 en no hematológicas. La
mediana de SG fue de 5.8 años
en total, 100% de los casos no
S120
hematológicos permanecían vivos
mientras que la mediana de SG
de EH fue de 2.36 años (0–8.4).
Ningún fallecimiento fue ligado al
SHV, el 100% de los fallecimientos
fueron secundarios a complicaciones sépticas. Conclusiones. Serie
de casos de SHV más grande de
Latinoamérica; si bien las etiologías más frecuentes fueron EH,
destaca la frecuencia de casos no
hematológicos. El comportamiento
clínico fue similar a lo reportado en
la literatura. El manejo del SHV fue
clínicamente exitoso en 95% de
los eventos y seguro. Se observó
una tendencia a la separación de
las curvas de SLE y SG entre EH y
no hematológicas sin significancia
estadística probablemente debido
al tamaño de la serie.
837 La infección con el virus del
dengue y la inducción de moléculas con funciones inmunes en las
plaquetas humanas
Núñez-Avellaneda D 1 , CastroMussot ME1, Machain-Williams C2,
Corona-De la Peña NA2, Salazar MI1
1
Escuela Nacional de Ciencias
Biológicas-IPN, Ciudad de México
2
Unidad de Investigación Médica
en Trombosis, Hemostasia y Aterogénesis, IMSS.
Introducción. Los factores que se
asocian con el proceso de daño y
la gravedad de la enfermedad en
el dengue son diversos. Las características más sobresalientes de
la fiebre hemorrágica por dengue
son la pérdida de integridad del
endotelio vascular, una dramática disminución en el número
plaquetas y el profundo daño al
sistema de coagulación. En el
paciente se identifica al virus del
dengue (DENV) principalmente en
monocitos/macrófagos y células
dendríticas, pero también se detecta en las plaquetas circulantes
e incluso en los megacariocitos.
Los estudios recientes indican que
la interacción del DENV con las
plaquetas induce cambios morfológicos similares a los de una
activación mediada por agonistas
como la trombina o el ADP. Una
vez activadas las plaquetas expresan marcadores, tales como la
forma activa de la proteína 2b3a y
translocan la molécula CD62-P a
su membrana. Objetivo. El objetivo de este trabajo es caracterizar
moléculas que median funciones
inmunes, las cuales se activan por
el DENV-2 en las plaquetas, esto
incluye examinar cambios en la
expresión de la molécula CD62P, MHC-I y CD40L. Material y
métodos. Los experimentos se realizaron con DENV-2 (Yuc20452),
una cepa aislada del estado Yucatán en el 2012. Las plaquetas
utilizadas se obtuvieron de donadores voluntarios clínicamente
sanos. Las interacciones de las
plaquetas con el virus se realizaron
a una MOI=1 a diferentes tiempos.
Resultados. La citometría de flujo
demostró que el estímulo con
DENV-2 induce una importante activación en las plaquetas y que ésta
involucra un aumento significativo
en las moléculas CD62-P, MHC-I
y CD40L. Conclusiones. Los resultados preliminares sugieren que la
interacción DENV-plaqueta induce
un aumento en la expresión de
las moléculas (CD62-P, MHC-I y
CD40L) en la superficie plaquetaria, estas moléculas son de suma
importancia en la regulación de la
respuesta inmune.
854 Experiencia del mundo real
sobre el manejo y complicaciones
de pacientes adultos con hemofilia
fuera de la seguridad social en
México
Aguirre-Espinosa J, Ramos-Peñafiel
CO, Martínez Murillo C, Castellanos-Sinco HB, Santoyo-Sánchez A,
Collazo-Jaloma J
Hospital General de México, Ciudad de México
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Introducción. Actualmente es
poco factible evaluar la situación
de los pacientes con hemofilia
congénita en países poco desarrollados, principalmente por el
subregistro existente y la escasa
bibliografía al respecto, incluso
en México existe una carencia
de información epidemiológica
robusta. Objetivo. Establecer las
características de los pacientes
con hemofilia atendidos en el
servicio de Hematología del
Hospital General de México. Material y métodos. Estudio de serie
de casos, basado en los registros
médicos de pacientes portadores
de hemofilia congénita desde octubre del 2009 a marzo de 2014.
Resultados. En total se atendieron
92 pacientes, 75% (n=69) fueron
deficiencias de factor VIII (hemofilia A) y 25% (n=23) deficiencia
de factor IX (hemofilia B). Acorde
a la severidad 51% mostraban
deficiencia grave (5 UI/dL). En el
92.6% de los casos nunca recibió
profilaxis (primaria o secundaria),
4.3% recibió profilaxis secundaria
y 1.1% recibieron tratamiento
oportuno con derivados plasmáticos. Ocurrieron 239 eventos
hemorrágicos, con una media de
2.59 eventos por paciente, sin relación con la severidad (p=0.551,
95% IC). Los internamientos duraron en promedio 12 días (0-134
días). El 59.8% mostraron secuelas
articulares, principalmente en
rodilla, 22.8% presentaron hemorragia en sistema nervioso central.
Infecciones relacionadas al uso de
hemocomponentes: 11 hepatitis
(B y C) y 2 casos de virus de la
inmunodeficiencia humana. Conclusiones. La ausencia de equipos
multidisciplinarios y carecer de
seguridad social son factores
importantes para que pacientes
con hemofilia presenten gran
número de eventos hemorrágicos,
principalmente articulares, incrementando la estancia hospitalaria
y requerimientos de derivados
plasmáticos, elevando los costos
para los sistemas de salud.
869 Estudio comparativo del factor
von Willebrand en pacientes con
enfermedades con elevado riesgo
trombótico
López-Castañeda SE, Areán-Martínez CA, García-Larragoiti NI,
García-Quezada L, Viveros-Sandoval ME
Universidad Michocana de San
Nicolás de Hidalgo
I n t r o d u c c i ó n . E l f a c t o r vo n
Willebrand (FvW) es una glicoproteína plasmática multimérica,
con funciones tanto en hemostasia primaria como secundaria. Es
un reconocido biomarcador de
disfunción endotelial y de activación plaquetaria; su potencial
trombogénico es proporcional a
su actividad, determinada por la
concentración y el tamaño de sus
multímeros. Se han encontrado
niveles plasmáticos elevados del
FvW en pacientes con enfermedad
cardiovascular. La Fibrilación Auricular (FA) es una arritmia cardiaca
cuya principal complicación es el
desarrollo de trombosis originando Eventos Vasculares Cerebrales
(EVC). La inflamación sistémica
y mecanismos propios de Artritis
Reumatoide (AR) pueden incrementar el riesgo cardiovascular
(CV), los eventos cardiovasculares
(ECV) constituyen la principal
causa de morbimortalidad en
pacientes con AR. En ambas patologías se ha propuesto el FvW
como biomarcador de riesgo, sin
embargo no se ha tomado en cuenta la estructura molecular del FvW.
Objetivo. Evaluar la concentración
plasmática y estructura multimérica del FvW, en pacientes con
riesgo trombótico de origen cardiovascular. Material y métodos.
Estudio prospectivo, comparativo,
observacional y transversal, en
el cual se evalúan pacientes con
diagnóstico de Artritis Reumatoide, Fibrilación Auricular y EVC.
Previa autorización de consentimiento informado se realizó
recolección de sangre venosa para
la determinación de concentración
del FvW por ELISA. El estudio de
los multímeros del FvW se realizó
mediante electroforesis de proteínas en un sistema discontinuo
de geles de agarosa-SDS 1-1.8%
y posterior inmunodetección específica mediante Western Blot.
Análisis estadístico. Kolmogorov
Smirnov, U de Mann Whitney y
prueba de Kruskal Wallis. Resultados. Se estudiaron 20 controles
sanos con una concentración promedio de FvW 113.7UI/dL, 30
pacientes con AR con una media
de FvW 122.9UI/dL, en los cuales
no encontramos diferencia significativa en las concentraciones
del FvW (p 0.231). En cuanto a la
estructura multimérica del FvW
encontramos mayor concentración de multímeros de alto peso
molecular (MAPM). 55 pacientes
con FA aún sin tratamiento anticoagulante con una media de
FvW de 151.4 UI/dL, los cuales
presentaron diferencia significativa en concentración plasmática
respecto al grupo control. Conclusiones. La presencia de MAPM en
las patologías estudiadas, sugiere
una participación directa del FvW
en el desarrollo de complicaciones trombóticas. Sería necesario
evaluar el valor predictivo de la
presencia de MAPM en el desarrollo de eventos trombóticos en
estos grupos de pacientes.
S121
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
PRESENTACIÓN EN CARTEL
619 Estudio piloto de la eficacia
y seguridad del rivaroxabán en
comparación con acenocumarina
para la anticoagulación en pacientes con síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos
García-Castillo C, Nájera-Martínez J,
Muñoz-Monroy O, Campos-Cortés
A, Pérez-Zincer F, Uriarte-Duque J,
Lucio-García B, Ruiz-Martínez M,
Carrillo-Jurado A, Martínez-Cornejo
T, Cortez-Benítez A, Sánchez-Pineda D
Hospital Central Militar, SEDENA
Introducción. El síndrome antifosfolípidos es una causa importante
de trombofilia, se manifiesta con
trombosis vascular venosa o arterial
recurrente en múltiples órganos y
sistemas, está asociado a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos
circulantes. La mortalidad en los
pacientes con SAAF clásico es de
aproximadamente 5% a los 5 años,
el ictus e infarto de miocardio son
las principales causas de muerte.
El tratamiento actual para SAAF
es anticoagulación a largo plazo.
Los antagonistas de la vitamina K
requieren un seguimiento regular.
Los inhibidores directos del factor
Xa (rivaroxabán) son una opción
de tratamiento. En este estudio
se evaluó la eficacia y seguridad
de acenocumarina y rivaroxabán
para la terapia anticoagulante en
los pacientes con SAAF. Objetivo.
Comparar la eficacia de rivaroxabán con la de la acenocumarina
en la trombo-profilaxis secundaria
del SAAF. Material y métodos. Se
realizó un estudio piloto, experimental, controlado, aleatorizado
para evaluar la eficacia y seguridad
del rivaroxabán en pacientes con
SAAF en el Hospital Central Militar.
Un total de 19 pacientes durante un
periodo de 15 meses y se asignaron
a 2 grupos para recibir trombo-
S122
profilaxis de la siguiente manera:
Grupo 1 Pacientes que recibieron
acenocumarina, Grupo 2 pacientes que recibieron rivaroxabán.
Los pacientes fueron evaluados
cada 3 meses para documentar
algún evento adverso. Resultados.
El grupo 1: total ocho pacientes,
mediana de edad 40 años. El tipo
de SAAF: primario 62.5% y secundario 36.4%. La clase de SAAF fue:
trombótico en el 100%. El grupo 2:
total 11 pacientes, mediana de edad
40 años. El tipo de SAAF: primario
en 37.5% y secundario en 63.6%.
La clase de SAAF: trombótico en el
54.5%, obstétrico 36.4% y trombótico-obstétrico 9%. Se calculó la
proporción de eventos de trombosis
(eficacia) y los eventos de hemorragia (seguridad) en ambos grupos.
El tratamiento con rivaroxabán fue
por lo menos igual de eficaz que
el tratamiento con acenocumarina
para evitar eventos de trombosis
en pacientes con SAAF en nuestra
población (p<0.05) El tratamiento
con rivaroxabán fue menos seguro (hemorragia menor) que el
tratamiento con acenocumarina
en pacientes con SAAF en nuestra
población (p<0.05). Conclusiones.
El tratamiento con rivaroxabán es
no inferior en la tromboprofilaxis
de estos pacientes, sin embargo
puede ser igual o menos seguro que
el tratamiento con acenocumarina.
632 Eltrombopag en pacientes con
trombocitopenia inmune primaria
crónica como terapia puente a
segunda línea
Campos-Cabrera G
Laboratorios Fátima de Michoacán,
Hematología y Banco de Sangre
Introducción. La trombocitopenia
inmunológica primaria es una enfermedad órgano específico, mediada
por anticuerpos autoreactivos a
antígenos plaquetarios y alteración
de la respuesta inflamatoria, que resulta en la depuración de plaquetas
en el sistema reticuloendotelial y
una megacariocitopoyesis inhibida
o deficiente. El tratamiento de la
etapa aguda y persistente incluye
esteroides e IgG IV principalmente y
sólo el 30 % mantendrán respuesta
completa duradera, el restante 70
% requerirán en algún momento
tratamiento de segunda línea. Objetivo. Describir el uso y eficacia
de eltrombopag como puente hacia
terapias de segunda línea: esplenectomía y/o inmunosupresión
sola o combinada en paciente con
TIP crónica. Material y métodos.
Pacientes adultos con TIP crónica
de nuestra institución, tratados de
acuerdo a nuestro protocolo (Blood
2008;112:4559 y Hematología
2009; 10 supl2:63-64). Resultados.
Se incluyeron 7 pacientes, con edades de 18 a 77 años; 2 mujeres y 5
hombres. Tres pacientes recibieron
eltrombopag previo a esplenectomía a dosis de 50 mg diario por 4
semanas, logrando normalización
de la cuenta de plaquetas. Cuatro
pacientes recibieron eltrombopag
e inmunosupresión combinada
con prednisona 10 mg cada 48 h
y azatioprina 50 a 100 mg diarios;
dos pacientes con contraindicación
para esplenectomía y dos por no
aceptarla; la dosis de eltrombopag
fue de 50 mg diarios; dos pacientes, uno de cada grupo, recibieron
eltrombopag por un mes y los
otros dos por dos meses, logrando
remisión completa; posterior ajuste
de dosis de inmunosupresión para
lograr cifras adecuadas de plaquetas. Ningún paciente tuvo efectos
adversos atribuibles a eltrombopag.
Conclusiones. El uso de eltrombopag como terapia puente hacia
esplenectomía o inmunosupresión
combinada es una alternativa segu-
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
ra y eficaz. Se puede recomendar
cuando no existe la posibilidad de
administrar eltrombopag por periodos prolongados.
633 Eltrombopag en trombocitopenia por virus de la hepatitis C
Campos-Cabrera G
Laboratorios Fátima de Michoacán,
Hematología y Banco de Sangre
Introducción. La OMS estima que
el 3 % de la población mundial
ha sido infectada con VHC y que
existen 170 millones de portadores,
quienes están en riesgo de desarrollar cirrosis y/o cáncer hepático. El
tratamiento estándar actual consiste
en interferón pegilado y ribavirina
durante 6 a 12 meses con lo que se
logra una tasa de erradicación en
el 40 % de los casos. Como efectos
secundarios del tratamiento están
las citopenias, por lo que se ha
utilizado filgastrim, eritropoyetina y
recientemente la FDA ha aprobado
eltrombopag. Objetivo. Valorar el
uso de eltrombopag en la trombocitopenia por VHC que reciben
tratamiento antiviral combinado
y reducir el riesgo de reducción
o suspensión de dosis. Material
y métodos. Pacientes adultos con
infección por VHC que tengan
trombocitopenia antes o durante
tratamiento y que reciben eltrombopag para incrementar cuenta de
plaquetas y puedan recibir dosis
completas tratamiento antiviral.
Resultados. Tres pacientes transfundidos han sido incluidos: 2 mujeres,
una de 48 y otras de 64 años, y un
hombre de 70 años. Los tres con
genotipo 1ª del VHC. La primera
paciente con trombocitopenia antes
del tratamiento, por lo que recibió
eltrombopag a 25 mg diarios y al
mantener más de 100,000 plaquetas inició tratamiento antiviral,
durante el tratamiento sólo amerito incremento de eltrombopag
a 50 mg diarios por 2 semanas,
junto con filgastrim y darbepoie-
tina; completó 24 semanas de
tratamiento. La segunda paciente
desarrollo trombocitopenia a la
tercera semana de tratamiento, por
lo que se inició eltrombopag a 25
mg diarios que completo sin ajustes
de dosis durante 24 semanas de tratamiento, sólo amerito de filgastrim
y darbepoietina por una semana.
El tercer paciente desarrollo trombocitopenia a la cuarta semana de
tratamiento por lo que se inició
eltrombopag a 25 mg diarios y se
escaló a 75 mg diarios; a las 12
semanas de tratamiento inicia con
citopenias progresivas refractarias
a eltrombopag, filgastrim y darbepoietina y requirió de suspensión
de tratamiento e internamiento para
apoyo transfusional y estudio; se
diagnosticó anemia aplástica por
medicamentos, y se incrementó
dosis de eltrombopag a 150 mg y
filgastrim a 10 ug/kg y la darbepoietina a 500 ug semanales; evolución
hacia la recuperación normal de la
hematopoyesis con 4 semanas de
tratamiento. Conclusiones. Eltrombopag es útil para mantener cuentas
plaquetarias y los pacientes puedan
completar tratamiento antiviral.
También aquí se demostró su utilidad en combinación con filgastrim
y darbepoietina para recuperar
hematopoyesis en anemia aplástica
por medicamentos.
635 Rivaroxaban en el tratamiento
de enfermedad tromboembólica
venosa en pacientes con neoplasias
hematológicas o cáncer
Campos-Cabrera G
Laboratorios Fátima de Michoacán,
Hematología y Banco de Sangre
Introducción. Los pacientes con
neoplasias hematológicas (NH) o
cáncer un tienen riesgo 6 veces
mayor de desarrollar enfermedad
tromboembólica venosa (ETV) que
la población general y suman el 20
% de nuevos casos. El tratamiento
recomendado por NCCN es con
heparinas y antagonistas de la
vitamina K, sin embargo cada
institución establece sus guías y
protocolos. En los resultados de
los estudios clínicos de rivaroxabán
que dieron lugar a su aprobación
por FDA en diferentes indicaciones, el 6 % de los pacientes tenían
algún tipo de cáncer y su evolución
respecto a la ETV no fue diferente a
los pacientes sin cáncer. Objetivo.
Describir la evolución de pacientes
con NH o cáncer que presentaron ETV durante su tratamiento
y que fueron anticoagulados con
rivaroxabán. Material y métodos. Pacientes adultos con NH o
cáncer y ETV en algún momento
el tratamiento que ameritaron
anticoagulación en nuestra Institución y de acuerdos al protocolo
establecido (Hematología 2015;
16 supl 1: 115-116). Resultados.
Existen 62 pacientes registrados
en la Clínica de Anticoagulación;
19 (30.64%) con diagnóstico de
NH o cáncer y ETV; 10 mujeres y
9 hombres, relación 1.1 a 1; rango
de edad 23 a 90 años, promedio
de 54.5 años. Los diagnósticos:
1 LLC, 3 LLA, 2 LH, 3 LNH, 1
amiloidosis, 3 SMD bajo grado, 1
LMA-M3, 1 mielofibrosis primaria,
4 cánceres no NH (cerebral, renal,
mama y primario desconocido).
En todos la ETV fue relacionada
con actividad neoplásica en tratamiento y además en 3 al catéter
(2 LH y 1 LNH). Cuatro murieron
por actividad (2 hombres y 2 mujeres): 1 LH, 1 LNH, 1 Ca cerebral
y 1 primario desconocido. De los
restantes quince, 10 continúan en
tratamiento, tanto en fase aguda y
prevención secundaria por factores
de riesgo alto, y cinco con AAS.
En los pacientes con neoplasia
linfoides se administró fluconazol
profiláctico. El paciente con LMAM3 cambia a enoxaparina cuando
recibe tretinoína. Ningún paciente
ameritó ajuste de dosis ni se observaron eventos de ETV recurrente ni
S123
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
sangrados. No se tienen pacientes
con mieloma múltiple ni síndrome
mieloproliferativos por el uso profiláctico de AAS. Conclusiones. En
este pequeño grupo de pacientes
el uso de rivaroxabán fue bien
tolerado, sin efectos adversos ni
aumento en la mortalidad por ETV
recurrente o sangrado. Conocer las
interacciones con medicamentos
para realizar los ajustes necesarios
y establecer protocolos institucionales permite su uso racional y
disminución de costos en relación
a enoxaparina
639 Respuesta a metilprednisolona
como tratamiento de primera línea
en pacientes con trombocitopenia
inmune primaria (TIP) de novo
Espinosa-Valdespino L, García-Reyes
B, Garcés-Ruiz OM, Nava-Zavala AH
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
Introducción. La trombocitopenia
inmune primaria (TIP), es un desorden autoinmune adquirido que
se caracteriza por trombocitopenia
aislada, secundario a destrucción
inmunológica de plaquetas, sin
alguna otra causa obvia que la
ocasiones, siendo una enfermedad
frecuente en nuestro medio. El tratamiento de elección por muchos
años han sido los cortico esteroides
entre estos; prednisona, metilprednisolona y dexametasona. Con
la metilprednisolona se registran
respuesta hasta de un 95%, y ésta
se alcanza de 4-8 días. Objetivo.
Conocer la respuesta a metilprednisolona como tratamiento de
primera línea en pacientes con
trombocitopenia inmune primaria
(TIP) de novo. Material y métodos. Estudio retrospectivo de una
cohorte de pacientes con TIP de
marzo de 2009-agosto 2015. Se
incluyeron expedientes clínicos de
los pacientes con diagnóstico de
trombocitopenia inmune primaria
de novo, que se recibieron de
S124
manera consecutiva en el Servicio de Hematología. Pacientes de
ambos géneros, mayores de 16
años edad con TIP de novo y que
recibieron tratamiento de primera
línea con esteroides, metilprednisolona 1g IV cada 24 horas por 3
dosis. Resultados. Se incluyeron 20
pacientes a los cuales se les administró como tratamiento de primera
línea metilprednisolona a dosis de
1g IV cada 24 horas por 3 dosis, y
posteriormente prednisona 1 mg/
kg/día por 15-21 días. Con esto se
obtuvo una respuesta completa,
respuesta y respuesta sostenida del
40% de los pacientes, por lo que
el 60% requirió de administración
de tratamiento de segunda línea a
base de rituximab o esplenectomía;
de éstos el 67% de los pacientes
que se les administró rituximab
obtuvieron respuesta completa,
respuesta y respuesta sostenida, lo
cual es comparable con las cifras
de registros internacionales. El 85%
de los pacientes que se les realizó
esplenectomía obtuvieron respuesta
completa, respuesta y respuesta
sostenida. También comparable con
publicaciones internacionales,
no se registró ninguna complicación quirúrgica. Conclusiones. La
respuesta completa, respuesta y
respuesta sostenida a metilprednisolona como tratamiento de primera
línea fue del 40%, esto es inferior a
lo registrado en la literatura internacional. En base a estos resultados se
podría recomendar elevar la dosis
de metilprednisolona en nuestros
pacientes con TIP de novo. No se
observaron efectos secundarios
estadísticamente significativos
durante la administración de metilprednisolona y prednisona. El
60% de los pacientes requirieron
tratamiento de segunda línea.
660 Características y evolución de
una población tratada con anticoagulantes orales directos
Aguilar-Luévano J
Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez, Ciudad de México
Introducción. Los anticoagulantes
orales directos (ACOD) son eficaces
en la prevención de varias condiciones tromboembólicas, tienen un
menor número de interacciones con
medicamentos y probablemente
tienen menos efectos secundarios,
comparado con los antagonistas
de la vitamina K (AVK). En México,
al menos tres de tales productos
están disponibles: el dabigatrán
(un inhibidor de trombina o factor
IIa), el rivaroxabán y el apixabán
(inhibidores del factor Xa). Objetivo. Conocer las características,
evolución clínica y paraclínica de
los pacientes que están bajo tratamiento con ACOD en el Instituto
Nacional de Cardiología Ignacio
Chávez. Material y métodos. Es un
estudio retrospectivo, transversal,
prolectivo, observacional y descriptivo. Se incluyeron pacientes
bajo tratamiento con ACOD con
un periodo mínimo de 6 meses y
exámenes completos previo al inicio de tratamiento y control cada 5
meses para valorar la función renal
y hepática. Resultados. Se incluyeron 42 pacientes, la media de
seguimiento fue de 14.05 meses. El
valor del TTPa basal de los pacientes
tratados con dabigatrán, fue significativamente más alto (47.4 s) que
los pacientes con rivaroxaban (31.9
s) y apixabán (35.9 s), p=0.013.
Durante el seguimiento no se
presentaron cambios en la función
hepática ni renal. El TP presentó
un alargamiento progresivo en el
grupo de rivaroxabán, con una
medición basal de 12.4 s, segunda
medición de 15.3 s y tercera de 14.3
s, p=0.029. No se presentó ningún
evento trombótico ni hemorrágico.
Conclusiones. Los ACOD son una
alternativa a los cumarínicos en el
tratamiento y prevención de enfermedad tromboembólica venosa y
fibrilación auricular. Sin embargo,
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
su uso aún está limitado en nuestra
población, debido al costo. En la
muestra estudiada hubo una evolución clínica favorable sin eventos
adversos.
673 Asociación entre el tiempo
en rango terapéutico de INR y el
nivel socioeconómico de pacientes
tratados en la Clínica de Anticoagulantes en el Instituto Nacional de
Cardiología Ignacio Chávez
Cota-Rangel X, Aguilar-Luevano
J, Cortina-de la Rosa E, CoronelAyala O
Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez, Ciudad de México
Introducción. Los anticoagulantes
cumarínicos son un tratamiento
altamente efectivo. Su rango terapéutico es muy estrecho y existen
múltiples condiciones e interacciones que se asocian a un inadecuado
control. El método más utilizado
para determinar el control con
la terapia con cumarínicos es el
tiempo en rango terapéutico (TRT)
descrito por Rosendaal. Algunos
estudios sugieren que un nivel
socioeconómico bajo se encuentra
asociado a una disminución del
TRT hasta en un 5.6% respecto a
una población con más recursos
económicos. En nuestro instituto
la mayoría de la población cuenta
con un nivel socioeconómico bajo,
por lo que es de gran importancia
conocer si dicho factor influye en
el adecuado control de la terapia
anticoagulante con AVK. Objetivo.
Conocer la asociación entre el nivel
socioeconómico de los pacientes
tratados con cumarínicos en el
Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez y el TRT a través
del International Normalized Ratio (INR). Material y métodos. Se
realizó un estudio retrospectivo,
longitudinal y descriptivo. Los casos
fueron obtenidos de la base de datos
de la clínica de anticoagulantes del
Instituto y de expedientes clínicos
de los pacientes valorados en el
año 2014. Se incluyeron todos los
pacientes que tuvieran entre 6 a
9 determinaciones de INR en los
últimos 12 meses. Las determinaciones de INR se realizaron con el
sistema Coagucheck®XS (Roche).
Todos los pacientes de la clínica
de anticoagulantes, reciben una
plática educacional cada vez que
asisten a su consulta. Resultados.
Se estudiaron 250 pacientes, 145
mujeres y 105 hombres con una
edad media de 61±13.8 años. El
78 % de la población estudiada se
encontraba anticoagulada por FA
y prótesis valvulares cardiacas. El
85.2% de los pacientes pertenecían
a las clasificaciones económicas
más bajas (1 y 2). El 53.6% de los
pacientes presentaron un TRT igual
o mayor a 60%. No hubo diferencia
entre el TRT >60% según categorías
de edad (p=0.902), escolaridad
(p=0.131) y nivel socioeconómico
(p=0.721). Conclusiones. Con estos
resultados se concluye que el nivel
socioeconómico y un grado de
escolaridad bajos, no son un factor
limitante para el tratamiento con cumarínicos, así como tampoco lo es
la edad de los pacientes, siempre y
cuando se cuente con un programa
de educación adecuado.
683 La erradicación de H. pylori
contribuye al incremento de la
cuenta plaquetaria en un grupo de
pacientes mestizos mexicanos con
trombocitopenia inmune
Pérez-Escamilla GA, Robles Rodríguez A, Lomelí-Guerrero A,
López-Sánchez MC, Lozano-Valdivia J, Best-Aguilera CR
Hospital General de Occidente SSJ,
Guadalajara, Jal.
Introducción. La relación entre la
infección por H. pylori y trombocitopenia inmune fue inicialmente
descrita en 1998 por Gassbarrini, y
su grupo quienes reportaron un incremento significativo de la cuenta
plaquetaria en 8 de 11 pacientes
con TIP y portadores de H. Pylori
tratados con terapia antimicrobiana
de erradicación. La Trombocitopenia puede ser dependiente de las
características antigénicas de la
cepa involucrada en la infección.
Objetivo. Aquí se determina si la
erradicación de H. pylori contribuye al incremento en la cuenta de
plaquetas. De la misma forma se
investiga si en los pacientes portadores de H. pylori con trombocitopenia
y pobre respuesta al tratamiento
inmunosupresor, esta estrategia contribuye a la respuesta plaquetaria.
Material y métodos. Se estudiaron
33 pacientes con trombocitopenia
inmune mediante prueba de ureasa
en aliento, los positivos se sometieron a tratamiento de erradicación. Se
evaluó respuesta plaquetaria a los 3
meses del tratamiento. Tratamiento:
Todos los pacientes con H. pylori
fueron tratados con terapia de erradicación de primera línea que incluyó
omeprazol, claritromicina y amoxicilina durante 14 días. Criterios de
respuesta plaquetaria: La respuesta
plaquetaria a la erradicación se
evaluó al mes 3. La respuesta se definió como respuesta completa (RC)
>100x109/L, respuesta parcial (RP)
>30X109/L sin alcanzar una RC y en
ausencia de sangrado. Sin respuesta
menos de RP. El tiempo para evaluar
la respuesta se estableció en el mes
tres de la erradicación. Resultados.
La prevalencia de H. pylori fue de 52
%, y la respuesta plaquetaria entre
los pacientes con erradicación exitosa fue de 47%; incluyendo algunos
pacientes con fracaso a la terapia
inmunosupresora. Efectividad del
tratamiento de erradicación: el
100% de los pacientes alcanzaron
negativización de la prueba de ureasa en aliento, respuesta plaquetaria
en los pacientes con erradicación:
se observó RC plaquetaria en el 47
%, 53 % no obtuvo ninguna respuesta. En este grupo de pacientes
el 50% tenían fracaso al tratamiento
S125
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
inmunosupresor. En el análisis de
multivariables de los pacientes con
erradicación vs aquellos sin erradicación no se encontró ninguna
variable con diferencia significativa.
Conclusiones. La prevalencia de H.
pylori entre los pacientes adultos
con trombocitopenia inmune en
nuestra población es similar a la
informada y la erradicación tiene
un valor terapéutico reproducible,
al incrementar la cuenta plaquetaria en aproximadamente el 50%
de los casos. Esta estrategia debe
de intentarse en los pacientes con
trombocitopenia inmune y prueba
de ureasa positiva, ya que además
puede hacer sinergia con la terapia
inmunosupresora de base.
684 Evaluación de la frecuencia
de trombosis y biomarcadores hemostáticos en pacientes con cáncer
Abitia-CastroI JC, Orozco-López
G, Mariscal-Ramírez I, Ronquillo-Carreón C, Nava-Zavala AH,
Rubio-Jurado B
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
Introducción. El cáncer está asociado a un estado hipercoagulable y
sólo algunos pacientes desarrollaran
un evento trombótico. Existen múltiples factores que influyen sobre la
incidencia de trombosis como son:
enfermedad avanzada, presencia de
un catéter central, quimioterapia,
tipo de neoplasia, cirugía, entre
otros. Los elementos biológicos
relacionados a este estado hipercoagulable son: anormalidades de la
pared vascular, del flujo sanguíneo
y componentes sanguíneos (factor
tisular, trombina); activación de la
hemostasia y factores de crecimiento
celular. Las células tumorales perpetúan este estado por la liberación
de factor tisular, procoagulante del
cáncer, citocinas proinflamatorias,
factores de crecimiento, activación
celular, que generan mecanismos
biológicos como activación de la
S126
coagulación, inflamación, trombosis, crecimiento tumoral, migración,
angiogénesis y metástasis tumoral;
estos mecanismos se encuentran
relacionados a la respuesta al tratamiento, progresión y supervivencia
de los pacientes. Objetivo. Determinar la frecuencia de trombosis y
niveles séricos de biomarcadores hemostáticos en pacientes con cáncer
de mama, pulmón y colon. Material
y métodos. Estudio de prospectivo.
Se incluyen pacientes con cáncer de
mama, pulmón y colon, del servicio
de oncología médica. Se registro
información clínico-demográfica. Se
tomaron muestras sanguíneas para
determinar: dímero-D, fibrinógeno,
tiempos de la coagulación TP y TTPa,
proteína C, S y antitrombina III. Resultados. Se incluyeron 28 pacientes,
edad promedio de 56 (32-84 años),
femeninos (64.3%). Ninguno de
ellos reportó episodios previos de
trombosis. Durante el estudio ningún
paciente presento infecciones o episodios de trombosis. El 39.3% tienen
cáncer de mama, 28.6% de pulmón,
32% de colon-recto. Los tumores
más frecuentes fueron adenocarcinoma (57.1%) y ductal infiltrante
(28.6%). La etapas clínicas más frecuente es, IV (32.1%) y IIB (17.9%)
y el principal tratamiento es quimioterapia en 60.7% de los pacientes.
Los resultados de laboratorio son los
siguientes: tiempo de protrombina,
(10-17 en s), todos normal. Tiempo
de tromboplastina parcial activada
(26-40 s), todos normal. Fibrinógeno
(240-400 mg/dL), 12 casos elevado,
máximo 762 mg/dL. (43%) dímeroD. Conclusiones. En este grupo de
pacientes no se tiene documentado
evento de trombosis Las alteraciones más frecuentes se encontraron
en dímero-D y fibrinógeno En este
momento no se puede correlacionar
trombosis o identificar una relación
entre biomarcadores hemostáticos
con respuesta o supervivencia ya
que los pacientes no han presentado
evento de trombosis.
712 Dosis bajas de rituximab,
eltrombopag y dosis altas de dexametasona como tratamiento de
primera línea en adultos con trombocitopenia inmune
Colunga-Pedraza PR, Cantú-Rodríguez OG, Sánchez-Cárdenas M,
Gutiérrez-Aguirre H, Tarín-Arzaga
L, Jaime-Pérez JC, Lozano-Morales
RE, Sotomayor-Duque G, GómezAlmaguer D
Hospital Universitario Dr. José E
González, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, NL
Introducción. La trombocitopenia
inmune primaria (TIP) es una enfermedad autoimmune que resulta en
destrucción plaquetaria así como
supresión en su producción. La piedra angular en el tratamiento son los
corticosteroides, sin embargo, hasta
un tercio de los pacientes no responden. La falta de respuesta sostenida
en pacientes con diagnóstico de TIP
de reciente diagnóstico ha obligado
a la búsqueda de estrategias terapéuticas que modifiquen el curso de la
enfermedad. Objetivo. Evaluar la
efectividad, seguridad y duración de
la respuesta de la administración de
dosis bajas de rituximab en conjunto
con eltrombopag y dexametasona en
pacientes adultos con TIP. Material
y métodos. Evaluamos prospectivamente todos los pacientes con
diagnóstico nuevo de TIP con fenómenos hemorrágicos al diagnóstico
y menos de 20×109/L plaquetas al
diagnóstico atendidos en nuestro
centro. El tratamiento consistió en
dosis bajas de rituximab (100 mg
semanales por 4 dosis; días 1, 7, 14
y 21); eltrombopag (50 mg diarios,
día 1-28) además de dexametasona
(40 mg VO/IV, día 1-4). El grado de
respuesta se definió de la siguiente
manera: respuesta completa (RC)
cuando la cuenta plaquetaria fue
mayor de 100×109/L, respuesta parcial (RP) cuando se observaron más
de 30×109/L. Además se documentó
el tiempo para respuesta completa
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
y la pérdida de la respuesta. Resultados. Describimos un reporte
preliminar de nuestros resultados.
