Trastornos de Conducta Alimentaria

Trastornos Alimentarios y Depresión. 7
Trastorno
3. Trastornos de Conducta Alimentaria: Diagnóstico, Epidemiología y Características.
Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son patologías que como su
nombre lo indica, se relacionan con las formas de interacción de la persona hacia la
comida y aspectos relacionados con la misma, principalmente el sobrepeso. Son
entidades de difícil diagnóstico y tratamiento.
Cabe mencionar que la obesidad es considerada como un trastorno alimentario,
incluso en el manual del Sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades,
décima edición (CIE-10) aparece como enfermedad clínica diagnosticable. Desde los
trabajos de Van Itallie y Margie (1981; citado en Perpiñá, 1995), ésta se define como una
acumulación excesiva de tejido adiposo en el cuerpo, con un contenido graso mayor del
35% en mujeres y del 30% en hombres, aunque este porcentaje puede variar
dependiendo de la raza, edad y estatura.
Por otro lado, el DSM-IV-R no lo considera dentro de la clasificación, ya que no
existen pruebas definitivas del papel de factores psicológicos en la etiología y curso de
la obesidad, aunque, tal y como lo afirman Castillo et al., (2004), el rechazo social por el
aspecto del paciente obeso suele desencadenar problemas familiares, laborales, sociales
y personales.
Una de las formas más utilizadas para determinar si existe obesidad o bien, si se
está por debajo del peso normal es el cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC). La
forma de calcular el IMC es dividir el peso en kilogramos entre la estatura en metros
elevada al cuadrado.
Existe una clasificación del IMC de la Asociación Americana de Cirugía
Bariátrica (Castillo et al., 2004), la cual tiene rangos más específicos: sobrepeso (IMC
entre 25-27), obesidad leve (IMC entre 27-30), obesidad moderada (IMC entre 30-35) y
obesidad severa (IMC entre 35-40), sin embargo, su uso se recomienda en el caso de la
evaluación para planear cirugía en los casos de obesidad extrema.
Otro modelo es el que estableció Garrow, (1990; citado en Heysmfield et al.,
2004), principalmente utilizado en población no clínica (Tabla 1).
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Tabla 1.- Clasificación del peso según el Índice de masa corporal (Garrow, 1990; citado en
Heysmfield et al., 2004).
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
NIVEL DEPESO
10-15
Bajo peso severo
15-20
Bajo peso
20-25
Peso normal
25-30
Sobrepeso
30-35
Obesidad moderada
35 o más
Obesidad mórbida.
Un IMC mayor de 18 en un adolescente nos obliga a descartar la existencia de un
cuadro de anorexia nerviosa; en el caso de la bulimia, el IMC puede ser normal o
incluso puede tener sobrepeso (Montón et al., 2004).
Antes de describir los criterios de diagnóstico de los TCA, hemos de tomar en
cuenta que existen factores que influyen en el curso de los mismos. Además de los
factores de riesgo particulares de cada tipo de trastorno, se mencionan los factores
predisponentes – que son los que hacen que una persona sea más vulnerable a presentar
una enfermedad-, los desencadenantes – los que sumados a los anteriores elicitan el
inicio de la patología- y los de mantenimiento – los que permiten que el trastorno siga
manifestándose-.
Los estudios demuestran que el fenómeno de los TCA es multivariable. Gáfaro
(2001) afirma que no existe una regla que permita excluir a una persona que pudiera
estar en riesgo y que ni siquiera son suficientes los criterios de clasificación.
Según Mancilla et al., (2006), se ha de diferenciar entre una persona con factor
de riesgo de TCA y otra con diagnóstico del mismo, ya que si se encuentra en riesgo,
sólo se ven manifestaciones o síntomas aislados, sin que cubran criterios especificados
por los sistemas de diagnóstico.
Los factores de riesgo son condiciones que afectan el estado de salud y que
contribuyen al desajuste del mismo o que aumentan la probabilidad de enfermedad o
trastorno. Pueden ser cualquier estímulo, conducta, características de la personalidad o
de historia personal que incrementan la probabilidad de que la persona desarrolle alguna
patología.
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Para investigación, los factores de riesgo de los TCA se dividen en cuatro
grupos: 1) los asociados con imagen corporal y el grado de satisfacción con la misma,
como son la alteración en la percepción del peso, preocupación por la comida,
introyección de una figura ideal delgada y percepción del atractivo ligado a ello; 2) los
relacionados con la conducta alimentaria, como son la dieta restrictiva, ingesta
compulsiva, ayunos, omisión de comidas principales, disminución o evitación de
alimentos con alto contenido calórico o bien, el consumo de diuréticos o productos light;
3) los relacionados con el cuerpo, como es el peso, IMC, madurez sexual, talla o
estatura; 4) prácticas compensatorias como ejercicio – más de 10 hrs. o más a la semanay uso de productos inhibidores del hambre, laxantes, diuréticos, el consumo excesivo de
agua – más de dos litros al día- y grandes cantidades de fibra (Gómez-Peresmitré et al.,
2001).
Turón (2005) menciona los factores que participan en el curso de los TCA: 1.Factores de riesgo: Edad, (adolescentes o pubertad), sexo femenino, menarquía, IMC
bajo, familia y cultura; 2.- Factores Predisponentes: predisposición genética, actitudes y
cultura familiar, depresión, rasgos de personalidad, enfermedades o problemas físicos y
dieta restrictiva; 3.- Factores precipitantes: pérdidas familiares, problemas de
maduración de la esfera sexual, aumento de peso, acontecimientos vitales adversos y
actividad física de gran exigencia, pérdida real o subjetiva de alguna fuente de apoyo;
4.- Factores de mantenimiento: inanición, crisis familiar por causa o no de la
enfermedad, interacciones sociales anómalas y pensamientos erróneos al respecto.
