SINDROME ASCÍTICO EDEMATOSO

CLÍNICA MÉDICA . EQUIPO IMEDBA-PLATAFORMA CIE
SINDROME ASCÍTICO EDEMATOSO
Definición
• Es la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal, que se desarrolla como consecuencia de diferentes enfermedades.
• Está causada por cirrosis en un 90%, siendo la etiología alcohólica y la HCV las más frecuentes, también la puede causar el HBV,
la hemocromatosis y la hepatitis autoinmune.
• Otras causas de ascitis: neoplasias, TBC, síndrome nefrótico, ICC.
Se debe interrogar al pacientes acerca del alcoholismo, antecedentes de hepatitis B o C o factores de riesgo, DBT (por hemocromatosis), drogas hepatotóxicas, enfermedades autoinmunes, antecedentes de hemorragia digestiva o várices esofágicas.
Examen físico
Podemos evidenciar:
• Ascitis: leve (observada en ecografía), moderada (constatada por matidez en la percusión abdominal) y severa (o ascitis a
tensión)
• Edemas periféricos
• Signos de hepatopatía crónica o de etilismo: eritema palmar, arañas vasculares o spiders, circulación colateral, hipertrofia
parotídea, aumento de pigmentación en cicatrices o zonas expuestas (hemocromatosis).
• Buscar siempre signos clínicos de encefalopatía hepática (alteración del ritmo sueño vigilia, flapping, deterioro del sensorio o
coma).
Laboratorio
Se solicitará un laboratorio rápido para identificar si se trata de una ascitis con GASA mayor o menor a 1,1 y el análisis completo
direccionado a buscar posibles causantes.
En sangre: Hemograma con plaquetas, urea, creatinina, hepatograma con gGT y 5-nucleotidasa, coagulograma, factor V,
albúmina, evaluar necesidad de a-fetoproteina. Serologías para hepatitis B y C.
Si sospecha de hemocromatosis: perfil ferrocinético
Si sospecha de hepatitis autoinmune: FAN, anticuerpos antimúsculo liso y anti LKM.
Orina de 24 hs (preferiblemente sin tratamiento diurético): Clearence de creatinina, proteinuria, ionograma (para evaluar el
sodio urinario)
Otros estudios: ecografía abdominal (para buscar lesiones focales), FEDA (para evaluar várices esofágicas y gastropatía hipertensiva).
A TODO PACIENTE CON ASCITIS SE LE DEBE REALIZAR UNA PARACENTESIS
DIAGNÓSTICA AL INGRESO PARA DESCARTAR PBE TENGA O
NO CLINICA COMPATIBLE.
En líquido ascítico:
Recuento celular y predominio
Proteínas, albúmina, amilasa (si sospecho pancreatitis), triglicéridos (si el liquido impresiona quiloso), glucosa (si sospecho
peritonitis bacteriana 2aria), LDH (si sospecho origen tumoral)
Cultivo, ADA y BAAR (si sospecho TBC)
Citológico (en caso de sospechar neoplásicas, a pesar de que tiene muy baja sensibilidad)
Técnica de la paracentesis: punzar en fosa ilíaca izquierda, en tercio externo de la línea entre el ombligo y la espina ilíaca anterior, con el paciente en decúbito dorsal, inclinado hacia la izquierda (verificando previamente el nivel de ascitis por percusión
o si quedan dudas guiada bajo ecografía).
Gradiente seroascítico de albúmina (GASA) = albúmina plasmática – albúmina líquido ascítico
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Tabla Etiología posible de la asitis según el valor de GASA
Etiología posible de la asitis según el valor de GASA
GASA < 1,1 gs/dl
Carcinomatosis peritoneal
Síndrome nefrótico
Obstrucción intestinal
GASA >1,1 gs/dl (Hipertensión portal)
Cirrosis
Falla cardíaca congestiva
MTS hepáticas masivas
Ascitis por pancreatitis
Enfermedades autoinmunes (por serositis)
TBC
Hepatitis alcohólica
Síndrome de Budd- Chiari
Trombosis de la vena porta
Tratamiento
• Dieta hiposódica (indicar además restricción proteica sólo si signos clínicos de encefalopatía)
• Reposo (controvertido)
• Suspender fármacos nefrotóxicos (incluso AINEs) y hepatotóxicos.
• Lactulosa (para asegurar catarsis diaria) y disminuir el riesgo de encefalopatía
• Restricción hídrica solo en caso de hiponatremia (Na < 120 mEq/l).
• Vitamina K en caso de alteración del coagulograma (recordar que en los pacientes con Factor V disminuido no hay respuesta a
la vitamina K).
• Control estricto de diuresis y balance. Paciente no complicado (NO infectado, NO encefalopático, NI deterioro de la función
renal) se puede apuntar a que realice balance negativo. Se puede seguir por control de peso diario. Perdida de peso diaria NO >
500 mg si ascitis sola, NO > 1 Kg si ascitis y edemas.
• Si várices esofágicas grado II o III profilaxis de sangrado con b-bloqueantes. Comenzar con propranolol 20 mg c/ 12 hs o y
aumentar hasta FC entre 50 y 60 x min.
• Control de TA.
• Diuréticos (solo en pacientes no complicados y una vez estudiado con orina de 24 hs): Comenzar con espironolactona 100 mg
por día por la mañana con o sin furosemida 40 mg/día por la mañana. Ir aumentando lentamente la dosis en función del balance
deseado. Prestar atención a la kalemia! Se aumenta la dosis en forma semanal y hasta 4 veces la dosis inicial.
Contraindicaciones para comenzar con diuréticos: encefalopatía, hiponatremia < 120 o 125 mEq/lt, insuficiencia renal
Indicaciones de suspensión de diuréticos: encefalopatía hepática, deterioro de la función renal con aumento de la creatinina
de 100%, o a un valor > 2 mg/dl., hiponatremia alcanzando un valor < 125 mEq/lt., hiperkalemia o hipokalemia refractarias al
tratamiento.
Ascitis refractaria:
• Ascitis resistente: Ascitis que no puede ser eliminada o recurre a pesar de dieta hiposódica + espironolactona 400 mg/d +
furosemida 160 mg/d durante al menos 1 semana (dosis máxima)
• Ascitis intratable: desarrollo de complicaciones que no permiten el uso de diuréticos a dosis efectivas.
• Se indica punción evacuadora del liquido ascítico si ascitis a tensión. Se puede evacuar totalmente el líquido ascítico excepto
en caso de insuficiencia renal, encefalopatía o bilirrubina elevada. En los pacientes a los que se les drena menos de 5 litros, se
puede reponer volumen con solución fisiológica o coloides. En drenajes mayores a 5 litros, SIEMPRE reponer con albúmina 8 gr/l
drenado para evitar el síndrome hepatorrenal.
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