Se han incluido 7 pacientes hasta
el momento con una mediana de
seguimiento de 4 meses (1-8). Se
obtuvo una RP con una mediana
de 5 días (rango 3-11). La respuesta
completa se obtuvo en 9 días (rango
7-14) excepto en 1 paciente. No se
presentaron efectos adversos durante
el tratamiento. Conclusiones. El uso
de dosis bajas de rituximab, eltrombopag y dexametasona representa
una opción factible y atractiva como
primera línea en el tratamiento de
la TIP del adulto. Puede representar
una opción atractiva principalmente
en pacientes con sangrado.
731 Prevalencia de deficiencia de
factor XII y su desenlace clínico en
pacientes pediátricos en un periodo
de 5 años en la UMAE CMN La RAZA
Pedro-Matías E
Centro Médico Nacional La Raza,
IMSS, Ciudad de México
Introducción. El factor XII de coagulación desempeña un papel importante
en la formación del coágulo y fibrinólisis in vitro, su función in vivo ha sido
objeto de discusión. La deficiencia de
FXII puede ser congénita o adquirida,
usualmente se transmite de forma
autosómica recesiva y es una de las
causas de TTPa prolongado hasta un
60%. El FXII se considera deficiente
cuando la actividad es menor al 50%.
Su prevalencia no se conoce con
precisión la mayoría de los estudios
comprenden reporte de casos. Solo
Endler reporta una prevalencia de
23% en población pediátrica y adulta. Objetivo. Conocer la prevalencia
de la deficiencia de factor XII y su
desenlace clínico en pacientes pediátricos en un periodo de cinco años en
el CMN La Raza. Material y métodos.
Estudio transversal. Se incluyeron
pacientes pediátricos a los que se les
realizó pruebas de coagulación y con
TTPa prolongado, determinación de
FXII, y revisión de expediente para
determinación del desenlace clínico
asociado a la deficiencia, entre abril
de 2010 y abril de 2015.Se realizó
análisis descriptivo y se calculó la
prevalencia de FXII. Resultados. Se
realizaron un total de 9 716 pruebas
de coagulación, de estos 317 pacientes se les determinó actividad de FXII
por TTPa prolongado, 204 resultaron
con FXII menor de 50%, que correspondió a una prevalencia de 2%. De
los 204 pacientes, en 183 (89.7%)
con deficiencia leve (31 a 49% de
actividad de Factor XII), moderada
en 21 (10.2%) (Con actividad de FXII
entre 10% y 30%). Ninguno fue grave
(actividad menor al 10%). Del total
predominó en masculinos (62.2%),
más frecuente en >10 años, y solo
en 7 (3.4%) con epistaxis, de estos
uno 0.49%) además con hematomas
y hemartrosis que amerita frecuentemente transfusión de plasma o FVIIr.
Ninguno con trombosis. Conclusiones. La prevalencia fue de 2%, con
predominio de deficiencia leve, y
3.4% con manifestaciones clínicas.
747 Características clínicas de
pacientes con enfermedad de von
Willebrand atendidos en el Hospital
Infantil de México Federico Gómez
de 2010 a 2014
Pulido-Sánchez S
Hospital Infantil de México Federico
Gómez, Ciudad de México
Introducción. La enfermedad de
von Willebrand es el trastorno de
la coagulación mas común en la
población, afectando cerca del 1%
de la población mundial. Existen
tres tipos de enfermedad de von
Willebrand, de los cuales el tipo 1
concentra cerca del 75% del total de
pacientes con esta patología. Debido
a que a menudo los síntomas son
leves, la mayoría de los pacientes
permanecen sin diagnosticar. No
obstante, en todos los tipos de EVW,
los episodios pueden ser graves y
requerir tratamiento, especialmente
después de cirugías o procedimientos quirúrgicos. Objetivo. El objetivo
del estudio fue realizar un análisis
de las principales características
clínicas de los pacientes pediátricos
con diagnóstico de enfermedad de
von Willebrand diagnosticado en
la institución, para poder conocer
a nuestra población y así brindar
una atención óptima. Material y
métodos. Pacientes pediátricos, niños y niñas de 1 a 18 años de edad,
con el diagnóstico de enfermedad
de von Willebrand, con atención
en el Servicio de Hematología del
Hospital Infantil de México Federico
Gómez del 01 de enero de 2010 y
el 31 de diciembre de 2014. Resultados. Las manifestaciones clínicas
de sangrado se presentaron con la
siguiente distribución: epistaxis en
18 pacientes (66.6%), equimosis en
15 pacientes (55.5%), gingivorragia
en 8 pacientes (29.6%), menorragia
en 4 pacientes (14.8%), hemorragias
en heridas menores en 5 pacientes
(18.5%), hematomas profundos en
2 pacientes (7.4%), hemartrosis en
4 pacientes (14.8%), hemorragia
digestiva en 3 pacientes (11.1%),
hematuria en 1 paciente (3.7%),
ninguno presentó hemorragia en
sistema nervioso central. También
se observó que un mismo paciente
presentaba varios tipos de sangrado, de estos 14 pacientes (51.8%)
presentaron 2 tipos de sangrado, 5
pacientes (18.5%) 3 tipos de sangrado, 4 pacientes (14.8%) 1 tipo de
sangrado, 1 paciente (3.7%) 5 tipos
de sangrado y 2 paciente (7.4%) 4
tipos de sangrado, así como también
2 pacientes sin reporte de sangrado.
Conclusiones. A pesar de que la
enfermedad presenta variaciones
clínicas, se pudo observar que la
mayoría de los niños presentaron
manifestaciones clínicas de sangrado mucocutáneo, entre éstos:
epistaxis, equimosis, gingivorragia y
metrorragia en adolescentes. Ningún
paciente se reportó con sangrado a
nivel de sistema nervioso. La mayoría
S127
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
de los pacientes del estudio presentaron más de un tipo de sangrado.
782 Trombocitopenia inmune primaria (TIP): informe de 4 casos de
reciente diagnóstico tratados con
terapia total DexRR (dexametasonarituximab-romiplostim)
Rodríguez-Carrillo J, Sosa-Quintero
LLS, Rodríguez-Mejorada SM
Hospital México Americano, Guadalajara, Jalisco, México
Introducción. La TIP fue descrita en
1735, a la fecha no existen biomarcadores de uso clínico que permitan
predecir la evolución. En un intento
por “curar” la enfermedad, médicos
mexicanos han combinado aTpo con
dexametasona en primera línea con
resultados prometedores. Objetivo.
Conocer la duración de la respuesta
completa (RC) con terapia total DexRR en TIP de reciente diagnóstico.
Material y métodos. Se revisaron
72 pacientes con TIP, 4 tratados en
primera línea con dosis fijas del esquema DexRR: dexametasona 40 mg
oral, días 1 a 4; romiplostim 250 microgramos SC día 2, semanal a dosis
respuesta y rituximab 100 mg semanal por 4 semanas. RC se determinó
con conteo >100 mil plaquetas.
Resultados. 4 mujeres de 19, 29, 56
y 61 años. Conteo inicial: 61, 2, 5 y
10 mil por µL respectivamente. Todos
los casos se presentaron con fatiga y
hemorragia en piel. El tratamiento se
inició dentro de los primeros 10 días
del diagnóstico. En los 4 el nivel sérico de Tpo fue normal (Quest Calif.,
EUA). Marcadores virales de hepatitis
B y C negativos. Todos completaron
el esquema DexRR. Solo se administraron dos dosis de romiplostim (RC
desde la primera semana). Efectos
colaterales: acné, aumento de peso
y un caso hipertensión arterial. La
mujer de 29 años, elevó plaquetas a
168 mil en la primera semana y hubo
que retrasar 2 semanas la aplicación
de la 2da dosis de romiplostim y
rituximab. Presentó descenso a
S128
15 mil plaquetas sin hemorragia
clínica y a las 48 horas de aplicada
la 2da dosis de romiplostim y rituximab presentó trombosis de una
extremidad y embolismo pulmonar
(uso concomitante de topiramato,
anfebutamona, quetiapina, lamotrigina levotiroxina y pantoprazol). La
mujer de 56 años, presentó leucopenia inicial, se descartó síndrome
mielodisplásico, recayó a los 31
meses y 40 meses después mantiene
RC con 250 microgramos de romiplostim cada 10 días. Ninguna fue
esplenectomizada. Conclusiones.
La terapia total con DexRR aplicada
precozmente en primera línea para
TIP de reciente diagnóstico mostró
RC sostenida en la cohorte analizada.
Se requieren estudios prospectivos
con 1 brazo control y con mayor
número de pacientes. El embolismo
puede relacionarse con el efecto
trombogénico de la TIP, el aTpo y el
uso de polifarmacia.
793 Tratamiento de las hemorragias que ponen en peligro la vida
en pacientes con hemofilia a severa
e inhibidores. Experiencia del Instituto Nacional de Pediatría
Cortés-Herrera B, Paredes-Aguilera
RA, López-Santiago NC, GonzálezPedroza ML, Tavera-Rodríguez MG,
Monsiváis-Orozco AC, GoldbardRochman D, Cortés-Herrera B
Instituto Nacional de Pediatría,
Ciudad de México
Introducción. Hemofilia A es un
desorden congénito ligado al cromosoma X, resultando en una
deficiencia de factor VIII. La complicación del tratamiento, es el
desarrollo de anticuerpos IgG, que
inhiben la acción del FVIII, ocurriendo en el 25-36% de pacientes
con Hemofilia A severa. Se clasifican en alta respuesta >5UB y baja
respuesta. Objetivo. Dar a conocer
la experiencia de nuestra institución
en el uso de los agentes de bypass
en pacientes con hemofilia e inhi-
bidores. Material y métodos. Se
reportan pacientes con hemofilia
A menores de 18 años de edad,
con inhibidores positivos y que
hayan cursado con hemorragias
que ponen en peligro la vida o
función como hemorragia intracraneal, síndrome compartamental y/o
hematoma de psoas o iliopsoas, y
el tratamiento utilizado así como
sus complicaciones. Resultados.
Se encontraron 7/58 pacientes con
inhibidores con títulos que van de
11 a 1112UB. Cuatro pacientes
tuvieron 8 eventos de hemorragias
graves: 3 hemorragia intracraneal,
fractura de fémur, hematoma en
cuello y antebrazo izquierdo, hematoma de psoas hematoma de
grastronecmio, 1 síndrome compartamental. En todos ellos se utilizó
tratamiento secuencial con FVIIa
y complejo protrombínico activado, en 2 pacientes permitiendo
tratamiento quirúrgico sin mayores
complicaciones. En un paciente
en quien se decidió suspender el
tratamiento secuencial, se observó
resangrado del sitio primario, que
requirió nuevamente instaurar el
tratamiento secuencial. Conclusiones. En nuestra institución se cuenta
con dos tipos de agentes tipo bypass
(FVIIr y FEIBA), los cuales se utilizaron de manera segura y eficaz, ya
que durante el tratamiento no se
observaron complicaciones sobre
todo trombosis, presentándose una
eficacia del 90%, con seguimiento
hasta el momento de los pacientes
por nuestro servicio. Sin embargo
el costo económico de este tipo de
tratamiento sigue siendo una desventaja importante, por el tiempo
prolongado de uso.
817 Diagnóstico de la enfermedad
von Willebrand en población del
occidente de México
Padilla-Romo MGZ1, Soto-Padilla
JM 2 , Aguilar-López LB 2 , Morales-Soto M 3, Juárez-Mejía MB 3,
Jaloma-Cruz AR1
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Centro de Investigación Biomédica
de Occidente, IMSS, Guadalajara,
Jal.
2
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
3
Hospital Civil de Guadalajara Fray
Antonio Alcalde, Guadalajara, Jal.
1
Introducción. La enfermedad von
Willebrand (EvW) es altamente subdiagnosticada en México debido a
que requiere pruebas complejas y
la mayoría no están disponibles en
todo el país. Objetivo. Diagnosticar
EvW en pacientes del occidente de
México por pruebas de escrutinio
y confirmatorias, cuyos resultados
se confirmarán posteriormente por
pruebas complementarias y pruebas
genéticas. Material y métodos. Previo consentimiento informado, se
captaron 294 pacientes, remitidos
por hemorragia mucocutánea o
ser asintomáticos con tiempos de
coagulación anormales. Los hematólogos evaluaron la tendencia
hemorrágica mediante un cuestionario clínico estandarizado en cada
paciente. Se obtuvieron muestras
para realizar pruebas de escrutinio
(BH, grupo sanguíneo, TP, TTPa,
fibrinógeno, TS Ivy), pruebas de
confirmación iniciales (FvW:Ag,
FvW:RCo, FVIII:C) y el análisis de
multímeros del FvW. Se obtuvieron
muestras de DNA para un análisis
posterior de mutaciones en el gen
FvW y en genes funcionalmente
relacionados con los ligandos del
FvW mediante Next Generation
Sequence. Resultados. El rango de
edad de los 294 pacientes es de 1 a
70 años; de los cuales, 63% fueron
casos familiares y 37% esporádicos.
Los 208 casos índice (135 pediátricos, 73 adultos); 148 (77%) tuvieron
grupo sanguíneo O comparado con
el 63% en población general mexicana (p=0.024). El tipo de EvW fue
establecido a través de pruebas de
escrutinio y confirmatorias iniciales y verificado por el análisis de
multímeros del FvW; 45% tuvo una
EvW tipo 1: 29% fueron EvW 1 leve
(20-50% VWF:Ag), 3% fueron EvW
1 grave. Conclusiones. La mayoría
de pacientes con EvW posee grupo
sanguíneo O, confirmando un riesgo mayor de sangrado relacionado
al hemotipo (p=0.038). El análisis
de multímeros sólo discrimina el
subtipo 2A; las variantes 2B, 2M
y 2N requieren pruebas complementarias para su confirmación
definitiva y en algunos casos el
diagnóstico genético.
846 Tromboprofilaxis y ensayo
de generación de trombina en pacientes con trombofilia primaria y
trombosis recurrente
Luna-Záizar H
CUCEI/Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal.
Introducción. La recurrencia de
episodios trombóticos versus hemorrágicos es uno de los problemas
a los que se enfrentan los clínicos
al instaurar la profilaxis en sus
pacientes con eventos trombóticos previos. La prolongación de
la anticoagulación se considera
justificada solamente en pacientes con alto riesgo de recurrencia
(deficiencia de anticoagulantes
naturales o múltiples anormalidades trombofílicas). La generación
de trombina es considerada un
útil biomarcador de la hemostasia
global, pero su uso para predecir
riesgo trombótico o hemorrágico
en un paciente individual aún sigue
siendo controvertido. Objetivo.
Utilizar el ensayo de generación
de trombina (EGT) como indicador
del estado hemostático en pacientes
con trombofilia primaria que reciben tratamiento tromboprofiláctico
diverso. Material y métodos. Se
obtuvo aprobación institucional
y consentimiento informado de
los participantes. De un grupo de
pacientes con trombofilia primaria
previamente estudiados, se incluyeron 16 pacientes que presentaron
trombosis recurrente, los cuales
estaban recibiendo profilaxis con
antagonistas de la vitamina K (AVK,
acenocumarina), heparina de bajo
peso molecular (HBPM, enoxaparina), inhibidores directos de FXa
(IDFXa, rivaroxaban) y/o antiagregantes plaquetarios (AAP, aspirina/
clopidogrel). Se midió la generación de trombina por trombografía
calibrada automatizada (CAT). Por
curvas ROC (Receiver Operating
Characteristics) se eligieron los puntos de corte para dos parámetros:
potencial endógeno de trombina
(ETP) y altura del pico de trombina
(Peak), ambos en porcentaje del
normal, que discriminaba entre pacientes con y sin riesgo aumentado
de recurrencia. Se utilizó el valor de
corte del ETP para evaluar el riesgo
trombótico o hemorrágico individual. Resultados. En los pacientes
tratados con AAP, ETP y peak estuvieron por arriba del valor de corte
elegido (sensibilidad 96.6% y especificidad 92.9%). En los pacientes
tratados con AVK, IDFXa y HBPM,
ETP y peak mostraron relación con
las dosis terapéuticas recibidas.
Se detectó riesgo trombótico en 3
pacientes que recibían AAP (ETP
>150% del normal), anticoagulación óptima en 2 pacientes tratados
con HBPM (ETP: 26% y 31% del
normal) y 2 con AVK (38% y 67%
del normal), aunque en desacuerdo
con los valores INR correspondientes (3.1 y 3.8, respectivamente). Se
documentó un evento hemorrágico
grave en una paciente con ETP 12%
del normal e INR 3.47. Conclusiones. El EGT fue útil para evaluar
el estado hemostático óptimo en
pacientes con trombofilia primaria
bajo diversos esquemas de anticoagulación (AVK, HBPM, IDFXa),
pero no bajo tratamiento con antiagregantes plaquetarios. Los datos
clínicos mostraron que el ETP puede
ser utilizado como valioso indicador
de riesgo hemorrágico o trombótico
en pacientes bajo profilaxis.
S129
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
871 Respuesta al recambio
plasmático en pacientes con
microangiopatía trombótica. Experiencia de 15 años en un centro
médico
Trejo-Gómora JE, Añorve-Hernández E, González-Avante MC,
Jiménez-Alvarado RM
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Introducción. La microangiopatía
trombótica (MAT) es un conjunto
de procesos que cursa con una
alteración del endotelio vascular y
presentan hallazgos característicos
en el frotis de sangre periférica de una
anemia hemolítica microangiopática
(esquistocitos), datos de laboratorio
característicos (elevación de reticulocitos y lactato deshidrogenasa [LDH])
, creatinina y trombocitopenia de
intensidad variable. A lo largo de los
últimos años se han descrito diferentes mecanismos fisiopatológicos
que determinan la aparición de una
MAT en cada una de las diferentes
situaciones, lo que debería permitir
un enfoque terapéutico diferente. Algunas pruebas fundamentales para el
diagnóstico de la MAT (ADAMTS13,
inhibidor ADAMTS13 y actividad
de ADAMTS13) son inaccesibles
al momento de la valoración inicial. Objetivo. Conocer el impacto
pronóstico de algunos marcadores
séricos en la respuesta inicial al recambio plasmático (RP) en la MAT.
Material y métodos. Estudio observacional, longitudinal retrospectivo
retrolectivo, mediante análisis multivariado por regresión lineal se
obtuvieron variables de impacto para
conocer la respuesta de la enfermedad al RP. Se incluyeron pacientes
con diagnóstico de entrada de MAT,
los cuales recibieron como tratamiento inicial esteroide intravenoso y RP
con plasma fresco congelado calculado a 1.5 volúmenes plasmáticos
por procedimiento. Se excluyeron
pacientes con remplazo solución
salina con albúmina, volúmenes de
S130
recambio diferentes a 1.5 veces y
los que presentaran reacción transfusional, así como uso de otra terapia
inmunosupresora diferente esteroide
intravenoso. Resultados. Del 2000 al
2014 fueron incluidos 19 pacientes
(14 mujeres), la media de edad fue de
45 años (17 -61 años).Once pacientes
grupo sanguíneo 0+, siete A+ y uno
B+. Diez pacientes respondieron (plaquetas por arriba de 150,000/uL, sin
transfusión y ausencia de datos clínicos de MAT) al RP (media de número
de RP para obtener respuesta: 3.5).
En el grupo de no respondedores, la
media de biomarcadores al momento
del diagnóstico de MAT y previo al
inicio de RP: Hb 7.4 g/dL, plaquetas
27,000/uL, 12% esquistocitos, DHL
1927 U/L, creatinina 3.1 mg/dL, versus Hb 7.5 g/dL, plaquetas 16,000 /
uL, 9% esquistocitos, DHL 1717 U/L,
creatinina 1.7 mg/dL para el grupo
de pacientes que sí respondieron al
RP. Solo logrando significancia estadística en los niveles de creatinina y
plaquetas (p<0.05). Conclusiones.
En los centros donde no contamos
con niveles séricos de ADAMTS13, al
momento del diagnóstico, los niveles
de plaquetas y creatinina pueden
servir como marcadores pronósticos
iniciales de respuesta en la MAT al RP.
879 Dabigatrán en pacientes con
enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), monitoreo en la práctica
del hematólogo
Martínez-Murillo C, MontañoFigueroa E, Ramos-Peñafiel E,
Castellanos-Sinco H, CalderónGarcía J, Mosqueda-Cruz R,
López-Bañuelos J, Hodgson-Reyes
LM, Collazo-Jaloma J
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. El dabigatrán es un
inhibidor directo de la trombina
por vía oral que se emplea para la
profilaxis de la ETEV y fibrilación
auricular. Frecuentemente se afirma
que la terapia con dabigatrán no
requiere monitoreo con pruebas
de coagulación, ya que tiene una
relación dosis-respuesta predecible.
Dada la incertidumbre que rodea
el ensayo específico para el monitoreo de dabigatrán, así como su
limitada disponibilidad, las pruebas
de coagulación son biomarcadores
útiles como alternativa para guiar
el tratamiento con dabigatrán, particularmente el seguimiento con el
tiempo de trombina (TT). Objetivo.
Estudiar las variaciones de las pruebas de coagulación, especialmente
del TT en pacientes bajo tratamiento
de dabigatrán y su posible empleo
como prueba de monitoreo. Material y métodos. Se estudiaron a 12
pacientes con el diagnóstico confirmado de ETEV; 7 con TVP y 3 con EP
y 2 trombosis cerebral de la Clínica
de Hemostasia y Trombosis del Servicio de Hematología del Hospital
General de México SS. A todos los
pacientes se les efectuaron pruebas
pre y post de: TP, TTPa, TT, fibrinógeno y dímeros-D (DD)en un equipo
de Siemens. Los valores de referencia
del TT fueron de 16-22 segundos.
Resultados. A los 12 pacientes se
encontró incremento en los valores
de los tiempos de coagulación por
arriba de sus valores de referencia,
sin embargo el TT resulto ser más
sensible a las dosis de dabigatrán de
110 y 150 mg/día. El valor de fibrinógeno disminuyó a los 3 meses de
tratamiento de 550 mg/dL a 234 mg/
dL. Conclusiones. La concentración
plasmática de dabigatrán a la dosis
ideal de concentración plasmática
(30-100 ug) corresponde a un rango
de TT de 130-300 segundos. Consideramos con base a este estudio que
el TT es una opción de monitoreo en
la práctica clínica real. Los pacientes
se pueden beneficiar de una prueba
sencilla, rápida y sensible como el
TT, sobre todo en aquellos pacientes que están a punto de someterse
a procedimientos invasivos o con
historia de hemorragias graves por
anticoagulación.
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
884 Relación entre la severidad bioquímica de la insuficiencia hepática
con la aparición de complicaciones
trombóticas en pacientes del Hospital General de México Dr. Eduardo
Liceaga en el periodo de 2008-2012
López-Bañuelos JA, Ramos-Peñafiel
CO, Castellanos-Sinco HB, González-Cruz A
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. La cirrosis es una
enfermedad hepática progresiva
que altera la arquitectura normal del
parénquima. En México representa,
en los hombres la tercera causa de
mortalidad general y en las mujeres la octava. Considerada durante
mucho tiempo como un estado de
riesgo de hemorragia. Sin embargo
existe también un déficit en la síntesis de factores anticoagulantes y
aumento de factores pro-coagulantes.
Condición que genera riesgo de
trombosis en el paciente cirrótico,
desconociendo la frecuencia de
eventos trombóticos en estos pacientes. Objetivo. Determinar la relación
entre las alteraciones bioquímicas
de la insuficiencia hepática y la
aparición de trombosis. Material y
métodos. Estudio retrospectivo, descriptivo, transversal y observacional
que incluyo 76 pacientes mayores de
18 años fallecidos durante el periodo
de 2008-2012 con diagnóstico de
trombosis (principalmente tromboembolia pulmonar), que contaban con
estudio post mortem . Buscando la
relación entre insuficiencia hepática
y riesgo de trombosis. Resultados. Se
estudiaron 78 casos obtenidos de los
reportes de patología clínica con el
diagnóstico de egreso de trombosis
en territorio venoso o arterial y que
en su conjunto presentaran alteraciones macroscópicas de cirrosis
hepática. De los 78 casos registrados
se excluyeron 2 casos debido a que
no se contaba con el registro clínico
completo para su análisis De los 76
pacientes el 67.9% correspondieron
al género femenino, 29.5% al género
masculino, y 2 el 2.6% fueron excluidos del análisis final. La mediana de
edad fue de 63 años rango 23-95
años, 95% IC. De acuerdo a los registros médicos, un 19.2% de los casos
contaban con un puntaje CHILDA, 67.9%, CHILD-B y un 10.3%
CHILD-C, el 100% de los pacientes
presentaba tromboembolia pulmonar y solo del 2.6-5.1% presentaba
trombosis múltiple. Conclusiones.
Nuestros resultados sugieren que
la enfermedad hepática crónica no
es un estado de anticoagulación y
que el riesgo de trombosis incluso
se encuentra incrementado debido
al nuevo equilibrio de factores anticoagulantes, pro-coagulantes, y este
riesgo se encuentra probablemente
en relación al estadio de la falla hepática crónica.
LEUCEMIAS AGUDAS
PRESENTACIÓN ORAL
623 Sobrevida a largo plazo de
niños con leucemia linfoblástica
aguda en un centro académico del
noreste de México
Jaime-Pérez JC, Jiménez-Castillo RA,
Pinzón-Uresti MA, Colunga-Pedraza
JE, González-Llano O, GómezAlmaguer D
Hospital Universitario Dr. José E
González, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, NL
Introducción. La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia más
frecuente en la infancia, con una
incidencia de 40 casos por millón
de habitantes en México. La recaída
es la mayor causa de falla del tratamiento, ocurre con una frecuencia
del 15 al 20% en niños en países de
alto ingreso per-cápita. La LLA es
más prevalente en poblaciones de
países subdesarrollados. Objetivo.
Documentar la frecuencia, sitios
de recaída y tasas de sobrevida en
pacientes pediátricos diagnosticados
con leucemia linfoblástica aguda.
Material y métodos. Se realizó un
análisis retrospectivo de 117 niños
de entre 0-16 años diagnosticados
con LLA durante el período del 2004
al 2015. El análisis estadístico se
realizó con el software estadístico
SPSS versión 20. Se utilizó la prueba
X2 para comparar variables categóricas. La sobrevida libre de evento
fue definida como el tiempo entre la
fecha de recaída o última consulta y
la fecha de diagnóstico. La sobrevida
global fue definida como el tiempo
entre la fecha de última consulta y la
fecha de diagnóstico. La sobrevida li-
bre de evento y la sobrevida global a
10 años fueron calculadas utilizando
un análisis de Kaplan-Meyer. Se utilizó un modelo de regresión de Cox
para valorar hallazgos clínicos y de
laboratorio como predictores en la
sobrevida libre de evento y sobrevida global. Se consideró una p<0.05
como estadísticamente significativa.
Resultados. La sobrevida general a
10 años fue de 57.6%. La sobrevida
libre de evento para pacientes de
riesgo estándar fue de 67.4% y en
pacientes de riesgo alto de 48.9%
(p< 0.05). La frecuencia total de
recaídas fue de 48 y la médula ósea
fue el sitio de recaída más frecuente
con el 47.9%(23). La recaída a Sistema Nervioso Central ocurrió en
27% (13) pacientes. Se presentaron
47.9% (23) recaídas muy tempranas.
S131
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
La sobrevida general en los niños
que recayeron a médula ósea fue de
20.2% (p 50,000x109/L al diagnóstico mostró un aumento en el riesgo
de recaída 6.395. Conclusiones.
Una alta frecuencia de recaídas muy
tempranas y a médula ósea con una
considerable baja tasa de sobrevida
general a 10 años fue documentada.
671 Evaluación de las células troncales mesenquimales de médula
ósea de pacientes con síndrome
mielodisplásico y leucemia mieloide aguda con fines pronósticos
Flores-Figueroa E, Juárez-Aguilar
FG, Arreola-Rosales RL
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS, Ciudad de México
Introducción. Las células troncales
mesenquimales (MSC) son el principal componente del estroma de
la médula ósea, y tienen un papel
clave en la fisiopatología de los síndromes mielodisplásicos (SMD) y la
leucemia mieloide aguda (LMA). Las
MSC de pacientes con SMD y LMA
presentan un cariotipo y fisiología
anormal. Más del 80% de los blastos
se encuentran en contacto directo
con las MSC, y se conoce que éstas
les proveen de factores de sobrevida
(como el CXCL12). En el 2014 fue
publicado un estudio retrospectivo
con biopsias de médula ósea de
SMD, que demostró que una mayor
densidad de MSC, es un factor de
mal pronóstico, y es independiente
a su IPSS. Sin embargo en LMA
no se ha valorado. Objetivo. Establecer un método sistemático de
evaluación de MSC en biopsias de
médula ósea de pacientes con SMD
y LMA con fines pronósticos. Material y métodos. Biopsias de médula
ósea de pacientes con diagnóstico
histopatológico de SMD y LMA del
archivo de patología del Hospital de
Especialidades del Centro Médico
Nacional Siglo XXI, IMSS en el periodo de marzo del 2013 al 2015.
Inmunohistoquímica (IHQ) para el
S132
marcador de MSC CD271 mediante
el kit Impress (Vector). Evaluación de
fibrosis (Gomori). Cada tinción fue
evaluada por dos patólogas. Resultados. Se obtuvieron 50 casos de SMD
y 36 de LMA, decalcificadas con
ácido y con EDTA. Las biopsias con
EDTA tuvieron un mejor detalle nuclear y mayor nitidez, la IHQ pudo
ser realizada con ambos métodos
de decalcificación. No encontramos
una asociación entre la densidad de
MSC y fibrosis. Se clasificó la densidad de MSC como baja, moderada
y alta. Encontramos que el 45%
de las muestras con LMA tuvieron
una densidad alta de MSC en comparación con el 21% en SMD, las
cuales tuvieron en mayor proporción
densidad moderada (43%). Solo un
20% de muestras con LMA tuvieron
una densidad baja. Conclusiones.
Nuestro estudio demostró que es
factible evaluar la densidad de MSC
en biopsias de médula ósea presentes en el archivo de patología aún en
biopsias con decalcificador ácido.
Encontramos una heterogeneidad en
la densidad de MSC en LMA, la cual
no se encuentra asociada al grado de
fibrosis. Al momento se está llevando
el seguimiento clínico de los pacientes por el servicio de Hematología
del Hospital de Especialidades bajo
el protocolo R-2015-785-056.
672 Concordancia de la biopsia
de hueso con el aspirado de médula ósea en leucemias agudas:
experiencia del Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán (INCMNSZ)
Pomerantz-Okon A, RodríguezRodríguez S, Barrera-Lumbreras G,
Barrales-Benítez OV, DemichelisGómez R, Aguayo-González A
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. Se ha descrito en
la literatura el uso del aspirado de
médula ósea (AMO) como el estu-
dio de elección en el diagnóstico
de leucemias agudas (LA). El AMO
es útil en LA para la valoración de
la morfología y la realización del
inmunofenotipo, siempre y cuando
no se obtenga un aspirado seco o
hemodiluido. El beneficio de la
biopsia se reserva para los casos
en los que es necesario evaluar la
celularidad medular. Objetivo. El
objetivo de este estudio es determinar la concordancia entre el AMO y
la biopsia de hueso en el diagnóstico de LA, con el objetivo de valorar
la utilidad y analizar la correlación
de ambos métodos diagnósticos en
el INCMNSZ. Material y métodos.
Se revisaron los AMO y biopsias de
pacientes diagnosticados con LA en
el INCMNSZ del 2005 al 2015. Se
seleccionaron 258 casos que tuvieran ambos estudios disponibles en
los expedientes con una diferencia
no mayor a siete días. Resultados.
De los 258 AMO realizados: 36
(14%) no fueron diagnósticos, 113
(43.9%) se diagnosticaron como
leucemia linfoide aguda (LLA), 107
(41.6%) leucemia mieloide aguda
(LMA), y 2 (0.8%) leucemia agudas
de fenotipo mixto (LAFM). De las
258 biopsias realizadas: 16 (6.2%)
no concluyeron un diagnóstico de
leucemia, 7 (2.7%) fueron catalogadas como LA no especificada, 114
(44.3%) como LLA, 120 (46.5%)
LMA, y 1(0.4%) como LAFM. De
los 36 AMO no diagnósticos, el uso
de biopsia confirmó el diagnóstico
de LA en 26 (72.2%) casos. La correlación entre el AMO y la biopsia
para el diagnóstico de la LA fue de
0.640 (p<0.001). Al correlacionar el
AMO con el inmunofenotipo diagnóstico se obtuvo una correlación
de 0.613 (p<0.001), mientras que
al correlacionar la biopsia de hueso
con el inmunofenotipo diagnóstico
se obtuvo una correlación de 0.716
(p<0.001). Conclusiones. Los datos
obtenidos permiten concluir que en
nuestro instituto, el uso de concomitante de la biopsia de hueso y el
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
aspirado se debe limitar a los casos
con AMO inconclusos, por hemodilución o por aspirados secos.
