SOLICITUD PARA OBTENER LA AUTORIZACIÓN DE

SOLICITUD PARA OBTENER LA AUTORIZACIÓN DE
EXPORTACIÓN DE DISPOSITIVOS GENERADORES DE
RADIACIÓN IONIZANTE.
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FECHA:
NÚMERO:
(día/mes/año)
1. SOLICITUD DE EXPORTACIÓN DE: DISPOSITIVOS GENERADORES DE RADIACIÓN IONIZANTE
2. RAZÓN SOCIAL:
Domicilio:
Fax:
Teléfono:
3. ADUANA POR DONDE SE PRETENDE REALIZAR LA EXPORTACIÓN:
4. No. DE LICENCIA DEL SOLICITANTE:
No. de expediente (CNSNS):
Vigencia (día/mes/año):
5. DESTINATARIO:
Razón Social:
Domicilio:
Fax:
Teléfono:
ANEXAR COPIA
COMPETENTE.
DE
LA
AUTORIZACIÓN
DEL
DESTINATARIO
EXPEDIDA
POR
LA
AUTORIDAD
SOLICITUD PARA OBTENER LA AUTORIZACIÓN DE EXPORTACIÓN DE
DISPOSITIVOS GENERADORES DE RADIACIÓN IONIZANTE.
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6. CARACTERÍSTICAS DE LOS GENERADORES DE RADIACIÓN IONIZANTE (R-X) OBJETO DE LA SOLICITUD:
Marca
Modelo
Número de
Corrien No. de
Voltaje
Serie
te
tubos
Fijo o
Móvil
7. CARACTERÍSTICAS DEL GENERADOR DE RADIACIÓN IONIZANTE (ACELERADOR LINEAL) OBJETO DE LA SOLICITUD:
Marca
Nombre y Firma del
Representante Legal
Modelo
Número de Serie
Energías r-x
Energías
electrónes
Nombre y Firma del
Encargado de Seguridad
Radiológica
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