INMIGRACIÓN, SALUD Y GESTIÓN DE LA

Dan Rodríguez-García y Teresa San Román
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INMIGRACIÓN, SALUD Y GESTIÓN DE LA
DIVERSIDAD: PRESENTACIÓN Y AVANCES
PRELIMINARES DE UN PROYECTO EN
BARRIOS DE CATALUÑA
Dan Rodríguez-García1 y Teresa San Román Espinosa2
1
Profesor del Departamento de Antropología Social y Cultural de la Universidad Autónoma de
Barcelona (España) y Miembro del Grupo de Investigación en Antropología Fundamental y Orientada
(GRAFO). Dirección: Departamento de Antropología Social y Cultural, Universidad Autónoma de
Barcelona, Facultad de Letras, Edificio B, 08193 Bellaterra (Barcelona), España. E-mail:
[email protected]
2
Catedrática del Departamento de Antropología Social y Cultural, Universidad Autónoma de
Barcelona (España) y Directora del Grupo de Investigación en Antropología Fundamental y Orientada
(GRAFO). Dirección: Departamento de Antropología Social y Cultural, Universidad Autónoma de
Barcelona, Facultad de Letras, Edificio B, 08193 Bellaterra (Barcelona), España. E-mail:
[email protected]
Resumen
Este artículo describe sucintamente un proyecto de investigación en curso sobre inmigración,
salud y diversidad sociocultural, ofreciendo información preliminar sobre el contexto teórico y
sociodemográfico de la investigación. El objetivo del proyecto, que se enmarca dentro del
Programa Salud en los Barrios del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya
(España), es analizar los factores socioeconómicos y culturales que inciden en la salud y la
atención sanitaria de los colectivos inmigrantes y minorías étnicas que residen
mayoritariamente en barrios de acción prioritaria de Cataluña: los factores que afectan a su
salud, el acceso a los servicios sanitarios y a la relación que mantienen con ellos y con el
personal sanitario que los atiende. Los resultados, obtenidos fundamentalmente a través de
investigación etnográfica, pretenden orientar mejor la atención sanitaria y dotar a los
profesionales de instrumentos conceptuales y prácticos para la detección de problemas, la
prevención y resolución de conflictos, y la mejora de la comunicación intercultural.
Palabras clave
Inmigración, salud, diversidad socio-cultural, antropología aplicada, etnografía.
Abstract
This article presents an ongoing research project on immigration, health, and socio-cultural
diversity, and offers preliminary information on the theoretical and sociodemographic context
of this investigation. The objective of the project, funded by the Department of Health of the
Autonomous Government of Catalonia, Spain, is to analyse the socio-economic and cultural
factors involved in health and the access to the formal health system of a few major migrant
communities and ethnic minorities living in high-priority neighbourhoods in Catalonia. The
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results of this project, which will come fundamentally from ethnographic research, aim to give
suggestions for improving health conditions for the population and to provide to those
professionals working in the public health care system with some conceptual and practical
tools for improving intercultural communication between themselves and their patients, as well
as for detecting, preventing, and resolving problems in everyday practice.
Keywords
Immigration, Health, Socio-cultural diversity, Applied anthropology, Ethnography.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración de Miriam Torrens, Irina Casado, Hugo Valenzuela, Óscar
López, Virginia Fons, Carmen Méndez, Meritxell Saez Sellarés y, especialmente, de Lucía
Sanjuán.
Recibido: 17 de Junio de 2007
Aceptado: 24 de Agosto de 2007
1. Introducción: contexto, objetivos y metodología del proyecto
Uno de los campos de estudio crecientes en antropología es el que relaciona
las migraciones y la interculturalidad con el ámbito de la salud en contextos urbanos.
En este artículo se presenta de forma sucinta un proyecto de investigación en curso
en Cataluña (España) sobre inmigración y diversidad sociocultural en el campo de la
salud, y se ofrece información sociodemográfica y teórica de contexto. Se trata de un
proyecto titulado “Desigualdades socioeconómicas y diferencia cultural en el ámbito
de la salud en barrios de actuación prioritaria de Cataluña”, que se inscribe en el
marco de un convenio entre el Departamento de Salud de la Generalitat de
Catalunya (gobierno autónomo) y el GRAFO (Grupo de Investigación en
Antropología Fundamental y Orientada), que está constituido por investigadores y
profesores del Departamento de Antropología Social y Cultural de la Universidad
Autónoma de Barcelona, y que dirige la Dra. Teresa San Román. El proyecto tiene
una duración de dos años (los resultados finales estarán disponibles previsiblemente
en 2008) y cuenta con un grupo de etnógrafos dedicados a distintas comunidades
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inmigradas así como con el apoyo del Departamento de Antropología social y
cultural de la UAB y la colaboración de los centros y el personal médico.
El proyecto se enmarca dentro del Programa Salut als Barris (Salud en los
Barrios) del Departament de Salut, un programa que, a su vez, está dentro de la
reciente Llei de Barris (Ley de Barrios) de la Generalitat, que se orienta a una acción
integral en zonas de atención preferente, en las que concuerdan necesidades de tipo
urbanístico con otras de tipo social y de salud. Las prioridades del programa son: 1)
el análisis de los factores sociales y culturales que pueden producir desigualdades
en salud; 2) el trabajo cooperativo con los ayuntamientos y ciertos centros de salud y
de proximidad en la planificación, la acción y la evaluación, y 3) el impulso de la
salud comunitaria, la prevención y la promoción de la salud.
El objetivo general de este proyecto de investigación es analizar los factores
que inciden en la salud y la atención sanitaria de los colectivos inmigrantes y
minorías étnicas que residen mayoritariamente en barrios de acción prioritaria (que
tienen una cierta urgencia de acción urbana y socioeconómica) de Cataluña. La
tarea fundamental de esta investigación es comprender la conjunción de las
situaciones socio-económicas y los factores culturales correspondientes a diferentes
segmentos en condiciones vulnerables de diversos colectivos que tienen una
presencia importante en algunos de los barrios implicados en el Programa Salud
Barrios y los factores que afectan a su salud, al acceso a los servicios sanitarios y a
la relación que mantienen con ellos y con el personal sanitario que los atiende.
Paralelamente a estos intereses fundamentales de investigación, se plantea realizar
una tarea formativa de al menos una parte del personal sanitario que trata con estas
poblaciones, y una tarea de información que considere la participación activa de las
propias poblaciones a medio y largo plazo. En este sentido, el trabajo etnográfico
juntamente con la reflexión y la contrastación sobre y a través de la práctica clínica,
deben permitir mejorar este conocimiento y cumplir con el objetivo de fondo del
proyecto, que es orientar mejor la atención sanitaria y dotar a los profesionales de
instrumentos conceptuales y prácticos para la detección de problemas, la prevención
y resolución de conflictos, la mejora de la comunicación profesional intercultural y la
participación real comunitaria. Este objetivo deberá conseguirse trabajando de
manera interdisciplinaria entre el equipo de investigación y los profesionales de la
salud
(médicos,
enfermeros
y
enfermeras,
técnicos,
administrativos,
etc.),
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especialmente los más directamente implicados y motivados. En suma, se trata de
que los resultados de la investigación sean útiles para mejorar la práctica sanitaria
cotidiana con colectivos inmigrados y minorías étnicas, y la comprensión de los
complejos factores culturales, económicos y políticos que pueden intervenir en el
tratamiento sanitario de estos usuarios, contribuyendo así a crear un sistema
sanitario más eficaz y adaptado a la realidad actual.
Específicamente, el proyecto se propone elaborar informes etnográficos para
conocer mejor a los colectivos inmigrados y/o minoritarios y facilitar la atención
médica de estos en los barrios prioritarios. Se trata de conocer las situaciones y los
problemas fundamentales de índole cultural, social, económica y jurídica que inciden
en la salud de las poblaciones y en sus posibilidades de acceso y de utilización del
sistema sanitario de Cataluña y señalar los factores que están incidiendo en las
disfunciones respecto a una adaptación óptima en estos aspectos y en el correcto
funcionamiento de los servicios. Para ello, es necesario:
a) Conocer los aspectos culturales fundamentales en cuanto a las representaciones,
valoraciones y comportamientos sobre el concepto de persona, el cuerpo y la psique, los
componentes del cuerpo y su relación, la concepción de la vida, la muerte y la reproducción
humana, así como de la salud y la enfermedad; la interpretación del dolor y sus causas y la
escala y gravedad con la que se valoran; la concepción de las terapias, de los terapeutas y de
las relaciones idóneas entre ellos; las ideas y experiencias respecto a la compatibilidad de
diversos tipos de tratamientos y terapias, desde la biomedicina a la tradicional, pasando por
las alternativas y la instaurada por la OMS en los países de origen, la pública y la privada, los
accesos, la posible combinación de sus usos y los diferentes tipos de valor y utilidad
adjudicados a cada una de ellas; y conocer y valorar también la existencia y eficacia de las
redes de apoyo potencial de las personas en relación con la salud.
