UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA PO Trabajo de investigación previo a la obtención de título de: Obstetriz INGESTA DE AGUAS TRADICIONALES CON PRINCIPIOS OXITÓCICOS EN LA TAQUISISTOLIA Y SUFRIMIENTO FETAL AGUDO EN MUJERES CON EMBARAZO A TÉRMINO QUE INGRESAN POR EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL BÁSICO PELILEO DURANTE EL PERIODO MAYO- AGOSTO 2012 AUTORAS: LIGIA ELENA LLERENA QUINGA KARLA MARIELA SILVA ZAQUINAULA TUTORA: OBSTETRIZ. MERY PORTEROMsc. Quito, Octubre, 2012 i DEDICATORIA El momento en que el ser humano culmina una meta, es cuando se detiene a hacer un recuento de todas las ayudas recibidas, de las voces de aliento, de las expresiones de amor y comprensión. La concepción de este proyecto está dedicada principalmente a Dios y a mis padres Carlos y Daigy, pilares fundamentales en mi vida, porque creyeron en mi y porque me sacaron adelante, dándome ejemplos dignos de superación y entrega, porque en gran parte gracias a ustedes, hoy puedo ver alcanzada mi meta, ya que siempre estuvieron impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera, y porque el orgullo que sienten por mí, fue lo que me hizo ir hasta el final. Está dedicado a ustedes, porque admiro su fortaleza y por lo que han hecho de mí. A mis Abuelitos Carmita y Alberto que siempre confianza han en depositado cada reto su que entera se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mis capacidades. Es por todos ellos que soy lo que soy ahora. Los amo con mi vida. Karla Mariela Silva ii Dedico la culminación de este proyecto de tesis especialmente a Dios por ser fuente de motivación en los momentos de angustia y después de varios esfuerzos, aciertos y reveses que dedicación, caracterizaron el desarrollo de mi formación profesional y que con su luz divina me guio para no desmayar por este camino que hoy veo realizado. A mis Padres, David y Esthela por hacer de mí una mejor persona a través de su ejemplo de honestidad y entereza por lo que siempre han sido una guía a lo largo de mi vida. Ligia Llerena Q. iii AGRADECIMIENTO Mi gratitud, principalmente está dirigida a Dios por haberme dado la existencia y permitido llegar al final de la carrera. Mami no me equivoco si digo que eres la mejor del mundo, gracias por todo tu esfuerzo, tu apoyo y confianza depositada en mí. Gracias por que siempre aunque lejos, han estado a mi lado. Te quiero mucho. Papi este es un logro que quiero compartir contigo, gracias por ser mi papá y por creer en mí, quiero que sepas que ocupas un lugar importante en mi corazón y gracias a tu esfuerzo logre esto. A cada uno de los que son parte de mi familia mi segunda madre MI ABUELITA Carmen, ABUELITO Alberto, a mis MI TíASRocío y Albita y a mis HERMANOS,Geovanna, María del Cisne y Carlos Vicente; por siempre haberme dado su fuerza y apoyo incondicional que me han ayudado y llevado hasta donde estoy ahora. A personas muy especiales en mi vida quienes me ayudaron a sacar adelante este trabajo de investigación que con paciencia y sabiduría estuvieron prestos a orientarme, cuya labor desinteresada han hecho de éste sueño una hermosa realidad. Karla Mariela Silva iv A Dios, por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. A mi madre Esthela, por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivaciónconstante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor. A mi padre David, por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundadosiempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor. A mis hermanos, Amalia y Omar, por estar conmigo y apoyarme siempre, los quiero mucho. A mi sobrino, David Giuliano, por hacermereir en los momentos difíciles. A Henry por haber estado en los momentos difíciles y apoyarme cuando más lo necesitaba al darme palabras de aliento. Finalmente a los maestros, aquellos que marcaron cada etapa de nuestro camino universitario, y que me ayudaron en asesorías y dudas presentadas en la elaboración de este proyecto de tesis. ¡Gracias a ustedes! Ligia Llerena Q v ´ ´ vi ´ ´ vii ´ ´ viii ´ ix ´ x ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDOS Contenidos Pág. PORTADA……………………………………………………………………………. i DEDICATORIA……………………………………………………………………….. ii AGRADECIMIENTO………………………………………………………………..... iii DEDICATORIA……………………………………………………………………….. iv AGRADECIMIENTO…………………………………………………………………. v AUTORIZACIÓN DE AUTORES…………………………………………………... vi APROBACIÓN DEL TUTOR………………………………………………………… viii APROBACIÓN DEL JURADO……………………………………………………… ix ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDOS……………………………………………. xi ÍNDICE DE FIGURAS……………………………………………………………….. xv ÍNDICE DE TABLAS…………………………………………………………………. xvi ÍNDICE DE GRÁFICOS……………………………………………………………… xvii RESUMEN……………………………………………………………………………. xviii SUMMARY……………………………………………………………………………. xix INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….. 1 CAPITULO I…………………………………………………………………………… 2 1. EL PROBLEMA…………………………………………………………………..... 2 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………… 2 1.2 Formulación del problema………………………………………………………. 4 1.2.1 Delimitación del problema…………………………………………………….. 4 1.2.2 Objeto de Estudio………………………………………………………………. 4 1.2.3 Campo de Acción………………………………………………………………. 4 1.3 OBJETIVOS……………………………………………………………………….. 5 1.3.1 Objetivo General………………………………………………………………… 5 1.3.2 Objetivos Específicos…………………………………………………………… 5 1.4 JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………….. 6 CAPITULO II…………………………………………………………………………… 7 2.1 MARCO TEÓRICO……………………………………………………………….. 7 2.2 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS………………………………………… 7 xi 2.3 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA……………………………………………….. 7 2.3.1 CONTRACCIONES UTERINAS……………………………………………… 7 La prensa muscular abdominal……………………………………………………… 7 CONTRACCIONES UTERINAS……………………………………………………. 7 2.3.1.1 FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN…………………………………….. 8 2.3.2 DISTOCIAS DE LA DINÁMICA UTERINA………………………………….. 10 2.3.2.1 DEFINICIÓN…………………………………………………………………. 10 2.3.2.2 ETIOLOGÍA………………………………………………………………….. 11 2.3.2.2.1 Hipodinamias o Hipotonías……………………………………………… 11 2.3.2.2.2 Hiperdinamia……………………………………………………………… 12 2.3.2.3 Clasificación…………………………………………………………………. 13 2.3.2.4 Fisiopatología de las distocias de la dinámica…………………………… 15 2.3.2.5 Descripción de los signos de hipodinamia, hiperdinamia y las complicaciones maternas, fetales y neonatales………………………………….. 15 2.3.2.6 Complicaciones……………………………………………………………… 16 2.3.2.7 Complicaciones maternas………………………………………………….. 16 2.3.2.8 Complicaciones fetales o neonatales…………………………………….. 17 2.3.2.9 Requisitos para la atención con calidad del binomio madre-hijo Durante eltrabajo de parto………………………………………………………….. 17 2.3.2.9.1 El Partograma……………………………………………………………… 19 2.3.3 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO…………………………………………….. 21 2.3.3.1 Incidencia…………………………………………………………………….. 23 2.3.3.2 Fisiopatología………………………………………………………………… 23 2.3.3.2.1 Correlación clínica………………………………………………………… 26 2.3.3.3 Circulación materna-fetal…………………………………………………… 27 2.3.3.3.1 Vía materna………………………………………………………………… 27 2.3.3.3.2 Vía útero-placentaria……………………………………………………… 28 2.3.3.3.3 Vía umbilical……………………………………………………………….. 29 2.3.3.4 Etiología y patogénesis……………………………………………………… 30 2.3.3.5 Causas del sufrimiento fetal……………………………………………….. 32 2.3.3.6 Evaluación del estado fetal………………………………………………… 34 2.3.3.6.1 Altura uterina………………………………………………………………. 35 2.3.3.6.2 Movimientos fetales……………………………………………………….. 36 xii 2.3.3.6.3 Meconio en líquido amniótico……………………………………………. 36 2.3.3.6.4 Auscultación del corazón fetal…………………………………………… 39 2.3.3.6.5 Perfil biofísico fetal………………………………………………………… 39 2.3.3.7 Diagnostico…………………………………………………………………… 41 2.3.3.7.1 Indicadores clínicos……………………………………………………….. 41 2.3.3.7.2 Métodos biofísicos…………………………………………………………. 42 2.3.3.7.3 Indicadores bioquímicos…………………………………………………. 44 2.3.3.8 Manejo……………………………………………………………………….... 45 2.3.3.8.1 Lateralización materna……………………………………………………. 45 2.3.3.8.2 Tratamiento de las desaceleraciones variables………………………... 46 2.3.3.8.3 Administración de líquidos intravenosos………………………………. 47 2.3.3.8.4 Tratamiento de las desaceleraciones tardías…………………………… 48 2.3.3.8.5 Tratamiento de las desaceleraciones prolongadas……………………. 50 2.3.3.8.6 Hiperoxigenación materna……………………………………………….. 51 2.3.3.8.7 Toco líticos…………………………………………………………………. 53 2.3.3.9 Responsabilidad obstétrica en el Sufrimiento Fetal…………………….. 54 2.3.4 PLANTAS TRADICIONALMENTE UTILIZADAS EN LA COMUNIDAD…. 56 2.3.4.1Plantas Emenagogos y Embarazo…………………………………………. 56 2.3.4.2 CANELA………………………………………………………………………. 56 2.3.4.3Advertencias y precauciones especiales…………………………………… 64 2.3.4.4 RUDA………………………………………………………………………….. 65 2.3.4.5 PEREJIL………………………………………………………………………. 74 2.3.4.6 Usos y Beneficios……………………………………………………………. 75 2.3.5 Efectos secundarios…………………………………………………………… 76 2.3.5.1 VERBENA…………………………………………………………………….. 78 2.3.6 Precaución……………………………………………………………………… 82 2.3.7 Plantas con las que combina…………………………………………………. 82 2.4 Identificación de Variables………………………………………………………. 83 2.4.1 Variable Independiente……………………………………………………….. 83 2.4.2 Variable Dependiente…………………………………………………………. 83 2.4.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES…………………………… 84 CAPITULO III………………………………………………………………………….. 86 3.1 Nivel de Investigación…………………………………………………………… 86 xiii 3.2 Diseño de investigación………………………………………………………… 86 3.3 Población y muestra……………………………………………………………… 86 3.4 Criterios de inclusión…………………………………………………………….. 86 3.5 Criterios de exclusión……………………………………………………………. 87 3.6 Técnicas de recolección de datos………………………………………………. 87 3.7 Análisis estadístico y resultado…………………………………………………. 88 3.8 Verificación de la de la Hipótesis……………………………………………….. 103 CAPITULO IV………………………………………………………………………….. 104 4.1 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS………………………………………………. 104 4.2 Recursos…………………………………………………………………………... 104 4.3 Recursos humanos………………………………………………………………. 104 4.3.1 Recursos materiales…………………………………………………………… 104 4.3.2 Recursos técnicos……………………………………………………………… 104 CONCLUSIONES…………………………………………………………………….. 105 Recomendaciones……………………………………………………………………. 106 Bibliografía…………………………………………………………………………….. 107 ANEXOS……………………………………………………………………………….. 110 xiv ÍNDICE DE FIGURAS Figura Pág. Figura 1: Fisiología de la contracción uterina………………………………. 9 Figura 2:Partograma…………………………………………………………. 20 Figura 3: Representación grafica de los cambios fisiopatológica………..23 Figura 4: Reducción de los intercambios feto maternos…………………..25 xv ÍNDICE DE TABLAS Tabla Pág. 88 Tabla 1 Total de pacientes encuestadas…………………………………………… Tabla 2 Grupos de edad de las pacientes embarazadas que ingirieron aguas tradicionales…………………………………………………………………………… 89 Tabla 3 Raza de las pacientes embarazadas que ingirieron aguas 90 tradicionales……………………………………………………………………………tTabla Tabla 4 Estado civil de las mujeres embarazadas que ingirieron aguas 91 tradicionales……………………………………………… Tabla 5 Numero de gestas de las mujeres embarazadas que ingirieron aguas tradicionales…………………………………………………………………………… 92 Tabla 6 Tipo de agua tradicional que ingirieron las mujeres embarazadas……. 93 Tabla 7 Finalidad por lo que las mujeres embarazadas ingirieron aguas 94 tradicionales…………………………………………………………………………… Tabla 8 Momento en que las mujeres embarazadas consumieron aguas 95 aguastradicionales…………………………………………………………………………… Tabla 9 Cambios en la dinámica uterina luego de la ingesta de aguas tradicionales 96 en mujeres embarazadas……………………………………………. Tabla 10 Cambios en los movimientos fetales luego de la ingesta de aguas aguastradicionales en mujeres embarazadas…………………………………………….97 Tabla11 Factores que influyen en el consumo de aguas tradicionales en mujeres 98 embarazadas………………………………………………………………… Tabla 12 Complicaciones presentadas luego de la ingesta de aguas 99 aguastradicionales………………………..………………………………………………….. Tabla 13 Complicaciones presentadas sin la ingesta de aguas 100 aguastradicionales……………………………………………………………………………. Tabla 14 Indicadores registrados de sufrimiento fetal agudo……………………. 101 102 Tabla 15 Índice comparativo entre pacientes que ingirieron y no ingirieron aguas aguastradicionales………………………………………………………….………………103 xvi ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico Pág. Gráfico 1 Total de pacientes encuestadas …………………………………... 88 Gráfico 2 Grupos de edad de las pacientes embarazadas que ingirieron aguas tradicionales ………………………………………………………………. 89 Gráfico 3 Raza de las pacientes embarazadas que ingirieron aguas 90 tradicionales……………………………………………………………………….. 91 Gráfico 4 Estado civil de las mujeres embarazadas que ingirieron aguas tradicionales……………………………………………………………………….. 92 Gráfico 5 Numero de gestas de las mujeres embarazadas que ingirieron aguas tradicionales……………………………………………………………….. 93 Gráfico 6 Tipo de aguas tradicionales que ingirieron las mujeres embarazadas……………………………………………………………………… 94 Gráfico 7 Finalidad por lo que las mujeres embarazadas ingirieron aguas tradicionales……………………………………………………………………….. 95 Grafico 8momento en que las mujeres embarazadas consumieron aguas tradicionales……………………………………………………………………… 96 Gráfico 9Cambios en la dinámica uterina luego de la ingesta de aguas tradicionales en mujeres embarazadas.………………….………………….… 97 Gráfico 10 Cambios en los movimientos fetales luego de la ingesta de aguas tradicionales en mujeres embarazadas……….................................... 98 Gráfico 11 Factores que influyen en el consumo de aguas tradicionales en mujeres embarazadas…………………………………..................................... 99 Gráfico 12 Complicaciones presentadas luego de la ingesta de aguas tradicionales……………………………………………………………………….. 100 Gráfico 13 Complicaciones presentadas sin la ingesta de aguas tradicionales………………………………………………………………………. Gráfico 14 Indicadores registrados de sufrimiento 101 fetal agudo………………………………………………………………………………. 102 Gráfico 15 Índice comparativo entre pacientes que ingirieron y no ingirieron aguas tradicionales…………………………………………………… xvii 103 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA TEMA INGESTA DE AGUAS TRADICIONALES CON PRINCIPIOS OXITÓCICOS EN LA TAQUISISTOLIA Y SUFRIMIENTO FETAL AGUDO EN MUJERES CON EMBARAZO A TÉRMINO QUE INGRESAN POR EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL BÁSICO PELILEO DURANTE EL PERIODO MAYO- AGOSTO 2012 AUTORAS: LIGIA ELENA LLERENA QUINGA KARLA MARIELA SILVA ZAQUINAULA TUTORA: OBSTETRIZ. MERY PORTEROMsc. Octubre-2012 RESUMEN Nuestro país, por su riqueza cultural, presenta diversas concepciones en torno al embarazo, parto y puerperio, dentro de las costumbres existentes en la comunidad tenemos el uso de Plantas Tradicionales utilizadas para desencadenar el Trabajo de Parto, el siguiente trabajo de investigación se realizo con el objetivo de Determinar la acción de la Ingesta de aguas tradicionales con principios oxitócicos en la Taquisistolia y Sufrimiento Fetal Agudo en mujeres con embarazo a término que ingresan por el servicio de Emergencia del Hospital Básico Pelileo durante el periodo Mayo- Agosto del 2012, fue un estudio con enfoque descriptivo, prospectivo y longitudinal, la población encuestada fue 117 personas 31 de ellas, el 26% reporto el haber ingerido algún tipo agua por costumbre familiar, sin que existan conocimientos adecuados sobre el efecto y los resultados a los que lleva esta mala práctica utilizada por las mujeres con embarazo a término. Concluyendo que entre las plantas más consumidas tenemos la ruda con el 32% y la verbena el 26% que son consideradas abortivas y modificadoras del útero debido a los principios activos que contiene cada una de ellas. PALABRAS CLAVE: CONTRACCIÓN UTERINA, SUFRIMIENTO FETAL/ COMPLICACIONES, PLANTAS MEDICINALES, CANELA, RUDA. xviii xix INTRODUCCIÓN El sufrimiento fetal agudo es un grave problema que se presenta en aproximadamente el 15%de las gestantes en trabajo de parto, produciendo una mortalidad perinatal elevada o lesiones neurológicas irreversibles si no se actúa a tiempo. Teniendo dentro de sus causas, alteraciones de la dinámica uterina producidas principalmente por el uso inadecuado de sustancias que estimulan la contractibilidad uterina. Actualmente se puede constatar que en la población ecuatoriana existe el consumo de plantas medicinales que basadas en la creencia tradicional pueden desencadenar un trabajo de parto. Por tanto las plantas medicinales juegan un papel muy importante. En 1977 la Organización Mundial de la Salud (OMS) adopto una resolución, lanzo una promoción mundial de la medicina tradicional. Otra resolución enfatizo los recursos humanos que representan las practicantes, (curanderos, parteras, entre otros). Entre las plantas más utilizadas por la población para iniciar el trabajo de parto dentro de sus creencias se encuentran: ruda, perejil, canela, verbena; estas son catalogadas como plantas emenagogas que estimulan el flujo sanguíneo en el área de la pelvis y el útero y en algunos casos fomentan la menstruación, y en dosis elevadas son consideradas abortivas y estimulantes de la fibra uterina. De aquí radica la importancia de este trabajo investigativo 1 CAPITULO I 1.1 EL PROBLEMA “Como influye la ingesta de aguas tradicionales con principios oxitócicos en el sufrimiento fetal agudo y taquisistolia en mujeres con embarazo a término que ingresan por el servicio de emergencia del Hospital Básico Pelileo durante el periodo mayo- agosto 2012 “ 1.1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) es una perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios feto maternos, de evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal, aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo. (1) Los signos de sufrimiento fetal más importantes son alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, la taquisistolia y la presencia de meconio en el líquido amniótico. En relación con la auscultación, las modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) asociadas a SFA son la bradicardia, taquicardia e irregularidad de los latidos fetales.Se acepta que la bradicardia es consecuencia de la depresión del automatismo cardíaco provocado por la hipoxia. (2) En general, el trazo se debe observar al menos durante 10 minutos para establecer la FCF basal verdadera, aunque se requiere un intervalo 2 de al menos 2 minutos. (2) La taquisistolia que es la frecuencia superior a 5 contracciones/10 minutos. (3) Las plantas medicinales que entre sus principios activos contienen oxitocina y prostaglandinas y que estas sustancias son los agentes más frecuentemente utilizados en el trabajo de la labor de parto y su mala utilización pueden ocasionar trastornos de la dinámica uterina ya sea por exceso, pero que paradójicamente en algunos casos conducirá a un parto prolongado, porque esta dinámica frecuentemente es excesiva pero no efectiva. La taquisistolia y un trabajo de parto prolongado darían como consecuencia Sufrimiento Fetal Agudo. En los conocimientos que son desarrollados de manera colectiva en el seno de los pueblos, no es posible identificar al "autor" o "autores" de estos conocimientos. Son conocimientos que se desarrollan como resultado del estrecho vínculo y contacto que tienen los habitantes con la naturaleza. (5) Al desarrollarse creencias y prácticas del uso de plantas para preparar aguas tradicionales y usarlas en el final del embarazo para acelerar el mecanismo del parto, de manera colectiva, pertenecen a la comunidad o pueblo en su conjunto o a individuos determinados que forman parte de una creencia y tradición, a la mayoría de los casos, estos conocimientos han sido desarrollados de manera colectiva, se puede identificar en cada comunidad o sector o a determinadas personas que detectan una mayor preferencia del uso de aguas tradicionales con plantas que contengan principios oxitócicos El determinar consecuencias y complicaciones del uso de aguas tradicionales, ayudara actuar a tiempo para contribuir con beneficios a la población y dar soluciones. (4) 3 1.2 Formulación del problema ¿Será que la ingesta de aguas tradicionales con principios oxitócicos da como consecuencia Taquisistolia y Sufrimiento Fetal Agudo? 