formulario de registro del paciente

Katy Trail Community Health
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE
(Escrito)
Fecha de Hoy:
Proveedor Medico de KTCH:
Proveedor Dental de KTCH:
INFORMACIO DEL PACIENTE
Primer Nombre (Paciente):
Inicial:
Apellido:
Numero de Seguro Social:
Dirección:
Dirección de correo:
Ciudad:
Fecha de
Nacimiento:
/
/
Edad:
Sexo:
M
Estado:
Estatus Para Personas Sin Vivienda:
 Varias Familias Bajo la Misma Vivienda
 Sin Vivienda
 Refugio Para Personas sin Vivienda  Otro:_____________
 Igual que el anterior
Correo Electrónico:
Teléfono de Casa
Numero de Celular:
Numero de Trabajo:
(
(
(
)
Farmacia Preferida:
)
)
Numero de Telefono para Recordarle de su Cita:
 Padre/Guardián O Información de Cónyuge:
Nombre:
El paciente tiene problemas con:  Visión
Dirección:
 Igual que el anterior
Numero de Teléfono Principal:
(
 Escuchar
 Leer
 Hablar
)
Explique:
INFORMACIO DE SEGURO MEDICO
(Por Favor de su tarjeta de seguro a la recepcionista)
Persona responsable de la
factura:
Fecha de
Nacimiento:
/
Oficio:
Dirección (Si es diferente):
Numero de Teléfono Principal:
/
(
Empleador:
Relación del paciente al suscriptor:  Si mismo
)
Numero de Teléfono del
Empleador:
(
)
 Cónyuge
Seguro Medico Principal:
 Medicare
Nombre del suscriptor:
Seguro Social de
Suscriptor:
Nombre de Seguro Medico
Secundario (si aplica):
Nombre del Suscriptor:
 Hijo
 Medicaid
 Hijastro
 Otro
 Blue Cross Blue
 Cigna
Shield
Fecha de
Numero de Póliza:
nacimiento:
/
/
Seguro Social del
Suscriptor:
 Otro:
Numero de Grupo:
Fecha de
nacimiento:
/
/
Co-Pagos:
$
Numero de Póliza:
Numero de Grupo:
INFORMACION DE SEGURO DENTAL
(Por Favor de su tarjeta de seguro a la recepcionista)
Seguro Dental Principal:
F
Código Postal:
Nombre del Suscriptor:
Numero de Póliza:
Seguro Social de Suscriptor:
Numero de Grupo:
Fecha de nacimiento:
/
/
EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre de un amigo o pariente (que no vive en la misma dirección):
Relación con el paciente:
Teléfono de Preferencia
Teléfono Secundario
(
(
)
)
La información anterior es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Yo autorizo la asignación de beneficios por servicios recibidos que sean pagados
directamente a Katy Trail Community Health. Yo entiendo que soy financiera mente responsable por cualquier balance. También autorizo a Katy Trail
Community Health o su compañía de seguros para liberar toda información necesaria para procesar mis reclamos.
Firma: _____________________________________________________
Fecha:________________________________
Origen Étnico:
¿Es Veterano?
 Hispano o Latino
 SI
¿Como supo de la
clínica?
 Periódico/TV/Radio
 NO
 Sitio Web
 No es Hispano o Latino
 Eventos
 No Reporta/ Se Niega a Reportar
Educación:
 Empleado
Raza:
Estudiante Actual?
 Asiático


 Nativo de Hawai
Máximo Nivel de Educación:
 Amistad
 De Otra Isla Del Pacifico
1-Aun no esta en la escuela
 Otro:
 Negro/ Afro Americano
 2-Pre-escolar/Kinder
 Indígena Americano/ Nativo de Alaska
 3-Primario
 Blanco (No Hispano o Latino)
 4-Secundaria
 Hispano o Latino (Todas las Razas)
 5-Preparatoria
 No Reporta/ Se Niega a Reportar
 6-Graduado de la
Tiempo Completo
Medio Tiempo

Prepa/GED
Lenguaje Principal:
 7-No termino la Prepa
 Otra Organización
Ninguno
Estatus de Empleo:
Empleo del
Paciente


Tiempo completo
Medio Tiempo

N/A
Empleador:
 8-Escuela
 Ingles
Técnica/Comercio
 Español
 99-Graduado de Colegio
 Ruso
 9-Colegio
Teléfono del Empleador:
 Ucraniano