En cuanto a la epidemiología de los TCA de manera general, se han hecho
estudios a nivel nacional sobre incidencia y la prevalencia de riesgo de TCA en
población comunitaria, determinando que ésta se encuentra entre el 18.9 y el 26%
(Mateo, 2002; citado en Mancilla et al., 2006; Álvarez et al., 2003). De acuerdo a
González (2008; citado por Meza, 2008), actualmente en Sonora se estima que la
proporción de incidencia de TCA en población clínica –diagnosticada y en tratamientoes de 1 por cada 100 habitantes. Entre estos estudios, las ciudades cercanas a la frontera
con Estados Unidos son las que presentan porcentajes mayores (Vázquez et al., 2000;
Álvarez et al., 2003; Vázquez et al., 2004; citado en Mancilla et al., 2006). Según el
género, la mayoría de los estudios previos que se han hecho con mujeres han establecido
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una prevalencia de riesgo entre el 8.3 y el 26%, en el caso de los hombres, oscila entre el
2 y el 12.7% (Mateo, 2002; citado en Mancilla et al., 2006; Álvarez et al., 2003). En el
género masculino, la presencia de TCA se ha relacionado con problemas de identidad
sexual, dado a que los varones homosexuales tendrían mayor preocupación por el
esquema corporal (Quintanilla et al., 2008).
A continuación realizaremos una revisión de los criterios empleados para la
detección de estos trastornos según el Manual Diagnóstico y Estadístico para los
Desórdenes Mentales, cuarta versión revisada (2002) – DSM-IV-R- y el Sistema de
Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición (1998) – CIE-10-,
aspectos epidemiológicos de cada trastorno, así como una breve discusión sobre las
dificultades en el momento de diagnóstico.
3.1 Anorexia nerviosa.
La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que puede
provocar la muerte por los efectos secundarios a nivel orgánico por la descompensación
nutricional. El término anorexia es hasta cierto punto inadecuado por las características
propias del trastorno, pues su significado literal es la ausencia o pérdida del apetito, sin
embargo, las personas que la padecen no dejan de sentir hambre, sino que la controlan
hasta el punto de dejar de ingerir cualquier alimento. Es por ello que desde las primeras
denominaciones se veía como un punto a discutir el llamarlo anorexia, ya que poco a
poco se fue haciendo evidente la presencia de un miedo a ganar peso.
3.1.1 Definición y criterios diagnósticos según el DSM-IV-R y CIE-10. La
principal característica que se menciona para la anorexia nerviosa dentro de los
manuales de clasificación es sin duda, el rechazo a mantener el peso aún en niveles
normales, miedo intenso a ganar peso y la distorsión de la imagen corporal,
principalmente del tamaño real del cuerpo, por lo que se someten al control rígido del
alimento que ingieren.
Según el DSM-IV-R (2002), la anorexia nerviosa [307.1] es un trastorno de la
conducta alimentaria que se define y se diagnostica en base a los siguientes criterios:
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo
normal considerando la edad y la talla, dando como resultado un peso corporal
inferior al 85 % del peso esperable.
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B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por
debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo
peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea.
A si mismo, en este manual se especifican dos tipos de anorexia nerviosa: 1)
Tipo restrictivo, que describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue
haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intensos, estos individuos no recurren a
atracones ni a purgas; y 2) Tipo compulsivo-purgativo, en el que el individuo recurre
regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas).
De acuerdo con el CIE-10 (1998), todos los TCA se encuentran en la
clasificación [F50-59] Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones
fisiológicas y a factores somáticos. Se considera que para diagnosticar anorexia nerviosa
[F50.0], deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: a) Pérdida significativa
de peso (IMC de menos de 17.5). Los jóvenes que están en la pubertad pueden no
experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento; b) pérdida de peso
intencional a través de la evitación de consumo de "alimentos que engordan" y por uno
o más de uno de los síntomas siguientes: vómitos autoprovocados, purgas intestinales
autoprovocadas, ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos; c)
Distorsión de la imagen corporal y/o pavor ante la gordura o la flacidez de las formas
corporales; d) Trastorno endocrino generalizado, que afecta al eje hipotálamohipofisario-gonadal, manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como
una pérdida del interés y de la potencia sexuales.
También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y
de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías
en la secreción de insulina. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia
de las manifestaciones de la misma, o incluso ésta se detiene (persisten los genitales y
características infantiles).
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3.1.2 Epidemiología de la Anorexia. Estimaciones de la frecuencia de este
trastorno van de un mínimo de 0.5 por ciento a un máximo de 3.7% en mujeres del total
de los casos (Halgin y Krauss, 2004). Antes de 1995, alrededor de 95% de mujeres entre
10 a 30 años de edad padecían anorexia nerviosa, con una edad de inicio más frecuente
entre los 13 y los 18 años (Perpiñá, 1995). Esto quiere decir que es en la adolescencia
donde existe mayor prevalencia de anorexia nerviosa, aunque se puede presentar en
niños y ancianos pero de manera esporádica, tal y como lo demuestra el estudio de Rizvi
et al., (1999; citado por Halgin y Krauss, 2004), en el que encontraron que las
preocupaciones por la imagen corporal persisten no sólo hasta la edad adulta, sino
incluso hasta la ancianidad. En Estados Unidos y Europa la incidencia es de 0.5 a 3.7 %
de la población. En EE.UU. es igualmente frecuente en chicas hispánicas y caucásicas y
menos frecuente en raza negra y asiáticas (García y Rocha, 2004).
Es más común en mujeres que en hombres, por lo que muchos consideran que es
un padecimiento casi femenino, pero no por ello ha de afirmarse que sea el género el
único determinante en sí, ya que van implicados otros procesos. Uno de ellos puede ser
el prototipo de rol tradicional atribuido a las mujeres, en el cual, la preocupación por la
apariencia y el peso pueden ser considerados propios del género, por lo que en el caso
de los hombres se puede esperar que no tengan conductas relacionadas con la dieta
(Quintanilla, 2008).
Estadísticamente, en los varones se presenta 10 veces menos que en las mujeres,
lo que se traduce en que uno de cada diez pacientes es hombre. Datos registrados en el
hospital de Massachussets entre 1980 y 1994, muestran que de un grupo de 135 varones
hospitalizados, 22% padecían anorexia nerviosa y curiosamente encontraron que la
orientación sexual podría ser una variable considerable, ya que un 58% de estos
anoréxicos se consideraban asexuales (Halgin y Krauss, 2004).
