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María Matumay DRA. MARIA MATUMAY AGAPITO MEDICO INTERNISTA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU ESSALUD GENERALIDADES TOXICO • Sustancia que introducida en el organismo puede ocasionar daño e inclusive la muerte INTOXICACION • Signos y síntomas resultantes de la acción de un tóxico sobre el organismo TOXICIDAD • Capacidad de una sustancia de producir efectos adversos sobre un organismo vivo: locales o sistémicos María Matumay DIAGNOSTICO • ANTECEDENTES HISTORIA • EVALUACIÓN DEL SUCESO CLINICA EXAMEN FISICO • CAB • D • IDENTIFICAR SÍNDROMES TÓXICOS • LABORATORIO AYUDA AL • IMAGENES DG. María Matumay DIAGNOSTICO - HC Determinar el nombre del producto S= sustancia A= Absorción Búsqueda de la Información A= edad M= medicación P= pasado T= Tiempo S= Síntomas María Matumay L= última comida E= eventos relacionados DIAGNOSTICO – SD. TÓXICOS SINDROME NARCÓTICO Sd. SEDATIVO HIPNÓTICO Sd. SIMPATICOMIMÉTICO Sd. COLINÉRGICO Sd. ANTICOLINÉRGICO María Matumay SD. NARCÓTICO OPIÀCEOS COMA. PUPILAS MIÒTICAS PUNTIFORMES Y DEPRESION RESPIRATORIA SEVERA EFECTOS Inhibición percepción del dolor, sedación y euforia, acción antitusígena y antidiarreica. FÀRMACOS ORIGEN -Naturales: morfina -Semisintèticos: codeína, heroína, oxicodona -Sintéticos: propoxifeno, buprenorfina, metadona, etc. María Matumay SD. NARCÓTICO OPIÀCEOS ABSORCIÒN GI, Pulmones y los mùsculos METABOLISMO Hígado EXCRESIÒN Pequeñas cantidades en la orina ò en las heces. VIDA MEDIA 2.5 y 3 horas para la morfina Más de 22 horas metadona TOLERANCIA FARMACOLÒGICA Uso crónico requiere aumentar la dosis para mantener el mismo efecto. TOLERANCIA CRUZADA Para cualquier opiáceos María Matumay SD. NARCÒTICO CLINICA COMA. PUPILAS MIÒTICAS PUNTIFORMES Y DEPRESION RESPIRATORIA SEVERA TEMPERATURA Hipertermia, hipotermia PUPILAS Usualmente puntiformes CV Hipotensión, Arritmias, HTP y cianosis RESPIRATORIO Depresiòn respiratoria, paro respiratorio, edema pulmonar, hipoxia, bronco espasmo y neumonitis NEUROLOGICO Depresión del sensorio hasta el coma, convulsiones, Rx. Mióclonico, encefalopatía y mielopatìa. GI Hipo motilidad con ileo GENITOURINARIO Necrosis tubular aguda 2 a rabdomiolisis y mioglobinuria GMN, GMEs, amiloidosis, ERC María Matumay SD. NARCÓTICO Hipotensión , bradicardia, hipotermia, bradipnea Depresión Respiratoria severa . Depresión SNC, • Coma Mioticas puntiformes Hiporreflexia, edema pulmonar Opiáceos ( morfina, codeína ,metadona,oxicodona), María Matumay SD. NARCÓTICO DIAGNOSTICO . HC , Escala de coma de Glasgow < 12, FR < 12 por minuto, pupilas miòticas, o evidencia de uso de droga. SENSIBILIDAD 92 % ESPECIFICIDAD 76% , Respuesta a Naloxona , Exposición opiodes confirmada por screening urinario, excepto fentanilo María Matumay SD. NARCÓTICO TRATAMIENTO MEDIDAS DE SOPORTE CAB Evaluar aparición hipoglucemia, Des. E e hipoxia CONVULSIONES Según guías LAVADO GASTRICO Puede extenderse