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María Matumay
DRA. MARIA MATUMAY AGAPITO
MEDICO INTERNISTA
UNIDAD DE MEDICINA INTERNA
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU
ESSALUD
GENERALIDADES
TOXICO
• Sustancia que introducida en el
organismo puede ocasionar daño e
inclusive la muerte
INTOXICACION
• Signos y síntomas resultantes de la
acción de un tóxico sobre el organismo
TOXICIDAD
• Capacidad de una sustancia de producir
efectos adversos sobre un organismo
vivo: locales o sistémicos
María Matumay
DIAGNOSTICO
• ANTECEDENTES
HISTORIA • EVALUACIÓN DEL SUCESO
CLINICA
EXAMEN
FISICO
• CAB
• D
• IDENTIFICAR SÍNDROMES TÓXICOS
• LABORATORIO
AYUDA AL • IMAGENES
DG.
María Matumay
DIAGNOSTICO - HC
Determinar el nombre del
producto
S= sustancia
A= Absorción
Búsqueda de la Información
A= edad
M= medicación
P= pasado
T= Tiempo
S= Síntomas
María Matumay
L= última comida
E= eventos relacionados
DIAGNOSTICO – SD. TÓXICOS
SINDROME NARCÓTICO
Sd. SEDATIVO HIPNÓTICO
Sd. SIMPATICOMIMÉTICO
Sd. COLINÉRGICO
Sd. ANTICOLINÉRGICO
María Matumay
SD. NARCÓTICO
OPIÀCEOS COMA. PUPILAS MIÒTICAS PUNTIFORMES Y
DEPRESION RESPIRATORIA SEVERA
EFECTOS
Inhibición percepción del dolor, sedación y euforia,
acción antitusígena y antidiarreica.
FÀRMACOS
ORIGEN
-Naturales: morfina
-Semisintèticos: codeína, heroína, oxicodona
-Sintéticos: propoxifeno, buprenorfina, metadona,
etc.
María Matumay
SD. NARCÓTICO
OPIÀCEOS
ABSORCIÒN
GI, Pulmones y los mùsculos
METABOLISMO
Hígado
EXCRESIÒN
Pequeñas cantidades en la orina ò en las heces.
VIDA MEDIA
2.5 y 3 horas para la morfina
Más de 22 horas metadona
TOLERANCIA
FARMACOLÒGICA
Uso crónico requiere aumentar la dosis para
mantener el mismo efecto.
TOLERANCIA
CRUZADA
Para cualquier opiáceos
María Matumay
SD. NARCÒTICO
CLINICA
COMA. PUPILAS MIÒTICAS PUNTIFORMES Y
DEPRESION RESPIRATORIA SEVERA
TEMPERATURA
Hipertermia, hipotermia
PUPILAS
Usualmente puntiformes
CV
Hipotensión, Arritmias, HTP y cianosis
RESPIRATORIO
Depresiòn respiratoria, paro respiratorio, edema
pulmonar, hipoxia, bronco espasmo y neumonitis
NEUROLOGICO
Depresión del sensorio hasta el coma, convulsiones,
Rx. Mióclonico, encefalopatía y mielopatìa.
GI
Hipo motilidad con ileo
GENITOURINARIO
Necrosis tubular aguda 2 a rabdomiolisis y
mioglobinuria GMN, GMEs, amiloidosis, ERC
María Matumay
SD. NARCÓTICO
Hipotensión , bradicardia, hipotermia, bradipnea
Depresión Respiratoria severa
. Depresión SNC,
• Coma
Mioticas puntiformes
Hiporreflexia, edema pulmonar
Opiáceos ( morfina, codeína ,metadona,oxicodona),
María Matumay
SD. NARCÓTICO
DIAGNOSTICO
. HC
, Escala de coma de Glasgow < 12, FR < 12 por minuto, pupilas
miòticas, o evidencia de uso de droga.