Un estudio de Velilla pone de manifiesto un aumento progresivo del número de
varones afectados con algún TCA; de 78 adolescentes enfermos de TCA, un 60.6% eran
anoréxicos, el 24.1% eran cuadros atípicos y solo el 15.2% eran bulímicos. Un 82%
practicaban deportes de competición donde la llamada “ligereza corporal” era un factor
de mejor rendimiento (Turón, 2005).
Este trastorno también se encuentra muy extendido entre ciertas profesiones tales
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como gimnastas, atletas y modelos, de ahí que algunos estudios se hayan concentrado en
estos grupos como poblaciones de riesgo, dado a que en estas disciplinas utilizan al
cuerpo como principal herramienta, además que es en estos ambientes donde los valores
estéticos de delgadez son sobrevaluados y asociados al éxito y mejor desempeño (Toro y
Vilardell, 1987; Vázquez et al.,2000; Hernández-Alcántara y Gómez-Peresmitré, 2004).
En el caso de México, la mayoría de los trabajos sobre la prevalencia de TCA
que se han realizado se enfocan a poblaciones estudiantiles. En un estudio realizado con
524 universitarias, los resultados tuvieron similitud con referencias internacionales al
obtener un 8.3% de estudiantes con sintomatología de TCA. En población comunitaria,
en el 2001 se realizó un estudio con mujeres entre 19 y 25 años, no se encontraron casos
de anorexia nerviosa (Mancilla et al., 2006).
En Sonora se realizó un estudio en población igualmente universitaria, pero
exclusivamente de la licenciatura en artes; los resultados que se obtuvieron en este
estudio fue que, de acuerdo a los criterios del DSM-IV-R, en una muestra de 236
alumnos ninguno se considera un caso de anorexia nerviosa (González, 2005).
En cuanto a los índices de mortalidad, se estima que muere alrededor del 5 % de
los pacientes anoréxicos y que otro 25% avanza a una recuperación mas o menos
significativa (Davison y Neale, 2000), pero los índices de casos de muerte por las
consecuencias de este padecimiento varían, sobre todo cuando la adherencia al
tratamiento es mínima.
En un estudio longitudinal realizado por Zipfel et al., (2000; citado por García y
Rocha, 2004) demuestra que el 15.6% de las pacientes anoréxicas fallecieron, – en un
seguimiento de 21 años a partir de su primera hospitalización- cuatro murieron por
neumonía, tres por deshidratación o desequilibrio electrolítico, dos por suicidio, dos por
desnutrición extrema y un caso por peritonitis después de un período largo de
estreñimiento.
3.1.3 Factores de riesgo.
Las variables de riesgo de este trastorno son: 1)Género, aunque también se presenta
en hombres, las mujeres pertenecen a un grupo de riesgo mayor; b) Edad, la población
adolescente tiene mayor riesgo de incidencia, aunque se pueden presentar casos incluso
hasta los 30 años o más; c) Antecedente o estado actual de sobrepeso; d) Factores de
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personalidad, en ellos se incluyen aquellas personas que tengan rasgos de dependencia
emocional y/o parental, obsesión–compulsión, escrupulosidad y perfeccionismo
elevados, pensamiento polarizado, tienden al aislamiento social, necesidad de
aprobación externa, etc.; e) Factores familiares, antecedente de patología familiar en la
que existe nula resolución de problemas, padres exigentes e impositivos, con reglas de
disciplina rígidas; f) Trastorno afectivo o de personalidad previo; g) Etapa de transición
o cambio difícil, situaciones de estrés; h) Adicciones; i) ser víctima de violencia
intrafamiliar, sexual o rechazo social; j) Dieta; k) Práctica de actividades relacionadas
con las artes escénicas, modelaje, atletismo, gimnasia, cualquiera en la que se exija un
cierto nivel de peso o características corporales como agilidad o flexibilidad, o bien,
cumplir con estereotipos ante medios específicos; l) Amistades, principalmente aquellas
que padezcan un TCA, por la influencia de pares.
3.1.4 Características del paciente anoréxico.
Como hemos visto en esta revisión, la principal característica es el miedo a engordar o
mantener el peso normal, lo que las lleva al control extremo de la ingesta de alimentos
hasta llegar a no comer en absoluto. Otra característica es la distorsión de la imagen
corporal, en la cual, a pesar de estar en niveles inferiores de su peso normal, aún se
percibe como “obesa”. También se asocia con la desconfianza interpersonal y
perfeccionismo (Álvarez et al., 2000).
De acuerdo con Hilde Bruch (1978; citado en Belloch, Sandin y Ramos, 1995),
la persona no reconoce el proceso de su delgadez, tiene una visión distorsionada de los
estímulos propioceptivos y un sentido de ineficacia personal.
A nivel conductual, hacen lo posible por evitar alimentos altos en calorías y
carbohidratos, otras pueden desarrollar rituales a la hora de preparar y/o consumir la
comida, por ejemplo, fraccionar una ración en muchas partes o durar demasiado tiempo
para ingerir una porción pequeña de alimento. Pueden aislarse, hacer tiempo y evitar
situaciones sociales que impliquen el consumo de cualquier alimento. En cuanto al
aspecto físico, cuando se hace evidente la delgadez extrema, pueden utilizar prendas
holgadas y hacer lo posible por esconder sus ritos a la hora de la comida.
Como se vio en los criterios del DSM-IV-R y CIE-10, no solo se restringen la
cantidad de alimento sino que pueden recurrir a métodos purgativos o rutinas de
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ejercicio excesivo para bajar de peso.
Algunos médicos han identificado un movimiento particular de estos pacientes:
la persona rodea con el pulgar y el dedo medio la parte baja del antebrazo, subiendo la
mano para determinar en qué momento se pierde el contacto entre los dos dedos como si
midiera el grosor, a este movimiento se le denomina Signo del calibrador (Anyan,
1982).