802 Evaluación del índice de ADN
mediante citometría de flujo en
pacientes con leucemia aguda (cycletes plus DNA reagent kit)
Nájera-Martínez N
Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México
Introducción. La existencia de los
factores genéticos en el desarrollo
de la leucemia debido a las diversas anomalías cromosómicas, tanto
numéricas como estructurales. De
este modo el ADN hiperdiploide
con un número mayor a 50 cromosomas ha sido asociado en conjunto
de otros parámetros como factor
de buen pronóstico, mientras que
la pseudodiploidia e hipodiploidia
se asocian a pronósticos desfavorables. Objetivo. Implementar la
metodología de índice de DNA
para la correcta estratificación de
riesgo al diagnóstico en pacientes
con leucemias agudas. Material
y métodos. Mediante un análisis
prospectivo que se llevó a cabo entre Junio de 2015 y Enero de 2016
se realizó en médula ósea de 29
pacientes recién diagnosticados con
Leucemia Aguda, el inmunofenotipo
e índice de ADN por citometría
de flujo y por RT-PCR un panel de
translocaciones (hemavisión). Para
el estudio de inmunofenotipo se
utilizaron los anticuerpos monoclonales: anti CD34, CD45, CD79c,
CD19, CD3c, CD7, CD10, CD22,
anti-TdT, anti-MPOX, C13, CD33,
CD117, CD15, anti-HLA-DR. Para
el estudio del contenido del ácido
desoxirribonucleico (ADN) se utilizó
yoduro de propidio (BD Cycletest
Plus DNA Reagent kit). En el análisis
se calculó el Indice de ADN (coeficiente entre los valores de contenido
de ADN relativo de las células en
estudio (en fase G0/G1) y de ADN
en células diploides clínicamente
sanas (en fase G0/G1). Resultados.
De los 29 casos analizados 15 (52%)
correspondían a niñas y 14 (48%) a
niños, de los cuales 27 (93%) tenían
inmunofenotipo linfoide y 2 (7%)
inmunofenotipo mieloide. Dentro
de las leucemias con inmunofenotipo linfoide el 100% fue LLA-B no
encontrando ninguna leucemia con
inmunofenotipo T, se determinó que
9 (33%) son LLA Pre-B y los 18 (67%)
casos restantes corresponden a LLA
Pre-B común. El análisis del ADN
mostro que 31% son hiperdiploides
de índice alto, 31% hiperdiploides
de índice bajo, 28% hipodiploides y
10% diploides. Conclusiones. Se estandarizo una técnica eficiente para
la determinación de índice de ADN
en pacientes con leucemia aguda,
esta herramienta ayuda a ponderar el
riesgo para establecer el tratamiento
de los pacientes ya que al evidenciar
las dipodias al diagnóstico, estos
pacientes se catalogan como alto
riesgo y se requiere de un esquema
de tratamiento de mayor intensidad.
823 Utilidad de la escala CRASH
en pacientes con leucemia aguda
mieloide mayores de 65 años en el
Instituto Nacional de Cancerología
Torres-Flores JC
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Introducción. Uno de los mayores
problemas al que nos enfrentamos
en la decisión de tratamiento de
los pacientes >65 años es decidir
a quién podemos tratar con un
régimen intensivo y a quien no. No
existe hasta el momento una escala
validada para determinar el riesgo
de complicaciones en pacientes en
quimioterapia. La mayoría de los
pacientes presentan las complicaciones más severas en el primer ciclo
de tratamiento. Este fue el motivo de
desarrollar la escala CRASH (Chemotherapy Risk Assesment Scale for
High-Age Patients) que divide los
factores de riesgo en dos categorías,
la hematológica (presión arterial,
IADL, DHL y quimiotoxicidad) y
los no hematológicos (ECOG, mini
mental, MNA y quimiotoxicidad).
Objetivo. Determinar la utilidad de
la escala CRASH en los pacientes
con Leucemia Aguda Mieloide
mayores de 65 años en el INCan.
Material y métodos. Estudio retrospectivo, observacional, donde
se aplicó la escala CRASH a 15
pacientes mayores de 65 años en la
clínica de LAM del INCan. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de
1ª vez, que recibieron el diagnóstico
entre 2013 al 2015. Resultados. La
media de edad del grupo evaluado
fue de 74.6 años (67-85), 7 hombres
y 8 mujeres. 11 pacientes recibieron
quimioterapia, y 4 pacientes decidieron manejo por cuidados paliativos.
El régimen de quimioterapia más
utilizado fue el oral paliativo (POMP)
con 4, después dos con 5+2 y 2 con
7+3. La media de supervivencia fue
de 173 días (5-869). Al momento del
estudio se encontraban, 1 paciente
en quimioterapia, 2 pacientes en
mantenimiento, 2 en manejo paliativo, 6 pacientes se perdieron en el
seguimiento y hubo 4 defunciones.
En cuanto al CRASH tuvimos 2 pacientes de riesgo alto, 10 con riesgo
Intermedio alto y 2 con intermedio
bajo. Conclusiones. La determinación del CRASH nos comprobó que
los pacientes que tenemos en el INCan son de riesgo alto o intermedio
alto. Esto correlaciona con la mortalidad, en ambos grupos se concentra
la mayor cantidad de pérdidas de
seguimiento y defunciones. En 3 casos se decidió no dar quimioterapia
(todos con CRASH alto o intermedio
alto). Este estudio piloto es el inicio
de un proyecto prospectivo, donde
validaremos la escala CRASH para
la población del INCan.
824 Sobrepeso y obesidad como
factores de riesgo para recaída en
pacientes pediátricos con leucemia
linfoblástica aguda
S133
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Jiménez-Antolinez YV, González-Llano O, Velasco-Ruiz I, Cruz-Santana
L, Rivas-García P, Garza-Ledezma
M, Gómez-Almaguer D
Hospital Universitario Dr. José E
González, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, NL
Introducción. En México según
la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición 2012, la prevalencia de
sobrepeso y obesidad en menores
de cinco años registró un ascenso
de 1988 a 2012 (de 7.8% a 9.7%).
En la región norte del país alcanzó el
12%. La prevalencia en la población
en edad escolar, fue de 34.4% en
ambos sexos. Orgel y col. demostraron que el sobrepeso y la obesidad
en los meses iniciales de la quimioterapia intensiva, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda (LLA),
se asocian a enfermedad mínima
residual (EMR) positiva, además de
ser factores independientes para
supervivencia libre de enfermedad
(SLE). Objetivo. Establecer si existe
relación entre el IMC al diagnóstico
y la supervivencia libre de enfermedad en niños con diagnóstico de
leucemia linfoide aguda. Material
y métodos. Se revisaron retrospectivamente los pacientes pediátricos
con diagnóstico de LLA de tipo B
entre enero del 2011 y diciembre
del 2015 en el Hospital Universitario, en Monterrey, Nuevo León, que
contaran con la información acerca
de edad, peso y talla al diagnóstico,
clasificación de riesgo, respuesta
inicial a corticoesteroides, EMR por
citometría de flujo al final de la inducción, evolución y estado actual.
De acuerdo al z-score del índice
de masa corporal, los pacientes se
clasificaron en peso bajo, normal,
sobrepeso y obesidad. Resultados.
Se obtuvo la información de 90 pacientes pediátricos con una mediana
de edad de 5 años (0.5-16), 38 (42%)
femeninos y 52 (58%) masculinos.
Se catalogaron 32 (36%) pacientes
con riesgo habitual y 58 (64%) con
S134
riesgo alto. Dieciséis (18%) pacientes se clasificaron como peso bajo,
53 (59%) con peso normal, 9 (10%)
con sobrepeso y 12 (13%) con obesidad. Veintisiete (30%) presentaron
recaída de la enfermedad, de las
cuales 6 (22%) fueron aisladas a
SNC, 17 (63%) fueron a médula
ósea y 4 (15%) fueron mixtas. Al
agrupar a los pacientes con sobrepeso y obesidad y compararlos
con el resto de los pacientes, no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a
la clasificación de riesgo (p=0.44), la
persistencia de enfermedad mínima
residual (p=0.09), la respuesta a esteroides (p=0.9) o la clasificación de
infiltración del SNC (p=0.5). Sin embargo, al evaluar la correlación con
la incidencia de recaída, el presentar
sobrepeso u obesidad al diagnóstico
confiere un riesgo relativo de 1.93
(IC95% 1.05 – 3.55, p=0.044). Conclusiones. El sobrepeso y obesidad
se relacionan con un mayor riesgo
de recaída en pacientes pediátricos
con LLA B.
825 Impacto del factor socioeconómico en el desarrollo de fiebre
y neutropenia en el paciente pediátrico con leucemia aguda
Cantú-Alcocer G
Universidad Autónoma de NL
Introducción. A pesar de que ha
habido una mejora constante en
los tratamientos para niños con
leucemia aguda en los últimos
decenios. La supervivencia es
significativamente menor que en
los países desarrollados, debido a
mayores tasas de recaídas, abandono de tratamiento y la mortalidad
relacionada al tratamiento. El bajo
ingreso mensual y la educación de
los padres se han relacionado con
mayor mortalidad relacionada al
tratamiento. Objetivo. Identificar
los factores de riesgo socioeconómicos que impactan en el desarrollo
de episodios de fiebre y neutrope-
nia en los pacientes pediátricos
con leucemia y evaluar cuales
son prevenibles de tal manera que
se pueda llevar a cabo un plan
de mejora y con esto disminuir
la morbi-mortalidad. Material y
métodos. Estudio prospectivo, descriptivo y transversal. Criterios de
Inclusión: Pacientes menores de 16
años con diagnóstico de leucemia
aguda en tratamiento, con ingreso
hospitalario por fiebre y neutropenia. Se les aplico una encuesta
sobre el estado socioeconómico
a los padres del paciente. Se realizó un análisis cuantitativo de los
resultados obtenidos previamente
para obtener la frecuencia de cada
factor socioeconómico y analizar
el impacto en el desarrollo de fiebre y neutropenia. Resultados. Se
relacionó la cantidad de episodios
por fiebre y neutropenia con los
factores socioeconómicos siendo
los siguientes significativos: si
cuenta con drenaje (p=.007), telecomunicaciones en casa (televisión
de paga, internet) (p=.02). No se
relacionó como factor socioeconómico significativo la telefonía en
casa con (p=.39), ni ingreso mensual con (p=0.22). Conclusiones.
Dentro de nuestros resultados se
pueden identificar factores de riesgo modificables para disminuir los
ingresos por fiebre y neutropenia en
los pacientes con leucemia aguda.
828 Afección extramedular por
leucemia linfoblástica aguda (LLA)
en adultos
Demichelis-Gómez R, Vera-Zertuche M, Rodríguez-Rodríguez
S, Pomerantz-Okon A, AguayoGonzález A
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. La leucemia linfoblástica aguda (LLA) se caracteriza por
afección a médula ósea, ganglios y
un alto riesgo de infiltración a sistema
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
nervioso central (SNC). En adultos
con LLA, no han sido bien descritos
otros sitios de afección extramedular,
sus asociaciones y significado clínico.
La afección a sitios distintos a SNC
ha sido reportada principalmente
en niños, en recaída post-trasplante
y como reportes de caso. Objetivo.
Describir la afección extramedular en
una población de adultos con LLA.
Material y métodos. Es un estudio
retrospectivo y comparativo de adultos con LLA tratados en el INCMNSZ
entre 2006 y 2015. Se analizaron los
sitios de afección extramedular al
diagnóstico y en recaída y se compararon las características basales y
desenlaces clínicos. Resultados. Se
analizaron 177 pacientes con LLA
en ese periodo de tiempo: 89.3%
fueron LLA PreB con una mediana de
edad de 28 años. Hubo afección extramedular en 41 pacientes (23.2%):
5.6% al diagnóstico y 39.7% en
recaída. Lo sitios de afección extramedular al diagnóstico fueron:
SNC 2.8%, pulmón 1.1%, ojo, piel
y hueso 0.6%. En recaída hubo las
siguientes afecciones: SNC 11.9%,
piel 2.8%, tubo digestivo, ganglios y
vías urinarias 1.7% y pulmón 0.6%.
De los 78 pacientes que recayeron,
21 tuvieron recaídas extramedulares
sin afección a médula ósea (18 recaídas aisladas y 3 extramedulares
múltiples). Se encontró una mayor
expresión de CD20 al diagnóstico en
quienes debutaron con afección extramedular: 80 % vs. 47% (p=0.002)
y una mayor expresión de CD3 en
los pacientes que recayeron con
afección extramedular: 22.6% vs.
4.3% (p=0.008). Hubo una mayor frecuencia de afección extramedular en
las leucemias T en comparación con
las B (p=0.005). No hubo diferencias
en la supervivencia global (SG) o libre
de enfermedad (SLE) en los pacientes
con afección extramedular al diagnóstico ni en la SG en las recaídas
con afección extramedular. La recaída aislada a sistema nervioso central
tuvo una tendencia no significativa
a una mejor SG en relación al resto
de las recaídas (mediana 20 meses
[10.0-29-9] vs. 12 meses [9.7-14.3];
p=0.08). Conclusiones. Como ya es
sabido, el sitio principal de afección
extramedular por LLA es SNC. En
recaída, la afección extramedular es
frecuente. La expresión de CD20,
CD3 y el inmunofenotipo T se asociaron a una mayor frecuencia de
afección extramedular. La afección
extramedular, no confiere un peor
pronóstico para SG o SLE. La recaída
aislada a SNC parece ser de mejor
pronóstico, sin embargo el resultado
no fue estadísticamente significativo.
838 Citometría de flujo vs citología
convencional para identificación
de enfermedad leptomeníngea en
pacientes con neoplasias hematológicas
Alfaro MA, Hernández-Alcántara
AE, Juárez-Nicolás A, Ochoa-Robledo BAV, Sánchez-Guerrero SA
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Introducción. La citología convencional (CC) de líquido cefalorraquídeo
(LCR) para identificar enfermedad
leptomeníngea (EL) en malignidades
hematológicas (MH) es accesible en
la mayoría de centros; sin embargo
sus resultados son dependientes del
operador y del procesamiento de la
muestra aumentando falsos positivos
y falsos negativos. La citometría de
flujo (CMF) se considera muy sensible sobre todo en muestras con
escasa celularidad pero requiriendo
mayores recursos, lo que la hace menos accesible para su aplicación en
nuestro medio. Objetivo. Evaluar la
utilidad de la CMF como herramienta
diagnóstica respecto a la CC en el
diagnóstico de infiltración leptomeníngea en MH. Material y métodos.
Estudio retrospectivo, comparativo
en el que se incluyeron pacientes
con diagnóstico de MH desde enero
2015 a enero 2016 con estudio de
liquido Cefalorraquídeo (LCR), el
cual se evaluó por CC y CMF para
descartar EL. La evaluación de CMF
se realizó con citómetro de flujo
FACSCanto TMII (Beckton Dikinson)
y la combinación de anticuerpos se
determinó de acuerdo al diagnóstico
de base, cualquier hallazgo de fenotipo anormal concordante con su
diagnóstico de base se catalogó como
positivo. En cuanto a la estadística
se emplearon medidas de tendencia
central, correlación de Pearson y t
de Student en el programa SPSS versión 22.0. Resultados. Se evaluaron
43 pacientes, a los que se les había
realizado estudio de LCR por CC y
CMF. El promedio de edad fue de
41.5 años (16-80 años); sexo n=28
(65%) masculinos y n=15 (34.9%)
femeninos. Los diagnósticos fueron
leucemia aguda mieloide n=6 (14%);
leucemia/linfoma linfoblástico-B
n=15 (34.9%); linfoma no Hodgkin
B y T n=17 (39.5% y n=2(4.7%)
respectivamente; otros n=3 (7%).
Las principales indicaciones para el
estudio de LCR fueron: síntomas en
SNC n=15 (34%); pleocitosis n=3
(7%); como estudio de extensión n=
18(41.9%) y por infiltración previa
n=7 (16.3%).Del total de pacientes
n=10 (23.3%) fueron positivos por
CC; negativos n=33 (76.7%). De los
evaluados por CMF n=13 (30.0%)
positivos y n=30 (70.0%) negativos,
con una r=0.83 y p>0.05. El promedio de anticuerpos utilizados por
paciente fue 9 (6-16). Conclusiones.
Los resultados de la evaluación de
LCR para descartar infiltración leptomeníngea en MH por CC y CMF son
altamente concordantes, sugiriendo
que la CMF no supera a la CC como
herramienta diagnóstica para este fin;
además de aumentar los costos en
su implementación. Son necesarios
estudios prospectivos con mayor
tamaño de muestra para reproducir
dicho hallazgo.
853 Efecto sobre la expresión de
los genes de resistencia a drogas
(ABC-B1 y ABCG2) de un ciclo
S135
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
de pre-tratamiento en base de
clorhidrato de metformina plus
esteroides en pacientes portadores
de leucemia
Ramos-Peñafiel CO, Martínez-Tovar
A, Olarte-Carrillo I, Queipo-Estrada
G, Garfías-López J, Ramírez-Fiacro
F, Castellanos-Sinco HB, SantoyoSánchez A, Collazo-Jaloma J
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. El tratamiento actual
de la leucemia linfoblástica del
adulto consiste en la combinación
secuencial de quimioterapia, inmunoterapia y blancos moleculares,
Uno de los principales limitantes
de la supervivencia son las recaídas
que se deben a la resistencia de
las células tumorales a los fármacos. Dentro de los mecanismos
de resistencia se encuentran los
genes de resistencia a multi-drogas (MDR), entre ellos los genes
ABC-B1 y ABCG2. Objetivo. 1)
Analizar el efecto sobre la respuesta
a esteroides, supervivencia global y
supervivencia libre de enfermedad
de la adición de metformina al
tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda. 2) Determinar si
el uso de metformina reduce una
mayor cantidad de leucocitos en el
ciclo de pre-tratamiento en comparación con el grupo que solo recibe
esteroides. Determinar los niveles
de expresión de los genes de resistencia a drogas (MDR-1) mediante
RQ-PCR en un tiempo 0 y posterior
a un 7 días de pre-tratamiento con
metformina plus esteroides e identificar existen diferencias en cuanto
a su expresión tanto en el grupo
de metformina-esteroides (tiempo
0 y día 7) como con el grupo que
reciba exclusivamente esteroides.
Material y métodos. Estudio prospectivo longitudinal experimental
con aleatorización en bloques en
pacientes portadores de leucemia
linfoblástica de novo del adulto.
Resultados. Se analizaron un total
S136
de 49 pacientes, 15 en el brazo de
metformina plus esteroides y 26 en
el brazo de tratamiento con esteroides. La media de edad fue de 30.8
años para el grupo control (rango de
17-57años) y de 32.5 años para el
grupo de metformina (17-68 años).
No existió una diferencia de medias
entre los grupos. Se realizó una diferencia de medias tanto para todos
los valores de la hematimetría (leucocitos, hemoglobina y plaquetas)
al igual que todo el perfil bioquímico encontrándose solo diferencias
en la cifra de leucocitos al diagnóstico. Efecto sobre la supervivencia El
análisis de supervivencia se realizó
mediante curvas de Kaplan-Meier
y la significancia mediante el test
de log-rank considerándose como
significativo a un valor de < 0.05,
95% IC. La supervivencia a un seguimiento de 300 días es del 76%,
no mostrándose diferencias en
cuanto a los dos brazos de estudio
(p=0.919,95% IC). Conclusiones.
No se encuentran diferencia entre
el uso de metformina con esteroides
o esteroides solo en este cohorte.
901 Distribución geográfica y
detección de agrupación de la
leucemia aguda infantil en el área
metropolitana de Guadalajara
Tlacuilo-Parra JA, Garibaldi-Covarrubias RF, Romo-Rubio H,
Soto-Sumuano L, Ruiz-Chávez C,
Suárez-Arredondo M, SánchezZubieta F, Gallegos-Castorena S,
Arriaga-Dávila JJ
UMAE Hospital de Pediatría, Centro
Médico Nacional de Occidente,
IMSS.
Introducción. La leucemia aguda
(LA) es el tipo mas común de cáncer en la infancia. Representa el
30% de todos los cánceres diagnosticados en niños menores de
15 años. Dentro de esta población,
la leucemia aguda linfoblástica
(LAL) es aproximadamente cinco
veces más frecuente que la leucemia aguda mieloblástica (LAM)
y representa aproximadamente el
78% de todos los diagnósticos de
leucemia infantil. Respecto a la
relación entre LA infantil con la
situación urbana/rural, la densidad de población y otros factores
como la exposición ambiental, los
estudios han arrojado resultados
inconsistentes. Sólo un factor de
riesgo ambiental, la radiación
ionizante, se ha relacionado de
manera significativa a LAL o LAM.
Objetivo. 1) Determinar la incidencia de leucemia aguda (LA)
en la población infantil en el área
metropolitana de Guadalajara. 2)
Obtener mediante la distribución
espacial de casos, la presencia de
clusters o aglomeraciones en el
área metropolitana de Guadalajara. 3) Identificar posibles factores
de riesgo mediante el análisis de
la distribución espacial de casos
de LA. Material y métodos. Se incluyeron pacientes menores de 15
años de edad que fueron diagnosticados con LA durante el periodo
2010-2014 ubicados dentro del
área metropolitana de Guadalajara
(compuesta por seis municipios);
cada caso fue geo-referenciado a
nivel de su domicilio por calle y
numero de casa con coordenadas
geográficas utilizando el programa
Quantum Geografical Information
System (QGIS), la detección de
agrupación (clusters) se realizó
con el algoritmo Density-Based
Spatial Clustering of Applications
with Noise (DBSCAN) y el software estadístico R. Resultados. Se
registraron un total de 269 casos de
LA, la leucemia aguda linfoblástica
fue el tipo más frecuente con 227
casos (84%) seguido de la leucemia
mieloblástica aguda con 42 casos
(16%), la edad media al momento
del diagnóstico fue de 6.9 + 4.6
años. La tasa de incidencia de LA
en el área metropolitana fue de
6.44 casos/100,000 habitantes,
los municipios con la incidencia
más alta fue la siguiente: El Sal-
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
to 10.12/100,000; Guadalajara
7.55 /100,000; y Tlaquepaque
6.74/100,000. Se demostró mediante DBSCAN la presencia de
tres agrupaciones (clusters), todos
localizados en el municipio de
Guadalajara. Conclusiones. La
incidencia de LA en nuestra población es mayor que en países
como Canadá, EUA y Reino Unido. Se detectó la presencia de tres
agrupaciones (clusters) de LA en el
municipio de Guadalajara, lo cual
sugiere la presencia de un factor
local de predisposición. Se requieren estudios adicionales para poder
determinar la potencial presencia
de un factor de riesgo ambiental.
PRESENTACIÓN EN CARTEL
617 Tratamiento de leucemia
linfoblástica aguda en menores de
18 años con protocolo LAFAMILLA-2002: resultados a largo plazo
Campos-Cabrera G
Laboratorios Fátima de Michoacán,
Hematología y Banco de Sangre
Introducción. en 2009 presentamos
los resultados preliminares en Hematología 2009; 10 (Supl. 2): 60 (trabajo
100) y en Blood 2009; 114: 4104
del protocolo LAFAMI-LLA-2002
basado en ALL:SWOG9400; Blood
1998; 92(10)(Suppl.1): 676a (#2788)
y Blood 2001; 100(11):756a (#2991);
con intensificación de antraciclinas
en dosis semanales basadas en
ALL-BMF90; Blood 1994; 84: 31223133 y Blood 2000; 95: 3310-3322.
Objetivo. Reportar los resultados a
largo plazo de la cohorte de paciente
reportados previamente. Material y
métodos. Descritos en los trabajos
presentados en 2009: Hematología
2009; 10 (Supl. 2): 60 (trabajo 100)
y en Blood 2009; 114: 4104. Resultados. Se incluyeron 13 pacientes, 6
niñas y 7 niños, edad entre 2 y los
17 años; imnunofenotipo: 12 precursores B y 1 precursores T; todos con
cariotipo normal; 10 de riesgo bajo y
3 de riesgo alto. Todos completaron
fase de inducción a la remisión y
profilaxis a SNC, 3 recibieron radioterapia a SNC por riesgo alto y no
por infiltración. Dos pacientes de no
riesgo alto recayeron durante la fase
de mantenimiento (22 y 26 meses de
tratamiento), ambas a médula ósea
y murieron de actividad a pesar de
tratamiento de rescate. Once pacien-
tes completaron mantenimiento y se
encuentran en vigilancia, mínimo
66 meses y máximo 120 meses,
promedio 92 meses. Ninguno ha
tenido recurrencia y sólo 2 han tenido efectos secundarios: uno con
talla baja, sin otras endocrinopatías
y el otro con necrosis avascular de la
cadera. No se ha observado toxicidad
cardiaca o neurológica. Conclusiones. En esta pequeña cohorte el
tratamiento con nuestro protocolo
parece una buena opción cuando
no hay disponibilidad der dosis altas
de metotrexate y citarabina, con resultados a largo plazo similares a los
protocolos de donde se adaptaron (J
Clin Oncol 2013;32:174-184 y Blood
2008;111:2463-2572). Nuestra tasa
libre de enfermedad y supervivencia
a 5 años es del 84.6 %. Los cambios
recientes a este protocolo son el uso
de dexametasona en la inducción y el
uso de dosis altas de metotrexate en la
fase de mantenimiento, así como su
utilización en la LLA del adulto Ph-.
640 Impacto pronóstico de la
hiperleucocitosis en leucemias agudas en el Centro Médico Nacional
20 de Noviembre ISSSTE
Ortiz-Zepeda SM, Mojica-Balceras L,
Alvarado-Ibarra M, Ramos-León E, Álvarez-Vera JS, López-Hernández MA
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Introducción. Las leucemias agudas linfoblásticas y mieloblásticas,
pueden debutar con hiperleucocitosis (leucocitos >100,000) al
diagnóstico lo cual les confiere mal
pronóstico, asi como alto riesgo por
las complicaciones asociadas como
leucostasis, lisis tumoral y hemorragia a sistema nervioso central.
sin embargo aun con medidas de
prevención su pronóstico es sombrío. Objetivo. Conocer el impacto
pronóstico de la hiperleucocitosis
en leucemias agudas en el centro
médico nacional 20 de Noviembre
ISSSTE. Material y métodos. Se
revisaron un total de 83 pacientes
con de leucemia aguda con hiperleucocitosis al diagnóstico, a través
de revisión del expediente clínico
en un periodo de 25 años. es un
estudio retrospectivo, descriptivo,
unicéntrico y observacional. Resultados. Se analizaron 83 pacientes,
la distribución por sexo fue 64%
(n53) hombres y 36% (n30) mujeres, edad una media 34 años
(14-80). al diagnóstico con leucocitos (101,500-860,000/ml) con
mediana 186,000/mL, el 53% con
leucocitos 100,000-200,000, 26%
de 201,000-300,000 y 21% con
>301,000. Clasificación citomorfológica 61% leucemia linfoblástica
(LLA), 34% leucemia mieloblástica
(LMA) de esta solo el 13% variedad monocítica y bifenotípica 5%.
con desarrollo de leucostasis en
30%(n26), a nivel pulmonar (n6),
cerebral (n8) y mixta (n12) de estas
50% fueron por LMA y 39% con
(p 0.017). Presencia de comorbilidades en un 23% (n20) con DMT2
(n5), HAS (n5) y cardiopatía (n10).
se detectó deshidrogenasa láctica
con límites de 215-11429, media
1230, hemoglobina mediana 8
S137
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
g/dL (3.5-14). Conclusiones. La
hiperleucocitosis es un factor de
mal pronóstico en leucemias aguda al diagnóstico. concluimos y
confirmamos que la presencia de
infección, leucostasis y la clasificación citomorfológica “leucemia
mieloide aguda” tienen impacto
pronóstico negativo con valor estadístico, así como la presencia de
leucostasis asociarse a tasas mas
bajas de remisión.
647 Resultados a largo plazo de
enfermos con leucemia aguda
promielocítica de novo tratados
en el Centro Médico Nacional 20
de Noviembre
Álvarez-Vera JL, Alvarado-Ibarra
M, Ortiz-Zepeda M, Ramos-León
E, Pichardo-Cepín Y, Arana-Luna L
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Introducción. La leucemia promielocítica aguda (LPA), es una emergencia
hematológica debido a la alta tasa
de mortalidad temprana, por hemorragias. Su diagnóstico requiere de
acciones específicas y simultáneas,
incluyendo el inicio de tretinoína
(ATRA), y las medidas necesarias para
tratar la coagulopatía. Objetivo. Conocer la sobrevida libre de evento y la
sobrevida global de los pacientes con
LPA atendidos en un Centro de alta
especialidad con dos antraciclinas
diferentes. Material y métodos. Estudio prospectivo, longitudinal, abierto
comparativo. Fueron incluidos todos
los enfermos con diagnóstico de
LAP por morfología, con t(15;17)
y/o PML/RARα positivos candidatos
recibir quimioterapia del protocolo
denominado LAP-3 que consta de
inducción: ATRA + daunorubicina
(disponibilidad de 2009-2012) o
epirubicina (2013-2015), 2 postremisiones con antraciclinas, y
mantenimiento por dos años con
mercaptopurina, metotrexate y ATRA
en ciclos de 25 días cada 3 meses.
Fueron excluidos los que cursaban
S138
con insuficiencias orgánicas graves,
HIV positivos y las embarazadas. Resultados. Se analizaron 30 pacientes,
17 hombres y 13 mujeres, la edad
promedio fue de 36 años (16-73), la
mediana de leucocitos fue de 4.5/mcl
(400-450,000), de plaquetas 42,000
(9,000-386,000), el hematocrito 25%
(6 a 42), el fibrinógeno de 233mg (22
a 730). 11 pacientes tenían riesgo
alto, 8 riesgo intermedio, 11 riesgo
bajo. 15 recibieron inducción con
daunorubicina y 15 con epirubicina,
solo 4 pacientes desarrollaron síndrome de ATRA, hubo 7 defunciones
durante los primeros 30 días, 5 de
CID y 2 de infección, fueron evaluables para la remisión 23 pacientes
todos alcanzaron remisión (100%).
Los pacientes que no recibieron acido
transretinoico el 100% falleció, con
p de 0.004. La sobrevida libre de
evento fue de 87% para daunorubicina y 60% para epirubicina (p=0.08)
en un seguimiento a 72 meses y la
sobrevida global de 87% para los
de daunorbicina y 67% para los de
epirubicina (p=0.02). Conclusiones.
Los resultados reflejan que los pacientes que recibieron daunorubicina
tuvieron mejor pronóstico que los
de epirubicina, la principal causa
de muerte en el primer mes fueron
las complicaciones asociadas a CID.
666 Punción lumbar traumática
(PLT) al diagnóstico y su impacto
en la sobrevida libre de evento
(SLE) en pacientes pediátricos con
leucemia aguda linfoblástica (LAL)
Cruz-Osorio R M, González-Carcamo M, Pérez-Molina JJ, Romo-Rubio
H, Gallegos-Castorena S, NavaGervasio S, Sánchez-Zubieta F
Hospital Civil Juan I Menchaca,
Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal.
Introducción. La LAL es la neoplasia más frecuente en la niñez, la
infiltración a SNC continua siendo
una causa importante de morbimortalidad con una incidencia del
2-10% al diagnóstico. La Punción
lumbar diagnóstica es obligatoria
para conocer el estatus y aplicar
terapia local. Del 2 al 30% de las
punciones pueden ser traumáticas.
Tres grandes grupos internacionales
evidencian que contar con una PLT
al diagnóstico predispone a peor
pronóstico por posible siembra de
blastos. Objetivo. Determinar si la
PLT al momento del diagnóstico se
asocia a disminución en la SLE en
niños con LAL. Material y métodos.
Estudio de cohorte histórico, niños
con LAL de novo que acudieron al
servicio de OHP de enero 2009 a
diciembre 2013. De acuerdo al estatus de su primer LCR se formaron
2 grupos. Grupo 1: punción lumbar
traumática, Grupo 2: punción lumbar no traumática y se les siguió por
un mínimo de 2 y máximo 5 años,
vigilando la presencia de algún
evento (recaída, muerte o segunda
neoplasia), se utilizó frecuencia,
proporción, riesgo relativo, curvas
de sobrevida. Resultados. 228 niños
con LAL de novo, una frecuencia
de 10% de PLT al diagnóstico, 9
tuvieron punción hemorrágica,
tres punción traumática positiva
a blastos, 11 punción traumática
negativa a blastos, estos 23 conformaron el grupo 1, el grupo 2 (205
pacientes) tuvieron LCR en estatus
1 y 2, y once pacientes tuvieron
infiltración primaria a SNC. La SLE
del grupo 1 fue de 52.2% respecto
a 62.9% en el grupo 2 con una p
no significativa. Una cifra 10años.
Conclusiones. La frecuencia de PLT
en el servicio (10%) es inferior al
reportado por los grandes grupos
colaborativos, la SLE no resultó
significativa (52.2% vs 62.9%), lo
asociamos a la desigualdad de los
grupos, pretendemos incrementar
el número de niños ingresados al
estudio para ver contundencia. Las
variables de interés que mostraron
significancia fueron estirpe T, >10
años, carga leucocitaria y no remisión al día 14.
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
669 Expresión de Her2/neu en
leucemias agudas diagnosticadas
en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán (INCMNSZ)
Rodríguez-Rodríguez S, BarreraLumbreras G, Pomerantz-Okon A,
Barrales-Benítez OV, DemichelisGómez R, Aguayo-González A
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. El uso de la inmunoterapia en el tratamiento del cáncer
de mama que expresa Her2/neu con
el anticuerpo humanizado monoclonal trastuzumab, ha logrado una
mejoría en el pronóstico de estos
pacientes. Algunos estudios han
demostrado la expresión de Her2/
neu en los blastos de pacientes con
leucemia aguda (LA), sugiriendo
que el uso de trastuzumab pudiera
ser de utilidad en dichos pacientes.
Objetivo. El objetivo de este estudio
es determinar mediante citometría
de flujo, la expresión de Her2/neu
en los blastos de los pacientes con
leucemia aguda diagnosticados en
el INCMNSZ. Material y métodos.
De junio a diciembre de 2015 se
agregó al panel de anticuerpos el
marcador Her2/neu y su control,
combinándolo con CD45 para
detectar la expresión en blastos de
sangre periférica o de médula ósea,
considerando positiva una expresión del 20% o mayor. Resultados.
Se corrió el marcador en el inmunofenotipo de 31 pacientes, con
una mediana de expresión de Her2/
neu de 0.2% (rango: 0.2%-89.4%).
Mediana de edad: 27 años (1780), mediana de blastos en sangre
periférica y/o médula ósea 45.8%
(0-90.6) y expresión de CD34
87.8% (0-100). De los 31 pacientes,
16 eran hombres (51.6%). Dieciocho (58.1%) inmunofenotipos
correspondieron a una leucemia de
reciente diagnóstico, dos (6.5%) en
recaída y once (35.5%) no fueron
especificados. Dieciséis (51.6%)
pacientes fueron clasificados con
un linaje linfoide (15 estirpe B y
1 estirpe T), trece (41.9%) con un
linaje mieloide y dos (6.5%) con fenotipo ambiguo. En las LA linfoides,
la mediana de expresión de Her2/
neu fue de 0.15% (0 – 89.4). En las
LA mieloides, la mediana fue de
0.3% (0-1.2) y en las leucemias de
fenotipo ambiguo fue de 0.6% (0.21). El paciente que resultó positivo
para Her2/neu tenía leucemia linfoide de novo, de estirpe B de riesgo
alto por presencia de cromosoma
Philadelphia, con una expresión de
Her2/neu de 89.4%. Conclusiones.