a varias horas posingesta ya que los opiodes disminuyen la motilidad gástrica CARBON ACTIVADO Sigue al Lavado Gástrico D. FORZADA, DIÀLISIS Y HEMOPERFUSIÒN No evidencia ANTIDOTO Naloxona María Matumay María Matumay SD. SEDATIVO HIPNOTICO BZD/ BARBITÙRICOS Deterioro rostrocaudal hasta el coma Puede haber depresiòn respiratoria Pupilas: variable EFECTOS Lipofìlicos, se acumulan en el SNC Las BZ son menos depresores que los barbitúricos FÀRMACOS Liposolubilidad y rapidez acción SNC Por su vida media -< 6 h Midazolam -6 a 12 h Oxazepam -12 a 24 h Alprazolam, Bromazepam, etc -1 a 8 d Diazepam, clonazepam Barbitùricos -30 minutos Tiopental, pentobarbital 8 a 10 h ->6h Fenobarbital 80 a 120 h María Matumay SD. SEDATIVO HIPNOTICO BZD/BARBIT ABSORCIÒN B: por Intestino delgado METABOLISMO Hepático EXCRESIÒN Orina Leche materna B: a diferencia de los de acción corta, los de acción prolongada se eliminan vía renal significativamente VIDA MEDIA Depende del compuesto, varìa de horas a días B; . Acción prolongada 1 a 6 d, acción corta 3 a 48 h SD. ABSTINENCIA BZD Taquicardia , hipertensión , agitación, alucinaciones, delirio y convulsiones María Matumay SD. SEDATIVO HIPNOTICO CLINICA Deterioro rostrocaudal hasta el coma Puede haber depresiòn respiratoria Pupilas: variable TEMPERATURA hipotermia PUPILAS Variable CV Hipotensión, bradicardia RESPIRATORIO Depresión respiratoria no es frecuente, depresión FR, vol y los reflejos protectores de la Vìa aèrea NEUROLOGICO Ataxia, letargo y alteración del lenguaje GI Náuseas y vómitos MUSCULOESQUELÈ TICOS Rabdomiòlisis María Matumay SD. SEDATIVO HIPNOTICO DIAGNOSTICO . HC , EF . Nivel plasma . Se confirma screening toxicològico en orina María Matumay SD. SEDATIVO HIPNOTICO TRATAMIENTO MEDIDAS DE SOPORTE CAB LAVADO GASTRICO Con protecciòn Vìa aèrea CARBON ACTIVADO Disuelto en agua por SNG, a 1 gr/kilo ANTIDOTOS FLUMAZENIL Antagonista la acción BZD en el SNC sin ejercen acción agonista D. Forzada, diàlisis BZD: No efectivas HD, HEMOPERFUSIÒN ALCALINIZACIÒN DE LA ORINA María Matumay B: No evidencia En Intox. Por Barbitúricos María Matumay DG – SD. SEDATIVO HIPNOTICO Hipotermia, bradicardia, hipotensión, bradipnea Depresión SNC, confusión, estupor , coma Miosis ( usualmente) Hiporreflexia, BZD, Barbitúricos, alcohol, zolpidem María Matumay SD. SIMPATICOMIMÈTICO HTA, TAQUICARDIA, HIPERTERMIA, MIDRIASIS, ANSIEDAD HASTA DELIRIO EFECTOS Potentes estimulantes del SNC y CV COCAINA: Localmente actúa como anestésico y sistémicamente bloquea la re-captación pre- sináptica de norepinefrina, dopamina y serotonina, produciendo exceso de estos NTS en el ámbito de receptores postsinàpticos actuando como un potente agente simpaticomimético indirecto. FÀRMACOS Anfetaminas, cocaína y teofilina María Matumay SD. SIMPATICOMIMÈTICO COCAINA ABSORCIÒN Oral, IV, intranasal METABOLISMO Por colinesterasas hepáticas y plasmáticas a metabolitos solubles en el agua, que se eliminan por la