Paradójicamente a lo que se pudiera esperar de alguien que no ha consumido
alimento en un largo período de tiempo, la mayoría de los que padecen este trastorno se
muestran activos y atentos, en las primeras etapas del padecimiento su estado de ánimo
puede parecer normal frente a los demás. Una explicación de este fenómeno es que en
los períodos de ayuno y de ejercicio constantes, hay un aumento de secreción de
adrenalina, que puede explicar el estado de excitación o actividad, por lo que pudiera
considerarse que experimentan una sensación similar al de cualquier adicción (Durker y
Slade, 1999).
El perfil de personalidad puede ser de una persona extremadamente
autoexigente, perfeccionista y escrupulosa. A nivel cognitivo, son individuos cuyo
pensamiento tiende a ser autoreferencial, dicotómico o concreto. Otras características
que son atribuibles a los pacientes anoréxicos son locus de control externo y un déficit
de la identidad personal que los lleva a la búsqueda de control exagerada.
En lo que se refiere al ámbito familiar, antes de presentarse el trastorno, son hijos
que están sometidos a una dinámica familiar exigente, controladora y con relaciones
caóticas pero que a pesar de ello, se muestran como hijos modelo, sobre todo las
mujeres, esto posiblemente por temprana maduración física, acompañada de los
problemas psicológicos que surgen ante la presión familiar, la separación de los padres o
bien, la negativa consecuente de tener que asumir un papel de adulto (Anyan, 1982).
En los varones se encuentran más alteraciones de la actividad física, ya que la
hiperactividad es el mecanismo compensador de la posible ganancia de peso. Se han
descrito incluso síndromes consistentes en ejercicio patológico (Quintanilla et al., 2008).
Según Cordella (2002; citado en Aguirre et al., 2006), los TCA, y en particular la
anorexia, pueden presentar fases de desarrollo como enfermedad por las que el
adolescente cursa que se pueden resumir en lo siguiente: a) Fase 1 Baja de peso o
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construyendo la identidad, el paciente intenta reconstruir su imagen corporal, rectificarla
de acuerdo a lo valorado socialmente, no se considera patológica sino predisponente.
Aquí se inician las dietas, rutinas de ejercicio, etc.; b) Fase 2 El reconocimiento o
búsqueda de individuación, baja de peso conseguida en la fase 1 produce sensaciones de
éxito y liviandad, los demás reconocen el aspecto e incluso pueden elogiarlo, por lo que
se refuerza la conducta y este reconocimiento se convierte en regulador de la propia
autoestima, por lo que bajar de peso es motivada por el efecto en los demás; c) Fase 3
Protesta en la relación familiar, puede generar oposición a comer, los jóvenes más
vulnerables son los que se encuentran sobreinvolucrados emocionalmente respecto de
los padres; d) Fase 4 Protesta del cuerpo o minimización fisiológica, los efectos o
cambios fisiológicos se hacen evidentes, aquí el adolescente ya cumple con todos los
criterios diagnósticos tradicionales del trastorno; e) Fase 5 Protesta psíquica o
alteración psicológica grave, el peso y los alimentos se convierten en un tema delirante,
hay dificultad para relacionarse con los demás.
De acuerdo con Toro y Vilardell (1987), son varias las repercusiones en el
organismo encontradas en la mayoría de los pacientes anoréxicos, a causa de la
inanición: 1) Pérdida de peso hasta llegar a menos del 85% normal esperado y
emaciación; 2) Amenorrea en mujeres; en hombres disminución del impulso y potencia
sexuales; 3) Pérdida de cabello excesiva; 4) Fatiga y debilidad en casos de delgadez
considerable; 5) Desarrollo de más vello, incluyendo la cara, que puede conformar una
especie de pelusa para mantener la temperatura corporal, debido a la disminución de
tejido adiposo (keratosis pilaris); 6) Disminución de los electrolitos sanguíneos; 7)
Retraso del vaciado gástrico por la inanición; 8) Estreñimiento; 9) Disminución de la
frecuencia cardiaca; 10) Retención de líquidos; 11) Disminución de los niveles de
glucosa en sangre; 12) En casos graves, osteoporosis y osteopenia por la disminución de
calcio y estrógenos; 13) Anemia; 14) Aumento del nivel de hormonas de estrés como
cortisol, prolactina y catecolaminas; 15) Muerte en casos crónicos.
3. 2. Bulimia Nerviosa.
Consiste en episodios de atracón, independientemente del hambre que sientan,
seguidos por conductas compensatorias como vómito inducido, uso de laxantes y/o
ejercicio excesivo, etc. A diferencia del paciente anoréxico, puede mantener un peso
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normal. Como se mencionó anteriormente, hasta hace poco se consideró como un
trastorno independiente de la anorexia, aunque parece haber una diferencia poco
delimitada.
3.2.1. Definición y criterios diagnósticos según el DSM-IV-R y CIE-10.
Los criterios de diagnóstico de Bulimia nerviosa según el DSM-IV-R (2002) son:
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) ingesta
de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de
tiempo similar y en las mismas circunstancias (2) sensación de pérdida de
control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de
comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está
ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no
ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes,
diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar,
como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta
corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia
nerviosa.
Al igual que en la anorexia nerviosa, se clasifica en dos subtipos: 1) Tipo
purgativo, en el cual, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes,
diuréticos o enemas en exceso; y 2) Tipo no purgativo, en el que el individuo emplea
otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero
no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en
exceso.
En el CIE-10 (1998) se considera que este término debería restringirse a las
formas del trastorno que estén relacionadas con la anorexia nerviosa, por el hecho de
compartir la misma psicopatología, o bien, que pueda ser considerado como una secuela
de la anorexia nerviosa persistente (aunque también puede darse la secuencia contraria).
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Los criterios de clasificación para la bulimia nerviosa [F50.2] de este manual
incluyen los siguientes: a) preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles
de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose
episodios de polifagia, durante los cuales consume grandes cantidades de comida en
períodos cortos de tiempo; b) intento por contrarrestar el aumento de peso mediante uno
o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes,
períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos supresores del apetito o
diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar
su tratamiento con insulina; c) miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma
estricta un nivel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su
peso óptimo. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia
nerviosa, con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años.
