Neuro-35 Fibromialgia en la Consulta Neurológica_v0-11

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Neuro-35
Fibromialgia en la Consulta Neurológica
Año 2011 - Revisión: 0
Dra. Anabel Jaureguiberry – Dr. Roberto Rey
Página 1 de 5
Introducción
El dolor diseminado es un motivo de consulta relativamente frecuente en el consultorio de
Neurología; resulta importante conocer las patologías que pueden causarlo para brindar
un diagnóstico y tratamiento adecuados a los pacientes.
Entre las causas de este cuadro se encuentra la fibromialgia (FM), entidad de difícil
diagnóstico dado que no se cuenta con marcadores biológicos para su definición. Este
documento se centrará en describir el cuadro clínico de la FM, así como de brindar
herramientas diagnósticas y terapéuticas para mejorar la atención de este grupo de
pacientes.
Definición y Epidemiología
La FM es una enfermedad crónica caracterizada por dolor corporal diseminado con
puntos dolorosos a la palpación, en ausencia de inflamación y de anormalidades
estructurales musculoesqueléticas. Afecta al 2% a 4.7% de la población general, con
mayor prevalencia en mujeres (80% de los casos), entre los 20 y 60 años de edad.
Características Clínicas
El síntoma cardinal de la FM es el dolor diseminado, en general constante aunque de
intensidad fluctuante, sordo, referido a músculos y articulaciones. Es predominantemente
axial, aunque puede aparecer en manos y pies llevando a errores diagnósticos al
confundirse el cuadro con artritis reumatoidea (u otras enfermedades con compromiso de
pequeñas articulaciones). Es frecuente que aparezcan asociadas manifestaciones como
alodinia, parestesias e hipersensibilidad: muchos pacientes relatan mayor sensibilidad al
tacto y experimentan dolor al menor contacto. Un signo relacionado con la sensibilización
cutánea es la presencia de dermografismo.
Otros síntomas presentes frecuentemente en los pacientes con FM son:
• Astenia: informada por aproximadamente el 25% de los pacientes, incluye la
sensación de cansancio físico y mental que disminuye la productividad y el normal
funcionamiento en la vida diaria.
• Rigidez.
• Trastornos del sueño: es frecuente la asociación de FM con insomnio de conciliación,
de mantenimiento o ambos, sueño no reparador, síndrome de piernas inquietas,
síndrome de hiperresistencia de la vía aérea superior.
• Disfunción cognitiva: de acuerdo a lo informado por los pacientes, los trastornos de
memoria, concentración y realización simultánea de tareas son problemas
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
06/09
21/09
•
•
•
•
•
•
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Neuro-35
Fibromialgia en la Consulta Neurológica
Revisión: 0 – Año 2011
Dr. A. Jaureguiberry – Dr. R. Rey
Página 2 de 5
importantes. Distintos investigadores han hallado fallas en la memoria de trabajo,
memoria episódica y fluencia verbal.
Trastornos del equilibrio.
Fenómeno de Raynaud: puede aparecer asociado a intolerancia al frío.
Síntomas oculares y orales: el más frecuente es xerostomía, pero también pueden
aparecer glosodinia, disfagia, disgeusia y visión borrosa.
Disfunción sexual: generalmente correlaciona con la presencia de depresión, en
mujeres hay mayor incidencia de vulvodinia.
Cefaleas: la prevalencia de cefaleas de acuerdo con la clasificación de la International
Headache Society en un estudio fue: migraña sin aura, 20%; migraña con aura, 23%;
cefalea tensional, 24%; combinada (tensional + migraña), 22%; postraumática, 5%,
probable sobreuso de analgésicos, 8%.
Síntomas psiquiátricos: es muy frecuente la asociación con depresión y también con
ansiedad y alteraciones emocionales como distimia o enojo.
Diagnóstico
La presencia de múltiples síntomas que pueden aparecer en otras enfermedades,
fundamentalmente reumatológicas, y la carencia de marcadores biológicos dificultan el
diagnóstico de esta entidad. Por esto se han desarrollado criterios diagnósticos.
Los criterios establecidos en 1990 por el American College of Rheumatology (ACR)
incluyen:
1. presencia de dolor diseminado durante más de 3 meses en la mitad izquierda y
derecha del cuerpo, por arriba y por debajo de la cintura y en la región axial;
2. al menos 11 de los 18 puntos dolorosos (tender points) positivos.