Otro:
PERSONA(S) QUE PUEDEN ACOMPAÑAR Y TOMAR DECISIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
MEDICO/DENTAL/MENTAL DEL MENOR
Nombre:
Parentesco:
Numero de Teléfono:
1.
2.
3.
PERSONA(S) QUE PUEDEN OBTENER MI INFORMTCION MÉDICA DE KTCH
Nombre:
1.
2.
3.
Parentesco:
Numero de Teléfono:
Todos Los Pacientes:
Yo, la persona que firma, doy mi consentimiento para el tratamiento necesario a juicio del profesional de salud que atiende.
Yo, la persona responsable, doy el consentimineto para el tratamiento dado por los doctores/proveedores de KTCH y/o
estudiantes de UMKC escuela de odontologia y SFCC.
Iníciales:
**TODOS LOS CARGOS DEBEN SER PAGADOS AL TIEMPO EN QUE LOS SERVICIOS SON DADOS A MENOS DE
QUE ARREGLOS SE HAYAN HECHO ANTES DE LA VISITA. **
Yo autorizo a Katy Trail Community Health de dar información médica necesaria para procesar reclamaciones de seguro
y autorizar el pago de los beneficios médicos recibidos directamente a Katy Trail Community Health. Yo entiendo que
Katy Trail Community Health procesara y tomara los pasos necesarios para obtener el pago de mi seguro. Sin embargo,
si mi seguro no responde o no se a hecho un pago dentro de 90 días, yo entiendo que seré responsable de pagar por los
beneficios adquiridos por Katy Trail Community Health. Además entiendo que Katy Trail Community Health no
puede ser contraído con mi plan de seguro y estoy de acuerdo por de los cargos negados por tales razones.
Iniciales:
CONCENTIMIENTO PARAEL TRATAMIENTO DE MENORES: Al firmar este consentimiento Declaro que tengo la
responsabilidad legal y autoridad para dirigir el tratamiento medico del paciente mencionado, ya sea como el padre o tutor
legal y cualquier medico de cabecera o otra persona o entidad no será responsable de ninguna reclamación de tratamiento
medico no autorizada que fue proveído al paciente. El consentimiento incluye esta y las siguientes consultas en las que el
menor vendrá a la oficina. Este permiso se extiende para dar información de este expediente medico consultor si fuera
requerido para diagnosticar adecuadamente al paciente o menor.
Iniciales:
Comprobante de Declaración de Privacidad: Estamos comprometidos a proteger su información personal de salud en
cumplimiento con la ley. Al firmar a continuación, reconoce que ha leído la declaración de privacidad de KTCH y entiende que
puede pedir una copia de la proteccion de privacidad de la práctica de KTCH
Iniciales:
Al firmar aquí y poner mis iniciales en las líneas anteriores, he leído y entendido lo anterior.
FIRMA: _______________________________________________FECHA: ________________________
Al firmar a continuación reconozco que soy un empleado de Katy Trail Community health y he testificado
y puedo verificar que las firmas anteriores/iniciales son del paciente/representante del paciente.
FIRMA DEL
TESTIGO: ________________________________________________FECHA: ________________________
Toda la información solicitada es para el uso estadístico solamente y es necesario para que nosotros podamos seguir
obteniendo fondos federales.
Derechos y Responsabilidades de Katy Trail Community Health Para el Paciente
En Katy Trail Community Health, estamos comprometidos a proporcionarle servicios médicos de calidad. Como paciente, tiene ciertos
derechos. Comprender esos derechos le ayudara a obtener el mejor cuidado medico:
1.
Recibir atención medica con compasión y respeto sin importar la edad, sexo, raza, origen nacional, religión, discapacidad o
enfermedad transmisible.
2. Estar informado por su medico designado acerca de su diagnosis, tratamiento y posibilidades de recuperación en palabras que usted
entienda. Esta información debe incluir el tratamiento específico, riesgos médicos, beneficios, efectos secundarios.
3. Conocer los nombres y las funciones de las personas que lo atienden.
4. Recibir información suficiente para tomar la decisión correcta que involucra su cuidado de salud.
5. Rechazar el tratamiento recomendado a la medida permitida por la ley, y decirle lo que puede pasarle médicamente si esa es su
opción.
6. Privacidad y confidencia de sus registros médicos relacionados con su tratamiento, excepto cuando sea requerido por la ley o pago
de terceras personas.
7. Tener su expediente medico leído solamente por individuos que están directamente involucrados en o supervisando su tratamiento,
monitoreando la calidad de su tratamiento o autorizados por la ley o por regulaciones.