3.2.2 Epidemiología de la Bulimia.
Al igual que en la anorexia nerviosa, son pocas las investigaciones recientes que
aportan datos epidemiológicos de la bulimia nerviosa. Los casos diagnosticables de
bulimia nerviosa son poco comunes, dado a las características propias del
comportamiento de estas pacientes.
En EE.UU. y Europa, la incidencia de este trastorno es de 1.1% a 4.2 % en
población femenil, siendo más frecuente en las mujeres adultas que la anorexia, –la cual
es más frecuente en la adolescencia- con una incidencia de 2 a 3% entre las mujeres
mayores de edad. También es un dato importante el hecho de que para 1999 en
E.E.U.U., entre el 40 y 50% de los casos de anoréxicas desarrollaron bulimia nerviosa
(French, 1999).
Según Carlat y Camargo (1991; citado por Halgin y Krauss, 2004), del 5% al
15% de las jóvenes adolescentes y adultas jóvenes tiene síntomas de este trastorno,
mientras que Stice et al., (2006) encontraron que la edad de mayor riesgo es entre los
16 y los 18 años, siendo la ingesta voraz el comportamiento inicial de esta patología.
Lewinsohn et al., (2000; citado por Stice et al., 2006) afirman que una de cada diez
mujeres adolescentes padece bulimia nerviosa.
En el caso de los hombres, como en todos los TCA, se ha encontrado poca
incidencia en comparación con las mujeres, aunque también ha sido poca la
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investigación que se ha efectuado sobre ello. Datos registrados en el hospital de
Massachussets entre 1980 y 1994 muestran que de un grupo de 135 varones
hospitalizados, 46% padecían de bulimia nerviosa (Halgin y Krauss, 2004).
En México, en una investigación hecha por Gómez-Peresmitré et al., (2004;
citado en Mancilla et al., 2006) encontraron que 0.3% varones presentaban bulimia y el
1% trastorno alimentario no especificado, lo que da una proporción de un caso
masculino por cada 9 o 10 mujeres, semejante a lo encontrado en otros países. En
Sonora, la incidencia de bulimia nerviosa es alrededor de un 20%, mayor que el
porcentaje encontrado por Vázquez et al., (2000) que encontraron sólo un 4%
(González, 2005).
3.2.3 Factores de riesgo.
Basados en los trabajos de French (1999), las personas que tienen mayor riesgo
de padecer esta patología son aquellas que tienen alguna o varias de las siguientes
características: 1) Período considerable de dieta; 2) Ser mujer, aunque exista también en
hombres; 3) Tener entre 18 y 25 años, aunque pueda ocurrir a los 16 y en casos raros en
la adultez tardía; 4) Antecedentes de conducta pasiva en la infancia y adolescencia,
considerados como intachables, cumplidos y obedientes que buscan satisfacer a los
padres; 5) Depresión y ansiedad, o tendencias a las mismas; 6) Predisposición biológica
a la obesidad; 7) Antecedente de sobrepeso; 8) Adicciones; 9) Insatisfacción por el
propio cuerpo; 10) Oscilaciones en el estado de ánimo; 11) Pérdida real o percibida de
un estímulo significativo; 12) Rasgo de personalidad dependiente.
3.2.4 Características del paciente bulímico.
La característica principal de la bulimia nerviosa es la ocurrencia de episodios
de sobreingesta con falta del control del mismo, conocido comúnmente como atracón,
lo que conlleva a un sentimiento de culpa y frustración por el temor a engordar. Es
precisamente este malestar el que las orilla a efectuar cualquier conducta que elimine la
posibilidad de subir de peso, siendo la inducción del vómito la más frecuente. En
realidad, el término bulimia hace referencia a un hambre voraz, sin embargo, la cantidad
de comida que ingiere no depende directamente del hambre que sientan, sino del poco
control al ingerir durante el episodio.
Trastornos Alimentarios y Depresión. 20
Trastorno
Algunos durante el atracón, prefieren seleccionar alimentos altos en calorías y
carbohidratos, ya que son más fáciles de consumir y vomitar; otros pueden ingerir
comidas de un color particular para que al momento del vómito, sea más fácil asegurarse
de que han desechado cualquier resto basándose en la coloración de lo que expulsan
(French, 1999).
Las personas que padecen este trastorno, en su mayoría presentan un antecedente
de conducta caracterizado por pasividad en la toma de decisiones y enfrentamiento de
los problemas. Se considera que son niños que buscan satisfacer a los demás, sobre todo
a sus padres, haciendo todo lo que se les pide e incluso más, con el fin de mostrarse
“maduros” e independientes. Esto perdura incluso en la adolescencia, ya que también
quieren cumplir un estatus ante su grupo de pares, tendiendo a ser perfeccionistas en
cualquier actividad que desempeñen con tal de ser populares o exitosos (Gáfaro, 2001).
Aparentemente son individuos carismáticos, risueños, inteligentes, e incluso
aparentan ser muy seguros de sí mismos, pero en realidad, su autoconcepto dista mucho
de lo que exteriorizan, ya que son sensibles a la crítica y autodespreciativos, son
inseguros en cuanto a su atractivo físico y necesitan constantemente la aprobación
externa, lo que hace que su estado de ánimo fluctúe de ira a tristeza frecuentemente.
Tienen patrones de conducta como mirarse al espejo varias veces al día, probarse
vestuario hasta estar seguros de que lucen bien, pesarse, preparar comidas y recetas
extrañas, etc. Por ello también se considera que presentan un rasgo obsesivo compulsivo
(French, 1999).
Físicamente son difíciles de reconocer entre la población sin TCA, dado a que su
índice de masa corporal y peso pueden mantenerse en niveles normales, de hecho, hay
personas con sobrepeso que son bulímicas. Una vez que el cuadro de bulimia nerviosa
inicia, se retraen cada vez más ante la vergüenza que sienten por su conducta, lo que
aumenta el aislamiento y genera mayor trastorno emocional.
