Consultar el primer capítulo

CÓMO LEER ESTE LIBRO
La descripción anatómica siempre se hace siguiendo la llamada
“posición anatómica”: cuerpo en bipedestación erecta con la cabeza
hacia adelante, los miembros superiores extendidos a ambos lados
del cuerpo y las palmas en supinación y los miembros inferiores extendidos, los talones juntos y la punta de los dedos hacia adelante.
De manera que se hablará de situación anterior o ventral, posterior o
dorsal (con respecto al plano coronal o transversal); superior o craneal,
inferior o caudal (con respecto al plano horizontal) e interna o medial
y externa (con respecto al plano sagital o anteroposterior).
En los dibujos las arterias siempre van en color rojo, las venas en
color azul y los nervios en color amarillo.
En todas las Àguras se ha puesto una marca de color rojo sobre la
sonda ecográÀca que indica la situación de la muesca orientadora. En
las Àguras ecográÀcas, la misma marca roja indica el lado de la pantalla
que corresponde a ese lado de la sonda.
Es importante recordar que la imagen transversal y longitudinal
se deÀne de acuerdo a la relación espacial de la sonda y el vaso. La
imagen vascular transversal se deÀne como la ecografta de un vaso
sanguíneo en su eje menor. La imagen vascular longitudinal se deÀne
como la ecografía de un vaso en su eje largo (FIGURAS A y B).
– 17 –
A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)
A. Imagen transversal de la arteria braquial.
B. Imagen longitudinal de la arteria braquial.
– 18 –
ACCESO ARTERIAL PERIFÉRICO ECOGUIADO EN REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS
La orientación de la aguja se deÀne como “en plano” cuando la
trayectoria de la aguja está completamente incluida en el plano del
haz de ultrasonidos (US) (FIGURAS C y D). La orientación de la aguja se
deÀne como “fuera de plano” cuando la aguja se visualiza solo parcialmente en las imágenes del US (FIGURAS E y F). Desde el punto de
vista práctico, cuando el vaso se visualiza en eje transversal la punción
es generalmente con la aguja fuera de plano, visualizándose la punta
de la aguja cuando entra en contacto con la pared del vaso deseado.
Del mismo modo la punción se realiza en plano cuando visualizamos
el vaso en eje longitudinal, pudiendo verse la aguja en gran parte de
su recorrido hasta el vaso.
C. Aguja en plano
D. No controlamos la punta de la aguja.
– 19 –
A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)
E. Aguja fuera de plano.
F. No controlamos la punta de la aguja.
– 20 –
ABREVIATURAS
3TC= Lamivudina.
AA: arteria axilar.
AC: arteria carótida.
ACU: arteria cubital.
AF: arteria femoral.
ALT: alanina aminotransferasa.
AR: arteria radial.
ASC: arteria subclavia.
AST: aspartato aminotransferasa.
AZT= Zidovudina
BRC: bacteriemia relacionada con el catéter vascular.
EFV= Efavirez.
FTC= Emtricitabina.
HBIG: inmunoglobulina de la hepatitis B.
Hz: hercio.
IP/r= Inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir.
ITIAN= Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido
o nucleótido.
– 21 –
A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)
NPT: nutrición parenteral total.
PAI: presión arterial invasiva.
PPE: proÀlaxis postexposición.
PVC: presión venosa central.
SARM: 6WDÀORORFXVDXUHXV resistente a la meticilina
SASM: 6WDÀORORFXVDXUHXV sensible a la meticilina.
SPRL: Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.
TDF= Tenofovir.
TTPA: tiempo parcial de tromboplastina activada.
UDVP: usuario de drogas por vía parenteral.
UFC: unidad formadora de colonias.
US: ultrasonidos.
VHB: virus de la hepatitis B.
VHC: virus de la hepatitis C.
VIH: virus de la inmunodeÀciencia humana.
VPN=valor predictivo negativo.
– 22 –
CAPÍTULO 1.
INDICACIÓN Y SELECCIÓN
DE LA VÍA DE ABORDAJE
ARTERIAL.