b) Conocer las situaciones económicas, sociales y culturales que han sido fundamentales en
la decisión de emprender el viaje migratorio; los compromisos o hipotecas económicas,
sociales y afectivas que ha comportado; las características del proceso migratorio y el
asentamiento; la historia laboral, socioeconómica y cultural del asentamiento; la situación
actual; las formas de relación con el lugar de origen (con su grupo étnico concreto y con
otros); las relaciones vecinales, laborales y de ocio con los diferentes segmentos sociales y
étnicos de nuestra sociedad y las ideas y prejuicios al respecto; la experiencia de racismo,
segregación u otras formas de prejuicio; el proyecto de permanencia/retorno y las
valoraciones y actitudes sobre la vida en origen y en destino. En todo esto existen aspectos
que se relacionan con la salud física y psicológica y con la satisfacción o sentimiento de
fracaso, con las habilidades de inserción social y de uso de los servicios y las capacidades de
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comunicación y, en suma, con variables de integración sociocultural que son cruciales para
entender cómo y porqué se piensa y se actúa de cierta forma.
c) Valorar el conocimiento inicial del que parten los profesionales de la salud respecto a estas
cuestiones e identificar conjuntamente los segmentos afectados en diferentes niveles y
aspectos, las características, los problemas y los factores que pueden pensarse inicialmente
que los causan. Es decir, conocer tanto la experiencia como la percepción, preocupación y
actitudes de los profesionales que trabajan directamente sobre el terreno con estos
colectivos.
d) Construir algunos instrumentos de orientación en este campo que se puedan poner al
alcance del personal sanitario implicado a diferentes niveles y otros que puedan servir a los
propios usuarios y a las personas de su entorno. Por ejemplo, proponer categorías,
indicadores e instrumentos flexibles y adaptados de detección de problemas, una guía
intercultural para el uso del personal sanitario y otra para los diferentes usuarios y realizar una
contrastación inicial de estos instrumentos.
e) Realizar una campaña informativa y de sensibilización dirigida a la propia población objeto
del estudio por parte de un equipo interdisciplinario que reuniría personal sanitario y
miembros del GRAFO de la UAB y con ayuda y participación activa de personas de las
entidades cívicas de los colectivos y barrios implicados que se consideren idóneas.
f) Ofrecer a la Administración recomendaciones para las líneas de actuación respecto a los
usuarios marginados o en riesgo de marginación y culturalmente diversos, que estén bien
fundamentadas desde el punto de vista del conocimiento (investigación de los problemas de
salud en sus contextos, cualitativa y cuantitativa, contrastada empíricamente y valorada
teóricamente) y que se construya con la participación de profesionales de la salud de diversos
estamentos bien seleccionados y fuertemente motivados. Orientar así líneas de actuación y
poner sobre aviso medidas y líneas contraproducentes.
g) Formar a un pequeño núcleo de personal sanitario con habilidades de comprensión y de
comunicación general intercultural, capaz de manejar técnicas de toma de datos y de análisis
cualitativo y familiarizado con conocimientos básicos sobre las culturas y las condiciones y
procesos sociales, económicos y culturales de estas poblaciones. La formación se plantea de
forma que el discurso esté estrechamente vinculado con la práctica profesional y con un
contenido de reflexión/acción sobre la práctica sanitaria en el contexto social y cultural
concreto.
h) Plantear bases para la participación de las poblaciones implicadas y de las entidades
cívicas y de las propias de los colectivos, que tenga como objetivo la implicación en los
programas y acciones que se puedan llevar a cabo en el ámbito de la salud, servir de
vehículos para la concienciación y derivación hacia las instituciones sanitarias de los
problemas de la población en este campo, que busquen el entendimiento y la colaboración
entre ellas mismas.
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El ámbito de estudio de esta investigación son algunos de los barrios incluidos
en el Programa Salud Barrios del Departamento de Salud de la Generalitat de
Catalunya, todos ellos multiétnicos y con poblaciones de bajos recursos, y
seleccionados por su idoneidad para los propósitos del estudio.
Las poblaciones seleccionadas son las poblaciones inmigradas de origen
marroquí, pakistaní, diversos grupos subsaharianos de Senegal, de Gambia y de
Guinea Ecuatorial, inmigrantes de Europa del Este (principalmente rumanos),
gitanos
rumanos
inmigrantes,
gitanos
catalanes
y
gitanos
originariamente
inmigrados de otras zonas del Estado. Ninguna de estas poblaciones puede
definirse como población marginal o en situación precaria económica y socialmente
en su integridad. El estudio se limita a aquellos segmentos que están en situación
marginal o en riesgo de marginación. Cabe señalar que el punto de partida de la
selección de los grupos ha seguido los siguientes criterios: las necesidades
planteadas por los profesionales de la salud; que fueran grupos que se encuentran
de forma extensa en los barrios prioritarios; y que hubiera algún etnógrafo/a
vinculado al proyecto con suficiente conocimiento como para llevar a cabo la
investigación etnográfica sobre ese grupo. Estos criterios han hecho que ciertos
grupos (por ejemplo, colectivos latinoamericanos o chinos) hayan quedado fuera en
este primer estudio. Relacionadamente, el conjunto de barrios y grupos
seleccionados es el siguiente1:
BARRIO
MUNICIPIO
COMARCA
Poble Sec
Barcelona
Barcelonés
Collblanc Torrassa
L’Hospitalet
Barcelonés
Gitanos rumanos
Sant Roc
Badalona
Barcelonés
Gitanos rumanos
Ca n’Anglada
Terrassa
Vallès Occidental
Gitanos y Pakistaníes
Parc fluvial riu Ripoll
Sabadell
Vallès Occidental
Gitanos rumanos
Vallès Occidental
Gitanos
Can Folguera
Sta.
Perpétua
Mogoda
GRUPO
Rumanos y
Pakistaníes
Sant Cosme
El Prat de llobregat
Baix Llobregat
Gitanos
Barris Sud
Vic
Osona
Magrebíes
Barri de l’Erm
Manlleu
Osona
Magrebíes
1
La información etnográfica de las poblaciones inmigradas de Senegal y de Gambia parte de
estudios etnográficos previos de Adriana Kaplan y T. San Román, miembros del equipo de
investigación..
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Centre històric
Balaguer
Noguera
Rumanos
Casc antic
Tortosa
Baix Ebre
Gitanos rumanos
La Mariola
LLeida
Segrià
Gitanos
Nucli antic
Manresa
Bages
Gitanos
FIGURA 1. Conjunto de barrios y grupos seleccionados
La metodología utilizada es la propia de la antropología social y cultural:
métodos etnográficos que implican la observación y participación, el establecimiento
general de un marco sociocultural holista (en origen y en destino, mediante análisis
bibliográfico y trabajo de campo) y el diseño de técnicas más específicas de
recogida de información de primera mano, orientado a la comprensión de las
cuestiones de salud integradas en el contexto vital y sociocultural de las personas en
y desde sus barrios. Se trata de hacer converger los datos estadísticos disponibles
con los datos empíricos extraídos directamente de la realidad de los colectivos en
cuestión en
diferentes
contextos: contexto
médico,
asociaciones, familias,
encuentros informales, etc. La información relevante a obtener incluye, entre otras
cosas: las ideas respecto a la procreación de los seres humanos y la concepción de
la persona, las normas y usos relativos a la sexualidad reproductiva, las ideas
respecto a la enfermedad psíquica y física, las prácticas curativas formales e
informales, las enfermedades frecuentes en colectivos concretos, el rol de los
parientes ante la enfermedad, los factores religiosos que afectan al paciente y a su
tratamiento, etc.
Las técnicas cualitativas concretas, flexibles y adaptadas a las características
de cada colectivo y situación, son las siguientes:
a) Observación directa y continuada a lo largo de todo el proyecto en los contextos de interés
para la comprensión amplia de situaciones y poblaciones seleccionadas.
b) Entrevistas a expertos (personas que se ocupan y preocupan especialmente de las
cuestiones de salud de estas poblaciones y con larga experiencia).
c) Entrevistas abiertas y en profundidad con una guía para la observación de los temas más
interesantes para el estudio detectadas en el trabajo de campo y en las conversaciones con
personal sanitario.
d) Grupos focales, una vez que se haya conocido el contexto y que la selección de
participantes esté claramente justificada.
e) Construcción de itinerarios terapéuticos vitales o desde el momento de su migración,
considerando su uso de la medicina pública y privada, sus diferentes tipos de servicios y el
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eventual recurso a expertos en saberes y terapias tradicionales y alternativas, atendiendo a la
forma y razones para elegir y combinar estos tipos de recursos.
f) Redes de apoyo personal potenciales y activas de las personas objeto del estudio, de
manera que los vínculos y los nodos se cualifiquen también con criterios relacionados con el
ámbito de la salud, además de los obvios del tipo de relación.
g) Seguimiento individualizado de los procesos de algunas personas con problemas de salud
en todos los contextos en los que participen (familia, barrio, trabajo, institución sanitaria,
“especialistas sanitarios” no reconocidos oficialmente, lugares de culto o educativos, etc.
Aunque se enfatiza el aspecto cualitativo, los objetivos del proyecto requieren
el uso de metodologías mixtas, incorporando el también el análisis cuantitativo, cuya
utilidad es mayor en el tramo final del trabajo de campo, cuando la familiaridad con
el contexto y las situaciones, permiten plantearse una codificación idónea para la
cuantificación sin perder de vista significados y contextos a la hora de clasificar. El
proyecto parte de un estudio preliminar de los colectivos y barrios seleccionados que
aporta una lectura antropológica de los documentos pertinentes disponibles
(documentación pertinente del programa de Salud Barrios, otra documentación de
otras fuentes de la Generalitat, de los ayuntamientos a los cuales pertenecen los
barrios seleccionados y de otros centros, y otros documentos sobre programas,
proyectos, ordenanzas, informes, etc.). Asimismo, incluye entrevistas puntuales a
informantes clave (técnicos de la administración, asistentes y trabajadores sociales,
técnicos de salud, mediadores, líderes locales y especialistas locales en salud).
