Herramientas diagnósticas, de prevención y manejo de la sífilis

Herramientas diagnósticas,
H
e
r
r
a
m
i
e
n
t
a
s
d
i
a
g
n
ó
s
t
i
c
a
s
,
de prevención y manejo de
d
e
p
r
e
v
e
n
c
i
ó
n
y
m
a
n
e
j
o
d
e
la sífilis materna y congénita:
l
a
s
í
f
i
l
i
s
m
a
t
e
r
n
a
y
c
o
n
g
é
n
i
t
a
:
panorama general
p
a
n
o
r
a
m
a
g
e
n
e
r
a
l
Luis Fernando Mejía Rivera, MD
Pediatra e infectólogo
Centro Médico Imbanaco de Cali
Corporación IPS Saludcoop
Universidad Libre de Cali
Perspectiva general
de la enfermedad
La sífilis es una infección de transmisión
sexual (ITS), curable con tratamiento antimicrobiano adecuado, considerada como un
problema grave de salud pública en países en
desarrollo y reemergente en países desarrollados al afectar a más de 12 millones de personas
en el mundo. Se estima que más de 2 millones
de mujeres embarazadas se infectan con sífilis
cada año en el planeta, y un número significativo de casos (692.100 a 1,53 millones) no reciben tratamiento. Los Centros para el Control
y Prevención de Enfermedades (CDC, por su
sigla en inglés) calculan que 55.400 personas
en los Estados Unidos contraen nuevas infecciones de sífilis al año.
En 2011, hubo 45.042 nuevos casos de sífilis
reportados, en comparación con unos 48.298
nuevos diagnósticos de infección por el VIH
y 321.849 casos de gonorrea. De los nuevos
casos de sífilis, 13.970 fueron de sífilis primaria y secundaria, las fases más tempranas y
más infecciosas de esta enfermedad. En 2011,
el 72% de sífilis primaria y secundaria se presentó en hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres. También, hubo 360 informes de
niños con sífilis congénita en este año1. Cuando ocurre en la mujer embarazada, fácilmente
se transmite al feto, ocasionando, hasta en un
81% de los casos, complicaciones que incluyen
muerte fetal o neonatal temprana, prematurez,
bajo peso o infección congénita2,3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
estima alrededor de 420.000 abortos y mortinatos al año a nivel mundial. Su transmisión vertical es prevenible si la madre es diagnosticada
y tratada oportunamente. Si todas las gestantes
fueran tamizadas para sífilis, y las positivas
CCAP  Volumen 13 Número 1 
19
Herramientas diagnósticas, de prevención y manejo de la sífilis materna y congénita: panorama general
fuesen tratadas con al menos una dosis de penicilina, más del 97% de los neonatos evitarían
la infección13. Es por esto por lo que los casos
de sífilis congénita en nuestro país son inaceptablemente elevados, y reflejan serios problemas en la atención prenatal de la gestante. La
transmisión al feto se estima entre el 60 y 90%
cuando la madre se encuentra en fase de sífilis activa no tratada, el 10-40% durante sífilis
latente y el 2% de riesgo luego de dos años de
enfermedad14,17.
En las últimas décadas, el incremento de la
infección en la población general de países no
desarrollados ha permanecido estable o registra
incrementos significativos, particularmente en
ciertos grupos poblacionales más vulnerables.
Los grupos de mayor riesgo son: fármaco-dependientes, poblaciones con acceso limitado a la
consulta médica, grupos con iniciación sexual
muy temprana, bajo nivel educativo, ciudades
con prostitución creciente en edades jóvenes
y bajo nivel socioeconómico, y pacientes VIH
positivos. En estos últimos, la enfermedad presenta mayor virulencia y dificultad para ser tratada, y se la considera además un facilitador de
la transmisión y adquisición del VIH, en razón
del paralelismo epidemiológico de ambas afecciones –Joint United Nations Programme on
HIV/AIDS. Consultation on STD interventions
for preventing HIV: what is the evidence? Geneva; 2000 (Unaids/03.04e)–.
En Colombia, la sífilis congénita y gestacional es de notificación obligatoria, y las cifras
reportadas por el Sistema de Vigilancia en Salud
Pública (Sivigila) son unas de las más altas en
Latinoamérica y el Caribe. La prevalencia de
sífilis gestacional en el país es del 1,6% (siete
veces mayor a la prevalencia de VIH en mujeres embarazadas, 0,22%). En 2011, Colombia
reportó 2,9 casos de sífilis congénita/1.000 nacidos vivos (Sivigila. Vigilancia rutinaria. 2012.
Disponible en: http://ww.ins.gov.co/lineas-deaccion/subdirección-vigilancia/sivigila/paginas/vigilancia-rutinaria.aspx), un valor que es
casi seis veces mayor a la meta estipulada por
20  Precop SCP
la Organización Panamericana de Salud (OPS)
en su Plan de Eliminación de Sífilis Congénita
(objetivo = alcanzar cifras menores a 0,5 casos
de sífilis congénita/1.000 nacidos vivos, incluidos los mortinatos). Para llegar a esta meta,
se requiere que más del 95% de las gestantes
infectadas sean detectadas y tratadas, logrando reducir la prevalencia de sífilis durante la
gestación a menos del 1,0%. El litoral pacífico
colombiano aporta al país un número significativo de casos cada año, siendo el puerto de
Buenaventura, en el Valle del Cauca, una de las
zonas más afectadas, con un reporte en el año
de 2010 de 141 casos de sífilis congénita, de los
cuales nueve terminaron en desenlace fatal11.
La OMS, en sitios con limitaciones para el
acceso a los métodos diagnósticos, recomienda
el manejo sindromático de enfermedades con
úlceras genitales (genital ulcer disease, GUD) para
cobertura de tratamiento para sífilis y chancroide, documentándose una relativa significativa
caída en la prevalencia de sífilis primaria entre
pacientes con GUD en países donde el manejo
sindromático fue implementado4. Sin embargo, la mayoría de los individuos infectados con
sífilis no tienen síntomas clínicos.
Los recién nacidos de madres infectadas
están en riesgo de adquirir la infección in utero,
resultando en seria morbimortalidad perinatal.
La sífilis congénita puede ser prevenida si la
infección en la madre es detectada y tratada al
momento del segundo trimestre. Los análisis de
screening para prevención de la sífilis congénita
se han convertido en el foco principal de los programas de control de esta enfermedad.
Las tasas de sífilis primaria y secundaria
aumentaron significativamente en la pasada
década, generando renovación en su atención,
diagnóstico y tratamiento. Los hombres que
tienen sexo con otros hombres se han visto
particularmente afectados, como también la
coinfección con el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH); no obstante, los incrementos
de estas tasas también se notan en mujeres, así
Luis Fernando Mejía Rivera
como en todas las categorías etarias e identidades étnicas. Simultáneamente, la presencia de
sífilis congénita también se ha elevado, requiriendo atención especial y acentuando de nuevo
la necesidad del cuidado temprano y continuado prenatal, y la búsqueda de sífilis en todas
las mujeres embarazadas5.