¾
J.L.Valiente Álvarez, A.M. Martín Rubio, G. Mozo Herrera,
A. Bolaño Navarro, J.N. Cabrejas de Francisco
La FDWHWHUL]DFLyQDUWHULDOSHULIpULFD se deÀne como la inserción de
un catéter de material biocompatible en el espacio intraarterial con
el Àn obtener la medición de la presión arterial invasiva o de realizar
análisis repetidos de gasometría arterial o bien realizar determinados
procedimientos terapéuticos endovasculares.
La canalización arterial con propósitos clínicos fue descrita por primera vez en los años 40, pero se hacía mediante sistemas metálicos y
no se podían mantener durante mucho tiempo en el interior de la arteria por el riesgo de lesión directa, por lo que las mediciones eran casi
puntuales. En 1950 Massa introduce los catéteres plásticos guiados
por una aguja Àadora metálica tal y como la conocemos hoy en día.
En 1961 se describe la canulación de la arteria radial por este método
y posteriormente se aplica la técnica Seldinger a la canulación de las
arterias periféricas.
– 23 –
A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)
La monitorización de las funciones vitales es esencial durante la vigilancia del paciente crítico para el temprano reconocimiento de problemas Àsiológicos o la implementación y seguimiento de medidas
terapéuticas. Con este objeto, la medición de la presión arterial de
manera invasiva es el segundo procedimiento más común llevado a
cabo en las unidades de cuidados intensivos.
La presión arterial, como todos sabemos, representa la presión lateral ejercida por el Áujo sanguíneo sobre las paredes de la arteria. Durante el ciclo cardíaco aparece una onda de pulso cuando el volumen
sistólico del ventrículo izquierdo es eyectado hacia el árbol arterial. La
hemodinámica de este sistema arterial depende de la presión, la resistencia y del Áujo sanguíneo, al igual que se comportaría un Áuido en
movimiento.
Comprendiendo los factores que tienen inÁuencia sobre el movimiento del Áujo sanguíneo en el sistema arterial, nos será más fácil
entender las velocidades, la forma y el tamaño de onda que podemos encontrar a la hora de hacer una exploración ecoguiada y que se
corresponden con el estado hemodinámico del paciente, tras haber
descartado previamente artefactos en el sistema (infra o sobreamortiguación) (FIGURA 1-1).
– 24 –
ACCESO ARTERIAL PERIFÉRICO ECOGUIADO EN REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS
FIGURA 1-1. Principales arterias del brazo y del cuello.
– 25 –
A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)
La colocación de un catéter intraarterial es una técnica invasiva y
tiene posibles efectos secundarios, como pueden ser trombosis arterial, isquemia distal, infección, extravasación, etc., que se verán en
el capítulo 7 de este libro. Estas complicaciones tienen una incidencia que oscila entre el 15% y el 40%, aunque tan sólo el 1-5% de los
pacientes tienen síntomas clínicos. Esto hace que el abordaje arterial
deba quedar restringido a aquellas situaciones que presenten una plena justiÀcación.
Siempre que se posible debemos informar al paciente y recoger
por escrito el consentimiento informado (FIGURA 1-2).
– 26 –
ACCESO ARTERIAL PERIFÉRICO ECOGUIADO EN REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CANALIZACIÓN DE
CATÉTER ARTERIAL
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
1RPEUH\DSHOOLGRV««««««««««««««
'RPLFLOLR««««««««««««««««««
&LXGDG«««««««««««««««««««
Etiqueta identificativa del paciente
Teléfonos de FRQWDFWR«««««««««««««
8QLGDGGHKRVSLWDOL]DFLyQ«««««««««««
6ROLFLWDQWH«««««««««««««««««
IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
La canalización de una arteria consiste en la colocación, previa punción con una aguja a través de la piel,
de un tubito fino de plástico llamado catéter, en una arteria de gran calibre (femoral, radial, humeral),
utilizando anestesia local para evitar o disminuir las molestias lógicas en la zona de punción en caso de
estar despierto.
Esta técnica puede ser necesaria cuando el estado clínico del paciente hace insuficiente la monitorización
habitual no cruenta, siendo necesario para su correcto manejo la obtención de datos más precisos.