Estas actividades han de proporcionar datos básicos para la orientación global del
proyecto sobre los diferentes colectivos (datos sobre inmigración y minorías) y su
hábitat concreto, atendiendo a las condiciones generales sociales y urbanísticas y a
aspectos de especial relevancia para este proyecto (por ejemplo, pautas de
reagrupación familiar y ciclos y pautas de relación en la inmigración y el
asentamiento, en gitanos marginados o muy pobres, pautas de movilidad, etc.).
En cuanto a la etnografía, la selección de los barrios se ha hecho en función
de las exigencias etnográficas de los colectivos que se van a estudiar, centrándose
en aquellos que pueden resultar más cultural y socialmente inaccesibles. Los
etnógrafos llevan a cabo este trabajo, sin perder de vista los contextos particulares y
generales de la problemática estudiada, los significados y las relaciones entre los
distintos factores en juego. Al lado de éstos, desde el principio, están algunos
profesionales de la salud con suficiente conocimiento de estos contextos y de la
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investigación antropológica y social, de manera que su presencia y, con ella, la de
los problemas que se les están planteando a los profesionales y las instituciones de
la salud, estén a la vista para poder analizarlos. Esto repercutirá también en su
formación en este campo.
2. Aproximaciones teóricas y sociodemográficas
2.1. Salud, Inmigración y Diversidad Cultural
Como veremos detalladamente en el siguiente apartado, Cataluña es una de
las comunidades autónomas que recibe más inmigración del Estado, y no se espera
que esta tendencia disminuya en los próximos años, dejando claro que no se trata
de un fenómeno coyuntural, sino de una realidad con efectos estructurales (políticos,
económicos, demográficos, socio-culturales) que cabe gestionar, y que representa el
motor de transformación social más importante a corto, medio y largo plazo.
Ciertamente, esta nueva inmigración, y los aspectos económicos y de
diversidad sociocultural que introduce, genera unas nuevas demandas por parte de
la población en general que hay que atender, y se ha convertido en uno de los
elementos cruciales que, juntamente con el envejecimiento de la población y los
cambios en la relación de dependencia y los roles familiares, conforman las bases
para un nuevo escenario socio-sanitario en Cataluña. Esta interrelación de
poblaciones de orígenes diversos no afecta sólo al ámbito económico o laboral, sino
que también crea una nueva realidad en el ámbito sanitario, planteando nuevos e
importantes retos, que a su vez requieren nuevas estrategias y una gestión
adecuada. A diferencia de países como Estados Unidos, Canadá o Inglaterra, con
más tradición en la recepción de inmigración internacional, las repercusiones de esta
nueva situación en el ámbito socio-sanitario han empezado a estudiarse sólo
recientemente en nuestro país. En este contexto, cada vez es más común oír hablar
de: multiculturalidad en el ámbito de la salud; medicina y enfermería transcultural;
etno-enfermería; pluralismo médico; sistema integrador o híbrido (versus biomédico
o alopático) de salud; perspectiva holística e integradora de la salud; medicina
complementaria; mediación intercultural en salud, etc.
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Algunas de las nuevas situaciones que plantea la nueva inmigración tienen
que ver con la vulnerabilidad ante la enfermedad, especialmente ante las
infecciones; la dificultad de acceso a los servicios normalizados de salud; el
desconocimiento de los inmigrantes del funcionamiento del sistema sanitario en la
sociedad de acogida, que conduce a un uso poco adecuado de los servicios, con
incumplimiento de horarios, recurso generalizado a los servicios de urgencias, etc.; y
la dificultad para el cumplimiento de los tratamientos y para participar en actividades
de educación y promoción de la salud. Por un lado, los profesionales sanitarios se
quejan de la resistencia de los inmigrantes y minorías étnicas al seguimiento de las
recomendaciones terapéuticas en relación con el diagnóstico y las prácticas
rutinarias de prevención en salud; de las quejas indefinidas; de la dificultad, en
ocasiones, en los exámenes médicos y el seguimiento posterior; de la barrera
idiomática (que incluye el analfabetismo, al menos en nuestro alfabeto e idioma); y,
en general, de la sobrecarga de los equipos de salud en el momento actual de
aumento del volumen y heterogeneidad de los pacientes. A menudo se pasa por alto
que muchos de estos problemas tienen que ver, sobre todo, con la necesidad de
implementar los recursos de la administración y de mejorar las estrategias de
gestión ante una situación sociodemográfica que ha cambiado radicalmente en muy
poco tiempo. Por otro lado, los inmigrantes y miembros de minorías étnicas se
quejan de que los profesionales de la salud no conocen su cultura ni condiciones
socio-económicas; que no les dedican suficiente tiempo y atención; y también se
quejan de la barrera idiomática, que les dificulta la comunicación y que afecta a todo
el proceso de seguimiento en salud.
Hacen falta, sobre todo, canales de información y de conexión y
entendimiento entre las dos partes, inmigrantes y profesionales de la salud; en
general, entre la sociedad civil y las administraciones. Las dificultades de
comunicación y la falta de adaptación de los servicios a la realidad social y cultural
de sus usuarios afectan a la calidad de la atención sanitaria en diversos frentes: la
calidad de la “anamnesis” (la información proporcionada por el paciente al médico
durante una entrevista clínica, con la finalidad de incorporarse a la historia clínica del
paciente); el retraso en la identificación de síntomas y diagnóstico; el tratamiento y
seguimiento de los casos y cumplimiento del tratamiento prescrito por problemas de
interpretación; el abandono en el seguimiento del tratamiento y de las visitas, etc. En
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este sentido, la mediación intercultural en salud se perfila como uno de los
instrumentos para mejorar la atención a la salud entre la población inmigrada.
Hablamos aquí no sólo de la traducción de un idioma a otro, sino de un conjunto de
acciones dirigidas a superar las limitaciones lingüísticas y socioculturales que
afectan a la calidad, la eficiencia y la equidad en la atención sanitaria, y también su
influencia sobre el estado de salud del grupo inmigrante, y que consta de tres ejes:
paciente, profesional de la salud y traductor e intermediario o mediador. El mediador,
por tanto, es un puente que favorece la comunicación y promueve un cambio
constructivo en las relaciones entre personas socioculturalmente diversas,
orientando su acción hacia la prevención y resolución de los conflictos individuales,
familiares o comunitarios. Aunque en la actualidad hay diversos programas en
marcha, aún hay un déficit tanto de profesionales de la mediación en el ámbito de la
salud, como del reconocimiento de la importancia del apoyo de expertos en
interculturalidad dentro de este ámbito. Será necesario invertir en la formación de los
profesionales de
la
salud
en
materia de
atención
sanitaria
transcultural
(conocimiento sobre diversidad cultural, etc.), y elaborar material de información
sanitaria traducido a diferentes idiomas (algo que está muy elaborado en países
como Canadá), tal como prevé el actual Plan Director de Inmigración en Salud de la
Generalitat de Catalunya.
Los estudios que se han hecho en Cataluña sobre inmigración y salud (véase
la bibliografía temática al final del artículo) se han centrado, por un lado, en el
análisis del propio sistema, de las limitaciones para dar respuesta a la nueva
realidad, y de los nuevos servicios que se están implementando (acogida,
acomodación, ámbito de mediación, etc.); y por otro lado, en aspectos de atención a
la salud de poblaciones inmigradas y minorías, que se pueden resumir en los
siguientes ámbitos:
1) Salud sexual, reproductiva y materno-infantil (incluye aspectos como la cobertura de
vacunas, la asistencia al embarazo, parto y post-parto, mutilaciones genitales, adopciones
internacionales, etc.)
2) Enfermedades infecciosas, importadas o adquiridas en la sociedad de acogida, y
parasitarias (incluye aspectos como la malaria, la tuberculosis, el SIDA, etc.)
3) Salud mental (incluye aspectos como el duelo migratorio, el estrés múltiple y las
somatizaciones).
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En síntesis, las particularidades en la situación de la salud para los
inmigrantes tienen que ver con un conjunto de factores que incluyen: a) las
características peculiares de su lugar de origen (hábitos dietéticos, hábitos en la
salud materno-infantil, rasgos culturales, condiciones socioeconómicas deficitarias,
enfermedades endémicas, etc.); b) el proceso migratorio, especialmente en el caso
de la inmigración de países pobres y sobre todo en casos de refugio y asilo
(agotamiento físico y emocional, estrés, depresión, condiciones deficientes de
salubridad en origen, etc.); c) los problemas de integración en la sociedad de
acogida (falta de inserción laboral y falta de ingresos, problemas de acceso a la
información, segregación y marginación o exclusión territorial y social, etc.); d) las
características estructurales del sistema sanitario y la falta de adaptación de los
servicios.
En este contexto, resulta fundamental tener en cuenta la perspectiva
antropológica, pues permite, entre otras cosas, comprender las diferencias
socioculturales en las formas de percibir la salud y la enfermedad. Las
concepciones, actitudes, conductas y comportamientos entorno a la salud son
socialmente y culturalmente construidas. Y esto está conectado con las ideas
respecto a la formación de los seres humanos, las normas y usos relativos a la
crianza y cuidado de los individuos, los roles sociales por edad y género, la
conceptualización de la enfermedad, de lo que es bueno/malo, sano/insano, etc.