Sus relaciones interpersonales tienden a ser caóticas a causa de sus “cambios de
humor”. Algunas mujeres desean la admiración del sexo opuesto pero temen mantener
una relación formal, y en las pocas que logren iniciar una, el vínculo tiende a ser
altamente estrecho. Es por ello que la bulimia se le ha relacionado con trastornos de la
personalidad límite y dependiente, así como la depresión y ansiedad (Duker y Slade,
Trastornos Alimentarios y Depresión. 21
Trastorno
1999).
En los hombres bulímicos se encuentran más rasgos obsesivos y esquizoides
psicopáticos que en los que no tienen TCA. La relación entre abusos y trastornos de
alimentación está presente en ambos sexos. Se han relacionado experiencias de abuso
físico y de abuso sexual con conductas de tipo bulímico, como el atracón y vómito
inducido (Quintanilla, et al., 2008).
Las consecuencias de la conducta compensatoria, principalmente el vómito, por
lo general son: 1) Miocardiopatía, si se consume algún medicamento para inducir el
vómito; 2) Disminución de potasio, cloro y sodio; 3) Alteraciones menstruales; 4)
Afecciones del riñón y vías urinarias; 5) Aumento del tamaño de las glándulas parótidas;
6) Erosión del esmalte dental; 7) Inflamación del esófago y dilatación gástrica aguda; 8)
Úlceras y laceraciones en el esófago por los ácidos expulsados por el vómito frecuente.
3.3. Trastorno de conducta alimentaria no especificado (TCANE).
Como ya se mencionó en puntos anteriores, el hablar de TCA se liga
específicamente a anorexia y bulimia nerviosas, sin embargo, en muchas ocasiones no se
cumplen todos los criterios. Entonces se clasifican como Trastornos de la conducta
alimentaria no especificado (TCANE). Dentro de ellos, se enfatiza la diferencia entre la
bulimia y el trastorno compulsivo de la conducta alimentaria o trastorno por atracón,
dado a que en este último no se presenta la conducta compensatoria, aunque se discute si
éste pueda clasificarse de forma independiente, esto lo retomaremos en apartados
posteriores.
Además del trastorno por atracón, según el DSM-IV-R (2002) se consideran
como criterios para los TCANE los siguientes puntos:
1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia
nerviosa, pero las menstruaciones son regulares.
2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto
que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se
encuentra dentro de los límites de la normalidad.
3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la
excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas
aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.
Trastornos Alimentarios y Depresión. 22
Trastorno
4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir
pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej.,
provocación del vómito después de haber comido dos galletas).
5. Masticar y expulsar, cantidades importantes de comida.
En el sistema de clasificación del CIE-10 (1998), a estos trastornos se les
clasifica con códigos diferentes, no como subclasificaciones de anorexia o bulimia
nerviosa. (R63.0) La Anorexia nerviosa atípica [F50.1], análoga al sin especificación del
DSM-IV-R, también incluye a enfermos que tengan todos los síntomas importantes de la
anorexia nerviosa pero en grado leve, por ejemplo, una persona puede realizar dietas
extremas, ayuno, episodios de sobreingesta o ambos, además de alguna preocupación
por el peso y la figura, percepción alterada del peso y de la imagen corporal pero con
menor intensidad (Raich, 1994; citado en Farrera, 2001).
También se encuentra el diagnóstico de Bulimia nerviosa atípica [F50.3], el cual
debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características
principales de la bulimia nerviosa, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico
bastante típico. Se diferencia del Trastorno de Vómitos en otras alteraciones
psicológicas (F50.5), ya que pueden presentarse vómitos repetidos en los trastornos
disociativos (de conversión) (F44) y en la hipocondría (F45.2).
Los TCANE constituyen un problema de importancia creciente, al afectar entre
un 5-10% de los adolescentes (Santonastaso et al., 1999; citado en García, 2004). Varios
estudios epidemiológicos como los de Dancyger et al., (1995), Kishchunk et al., (1992)
y Bunnell et al., (1990), concluyeron que los individuos con un síndrome parcial suelen
ser mujeres jóvenes de peso normal que quieren perder peso y que sufren considerables
alteraciones psicopatológicas como depresión y/o ansiedad, además difieren de los casos
con un síndrome completo únicamente en la frecuencia de comportamientos
compensatorios (Toner et al., 1988).
Dancyger y Garfinkel (1995; citado en García 2004a) encontraron en un estudio
con chicas entre 13 y 21 años, que del 15,4% que puntuaban por encima del punto de
corte, 1% tenían un síndrome completo, 5% tenían un síndrome parcial, y entre éstos, un
0,83% TCANE; posteriormente también se evaluaron a las jóvenes que no participaron
en las fases previas, identificando 4 casos de TCANE. En nuestro país, en el 2001 se
Trastornos Alimentarios y Depresión. 23
Trastorno
encontró una prevalencia de TCANE en un 0.91% en mujeres entre 19 y 25 años; por
otro lado, al igual que en estudios recientes a nivel internacional, las estadísticas
demuestran que estos padecimientos son más frecuentes en población masculina
(Mancilla et al., 2006).
3.4. Trastorno por Atracón o de Ingesta Compulsiva. (TA).
Es un tipo de TCA que aun se encuentra en revisión y sin embargo, ha sido
motivo de análisis. La característica de éste son los episodios frecuentes de ingestión
descontrolada de grandes cantidades de alimento en un período corto de tiempo
(atracones), los cuales generan sentimientos de culpa y tristeza. Lo que lo diferencia de
los otros TCA, es que no presenta conductas compensatorias, como el vómito o el
ejercicio. Se le dio nombre gracias a trabajos de Spitzer, quien en 1993 mencionó que lo
padecían más sujetos con sobrepeso (Sánchez y Fernández, 2002).
Cabe decir que ya se habían hecho observaciones de casos con estas
características, sobre todo en estudios relacionados con bulimia nerviosa y podían ser
considerados como un tipo de TCANE, sin embargo se le dio el nombre de Síndrome de
ingesta patológica, hasta que se le cambió por el que conserva actualmente (DSM IV-R,
2002). También se les denominó Comedores compulsivos, y quizá se encuentren en una
distribución mayor que los bulímicos (Fairburn, 1995; citado en Suárez et al., 2005).