SENSIBILIDAD 92 % ESPECIFICIDAD 76%
, Respuesta a Naloxona
, Exposición opiodes confirmada por screening urinario, excepto
fentanilo
María Matumay
SD. NARCÓTICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE
SOPORTE
CAB
Evaluar aparición hipoglucemia, Des. E e hipoxia
CONVULSIONES
Según guías
LAVADO
GASTRICO
Puede extenderse a varias horas posingesta ya que
los opiodes disminuyen la motilidad gástrica
CARBON
ACTIVADO
Sigue al Lavado Gástrico
D. FORZADA,
DIÀLISIS Y
HEMOPERFUSIÒN
No evidencia
ANTIDOTO
Naloxona
María Matumay
María Matumay
SD. SEDATIVO HIPNOTICO
BZD/
BARBITÙRICOS
Deterioro rostrocaudal hasta el coma
Puede haber depresiòn respiratoria
Pupilas: variable
EFECTOS
Lipofìlicos, se acumulan en el SNC
Las BZ son menos depresores que los barbitúricos
FÀRMACOS
Liposolubilidad y rapidez acción SNC
Por su vida media
-< 6 h
Midazolam
-6 a 12 h Oxazepam
-12 a 24 h Alprazolam, Bromazepam, etc
-1 a 8 d Diazepam, clonazepam
Barbitùricos
-30 minutos Tiopental, pentobarbital 8 a 10 h
->6h
Fenobarbital
80 a 120 h
María Matumay
SD. SEDATIVO HIPNOTICO
BZD/BARBIT
ABSORCIÒN
B: por Intestino delgado
METABOLISMO
Hepático
EXCRESIÒN
Orina
Leche materna
B: a diferencia de los de acción corta, los de acción
prolongada se eliminan vía renal significativamente
VIDA MEDIA
Depende del compuesto, varìa de horas a días
B;
. Acción prolongada 1 a 6 d, acción corta 3 a 48 h
SD. ABSTINENCIA
BZD
Taquicardia , hipertensión , agitación, alucinaciones,
delirio y convulsiones
María Matumay
SD. SEDATIVO HIPNOTICO
CLINICA
Deterioro rostrocaudal hasta el coma
Puede haber depresiòn respiratoria
Pupilas: variable
TEMPERATURA
hipotermia
PUPILAS
Variable
CV
Hipotensión, bradicardia
RESPIRATORIO
Depresión respiratoria no es frecuente, depresión
FR, vol y los reflejos protectores de la Vìa aèrea
NEUROLOGICO
Ataxia, letargo y alteración del lenguaje
GI
Náuseas y vómitos
MUSCULOESQUELÈ
TICOS
Rabdomiòlisis
María Matumay
SD. SEDATIVO HIPNOTICO
DIAGNOSTICO
. HC
, EF
. Nivel plasma
. Se confirma screening toxicològico en orina
María Matumay
SD. SEDATIVO HIPNOTICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE
SOPORTE
CAB
LAVADO GASTRICO
Con protecciòn Vìa aèrea
CARBON ACTIVADO
Disuelto en agua por SNG, a 1 gr/kilo
ANTIDOTOS
FLUMAZENIL
Antagonista la acción BZD en el SNC sin ejercen
acción agonista
D. Forzada, diàlisis
BZD: No efectivas
HD,
HEMOPERFUSIÒN
ALCALINIZACIÒN
DE LA ORINA
María Matumay
B: No evidencia
En Intox. Por Barbitúricos
María Matumay
DG – SD. SEDATIVO HIPNOTICO
Hipotermia, bradicardia, hipotensión, bradipnea
Depresión SNC, confusión, estupor , coma
Miosis ( usualmente)
Hiporreflexia,
BZD, Barbitúricos, alcohol, zolpidem
María Matumay
SD. SIMPATICOMIMÈTICO
HTA, TAQUICARDIA, HIPERTERMIA, MIDRIASIS,
ANSIEDAD HASTA DELIRIO
EFECTOS
Potentes estimulantes del SNC y CV
COCAINA:
Localmente actúa como anestésico y sistémicamente
bloquea la re-captación pre- sináptica de norepinefrina,
dopamina y serotonina, produciendo exceso de estos NTS
en el ámbito de receptores postsinàpticos actuando como
un potente agente simpaticomimético indirecto.