Esto implica tener en cuenta no sólo al individuo, como si fuera un elemento aislado,
sino también su vinculación con el grupo o comunidad social y cultural. Por eso
resulta del todo necesario un conocimiento de primera mano, etnográfico o “desde
dentro”, de la realidad y las características socio-culturales de las poblaciones
inmigradas y minorías étnicas. Así, por ejemplo, entre los pueblos de origen asiático
tradicionalmente la enfermedad y la salud se conciben de una forma más holística
(equilibrio de energías o humores, frío/calor, etc. en donde influyen todos los
aspectos de la vida, como la alimentación, el movimiento/descanso, el entorno, o las
emociones) y menos centrado en la causa-efecto y el tratamiento farmacológico de
efecto rápido del modelo hegemónico biomédico y tecnificado o alopático occidental.
Tampoco hay en la tradición oriental una distinción estricta entre cuerpo y mente. Y
en el caso de poblaciones musulmanas, tanto de Asia, como por ejemplo Pakistán, o
de África, como por ejemplo Marruecos o Senegal, la influencia del Islam en la
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concepción y tratamiento de la salud es también grande, tanto por la no estricta
dicotomía entre mente y cuerpo, como por la relación entre el estado de salud y lo
sagrado (muchas veces la enfermedad se atribuye al castigo divino). Asimismo, en
el caso de los pakistaníes, como también ocurre entre poblaciones de África
subsahariana, es necesario considerar el trinomio asociativo entre sexualidad,
matrimonio y descendencia, que vertebra las relaciones de género, y la marcada
división de los roles de género y edad.2 O en las poblaciones procedentes del África
subsahariana, por ejemplo, debe tenerse en cuenta la organización de la
procreación y las estructuras domésticas en origen, y importancia de la familia y la
red social y la concepción de la persona no como un individuo aislado, sino como
parte de un colectivo (familia, red de parientes y amigos, etc.), así como aspectos
más generales de relación entre las personas y el mundo como, por ejemplo, la falta
de una distancia tan estricta como en occidente entre mundo visible y mundo no
visible y la creencia (vivencia) de las fuerzas invisibles latentes, que está en la base
de la concepción misma de la realidad y también de la salud y la enfermedad. Otras
características particulares pueden tener que ver con tradiciones alimentarías
distintas, como es el caso de la comida muy condimentada y el uso generalizado del
picante propio de muchas poblaciones africanas y asiáticas, y a veces, como en el
caso de los pakistaníes, con alto contenido graso, lo que parece influir en una mayor
presencia de enfermedades coronarias y diabetes.
A la vez, sin embargo, cabe insistir, también desde la antropología, que no
todo se explica desde la cultura, pues no todas las prácticas tienen en la cultura per
se su razón de ser. Por un lado, es importante tener presente que muchos de los
problemas de salud de las poblaciones inmigradas, y sus actitudes hacia la salud y
los servicios sanitarios, son muy parecidos a los del resto de la población autóctona.
Por otro lado, a pesar de que los inmigrantes son mayoritariamente personas
jóvenes y sanas, a menudo viven en condiciones precarias socialmente,
laboralmente y económicamente, hecho que los convierte en una población
vulnerable a los problemas de salud derivados de las desigualdades en las
condiciones de vida (vivienda, educación, ámbito laboral, situación de irregularidad,
2
Es preciso señalar que, aunque el islam regula todos los aspectos de la vida del creyente y estipula
el modelo de relaciones de género, la desigualdad de género es más un efecto de la estructura
patriarcal pos-colonial y de la politización de la religión que de la religión en sí misma, que puede ser
interpretada para legitimar los privilegios de unos y no de otras.
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502
etc.). Por tanto, los factores socioeconómicos (limitación de ingresos, pobreza,
formación, etc.) pueden ser cruciales. No son pocos los expertos que señalan que,
de hecho, en los barios con peores condiciones socio-sanitarias, los inmigrantes
presentan los mismos problemas de salud que el resto de la población y que, en
cambio, aquellos aspectos particulares, como las patologías tropicales, no tienen
una predominancia significativa. Cabe evitar, pues, la culturalización o etnificación
de las situaciones sociales, para no confundir diferencia cultural con desigualdad
social. En todo caso, se trata de analizar la interrelación entre los diferentes factores,
ya que no van necesariamente separados, sino que frecuentemente se explican los
unos con los otros.
En cualquier caso, es primordial tener presente que, también en este ámbito
de atención a la salud, la integración adecuada de las poblaciones inmigradas y
minoritarias implica necesariamente una acomodación bi-direccional; es decir, que
son las dos partes, los que ya están y los que llegan, las que han de cambiar cosas.
Asimismo, será importante tener en cuenta que muchos aspectos que pueden
parecer contradictorios a priori, no lo son ni tienen porqué serlo en la práctica. Por
ejemplo, el modelo tradicional y el biomédico no entran necesariamente en
contradicción, y que incluso pueden solaparse, porque se pueden utilizar para cosas
distintas o momentos distintos del proceso (remedio, prevención, tratamiento, etc.).
2.2. Contexto general de la inmigración en Cataluña
La rapidez con la que España ha dejado de ser un país de emigración y se ha
convertido en un país de inmigración no tiene precedentes en la historia demográfica
europea, y quizás mundial. Mientras que en los países del norte de Europa, como
Francia o Inglaterra, este cambio se produjo en varias décadas (entre los años
1950s y 1970s), en el caso español el panorama ha cambiado radicalmente en poco
más de cinco años. De hecho, España es el país de la Unión Europea que ha
experimentado el mayor incremento de inmigración ininterrumpidamente desde
1997, recibiendo en el año 2006 casi el 45% de toda la población inmigrante que
llegó a la UE. Es más, en los últimos seis años España se ha situado sólo por detrás
de Estados Unidos en la intensidad de flujos migratorios a nivel mundial. De modo
que, a pesar del lento inicio, desde el año 2000 la inmigración ha marcado de forma
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503
crucial la agenda política española, dejando claro que no se trata de un fenómeno
coyuntural ni de una cuestión puramente técnica y administrativa, sino de una
realidad con efectos estructurales (políticos, económicos, demográficos, socioculturales) que cabe gestionar.
El Padrón Municipal de Población a 1 de enero de 2006, registraba en España
4.144.166 residentes extranjeros empadronados (incluyendo a los que en esa fecha
no tenían permiso de residencia), lo que representa el 9,3% de la población total
española (44.708.964). Y los datos provisionales del Padrón para el 1 de enero de
2007 señalan que el número de extranjeros ha aumentado a 4.482.568, casi el 10%
de la población total (sin contar a los nacidos en el extranjero de nacionalidad
española). Cataluña, una de las comunidades autónomas que recibe más
inmigración del Estado, registraba, a 1 de enero de 2006, 913.757 residentes
extranjeros empadronados, que representaban el 12,8% de la población total
(7.134.697). Y los datos provisionales del Padrón para el 1 de enero de 2007 indican
que el número alcanza ya 966.004 personas, que representan el 21,5% de la
población extranjera del Estado y el 13,4% de la población total catalana. Esto
convierte a Cataluña no sólo en una región de inmigración extraordinaria dentro del
contexto del Estado, sino también en una de las regiones receptoras de inmigración
de primera relevancia internacional. Y, a pesar de la concentración en algunas
provincias y municipios, el hecho es que cada vez hay menos municipios en
Cataluña, tanto de las áreas urbanas como de las rurales, que no estén afectados
por la inmigración extranjera.
El panorama de la inmigración en Cataluña está influenciado por las
tendencias de la inmigración internacional a nivel global, que no sólo se caracteriza
por la globalización o mundialización y aceleración de los flujos, sino también por la
diversificación de los orígenes y tipos migratorios. En este sentido, a pesar de que la
inmigración procedente de la Unión Europea aún representa un porcentaje muy
importante del total, en los últimos años se ha producido una gran diversificación de
los países de origen, ofreciendo cada vez un mosaico más heterogéneo. Si hasta
hace poco el origen primordial eran los países de la Unión Europea y del Magreb,
particularmente de Marruecos, en la actualidad nacionalidades tan diversas como
Ecuador, Rumania, Pakistán, China o Gambia tienen una presencia cada vez más
importante en Cataluña (véanse las FIGURAS 2 y 3). En este sentido, se consolida
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en Cataluña, y en general en España, el característico doble flujo migratorio, de
“países ricos” y de “países pobres”, una diversificación que afecta a todos los
ámbitos sociales (laboral, educativo, sanitario, etc.).
UE (25)
14,5%
132.850
Asia
9,7%
88.617
Resto Europa
11,1%
82.075
América del
Sur y Central
35,7%
326.055
África
Subsahariana
y Resto
5,5%
50.093
Magreb
21,7%
198.660
América del
Norte
1,7%
15.203
FIGURA 2. Población extranjera en Cataluña por zona de procedencia a 1/1/2006.
Fuente: Padrón Municipal de Población 2006, INE. Elaboración propia.
Nacionalidad
Total
Marruecos
188.604
Ecuador
86.710
Rumania
51.353
Colombia
43.228
Bolivia
35.387
Argentina
37.976
China
34.791
Italia
31.914
Perú
29.544
Francia
25.402
Pakistán
25.728
Alemania
18.790
Reino Unido
16.458
Rep. Dominicana
16.710
Gambia
14.329
FIGURA 3. Población extranjera en Cataluña por ranking de nacionalidades a 1/1/2006
Fuente: Padrón Municipal de Población 2006, INE. Elaboración propia.