1.2.1 Delimitación del problema Esta investigación se realizará en pacientes embarazadas que acuden al Hospital Básico Pelileo por el servicio de Emergencia, durante el periodo mayo 2012 – agosto 2012 1.2.2 Objeto de Estudio Mujeres con embarazo a término 1.2.3 Campo de Acción Sufrimiento Fetal Agudo y Taquisistolia como consecuencia de la ingesta de aguas tradicionales. 4 1.3 OBJETIVOS 1.3.1 Objetivo General Determinar la acción de la Ingesta de aguas tradicionales con principios oxitócicos en el Sufrimiento Fetal Agudo yTaquisistolia en mujeres con embarazo a término que ingresan por el servicio de emergencia del Hospital Básico Pelileo durante el periodo MayoAgosto 2012 1.3.2 ObjetivosEspecíficos Mencionar los síntomas que producen la ingestión de agua en las mujeres con embarazo a término. Determinar la finalidad con la que las mujeres con embarazo a término ingieren aguas tradicionales con principios oxitócicos. Establecer el número de pacientes con embarazo a término que ingirieron aguas tradicionales con principios oxitócicos. Deducir las plantas más utilizadas por la comunidad para desencadenar el trabajo de parto en mujeres con embarazo a término. 5 1.4 JUSTIFICACIÓN El presente trabajo de investigación sobre las consecuencias que tienen la ingesta de aguas tradicionales en mujeres con embarazo a término, se lo realizara con el objetivo de investigar si los principios activos de dichas plantas comúnmente utilizadas durante la labor de parto son causantes de complicaciones tanto para la madre como para el feto. Debido a un alto porcentaje de pacientes que refieren haber ingerido algún tipo de aguas para desencadenar o acelerar el trabajo de parto se lo realizará en el Hospital Básico Pelileo. Los resultados obtenidos nos permitirán identificarlas condiciones en que las pacientes embarazadas ingieren este tipo de agua, conocer los efectos que producirá en él bebe y de esta manera brindar información necesaria para la educación durante los controles prenatales en mujeres que asisten a los puestos de salud pública y contribuir al bienestar materno-fetal. Con la realización de este trabajo esperamos aportar conocimientos que confirmen que la práctica del consumo innecesario de aguas traiga como consecuencia Taquisistolia y Sufrimiento Fetal Agudo y de la misma forma disminuir la incidencia de estas dos complicaciones. 6 CAPITULO II 2.1 MARCO TEÓRICO 2.2 ANTECEDENTESINVESTIGATIVOS. Después de una investigación exhaustiva, podemos afirmar que este estudio con las características señaladas no se ha realizado antes en el país, y es de autoría propia. 2.3 FUNDAMENTACIÓNTEÓRICA 2.3.1 CONTRACCIONESUTERINAS Primero debemos definir que es el motor del parto, que lo forman las contracciones uterinas y la prensa abdominal. La prensa abdominal refuerza el efecto de las contracciones uterinas al final del parto. La prensa muscular abdominal: Durante el expulsivo (segundo período del parto), no son suficientes las contracciones uterinas, siendo necesarios esfuerzos voluntarios de empuje por parte de la paciente, sincrónicos con la contracción, que emplean el diafragma y la musculatura de la pared abdominal. Estas contracciones ocurren por la sensación de distensión perineal. Son por tanto, voluntarias y reflejas. CONTRACCIONES UTERINAS El músculo uterino pertenece a la musculatura lisa, pero está dotado de propiedades específicas que le permiten 7 una actividad propia. Fuera del embarazo la contractilidad uterina es escasa, aunque en determinadas fases del ciclo genital se producen fases alternativas de contracción y relajación. Ya en una fase temprana del embarazo se producen contracciones de cierta intensidad, esporádicas, breves e irregulares, son las contracciones de Braxton-Hichks, que conforme avanza el embarazo se van haciendo más intensas frecuentes y regulares. Sólo cuando llega el parto alcanzan las características de contracciones eficaces. 2.3.1.1 FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN La contracción uterina está favorecida por la estructura de las células miometriales, que durante la gestación aumentan hasta en 10 veces su tamaño. Están dotadas de una profusión de miofibrillas insertadas en el sarcoplasma, y poseen receptores intracelulares específicos para estrógenos y progesterona. Pero también existen otros muchos receptores como los adrenérgicos, prostaglandinas y sobretodo oxitocina. Estos últimos aumentan de forma progresiva durante el embarazo, alcanzando en el momento del parto valores 100 veces mayores a los previos a la gestación. Aunque cada una de las células es una unidad funcional, éstas no están aisladas sino que forman un sincitio, lo que es fundamental para asegurar la transmisión de la contracción. Es decir cada célula posee una doble membrana que las separan de la vecina, está dotada de repliegues que aumentan su superficie favoreciendo el intercambio iónico. Al final de la gestación aparecen unos puentes (gap- junctions) entre las células para que se sincronicen. El sistema contráctil del Miometrio es semejante a la de la musculatura estriada, se basa en la liberación de energía producida por la reacción del ATP, actomiosina (actina + miosina) e iones (Ca y Na). La unión entre actina y miosina es esencial para que se produzca la contracción. 8 Ca +calmodulina DISMINUCIÓN DEL CALCIO ATP ACTOMIOSINA→ PIERDE P ADP +P MIOSINA + ACTINA ACTINA MIOSINA ACTOMIOSINA CONTRACCIÓN RELAJACIÓN Figura 1. Fisiología de la contracción uterina. El calcio es el factor fundamental en todo el proceso. Las células musculares del Miometrio se contraen o se relajan en directa dependencia de la concentración que el ión calcio alcanza a nivel intracelular. La acción hormonal también es importante para que la fibra muscular uterina adquiera su capacidad de contraerse durante el parto. o Estrógenos: son los responsables de la síntesis de miosina durante la gestación, también elevan el potencial de membrana haciendo la contracción más eficaz o Progesterona: al contrario que los estrógenos, favorecen la relajación uterina, inhiben la formación de los gap junctions, incrementa la formación de receptores beta- adrenérgicos ( es decir bloquea la contracción) o Oxitocina: fundamentalmente favorece el trasporte de Ca en la membrana celular (favorece la contracción).La vida media de la oxitocina es muy corta de ahí la importancia de tener muchos receptores de oxitocina para poder rentabilizarla al máximo. o Prostaglandinas: aumentan la permeabilidad de la membrana celular al calcio. Son las PG E y f2α las que realmente tiene poder oxitócico. 2.3.2 DISTOCIAS DE LA DINÁMICA UTERINA 9 2.3.2.1 DEFINICIÓN La primera etapa del trabajo de parto, se caracteriza por estar artificialmente dividida en una fase latente y fase activa. En la primera, que dura varias horas, el cuello uterino se va ablandando y borrando, pero con discreta dilatación. Luego una fase activa con una dilatación rápida, todo esto dependiendo de una adecuada actividad uterina, por lo que una falla de la contractilidad provocara una alteración de la maduración y dilatación cervical, con una detención de la progresión del trabajo de parto. Por ende se puede definir las distocias de la dinámica uterina como la alteración de la fuerza impulsora del útero que permite que el feto pase por el canal del parto. Tenemos disfunciones cuantitativas se producen por disminución de la contractibilidad y se clasifican en hipotónicas e hipertónicas, y también tenemos disfunciones cualitativas que se producen por perturbación en la contractibilidad. Cuantitativas: TGD conservado Las hipotónicas tienen 3 características fundamentales: que mantienen la triple gradiente descendente pero que tiene un bajo tono basal con una presión inadecuada para una dilatación efectiva. Son sincrónicas. En cambio las hipertónicas son asincrónicas, en general hay un alto tono basal y muchas veces son espasmódicas (cortitas, rápidas), con un tono basal relativamente alto. Si se manifiestan desde el inicio del trabajo de parto se dicen que son primarias o primitivas, en cambio si se manifiestan luego de un periodo de contracción normal o exagerada se dice que es secundaria. Cualitativas: TGD alterado Se producen como consecuencia de irritaciones anormales del útero (maniobras de dilatación artificial, adherencias, uso de oxitócicos etc. 10 Sus formas clínicas son: espasmos del OCI y OCE; distocia de Bandl y distocia de Demelin. 2.3.2.2 ETIOLOGÍA: 2.3.2.2.1 Hipodinamias o Hipotonías Primaria La etiología de la hipodinamia primaria, en la mayoría de los casos, es desconocida. Sin embargo, cuando se identifica una causa, ésta puede ser funcional o mecánica. 1. Funcionales: i. inhibición psicógena (temor, angustia) a través de un aumento de la secreción de adrenalina, que reduce la contractilidad uterina. ii. Por inhibición refleja proveniente de los órganos vecinos (repleción de la vejiga o del recto). iii. Prostaglandinas o niveles de oxitocina insuficientes. 2. Mecánicas: i. Polo dilatante insuficiente (falta de formación de la bolsa de las aguas, presentaciones altas, anencéfalos, podálicas) ya que, estos mecanismos ejercen una función excito motriz. ii. Procesos regresivos o degenerativos del miometrio (Adenomiosis, miomatosis, primeriza añosa, obesidad) iii. Sobredistensión Uterina (poli hidramnios, macrosomía fetal, embarazo gemelar). Secundaria Esta distocia es consecuencia del cansancio muscular. 1. FatigaMiometrial: i. Trabajo de partoprolongado 11 ii. Lucha contra un obstáculo (presentación anormal, tumor previo, estrechez pelviana, resistencia cervical), esta situación tiende a provocar hiperdinamias secundarias, ya que, el útero se esfuerza por sobrepasar el obstáculo y expulsar al feto, pero la imposibilidad de hacerlo termina por agotar la musculatura uterina. 2. Factores externos: como un mal manejo de la conducción oxitócica, esto es, un largo tiempo de permanencia sin aumento gradual de la oxitocina, o bien, un aumento excesivo que conduzca a fatiga del músculo uterino. 2.3.2.2.2 Hiperdinamia Primaria 1. Mayor excitabilidad de los centros nerviosos del útero: como es el caso de patologías maternas como el SHIE. 2. Aumento de las neurosecreciones como oxitocina: puede ser idiopática. 3. Contextura vigorosa de la musculatura uterina: que produce contracciones de mayor intensidad. Secundaria Latrogénicas: administración exagerada de oxitócicos. 1. Por Obstáculo que se opone a la progresión del feto: i. Distocia del canal óseo (estrechez pelviana) ii. Distocia del canal blando (rigidez cervical, lesión cicatrizal, aglutinación o falta de reblandecimiento del cuello, tumor previo, etc.). 2. Por Irritación: se debe a la formación de coágulo retro placentario cuando ocurre un DPPNI( desprendimiento prematuro de placenta 12 normo inserta), la que a su vez puede deberse a un SHIE severo o el abuso de oxitocina. 2.3.2.3 Clasificación: Son distocias maternas por disturbios de la fuerza impulsora. Pueden ser: 1) cuantitativas (por disminución o aumento de la contractilidad), o 2) cualitativas (por aparición de contracciones anómalas, "espasmódicas"). I. Alteraciones cuantitativas con triple gradiente descendente conservado. a) Disminución de la contractilidad uterina (hipodinamia). Bajan la intensidad (menos de 20 mm Hg de presión amniótica) y la duración de las contracciones (hiposistolía). Son además espaciadas (bradisistolía con menos de 2 contracciones cada 10 minutos). El tono suele estar disminuido (menos de 8 mm Hg). La hipodinamia primitiva se presenta desde el comienzo del trabajo. El parto evoluciona con contracciones cortas y espaciadas; éstas endurecen apenas el útero, y los fenómenos pasivos son poco manifiestos. La hipodinamia secundaria aparece al final del período dilatante o en el período expulsivo. b) Aumento de la contractilidad (hiperdinamia). La intensidad de las contracciones es elevada (superior a 50 mm de Hg, hipersistolía), la frecuencia mayor de 5 contracciones en 10 minutos (taquisistolía) y el tono aumenta porque la relajación se hace cada vez menos completa. La hiperdinamia primitiva aparece con el comienzo de trabajo. Las contracciones tienen una duración muy prolongada y el útero se palpa muy duro; a veces se suceder casi sin reposo (subintrantes). La madre se queja de dolor intenso. 13 La hiperdinamia secundaria aparece durante el trabajo. La hiperdinamia hipertónica es un grado más avanzado. Hay brevedad de los intervalos entre las contracciones, elevación del tono y disminución de la intensidad. El útero se palpa leñoso durante y entre las contracciones, con dolor insoportable y continuo. Aparece, por ejemplo, en el desprendimiento normo placentario. La contractura es otro estado muy avanzado de la hiperdinamia luego de un prolongado y excesivo trabajo; la musculatura sufre un proceso degenerativo. El dolor desaparece el útero está duro y se hace irregular al moldearse sobre los relieves fetales ("tétanos"). Hay detención del trabajo. No desaparece con los uteroinhibidores ni aun con anestesia general profunda. Nunca termina con rotura espontánea de útero. II. Alteraciones cualitativas El triple gradiente está alterado (inversión, incoordinación de primero y segundo grado). A este tipo de contracciones se las denominaba en clínica "espasmódicas". Se producen como consecuencia de irritaciones anormales de útero (maniobras de dilatación artificial, adherencias, cicatrices, oxitócicos, etc.). Ondas contráctiles generalizadas, a) Inversión del gradiente de intensidad (contracciones del segmento inferio r más intensas que las del cuerpo), b) Inversión del gradiente de propagación y duración (ondas ascendentes). Clínicamente parecen normales, pero no dilatan el cuello, c) Inversión total de propagación, duración e intensidad. Ondas contráctiles localizadas, a) Incoordinación uterina de primer grado, por falta de sincronismo entre dos marcapasos, b) De segundo grado (fibrilación uterina); fuera de los marcapasos normales, aparecen otros, y el útero se contrae en zonas independientes y con falta de sincronismo. En ambas la actividad uterina es ineficaz. 14 Distocias por anillos de contracción. El "espasmo" del orificio interno es discutido. El "espasmo" del anillo de Bandl que puede aparecer aisladamente, con frecuencia se extiende a todo el cuerpo del útero (hipertono) con flaccidez del segmento inferior (distocia de Demelin). Hipertonía uterina. Cuando el tono sobrepasa los 12 mm de Hg, puede ser: a) esencial (desprendimiento normo placentario); b) por polisistolía; c) por incoordinación de segundo grado; d) por sobredistención (polihidroamnios). En este último caso, como el aumento del tono se produce en forma pasiva, no pone en riesgo el intercambio fetomaterno como sucede en los otros. 2.3.2.4 Fisiopatología de las distocias de la dinámica. 2.3.2.5 Descripción de los signos de hipodinamia, hiperdinamia y las complicaciones maternas, fetales y neonatales. Las hipodinamias pueden ser primarias o secundarias, las primarias aparecen en forma temprana en el curso del parto, aquí el parto tiene un curso más lento o detiene u progresión total. Aquí no hay mayores complicaciones maternas fetales salvo las propias de un parto prolongado. Sus causas no están bien definidas y el útero es capaz de contraerse al administrar oxitócica. Las secundarias acontecen tras un periodo de contracciones uterinas adecuadas, con agotamiento de los factores necesarios para la contracción uterina. Se asocia a causas como deshidratación materna, deprivación electrolítica, actitud de pánico y sedantes. Se caracteriza por: a) Hiposistolía: la intensidad contráctil es baja y no supera los 25mmHg. b) Bradisistolía: la frecuencia contráctil es escasa, menor de 2 contracciones en 10 minutos. 15 2.3.2.6 Complicaciones Detención del trabajo de parto Trabajo de partoprolongado Fatiga muscular Mayor número de intervenciones Sufrimiento fetal Infección Hemorragia En las hiperdinamias hay aumento de la contractilidad uterina (hiperactividad o hiperdinamia). Se caracteriza por: a) Hipersistolía: intensidad contráctil superior (permanentemente) a 50 mm Hg (hasta 80 90) b) Taquisistolía: frecuencia superior a 5 contracciones/10 minutos. Causas: Pueden ser por causas espontaneas o iatrogénicas: Las de causas iatrogénica son debidas a sobredosificación o al empleo intempestivo de oxitócicos y prostaglandinas. c) Hipertonía: tono basal superior a 12 mm Hg es consecuencia de la polisistolía que condiciona la imposibilidad de relajación uterina entre 2 contracciones. 2.3.2.7 Complicacionesmaternas Partoprecipitado Partodetenido Partoobstruído Distención del segmento inferior Síndrome de pre rotura y rotura uterina ( síndrome de Bandl, Frommel, Pinard ) Retracción uterina desprendimiento prematuro de placenta normo inserta 16 Hemorragia shockHipovolémico Insuficiencia renal aguda 2.3.2.8 Complicacionesfetales o neonatales Sufrimiento fetal agudo Muerte fetal. (3) 2.3.2.9 Requisitos para la atención con calidad del binomio madre-hijo durante el trabajo de parto y parto La atención integral de la gestante en trabajo de parto requiere del conocimiento de elementos anatómicos, funcionales y clínicos que intervienen en el proceso del nacimiento. Aunque el proceso de nacer es fisiológico, no está exento de riesgos tanto para la madre como para el feto, debido a circunstancias particulares que deben ser identificadas antes del inicio del trabajo de parto. El profesional de la salud (Médico, Obstetriz) debe garantizar con su criterio clínico que el parto vaginal es factible, y por lo tanto se puede conducir un trabajo de parto, para lo cual se deben cumplir las siguientes condiciones: 1. Identificar el trabajo de parto activo, es decir, la presencia de contracciones uterinas efectivas que produzcan borramiento y dilatación del cuello uterino, y descenso de la cabeza fetal a través de la pelvis ósea. 2. Realizar en cada evaluación clínica la verificación de los requisitos para el éxito del parto, que incluye: A. Verificar la actividad contráctil: identificar la frecuencia óptima de las contracciones uterinas (mínimo 3y máximo 5 en 10 minutos), la intensidad adecuada (40 mm de Hg o más, que equivale a sentir el útero bien firme), y la duración mínima (endurecimiento del útero durante mínimo 35 y hasta 60 segundos), necesarios para garantizar el progreso del trabajo de parto. B. Evaluar la pelvis o “continente del parto”: en la primera consulta de ingreso al trabajo de parto, el profesional de salud debe considerar la capacidad pélvica con relación al feto que ha de nacer. Evaluar la actitud corporal de la gestante y la estatura ayuda en la apreciación clínica de la 17 pelvis, pero es el feto en el progreso del trabajo de parto el que va a determinar si la pelvis es adecuada. Deben identificarse los antecedentes perinatales como parto difícil, trauma perinatal e intervención quirúrgica intraparto, entre otros. La evaluación de la pelvis debe dirigirse a palpar las prominencias óseas que limitan el canal del parto, como el ángulo subpúbico, las espinas ciáticas, el promontorio y la posición del sacro. C. Considerar los tejidos blandos maternos o circunstancias del continente: conjuntamente con la evaluación de las estructuras óseas, deben valorarse los tejidos blandos del canal del parto y de la pelvis. Es útil considerar las modificaciones del canal cervical como producto de la actividad contráctil, así como tener en cuenta los antecedentes obstétricos y quirúrgicos que pueden influir en la respuesta del cérvix. D.