En estudios publicados previamente
la frecuencia de expresión de Her2/
neu es de alrededor del 5-30% con
predominio en las leucemias linfoides agudas. Nuestros resultados
muestran la presencia de expresión
de Her2/neu en 1 caso (6%) con
leucemia linfoide de linaje B, sin
encontrar expresión en el linaje
mieloide o de fenotipo ambiguo.
Aunque tenemos una frecuencia
menor a la reportada, el tamaño
de la muestra no nos permite hacer
conclusiones al respecto. Continuaremos reclutando pacientes
en nuestro instituto para obtener
resultados significativos.
676 Determinación del receptor y
la duplicación en tándem interna
de FLT3 en leucemias agudas y su
asociación con el pronóstico
Vázquez-Cárdenas P, Vela-Ojeda J,
Reyes-Maldonado E
Hospital de Especialidades CMN La
Raza, IMSS
Introducción. Las leucemias agudas
(LAs) surgen cuando una célula madre hematopoyética se transforma
en maligna, produciendo aumento
de blastos en médula ósea (MO).
Estas células pueden ser linfoides (LLA) o mieloides (LMA) con
elevada capacidad proliferativa y
detención de su maduración. El
gen de tirosín cinasa de hígado fetal
de tipo 3 (FLT3), localizado en el
cromosoma 13q12 se expresa en
progenitores mieloides y linfoides.
La duplicación en tándem interna
(ITD) es el tipo más común de
mutación de FLT3, se presenta en
25-30% de las LMA del adulto y
en 12% de los niños con LMA. Esta
mutación se asocia con mal pronóstico en pacientes con LAs, ya que
suelen presentar recuento elevado
de leucocitos y blastos en sangre
periférica (SP) y MO. Objetivo. El
objetivo del presente estudio fue
determinar la expresión del receptor
y la duplicación en tándem del gen
FLT3 en pacientes con leucemias
agudas y su asociación con el
pronóstico. Material y métodos.
De cada paciente y donador sano,
se obtuvieron 5 mL de SP y de los
pacientes aspirado de MO, para
determinar inmunofenotipo de las
células leucémicas y el receptor
FLT3 (CD135) por citometría de
flujo y la presencia de la mutación
se realizó por PCR utilizando SP
de pacientes con LAs de la que se
aislaron células mononucleares
seguido de extracción de RNA,
para la amplificación por PCR del
cDNA se utilizaron los primers 11F
y 12R. Resultados. Se incluyeron
52 pacientes con LAs de novo,
26 con LLA, (LLA-L1 N=2, LLA-L2
N=23, LLA-L3 N=1), 26 con LMA
(LA mixta N=4, LMA N=22), así
como 15 donadores sanos como
grupo control. En células blásticas
se encontró incremento de células
CD45+, sin aumento de CD135 ni
CD34. La mutación del gen FLT3
se presentó de forma heterocigota
en 25 pacientes, predominando en
pacientes con LMA N=16 de los
subtipos M1, M2, M3, M4, M5 y
M7, siendo más frecuente en M4; en
LLA del subtipo L2 N=9. De los 25
pacientes con la mutación heterocigota FLT3/ITD, sólo 12 presentaron
expresión positiva del receptor
CD135+ (>20%). Conclusiones. Se
S139
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
demostró que tanto la expresión del
receptor como la mutación del gen
FLT3/ITD+ está presente en ambos
grupos de LAs de novo. No se encontró relación entre el porcentaje
de expresión del receptor con la
presencia de la mutación del gen
FLT3/ITD. La presencia de la mutación del gen FLT3/ITD mejoró la SG
de los pacientes estudiados.
679 Principales motivos de interconsulta a hematología en un
hospital de concentración en el
occidente del país
Flores-Jiménez JA, Díaz-Villavicencio B, Aguirre-Martínez J,
Ruiz-Frausto M, Zambrano-Velarde
MA
Hospital Civil Juan I Menchaca,
Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal.
Introducción. La especialización
en medicina nos obliga a mantenernos coordinados y en permanente
comunicación con otros servicios
y así poder brindar una atención
integral a nuestros pacientes. Esta
coordinación en el ámbito hospitalario se realiza a través de las
interconsultas (ITC). El conocimiento de las patologías que se presentan
con mayor frecuencia es vital para
la planeación de los servicios de
salud, ya que de esta manera se
logra establecer las prioridades de
abastecimiento en recursos para el
pronto diagnóstico y tratamiento
de las mismas. Objetivo. Analizar
los motivos de las interconsultas
realizadas al Servicio de Hematología Adultos del Hospital Civil
en el periodo comprendido entre
diciembre del 2013 a septiembre
del 2015. Material y métodos.
Mediante un estudio retrospectivo
observacional, se elaboró una base
de datos revisando los registros
internos del servicio obteniendo
un total de 473 ITC realizadas. Los
motivos de las ITC se categorizaron
de la siguiente manera: altera-
S140
ciones en la biometría hemática
(BH), neoplasias hematológicas,
coagulopatías, reacciones transfusionales y otros diagnósticos.
Además se analizó sexo y edad de
los pacientes. Resultados. Durante
el periodo de estudio se analizaron
473 ITC; 275 correspondieron a
mujeres (58.13%) y 198 a hombres (41.86%); la media de edad
fue de 44.9 años. De acuerdo a
las categorías, los motivos más frecuentes fueron las alteraciones en la
biometría hemática (62.15%), neoplasias hematológicas (19.87%),
coagulopatías (3.59%), reacciones
transfusionales (0.43%) y otros diagnósticos (13.96%). En cuanto a las
alteraciones de la BH, el trastorno
más frecuente fue la trombocitopenia (27.55%); en las neoplasias
hematológicas la LLA (28.72%);
en las coagulopatías la trombofilia
(29.41%). Conclusiones. El mayor
porcentaje de las ITC se debe a las
alteraciones en la BH, siendo la
anemia no especificada el principal
motivo. Esta información puede
ayudar a mejorar la atención al
paciente y la calidad de las interconsultas de hematología.
685 Frecuencia de las enfermedades hematológicas en un hospital
universitario del noreste de México
Jaime-Pérez JC, Marfil-Rivera LJ,
Gómez-Almaguer D, Treviño-Reyna
FG, Aguilar-Calderón PE
Universidad Autónoma de NL
Introducción. La incidencia precisa
de las enfermedades hematológicas
no es conocida, debido a la falta
de estudios epidemiológicos, tanto
a nivel local como mundial. La
importancia de las enfermedades
hematológicas radica en que algunas de ellas presentan elevada
incidencia y mortalidad entre la
población infantil o en la edad
productiva, comúnmente son
enfermedades severas y de mal
pronóstico, causando considerable
impacto en la calidad y esperanza
de vida, además, los tratamientos
son costos y en algunos casos no
bien estandarizados. Objetivo.
Documentar la frecuencia de las
enfermedades hematológicas de
los últimos 5 años en un centro de
referencia del noreste de México,
obteniendo información detallada,
que brinde datos para el diagnóstico y tratamiento oportunos de
las enfermedades hematológicas.
Material y métodos. El presente
es un estudio descriptivo y retrospectivo de 2244 pacientes que
acudieron a consulta en el Servicio de Hematología del Hospital
Universitario Dr. José E González
de la Facultad de Medicina de la
UANL, en Monterrey, México durante el período 2010-2015. Los
pacientes se agruparon por género,
edad y diagnóstico hematológico.
La clasificación de los grupos de
edad se llevó acabo siguiendo la
pautas establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en: niños (0-17), adultos (18-64)
y ancianos (+65). Se excluyeron
a los pacientes sin información o
con información incompleta en el
expediente clínico y con diagnósticos no hematológicos. Se utilizó el
programa SPSS statistics versión 20
para realizar el análisis estadístico.
Resultados. Se evaluaron 2244 pacientes, 1154 (51%) mujeres y 1090
(49%) hombres. La frecuencia por
grupo de edad fue mayor en adultos,
con 1223 casos (54.5%), seguida
por niños con 716 casos (31.9%)
y ancianos 304 casos (13.5%). Los
diagnósticos más frecuentes fueron: LLA, 474 (21.1%), LNH 340
casos (15.2%), anemias 323 casos
(14.4%), PTI 206 casos (9.2%), LH
147 casos (6.6%) los cuales suman
el 66.5% de todos los diagnósticos
hematológicos en consulta. El 33.5
(%) restante correspondió a otros
diagnósticos de baja frecuencia.
Conclusiones. Se documentó una
importante heterogeneidad en los
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
diagnósticos hematológicos el más
frecuente fue la anemia en adultos
con, la LLA en Niños y el LNH
en ancianos. Es necesario realizar
investigación a nivel nacional, que
arroje información estadística sobre
las enfermedades hematológicas
por región, que permita planear
estrategias diferenciadas para el
diagnóstico y tratamiento.
688 Voriconazol comparado con
anfotericina B no liposomal en el
tratamiento empírico de pacientes
con neutropenia febril
Añorve-Hernández E, JiménezAlvarado RM, Trejo-Gómora JE,
González-Avante MC, SuárezCuenca J
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Introducción. Las infecciones micóticas son causa importante de
morbimortalidad en pacientes neutropénicos. En nuestro medio el
tratamiento empírico se basa en
adicionar anfotericina B no liposomal (ANFBNL) a la terapia
antibacteriana tras persistencia de
fiebre. Alternativamente se utiliza
el voriconazol, pero no hay estudios
comparativos entre estos fármacos.
Objetivo. Comparar la eficacia de
voriconazol en relación a anfotericina B no liposomal en pacientes
con neutropenia febril determinando
la desaparición de fiebre, efectos
adversos que motiven suspensión
prematura y mortalidad por infección. Material y métodos. Estudio
longitudinal analítico, comparativo
y retrospectivo, no controlado, con
registros del Servicio de Hematología del CMN 20 de Noviembre
periodo 2007-2011, pacientes con
neutropenia febril que requirieron
inicio de antifúngico empírico.
Evaluamos desaparición de la fiebre
durante más de 96 horas, tras inicio
del antifúngico; sobrevida tras haber
cursado con un proceso infeccioso
subyacente a la fiebre y neutropenia
y la no suspensión de tratamiento
antifúngico asociada a toxicidad.
El análisis descriptivo se realizó
mediante chi cuadrada para las
variables cualitativas y t-student no
pareada para las cuantitativas. Para el
análisis inferencial utilizamos razón
de momios, análisis de KaplanMayer con prueba de Mantel-Cox;
así como prueba de t-student, considerando diferencia estadísticamente
significativa p<0.05. Resultados.
De 80 pacientes, 37 recibieron
voriconazol y 43 ANFBNL. No
hubo diferencias significativas en
los datos basales. La desaparición
de la fiebre se presentó en 84% del
grupo voriconazol, y 65% del grupo
ANFBNL (p0.05), (RM 1.23 (IC95%
0.31-4.80; p=0.051) vs 0.80 (IC95%
0.20-3.15; p=0.052)). El porcentaje
de pacientes que tras toxicidad
pudieron continuar el antifúngico
fue 75% con voriconazol vs 30%
con anfotericina (p=0.06) (RM 2.8;
IC95% 0.52-86.56; p=0.16 y 0.14;
IC95% 0.01-1.89; p=0.16, respectivamente). En eventos adversos
generales se obtuvo RM de 0.11
(IC95% 0.03-0.33; p=0.0003) para
voriconazol y 8.7 (IC95% 2.9-25.4;
p=0.0003) para ANFBNL. Conclusiones. Los pacientes tratados con
voriconazol tuvieron mayor frecuencia de desaparición de fiebre, sin
diferencia en la sobrevida al proceso
infeccioso. Los efectos adversos son
más frecuentes en los pacientes que
reciben anfotericina, pero no condicionan mayor suspensión prematura
de tratamiento.
699 Frecuencia de antígenos
aberrantes (AA) en leucemias agudas y su impacto en la respuesta
hematológica completa (RHC),
supervivencia (SV) y supervivencia
libre de enfermedad (SLE)
Rodríguez-Rodríguez S, Pomerantz-Okon A, López-Karpovitch
X, Barrera-Lumbreras G, BarralesBenítez OV, Demichelis-Gómez R,
Aguayo-González A
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. La correcta identificación del linaje celular en leucemias
agudas permite al clínico elegir el
tratamiento y conocer el pronóstico
de la enfermedad. El concepto de
AA es la expresión de un antígeno
linfoide en serie granulocítica o de
un antígeno mieloide en linfocitos.
En México se desconoce la frecuencia e impacto clínico de los AA.
Objetivo. Conocer la frecuencia
de AA en el inmunofenotipo de
las leucemias agudas y su impacto
en la RHC, SV y SLE. Material y
métodos. Se analizó de manera
retrospectiva la presencia de AA en
los inmunofenotipos de pacientes
con leucemia aguda diagnosticados
en el INCMNSZ entre 2005 y 2015.
La remisión completa se definió de
acuerdo a criterios internacionales. La SV y SLE se calcularon por
análisis de Kaplan-Meier, log-rank
y regresión de Cox. Resultados.
Cuatrocientos treinta y tres pacientes fueron clasificados de acuerdo a
la OMS: 216 (49.9%) con leucemia
de linaje linfoide, 208 (48%) con
linaje mieloide y 9 con fenotipo
ambiguo (2.1%). Las medianas fueron: seguimiento de 7 meses (rango:
0-123), edad: 40 años (15-88),
hemoglobina 8.3 g/dL (3.4-15.4),
leucocitos: 7.3 x109/L (0.1-422.9),
plaquetas: 37x10 9 /L (0-1,123),
blastos en sangre 45.6% (1-98) y
blastos en médula ósea 61.6% (2100). La relación hombre:mujer fue
1.2:1. Ciento diecinueve pacientes
(27.5%) expresaron AA distribuidos
de la siguiente manera: 86 pacientes
(19.9%) un AA, 24 (5.5%) dos y 9
(2.1%) tres o más AA. Doscientos
cuarenta y dos (55.9%) alcanzaron
una RHC: 55.7% de pacientes sin
AA y 56.3% de pacientes con AA
(p=1). La mediana de SV en los pacientes sin AA fue 12 meses (0-114)
vs 8 meses (0.7-123) en aquellos
S141
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
con AA (p=0.06). La mediana de
SLE en los casos sin AA fue 13 meses
(0-109) vs 8 meses (0-84) con AA
(p=0.03). En el análisis multivariado
para SLE la presencia de AA tuvo
significancia (HR 1.463, IC: 1.0212.096, p=0.038). Conclusiones. En
el análisis multivariado, la presencia
de AA impactó la SLE, mientras que
la RHC y SV no se modificaron por
su presencia.
714 Leucemia aguda de fenotipo
mixto: ¿cómo clasificarla?
Pomerantz-Okon A, RodríiguezRodríguez S, López-Karpovitch
X, Barrera-Lumbreras G, BarralesBenítez OV, Demichelis-Gómez R,
Aguayo-González A
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. Los blastos en las
leucemias agudas de fenotipo mixto
(LAFM) expresan antígenos linfoides
y mieloides, o bien presentan simultáneamente linfoblastos y mieloblastos.
Las LAFM se clasifican de acuerdo a
la Organización Mundial de la Salud
(OMS) o por el Grupo Europeo para
la Clasificación Inmunológica (EGIL).
Se acepta que las LAFM tienen un
peor desenlace clínico en comparación con otras leucemias agudas
(LA). Previamente se establecía que
el tratamiento debía orientarse por
el fenotipo predominante o aquel de
peor pronóstico. Objetivo. Comparar
las clasificaciones de la OMS y EGIL
en pacientes con leucemia aguda
sin tratamiento previo para establecer cuál de ellas identifica mejor el
desenlace clínico de los pacientes.
Material y métodos. Se analizaron
retrospectivamente los inmunofenotipos de 433 pacientes con leucemia
aguda diagnosticados en el INCMNSZ del 2005 al 2015. Se aplicaron
tanto criterios de la OMS como del
EGIL. También se analizaron los casos
con LAFM identificados por cualquier
clasificación. La supervivencia (SV)
S142
y supervivencia libre de enfermedad
(SLE) se calcularon por análisis de
Kaplan-Meier y log-rank. Resultados.
Con EGIL se identificaron 19 casos
(4.4%), por OMS 9 casos (2.1%) y por
cualquiera 22 casos (5.1%) de LAFM.
Se analizó la SV y SLE de las LAFM.
Por la OMS la SV de la LAFM no fue
estadísticamente diferente comparada con las otras LA. Por el contrario,
la SLE fue estadísticamente menor en
las LAFM comparativamente con las
otras LA (p<0.001). Por EGIL, la SV
y SLE de la LAFM fueron significativamente menores en comparación
con las otras LA (p=0.036 y p<0.001,
respectivamente). Para los casos de
LAFM identificados por cualquier
clasificación (n=22), la SV y SLE de
la LAFM fueron significativamente
menores en comparación con las
otras (p=0.008 y p<0.001, respectivamente). Al analizar el impacto
del tipo de quimioterapia (esquema
linfoide vs mieloide) en la SV y SLE
de pacientes con LAFM, los pacientes
identificados por EGIL y por cualquier clasificación que recibieron
quimioterapia linfoide tuvieron una
SV significativamente mayor que
aquellos con quimioterapia mieloide,
(p=0.013 y p=0.024, respectivamente). Conclusiones. La aplicación de la
EGIL en la clínica identifica de mejor
manera la SV y SLE en pacientes con
LAFM. La OMS sólo permite valorar
el pronostico de la SLE. La administración de quimioterapia para leucemias
linfoides impacta la SV de los pacientes con LAFM clasificados por EGIL y
por cualquier clasificación.
722 Tratamiento de inducción con
7+3+7 vs DIAC en adultos jóvenes
con leucemia mieloide aguda
Valencia-Rocha U, Demichelis-Gómez R, Rosas-López A, Crespo-Solís E
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. El esquema de quimioterapia 7+3 continúa siendo el
estándar de inducción en pacientes
con leucemia mieloide aguda. Las
tasas de RC (remisión completa) en
pacientes menores de 60 años son
de aproximadamente 70%. En la
cohorte histórica de nuestra institución las tasas de RC son del 62.5%
con una mortalidad de 13.9%, sin
embargo un 39.5% requirió un
segundo esquema de inducción. El
presente estudio compara esquemas
más intensivos con el fin de evaluar
si esta maniobra mejora las tasas de
RC en inducción. Objetivo. Comparar las tasas de RC en inducción
entre los esquemas 7+3+7 (citarabina 100 mg/m2/24 h días 1-7,
daunorrubicina 45 mg/m2/24 h días
1-3, etopósido 75 mg/m2/ 24 h días
1-7) vs DIAC (citarabina 3000 mg/
m2/24 h días 1-3, daunorrubicina
45 mg/m2/24 h días 1-2). Material
y métodos. Estudio de cohorte,
retrospectivo y comparativo realizado entre noviembre 2010-julio
2015. Se incluyeron 40 pacientes
mayores de 18 años y menores de
55 años con el diagnóstico de LAM
(excepto LPA). Se aleatorizaron a
recibir 7+3+7 o DIAC. Resultados.
19 pacientes recibieron DIAC y 21
7+3+7 sin diferencias estadísticas
en relación al sexo, ECOG, comorbilidades, citogenética, numero de
consolidaciones y tipo de leucemia
según la OMS. El 71% de la cohorte
completa alcanzó RC, el 68.4% de
los pacientes que recibieron DIAC
y el 78% con 7+3+7 lograron RC
(p=0.724). En cuanto a las respuestas post-inducción, las tasas
de reinducción (p=0.587), recaída
(p=0.636) y rescate (p=0.431) fueron similares en ambos grupos. La
mortalidad con DIAC fue de 0%
vs. 9.5% con 7+3+7 (p=0.488). La
presencia de neutropenia grave y
fiebre (p=0.475), choque séptico
(p=0.654) y necesidad de ventilación mecánica invasiva (p=0.689)
fue similar en ambos grupos. Con
una mediana de seguimiento de 9.5
meses la supervivencia de acuerdo
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
al riesgo citogenético fue de 100%,
50% y 25% para los pacientes
con riesgo favorable, intermedio
y desfavorables respectivamente
(p=0.036). No hubo diferencia en
las tasas de supervivencia de acuerdo al esquema de inducción. En el
análisis multivariado para supervivencia, el único factor significativo
fue el riesgo citogenético HR 6.186
(IC95% 1.051-36.409; P= 0.044).
La intensificación del esquema de
tratamiento logró mejorar las tasas
de RC con un solo ciclo de inducción, sin mayor toxicidad. Existe
una tendencia a mejores tasas de
RC con 7+3+7, sin diferencias en
supervivencia. Conclusiones. Los
tratamientos de inducción explorados en este estudio son efectivos y
bien tolerados en pacientes jóvenes
con leucemia mieloide aguda.
728 Gérmenes más comúnmente
aislados en pacientes pediátricos
con leucemias agudas y neutropenia febril y su asociación con
proteína C reactiva como predictor
de gravedad en un periodo de 3
años
Hernández-Sánchez B
Centro Médico Nacional La Raza,
IMSS, Ciudad de México
Introducción. Las leucemias agudas
(LA) son el cáncer más común en
niños. Se estima que en promedio
durante su tratamiento presentan
entre 6 y 7 episodios de neutropenia
febril. La proteína C reactiva (PCR)
se ha utilizado como biomarcador
por su mayor disponibilidad. Objetivo. Conocer los gérmenes más
comúnmente aislados en pacientes
pediátricos con leucemias agudas y
neutropenia febril y su asociación
con la PCR como predictor de gravedad en un período de 3 años en el
Servicio de Hematología pediátrica
de la UMAE. CMN La Raza. Material y métodos. Estudio de cohorte,
retrospectiva. Se incluyeron pacientes menores de 16 años, ambos
géneros con diagnóstico de LA en
diferentes etapas de tratamiento,
con neutropenia febril, con policultivos y PCR durante el evento, del
servicio de Hematología Pediátrica
de la UMAE. CMN La Raza entre
junio 2012 a junio 2015. Se calculó
la asociación con el nivel de PCR, la
gravedad del cuadro y el desenlace
del paciente. Resultados. Total 412
pacientes a quienes se les realizó
1230 cultivos, sin predominio en
los grupos de edad, fue mayor en
masculinos 59.9%, Predominó la
LLA en 75.4%, más común en la
Inducción a la Remisión 57.2%.
El aislamiento microbiológico fue
de 22.5%, sin predominio entre
Gram + y Gram - (10.1%), hongos
solo 2.3%. Lo más común fue en
hemocultivos. El 67.3% cursó con
neutropenia muy grave. La duración en el 92.9% fue mayor a 14
días. Los niveles de PCR el 49.3%
>70mg/dL, se asoció con neutropenia profunda, prolongada, sepsis
grave y evolución desfavorable
(p=.000), 6.1% fallecieron. Conclusiones. Obtuvimos aislamiento
microbiológico muy bajo (22.5%).
La PCR en nuestro estudio resulto
como fuerte predictor de muerte,
que fue del 6.1% menor a lo reportado en otros estudios en nuestro
país y mayor comparado con países
desarrollados.
735 Exposición a cancerígenos
en el lugar de trabajo y riesgo de
leucemia aguda en lactantes residentes de la Ciudad de México y
área metropolitana. Resultados del
grupo mexicano interinstitucional
Pérez-Saldívar ML 1,2 , FajardoGutiérrez A1, Sierra-Ramírez JA2,
Martín-Trejo JA 3, Núñez-Villegas
N4, Dorantes-Acosta EM5, ParedesAguilera R6, Reyes-Zepeda NC7,
Velázquez-Aviña MM 8, ÁlvarezRodríguez FJ 9, Bolea-Murga V 10,
Amador-Sánchez R 11, Pérez-Lorenzana H 12, Reyes-García G 13,
González-Ulivarri JE14, Martínez-
Silva SI15, Espinoza-Anrubio G16,
Gómez-Zamora E17, Salcedo-Lozada
P18, Lavalle-Villalobos A19, RamírezColorado R20, Hernández-Mora L21,
Santa-María M22, López-Loyola A23,
Godoy-Esquivel AE24, García-López
LR25, Anguiano-Ávalos AI26, MoraRico K27, Castañeda-Cheverría A28,
Rodríguez-Jiménez R29, Cibrian-Cruz
JA30, Rodríguez-Zepeda MdC3, Jiménez-Hernández E4, Medina-Sanson
A5, Cárdenas-Cardos R31, FloresVillegas LV7, Peñaloza-González JG8,
Torres-Nava JR9, Espinosa-Elizondo RM10, Hernández-Aguilar G12,
Valdés-Guzmán H14, Mejía-Pérez
L15, Altamirano-García MB16, PazBribiesca MM 17 , Pérez-Tamayo
R4, Mendoza-García ER5, LópezSantiago N 6, Sánchez-Ruiz M 18,
Landa-García RA 19 , GuerreroHernández M22, Rivera-Luna R31,
Flores-Lujano J1, Rodríguez-Villalobos LR25, Hernández-Pérez F26,
Olvera-Durán JA27, Gómez-Guerrero
R28, Núñez-Enríquez JC1, GonzálezBonilla CS32, Bekker-Méndez VC33,
Mejía-Aranguré JM1,34
1
Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional (CMN) Siglo XXI,
IMSS, Ciudad de México
2
Escuela Superior de Medicina,
IPN, Ciudad de México
3
UMAE Hospital de Pediatría, CMN
Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México
4
Hospital General Gaudencio
González Garza, CMN La Raza,
IMSS, Ciudad de México; Hospital
Infantil de México Federico Gómez,
SS, Ciudad de México
6
Instituto Nacional de Pediatría, SS,
Ciudad de México
7
CMN 20 de Noviembre, ISSSTE,
Ciudad de México
8
Hospital Juárez de México, SS,
Ciudad de México
9
Hospital Pediátrico Moctezuma,
SS, Ciudad de México
10
Hospital General de México, SS,
Ciudad de México
11
HGR Núm. 1 Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro, IMSS, Ciudad
de México
S143
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Hospital General Gaudencio
González Garza, CMN La Raza,
IMSS, Ciudad de México
13
HGR Núm. 1 Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro, IMSS, Ciudad
de México
14
Hospital Pediátrico de Iztacalco,
SSDF, Ciudad de México
15
Hospital Pediátrico de Iztapalapa,
SSDF, Ciudad de México
16
HGZ Núm. 8 Dr. Gilberto Flores
Izquierdo, IMSS, Ciudad de México
17
Hospital Juárez del Centro, SS,
Ciudad de México
18
Hospital General de Ecatepec Las
Américas, SS, Estado de México
19
Hospital General Dr. Manuel Gea
González, SS, Ciudad de México
20
Hospital Pediátrico La Villa, SSDF,
Ciudad de México
21
Hospital Pediátrico San Juan de
Aragón, SS, Ciudad de México
22
HGR Núm. 72 Dr. Vicente Santos
Guajardo, IMSS, Ciudad de México
23
HGZ Núm. 32, IMSS, Ciudad de
México
24
Hospital Pediátrico de Moctezuma, SSDF, Ciudad de México
25
Hospital Pediátrico de Tacubaya,
SSDF, Ciudad de México
26
HGZ Núm. 47, IMSS, Ciudad de
México
27
HGR 1° Octubre, ISSSTE, Ciudad
de México
28
HGZR Núm. 25 IMSS, Ciudad
de México
29
HGZ Núm. 29 IMSS, Ciudad de
México
30
HGZ Núm. 27, IMSS, Ciudad de
México
31
INP SS, Ciudad de México
32
Hospital de Infectología Dr. Daniel Méndez Hernández, CMN La
Raza, IMSS, Ciudad de México
33
Hospital de Infectología Dr. Daniel Méndez Hernández, CMN La
Raza, IMSS, Ciudad de México
34
UMAE, Hospital de Pediatría,
CMN SXXI, IMSS, Ciudad de México
12
Introducción. La exposición ocupacional de los padres a cancerígenos
S144
es uno de los tópicos de gran interés
en la etiología de las leucemias. La
evidencia en lactantes o en niños
pequeños es escasa. Objetivo. Estimar si la exposición ocupacional
de los padres a cancerígenos antes
de la concepción y posterior al
nacimiento, es un factor de riesgo
para leucemia en sus hijos. Material
y métodos. A través de un estudio
de casos y controles de base poblacional se obtuvieron todos los casos
de leucemia aguda (LA) infantil ≤24
meses diagnosticados en la Ciudad
de México y área metropolitana
de 1998 a 2013. Cada caso con
leucemia se pareo con al menos un
niño sano del segundo nivel de las
instituciones que atendieron a los
casos, de acuerdo a sexo, edad e
institución. Se obtuvo el grado de
exposición a cancerígenos con un
índice de exposición ocupacional
validado (OIE) para las cuatro ventanas de exposición en ambos padres:
antes de la concepción, durante el
embarazo, durante la lactancia y
posterior al nacimiento. Además
las variables sociodemográficas
se obtuvieron mediante una entrevista directa. Se realizó análisis
simple, estratificado y regresión
logística no condicional mediante
SPSS versión 20. Resultados. 195
casos diagnosticados con LA y
369 controles fueron incluidos en
el estudio. El OR (Odds Ratio) e
intervalo de confianza (IC) al 95%
para los padres en las cuatro ventanas evaluadas fueron: OR = 0.77
(0.49-1.21) exposición ocupacional
global del padre a cancerígenos
antes de la concepción; OR= 0.66
(0.38-1.15) durante el embarazo;
OR= 0.75 (0.43-1.30) durante la
lactancia y OR= 0.74 (0.45-1.22)
posterior al nacimiento. Para la
exposición ocupacional global de
la madre a cancerígenos se obtuvo
un OR= 1.03 (0.50-2.11) antes de la
concepción; OR= 1.79 (0.46-6.90)
durante el embarazo; OR= 0.96
(0.21-4.30) durante la lactancia
y OR= 0.90 (0.24-3.32) posterior
al nacimiento del niño índice. El
poder estadístico del tamaño de
la muestra para identificar un OR
de ≥2 y al menos una exposición
del 10% entre los controles, fue de
78%. Conclusiones. El OR estimado
para la exposición ocupacional de
los padres a cancerígenos durante
los cuatro periodos de exposición y
el riesgo de AL en sus hijos fue no
significativo por lo que estos datos
apoyan que la exposición ocupacional de los padres en cualquier
periodo de estudio no es un factor
de riesgo que contribuya a la etiología de la leucemia aguda infantil
en niños ≤24 meses de edad.
742 Análisis de inmunofenotipo
por citometría de flujo (CMF) en
leucemia aguda mieloide promielocítica (LMA-M3)
Alfaro M, Hernández-Alcántara AE,
Ochoa-Robledo BAV, Juárez-Nicolás
A, Sánchez-Guerrero SA
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Introducción. La agresividad y
pronóstico de la leucemia mieloide
aguda promielocítica (LMA-M3)
requieren de un diagnóstico y tratamientos rápidos, sobre todo cuando
la morfología no es concluyente y el
estudio de t15:17 no es accesible.
El inmunofenotipo (IF) podría de
una manera rápida saltar dichas
dificultades; sin embargo no se ha
establecido un patrón de expresión
estándar. Objetivo. Conocer el patrón de expresión inmunofenotípico
de la LMA-M3 que sugiera una
mayor sensibilidad y especificidad
diagnóstica. Material y métodos.
Estudio retrospectivo de análisis de
pruebas diagnósticas en pacientes
con LMA-M3 y LMA no M3 entre
enero de 2015 y enero 2016, donde
se evaluó el patrón de expresión
de IF en ambos grupos, utilizando
como valor de referencia diagnóstico para LMA-M3 la documentación
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
por fluorescence in situ hibridization (FISH) de t(15:17). El estudio de
IF se realizó con citómetro de flujo
FACS Canto II (Becton Dickinson)
y se los resultados se analizaron en
tablas de contingencia para evaluar
sensibilidad (S), especificidad (E),
valor predictivo positivo (VVP) y
valor predictivo negativo (VPN) ,
ANOVA , en el programa estadístico SPSS versión 22.0. Resultados.
Un total de n=35 pacientes con
LMA fueron evaluados. De estos
17% (n=6) se catalogaron como
LMA-M3 por morfología y t(15:17)
positiva y se comparó el IF con
los pacientes LMA no M3 n=29
(83%). La evaluación de IF incluyo
marcadores: MPO, CD34, CD117,
HLA-DR, CD13, CD33 y CD64.
En los pacientes con LMA-M3 la
expresión de MPO/CD117/CD33/
CD64 se observó en el 100% (n=6)
y en el 86% (n=25) de los LMA no
M3, con una S=100% y E=86%
(p=0.5). El patrón de coexpresión
MPO/CD117/CD33/CD64 positivo y HLA-DR/CD34 negativo se
encontró en el 83.3% (n=5) LMAM3 y en el 3.5%(n=1) de LMA no
M3, S=83.3% y E=96% (p=0.06).
El VPP y VPN para este patrón de
coexpresión fue de 85% y 96%
respectivamente. Conclusiones.
De acuerdo a los datos obtenidos,
el patrón de expresión MPO+/
CD117+/CD64+/CD33+/CD34-/
HLA-DR- tiende a ser altamente
sensible y específico para el diagnóstico de LMA-M3; sin embargo se
requiere un mayor tamaño muestral
para confirmar este hallazgo.
743 Expresión de CD66C en pacientes con leucemia linfoblástica
aguda B: su correlación con BCR/
ABL1 y respuesta a tratamiento
inicial
Alfaro MA, Hernández-Alcántara
AE, Ochoa-Robledo BAV, JuárezNicolás A, Sánchez-Guerrero SA
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Introducción. El marcador de superficie CD66c es normalmente
expresado en granulocitos y sus
precursores. En leucemia linfoblástica aguda B (LLA-B) su expresión es
aberrante y se ha asociado en un alto
porcentaje con la presencia de BCR/
ABL1; pero su papel como marcador
independiente de riesgo no está definido. Objetivo. Conocer incidencia
de expresión de CD66c en pacientes
con LLA-B y su asociación con la
presencia de BCR/ABL; enfermedad
pos tratamiento de inducción y
desenlace a corto plazo. Material
y métodos. Estudio retrospectivo de
una cohorte de pacientes con LLA-B
entre enero 2015 y enero 2016, se
organizaron 2 grupos: grupo 1 (G1):
LLA-B CD66c + y grupo 2 (G2):
LLA-B CD66c-, de ambos grupos se
investigó la presencia de BCR/ABL1,
respuesta a tratamiento de inducción; evaluado por morfología (RM)
y/o estudio de Enfermedad mínima
residual (EMR); así como desenlace
a corto plazo (vivo o muerto). El
estudio de inmunofenotipo para
diagnóstico y EMR se realizó con la
plataforma EUROFLOW, con citómetro FACSCANTO, BD y el análisis
estadístico se realizaron medidas
de tendencia central y correlación
de Pearson en el programa SPSS
22.0. Resultados. Se incluyeron 54
pacientes distribuidos 40.7%(n=22)
en G1 y 49.3%(n=32) en G2. El promedio de edad fue de 40 y 42 años
en G1 y G2 respectivamente; con
una distribución de sexo del 50%
en ambos grupos. La incidencia de
expresión de CD66c fue del 40.7%
(n=22) y la presencia de BCR-ABL1
fue de 27.3% (n=6); r=0.37 en G1
y de 6.25% (n=2); r=0.06 en G2. La
presencia de enfermedad posterior
al tratamiento de inducción fue de
31.8%(n=7) r=0.82 en G1 y 34%
(n=11) r=0.52 en G2. A la fecha tanto en G1 como en G2 27.3% (n=6)
r=0.42 y 50%(n=16) r=0.81 están
vivos sin enfermedad y el 45.5%
(n=10) r=1 en G1 vs 25%(n=8)
r=0.38 en G2 viven con enfermedad.