Finalmente, en cuanto al impacto de la inmigración, cabe añadir que más del
60% de la inmigración que llega a Cataluña es joven (entre 19 y 44 años), hecho
que, junto con una tasa de natalidad más alta de la población nativa (los nacimientos
de madre extranjera suponen ya el 14% del total), está teniendo un importante
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efecto de rejuvenecimiento de la población, que afecta a todos los ámbitos sociales,
incluido el de la salud (véase la FIGURA 4).
De 95 i més
De 95 i més
De 90 a 94
HOMES
De 85 a 89
De 90 a 94
DONES
HOMES
De 85 a 89
De 80 a 84
De 80 a 84
De 75 a 79
De 75 a 79
DONES
De 70 a 74
De 70 a 74
De 65 a 69
De 65 a 69
De 60 a 64
De 60 a 64
De 55 a 59
De 55 a 59
De 50 a 54
De 50 a 54
De 45 a 49
De 45 a 49
De 40 a 44
De 40 a 44
De 35 a 39
De 35 a 39
De 30 a 34
De 30 a 34
De 25 a 29
De 25 a 29
De 20 a 24
De 20 a 24
De 15 a 19
De 15 a 19
De 10 a 14
De 10 a 14
De 5 a 9
De 5 a 9
De 0 a 4
De 0 a 4
6%
4%
2%
0%
2%
4%
6%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
FIGURA 4. Pirámides de la población de nacionalidad española (izquierda) y extranjera (derecha)
empadronada en Cataluña a 1/1/2006. Fuente: Secretaria per a la Immigració, Generalitat de
Catalunya (datos no oficiales). Elaboración: Domingo y Gil (2006).
2.3. Aproximación sociodemográfica a los municipios, barrios y grupos
seleccionados
De entrada, cabe señalar que hay muchas limitaciones de acceso a la
información detallada y actualizada de los barrios y grupos seleccionados. Por un
lado, la visibilidad estadística de algunos de estos grupos es muy limitada: por
ejemplo, en el caso de los gitanos catalanes y originarios de otras zonas del Estado,
se trata de minorías étnicas, pero no de extranjeros ni de inmigrantes, por tanto no
quedan registrados ni por nacionalidad ni por país de origen en las estadísticas
oficiales. También gran parte de la población inmigrada, especialmente la
procedente de África, es poco visible estadísticamente, debido a que muchos están
en situación legal irregular.
Por otro lado, hay muchas limitaciones en el acceso a los datos publicados a
nivel de desagregación “barrio”. Con excepción de unos pocos municipios, como por
ejemplo Barcelona, a menudo los datos a nivel de barrio no se publican, y si están
disponibles, no suelen estar actualizados. Además, frecuentemente los municipios
siguen criterios diferentes para el registro de la población, con categorías territoriales
que no siempre coinciden con la de los barrios seleccionados. Por ejemplo, las
categorías “sección estadística”, “zona estadística” o “distrito”, no equivalen ni están
formadas exactamente por barrios, sino por una agregación de las unidades más
pequeñas. A todo esto, hay que añadir la protección estadística de los datos, que
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hace que la lectura de los códigos específicos, cuando la información está
disponible, a menudo no pueda hacerse de forma directa.
Teniendo en cuenta estas limitaciones, lo que sigue son sólo algunas
pinceladas aproximativas a la realidad sociodemográfica de los colectivos y barrios
seleccionados, habiendo hecho una selección de algunos ejemplos donde la
información indirecta disponible hasta el momento lo permitía. La información
detallada sobre las características de los grupos y barrios seleccionados requerirá
en gran medida del trabajo etnográfico de la fase en curso de la investigación.
En cuanto a las características generales de la inmigración en los barrios y
municipios seleccionados, en la mayoría de ellos encontramos una presencia
importante de inmigración extranjera. Aunque es en Barcelona donde hay más
inmigración en términos absolutos, municipios como Hospitalet del Llobregat, Vic o
Manlleu registran una densidad de población extranjera mucho más alta (véase la
FIGURA 5).
Total
Municipios
BARCELONA
Total
%
Población Extranjeros Extranjeros
5.309.404
645.737
12,2
Barcelona
1.605.602
244.988
15,2
Hospitalet de Llobregat
248.150
41.712
16,8
Badalona
221.520
29.345
13,2
Terrassa
199.817
22.479
11,2
El Prat de Llobregat
63.069
4.868
7,7
Mogoda
21.644
1.384
6,4
Manresa
71.772
8.854
12,3
Vic
38.747
8.510
22,0
Manlleu
19.979
4.083
20,4
LLEIDA
407.496
52.633
13,0
Lleida
125.677
17.239
13,7
Balaguer
15.769
2.710
17,2
730.466
99.103
13,5
34.266
5.751
16,7
Sta. Perpètua de
TARRAGONA
Tortosa
FIGURA 5. Población extranjera en Cataluña por provincias y municipios seleccionados a 1/1/2006.
Fuente: Padrón Municipal de Población 2006, INE. Elaboración propia.
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Empezando por la ciudad de Barcelona, a fecha de 1 de enero de 2006, había
empadronados 244.988 extranjeros, que representaban el 15,2% del total de la
población empadronada (por encima de la media de la provincia de Barcelona,
12,2%, y del conjunto de Cataluña, 12,8%). A pesar de que el distrito de Ciutat Vella
es donde se concentra más población extranjera tanto en números absolutos como
en términos relativos, hay otros distritos, como Nou Barris, Sant Martí o SantsMontjuïc—que alberga el barrio de Poble Sec—donde la población extranjera ha
crecido más en los últimos años (véase la Figura 6). De hecho, según datos del
Servicio de Estadística del Ayuntamiento de Barcelona, los distritos que tienen un
peso de población extranjera por encima de la media de la ciudad (15%) son, en
este orden: Ciutat Vella (38,5%)3, Sants-Montjuïc (17,8%) y Eixample (16,4%). Está
teniendo lugar, pues, una extensión de la inmigración a todos los barrios de la
ciudad, una dispersión producida no sólo por el aumento de la población extranjera
en sí mismo, sino también por la saturación urbanística de la ciudad y la dificultad en
el acceso y la transitoriedad de la vivienda.
Por zonas estadísticas (hay 38), la zona estadística donde hay un mayor
número de extranjeros de Barcelona, es en Raval, Esquerra Eixample, Sants, Gracia
y Sant Gervasi. Y las zonas donde tienen más peso relativo (respecto al total de la
población) son el Raval (donde el 47% de la población empadronada es extranjera),
Parc (35%), Gòtic (32%), Trinitat Vella (29%), Poble Sec (27%), Barceloneta (25%) y
Ciutat Meridiana-Vallbona (24%). Los barrios del Raval y Poble Sec, donde se está
realizando investigación etnográfica, acogen a gran parte de la población extranjera
de la ciudad (véase la FIGURA 6).
3
Hay que tener en cuanta que la Ley del Padrón permite el empadronamiento de personas sin
domicilio fijo. En Barcelona, a efectos puramente administrativos se les asigna la dirección de las
dependencias municipales de Ciutat Vella, lo que afecta a esta cifra.
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FIGURA 6. División territorial de Barcelona según el Distrito (izquierda), y según la Zona Estadística
Grande (derecha). Fuente: Departamento de Estadística del Ayuntamiento de Barcelona
Como ya se ha dicho anteriormente, hay municipios donde la densidad de
población extranjera es mucho más alta que en Barcelona. Este es el caso, por
ejemplo, de Hospitalet del Llobregat, dentro de la provincia de Barcelona, que a
principios de 2006 registraba 41.712 residentes extranjeros, casi el 17% de su
población total, y se va perfilando no sólo como uno de los municipios con más
población extranjera de Cataluña, sino también como una de las ciudades con más
densidad de población extranjera de España y de Europa, ya que, aunque el
aumento de la inmigración ha seguido un ritmo exponencial en toda Cataluña, en el
municipio de Hospitalet de Llobregat el ritmo ha sido aún mayor: una media de 400
nuevos extranjeros extra-comunitarios por semana, especialmente en el barrio de
Collblanc-Torrassa, el escogido para realizar investigación etnográfica dentro del
proyecto que aquí se presenta. Esta rapidez en el cambio de escenario ha hecho
que las estructuras de cobertura social se hayan visto desbordadas. En cuanto al
ámbito de la salud, concretamente, hay una demanda muy por encima de la
disponibilidad de médicos y profesionales de la salud. Faltan, pues, infraestructuras
e instrumentos legales para gestionar esta nueva realidad.
Esta situación es parecida a otros municipios de Barcelona, como por ejemplo
Terrassa, donde la importante inmigración interior, fundamentalmente procedente de
Andalucía, de los años 1960s y 1970s ha dado paso a un incremento también sin
precedentes de inmigración extranjera. Concretamente, el barrio de Ca n’Anglada,
escogido para realizar la investigación etnográfica, tiene actualmente un porcentaje
de población extranjera de más del 30%.
