PDF - Archivos de Bronconeumología

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NOTAS CLÍNICAS
Carcinoma broncogénico de células pequeñas con secreción
ectópica de ACTH: a propósito de dos casos
y revisión de la literatura
C. Fernández Estívariz, M. Yoldi Rodríguez*, P. Martínez de Icaya Ortiz de Urbina,
M.A. Juansolo Barranaechea, R. Melchor Iñíguez* y C. Barbosa Ayúcar*
Sección de Endocrinología. *Sección de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Léganos. Madrid.
Se presentan 2 casos de carcinoma broncogénico de células
pequeñas con secreción ectópica de ACTH, asociación conocida desde antiguo pero infrecuente, de la que existen pocas
series en la literatura, la mayoría pequeñas y retrospectivas.
Se revisan los aspectos etiopatogénicos, destacando la escasa
sintomatología clínica y los criterios bioquímicos necesarios
para el diagnóstico. Se comenta su fatal pronóstico a corto
plazo y la necesidad de intentar un tratamiento del hipercortisolismo antes incluso de la terapéutica citotóxica.
Palabras clave: Carcinoma broncogénico de células pequeñas.
ACTH ectópica.
Arch Bronconeumol 1995; 31: 86-88
Small-cell bronchogenic carcinoma with ectopic
ACTH secretion. Two cases and a review
of the literature
Described in this report are 2 patients with small-cell bronchogenic carcinoma with ectopic secretion of ACTH, an association that has long been reported in the literature but that is
nevertheless rare, with most authors describing small series
of patients or reporting retrospetive studies. Pathogenic and
etiological aspects are reviewed, with emphasis on the scarcity
of clinical signs and the biochemical criteria needed for diagnosis. The poor prognosis of the disease is discussed along with
the need to try to treat hypercortisolism even before cytotoxic
therapy is initiated.
Key words: Small-cell bronchogenic carcinoma. Ectopic
ACTH.
Introducción
Se aportan 2 casos de síndrome de Cushing ectópico
en carcinoma broncogénico de células pequeñas
(CBCP), asociación bien conocida desde 1928 pero de
la que existen pocas series en la literatura, la mayoría
pequeñas y retrospectivas. Se discuten los aspectos
etiopatogénicos, la clínica y el diagnóstico, y se destaca la necesidad de sospecharlo ante hallazgos analíticos como hipopotasemia y alcalosis metabólica, ya
que la clínica es inespecífica y de rápida evolución.
Casos clínicos
Caso 1
Varón de 68 años, fumador de 40 paquetes/año, con criterios de hipersecreción mucosa que consulta por presentar
expectoración hemoptoica, disnea progresiva y edemas maleolares. En la exploración física se objetivó una tensión
arterial de 140/100 y mínimos edemas maleolares con un
Karnofsky del 70%, siendo el resto normal.
Los datos complementarios más relevantes eran leucocitosis discreta con fórmula normal; trombocitosis con coagulación normal, 997.000 ul; glucosa, 142 mg/dl; AST/ALT,
85/125 U/l; FA, 227 U/l; GGT, 119 U/l; LDH, 635 U/l; Na,
143 mmol/1, y K, 2,7 mmol/1. Gasometría arterial pH, 7,56;
pCOz, 42; pO;, 44,3; HCO,, 37,7; ABE, 13,3; Sat, 86,6%.
Cortisol libre urinario > 6.000 u.g/24 h, cortisol plasmático
tras 1 mg de dexametasona nocturno 40 (ig/dl, ACTH plasmática basal 638 pcg/ml. En la radiografía de tórax aparecía
una masa hiliar derecha apreciándose en la TAC toracoabdominal adenopatías biliares y mediastínicas, condensación en lóbulo inferior derecho con derrame pleural e imágenes indicativas de metástasis en hígado y suprarrenal izquierda. En la fibrobroncoscopia se observó una masa
mamelonada ocluyendo la entrada del bronquio segmentario
6 derecho, cuya biopsia era de carcinoma indiferenciado de
células pequeñas. El paciente sufrió un rápido deterioro
respiratorio y clínico con pérdida de fuerza proximal en
extremidades inferiores hasta su fallecimiento al undécimo
día.
Caso 2
Correspondencia: Dra. M. Yoldi Rodríguez.
Sección de Neumologia. Hospital Severo Ochoa.
Avda. de Orellana, s/n. Leganés. Madrid.
Recibido: 16-6-94; aceptado para su publicación: 28-6-94.