Entre los factores que contribuyen a la persistencia de la sífilis congénita como problema
de salud pública, cabe destacar las barreras de
acceso a los servicios del control prenatal o su
acceso tardío, falla en la capacitación al personal,
dificultad en la administración y seguimiento
del tratamiento a la gestante y su pareja, y el
estigma y la discriminación relacionados con
las ITS. Existen subregistros acerca de la evolución de los títulos serológicos de las pruebas
no treponémicas que permiten la determinación
de la efectividad del tratamiento o la estimación
de sus fallas durante la gestación6.
Definiciones y características
de la enfermedad
La sífilis es una infección sistémica que compromete múltiples órganos, con predominio del
tejido cerebral y el sistema fagocítico-mononuclear (SFM), particularmente en el feto infectado, y que ocurre en diferentes estados en el
tiempo en ausencia de tratamiento adecuado.
Hace parte del grupo de infecciones de transmisión sexual (ITS) y es causada por una bacteria móvil, alargada, de pequeño tamaño, Gram
negativa, de la familia Espiroqueta (filo Spirochaetes, clase Spirochaetes, orden Spirochaetales),
emparentada con bacterias del género Borrelia
y la familia Leptospiraceae, el Treponema pallidum, descubierta en 1905 (Schaudinn y Hoffmann), que no es cultivable in vitro y la cual
tiene particular importancia clínica durante el
embarazo por el alto riesgo de infección transplacentaria del feto. El ser humano es el único
reservorio u hospedero natural de esta bacteria
y su transmisión ocurre exclusivamente por vías
sexual, transplacentaria (aumentando a medida que transcurre el embarazo y disminuyendo
con la progresión de la sífilis materna) y perinatal, por presencia de lesiones primarias de
chancro sifilítico en el canal de parto o en los
pezones durante la lactancia, si bien la bacteria no se transmite a través de la leche materna. La transmisión también puede ocurrir en
cualquier etapa del embarazo, pero el riesgo
mayor de infección fetal se presenta durante
la etapa tardía de este. La sífilis se transmite
generalmente al feto cuando la embarazada
tiene una enfermedad activa (RPR 1:8 o mayor)
con una evolución de menos de cinco años, sin
tratamiento adecuado. La infección congénita
se asocia con resultados adversos severos en el
producto, incluyendo17:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abortos espontáneos (29,2%).
Muerte perinatal (13,3%).
Hidrops fetal no inmune.
Parto pretérmino (25%).
Bajo peso al nacer y retardo del crecimiento
intrauterino.
Anormalidades congénitas.
Sífilis congénita activa en el neonato (22%).
Secuelas a largo término en los que sobreviven,
tales como sordera y alteraciones neurológicas.
Puede llevar a muerte intrauterina en el 30%, a
muerte neonatal en el 10% y a trastorno neonatal
en el 40%.
El hablar de sífilis temprana siempre se
refiere a las fases primaria (‘chancro’ sifilítico
en el sitio de inoculación), secundaria (diseminación con presencia de lesiones dérmicas
generalizadas y mucosas) y temprana latente de
la infección (duración de la infección < 1 año).
Estos son los estados de la sífilis que ocurren
típicamente en los primeros años después de
adquirir la infección y están clásicamente asociados con transmisión sexual. La sífilis latente
se define como una infección asintomática, con
serología positiva y examen físico negativo. Una
persona puede reinfectarse en múltiples ocasiones durante su vida sexual activa y cada uno de
los episodios infecciosos puede tener una historia natural similar, si bien la susceptibilidad a la
reinfección por sífilis se reduce inmediatamente
CCAP  Volumen 13 Número 1 
21
Herramientas diagnósticas, de prevención y manejo de la sífilis materna y congénita: panorama general
después de un episodio de esta infección que ha
sido tratado adecuadamente; cualquier inmunidad adquirida es de corto plazo.
La sífilis gestacional (SG) es aquella que
se diagnostica durante la gestación, el aborto
reciente o el puerperio inmediato, y se puede
encontrar en cualquiera de las fases de la enfermedad (úlceras genitales o lesiones compatibles
con sífilis secundaria) o con pruebas treponémicas (incluidas pruebas treponémicas rápidas) o
no treponémicas positivas o reactivas, en quien
no ha recibido tratamiento adecuado para sífilis
durante la presente gestación o fue reinfectada
o no recibió tratamiento adecuado (definición
de la OPS en 2007). Se hace confirmación de
caso de sífilis gestacional en toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con
prueba no treponémica reactiva mayor o igual
1:8 diluciones o en menor dilución con prueba treponémica positiva. Cuando la madre es
infectada en las primeras semanas de gestación,
se produce un daño fetal severo y un pequeño
porcentaje termina en aborto espontáneo; si se
infecta después de la semana 16 de gestación,
esta evoluciona hacia el aborto en el 25%, mortinato en el 25% o infección congénita en cerca
del 50% de los casos y solo un pequeño porcentaje de los niños nacerá sano; la infección de
las madres al final de la gestación se traduce en
una amplia transmisión a los fetos, el 60% de
los cuales nacerán aparentemente sanos.
La sífilis congénita (SC) ocurre cuando la
madre con sífilis transmite la infección al producto durante la gestación, ya sea por vía hematógena transplacentaria o durante el parto por el
contacto del neonato con lesiones en los genitales maternos. Las lesiones clínicas se forman a
partir de la semana 16 de gestación cuando el
sistema inmunológico se ha desarrollado, aunque el treponema puede pasar a la circulación
fetal desde la novena semana. Al menos 2/3 de
los neonatos de mujeres con sífilis no tratadas
resultan infectados. Se estima que, de todas las
gestantes con sífilis no tratada, solo el 20% llegará al término de la gestación y el neonato será
22  Precop SCP
normal7. En el caso del recién nacido, debido a
que la infección se realiza por vía hematógena
transplacentaria, la enfermedad no presenta el
período primario, comenzando en el secundario. De los niños con sífilis congénita temprana,
entre el 60 y 78% son asintomáticos al nacer y
2/3 tendrán síntomas entre las 3 y 8 semanas.
Un caso probable de sífilis congénita se
refiere a todo aborto, recién nacido vivo o muerto de mujer con evidencia clínica o con pruebas no treponémicas o treponémicas positivas
o reactivas durante la gestación, parto o puerperio no tratada o tratada inadecuadamente con
uno o más de los siguientes factores:
• Haber tenido otra ITS durante la gestación.
• No haber tenido seguimiento serológico después
del tratamiento o que haya sido inapropiado.
• No haber tratado a los contactos.
• Haber presentado respuesta serológica deficiente
que certifique la respuesta terapéutica.
• Recién nacido con uno de los siguientes requisitos:
– Resultado serológico (VDRL/RPR) reactivo hasta el título 1:4.
– Criterios clínicos, de laboratorio y radiológicos
de sífilis en el recién nacido.
– Títulos de VDRL cuatro veces mayores en el
niño que en la madre o lo que equivale a un
cambio en dos o más diluciones de los títulos
maternos.
– IgM específica reactiva.
Caso confirmado A:
– Caso probable a quien en el seguimiento se detectó aumento en dos o más diluciones de título
inicial menor que 1:8. Recién nacido con una de
las siguientes condiciones:
• Prueba sifilítica reactiva en LCR.