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Finalmente, todavía dentro del contexto barcelonés, la comarca de Osona se
ha convertido en uno de los principales polos de atracción de la inmigración en el
conjunto de Cataluña. Actualmente el 13% de su población es extranjera, gracias a
la creciente vitalidad económica de la comarca, caracterizada por la diversidad de
oportunidades y la existencia de sectores en expansión, entre los cuales destacan
muy especialmente las industrias cárnicas, la construcción y la hostelería. Estos
sectores se caracterizan (especialmente el de las cárnicas) por una oferta de lugares
de trabajo poco cualificados y con unas condiciones a menudo muy duras, que
acostumbran a ser rechazados por los jóvenes autóctonos y se convierten en un
reclamo para los inmigrantes. Los municipios de Vic y Manlleu concentran la mayor
parte de la inmigración de la comarca, de hasta 53 países diferentes, pero
especialmente la procedente de Marruecos (véase, más arriba, la Figura 5).
Saliendo de la provincia de Barcelona, encontramos municipios donde la
situación es estructuralmente la misma: en Tortosa (Tarragona), por ejemplo, donde
también se está realizando investigación etnográfica (con gitanos rumanos), hay
representadas actualmente 91 nacionalidades extranjeras distintas. Rumania, con
1.147 individuos (644 hombres y 503 mujeres) es la tercera, después de Marruecos
y Pakistán, según datos provisionales para 2007.
Finalmente, diversos municipios de la provincia de Girona hace años que
están a la cabeza en acogida de inmigración extranjera. De hecho, Girona es la
provincia con más densidad de población extranjera de Cataluña (17%, muy por
encima de la media de Cataluña). En esta provincia, municipios como Salt han
pasado han pasado de acoger una importante inmigración interna (andaluza)
durante los años 1970s, a ser uno de los municipios de Cataluña con más población
extranjera, especialmente de países africanos, y en particular de Marruecos (el 45%
de la población extranjera) y Gambia (32%). Como en otros de los casos
mencionados, también la densidad de población extranjera de este municipio,
actualmente del 32,2%, es sobresaliente.
En cuanto a los colectivos seleccionados, sus características y distribución, en
primer lugar podemos señalar que casi todos ellos tienen una presencia importante
en el territorio, aunque hay grupos que se concentran más en determinadas
provincias, municipios y barrios (véase la Figura 7). Los trabajos etnográficos se
están realizando teniendo en cuenta esta distribución.
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510
Total
Guinea
Pakistán
Rumania
Marruecos
Gambia
Senegal
CATALUÑA 913.757
25.728
51.353
188.604
14.329
12.563
1.334
Barcelona
645.737
23.470
20.364
118.795
5.648
6.643
1.035
Girona
116.284
344
6.878
31.144
7.418
2.122
53
Lleida
52.633
162
9.961
11.830
1.149
1.986
131
Tarragona
99.103
1.752
14.150
26.835
114
1.812
115
Extranjeros
Ecuatorial
FIGURA 7. Población extranjera por nacionalidades seleccionadas en Cataluña y provincias a
1/1/2006. Fuente: Padrón Municipal de Población 2006, INE. Elaboración propia.
Uno de los aspectos más destacables en cuanto al perfil sociodemográfico de
los colectivos seleccionados, es que presentan una gran heterogeneidad, con
características bien diferenciadas entre ellos, tanto en cuanto al momento de llegada
al territorio y el proyecto migratorio, como por sus características sociodemográficas
(edad, distribución por sexo, etc.) y culturales (religión y sistema de creencias,
modelos de representación de la persona y del cuerpo, prácticas alimenticias,
rituales y prácticas medicinales tradicionales, estructura y apoyo familiar, etc.). Esta
heterogeneidad debe tenerse en cuenta al considerar los procesos de atención a la
salud en la sociedad de acogida.
Los pakistaníes, por ejemplo, son un colectivo con una presencia
relativamente
reciente
en
Cataluña, con
una
distribución
por
sexo
muy
masculinizada (casi el 90% son hombres), jóvenes (el 60% son adultos de 25-39
años de edad), la gran mayoría con estudios primarios, y con una alta concentración
y segregación espacial, a diferencia de otros colectivos, como los latinoamericanos.
La mayoría de pakistaníes proviene de la región del Punjab, y vive en el municipio
de Barcelona (14.251 individuos, a 1 de enero de 2006), entre el distrito de Ciutat
Vella y el de Sants-Montjuïc, especialmente en el barrio (zona estadística) de Poble
Sec y el del Raval. El 40% lleva menos de un año en la ciudad, y el 45% entre uno y
cinco años. Otras características socioculturales particulares de la población
procedente de Pakistán, además del predominio de los hombres y la afiliación
religiosa mayoritaria al Islam, es una actividad laboral con un nicho económico
inicialmente muy definido: los bazares de electrónica y souvenirs. Son precisamente
las estrategias económicas comunitarias (“negocios étnicos”) las que explican en
gran medida la concentración residencial de este colectivo.
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511
La población inmigrada marroquí, aunque tiene rasgos socioculturales
comunes con los pakistaníes, senegaleses y gambianos (Islam, aspectos
alimentarios, aspectos de los modelos de organización de la procreación, etc.) tienen
una presencia mucho más prolongada en Cataluña, y están mucho más dispersos
en el territorio (en las cuatro provincias e internamente, dentro de cada municipio).
Por ejemplo, en Barcelona, donde a 1 de enero de 2006 se registraban 15.522
individuos de nacionalidad marroquí, no sólo tenían una presencia importante en los
distritos con más población inmigrante, como Ciutat Vella (4.468), sino también en
los distritos de Sants-Montjuïc (2.513, 1.153 de estos en Poble Sec), Sant Martí
(1.858), Nou Barris (1.347) y Sant Andreu (1.285). La población marroquí también
tiene una presencia muy importante en la comarca de Osona, y en particular en los
municipios de Vic y Manlleu, que es donde se concentra la mayor parte de la
inmigración de la comarca, y donde se está realizando investigación etnográfica con
esta población. En Manlleu, por ejemplo, a pesar del aumento en la multiplicidad de
procedencias de los últimos años, los extranjeros de nacionalidad marroquí son los
más numerosos con diferencia. A fecha de 1 de enero de 2006 había registradas
3.229 personas de nacionalidad marroquí, que representan el 80% del total de
extranjeros (4.083 personas, en números absolutos). Como en los demás grupos,
también aquí hay que tener en cuenta la heterogeneidad interna del colectivo. En
Manlleu en concreto, a diferencia de otros municipios, se trata de personas de origen
rural procedentes fundamentalmente de Nador (en las montañas del Rif), con unas
características socioculturales diferenciadas, como por ejemplo, el hecho de no tener
como lengua propia el árabe, sino una de las lenguas amazigh (la etnia mayoritaria
de esta región), que tiene un registro sobre todo oral. El relativo asentamiento de
una primera colonia de inmigrantes marroquíes, durante principios de los 1990s,
mayoritariamente hombres procedentes de esta región del país norteafricano, ha
dado lugar a la consolidación de cadenas migratorias y el asentamiento consolidado
de este origen. En el barrio del Erm, que es donde se está realizando trabajo
etnográfico con población marroquí, es donde reside el 42,5% de los extranjeros de
Manlleu (1.830 personas, en números absolutos). De hecho, el porcentaje de
extranjeros que hay en este barrio es del 55,5%, es decir, un porcentaje que supera
el de población de nacionalidad española. Y el 51% de estos extranjeros es de
nacionalidad marroquí (1.681 personas, en números absolutos). Finalmente, la
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diversificación de los marroquíes también se traslada al ámbito laboral, en los
diferentes sectores de actividad, y su ratio por sexo es más equilibrada que la de los
pakistaníes, y también que la de los colectivos subsaharianos, como Senegal y
Gambia, dada su presencia más prolongada en Cataluña. A pesar de esto, el
porcentaje de hombres, especialmente en las edades adultas, es aún mayor que el
de mujeres.
Las poblaciones inmigradas procedentes del África subsahariana, tienen
también características sociodemográficas diferenciadas. Senegal y Gambia
representan el 60% del total de población de países del África subsahariana, aunque
hay otros países, como Guinea Ecuatorial, con fuertes vínculos históricos
(coloniales) con España. Los ecuatoguineanos, han estado emigrando hacia
Cataluña desde los años 1950s, esencialmente después de 1969, con el golpe de
estado frustrado contra la dictadura de Macias. La inmigración guineana es, pues, la
más antigua de procedencia no europea. Gran parte de la población inmigrada de
Guinea Ecuatorial es poco visible estadísticamente, debido a que la mayoría tiene la
nacionalidad española y algunos están en situación de irregularidad. Este hecho nos
permite el análisis de su proceso migratorio en momentos muy diferenciados de su
historia migratoria, donde han predominado distintos factores para la migración
(estudios, refugio político, visita familiar, atención sanitaria, trabajo y mejora de
condiciones de vida, etc.), los cuales han influido de maneras diversas en su
proceso de integración social en Cataluña. Si al principio la emigración de esta
población consiguió la nacionalidad española y optó por adquirir un buen nivel de
estudios e incorporarse en el mercado laboral de la sociedad de destino
(fundamentalmente como profesionales de los sectores secundario y terciario), las
migraciones más recientes (sobre todo de los años 1990s) están motivadas
principalmente por la búsqueda de recursos económicos, sin que su situación esté
siempre regularizada. Cabe añadir que, a diferencia de la mayoría de grupos
procedentes
de
África,
donde
predomina
la
afiliación
al
Islam,
muchos
ecuatoguineanos son cristianos; aunque en el contexto de una gran diversidad
religiosa y étnica (Annoboneses, Bubi, Fang y Ndowé son las etnias principales). Los
ecuatoguineanos se han asentado principalmente en las áreas más urbanas de la
provincia de Barcelona, y en general se diferencian del resto de colectivos africanos
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por el hecho de que disponen de un nivel socioeconómico y educativo alto, además
de ser el único grupo que habla castellano como lengua propia.
