consentimiento informado estudio funcional de la

Paciente
Historia
Habitación
........................................................................................................................
Nombre Paciente: ..........................................................................................
Dr: ..................................................................................................................
C.I.A.: ............................................................................................................
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ESTUDIO FUNCIONAL DE LA
GLÁNDULA SUPRARRENAL TRAS
ESTIMULACIÓN CON ACTH SINTÉTICA
Planta: ............................................................................................................
F. Ingreso: ...................................... F. Nacimiento: ......................................
1. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Es una prueba que mide la capacidad de la corteza suprarrenal para responder a la ACTH. La ACTH es una hormona, producida de forma fisiológica
por la hipófisis, que estimula las glándulas suprarrenales para la producción de glucocorticoides, mineralcorticoides y hormonas sexuales, como
resultado de diferentes vías metabólicas, a partir del colesterol.
Tras la administración de 0.25 mg de tetracosactida por vía intramuscular se registra un pico de concentración plasmática entre los 45 y los 60
minutos en los pacientes con función adrenal normal. Por tanto, se realizará una extracción basal (antes de la administración de la ACTH sintética),
y a los 30 y 60 minutos tras la administración de la ACTH sintética.
2. OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO
Diagnóstico de la insuficiencia adrenocortical. La tetracosactida (ACTH sintética) estimula la síntesis de esteroides adrenales en los pacientes con
función adrenal normal, mientras que no es efectiva cuando el paciente es portador de una insuficiencia adrenal primaria o secundaria.
3. CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIÓN
No produce ninguna consecuencia negativa previsible.
4. CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIÓN
En caso de no realizarse se perdería información diagnostica de la posible deficiencia, que podría ser importante para el seguimiento y tratamiento
más oportuno de su enfermedad.
5. RIESGOS POCO FRECUENTES
Nauseas, fiebre, vómitos y reacciones de hipersensibilidad en todos los grados de manifestación.
Los pacientes diabéticos pueden sufrir un aumento de la glucosa, al tratarse de una dosis única podría requerir medidas puntuales para el control de
la glucosa no afectando a su control posterior.
6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Don/doña .................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en ................................................
........................................................................................................., DNI .................................................. y nº de SIP .....................................................
Don/doña..................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en.................................................
............................................................................................... en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la/el paciente) ...........................
................................................................................................................................................ con DNI ..............................................................................
DECLARO:
Que el Doctor/a ..................................................................................me ha explicado que es conveniente / necesario, en mi situación la realización de
..............................................................................................................................................................................................................................................
y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado.
En .................................... a ........... de ............................................... de 2...............
Fdo.: Don/doña ................................................................................................................................................................. DNI ..........................................
Fdo.: Dr/a .......................................................................................................................................................................... DNI ..........................................
Colegiado nº: ..................................
A750120013
7. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Revoco el consentimiento prestado en fecha .............. de ..................................... de 2 ................. y no deseo proseguir el tratamiento que doy con
esta fecha por finalizado.
En .................................... a ........... de ............................................... de 2...............
Fdo. el médico
Colegiado nº: ..................................
Fdo. el/la paciente