FÀRMACOS
Anfetaminas, cocaína y teofilina
María Matumay
SD. SIMPATICOMIMÈTICO
COCAINA
ABSORCIÒN
Oral, IV, intranasal
METABOLISMO
Por colinesterasas hepáticas y plasmáticas a
metabolitos solubles en el agua, que se eliminan por
la orina
EXCRESIÒN
Orina
Metabolitos por orina 24 a 36 h después de
consumo de droga y hasta 1 sem en crónicos
INICIO DE ACCIÒN
Ruta de administración, dosis y tolerancia del pac.
-Fumada ( crack): 6 a 8 sg
- IV:
12 a 16 sg
- Intranasal:
3 a 5 min
- oral:
20 a 30 min
VIDA MEDIA
45 A 90 minutos
María Matumay
SD. SIMPATICOMIMÈTICO
CLINICA
Excitación psicomotriz, taquicardia, HTA leve,
hipertermia, ansiedad hasta delirio, midriasis
TEMPERATURA
Hipertermia
PUPILAS
Midriasis
CV
IAM.
. Después 1 h de consumo relacionado con la >
concentración de la droga
. 48 horas relacionado a la > concentración de sus
metabolitos
Arritmias, endocarditis bacteriana , ruptura ò
disección aórtica
RESPIRATORIO
Mal asmático, obstrucción de la Vía aérea superior,
HTP, barotrauma, EAP y hemorragia alveolar
María Matumay
SD. SIMPATICOMIMÈTICO
CLINICA
Excitación psicomotriz, taquicardia, HTA leve,
hipertermia, ansiedad hasta delirio, midriasis
NEUROLOGICO
Euforia, ansiedad, agitación, psicosis y delirio.
Excitación psicomotriz, tremor, hiperreflexia,
convulsiones.
Hemorragia IC ó HSA, infartos por vasoespasmo,
vasculitis ó aumento agregación plaquetaria.
Tiempo 3 h)
OTRAS
María Matumay
Rabdomiólisis con mioglobinuria, con niveles de CPK
de hasta 85.000 U/L
(
SD. SIMPATICOMIMÈTICO
DIAGNOSTICO
, HC
, Dosaje de metabolitos de cocaína en orina
- Técnicas cromatográficas 72 h después
- Radioinmunoensayo hasta 144 h
Especificidad 94 a 100%
María Matumay
SD. SIMPATICOMIMÈTICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE
SOPORTE
CAB
DECONTAMINACION
Medidas básicas
HIPERTERMIA
Enfriamiento activo y pasivo
AGITACIÓN
Sedación con BZD
CONVULSIONES
Según sistemática
HTA
Leve: BZD
Grave: Nitroprusiato de sodio 0.1 mg/kg/min
María Matumay
SD. SIMPATICOMIMÈTICO
TRATAMIENTO
IAM
AAS, nitroglicerina y BZD
Fentolamina
No indicado trombolisis
Contraindicado propranolol
ARRITMIAS
FV ó Taquicardia Ventricular—Bicarbonato de
Sodio, Lidocaína.
Amiodarona y fenitoína
CONTRAINDICADOS
Antiarritmicos clase IA: quinidina, pocainamida y
disopiramida que bloquean los canales de Ca
María Matumay
DG – SD. SIMPATICOMIMETICO
HTA, taquicardia, taquipnea, hiperpnea, hipertermia,
Hiperalerta, agitación, alucinaciones, paranoia
Midriasis
Exitacion Psicomotriz, Diaforesis, tremor, hiperrreflexia,
convulsiones
Cocaína, anfetaminas, teofilina,
efedrina, pseudoefedrina,
María Matumay
SD. COLINÉRGICO
DIAFORESIS, LAGRIMEO, SUDORACIÓN, MIOSIS,
VÓMITOS Y DIARREAS, BRADICARDIA O
TAQUICARDIA
EFECTOS
OF
Mx Acción: inhibición de las enzimas acetilcolinesterasa
(Ach) eritrocitaria ( AchE) y plasmática ( AchP) con la
subsiguiente falta de metabolización de la acetilcolina y la
posterior de acumulación de la misma en el espacio
intersináptico. Irreversible y la restauración de la
actividad enzimática dependerá de la síntesis del novo.
FÀRMACOS
Plaguicidas: mezcla piretroides y/o piretrinas, carbamatos
y OF.
Rodenticidas : anticoagulantes en forma de cebos
María Matumay
SD. COLINÉRGICO
OF
ABSORCIÒN
Vía inhalatoria, digestiva y cutaneomucosa.