La importancia de distinguir a este grupo de pacientes se relaciona con la
obesidad, pues se ha encontrado la presencia de este trastorno hasta en 30% de los
pacientes obesos que buscan atención, frente a un 2 % en sujetos con peso normal
(Stern, 1985; citado en Suárez et al, 2005; Saldaña, 2002), aunque también se han
detectado en personas sin obesidad en estudios recientes (Farrera, 2001).
3.4.1. Definición y criterios diagnósticos según el DSM IV-R y el CIE-10.
Cabe hacer énfasis en que el Trastorno por atracón (TA) no es un TCA
oficialmente reconocido. En el DSM-IV-R aparece como un ejemplo dentro del cuadro
diagnóstico, pero se propone que tenga una clasificación independiente y no como parte
del TCANE. En el CIE-10 no aparece equivalente.
Los criterios a considerar para su diagnóstico según el DSM-IV-R (2002),
basados en los trabajos de Spitzer son:
Trastornos Alimentarios y Depresión. 24
Trastorno
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por
las dos condiciones siguientes:
(1) Ingesta, en un corto período de tiempo (p. ej., en 2 horas), de una cantidad de
comida definitivamente superior a la que la mayoría de gente podría con-sumir
en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares (2) sensación de pérdida del
control sobre la ingesta durante el episodio (p. ej., sensación de que uno no
puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo)
B. Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los siguientes síntomas:
(1) Ingesta mucho más rápida de lo normal (2) comer hasta sentirse
desagradablemente lleno (3) ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de
no tener hambre (4) comer a solas para esconder su voracidad (5) sentirse a
disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después del atracón
C. Profundo malestar al recordar los atracones.
D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos 2 días a la semana durante
6 meses. Difiere del indicador usado en el diagnóstico de la bulimia nerviosa,
aunque no se aclara aun si debe basarse en la cuantificación de los días en que
hay atracones o en la cuantificación de su número.
E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p. ej.,
purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el
transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.
Es importante aclarar que diagnosticar el TA de manera aislada, será sólo cuando
la persona manifieste culpa y pérdida de control subjetiva, acompañado de tres de los
síntomas del criterio B, ya que muchos pueden sentir malestar a causa de ingesta que no
es considerada como atracón, como suele ocurrir en algunos trastornos como el
depresivo mayor.
3.4.2. Epidemiología del Trastorno por Atracón.
Son pocos los estudios realizados sobre TA. Los que se han realizado se incluyen
dentro de los estudios de prevalencia de TCA. Hay et al., (1998) realizaron un estudio
en el que encontraron que 3.2% de los sujetos presentaban TA, mientras que el 0.3%
padecían bulimia nerviosa (Farrera, 2001).
En lo que respecta a estudios en población no clínica, en su estudio inicial,
Trastornos Alimentarios y Depresión. 25
Trastorno
Spitzer (1993) señaló una prevalencia en población general del 3.7%, en tanto que en un
estudio posterior, el mismo autor redujo la cifra al 2%, mientras que otros estudios
realizados en población general femenina de diversos países han señalado cifras entre el
1% y el 0.7% (Sánchez y Fernández, 2002).
En México, un estudio realizado por López et al., (2004; citado por Mancilla et
al., 2006), en un grupo de 128 personas con obesidad, encontraron que el 25.8%
presentó TA. Otro estudio realizado con mujeres de un grupo de Comedores
Compulsivos Anónimos, mostró que la gran mayoría no practicaba conductas
compensatorias y eran obesas, (80% tenía un IMC entre 31 y 127). Según Barriguete
(2008; citado en Márquez, 2008), en nuestro país el 30% de los que padecen sobrepeso y
obesidad, tienen factores asociados al trastorno por atracón, en Sonora corresponde al
8%.
La edad de inicio se sitúa típicamente al final de la adolescencia, esto es, entre
los 17 y 19 años (Perpiñá, 1995). El TA se da con mayor frecuencia en mujeres que en
hombres, a pesar de que en estudios realizados con muestras de comunidades se han
encontrado tasas semejantes entre ambos sexos (Spitzer, Devlin, Walsh et al., 1992;
Spitzer, Yanoski, Wadden et al., 1993; citados en Saldaña, 2002).
3.4.3. Factores de riesgo.
La investigación sobre la etiopatogenia del TA es muy limitada. La mayoría de
los estudios se han centrado en los aspectos causales del atracón, sin desarrollar un
modelo biopsicosocial integrativo similar al postulado para anorexia y bulimia
nerviosas. Fairburn et al., (1998; citado en Sánchez y Fernández, 2002) realizaron una
investigación, en la cual, obtuvieron datos que refieren a los principales factores de
riesgo del TA. Se mencionan los siguientes: 1) Experiencias adversas en la infancia; 2)
Depresión en alguno de los padres; 3) Tendencia al sobrepeso u obesidad presente; 4)
Exposición constante a comentarios negativos sobre la silueta y el peso; 5) Dieta previa;
6) Fracaso en dietas anteriores.
3.4.4. Características del paciente con Trastorno por Atracón.
Dentro de las principales características, el estado de ánimo disfórico y ansiedad
constantes son los que se presentan con mayor frecuencia. Estos estados emocionales se
pueden presentar también como desencadenantes, no sólo como resultado del atracón,
Trastornos Alimentarios y Depresión. 26
Trastorno
principalmente la ansiedad, que tiende a disminuir durante la sobreingesta.
Fairburn (1995; citado en Farrera, 2001) menciona las características principales
del atracón: 1) Sentimientos placenteros durante la ingesta, que son de poca duración y
se centran en las características del alimento, como lo es el sabor y la textura, pero poco
a poco se transforma en sentimientos de disgusto por la falta de control en la ingesta; 2)
Falta de control y rapidez, muchas veces ocurre de manera mecánica y engullen casi sin
masticar; 3) Agitación; 4) Sentimientos de alteración de la conciencia, realizan
conductas tan automáticas que sienten que no son ellos mismos quienes están comiendo,
y 5) Aislamiento, ya que tienden a ocultar su conducta.
