DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA SUBDEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS SECCIÓN PARASITOLOGÍA V4, 06-01-2016 Anexo 6, IT-213.01-008 FORMULARIO ENVÍO DE MUESTRAS ENTOMOLÓGICAS TRIATOMINOS: COLECTA MATERIAL 1. ANTECEDENTES DEL REMITENTE FECHA ENVÍO NOMBRE * DIRECCIÓN * CIUDAD TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO 2. ANTECEDENTES DE LA CAPTURA * JEFE DE HOGAR FECHA DE LA CAPTURA HORA DE CAPTURA DIRECCIÓN LOCALIDAD COORDENADAS ALTITUD COMUNA 3. ANTECEDENTES DE LA MUESTRA * NÚMERO LOCAL DE LA MUESTRA INTRADOMICILIO (ESPECIFIQUE) PERIDOMICILIO (ESPECIFIQUE) NUMERO DE EJEMPLARES ENVIADOS ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO 1.- Completar cada casilla con letra imprenta, clara y legible. Los datos con * son campos obligatorios. 2.- Enviar a Sección Recepción y Toma de muestras, Instituto de Salud Pública de Chile, Av. Marathon 1000, Santiago. 3.- La recepción de muestras se realiza de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: U U D P Ú B C A U S O E X C U S V O N S U O D E S A UD DP PÚ ÚB BLLLIIIC CA A US SO OE EX XC CLLLU US SIIIV VO OIIIN NS STTTIIITTTU UTTTO OD DE ES SA ALLLU ***U O N U N D A D D E R E C A U D A C ON N UN NIIID DA AD DD DE ER RE EC CA AU UD DA AC CIIIO N R E C A U D A C O N U M E R O D E N ER RE EC CA AU UD DA AC CIIIO ON NU UM ME ER RO OD DE N TTTIIIM Ó N M B R E R E C A U D A C ÓN N MB BR RE ER RE EC CA AU UD DA AC CIIIÓ ***U U E S R A S U N D A D R E C E P C O N Y O M A D E M ES STTTR RA AS S UN NIIID DA AD DR RE EC CE EP PC CIIIO ON NY YTTTO OM MA AD DE EM MU UE TTTIIIP P O D E M U E S R A PO OD DE EM MU UE ES STTTR RA A TTTIIIM M B R E R E C E P C Ó N S P MB BR RE ER RE EC CE EP PC CIIIÓ ÓN NIIIS SP P Desde 1982 comprometidos con la salud pública del país _______________________________________________________ Av. Marathon 1000, Ñuñoa Santiago Telefono: 5755397 – 5755399 Fax 5755660 Email: [email protected]