• Identificación del T. pallidum por microscopia
de campo oscuro, fluorescencia directa u otra
tinción especial que permita su identificación
en lesiones del neonato, la placenta, el cordón
umbilical o el material de autopsia.
– Recién nacido con las siguientes condiciones:
pruebas treponémicas y no treponémicas reactivas; evidencia clínica de sífilis: presencia de
Luis Fernando Mejía Rivera
hepatoesplenomegalia (71%), fiebre (42%), falla
del crecimiento (33%), lesiones cutáneo-mucosas
(68%) (pénfigo sifilítico consistente en erupción
descamativa y bulosa; erupción macular rosadocobrizo con descamación fina que no toma el tronco anterior; pápulas y placas infiltrativas de color
rojizo en región peribocal, miembros, palmas,
plantas, perianales y perigenitales; paroniquia;
alopecia; condiloma lata), linfadenopatías (14%),
osteocondritis y periostitis dolorosas (78%), epifisitis (generalmente del radio, fémur, húmero y
fíbula), bandas radiolúcidas en huesos, rinitis mucopurulenta (14%), pseudoparálisis, anormalidades
del sistema nervioso central (neurosífilis = 23%)
(leptomeningitis e hidrocefalia, accidente cerebrovascular, enfermedad meningovascular crónica,
hipopituitarismo), anormalidades oftalmológicas
(corioretinitis, glaucoma, uveítis), ictericia o anemia, hemolisis autoinmune, neumonitis (17%),
pseudoparálisis (15%), ascitis (9%)8,18.
• Hollier, en el caso de sífilis fetal intrauterina
confirmada en una pequeña muestra de 24
fetos, encontró hepatomegalia en el 66%, asociada a ascitis en el 12% de ellos. Las transaminasas hepáticas estaban elevadas en el 88%
de los estudios de cordocentesis intrauterina,
anemia en el 26%, trombocitopenia en el 35%.
Concluyen que las transaminasas se elevan en la
infección temprana y las alteraciones hematológicas son manifestaciones tardías de la enfermedad. Esta hipótesis necesita ser confirmada
con estudios que incluyan un número mayor
de casos18.
• Caso confirmado B: recién nacido con signos y
síntomas compatibles con sífilis congénita a quien
no se le pudo realizar seguimiento ni pruebas de
laboratorio.
• Caso compatible: recién nacido asintomático clasificado como caso probable a quien no se le pudo
realizar seguimiento ni pruebas de laboratorio.
Gust analizó 14.627 casos de sífilis congénita
reportados en los Estados Unidos entre 19921998. De ellos, 182 nacieron vivos y murieron
posteriormente (1,2%). La mortalidad se produjo en el 91,8% de los casos antes de los 28 días
y en todos antes de los tres meses de vida. El
89% de los que fallecieron tenían menos de 37
semanas de gestación y el 87% pesaba menos
de 2.500 g al nacer. En el 87,4% de los casos, las
madres no fueron tratadas o el tratamiento fue
inadecuado. En los restantes casos, el tratamiento se realizó en forma adecuada pero los títulos
no descendieron cuatro veces al nacimiento20.
Herramientas diagnósticas
Existe un amplio rango de herramientas
diagnósticas disponibles (tabla 1), teniendo en
cuenta que la respuesta inmune está mediada tanto por inmunidad de tipo celular como
humoral por inmunoglobulinas IgG, IgM e IgA.
Identificación de ‘Treponema
pallidum’
La identificación directa de T. pallidum no es
usada rutinariamente porque la mayoría de las
personas con sífilis son asintomáticas. La identificación de treponemas es posible solamente
en personas con presencia de lesiones de sífilis
primaria y secundaria (figura 1). No es posible
cultivar T. pallidum en el laboratorio; la técnica
consiste en microscopia de campo oscuro en
extendidos de material húmedo extraído de las
lesiones. Los treponemas tienen características
morfológicas y motilidad particulares. La microscopia en campo oscuro tiene una sensibilidad
entre el 74-86% y una especificidad cercana
al 97%, pero la confiabilidad de los resultados depende de la experiencia del técnico que
lleva a cabo el análisis. El test en microscopia
para detección de anticuerpos por fluorescencia directa (direct fluorescent antibody-T. pallidum
testing, DFA-TP) utiliza anticuerpos conjugados
con fluoresceína para exponer al microorganismo en secciones de tejido o lesiones, no requiere de organismos móviles y es una prueba más
sensible y específica que la técnica de microscopia en campo oscuro, pero es técnicamente
más demandante y costosa9.
Las técnicas de amplificación de bases de
ácidos nucleicos, así como las de reacción en
CCAP  Volumen 13 Número 1 
23
Herramientas diagnósticas, de prevención y manejo de la sífilis materna y congénita: panorama general
cadena de polimerasa (PCR), las cuales pueden
detectar cantidades tan pequeñas como 10 treponemas en muestras de lesiones, tejido placentario y otros tejidos o líquidos corporales, han
mejorado enormemente la sensibilidad de los
métodos de detección directa. Existen múltiples
ensayos disponibles de PCR, los cuales detectan simultáneamente T. pallidum, virus herpes
simple tipo 2 y Haemophilus ducreyi, y han sido
usados para determinar el diagnóstico etiológico
en pacientes con GUD, al igual que para validar los algoritmos en el manejo sindromático9.
limitaciones, por sus requerimientos técnicos y
por exposición de dichos infantes a antimicrobianos antes de la obtención de las muestras,
que tornan negativas dichas pruebas. En general,
la mayor parte de los recién nacidos con infección por T. pallidum a nivel del sistema nervioso
central pueden ser identificados por medio del
examen físico, pruebas de laboratorio convencionales y estudios radiográficos. Sin embargo,
la identificación de todos estos infantes requiere
el empleo de pruebas adicionales, incluyendo
igM-immunoblotting en suero y PCR12.
La sensibilidad para PCR-T. pallidum (polymerase chain reaction-Treponema pallidum), en
estudios seleccionados para revisión sistemática, resulta más alta en el análisis de muestras
de úlceras primarias genitales o anales (78,4%;
95% CI: 68,2-86,0) y en sangre de recién nacidos
con sífilis congénita (83%; 55,0-95,2), en tanto
que las especificidades para todos los estudios
revisados está alrededor del ~95%, excepto para
la medición en sangre. Los valores reunidos
mostraron que PCR-T. pallidum es más eficiente para confirmar que para excluir la etiología
de sífilis, principalmente en lesiones de la piel,
siendo un instrumento útil para el diagnóstico
en úlceras, especialmente cuando la serología
es aún negativa y en ajustes médicos en zonas
con alto predominio de sífilis10.
Pruebas serológicas para ‘screening’
y detección de casos
Los métodos de detección directa para confirmación de sífilis congénita también son de
utilidad en programas de vigilancia de la enfermedad. En un recién nacido sintomático o producto de una madre infectada que no ha sido
tratada adecuadamente, el diagnóstico de sífilis congénita puede ser confirmado utilizando
técnicas de microscopia o moleculares para la
identificación de T. pallidum en lesiones, úlceras, secreciones nasofaríngeas, líquido cefalorraquídeo, sangre de cordón umbilical, tejido
placentario u otros tejidos corporales.
