Neumonía Bacterianas como causa de muerte en la Pandemia por

HOSPITAL DR. MOLINER, 2009
PORTA COELI
Neumonía Bacterianas como
causa de muerte en la Pandemia
por Virus de la Gripe A
Dr. Jose Belda
Importancia
• La gripe es una de las enfermedades más
antiguas y comunes que se conocen.
Hacia el año 412 a. J.C., Hipócrates
definió por primera vez la enfermedad y,
desde el año 1580, en el que se describió
la primera pandemia de gripe, se han
documentado aproximadamente 31
pandemias causadas por esta
enfermedad, tres de las cuales en este
siglo: en 1918, 1957 y 1968.
Importancia
• Para las personas sanas, la gripe no deja de ser
un mal menor, un accidente de no más de 6
días de duración que no deja secuelas y que, en
el peor de los casos, les mantendrá postrados
en cama, sin acudir a las actividades habituales
durante no más de 3 ó 4 días.
• Quizá ésta sea una de las razones por las que
se subestima la verdadera y capital importancia
de la gripe en la sociedad.
Importancia
• Sin embargo, las repercusiones
sanitarias, medidas en términos de
morbilidad y mortalidad y las
repercusiones económicas y sociales,
medidas en número de jornadas
laborales perdidas, hacen de la gripe
un problema de primera magnitud.
¿Qué sucede con la nueva gripe?
• ¿Nueva?. Simplemente una GRIPE.
• ¿Diferente? la misma H1N1 de 1918,1979
H1N1v
• ¿Es más mortal?. No lo parece.
• ¿Por qué tanta alarma?
Alarma social
• Problema real o exagerado por los medios
de comunicación.
• Afecta a todas las edades pero parece
más virulenta que la estacional en jóvenes
y embarazadas.
• Aunque su mortalidad es muy baja, los
casos letales pueden ser muchos en
números absolutos.
Alarma social
• Problema real o exagerado por los medios
de comunicación.
• Afecta a todas las edades pero parece
más virulenta que la estacional en algunos
grupos: jóvenes y embarazadas.
• Aunque su mortalidad es muy baja, los
casos letales pueden ser muchos en
números absolutos.
Alarma social
•Problema real o exagerado por los medios de
comunicación.
•Afecta a todas las edades pero parece más
virulenta que la estacional en jóvenes y
embarazadas.
•Aunque su mortalidad es muy baja, los casos
letales pueden ser muchos en números
absolutos.
Mortalidad desconocida con exactitud:
México describen 97 muertes de 5 337 casos confirmados (1.8%) (diagnostico retrasado).
EEUU: Un método estadístico indirecto da un valor de 0.4% (Fraser 2009) y el CDC
americano estima en 0.2% (CDC unpublished data). Cifras vistas en la gripe estacional.
Europa: aproximadamente 0.1-0.15%.
¿Qué es la gripe?
•
•
La gripe está causada por la
infección respiratoria de un
virus RNA de la familia de los
Orthomyxoviridae.
El virus podemos dividirlo en
tres partes estructurales:
–
–
–
En la parte central: el genoma formado ARN
fragmentado en segmentos, junto a una
nucleoproteína soluble ( NP ó S) con
capacidad antigénica (A, B ó C). Además
hay polimerasas (P) y unas proteínas no
estructurales (NE).
Membrana proteica que rodea al genoma.
Capa externa: de naturaleza lipídica
bimolecular desde la que parten hacia el
exterior dos tipos de glucoproteínas externas
H y N (hemaglutininas (H) y
neuroaminidasas (N)) que son las que
confieren la verdadera antigenicidad al virus
de la gripe, en cualquiera de sus tipo A, B ó
C.
¿Qué es la gripe?
• El virus A es el responsable de la mayoría de las
epidemias de gripe que se suceden de forma
cíclica según una secuencia estacional más o
menos fija.
• Los virus B y C tienen mucha menos
importancia, puesto que además de tener una
menor capacidad de variabilidad antigénica y de
ser menos infecciosos, sus repercusiones
clínicas, curso, pronóstico y complicaciones son
menos dañinas que en el caso del virus A.
Epidemiología
La gripe puede afectar según dos patrones de distribución conocidos:
•
epidemias anuales o estacional (distribución local, regional o
nacional, pero circunscrito a un área geográfica concreta). Ligeras
variaciones antigénicas del virus (mutación de los antígenos H ó N
pero no de los dos a la vez).
