formulario de envío de muestras entomológicas culícidos: colecta

DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA
SUBDEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SECCIÓN PARASITOLOGÍA
V 4, 06-01-2016
Anexo 5, IT-213.01-008
FORMULARIO DE ENVÍO DE MUESTRAS ENTOMOLÓGICAS
CULÍCIDOS: COLECTA MATERIAL
1. ANTECEDENTES DEL REMITENTE
FECHA ENVÍO
NOMBRE *
DIRECCIÓN *
CIUDAD
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
2. ANTECEDENTES DE CAPTURA *
NOMBRE COLECTOR
FECHA DE LA CAPTURA
HORA DE CAPTURA
LOCALIDAD
COORDENADAS
ALTITUD
COMUNA
2.1 ADULTOS
CANTIDAD DE EJEMPLARES
NUMERO LOCAL DE LA MUESTRA
LUGAR DE COLECTA
(CASA, EXTERIOR, ETC)
2.2 INMADUROS
CANTIDAD LARVAS
CANTIDAD PUPAS
NUMERO LOCAL DE LA MUESTRA
LUGAR DE COLECTA
(FLORERO, ESTANQUE, ETC)
2.3 OVITRAMPAS
CANTIDAD DE PALETAS
NUMERO LOCAL DE LA MUESTRA
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO
1.- Completar cada casilla con letra imprenta, clara y legible. Los datos con * son campos obligatorios.
2.- Enviar a Sección Recepción y Toma de muestras, Instituto de Salud Pública de Chile, Av. Marathon 1000, Santiago.
3.- La recepción de muestras se realiza de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas.
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Desde 1982 comprometidos con la salud pública del país _______________________________________________________
Av. Marathon 1000, Ñuñoa Santiago
Telefono: 5755397 – 5755399 Fax 5755660 Email: [email protected]