8. Tener acceso a información en su expediente medico, dentro de los limites de la ley y la póliza de la clínica.
9. La clínica deberá responder a su pedido de servicios médicos. La clínica debe servir de una manera que refleje la urgencia de su
caso. En casos extremos, puedes ser transferido a otro centro medico. Excepto en una emergencia, usted tiene el derecho a
recibir toda la información posible para la necesidad y alternativa para transferir. No podrá ser trasladado a otra clínica asta que la
clínica acepte el traslado.
10. Exprese verbalmente o por carta, quejas o recomendaciones sobre nuestro servicio. Usted puede comunicar una queja o reclamo a
nuestro sitio principal 821 Westwood, Sedalia, MO 65301, o al llamar al 660-826-4774.
Responsabilidad del Paciente
El cuidado que recibe depende parcialmente en que actué de manera cooperativa con el medico, incluyendo hablar de forma abierta y
honesta, siguiendo los planes de tratamiento, y siguiendo los estándares de la clínica. Como paciente de Katy Trail Community Health,
es responsable de:
1.
2.
Seguir las reglas de la clínica.
Avisar de cambios de:
Dirección,
Ingreso,
Información de Seguro,
Numero de Telefono,
Tamaño de Familia
3. Dar información correcta y completa de los síntomas que tiene, enfermedades previas, hospitalizaciones, medicinas, directivas
anticipadas, y cualquier otro asunto relacionado con su cuidado.
4. Seguir instrucciones que usted y su doctor han acordado.
5. Hacer preguntas sobre su cuidado que usted talvez no entienda o que tenga preguntas, incluyendo procedimientos, resultados y
costo del tratamiento.
6. Saber que medicamentos esta tomando, porque los toma, y la forma que debe tomarlos siguiendo las instrucciones de su doctor.
7. Mantener sus citas, llegar a tiempo a las citas, y de llamar lo más pronto posible para cancelar la cita cuando no puede llegar a su
cita. KTCH reserva el derecho de suspender servicios a pacientes que no se presentan a las citas mas de 3 veces en periodo de 12
meses.
a. MEDICO: Es requerido que los pacientes nuevos lleguen 30 minutos antes de su cita. Por favor notifíquenos 4 horas
antes de cancelar su cita. Después de fallar 2 citas consecutivas medicas/salud mental será puesto en el Estatus del
Mismo Día. Los pacientes pueden llamar cada mañana y ser vistos el mismo día basado en la disponibilidad de una cita
del mismo día. Después de mantener una cita del mismo día podrá hacer citas futuras.
b. DENTAL: Es requerido que los pacientes nuevos lleguen 30 minutos antes de su cita. Si llega más de 10 minutos tarde a
su cita, su cita será cambiada. Por favor notifíquenos 4 horas antes de cancelar su cita. Después de fallar 2 citas dentales el
paciente pondrán al paciente en una lista de espera y después de mantener una cita. La clínica dental le llamara cuando
una cita este disponible y después de mantener esta cita el paciente podrá hacer citas futuras.
8. Respete y considere a otras personas, empleados, propiedad de otros y propiedad de Katy Trail Community Health.
9. Atienda y supervise a sus hijos mientras este en la clínica.
10. Llame a su farmacia 1 semana antes de que se termine su medicina para solicitar rellenos. Si se autoriza por un proveedor de
KTCH su solicitud será llenada durante las 72 horas de trabajo.
11. Pagué facturas y cuotas puntualmente. Pacientes que no quieran pagar al tiempo de servicio o hacer arreglos de pagos la cita será
cambiada asta que haga o haga arreglos de pago, y será puesto en el Estatus Del Mismo Día.
Yo e leído y entiendo los Derechos y Responsabilidades y e tenido la oportunidad de obtener una copia para mi expediente personal.
_____________________________________________________
Firma
__________________________________
Fecha
Póliza de Reconocimiento de Medicamento de Katy Trail Community Health
1.
Nos preocupamos y nos importa su dolor. Sin embargo, NO recetamos narcóticos para dolor crónico. Intentamos de usar todos los
métodos disponibles, incluyendo ser referido, para tratar el dolor excepto narcóticos.
2.
No recetamos benzodiazepam. Esto puede incluir: Xanax (alprazolam), Ativan (lorazepam), Klonipin y Valium (diazepam).
Recomendamos que vea a un psiquiatra para estos medicamentos.
_____________________________________________________
Firma
__________________________________
Fecha
Katy Trail Community Health
Informacion Financiera Para El Paciente
Noticia Importante Para Nuestros Pacientes-Por Favor Lea Cuidadosamente