Liposolubles: cruzan la barrera hematoencefálica,
acumulan en el cerebro y el tejido adiposo
METABOLISMO
Hígado
EXCRESIÒN
Orina: libres o conjugados
INICIO DE ACCIÓN
Minutos a horas de la exposición
Balance de efectos muscarínicos y nicotínico, dosis ,
ruta y rango de absorción
María Matumay
SD. COLINÉRGICO
CLINICA
INTOXICACION AGUDA
CRISIS COLINÉRGICA
MUSCARÍNICOS
PARASIMPÁTICOS
RESPIRATORIO
Rinitis, disnea, broncorrea, dolor torácico, bronco
constricción, tos, EAP, cianosis
DIGESTIVO
N, V, Dolor abdominal, peristaltismo, diarrea,
incontinencia fecal. Pancreatitis.
G. SALIVALES
Diaforesis
G- LAGRIMALES
Lagrimeo
CV
Bradicardia, deterioro hemodinámico, FA, TV
PUPILAS
Miosis
CUERPO CILIAR
Visión borrosa
URINARIO
Incontinencia Urinaria
María Matumay
SD. COLINÉRGICO
CLINICA
INTOXICACION AGUDA
CRISIS COLINÉRGICA
NICOTÍNICO
SIMPÁTICO Y PLACA MIONEURAL
MÚSCULO
ESQUELÉTICO
Fasciculaciones, mioclonías, debilidad ( incluye
músculos respiratorios)
GANCLIO
SIMPÁTICO
Taquicardia, HTA, hiperclucemia
SNC
ANSIEDAD, LETARGIA, CONFUSIÓN, COMA,
CONVULSIONES, COLAPSO CR.
María Matumay
SD. COLINÉRGICO
SD. INTERMEDIO
NEUROPATÍA TARDÍA
CAUSA
(-) AchE
(-) NTE
CRISIS
COLINÉRGICA
Sí
Sí/No
GRUPOS
MUSCULARES
Próximales
Distales
MÚSCULOS
RESPIRATORIOS
Sí
Sí
PARES
CRANEALES
Sí
No
R.O.T
Normales ó disminuídos
Disminuídos
DG.
DIFERENCIAL
S. Eaton- lambert
S. Guillain- Barré
María Matumay
SD. COLINÉRGICO
DIAGNOSTICO
. HC
. EF
. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
- Actividad de las enzimas colinesterasas
- Laboratorio: gases arteriales , e,
- EKG
- Rx tórax
- EMG con Velocidad de conducción
María Matumay
SD. COLINÉRGICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE
SOPORTE
CAB
DECONTAMINACION
Medidas básicas:
- Gàstrica: dentro de la hora de la ingesta. Excepto
en vòmitos
-Carbòn activado: 1 g/kg de peso
-Piel: retirar las ropas . Si es lìquido decontaminar
con agua y jabòn neutro sin cepillar. Si es polvo
primero aspirar y posterior lavar.
-Ojos: lavado ocular con abundante SF
CONVULSIONES
-DZP 20mg adulto y 0.1 – 0.2 mg/kg niños
-Fenobarbital: 10 – 20 mg/kg inicio
-Difenìlhidantoìna 18 mg/kg
María Matumay
SD. COLINÉRGICO
TRATAMIENTO
ARRITMIAS
VENTRICULARES
Segùn protocolo
ESPECÌFICO
ATROPINA
Antagonista competitivo de la acetilcolina en los
receptores muscarìnicos.
Es una amina terciaria que cruza la BHE. Previo se
debe tratar la hipoxemia.
Inicio en dosis crecientes EV o goteo continuo,
hasta aparición de signos de atropinizaciòn.
EV DIRECTO:
-Adulto: 1 2 mg
-Pediátrico: 0.01 mg/Kg.