•
pandemias (distribución más amplia que llega a abarcar varios
países o continentes), que suelen coincidir con una variación
drástica en la composición antigénica del virus, mutando tanto la
hemaglutinina (H) como la neuraminidasa (N). Ocurren cada diez
años aproximadamente y cursan con un notable incremento de
mortalidad y morbilidad por ausencia absoluta de anticuerpos frente
a los antígenos mutados.
Clínica
•
Comienzo brusco, el paciente recuerda el momento exacto en que comenzó.
•
La clínica más característica es la siguiente:
–
–
–
–
–
–
•
Fiebre alta: alcanza los 39 ó 40 ºC durante dos o tres días (ocasionalmente de 1 a 7 días).
Dolor de cabeza: síntoma característico. Es un dolor deslocalizado, muy molesto, que se
solapa con otro dolor típico en la gripe como es el dolor retrobulbar (detrás de los ojos) que
se acentúa al dirigir la mirada hacia los lados.
Dolores musculares y ocasionalmente articular: es otro de los signos capitales. Los dolores
musculares afectan a todo el organismo pero se acentúan más en la espalda (región lumbar)
y piernas (pantorrillas)
Tos seca que está presente desde el comienzo de los síntomas y que permanece durante la
convalecencia, haciéndose más intensa al final del período febril. Típico “desgarro traqueal”.
Alteraciones oculares: la fotofobia es un síntoma inconstante que acompaña a la cefalea y al
dolor retroocular. Más frecuente y constante en el cuadro clínico gripal es una ligera
inflamación conjuntival que hace que los ojos “lloren” con facilidad.
Falta de apetito y náuseas frecuentes, excepcionalmente vómitos y diarrea.
Habitualmente los síntomas agudos de la gripe no perduran más allá de 3 ó 4 días,
logrando una franca mejoría cuando desaparece la fiebre. Las mialgias y el
decaimiento generalizado pueden prolongarse algún día más La tos puede perdurar
hasta un mes.
Anatomía patológica
•
•
•
•
Inflamación de la mucosa bronquial (CEB tumefacción del núcleo
y vacuolas citoplasmáticas) hasta la necrosis.
Exposición de la capa basal epitelial incapaz de retener el moco y
causa de la mayor parte de los síntomas respiratorios del cuadro.
Cinco días después se inicia la regeneración (metaplasia (células
atípicas)) pero que a las dos semanas adquiere un aspecto
totalmente normal.
Complicaciones:
– Neumonía vírica: pérdida de epitelio ciliado en la tráquea, bronquios y
bronquiolos. Edema alveolo-intersticial, infiltrado inflamatorio y
revestimiento membranoso hialino. Alteración del intercambio gaseoso.
– Neumonía bacteriana: a lo anterior se añade un infiltrado inflamatorio
neutrofílico alveolointersticial. Se acompaña de un gran exudado que va
ocupando todo el espacio aéreo comprometiendo aún más el
intercambio gaseoso.
Patogenia
•
Daño periférico
– La viremia es excepcional y el virus habitualmente sólo es localizable en las vías
respiratorias, pero en casos graves en la autopsia se han encontrado virus en
hígado, bazo, corazón, riñones y ganglios linfáticos.
– Los síntomas no respiratorios (como la fiebre, la cefalea o la astenia) tienen su
origen en las enormes cantidades de citoquinas y quemoquinas (como el IFN o
el TNF)
•
Respuesta inmune
– Inmunidad celular específica, muy temprana, con multiplicación de las linfocitos
T citotóxicos. Respuesta inflamatoria inespecífica. Producción de interferón.
– Inmunidad humoral con aparición precoz de anticuerpos locales (IgA) y luego de
anticuerpos circulantes con un máximo hacia la segunda semana.
•
La eliminación del virus (hacia el 8º día) seguramente es debida a los 3
primeros mecanismos pues los 2 últimos, con producción de anticuerpos,
son tardíos.
Patogenia
Diagnóstico
•
Clínica
•
Analítica general
– La VSG está poco acelerada en contraste con la intensidad de los síntomas.
– Los leucocitos pueden aumentar al inicio pero suele haber leucopenia con linfopenia
a partir del segundo día. Leucocitosis > 15000 complicación bacteriana.
•
Tests diagnósticos
– Test inmunológicos: sensibilidad del 70–75% y una especificidad del 90–95% en
comparación con los cultivos del virus.