Los senegaleses y gambianos, y también los inmigrantes procedentes de
Nigeria, Sierra Leona, Zaire o Camerún, han llegado más recientemente a Cataluña,
sobre todo a partir de finales de los 1970s, con una primera oleada importante en los
años 1980s, y una segunda mucho más reciente, con características bien distintas
(niveles socio-educativos más bajos, población en situación irregular, etc.). A pesar
del aumento en los últimos años de la reagrupación familiar y de las migraciones de
mujeres con proyectos migratorios independientes, la mayoría de senegaleses y
gambianos en Cataluña son hombres jóvenes, de religión musulmana, ocupados
fundamentalmente en el sector de servicios, la agricultura de temporada y la
construcción; aunque a la vez mantienen una amplia y diversificada economía
sumergida, con incipientes negocios étnicos y transnacionales.
A pesar de las similitudes, hay que tener en cuenta también la heterogeneidad
entre los colectivos de Gambia y Senegal, tanto en cuanto a los momentos de
llegada a Cataluña (más reciente en el caso de los senegaleses), el origen (rural y
urbano), los grupos étnico-lingüísticos, o la distribución territorial: mientras que los
senegaleses se concentran en la provincia de Barcelona, los gambianos se
distribuyen entre Barcelona y Girona, donde son incluso más numerosos. Cabe
destacar también que la estructura de la población por sexo, especialmente en el
caso de la población gambiana, está muy masculinizada, especialmente en las
edades adultas.
Los inmigrantes procedentes de Rumania tienen una presencia todavía más
reciente en nuestro territorio que los orígenes asiáticos.4 En España, han pasado de
ser poco más de 6.000 personas en el año 2000 a más de 400.000 en 2006
(524.995 a 1 de enero de 2007, según datos provisionales del Padrón), y en
Cataluña son ya 51.353 individuos, ocupando la tercera posición en el ranking de
nacionalidades extranjeras, sólo por detrás de Marruecos y Ecuador.
A diferencia de otros grupos inmigrantes, como los pakistaníes, chinos, o
incluso marroquíes, que proceden mayoritariamente de alguna región concreta de su
país, las zonas de procedencia de la población rumana son muy diversas: tanto
rurales como urbanas; de las provincias centrales, del sur, del oeste y del sudoeste.
4
Sobre inmigrantes rumanos en España, véase Pajares, M. (2007).
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Hay, sin embargo, municipios donde predomina un origen concreto, como es el caso
de Castelldefels, en la provincia de Barcelona, donde hay un número importante de
población de nacionalidad rumana (1.153) y que en su mayoría proviene del distrito
de Alba, en la región de Transilvania, en la zona centro-occidental de Rumanía. Los
rumanos se concentran en las provincias de Barcelona y Tarragona, con actividades
ocupacionales diversificadas según el destino (recogida temporal de fruta,
construcción, etc.). Su ratio por sexo es la más equilibrada de todos los grupos
seleccionados, pues, a diferencia de otros grupos, la inmigración de mujeres, tanto
vinculadas a proyectos migratorios dependientes como con proyectos migratorios
independientes, es muy importante. Aquí debemos contar la inmigración de mujeres
jóvenes relacionada con redes de explotación laboral y sexual (prostitución), que ha
aumentado en los últimos años. A pesar de la concentración en las provincias de
Barcelona y de Tarragona, hay municipios en otras provincias, como en la ciudad de
Lleida o Balaguer, donde hay un número importante de rumanos (2.404 y 829,
respectivamente). Los datos para el municipio de Barcelona a 1 de enero de 2006
indican una presencia de población rumana en la mayoría de los distritos,
especialmente. Los datos de 1 de enero de 2006 para el municipio de Barcelona,
donde constaban 4.704 individuos de nacionalidad rumana (en 1996 eran sólo 78),
señalan que tienen una presencia importante en la mayoría de distritos,
especialmente en Ciutat Vella (820), Sants-Montjuïc (640, 138 en Poble Sec), Sant
Martí (615), Nou Barris (567), Eixample (567), y Horta-Guinardó (507). Dentro de la
provincia de Barcelona, hay también un número importante de rumanos en el
municipio de Hospitalet del Llobregat (839) y en Badalona (1.136).
El colectivo gitano también tiene características bien diferenciadas del resto
de grupos. En el caso de los gitanos catalanes y originarios de otras zonas del
Estado, no se trata de población inmigrante o extranjera, sino de una minoría étnica
con características culturales propias (la cultura ‘rom’), y con una presencia en
Cataluña que, en algunos casos, se remonta a hace más de 500 años. Esto hace
que su visibilidad estadística sea muy limitada. En el año 2006 se calcula que vivían
en Cataluña unas 80.000 personas de etnia gitana, que representan el 1,2% de la
población catalana y el 12% de la comunidad gitana de todo el Estado (unos
600.000). Los gitanos que llevan más tiempo en Cataluña, “gitanos catalanes”, se
localizan en barrios céntricos de las ciudades o municipios donde residen. Los
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procedentes de las migraciones interiores de los años 1950s y 1960s, en cambio,
están localizados en los barrios construidos con el expansionismo de las grandes
ciudades o municipios muy cercanos a la capital de provincia. La mayoría viven en la
provincia
de
Barcelona
y,
entre
ellos,
los
gitanos
catalanes
lo
hacen
mayoritariamente en los distritos de Sants-Montjuïc (en particular en BordetaHostafrancs), la calle de la Cera y proximidades (entre los barrios del Raval, en
Ciutat Vella, y Sant Antoni, en Eixample), Gracia y Sant Martí; pero también hay
grupos numerosos en Girona capital, Lleida, Tarragona y Reus.
A pesar de que en las últimas décadas se ha producido una sensible mejora
en sus condiciones de vida, debido al acceso a los sistemas de protección social, a
la vivienda pública y a los sistemas de salud y educación, una gran parte de la
población gitana continúa constituyendo uno de los grupos más vulnerables y con
mayor riesgo de exclusión social y económica de Cataluña, además de ser víctimas
frecuentes de prácticas discriminatorias que impiden su acceso a los bienes y
servicios en igualdad de condiciones que el resto de los ciudadanos catalanes. Hay
características sociodemográficas, como una tasa de natalidad por encima de la
media catalana, una tasa de analfabetismo muy alta (60%), o la problemática de la
vivienda (movilidad por desalojo), que indican problemas específicos de cara a la
atención en el ámbito de la salud de este colectivo.
Finalmente, en cuanto a los gitanos rumanos, aunque se trata de un colectivo
poco voluminoso en términos absolutos comparado con otros grupos (se calcula que
son entre 2.000 y 3.000 individuos en Cataluña), es un grupo que tiene
características sociodemográficas muy diferenciadas, y que hacen necesario el
estudio etnográfico. De entrada, hay problemas de visibilidad estadística, pues no
todos los extranjeros rumanos son gitanos. A pesar de las dificultades en la
estimación de su número, podemos aproximarnos al hecho de que son un colectivo
en crecimiento si consideramos que la mayoría de los 10 millones de población
gitana que vive en Europa, lo hace en países de Europa del Este (8 millones), y
Rumania es el país con más ciudadanos gitanos (unos 3 millones, que representan
más del 9% de la población total). A diferencia de la inmigración rumana no-gitana,
que procede de la mayoría de regiones y provincias de Rumania, la mayoría de los
gitano-rumanos
que
hay
en
Cataluña
proviene
de
unos
pocos
lugares,
particularmente de la provincia de Ialomita, en la región histórica de Valáquia, al sudAIBR. Revista de Antropología Iberoamericana. www.aibr.org
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este de Rumania, y en concreto de poblaciones como Ţǎndǎrei y Feteşti. Esta es
una zona empobrecida donde la mayoría de la población se dedica al peonaje
agrícola e industrial, y a trabajos precarios. Esta situación de pobreza, y de exclusión
social histórica, es el incentivo principal para la emigración hacia Cataluña. También
existen otros grupos de rrom de Rumania en Cataluña provenientes de otras zonas y
localidades, como Timişoara (provincia de Timiş, región de Banat) y Murgeni
(provincia de Vaslui, región de Moldova). Respecto a su distribución por el territorio,
el municipio donde hay más presencia de gitanos rumanos es en Badalona, ciudad
contigua a Barcelona, especialmente en el barrio de Sant Roc (fundamentalmente
procedente de Ialomita), y también en el barrio de Fondo, en Santa Coloma de
Gramanet, que es la zona limítrofe con Badalona, donde hay una mayor proporción
de rrom de Murgeni. En segundo término, en Tortosa (Tarragona), la mayor parte de
la población rrom rumana es originaria de Timişoara. También hay una presencia
significativa en el área metropolitana de Barcelona (Hospitalet de Llobregat,
principalmente en los barrios de Collblanc, Pubilla Casas y la Torrassa), y en
diversos barrios de la ciudad de Barcelona de los distritos de Horta-Guinardó, Sant
Martí, Sant Andreu y Sants-Montjuïc. La investigación etnográfica se está llevando a
cabo en varios de estos barrios.
