Un extraño caso de infarto de miocardio

Artículo:
Un extraño caso de infarto de miocardio
(Cortesía de IntraMed.com)
Sencillo y complejo
Este caso enseña que hasta las manifestaciones iniciales aparentemente sencillas de una
enfermedad común pueden implicar una enfermedad de base más compleja. ¿Cómo actuar
ante un infarto con leucocitosis y trombocitosis?
Dres. Leng S, Nallamothu BK, Saint S, Appleman LJ, Bump GM.
Artículo
En este artículo se presenta por partes,
información sobre un paciente real (en
negrilla) a un médico clínico con experiencia,
quien responde a la información y comparte
su
razonamiento
con
el
lector
(letra común).
Un hombre de 44 años consultó al servicio de urgencias por dolor precordial que había comenzado
una hora antes, despertándolo. El dolor era intenso, subesternal, urente, se irradiaba al brazo
izquierdo y se acompañaba con náuseas y vómitos no biliosos ni con sangre. Durante el último mes
había padecido dolor torácico intermitente con iguales características, pero menos intenso. El dolor
no se relacionaba con el ejercicio y duraba desde horas a varios días seguidos. Los antiácidos y el
omeprazol lo aliviaban temporariamente. No refirió disnea, edema de los miembros inferiores,
inmovilidad, fiebre, tos o traumatismo.
Lo primero que se debe descartar son las causas letales de dolor torácico: síndromes
coronarios, embolia pulmonar, disección aórtica, neumotórax, taponamiento pericárdico y
mediastinitis. De estas enfermedades, la más probable es el síndrome coronario agudo,
debido al dolor torácico descrito y a los episodios similares, pero menos intensos, en el
último mes. En los síndromes coronarios agudos puede haber náuseas y vómitos, pero son
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inespecíficos. También son posibles otras causas de dolor torácico, como el reflujo
gastroesofágico o los trastornos musculoesqueléticos.
Los antecedentes médicos del paciente no son significativos, pero no había visitado a un médico
desde hace años. Los medicamentos que tomaba son omeprazol y antiácidos, según necesidad.
Refirió que no fumaba, no bebía alcohol ni consumía drogas. El paciente era médico. No tenía
antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. En el examen físico estaba afebril; su
presión arterial era 133/83 mm Hg (aproximadamente igual en ambos brazos), la frecuencia
cardíaca era de 61 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 97% respirando aire
ambiente.
Parecía sufrir dolor intenso. Era delgado. La tráquea estaba en la línea media. El examen cardíaco
reveló ritmo regular sin ruidos agregados, sin distensión venosa yugular ni edema de los miembros
inferiores. Los ruidos respiratorios eran normales en ambos pulmones. La palpación torácica no era
dolorosa. El abdomen estaba blando, sin dolor con la palpación, con ruidos intestinales normales.
No había organomegalia ni adenomegalia. El examen de la piel era normal.
El paciente no tiene factores de riesgo aterosclerótico, pero aparentemente nunca se lo
estudió para investigar diabetes o hiperlipemia. Refiere que no consume drogas, lo que
podría predisponerlo a sufrir isquemia coronaria, aunque lo que dice no necesariamente es
fiable. Sus signos vitales son estables, lo que es tranquilizador.
La concentración de troponina fue 0,08 ng per ml (valores normales, < 0.10). Los leucocitos eran
22.000 por mm3 con 74% de neutrófilos, 18% en cayado, 2% de linfocitos, 4% de monocitos,
1% de eosinófilos y 1% de basófilos. La cifra de plaquetas era 771,000 por mm3. La
concentración de hemoglobina era 17,5 g por dl. El tiempo de protrombina era 14,9 segundos
(normal, 11,7 – 15,3), la razón normal internacional 1,2, y el tiempo parcial de tromboplastina
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27,6 segundos (normal, 22,7 – 35,6). La glucemia en ayunas era 192 mg por dl (10,7 mmol
por litro).