Si bien las espiroquetas pueden ser visualizadas en valoraciones del líquido cefalorraquídeo en recién nacidos infectados, estas tienen
24  Precop SCP
Las pruebas serológicas continúan siendo
los métodos de elección para el diagnóstico
de sífilis. La infección por T. pallidum produce diferentes patrones de respuesta serológica
(figura 1).
En el Reino Unido, se hacen pruebas prenatales universales para sífilis, demostrando
oportunidad de tipo costo-efectivo, incluso
con prevalencias reportadas de 0,06 por 1.000
nacidos vivos (año 2000).
Los anticuerpos contra antígenos fosfolípidos en la superficie del treponema producen
reacciones cruzadas con antígenos tipo cardiolipina en mamíferos. Pruebas serológicas
de floculación (grado de precipitación) para
detectar estos anticuerpos fosfolípidos han sido
desarrolladas como pruebas screening no específicas, tales como la prueba rapid plasma reagin
(RPR) y la venereal diseases research laboratory
(VDRL). Estas pruebas son simples, rápidas,
económicas y han mostrado excelente sensibilidad, especialmente en fases tempranas de la
infección. Las mayores desventajas son que estas
no pueden ser utilizadas en sangre completa;
requieren una centrífuga o microscopios para
su procesamiento; y pueden producir resultados falsos positivos. En mujeres embarazadas,
un 28% de resultados RPR positivos pueden
ser falsos positivos biológicos. Pueden ocurrir
Luis Fernando Mejía Rivera
resultados falso negativos cuando estos anticuerpos se encuentran en exceso (conocido como
el fenómeno de prozona). Pueden presentarse
reacciones cruzadas con otras infecciones treponémicas, incluyendo pian (Treponema pertenue) o pinta (Treponema carateum).
Todas las pruebas no treponémicas pueden presentar fenómenos de prozona –RPR falsos negativos– como ausencia de
reacción inmune cuando las muestras son fuertemente reactivas debido a exceso de anticuerpos, por lo que es conveniente
titularlas siempre. Esto es especialmente cierto cuando la prueba se realiza con muestra no diluida y con un procedimiento
incorrecto (como dispersar el antígeno sobre la muestra no extendida en el círculo de reacción). La temperatura de los
reactivos es igualmente importante en relación con la sensibilidad. También puede obtenerse un resultado negativo en las
fases muy tempranas del período primario, incluso cuando la visualización de las treponemas es positiva; otro problema
que podemos encontrar es el fenómeno de prozona, que consiste en un resultado negativo o positivo débil que se observa
hasta en un 2% de los infectados, especialmente en la fase de sífilis primaria tardía o la infección secundaria. Para solventar
esas situaciones, hay que efectuar diluciones séricas mayores cuando existe sospecha fundada, como ocurre en las mujeres
embarazadas, usuarios de drogas por vía parenteral o pacientes con otras enfermedades de transmisión sexual. Si hay
sospecha clínica de infección secundaria, se deben prescribir al laboratorio pruebas con muestras que deberán diluir el
suero por lo menos a la dilución de 1:16 para descartar el fenómeno de prozona.
En pruebas screening, no treponémicas –ARP,
VDRL, RPR–, se logra positividad luego de un
mes de enfermedad, en tanto que la prueba
treponémica FTA-ABS eleva sus niveles más
tempranamente.
Las pruebas no treponémicas pueden ser del
tipo cualitativas o cuantitativas. Los títulos para
las pruebas RPR y VDRL aumentan en pacientes
con infección aguda, reinfección o reactivaciones de infecciones pasadas que no fueron adecuadamente tratados. Alrededor del 72-84% de
los pacientes con sífilis primaria o secundaria
muestran descensos hasta cuatro veces en los
títulos de RPR o VDRL seis meses después de
haber completado un tratamiento apropiado. Las
tasas de serorreversión dependen de los títulos
pretratamiento y del estado de la enfermedad.
Individuos con su primer episodio de infección
tienen mayor probabilidad de serorrevertir que
aquellos en quienes la infección repite. Las pruebas no treponémicas son, por lo tanto, útiles
no solamente en la identificación de infección
activa, sino también en la monitorización de la
efectividad a los tratamientos (figura 1).
Las pruebas treponémicas, como la pruebas
de haemagglutination para T. pallidum (TPHA),
el test de aglutinación de partículas T. pallidum
(TPPA) y la prueba de absorción de anticuerpos
treponémicos por fluorescencia (FTA-ABS), son
utilizadas para confirmar tests screening positivos.
La prueba de microhemaglutinación (MHA-TP),
la cual también puede ser usada para confirmar
tests positivos, no está disponible fácilmente a
nivel comercial. Los tests treponémicos son más
costosos, requieren equipamiento y experiencia técnica, y, por lo tanto, están disponibles en
laboratorios de referencia. La prueba Western
Blot (immunoblotting) ha sido propuesta como
una alternativa a la FTA-ABS como confirmatoria, es más sensible que la FTA-ABS pero menos
sensible que la TPPA.
Las tasas de falsos positivos son ligeramente
menores en las pruebas treponémicas respecto a
las no treponémicas. Las pruebas treponémicas
no se usan generalmente para screening, porque
no muestran ser tan sensibles como las no treponémicas en las primeras 2-3 semanas de un
estado primario de sífilis. Los anticuerpos treponémicos usualmente persisten a lo largo de
la vida, produciendo que estas pruebas tengan
menor utilidad como confirmatorias en zonas
donde la prevalencia de la infección es alta;
tampoco son útiles para la monitorización en
la efectividad de un tratamiento. Las pruebas
treponémicas se informan positivas o negativas, no se negativizan con el tratamiento y no
se relacionan con la actividad de la enfermedad.
CCAP  Volumen 13 Número 1 
25
26  Precop SCP
US$0,40
Requiere organismos vivos. La
especificidad se
compromete por la
presencia de detritus o formas treponémicas endógenas
Costo promedio
estimado
Comentarios
No requiere
organismos
vivos
No distingue
entre las subespecies pallidum
y pertenue
La mayoría de reactivos RPR requieren
refrigeración
US$0,50
Mínima complejidad
Rotador
Laboratorio local
Fácil
93-98%
Fácil
94-98%
84-98%
Test rápido
Los reactivos
requieren refrigeración
US$0,50
Mínima
complejidad
Microscopio
de luz
US$3,00
Permite altos
rendimientos
como screening, pero no
distingue entre
infección activa y tratada en
el pasado
La mayoría de los
tests son estables
a temperatura ambiente por más de
seis meses. Los tests
no distinguen entre
infección activa e
infección pasada
tratada
Moderada
complejidad
Test confirmatorio. No distingue
entre infección
activa y tratada
en el pasado
US$3,00
Especializado
Incubador
Laboratorio
referencia
Laboratorio
intermedio,
laboratorio
referencia
Incubador
Complejo
98-100%
85-100%
TPHA-TPPA
Moderado
97-100%
82-100%
EIA
US$0,55-3,00
Mínima complejidad
Ninguno particular
Laboratorio local Laboratorio local
Fácil
98%
78-100%
VDRL
RPR
86-100%
Test
treponémicos
Test no
treponémicos
Test confirmatorio.