– Los métodos serológicos (los antígenos virales se detectan con inmunofluorescencia
o con ELISA) son poco útiles en clínica.
– El test de la PCR en tiempo real (RT-PCR) positivo en la nueva gripe A determina el
paso desde diagnóstico de sospecha a diagnóstico de probabilidad.
•
El diagnóstico de certeza sólo es posible con la identificación del virus mediante
la inoculación de las secreciones faríngeas en cultivos celulares de riñón de
mono, o más habitualmente en la cavidad amnial de embriones de pollo.
Rothberg M, Bellantonio S, Rose D (2003). Ann Intern Med 139 (5 Pt 1): 321–9.
Centers for Disease Control and Prevention. January 1, 2007
¿A quién?
Toma de muestras en colectivos.
•
•
•
•
La toma de muestras y confirmación de laboratorio no es necesaria en la
totalidad de los casos.
Cuando se obtengan entre 3 y 5 muestras positivas no será necesario
continuar la toma de muestras.
Se recogerá siempre muestra a aquellos casos que por su situación
clínica requieran hospitalización
La realización de test diagnósticos se priorizará en personal sanitario y
grupos de especial riesgo de complicaciones por gripe (enfermedades de
base, embarazadas, inmunocomprometidos…).,
La existencia de un brote no implica necesidad de cierre o desalojo del centro
o campamento, a no ser que tras la evaluación del riesgo por parte de los
servicios de Salud Pública así se considere.
Anexo III. MSC 2009
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
Resfriado común: puede ser difícil diferenciarlo en sus primeras
fases, pero normalmente los síntomas de la gripe son de
presentación más brusca (es característico que el paciente recuerde
incluso la hora exacta en que aparecieron) y son más intensos y
duraderos que sus equivalentes en el cuadro catarral.
Faringitis estreptocócica: su clínica inicial puede ser similar pero
pronto aparecen los exudados purulentos típicos.
Adenovirus: sus procesos tienen un inicio progresivo y el dolor
faríngeo es mayor
La mayor dificultad diagnóstica, si la epidemia aún no está
establecida, puede darse con:
Enterovirus y arbovirus: tienen un cuadro clínico apenas distinguible
pero por el contrario sin tos. Ambos tipos de virus son, con
frecuencia, responsables de la llamada gripe abdominal.
Dengue: tiene una clínica (conjunto de síntomas y de signos) muy
similar a la de la gripe.
Tratamiento
• Medidas de prevención y contención.
• Vacunación antiviral.
• Tratamiento antiviral.
– Oseltamivir (Tamiflu®): 75 mg7/12h. 48 h. Resistencias. Oral.
– Zanamivir (Relenza®): Inh. 2 inh 5 mg/12h.
– Adamantanos: no útiles. Amantadina 100 mg/12 h.
• Tratamiento de las complicaciones.
– Oxigenoterapia, ventiloterapia
– Antibióticos.
RIESGOS
•
•
•
La mayoría de las personas no presentan efectos secundarios
derivados de la vacuna antigripal. Se puede presentar inflamación
en el lugar de la inyección o dolores leves y febrícula durante varios
días.
A diferencia de la vacuna contra la gripe porcina usada en 1976, las
vacunas antigripales en años recientes no han mostrado asociación
alguna con el síndrome de Guillain-Barré (SGB) en niños, y
presentan un incremento extremadamente pequeño del riesgo de
este síndrome en adultos. El riesgo es ampliamente superado por la
cantidad de casos graves de gripe que se evitan mediante la
vacunación.
Al igual que sucede con cualquier medicamento o vacuna, existe
una posibilidad poco frecuente de reacciones alérgicas. Los datos
indican que la vacuna antigripal no causa daño al feto cuando se le
administra a mujeres embarazadas, ni afecta la salud reproductiva.
Tratamiento
• Medidas de prevención y contención.
• Vacunación antiviral.
• Tratamiento antiviral (precoz < 48 h).
– Oseltamivir (Tamiflu®): caps 75 mg/12h.. Resistencias. Oral.
– Zanamivir (Relenza®): Inh. 2 inh 5 mg/12h.
– Adamantanos: no útiles. Amantadina caps 100 mg/12 h.
• Tratamiento de las complicaciones.
– Oxigenoterapia, ventiloterapia
– Antibióticos.