Los resultados de otros análisis químicos y de las pruebas de función hepática fueron normales. La
radiografía de tórax no mostró anormalidades.
Un electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido 2 horas después del inicio del dolor torácico
reveló ritmo sinusal normal; supradesnivel ST en las derivaciones V2 a V6,I, y aVL; e infradesnivel
ST en la derivación III.
El electrocardiograma muestra una lesión aguda en la pared cardíaca anterolateral que es
compatible con infarto de miocardio con supradesnivel SDT (IMSST) en el territorio de la
coronaria descendente anterior izquierda. Como el paciente llegó a la consulta enseguida
después del inicio del dolor torácico, la cifra normal de troponina no descarta el IMSST.
También se deben considerar otras entidades que pueden remedar el IMSST, como la
pericarditis. Sin embargo, los cambios circunscritos del ECG y el carácter del dolor
contradicen este diagnóstico. Se debería efectuar a este paciente una arteriografía coronaria
de urgencia con angioplastia intraluminal coronaria (AIC) programada.
La administración de aspirina, heparina intravenosa y una tienopiridina es razonable, junto
con oxígeno y morfina. Habría que ser cauteloso con los betabloqueantes, ya que la
frecuencia cardíaca es relativamente baja para un IMSST anterolateral.
El tratamiento inmediato es prioritario, pero también es importante considerar si algo del
cuadro inicial sugiere un trastorno predisponente subyacente. La glucemia en ayunas alta
plantea inquietud acerca de una posible diabetes, aunque para diagnosticarla sería
necesario comprobar una glucemia en ayunas de 126 mg/por dl (7,0 mmol por litro) o mayor
en nuevas determinaciones (o una hemoglobina glucosilada de 6,5% o más). También
llaman la atención las alteraciones del hemograma.
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Hallar leucocitosis con desviación a la izquierda no es raro en pacientes con IMSST, pero se
debe
considerar
la
posibilidad
de
una
neoplasia
mieloproliferativa
(con
estado
hipercoagulable asociado), dadas las cifras más altas de lo que cabría esperar. Tras
efectuar la arteriografía coronaria, sería conveniente controlar nuevamente la glucemia y el
hemograma y examinar el extendido de sangre.
El paciente recibió aspirina (325 mg por vía oral), atorvastatina (80 mg por vía oral), clopidogrel
(300 mg por vía oral) y un bolo de 5000 U de heparina intravenosa. Se comenzó con infusiones
continuas de heparina y nitroglicerina y se lo trasladó a un hospital universitario. Allí se le efectuó
cateterismo de las cavidades izquierdas, que mostró el 100% de oclusión de la arteria descendente
anterior izquierda. El tronco de la coronaria izquierda, la arteria circunfleja izquierda y la coronaria
derecha no tenían enfermedad clínicamente significativa. Se realizó la angioplastia de la arteria
coronaria descendente anterior con tromboaspiración y se colocaron dos stents liberadores de
fármacos, con restablecimiento del flujo normal.
El ecocardiograma trastorácico mostró una fracción de eyección del 40%, con hipocinesia de la
punta, la pared anterior media y distal, y el tabique anterior medio y distal. Tras el procedimiento,
se inició el tratamiento con metoprolol.
La arteriografía coronaria confirmó el diagnóstico de IMSST y la AIC parece haber sido
exitosa. El empleo de stents liberadores de fármacos no afecta la mortalidad entre pacientes
con IMSST, pero disminuye la necesidad de procedimientos ulteriores. Es de esperar que la
función de la pared ventricular izquierda del paciente y la fracción de eyección, que pueden
estar deprimidas debido a atontamiento del miocardio enseguida después del IMSST, se
recuperen. El hemograma sigue siendo preocupante.
El valor más alto de troponina fue 127 ng por ml. El colesterol de las lipoproteínas de baja
densidad (LDL) fue104 mg por dl (2,7 mmol por litro), el colesterol de las lipoproteínas de alta
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densidad fue 36 mg por dl (0,9 mmol por litro) y los triglicéridos 48 mg por dl (0,5 mmol por
litro).