Los fallecidos fueron 18.2%(n=4)
r=0.25 vs 15.6%(n=5) r=0.19 G1 y
G2 respectivamente. Conclusiones.
Se encontró una fuerte asociación
entre la expresión de CD66c y enfermedad positiva pos inducción y
durante el seguimiento a 1 año. La
correlación con la presencia de BCR/
ABL1 fue baja; pero mayor con respecto al grupo de CD66c negativo.
745 Neutropenia febril de alto
riesgo: resultados con distintos esquemas de antibióticos en mayores
de 15 años
Alvarado-Ibarra M
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Introducción. La neutropenia febril
(NF) se define: temperatura corporal
>38º en más de dos ocasiones en dos
horas o sostenida durante una hora
con neutrófilos. Objetivo. Informar
la eficacia de diversos programas
terapéuticos utilizados para el manejo de NF en un hospital. Material
y métodos. Retrospectivo, longitudinal, descriptivo, comparativo y
retrolectivo Se incluyeron pacientes
con NF que fueron tratados con:
amikacina + ceftriaxona (AC), amifacina + ceftazidima (ACE), imipenem
(IM), cefepime (CE) o quinolonas
(Q) que incluyeron gatifloxacino
y levofloxacino. En cualquiera se
agregó vancomicina si en tres días
persistía la fiebre y anfotericina o
voriconazol si continuaba en siete
días. Indistintamente, 25% no recibió factor estimulante de colonias
de granulocitos (FEC). Se consideró
éxito si la fiebre desapareció por
cuatro días consecutivos; falla en
caso de persistencia de fiebre por
14 días o defunción, atribuida a la
NF. Eliminado en caso de abandono
o por defunción atribuida a otra
causa. Resultados. Se estudiaron 493
episodios. Sin diferencia en sexo;
edad media 38 años (16 a 92). La
patología asociada más frecuente
S145
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
fue leucemia aguda (445), durante
QT (48%) o 1-5 días después. Resultados globales: éxitos 82%, fracasos
7%, defunciones 7%; se eliminaron
5%. El número de inclusiones/
frecuencia porcentual de éxitos
fueron: AC 126/82; ACE 92/75; IM
157/90; CE 56/70; Q 62/82 (p=
0.04). Los gérmenes más frecuentes
(hemocultivo) fueron grampositivos.
Se encontró micosis sistémica en
9%. Datos pronósticos negativos en
análisis multivariado. Conclusiones.
Cualquier esquema tiene eficacia
comparable, salvo el CE que resultó
estadísticamente inferior. El tiempo
en que sucede la NF, luego de finalizar la QT y el sitio de infección son
factores pronósticos significativos
que justifican acciones preventivas.
746 Eficacia y seguridad de dos
esquemas de quimioterapia de
rescate en pacientes con recaída de
leucemia aguda linfoblástica
Alvarado-Ibarra M
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Introducción. El curso y pronóstico
de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) en el adulto
sigue siendo malo a pesar de las
nuevas terapéuticas con las que
se cuenta, ya que un porcentaje
no despreciable de los pacientes
experimenta recaída y los esquemas de rescate ofrecen frecuencias
de remisión completa (RC) bajas,
con mayor toxicidad y mortalidad
relacionada a tratamiento (MRT),
así como sobrevida global (SG)
y Sobrevida libre de enfermedad
(SLE) acortadas. Objetivo. Comparar la eficacia y seguridad de
los esquemas de quimioterapias
de rescate (QR) administradas a
pacientes con recaída de LLA. Material y métodos. Estudio de cohorte
retrospectivo, longitudinal y comparativo, de enero del 2000 a enero
del 2015. Se incluyeron pacientes
mayores de 15 años con recaída de
S146
LLA que recibieron algún esquema
de (QR) de los protocolos propios
del Servicio denominados LAL o
LAMMP-A, fueron revisados los
expedientes clínicos, electrónicos y
hojas de seguimiento diseñadas por
hematólogos del Servicio. La RC fue
evaluada al día 28 post quimioterapia y se utilizó la clasificación de la
OMS para determinar la toxicidad
hematológica y no hematológica.
Resultados. Se evaluaron 48 pacientes, 12 de ellos tratados con LAL
y 36 tratados con LAMMP-A, no se
encontraron diferencias en cuanto
a sexo, edad, riesgo, cuenta de
leucocitos, blastos en médula ósea,
deshidrogenasa láctica y tiempo a
la recaída entre ambos grupos (p >
0.4). La RC global fue de 28 %, en
el grupo tratado con LAMMP-A la
RC 23% y 63% en los tratados con
LAL con (p=0.021). El sexo mostro
influencia para la RC en pacientes
tratados con LAMMP A remitiendo
21% de los hombres y 77% de las
mujeres (p=0.001), el conteo de
blastos menores a 50 % y el riesgo
de la leucemia también mostraron
influencia pronóstica para la RC
en los tratados en el protocolo LAL
(p<0.024). El único factor predictor
de sobrevida fue la RC. La MRT fue
de 22%, sin encontrar diferencias
en cuanto a toxicidad hematológica, no hematológica y días de
hospitalización. Conclusiones. El
esquema de LAL tiene una mayor
frecuencia de RC al compararlo con
LAMMP-A, sin encontrar diferencia
en relación a la seguridad y MRT.
755 Discriminación entre artritis
idiopática juvenil y artritis leucémica
Sánchez-Jara B, Torres-Jiménez
AR, Solís-Vallejo E, Zeferino-Cruz
M, Céspedes-Cruz A, JiménezHernández E, Hernández-Sánchez
B, Loza-Santiaguillo P, Pedro-Matías
E, Juárez-Moya A, Díaz-Padilla LA
Centro Médico Nacional La Raza,
IMSS, Ciudad de México
Introducción. La leucemia linfoblástica aguda es la enfermedad neoplásica
mas frecuente en la infancia; su diagnóstico puede ser retrasado debido
a la gran gama de manifestaciones
clínicas iniciales, un ejemplo es la
aparición de artritis antes de documentarse la presencia de alteraciones
en sangre periférica y puede ser
confundida con una artritis idiopática
juvenil (AIJ). En este estudio identificamos las características clínicas y
paraclínicas entre ambas entidades.
Objetivo. Determinar las diferencias
clínicas y de laboratorio entre la artritis leucémica y la artritis idiopática
juvenil al inicio de la enfermedad en
los pacientes pediátricos. Material
y métodos. Estudio observacional,
analítico, transversal y comparativo,
se incluyen pacientes menores de
16 años de edad, de ambos géneros,
que se ingresaron inicialmente en el
servicio de Reumatología Pediátrica
del Hospital General Centro Médico
Nacional La Raza con diagnóstico
de artritis, y en los que el diagnóstico final fue leucemia linfoblástica
aguda o artritis idiopática juvenil. Se
compararon los parámetros clínicos
y de laboratorio de ambos grupos.
Resultados. Se analizaron un total
de 9 pacientes con AL y 25 con AIJ.
La edad media al diagnóstico fue en
AL 7.56 vs 10.76 años (p=0.045), el
tiempo de evolución de los síntomas
fue menor en el grupo AL (5.5 vs
13.8 meses p=0.029). La presencia
de dolor nocturno fue mayor en el
grupo de AL (66%vs4% p<0.0005).
Conclusiones. En un paciente con
artritis, la presencia de anemia, leucopenia, neutropenia, dolor articular
desproporcionado al grado de artritis,
de predominio nocturno, que no
remite con analgésicos, fiebre, adenomegalias y hepatoesplenomegalia
debe descartarse el diagnostico de
leucemia linfoblástica aguda.
768 La velocidad de eliminación de
blastos en sangre periférica durante
la inducción a la remisión en la
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
leucemia mieloide aguda. Impacto
sobre la remisión y sobrevida
Lozano-Morales RE, Gómez-Almaguer D, Colunga-Pedraza P,
Sotomayor-Duque G, VázquezMellado A, Garza-Ledezma MA
Hospital Universitario Dr. José E
González, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, NL
Introducción. La leucemia mieloide
aguda es un grupo heterogéneo de
leucemias. Desde el 2006 se ha
observado una buena correlación
del día de eliminación de blastos
en sangre periférica después del
tratamiento con la sobrevida global
y de recaída. Actualmente no existen estudios prospectivos que hayan
realizado el conteo manual o frotis en
sangre periférica. Objetivo. Determinar si la velocidad de eliminación de
blastos es factor pronóstico para la
leucemia mieloide aguda. Material
y métodos. El estudio se encuentra
en fase activa, con reclutamiento
de pacientes desde septiembre del
2015 hasta septiembre del 2016, en
el Hospital Universitario Dr. José E
González en Monterrey, N.L. con
pacientes de recién diagnóstico de
leucemia mieloide aguda, mayores
de 18 años, ambos géneros y sometidos a la inducción a la remisión;
excluidos aquellos con diagnóstico
de leucemia promielocítica aguda. Se
recolectaron datos demográficos de
los pacientes incluidos hasta el momento así como se evaluó su riesgo
previo a la inducción de acuerdo a
la clasificación de la OMS y se realizaron frotis de sangre periférica en el
día 5 del esquema de inducción a la
remisión, contándose los blastos en
sangre periférica por cada 100 células. Resultados. Hasta el momento
se han reclutado 14 pacientes, de
los cuales ha habido una pérdida de
seguimiento, seis con terminación
temprana y siete se encuentran activos. La edad media de los pacientes
es de 47 años con una desviación
estándar de +/- 20, el 57% de los
pacientes son mujeres y un 43%
son hombres. De los 14 pacientes,
11 (78.6%) recibieron el esquema
de quimioterapia 7+3; 3 pacientes
(21.4%) recibieron el esquema 5+2.
De 13 pacientes, 5 (35.7%) tuvieron
respuesta a la inducción al tratamiento y 8 (57.1%) no tuvieron respuesta.
Con una media de blastos al 5to día
de %0.023 +/- 0.05. Aunque por el tamaño de la muestra los resultados no
son estadísticamente significativos, se
ha visto lo siguiente: de los pacientes
que persistían con blastos al 5to día,
4 fallecieron (57.1%) contra los que
no tenían blastos en sangre periférica,
de ellos sólo 2 han fallecido (33%)
con una p=0.592. Conclusiones.
En México el número de pacientes
con LMA ha aumentado de forma
significativa. Con la medición de
blastos en sangre periférica al día 5
de la inducción se ha visto que en
aquellos que no tienen blastos al día
5 hay una mayor sobrevida global;
sin embargo, se necesita una mayor
inclusión de pacientes para obtener
resultados significativos.
776 Un nuevo modelo animal para
el estudio de las células troncales
mesenquimales en leucemia
Meza-León AB
Unidad de Investigación Médica en
Enfermedades Oncológicas, Hospital de Oncología, CMN Siglo XXI
Introducción. Las células troncales
mesenquimales (CTM) en pacientes
con leucemia presentan alteraciones genéticas y funcionales, y
juegan un papel importante en el
soporte de los blastos leucémicos,
lo que ha originado diversos estudios para el desarrollo de nuevos
fármacos enfocados a bloquear
su interacción para evitar el crecimiento de los blastos. Para ello se
requiere de modelos animales que
presenten características fisiopatológicas semejantes al humano para
probar dichos fármacos. El ratón
es el modelo más utilizado a pesar
de no desarrollar la enfermedad
de manera espontánea y no poder
identificar las CTM con los mismos
marcadores que en el humano,
por lo que surge la necesidad de
identificar otro modelo animal que
pueda compartir características
fisiopatológicas con el humano.
Algunos reportes en perros han permitido identificar una gran similitud
en condiciones normales y patológicas en ambas especies. Tal es el
caso de las leucemias las cuales se
presentan de manera espontánea
y con las mismas características
clínicas que los humanos, además
de que se emplean los mismos
fármacos para su tratamiento. Objetivo. Determinar si las CTM en
humano y perros tienen la misma
localización dentro de la medula
ósea y poseen las mismas características funcionales. Material y
métodos. Se obtuvieron muestras de
medula ósea de humanos y perros
a partir de individuos que fueron
sometidos a cirugía ortopédica y
sin alteraciones hematológicas Se
evaluó la localización de células
troncales mesenquimales (CTM)
de médula ósea in situ mediante
la expresión de CD271. La función
se determinó por la cuantificación
de colonias en ensayos de cultivo y
mediante la evaluación cualitativa
de su capacidad de diferenciación
a osteoblastos y adipocitos. Resultados. Encontramos que CD271 es
un marcador de CTM tanto humanas como caninas. La localización
de las CTM es similar en humano
como en perro, estas se localizaron
rodeando los vasos sanguíneos,
en zonas peritrabeculares y dentro del parénquima de la medula
ósea. La frecuencia de CTM (evaluadas como colonias formadas
en cultivo) fue ligeramente menor
en humanos (5.3) que en perros
(7.1) colonias/1x105 células mononucleares. Las CTM de ambas
especies son morfológicamente
idénticas. La capacidad de diferen-
S147
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
ciación de CTM hacia osteoblastos
y adipocitos fue positiva en ambas
especies. Conclusiones. Existe
similitud morfológica y funcional
entre las CTM en humanos y perros
lo que sugiere a este último como
un nuevo modelo para estudiar las
alteraciones presentes en leucemias ya que fisiopatológicamente
pueden representar mejor lo que
sucede en el humano respecto al
modelo actual
777 Respuesta al tratamiento con
quimioterapia intensiva e inhibidor
de la tirosina cinasa en pacientes
con leucemia linfoblástica aguda
con cromosoma Filadelfia positivo
Gallardo-Márquez SI
Instituto Nacional de Pediatría,
Ciudad de México
Introducción. El cromosoma Filadelfia (PH+) t(9;22) está presente en
aproximadamente 3-5% de los niños
con leucemia linfoblástica aguda
(LLA) y conduce a la producción de
una proteína de fusión de BCR-ABL
con actividad de la tirosina cinasa.
Se relaciona con un pronóstico
extremadamente adverso y se considera un indicador de trasplante de
células progenitoras hematopoyéticas
(TCPH) alogénico en los pacientes en
primera remisión. Los inhibidores de
la tirosina cinasa son eficaces en los
pacientes con LLA PH+. Objetivo.
Conocer la respuesta al tratamiento
utilizado en los pacientes con LAL
PH+. Comparar la respuesta del
tratamiento utilizado en nuestra
institución con LAL PH+, con lo
reportado en la literatura. Material
y métodos. Es un estudio de serie
de casos, analítico, observacional,
longitudinal, retrospectivo. Se obtuvo
la información de los expedientes
clínicos (físico y electrónico) de los
pacientes del servicio de Hematología del Instituto Nacional de Pediatría,
que tuvieron LAL PH+ y recibieron
quimioterapia intensiva e inhibidor
de la tirosina cinasa. Resultados. Se
S148
detectaron 7 pacientes, 3 mujeres y
4 hombres, todos entre 0 y 18 años
de edad al diagnóstico de la enfermedad. El 42.85% (3 pacientes, mujeres)
presentaron adecuada respuesta
hematológica al tratamiento; una
paciente falleció secundario a choque séptico. El 57.14% (4 pacientes,
hombres) presentaron entre los 3 y
5 años falla al tratamiento. Uno con
resistencia a imatinib por lo cual se
encuentra con dasatinib (inhibidor
de tirosina cinasa de segunda generación); dos con incremento de
la dosis de Imatinib con respuesta
parcial; y uno sin respuesta. Dos
de estos pacientes en protocolo de
TCHP. Conclusiones. En esta serie de
casos se observó que la respuesta al
tratamiento de los pacientes con LAL
PH+ con quimioterapia intensiva e inhibidor de la tirosina cinasa, presento
una supervivencia a los 5 años del
85.7%. En un estudio del Children’s
Oncology Group (COG) que llevo
a cabo el mismo tratamiento, se
observó una tasa de supervivencia
a los 5 años de 70 ± 12%, que fue
superior a la tasa de supervivencia
de los controles tradicionales en la
época anterior a los inhibidores de
la tirosina cinasa. Con esto podemos
concluir que lo reportado por nuestro
servicio se asemeja a lo reportado por
la literatura.
778 Respuestas en pacientes del
INCAN con leucemia linfoblástica, comparación de esquema tipo
pediátrico (BFM) contra esquema
de adultos (HCVAD)
Espinosa-Bautista KA, BarreraCarmona CC
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Introducción. En la última década
se han efectuado avances en el tratamiento de leucemia linfoblástica
(LAL) del adulto que han determinado
un incremento en la probabilidad de
supervivencia, entre ellos el uso de
quimioterapia de base pediátrica En
base a estas respuestas, en el INCAN
desde el 2014 se utiliza el esquema
BFM-90 para adultos como inducción. Objetivo. Evaluar las respuestas
del esquema pediátrico utilizado en
el INCAN en los adultos con LAL
a través de la medición de EMR
por citometría de flujo (Euroflow)
en comparación con las respuestas
alcanzadas con HCVAD. Material
y métodos. Se efectuará estadística
descriptiva de las características
demográficas y clínicas basales. Se
utilizará el método de Kaplan-Meier
para describir gráficamente los tiempos hasta evento (ej. supervivencia
libre de enfermedad y supervivencia
global). La comparación entre los dos
grupos se efectuará mediante el test
de log-rank. El estudio de factores
pronósticos no es un objetivo principal del estudio pero se efectuará con
carácter exploratorio. Se incluirán
todos los pacientes con LAL de novo
que cumplan con los siguientes criterios de inclusión: edad de 18 a 45
años, sin tratamiento previo, estado
general adecuado (ECOG 0-2), o >2
si es debido a LAL. Resultados. En
los últimos dos años en el INCAN se
han recibido 74 pacientes. Treinta y
tres pacientes de primera vez, con las
características descritas. 26 de ellos
recibieron tratamiento con HCVAD
y 7 con esquema BFM. En el grupo
de BFM el 100% alcanzó RC y 42%
RMC en comparación con el grupo
de HCVAD en donde el 76% alcanzó
RC y de los pacientes valorables el
25% alcanzó RMC. Para el grupo de
HCVAD, las recaídas a dos años son
del 45%. No hubo muertes durante
la inducción en ninguno de los dos
grupos, sin embargo en el grupo
de BFM uno de los pacientes fue
amputado por infección de tejidos
blandos. En el grupo de HCVAD
hubo dos muertes por infecciones y
se tuvo que realizar ajuste de QT en
el 23% de la población. En el grupo
de BFM no hubo muertes durante
las consolidaciones. Cinco pacientes
que fueron refractarios a esquema de
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
HCVAD recibieron esquema BFM
como rescate. 80% alcanzó RC y
60% EMR negativa. Conclusiones.
El esquema BFM para el tratamiento
de los pacientes adultos con LAL
tiene buena respuestas completas
con rango de toxicidad aceptable. Al
compararse con esquema HCVAD,
tiene menos toxicidad y mayor porcentaje de EMR negativa.
781 Características clínicas, biológicas y desenlace de una cohorte de
pacientes pediátricos con diagnóstico de leucemia de linaje mixto en
el Centro Médico Nacional La Raza
Juárez-Moya A
Centro Médico Nacional La Raza,
IMSS, Ciudad de México
Introducción. La leucemia de linaje
mixto (LLM) es un tipo de leucemia
en la cual la célula blástica presenta
características de precursores linfoides y mieloides. Representan del
3 al 5% de las leucemias agudas
(LA). En el 2001 la OMS incluyo
la categoría de LLM, empleando el
sistema de puntuación propuesto
por EGIL, Aunque este sistema se
modificó en el año 2008 con un
menor número de marcadores
para definirla. Objetivo. Conocer
la supervivencia global y libre de
enfermedad de los pacientes con
diagnóstico de leucemia de linaje
mixto. Material y métodos. Estudio
longitudinal y prolectivo. Se incluyeron pacientes con diagnóstico
de LLM de 0 a 16 años durante
el periodo de enero del 2007 a
octubre del 2014. Se empleó el
programa SPPS para el análisis estadístico, utilizando Chi cuadrada
o prueba exacta de Fisher y curva
de supervivencia por Kaplan-Meier.
Resultados. En el periodo comprendido se diagnosticaron un total de
422 casos de leucemias agudas, de
los cuales 13 se identificaron como
LLM con una prevalencia del 3%.
De acuerdo al sistema de puntaje
EGIL se identificaron 10 casos con
LLM B+M, 2 casos con LLM T+M;
de acuerdo al algoritmo de la OMS
solo 7, disminuyendo la prevalencia
a 1.6%. La edad promedio al diagnóstico fue de 5 años y la cuenta
de leucocitos inicial de 143.768 x
109/L. En 8 casos se empleó terapia
de inducción mieloide y en 3 casos
terapia linfoide, logrando en ambos
100% de remisión (p=0.00098), en
un caso terapia mieloide y linfoide
alcanzando remisión; un caso no
aceptó terapia; 3 casos presentaron recaída temprana y una tardía;
los 3 recibieron reinducción a la
remisión con terapia mieloide alcanzando 2da remisión en 2 casos.
Las principales comorbilidades
durante el tratamiento fueron;
toxicidad hematológica e infecciosa. Las causas de mortalidad
fue toxicidad por quimioterapia a
nivel; hematológico, respiratorio
y digestivo. La supervivencia libre
de enfermedad fue de 59% a 100
meses y la global es del 58% a 8
años; 8 casos están con vida, 4
en vigilancia y 4 en tratamiento.
Conclusiones. La supervivencia
global y libre de enfermedad de
los casos con LLM es menor a la
reportada a nivel mundial, con una
mayor mortalidad. Tanto la terapia
mieloide como la linfoide tuvieron
buena respuesta a la inducción a
la remisión.
800 Clasificación inmunológica de
las leucemias linfoblásticas agudas
del Hospital Infantil de México Federico Gómez, de acuerdo al EGIL
(European Group for the Immunological Classification of Leukemia)
Nájera-Martínez N, Mayer-Vega R,
Vilchis-Ordoñez A, López-Martínez
B, Hernández-Echáurregui G, ParraOrtega I
Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México
Introducción. El inmunofenotipo
se ha convertido en una herramienta de gran ayuda en las
enfermedades hematológicas ya que
me permite identificar la población
celular patológica, determinar la
línea hematopoyética y su estadio
madurativo. El Grupo Europeo de
Clasificación Inmunológica de
Leucemias (EGIL), creo un sistema
basado en puntos para distinguir
casos de leucemias bifenotípicas,
de aquellos con expresión aberrante
de otro linaje. Objetivo. Describir
la clasificación de EGIL en una
muestra de pacientes que acuden al
Hospital Infantil de México Federico
Gómez. Material y métodos. Se
realizó un estudio retrospectivo y
transversal, en el Hospital Infantil de
México Federico Gómez, se revisó
la bitácora del área de citometría
de flujo obteniendo un total de
549 pacientes con diagnóstico de
leucemia aguda, en un período del
2010 al 2015. Se utilizó la clasificación del grupo europeo EGIL, para
determinar la distribución de las
leucemias agudas y su frecuencia en
la población pediátrica del HIMFG.
Resultados. El inmunofenotipo más
frecuente fue LLA-B con 325 casos
que corresponden al 61%, LMA con
53 casos que constituyeron el 24% y
LLA-T con 130 casos equivalentes al
10% y finalmente las leucemias bifenotípicas con 29 casos y que forman
el 5% de la población estudiada. De
las LLA clasificadas con fenotipo
celular B incluyeron: 47 casos (8%)
de Pro-B (CD10-), 278 casos (51%)
de Pre-B común (CD10+) y 13 (2%)
casos para Pre-B (IgMcit+). Conclusiones. Esta clasificación ayuda a
ponderar el riesgo para establecer
el tratamiento de los pacientes con
Leucemia aguda linfoblástica ya
que al presentar bifenotipia estos
pacientes se catalogan como alto
riesgo y se requiere de un esquema
de tratamiento de mayor intensidad.
804 Asociación de los polimorfismos C3435T y 421T de los genes
ABCD1 and ABCG2 y factores de
riesgo en pacientes con LAL
S149
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Olarte-Carrillo I, Ramos-Pañafiel C,
Miranda-Peralta EI, Mendoza-Salas
I, Cerón-Maldonado R, GarcíaLaguna AI, De la Cruz-Rosas A,
Collazo-Jaloma J, Rozen-Fuller E,
Kassack-Ipiña JJ, Martínez-Tovar A
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. Los polimorfismos de
un solo nucleótido C3435T y 421T
de los genes ABC-B1 y ABCG2
(transportadores de drogas) han sido
asociados a resistencia a los diferentes tratamientos por alteración en la
función de la proteína. Su presencia
se asocia a un pronóstico desfavorable. Lo anterior se ha observado no
solo en leucemia si no en varios tipos
de cánceres. Objetivo. Analizar la
presencia de dichos polimorfismos en
pacientes con LAL su asociación con
los factores de riesgo y su implicación
en el pronóstico de esta enfermedad.
Material y métodos. Se realizó un
análisis de genotipificación mediante
TaqMan® SNP Genotyping Assay
(Applied Biosystems); utilizando
las sondas rs1045642y rs2231142
para el polimorfismo C3435T, 421T
respectivamente. Se incluyeron 40
pacientes con LAL al diagnóstico.
Posterior al análisis los datos son
analizados mediante un Allelic
Discrimination Plot. Los controles
positivos fueron para C3435T la línea
K562 (alelo mutado), Jurkat (alelo normal) por otro lado en el polimorfismo
421Tse utilizó REH (alelo mutado)
y HL60 (alelo normal). Resultados.
Se encontró una frecuencia alélicas
preliminares del alelo mutado de
(0.57) para C3435T del gen ABCB1 y
en el caso del gen ABCG2 mutación
421T del (0.14). Se encontró una
asociación con grupo de riesgo y
estado clínico de la enfermedad (p=
0.032, p=0.01) con el polimorfismo
C3435T. Conclusiones. La presencia
de los polimorfismos C3435T y 421T
son de gran utilidad no solo como un
marcador al diagnóstico sino también
en el pronóstico de los pacientes con
S150
LAL. La presencia de estos cambios
en diferentes tipos de líneas celulares nos permite explorar no solo
pacientes con LAL sino otros tipos de
enfermedades onco-hematológicas,
utilizándolo como u nuevo marcador implicado en la respuesta al
tratamiento y pronóstico. Apoyado
por CONACYT con el número de
proyecto 162269 así como por la Dirección de Investigación del Hospital
General de México con los números de registro DIC/09/04/03/131,
DIC/08/204/04/017,
DIC/12/204/05/01.
805 Determinación de los niveles
de expresión de los genes de resistencia a multidrogas (ABC-B1 y
ABC-G2) en pacientes con leucemias agudas y crónicas
Cerón-Maldonado R
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. La multidrogorresistencia celular representa la principal
causa de falla al tratamiento de las
neoplasias hematológicas, lo que
tiene como consecuencia elevadas
tasas de refractariedad, recaídas y de
mortalidad. La sobreexpresión de los
genes de resistencia a multidrogas
(MDR) en leucemias contribuye a
la reducción de la concentración
intracelular de los fármacos quimioterapéuticos, conduciendo a la
resistencia cuando son tratadas con
intensos regímenes de quimioterapia
a base de antracíclicos, alcaloides
de la vinca, e inhibidores de tirosin
cinasa, al ser expulsados al espacio
extracelular por las glucoproteínas
transportadoras ABC-B1 y ABC-G2.
Objetivo. Determinar la frecuencia
de sobreexpresión, expresión normal y ausencia de expresión de los
genes de resistencia a multidrogas
(ABC-B1 y ABC-G2) en pacientes
con leucemias agudas y crónicas.
Material y métodos. Se determinaron los niveles de expresión de
genes de resistencia a multidrogas
en 63 pacientes del Hospital General de México con diagnóstico de
leucemia aguda linfoblástica (LAL),
mieloblástica (LAM) y mieloide
crónica (LMC) y en 67 donadores
sanos, utilizando leucocitos de
médula ósea y de sangre periférica
para la extracción de RNA, síntesis
de cDNA, y cuantificación relativa
de los transcritos ABC-B1 y ABC-G2
por qRT-PCR. Resultados. Se estableció el rango de expresión de los
genes de resistencia a drogas en los
donadores sanos, determinando así,
sobreexpresión del gen ABC-B1 en
el 21.7% (5/23) de los pacientes con
LAL, 23.5% (4/17) en LAM y 13%
(3/23) en LMC; ABC-B1 normal en
el 39.1% (9/23) de LAL, 23.5 (4/17)
en LAM y 13% (3/23) en LMC. En
cuanto al gen ABC-G2 se encontró
sobreexpresado en el 4.3% (1/23) de
LAL y 8.7% (2/23) en LMC; ABC-G2
normal en el 39.1% (9/23) de LAL,
35.3% (6/17) en LAM y 39.1% (9/23)
en LMC. Conclusiones. Se determinó
la frecuencia de sobreexpresión,
expresión normal y ausencia de
expresión de los genes de resistencia
a multidrogas (ABC-B1 y ABC-G2)
en pacientes con LAL, LAM y LMC,
los cuales constituyen la principal
causa de falla al tratamiento de estas
neoplasias. Este trabajo fue apoyado
por CONACYT con el número de
proyecto 162269 así como por la Dirección de Investigación del Hospital
General de México con los números de registro DIC/09/04/03/131,
D I C / 0 8 / 2 0 4 / 0 4 / 0 1 7 ,
DIC/12/204/05/01.
820 Determinación de los polimorfismos C3435T y C421A de
los genes ABCB1 Y ABGC2 en
pacientes con LAM
García-Laguna AI
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. Los transportadores
ABC (ATP-Binding Cassette) participan en la expulsión de xenobióticos
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
al exterior de las células. Los genes
ABCB1 y ABCG2 pertenecen a
esta familia y juegan un papel muy
importante en la biodisponibilidad
y limitación de la toxicidad en la
célula; en los últimos años, se han
descrito diversos polimorfismos en
dichos genes, sin embargo los más
relevantes por su proyección clínica
son C3435T y C421A de ABCB1 y
ABCG2 respectivamente los cuales
son asociados con la resistencia a
diferentes tratamientos por alteración en la función de la proteína,
asociando así su presencia a un pronóstico desfavorable en varios tipos
de cáncer como lo es en leucemia.
Objetivo. Analizar la presencia de
los SNPs C3435T y C421A a través
de discriminación alélica, en pacientes con LAM determinando su
implicación en el pronóstico de esta
enfermedad. Material y métodos. Se
llevó a cabo la separación de leucocitos a partir de Medula Ósea de 20
pacientes diagnosticados con LAM,
posteriormente se extrajo DNA y se
realizó el análisis de genotipificación
mediante el Kit TaqMan® SNP Genotyping Assay (Applied Biosystems),
utilizando las sondas rs1045642 y
rs2231142 para los polimorfismos
C3435T y C421A, respectivamente.
Resultados. Respecto al análisis de la
frecuencia del polimorfismo C421A
en el gen ABCG2 en pacientes con
LAM, el 61% presentaron el alelo
normal G/G, el 26% corresponde al
alelo T/C y con menor frecuencia se
encuentra el alelo mutado T/T quien
representa el 13%. En relación al polimorfismo C3435T del gen ABCB1
no se encontró el alelo mutado. Conclusiones. La principal causa de falla
al tratamiento en pacientes con LAM
es la resistencia celular a la quimioterapia, por lo que la presencia del
polimorfismo C421A es importante
como un marcador implicado en el
diagnóstico y pronóstico así como
en la respuesta al tratamiento, ya
que los genes ABCB1 y ABCG2 co-
difican proteínas que tienen como
sustrato los fármacos utilizados en la
quimioterapia para tratar este tipo de
Leucemia. Este trabajo fue apoyado
por CONACYT con el número de
proyecto 162269 así como por la Dirección de Investigación del Hospital
General de México con los números de registro DIC/09/04/03/131,
DIC/08/204/04/017,
DIC/12/204/05/01.
822 Efecto del clorhidrato de
metformina en la expresión de
los genes de resistencia a drogas
(ABCB1 y ABCG2) en líneas celulares
Martínez-Tovar A
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. Los genes ABCB1 y
ABCG2 pertenecen a una familia
de transportadores denominados
ATP-Binding Cassette (ABC), se relacionan con la falla al tratamiento
y mal pronóstico. Los genes ABC
son importantes porque reconoce,
secuestra y expulsa una amplia
gama de medicamentos. El uso
de clorhidrato de metformina se
ha utilizado en varios tipos de
cáncer con efectos anti proliferativos, conduciendo a la célula a un
agotamiento en la reserva de ATP.
Por lo que su participación en el
bloque de la función de la bomba
ABC podría ser un factor importante en la sensibilización del
medicamento, se ha observado una
respuesta favorable en pacientes
con leucemia aguda linfoblástica.
Objetivo. Evaluar el efecto del
clorhidrato de metformina sobre
la expresión y función de los genes
ABCB1 y ABCG2 en líneas celulares hematopoyéticas. Material
y métodos. Se realizaron cultivos
celulares de las líneas SUB-P15,
REH, MOLT-4 y RS4 en presencia
de clorhidrato de metformina a
una concentración de 10uM, por
12, 24, 36 h en medio RPMI al
10% SFB, 37 C con 5% Oxigeno.
Al término del cultivo las células
fueron cosechadas y se purifico el
RNA por medio de trizol, se generó
cDNA el cual fue amplificado por
RT-PCR en tiempo real para los
genes ABCB1 y ABCG2. La actividad de la proteína fue analizada
con Rhodamina 123 por medio de
citometría de flujo. Resultados. Se
incluyeron cuatro líneas celulares
(SUP-B15, REH, MOLT-4 y RS4)
en presencia de clorhidrato de
metformina a diferentes tiempos
de cultivo, se analizó la expresión
de los genes ABCB1 y ABCG2.