No distingue entre
infección activa y
tratada en el pasado
US$3,00
Especializado
Microscopio de
fluorescencia
Laboratorio
referencia
Complejo
94-100%
70-100%
FTA-ABS
Fuente: adaptada de Peeling RW, Ye H. Bulletin World Health Organization 2004;82(6).
DFA-TP: direct fluorescent antibody-Treponema pallidum testing; PCR: polymerase chain reaction; RPR: rapid plasma regain test; VDRL: venereal diseases rearch laboratory test; EIA:
enzyme immunoassay; TPHA-TPPA: T. pallidum haemagglutination assay-T. pallidum particle agglutination test; FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody absorption test.
Especializado
Entrenamiento
necesario
US$14,00
Especializado
Moderada
complejidad
Microscopio de luz
con condensador de
campo oscuro
Equipo
requerido
US$3,00
Equipo
especializado
Microscopio
de
fluorescencia
Laboratorio local
Dónde usar
Facilidad de uso
Laboratorio
referencia
99%
Laboratorio
intermedio,
laboratorio
referencia
89-100%
85-97%
Especificidad
91%
Complejo
73-100%
74-86%
Sensibilidad
Detección de
DNA (PCR)
Moderado
Detección
de antígeno
(DFA-TP)
Microscopia
campo oscuro
Criterio
Fácil
Screening
Para pacientes
que presentan una
úlcera o lesión
Tabla 1. Comparación entre los tests de sífilis
Herramientas diagnósticas, de prevención y manejo de la sífilis materna y congénita: panorama general
Luis Fernando Mejía Rivera
Figura 1. Patrones comunes de reactividad serológica en pacientes con sífilis
FTA-Abs
% de pacientes con pruebas positivas
100
TPHA
80
60
No tratados
IgMa
40
VDRL / RPR
20
Tratados
2
4
6
8
10
12
2
10
Semanas
Momento
de infección
20
Años
Tiempo Posinfección
Lesión
primaria
Primaria
Lesión
secundaria
Secundaria
Latente
(asintomática)
Terciaria
IgM por ELISA o FTA-Abs 195 o Inmmunoblot
WHO 04.69
a
Fuente: adaptada de Peeling RW, Ye H. Bulletin World Health Organization 2004;82(6).
La prueba VDRL, que mide anticuerpos contra antígenos de la membrana celular modificada del Treponema, puede informar resultados
falsos positivos debido a enfermedades autoinmunes, exantemas virales, vacunaciones y drogas intravenosas, en cuyos casos los títulos son
1:4 o menores.
La RPR (reaginas rápidas en plasma) es un
ensayo más económico, más fácil de realizar
y de leer. Los títulos suelen ser una dilución
mayor que los de la VDRL. Los títulos de RPR
de 1:8 o mayores son considerados signos de
actividad de la enfermedad o contagio reciente.
Pruebas serológicas para sífilis
congénita
Muchos recién nacidos se muestran asintomáticos al momento de nacer. El serodiagnóstico de sífilis congénita en menores de 15 meses
de edad puede confundirse por la transferencia
pasiva de inmunoglobulina G (IgG) de la placenta al feto y este no se recomienda en menores nacidos de madres seropositivas (tabla 2).
Recién nacidos de madres con sífilis no tratada
deben ser tratados a pesar de sus resultados en
las pruebas. Recién nacidos de madres con pruebas treponémicas y no treponémicas reactivas
CCAP  Volumen 13 Número 1 
27
Herramientas diagnósticas, de prevención y manejo de la sífilis materna y congénita: panorama general
deben ser evaluados con el mismo test cuantitativo no treponémico que se utilizó en su madre,
preferiblemente tomado en el mismo momento.
Títulos de RPR en el recién nacido que son cuatro veces más altos que los de su madre sugieren
marcadamente la presencia de sífilis congénita,
y el menor debe ser tratado apropiadamente.
Sin embargo, estudios de sueros pareados de
madres y menores infectados pueden mostrar
que menos del 30% de los niños tienen títulos
mayores que los de sus madres. La sífilis congénita puede no ser excluida en recién nacidos que
no tienen incrementos de los títulos cuatro veces
mayores en la prueba RPR, ya que los tratados
tempranamente en el curso de la enfermedad
pueden no desarrollar niveles suficientemente
altos de anticuerpos para su detección.
Anticuerpos del tipo inmunoglobulina M
(IgM) pueden ser detectados en más del 80%
de los niños sintomáticos, pero datos en su sensibilidad son limitados. El factor reumatoide en
sueros fetales puede causar resultados falsos
positivos, especialmente con la prueba FTAABS IgM. Utilizando técnicas immunoblot para
determinar la respuesta IgM, producen mayores
sensibilidades que la 19S (IgM) FTA-ABS o enzimo-inmunoensayos (EIAs), pero sus resultados
deben ser interpretados con precaución, porque
la respuesta IgM toma tiempo para desarrollarse en recién nacidos y puede estar disminuida
con tratamientos tempranos, un resultado IgM
negativo puede no ser utilizado para excluir la
infección congénita.
Serodiagnóstico de sífilis en mujeres
embarazadas
Pruebas de screening prenatal utilizando tests
no treponémicos son factibles y económicas en
la mayoría de países en desarrollo. En mujeres
gestantes, las pruebas no treponémicas son propensas a dar resultados falsos positivos tanto
que los resultados deben ser confirmados con
pruebas treponémicas. Resultados falsos positivos se asocian usualmente con títulos bajos.
De allí que, en zonas con alta prevalencia donde
28  Precop SCP
hay limitaciones para acceder a tests confirmatorios, una mujer con títulos no treponémicos
>/=8 debe ser tratada. No obstante, dada la
morbilidad importante y la mortalidad potencial asociadas con la infección congénita y la
falta de pruebas RPR cuantitativas en muchos
escenarios, todas las mujeres embarazadas con
resultados positivos en una prueba treponémica o no treponémica deben ser tratadas inmediatamente. El riesgo asociado con la sífilis no
tratada en embarazadas por mucho sobrepasa
el riesgo de ‘sobretratamientos’ de madres con
resultados falsos positivos. Diferentes guías
en los Estados Unidos y Europa recomiendan
screening prenatal durante el primero y el tercer trimestre y al momento del parto12,13. Por
una variedad de razones, el screening prenatal
generalmente ocurre mucho menos en países
en desarrollo. En madres que han sido tratadas,
un poco menos del cuádruple en los títulos no
treponémicos sugieren que el tratamiento ha
fallado o la madre ha sido reinfectada. Lamentablemente, para la mayor parte de las mujeres
que son diagnosticadas durante el screening prenatal, hay tiempo a menudo insuficiente para la
confirmación del éxito en el tratamiento, representado en una disminución del cuádruple en
sus títulos antes del parto.
Serodiagnóstico de sífilis en madres
VIH-infectadas
La interpretación de los resultados en las
pruebas serológicas es complicada en pacientes
que están también infectadas por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). No existen
suficientes datos para determinar si las pruebas
serológicas para sífilis en mujeres embarazadas
o neonatos funcionan adecuadamente si la mujer
está infectada tanto con sífilis como con VIH.