3.5. Dificultades en el diagnóstico diferencial de los trastornos de conducta alimentaria.
Hasta el momento podemos decir que lo que los TCA tienen en común es la idea
sobrevalorada por adelgazar, lo que distorsiona todo aquello que tenga que ver con el
propio cuerpo y con el alimento. Según Enríquez et al., (2001) la dificultad para
reconocer o diferenciar los criterios diagnósticos puede ser por: a) ocultación del
padecimiento por parte de las personas afectadas; b) negación, falseamiento de la
información durante la entrevista; c) sobreprotección, sobre todo en las personas
jóvenes, ya que son los mismos padres quienes adoptan estas posturas, más cuando hay
problemas familiares.
Según Schuldnt y Johnson (1990; citado en Perpiñá, 1995), todas las alteraciones
se dan en un deseo de adelgazar que se distribuye a lo largo del continuo de gravedad,
con implicaciones fisiológicas y psicológicas, relacionadas con la incapacidad de
conseguir o mantener el peso ideal. Ellos plantean un modelo explicativo del
diagnóstico y tratamiento de los TCA (Véase figura 1).
Figura 1.- Modelo de diagnóstico y tratamiento de TCA de Schuldn & Johnson, (1990).
PESO
CORPORAL
CONTROL
CONDUCTUAL
INTENSIDAD PREOCUPACIÓN
POR EL PESO
Ansiedad / miedo obesidad
DEMACRACIÓNOBESIDAD
CONFLICTO
Acercamiento-Evitación
Ayuno-Atracones
Control de conducta
alimentaria
Trastornos Alimentarios y Depresión. 27
Trastorno
En dicho modelo se integran los tres factores principales para evaluar y detectar
un TCA, aunque el problema radica en los puntos intermedios. Dichos factores son el
peso, cuyo continuo va desde la demacración a la obesidad, el control de la conducta
que va de la evitación y/o ayuno hasta el acercamiento a la comida y el atracón.
Finalmente, se analiza la intensidad del miedo al sobrepeso, que es lo que lleva al
individuo al control de la conducta alimentaria. Siguiendo este modelo, el clínico habrá
de identificar en qué punto del continuo se encuentra la persona evaluada, para
determinar la presencia del TCA.
Por otro lado, los criterios que se utilizan para clasificar a los trastornos de la
conducta alimentaria no son del todo claros o bien, no se pueden generalizar. Algunos
autores sugieren que ambos son reflejo de una misma patología, como Guiora, que en
1967 acuñó el término disorexia; también se ha utilizado el título de bulimarexia como
una forma de conjuntar ambas alteraciones (Perpiñá, 1995). La problemática para
diagnosticar se complicó después de que las investigaciones mostraban que la
preocupación por el peso, los atracones y las distorsiones en la imagen corporal estaban
presentes en todos los TCA en mayor o menor medida. Williamson (1990; citado en
Perpiñá, 1995) hace una comparación de esto, tal como lo presentamos en la tabla 2.
Tabla 2.- Similitudes y diferencias entre TCA según Williamson (1990; citado en Perpiñá, 1995).
Tópico
OBESIDAD
TRASTORNO
POR ATRACÓN
ANOREXIA
NERVIOSA
BULIMIA
NERVIOSA
Nivel de peso
20% o más de
sobrepeso
Normal a obesa
15% o menos del
peso normal
Normal a 10% por
encima o debajo del
peso normal
Atracón
Ocasional
Frecuente
Episódico o nulo
Frecuente
Método de control
de peso
Frecuentes dietas
Frecuentes dietas
Ayuno severo
Purgantes
Distorsión de
imagen corporal
No
No
Sí
Sí
Alimentos
prohibidos
-
Ingeridos en el
atracón
Evitados
Ingeridos en el
atracón y se purgan
Ansiedad después
de comer
No
Sí
Sí
Sí
Relación Edo. De
ánimo-atracón
Sí
Sí
Sí
Sí
Trastornos Alimentarios y Depresión. 28
Trastorno
El diagnóstico diferencial de trastorno por atracón y bulimia nerviosa de tipo no
purgativo implica ciertas dificultades, ya que en ambos problemas existe atracón en
ausencia de una conducta compensatoria purgativa. De acuerdo con Waish y Garner
(1997; citado en Farrera, 2001), las diferencias más notorias son la duración del atracón,
ya que en el TA son de mayor duración, así como la falta de definición del inicio y el
término del mismo. En el TA tampoco se muestra tendencia a la dieta u otro medio de
control de peso después del episodio, además que afecta casi a la par a varones, mujeres
y sujetos con mayor edad que los que padecen bulimia nerviosa de cualquier tipo.
Sin embargo, aún quedan algunos huecos para definir cómo separar ambas
patologías. En el caso del trastorno por atracón, existe gran debate en cuanto a su
diagnóstico como patología independiente. Las conductas compensatorias no purgativas
pueden ser muy engañosas, pues la medida de ejercicio físico en cantidad, intensidad y
tiempo, puede esconder tras de si la preocupación intensa por compensar la previa
ingesta excesiva.
De cualquier manera, existen ciertos datos que permiten hacer una separación
entre una y otra, que no son considerados como criterios oficiales, pero que sirven a lo
largo de su estudio, como lo son rasgos de personalidad, alteraciones médicas y el
control alimentario, siendo éste el objetivo de la conducta restrictiva de la anoréxica y la
ausencia del mismo es el precursor de las conductas compensatorias de la bulimia
nerviosa. De acuerdo con Wilfley et al., (2007) se podrían añadir componentes
dimensionales pero eliminando subtipos de anorexia y bulimia nerviosas, así como el
establecimiento del trastorno por atracón como un TCA oficial.
A pesar de dichas recomendaciones, y tal como lo menciona Suárez et al.,
(2005), la distinción entre estas entidades continuará descansando sobre la habilidad del
clínico para diferenciar las psicopatologías relacionadas al peso y a la silueta, con
especial énfasis en las cogniciones del paciente a este respecto.