Los resultados mostraron una
disminución en la expresión de
los genes ABCB1 y ABCG2 en las
líneas celulares. La función fue
disminuida con respecto al control.
Conclusiones. Se ha reportado
que el clorhidrato de metformina
tiene efectos antiproliferativos en
varios tipos de cáncer, el efecto
molecular se ha caracterizado en
varias líneas celulares de cáncer
de mama, siendo la principal, la
autofagia por agotamiento de ATP,
vía mTOR, esto podría bloquear la
función de algunos transportadores
de drogas como los ABC, los cuales
pueden estar sobre expresados.
Nosotros encontramos efecto tanto
en la expresión como en la función
de los genes ABC en varias líneas
celulares hematopoyéticas. Este
proyecto fue financiado por CONACyT 162269.
852 Edad y recuento leucocitario
como factores pronósticos en leucemia linfoblástica aguda: cohorte
HGMLA 07
Ladines-Castro W, Santoyo-Sánchez
A, Rozen-Fuller E, Olarte-Carrillo I,
Martínez-Tovar A, Castellanos-Sinco
HB, Collazo-Jaloma J, Ramos-Peñafiel
CO
Hospital General de México, Ciudad de México
S151
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Introducción. La leucemia aguda
linfoblástica tiene históricamente
en la edad y el recuento de leucocitos al diagnóstico dos elementos
pronósticos validados ampliamente.
Objetivo. Establecer la cifra de corte
de leucocitos y edad con implicación pronostica en adultos con LLA.
Material y métodos. Estudio observacional, descriptivo y analítico
anidado en la cohorte retrospectiva
de pacientes con LLA tratados mediante el protocolo institucional
HGMLAL07 durante el periodo
2007-2015 en dos hospitales de
referencia de la zona metropolitana
de la ciudad de México. Para el
análisis de supervivencia se utilizó el
método de Kaplan-Meier, la significancia se estableció mediante el test
log-rank. Resultados. Se estudiaron
255 pacientes, el 52.9% (n=135) correspondieron al género femenino y
47.1% (n=120) al género masculino.
La media de edad fue de 31 (16-80)
años. La supervivencia libre de la
enfermedad (SLE) disminuyó en ambos géneros a partir de los 20 años
(p=0.001). La media de leucocitos
fue 56.1x109/L (0.1-850x109/L). La
SLE disminuyó significativamente
a partir de una cifra igual o mayor
de 20x109/L (p<0.05). Conclusiones. Emplear puntos de corte para
leucocitos y edad obtenidos en
poblaciones de distinto origen
étnico pudiera condicionar una
mala clasificación pronostica y un
consiguiente tratamiento subóptimo.
855 Experiencia del tratamiento de
la leucemia linfoblástica aguda con
el esquema HGMLAL07 a 8 años
en el Hospital General de México
Ramos-Peñafiel CO, Castellanos-Sinco HB, Rozen-Fuller E,
Kassack-Ipiña JJ, Santoyo-Sánchez
A, Collazo-Jaloma J
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. En el manejo de
la leucemia linfoblástica aguda
(LLA) ningún grupo fuera de Nor-
S152
teamérica ha equiparado el éxito
terapéutico reportado con el régimen
Hyper-CVAD, por lo cual se creó el
protocolo HGMLAL07, basado en la
pre-inducción con esteroides descrita en el esquema GIMEMA ALL0288.
Objetivo. Evaluar los resultados del
protocolo institucional HGMLAL07.
Material y métodos. Estudio de cohorte retrospectiva, incluyendo 255
adultos portadores de LLA de novo
que durante el periodo de enero de
2007 a enero 2015 recibieron el
protocolo institucional HGMLAL07.
Resultados. La edad promedio fue
31 (16-80) años. Predominó la leucemia de estirpe B (95.3%, n=243)
sobre la estirpe T (4.7%, n=12), se
excluyeron leucemias de linaje mixto. Solo 8 casos (3.1%) expresaron
el oncogén BCR-ABL1. La remisión
completa se logró en 211 pacientes
(82.7%), y 130 (51%) presentaron
recaída principalmente a médula
ósea. La media de supervivencia
global fue de 1,053 días, con una
supervivencia global y libre de la
enfermedad a 5 años del 29% y 11%
respectivamente. Conclusiones.
HGMLAL07 se ha mostrado como
el esquema más efectivo dentro de
nuestra institución, sin embargo
deberá modificarse a fin de poder
ser individualizado acorde al riesgo
del paciente de presentar recaídas
tempranas.
859 Impacto del retraso en el inicio
de la terapia de inducción a la remisión en pacientes con leucemia
mieloide aguda en Centro Médico
Nacional de Occidente
Pérez-Mar NP
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
Introducción. La leucemia mieloide
aguda es una emergencia oncológica, representando más de 250 000
adultos diagnosticados en el mundo
anualmente. Una variable que recientemente se ha relacionado con
la evolución de la LMA es el tiempo
transcurrido desde el diagnóstico
de la enfermedad y el inicio del tratamiento. Una demora en el inicio
de tratamiento a partir de 5 días, en
pacientes con LMA se asocia con una
menor probabilidad de alcanzar la
RC y disminución en las tasas de sobrevida global. Objetivo. Determinar
si el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el inicio de quimioterapia
de inducción a la remisión mayor a 5
días es un factor pronóstico adverso
para respuesta y sobrevida global en
pacientes con diagnóstico de LMA
en CMNO. Material y métodos. Tipo
de estudio: Retrospectivo, analítico,
descriptivo. Técnica de muestreo:
No probabilístico por inclusión
consecutiva. Universo de estudio:
Pacientes con LMA diagnosticados
durante el periodo enero 2008 a
junio 2014 en Unidad Médica de
Alta Especialidad Centro Médico
Nacional de Occidente, servicio
de Hematología. Resultados. Los
pacientes estudiados fueron 29. La
mediana de tiempo de diagnóstico al
tratamiento fue de 3 días. 34 % de los
pacientes tuvieron un TDT > 5 días.
La interacción del tiempo del diagnóstico al tratamiento con variables
independientes no fue significativa. El
tiempo del diagnóstico al tratamiento;
asociado a tasas de respuesta no tubo
significancia estadística (p=0.6). Conclusiones. En el estudio realizado no
se encontró un impacto perjudicial
del retraso en el inicio de la terapia
de inducción a la remisión en lo
concerniente a tasas de respuesta y
sobrevida global en pacientes con
LMA en Centro Médico Nacional de
Occidente. Nuestro estudio contrasta
con el estudio realizado por Sekeres
et al, quien demostró que el retraso
de quimioterapia > 5 días después
del diagnóstico podría ser un factor
pronostico adverso en adultos jóvenes con reciente diagnóstico de LMA.
Nuestro estudio concuerda con el
realizado por Bertoli et al, el cual demostró que no existían cambios con
respecto a muerte temprana, tasas de
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
respuesta y sobrevida global entre el
tiempo del diagnóstico al tratamiento
en pacientes con diagnóstico reciente
de LMA. El estudio sugiere que; excepto, por condiciones específicas
que pongan en peligro la vida de
manera inminente; el hecho de retrasar el tratamiento de inducción a
la remisión en pacientes con nuevo
diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda, no impacta de manera adversa en la respuesta y sobrevida global.
863 Diferencias clínicas y radiológicas de la enterocolitis neutropénica
en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda vs leucemia
mieloblástica aguda
González-Villarreal G, Sotelo-Gallegos MJ, Sandoval-González A,
Muñiz-Ronquillo T, Ling Juan Carlos,
Sánchez-Sánchez L
UMAE Núm. 25, IMSS, Monterrey,
NL
Introducción. Una complicación en
pacientes oncológicos pediátricos
es la enterocolitis neutropénica
(EN), se desarrolla principalmente
en pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a altas dosis de
quimioterapia caracterizado por
dolor abdominal, fiebre, neutropenia
y aumento del grosor de la pared
intestinal principalmente en colon.
Objetivo: Determinar las diferencias
clínicas y radiológicas de la enterocolitis neutropénica en pacientes
pediátricos con leucemia linfoblástica aguda vs. leucemia mieloblástica
aguda. Material y métodos. Se
realizó un estudio observacional,
retrospectivo, transversal, comparativo, se incluyeron pacientes
pediátricos con diagnóstico de
leucemia linfoblástica aguda (LLA)
o leucemia mieloblástica aguda
(LMA) que desarrollaron enterocolitis neutropénica, atendidos en la
UMAE 25 del IMSS Monterrey, NL
durante los meses de enero 2014 a
agosto 2015. Se recolectaron datos
demográficos, tipo de leucemia,
fase de quimioterapia, resultados
de biometría hemática al momento
del diagnóstico, así como manifestaciones clínicas, radiológicas y
complicaciones de la enterocolitis
neutropénica. En el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 22.0,
se realizó con estadística descriptiva,
y para comparar variables entre los
dos tipos de leucemia se usó t de
student para variables cuantitativas y
chi cuadrada o exacta de Fisher para
variables cualitativas, considerando
significancia estadística p<0.05.
Resultados. Se incluyeron 26 niños
que desarrollaron enterocolitis neutropénica, 20 pacientes con LLA y 6
con LMA, con una media de edad de
6 años en LLA y 4 años en LMA. De
los datos clínicos que presentaron se
encontró en mayor frecuencia dolor
abdominal en 90% en pacientes con
LLA y en el 100% en la LMA, seguido de distención abdominal y fiebre.
Contrario a lo reportado, en los datos
radiológicos se encontró en un mayor porcentaje dilatación intestinal
en ambos grupos de leucemia en los
tres estudios de imagen seguido en
frecuencia engrosamiento de pared
intestinal. En los estudios de laboratorio la neutropenia se encontró en
ambos grupos, sin embargo, fue de
331±431 neutrófilos totales en LLA
comparado con 8±13.9 neutrófilos
en LMA (p=0.020). La perforación
intestinal y la muerte se presentó en
niños con LLA, pero sin diferencia
estadística al comparar con los pacientes con LMA. Conclusiones. No
se encontró diferencia significativa
en las manifestaciones clínicas y
radiológicas en los pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica
aguda y leucemia mieloblástica aguda que desarrollaron enterocolitis
neutropénica
872 Características clínico-epidemiológicas y microbiológicas de
enfermos con leucemia aguda que
recibieron quimioterapia intensiva y
fallecieron por colitis neutropénica
Ramos-León EM, Aguilar-Andrade
C, Cervantes-Sánchez IM, Alvarado-Ibarra M, Álvarez-Vera JL,
Ortiz-Zepeda SM
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México
Introducción. Las alteraciones en
el sistema inmune y en el sistema
hematopoyético causadas por las
enfermedades malignas y por el
tratamiento con quimioterapia son
responsables de las complicaciones
abdominales. Esto es debido al efecto
citotóxico sobre la mucosa intestinal,
ocasionando daño al enterocito. Las
leucemias agudas son las principales
patologías, alcanzando una mortalidad que en algunas series llega al
60%. Objetivo. Describir las características clínicas, epidemiológicas y
microbiológicas de pacientes adultos
con leucemias agudas que recibieron
quimioterapia intensiva y fallecieron
por colitis neutropénica (CN) y sus
complicaciones. Material y métodos.
Estudio retrospectivo, observacional
y analítico. Se revisaron los expedientes clínicos y electrónicos así
como la base de datos propia del
Servicio de Hematología de todos
los enfermos que fallecieron entre
enero del 2010 a enero de 2015 con
diagnóstico de leucemia linfoblástica
aguda (LLA) y leucemia aguda no
linfoblástica (LANL) que habían recibido Inducción (IR) o Intensificación
con dosis altas de citarabina (INT).
Fueron seleccionados todos aquellos
con CN demostrada por: fiebre, dolor
abdominal y ultrasonido con grosor
de la pared intestinal mayor de 0.5
cm. Resultados. Fueron revisadas 139
expedientes de pacientes fallecidos,
40 reunían los criterios de inclusión,
20 fueron hombres y 20 mujeres.
La mediana de edad fue de 46 años
(18-65). 21 tenían LANL y 19 LLA. 30
habían recibido IR y 10 INT, 24 en
programa de neutropenia febril (FYN)
con imipenem y 16 con ceftazidimaamikacina, la mediana de neutrófilos
absolutos al diagnóstico de CN fue
S153
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
de 0.1x103/uL, la mediana de días
postquimioterapia para presentar CN
fue de 10 días (1-26), la mediana del
grosor de colon fue de 0.78 cm (0.52.10). En el estudio coprológico se
encontraron 12 (30%) casos con E.
histolytica. En el coprocultivo se aislaron 8 casos de E. histolytica (20%), 7
de E. coli (18%) 3 (8%) de C. albicans
y 17 (43%) fueron negativos tanto en
coprológico como coprocultivo. La
mediana de días postquimioterapia
para IR fue de 20 días y para INT de
9 (p=0.0001), la mediana de días postquimioterapia para ingreso a FYN fue
de 6 días en IR y 3 en INT (p=0.05).
Conclusiones. La colitis neutropénica
se presenta como una complicación
grave en los pacientes con leucemia
aguda y el 50% de los casos cursa sin
germen aislado.
874 Índice pronóstico paliativo e
índice de comorbilidad de Charlson
como predictores de muerte en
pacientes con leucemia linfoblástica aguda candidatos a terapia
paliativa
Trejo-Ayala, Ramos-Peñafiel CO,
Rozen-Fuller E, Castellanos-Sinco
HB, Santoyo-Sánchez A, CollazoJaloma J
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. Hay diferentes escalas pronósticas para pacientes con
leucemia aguda linfoblástica en
tratamiento paliativo. Estos índices
tratan de establecer su sobrevida.
Objetivo. Establecer si el Índice
Pronostico Paliativo (IPP), el Índice
de Comorbilidad de Charlson (ICC)
u otros factores son predictores de
sobrevida en pacientes con LLA sometidos a terapia paliativa. Material
y métodos. Cohorte retrospectiva
de pacientes con diagnóstico de
LLA sometidos a terapia paliativa.
Se analizaron variables al momento
del diagnóstico (edad, cifra de leucocitos, tipo de riesgo), esquemas
recibidos, IPP e ICC al momento
S154
de iniciar tratamiento paliativo, así
como los requerimientos transfusionales. Resultados. Se estudiaron 32
pacientes con edad promedio de 37
(18-75) años. Catorce casos obtuvieron un IPP de 0 (43.8%). El 62.5%
(n=20) con ICC >3 tenía altas probabilidades de morir en menos de 10
años. La media de supervivencia fue
de 200 días, sin afectarse significativamente por ninguno de los factores
analizados. Conclusiones. IPP, ICC,
ni otros factores predijeron efectivamente la sobrevida. Será necesario
adecuar estas escalas o idear nuevas
específicamente para LLA.
875 Validación de dos escalas
pronósticas (PETHEMA, CBC)
para la identificación de pacientes
en riesgo de muerte temprana en
pacientes con leucemia promielocítica
Zazueta Pozos JF, Montaño-Figueroa
E, Trejo-Ayala R, Paredes-Sánchez
J, Castellanos-Sinco HB, RamosPeñafiel CO
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. La administración
oportuna de ácido trans-retinoico
(ATRA) en pacientes con leucemia
promielocítica aguda (LPA) permite
alcanzar tasas de supervivencia
hasta del 90%, sin embargo, a pesar
de existir escalas pronósticas, aún
se desconoce cuáles factores impactan realmente en las recaídas
y mortalidad temprana, siendo el
objetivo de este estudio identificar
estos factores. Objetivo. Determinar
la reproductibilidad de las escalas
pronósticas PETHEMA score y CBC
score en pacientes con LPA en nuestra institución. Material y métodos.
Cohorte retrospectiva, observacional y descriptiva con pacientes
portadores de LPA de novo, que no
recibieran tratamientos previos e
iniciaran el protocolo institucional
ALP2001, atendidos en el Hospital
General de México durante 2001 a
2015. Resultados. Se analizaron 82
pacientes en total, 57.5% (n=46) correspondieron al género femenino; la
media de edad fue de 35 años (rango
de 17- 57 años). Al usar el PETHEMA
score, 42.5% (n=34) correspondieron
al riesgo bajo, 26.3% (n=21) a riesgo
intermedio y 31.3% (n=25) a riesgo
alto. Se empleó una segunda escala
de riesgo, el CBC score, bajo el cual
16.3% (n=13) se consideraron con
riesgo bajo, 31.3% (n= 25) con riesgo intermedio y 52.5% (n=42) con
riesgo alto. Al ejecutarse un análisis
univariado sobre variables bioquímicas-hematológicas, únicamente
la cifra de leucocitos y hemoglobina
al diagnóstico fueron factores de mal
pronóstico para lograr la remisión
completa, sin embargo ninguna
variable influyó significativamente
sobre la recaída y mortalidad. La
media de seguimiento fue de 1,033
días, la supervivencia global y libre de
la enfermedad a 5 años fue de 73% y
62% respectivamente. Conclusiones.
PETHEMA score y CBC score son útiles para la identificación de pacientes
con alta probabilidad de sufrir muerte
temprana, ninguna variable de forma
aislada demostró utilidad pronóstica.
878 Eficacia de la profilaxis en
neutropenia febril con quinolonas,
en pacientes con leucemia aguda
linfoblástica (LAL) de novo bajo
tratamiento de inducción a la remisión de alta intensidad
Mosqueda-Cruz R, Olarte-Carrillo
I, Ramos-Peñafiel CO, CastellanosSinco HB
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. La neutropenia febril es
una de las principales complicaciones de pacientes con quimioterapia
y cáncer hematológico. Objetivo.
Establecer el efecto protector del
uso de quinolonas (ciprofloxacino/
levofloxacino) en pacientes portadores de neutropenia febril de alto
riesgo. Material y métodos. Estudio
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
retrospectivo, observacional de casos
y controles en pacientes con LLA
de novo atendidos con profilaxis vs
observación, todos los casos contaron
con soporte mediante estimulante de
colonias granulocíticas. Resultados.
Se estudiaron un total de 107 pacientes con diagnóstico de leucemia
linfoblástica aguda de novo en el
periodo de febrero 2013 a noviembre
2015, el 54.7% (N=58) correspondieron al género masculino, la media de
edad al momento del diagnóstico fue
de 29.9 años. La media de leucocitos
al momento del diagnóstico de 48.7
(rango 0.01 a 689). Un total de 23.6%
de los pacientes desarrollo neutropenia febril de los cuales 53.8% (N=57)
no utilizaron quinolonas al momento
del diagnóstico (levofloxacino y ciprofloxacino), el 46.2% utilizo como
profilaxis tratamiento con quinolona.
En el caso de los pacientes que no
contaban con profilaxis con quinolona, al momento de la fiebre se inició
profilaxis con esta. En el caso de pacientes con profilaxis con levo/cipro
se inició tratamiento con pipetazo/
imipenem o ceftazidima de acuerdo
a las guías terapéuticas. Se identificó
una asociación estadísticamente significativa (0.01) entre aquellos sin el
uso de quinolona y la aparición de la
fiebre. El odds ratio calculado del uso
de quinolonas sobre el desarrollo de
fiebre fue de 3.2539 (1.2570-8.223).
La media de leucocitos en cada uno
de los grupos en al momento del
diagnóstico no fue significativa (51
vs 46x103/mL). Tampoco se identificó
una diferencia en la cuenta de neutrófilos al momento de la fiebre (0.349
vs 0.402x103/mL). La aparición de
fiebre se correlaciono directamente
con la severidad de la neutropenia,
presentándose en un 60% de los casos con neutropenia severa p=0.003,
95% de IC. El Odds ratio calculado
para la neutropenia severa fue 0.2486
(0.0973/0.6352). El punto de corte
de edad de riesgo para desarrollar
neutropenia febril se estableció en 40
años, pero sin mostrar asociación con
el uso de quinolonas. Conclusiones.
El tratamiento con quinolonas no
ofreció protección para el desarrollo
de neutropenia febril en pacientes
con quimioterapia intensiva, factores
como la edad y cuenta de leucocitos
durante el seguimiento son determinantes para su aparición.
883 Expresión de CD49F como
marcador proliferativo en pacientes con leucemia aguda de novo
Leyto-Cruz F, Mendoza-Torres A.,
Barrios-Hernández L
Hospital Adolfo López Mateos,
ISSSTE, México
Introducción. Las integrinas son
proteínas heterodiméricas transmembrana que se expresan en todas las
células nucleadas. Estas moléculas
son receptores que regulan la adhesión de las proteínas a la matriz
extracelular así como interacciones
intercelulares. La adhesión celular
dependiente de integrinas juega
un papel crítico, determinando la
habilidad de la célula para extender los márgenes tumorales para
invadir localmente y posteriormente
tener poder metastásico. El CD49f
es una integrina presente en sitios
de desarrollo hematopoyético, es
expresada en células hematopoyéticas, epiteliales y endoteliales,
particularmente en células madre
normales, encargadas de diversas
funciones biológicas asociadas en
particular con el microambiente y
nichos celulares que proveen de señales críticas para autoregeneración
y pluripotencialidad, involucrando
vías de señalización como FAK
(cinasas de adhesión focal), AKT y
PI3K (fosfatidilinositol 3 cinasa). La
actividad incrementada de PI3K/AKT/
mTOR se ha observado en procesos
hematológicos malignos. Objetivo.
Demostrar la expresión incrementada
de CD49f en pacientes con leucemia
aguda linfoide y mieloide. Material y
métodos. Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo, para
evaluar la expresión de CD49f por
citometría de flujo en pacientes con
leucemia de novo como un factor
asociado a proliferación y progresión
neoplásica. Se incluyen 49 pacientes
con leucemia aguda, mieloide y linfoide, diagnosticados en el periodo
de enero de 2014 a diciembre 2014.
Como controles se obtuvieron 50
pacientes sanos pareados por edad
y sexo. Se comparó el porcentaje
de expresión de CD49f entre sujetos
enfermos y sanos, mediante prueba
de Wilcoxon/Shapiro-Wilk. Resultados. La mediana de porcentaje de
expresión de CD49f en los sujetos
enfermos fue de 89% (con un rango de 6-99%), con un valor de p.
Conclusiones. CD49f podría ser un
marcador indirecto de proliferación
celular en pacientes con leucemia
aguda comparado con sujetos sanos,
lo que podría representar una opción
terapéutica, sin embargo se observó
gran variabilidad en su expresión.
894 Medroxiprogesterona más
bezafibrato en el tratamiento de
pacientes con leucemia aguda
mieloide del viejo no aptos para
quimioterapia intensiva
Montaño-Figueroa E
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. El tratamiento quimioterápico de la leucemia aguda
mieloide en personas mayores de sesenta años representa un desafío para
el hematólogo debido a que éstos
pacientes presentan muy frecuentemente comorbilidades crónicas y
polifarmacia que se asocian a menor
tolerancia a los antineoplásicos usados como antraciclinas y citarabina
y a un incrementado de efectos secundarios principalmente citopenias
hematológicas prolongadas que
finalmente llevan a complicaciones infecciosas o hemorrágicas.
Objetivo. Evaluar la respuesta al
tratamiento con medroxiprogesterona y bezafibrato en pacientes con
LAM. Material y métodos. Estudio
S155
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
clínico, prospectivo, no aleatorizado,
abierto, en pacientes con diagnóstico
de leucemia aguda mieloide (LAM),
excepto variedad promielocítica,
principalmente mayores de sesenta
años o/y pacientes no aptos por estado físico o médico para quimioterapia
convencional. Resultados. A partir de
noviembre del año 2014 se incluyeron diez pacientes con diagnostico
comprobado de LAM, cinco hombres
y cinco mujeres con edad promedio
de 65.7 años (45-81). Cinco pacientes
recibieron inicialmente una inducción a la remisión con esquema 2
+ 5 (daunorrubicina+citarabina)
presentando una recuperación hematológica prolongada y no aptos
para fase de consolidación, el resto
fueron incluidos desde el inicio
(ECOG mayor de 2, Polifarmacia,
enfermedades crónico degenerativas)
al tratamiento con progestágenos e
hipolipemiante. Tres pacientes continúan en seguimiento con más de 12
meses en remisión de la enfermedad,
cuatro pacientes tuvieron una supervivencia entre 6 y 8 meses, mientras
que el resto fallecieron en menos de
tres meses de iniciado el tratamiento.
En el 70% hubo una disminución de
los requerimientos transfusionales.
Conclusiones. La supervivencia en
pacientes con LAM mayores de 60
años y con comorbilidades se estima
entre 4 a 6 meses, los esquemas de
quimioterapia intensiva en muchas
ocasiones conllevan a complicaciones principalmente infecciosas con
elevada mortalidad. Un tratamiento
quimioterápico no intensivo que
mantenga la calidad de vida y sea
comparable en supervivencia al tratamiento convencional es sin duda
una buena opción para este grupo
de enfermos.
897 Eficacia de diferentes estrategias terapéuticas para el
tratamiento de leucemias agudas
del anciano, en el Hospital General
de México
V á z q u e z - G o n z á l e z A , O l a rte-Carrillo I, Ramos-Peñafiel C,
Castellanos-Sinco H
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. La mayoría de los esquemas terapéuticos de las leucemias
agudas, se basan en poblaciones
menores a 60 años de edad. Existe
poca experiencia en el abordaje de
los adultos mayores, en especial, en
aquellos no fit. Diversos autores sugieren, dosis bajas de quimioterapia
o exclusivamente soporte transfusional para este tipo de pacientes,
con la finalidad de reducción de
la mortalidad. Objetivo. Evaluar la
eficacia de las distintas alternativas
terapéuticas para pacientes ancianos
con leucemia aguda, tanto mieloide
como linfoide, y su impacto en la sobrevida global. Material y métodos.
Se realizó un estudio ambilectivo,
descriptivo, observacional, transversal, en pacientes con diagnóstico
de leucemia aguda, desde enero
de 2012, hasta febrero de 2016. La
estratificación de la quimioterapia fue
baja intensidad, dosis bajas de qui-
mioterapia subcutánea/endovenosa,
soporte transfusional. La severidad
se evaluó mediante criterios de fragilidad. Resultados. Se estudiaron un
total de 113 pacientes, cuya media
de edad fue de 68 años, el 60% correspondieron al género masculino
y 40% al femenino. Dentro de las
principales comorbilidades se incluyeron hipertensión, diabetes mellitus,
enfermedad obstructiva crónica y
mielodisplasia previa. Alrededor del
70% de los pacientes, recibieron
soporte transfusional intensivo, en
especial aquellos que fueron sometidos a quimioterapia endovenosa y
ambulatoria. La fase de remisiones
completas fue del 40% para leucemia
aguda mieloide y 58% en leucemia
aguda linfoide, con mortalidad de
32% y 28%, respectivamente. La
media de supervivencia fue de 4.7
meses para toda la cohorte, siendo
menor en el grupo de quimioterapia
intensiva. El grupo que recibió soporte transfusional o quimioterapia
ambulatoria presentó una media de
supervivencia de 6.8 meses. Dentro
del análisis de regresión de Cox, el
principal factor relacionado con la
supervivencia fue el requerimiento
de apoyo transfusional. Tanto la
edad como la cifra de leucocitos no
mostraron impacto en el desenlace.
Conclusiones. El tratamiento en las
leucemias agudas del anciano, más
que basado en un régimen internacional, debe individualizarse en
escalas de fragilidad, considerando
las comorbilidades y la calidad de
vida de los pacientes.
LEUCEMIAS CRÓNICAS
PRESENTACIÓN ORAL
811 Detección de los polimorfismos de ABC, C3435T y C421A en
leucemia mieloide crónica
Mendoza-Salas I1, Olarte-Carrillo
I 1, Ramos-Peñafiel CO 1, Cerón-
S156
Maldonado R1, García-Laguna AI1,
De la Cruz-Rosas A1, Rozen-Fuller
E1, Kassack-Ipiña JJ1, Collazo-Jaloma
J1, Mendoza-García ER1, MirandaPeralta IE 1, Ramón-Gallegos E 2,
Martínez-Tovar A1
1
Hospital General de México, Ciudad de México
2
Escuela Nacional de Ciencias
Biológicas-IPN, Ciudad de México
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Introducción. Los tratamientos
actuales de la leucemia mieloide crónica se basan en blancos moleculares
específicos, los cuales proporcionan
resultados contundentes en el tratamiento de la enfermedad, pero
no todos los pacientes logran una
remisión completa ya que presentan
resistencia al tratamiento, las causas
de ello son multifactoriales, entre
ellas la expresión de genes involucrados directamente con el mecanismo
de acción de los fármacos antitumorales, tal es el caso de los genes
de resistencia a multidrogas (ABC).
Por lo tanto, es necesario conocer
y poder establecer una relación, en
leucemia mieloide crónica, entre
genes involucrados con resistencia
a los tratamientos y genes asociados
a progresión tumoral. Objetivo.
Determinar el tipo de polimorfismo
de ABC que tienen los pacientes
con LMC y evaluar su asociación
clínica. Material y métodos. Se
analizaron 34 muestras de sangre
periférica de pacientes con LMC,
17 al diagnóstico (T0) y 17 a los 12
meses de tratamiento con Imatinib
(T12). Se separaron los leucocitos,
se extrajo RNA para posteriormente
realizar qRT-PCR para la detección
de los genes ABC. Se aisló DNA
para el ensayo de genotipificación
el cual se realizó con sondas Taqman
específicas para los genes ABC-B1
(rs1045642) y ABC-G2 (rs2231142)
mediante el sistema Drug Metabolism Genotyping Assays de Life
Technologies. Resultados. Al T0 el
gen ABC-B1 tiene una frecuencia
de 47.0% y ABC-G2 de 41.1%. En
el T12 la frecuencia es de 70.6%
y 35.3% para ABC-B1 y ABC-G2
respectivamente. En cuanto a los polimorfismos, la frecuencia para el gen
ABC-B1, genotipo A/A 17.6%, G/G
29.4%, A/G 58.8%. Para el gen ABCG2, genotipo G/G 58.8%, T/T 11.7%,
G/T 29.4%. Se dividieron los pacientes en dos grupos (respuesta óptima y
falla primaria) y tomando en cuenta
el polimorfismo que presentaron, se
observó que el grupo de pacientes
con falla primaria tienen frecuencia
de 33.3% del genotipo G/G, 22.2%
de A/A y 44.4% del A/G del gen ABCB1. La frecuencia de pacientes con
falla primaria para el polimorfismo
de ABC-G2 es el siguiente. 22.2%
para el genotipo A/A, 55.5% para el
C/C y 22.2% para C/A. Conclusiones.
La identificación de los genes ABC
así como de sus polimorfismos, por
sus características, presenta asociación con la respuesta al tratamiento
principalmente en aquellos pacientes
que son resistentes.
PRESENTACIÓN EN CARTEL
618 Datos epidemiológicos de
pacientes con leucemia linfocítica
crónica de células B en Michoacán
Campos-Cabrera V
Laboratorios Fátima de Michoacán,
Patología Clínica
Introducción. La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad
rara en mestizos mexicanos (Br J
Haematol 2015;169:909-911 e
Int J Hematol 1999;69:253-255).
No existen datos epidemiológicos
disponibles en las diferentes regiones de nuestro país. Objetivo.
Reportar datos epidemiológicos
de pacientes diagnosticados con
leucemia linfocítica crónica. Material y métodos. Muestras referidas
a nuestro laboratorio para estudio
de neoplasia hematológica por
citometría de flujo y que hayan
sido diagnosticadas como leucemia
linfocítica crónica. Resultados. Se
han diagnosticado 59 pacientes con
leucemia linfocítica crónica de células B. Masculinos 35 y femeninos
24, con una relación de 1.45 a 1.
Rango de edad entre 33 y 89 años,
con un promedio de 66. Grupos por
décadas: de 31 a 40 años 1 paciente, de 41 a 50 años 2 pacientes, de
51 a 60 años 13 pacientes, de 61 a
70 años 27 pacientes, de 71 a 80
años 11 pacientes, y más de 81 años
5 pacientes. Expresión de CD38 y
ZAP70 en 3 pacientes, sólo CD38
en 3 pacientes, sólo ZAP70 en 3
pacientes. Conclusiones. Resultados similares en cuanto a la edad
y relación masculino/femenino a
los reportados a nivel nacional e
internacional. Baja frecuencia en
la expresión de CD38 y ZAP70 a
lo reportado en países europeos
y en Norteamérica, que tendrá
que ser corroborada en estudio de
muestras futuras, así como en otros
grupos nacionales, además de relacionarlos con la evolución de la
enfermedad, que parece tener un
curso menos agresiva en mestizos
y nativos mexicanos (comunicación
verbal y experiencia personal Dr.
José Luis y Gregorio Campos).
697 Leucemia linfocítica crónica en
el norte de México. Experiencia de
10 años en un centro de referencia
Cárdenas-Araujo D, Garza-Ledezma
MA, Gómez-Almaguer D
Hospital Universitario Dr. José E
González, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, NL
Introducción. La leucemia linfocítica crónica (LLC) es uno de los
desórdenes linfoproliferativos que
se presentan con frecuencia en
personas de edad avanzada. Su
incidencia aumenta con la edad, y
es mayor en hombres que en mujeres. Es la leucemia más frecuente
en algunos países de Europa y
Estados Unidos, sin embargo en
S157
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
Latinoamérica la incidencia no es
tan alta, y en México parece ser la
leucemia menos frecuente. Existen
pocos estudios sobre la incidencia
de esta enfermedad en nuestro país.
Objetivo. Reportar los casos de LLC
en un centro de referencia en el
norte de México durante 10 años.
Así como evaluar las características
clínicas de los pacientes. Material
y métodos. Se incluyeron pacientes
que acudieron a la consulta del
departamento de Hematología del
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González de enero del 2005
a diciembre del 2015 que tuvieran
diagnóstico de LLC. Se evaluaron
las características clínicas, incluyendo edad, sexo, estadificación
inicial, tratamientos recibidos y la
respuesta al mismo, exámenes de
laboratorio al diagnóstico, así como
su estado actual. Resultados. Se
incluyeron un total de 64 pacientes.
Del total, 33 eran hombres (51%).
La mediana de edad fue de 63 años
(24-91). El principal motivo de
consulta fue linfocitosis incidental.
En los pacientes que tenían algún
síntoma, la mediana de tiempo para
llegar al diagnóstico fue de 3 meses
(1-48). La mediana de hemoglobina fué de 12.6 g/dl, plaquetas de
158 x 109/L, leucocitos 58x109/L
y linfocitos 45x109/L. La DM2 y la
HAS fueron las principales comorbilidades presentadas. Se realizó
citometría de flujo en 48 de ellos.