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Varón de 72 años, fumador de 40 cigarrillos/día, bebedor,
con antecedentes de ulcus duodenal y colectomía total
6 años antes por poliposis colónica. Consulta por edemas
maleolares de diez días de evolución. Además refería dolo50
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C. FERNÁNDEZ ESTÍVARIZ ET AL.- CARCINOMA BRONCOGÉNICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS CON SECRECIÓN ECTÓPICA
DE ACTH; A PROPÓSITO DE DOS CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Fig. 1. Radiografía de tórax del caso 1.
res osteomusculares generalizados, mareo y episodios frecuentes de dolor abdominal con dos deposiciones líquidas
diarias, a veces rectorrágicas, sin otros datos de interés.
Destacaba en la exploración leve sequedad de mucosas,
discreta desnutrición, telangiectasias malares, roncus diseminados, abdomen doloroso a la palpación con eventración
y hepatomegalia y edemas maleolares.
En los datos complementarios lo más relevante era glucemia 289 mg/dl; albúmina, 2,7g/dl; bilirrubina, l,63mg/dl;
AST/ALT, 41/60 U/l; GGT, 570 U/l; FA, 279 U/l; LDH,
713U/1; Na, 151 meq/1; K, 2,5 meq/1; glucosuria > 300
mg/dl; Na;,, 99, meq/1; Kg, 23 meq/1. Cortisol plasmático
basal de 61; nocturno de 56, y tras 1 mg de dexametasona
nocturno, 79 u.g/ml; cortisol libre urinario de 5.643 ug/24
horas y ACTH, 822 pg/ml. Gasometría arterial: pH, 7,57;
pCO¡, 46,1; pC>2, 62,1; HCC>3, 42,3; SBE, 17,7; Sal, 94,7%
con radiografía de tórax inicial normal, metástasis hepáticas
en la ecografía abdominal y poliposis rectal en la rectoscopia, compatibles con adenomas tubulovellosos con displasia
moderada, además de hemorroides internas.
A los 15 días de su ingreso presentó fiebre, disnea y dolor
torácico agudo, con aparición de una condensación en lóbulo medio derecho en la radiografía. Se inició tratamiento con
ceftriaxona sin conseguir respuesta, y el paciente empeoró
rápidamente falleciendo 15 días después. La citología de
esputo fue compatible con carcinoma de células pequeñas.
Discusión
El cáncer broncogénico de células pequeñas (CBCP)
típicamente se asocia con la producción de diversas
hormonas peptídicas, siendo las más frecuentes la
adrencorticotropa (ACTH) y antidiurética (ADH). Sin
embargo, aunque por radioinmunoanálisis puede
identificarse ACTH en prácticamente el 100% de los
extractos tumorales y en un 25 a 30% en sangre, la
evidencia clínica de hipercortisolismo sucede en menos del 5%'. A pesar de ello, este es el tumor maligno
que más frecuentemente se asocia al síndrome de
producción ectópica de ACTH2, el cual es responsable
del 15 al 20% de los síndromes de Cushing3.
La presencia de péptidos similares a la proopiomelanocortina (POMC), precursora de la ACTH, en teji51
Fig. 2. TAC torácica del caso 1.
dos humanos y tumores no asociados al síndrome de
Cushing por ACTH ectópica, demuestra la capacidad
de tejidos extrahipofisarios de producir estos péptidos4. Por otro lado, el mARN de estos péptidos es más
corto en los tejidos normales que en la hipófisis, mientras que tiende a ser mayor en los tumores productores de ACTH ectópica. Esto sugiere que los sitios de
inicio de la transcripción del gen son distintos en
tejidos normales y neoplásicos y que las células tumorales con síndrome de POMC ectópico pueden haber
desarrollado un mecanismo más eficiente de traslación del mARN o haber perdido el mecanismo que
previene la expresión continua del gen POMC5.
Además, el procesamiento postraslación de la
POMC parece ser distinto en la hipófisis y los tumores
no hipofisarios, pues se han observado fragmentos de
ACTH mayores que la ACTH 1-39, que son probablemente precursores de ésta, así como otros péptidos
que no se ven normalmente en hipófisis normal ni
tumoral, como CLIP (polipéptido del lóbulo intermedio semejante a corticotropina), P-MSH 5-22 o gammai-MSH6.
En el síndrome de Cushing producido por el CBCP
el hábito cushingoide está ausente a menudo porque el
curso rápido del tumor impide que se instaure7, y las
concentraciones de ACTH y de cortisol suelen ser
muy altas por lo que se observa hipertensión, edemas,
hipopotasemia, debilidad muscular e intolerancia a la
glucosa, con mucha más frecuencia que en el síndrome de Cushing hipofisario y son de instauración brusca y progresión rápida7. La hipopotasemia, que se ve
prácticamente en el 100%, y sólo en el 2% de los
tumores hipofisarios productores de ACTH, y que
suele asociarse a alcalosis- metabólica, es el signo guía
para descartar este síndrome8'9, como ocurrió en nuestros 2 casos. También es característica la hiperpigmentación, por aumento de la síntesis y liberación de
péptidos derivados de la POMC6. Otras manifestaciones frecuentes no relacionadas con el hipercortisolismo son anorexia, pérdida de peso y anemia7.
