Fármacos y embarazo - U

FDA
Facultad de Medicina
Riesgo en la
administración de
fármacos en el embarazo
• La FDA o Food and Drug Administration
(Administración de Drogas y Alimentos) es la
agencia del gobierno de los EE.UU responsable
de la regulación de alimentos (tanto para seres
humanos como para animales), suplementos
alimenticios, medicamentos, cosméticos,
aparatos médicos, productos
biológicos y productos hemáticos.
Nicolle Contardo
Natalia Gilbert
Melissa Latorre
Jorge Lillo
Julio Miranda
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO
* Categoría A
Estudios controlados en gestantes han demostrado
que no existe riesgo para el feto en el primer
trimestre y no existe evidencia de riesgo en los otros
dos trimestres. Por consiguiente, deben utilizarse
cuando sean necesarios.
• Categoría C
Los estudios realizados en experimentación han
revelado efectos adversos en el feto
(embriotóxicos o teratogénicos), pero no hay
estudios controlados en gestantes. Sólamente
deberían prescribirse fármacos de este grupo si
los beneficios que se presuponen justifican los
riesgos fetales que se corren.
* Categoría B
Estudios realizados en animales no han demostrado
un riesgo teratogénico para el feto, pero no existen
estudios controlados en mujeres embarazadas ni en
animales de experimentación que confirmen que no
hay riesgo fetal durante el primer trimestre.
• Categoría D
Hay evidencia positiva de riesgo teratogénico o
embriotóxico fetal humano, basados en datos
obtenidos de experiencias o estudios en humanos,
realizados durante la investigación o
comercialización.
En cualquier caso, habrá que sopesar los beneficios
de uso en la gestante a pesar de los riesgos fetales.
(enfermedades graves en las que no hay otro
tratamiento eficaz).
• Categoría X
Estudios en animales o en humanos han
demostrado anomalías fetales, o hay evidencia de
riesgo fetal, basado en la experiencia clínica
humana. Por tanto, el riesgo de usar el fármaco en
la gestante pesa más que sus posibles beneficios
y estarán contraindicados en el embarazo.
• Por ejemplo, de 750 fármacos de uso habitual sólo
el 2 %, en su mayor parte vitaminas, se consideran
A y el 18 % B; la mayor parte se consideran C (49
%), siendo el 22 % D y el 6% X.
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Las normas básicas
para la utilización de los fármacos en la
embarazada son
a) Considerar la posibilidad de embarazo en
toda mujer en edad fértil en la que se
instaura un tratamiento.
b) Prescribir medicamentos sólo si son
necesarios.
c) Luchar contra la autoprescripción y los
hábitos tóxicos.
d) No considerar inocuo ningún fármaco.
e) Valorar el binomio beneficio-riesgo.
f) Elegir los fármacos mejor conocidos y más
seguros.
• EMBARAZADA CON FIEBRE
(uso de antipiréticos)
g) Evitar fármacos recién comercializados.
h) Utilizar las menores dosis eficaces.
i) Tener en cuenta los cambios farmacocinéticos que
se producen durante el embarazo y su
desaparición después del parto.
j) Tener en cuenta que las características
farmacocinéticas y farmacodinámicas del feto no
tienen que ser iguales a las de la madre.
k) También es importante que la embarazada lo
conozca, ya que el miedo infundado o
«supersticioso» a la acción teratógena de los
fármacos no debe impedir el tratamiento adecuado
de la embarazada.
• EMBARAZADA CON DOLOR (analgésicos y
antiinflamatorios)
• Durante el embarazo se ha implicado a la fiebre
como causa de malformaciones fetales y abortos
espontáneos tanto en animales como en el
hombre, sobre todo en el primer trimestre de la
gestación. Como antipirético se prefiere el
paracetamol a la aspirina.