La mayoría se encontraban en etapa
temprana (Rai 1 y Binet A). Del total,
20 pacientes se mantuvieron en
“ver y esperar”, con una mediana
de espera de 25 meses (3-72). El
principal tratamiento administrado fue clorambucilo, seguido
de fludarabina+ciclofosfamida,
y fludarabina + ciclofosfamida +
rituximab. La mediana de seguimiento fueron 36 meses (1-120).
Conclusiones. La LLC es un padecimiento poco frecuente en México.
En muchas ocasiones el diagnóstico
se realiza de forma incidental por
S158
laboratorio. En nuestro medio la
relación hombre mujer resultó ser
1:1, a diferencia de lo reportado en
la literatura. Recibimos un promedio de 6-7 pacientes por año con
este padecimiento. Existen diversos
tratamientos, el más utilizado en
nuestro centro ha sido clorambucilo y fludarabina/ciclofosfamida,
sin embargo en los últimos años el
rituximab se ha vuelto de primera
línea. Se requieren estudios multicéntricos para valorar la incidencia
real en nuestro país.
775 Peg-interferón (P-IFN) como
sinergizador en pacientes con
leucemia mieloide crónica (LMC)
resistentes a inhibidores de cinasa
de tirosina (ICTs) de 2da generación
Ayala M, Martínez S, Ávila E, Xolotl
M, Rodríguez G, Barón C, Domínguez J, Aquino X, Vela J
Centro Médico Nacional La Raza,
IMSS, Ciudad de México
Introducción. Interferón durante 2
décadas fue el estándar de oro en el
tratamiento de la LMC, con el inicio
de la era de los ICTs, su papel fue
secundario o incluso abandonado
su uso, la combinación con ICTs en
la primera línea, ha dado resultados
controversiales y con efectos tóxicos que limitan su uso, sin embargo
algunos ensayos clínicos en Europa
han demostrado ventajas en la respuesta molecular, menos explorado
esta su uso en la resistencia molecular (RM) a ICTs de 2da generación.
Objetivo. Obtener la respuesta
molecular mayor en pacientes con
LMC con resistencia molecular al
manejo con nilotinib o dasatinib.
Material y métodos. Pacientes con
LMC con RM a un mínimo de 18
meses de tratamiento con nilotinib o
dasatinib, se incluyeron a recibir PIFN 90 o 180 mcg SC semanalmente
y evaluándose trimestralmente por
q-PCR hasta alcanzar la RMM.
Resultados. Se incluyeron 20 pacientes con LMC (11 masculinos y
9 femeninos), la mediana de edad al
diagnóstico era 34.5 años (19-55), 8
pacientes recibieron como primera
línea de tratamiento interferón o
P-Interferón y 12 pacientes (60%)
imatinib, por una mediana de 30
meses (15-82), la mitad presentó
resistencia citogenética y la otra
mitad RM, siendo tratados con ICTs
de 2da generación (14 nilotinib y 6
dasatinib), presentando RM a más
de 18 meses de tratamiento (19-62),
sinergizándose con P-interferón a
una dosis de 90 a 180 mcg semanales, con una mediana de edad al
inicio de la sinergización con P-IFN
de 42 años (22-59), alcanzando la
RMM a una mediana de 3 meses
(3-9), incluso con 4 pacientes en
respuesta molecular indetectable,
logrando el objetivo de RMM un
65% de los pacientes (64 y 67%
para nilotinib y dasatinib respectivamente). La toxicidad hematológica
y no hematológica fue evaluada, no
siendo significativa, ni una limitante
para su uso. El 100% de los pacientes sigue vivo y mantienen respuesta
molecular mayor 13 pacientes
(65%) a una mediana de 5.5 meses
(1-17). Conclusiones. El manejo
con ICT de 2da generación en 2da
línea, ofrece en nuestra experiencia
repuestas citogenéticas en el 59%
de los casos tratados y en el 60%
una respuesta molecular mayor, en
los casos con fracaso a ese objetivo, la conducta es cambiar de ICT
o realizar un trasplante alogénico
cuando se dispone de un donador
histocompatible, los resultados
actuales demuestran que es posible
retrasar un cambio en la mayoría
de los pacientes combinando con
P-IFN, recuperando la RMM en 2/3
de esos pacientes.
788 Leucemia linfocítica crónica:
experiencia de un centro de tercer
nivel
Urbina-Aragón KA, Aguilar-López
LB, Borjas-Gutiérrez C, Garcés-Ruiz
OM, Rubio-Jurado B, Vega-Ruiz A
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
Introducción. La leucemia linfocítica crónica (LLC) se ha considerado
en nuestro medio como patología
de baja incidencia e indolente, por
lo que no existe suficiente información del resultado del tratamiento
y sobrevida. Presentamos nuestra
experiencia en un hospital de
tercer nivel en un periodo de seis
años. Objetivo. Conocer las características clínicas y respuesta al
tratamiento en pacientes con LLC.
Material y métodos. Pacientes
diagnosticados con LLC en Centro Médico de Occidente desde
enero 2010 a diciembre del 2015
o diagnosticados previamente que
continuaron seguimiento en esta
unidad. Resultados. Se incluyeron
55 pacientes, 33 (60%) hombres
y 22 (40%) mujeres. Mediana de
edad 66 años (39-83), 38 fueron
>70 años (30.9%). Al diagnóstico
predominó estadio temprano: Rai 0
en 15 (27.3%) pacientes y Binet A
en 31 (56.4%). La mediana de linfocitos al diagnóstico fue 17765/uL,
hemoglobina de 12 g/dL y plaquetas
143000/uL. Se identificaron citopenias inmunes en 5 (9.1%) pacientes.
Al diagnóstico 22 pacientes permanecieron en observación (40%)
y 33 (60%) recibieron tratamiento.
Once de los 22 pacientes (50%) en
observación requirieron tratamiento
posteriormente, con una mediana
de progresión de 8 meses. De
acuerdo al esquema de tratamiento
se clasificaron en 4 grupos: Base de
alquilantes 16 pacientes (36.3%),
fludarabina ciclofosfamida rituximab (FCR) 8 pacientes (18.2%),
esquemas combinados con rituximab 15 pacientes (34.1%) y otros
tratamientos 5 (11.4%). La mediana
de seguimiento fue de 26 meses
(0-165) con una sobrevida global
del 90%. Al momento del corte se
encontraron vivos 50 pacientes, de
los cuales 36 estaban en respuesta
completa (RC), tres en respuesta
parcial y once pacientes continúan
en observación. De los treinta y
nueve vivos y tratados, se obtuvo
respuesta completa con la primera
línea en 30 pacientes (68.2%) y
respuesta parcial en 14 pacientes
(31.8%), de estos, 9 pacientes
lograron remisión con la segunda
línea de tratamiento, dos con la
tercera y 3 permanecen con respuesta parcial. De acuerdo al grupo
de tratamiento, se alcanzó RC del
62.5% para el grupo de alquilantes,
75% para FCR y 86.7% para el
grupo de rituximab. Conclusiones.
Uno de cada tres pacientes es >70
años. Un importante porcentaje
no ha requerido tratamiento y sin
progresión. El tratamiento es bien
tolerado, alcanzando RC en la
mayoría. La mortalidad relacionada
al tratamiento fue nula, las cinco
muertes fueron por progresión.
Sin embargo, también existe un
grupo significativo que podría ser
candidato para recibir inhibidor de
la tirosina de Bruton.
LINFOMAS
PRESENTACIÓN ORAL
664 Las células de Reed Sternberg
y el sistema fibrinolítico
Cesarman-Maus G 1, Reichel J 2,
Roshal M3, Braggio E4, Fonseca R5,
Cesarman E5
1
Hematology, National Cancer
Institute, Mexico
2
Pathology, Weill Cornell Medical
College
3
Departments of Laboratory Medicine and Pathology, Memorial Sloan
Kettering Cancer Center, NYC
4
Medicine, Mayo Clinic, Arizona
5
Departments of Pathology and
Laboratory Medicine, Weill Cornell Medical College, NYC, United
States
Introducción. El linfoma de Hodgkin clásico (CHL) se caracteriza por
la presencia de escasas células de
Hodgkin y Reed-Sternberg (HRS)
mientras que la mayor parte de la
masa tumoral se compone de un
microambiente reactivo (98%). El
desarrollo de una estrategia para
purificar las células HRS facilita la
adquisición de DNA y RNA con
mínima contaminación de fondo. Mediante RNAseq es posible
estudiar la transcripción de RNA
de proteínas y receptores de coagulación y fibrinólisis los cuales
han sido implicados en la biología
del microambiente tumoral. Ob-
jetivo. Previamente describimos
que el gen (F3) del factor tisular
(FT), ampliamente transcrito en
tumores malignos, no se expresa
en linfomas de origen T ni B, y que
la expresión de F3 en muestras de
linfoma de Hodgkin está localizada
al microambiente y no a las células
de HRS que derivan de linfocitos B
centro-germinales. El objetivo de
éste estudio fue determinar el origen
del FT en el linfoma de Hodgkin
en un mayor número de casos,
así como la expresión de enzimas
y receptores implicados en la fibrinolisis utilizando células HRS
altamente purificadas. Material y
S159
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
métodos. La purificación de HRS
se realizó mediante un método
de citometría de flujo descrito por
nuestro laboratorio. Purificamos
células de HRS así como linfocitos B del microambiente tumoral
y secuenciamos los exomas para
comparación en nueve pacientes.
Resultados. Corroboramos que la
ausencia de transcripción de FT
por células de HRS. Este hallazgo
también confirma que ningún
tumor derivado de linfocitos B o
T expresa TF. Las células HRS no
expresan genes de las enzimas de
la cascada de la coagulación o anticoagulantes naturales. Sin embargo
encontramos sobreexpresión de
genes de enzimas profibrinolíticas,
como activador del plasminógeno
tisular (PLAT), urokinasa (PLAU),
plasminógeno (PLG) e interesantemente del inhibidor del activador
del plasminógeno 1 (SERPINE1),
una enzima con el efecto opuesto a las anteriores. Encontramos
sobreexpresión marcada de genes
de miembros de la familia de las
anexinas con un logaritmo de CPM
elevado de annexina A2 (ANXA2:
7,46): el receptor de membrana
de t-PA y plasminógeno, calnexina
(CANX: 9,1), anexina 5 (ANXA5:
8,29) y del receptor de anexina 2A
(ANXA2R: 4,12). Conclusiones. La
alta expresión de miembros de la
familia de las anexinas es interesante ya que se ha demostrado que el
eje del receptor anexina2 /anexina2
regula la adhesión, migración y el
crecimiento de neoplasias tanto
sólidas como hematológicas. Esto
sugiere un posible papel del sistema
fibrinolítico de las células HRS en
la generación del microambiente
tumoral.
705 Diagnóstico de neoplasias
linfoproliferativas fuera de los centros de referencia. Una necesidad
médica urgente
Solano-Genesta M 1, Lome-Mald ona do C 1 , Q u e z a d a - Fia llo s
S160
M2, Morgan-Villela G 1, ZuloagaFernández C 1, Cortes-Flores A 1,
Miranda-Ackerman R 1, IrustetaJiménez Leire 1, Rendón-Félix J 1,
González-Ojeda A1
1
Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México
2
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. A partir de la introducción de la clasificación de la
OMS de las neoplasias linfoproliferativas, la interpretación histológica
de los ganglios linfáticos ha sido
muy compleja. Debido a que esta
clasificación recalca la importancia de adecuar la morfología,
inmunofenotipo, características
genéticas y moleculares para un
diagnóstico adecuado. En trabajos
previos se ha documentado una tasa
relativamente alta de mala praxis
médica asociado a errores en el
diagnóstico de linfoma. Los rangos
de discrepancia entre en diagnóstico inicial emitido por un patólogo
general y el diagnóstico de revisión
por un hematopatólogo, evaluando
ambos el mismo material, se reportan desde 5.8% a 60% en diversos
reportes. Objetivo. Evaluar la certeza diagnóstica en pacientes con
neoplasias linfoproliferativas fuera
de los centros médicos de referencia en un hospital del occidente de
México. Material y métodos. Se
realizó una serie de casos, revisados
en retrospectiva. Los diagnósticos
iniciales emitidos por un patólogo
general fueron enviados para segunda opinión a un hematopatólogo. Se
analizaron 15 casos, de los cuales
se incluyeron únicamente los casos
que contaban con el reporte inicial
del patólogo general “Valoración
Inicial” y fueron evaluados por hematopatólogo “Revisión”. En total
se incluyeron 14 casos para el análisis. El material de diagnóstico fue el
mismo para ambos. Se clasificaron
las discrepancias en: “Mayores” si la
conducta terapéutica es modificada
de acuerdo a las guías de tratamiento NCCN y “Menores” si se realizó
cambio en el diagnóstico pero
no de la terapéutica y “Acuerdo”
cuando existió concordancia entre
el diagnóstico inicial y la revisión.
Resultados. Se analizaron 14 casos
de los cuales 9 pertenecían al sexo
masculinos y 5 al sexo femenino,
la media de edad fue de 44 años.
Únicamente 2 pacientes (14%)
obtuvieron un acuerdo diagnóstico,
mientras que 11 (79%) presentaron
una discrepancia Mayor; los tipos
de errores observados dentro de
las discrepancias mayores consistieron en: a) ambigüedad o falta
de diagnóstico completo 7/12, b)
cambio de lesiones malignas a benignas 2/12, c) cambio de tipo de
neoplasia hematológica 2/12. Sólo
un paciente (7%) obtuvo una discrepancia menor. Conclusiones. En
esta breve revisión podemos decir
que el 79% de los casos analizados
muestran Discrepancias Mayores.
Existe una gran necesidad de generar patólogos con el entrenamiento
y experiencia para generar diagnósticos apegados a la clasificación
actual de la OMS o en su defecto
generar centros de referencia regional donde se cuente con el personal
y material necesario.
706 Respuesta a quimioterapia de
segunda línea en linfoma no Hodgkin difuso de células grandes con
esquema de quimioterapia MINER/ESHAP-R en pacientes del Centro
Médico Nacional de Occidente,
IMSS, guadalajara
Martínez-Rodríguez P, Garcés-Ruiz
O, Rubio-Jurado B, Vega-Ruiz A,
Borjas-Gutiérrez C, Delgado-Lamas
JL, Aguilar-López L
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco
Introducción. La clasificación de
la OMS, define al linfoma no Hodgkin difuso de células grandes B
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
((LDCG-B) como una neoplasia de
células maduras, centro germinal y
post centro germinal. El tratamiento
de primera línea a nivel mundial
consiste en el esquema CHOP-R,
con el cual se alcanza una taza de
respuesta completa del 75%. Sin
embargo un 11% de los pacientes
presentará progresión de la enfermedad, y hasta un 24% presentará
recaída en los siguientes 5 años.
Por lo tanto se han desarrollado
esquemas de quimioterapia de segunda línea, con los cuales se han
obtenido las siguientes respuestas;
ESHAP-R: Respuesta completa del
35%, y un porcentaje de respuesta
parcial del 28%, mientras con el
esquema de quimioterapia MINE
se han documentado respuestas
completas del 33%. Objetivo.
General: Determinar la respuesta
a quimioterapia de segunda línea
en LDCG-B con esquema de quimioterapia MINE-R/ESHAP-R, en
pacientes del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional
de Occidente. UMAE. IMSS (HE
CMNO UMAE IMSS). Específico:
Definir la tasa de respuesta completa, respuesta parcial, enfermedad
estable y progresión. Material y
métodos. Tipo de estudio: retrospectivo, analítico, descriptivo.
Técnica de muestreo: no probabilístico por inclusión consecutiva.
Universo de estudio: pacientes
adultos diagnosticados con LDCG
B en el HE CMNO UMAE IMSS, Se
buscó en los egresos del servicio
de hematología de los años 20102015, pacientes diagnosticados con
LDCG B en recaída o progresión.
Siendo elegibles los pacientes con
expediente completo: edad, ECOG,
deshidrogenasa láctica, sitios extranodales y estadio de la enfermedad,
reporte tomográfico disponible y
que hubieran sido tratados con el
esquema MINE-R/ESHAP-R (tres
ciclos en tándem de cada esquema).
Se evaluó la respuesta al tratamiento
en base a los criterios de CHESON.
Resultados. Se recabó un total de
20 pacientes con LDCG B, con
presencia de recaída o progresión, y
que fueron tratados con el esquema
MINE-R/ESHAP-R. Con dicho esquema en nuestro centro se obtuvo
una respuesta global del 75% (15
pacientes), siendo estadísticamente
significativo, con una p= 0.035. La
respuesta completa se presentó en
el 50% (10 pacientes), valor de p=
0.048, y respuestas parciales del
25% (5 pacientes), con p= 0.066.
Conclusiones. Con el esquema de
segunda línea MINE-R/ESHAP-R, 3
ciclos en tándem de cada esquema. Se lograron 50% de respuestas
completas en los LDCG refractarios,
en recaída o progresión y una respuesta global de 75%.
786 Revisión de la clasificación del
subtipo molecular de linfoma difuso de células grandes B (LDCGB)
a través de algoritmos de inmunohistoquimica y clasificadores de
supervisión automatizada (CSA)
Villela L
Hospital General Fernando Ocaranza, Hermosillo, Sonora, ISSSTE
Introducción. El LDCGB, se clasifica en célula B activada (no-CG)
y célula centro germinal (CG)
desde el punto de vista de perfil
de expresión génica (PEG). Desafortunadamente, las plataformas
para realizar dicho diagnóstico
no son viables en hospitales de
asistencia. Los algoritmos a través
de inmunohistoquímica (IHQ) han
tratado de sustituir las plataformas
tecnológicas sofisticadas sin lograr
determinar cual de ellas es la mejor,
por lo que existen varias de dichos
algoritmos. Objetivo. Nuestro
grupo utilizó CSA para evaluar que
algoritmo de los ya publicados tiene
mayor exactitud diagnóstica, sensibilidad y especificidad desde el
punto de vista molecular, utilizando
plataformas viables en hospitales
de asistencia (IHQ). Material y
métodos. Primero realizamos el
ajuste de los CSA (Bayesian, Bayesian Simple, Bayesian nativo, red
neuronal artificial y máquinas de
soporte vectorial), utilizando una
base pública (Visco-Young) de 475
pacientes con LDCGB tratados con
R-CHOP y donde se contaba con
resultados comparativos de PEG e
IHQ. De dicha base de datos 350
sirvieron de entrenamiento para
nuestros CSA y 125 de prueba
final. Posteriormente localizamos
49 bloques con datos clínicos y
seguimiento. Realizamos IHQ
CD10, GCET1, FOXP1, MUM1, y
BCL6 que se utilizan en diferentes
algoritmos y que fueron evaluados
por 3 diferentes patólogos. Ya teniendo los diferentes algoritmos por
IHQ procedimos a introducir los
resultados en los CSA entrenados
y probados. Resultados. En forma
general mediana de 60 años (>60
años 55%). Conclusiones. Este es
el primer trabajo que reporta utilizando sistemas matemáticos que
algoritmo de IHQ tiene mayor exactitud diagnóstica para determinar
CG vs no-CG. El algoritmo de Choi
que utiliza 5 anticuerpos fue el de
mayor exactitud diagnóstica y para
predecir sobrevida comparando
con el resto de los ya publicados.
848 PET-CT de intervalo como
predictor de respuesta al término
de tratamiento en pacientes con
linfoma de Hodgkin
Nava-Gómez ChE, Mendiola-López
R, Rivas-Vera S, García-Pérez O,
Ramírez-Ibargüen A
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Introducción. El PET-CT con FDG
es uno de los métodos de imagen
estándar en el diagnóstico del
linfoma de Hodgkin, no obstante
en los últimos años el PET-CT de
intervalo (PET-CTint) ha demostrado también su capacidad para
predecir la respuesta a corto plazo
S161
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
y la supervivencia a largo plazo;
esto ha permitido que sea utilizado
además para normar la conducta
terapéutica. Objetivo. Determinar
valor predictivo de PET CTint en
relación a respuesta final de tratamiento. Material y métodos. Se
revisaron 129 de expedientes de
pacientes con diagnóstico de LH
clásico de enero 2012 a diciembre
de 2013 en el INCan, de los cuales
fueron incluidos solo 43 pacientes
que contaban con estudio de PETCT al diagnóstico, de intervalo (2º
o 3er ciclo de AVBD) y al termino
de tratamiento. Se revisaron las
características clínicas, resultado
al término de tratamiento, el PETCT fue evaluado de acuerdo a los
criterios de Deauville. Resultados.
Se incluyeron 43 pacientes, la mediana de edad fue 39 años (17-83),
la variedad más frecuente fue es-
clerosis nodular (51%) seguida de
celularidad mixta (35%). El 76 %
de los casos presentó enfermedad
avanzada al diagnóstico (Ann Arbor
III/IV), 70% enfermedad voluminosa y 70% síntomas B. En el caso de
los estadios tempranos 40% presentaba riesgo desfavorable y 54%
en los estadios avanzados. El 95%
de los pacientes recibió quimioterapia con esquema estándar AVBD
y el 67% recibió además radioterapia. Al PET-CT de intervalo 84% de
los pacientes alcanzaron respuesta
completa y 16% respuesta parcial,
no se reportaron progresiones. Al
PET-CT de término de tratamiento
84% obtuvo respuesta global (72%
RC y 16% RP), 16% enfermedad
estable y/o progresión. Durante
el seguimiento solo un paciente
presentó recaída posterior a un
periodo libre de enfermedad de
27 meses. De los 36 pacientes
en los cuales se reportó respuesta completa al PET-CTint 3 (9%)
presentaron enfermedad estable/
progresión al terminó del tratamiento a diferencia de 5 pacientes
(63%) de los paciente donde se
había reportado respuesta parcial.
Al momento de la revisión, 42
pacientes estaba vivo y 1 falleció.
Conclusiones. En estudios previos
se ha reportado el valor predictivo del PET-CTint en relación a la
respuesta final del tratamiento y
el periodo libre de enfermedad.
En nuestra revisión corroboramos
que la respuesta parcial durante el
PET-CT de intervalo se relaciona
a una mayor falla al tratamiento
en comparación con la respuesta
completa (63 vs 9%). Debido al
número reducido de casos no se
pudo estimar supervivencia global.
PRESENTACIÓN EN CARTEL
675 Linfoma canino en México
Sánchez D, Paredes J, SánchezVerin R, Corona H, Gutiérrez A,
Núñez L, Sarmiento RE, Medina LA,
Cesarman-Maus G
Instituto Nacional de Cancerología/
Facultad de Medicina Veterinaria y
Zootecnia, UNAM
Introducción. Los linfomas comprenden entre el 7-25% del total de
casos de cáncer en perros y representan la neoplasia hematológica
más común en esta especie. Objetivo. En este trabajo describimos
las características demográficas,
clínicas y patológicas de una población de pacientes caninos en
México. Material y métodos. Se
recibieron 4512 perros en consulta
a lo largo de un año en el Hospital
Veterinario de Especialidades –
UNAM, 12% con diagnóstico de
cáncer y 0.6% con linfoma (27
S162
pacientes). Se recolectaron los
datos clínicos y se obtuvieron los
bloques de parafina de las biopsias
tumorales para estudio morfológico
y para inmunohistoquímica con
anticuerpos contra CD79a (estirpe B) y CD3 (estirpe T). Todos los
casos fueron corroborados por
citología o biopsia. Resultados.
La edad media al diagnóstico fue
de 7.5 años (3-14). Cerca del 50%
del total de casos fueron perros
mestizos y Schnauzer miniatura
(26% y 18.5%, respectivamente).
La mayoría de los pacientes presentaron localización ganglionar
al diagnóstico (80%), estadio avanzado III/IV (90%), y predominio de
inmunofenotipo B comparado con
T (64% y 36%, respectivamente).
No encontramos relación con el
estado de castración. Únicamente
se observaron dos patrones histológicos, ambos con reemplazo difuso
de la arquitectura ganglionar por
células grandes inmunoblásticas y
centroblasticas; uno de estos patrones presentaba adicionalmente
morfología en “cielo estrellado”
con múltiples macrófagos dispersos
sugiriendo un alto grado de proliferación. El 65% (15/23) recibieron
quimioterapia con protocolos tipoCHOP, logrando una respuesta
global del 73% (3 RC/8RP) y una
media de supervivencia de 219
días (4-586 DE±185). Un perro con
linfoma cutáneo logró respuesta
parcial sostenida cercana a dos
años con lomustina/prednisona. Los
perros sin tratamiento o que sólo
recibieron prednisona tuvieron una
supervivencia corta. Conclusiones.
Los linfomas en perros tanto en la
literatura como en nuestra serie se
tratan con quimioterapia basada
en CHOP. No existe información
de respuesta basada en subtipo
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
histológico, y la inmunopatología se
dificulta por la escasez de anticuerpos a antígenos tumorales caninos.
En nuestra serie no encontramos
linfomas de bajo grado y de manera
interesante únicamente observamos
dos subtipos morfológicos, ambos
patrones con características de
linfomas de alto grado, la mayor
parte de estirpe B. La asociación de
linfomas con Shnauzer miniatura no
había sido reportada. Se requieren
estudios prospectivos multicéntricos clínicos y patológicos para
entender y tratar adecuadamente
los linfomas en perros.
696 Experiencia institucional en el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con linfoma
no Hodgkin difuso de células grandes B
Lacayo-Leñero D, Hernández-Mata
CF, Agreda-Vásquez GP
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. El linfoma difuso de
células grandes B (LDCGB) es una
neoplasia de origen linfoide de
estirpe B que se caracteriza por un
patrón de crecimiento difuso y que
corresponde al subtipo histológico
de LNH más frecuente. Objetivo.
Conocer los resultados clínicos,
patológicos y de tratamiento en
pacientes con LDCGB en un hospital de tercer nivel. Material y
métodos. Estudio retrospectivo,
que incluyó 95 pacientes con diagnóstico de LDCGBD en el periodo
comprendido entre enero de 2010 y
diciembre de 2014. Del expediente
se registraron las características clínicas, patológicas y de tratamiento.
Como objetivo secundario se evaluó la supervivencia global (SG).
Se excluyeron aquellos con datos
incompletos. Resultados. Un total
de 85 pacientes fueron incluidos,
54 mujeres (63.5%) con una mediana de edad al diagnóstico de 60
años. De acuerdo a clasificación
histopatológica por inmunohistoquímica el subtipo centrogerminal
correspondió al 22.3%, 47% fueron
considerados no centrogerminales,
27% quedaron como indeterminados y en 3.5% no se reportó. El
73% se presentó con estadio clínico
avanzado (III/IV), con un ECOG >2
en el 24.7%, la presencia de síntomas B en el 75.3%, con afección
extraganglionar en 75% siendo el
sitio más frecuente de involucro el
tracto gastrointestinal (27.1%), en
un 25.9% se encontró enfermedad
voluminosa. La DHL se reportó
elevada en 70.6% con una mediana
de 496 mg/dL. Según el riesgo por
escala IPI el riesgo intermedio alto
o alto correspondió a la mayoría de
los pacientes (61.2%). El esquema
de tratamiento comúnmente utilizado fue CHOP-like (94.1%) y solo el
67.5% de la cohorte recibió inmunoterapia anti-CD20 (rituximab). La
respuesta global (RG) al tratamiento
fue de 56.5%. Hasta el periodo del
análisis el 65.9% de los pacientes se
encontraron vivos con una mediana
de supervivencia no alcanzada. A 5
años la SG fue mayor en aquellos
pacientes con IPI bajo vs intermedio
alto vs alto (95% vs 66.7% y 57.1%
p=0.04). También se encontró una
mayor SG en aquellos pacientes
categorizados como de origen centrogerminal vs no centrogerminal
(75% vs 67.5% p=0.65) aunque
sin diferencia estadísticamente
significativa, y la SG reportada en
aquellos pacientes que recibieron
quimio-inmunoterapia vs quimioterapia convencional también fue
mayor (82.4% vs 52% respectivamente, p=0.007). Conclusiones. A
pesar de ser una población predominantemente de riesgo intermedio
alto y alto la SG a 5 años es similar
a lo reportado en otras series. Los
factores encontrados en esta serie
relacionados a una mayor supervivencia fueron el riesgo IPI bajo y el
empleo de quimio-inmunoterapia.
702 Linfoma difuso de células grandes B EBV positivo/granulomatosis
linfomatoide grado 3: presentación
inusual con compromiso aislado al
sistema nervioso central
Ávila-Milord A, Lee-Tsai Y, InclánAlarcón S, Lastra-German IK,
Agreda-Vásquez GP, MontanteMontes de Oca
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. La granulomatosis
linfomatoide (GL) es un proceso linfoproliferativo B mediado
por la infección crónica del virus
Epstein-Barr (EBV), caracterizado
por una reacción angiocéntrica y
angiodestructiva que afecta hasta
en 90% de los casos al pulmón. La
afección a Sistema Nervioso Central
(SNC) se reporta hasta en un 26%,
sin embargo, en la mayoría de estos
existe la afectación simultánea a
varios órganos. Histológicamente se
clasifica en tres grados. El grado 3 se
caracteriza por la presencia de agregados difusos de células grandes B
atípicas, con más de 50 células B
EBV positivo además de extensa necrosis. De acuerdo a la clasificación
de la OMS, el grado 3 debe ser considerado como Linfoma Difuso de
Células Grandes B (LDCGB). Siendo
la GL una patología infrecuente, sin
un tratamiento estándar y de pobre
pronóstico. Objetivo. Presentar un
caso de LDCGB EBV positivo/GL
grado 3 con compromiso aislado al
sistema nervioso central y revisión
de la literatura. Material y métodos.
Masculino de 51 años de edad sin
antecedentes patológicos previos
relevantes quien inicia en agosto
de 2015 con deterioro neurológico
progresivo caracterizado por hemiparesia izquierda, diplopía y ataxia
asociada a síntomas B. Al examen
físico con paresia del 4° nervio
craneal derecho, alteración de fuerza y sensibilidad del hemicuerpo
izquierdo, dismetría bilateral e hi-
S163
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
potonía de esfínter anal. Por imagen
en la resonancia magnética (IRM)
cerebral se documenta la presencia
de lesiones hiperintensas (FLAIR)
en ambos hemisferios cerebelosos
y el puente del tallo encefálico.
Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) sin evidencia de
crecimientos ganglionares, viscerales o compromiso pulmonar. El
estudio histopatológico de cerebelo
fue reportado como LDCGB EBV
positivo/GL grado 3 EBV positivo.
Resultados. Con el diagnóstico
establecido se decidió iniciar tratamiento con rituximab combinado
con dosis altas de metotrexate,
bajo el contexto de un Linfoma
primario de SNC. Conclusiones.
La presentación aislada a SNC del
LDCGB EBV positivo/GL grado 3
es infrecuente. En la revisión de la
literatura sólo 18 casos han sido
reportados hasta la última década,
con opciones terapéuticas limitadas
basadas solamente en la experiencia obtenida de éstos.
715 Resultados del tratamiento con
quimioterapia a dosis ajustadas de
acuerdo a la presencia de fragilidad
en pacientes adultos mayores con
linfoma difuso de células grandes B
Lastra-Germán IK
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. El linfoma difuso
de células grandes B (LDCGB) es
el subtipo más común de linfoma
no Hodgkin en el anciano. De
comportamiento clínico agresivo
pero potencialmente curable con
quimioterapia (QT) intensiva, el
régimen estándar R-CHOP en este
grupo de pacientes ha tenido que
darse a dosis reducidas por problemas de toxicidad. En geriatría, se
entiende por fragilidad a un estado
de vulnerabilidad para desenlaces
desfavorables de la salud de tal
forma que su identificación podría
S164
constituir una herramienta útil para
determinar la tolerancia potencial a
la QT y minimizar el riesgo de complicaciones. Objetivo. Describir
las características sociodemográficas, clínicas, histopatológicas y
resultados del tratamiento de una
cohorte retrospectiva de pacientes
adultos mayores con LDCGB que
recibieron QT ajustada de acuerdo
a su estatus de fragilidad. Material
y métodos. Análisis retrospectivo,
en 23 pacientes mayores de 60
años con LDCGB tratados entre
julio de 2013 y abril de 2015. Los
pacientes fueron categorizados de
acuerdo a los criterios de fragilidad
del Cardiovascular Health Study
en 3 grupos: robusto, prefrágil y
frágil y recibieron tratamiento a
dosis ajustadas (R-CHOP-100%,
R-CHOP-80% y R-COP respectivamente). Se obtuvieron datos
demográficos, clínicos e histopatológico, se evaluaron respuestas al
tratamiento y toxicidades presentadas. Resultados. La mediana de
edad fue de 69 años, 69.6% fueron
mujeres, 74% presentó ECOG
>2, 34.8% tenía compromiso
extraganglionar >2 sitios y 82.6%
se encontraba en estadio clínico
avanzado (III/IV). La mediana de
DHL fue de 337 mg/dL, 56.5%
se clasificó como grupo de riesgo
alto (IPI) y por inmunohistoquímica
56.5% correspondió al subgrupo
post-germinal. El 21.7% fueron
categorizados como robustos,
30.4% prefrágiles y 47.8% frágiles.
Un total de 22 pacientes recibió
QT ajustada y del total de ciclos
planeados, en el grupo de robustos
33.3% completaron tratamiento, en
el grupo pre-frágil 85.7% y en el
grupo frágil 70%. Se documentaron
45.4% de respuestas completas.
Tras una mediana de seguimiento
de 12 meses, 82.5% permanecían
vivos. La presencia de toxicidad
hematológica se documentó en
87% de los casos y toxicidad no
hematológica en 40.9%. Con-
clusiones. La identificación de la
fragilidad podría constituir una
medida objetiva para la toma de
decisiones terapéuticas en esta
población. En esta cohorte llama
la atención la mayor frecuencia
de mujeres y con características
de mal pronóstico, aunque ambos
hallazgos han sido descritos antes.
La tasa de RC es ligeramente más
baja con respecto a lo reportado
en otros estudios en ancianos con
linfomas agresivos, mientras que la
toxicidad parece semejante a pesar
del ajuste de dosis.