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 2, 1995
Bioquímicamente se distingue del hipofisario por la
falta de supresión del cortisol plasmático con dosis
altas de dexametasona, una respuesta reducida de la
ACTH a la caída del cortisol plasmático inducido por
la metirapona y ausencia de respuesta al CRH. Por el
contrario, los tumores de crecimiento lento, como el
carcinoide bronquial3, pueden producir un cuadro clínico y tener un comportamiento bioquímico indistinguible del síndrome de Cushing hipofisario, y los raros
tumores productores de CRH pueden mostrar un patrón semejante al síndrome de Cushing ectópico o al
hipofisario3'6'7.
En el CBCP, el síndrome de secreción ectópica de
ACTH puede preceder al diagnóstico del tumor, ser
simultáneo o posterior, y coincide, en muchas ocasiones, con una recaída o fallo del tratamiento. Parece
ser además un factor de mal pronóstico, asociado a
una supervivencia menor, así como a una baja respuesta a la quimioterapia y a mayor frecuencia de
complicaciones durante el tratamiento, especialmente
infecciones y hemorragias8'9-10. Este peor pronóstico
puede ser secundario al hipercortisolismo, por lo que
algunos autores aconsejan el uso de inhibidores adrenales, como aminoglutetimida, metopirona o ketoconazol, antes de la quimioterapia citotóxica10.
BIBLIOGRAFÍA
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1994; 73: 1.361-1.367.
Septociprc
•
•C(PROF(.OXAOf\
COMPOSICIÓN: SEPTOCIPRO 250 (comprimido): Ciprofloxacino (clorhidrato monohidra
DCI, 250mg. SEPTOCIPRO 500 (comprimido): Ciprofloxacino (clorhidrato monohidrato) I
500 mg. SEPTOCIPRO 750 (comprimido): Ciprofloxacino (clorhidrato monohidrato) DCI, 7501
SEPTOCIPRO Inyectable (ampolla): Ciprofloxacino (lactato) DCI, 100 mg. SEPTOCIPRO Infus
I.V. (vial); Ciprofloxacino (lactato) DCI, 200 mg. SEPTOCIPRO Infusión I.V. (vial): Ciprofloxac
(lactato) DCI, 400 mg. PROPIEDADES: Ciprofloxacino es un antibacteriano derivado de la
quinolonas con actividad bactericida y una significativa penetración tisular. De amplio espec
es eficaz frente a bacterias Gram-positivas (Staphilococcus, Streptococcus, Corynebacterium,
teria, Clostridium) y Gram-negativas (E. Coli, Shigella, Salmonella, Klebsiella, Enterobacter,
rratia, Proteus. Haemophilus, Pseudomonae, Neisseria). No se ha observado resistencia cruz;
con penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos y tetraciclinas. Los organismos resistentes a
tos antibióticos generalmente son sensibles a Ciprofloxacino. Puede asociarse aun betalactám
o aminoglucósido cuando se presenta una neutropenia grave, o con un antibiótico activo freni
anaerobios cuando se sospecha la presencia de Bacteroides fragilis. INDICACIONES: Ciproflo
ciño está indicado en el tratamiento de infecciones respiratorias, génito-urinarias, gastro-inte
nales, de las vías biliares, intraabdominales, pélvicas, osteoarticulares, otorrinolaringológil
dermatológicas y sistémicas graves (septicemia, bacteriemia, pacientes inmunodeprimidf
causadas por bacterias sensibles. POSOI.OGIA:Vía oral: 250-500-750 mg dos veces al dia, se¡!