Los puntos dolorosos son puntos definidos y distribuidos en el cuerpo que se cosideran
positivos cuando la presión de 4 kg/cm2 provoca dolor. La presión de 4 kg/cm2 es la
necesaria para que se logre blanquear el lecho ungueal del dedo pulgar.
Estos criterios diagnósticos tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 81%.
La dificultad de la aplicación de estos criterios (dada sobre todo por la evaluación de los
puntos dolorosos) hizo que en los últimos años se buscaran otros más aplicables en la
práctica diaria. Así, en 2010 aparecieron los criterios diagnósticos preliminares para FM
(ACR) que hacen énfasis en aspectos clínicos sin requerir la evaluación de los puntos
dolorosos y agregando una escala para la valoración de los síntomas. (Tabla 1)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Neuro-35
Fibromialgia en la Consulta Neurológica
Revisión: 0 – Año 2011
Dr. A. Jaureguiberry – Dr. R. Rey
Página 3 de 5
Tratamiento
La terapia es multidimensional e incluye estrategias farmacológicas y no farmacológicas.
Tratamiento Farmacológico
Hay 3 fármacos aprobados por la FDA, estos son: pregabalina, duloxetina y milnacipran.
En la tabla 2 se resumen las características y dosis de cada una de estas medicaciones.
En un metanálisis que comparó estas 3 drogas se observó que todas fueron superiores al
placebo, excepto duloxetina para la astenia, milnacipran para los trastornos del sueño y
pregabalina para los síntomas depresivos. Las diferencias encontradas fueron:
• pregabalina y duloxetina fueron superiores a milnacipran en el tratamiento del dolor y
los trastornos del sueño;
• duloxetina fue superior a pregabalina y milnacipran en el tratamiento de la depresión;
• prgabalina y milnacipran fueron superiores a duloxetina en el tratamiento de la astenia.
Estas diferencias se deben tener en cuenta en el momento de seleccionar con qué
fármaco se iniciará el tratamiento de cada paciente. Además de los mencionados, otros
fármacos pueden ser útiles en el tratamiento de los síntomas de la FM (paroxetina,
fluoxetina, gabapentín, tramadol, antidepresivos tricíclicos, opioides, tizanidina).
Tratamiento no Farmacológico
•
•
•
•
Educación del paciente: es importante que el paciente conozca el diagnóstico y los
síntomas asociados a la FM. Esto hace que, por un lado, deje de realizar múltiples
consultas buscando diagnóstico y, por otro, que pueda participar activamente en su
tratamiento al entender los posibles beneficios y limitaciones del mismo.
Ejercicio físico
Psicoterapia o terapia cognitiva
Higiene del sueño
Conclusión
La FM es una entidad reconocida por la OMS desde 1992 y clasificada en el ICD-10.
Dado que su síntoma típico es el dolor diseminado, en ocasiones con características en
común con el dolor neuropático, es un motivo cada vez más frecuente de consulta en
neurología. Es frecuente que estos pacientes hayan hecho múltiples consultas antes de
arribar al diagnóstico, con la consiguiente ansiedad y falta de tratamiento para su
dolencia.
Por todo esto, resulta importante que los neurólogos conozcan las características de la
enfermedad así como las estrategias útiles para su tratamiento.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Neuro-35
Fibromialgia en la Consulta Neurológica
Revisión: 0 – Año 2011
Dr. A. Jaureguiberry – Dr. R. Rey
Página 4 de 5
Tabla 1. Criterios diagnósticos preliminares para FM del ACR
Criterios
Un paciente satisface los criterios diagnósticos de FM si se cumplen las 3 condiciones
siguientes:
1) Índice de dolor diseminado (IDD) ≥ 7 y puntaje en la escala de gravedad de síntomas (SS) ≥
5 o IDD 3-6 y puntaje en la escala SS ≥ 9.
2) Los síntomas han estado presentes en un nivel similar durante al menos 3 meses.
3) El paciente no tiene otra enfermedad que pueda explicar el dolor.
Evaluación
1) IDD: toma en cuenta el número de áreas en que el paciente ha tenido dolor en la última
semana. ¿En cuántas áreas tuvo dolor el paciente? El puntaje será entre 0 y 19.