- Evaluar las características fetales o “contenido del parto”: es el feto con sus particularidades quién finalmente determina la capacidad pélvica. Se deben evaluar los resultados perinatales previos con el fin de valorar indirectamente la capacidad pélvica. El feto vivo asume una actitud funcional que es favorable para el descenso a través de la pelvis, exponiendo los menores diámetros cefálicos a las menores dimensiones pélvicas. Por esto, es necesario, en cada evaluación clínica de la gestante, tener en cuenta la evaluación del feto con sus características en relación con la dinámica uterina y el canal del parto. Al final de la dilatación se espera el descenso de la cabeza fetal por el canal pélvico. E. Evaluación fetal y del ambiente intrauterino: El feto vivo es la razón fundamental de la vigilancia del trabajo de parto. Las consideraciones descritas están dirigidas a garantizar el progreso del parto sin dificultad, como un proceso funcional y con mínimo riesgo. En el inicio del trabajo de parto se deben verificar las condiciones maternas y fetales que ponen en riesgo la salud del feto en el ambiente intrauterino y en relación con la actividad contráctil del útero. Se recomienda realizar el registro electrónico en papel (NST o CST) antes de iniciar el trabajo de parto y durante la progresión del mismo, verificar la presencia de signos indirectos de sufrimiento fetal como meconio en el líquido amniótico, disminución de 18 movimientos fetales y disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. Además el registro gráfico de la historia del trabajo de parto (partograma) con sus novedades es la mejor herramienta para garantizar un resultado materno y perinatal óptimo. 2.3.2.9.1 El Partograma El partograma del CLAP ofrece algunas ventajas adicionales sobre las curvas clásicas de Studd y Philpott, tales como: Permite la construcción de una curva de alerta de acuerdo con las particularidades de cada paciente, como la nuliparidad o la multiparidad, la integridad o no de las membranas ovulares y la posición materna durante el trabajo de parto. Ofrece un espacio adecuado donde se deben registrar todas aquellas variables que aparecen en la evolución del trabajo de parto, como la ruptura artificial de las membranas ovulares, las características del líquido amniótico, los cambios de posición materna, la estación fetal, la variedad de posición de la cabeza fetal, y algunos otros parámetros. Presenta una tabla independiente para el registro de las características clínicas durante el trabajo de parto como la posición materna, la presión arterial, el pulso, la frecuencia cardiaca fetal, la duración de las contracciones, la frecuencia y la localización del dolor. Es dinámico y fácil de elaborar, de tal forma quese a implementado su graficaciòn como norma en la atención del parto con embarazo a término, puede evaluar la evolución de la curva de dilatación y llamar la atención cuando la curva se acerca a la línea de alerta o la sobrepasa. Facilita el trabajo de las instituciones que atienden un volumen grande de pacientes, pues con una sola mirada se puede valorar lo adecuado o no de la evolución del trabajo de parto, sin necesidad de revisar múltiples notas de evolución que en muchos casos son ilegibles. (48) 19 EL PARTOGRAMA(49) Figura 2: Partograma 20 2.3.3 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO No existe consenso respecto a una definición precisa de Sufrimiento Fetal (SF). Se acepta generalmente que es sinónimo de hipoxia fetal, condición asociada a una variedad de complicaciones obstétricas que afectan los procesos normales de intercambio entre la madre y feto con disminución en el aporte de oxígeno y retención de anhídrido carbónico en el feto, que puede llevar a lesión transitoria o permanente y muerte de las células fetales, particularmente de las del SNC. (6) Es conocida la correlación entre SF y diversos cuadros patológicos del recién nacido, especialmente respiratorios. Esto se explica porque la hipoxia fetal se acompaña de diversas alteraciones metabólicas, enzimáticas y del equilibrio acido base que se traducen, entre otras, en acidosis, aspiración de líquido amniótico y depresión respiratoria del recién nacido. (7) De los 5 millones de muertes neonatales que se producen cada año en el mundo, cerca del 20% de los casos existe asfixia al nacer (OMS-1995), el 45-50% de los RN muertos en el momento del parto o en las primeras horas de vida posnatal, presentan como causa de mortalidad más importante un trastorno respiratorio.(8) El sufrimiento fetal agudo es un grave problema que se presenta en aproximadamente el 15% de las gestantes en trabajo de parto, produciendo una mortalidad perinatal elevada o lesiones neurológicas irreversibles si no se actúa a tiempo. (9) Uno de los cambios más impresionantes en obstetricia ha sido el empleo de parámetros biofísicos y bioquímicos en la valoración del bienestar fetal, lo que ha permitido identificar a los productos de riesgo y orientar el tratamiento, lográndose así disminuir los problemas perinatales. El empleo del monitoreo electrónico fetal permite evaluar el estado del producto del riesgo en el periodo prenatal a través de una prueba de contracción, así como en el intraparto, ya que en la mayor parte de los casos, la actividad 21 uterina es el factor desencadenante del sufrimiento fetal, al sumarse a las otras causas o factores pre disponentes. (10) Cuando se presentan las contracciones uterinas, durante la primera y segunda etapa del Parto, ellas comprimen los vasos maternos reduciendo el flujo de sangre y a una disminución pasajera de la perfusión úteroplacentaria que en condiciones de normalidad es bien tolerada por el feto que se recupera de esta agresión durante el período de circulación normal entre contracciones, pero al presentarse contracciones uterinas anormales conducirán a una disminución aguda del intercambio feto-materno a nivel del espacio intervelloso; En estas mismas circunstancias, frecuentemente la circulación a través del cordón umbilical puede verse comprometida por diversos accidentes. En ambos casos el común denominador, es la instalación súbita de un cuadro de isquemia aguda, que compromete mayormente el intercambio de los gases respiratorios, con deterioro rápido de la homeostasis fetal; presentándose el cuadro conocido como Sufrimiento Fetal Agudo. (11) Identificado el feto en estrés, existe un impulso casi irrefrenable, de querer liberarlo a la brevedad posible, recurriendo en la mayoría de los casos al parto por vía abdominal, por lo que se recomienda tener presente que un feto en hipoxia se encuentra en la misma situación que un niño o un adulto en mal estado general, el mismo que deberá ser sometido a una prueba de esfuerzo y ante la cual, si no se toman en cuenta medidas de estabilización de sus funciones vitales, sucumbirá o sufrirá daño severo e irreversible. 22 (10) 2.3.3.1 Incidencia Aproximadamente el 20% de los RN presentan valores anormales de la PO2, PCO2 y pH al nacer, sin embargo la mayoría de estos RN no desarrollan ninguna anormalidad en el período neonatal. 2.3.3.2 (11) Fisiopatología. Existen dos causas de acidosis fetal: Alteración en la eliminación del CO2. y Disminución del aporte de O2 al feto. En condiciones normales, la “isquemia transitoria” ocurrida durante cada contracción uterina, es en general bien tolerada por el feto con “buena reserva”, quien mantiene niveles de presión parcial de oxigeno (pO2), presión parcial de bióxido de carbono (pC02) y un pH en límites normales. Cuando se alteran estas condiciones disminuyendo el intercambio gaseoso, se reduce el aporte materno de Oxigeno (O2), se disminuye la eliminación fetal de dióxido de carbono (CO2) y consecuentemente aumenta la concentración de hidrogeniones (H+). Fig.3. Figura 3. Representación grafica de los cambios fisiopatológica que determinan la instauración de la acidosis fetal. Los gases respiratorios atraviesan la placenta por difusión simple, que depende de la diferencia de presión parcial de los gases en uno y otro lado y del grosor de la membrana placentaria. La pCO2 medida en cuero cabelludo fetal es de 38-44 mm Hg, mientras que la materna es de 18-24 mm Hg. 23 La pO2 fetal normal es de 20 a 25 mm Hg frente a una de100 mm Hg materna; La hemoglobina en la sangre fetal tiene mucha más afinidad que la materna para él O2; Como consecuencia de ello la curva de disociación de la oxihemoglobina fetal está desplazada a la izquierda de la materna. Esta propiedad disminuye la pO2 del lado fetal y mantiene el gradiente de presión a ambos lados de la membrana placentaria aun cuando el contenido de O2 de ambas sangres sea el mismo. La sangre fetal llega a la placenta cargada de metabolitos ácidos y su pH entonces es de 7,24, y la curva de disociación de la Hemoglobina (Hb) se encuentra desplazada hacia la derecha, de forma que prácticamente coincide con la correspondiente a la de la sangre materna a un pH de 7,4. A medida que la sangre fetal se libera de estos metabolitos su pH aumenta y la sangre materna que los recibe, lo disminuye, ante esto, ambas curvas de disociación de la HbO2 se desplazan en sentido contrario, la materna a la derecha y la fetal a la izquierda. Si el pH de ambas sangres se equilibra en 7,33 la sangre fetal conducen algo más de 15 volúmenes de O2 por 100 ml y la materna sólo 13 volúmenes a la misma presión de 35 mm Hg por ejemplo. El balance normal del estado ácido-base fetal radica principalmente en un sistema tampón o buffer de bicarbonato, sistema que no es tan eficaz intrauterinamente al no existir la capacidad de eliminar directamente CO2 hacia la atmósfera. La retención de CO2, conduce a un aumento de la pCO2 fetal (hipercarbia) y a una desviación de la ecuación ácido-base hacia la izquierda con la formación de hidrogeniones, situación conocida como acidosis respiratoria. 24 Fig 4. Reducción de los intercambios feto-maternos Un feto normal necesita 5-10 ml O2/Kg/min para un desarrollo, crecimiento y pH normales. La disminución del aporte de O2, conduce a una caída de la pO2 en la sangre fetal (hipoxemia) que de persistir o agravarse producirá una disminución de la concentración de O2 en los tejidos (hipoxia). El resultado de la hipoxia es el establecimiento de un metabolismo anaeróbico a nivel celular, generándose 2 moles de lactato y 2 moles de ion hidrógeno por cada mol de glucosa. La producción excesiva de iones hidrógeno, desvían la ecuación ácido-base hacia la derecha con un incremento de la pCO2, reducen la concentración del buffer (ion bicarbonato y proteínas), originándose un cuadro inicial de acidosis metabólica. También se altera la relación lactato-piruvato con predominio del lactato. La caída del pH interfiere en el funcionamiento de las enzimas. La glucólisis anaeróbica produce 12 veces menos energía que la aeróbica, lo que se compensa aumentando el consumo de glucógeno de reserva y agotándolo; La inhibición de enzimas, el agotamiento de las reservas de glucógeno, y la hipoxia conducen a daño celular que llegarían a ser irreparables. Todos estos constituyen mecanismos de compensación a los cuales recurre el feto para “salvarse”, pero que originan graves daños en los órganos y en la adaptación del recién nacido. 25 El agotamiento de glucógeno es mucho más rápido a nivel cardiaco, lo cual junto con las interferencias enzimáticas, sobre todo con los que intervienen en la bomba de sodio-potasio y la persistencia de la hipoxia, producen una falla cardíaca grave que empeorará el cuadro general y conduciendo al feto a la muerte. Las características mismas del equilibrio ácido-base del feto hacen que la mayoría de los casos de Sufrimiento fetal Agudo que cursan con acidosis, se encuentren componentes de ambos tipos: metabólica y respiratoria. VerFigura 4. 2.3.3.2.1 Correlaciónclínica. En circunstancias en las cuales existe un feto comprometido crónicamente o bien cuando existe disminución aguda de la perfusión útero-placentaria, se produce isquemia y caída de la pO2 hasta niveles críticos de 17 a 18 mm Hg, momento en el cual son estimulados los quimiorreceptores en las arterias carótidas. Por un mecanismo reflejo, mediado por el sistema autónomo los receptores estimulados envían mensajes al tallo cerebral, el cual mediante estimulación simpática alfa, produce taquicardia fetal y constricción de los vasos de resistencia en extremidades y visceral (Aumento del peristaltismo intestinal y expulsión intrauterina de meconio; Isquemia pulmonar = SDR del recién nacido), asegurando de esta manera una perfusión adecuada al nivel de cerebro y corazón. Al agravarse o aumentar la hipoxia, los baro receptores reaccionan con un vínculo aferente al tallo encefálico y desencadenan una respuesta vagal eferente, que se traduce en la aparición de los DIPS II y en episodios de bradicardia, cada vez de mayor amplitud y máspersistentes. Al ponerse en marcha el metabolismo anaerobio, el feto se torna acidótico y en este estado el tallo cerebral responde menos a los estímulos apareciendo la hiporreflexia del sistema nervioso central (baja puntuación en la calificación de APGAR); en este punto deja de funcionar el mecanismo reflejo del tallo sobre el corazón. Cuando la hipoxia a nivel del SNC es intensa se presentan cuadros de 26 hemorragias Cerebral que de ser intensa y sobre todo agudas se acompañan de hemorragias intraventriculares. Al agravarse la acidosis, se agotan las reservas de glucógeno, sobre todo en la célula miocárdica, y esto junto con la perturbación que la caída del pH produce en las enzimas de la membrana celular que regulan el equilibrio del potasio conducen a la depresión directa del miocardio con aumento en la profundidad de los DIPS II y de la bradicardia, que en estas circunstancias se acompañan de la perdida de la variabilidad de la FCF registrada en el monitoreo electrónico. (11) 2.3.3.3 Circulaciónmaterna-fetal Para entender los problemas del déficit de oxigenación fetal es necesario un adecuado conocimiento de la respiración fetal y de los elementos que en ella intervienen. Es conocido que la homeostasis de la circulación fetal es dependiente de la integridad de las diferentes vías o caminos que el oxígeno y los diversos nutrientes tienen que atravesar para llegar al feto, así como para la expulsión de sus productos de desecho. Se pueden conceptualizar en tres las principales vías de perfusión fetal: • Vía Materna • Vía Útero-Placentaria • Vía Umbilical 2.3.3.3.1 Víamaterna: Está constituida por la circulación Aorto-Iliaca, que transporta la sangre oxigenada y los nutrientes hacia el útero a través de las arterias uterinas. Se debe tener en cuenta que el buen funcionamiento de la vía materna dependerá de: 27 La presión parcial de oxígeno de la atmósfera que rodea a la gestante, la misma que juega un rol importante en la hematosis pulmonar materna. Adecuado nivel de hemoglobina, lo que es indispensable para el transporte efectivo del oxígeno. Adecuado incremento de la masa eritrocitaria, la misma que dependerá de la cantidad de hierro de depósito disponible. Adecuado y efectivo volumen sanguíneo circulante, que está dado por el incremento del volumen plasmático más la masa eritrocitaria. Integridad funcional Aorto-Iliaca y de la vena Cava. Cualquier obstrucción del flujo sanguíneo a nivel del Sistema Aorto-Iliaca originará un déficit de nutrientes y oxígeno al feto. 2.3.3.3.2 Víaútero-placentaria: Las arterias uterinas llevan la sangre oxigenada hacia el interior del útero, ramificándose y atravesando el miometrio hasta los espacios intervellosos de la circulación placentaria. La vía útero placentaria puede ser afectada a nivel miometrial como resultante de una hipertonía o taquisistolía uterina que conducirá a una falla en la perfusión de los lagos vellosos, o a nivel de la vascularización placentaria. Una vez que la sangre ha atravesado el miometrio y llegado a los lagos vellosos, ésta se pone en contacto con la placenta. El flujo sanguíneo normal a través de los espacios intervellosos placentarios puede verse afectado al ocurrir un defecto en la vascularización placentaria, como por ejemplo un aumento en la resistencia periférica de los vasos placentarios, que producirá una gradiente de presión significativa en contra de la sangre que debe fluir a través de la placenta para el intercambio con la circulación fetal. Esto podría originar una disminución en la perfusión placentaria, afectando consecuentemente el intercambio gaseoso con la circulación umbilical. 28 La perfusión a través del espacio intervelloso se ve afectada también por presiones intra-amnióticas mayores de 30 mm de Hg Bajo circunstancias normales con una funcionalidad normal de todas las vías que mantienen la homeostasis fetal, esta disminución de la perfusión es bien tolerada por el feto, quien no presentará evidencia de hipoxia hasta que por lo menos ocurra un aumento en la presión intra amniótica de 70 mm de Hg, o sea que en circunstancias ordinarias, con una placenta sana, permeabilidad de la vía materna y ausencia de contracciones uterinas excesivas, la vía placentaria no será afectada significativamente por presiones intra amnióticas menores a 70 mm de Hg. En la práctica se ha observado que una placenta sana, puede ser bien per fundida bajo presiones de 100 mm de Hg. Por otro lado, una placenta defectuosa, puede no permitir una adecuada oxigenación de la circulación umbilical a presiones de 50 mm de Hg que esaproximadamente la gradiente usual de presión intra amniótica durante la contracción de un trabajo de parto normal. 2.3.3.3.3 Vía umbilical: La compresión del cordón umbilical puede ocasionar una disminución del flujo de la sangre oxigenada hacia el feto solamente, o puede además, ocluir ambos vasos arteriales, quedando la sangre atrapada dentro del feto. En resumen, la homeostasis de la circulación fetal depende además de una vía materna intacta que lleva sangre hacia el útero, de una vía útero placentaria intacta que lleva la sangre a través del útero y la placenta, y finalmente, de una vía umbilical intacta que permita a la sangre fetal discurrir a través de los vasos umbilicales. Es conocido que la mayor parte de las situaciones patológicas responsables de la mortalidad perinatal, tienen en común la asfixia como mecanismo patogénico final, caracterizada por el desarrollo de anoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria y/o metabólica, conforme se va agravando el caso. Es así que cuando el feto se encuentra deficitario de oxígeno, es capaz de desarrollar una serie de mecanismos de adaptación para protegerse, 29 permitiéndole seguir viviendo y desarrollándose en un medio ambiente inhóspito subletal, que podrá afectar en forma proporcional a la anoxia, su crecimiento y desarrollo.Dos son los principales mecanismos descritos en este sentido, uno es el mecanismo "Everest" descrito por Bancroft, mediante el cual el feto desarrolla una policitemia con el objetivo de aumentar el transporte de oxígeno por la sangre, al aumentar la cantidad de hemoglobina que es el transportador de este gas; el otro mecanismo es la vasodilatación a nivel de la placenta, originada por la hipercapnea, lo que produce un aumento del flujo sanguíneo permitiendo la adaptación del sistema circulatorio fetal, que distribuirá el oxígeno a los órganos nobles. 