En un nuevo análisis, la glucosa en ayunas fue 109 mg por decilitro (6,0 mmol por litro) y los
valores posteriores fueron inferiores a 110 mg por dl (6,1 mmol por litro). La hemoglobina
glucosilada fue del 5,7%. Las cifras de proteína C y proteína S fueron normales.
La actividad de la antitrombina III fue del 78% de lo normal, que es del 85 - 140%. El análisis
para la mutación del gen de la protrombina fue negativo. Los valores de la anticardiolipina y de los
anticuerpos anti-β 2 –glucoproteína fueron normales. La prueba de neutralización del fosfolípido
en fase hexagonal para analizar el anticoagulante lúpico fue positiva.
Los valores altos de la troponina confirman la lesión miocárdica. Iniciar el tratamiento con
una estatina es razonable frente la enfermedad coronaria y el aumento del colesterol LDL.
Se debe recomendar asesoramiento sobre la alimentación y los hábitos de vida, ya que el
perfil lipídico, la glucemia en ayunas y la hemoglobina glucosilada sugieren aumento del
riesgo de diabetes.
Se efectuaron varios análisis para detectar hipercoagulabilidad y la mayoría fueron sin
particularidades. Había una leve disminución de la actividad de antitrombina, pero esto
puede aparecer en forma transitoria después de un episodio trombótico agudo (como
resultado del consumo de antitrombina) o con el empleo de heparina y el valor no es lo
suficientemente bajo como para ser típico de deficiencia de antitrombina.
Es difícil interpretar la presencia del anticoagulante lúpico, ya que puede aparecer en
personas normales o ser un dato falso positivo en pacientes que reciben heparina. El
diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos exige confirmar la prueba positiva
para el anticoagulante lúpico por lo menos 12 semanas después.
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La evaluación de los trastornos de hipercoagulación mencionados más arriba en general
brinda poca información. No pediría análisis para estos trastornos hasta descartar causas
más probables de infarto de miocardio, salvo que haya antecedentes personales o familiares
de trombosis. Si se efectúa la prueba, se la debe hacer cuando el paciente no está
recibiendo anticoagulantes y cuando no haya signos de trombosis aguda.
Al repetir los análisis al día siguiente del cateterismo cardíaco, los resultados fueron:
leucocitos 13800 por mm3 (91% neutrófilos, 4% linfocitos y 5% monocitos), la hemoglobina
15,6 g por dl y las plaquetas 610000 por mm3. El paciente recuerda haber sido informado de
trombocitosis- aproximadamente 600000 por mm3 - cuando donó plaquetas 12 años atrás,
dato que no se investigó ulteriormente.
No refirió hemorragias u otros episodios trombóticos y no sufría dolor urente en manos o
pies, cefalea, mareos u otros síntomas neurológicos. Refirió prurito generalizado,
intermitente, después de una ducha caliente. El extendido de sangre periférica mostró
trombocitosis y plaquetas gigantes ocasionales. No había eritrocitos nucleados circulantes,
dacriocitos o mieloblastos.
Es importante determinar si esta trombocitosis es primaria o secundaria. La trombocitosis
primaria se produce por un trastorno hematológico clonal, mientras que la trombocitosis
secundaria es un proceso reactivo debido a entidades tales como infecciones, inflamación,
cáncer, reacciones a fármacos, o deficiencia de hierro. Las manifestaciones clínicas del
paciente no sugieren trombocitosis secundaria.
La intensa respuesta inflamatoria al IMSST puede causar aumentos transitorios de las
plaquetas, pero su trombocitosis 12 años atrás sugiere un trastorno subyacente de más
larga data. El prurito ante la exposición al agua caliente, como refiere este paciente, es un
dato clásico, aunque inespecífico, asociado con neoplasias mieloproliferativas. Puesto que
la trombocitosis primaria confiere predisposición tanto a la hemorragia como a la trombosis,
es importante tener un diagnóstico definitivo a fin de disminuir el riesgo de complicaciones a
futuro.
