Unidad 1. Técnicas de diagnóstico por imagen en Pediatría

Unidad 1. Técnicas de diagnóstico por imagen en Pediatría: ¿cuándo
usar cada una?
Teresa Cañas Maciá: Servicio de Radiología Pediátrica. Hospital Universitario Niño Jesús.
Madrid.
DESCRIPCIÓN DE LA UNIDAD
Proporcionar al alumno conocimientos de las distintas técnicas de diagnóstico por imagen y
de sus principales indicaciones en Pediatría.
OBJETIVOS DOCENTES




Familiarizarse con las distintas técnicas de diagnóstico por imagen en Pediatría.
Ventajas e inconvenientes de cada una de las técnicas.
Importancia de la información clínica para el correcto enfoque radiológico.
Estrategias para minimizar la irradiación del paciente.
INTRODUCCIÓN A LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN1
En 1895 el físico alemán Wilhelm Conrad Röntgen descubrió los rayos X, y su propiedad de
penetrar los materiales e impresionar una placa fotográfica. De esta manera se realizaron las
primeras radiografías, descubrimiento por el que Röntgen recibió el premio Nobel de Física en
1901.
Desde entonces, el diagnóstico por imagen ha evolucionado desde una sola técnica, la
radiografía simple, a muchas modalidades: fluoroscopia, ecografía, resonancia magnética
(RM), tomografía computarizada (TC). La radiología es una de las especialidades médicas que
más está cambiando y avanzando en nuestros días.
De la misma manera que es importante aprender a interpretar las imágenes, es importante
conocer cuándo está indicado realizar una prueba de imagen, qué prueba es la más adecuada,
y qué beneficios va a aportar al paciente.
La radiación ionizante es aquella emisión de energía con capacidad de ionizar la materia, es
decir, extraer los electrones de los átomos y convertirlos en iones.
El 80% de la exposición a las radiaciones ionizantes provienen de fuentes naturales
ambientales como el aire, los alimentos o la corteza terrestre. Este nivel de exposición es bajo,
y no se ha demostrado que afecte a la salud.
Los rayos X de uso médico son una fuente artificial de radiación ionizante que emite fotones
con capacidad de ionizar la materia. Son invisibles al ojo humano y tienen la capacidad de
atravesar la materia y de producir efectos biológicos.
EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN IONIZANTE1,2
Las radiaciones ionizantes pueden afectar a la bioquímica celular y especialmente al núcleo
de ADN. Podemos clasificar los efectos biológicos de la radiación ionizante en:

Efectos no estocásticos o no probabilísticos: los efectos no estocásticos o no
probabilísticos dependen de la dosis de radiación y su severidad aumenta con la dosis.
Se producen a partir de una dosis umbral por debajo de la cual el efecto no es
valorable. Suelen provocar lesiones letales en las que la célula muere. Los efectos más
leves consisten en náuseas, vómitos y enrojecimiento de la piel. Efectos más graves
son quemaduras, opacidades en el cristalino, caída del pelo y esterilidad.

Efectos estocásticos o probabilísticos. En los efectos estocásticos o probabilísticos la
probabilidad de ocurrencia se incrementa con la dosis recibida y con el tiempo de
exposición, pero no hay dosis umbral, pueden aparecer a dosis bajas. Implican una
mutación en el ADN. Ejemplos de estos efectos son la aparición de cáncer y de
enfermedades genéticas hereditarias.
La exposición a la radiación en la población pediátrica merece una consideración especial
debido a:

Los niños son más sensibles a la radiación que los adultos, como se demuestra en los
estudios epidemiológicos de poblaciones expuestas.

La esperanza de vida es mayor, y por lo tanto tienen un periodo más prolongado para
que se demuestren los efectos de la radiación.
Por ello, el estudio por imágenes en niños se rige por los criterios ALARA, que es la abreviatura
en inglés de as little as reasonably achievable, traducido al español, “tan baja como
razonablemente sea alcanzable”.
Para reducir la radiación hay que ser consciente de las dosis efectivas de las distintas pruebas
de imagen y su número de equivalentes en radiografías de tórax (Tabla 1). Además:

Las pruebas deben estar justificadas.

Si es posible, debemos utilizar pruebas alternativas que no empleen radiación
ionizante.

Trabajar con personal entrenado y con protocolos adecuados a Pediatría.