orina EXCRESIÒN Orina Metabolitos por orina 24 a 36 h después de consumo de droga y hasta 1 sem en crónicos INICIO DE ACCIÒN Ruta de administración, dosis y tolerancia del pac. -Fumada ( crack): 6 a 8 sg - IV: 12 a 16 sg - Intranasal: 3 a 5 min - oral: 20 a 30 min VIDA MEDIA 45 A 90 minutos María Matumay SD. SIMPATICOMIMÈTICO CLINICA Excitación psicomotriz, taquicardia, HTA leve, hipertermia, ansiedad hasta delirio, midriasis TEMPERATURA Hipertermia PUPILAS Midriasis CV IAM. . Después 1 h de consumo relacionado con la > concentración de la droga . 48 horas relacionado a la > concentración de sus metabolitos Arritmias, endocarditis bacteriana , ruptura ò disección aórtica RESPIRATORIO Mal asmático, obstrucción de la Vía aérea superior, HTP, barotrauma, EAP y hemorragia alveolar María Matumay SD. SIMPATICOMIMÈTICO CLINICA Excitación psicomotriz, taquicardia, HTA leve, hipertermia, ansiedad hasta delirio, midriasis NEUROLOGICO Euforia, ansiedad, agitación, psicosis y delirio. Excitación psicomotriz, tremor, hiperreflexia, convulsiones. Hemorragia IC ó HSA, infartos por vasoespasmo, vasculitis ó aumento agregación plaquetaria. Tiempo 3 h) OTRAS María Matumay Rabdomiólisis con mioglobinuria, con niveles de CPK de hasta 85.000 U/L ( SD. SIMPATICOMIMÈTICO DIAGNOSTICO , HC , Dosaje de metabolitos de cocaína en orina - Técnicas cromatográficas 72 h después - Radioinmunoensayo hasta 144 h Especificidad 94 a 100% María Matumay SD. SIMPATICOMIMÈTICO TRATAMIENTO MEDIDAS DE SOPORTE CAB DECONTAMINACION Medidas básicas HIPERTERMIA Enfriamiento activo y pasivo AGITACIÓN Sedación con BZD CONVULSIONES Según sistemática HTA Leve: BZD Grave: Nitroprusiato de sodio 0.1 mg/kg/min María Matumay SD. SIMPATICOMIMÈTICO TRATAMIENTO IAM AAS, nitroglicerina y BZD Fentolamina No indicado trombolisis Contraindicado propranolol ARRITMIAS FV ó Taquicardia Ventricular—Bicarbonato de Sodio, Lidocaína. Amiodarona y fenitoína CONTRAINDICADOS Antiarritmicos clase IA: quinidina, pocainamida y disopiramida que bloquean los canales de Ca María Matumay DG – SD. SIMPATICOMIMETICO HTA, taquicardia, taquipnea, hiperpnea, hipertermia, Hiperalerta, agitación, alucinaciones, paranoia Midriasis Exitacion Psicomotriz, Diaforesis, tremor, hiperrreflexia, convulsiones Cocaína, anfetaminas, teofilina, efedrina, pseudoefedrina, María Matumay SD. COLINÉRGICO DIAFORESIS, LAGRIMEO, SUDORACIÓN, MIOSIS, VÓMITOS Y DIARREAS, BRADICARDIA O TAQUICARDIA EFECTOS OF Mx Acción: inhibición de las enzimas acetilcolinesterasa (Ach) eritrocitaria ( AchE) y plasmática ( AchP) con la subsiguiente falta de metabolización de la acetilcolina y la posterior de acumulación de la misma en el espacio intersináptico. Irreversible y la restauración de la actividad enzimática dependerá de la síntesis del novo. FÀRMACOS Plaguicidas: mezcla piretroides y/o piretrinas, carbamatos y OF. Rodenticidas : anticoagulantes en forma de cebos María Matumay SD. COLINÉRGICO OF ABSORCIÒN