2.3.3.4 (10) Etiología y patogénesis: Los intercambios entre feto y madre en condiciones normales dependen de los siguientes requisitos: 1. Aporte de sangre al útero normal en calidad y en cantidad. 2. Aporte adecuado de sangre materna al espacio intervelloso a través del útero. 3. Intercambio normal a través de la membrana placentaria. 4. La capacidad del feto de transportar sangre en cantidad y calidad suficiente: 4.1. Alas vellosidades coriales para que se realicen los intercambios feto-maternos. 4.2. A los demás tejidos fetales para satisfacer sus necesidades metabólicas. En procura de una categorización que permita una rápida clasificación fisiopatológica del SFA que facilite y oriente el manejo clínico, exponemos la siguiente; sin embargo es importante aclarar que en la práctica es frecuente observar la interacción de dos o más alteraciones en un mismo paciente. 30 1. Disminución del aporte sanguíneo al útero en cantidad o calidad. Se considera que el valor del gasto cardíaco en el útero grávido en el tercer trimestre corresponde a 10 ml por cada l00 gr, por minuto. Nótese que las causas que originan la disminución se intrincan y su manejo variado y complejo, pero absolutamente prevenible. 1.1. Disminución del gasto cardíaco materno: Shock Hipovolémico. SíndromeSupinohipotensivo. Hipotensión Materna. (Anestesias peridurales, por drogas, deshidratación, etc. 1.1.2. Compresión de la Aorta y vasos ilíacos (efecto Poseiro), en el decúbito dorsal. 1.1.3. Por vaso constricción periférica. (Toxemia, Hipertensión crónica, vasculares periféricas, esclerosis de vasos uterinos, etc.). 1.2. Alteración en la calidad de la Sangre Materna: Cardiopatía. Neumopatías. Status Asmático. SíndromeAnémicos. 2. Alteración del Aporte adecuado de sangre materna al espacio intervelloso a través del útero. 3. Alteraciónporhipertoníauterina. Hiperdinamia uterina. (Polisistolía, hipersistolía, hipertonía). Trabajo de partoprolongado. Disminución del intercambio feto-materno placentarias: Hipertensión arterial con o sin toxemia agregada. 31 por alteraciones Isoinmunizaciónpor Rh Diabetes. Infartosplacentarios. Placenta senescente. Placenta Previa. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo-Inserta. 4. Disminución del intercambio feto-materno por alteraciones del cordón y de la sangre fetal: Circulares, nudos, procidencias, compresiones, Tumores, Ruptura por Vassa previa. Anemia fetal.(ISO inmunización, Hidrops) Modificaciones del equilibrio ácido-base fetal. (11) 2.3.3.5 Causas del sufrimiento fetal 1. CAUSAS AMBIENTALES: 1.1 Disminución de la presión parcial de oxígeno ambiental: la residencia a gran altura sobre el nivel del mar ocasionará una inadecuada oxigenación de la sangre materna, ante el cual el feto desarrollará el síndrome de Everest ya descrito. 1.2 Ambientes enrarecidos: industriales, hacinamiento 2. CAUSAS MATERNAS: 2.1. Que disminuyen el flujo sanguíneo útero placentario: Hipotensión arterial, shock, vasculopatías por enfermedad hipertensiva o diabetes, falla cardiaca súbita. 2.2. Que disminuyen la concentración de oxígeno: Anemia moderada y severa, insuficiencia respiratoria, shock, cardiopatías cianóticas, enfisema pulmonar, etc. 32 2.3. Que aumentan la concentración de anhídrido carbónico: insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, ejercicio físico excesivo. 2.4. Metabólicas que aumentan la acidosis. 2.5. Alteraciones circulatorias a nivel Aorto-Cava. 3. CAUSAS UTERINAS: 3.1. Distocias dinámicas: hipertonía, híper o taquisistolía.. 3.2. Trabajo de parto prolongado. 4. CAUSAS PLACENTARIAS: 4.1. Enfermedad intrínseca: envejecimiento placentario (envejecimiento placentario prematuro y pos madurez). 4.2. Enfermedad extrínseca: preeclampsia/eclampsia, infecciones, diabetes, nefropatías, etc. 5. CAUSAS UMBILICALES: 5.1. Brevedad real o aparente (circulares ajustadas) del cordón umbilical. 5.2. Nudos reales o verdaderos. 5.3. Mal posiciones del cordón umbilical: prolapsos o procidencias, pro cúbitos, a laterocidencias, etc. 5.4. Malformaciones del cordón umbilical: Neoplasias, ausencia de gelatina de Warthon, etc. 6.- CAUSAS FETALES: 6.1. Anemia fetal: rotura de vasa transplacentaria, enfermedad hemolítica. 6.2. Inmadurez fetal. 33 previa, hemorragia fetal 7. CAUSAS COMPLEJAS: 7.1. Uso excesivo de hipotensores y sedantes. 7.2. Miomas intramurales, DPPNI, Placenta Previa. 7.3. Hábitos y adicciones como el alcohol, el tabaco, la cocaína, entre otros. Como se puede observar, las causas que comprometen el estado fetal pueden ser: • Accidentales, transitorias o agudas, pudiendo algunas ser curables o recuperables como en el caso de una neumopatía materna y en otros no recuperables como un DPPNI o un accidente de cordón no diagnosticado ni tratado a tiempo. • Permanentes, progresivas o no recuperables, como es el caso de una insuficiencia renal o una preeclampsia refractaria al tratamiento. La evaluación prenatal precoz, hará posible la identificación temprana de los fetos de riesgo contando los movimientos fetales y la simple medida de la altura uterina y la circunferencia abdominal en cada visita, la que se complementará con la evaluación ecográfica del crecimiento fetal, perfil biofísico fetal, flujometría y el monitoreo electrónico fetal. 2.3.3.6 (10) Evaluación del estado fetal Los diferentes test y exámenes clínicos usados en el cuidado antenatal y empleados como screening para la detección de los fetos de riesgo en grandes poblaciones, raramente dan un buen resultado en forma aislada; pero ellos son los primeros pasos a dar en el panorama clínico perinatal que nos encaminará en la ruta a seguir en pos de la obtención de un ser sano. Se debe valorar y estimar la importancia del lugar y la calidad de la atención prenatal brindada desde la primera consulta. El reconocimiento de los problemas presentados en la historia obstétrica, antecedentes patológicos y familiares, así como en el embarazo actual, no deben ser desestimados. Y 34 junto con la actualización de los conocimientos científicos, el desarrollo y perfeccionamiento de los diferentes métodos y técnicas auxiliares de evaluación fetal, no se debe descuidar el examen clínico minucioso y el uso apropiado de los hallazgos encontrados, descritos y conocidos desde hace muchas décadas, cuya vigencia no debe ser discutida. La anticipación, la prevención, la detección y la intervención oportuna del distrés fetal son los objetivos de la medicina perinatal, pero la elección del test o prueba de diagnóstico más adecuada dependerá de la información que deseemos obtener, por lo que se recomiendan las pruebas de la Tabla 1 para valorar el estado fetal A continuación se revisará sucintamente algunos métodos clínicos y técnicas auxiliares de valoración fetal para la identificación de los fetos d riesgo. Tabla: 1 2.3.3.6.1 Alturauterina: Existe en la literatura médica, numerosos estudios sobre el uso temprano de la medición de la altura uterina y su relación con los resultados perinatales, por lo que debe ser recordada como parte inicial del screening para posteriormente rechazar o confirmar la sospecha diagnosticada con otros métodos auxiliares. La cartilla de la altura uterina puede y debe ser explotada en otras direcciones, como por ejemplo en la detección de fetos macrosómicos, los que tienen una alta tasa de morbilidad asociada a complicaciones del parto. Se observa una elevación progresiva del distrés fetal, cuando la última 35 medición de la altura uterina previa al parto cae por debajo del percentil 10 o por encima del percentil 90. (10) 2.3.3.6.2 Movimientosfetales: Hace más de 50 años Sadousky y Yaffe, sugirieron que la percepción materna del cese de los movimientos fetales podrían estar indicando muerte fetal. Desde entonces estos signos son reconocidos como indicadores de asfixia fetal severa, por lo que muchos autores reconocen la validez de contar los movimientos fetales por parte de la madre, como una medida antenatal necesaria. Clínicamente los movimientos fetales son sentidos por la madre entre las 16 y 20 semanas de gestación, aumentando en frecuencia y llegando a sumáximo a las 32 semanas, para luego ir disminuyendo gradualmente hasta antes del parto. Normalmente durante el día, el feto se mueve en rangos muy amplios, de cerca de 50 a 1000 movimientos/día, habiendo un ritmo circadiano en la actividad motora con tendencia a hacer picos alrededor de la medianoche,lo que está de acuerdo con las variaciones cíclicas del feto asociadas con los estados de sueño, siendo la duración de cada ciclo sueño/despierto de 1 a 2 horas y cada tercio de este tiempo es tomado por un estado de sueño quieto. Además, el feto responde a una serie de estímulos con movimientos, lo que es ampliamente usado en la actualidad en las diferentes técnicas de valoración fetal. De las variables evaluadas en el perfil biofísico fetal, la ausencia de movimientos fetales es la que tiene mejor valor predictivo. 2.3.3.6.3 Meconio en líquidoamniótico: Pocos temas en medicina materno fetal han atraído un interés tan diverso o creado tanta controversia como la expulsión del meconio al Líquido Amniótico (L. A.). Tradicionalmente la tinción del L. A. con meconio ha sido interpretada como un signo de compromiso fetal inminente o existente, a 36 pesar de que la eliminación neonatal del primer meconio se interpreta como el inicio de una función gastrointestinal sana. Sin embargo, la composición del meconio representa la existencia de la deglución fetal, secreciones intestinales y absorción intestinal y su presencia en el L. A. puede permitir una mejor comprensión de la maduración y función gastrointestinal en condiciones de salud y enfermedad. Es por lo antes mencionado que en la actualidad se aceptan dos teorías que tratan de explicar la eliminación del meconio in útero: Teoría de la Maduración: Antes de las 34 semanas de gestación rara vez se elimina meconio, por lo que su presencia en Líquido Amniótico puede reflejar madurez gastrointestinal en la gestación avanzada. El tiempo de tránsito hacia el colon fetal disminuye significativamente a medida que la gestación avanza. La inmadurez de la inervación intrínseca y extrínseca hacia el intestino, puede alterar la capacidad del feto prematuro de eliminar meconio. A medida que el feto madura, su tubo digestivo es más respondedor a agentes simpaticomiméticos exógenos. Aunque estos sucesos madurativos no explican por qué el meconio es expulsado hacia el L.A., pueden ser considerados como una parte integral del proceso. Teoría del estrés fetal: Por mucho tiempo se ha considerado la relación entre hipoxia fetal, hiperperistaltismo intestinal y relajación del esfínter anal y subsecuente eliminación de meconio hacia el líquido amniótico. 37 Sin embargo, la relación entre eliminación de meconio y stress fetal es inexacta, puesto que en el 12 a 25% de los partos en los que el meconio tiñe al L. A. no se encontró una causa demostrable de compromiso fetal. Resultados Perinatales: La incidencia de L. A. teñido con meconio en el preparto, varía del 6 al 11 % según diversos estudios, reflejando los tipos de estudios usados y la naturaleza de las poblaciones estudiadas, siendo la incidencia mayor en las gestaciones de riesgo. La incidencia de meconio en L. A. intraparto oscila entre 1,5 a 18%, siendo su presencia de mayor significancia en aquellas pacientes con patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal. De los diversos estudios relacionando expulsión de meconio intraparto, frecuencia cardiaca fetal y cambios ácidos base, surgen ciertas tendencias: El meconio fino en L. A., no parece tener un significado pronóstico adverso per sé. El meconio fino en L. A. asociado con anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal, puede acompañarse de acidosis fetal en el trabajo de parto avanzado. El meconio fino en la fase temprana del trabajo de parto se asocia a acidosis fetal y APGAR bajo al nacer. El meconio denso al inicio del parto aumenta significativamente la morbimortalidad perinatal. La hipoxemia y la acidosis fetal aumentan los riesgos de aspiración intrauterina de meconio, por lo que una vez nacido el producto, tiene mayores probabilidades de presentar el síndrome de aspiración de meconio, requiriendo de cuidados especiales y apropiados. En resumen, cuando el compromiso fetal es tan grave que impide que el feto tolere el trabajo de parto, quizá ocurra expulsión de meconio, por lo que su presencia debe considerarse como un signo de alerta por la posibilidad de 38 hipoxia previa que puede reagudizarse durante el trabajo de parto, debiendo estas gestantes ser sometidas a monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto para la detección temprana de patrones anormales. 2.3.3.6.4 Auscultación del corazón fetal: 4.1. AuscultaciónIntermitente: Permite vaticinar una buena evolución cuando se la utiliza de una manera juiciosa y debe ser empleada cuando el embarazo y el parto se desarrollan de manera favorable y se considera que es mínimo el riesgo de que ocurra sufrimiento fetal. 4.2. Auscultación Fraccionada: Es útil para identificar clínicamente los diferentes tipos de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Contar la frecuencia cardiaca fetal durante varios periodos consecutivos de 15 segundos de duración cada uno, con intervalos de 5 segundos. La cuenta debe de comenzar antes de que la contracción uterina alcance su máxima intensidad y debe continuar 40 segundos después de que el útero está completamente relajado. 2.3.3.6.5 Perfilbiofísico fetal: La vida fetal está lejos de ser una existencia pasiva y serena, como la describen en la literatura antigua, por el contrario, el feto humano presenta una amplia variedad de actividades biofísicas específicas dentro de periodos rítmicos generados por el SistemaNervioso Central (SNC). Estas actividades biofísicas resultan de señales generadas dentro del SNC fetal, las cuales son moduladas por un sinnúmero de interacciones nerviosas complejas con el medio ambiente que lo rodea, de tal manera que cuando la variable biofísica está presente, podemos asumir que los mecanismos que la producen están intactos y funcionando. 39 Los tejidos nerviosos son además los más sensibles al suministro de oxígeno y cuando éste es deficiente, responde con pérdida de la función generadora de signos biofísicos, o sea, que cuando la expresión biofísica es observada, podemos concluir con considerable certeza que la fuente donde se originan las señales está normalmente oxigenada. Las variables biofísicas pueden ser observadas simultáneamente, haciendo posible el conocimiento de la condición fetal inmediata, ya que el uso de múltiples variables, reducirá considerablemente la posibilidad de un resultado falsamente positivo. Se espera que en un feto normal, se observe la presencia de todas las variables ultrasónicas en un periodo de 30 minutos de observación continua. Una de las mayores ventajas de este método, consiste en que algunas de sus variables permanecen constantes por un tiempo más o menos prolongado; como es el caso del volumen del líquido amniótico, que resulta de la regulación en la producción y eliminación de fluidos por parte del feto. Es conocido que la asfixia crónica se asocia con una reducción del volumen de L.A., debido en parte, al reflejo de redistribución del flujo sanguíneo lejos del pulmón y riñón fetal, que son las principales fuentes de producción de L.A., y a la liberación de hormonas como la vasopresina en respuesta a la asfixia fetal, la cual reduce el flujo urinario; por lo que la determinación del volumen del L. A., ya sea semicuantitativamente o cualitativamente, constituye un parámetro importante en la evaluación de la asfixia fetal crónica. La combinación de índices agudos y crónicos de asfixia fetal, son las que le dan una alta especificidad y sensibilidad al escore del perfil biofísico fetal. Además, este método ultrasónico brinda información acerca de la integridad estructural fetal, sus patrones de crecimiento y la identificación de complicaciones potencialmente letales, como un pro cúbito de cordón. 40 Es por esta razón que la introducción de imágenes ultrasónicas dinámicas en medicina perinatal, ha permitido aplicar al feto los principios de la medicina extrauterina. (10) 2.3.3.7 Diagnóstico: Es muy importante la identificación correcta y oportuna del S.F.A. debido al riesgo de lesión neurológica permanente, falla orgánica multisistémica y muerte. Actualmente contamos con indicadores clínicos, biofísicos y bioquímicos que permiten detectar el compromiso fetal temprano y establecer un tratamiento adecuado. 2.3.3.7.1 Indicadoresclínicos: 1. Presencia de Meconio en líquido amniótico. En la actualidad se tiende a restar importancia a la presencia de meconio en L.A.; debido a que es un hallazgo inespecífico que puede asociarse a otros problemas fetales diferentes a la hipoxia, como son: malformaciones fetales cardiovasculares, Isoinmunización Rh, Corioamnionitis, preeclampsia, etc. Se considera el meconio como predictor de hipoxia cuando ocurre en pacientes de alto riesgo y su aspecto es grumoso y de color verde oscuro. 2. Desaceleraciones de la FCF después de la contracción uterina (DIPS II). Existen 3 tipos de desaceleraciones de la FCF. DIPS I: Asociado a la contracción uterina, y es debido a comprensión de la cabeza fetal. Más frecuentes durante el período expulsivo y cuando existe Ruptura Prematura de Membranas. DIPS II: Se presentan después de la contracción uterina debido a alteraciones en la reserva de O2 fetal. Es uno de los signos más confiables de compromiso fetal metabólico. 41 DIPS III: Asociado o no a la contracción uterina. Es debido a la comprensión del cordón umbilical. Se caracteriza por formar imágenes en W en el monitoreo fetal. La presencia del DIP II con toda la contracción uterina es signo de alarma que obliga a descartar la presencia de S.F.A., Se relaciona con hipoxemia y no con acidosis. Su sensibilidad es mayor, especialmente cuando se asocia a la presencia del meconio y disminución de la variabilidad. La vigilancia fetal con auscultación periódica de la F.C.F. durante el trabajo de parto y partograma son métodos clínicos excelentes para determinar la presencia de S.F.A. 2.3.3.7.2 Métodosbiofísicos: 1. MONITORIZACIÓN FETAL ELECTRÓNICA. Los elementos a tener en cuenta el trazado de monitoreo son: 1.1. Frecuencia Cardíaca Fetal Basal (FCF Basal): Normalmente entre 120-160 lat./min. Bradicardia: Menor de 120 lat./min Bradicardia intensa. 100 lat./min 1.2. Taquicardia 160 lat./min Variabilidad: Oscilaciones de la FCF por encima y debajo de la línea basal. Se expresa en lat./min. Traducen integridad del S.N.C. y de la reserva fetal del O2. Ausente: 0 a 2. Mínima: 3 a 5. Moderada: 6 a 25. Notoria o Aumentada: Más de 25. 42 1.3. Aceleraciones de la FCF: Relacionados con movimientos fetales y contracciones uterinas. Son elevaciones de 15 lat/min de la FCF por encima de la basal y una duración de 25 seg. 1.4. Desaceleraciones Tardías o DIPS tipo II: Es la caída transitoria de la FCF que se presenta después del acmé de la contracción. Su frecuencia, duración y amplitud se relacionan con hipoxia fetal; pero cuando se dan junto con la pérdida de la variabilidad o con bradicardia, se relaciona íntimamente con acidosis fetal y compromiso serio del SNC. 1.5. Desaceleraciones variables o DIPS III. Es características patología del cordón umbilical. Y su presentación puede coincidir o no con la contracción uterina y su forma muy diversa, de allí su nombre. Leve: Duración menor a 30 seg. y una amplitud mayor de 80 lat/min. Moderada: Duración de 30 a 60 seg. y amplitud menor a 80 lat/min. Severa: Duración mayor de 60 seg. y amplitud menor de 60 lat/min. Características de la FCF de un feto normal: 1. FCF basal entre 120 a 160 lat/min. 2. Variabilidad mínima a moderada. 