Centrar la exploración en el área de interés, lo que reduce la dosis absorbida en un 30-50%.

Proteger el cuerpo y las zonas más radiosensibles con bandas plomadas.

Utilizar material de sujeción para no tener que repetir las exploraciones por el
movimiento del niño.
Tabla 1. Dosis efectivas de las distintas pruebas de imagen y su número de equivalentes en
radiografías de tórax
Procedimiento
Dosis efectiva
N.º equivalente
Periodo equivalente
diagnóstico
característica (mSv)
Rx de tórax
aproximado de radiación
natural de fondo
Extremidades y
< 0,01
<0,5
< 1,5 días
articulaciones (excluida
la cadera)
Tórax (PA)
0,02
1
3 días
Cráneo
0,07
3,5
11 días
Columna dorsal
0,7
35
4 meses
Cadera
0,3
15
7 semanas
Pelvis
0,7
35
4 meses
Abdomen
1
50
6 meses
Columna lumbar (AP)
1,3
65
7 meses
UIV
2,5
125
14 meses
Esofagogastroduodenal
2,6
130
15 meses
Tránsito intestinal
3,0
150
16 meses
Enema opaco
7,0
350
3,2 años
TC de cabeza
2,3
115
1 año
TC de tórax
8,0
400
3,6 años
TC de abdomen o
10,0
500
4,5 años
pelvis
TC de abdomen y
14,0
700
5,8 años
pelvis
AP: anteroposterior; mSv: dosis efectiva característica; PA: posteroanterior; Rx: radiografía; TC: tomografía
computarizada; UIV: urografía intravenosa.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Podemos dividir las técnicas de imagen en dos grandes grupos:

Las que utilizan radiación ionizante: radiología simple, estudios fluoroscópicos y
tomografía computarizada.

Las que no utilizan radiación ionizante: ecografía y resonancia magnética.
RADIOLOGÍA SIMPLE3
La radiografía simple es la exploración más demandada en Radiología Pediátrica y la primera
prueba a realizar en muchos casos.
La imagen registrada en la película radiográfica es el resultado del distinto comportamiento
de los tejidos a la penetración de los rayos X. En función del grado de absorción de los tejidos,
podemos encontrar cinco densidades radiológicas básicas:

Densidad aire: es de color negro. Es la menor absorción de rayos X. Se encuentra en el
aire de los pulmones o el gas del tubo digestivo.

Densidad grasa: es de color gris. Absorbe más radiación. Se encuentra entre los
músculos y rodeando las vísceras.

Densidad agua: de color gris claro. Mayor absorción. Se encuentra en los músculos y
en las vísceras

Densidad calcio: de color blanco. Gran absorción. Se encuentra en los huesos o en las
litiasis de calcio.

Densidad metal: de color blanco brillante. No se encuentra de manera natural en el
organismo. La podemos ver en prótesis, cuerpos extraños…
Son muchas las indicaciones de la radiografía simple, ya que es el estudio más usado como
primera prueba de valoración de la patología torácica y ósea.
Sus ventajas son que es una técnica rápida, de amplia disponibilidad, bajo coste y móvil, que
se puede realizar en la cama del paciente.
Sus inconvenientes son la limitación para el estudio de las partes blandas, la escasa capacidad
multiplanar, el retraso en la detección de lesiones óseas, como por ejemplo en el diagnóstico
de la osteomielitis, y los efectos derivados de la radiación ionizante.
FLUOROSCOPIA4
Es una técnica radiológica que consiste en la adquisición continua de imágenes de rayos X,
que permiten la visualización en tiempo real de los órganos. En la mayoría de las exploraciones
fluoroscópicas se utilizan medios de contraste para visualizar los órganos o los vasos.
Es una exploración dinámica en la que el radiólogo debe mover la torre de fluoroscopia para
seguir el paso del contraste y en la que el paciente cambia de posición según le indican para
adquirir imágenes de las distintas zonas de interés.
La principal ventaja de las técnicas de fluoroscopia es la capacidad del estudio dinámico de los
órganos, su bajo coste, su accesibilidad y la posibilidad de realizar procedimientos
percutáneos.
Sus inconvenientes son el uso de radiación ionizante y su limitación para el estudio de las
partes blandas.
Los procedimientos fluoroscópicos son:
Estudio del tracto digestivo superior o estudio gastroduodenal (EGD)
Estudia el paso de contraste oral a través del esófago, estómago y duodeno. Sus principales
indicaciones son:

Estudio del reflujo gastroesofágico en niños que vomitan con frecuencia, para
descartar causas anatómicas del reflujo como la hernia de hiato o la malrotación
intestinal.