La función cardiaca y respiratoria serán controlados mediante la monitorización pertinente según la
situación clínica, y el médico anestesiólogo se encargará de controlar todo el proceso de principio a fin, así
como de tratar las posibles complicaciones que pudieran surgir.
OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR
El propósito principal es obtener datos útiles para el correcto manejo del paciente y que no pueden ser
obtenidos de otra forma.
ALTERNATIVAS RAZONABLES AL PROCEDIMIENTO
Manejo del paciente con la monitorización convencional recomendada por la SEDAR, no cruenta.
CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIÓN
Un manejo del paciente más ajustado a la situación real de éste.
CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIÓN
RIESGOS FRECUENTES
La realización de la técnica no está exenta de complicaciones, siendo las más frecuentes:
1. Pueden surgir molestias en la zona de punción.
2. Es posible la formación de un coágulo (un trombo) en la arteria puncionada, que raramente produce
problemas a largo plazo. Asimismo puede haber sangrado por el sitio de la punción (hematoma).
HOSPITAL "SANTA BÁRBARA" Paseo de Santa Bárbara, s/n - 42005 SORIA Tel. 975 23 43 00 - Fax. 975 23 43 05
– 27 –
A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)
RIESGOS POCO FRECUENTES, CUANDO SEAN DE ESPECIAL GRAVEDAD Y ESTÉN ASOCIADOS
AL PROCEDIMIENTO POR CRITERIOS CIENTÍFICOS
1. Muy raramente la presencia del catéter en la arteria puede comprometer la circulación lo suficiente
como para tener consecuencias serias.
2. Excepcionalmente, bien tras la colocación del catéter o después de su retirada, a pesar de realizar
una compresión adecuada, puede producirse un daño de la pared arterial con acumulación de sangre y
coágulos en su interior.
3. Muy raramente, esto tiene mayores consecuencias o requiere medidas para reparar el vaso.
4. Muy raramente la punción puede afectar a nervios adyacentes, o la formación de un hematoma
puede llegar a comprimir dichos nervios.
5. Excepcionalmente, la punción puede afectar a una placa de ateroma presente en el vaso, con
la liberación de fragmentos de esta hacia el torrente sanguíneo.
6. En ocasiones puede existir infección en la zona puncionada o generalizada, a pesar de la asepsia.
RIESGOS Y CONSECUENCIAS EN FUNCIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE Y DE SUS
CIRCUNSTANCIAS PERSONALES O PROFESIONALES
CONTRAINDICACIONES
La ausencia completa de vasos sanguíneos adecuados.
PACIENTE
D/Dª
DECLARO que he comprendido adecuadamente la información que contiene este documento, que firmo el
consentimiento para la realización del procedimiento que se describe en el mismo, que he recibido copia del
mismo y que conozco que el consentimiento puede ser revocado por escrito en cualquier momento
NOMBRE / APELLIDOS
DNI
FIRMA
FECHA
FAMILIAR / TUTOR / REPRESENTANTE
D/Dª
DECLARO que he comprendido adecuadamente la información que contiene este documento, que firmo el
consentimiento para la realización del procedimiento que se describe en el mismo, que he recibido copia del
mismo y que conozco que el consentimiento puede ser revocado por escrito en cualquier momento
TUTOR / FAMILIAR / REPRESENTANTE
DNI
FIRMA
FECHA
MÉDICO RESPONSABLE DR D/Dª
DECLARO haber informado al paciente y al familiar, tutor o representante del mismo del objeto y naturaleza
del procedimiento que se le va a realizar, explicándole los riesgos y complicaciones posibles del mismo.
MÉDICO RESPONSABLE
DNI
FIRMA
FECHA
FIGURA 1-1. Modelo de consentimiento informado para la canalización arterial.
– 28 –
ACCESO ARTERIAL PERIFÉRICO ECOGUIADO EN REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS
INDICACIÓN
La monitorización continua de la presión arterial es HVHQFLDO cuando:
1.- 6HDQWLFLSDQFDPELRVKHPRGLQiPLFDVUiSLGRV
-
Cirugía mayor que implique grandes desplazamientos de líquidos y pérdidas sanguíneas.
-
Cirugía vascular mayor.