Las alteraciones en la funcionalidad de los linfocitos B en pacientes VIH pueden resultar en
resultados biológicos RPR falsos positivos o en
niveles IgM séricos elevados, especialmente en
sujetos usuarios de drogas inyectables. Pruebas
serológicas falsamente negativas han sido también reportadas.
Microscopia de campo oscuro;
DFA-TP; EIA-IgM; RPR o VDRL
cuantitativa
RPR o VDRL cuantitativa
Ninguna
RPR o VDRL cuantitativas;
EIA-IgM; pruebas rápidas treponémicas
RPR o VDRL; pruebas rápidas
treponémicas
Ninguna
Microscopia de campo oscuro;
DFA-TP; EIA-IgM; RPR o VDRL
cuantitativa; pruebas rápidas
treponémicas
RPR o VDRL; pruebas rápidas
treponémicas
Laboratorios regionales
Laboratorios de baja
complejidad
RPR o VDRL cuantitativa
Microscopia de campo oscuro;
EIA-IgM; RPR o VDRL cuantitativa
RPR o VDRL; EIA; TPHA-TPPA
o FTA-ABS
Pruebas moleculares; RPR o
VDRL; TPHA-TPPA o FTA-ABS
Laboratorios de referencia
RPR o VDRL; pruebas rápidas
treponémicas
Microscopia de campo oscuro;
DFA-TP; RPR o VDRL; pruebas
rápidas treponémicas; EIA-IgM
RPR o VDRL; pruebas rápidas
treponémicas
Microscopia en campo oscuro;
DFA-TP; RPR o VDRL; pruebas
rápidas treponémicas; EIA-IgM
Sitios centinelas
RPR o VDRL cuantitativas
Pruebas moleculares; EIAIgM; RPR o VDRL cuantitativa
RPR o VDRL; EIA; TPHATPPA o FTA-ABS
Pruebas moleculares; RPR
o VDRL; TPHA-TPPA o FTAABS
Laboratorios de referencia
Fuente: adaptada de Peeling RW, Ye H. Bulletin World Health Organization 2004;82(6).
El serodiagnóstico de un recién nacido de una madre infectada que es reactiva para las pruebas treponémicas no se recomienda por la transferencia pasiva de anticuerpos IgG
a través de la placenta; la sospecha de sífilis congénita puede ser confirmada por títulos de RPR en el recién nacido >/= veces mayores que los títulos maternos. Sin embargo,
un resultado negativo no excluye la presencia de sífilis en el menor. EIA-IgM no es una prueba recomendada en recién nacidos asintomáticos debido a su baja sensibilidad.
La falta de test de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la sífilis congénita significa que todos los recién nacidos de madres con sífilis deberían ser tratados a pesar
de los resultados en las pruebas.
**
*
DFA-TP: direct fluorescent antibody-Treponema pallidum testing; PCR: polymerase chain reaction; RPR: rapid plasma regain test; VDRL: venereal diseases research laboratory test;
EIA: enzyme immunoassay; TPHA-TPPA: T. pallidum haemagglutination assay-T. pallidum particle agglutination test; FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody absorption test.
Asintomática**
Sintomática
Sífilis congénita*
Asintomática
Sintomática
Sífilis materna
Test para vigilancia
Test para el diagnóstico o
screening
Tabla 2. Herramientas para la prevención y el control de la sífilis materna y congénita en diferentes escenarios
Luis Fernando Mejía Rivera
CCAP  Volumen 13 Número 1 
29
Herramientas diagnósticas, de prevención y manejo de la sífilis materna y congénita: panorama general
Las pruebas no treponémicas son útiles para
detectar la infección por sífilis (pasada o presente), evaluar la efectividad del tratamiento y,
en pacientes con historia de tratamiento previo
para la sífilis, sirven para determinar la posibilidad de reinfección. El resultado cuantitativo de las pruebas no treponémicas (ej., títulos)
usualmente aumentará en la infección temprana, llegará a su pico en la etapa secundaria y
disminuirá poco a poco con el tiempo, incluso
en la ausencia de tratamiento. La RPR y VDRL
son pruebas clínicamente equivalentes; sin
embargo, el título de un paciente se debe evaluar en el tiempo utilizando siempre el mismo
tipo de prueba, si es posible analizada por el
mismo laboratorio, a fin de evitar variaciones
cuantitativas entre ellas; por ejemplo, en algunos casos, los títulos de la RPR pueden resultar
un poco más elevados que los VDRL para una
misma muestra.
Una visión hacia el futuro
La iniciativa para el diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual (SDI, por su sigla
en inglés) de la Unicef/UNDP/World Bank/
WHO-Programa Especial para la Investigación y la Educación en Enfermedades Tropicales, recientemente ha iniciado un programa
para el desarrollo, evaluación y aplicación de
pruebas que incluyen criterios enmarcados en
el acrónimo Assured (en inglés): affordable (económico), sensitive (sensible), specific (específico),
user-friendly (uso amigable), es decir, puede ser
realizado en pocos pasos simples y con mínimo entrenamiento, rapid and robust (rápido y
sólido), equipment-free (libre de equipos) y deliverable to developing countries (aplicable en países en desarrollo).
Las enfermedades de transmisión sexual se
enfocan en pruebas orientadas por la iniciativa
Assured que son más apropiadas para detección de sífilis, clamidia genital e infecciones
por gonococo en escenarios de cuidado médico primario en países en desarrollo. Pruebas
prometedoras están siendo seleccionadas para
30  Precop SCP
futuras evaluaciones, utilizando, por ejemplo,
sangre completa. El desarrollo de pruebas rápidas
que puedan distinguir entre infección activa o
tratada, y que idealmente empleen especímenes
tomados de métodos no invasivos, como saliva
u orina, se convierten en una prioridad urgente.
Manejo de la sífilis congénita
Existen diversas variables que influyen en la
decisión del tratamiento neonatal: documentación de sífilis en la madre, tratamiento materno
adecuado, evidencia clínica, paraclínica o radiológica de sífilis neonatal, y comparación de los
títulos serológicos de la madre y el recién nacido, idealmente usando una misma prueba no
treponémica.
El CDC de Atlanta, en el año 2006, propone
cuatro escenarios para la evaluación y manejo
del recién nacido con sífilis congénita.
Las mujeres embarazadas que resultan seropositivas para la sífilis deben ser consideradas
infectadas a menos que tengan un historia de
tratamiento adecuado bien documentado y las
pruebas serológicas secuenciales hayan disminuido apropiadamente después de la terapia.
Ningún recién nacido debe ser dado de alta
del hospital antes de que se hayan revisado los
resultados de la serología realizada durante el
parto en la madre y el neonato.
La penicilina es el único esquema recomendado por la CDC para el tratamiento de la sífilis
durante el embarazo, así como para la prevención de la sífilis en el recién nacido. Las mujeres tratadas para la sífilis durante el embarazo
deben ser cuidadosamente monitoreadas usando los títulos serológicos (ej., mensualmente
en mujeres con riesgo alto de reinfección o en
áreas geográficas con alta prevalencia de sífilis); además, se debe prestar atención especial
al manejo de las parejas sexuales de una mujer
tratada para sífilis durante el embarazo para
prevenir la reinfección.