Estudio de niños con bronquitis de repetición o lactantes con apnea, para descartar
reflujo gastroesofágico.

Estudio de estenosis esofágica, por ejemplo, tras ingesta de cáusticos o posquirúrgica.

Estudio de obstrucción intestinal alta en el neonato.
Tránsito digestivo completo
Estudia el paso de contraste oral a través del esófago, el estómago y el duodeno e intestino
delgado hasta el colon proximal. La prueba tiene una duración mayor que el estudio del tracto
digestivo superior. La principal indicación es el estudio de las asas de intestino delgado y del
íleon terminal en pacientes con sospecha de enfermedad intestinal (enfermedad de
malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal). Esta técnica está siendo sustituida por
otras sin radiación ionizante, como la ecografía o la resonancia magnética (RM).
Enema opaco
Se administra contraste a través del recto y se visualiza su paso a través del colon. En neonatos,
es la técnica de elección ante sospecha de obstrucción intestinal baja, para descartar
enfermedad de Hirschprung, tapón meconial, atresia ileal o ileomeconial.
Uretrocistografía
Se administra contraste mediante sondaje uretral, hasta conseguir un adecuado relleno
vesical. Está indicada en el estudio anatómico de la vejiga y de la uretra, y en el estudio del
reflujo vesicoureteral. En algunos centros esta técnica se ha sustituido por la ecografía con
contraste o ecocistografía.
Procedimientos intervencionistas guiados por escopia
Las principales indicaciones son la colocación de catéteres, drenaje de colecciones,
tratamiento de malformaciones vasculares de bajo flujo, tratamiento de estenosis esofágica
o colocación de sondas gastrointestinales. Los procedimientos guiados por técnicas de imagen
son menos invasivos y con menos complicaciones.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA5
El primer aparato de tomografía axial computarizada (TAC) fue diseñado en 1971 por el
ingeniero Goodfrey N. Hosunsfield cuando trabajaba en la compañía discográfica EMI Capitol,
que tenía un departamento de investigación de donde nació la TAC. Hounsfield ganó el Premio
Nobel en 1979 por este invento.
Los primeros escáneres se utilizaban para estudiar el cerebro, y adquirían las imágenes en
aproximadamente siete minutos. Después se desarrollaron escáneres aplicables a cualquier
parte del cuerpo, primero axiales, con una única fila de detectores, y después helicoidales,
que posteriormente permitieron el uso de múltiples detectores. Estos avances permitieron
disminuir el tiempo de adquisición de las imágenes, mejorar su calidad y obtener estudios
multiplanares y volumétricos.
Las imágenes del escáner se adquieren mediante la emisión de rayos X, por un tubo de rayos
X que rota alrededor del paciente, y que son registrados por un sistema de detectores que
cuenta con cientos de elementos colocados en el arco del detector.
Pese de los riesgos derivados de la radiación, son muchas las indicaciones de la TC,
fundamentalmente en urgencias, debido a su rapidez, y en la patología torácica y ósea, debido
a las limitaciones de otras técnicas de imagen en este campo.
Entre las ventajas de la TC encontramos que es una técnica muy rápida, con buen detalle de
la anatomía, que permite adquirir imágenes en los tres planos así como imágenes
volumétricas
Sus inconvenientes son:



La alta exposición a la radiación, mayor que en la radiografía simple.
Los estudios en niños pequeños pueden requerir sedación.
Si se administra contraste intravenoso, puede producir reacciones alérgicas o daño renal.
ECOGRAFÍA6
Es una técnica de diagnóstico basada en la emisión de ultrasonidos. Los ultrasonidos son
generados por un transductor y se transmiten por el tejido a estudiar. A medida que avanzan,
son reflejados en forma de ecos, los cuales son recibidos de nuevo por el transductor. Para
que se transmita el ultrasonido por el tejido es necesario utilizar gel que contacte con la piel.
Tenemos distintos formatos de imágenes:

El modo M (movimiento), que obtiene una representación gráfica del movimiento de
los órganos. Es útil en el diagnóstico de parálisis diafragmática y estudios cardiacos.