734 Linfoma no Hodgkin asociado
a infección por virus de inmunodeficiencia humana. Experiencia
en un centro de referencia universitario
Sotomayor-Duque G, Cantú-Rodríguez OG, Gutiérrez-Aguirre CH1,
Tarín-Arzaga LC, Colunga-Pedraza
PR, Lozano-Morales RE, GómezAlmaguer D
Hospital Universitario Dr. José E
González, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, NL
Introducción. La incidencia de
linfoma no Hodgkin (LNH) se presenta de forma incrementada en
pacientes con infección por virus
de la inmunodeficiencia humana
(VIH) comparado con aquellos
pacientes no infectados. En los
primeros años de la epidemia de
VIH, los pacientes con diagnóstico de LNH, el tratamiento era
principalmente paliativo, con
solo un 10 % de sobrevida a los
2 años. El advenimiento de la terapia anti retroviral ha resultado
en menor morbi-mortalidad en
estos pacientes, lo que ha permitido terapias anti linfoma más
agresivas. Existen pocos estudios
publicados en nuestro país al respecto de evolución clínica de los
pacientes con VIH y LNH. Objetivo. Documentar los resultados de
los pacientes referidos a nuestro
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
centro con diagnóstico de LNH y
VIH. Material y métodos. Estudio
retrospectivo y descriptivo. Se incluyeron pacientes referidos con
diagnóstico de VIH y LNH de abril
de 2007 a noviembre 2015 atendidos en el Servicio de Hematología
del Hospital Universitario Dr. José
Eleuterio González de la UANL.
Se documentaron el tratamiento
recibido en primera y segunda línea, el número de internamientos
y complicaciones asociadas así
como la supervivencia y recaída.
Resultados. Se incluyeron un total
22 pacientes. La mediana de edad
fue de 39 años (25-64). Todos los
pacientes del sexo masculino. La
mediana de seguimiento fue de
22 meses (1-77). Dentro de las
clasificación de LNH el Difuso
de Células grandes B y el linfoma
plasmablástico correspondieron
a 36% (n=8) en ambos casos.
El esquema de primera línea
más común fue R-CHOP/CHOP
(n=14); otros esquemas utilizados
fueron el EPOCH, dosis altas de
Metotrexate e HyperCVAD. Ocho
pacientes presentaron Respuesta
Completa al primer esquema
(36.4%). La mediana de supervivencia fue de 6 meses (IC95%
3.6-8.3). La supervivencia global
a dos años fue de 33%. Diez
pacientes (45%) requirieron internamiento al diagnóstico. La
mediana de estancia hospitalaria
fue de 12.5 días (0-32). Hubo un
total de nueve fallecimientos,
cinco a causa de progresión de
la enfermedad (22%) y cuatro
por complicaciones asociadas a
VIH y sepsis (18%). Conclusiones. En centros como el nuestro
se observó una supervivencia
pobre comparado con los países
desarrollados. Nuestros resultados
son comparables con los de otros
países en vías de desarrollo. Se
requieren el desarrollo de mejores
estrategias para el manejo óptimo
de los pacientes.
749 Características epidemiológicas de pacientes con linfoma de
la zona marginal en un centro de
referencia mexicano
Cárdenas-Araujo D
Universidad Autónoma de NL
Introducción. El linfoma de la
zona marginal (LZM) es uno de
los linfomas indolentes de células
B maduras reconocido como 3
entidades específicas: linfoma
extranodal de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), marginal
esplénico (MZL) y marginal nodal
(NMZL). Los subtipos comparten
un inmunofenotipo similar, pero
difieren en cuanto a las características clínicas y el pronóstico. Su
incidencia es del 5-17% de todos
los linfomas no Hodgkin (LNH),
y el MALT ocupa el tercer lugar
en frecuencia en general. La mayoría ocurren en adultos, con una
mediana de 60 años, con ligero
predominio del sexo femenino.
Objetivo. Evaluar las características
epidemiológicas y clínicas de los
pacientes con LZM en un hospital
de referencia mexicano. Material y
métodos. Se revisaron expedientes
de pacientes con diagnóstico de
LZM en el Hospital Universitario Dr.
José Eleuterio González, en el período de mayo del 2005 a mayo 2015.
Resultados. Fueron un total de 23
pacientes. El 52% fueron hombres.
La mediana de edad fue de 55 años
(27-71). El tipo más común fue
MALT en 14 pacientes (60%), de
estos pacientes el sitio más común
fue estómago. La mayoría de los
pacientes se encontraban en etapa
localizada al momento del diagnóstico (56%). Las etapas avanzadas
se presentaron en el 43% de los
pacientes, principalmente en el tipo
nodal, por compromiso de médula
ósea. En cuanto al tratamiento, 11
pacientes recibieron algún esquema
parecido a CHOP además de rituximab, en 5 se administró rituximab
como monoterapia, 6 pacientes
esquema CHOP, 1 paciente se negó
a recibir tratamiento, y en 2 de
ellos además de la quimioterapia se
administró radioterapia localizada.
Del total de pacientes que recibió
tratamiento, el 77% tuvieron respuesta (14 respuesta completa y
3 respuesta parcial), 3 pacientes
permanecieron con enfermedad
estable, en 4 no se logró obtener
datos. Del total, 13 se encuentran
en vigilancia. Conclusiones. El LZM
es un linfoma indolente que se
presenta en pacientes de edad avanzada, el subtipo es importante para
el pronóstico, ya que vimos que el
tipo nodal se asocia con más frecuencia a enfermedad avanzada. El
MALT fue el linfoma más común en
nuestra revisión, como se menciona
en la literatura, con etapas localizadas al diagnóstico. En cuanto al
tratamiento, no existe un esquema
establecido, en nuestros pacientes
los esquemas CHOP asociados a
rituximab han sido los más efectivos y han funcionado en todos los
casos. Sin embargo, también hemos
tratado pacientes con enfermedad
localizada solamente con rituximab
con resultados favorables.
756 Linfoma extranodal NK/T nasal
en el hospital de especialidades
IMSS Manuel Ávila Camacho,
Puebla
Pérez-Lozano U
Centro Médico Nacional Manuel
Ávila Camacho, IMSS, Puebla, Pue.
Introducción. El LNH NK/T nasal
es un subtipo raro de los linfomas
no Hodgkin, es endémico en Asia
y algunas partes de centro y Sudamérica. La mayoría de los casos
derivan de infecciones virales por
Epstein-Barr (VEB). Se reporta un
rango amplio de presentaciones
morfológicas que incluyen angioinvasión y necrosis. Existe poca
evidencia del tratamiento estándar
en estos pacientes. Objetivo. Reporte de una serie de casos tratados en
S165
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
un solo centro oncológico. Material
y métodos. Estudio retrospectivo,
descriptivo. Periodo 2008-2015.
Resultados. Se describen 12 pacientes: 8 hombres y 4 mujeres. La
media de edad 36 años (19 a 47).
Los marcadores inmunohistoquímicos CD 56 (100%), CD 3 (40%),
granzima 16%; un caso tuvo LMP
1 como marcador de infección por
VEB. El 50% de los casos en estadio clínico IV. Un paciente debutó
con infiltración al Sistema nervioso
central (SNC). Ninguno presentó
infiltración ósea. El 50% con IPI 1
(Índice Pronóstico Internacional),
IPI 2:16%; IPI 3: 33%. El esquema
de quimioterapia inicial fue CHOEP
en 41%; otros esquemas fueron ProMACE-CytaBOM e HCVAD. 66% (8
pacientes) fallaron al tratamiento
inicial. 1 paciente falleció durante
el primer ciclo de tratamiento por
progresión a SNC; 2 pacientes
se encuentran iniciando primer
esquema de tratamiento aun sin
evaluarse respuesta. La radioterapia
se utilizó en todos los pacientes que
presentaron falla o recaída posterior
a primer ciclo de quimioterapia.
En los últimos 6 meses, se inició
el esquema SMILE en 2 pacientes
que progresaron en CHOEP, uno
de ellos progresó durante SMILE. Se
realizó autotransplante de células
tallo en 4 pacientes, de los cuales
1 presentó recaída al sitio inicial de
la enfermedad dos años después.
La sobrevida promedio posterior
a trasplante es de 3.6 años. Se encuentran vivos : 8 pacientes; 3 en
remisión completa (RC) después de
autotrasplante, 1 en RC con qt/rt; 2
iniciando segunda línea, 2 iniciando primera línea. 4 fallecieron por
actividad tumoral pese a los tratamientos intensivos. Conclusiones.
El LNH extranodal NK/T tipo nasal
es un reto diagnóstico y terapéutico en todo el mundo. Se observa
con alta frecuencia resistencia a
quimioterapia y radioterapia. Los
mejores resultados se observan en
S166
los pacientes que logran recibir
autotrasplante hematopoyético.
760 Linfoma de células del manto
en el Hospital de Especialidades de
Puebla del IMSS
Pérez-Lozano U
Centro Médico Nacional Manuel
Ávila Camacho, IMSS, Puebla, Pue.
Introducción. A más de 20 años de
la primera descripción el linfoma de
células del manto (LCM) continúa
siendo incurable en la mayoría de
los casos. Carece de una terapia
estándar ya que cada vez es más
evidente que se trata de una entidad
heterogénea con características
moleculares y citogenéticas que
se han encontrado en sus nuevas
variantes. Principalmente SOX11,
t(11;14)(q13;q32) y los marcadores
que lo describen en la inmunohistoquímica: CD5, CD20, CD43,
CICLINA D1. Objetivo. Describir
la evolución de una serie de casos
con LCM en HEP IMSS. Material
y métodos. Reporte retrospectivo, observacional, homodémico,
unicéntrico de pacientes con diagnostico confirmado histopatológico
de LCM, de 2010-2015. Resultados.
Se reportan 9 pacientes, la media
de edad fue 55 años. 7 Hombres
(78%). 22.2% de los pacientes (2)
con infiltración a médula ósea, 1
paciente tuvo KI -67 +. Todos los pacientes recibieron como tratamiento
de 1ª línea R- CHOP; R-MINE como
tratamiento de segunda línea ante
recaída o progresión en 3 casos
(60%), 2 con R- HCVAD y 2 mas
con COPLAM. 3 pacientes recibieron tratamiento de 3ª línea. El
56% de los pacientes (6) fueron un
estadio clínico IV B al diagnóstico.
El 44% de los pacientes logró remisión completa (RC) con el 1° con el
esquema de primera línea, 33.3%
presentaron progresión de la enfermedad (3). El 50%de los pacientes
que lograron RC con tratamiento
de primera línea, presento recaída
a 2 años de vigilancia. Conclusiones. Más de la mitad de los casos
se presentó en estadio avanzado
(IVB). El porcentaje de RC después
de R-CHOP es menor al 50% y la
mitad de los pacientes que hicieron
remisión presentaron recaída. Se
hace indispensable implementar
mejores estrategias de diagnóstico
y tratamientos dirigidos en los casos
de LCM.
762 Linfoma de células del manto.
Experiencia de 6 años en un centro
universitario del noreste de México
Lozano-Morales RE, Colunga-Pedraza PR, Sotomayor-Duque G,
Gutiérrez-Aguirre H, Gómez-Almaguer D
Hospital Universitario Dr. José E
González, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, NL
Introducción. El linfoma no Hodgkin de células del manto constituye
el 7% de los linfomas no Hodgkin
en los Estados Unidos y Europa.
Tiene una incidencia de 4 a 8
casos por millón de habitantes por
año. La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad
avanzada al diagnóstico (70%). La
edad mediana es de 60 a 65 años.
La supervivencia media actual es
de 5 años, sin embargo se considera el linfoma no Hodgkin mas
agresivo. Objetivo. Determinar la
experiencia del linfoma de células
del manto en el servicio de hematología en un hospital universitario
del noreste de México. Material y
métodos. Estudio observacional,
retrospectivo donde se incluyeron
14 pacientes con diagnostico establecido de linfoma no Hodgkin de
células del manto del periodo 2010
a 2015 en el Hospital Universitario
Dr. José Eleuterio González en
Monterrey, Nuevo León. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años y
de ambos géneros con diagnóstico
de linfoma no Hodgkin de células
del manto confirmado por estudio
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
histopatológico. Resultados. Se
revisaron 14 linfomas no Hodgkin
de células del manto diagnosticados del 2010 al 2015 los cuales
representaron el 9% de los LNH.
La mediana de seguimiento fue de
36 meses (1-81). La mediana de
edad fue de 66 años (46-86). En el
estudio histopatológico se determinó el porcentaje de Ki67 con una
mediana de 40% (10-100%). La
mediana de esquemas recibidos fue
de 2 (1-5). Los esquemas utilizados
mas frecuentemente en primera
linea fueron el RCHOP y RCVP.
Ninguno de los esquemas utilizados
se asoció con mejor respuesta. La
respuesta global fue de 57% (n=8),
con una respuesta completa (RC) de
35.7% (n=5). Como segunda línea,
3 pacientes recibieron Maxi-CHOP,
los 5 restantes que recibieron
segunda línea recibieron otros esquemas como FCR, CVP, MECOP
e HYPERCVAD, Ninguno de los
factores mostraron asociación con
la tasa de mortalidad. Conclusiones.
Existen pocos datos disponibles
del linfoma no Hodgkin de células
del manto a nivel mundial y en
México. De acuerdo con el análisis
realizado, los resultados coinciden
a los previamente reportados en la
literatura. Además ningún factor
mostró asociación al pronóstico.
783 Resultados del tratamiento
de rescate con régimen ICE en
pacientes con linfoma de Hodgkin
en recaída/refractarios
Inclán-Alarcón S, Rodríguez-Rodríguez S, Agreda-Vásquez GP
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Ciudad de México
Introducción. Cerca del 80% de
pacientes con linfoma de Hodgkin
(LH) pueden ser curados con el
tratamiento inicial. Sin embargo; en
pacientes que tienen enfermedad en
recaída/refractaria (R/R) altas dosis
de quimioterapia (QT) con trasplan-
te de médula ósea (TMO) autólogo
es habitualmente el tratamiento
de elección, lo que será factible
en pacientes que responden a una
QT de rescate. El mejor régimen
de rescate es incierto. Objetivo.
Evaluar el régimen ICE como rescate en pacientes con LH en R/R
en términos de respuesta global
(RG) con la finalidad de citorreducción y consolidación con TMO
autólogo. Material y métodos. Se
realizó el análisis retrospectivo de
32 pacientes con LH en R/R tratados con Ifosfamida, carboplatino
y etopósido (ICE) en el período
comprendido de 2007-2015 en el
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Se describen características sociodemográficas, clínicas, patológicas
al momento de la intervención con
ICE y resultados de tratamiento.
Resultados. Del total de pacientes,
la mediana de edad fue de 33 años
(rango 19-64), 21 hombres y 11
mujeres recibieron ICE, en 28 de
los casos como 2ª línea. El estadio
clínico IV se documentó en 14 pacientes, 27 tuvieron síntomas B, 10
presentaban enfermedad voluminosa, 16 involucró extraganglionar
(pulmón en 5, médula ósea en 11),
con histología de celularidad mixta
en 13 y esclerosis nodular en 16.
La indicación de ICE fue debida a
recaída en 11 pacientes, por enfermedad estable y/o progresión en
20 y 1 paciente lo recibió como 1ª
línea por contraindicación al ABVD.
La evaluación de la respuesta se
realizó en 31 pacientes entre el 2º
y 3º ciclo (12 y 14 respectivamente),
documentándose RG en 67.7% con
respuestas completas del 29%. Con
una mediana de seguimiento de 55
meses, 7 fueron consolidados con
TMO autólogo, 14 continuaron
hasta un máximo de 6 ciclos, 10
requirieron un nuevo régimen de
rescate y 11 habían fallecido al
último seguimiento. Con una supervivencia global (SG) estimada a 5
años aún no alcanzada para toda la
cohorte, la SG es mayor para aquellos que alcanzaron RC (p=0.042).
Conclusiones. El régimen de rescate
con ICE es una buena estrategia de
tratamiento para pacientes con LH
en R/R. En esta cohorte la tasa de
RG fue comparable a la reportada
en la literatura.
856 Neoplasia blástica de células
dendríticas plasmacitoides: características clínicas y patológicas
Quezada-Fiallos CM, Espinosa-Bautista KA, Quezada R,
Cesarman-Maus G, Rivas-Vera S,
Lome-Maldonado C
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Introducción. La neoplasia blástica
de células dendríticas plasmacitoides (NBCDP) es un tumor agresivo,
derivado de células dendríticas tipo2, provenientes de línea mieloide.
Representa 0.7% de neoplasias
hematológicas cutáneas, puede
infiltrar médula ósea y presentar
fase leucémica. Ocasionalmente no
afecta piel. Objetivo. Describir las
características clínicas y patológicas
de NBCDP. Material y métodos. Reportamos tres nuevos pacientes con
NBCDP. Realizamos inmunohistoquímica en médula ósea y biopsia
de tumores para marcadores B, T,
mieloides, y de células dendríticas.
Resultados. Primer paciente: (27
años) tenía 7 meses de evolución
con múltiples lesiones cutáneas violáceas en cuerpo y cara (máculas,
tumores planos o exofíticos sólidos
o de consistencia líquida de 1-12
cm), epistaxis y ataque al estado
general sin síntomas B. BH con leve
trombocitopenia. Segundo paciente: (39 años) reportó 3 meses de
evolución con máculas violáceas,
malestar general y BH con leucocitosis 100k/mm3 y neutropenia.
Citometría de flujo diagnóstica
de LAM, biopsias de piel y hueso
confirmaron NBCDP. Tercer pa-
S167
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
ciente (26 años) con lesión cutánea
nodular de tres meses de evolución,
diagnosticada como linfoma-T/
NK por biopsia, no respondió a
CHOEP y en revisión patológica se
diagnosticó NBCDP, respondió a
ICE y espera trasplante. SUV-Max
en PET-CTs entre 4-10. La patología
en los tres con infiltrado cutáneo
y/o de médula ósea por células tumorales positivas para CD4, CD56
y CD123 y negativas para CD34,
marcadores pan B (CD20,PAX5,
CD79a), Pan T (CD8,CD5,CD7),
CD68, lisozima y mieloperoxidasa.
EBER-ISH realizado en un caso fue
negativo. El infiltrado cutáneo es
difuso monomórfico por células de
tamaño mediano con morfología
blástica. El núcleo es único, de
contorno irregular, cromatina fina;
el nucléolo cuando está presente es
eosinófilo, único o múltiple. El citoplasma es escaso, basófilo pálido.
Observamos extensa extravasación
de eritrocitos. Las células tumorales ocupan predominantemente
la dermis y tejido subcutáneo sin
comprometer epidermis. La densidad y distribución celular depende
del tipo de lesión, si es plana o
tumor. No existe angiocentricidad
ni necrosis. Conclusiones. Se debe
tener en mente NBCDP y realizar
como mínimo inmunohistoquímica para CD4/CD56 y CD123.
El diagnóstico diferencial incluye
infiltrados cutáneos primarios por
células hematopoyéticas inmaduras
o maduras, neoplasias primarias
o metastásicas no diferenciadas,
leucemia / linfoma linfoblástico
(comparten expresión de TDT
y ocasionalmente CD56/TCL1),
leucemia miolomonocitica crónica (puede expresar CD4/CD56/
CD123/TCL1) y las NCBDP expresar marcadores mieloides (CD33/
CD7), y linfoma de células T/Nk
tipo-nasal (por expresar CD56/
CD4), sin embargo la ausencia de
angioinvasión y de EBER-ISH favorecen el diagnóstico de NBCDP. El
S168
tratamiento se basa en esquemas
tipo-LAL o experimentales (antiCD123 -conjugados).
881 Expresión de los antígenos
testiculares de cáncer en linfoma
de Hodgkin y su correlación clínica
Hodgson-Reyes L, Gallardo-Trillanes
E, Ramos-Peñafiel CO, MartínezTovar A, Castellanos-Sinco H,
Collazo-Jaloma J
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. El linfoma Hodgkin
(LH) es una neoplasia caracterizada
por la infiltración linfática de células tumorales (células de Hodgkin
y Reed-Sternberg ) rodeada de un
infiltrado celular inflamatorio. La
mayoría de subtipos asociados con
virus de Epstein-Barr, el estándar de
tratamiento incluye el uso de quimioterapia principalmente esquema
ABVD (doxorrubicina, bleomicina,
vinblastina y dacarbazina) con o sin
radioterapia, con supervivencia del
98%. Otros esquemas han mostrado
una mayor toxicidad. El índice pronóstico de Hesenclever estratifica
el pronóstico acorde al número
de factores implicados, siendo la
supervivencia a 5 años; 89, 90, 81,
71, 56% respectivamente. Existen
pocos marcadores moleculares que
puedan identificar poblaciones con
riesgo de falla al tratamiento. Los
Antígenos Testiculares de Cáncer
son moléculas que se expresan de
forma normal en células germinales pero de forma anormal en
diversas células tumorales. Muchos
de ellos como MAGE-C2/CT10 se
han implicado en la recurrencia y
falla al tratamiento, reportándose
la expresión de estos marcadores en pacientes con linfoma de
Hodgkin avanzado hasta en 28%
(Inaoka y col) teniendo MAGE-A y
el MAGE-C1/CT7 mayor frecuencia.
Investigar expresión de Antígenos
testiculares es de utilidad como
marcador pronósticos en diversas
neoplasias, siendo un blanco ideal
para inmunoterapia. Objetivo. Determinar la frecuencia de expresión
de los antígenos testiculares de cáncer y su correlación con la clínica.
Material y métodos. Transversal,
ambispectivo, pacientes con Linfoma Hodgkin Dic 2000 -Dic 2015,
de 70 pacientes evaluados, muestra
(conveniencia) 6 Pacientes. Se les
realizó mediante RT-PCR mediante
extracción de ARN, evaluación de
la expresión de MAGE- a3. Análisis
estadístico Software SPSS versión
2.0, cálculo descriptivo, Análisis
de correlación de Pearson variables
cualitativas (cuenta de leucocitos,
lactato deshidrogenasa, albúmina, hemoglobina y RQ-PCR para
MAGE-A3). Chi-cuadrado para el
contraste de hipótesis (95%, IC).
Resultados. Del total de pacientes el
83% integro remisión completa con
el primer esquema de tratamiento
(ABVD), el 17% remisión parcial,
Un paciente presento recaída.
En relación con la expresión de
MAGE- a3 este estuvo presente en
el 50% de los casos. No se encontró
correlación significativa, entre los
valores de MAGE a3 y los variables
cualitativas utilizadas, Al contrastar
la presencia de expresión de MAGEa3 con la recaída hematológica,
no se presentó una diferencia significativa (P=0.540,95% de IC), Al
contrastar con el puntaje pronostico
tampoco se mostró un contraste
significativo (p=0.223,95%IC).
Conclusiones. En nuestro estudio
a pesar de la expresión de MAGE
-a3 en el 50% de los casos no se
demostró una correlación con las
diferentes variables clínicas estudiadas.
904 Epidemiología de LNH DCGB
asociado a VIH en el Hospital General de México
Montaño-Figueroa E, MartínezFlores J, Zazueta-Pozos J
Hospital General de México, Ciudad de México
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Introducción. Conocer la epidemiologia de los linfomas no
Hodgkin asociados a VIH es de
gran importancia a nivel nacional,
ya que es una patología que está
aumentando de forma frecuente
en nuestra población joven adulta,
conocer las características como
edad de presentación, sitios mas frecuentemente involucrados a nivel
ganglionar o extraganglionar, la variedad histológica mas frecuente y
el número de CD 4 al momento del
diagnóstico, y que tan bien les va a
estos pacientes con el tratamiento
estandarizado a nivel mundial
EPOCH. Objetivo. Conocer la prevalencia de LNH DCGB asociado a
VIH, además de sus características
histológicas, edad de presentación,
sitios mas comúnmente involu-
crados. Identificar la respuesta a
tratamiento que se ofrece en nuestra
institución. Material y métodos.
En el periodo de 2006 a 2014 se
presentaron 5% en sexo femenino
(N=1) y 95% en el sexo masculino
(N=18). Resultados. Rango de
edad al momento de presentación
de linfoma. 20-30 años=17%, 3140=39%, 41-50=39%, >51=5%
Rango de edad al momento de
presentación de linfoma. Variedad
histológica: 1. Centro germinal 52%
2. plasmablástico 32% 3. Inmunoblástico 11% 4. Rico en T/histiocitos
5% presentación ganglionar más
frecuente (42%) a nivel cervical
(N=5 bulky); extraganglionar (21%)
con predominio GI (recto y ano
N= 6). cuenta de CD4 al momento
del diagnóstico: 0-200=63%, 201-
500=26%, >500=11% El régimen
EPOCH X6 ciclos el 63%(N=12)
obtuvieron RC, sin embargo el
16%(N=3) con EPOCH X4 ciclos
lograron RC, el 16% (N=3)fueron
refractarios se ofrece 2 da línea de
Tx ESHAP, R-ICE (11% y 5%) respectivamente. El 5%(N=1) recibió
R-CHOP. El 26% (N=5) recibieron
radioterapia por presentar tumoración bulky o al final del PET-CT aun
con AT, logrando RC. Conclusiones.
Linfomas no Hodgkin asociados
VIH, la forma de presentación es
Ganglionar cervical, le sigue extraganglionar a nivel Gastrointestinal
(recto y ano), el grupo mas frecuente
es de 30-40 años, predominio del
sexo masculino, y una variedad
histológica mas frecuente; centro
germinal, con cuenta de CD4.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
PRESENTACIÓN ORAL
668 Caracterización del donador
de plaquetas por aféresis: factores
asociados al rendimiento
Jaime-Pérez JC, Vázquez-Hernández KE, Jiménez-Castillo RA,
Campos-Cartagena V, Valdés-Galván
MJ, Salazar-Riojas R
Hospital Universitario Dr. José E
González, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, NL
Introducción. El banco de sangre
debe seleccionar al donador de
plaquetas por aféresis y asegurar
que el producto obtenido sea de
la mejor calidad. Las características del donador determinan que
el producto recolectado aumente
de manera eficiente la cuenta
plaquetaria. Objetivo. Establecer
la correlación que existe entre
factores clínicos y de laboratorio
del donador con el rendimiento
plaquetario. Material y métodos. Se
realizaron 518 procedimientos de
aféresis plaquetarias en un periodo
de Enero 2010 a Enero 2016. Los
donadores fueron seleccionados de
acuerdo a la NOM-253-SSA1-2012
y el procedimiento realizado en
la máquina Trima accel versión 6
(Terumo BCT) con ACD-A como
anticoagulante. Los parámetros de
edad, género, peso, estatura, IMC,
cuenta plaquetaria, hemoglobina
(Hb), hematócrito (Hto), Leucocitos, volumen sanguíneo procesado
(VSP), volumen sanguíneo total
(VST), duración, rendimiento teórico, rendimiento real y eficiencia
de la recolección fueron analizados
utilizando correlación de Pearson y
t de Student. Resultados. 456 donadores fueron hombres (88%) y 62
mujeres (12%). La mediana de edad
fue 33 años, estatura 171 cm, peso
83.5 kg, VSP=4.04L, IMC= 27.88.
Las medianas de parámetros hema-
tológicos fueron: leucocitos= 6 650/
uL, Hto=45.2%, Hb= 15.30 g/dL,
plaquetas= 246,000/uL. Mediana
de duración= 87 min. Los donadores O+= 326 (62.9%), A+ = 113
(21.86%), B positivo= 40 (7.74%),
O negativo =19 (3.68%), A negativo= 9 (1.74%), AB+ = 6 (1.16%)
y AB negativo= 4 (0.77%). La
correlación entre rendimiento teórico y real fue r=.693. Mediana de
rendimiento teórico= 4.5x1011/unidad (2.6-9.0). No hubo diferencia
por género (p=.107). Correlación
del rendimiento plaquetario contra cuenta plaquetaria (r=0.627,
p=.001) y VSP (r=0.393, p=.001).
Peso, VST, IMC, leucocitos, estatura,
duración, Hto, Hb y edad presentan baja correlación. Mediana de
eficiencia de aféresis= 56.5%, comparación de eficiencia por género
p=.308. Se contó con 295 (56.94%)
datos del rendimiento real con una
S169
2016 Suplemento 1;17
Revista de Hematología
mediana de 5.94x1011/unidad
(2.3-11.1), por género p= .007. No
existió correlación con peso, IMC,
leucocitos, estatura, duración, Hto,
Hb, VST y edad. Eficiencia de los
procedimientos= 72.8%, comparación de eficiencia por género
p=.001. Conclusiones. La cuenta
plaquetaria pre-aféresis tuvo la mayor correlación con el rendimiento
teórico y el real, y entre estos existió
una correlación moderada. El hombre presentó mayor rendimiento y
porcentaje de eficiencia. No existió
correlación entre el peso, VST, IMC,
leucocitos, estatura, duración de la
plaquetoferesis, Hto, Hb y edad con
el rendimiento teórico o real.
891 Correlación entre la prueba
de nucleic acid test (NAT) con la
prueba serológica por inmunoflorescencia para los virus VIH, VHB
y VHC en donadores de la Ciudad
de México
Martínez-Murillo C
Hospital General de México, Ciudad de México
Introducción. Uno de los objetivos de los bancos de sangre en
la donación de sangre es lograr la
mayor bioseguridad al disminuir el
riesgo de contaminación por los
virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), virus de Hepatitis C (VHC) y
virus de Hepatitis B (VHB). Esto se
logra con pruebas que detectan los
anticuerpos (Inmunoflorescencia)
o el DNA viral (prueba de ácidos
nucleicos-NAT). En la ciudad de
México es fundamental conocer
cuál es la incidencia de estos virus
en donadores de sangre. Objetivo.
Efectuar la correlación de la prueba
de NAT con otras pruebas de laboratorio para la identificación de los
virus; VIH, VHB y VHC en donantes
de sangre de la ciudad de México.
Material y métodos. Se efectúo un
análisis transversal comparativo
en el Banco Central de Sangre del
CMN Siglo XXI de 2010 a junio de
2014. Se analizaron las muestras de
286 746 donadores en los cuales
se les evaluó la prueba de inmunoflorescencia y Nucleic Acid Test
(NAT). Se evalúo la sensibilidad,
especificidad de estas diferentes
metodologías empleadas. El análisis
de resultados se efectúo en el Servicio de Hematología del Hospital
General de México. Resultados. De
286,746 donadores 2,228 (0.77%)
fueron reactivos, 960 para VIH,
1008 para VHC y 260 para VHB,
en la prueba confirmatoria correspondiente se obtienen un total de
359 (16.11%) muestras confirmadas
que se distribuyeron así: VIH 107,
VHC 181 y VHB 71, además se
obtuvo un total de 558 (25.04%)
de muestras indeterminadas para
los tres virus: 279 para VIH, 269
en VHC y 10 HBV. Desde el 2010
hasta el 2012 la prueba de NAT no
detecto ningún posible periodo de
ventana, a partir de 2013 se detectó
9 muestras (0.003%) con posible
periodo de ventana. La sensibilidad
para cada virus fue: 0.96 VIH, 0.98
VHC y 0.95 VHB, especificidad de
0.24 para VIH, VHC y 0.67 VHB. El
valor predictivo negativo (VPN) es
de 0.98 para VIH y VHB, para VHC
un valor de 0.99. El valor verdadero
positivo (VVP) es de 0.11 para VIH,
0.15 VHC y 0.33 VHB. Conclusiones. Los resultados obtenidos para
identificar la sensibilidad que tiene
la prueba de NAT para identificar
donadores de sangre con resultados
confirmatorios para los virus VIH,
VHC y VHB demuestra que tiene
una alta sensibilidad y un alto valor
predictivo negativo, sin embargo,
las pruebas de NAT deberían ser
ubicados en sitios donde existe
población de alto riesgo.
PRESENTACIÓN EN CARTEL
613 Enfermedades hematológicas
en pacientes testigos de Jehová. Experiencia de 10 años en un hospital
de referencia
Cárdenas-Araujo D, González-Leal
X, Cantú-Moreno M, Gómez-Almaguer D
Hospital Universitario Dr. José E
González, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, NL
Introducción. Los testigos de
Jehová (TJ) son un movimiento
religioso cristiano con más de 6
S170
millones de seguidores alrededor del mundo, quienes tienen
prohibido recibir transfusión de
cualquier tipo de hemoderivados.
Esto supone un reto clínico para
el médico encargado de atender
un paciente con enfermedad
hematológica, ya sea para establecer el tratamiento, así como
desde el punto de vista legal y
ético. Existen reportes de casos de
diferentes enfermedades tratadas
en esta población, sin embargo
no existe ninguna revisión retros-
pectiva de un centro de referencia
donde se evalúen las principales
enfermedades que llegan a presentar estos pacientes. Objetivo.
Establecer las principales enfermedades hematológicas en esta
población. Material y métodos.
Estudio prospectivo, longitudinal,
observacional de un sólo centro.
Se revisaron los expedientes de
pacientes del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
que acudieron a consultar al
departamento de hematología de
57 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
enero 2005 a diciembre del 2015,
y que tuvieran el antecedente de
practicar la religión de los TJ.
Resultados. Fueron 27 pacientes.
Once (40%) hombres y 16 (60%)
mujeres. Mediana de edad de 40
años (2-85). La enfermedades más
frecuentes fueron las leucemias
agudas en 8 (29%), 4 leucemias
linfoblásticas B (LLA B), 3 leucemias mieloides agudas (LMA) y 1
leucemia promielocìtica (M3). Las
anemias carenciales se encuentran
en segundo lugar con 5 pacientes
(18%). Dos pacientes tuvieron el
diagnóstico de linfoma de Hodgkin, 2 con linfoma no Hodgkin y 1
paciente con leucemia linfocítica
crónica. Del total de pacientes, 13
tenían alguna neoplasia hematológica que requería quimioterapia,
siendo administrada en 9. De los
que recibieron quimioterapia, 3
fallecieron, 5 se encuentran vivos
y se desconocen datos en 2. Se
encontraron 4 menores de edad,
3 de ellos con LLA B, en todos se
logró transfundir hemoderivados,
encontrándose 2 de ellos vivos.
Del total de pacientes con neoplasias hematológicas, hubo 8
defunciones y 5 se encuentran
vivos. Conclusiones. No tenemos
conocimiento de otra revisión de
la literatura en donde se presenten
las enfermedades hematológicas
más comunes de este sector de la
población. La principal patología
en nuestro grupo fue la neoplásica. Observamos que los pacientes
con leucemias agudas que aceptaron recibir transfusiones tenían
un mejor pronóstico comparados
con aquellos que se negaban a
recibirlas. Por lo tanto se deben
tener presentes estrategias de
tratamiento adecuadas a los requerimientos de estos pacientes,
que puedan ofrecer una oportunidad de curación, con la menor
toxicidad posible, respetando las
creencias religiosas de este movimiento cristiano.
643 Mujer con fenotipo D parcial
y aloanticuerpo anti-D primer caso
confirmado en los Institutos Nacionales de Cancerología (INCAN) y
Perinatología (INPER)
Rentería Castillo E, Hernández López A, Maldonado López C, Trueba
R, Rosenfeld F, Baptista H y Sánchez
Guerrero SA
Instituto Nacional de Cancerología,
Ciudad de México
Introducción. El sistema sanguíneo
Rh es diverso en términos de alelos
y antígenos. Los genes RHD y RHCE
que codifi