Vía inhalatoria, digestiva y cutaneomucosa. Liposolubles: cruzan la barrera hematoencefálica, acumulan en el cerebro y el tejido adiposo METABOLISMO Hígado EXCRESIÒN Orina: libres o conjugados INICIO DE ACCIÓN Minutos a horas de la exposición Balance de efectos muscarínicos y nicotínico, dosis , ruta y rango de absorción María Matumay SD. COLINÉRGICO CLINICA INTOXICACION AGUDA CRISIS COLINÉRGICA MUSCARÍNICOS PARASIMPÁTICOS RESPIRATORIO Rinitis, disnea, broncorrea, dolor torácico, bronco constricción, tos, EAP, cianosis DIGESTIVO N, V, Dolor abdominal, peristaltismo, diarrea, incontinencia fecal. Pancreatitis. G. SALIVALES Diaforesis G- LAGRIMALES Lagrimeo CV Bradicardia, deterioro hemodinámico, FA, TV PUPILAS Miosis CUERPO CILIAR Visión borrosa URINARIO Incontinencia Urinaria María Matumay SD. COLINÉRGICO CLINICA INTOXICACION AGUDA CRISIS COLINÉRGICA NICOTÍNICO SIMPÁTICO Y PLACA MIONEURAL MÚSCULO ESQUELÉTICO Fasciculaciones, mioclonías, debilidad ( incluye músculos respiratorios) GANCLIO SIMPÁTICO Taquicardia, HTA, hiperclucemia SNC ANSIEDAD, LETARGIA, CONFUSIÓN, COMA, CONVULSIONES, COLAPSO CR. María Matumay SD. COLINÉRGICO SD. INTERMEDIO NEUROPATÍA TARDÍA CAUSA (-) AchE (-) NTE CRISIS COLINÉRGICA Sí Sí/No GRUPOS MUSCULARES Próximales Distales MÚSCULOS RESPIRATORIOS Sí Sí PARES CRANEALES Sí No R.O.T Normales ó disminuídos Disminuídos DG. DIFERENCIAL S. Eaton- lambert S. Guillain- Barré María Matumay SD. COLINÉRGICO DIAGNOSTICO . HC . EF . ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS - Actividad de las enzimas colinesterasas - Laboratorio: gases arteriales , e, - EKG - Rx tórax - EMG con Velocidad de conducción María Matumay SD. COLINÉRGICO TRATAMIENTO MEDIDAS DE SOPORTE CAB DECONTAMINACION Medidas básicas: - Gàstrica: dentro de la hora de la ingesta. Excepto en vòmitos -Carbòn activado: 1 g/kg de peso -Piel: retirar las ropas . Si es lìquido decontaminar con agua y jabòn neutro sin cepillar. Si es polvo primero aspirar y posterior lavar. -Ojos: lavado ocular con abundante SF CONVULSIONES -DZP 20mg adulto y 0.1 – 0.2 mg/kg niños -Fenobarbital: 10 – 20 mg/kg inicio -Difenìlhidantoìna 18 mg/kg María Matumay SD. COLINÉRGICO TRATAMIENTO ARRITMIAS VENTRICULARES Segùn protocolo ESPECÌFICO ATROPINA Antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarìnicos. Es una amina terciaria que cruza la BHE. Previo se debe tratar la hipoxemia. Inicio en dosis crecientes EV o goteo continuo, hasta aparición de signos de atropinizaciòn. EV DIRECTO: -Adulto: 1 2 mg -Pediátrico: 0.01 mg/Kg. -Se repite cada 15` hasta lograr atropinizaciòn GOTEO CONTINUO: 0.02 A 0.08 MG/KG/H. CASOS GRAVES: hasta 10 g/dìa María Matumay DG – SD. COLINERGICO HTA ó hipotensión, Bradicardia, Taquipnea ó bradipnea Confusión, coma Miosis Salivación, incontinencia urinaria y fecal, diarrea, emesis,diaforesis, lagrimeo, broncoconstricción, fasciculaciones, mioclonias , convulsiones Organofosforadosy