3. Presencia de 2 o más aceleraciones en 10 min. Características de “Alarma” de la FCF: 1. Taquicardia. 2. Bradicardia, con variabilidad conservada. 3. Ausencia de aceleraciones con variabilidad disminuida. 43 4. Desaceleraciones tardías (DIPS II) con variabilidad conservada. 5. Desaceleraciones variables moderadas o intensas con variabilidad conservada. Características o Patrón Ominoso en el SFA: 1. Bradicardia Intensa. 2. Ausencia persistente de la variabilidad. 3. Dips II con ausencia de la variabilidad. 4. Dips III moderado o intenso con ausencia de la variabilidad. Ante el SFA como las reservas de O2 feto placentarias están comprometidas, el registro de la FCF se caracteriza por la presencia de desaceleraciones después de las contracciones (DIP II) y una vez se establece la acidosis, estas desaceleraciones desaparecen y se presenta bradicardia con disminución de la variabilidad. 2.3.3.7.3 Indicadoresbioquímicos: Se considera la presencia de asfixia fetal cuando los gases arteriales están por debajo del percentil 5 de la población normal; son concluyentes y definitivos para establecer en últimas el diagnóstico de SFA. Es así, como hoy en día se considera universalmente que los valores indicadores de asfixia fetal son los siguientes: pH igual o inferior a 7.12; una pO2 de 6,5 mm Hg o menor, pC02 igual o mayor de 71,2 mm Hg y un exceso de base menor a –10. Siendo el pH normal de 7.25 a 7.35, valores entre 7,20 y 7,25 se consideran preacidóticos. Si es menor de 7,20 es concluyente de acidosis fetal. El nivel crítico de PO2 es de 18 mm Hg (V.N. 20-25 mm Hg), por debajo de este se establece la acidosis. Niveles de PO2 menores o iguales a 10 mm Hg se relacionan firmemente con un pH fetal de 7,10 o menos. 44 Los valores normales de PCO2 oscilan entre 40-50 mm Hg. Y el exceso de base superar -10. Las muestras se pueden obtener de sangre del cuero cabelludo o del cordón umbilical. La acidosis fetal se desarrolla como resultado de la hipoxia y esta se cuantifica mejor por pH que por determinaciones de oxígeno. 2.3.3.8 (11) Manejo: Al establecer el diagnóstico de S.F.A. deben considerarse las siguientes medidas: 2.3.3.8.1 Lateralizaciónmaterna El útero grávido a término puede comprimir la vena cava inferior y aorta descendente intra-abdominal, lo que puede conducir a hipotensión, disminución del flujo sanguíneo útero placentario y disminución de la saturación fetal de oxígeno. El efecto es máximo en decúbito supino (hasta un 30% de disminución de la fracción de eyección materna), pero puede producirse también en menor medida en posición supina con inclinación, posición semis entada e incluso en bipedestación. Este efecto puede manifestarse como hipotensión materna que cede fácilmente al cambio de posición, pero en ocasiones la compresión Aorto‐cava puede ser asintomática y puede aparecer compromiso fetal sin que aparezcan signos en la madre. Existe evidencia en la literatura que avala que la posición lateral es mejor que el decúbito supino en lo que respecta a maximizar el gasto cardiaco materno y la oxigenación fetal, y que el cambio a esta posición es capaz de mejorar alteraciones de la FCF, incluso en ausencia de hipotensión materna (nivel de evidencia B). La mejor posición es la lateral izquierda, por ser la que ha demostrado el mayor gasto cardiaco materno, aunque si no hay respuesta y se sospecha una compresión de cordón, puede intentarse la lateral derecha o incluso decúbito prono apoyando el cuerpo de la madre 45 sobre sus codos y rodillas. El tacto vaginal es obligado para excluir el prolapso de cordón. Esta técnica de resucitación es la más frecuentemente utilizada y más fácil de realizar en la mayoría de los casos, y parece razonable basado en la evidencia disponible que indica que la lateralización al lado izquierdo o la modificación de la posición en caso que la madre estuviera ya en esa posición es la primera medida ante la aparición de alteraciones de FCF. (9) 2.3.3.8.2 Tratamiento de lasdesaceleraciones variables Cuando el sufrimiento fetal se debe a la oclusión o compresión de los vasos funiculares, representado por la presencia de desaceleraciones variables de moderada a severa intensidad, el tratamiento puede ser de dos maneras: 1.Tratamiento No Operativo Realizar la exploración pélvica cuidadosa para descartar la presencia de pro cúbito o prolapso del cordón umbilical. Buscar ultrasónicamente la localización, morfología y posición del cordón y su relación con las diferentes partes fetales, para descartar la mala posiciones, laterocidencias, asas y nudos reales del mismo. Realizar cambios de posición de la madre, con el propósito de aliviar la compresión que se ejerce sobre el cordón umbilical. El cambio inicial de la posición materna debe ser voltearla hacia la placenta, si es que ya se ubicó su localización en la exploración ultrasónica. Los cambios de posición más comúnmente usados son los siguientes: decúbito lateral izquierdo, decúbito lateral derecho, trendelenberg invertido. Administrar fluidos a la madre, con la intención de aumentar el volumen efectivo de la circulación sanguínea materna y así incrementar la perfusión efectiva a través de la circulación. Administrar oxigenoterapia a través de una máscara facial a razón de 10 l/min. La terapia hiperóxica continua puede producir una vasoconstricción materna y con ello una disminución de los efectos terapéuticos fetales, por lo 46 que se recomienda interrumpir periódicamente la administración de 02. La fibroplasia lenticular fetal es otra de las complicaciones que pueden ocurrir con la hiperoxia continua y se evitará si esta terapia es instituida en un feto hipóxico por periodos breves. Elevar la presentación fetal fuera de la pelvis para aliviar la compresión del cordón umbilical, que se encuentra entre el feto y la pared uterina y/o la pelvis materna 2. TratamientoOperativo El tratamiento operativo, ya sea por la vía vaginal o abdominal, debe ser realizado ante la presencia de desaceleraciones variables repetitivas de grado severo, siempre y cuando la terapia anterior haya fracasado en la corrección de este patrón o ante cualquier desaceleración variable donde la variabilidad esta significativamente disminuida. Uno debe estar consciente de que la acidosis respiratoria fetal producida por compresión u oclusión del cordón umbilical es transitoria y es fácilmente corregida por la capacidad de reanimación materna útero placentaria, una vez que se produce la liberación del cordón umbilical, ya sea por elevación de la presentación fetal o los cambios de posición materna, no requiriendo en muchos casos de una terapia operativa; esta medida debe de ser mantenida por 20 a 30 minutos antes de proceder al tratamiento operativo, en los casos que así lo requieran. Por otro lado, uno debe también de ser consciente de que alrededor del 30% de las desaceleraciones variables severas, producen acidosis no solo respiratoria, sino también metabólica y son las responsables de las mayores cifras de muerte fetal intraparto. Es por ello que ante la presencia de patrones ominosos y no seguros, debe de ser inmediatamente realizado el parto por la vía más expeditiva. (10) 2.3.3.8.3 Administración de líquidosintravenosos El flujo uterino carece de mecanismos de autorregulación, por lo que la caída de la tensión arterial materna produce de forma lineal una disminución del flujo útero placentario, y por tanto de la oxigenación fetal. 47 La administración IV de una cantidad importante (1,000 ml) de líquidos a la madre en forma de solución cristaloide maximiza el volumen intravascular materno y la perfusión uterina, y es útil para corregir una situación de hipotensión o hipovolemia. Hay datos que sugieren que esta sobrecarga de líquidos mejora la oxigenación fetal incluso en mujeres normo tensas, y que el efecto se mantiene hasta 30 minutos después de la administración. Ante alteraciones de FCF, la administración de un bolo de líquidos IV es una medida recomendada, tenga o no la madre signos de hipotensión. Su mayor utilidad se ha observado en la prevención de alteraciones de FCF tras la administración de analgesia epidural. En cualquier caso, debe insistirse que el parto es una situación que produce una pérdida insensible de líquidos, y que durante la fase de dilatación debe mantenerse una correcta hidratación (200‐250 ml/h) para mantener un adecuado flujo sanguíneo útero placentario. Esta técnica no está recomendada en casos de pre‐eclampsia, y debe manejarse con cuidado si se han administrado corticoides por el riesgo de edema pulmonar. Tiene por tanto el inconveniente de que no puede repetirse sin límite en casos de reaparecer las alteraciones de la FCF. (9) 2.3.3.8.4 Tratamiento de lasdesaceleracionestardías El tratamiento de estos patrones puede también ser de dos maneras: 1. Tratamiento No Operativo La fisiopatología de este patrón reside en la disfunción placentaria, por lo que todos nuestros esfuerzos en la recuperación del producto deben de estar dirigidos hacia la línea materna, ya sea incrementando el volumen sanguíneo y/o el contenido de oxígeno en la sangre materna, la misma que ocupará el espacio intervelloso, logrando con estas medidas abolir con frecuencia estos patrones de desaceleración tardías Las medidas que incrementarán de una forma indirecta la oxigenación fetal son las siguientes: 48 • Corregir la hipotensión materna. • Posicionar a la gestante sobre su costado • Administrar fluidos rápidamente a la paciente • Aumentar el volumen sanguíneo circulatorio efectivo en la circulación materna placentaria. • Administrar fluidos intravenosos rápidamente a la madre • Corregir cualquier estado circulatorio anormal en la madre (falla cardiaca, shock, etc.) • Administrar terapia hiperóxica, la cual fue descrita anteriormente. • Acortar el trabajo de parto. • Considerar la posibilidad de incluir o acentuar el trabajo de parto, bajo un control estricto por monitoreo continuo de la FCF. • Ante una hipertonía espontánea del útero, se puede usar tocó lisis de urgencia ya sea con Beta-simpaticomiméticos o Sulfato de Magnesio 2. Tratamiento Operativo: Si las medidas anteriores no producen la abolición de las desaceleraciones tardías dentro de los 20 minutos de instituida se debe considerar que el feto se encuentra en riesgo extremo dentro del medio ambiente intrauterino, por lo que debe de ser extraído en forma inmediata por la vía más expeditiva, ya sea vaginal o abdominal. Mientras se realiza la preparación para la intervención operativa se debe continuar con las medidas de reanimación no operativas antes mencionadas. En términos de frecuencia, los patrones de desaceleraciones tardías ocupan el segundo lugar, después de los patrones de desaceleraciones variables severas, como responsables de las muertes fetales intraparto a pesar de que 49 este patrón es mucho más ominoso, lo cual podría deberse a que las desaceleraciones tardías son menos frecuentes que las variables. (10) 2.3.3.8.5 Tratamiento de las desaceleraciones prolongadas. 1. Secundaria a HipertoníaUterina: 1. 1. Tratamiento no Operativo: Se debe seguir el siguiente procedimiento: • Suspensión inmediata de los estimulantes uterinos (oxitocina, etc.). • Administrar fluidos intravenosos a la madre. • Dar oxigenoterapia. • Posicionar de costado al instante. • Si no hay respuesta a las medidas anteriores, se puede usar los siguientes relajantes uterinos: • Si la hipertonía es espontánea y/o inducida por oxitocina, usar Beta simpaticomimético, Sulfato de Magnesio. 1.2. Tratamiento Operativo Si el patrón persiste por más de 2 minutos y vuelve a ocurrir a pesar del cese de la hiperestimulación, la intervención operativa por cualquiera de las formas es clínicamente aplicable, es decir, el parto por vía vaginal o abdominal. La persistencia de estos patrones conduce al feto a cambios bioquímicos que originan hipoxia, acidosis y asfixia. Si las medidas conservadoras tienen éxito, se debe esperar por un periodo de 30 minutos que la FCF esté dentro de la normalidad antes de reiniciar una nueva estimulación de la actividad uterina, la misma que debe iniciarse con dosis muy bajas controladas con una bomba de infusión e irse incrementando hasta lograr un patrón efectivo de trabajo de parto; si esto se consigue sin la recurrencia de los patrones de desaceleración prolongada, se puede permitir la continuación de la labor de parto. Si se repite la desaceleración prolongada, la estimulación debe descontinuarse y reinstalarse las medidas 50 conservadoras, que si son exitosas, deben ser por 30 minutos para la reanimación fetal intrauterina antes del parto por la vía más accesible; si no responde a las medidas conservadoras, se debe considerar la liberación inmediata del producto. Hasta aquí se ha hecho una revisión de las diferentes medidas adoptadas para el tratamiento del sufrimiento fetal, las mismas que son ampliamente aceptadas en la práctica obstétrica; sin embargo, existen numerosos trabajos realizados por diferentes autores en diferentes partes del mundo que emplean una serie de fármacos con el propósito de resolver el stress fetal, obteniéndose en muchos casos resultados satisfactorios. Debemos de dejar constancia que las propuestas que se mencionarán a continuación no intentan ser, ni deben ser consideradas como la última palabra sobre el tema, pero surgen como medidas prometedoras para la prevención o corrección del sufrimiento fetal. De hecho, el éxito final de cualquier terapia que intente beneficiar al feto dependerá, además de los grandes conocimientos, de la cooperación continua de los científicos en investigación básica y de los investigadores clínicos desarrollando protocolos de investigación imaginativos. Como puede verse bajo estas circunstancias el feto es el receptor intencional, más que el no intencional de la farmacoterapia fetal. (10) 2.3.3.8.6 Hiperoxigenaciónmaterna Durante el parto, las contracciones aumentan de forma fisiológica la presión intrauterina comprimiendo inicialmente las venas (45 ‐ 50 mm Hg) y aumentando el volumen de sangre del espacio intervelloso hasta que la presión intrauterina es suficiente para detener el flujo sanguíneo arterial. Esto provoca una reducción de la PO2 de la sangre en el espacio intervelloso y disminución de la saturación fetal de oxígeno en un 7% aproximadamente en su punto más bajo, alrededor de 90 a 120 segundos después del acmé de la contracción. La recuperación se produce 51 normalmente en un período de tiempo similar (90‐150 segundos), disminuyendo la saturación basal lenta y gradualmente a lo largo del parto. Si la madre respira oxígeno al 100% en ese momento, la PO2 materna aumenta a su valor máximo, y la saturación de oxígeno fetal aumenta un 34% y la PO2 un 68%. Este efecto fetal comienza a los pocos minutos de su administración, alcanza su valor máximo a los 10 minutos, y puede persistir hasta 30 minutos después del cese de la oxigenoterapia. Un estudio clásico demostró que la administración de O2 al 100% a la madre con mascarilla facial corrige patrones no tranquilizadores de FCF, disminuyendo la línea de base en casos de taquicardia fetal y reduciendo o eliminando desaceleraciones tardías, efecto que desaparece al cesar la oxigenoterapia. Este efecto ha sido comprobado posteriormente por otros autores. Sin embargo, los efectos sobre los valores de Pulsometría fetal (fSPO2) son contradictorios habiéndose descrito una mayor incidencia de acidosis fetal cuando la administración se prolonga más allá de 10 minutos, mientras otros autores no encuentran estos cambios a los 60 minutos de su administración. Una revisión Cochrane reciente concluye que no hay pruebas suficientes que apoyen el uso de oxigenoterapia profiláctica para las mujeres en trabajo de parto, o que evalúen su efectividad para el sufrimiento fetal (Nivel de evidencia C). Por otra parte, la administración de O2 al 40 % no tiene los mismos resultados, y el uso de O2 al 100 % es técnicamente complejo fuera de aparato de anestesia, debiendo aplicarse para ello una mascarilla de Hudson con Reservorio. En este momento se recomienda que se evite su administración prolongada (>15‐30 minutos) no habiendo sido evaluados tampoco los efectos materno‐ 52 fetales de la producción de radicales libres como consecuencia de la administración de oxígeno a alta concentración. 2.3.3.8.7 Tocolíticos En el acmé de la contracción uterina de un trabajo de parto normal, hay una reducción del flujo sanguíneo intervelloso que el feto bien compensado tolera bien. Cualquier situación que conduzca a una actividad uterina excesiva puede llevar a sufrimiento fetal, cuando este estrés excede la capacidad funcional o la reserva de la unidad feto placentario, es muy probable que se presenten anormalidades de la FCF y acidosis. En el feto con déficit en su reserva placenta-fetal, la disminución del flujo sanguíneo puede producirse incluso con una actividad uterina por debajo de lo normal, lo que producirá hipoxemia y con ello alteración de su FCF. La inhibición de la actividad uterina aumentará el flujo uterino e intervelloso, mejorando así la oxigenación fetal. Basados en este concepto es que se comenzó a emplear hace algunos años agonistas beta adrenérgicos, los que además de inhibir las contracciones uterinas, promueven el incremento del flujo útero placentario al aumentar el gasto cardiaco y dilatar los vasos uterinos.(13) Cuando se diagnostica sufrimiento fetal debe iniciarse el tratamiento de reanimación inmediata con las medidas tradicionales ya expuestas antes; pero cuando la situación es más obvia es apropiado considerar el inicdel tratamiento con tocolíticos, los mismos que pueden ser clasificados en dos grupos: (10) 53 Tabla: 2 2.3.3.9 Responsabilidad obstétrica en el Sufrimiento Fetal Diversas consideraciones se pueden plantear respecto a la responsabilidad que cabe al obstetra ante el SF. De este pueden derivar muertes perinatales o alteraciones neurológicas, sicomotoras o intelectuales que afectan al recién nacido durante toda su vida posterior. Debemos estar conscientes que no basta obtener niños vivos, sino que es además necesario que ellos estén en condiciones de desarrollarse normalmente. Ignoramos a menudo que un niño que se logra recuperar después de una depresión neonatal intensa, queda con taras y limitaciones para toda su vida futura. (6) Esquemáticamente las acciones obstétricas pueden resumirse de la siguiente manera: 1. Detección precoz de embarazos de alto riesgo fetal. Como se ha expresado, esto es posible de lograr en un alto número de caso desde etapas precoces de gestación o incluso antes que ella comience. 54 2. Este grupo concentra la mayor parte de sufrimientos fetales, tanto agudos como crónicos. 3. Vigilancia intensiva a través de un control obstétrico apropiado y usando las metódicas de estudio que se han señalado, en todos los casos de alto riesgo potencial para el feto. 4. Interrupción del embarazo. En aquellos fetos en que se pesquisa que están sobreviviendo en condiciones críticas dentro del útero materno, habiendo alcanzado un grado de madurez satisfactoria, debe plantearse la interrupción oportuna del embarazo antes de su término espontaneo, ya sea por vía vaginal o por operación cesárea. 