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La prueba en sangre para la mutación Janus cinasa 2 (JAK2) V617F fue positiva. La
concentración plasmática de lactato deshidrogenasa fue de 445 U por litro (normal <171). La
biopsia de médula ósea reveló una celularidad de aproximadamente el 70%, con hematopoyesis de
las tres estirpes (eritroide, linfocitos y mielocitos) y un índice mieloide-eritroide ligeramente
aumentado.
Los blastos no estaban aumentados. Los megacariocitos estaban notablemente aumentados,
mostraban una importante agregación e incluían grandes formas atípicas. Se observó fibrosis de la
reticulina, pero no del colágeno. Las características histológicas confirmaron una neoplasia
mieloproliferativa, compatible con mielofibrosis o con trombocitemia esencial. La hipercelularidad
medular de las tres estirpes y la leucocitosis apoyaban el diagnóstico de mielofibrosis primaria. El
análisis del cariotipo fue normal.
El hallazgo de una neoplasia mieloproliferativa explica las manifestaciones clínicas de este
paciente. Es probable que el resultado positivo de la prueba de anticoagulante lúpico es un
resultado falso positivo; es improbable que el paciente padezca otro trastorno de
hipercoagulabilidad y, en cualquier caso, esto no cambiaría el tratamiento inmediato de su
enfermedad.
La lactato deshidrogenasa a menudo está aumentada en la mielofibrosis, pero como
también puede estarlo tras un infarto de miocardio reciente, no es un dato útil en este caso.
La ausencia de esplenomegalia, que aparece cuando hay hematopoyesis extramedular,
sugiere que el paciente está en la fase proliferativa, prefibrótica de la mielofibrosis.
Las neoplasias mieloproliferativas se asocian con trombosis arterial y venosa, pero también
con hemorragias. Esto complica las decisiones sobre el tratamiento antiplaquetario dual
prolongado, que se recomienda por lo menos durante 12 meses después de colocar stents
liberadores de fármacos. Yo continuaría con aspirina en dosis bajas y clopidogrel, aunque
quizás sea necesario cambiar este esquema según la evaluación del paciente. También
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continuaría con atorvastatina y metoprolol y agregaría un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina para disminuir el riesgo de episodios recidivantes.
Se comenzó el tratamiento con hidroxiurea, 500 mg dos veces al día y se dio de alta al paciente.
En la visita de seguimiento 6 meses después, no había sufrido angina ni hemorragia. Sus plaquetas,
eritrocitos y leucocitos se habían normalizado. Un nuevo ecocardiograma mostró una fracción de
eyección del 50%.
Comentario
Cuando un paciente sin los factores de riesgo tradicionales para enfermedad coronaria sufre
un infarto de miocardio, se deben buscar otras causas, tales como estados de
hipercoagulación, vasoespasmo coronario (e.g., por consumo de cocaína), inflamación
coronaria, arterias coronarias anómalas, disección coronaria y embolia. Como observa
nuestro comentarista, la trombocitosis del paciente sugería la presencia de una neoplasia
mieloproliferativa, especialmente porque el gran número de plaquetas parecía ser de larga
data. Este grupo de trastornos mieloproliferativos, que son principalmente la policitemia
vera, la trombocitemia esencial, la mielofibrosis primaria y la leucemia mielógena crónica, se
asocia con hipercoagulabilidad.
La incidencia de trombosis en pacientes con neoplasias mieloproliferativas está
significativamente aumentada, en relación con la de la población general. Las trombosis
arteriales son más habituales que las venosas; los accidentes cerebrovasculares son los
más frecuentes, seguidos por el infarto de miocardio y la oclusión arterial periférica.
Paradójicamente, los pacientes con neoplasias mieloproliferativas son también proclives a
las hemorragias, en general mucocutáneas y menos frecuentes y graves que las trombosis.