carbamatos, insecticidas,nicotina, neostigmina, fisostigmina María Matumay María Matumay SD. ANTICOLINÉRGICO HIPERTERMIA, PIEL SECA Y ERITEMATOSA, SEQUEDAD DE MUCOSAS, TAQUICARDIA Y DELIRIO ANTICOLINÈRGICO EFECTOS Propiedades anticolinergicas e inhiben la recaptaciòn neuronal de norepinefrinam, serotonina FÀRMACOS Antidepresivos tricìclicos - amitriptilina, desipramina,doxepina, nortriptilina y amoxapina Amanita muscaria María Matumay SD. ANTICOLINÉRGICO A T ABSORCIÒN GI Concentraciòn pico plasma dentro de las 8 h despues de una dosis terapèutica METABOLISMO Hìgado Son lipofìlicos. Se unen a proteìnas en alto porcentaje ( 95% a pH fisiològico) EXCRESIÒN Orina En adultos mayores es más lento VIDA MEDIA 24 a 76 h María Matumay SD. ANTICOLINÉRGICO CLINICA CV Anormalidades en la conducciòn, arritmias, hipotensiòn y disminuciòn de la resistencia vascular perifèrica por bloqueo alfaadrenèrgico, EAP. Dentro de 6 h . Cambios EKG persisten a 48 h Taquicardia sinusal, hipotensiòn RESPIRATORIO Depresiòn Respiratoria, dentro 24 h Atelectasias, neumonitis por aspiraciòn , neumonia y distrès ANTICOLINÈRGICO S Midriasis( pupilas reactivas), visiòn borrosa ( 2º a pèrdida de reflejos de acomodaciòn), boca seca, taquicardia, retenciòn urinaria, disminuciòn de la motilidad GI, vaciaminto gàstrico enlentecido GI Isquemia intestinal, seudoobstrucciòn y espasmo esofàfico y más raro pancreatitis. María Matumay SD. ANTICOLINÉRGICO CLINICA NEUROLÒGICOS Depresiòn, letargo, desorientaciòn y ataxia. Convulsiones, coma. Polirradiculopatìa aguda, excitaciòn, sìntomas extrapiramidales, disquinesia tardìa, delirioy sd. Neurolèptico maligno. OTROS Elevaciòn de las enzimas hepàticas IRA 2º a rabdomiòlisis Acidosis metabòlica 2º a convulsiones o hipotensiòn Trombocitopenia y CID Rash , eritematopruriginoso, erupciòn vesicular Rabdomiòlisis 2º a coma prolongado o convulsiones María Matumay SD. ANTICOLINÉRGICO DIAGNOSTICO . HC . EF . Considerar en todos los pac. Con QRS ancho . Sgreening toxiològico de orina ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS - Laboratorio: gases arteriales , e, - Funciòn renal - CPK María Matumay SD. ANTICOLINÉRGICO TRATAMIENTO MEDIDAS DE SOPORTE CAB DECONTAMINACION Medidas básicas: - Lavado Gàstrica: hasta las 12 horas dentro de la hora de la ingesta. Excepto en vòmitos -Carbòn activado: 1 g/kg de peso Incluso sin lavado gàstrico ALCALINIZACIÒN SÈRICA Bicarbonato de sodio es efectivo aùn con pH normal y deberìa ser continuado hasta PH exceda 7.55 o hasta la normalizaciòn del QRS. 1 a 2 mEq/kg IV bolo y luego en infusiòn continua ( 3 amp de HCO3Na en 1 litro de E/A 5% en infusiòn a 200- 250 ml/h) . Mantener pH 7.45 – 7.55 y PCO2 en 30 mmHg María Matumay SD. ANTICOLINÉRGICO TRATAMIENTO LIDOCAINA Elecciòn en arritmias ventriculares refractarias CONVULSIONES DZ iv 5 – 10 mg repetido c 10 -15 min LZP 2 – 4 mg Fenobarbital: si convulsiones recurren despuès de 30 mg de DZ FISOSTIGMINA Inhibidor acciòn corta de la