-Se repite cada 15` hasta lograr atropinizaciòn
GOTEO CONTINUO:
0.02 A 0.08 MG/KG/H.
CASOS GRAVES: hasta 10 g/dìa
María Matumay
DG – SD. COLINERGICO
HTA ó hipotensión, Bradicardia, Taquipnea ó bradipnea
Confusión, coma
Miosis
Salivación, incontinencia urinaria y fecal, diarrea,
emesis,diaforesis, lagrimeo, broncoconstricción,
fasciculaciones, mioclonias , convulsiones
Organofosforadosy carbamatos, insecticidas,nicotina,
neostigmina, fisostigmina
María Matumay
María Matumay
SD. ANTICOLINÉRGICO
HIPERTERMIA, PIEL SECA Y ERITEMATOSA,
SEQUEDAD DE MUCOSAS, TAQUICARDIA Y
DELIRIO ANTICOLINÈRGICO
EFECTOS
Propiedades anticolinergicas e inhiben la recaptaciòn
neuronal de norepinefrinam, serotonina
FÀRMACOS
Antidepresivos tricìclicos
- amitriptilina, desipramina,doxepina, nortriptilina y
amoxapina
Amanita muscaria
María Matumay
SD. ANTICOLINÉRGICO
A T
ABSORCIÒN
GI
Concentraciòn pico plasma dentro de las 8 h
despues de una dosis terapèutica
METABOLISMO
Hìgado
Son lipofìlicos. Se unen a proteìnas en alto
porcentaje ( 95% a pH fisiològico)
EXCRESIÒN
Orina
En adultos mayores es más lento
VIDA MEDIA
24 a 76 h
María Matumay
SD. ANTICOLINÉRGICO
CLINICA
CV
Anormalidades en la conducciòn, arritmias,
hipotensiòn y disminuciòn de la resistencia vascular
perifèrica por bloqueo alfaadrenèrgico, EAP.
Dentro de 6 h . Cambios EKG persisten a 48 h
Taquicardia sinusal, hipotensiòn
RESPIRATORIO
Depresiòn Respiratoria, dentro 24 h
Atelectasias, neumonitis por aspiraciòn , neumonia y
distrès
ANTICOLINÈRGICO
S
Midriasis( pupilas reactivas), visiòn borrosa ( 2º a
pèrdida de reflejos de acomodaciòn), boca seca,
taquicardia, retenciòn urinaria, disminuciòn de la
motilidad GI, vaciaminto gàstrico enlentecido
GI
Isquemia intestinal, seudoobstrucciòn y espasmo
esofàfico y más raro pancreatitis.
María Matumay
SD. ANTICOLINÉRGICO
CLINICA
NEUROLÒGICOS
Depresiòn, letargo, desorientaciòn y ataxia.
Convulsiones, coma.
Polirradiculopatìa aguda, excitaciòn, sìntomas
extrapiramidales, disquinesia tardìa, delirioy sd.
Neurolèptico maligno.
OTROS
Elevaciòn de las enzimas hepàticas
IRA 2º a rabdomiòlisis
Acidosis metabòlica 2º a convulsiones o hipotensiòn
Trombocitopenia y CID
Rash , eritematopruriginoso, erupciòn vesicular
Rabdomiòlisis 2º a coma prolongado o convulsiones
María Matumay
SD. ANTICOLINÉRGICO
DIAGNOSTICO
. HC
. EF
. Considerar en todos los pac. Con QRS ancho
. Sgreening toxiològico de orina
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
- Laboratorio: gases arteriales , e,
- Funciòn renal
- CPK
María Matumay
SD. ANTICOLINÉRGICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE
SOPORTE
CAB
DECONTAMINACION
Medidas básicas:
- Lavado Gàstrica: hasta las 12 horas dentro de la
hora de la ingesta. Excepto en vòmitos
-Carbòn activado: 1 g/kg de peso
Incluso sin lavado gàstrico
ALCALINIZACIÒN
SÈRICA
Bicarbonato de sodio es efectivo aùn con pH normal
y deberìa ser continuado hasta PH exceda 7.55 o
hasta la normalizaciòn del QRS.
1 a 2 mEq/kg IV bolo y luego en infusiòn continua ( 3
amp de HCO3Na en 1 litro de E/A 5% en infusiòn a
200- 250 ml/h) .