5. Detección precoz de SFA. Durante el trabajo de parto, es de clara responsabilidad obstétrica diagnosticar el SF en sus etapas iníciales, antes que la presencia de una bradicardia mantenida o que cifras de pH inferiores a7,20 o la presencia de Líquido espeso de meconio, revelen una condición terminal. (12) 55 2.3.4 PLANTAS TRADICIONALMENTE UTILIZADAS EN LA COMUNIDAD El uso de plantascon propiedades medicinales, se remota al inicio de lasprimeras grandes culturas, En nuestros días, generalmente en las comunidades rurales, se siguen aplicando remedios derivados deplantas que por tradición se han utilizado durante siglos. Concretamente nos referiremos, a lasplantas medicinales catalogadas con el término emenagogo, de origen griego, se utiliza para referirse a los principios activos, medicamentos o remedios a base de hierbas, que pueden estimular el flujo sanguíneo en el área de la pelvis y el útero, y en algunos casos, fomentar la menstruación. Los principios activos con estas propiedades pueden ser usados en la terapia llamada emenagoga, en los casos de ausencia del flujo menstrual por razones distintas al embarazo. (46) 2.3.4.1 PlantasEmenagogos y Embarazo Las plantas Emenagogas pueden tener un efecto más fuerte. Cando su efecto es muy fuerte se suelen considerar abortivas por lo tanto normalmente está contraindicado el uso de plantas Emenagogas durante el embarazo. Entre las principales plantas emenagogas tenemos: Perejil, Anís, Tanaceto, Ruda, Tejo, Canela, Verbena. (47) 2.3.4.2 CANELA GENERALIDADES La corteza de la canela tiene un uso medicinal, tiene grandes propiedades terapéuticas como antiespasmódico y estimulante de las funciones circulatorias y digestivas. Originario de Sri Lanka, actualmente el canelo se cultiva en la mayor parte de las regiones tropicales cálidas y húmedas. Componentes Químicos de la Canela Acido ascórbico Acido palmítico 56 (14) Alfa pineno Canfeno Limoneno Furfural Alcanfor Benzaldehído Taninos Eugenol Farnesol Gammaterpineol Isoeugeno Fibra Mucilagos Sacarosa Minerales: boro, calcio, cobre, cobalto, estroncio, sodio, potasio, yodo, magnesio. Vitaminas. Niacina, tiamina. (16) Acido ascórbico El ácido ascórbico, o Vitamina C, es una vitamina hidrosoluble, emparentada químicamente con la glucosa, que solamente es una vitamina para el hombre, los primates superiores, el cobaya, algunos murciélagos frugívoros y algunas aves. La inmensa mayoría de los animales, incluidos los de granja, pueden sintetizarla, por lo que no la acumulan en su organismo (ni, eventualmente, la segregan en la leche). Esto tiene como consecuencia que los alimentos animales sean generalmente pobres en esta vitamina. (17) Acido palmítico El ácido palmítico es el principal ácido graso saturado de la dieta, constituyendo aproximadamente un 60% de los mismos. Es el más abundante en las carnes y grasas lácteas y en los aceites vegetales como el 57 aceite de coco y el aceite de palma. Es el ácido graso menos saludable pues es el que más aumenta los niveles de colesterol en la sangre, por lo que es el más aterogénico. (17) Furfural Conocido también por furancarboxaldehido es un líquido de color amarillo claro y ambarino, el color se cambia a marrón en el proceso de almacenamiento por la acción de la luz y el aire. Tiene el olor a almendra amargo o un olor especial de formaldehido. Compuesto por un furán y un grupo aldehído El furfural tiene una gran importancia industrial por sus múltiples usos, entre los cuales podemos citar: obtención de alcohol furfurílico, solvente en la producción de aceites minerales, refinación de aceites animales y vegetales, concentración de vitaminas A y E, la eliminación de sustancias formadoras de residuos en los aceites lubricantes, destilación fraccionada del petróleo, síntesis de urea, formol, etc. Tiene además, aplicación en la preparación de productos con actividad biológica, fabricación de plaguicidas, nylon y otros productos químicos. De forma general sus usos pueden sintetizarse: Como solvente en la parte de lubricante fino, combustible y refinación de aminal y planta, extracto de grasa y solucionar celulosa nitrato. Como materia prima para producir resinas, fibra artificial, goma artificial, aroma artificial, medicina occidental y pesticida. Es la materia prima de furán, anhídrido de maleico y ácido furoico etc. Con él se fabrica insecticida, antioxidante, pastilla, pesticida y pastilla para animal; resina de furán, resina de furfural y resina de alcohol furfuril. (20) 58 Alcanfor Es una substancia obtenida de arboles madereros y actúa como un poderoso cardioestimulante, puede administrarse en caso de insuficiencia cardiaca, por shock o cardiopatía o como consecuencia de tifus o neumonía. Útil también cuando hay fiebre, inflamación reumática. Externamente se usa en el acné, en las heridas indoloras, en los dolores musculares u óseos. En el aparato digestivo tiene efectos laxantes, antiespasmódicos y carminativos. Estimula el corazón y la respiración, sube la tensión, indicado en la depresión postoperatoria o en convalecencias graves después del cólera o tuberculosis. (18) Benzaldehído El benzaldehído (C6H5CHO) es un compuesto químico que consiste en un anillo de benceno con un sustituyente aldehído. Es el representante más simple de los aldehídos aromáticos y uno de los miembros industrialmente más usados de esta familia de compuestos. A temperatura ambiente, es un líquido incoloro, con un olor a almendras agradable y característico: el benzaldehído es un componente importante de la esencia de almendras, de ahí su olor típico. Es un componente primario del aceite de extracto de almendras amargas, y puede ser extraído de un número de otras fuentes naturales en las que está presente, como los albaricoques, cerezas, y hojas de laurel, semillas de duraznos y como amigdalina, combinada con un glicósido, en ciertas nueces y semillas. Actualmente el benzaldehído se fabrica principalmente a partir de tolueno por una diversidad de procesos diferentes. 59 (21) Taninos Los taninos son sustancias poco conocidas por nosotros, sin embargo, a diario consumimos muchos alimentos que los contienen, por eso, es importante conocer de qué se tratan y qué propiedades tienen en el organismo. Podemos encontrar taninos en aquellos alimentos que al comerlos producen sensación de aspereza, sequedad y amargor, como es el caso de la fruta inmadura. Tienen efectos buenos para la salud, aunque pueden comportarse también, como anti nutrientes al reducir su absorción. Los taninos son compuestos fenólicos que poseen propiedades astringentes y antiinflamatorias, por lo tanto, son muy útiles ante diarrea o gastroenteritis. Además, tienen acción antioxidante que protegen a las células ante los radicales libres y permiten reducir el riesgo de enfermedades degenerativas, sin embargo, no debemos abusar de los alimentos ricos en taninos, ya que en cantidades excesivas, pueden reducir la absorción de nutrientes como el hierro o las proteínas, y ser causantes de carencias. (22) Eugenol (C10H12O2) El Eugenol es un miembro de los compuestos de la clase alilbencenos. Es un líquido oleoso de color amarillo pálido extraído de ciertos aceites esenciales, especialmente del clavo de olor, la nuez moscada, y la canela. Es difícilmente soluble en agua y soluble en solventes orgánicos. Tiene un agradable olor a clavo.El Eugenol es un derivado fenólico conocido comúnmente como esencia de clavo, que es utilizado desde hace varios siglos en la práctica odontológica. Por sus propiedades farmacológicas tiene diferentes usos. Sus efectos farmacológicos son complejos y dependen de la concentración del Eugenol libre a la cual el tejido se expone. 60 Una de las propiedades atribuidas al Eugenol es el alivio del dolor al aplicarlo en los órganos dentales. El Eugenol es un bloqueador irreversible de la conducción nerviosa y en concentraciones bajas, es capaz de reducir la transmisión sináptica de la zona neuromuscular. Varios estudios han concluido que el Eugenol inhibe la ciclooxigenasa, favoreciendo el efecto analgésico y anestésico al lograr la inhibición de la biosíntesis de las prostaglandinas. A bajas concentraciones el Eugenol inhibe la actividad nerviosa de forma reversible, como un anestésico local. Después de la exposición a altas concentraciones de Eugenol, la conducción nerviosa es bloqueada irreversiblemente, indicando un efecto neurotóxico. El Eugenol igualmente neuromuscular. Las reduce fibras la transmisión nerviosas sináptica sensoriales y en sus la unión funciones desempeñan un papel importante en la generación de la respuesta inflamatoria, ya que los nervios sensoriales en la pulpa dental contienen péptidos vaso activos, como la sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, y otros. El hecho de que el Eugenol inhiba la actividad nerviosa y los componentes vasculares de la respuesta inflamatoria, así como la relación entre estos elementos, puede estar vinculado con sus posibles efectos antiinflamatorios. (23) Gammaterpineol Terpineol tiene un olor agradable parecido al lila y es un ingrediente común en perfumes, cosméticos y sabores. Α-terpineol es una de las dos más abundantes aroma constituyentes de LapsangSouchong té; la α-terpineol se origina en el humo de pino usado para secar el té. Aunque es de origen natural, terpineol se fabrican comúnmente a partir de la más fácilmente disponible alfa-pineno. (24) 61 El calcio y fibra Además de sus aceites esenciales únicos, la canela es una fuente excelente de manganeso mineral y muy bueno de la fibra, del hierro y del calcio. La combinación del calcio y de la fibra en la canela es importante y puede ser provechosa para la prevención de varias diversas enfermedades. El calcio y la fibra pueden absorber las sales de las bilis y ayudar a eliminarlas del cuerpo, de ésta manera la fibra ayuda a prevenir el daño que ciertas sales de bilis pueden causar a las células del organismo, de tal modo se reduce el riesgo de cáncer. Además, cuando la bilis es quitada por la fibra, el cuerpo tiene la necesidad de analizar el colesterol para crear una bilis nueva. Este proceso puede ayudar a bajar los niveles ricos en colesterol, que pueden ser provechosos en la prevención de arterosclerosis y de enfermedades cardíacas. Para las víctimas del síndrome irritable del intestino, la fibra de la canela puede también prevenir el estreñimiento y la diarrea. (25) El calcio en muy importante al final del embarazo ya que cada contracción se acompaña de ondas de disminución de membrana. Uniones como los nexus facilitan en sumo grado la propagación de la excitación; el número de nexus aumenta en las etapas finales del embarazo. La penetración del ión sodio, interviene en la forma primaria de despolarización. El calcio que cruza la membrana plasmática desencadena la liberación de cantidades muchos mayores de este mismo ión del retículo sarcoplásmico. Por tanto la cantidad disponible del calcio extracelular influye de manera muy importante en la respuesta de músculo liso uterino, estimulando la acción de la actina y la miosina que culmina con contracción muscular. 62 La contracción se inicia con el proceso de fosforilación de las cadenas ligeras de miosina reacción que es catalizada por la miosincinasa la cual a su vez depende del calcio y la calmodulina. (25) Usos de la canela Como esta especie hace sudar abundantemente, es recomedable su utilización para bajar la fiebre. Es especialmente efectiva si se combina con borraja o té de limón. Sin embargo, no conviene abusar de la infusión con una o dos tazas al día es suficiente. Además, resulta útil para combatir los catarros, sobre todo si prepara la infusión de una cucharadita de canela en polvo en una taza de leche. Una variante consiste en hervir canela en una taza de vino tinto junto con cinco clavos de olor. También es un gran apoyo para revitalizar a las personas que sufren de debilidad o que son víctimas de los escalofríos que acompañan los cuadros virales Los problemas digestivos también se curan con la ayuda de la canela, pues alivia el dolor de estómago, especialmente en aquellas infecciones intestinales que provocan diarrea. Tomar una taza de agua de canela después de las comidas evitará la indigestión, los cólicos y las flatulencias. Mucho mejor si la combina con jengibre, manzanilla, anís o menta. Debido a que es un estimulante uterino, su empleo está contraindicado en mujeres embarazadas, sobre todo en las primeras etapas de la gestación. Sin embargo, en los días cercanos al parto, su infusión se recomienda para agilizar el alumbramiento. Sus propiedades en favor de la mujer: Gracias al Eugenol componente activo de la canela, esta especia es de gran ayuda para aliviar los cólicos menstruales. Además, al ser relajante y reducir la ansiedad y el estrés, la canela enfrenta la depresión que aparece en el síndrome premenstrual. 63 La canela también es levemente emenagoga, es decir, tiene la capacidad de provocar la menstruación, favorable cuando se presenta la amenorrea, es decir la ausencia de la menstruación. Como estimula el útero, favorece y facilita la salida del flujo menstrual. (27) Seguridad en su uso La canela de cassia es probablemente segura, cuando se usa en las cantidades comúnmente presentes en los alimentos y en dosis medicinales. Posiblemente no es segura cuando se toma en grandes cantidades y a largo plazo. El tomar grandes cantidades de canela de cassia puede producir efectos secundarios en algunas personas. La canela de cassia puede contener grandes cantidades de una sustancia química llamada cumarina. En las personas que son sensibles a la cumarina, esta podría producir o empeorar la enfermedad del hígado. Cuando se aplica a la piel, la canela de cassia puede a veces producir irritación de la piel y reacciones alérgicas en la piel. 2.3.4.2.1 Advertencias y precaucionesespeciales: Embarazo y Lactancia: No se tiene suficiente información sobre el uso de la canela de cassia durante el embarazo y la lactancia. Sea precavida y evite su uso. Diabetes: La canela de cassia puede afectar los niveles de azúcar en la sangre en las personas con diabetes. Preste atención a las señales de bajo nivel de azúcar en la sangre (hipoglicemia) y si tiene diabetes y usa canela de cassia en cantidades más altas a las que se encuentran en los alimentos, controle su azúcar cuidadosamente. 64 (26) 2.3.4.3 RUDA Nombre Científico: Ruta graveolens L., Ruta hortensisMill. Parte usada: Hojas, recogidas antes de la floración, y partes aéreas. Ocasionalmente se emplean las flores (cuando comienzan a abrirse). (28) Principales Constituyentes Químicos Los principales constituyentes químicos de la Ruta graveolens son: Aceite esencial (0,1-0,6%): Compuesto por esteres (acetatos de 2-nonilo y 2-undeiclo, etc.); metilnonil, metilheptilcetona; monoterpenos (a y b-pineno, limoneno), cetonas alifáticas (metilnonilcetona en una proporción del 90%), alcoholes (2-undecanol), cumarinas psoraleno, y furanocumarinas dafnoretina, (0,15-0,70%) isoimperatorina, destacando: escopoletina, bergapteno, umbeliferona, pangelina, etc. (28) Alcaloides furoquinólicos: Arborinina, arborotina, rutamina, graveolina, graveolinina, 6-metoxidictamina, furoquinolina, tfagarina, gammafagarina, kokusaginina, skimianina, cocusaginina, rutacridona, metilacridona, dictamnina, isogravacridonclorina (furanocridona). (1)(2) Flavonoides: rutina (1-2%), quercetina. (28) OtrosCompuestoscomo: Cetonasalifáticas: 2-nonanona (35%), 2-decanona, 2-undecanona (2,5%), heptanona, 2-octanona. Esteres. Cumarinas 65 Fotocumarinas. Monoterpenos Flavonoides: rutósido (2%). Alcaloides del grupo de la quinolina. (29) Los principales principios activos de la planta son: a) Los glucósidos, como rutina, un flavonoide. b) Los alcaloides (quinolonas): coquisagenine, y skimmianinegraveoline. c) Furocoumarins (psoralenos): bergaptene (3 –metoxipsoraleno) y xantotoxine (8-metoxipsoraleno). d) Los aceites esenciales: metil-nonil-cetona, metil-n-octil – cetona y heptilmetil-cetona. e) Alcoholes: metil-etil-carbinol, pineno, limenenes. f) otros compuestos son: dictamine, gammafagarine, skimmianine, pteleine y kokusaginine. Los principios activos de importancia clínica son los psoralenos, responsable de la hepatotoxicidad y la fotosensibilización y metil-nonil-cetona, que tiene efectos sobre el útero. (3 Usos Medicinales Basados en uso Tradicional - Administración Oral La planta utilizada en casos de dismenorreas (sólo en dosis altas es abortiva), como estimulante uterino, en gargarismos, en casos de anginas y tonsilitis, palpitaciones del corazón, pleuresía, complicaciones respiratorias, calambres. La esencia es utilizada como antiespasmódico, digestiva, anticonvulsivante, antiparasitario, regulador del ciclo menstrual (amenorreas, dismenorreas), en dispepsia, inapetencia, trastornos circulatorios, arteriosclerosis: neuralgias, 66 cefaleas, nerviosismo, histeria; debilidad visual, fiebre, inflamaciones, trastornos de la diuresis, gota y antirreumático. (28) Efecto tóxico de la ruda: El aceite esencial es muy tóxico, produciendo gastroenteritis, hemorragias, confusión mental e incluso la muerte. El uso como abortivo es extremadamente peligroso ya que el efecto abortivo se produce en dosis cercanas a niveles tóxicos. (28) Observaciones: Mal empleada la ruda (por lo general como abortivo) inhibe la producción de espermios: Una acción semejante presentan otras rudas (Ruta chalepensis L. y la Ruta angustifolia Pers.), que presentan además una actividad antiinflamatoria, antipirética y depresora del sistema nervioso central. (29) Dosis altas de Ruda pueden ser tóxicas y no se debe usar nunca durante el embarazo. Las hojas y flores de la Ruda contienen metilcetonas, alcaloides y el glicósido flavonoide Rutina que aumentan la resistencia de los capilares sanguíneos. (31) Entre los efectos biológicos más destacados de la Ruta graveolens sobresalen sus virtudes venotónicas, antiparasitarias, espasmolíticas y fotosensibilizantes. Actividad venotónica: Es inherente a su contenido en rutina, cuyas propiedades benéficas en la pared venosa son compartidas con la troxerrutina o tri-hidroxi-etilrutósido (un derivado de la g-benzopirona). La planta de Ruta graveolens no suele emplearse frecuentemente como flebotónico, pero su alto contenido en rutina hace que merezca hablarse de ella. Este flavonoide ejerce acciones vaso protectoras al actuar sobre la resistencia y permeabilidad capilar y que es conocido como efecto vitamínico P. 67 La rutina en conjunto con troxerrutina han mostrado ser buenos agentes flebotónicos, aunque menos potentes que la escina. Dicho reforzamiento venotónico evita la liberación de enzimas tóxicas liberadas por los lisosomas de la célula muscular de la pared venosa durante situaciones de anoxia e inflamación tisular. Por otra parte disminuyen la permeabilidad de los capilares, aumentando su resistencia a través de una acción a-adrenérgica. Esta acción es potenciada por la escina. También protegen el sustrato extracelular, evitando la degradación de los proteoglicanos. Además permite distribuir correcta y adecuadamente el colágeno, de ahí sus nuevas aplicaciones dentro del campo de la Meso terapia. Las altas dosis de troxerrutina (3 gr), equivalentes a 4oo mg de benzpirona, han resultado útiles en la reabsorción de edemas linfáticos. Se destaca la troxerrutina pues mejora la micro circulación en todas las afecciones vasculares con compromiso distal, como por ejemplo la diabetes, favoreciendo el paso de los eritrocitos a nivel capilar, mejorando así la oxigenación tisular. (28) Actividad Inmunomoduladora -Antitumoral: Determinadas cumarinas no solo ejercen acciones anticoagulantes (tal es el caso del dicumarol) sino también Inmunomoduladoras, comprobado a través de la absorción de luz ultravioleta. Esta foto activación hace que dichas sustancias (inertes antes de la irradiación), se fijen firmemente al ADN, alterando así la división celular que realizan las células tumorales. De esta manera, el 8-metoxipsoraleno expuesto a radiaciones de determinadas longitudes de onda, ha demostrado ser una sustancia fotoactiva útil en el abordaje del linfoma cutáneo de células T, conocido como Síndrome de Sezary y cierto tipo de leucemias. Trabajos previos también señalaban a la rutina con la capacidad de generar un efecto inhibitorio en la formación de tumores en piel de ratones tras inducción con benzopireno. Finalmente, el extracto de Monografía Oficial 68 Instituto Salud Pública de Chile 6 éter-petrólico de ruda demostró citotoxicidad in vitro sobre el sarcoma ascítico Yoshida. (28) Actividad Antimicrobiana: El extracto acuoso de Ruta graveolens ha demostrado actividad inhibitoria in vitro frente a Erwiniaamylovora, E. carotovora, Pseudomonassyringae y Xanthomonascampestris. Asimismo, reveló propiedades sobre Culexquinquefasciatus y repelentes frente a Popillia japónica. Estudios realizados en Cuba mostraron que extractos alcohólicos de Ruta graveolens presentan un efecto inhibidor del crecimiento in vitro frente a los hongos Epidermophytonfloccosum, Trichophytonrubrum y T. mentagrophytes; y bacteriostático contra Micrococcuspyogenesvar. aureus y Escherichiacoli. Con respecto a este último germen, un estudio realizado con un extracto etanólico a partir de las hojas arrojó resultados negativos. En cambio sobre Pseudomonasaeruginosa demostró efectos inhibitorios en dosis de 25 mg/mL. El mismo resultado se observó sobre BacillussubtilisyStaphylococcusaureus en dosis de 12,5 mg/mL. La cetona alifática 2-undecanona ha exhibido propiedades antihelmínticas frente a nematodos, cestodos y trematodos.