Múltiples mecanismos pueden ser responsables de estas diátesis hemorrágicas: la
hiperviscosidad, las anomalías de la agregación plaquetaria, la leucocitosis que lleva al
aumento de la activación del sistema de coagulación, y diversos efectos secundarios
mediatos de la mutación JAK2.
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La mutación JAK2 V617F (una mutación somática adquirida en el gen que codifica la
proteína JAK2) produce una tirosina cinasa capaz de activar independientemente vías
anterógradas en las señales de la trombopoyetina y la eritropoyetina. Las células que
expresan la mutación tienen una ventaja de proliferación y supervivencia y son
hipersensibles a los factores de crecimiento hematopoyético. Esta mutación está presente
en más del 95% de los pacientes con policitemia vera y en el 50% de los pacientes con
trombocitopenia esencial y mielofibrosis. Es diagnóstica de una neoplasia mieloproliferativa,
pero no es útil para distinguir entre las diversas entidades.
Al evaluar la trombocitosis, es importante distinguir entre las causas reactivas (secundarias)
y clonales (primarias). Las causas secundarias comprenden las infecciones, el daño tisular,
la inflamación, el cáncer y la anemia por deficiencia de hierro. Las causas primarias más
frecuentes son mieloproliferativas. Los pacientes con procesos clonales pueden referir
prurito, en general después de bañarse. En el examen físico, la esplenomegalia es más
frecuente en la trombosis clonal que en la reactiva.
Se recomienda el examen de la médula ósea cuando se sospecha una neoplasia
mieloproliferativa. Los megacariocitos gigantes o displásicos, la hipercelularidad de las tres
estirpes sanguíneas y la fibrosis de la reticulina o el colágeno sugieren un proceso clonal.
Por último, las pruebas para la mutación JAK2 se han vuelto importantes para el
diagnóstico; la presencia de esta mutación es en la actualidad un criterio diagnóstico
importante para la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis.
Puede ser difícil distinguir entre las neoplasias mieloproliferativas. Se recomiendan la
aplicación cuidadosa de los criterios diagnósticos actuales y la consulta con un especialista.
El tratamiento de la trombocitosis en pacientes con neoplasias mieloproliferativas
actualmente implica tratamientos antiplaquetarios y citoreductores. Los tratamientos
citoreductores son la flebotomía, la hidroxiurea y el interferon alfa. En un estudio
aleatorizado reciente con pacientes con policitemia vera, Marchioli et al., investigaron las
cifras deseadas para la citoreducción (i.e., hematocrito < 45%, y hematocrito de 45 - 50%) y
hallaron que el hematocrito más bajo se asociaba con una tasa significativamente menor de
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muerte
por
causas
cardiovasculares
o
episodios
trombóticos
importantes.
La hidroxiurea disminuye eficazmente los aumentos celulares, el tamaño del bazo y el riesgo
de trombosis. Preocupa que la hidroxiurea aumente el riesgo de transformación leucémica,
pero no hay evidencia definitiva de ello.
El interferón alfa también es citoreductor, pero no hay datos de estudios aleatorizados sobre
su empleo para pacientes con neoplasias mieloproliferativas. Se empleó hidroxiurea para
este paciente debido a la gravedad de su episodio trombótico y los efectos secundarios de la
misma en relación con los del interferón alfa. El ruxolitinib, que inhibe el JAK1 y el JAK2,
aprobado recientemente por la Food and Drug Administration, (FDA) es eficaz para reducir
la esplenomegalia y los síntomas constitucionales en pacientes con mielofibrosis de riesgo
intermedio 2 o de alto riesgo.
El infarto de miocardio, diagnóstico que habitualmente se considera cuando el paciente
consulta por molestias precordiales, llevó a este paciente a la consulta. Este caso enseña
que hasta las manifestaciones iniciales aparentemente sencillas de una enfermedad
frecuente pueden implicar una enfermedad de base más compleja, que, cuando se
diagnostica, cambia el enfoque terapéutico. La capacidad de alternar con frecuencia entre lo
sencillo y lo complejo es una de las muchas habilidades del médico con experiencia.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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