El modo B (brillo), que es el formato más conocido. Se obtienen imágenes anatómicas
bidimensionales en movimiento en escala de grises. Nos aporta información en
tiempo real.

El Doppler ofrece información con una gama de color de las estructuras en
movimiento, tanto de su velocidad como la dirección del movimiento. Es muy útil en
el estudio vascular.

La elastografía estudia la rigidez de los tejidos. Podemos dividir las técnicas de
elastografía en dos grupos:
o Cualitativa o de presión: estudian la deformidad del tejido cuando se le aplica
una presión mediante compresión manual. El sistema utiliza un mapa de color,
para diferenciar las áreas de tejido más duro de las blandas. Su indicación
fundamental es el estudio de nódulos tiroideos y de la mama, para diferenciar
malignidad de benignidad.
o Cuantitativa o de onda de cizallamiento: proporcionan información en m/s o
en Kpa de la elasticidad del órgano que estamos estudiando. Es útil en el
diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática.
Entre las ventajas de la ecografía encontramos:

No utiliza radiación ionizante, algo de especial importancia en la población infantil.

Tiene muy buena resolución anatómica debido a las características antropométricas
de los niños, que por lo general presentan menos grasa en el tejido celular subcutáneo
que el adulto.

Nos da información en tiempo real, lo que permite realizar procedimientos
intervencionistas como biopsias guiadas por ecografía.

El ecógrafo es un aparto portátil, por lo que se puede realizar la prueba en la cama del
enfermo, incluso en unidades de cuidados intensivos.

La prueba no requiere anestesia.
Sus principales limitaciones son:

Es una prueba dependiente del operador, que tiene una larga curva de aprendizaje,
por lo que la deben realizar personas expertas como el radiólogo. El principal riesgo es
dar un diagnóstico equivocado.

El gas, el alto índice de masa corporal y el hueso no transmiten bien el ultrasonido, por
lo que dificultan la exploración.
La ecografía está indicada en el estudio de las partes blandas de cualquier parte del cuerpo.
Entre las exploraciones específicas de Pediatría encontramos el estudio cerebral a través de
las fontanelas en el neonato. En los últimos años han aparecido los contraste ecográficos 7,
que son microburbujas de hexafloruro de azufre estabilizadas. Tienen efectos adversos leves
y los graves son excepcionales. Su uso no está aprobado en Pediatría y para poder
administrarlo se debe aprobar como uso compasivo.
Se puede administrar por dos vías:

Administración intravenosa: indicado en el estudio de caracterización de lesiones
(lesiones hepáticas, renales, etc.). Estudio de pielonefritis. Diagnóstico de abscesos.

Administración intracavitaria como en la urosonografía miccional seriada. Prueba
dinámica que consiste en evaluar el tracto urinario y la presencia de reflujo
vesicoureteral, introduciendo contraste ecográfico en la vejiga. Su principal ventaja es
que no irradia. Puede ser utilizada como prueba de referencia en el estudio de toda la
vía urinaria.
RESONANCIA MAGNÉTICA8
La resonancia magnética es una técnica de imagen basada en las propiedades magnéticas de
los átomos que componen los tejidos del cuerpo humano, en concreto los núcleos de
hidrógeno. Para obtener las imágenes se introduce al paciente en un gran imán, donde los
núcleos de hidrógeno, al ser excitados por ondas de radiofrecuencia, emiten energía que es
recogida en forma de señal. Hoy en día forma parte de las exploraciones habituales en el
campo de la neuroimagen, cardiovascular, hígado, sistema gastrointestinal, sistema
musculoesquelético y oncología.
El gran éxito de la RM es debido a sus ventajas, que la hacen superior a otras técnicas de
imagen en la resolución de los tejidos. Entre ellas encontramos:

No utiliza radiaciones ionizantes.

Las imágenes son adquiridas en los tres planos.

Obtiene una gran resolución de contraste entre los distintos tejidos, superior al resto
de técnicas de imagen.

Se pueden realizar estudios vasculares sin administrar contraste intravenoso.

Gracias a los avances y las técnicas especiales, como la difusión, espectroscopia y
perfusión, permiten una mejor caracterización de los tejidos con información sobre los
metabolitos. Los estudios funcionales permiten detectar las áreas que se activan en el
cerebro en distintos estímulos.
Entre sus limitaciones encontramos:

Tiempos muy largos de estudio por lo que en niños puede requerir anestesia.