Mantener pH 7.45 – 7.55 y PCO2 en 30 mmHg
María Matumay
SD. ANTICOLINÉRGICO
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
Elecciòn en arritmias ventriculares refractarias
CONVULSIONES
DZ iv 5 – 10 mg repetido c 10 -15 min
LZP 2 – 4 mg
Fenobarbital: si convulsiones recurren despuès de
30 mg de DZ
FISOSTIGMINA
Inhibidor acciòn corta de la colinesterasa y se ha
propuesto como antìdoto por su habilidad para
incrementar el tono colinèrgico y revertir los
efectos anticolinèrgicos.
Produce bradicardia severa, convulsiones y
asistolia.
Sòlo usar en coma o en covulsiones o arritmias
resistentes a la terapia convensional. No es de
rutina.
María Matumay
DG – SD. ANTICOLINERGICO
Hipertermia, taquicardia, HTA, taquipnea
Hipervigilia, agitacion, alucinaciones, delirio, coma
Midriasis
Piel seca y eritematosa, sequedad de mucosas, Retención
urinaria, mioclonus, coreoatetosis, convulsiones ( a veces),
Nistagmus
María Matumay
Antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos ( amitriptilina, desipramina,
doxepina,imipramina, nortriptilina y amoxapina), antiparkinsonianos ,
antiespasmodicos, escopolamina, belladona
DIAGNOSTICO – SD. TÓXICOS
SINDROME NARCÓTICO
• Coma, pupilas puntiformes y depresión respiratoria
Sd. SEDATIVO HIPNÓTICO
• Deterioro rostrocaudal hasta coma, puede haber o no
depresión respiratoria, hipotensión, hipotermia, pupilas
variables
Sd. SIMPATICOMIMÉTICO
• Hipertensión, taquicardia, hipertermia, midriasis, ansiedad
hasta delirio
Sd. COLINÉRGICO
. Diaforesis, lagrimeo, sudoración, miosis, vómitos y diarrea,
bradicardia o taquicardia
Sd. ANTICOLINÉRGICO
María Matumay
. Hipertermia, piel seca y eritematosa, sequiedad de mucosas ,
taquicardia, delirio anticolinérgico.
SOSPECHA DE INTOXICACION AGUDA
SOSPECHA DE INTOXICACION AGUDA
Historia
Examen
Laboratorio
EKG (si antidep tric.)
RX Tórax
(Separar fluídos corporales)
. Asegurar vía aérea
1
2. Evaluar función dinámica
3. Obtener línea EV
SI
Vida
en peligro
inmediato
NO
Manejo general de
Intoxicaciones
Terapia de apoyo
Avanzada
(U.C.I.G.)
Manejo general de
Intoxicaciones
Cuidado continuo
María Matumay
Considerar
Hemodiálisis
Observación
Evaluación Psiquiátrica
Evaluación por Toxicólogo clínico
Completar laboratorio
Reevaluación
ALTA
MANEJO GENERAL DE INTOXICACIONES
1
Sensorio
deprimido?
NO
Glucosa 30 gr.EV+Naloxone 1mgEV
Ingesta
evidente de
caústicos o
hidrocarburos(*)?
NO
SI
NO
Rpta?
No emesis
No Lavado Gast.
NO
Ingesta
evidente de
caústicos o
hidrocarburos(*)?
Intubar
SI
Inducir
Emesis
SI
Vómita?
Ingesta
evidente de
SI
caústicos o
hidrocarburos(*)?
Diag posibles:
1. Sínd no relac. A
intoxicacación
2. Hipoglicemia
3.Inte opiaceos
No emesis
No Lavado Gast.
Apoyo ventilatorio
si es necesario
NO
Lavado Gástrico
Lavado Gást.
SI
Observación
y evaluación
Tratamiento
de soporte
1
Carbón activado
Carbón activado
Baño corporal
Antídotos
específicos
si es el caso
María MatumayMedidas que
promueven
eliminación
Antídotos
específicos si es
el caso
Medidas que
promueven
eliminación
(+) : Excepciones para Hidrocarburos
( Elegir “NO”):
1.Dosis de 1mg/Kg o mas de gasolina,
kerosene,”Thinner”,aguarras (trementina).
2. Hidrocarburos arométicos (Tetracloruro
de carbono,etc.)
3. Hidrocarburos halogenados
(tolueno, xileno, benceno)
4. Si cont. Metal pesado,insecticida,
alcanfor.
María Matumay
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