colinesterasa y se ha propuesto como antìdoto por su habilidad para incrementar el tono colinèrgico y revertir los efectos anticolinèrgicos. Produce bradicardia severa, convulsiones y asistolia. Sòlo usar en coma o en covulsiones o arritmias resistentes a la terapia convensional. No es de rutina. María Matumay DG – SD. ANTICOLINERGICO Hipertermia, taquicardia, HTA, taquipnea Hipervigilia, agitacion, alucinaciones, delirio, coma Midriasis Piel seca y eritematosa, sequedad de mucosas, Retención urinaria, mioclonus, coreoatetosis, convulsiones ( a veces), Nistagmus María Matumay Antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos ( amitriptilina, desipramina, doxepina,imipramina, nortriptilina y amoxapina), antiparkinsonianos , antiespasmodicos, escopolamina, belladona DIAGNOSTICO – SD. TÓXICOS SINDROME NARCÓTICO • Coma, pupilas puntiformes y depresión respiratoria Sd. SEDATIVO HIPNÓTICO • Deterioro rostrocaudal hasta coma, puede haber o no depresión respiratoria, hipotensión, hipotermia, pupilas variables Sd. SIMPATICOMIMÉTICO • Hipertensión, taquicardia, hipertermia, midriasis, ansiedad hasta delirio Sd. COLINÉRGICO . Diaforesis, lagrimeo, sudoración, miosis, vómitos y diarrea, bradicardia o taquicardia Sd. ANTICOLINÉRGICO María Matumay . Hipertermia, piel seca y eritematosa, sequiedad de mucosas , taquicardia, delirio anticolinérgico. SOSPECHA DE INTOXICACION AGUDA SOSPECHA DE INTOXICACION AGUDA Historia Examen Laboratorio EKG (si antidep tric.) RX Tórax (Separar fluídos corporales) . Asegurar vía aérea 1 2. Evaluar función dinámica 3. Obtener línea EV SI Vida en peligro inmediato NO Manejo general de Intoxicaciones Terapia de apoyo Avanzada (U.C.I.G.) Manejo general de Intoxicaciones Cuidado continuo María Matumay Considerar Hemodiálisis Observación Evaluación Psiquiátrica Evaluación por Toxicólogo clínico Completar laboratorio Reevaluación ALTA MANEJO GENERAL DE INTOXICACIONES 1 Sensorio deprimido? NO Glucosa 30 gr.EV+Naloxone 1mgEV Ingesta evidente de caústicos o hidrocarburos(*)? NO SI NO Rpta? No emesis No Lavado Gast. NO Ingesta evidente de caústicos o hidrocarburos(*)? Intubar SI Inducir Emesis SI Vómita? Ingesta evidente de SI caústicos o hidrocarburos(*)? Diag posibles: 1. Sínd no relac. A intoxicacación 2. Hipoglicemia 3.Inte opiaceos No emesis No Lavado Gast. Apoyo ventilatorio si es necesario NO Lavado Gástrico Lavado Gást. SI Observación y evaluación Tratamiento de soporte 1 Carbón activado Carbón activado Baño corporal Antídotos específicos si es el caso María MatumayMedidas que promueven eliminación Antídotos específicos si es el caso Medidas que promueven eliminación (+) : Excepciones para Hidrocarburos ( Elegir “NO”): 1.Dosis de 1mg/Kg o mas de gasolina, kerosene,”Thinner”,aguarras (trementina). 2. Hidrocarburos arométicos (Tetracloruro de carbono,etc.) 3. Hidrocarburos halogenados (tolueno, xileno, benceno) 4. Si cont. Metal pesado,insecticida, alcanfor. María Matumay