Luis Fernando Mejía Rivera
Los estudios clínicos sugieren que la primera dosis de penicilina trata al feto en el
95% de los casos y las subsiguientes dosis a
la madre17.
Manejo de los resultados
positivos de las pruebas
no treponémicas durante
el embarazo
La eficacia del tratamiento depende de la
edad gestacional en la cual se realiza. Las guías
actuales del CDC y de la OMS para tratamiento
materno recomiendan una única dosis de penicilina benzatínica para el tratamiento de la sífilis temprana y, en el caso de enfermedad con
más de un año de duración o si se desconoce
su evolución, tres dosis en forma semanal. Se
considera respuesta apropiada al tratamiento
el descenso de cuatro veces los títulos luego
de tres meses en sífilis primaria o secundaria
y seis meses en el caso de latente temprana17.
Para asegurar el diagnóstico y manejo óptimos de los niños nacidos de madres con serología reactiva para la sífilis durante el embarazo,
se sugiere lo siguiente (el esquema de decisiones describe la evaluación y manejo basado en
las pautas de la CDC-2002):
• Examen físico completo de la madre y el hijo.
• Debe considerarse qué tan adecuado y oportuno
fue cualquier tratamiento recibido por la madre
(antes del embarazo, durante el embarazo, > 4
semanas antes del parto, o en las 4 semanas finales
del embarazo).
Tabla 3.
Estado de infección en el neonato
Cambios serológicos esperados*
Recién nacido no infectado
Para el tercer mes: disminución en el título no treponémico.
Pruebas serológicas reactivas debido a la
transferencia pasiva de anticuerpos maternos.
Para el sexto mes: pruebas no treponémicas revierten a no reactivas.
Recién nacido infectado pero tratado
adecuadamente
Para el sexto mes: pruebas no treponémicas revierten a no reactivas.
Después de 15-18 meses: pruebas no treponémicas no reactivas.
Para el tercer mes: disminución en el título treponémico.
Infección congénita persistente
Se necesita reevaluar y posiblemente repetir
el tratamiento con 10 días de penicilina
parenteral.
*
Después de 15-18 meses: prueba serológica treponémica permanece
reactiva.
Después de 6-12 meses: no hay disminución (o hay un aumento) en
el título no treponémico;
o
A los 18 meses: las pruebas no treponémicas permanecen reactivas.
La respuesta serológica después del tratamiento puede ser más lenta en los niños tratados después del período neonatal.
• Evaluación de laboratorio con microscopia de
campo oscuro o pruebas de anticuerpos fluorescentes en cualquier lesión de piel o fluido anormal, tal como secreción nasal.
• Debe considerarse el tipo de tratamiento materno (penicilina benzatínica vs. tratamiento sin
penicilina).
• Debe considerarse la respuesta serológica materna
al tratamiento (se debe descartar la falla terapéutica en la madre).
• Deberá realizarse la prueba no treponémica cuantitativa (RPR o VDRL) en ambos, la madre y el
neonato, durante el parto.
CCAP  Volumen 13 Número 1 
31
Herramientas diagnósticas, de prevención y manejo de la sífilis materna y congénita: panorama general
Seguimiento después
del tratamiento
Todos los recién nacidos serorreactivos o
los recién nacidos de madres serorreactivas
al momento del parto deben ser objeto de un
examen de seguimiento y pruebas serológicas
no treponémicas cada 2-3 meses, hasta que
los títulos de estas disminuyan a dos diluciones (cuatro veces) o se reviertan a no reactivos.
El examen del LCR deberá repetirse cada
seis meses en aquellos recién nacidos que presentaron un LCR anormal inicialmente hasta
que los resultados del LCR se normalicen. Una
VDRL reactiva en el LCR o resultados anormales en el LCR que no pueden atribuirse a
otra causa requieren retratamiento, debido a
la posibilidad de neurosífilis.
En los niños no infectados nacidos de
madres infectadas (o nacidos de madres con
historia de sífilis previamente tratada), la RPR
debe revertirse a no reactiva a los seis meses.
En los niños infectados, la RPR puede tomar
hasta los 12 meses de vida para revertirse a no
reactiva; el FTA generalmente permanece reactivo después del tratamiento (aun después de
los 15 meses de edad).
Recién nacidos y neurosífilis
Es difícil llevar a cabo el diagnóstico de
compromiso del SNC y la indicación de realización de punción lumbar es discutida en los
recién nacidos asintomáticos. La incidencia
de neurosífilis en recién nacidos sintomáticos
varía entre el 22 y 66%17. Se observan casos
de VDRL en LCR y análisis citoquímicos falsamente negativos. También, se reportan casos
de VDRL en LCR falsamente positivos. En 92
recién nacidos con diagnóstico presuntivo de
sífilis, se practicaron 74 punciones lumbares
con un caso de neurosífilis. La madre tenía
títulos de 1:16; en el cordón los títulos fueron 1:1; en sangre periférica, 1:32, y el recién
32  Precop SCP
nacido era sintomático. Con estos hallazgos,
los autores proponen reconsiderar la realización de PL en recién nacidos asintomáticos.
Beeram no encontró diferencia en celularidad
y proteínas en el estudio citoquímico de una
población con diagnóstico presuntivo de sífilis
y de un grupo control evaluado por riesgo de
infección inespecífica. Solo 2 de 329 pacientes
asintomáticos (0,6%) tuvieron VDLR positivo,
los cuales tenían indicación de tratamiento por
la historia materna de sífilis no tratada o tratamiento inadecuado19.
Los recién nacidos con neurosífilis son
generalmente sintomáticos. En los casos que
no presentaron síntomas, la valoración paraclínica estuvo alterada. Las embarazadas en estos
casos tuvieron títulos de RPR o VDRL iguales
o mayores a 1:8, el tratamiento se efectuó en el
último mes o no se utilizó penicilina.
Conclusiones
El principio primordial de la prevención y
eliminación de la sífilis congénita es la detección y el tratamiento de la infección gestacional para prevenir la transmisión de la madre
al hijo, y, en tal sentido, es necesario diseñar
un enfoque nacional unificado enfocando la
atención al tamizaje, diagnóstico y tratamiento
adecuado de la mujer embarazada, y no esperar al diagnóstico y tratamiento de recién nacidos infectados.
Entre muchos factores que intervienen en
la persistencia de la sífilis gestacional y la sífilis congénita en nuestro medio, se encuentran
identificados el acceso tardío al control prenatal, el desconocimiento de la población sobre el
impacto de la enfermedad en el feto y el neonato, la pobre vigilancia del cumplimiento de
los esquemas de tratamiento y de los contactos
sexuales, y la falta de seguimiento clínico institucional con actividades de retroalimentación
interinstitucional entre las diferentes entidades
de salud nacional.
CCAP  Volumen 13 Número 1 
Escenario 2
Madre no tratada, tratada inadecuadamente o sin registro de tratamiento o
madre tratada con eritromicina (macrólidos) u otro diferente a penicilina o madre
tratada en las últimas 4 semanas del
parto.
