SOLICITUD PARA OBTENER LA AUTORIZACIÓN DE
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SOLICITUD PARA OBTENER LA AUTORIZACIÓN DE EXPORTACIÓN DE DISPOSITIVOS GENERADORES DE RADIACIÓN IONIZANTE. PÁGINA 1 DE 2 FECHA: NÚMERO: (día/mes/año) 1. SOLICITUD DE EXPORTACIÓN DE: DISPOSITIVOS GENERADORES DE RADIACIÓN IONIZANTE 2. RAZÓN SOCIAL: Domicilio: Fax: Teléfono: 3. ADUANA POR DONDE SE PRETENDE REALIZAR LA EXPORTACIÓN: 4. No. DE LICENCIA DEL SOLICITANTE: No. de expediente (CNSNS): Vigencia (día/mes/año): 5. DESTINATARIO: Razón Social: Domicilio: Fax: Teléfono: ANEXAR COPIA COMPETENTE. DE LA AUTORIZACIÓN DEL DESTINATARIO EXPEDIDA POR LA AUTORIDAD SOLICITUD PARA OBTENER LA AUTORIZACIÓN DE EXPORTACIÓN DE DISPOSITIVOS GENERADORES DE RADIACIÓN IONIZANTE. PÁGINA 2 DE 2 6. CARACTERÍSTICAS DE LOS GENERADORES DE RADIACIÓN IONIZANTE (R-X) OBJETO DE LA SOLICITUD: Marca Modelo Número de Corrien No. de Voltaje Serie te tubos Fijo o Móvil 7. CARACTERÍSTICAS DEL GENERADOR DE RADIACIÓN IONIZANTE (ACELERADOR LINEAL) OBJETO DE LA SOLICITUD: Marca Nombre y Firma del Representante Legal Modelo Número de Serie Energías r-x Energías electrónes Nombre y Firma del Encargado de Seguridad Radiológica Imprimir formulario