la gravedad, tipo de infección y sensibilidad del organismo causal. Los comprimidos deben in
rirse enteros, con abundante liquido. La duración habitual del tratamiento para infecciones a
das es de 5 a 10 dias, que debería continuarse durante ,3 días después de la desaparición de los:
nos y síntomas. Vía endovenosa: 100-200-400 mg dos veces al día, según la gravedad de
infección, la respuesta clínica y los hallazgos bacteriológicos. La duración habitual para infeo
nes es de 5 a 7 días, que debería continuarse tras la desaparición de los signos y síntomas. La ad
nistración intravenosa inicial, puede ser seguida de un tratamiento con SEPTOCIPRO oral. Norn
de administración endovenosa: SEPTOCIPRO deberá administrarse mediante infusión de co
duración durante periodos de 30-60 minutos. SEPTOCIPRO es compatible con solución salin;
siológica, solución Ringer, solución de dextrosa al 5 y 10 %, solución glucosalina y de fructos;
10%. La presentación de solución concentrada en ampollas de 100 cm f (lOOmg de Ciproflo
ciño), solamente se infundirá después de diluirlo en 50 cm 1 o más de una de las soluciones citac
La presentación infusión de 100 cm' (200 mg de Ciprofloxacino) y lade 200 cmi (400 mg de Cip
floxacino) contienen 0,9 % p/v de cloruro sódico, equivalente a aproximadamente 154 mmol
sodio por litro. Toda solución acuosa debe usarse en las 24 horas siguientes a la preparación. Fi
ción renal alterada: Normalmente no se necesitan ajustes de dosis, excepto en pacientes con a
ración renal grave (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min). Si es necesario un ajuste, puf
obtenerse mediante la reducción de la dosis diaria total a la mitad. Personas de edad avanza
Aunque en las personas de edad avanzada se encuentran niveles séricos de Ciprofloxacino n
elevados, no es necesario un ajuste de la dosis. Adolescentes y niños: Como otros fármacos de e
tipo, SEPTOCIPRO puede causar artropatia en las articulaciones que soportan peso en los anima
inmaduros. Aunque no se conoce relación alguna con el hombre, no se recomienda su empleo
niños y adolescentes en crecimiento. CONTRAINDICACIONES:En pacientes con hipersensit
dad demostrada a Ciprofloxacino y en niños, excepto cuando los beneficios excedan claramel
los riesgos. PRECA1 CIONES: En enfermos con historial clínico de trastornos convulsivos. Nc
recomienda su empleo durante el embarazo y la lactancia. Los pacientes deberán estar bien hid
tados y deberá evitarse una excesiva alcalinidad de la orina. INTERACCIONES: Ciprofloxaci
puede aumentar los niveles'séricos de teofilina. Cuando se administran conjuntamente puede
necesaria la reducción de las dosis de teofilina. En las formas orales no se recomienda la admir
tración simultánea de Ciprofloxacino y antiácido con hidróxido de magnesio y/o aluminio,
que éstos pueden interferir su absorción. Se recomienda dejar intervalos mínimos de 1 a 2 hoi
EFECTOS StCl NDAR10S: Se han observado ocasionalmente los siguientes efectos secun
rios; trastornos gastrointestinales (náuseas, diarreas, vómitos), alteraciones del sistema nervio
central (vértigos, cefaleas), reacciones de hipersensibilidad (erupciones cutáneas, prurito) y
mentos pasajeros de los valores de los enzimas hepáticos, particularmente en pacientes con lesi
hepática previa. INTOXICACIÓN Y SI' TRATAMIENTO: No se dispone de información relat
a sobredosificación. Para su tratamiento adoptar las medidas de rutina. PRESENTACIÓN
Y P.V.r (IVA): SEPTOCIPRO 250: envase con 10 comprimidos de 250mg, 2.279,- Ptas. y env;
con 20 comprimidos de 250mg, 4.537,- Ptas. SEPTOCIPRO 500: envase con 10 comprimidos
500 mg, 4.532,- Ptas. y envase con 20 comprimidos de 500 mg, 8.994,- Ptas. SEPTOCIPRO 7
envase con 10 comprimidos de 750 mg, 6.745,- Ptas, SEPTOCIPRO Infusión I.V.: 1 vial, 200 mg, 1
cm f , 4.602,- Ptas. SEPTOCIPRO Infusión I.V.: 1 vial, 400 mg, 200 cm f , 8.138,- Ptas. SEPTOCIPRO
yectable: 10 ampollas, 100 mg, 10 cmj, 23.509,- Ptas. ENVASES CLÍNICOS: SEPTOCIPRO 250 I
con 500 comprimidos de 250mg, 70,422,- Ptas. SEPTOCIPRO 500 E.C. con 500 comprimidos
500 mg, 140.584,- Ptas. SEPTOCIPRO 750 E.C. con 500 comprimidos de 750mg, 210.825,- Pl
SEPTOCIPRO Infusión I.V E.C. con 50 viales, 200 mg, 100 cm\ 137784,- Ptas. SEPTOCIPRO Infusi
I.V. E.C. con 20 viales.400 mg, 200 cm', 97.469,- Ptas. SEPTOCIPRO Inyectable E.C. con 50 ampol]
100 mg, 10 cm', 70.392,- Ptas. Para una mayor información, contactar con el Departamento f
dico de Laboratorios Lesvi.
LABORATORIOS LESVI, S.A.
88
Polígono Industrial Can Pelegrí
San Andrés de la Barca (Barcelona)