-
Cirugía intracraneal, cardíaca y torácica.
-
ShocN hipovolémico, cardiogénico, séptico y anaÀláctico.
-
Hipertensión arterial severa.
-
Manejo de drogas vasoactivas.
-
Traumatismo severo: craneal, torácico, abdominal y/o polifracturado.
-
Anestesia general en el paciente con enfermedad cardiovascular.
-
Colocación de un balón de contrapulsación.
-
Monitorización hemodinámica no invasiva (PiCCO, etc.).
2.- 6HQHFHVLWDQPXHVWUDVIUHFXHQWHVGHVDQJUHDUWHULDO
-
Tres o más gasometrías diarias para pacientes con enfermedades pulmonares y/o pacientes sometidos a ventilación mecánica.
-
Necesidad de analíticas venosas combinadas con alguno de los
factores anteriores como, por ejemplo, seguimiento del estado
ácido–base y/o lactato sérico en fases de reanimación.
– 29 –
A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)
3.- Se danLQGLFDFLRQHVFRPR
-
Administración arterial de fármacos: Àbrinólisis, fármacos antitumorales.
-
Imposibilidad de medir la presión arterial por métodos no invasivos: obesidad, pacientes muy edematosos, etc.
Las dos primeras indicaciones son las más comunes, la tercera queda para situaciones más especiales como durante la realización de angiografías o determinados procedimientos quirúrgicos.
SELECCIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN ARTERIAL
El lugar para la cateterización arterial debería cumplir los siguientes
UHTXLVLWRV
-
Un diámetro suÀciente para que el catéter no produzca oclusión
arterial o trombosis, con la consiguiente isquemia distal.
-
Una adecuada circulación colateral que garantice el Áujo sanguíneo distal en caso de trombosis.
-
Estar situada lo más próxima posible al corazón para evitar distorsiones de la curva por lejanía y lo más próximo posible al
monitor para reducir la longitud de las tubuladuras.
-
Ser de fácil acceso a los cuidados de enfermería, cómoda para la
monitorización y lo más confortable posible para el paciente.
-
No estar situada en una zona con riesgo de contaminación y no
debe existir infección ni alteraciones cutáneas en la zona elegida.
Hay que tener en cuenta que las arterias y los catéteres más grandes proporcionan mediciones de la presión aórtica central más exactas. Aunque clínicamente tienen poca relevancia, el personal sanitario
debería conocer las diferencias en el perÀl de la onda de pulso tomado
en distintas localizaciones.
– 30 –
ACCESO ARTERIAL PERIFÉRICO ECOGUIADO EN REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS
Al salir la onda de la presión de pulso desde la aorta se encuentra
con arterias más pequeñas y menos elásticas, con muchos puntos de
ramiÀcación, causando reÁejos en la onda de presión, que hace que
los valores registrados se eleven artiÀcialmente. De ahí, que las arterias
de las extremidades inferiores tienen presiones sistólicas más altas que
las arterias de las extremidades superiores (FIGURA 1-3). Las presiones
diastólicas tienden a estar menos afectadas y las presiones medias de
arterias principales medidas en distintos sitios son similares. Sin embargo, a la hora de la verdad, el factor determinante en nuestra elección debe ser la necesidad clínica de cada paciente.
Figura 1-3. La presión sistólica de la arteria femoral (color rojo) es más alta que la presión
sistólica de la arteria radial (color negro).
– 31 –
A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)
BIBLIOGRAFÍA
Scheer B, Perel A, Pfeiffer UJ. Clinical review: complications and risk
factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic
monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Crit Care
Med. 2002; 6: 199-204.
Shiloh AL, Eisen LA. Ultrasound-guided arterial catheterization: a narrative review. Intensive Care Med. 2010; 36: 214 – 221.
Kupinski AM Arterial Physiology. En Kupinski AM, editor. The Vascular System. 3ª ed. Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins. 2013: 17-25.
Zochios VA, Wilkinson J, Dasgupta K. The role of ultrasound as an adjunct to arterial catheterization in critically ill surgical and intensive care unit patients. J Vasc Access. 2014;15:1-4.
– 32 –