(28) Diferentes extractos de Ruta graveolens demostraron actividad inhibitoria in vitro sobre Cándida albicans la cual fue obtenida de pacientes durante el curso de vaginitis aguda. Las fracciones cumarínicas de la Ruta graveolens exhibieron actividad inhibitoria frente a Rhizoctoniasolani y Heterobasidiumannosum. Un reciente trabajó demostró los beneficios de la administración en diluciones homeopáticas de las hojas de Ruta graveolens junto a fosfato cálcico en casos de cisticercosis intracraneana, observándose mejorías en el 69,4% de los casos, con una excelente tolerancia. (28) Las furanocumarinas son sustancias pigmentadas que han demostrado resultar útiles en casos de vitíligo y psoriasis. La esencia demostró poseer efectos antiespasmódico, antiparasitario, anticonvulsivante y bacteriostático. (28) 69 Diversas substancias pueden estimular al útero para iniciar actividad contráctil. En algunos casos dicha actividad solo puede propiciar molestia temporal y posteriormente desaparecer. Cuando el útero está gestante, esta situación es de mayor cuidado ya que la actividad contráctil puede ser de tal magnitud (aunado a la mayor sensibilidad uterina por efecto de la gestación) que pudiese ocasionar un aborto. Por tal razón es importante conocer cuáles son las substancias que pueden inducir contracciones uterinas, las que comúnmente son denominadas oxitócicas, dada la semejanza de efectos con la hormona oxitocina. Empíricamente se ha reportado que diversas substancias de origen natural, podrían generar un incremento en la contracción uterina. La ruda es una planta a la que se han atribuido este tipo de efectos.(32) Los alcaloides rutamina, t-fagarina, graveolina y furoquinolina y el aceite esencial, presentan una marcada actividad espasmolítica sobre músculo liso de ratas. En este sentido la infusión de hojas Ruta graveolensdemostró menor actividad antiespasmódica respecto a las inflorescencias de Matricaria recutita. (28) La Ruta graveolens ha demostrado efecto inhibitorio sobre la espermatogénesis y efecto abortivo poscoital en ratas y hámsters, debido probablemente a los componentes chalepensina, chalepina, bergaptenoyxantotoxina. El análisis de los ovarios demostró que el 73% presentaba folículos irregulares, con degeneración y hemorragia del cuerpo lúteo.(32) Se dice, además, que se emplea para regular los cólicos menstruales (Atta, 1998), ayudar en el parto y estimular la producción leche. Para la mayoría de los casos se toma un té de las hojas dos o tres veces al día. El uso de la Ruda data desde el siglo XVI, se empleaba para mitigar la fiebre, dolor de riñón y de pecho e inflamación de garganta. También se han reportado efectos antiparasitarios y antihelmínticos (Guarrera, 1999), así como citotóxicos (Trovato, 1996).(32) 70 Por su parte, el componente de la esencia metilnonilcetona con fuerte actividad oxitócica, junto a los alcaloides arborinina y arborotina, han exhibido propiedades estimulantes sobre fibra muscular uterina de ratas, lo cual colaboraría en el efecto abortivo. A metilnonilcetona se le atribuyen propiedades vermicidas. (28) Llama la atención sobre su participación sobre el aparato reproductor. Desde1974 Wehr y en 1979 Conway y Slocumb reportaron la notable participación de la Ruda por su uso como abortivo dentro de diferentes culturas en mujeres hispanas y europeas exhibiendo además, efectos colaterales tóxicos. (31) Posteriormente, en 1985, Prakash et. al., en su reporte del estudio sobre numerosas plantas, describió que la Ruda (Ruta graveolensLinn.) inhibió la gestación en 50 a 60% de los animales en estudio (ratas albinas hembra), debido a su actividad anti-implantación. Por su parte, Kong et.al., y Gandhi et.al., mostraron una actividad anti-fertilidad en rata cuando administraron por vía intragástrica, un extracto clorofórmico de Ruda, entre los días 1 a 10 post-coito. En todos los casos se indicaron eventos tóxicos, sugiriendo incluso que probablemente el efecto sobre aparato reproductor sea debido a su misma toxicidad. (31) Toxicología Estudios en Humanos La planta en estado fresco como así también la esencia pueden generar fotodermatitis de contacto, especialmente por el contenido en bergapteno y psoraleno (furanocumarinas), los cuales demostraron, junto a los alcaloides furoquinólicosdictamnina, rutacridona, gamma-fagarina y skimianina, foto toxicidad en los test deArtemia salina y Chlamydomonasreinhardtii. 71 Al ser ingerida la Ruta graveolens presenta efectos tóxicos acumulativos, por eso debe utilizarse por períodos cortos. Cuando es empleada como emenagoga, la dosis usual se encuentra muy cercana a la dosis tóxica. Los casos de intoxicación pueden generar síntomas leves (cólicos gastrointestinales, diarreas, movimientos fibrilares de la lengua, congestión pelviana) o graves (confusión mental, metrorragias, shock, convulsiones y muerte). Dosis orales de 30 mg/día administradas a sujetos sanos durante 3 meses no provocaron alteraciones en el funcionamiento hepático. Mujeres embarazadas han muerto por el uso de Ruta graveolens como abortivo. (28) Estudios in vitro y en Animales Tanto dictamnina como rutacridona e isogravacridonclorina (furanocridona) han demostrado in vitro actividad muta génica en el test de Salmonella typhimurium. En pruebas de toxicidad aguda sobre ratones, la administración del extracto etanólico de las hojas de Ruta graveolens no demostró toxicidad en las dosis de 0,5-1,0-3,0 gr/Kg. Tampoco se demostró en los test de toxicidad crónica (100 mg/Kg) ni efectos espermatotóxicos. Solo se observó un mínimo aumento del peso en algunos ratones macho. La DL50 en ratones para la rutina (disuelta en propilenglicol y administrada por vía i.v.) fue calculada en 950 mg/Kg. Se ha observado toxicidad (de manera dosis dependiente) en cabras de 7-8 meses de edad, alimentadas con una ración diaria de hojas de Ruta graveolens (5 gr/Kg). Se constataron temblores, diseña, poliuria, ataxia, astenia y muerte, la cual alcanzó entre los días 1-7 de haber iniciado la ingesta. 72 Daño hepático y renal se han documentados. Metilnonilcetona induce la contracción uterina y congestión pélvica, principalmente hemorragia uterina y posible aborto en embarazo. (28) Conclusiones El objetivo de este estudio experimental fue demostrar los efectos contráctiles de la ruda (Ruta graveolens) sobre músculo liso del útero en tiras uterinas de rata y perro en un sistema de órgano aislado (ex vivo). Los resultados encontrados nos llevan a la conclusión de que la ruda estimula al útero, especialmente al de la rata, tanto en condiciones de gestación como de no gestación, en todos los parámetros que explican la actividad contráctil. El extracto acuoso mostró un efecto bastante adecuado, pudiendo lograr curvas dosis-respuesta representativas.En el caso del útero de perra, no se observó estimulación de la actividad contráctil en tejido de animales no gestantes, sino por el contrario la actividad tendió a disminuir. Cuando la ruda se probó en úteros gestantes, aunque se presentó una débil actividad contráctil y la frecuencia de contracción incrementó moderadamente, la posibilidad de que se presenten contracciones efectivas es más reducida. Esto nos muestra una diferencia en la respuesta interespecies lo cual sugiere mayor dificultad al tratar de extrapolar resultados obtenidos en modelos animales, hacia los humanos. La perspectiva de este trabajo es correlacionar si la actividad contráctil observada puede ser capaz de generar aborto en las condiciones experimentales adecuadas, así como tratar de dilucidar la participación de este tipo de plantas en algunas respuestas que en mujeres se han observado. Este tipo de estudios con componentes de plantas se podrían utilizar de base para tentativamente plantear respuestas en humanos, con sus reservas, para utilizarlos probablemente como algún método antifertilidad o por lo menos como conocimiento para evitar su uso en caso de embarazo.(31) 73 Contraindicaciones Las sustancias metilnonilcetona y skimianina presentes en las hojas han evidenciado actividad útero-tónica (demostrada in vitro y a través de la aplicación de extractos alcohólicos en ratas gestantes), por lo que se recomienda no utilizar esta especie durante el embarazo ni en la lactancia. El aceite esencial demostró ser neurotóxico en altas dosis, contraindicándose en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones. Altas dosis de Ruta graveolens generan irritación génito-urinaria por lo que no se recomienda administrar extractos de la planta en insuficiencia renal. No administrar conjuntamente con drogas antihipertensivas debido a que se puede potenciar el efecto hipotensor. Contraindicado en embarazo, lactancia o en mujeres en edad fértil que tengan vida contraceptivos. 2.3.4.4 sexual activa no protegida con métodos (28) PEREJIL Nombre vulgar:Perejil Nombre científico:Petroselinumcrispum ,petroselinum hortense, petroselinumsativumhoffm. Hábitat: planta cultivada en los huertos y naturalizada en muchos lugares de Europa, aparece en lugares frescos junto a paredes y rocas. Componentes activos: Los principales componentes son: Aminoácidos: lisina Ácidos: ascórbico (vitamina C); fólico, nicotínico (planta) , oleico, palmítico, petroselinico (semilla) 74 Aceite esencial rico en : apiol ( hojas y especialmente semillas ) que le otorga propiedades emenagoga y vasodilatadoras, furocumarinas: bergapteno y xantotoxina (sobre todo en los brotes tiernos) , alpha – pineno, beta – pineno, beta- cariofileno, beta- felandreno, mirceno (semilla). Alcaloides: miristicina. - Rutina (hojas) - Grasas (especialmente en la semilla) - Fibras (plantas) - Minerales: potasio, calcio, fosforo, magnesio, hierro, zinc (planta). (33) 2.3.4.4.1 Usos y Beneficios Disminuye la presión arterial alta Baja el nivel de colesterol y de triglicéridos en los vasos sanguíneos Mejora el dolor menstrual y las irregularidades menstruales Podríaatenuar el reumatismo Actúa como diurético y es utilizado para tratar infecciones urinarias y cistitis Facilita la eliminación de los cálculos renales (de tamaño pequeño a moderado) Es utilizado en el tratamiento de los casos de flatulencia o meteorismo Debido a las características aromáticas de esta planta, es muy utilizada para tratar problemas de mal aliento, para esto se deben masticar algunas hojas de perejil durante el día Posee propiedades anestésicas y es recomendado para calmar los dolores ocasionados por contusiones Es considerado afrodisíaco y favorece la producción de estrógenos. Puedesermuyútilparalasmujeres con menopausia 75 Al actuar como diurético elimina el exceso de agua del cuerpo, ayuda a adelgazar y a desintoxicar el organismo. La raíz del perejil es más utilizada que las semillas y las hojas de las hierbas medicinales. 2.3.4.4.2 Efectos Secundarios Puede ocasionar sangrado o potenciar los efectos de la warfarina Durante el embarazo, no se recomienda el uso de semillas de perejil, dado que puede ocasionar sangrado y contracciones uterinas Reacciones alérgicas ocasionales en la piel y las mucosas. Cuando las personas presentan hipersensibilidad a alguno de los componentes de esta planta, por ejemplo, apiol, su consumo puede ocasionar malestares estomacales y alergias. En estos casos basta con dejar de ingerir el perejil para eliminar los síntomas Los aceites de perejil pueden resultar venenosos para algunas personas y causar síntomas de envenenamiento como aumento de las contracciones de la vejiga, los intestinos y el útero. Otros efectos secundarios incluyen pérdida de peso excesiva, hemorragias nasales, insuficiencia renal y sangre en las heces. Es un excelente diurético, por lo que no se recomienda su consumo a las personas que sufren de insuficiencia renal. (34) Las mujeres embarazadas deben evitar consumir grandes cantidades de perejil, por tener cierto efecto oxitócico (contrae el útero), que podría predisponer al aborto. (35) Toxicidad del perejil El aceite esencial, principalmente por su composición en apiol, miristicina, bergapteno y xantotoxina pueden resultar tóxicos. 76 El apiol En dosis adecuadas, actúa como emenagogo, facilitando la menstruación y evitando los dolores asociados al mismo. En cantidades superiores a lo permitido ( mas de 10 gotas de esencias al día) resulta abortivo. En dosis más elevadas produce intoxicación del hígado, parálisis circulatoria y muerte. (36) La miristicina: Se comporta como sustancia oxitócica, actúa como inhibidor de la monoaminoxidasa comportándose como antidepresivo; ambos componentes, el dilapiol y miristicina, son conocidos por su actividad insecticida y su uso como sinergistas de insecticidas organofosforados y carbamatos. (37). Estudios realizados: Se han realizado estudios que demuestran que extractos acuosos obtenidos de las partes aéreas de las hojas y la raíz estimulan las contracciones del útero de ratones y ratas hembra preñadas y no preñadas. El extracto etéreo obtenido del fruto presentó actividad hepatotóxica y neurotóxica en el conejo (hembras preñadas), en dosis de 6 a 12gr de "apiol" (probablemente el producto comercial conteniendo el extracto etéreo), durante 14 días. El mismo producto presentó un efecto abortivo en conejas preñadas en dosis de 8 a 14gr. administrado de los días 7 al 14 de la gestación. La dosis letal media de este extracto en el perro fue de 0.25g/kg cuando se administró por vía intravenosa. En cuanto al hombre, existen varios reportes en la literatura de intoxicación en mujeres embarazadas por la ingestión del aceite esencial del fruto conteniendo el producto "apiol"que inclusive las llevó a la muerte. Las mujeres envenenadas presentaron una severa anemia hemolítica, una fuerte disfunción hepática, hemorragia intercerebral, neuronitis, aborto, coma, convulsiones y finalmente murieron.El estudio postmortem mostró degeneración del sistema hematopoyético, parenquimatosis y degeneración 77 gaseosa del hígado. Las dosis no quedaron bien establecidas pero se describe que en un caso la persona tomó 36 cápsulas conteniendo 0.3g de apiol cada una, en un período de 2 semanas. Un reporte del año de 1926 señaló un efecto abortivo en humanos, observado al ingerir un extracto del fruto preparado con éter. Este efecto fue reportado en una mujer con 8 meses de embarazo, la cual abortó después de haber ingerido un extracto de la planta conocido comercialmente como opiolum viride. Sin embargo, evaluaciones experimentales utilizando el mismo tipo de extracto no indicaron la aparición de efectos tóxicos de carácter general en humanos. (38) La miristicina produce un efecto estimulante sobre la musculatura uterina (oxitócico). Tradicionalmente se ha empleadocomoafrodisíaco. 2.3.4.5 (39) VERBENA Nombre científico: Verbena officinalis Otros nombres: Yerba santa, Yerba sagrada, Hierba santa. La Verbena officinalis es una de las hierbas mas utilizadas en la medicina natural alternativa y en las esencias florales. Es una planta herbácea perenne, de terrenos incultos, que crece hasta los 50-80 cm de altura. (40) Partes que se usan.- Como hierba medicinal se utiliza la planta entera desecada, sobre todo la flor y en menor importancia la raíz. Principios activos: 78 (41) El principio activo de la verbena es un heterósido llamado verbenalósido que tiene carácter estimulante del sistema nervioso parasimpático y por hidrólisis produce verbenalol, verbenalina, verbenanina y hastatósido. La verbena estácompuestapor: Mucílagos Glucósidos Aceite esencial (citral, terpenos, alcoholes terpénicos y geramiol) Saponina, Acidosilícico, Acidocafeico, Taninos y principiosamargos. Usosmedicinales Sedante: estimula el sistema parasimpático mimético debido al heterósido irioide, verbenalol reduciendo la fuerza y frecuencia del latido cardíaco y estimulando el peristaltismo intestinal. Por su actividad sedante se utiliza para combatir el insomnioprovocado por estados de nerviosismo que no permiten conciliar el sueño. Acaba con las migrañas por su actividad antineurálgica y sedante. *Astringente: los taninos frenan las diarreas y son hemostáticos locales favoreciendo la coagulación de las heridas. * Antiinflamatoria: los mucílagos disminuyen las inflamaciones además de unir una capacidad demulcente que relaja, suaviza y protege la piel y las mucosas. * Antiespasmódica: el verbenalol es un glucósido con efectos parasimpático miméticos, antitérmico, uterotónico y vasodilatador renal. * Enfermedades infecciosas: la verbena se ha recomendado para la convalecencia de enfermedades agudas. 79 * Ginecología: las infusiones de verbena se recomiendan para aumentar el volumen de leche. Para evitar menstruaciones dolorosas y reumatismo. * Sistema digestivo: en grandes cantidades, puede provocar el vómito. * Hipnótico: la verbena produce una ligera depresión del sistema nervioso central. * Contra la tos: los iridoides ejercen un efecto calmante sobre la mucosa respiratoria inhibiendo el reflejo de la tos. * Digestivo: se ha comprobado que la verbena aumenta la producción de jugos gástricos en los animales. Se ha utilizado para el tratamiento del nerviosismo, insomnio, ansiedad, agotamiento físico, agotamiento psíquico, tos improductiva, asma, bronquitis, resfriado común, dispepsias, discinesia biliar, oliguria, retención urinaria, edema, artritis, astralgias, gota. También se ha utilizado por vía tópica para el tratamiento de estomatitis, laringitis, dermatitis, prurito, quemaduras. La verbena tiene propiedades galactogogas que se han atribuido a la aucubina. Han utilizado extractos del fruto de la verbena para tratar la dismenorrea y estimular la lactancia. La verbena tiene propiedades parasimpáticas débiles, que provocan una ligera contracción uterina. Se ha descrito que la verbenalina tiene actividad estimulante uterina. Se ha descrito actividad simpática: la verbenalina a dosis bajas actúa como agonista en las terminaciones nerviosas simpáticas, mientras que las dosis elevadas provocan el antagonismo. En ratones se ha descrito una débil acción laxante de los glucósidos iridoides. (40) Se ha comprobado que los heterósidos iridoideus (especialmente el verbenalol) producen un efecto antiinflamatorio, analgésico local y ligeramente parasimpático comimètico, con una acción sedante, espasmolítica, estimulante del peristaltismo intestinal y la diuresis, reductora de la frecuencia y fuerza del latido cardíaco. Debido a la presencia de 80 taninos tiene una cierta acción astringente. Los mucílagos le confieren una actividad demulcente y antiinflamatoria. (40) Mecanismo de acción Contiene un heterósido, el verbenalósido, cuya hidrólisis proporciona el verbenalina y verbenina que le confieren una acción antiespasmódica, uterotónicas (activa las contracciones uterinas) y favorecedora de la secreción láctea. Además posee heterósidos cardiotónicos, taninos, mucílagos, saponinas, un heterósido amargo, sales minerales y aceite esenciales, rico en citral. Su esencia se obtiene a partir de las hojas. Posee propiedades parasimpático comiméticas (miosis, disminuye la frecuencia cardiaca, aumenta el peristaltismo intestinal, bronco constricción, estimulación glandular, excepto a páncreas), antiálgicas, antitérmicas, vasodilatador renal (directicas), cardiotónicas, eupépticas, digestivas y coleréticas. Es antigonadotrópica y frena la acción de las suprarrenales, por su esencia. Su extracto es analgésico y potenciador de las prostaglandinas. (42) CONTRAINDICACIONES: Está prohibido su uso en mujeres embarazadas porque el verbenalósido (heterósido irioideo que se hidroliza en verbenalol) puede causar un efecto uterotónico y dificultar las contracciones características del parto." (40) Este componente Tiene un efecto sinérgico con la prostaglandina E2 (Provoca contracción de la musculatura lisa del útero, Inhibiendo la acción de la hormona gonadotrofina), está contraindicada en mujeres embarazadas porque el verbenalósido (heterósido irioideo que se hidroliza en verbenalol) puede causar un efecto uterotónico características del parto. 