Reportar: al Sivigila como caso de sífilis
congénita.
Escenario 4
Madre cuyo tratamiento fue adecuado
antes del embarazo y los títulos
maternos permanecieron bajos y
estables antes y durante el embarazo y
al parto (VDRL </=1:2; RPR </=1:4).
Madre sin evidencia de reinfección o
recaída.
Seguimiento:
Clínico y serológico = 3, 6, 12 meses.
Si la prueba no treponémica inicial es
reactiva, el seguimiento se hace hasta
que sea no reactiva o disminuya 4 veces.
Con compromisos de SNC:
realizar análisis en LCR: cada 6 meses
hasta que se torne negativo.
Tratamiento:
Penicilina benzatínica 50.000 UI/kg/dosis IM (DU).
No requiere exámenes fuera del VDRL.
Escenario 3
Madre tratada durante el embarazo con
tratamiento adecuado según el estado y
antes de las últimas 4 semanas del
embarazo y madre sin evidencia de
reinfección o recaída.
Fuente: basada en Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006.
Si se pierde más de un día de tratamiento,
deberá reiniciarse completo.
Tratamiento: (recomendado para
nuestro medio)
Penicilina G cristalina 100.000 150.000 UI/kg/día, administrado 50.000
UI/kg/dosis IV cada 12 horas los
primeros 7 días de vida y luego 50.000
UI/kg/ dosis IV cada 8 horas hasta
completar 10 días.
Exámenes
VDRL en LCR, conteo de leucocitos y
proteínas.
Hemoleucograma y recuento plaquetario.
Radiografía de huesos largos.
De acuerdo a la clínica = radiografía de
tórax, pruebas de función hepática,
ecografía de cráneo, evaluación oftalmológica y potenciales auditivos.
Escenario 1
Exámen físico anormal consistente con
sífilis congénita: títulos séricos no treponémicos >4 veces los maternos (2 diluciones) o microscopia de campo oscuro o
flulorescencia de AC positivos en líquidos
corporales o secreciones.
Reportar al Sivigila como caso de sífilis
congénita.
Una prueba no treponémica positiva (RPR o VDRL) con una
prueba treponémica no reactiva representan una reacción
biológica falsamente positiva sin riesgo de infección para el feto.
Neonato con exámen físico normal + títulos no
treponémicos iguales o </=4 veces los maternos
(incluso no reactivos).
Recién nacido de madre con prueba no
treponémica reactiva (VDRL o RPR)
Figura 2. Escenarios de tratamiento para sífilis congénita
Luis Fernando Mejía Rivera
33
Herramientas diagnósticas, de prevención y manejo de la sífilis materna y congénita: panorama general
La combinación de los datos clínicos de cada
recién nacido junto con los de la madre permiten
situar un escenario terapéutico correspondiente y, en consecuencia, optimizar el tratamiento antimicrobiano para cada caso, llevando a
disminuir estancias hospitalarias, costos para
el sistema de salud y para sus usuarios, con
una adecuada curación de la enfermedad; adicionalmente, se deben fortalecer las actividades de notificación obligatoria de los casos de
sífilis congénita y sífilis gestacional, para lograr
un conocimiento amplio de los factores demográficos asociados y de las dificultades que se
presenten en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento, y en la implementación de políticas de
salud pública encaminadas a la eliminación de
la enfermedad de la sífilis congénita.
El tratamiento de la sífilis congénita con penicilina es efectivo, de fácil realización y bajo costo.
Referencias
1. Dobson SR, Kaplan S, Weisman L. Update, congenital syphilis. CDC and AAP; 2012.
2. Schmid GP, Stoner BP, Hawkes S, Broutet N. The need and
plan for global elimination of congenital syphilis. Sex Transm
Dis 2007;34(7 Suppl):S5-10.
3. Kamb ML, Newman LM, Riley PL, Mark J, Hawkes SJ, Malik
T, et al. A road map for the global elimination of congenital
syphilis. Obstet Gynecol Int 2010:1-6.
4. World Health Organization. HIV/AIDS and STD surveillance:
epidemiological fact sheets by country. Geneva: WHO; 1998.
5. Mattei PL, Beachkofsky TM, Gilson RT, Wisco OJ. Syphilis: a
reemerging infection. Am Fam Physician 2012;86(5):433-40.
6. Vanegas-Castillo N, et al. Tratamiento de la sífilis gestacional
y prevención de la sífilis congénita en un hospital público
en Bogotá, 2010 - investigación original. Revista Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Colombia 2011;59(3):
167-89.
7. Berman SM. Maternal syphilis: pathophysiology and treatment. Bull World Health Organ 2004;82(6):433-8.
8. Walker GJ, Walker DG. Congenital syphilis: a continuin but
neglected problem. Semin Fetal Neonatal Med 2007;12(3):
198-206.
9. Peeling R, Ye H. Bulletin World Health Organization 2004;
82(6).
10. Gayet-Ageron A, Lautenschlager S, Ninet B, Perneger TV, Combescure C. Sensitivity, specificity and likelihood ratios of PCR
in the diagnosis of syphilis: a systematic review and metaanalysis. Sex Transm Infect 2013;89(3):251-6.
11. Micheloww IC, Wendel GD Jr, Norgard MV, Zeray F, Leos
NK, Alsaadi R, et al. Central nervous system infection in congenital syphilis. N Engl J Med 2002;346(23):1792-8.
34  Precop SCP
12. United States Centers for Disease Control and Prevention.
Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002.
MMWR Morbility and Mortality Weekly Report 2002;51(RR6):18-30.
13. Goh BT, van Voorst Vadeer PC; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and
the European Office of the World Health Organization. European guideline for the management of syphilis. Int J STD
AIDS 2001;12 Suppl 3:14-26.
14. Rubiano LC. Informe epidemiológico semana 52 de 2011.
Prioridad Salud Sexual y Reproductiva. Cali: Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca; 2012.
15. Blencowe H, Cousens S, Kamb M, Berman S, Lawn JE. Lives
Saved Tool supplement detection and treatment of syphilis in
pregnancy to reduce syphilis related stillbirths and neonatal
mortality. BMC Public Health 2011;11 Suppl 3:S9.
16. NeoReviews 2010;11(12).
17. Morales M, Estevan M. Actualización en sífilis congénita
temprana. Archivos Pediátricos Uruguayos 2011;83(1):35-9.
18. Hollier LM, Harstad TW, Sanchez PJ, Twickler DM, Wendel
GD Jr. Fetal syphilis: clinical and laboratory characteristics.
Obstet Gynecol 2001;97(6):947-53.
19. Beeram MR, Chopde N, Dawood Y, Siriboe S, Abdin M. Lumbar puncture in the evaluation of possible asymptomatic
congenital syphilis in neonates. J Pediatr 1996;128(1):125-9.
20. Gust DA, Levine WC, St Louis ME, Braxton J, Berman SM.
Mortality associated with congenital syphilis in the United
States, 1992-1998. Pediatrics 2002;109(5):E79-9. Disponible en: http://www.aapublications.org.cgi/content/abstract
/109/5/c79