Complicaciones
• Según la persona que se vea afectada, la
gripe cumple con la extraña paradoja de
ser una enfermedad benigna, de
pronóstico excelente y con un grado de
recuperación total, o por el contrario ser
una enfermedad temible cuyas
complicaciones llegan a comprometer
seriamente la vida del paciente.
Complicaciones
1. Agravamiento de los estadios patológicos preexistentes.
Enfermedades respiratorias particularmente y situaciones que cursen con
disminución de las defensas corporales, donde la gripe pone a prueba a un
organismos seriamente debilitado. Estos es especialmente importante en
ancianos
2. Patología respiratoria específica que no existía previamente a la infección
gripal.
1. Neumonía gripal primaria. Es la complicación aguda más grave de la gripe;
aparece aproximadamente 24 horas después del comienzo de la gripe y parece
que está relacionada con la existencia de unos factores de riesgo
predisponentes, como son las cardiopatías (sobre todo la estenosis mitral), la
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que incluye bronquitis crónica,
y enfisema pulmonar ), asma y el embarazo (sobre todo el tercer trimestre). Los
ancianos e inmunodeprimidos son otros grupos de riesgo que no hay que
menospreciar.
2. Neumonías bacterianas secundarias: Son las infecciones bacterianas
secundarias al virus gripal, que se asientan en los bronquios y a veces en la
totalidad del parénquima pulmonar.
Gravedad de la Pandemia de Gripe
A (H1N1)v
•
•
El virus es altamente contagioso (no hay inmunidad contra él (excepto nacidos antes
del 1957). No parece ser más virulento.
La gravedad sociosanitaria de la infección:
–
Hospitalización y de la razón de mortalidad (case fatality ratio). En Estados Unidos,
alrededor del 7% de los casos confirmados fueron hospitalizados con una mortalidad del
0.2%. Estas cifras son muy similares a la gripe estacional. En Europa, los escasos datos
sugieren que podría ser menor.
–
El número de personas enfermas con una enfermedad respiratoria en cualquier
tiempo dado. Esto correlaciona con la presión de los servicios de salud para manejar estos
pacientes. La limitada experiencia en Norteamérica sugiere que esta es manejable siempre
que no se alarme a la población para acudir y no hayan otras epidemias de enfermedad
simultáneamente.
–
Funcionamiento de los servicios críticos. Hasta ahora no ha habido problemas de
sobresaturación o complicaciones de especial relevancia.
–
Ciertos grupos experimentando enfermedad severa o muriendo inesperadamente.
Como la escasa incidencia en las personas mayores y tres grupos padeciendo más de lo
que sería esperado en una gripe estacional: pacientes menores de 65 años con
enfermedades crónicas pero tratables, mujeres embarazadas y niños muy jóvenes.
¿Cuál es la causa de muerte?
• Al parecer la mayoría mueren por Neumonía
que produce Insuficiencia Respiratoria Aguda
(IRA) y que progresa a Fracaso Respiratorio
Agudo (FRA) o Síndrome del Distres
Respiratorio del Adulto (SDRA).
• IRA: pO2 < 60 o PCO2 > 50
• FRA: pO2/FiO2 <300
• SDRA: pO2/FiO2 <200 y PCP>18
ATS criteria
¿Cuál es la causa de la neumonía?
• No está claro.
• Podría ser el propio virus.
– En contra: estudios experimentales sugieren que no suele
producir viremias y su capacidad de producir neumonías es
limitada.
– A favor: evidencias indirectas ya que se considera así cuando
NO se aíslan bacterias pero TODOS los pacientes habían sido
tratados con antibióticos modernos y la rentabilidad del
aislamiento baja mucho.
• Neumonía bacterianas.
– En contra: aunque no hay necropsias recientes publicadas las
pruebas clínicas practicadas no aislaban bacterias.
– A favor: necropsias disponibles en la bibliografía. Toda la
patogenia conocida de la enfermedad.
Pathology of human influenza revisited. Kuiken T, Taubenberger JK. Vaccine. 2008 Sep 12;26 Suppl 4:D59-66.
Understanding influenza backward. Morens DM, Taubenberger JK. JAMA. 2009 Aug 12;302(6):679-80.
The persistent legacy of the 1918 influenza virus. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. N Engl J Med. 2009 Jul 16;361(3):225-9.
¿Cuál es la causa de muerte?
La neumonía gripal primaria aparece durante el curso clínico de la
gripe y se caracteriza por aumento de la fiebre, aparición de
expectoración hemoptoica, taquipnea con disnea intensa y cianosis.