• La FDA recomienda que las mujeres
embarazadas no utilicen aspirina durante los
últimos tres meses del embarazo. Incluso en
niveles terapéuticos la aspirina se ha asociado
con una mayor incidencia de embarazos
prolongados, hemorragias posparto y trabajo de
parto prolongado. A pesar de todos estos efectos
adversos no ha sido posible demostrar que este
fármaco sea teratógeno en sentido estricto.
• Los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos
que inhiben la síntesis de las prostaglandinas
también pueden prolongar la gestación y el trabajo
de parto, e incrementar la hemorragia posparto.
• Un trabajo con ibuprofeno mostró que no incide en
aparición de anormalidades congénitas, bajo peso
o pretérmino; pero sí está asociado a abortos. Es
prudente en pacientes con abortos recurrentes no
utilizar AINE.
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• EMBARAZADA CON INFECCIÓN
BACTERIANA (antibióticos)
• Es frecuente que tanto la embarazada
como la madre que amamanta reciba
antibióticos; como medida profiláctica por
una ruptura prematura de membranas,
endometritis, infección urinaria o por
complicaciones infecciosas de la cesárea.
• Penicilina (Categoría B)
Es la droga para el tratamiento de la sífilis
en el embarazo pues es la única capaz de
prevenir los efectos sobre el feto de la sífilis
congénita. Para algunos autores incluso si
la madre es alérgica a la penicilina se la
debe desensibilizar rapidamente para
poder tratarla con penicilina y así prevenir
la injuria del feto.
• Tetraciclinas (Categoría D)
Atraviesan la barrera placentaria y se concentran
y depositan en huesos y dientes fetales, el mayor
riesgo es entre la mitad y el final del embarazo.
Los niños expuestos intraútero tiene coloración
amarillenta de dientes, menor resistencia a las
caries, hipoplasia del esmalte y retraso del
crecimiento óseo.
Ya que existen otras alternativas terapéuticas
más seguras, las tetraciclinas deben evitarse
durante la gestación.
• Cloranfenicol
Este fármaco no lo puede metabolizar el neonato
("síndrome del niño gris"); sin embargo no se han
reportado efectos tóxicos en recién nacidos de
madres tratadas con cloranfenicol. De todas
maneras teniendo en cuenta que atraviesa la
placenta y que también aparece en la leche
materna no se aconseja su uso inmediatamente
antes del parto ni durante la lactancia.
• ANTIRRETROVIRALES EN LA
EMBARAZADA
• EMBARAZADA CON ALERGIA
• Sí no se administran antirretrovirales
durante el embarazo, 15 a 20 % de los
niños expuestos a la infección materna por
VIH serán infectados con dicho virus. Las
mujeres embarazadas deben ser tratadas
con antirretrovirales con el objetivo de
reducir la carga viral al mínimos nivel
posible.
• Durante el primer trimestre la seguridad de
estos agentes ha sido cuestionada dado
que este es el período de organogénesis,
se recomienda retrasar el inicio del
tratamiento o suspenderlo cuando la mujer
lo venía recibiendo.
• Todas las embarazadas VIH positivo
deben recibir terapia antirretroviral con
zidovudina.
• Se cuenta con estudios en animales donde no
muestran efectos adversos pero en humanos los
datos son mínimos. De todos modos se prefiere
diferir su uso hasta después del primer trimestre
de ser posible.
• La seudoefedrina se ha utilizado como
descongestionante oral; sin embargo en estudios
controlados, durante el primer trimestre se ha
asociado con un mayor riesgo de gastrosquisis
infantil. Este fármaco debería ser evitado durante
el embarazo, sobre todo en el primer trimestre.
• EMBARAZADA TRATADA CON
ANTICOAGULANTES
• La exposición durante el
segundo o el tercer trimestre se
ha relacionado con atrofia óptica,
cataratas, retraso mental,
microcefalia y microftalmia.
• La heparina es el anticoagulante
de elección en el embarazo.