Puede producir claustrofobia.

Es muy ruidosa.

Alto coste.

Las imágenes son susceptibles de artefactos de sensibilidad ferromagnéticos.

Contraindicada en pacientes portadores de dispositivos electrónicos como
marcapasos o implantes cocleares metálicos.
Debido al potente campo magnético generado por el imán en la sala de RM, que atrae todo lo
que contenga hierro (efecto misil), ni el personal sanitario ni los pacientes pueden entrar con
objetos metálicos como horquillas, relojes, cinturones, muletas, camillas, bombas de
medicamento, etc., en el área de la RM, ya que puede producir un riesgo para el paciente o
cualquier persona que se encuentre en el camino del proyectil.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RADIOLOGÍA9
Los contrastes en Radiología sirven para tener mejor definición de los tejidos, y su
comportamiento con el contraste.
Se pueden administrar por vía enteral, vía intravenosa o endocavitaria.
Vía enteral

Soluciones de yodo (Gastrografín®): se usa en estudios de TC abdominal para distender
las asas intestinales y en el tratamiento del íleon meconial. Puede producir diarrea.

Sulfato de bario: se usa en estudios fluoroscópicos del tracto gastrointestinal. Tiene un
elevado número atómico, que justifica la absorción de fotones, lo que permite la
visualización del órgano donde se localiza. Es un contraste sin efectos tóxicos ni
alérgicos, pero está contraindicado si se sospecha perforación intestinal porque puede
irritar el peritoneo.
Vía intravenosa

Contrastes yodados no iónicos: se usan en estudios de TC y las angiografías. Pueden
producir reacciones alérgicas desde leves a graves y nefrotoxicidad, por lo que su uso
está limitado en pacientes con insuficiencia renal.

Contrastes basados en gadolinio de distribución extracelular: se usan en estudios de
RM. El gadolinio es un metal con elevada capacidad paramagnética. La incidencia de
efectos adversos es muy inferior a la de los contrastes yodados. Pueden producir
reacciones alérgicas leves. También se han descrito casos de fibrosis sistémica
nefrogénica en pacientes con insuficiencia renal. No está indicado en pacientes
menores de un mes, y su uso debe estar muy justificado en menores de un año.
Vía endocavitaria
Plenigraf®: solución de yodo. Se usa en la uretrocistografía.
PUNTOS CLAVE
Prueba de
imagen
Radiografía
Fluoroscopia
Tomografía
computarizada
Ecografía
Resonancia
magnética
Uso de
radiación
ionizante
Sí
Sí
Sí
No
No
Requiere
anestesia
Equipo
portátil
Exploración
rápida
No
No
En algunos
casos
No
Sí
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
En algunos
casos
No
No
Utiliza
contraste
radiológico
No
Sí
Sí, en algunos
casos
Uso
compasivo en
niños
Sí, en algunos
casos
BIBLIOGRAFÍA
1. Cabrero Fraile FJ. Imagen radiológica. Principios físicos e instrumentación. Barcelona,
Masson; 2007
2. Zacharias C, Alessio AM, Otto RK, Iyer RS, Philips GS, Swanson JO, et al. Pediatric CT:
strategies to lower radiation dose. AJR Am J Roentgenol. 2013;200:950-6.
3. McCollough CH. The AAPM/RSNA physics tutorial for residents. X-ray production.
Radiographics 1997;17:967-84
4. Schueler BA. The AAPM/RSNA physics tutorial for residents general overview of
fluoroscopic imaging. Radiographics 2000;20:1115-26.
5. Calzado A, Geleijns J. Tomografía computarizada. Evolución, principios técnicos y
aplicaciones. Rev Fis Med. 2010;11:163-80.
6. Pineda C, Macías M, Bernal AI. Principios físicos básicos del ultrasonido. Investigación
en Discapacidad. 2012;1:25-35.
7. Duran C, del Riego J, Riera L. Urosonografía miccional seriada: una técnica segura para
el estudio de toda la vía urinaria en pediatría. Radiologia. 2013;55:160-6
8. Pooley RA. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: fundamental physics of MR
imaging. Radiographics. 2005;25:1087-99.
9. Martí-Bonmatí L, Pallardó Calatayud Y. Medios de contraste en Radiología. Monografía
SERAM. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2008.