Cintura escapular, izq
Cadera (nalga, trocánter), izq
Mandíbula, izq
Espalda, parte
superior
Cintura escapular, der
Cadera (nalga, trocánter), der
Mandíbula, der
Espalda, parte
inferior
Brazo, izq
Muslo, izq
Tórax
Cuello
Brazo, der
Muslo, der
Abdomen
Antebrazo, izq
Pierna, izq
Antebrazo, der
Pierna, der
2) Puntaje de la escala SS:
Fatiga
Sueño poco reparador (despertar con cansancio)
Síntomas cognitivos
Para cada uno de los síntomas mencionados, indicar el nivel de severidad durante la semana
pasada usando la siguiente escala:
0 = sin problemas
1 = problemas mínimos o leves, generalmente leves o intermitentes
2 = problemas moderados, considerables, presentes a menudo y/o en un nivel moderado
3 = grave: problemas continuos que alteran la vida.
Considerando los síntomas somáticos en general, indicar si el paciente tiene:*
0 = ningún síntoma
1 = pocos síntomas
2= un número moderado de síntomas
3 = una gran cantidad de síntomas
El puntaje de la escala SS es la suma de la severidad de los 3 síntomas (fatiga, sueño poco
reparador, síntomas cognitivos) más la severidad de los síntomas somáticos en general. El
puntaje final es ente 0 y 12.
*Síntomas somáticos que pueden ser considerados: dolor muscular, síndrome de intestino irritable,
astenia/cansancio, problema para pensar o recordar, debilidad muscular, cefalea, dolor/calambres en el
abdomen, adormecimiento/hormigueo, mareo, insomnio, depresión, constipación, dolor en la región superior
del abdomen, náuseas, nerviosismo, dolor en el pecho, visión borrosa, fiebre, diarrea, boca seca, prurito,
sibilancias, fenómeno de Raynaud, urticaria, vómitos, acidez, úlceras orales, cambio/pérdida del gusto,
convulsiones, ojo seco, disnea, rash, fotosensibilidad, dificultades auditivas, hematomas de fácil aparición,
pérdida de cabello, poliuria, dolor al orinar y espasmos vesicales.
Fármaco
(clase)
Pregabalina
(antiepiléptico)
Duloxetina
(antidepresivo)
Milnacipran
(antidepresivo)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Neuro-35
Fibromialgia en la Consulta Neurológica
Revisión: 0 – Año 2011
Dr. A. Jaureguiberry – Dr. R. Rey
Página 5 de 5
Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la FM.
Mecanismo
de acción y
Efectos adversos
dosis máxima
Vómitos, vértigo, somnolencia,
xerostomía, visión borrosa, edema
periférico, angioedema, aumento de peso,
Análogo del
prolongación del intervalo PR, confusión,
GABA
disminución de la libido, irritabilidad,
(hasta 600
ansiedad, mareos, cefalea, ataxia,
mg/día)
deterioro de la memoria, parestesias,
trastornos del equilibrio, constipación,
artralgia, disfunción eréctil, fatiga.
Inhibidor
selectivo de la
recaptación de
serotonina y
noradrenalina
(60 a 120
mg/día)
Inhibidor
selectivo de la
recaptación de
serotonina y
noradrenalina
(200 mg/día)
Evidencia
en FM
Mejoría
significativa
del dolor,
trastornos
del sueño y
calidad de
vida.
Náuseas, constipación, diarrea,
xerostomía, somnolencia, hiporexia, visión
borrosa, insomnio, fatiga, disfunción
sexual, vértigo, cefalea, hiperhidrosis,
hipertensión, riesgo de suicidio.
Mejoría
significativa
del dolor,
calidad de
vida,
depresión.
Vértigo, hiperhidrosis, sofocos,
xerostomía, náuseas y/o vómitos, cefalea,
temblor, palpitaciones, ansiedad,
constipación.
Mejoría del
dolor,
calidad de
vida y
fatiga.
Bibliografía
•
•
•
•
•
Wolfe F, Claw D, Fitzcharles MA et al. The American College of Rheumatology
Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom
Severity. Arthr Care & Res 2010; 62(5): 600-610.
Alegre de Miguel C, García Campayo J, Tomás Flórez M et al. Interdisciplinary
Consensus Document for the treatment of fibromyalgia. Actas Esp Psiquiatr 2010;
38(2): 108-120.
Bennett RM. Clinical Manifestations and Diagnosis of Fibromyalgia. Rheum Dis Clin N
Am 2009: 35: 215-232.
Haüser W, Pretzke F, Sommer C. Comparative efficacy of and harms of duloxetin,
milnacipran and pregabalin in fibromyalgia syndrome. J Pain 2010; 11(6): 505-521.
Choy E, Marshall D, Gabriel ZL et al. A systematic review and mixed treatment
comparison of the efficacy of pharmacological treatments for fibromyalgia. Semin
Arthritis Rheum 2011 Aug 23 (Epub ahead print)