Trabajos describen un pronóstico
fetal adverso del 13%, pero
debemos considerar que la
indicación de anticoagulantes se
realiza siempre frente a
enfermedades que de no
realizarse la anticoagulación el
riesgo tanto de complicaciones
maternas como de óbito fetal
sería mucho mas alto.
• EMBARAZADA TRATADA CON
CORTICOIDES
• La prednisona, que no atraviesa
fácilmente la barrera placentaria, es
segura para usar durante el
embarazo, incluso en altas dosis. No
obstante estudios en animales han
sugerido que puede haber una mayor
incidencia de paladar hendido,
envejecimiento placentario prematuro
y retardo del crecimiento severo en
fetos expuestos a los corticoides.
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• Narcóticos y antisicóticos: Los hijos de madres
en tratamiento con narcóticos pueden desarrollar
adicción y presentar síntomas de deprivación a los
6 a 8 días del nacimiento.
• El diazepam cuando se administra poco antes del
final del embarazo, se han comunicado casos de
depresión, irritabilidad, temblor e hiperreflexia en el
recién nacido.
• Las dosis elevadas de diazepam administradas a
la madre antes del parto producen hipotonía,
hipotermia, baja puntuación en el test de Apgar,
alteración de la respuesta metabólica al estrés por
frío y depresión del SNC en el recién nacido.
• Antidepresivos: Su uso no incrementa el riesgo
de teratogenia. Sin embargo se debe ser cauto con
esta medicación que sí podría provocar aumento
de la tasa de prematurez y mala adaptación
neonatal.
Fármacos que se deben utilizar
con precaución
• Anestésicos generales: Sufrimiento fetal
cuando hay hipotensión materna
• Anestésicos locales: Bradicardia fetal,
hipotensión materna y sufrimiento fetal
• Benzodiazepinas : Hipotonía, hipotermia,
depresión del SNC y síndrome de abstinencia
• EMBARAZADA CON PATOLOGÍA
ENDOCRINOLÓGICA
• Diabetes mellitus: Se estima que la
diabetes complica aproximadamente al 3%
del total de embarazos.
• El uso de hipoglucemiantes orales durante el
embarazo se ha de evitar por el riesgo de
teratogenicidad e hipoglicemia neonatal.
• Hormonas sexuales: Los andrógenos y los
progestágenos sintéticos administrados
durante las 12 primeras semanas del
embarazo pueden producir masculinización
de los genitales externos en fetos del sexo
femenino.
Efectos terapéuticos
• Fármacos que llegan al feto a través de la madre,
también pueden tener efectos terapéuticos por
ejemplo se puede utilizar betametazona
intramuscular a la madre cuando haya riesgo de
parto prematuro en fetos de 24 a 34 semanas ya que
reduce la morbilidad y la mortalidad al inducir la
maduración pulmonar aumentando la sintesis de
surfactante pulmonar.
• También se ha recomendado la administración de
vitamina K a la madre tratada con antiepilépticos
inductores, como la fenitoína, para reducir el riesgo
de síndrome hemorrágico del recién nacido, y la
administración de ácido fólico para prevenir los
defectos del desarrollo del tubo neural
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Efectos Teratógenos
•Definición: Según la OMS los efectos
teratógenos son “efectos adversos
morfológicos, bioquímicos o de la
conducta; causados durante la vida
fetal y detectados en el momento del
parto o más tardíamente”
Consecuencias
•
•
•
•
Infertilidad
Muerte por aborto espontáneo
Alteraciones del crecimiento fetal
Alteraciones genéticas, carcinogénesis, efectos
sobre conductas y capacidad reproductiva
• Ejemplos: Talidomida
Cambios Farmacocinéticos y
Farmacodinámicos en el
Embarazo
FARMACOCINÉTICA:
Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos
sustanciales en la madre, necesarios para el éxito del
embarazo, pero que alteran la farmacocinética de
muchos fármacos.
ALTERACIONES FARMACOCINÉTICAS
ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN
BIOTRANSFORMACIÓN
EXCRECIÓN
FIN
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