La exploración física es prácticamente negativa o sólo pone de
manifiesto unos pocos estertores no consonantes, pues no hay
consolidación. En cambio, la radiografía revela la existencia de
infiltrados bilaterales difusos peribronquiales que respetan la periferia
del pulmón.
El curso suele ser muy grave. La fiebre no remite, la disnea y la
cianosis se exageran por extensión de los infiltrados pulmonares y la
muerte acontece, a pesar de todas las medidas terapéuticas, al cabo
de 5-10 días. Cabe destacar que esta neumonía gripal tan grave
sólo ocurre en pacientes afectados de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, cardiopatía, enfermedad de base grave o
embarazo.
Neumonía viral
• La primera evidencia de su existencia aparece durante la pandemia de 1958 a 1959.
D.B. Louria, H.L. Blumenfeld and J.T. Ellis et al., Studies on influenza in the pandemic of 1957-1958: II. Pulmonary complications of influenza, J
Clin Invest 38 (1959), pp. 213–265.
• Datos patológicos “sugerentes” de neumonía causada exclusivamente por virus
incluyen bronquitis necrotizante, membranas hialinas, hemorragia intra-alveolar y edema,
y inflamación intersticial.
R.L. Noble, G.A. Lillington and R.L. Kempson, Fatal diffuse influenzal pneumonia: premortem diagnosis by lung biopsy, Chest 63 (1973), pp.
644–646.
• El reciente gripe aviar (H5N1) algunas investigaciones postmortem confirmaron que la
muerte estaba asociada comúnmente con el daño difuso pulmonar (diffuse lung injury),
congestión vascular y formación de las membranas hialinas. Estos datos parecen
consistentes con la neumonía viral primaria, mas que con las complicaciones
bacterianas secundarias.
J.S. Peiris et al. Avian influenza virus (H5N1): a threat to human health, Clin Microbiol Rev 20 (2007), pp. 243–267.
The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5, Avian influenza A (H5N1) infection in
humans, N Engl J Med 353 (2005), pp. 1374–1385.
Pathology of human influenza revisited. Kuiken T, Taubenberger JK. Vaccine. 2008 Sep 12;26 Suppl
4:D59-66.
¿Cuál es la causa de la neumonía?
• No está claro.
• Podría ser el propio virus.
– En contra: estudios experimentales sugieren que no suele
producir viremias y su capacidad de producir neumonías es
limitada.
– A favor: evidencias indirectas ya que se considera así cuando
NO se aíslan bacterias pero TODOS los pacientes habían sido
tratados con antibióticos modernos y la rentabilidad del
aislamiento baja mucho.
• Neumonía bacterianas.
– En contra: aunque no hay necropsias recientes publicadas las
pruebas clínicas practicadas no aislaban bacterias.
– A favor: necropsias disponibles en la bibliografía. Toda la
patogenia conocida de la enfermedad.
Pathology of human influenza revisited. Kuiken T, Taubenberger JK. Vaccine. 2008 Sep 12;26 Suppl 4:D59-66.
Understanding influenza backward. Morens DM, Taubenberger JK. JAMA. 2009 Aug 12;302(6):679-80.
The persistent legacy of the 1918 influenza virus. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. N Engl J Med. 2009 Jul 16;361(3):225-9.
Bacterias implicadas
• Aunque la infección estafilocócica es la más frecuente
tras la infección por influenza, el neumococo sigue
siendo la complicación bacteriana más frecuente.
Inicialmente deben cubrirse ambos con amoxiclav y
doxiciclina en casos leves.
• En caso de ARDS, además de las VMI (ventilación
protectora pulmonar), se recomienda: cefalosporinas de
tercera generación. Si persiste la fiebre, secreciones
purulentas o PCR o PCT elevadas sospechar
Staphylococcus aureus u otros patógenos como
Streptococcus pneumoniae resistentes o Haemophilus
influenzae. Estudios microbiológicos son necesarios.
• La eficacia de los esteroides no se ha demostrado ni en
ARDS ni en la neumonía grave pero se usan.
Pigs might fly - M. A. Woodhead, A. Torres, and S. Ewig - Eur Respir J 2009;33 1241-1243
Streptococcus pneumoniae
“Un enfermo pega el mal a veinte sanos
y mil sanos no pegaron jamás salud a un doliente”
(Francisco de Quevedo)