81 y dificultar las contracciones Acción antitiroidea (bloquea los receptores de la tirotropina (TSH) o se une a la TSH.). (43) Posee propiedades parasimpático comiméticas (miosis, disminuye la frecuencia cardiaca, aumenta el peristaltismo intestinal, bronco constricción, estimulación glandular, excepto a páncreas), antiálgicas, antitérmicas, vasodilatador renal (directicas), cardiotónicas, eupépticas, digestivas y coleréticas.Es antigonadotrópica y frena la acción de las suprarrenales. (44) 2.3.4.5.1 Precaución: Tener en cuenta el contenido alcohólico del extracto fluido y de la tintura. 2.3.4.5.2Plantas con las que combina: Valeriana, tila, poleo, genciana, manzanilla y anís. 82 (45) HIPÓTESIS: ¿Taquisistolía y Sufrimiento Fetal Agudo son consecuencia de la ingesta de aguas tradicionales con principios oxitócicos en mujeres con embarazo a término? 2.4 Identificación de Variables 2.4.1 Variable Independiente: Taquisistolia Sufrimiento Fetal Agudo 2.4.2 Variable Dependiente: Ingesta de Aguas tradicionales con principios oxitócicos en mujeres con embarazo a término 83 2.4.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Frecuencia Espontanea Paciente manifiesta superior a 5 Iatrogénica que no ingirió contracciones en ningún 10 minutos. medicamento o Aumento sustancia. Paciente indica el uso intempestivo o la sobredosificación de oxitócicos y o prostaglandinas. Es una Sufrimiento fetal Taquicardia- perturbación agudo bradicardia, Si metabólica Sufrimiento fetal Disminución de No compleja debida a crónico movimientos fetales, una disminución Presencia de de los meconio en el intercambios feto- liquido amniótico maternos, de evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal. 84 VARIABLES DEPENDIENTES VARIABLE Ingesta de CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR Es el consumo - Canela Taquisistola, de aguas - Ruda Sufrimiento desde tiempos - Perejil fetal agudo ancestrales - verbena aguas ESCALA Si No tradicionales 85 CAPITULO III 3 3.1 MARCO METODOLÓGICO Nivel de Investigación La presente investigación tiene un enfoque Descriptivo, prospectivo y longitudinal porque su característica es un hecho, de esta manera se puede establecer su estructura o comportamiento, descubriendo su realidad tal como es. 3.2 Diseño de investigación La presente investigación tiene un diseño de campo, ya que consiste en la obtención de datos en relación directa investigador – realidad. Su propósito es aplicable, porque está encaminada a resolver o disminuir problemas prácticos de acuerdo a los resultados obtenidos. 3.3 Población y muestra Población 117 paciente que ingresan al servicio de emergencia del Hospital Básico Pelileo con embarazo a término y la muestra es de 31 pacientes que representa el 26% que ingirieron aguas tradicionales durante el periodo Mayo a Agosto del 2012 3.4 Criterios de inclusión Se incluye a las pacientes que presentaron embarazo a término que ingirieron aguas tradicionales y que ingresaron por el servicio de Emergencia del Hospital Básico Pelileo en el periodo de Mayo a Agosto del 2012. 86 3.5 Criterios de exclusión Se excluyen a las pacientes que ingresan por el Servicio de Emergencia del Hospital Básico Pelileo con embarazo a término pero que no ingirieron aguas tradicionales. 3.6 Técnicas de recolección de datos El instrumento a utilizarse es la aplicación de encuestas y revisión de historias clínicas de pacientes con embarazo a término que ingresan por el Servicio de Emergencia del Hospital Básico Pelileo. 87 3.7 AnálisisEstadístico y Resultado MUJERESEMBARAZADASENCUESTADAS TABLA 1 Encuesta Realizadas Frecuencia Porcentaje Pacientes que no ingirieron 86 74% 31 26% 117 100% aguas tradicionales Pacientes que ingirieron aguas tradicionales Total de Pacientes Encuestadas Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 1 Pacientes que no ingirienron aguas tradicionales 26% Pacientes que ingirienron aguas tradicionales 74% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN De 117 pacientes embarazadas el 74% no ingirieron aguas y el 26% ingirió aguas tradicionales. 88 GRUPOS DE EDAD DE LAS PACIENTES EMBARAZADAS QUE INGIRIERON AGUAS TRADICIONALES: TABLA 2 EDAD: Frecuencia Porcentaje 15 a 20 años 15 48% 20 a 40 años 16 52% Total 31 100% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 2 15 a 20 años 48% 20 a 40 años 52% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN El 52% representa a mujeres entre 15 a 20 años mientras que 48% pertenece a mujeres entre edades de 20 a 40 años de la población estudiada de total de 117 personas. 89 RAZA DE LAS PACIENTES EMBARAZADAS QUE INGIRIERON AGUAS TRADICIONALES: TABLA 3 USTED SE Frecuencia Porcentaje CONSIDERA: a. Indígena b. Afro – ecuatoriano c. d. 11 35% 7 21% Mestizo 13 44% Blanco 0 0% 31 100% Total Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 3 0% a. 35% 44% Indígena b. Afro – ecuatoriano c. Mestizo d. Blanco 21% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS El 44% de las pacientes es mestizo siguiéndole en valor de 35% que pertenece a afro-ecuatoriano, 21% que se refiere a pacientes indígenas. 90 ESTADO CIVIL DE LAS MUJERES EMBARAZADAS QUE INGIRIERON AGUAS TRADICIONALES: TABLA 4 3. Estado Civil Frecuencia Porcentaje Soltera 9 31% Casada 10 33% Unión Libre 12 36% Total 31 100% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 4 31% 36% · Soltera · Casada · Unión Libre 33% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN No hay diferencia significativa en el estado civil. 91 NÚMERO DE GESTAS DE LAS MUJERES EMBARAZADAS QUE INGIRIERON AGUAS TRADICIONALES: TABLA 5 4. Numero de Gestas Frecuencia Porcentaje 1 8 28% 2 9 30% 3 7 21% Más de 3 7 21% 31 100% Total Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 5 21% 28% 1 2 3 21% Mas de 3 30% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN 30% de las pacientes tiene 2 gestas, el 21% se refiere a pacientes con 3 y más de 3 gestas y el 28% pertenece a mujeres con 1 sola gesta. 92 TIPO DE AGUA TRADICIONAL QUE INGIRIERON LAS MUJERES EMBARAZADAS TABLA 6 6. Consumió agua de: Frecuencia Verbena Porcentaje 8 26% Ruda 10 32% Perejil 7 23% Canela 6 19% 31 100% Total Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 6 Consumio agua de: 19% Verbena 26% Ruda Perejil 23% Canela 32% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN En esta tabla observamos que el 32% de las mujeres consumen agua de Ruda, 26% canela, 23% perejil y 19% verbena. 93 FINALIDAD POR LO QUE LAS MUJERES EMBARAZADAS INGIRIERON AGUAS TRADICIONALES: TABLA 7 7. Con que finalidad ingirió el agua: Frecuencia Porcentaje Para iniciar contracciones Para disminuir contracciones Total 25 48% 6 10% 31 100% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 7 Frecuencia 19% Para iniciar contracciones Para disminuir contracciones 81% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN El 81% de las pacientes ingieren aguas tradicionales para iniciar el trabajo de parto y el 19% lo hace con la finalidad de disminuir las contracciones. 94 MOMENTO EN QUE LAS MUJERES EMBARAZADAS CONSUMIERON AGUAS TRADICIONALES: TABLA 8 8. En qué momento consumió el Frecuencia Porcentaje agua: Sin presencia de contracciones 15 48% Con presencia de contracciones 16 52% Total 31 100% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 8 48% 52% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN En esta tabla el 52% de las pacientes presenta contracciones en el momento de ingerir algún tipo de agua. 95 CAMBIOS EN LA DINÁMICA UTERINA LUEGO DE LA INGESTA DE AGUAS TRADICIONALES EN MUJERES EMBARAZADAS TABLA9 9. Luego del consumo de agua que Frecuencia Porcentaje 27 87% Disminuyo 2 7% No paso nada 2 6% 31 100% sucedió con la contracción: Aumento Total Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 9 7% 6% Aumento Disminuyo No paso nada 87% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN En el 87% de las pacientes presento aumento del dolor de la contracción, mientras que el 6% refirió no haber experimentado ningún cambio. 96 CAMBIOS EN LOS MOVIMIENTOS FETALES LUEGO DE LA INGESTA DE AGUAS TRADICIONALES EN MUJERES EMBARAZADAS: TABLA 10 10. Después que ingirió el agua que Frecuencia Porcentaje paso con los movimientos de su hijo: Aumentaron 4 13% Disminuyeron 17 55% Se mantuvieron iguales 10 32% Total 31 100% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 10 13% Aumentaron 32% Disminuyeron 55% Se mantuvieron iguales Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN Los movimientos del bebe disminuyeron en un 55% tras el consumo de aguas, mientras que el 13% refirió aumento de los mismos y el 32% no presento cambios en este parámetro. 97 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONSUMO DE AGUAS TRADICIONALES EN MUJERES EMBARAZADAS TABLA 11 11. Quien recomendó la ingesta de aguas Frecuencia Iniciativa Propia Porcentaje 8 26% Abuela 10 32% Mamá 9 29% Otros 4 13% Total 31 100% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 11 13% 26% Iniciativa Propia Abuela 29% Mamá Otros 32% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN El 32% de las pacientes tomaron la infusión por recomendación de su Abuela y solo el 13% ingirió el agua por iniciativa propia. 98 COMPLICACIONES PRESENTADAS LUEGO DE LA INGESTA DE AGUAS TRADICIONALES: TABLA 12 Complicaciones por la ingesta de aguas Frecuencia Porcentaje oxitócicas TAQUISISTOLIA 4 44% SFA 5 56% TOTAL 9 100% Fuente: Historias clínicas del HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRAFICO 12 44% 56% TAQUISISTOLIA SFA Fuente: Historias clínicas del HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN De las 31 pacientes que consumieron aguas tradicionales 9 pacientes presentaron complicaciones que corresponde el 100% de estas 4 presentaron taquisistolia 44% y 5 presento SFA que es el 56%. 99 COMPLICACIONES PRESENTADAS SIN LA INGESTA DE AGUAS TRADICIONALES: TABLA 13 Complicaciones sin ingesta de aguas Frecuenci Porcentaj oxitócicas a e TAQUISISTOLIA 0 0% SFA 5 100% TOTAL 5 100% Fuente: Historias clínicas del HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 13 0% TAQUISISTOLIA SFA 100% Fuente: Historias clínicas del HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN De las 86 pacientes que no ingirieron aguas tradicionales 5 presentaron SFA como única complicación registrada. 100 INDICADORES REGISTRADOS DE SUFRIMIENTO FETAL AGUDO: TABLA 14 Indicadores registrados de SFA Frecuencia Alteraciones de la FCF 4 Presencia de liquido amniótico meconial 10 Fuente: Historias clínicas del HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRAFICO 14 4 Alteraciones de la FCF Presencia de liquido anmiotico meconial 10 Fuente: Historias clínicas del HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN De las 13 pacientes que presentaron SFA 4 presentó alteración de la FCF y 10 presencia de Líquido Amniótico meconial . 101 ÍNDICE COMPARATIVO ENTRE PACIENTES QUE INGIRIERON Y NO INGIRIERON AGUASTRADICIONALES TABLA 15 Pacientes Total Porcentaje Pacientes que ingirieron aguas tradicionales 31 24% Complicaciones 9 7% Pacientes que no ingirieron aguas tradicionales 86 65% Complicaciones 5 4% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP e Historias clínicas del HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva GRÁFICO 15 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Total Porcentaje Pacientes Complicaci Pacientes Complicaci que ones que no ones ingirieron ingirieron aguas aguas tradicional tradicional es es 31 9 86 5 24% 7% 65% 4% Fuente: Encuesta aplicada en el HBP e Historias clínicas del HBP Elaborado por: Ligia Llerena y Karla Silva ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN De las 31 pacientes que ingirieron aguas tradicionales 9 de ellas presentaron complicaciones que representa el 7%, y de las 86 pacientes que no ingirió ningún tipo de agua tradicional 5 de ella que es el 4% presento complicaciones 102 3.8 Verificación de la Hipótesis La Hipótesis planteada fue: Taquisistolia y Sufrimiento Fetal Agudo como consecuencia de la ingesta de aguas tradicionales con principios Oxitócicos en Mujeres con Embarazo a Termino. Y con los datos y análisis realizado podemos afirmar que las Aguas Tradicionales (Canela,Ruda,Perejil,Verbena) son capaces de originar contracciones uterinas y que ingeridas en altas dosis causan aumento de la contracción uterina como loprobamos a través del Marco Teórico y de la encuesta realizada en la pregunta N° 9 que reporta que la mayoría de las pacientes es decir el 87% refirió incremento de esta y dentro de la revisión de Historias Clínicas reporto que 4 pacientes presentaron Taquisistolia, en la investigación realizada se comprobó que 5 se complicaron con Sufrimiento Fetal Agudo, observándose dentro de sus parámetros indicatorios alteración de la Frecuencia cardiaca Fetal, presencia de Liquido amniótico meconial y el 55% de la pacientes que refirió haber ingerido algún tipo de agua presento disminución de movimientos fetales. Con lo queestaHipótesisquedaconfirmada. 103 CAPITULO IV 4.1 ASPECTOSADMINISTRATIVOS 4.2 Recursos 4.3 RecursosHumanos InternasRotativas de Obstetricia Personal de salud del área de Gineco-obstetricia Pacientes 4.3.1 RecursosMateriales Flash Memory Hojas de papel bond Impresora Esferográficos Libros de consulta 4.3.2 RecursosTécnicos Computadoras Internet 104 CONCLUSIONES 1. Con el presente trabajo se concluye que de las 117 pacientes con embarazo a término que acudieron al Hospital Básico Pelileo, 31 de ellas que representa el 26% ingirió aguas tradicionales con principios oxitócicos. 2. Entre las plantas más consumidas por las mujeres con embarazo a término que ingresaron al Hospital Básico Pelileo tenemos: la ruda con 32%; y, la verbena con el 26%, que son consideradas abortivas y modificadoras del útero debido a sus principios activos. 3. Se concluye también, que las plantas mencionadas consumidas intempestivamente y en altas dosis desencadena el trabajo de parto, ocasionando alteraciones en la dinámica uterina como Taquisistolia.Cuatro pacientes de las 31 presentó esta complicación que lleva a la disminución en el aporte de oxígeno intra-útero, causando alteración del bienestar fetal como el Sufrimiento Fetal Agudo que 5 pacientes presentaron dicha complicación, observándose parámetros como alteración de la Frecuencia cardiaca fetal, presencia de liquido amniótico y disminución de los movimientos fetales. 4. La comunidad no posee un conocimiento científico de las Plantas mayormente consumidas, sin darse cuenta que su uso indiscriminado y excesivo puede llegar a causar serios daños tanto en la madre como en el feto. 5. Gracias a esta investigación se logró fortalecer conocimientos acerca de cómo trabaja el útero, para desencadenar la labor de parto y las consecuencias que traería sobre el mismo el uso de sustancias oxitócicas mal utilizadas. 105 RECOMENDACIONES Evitar el consumo de aguas que entre sus componentes tienen principios oxitócicos, ya que estos podrían traer consecuencias graves al bienestar materno-fetal. Realizar el estudio en una muestra más grande, con el fin de que ésta proporcione mayor información sobre el uso de estas plantas y tradiciones de la comunidad. Se recomienda,que el presente tema sea informado a la comunidad a través de charlas o en la consejería del control prenatal,sobre las consecuencias nocivas de ingerir algún tipo de aguas para despertar o acelerar el trabajo de parto. Se recomienda además el uso adecuado y oportuno del Partograma; ya que con la aplicación de éste podemos detectar oportunamente complicaciones maternas como Taquisistolia y fetales como el Sufrimiento Fetal Agudo y tomar decisiones en beneficio del bienestar materno-fetal. 106 BIBLIOGRAFÍA Tangible: 1.- Schwarcz RL, Duverges CA, Díaz AG, Fescina RH. Obstetricia. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1995; cap. 12:477-487. 5.- Estrella, E. Plantas medicinales amazónicas: Realidad y perspectivas. Lima, Tratado de Cooperación Amazónica, Secretaría Pro Tempore, febrero 1995, p. 63. 8.-Pérez-Gonzales J.Anoxia del recién nacido. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 8va Edición. Ergon, 2011, p. 120-7. 9. - American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Practice bulletin No.106. ObstetGynecol 2009; 114: 192‐202. 20.-Pavlov B., Terrrentiev A., Curso de Química Orgánica traducido por Victoria Valdez. Mendoza: Editorial Mir Moscú 1970 pag. 471. 28.-Montes M. Plantas Medicinales de uso en Chile, 1° Edición. Chile, 2001. Página: 65-69. 32.-Arenas P, Savitry GP. La Ruda: Ruta chalepensis (L.) Rutaceae. Doininguezia, 1994, cap. 11:7-25. 37. Stashenko E. Plantas aromáticas y aceites esenciales, Bucaramanga(Colombia). Universidad Industrial de Santander. Grupo de fitoquímica, escuela de química. 1995. 42.- Almeida, E. et al. Analysis of antidiarrhoeic effect of plants used in popular medicine. Rev. Saúde Pública, Dec 1995, vol.29, no.6, p.428-433. 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Marque con una X en los ítems que usted considere 1. Edad: a) 15 a 20 años……. b) 20 a 40 años….. 2. Usted se considera a) Indígena…… b) Afro-Ecuatoriano…….. c) Mestizo……… d) Blanco………. 3. Estado Civil: a) Soltera………. b) Casada………… c) Unión Libre…….. 4. Numero de Gestas: a) 1……… b) 2……… c) 3……… 5. Al final del Embarazo consumió algún tipo de agua tradicional: a) Si…….. b) No…….. 110 6. ¿Qué tipo de agua fue? a) Canela……... b) Ruda…….. c) Perejil…….. d) Verbena…….. 7. ¿Con qué finalidad ingirió el agua? a) Para iniciar contracciones……… b) Para disminuir contracciones…….. c) Para acelerar el parto…….. 8. ¿En qué momento consumió el agua? a) Sin presencia de Contracciones……. b) Con presencia de contracciones…….. 9. Luego del consumo del agua qué sucedió con el dolor : a) Aumentó……. b) Disminuyó…….. c) No pasó nada……. 10. Después de la ingesta de agua los movimientos del bebé: a) Aumentaron……. b) Disminuyeron……. c) Se mantuvieron iguales…….. 11. ¿Quién recomendó la ingesta de agua? a) Iniciativa Propia b) Abuela……. c) Mama……. d) Otros……. 111