Como el resto de colectivos seleccionados, los gitanos rumanos, y en general
los rrom de Europa del Este, son un colectivo muy heterogéneo, pero que a menudo
se homogeniza, bien por los estereotipos que acentúan los medios de comunicación,
bien por la confusión con otros grupos (no todos los gitanos del Este son rumanos, ni
tampoco todos se encuentran en la misma situación). Existen multitud de subgrupos
basados en distinciones étnicas, lingüísticas u ocupacionales. Un rasgo común, sin
embargo, es la organización familiar, que corresponde al modelo de familia extensa
patrilineal, con diferentes generaciones dentro de la misma vivienda, y con roles de
género muy diferenciados. Cabe mencionar también el recurso a la mendicidad y las
condiciones de infravivienda y exclusión social, que afectan particularmente a este
colectivo, sobre todo en el área metropolitana de Barcelona, algo que habrá que
tener muy en cuenta a la hora de analizar el acceso y las condiciones de uso de los
servicios sanitarios.
3. Conclusiones preliminares
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En este artículo se ha presentado un proyecto de investigación en curso, que
trata de comprender la conjunción de las situaciones socio-económicas y los
factores culturales correspondientes a diferentes segmentos en condiciones
socioeconómicas vulnerables de diversos colectivos inmigrados y minorías étnicas
que tienen una presencia importante en algunos de los barrios de actuación
prioritaria implicados en el Programa Salud Barrios del Departamento de Salud de la
Generalitat de Catalunya, y que están llevando a cabo miembros del GRAFO (Grupo
de Investigación en Antropología Fundamental y Orientada) de la Universidad
Autónoma de Barcelona. Se trata, esencialmente, de analizar los factores que
afectan a su salud, al acceso a los servicios sanitarios y a la relación que mantienen
con ellos y con el personal sanitario que los atiende. Aunque es todavía demasiado
pronto para avanzar cualquier tipo de conclusión, se pueden señalar algunas
reiteraciones extraídas tanto del análisis de informes ya existentes como de la
información preliminar del trabajo etnográfico en marcha:
a. La inmigración en los últimos años ha cambiado de forma sustancial el
panorama de asistencia en salud en Cataluña. En este contexto, los
profesionales de la salud reclaman más recursos y formación para abordar
esta situación.
b. Faltan recursos y mayor coordinación entre las administraciones y los agentes
sociales, así como canales de información y de conexión y diálogo.
c. Entre los inmigrantes puede haber una mayor incidencia de problemas de
salud relacionados con la salud sexual, reproductiva y materno-infantil, así
como enfermedades infecciosas y parasitarias [En algunos tipos de fuentes
bibliográficas no parece existir suficiente información epidemiológica que
respalde esta reiteración. Los resultados de distintos estudios son a veces
contradictorios entre sí; y muchos estudios tienen importantes limitaciones
metodológicas, como por ejemplo estar basados en población en situación
marginal extrema; o sólo en los que van a determinados servicios. Otros
sesgos metodológicos tienen que ver con aspectos sociodemográficos: por
ejemplo, el hecho de que los inmigrantes hagan más uso de las consultas de
ginecología y pediatría que la población autóctona se explica, sobre todo, por
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el perfil de esta población: jóvenes en edad fértil, frente a la media de edad
más avanzada de la población autóctona]
d. Hay muchas dificultades de acceso a los servicios de salud y seguimiento de
los tratamientos por parte de la población inmigrada y minorías étnicas, por
diversas razones: carencia de la tarjeta sanitaria (en parte por problemas en
los
empadronamientos);
desconocimiento
del
sistema
(también
uso
incorrecto); miedo debido a la situación de irregularidad (junto a carencia
redes de apoyo); movilidad o desplazamiento; diferentes formas de percibir y
en los usos en relación con la salud (incluye la percepción de la salud como
algo secundario, frente al trabajo y la vivienda); problemas de comunicación
(explicación y diagnóstico) médico/paciente (idioma, analfabetismo, distancia
en
roles de
género,
prejuicios,
diferencias
de
conceptualización
e
interpretación o, directamente discriminación).
e. La situación de exclusión socioeconómica y de irregularidad administrativa
son factores que influyen de forma crucial en las desigualdades en salud de
los inmigrantes.
La forma en que se ha concebido este proyecto, su diseño y su ejecución, se
inscribe plenamente en la forma en la que el GRAFO concibe el método científico en
antropología, y la antropología básica, fundamental, orientada y aplicada5. En cuanto
a lo primero, se parte de una idea de método científico en antropología basada en la
puesta a prueba mediante procedimientos de contrastación; en la crítica constante
hacia el proceso y el producto de la investigación; en la relación entre teoría y
práctica; en la necesidad de trascender las limitaciones de las aproximaciones
positivistas (determinismo social) y también de las interpretativas (centradas en los
significados; y que llevado a último término plantea que sólo es posible interpretar y,
por tanto, que no es posible aplicar el conocimiento a la explicación y solución de
fenómenos sociales); y en la capacidad de la antropología de generar un
conocimiento riguroso, nunca infalible sino provisional y con mayor o menor grado
de validez, pero con capacidad de explicar y predecir y, por tanto, de ser útil o, como
decía Lévi-Strauss, de actuar algo menos mal porque se comprende algo mejor. En
cuanto a lo segundo, y en relación con lo primero, se parte de la necesidad de una
5
Véanse: San Román, T. (2006) y González Echevarria, A. (2003).
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fundamentación metodológica rigurosa; del compromiso teórico y ético de uso social
del conocimiento antropológico y etnográfico; de la necesidad del conocimiento del
entramado sociocultural y de su contexto; y de la visión crítica bien fundamentada de
la realidad analizada, que implica poner el conocimiento obtenido al servicio de la
negociación de los múltiples intereses y necesidades. En el caso concreto del
proyecto en curso descrito en este artículo, que se basa fundamentalmente en el
trabajo etnográfico, se ha empezado con un estudio teórico y sociodemográfico
inicial, para luego preparar de forma minuciosa, antes de la entrada en el campo, los
guiones etnográficos con los ítems diseñados en función de los objetivos del
proyecto. El trabajo etnográfico se está llevando a cabo con una selección de los
barrios y grupos más pertinentes para el estudio (en este caso, los más cultural y
socialmente inaccesibles) en los que trabajan etnógrafos que son ya competentes en
esos colectivos; de manera que, con la asesoría del equipo de dirección y
coordinación, pueden abordar de forma más precisa y sin pérdida de contexto, de
significados ni de relaciones causales entre fenómenos diversos, los aspectos de
interés para el proyecto. A la fase etnográfica le seguirá una fase de análisis de
conjunto de los datos procedentes tanto de los informes ya existentes de la
administración y entidades como de la información etnográfica obtenida (análisis de
conjunto y puesta a prueba de las conclusiones de unos barrios en otros). Esta
última fase del proyecto dará lugar a un informe final de conclusiones, previsto para
julio de 2008, en la parte etnográfica y de contrastación, y noviembre de 2008 en la
de recomendaciones, elaboración de instrumentos. Esta etapa final incluye la
preparación de materiales, guías orientativas, propuesta de categorías para la
investigación, protocolos de introducción de datos, advertencias, interlocución y
formación de personal sanitario, y que considera la participación activa de las
propias poblaciones implicadas a medio y largo plazo. En este sentido, el trabajo
etnográfico juntamente con la reflexión y la contrastación sobre y a través de la
práctica clínica, deben permitir mejorar este conocimiento y cumplir con el objetivo
de fondo del proyecto, que es orientar mejor la atención sanitaria y dotar a los
profesionales de instrumentos conceptuales y prácticos para la detección de
problemas, la prevención y resolución de conflictos, la mejora de la comunicación
profesional intercultural y la participación real comunitaria.
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En suma, se trata de un proyecto hecho por personas que creen que la
Antropología es capaz de generar conocimiento aplicable, y que esto sirve a la
construcción y transformación social. Esto es, o debería ser, de hecho, parte de la
exigencia ética y de la responsabilidad social de nuestra disciplina.
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imágenes sociales, Revista de Antropología Social, 15: 373-411.
El presente artículo ofrece una bibliografía sobre salud e inmigración disponible abiertamente para
su consulta en la siguiente dirección URL:
http://www.aibr.org/antropologia/02v03/articulos/020303b.pdf
6
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Dan Rodríguez-García y Teresa San Román
i
ANEXO BIBLIOGRÁFICO SOBRE SALUD E
INMIGRACIÓN.
CORRESPONDIENTE AL ARTÍCULO INMIGRACIÓN, SALUD Y GESTIÓN DE
LA DIVERSIDAD: PRESENTACIÓN Y AVANCES PRELIMINARES DE UN
PROYECTO EN BARRIOS DE CATALUÑA
Dan Rodríguez-García y Teresa San Román Espinosa
ANEXO: BIBLIOGRAFÍA SOBRE SALUD E INMIGRACIÓN
Esta bibliografía no pretende ser exhaustiva. Se han escogido publicaciones esenciales que
relacionan el ámbito de la salud, la inmigración y la diversidad, organizándolas por bloques temáticos
donde, inevitablemente, habrá algún solapamiento. Aunque las referencias están centradas en el
ámbito de Cataluña, se han incluido algunas referencias importantes sobre el resto del Estado y
también del extranjero. Reiteramos, pues, que se trata de una bibliografía exploratoria u orientativa, y
que será ampliada en el transcurso de la investigación en curso.
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