Nuestro Programa de Descuento esta diseñado para ayudarle a pagar su servicio medico, dental, y de salud
mental proporcionado por KTCH. Si usted quiere aplicar para nuestro Programa de Descuento, por favor pida
una solicitud en la recepcion o haga una cita con una de nuestras coordinadoras.Usted debe de completar una
solicitud y proporcionar el comprobante de ingreso adecuado para certificar el Programa de descuento antes de
cualquier cita que usted quiera que el Descuento sea aplicado.

Su hijo/a puede ser elegible para algun programa de Medicaid por lo tanto haga una cita con una de nuestras
coordinadoras para explorar esta opcion.

Su pago de hoy puede ser con efectivo, cheque, o tarjeta de credito/debito. Usted debe pagar su pago minimo
al momento de registrarse o su cita sera reprogramada. La unica excepcion sera cuando su condicion
medica/dental sea considerada una emergencia por lo cual sera determinada por nuestra emfermera de
triage/coordinadora dental basandose en nuestro nivel establecido por nuestro Director Medico/Dental.

Si usted tiene aseguranza, Katy Trail estara contento de presentar la reclamacion de seguros en su nombre. Es
su responsabilidad de pagar el saldo de cualquier servicio no cubierto bajo su plan de aseguranza una vez que
reciba la factura o segun lo acordado en su plan de pagos. Si usted cree que necesitaria la ayuda finaciera para
pagar el saldo; usted debe completar la solicitud para el programa de descuento y proporcionar el comprobante
de ingreso antes del tiempo de servicio para darle un descuento.

Si usted no tiene aseguranza y su ingreso es mas del 200% del nivel de probreza, un deposito de $130 sera
requerido para los servicios recibidos hoy. Usted tambien recibira una factura por los cargos en exceso de su
deposito. Si su cobro es menos que su deposito, la diferencia sera reembolsado a usted. Es su responsabilidad
de pagar el saldo por los honorarios de los servicios recibidos en cuanto reciba la factura o segun lo acordado
en su plan de pago.
Katy Trail cree firmemente que una buena relacion entre medico/paciente se basa en la
comprension y
las buenas comunicaciones. La informacion anterior es proporcionada para evitar cualquier malentendido.
Preguntas sobre arreglos financieros beben ser directamente con nuestro departamento de facturacion, llame al 1877-733-5824 ext. 808. Al firmar este documento como paciente o representante de otro paciente, usted reconoce
que usted a leido esta hoja de Informacion Financiera Para El Paciente y que esta de acuerdo con los terminos
establecidos.
__________________________________
Firma de Paciente o Partido Responsable
_______________________
Fecha
___________________________________
Testigo
_______________________
Fecha
P:\FORMS\Front Desk Forms\English Packet\PPC 4 A # 2 (New Intake Form).doc
Updated:12/2011-mlynch
Tamaño de Familia e Ingreso
Nombre del Paciente: ________________________ Chart Number: __________
Instrucciones:
Por favor elija Tamaño de Familia en la columna a la izquierda. Luego haga
un círculo alrededor de sus ingresos a la derecha de donde escogió el tamaño
de su familia (en la misma fila).
Tamaño de
familia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Ingresos
010,890
014,710
018,530
022,350
026,170
10,89116,335
14,71122,065
18,53127,795
22,35133,525
26,17139,255
16,33621,780
22,06629,420
27,79637,060
33,52644,700
39,25652,340
Arriba de
21,780
Arriba de
29,420
Arriba de
37,060
Arriba de
44,700
Arriba de
52,340
029,990
033,810
037,630
041,450
045,270
049,090
052,910
056,730
060,550
064,370
29,99144,985
33,81150,715
37,63156,445
41,45162,175
45,27167,905
49,09173,635
52,91179,365
56,73185,095
60,55190,825
64,37196,555
44,98659,980
50,71667,620
56,44675,260
62,17682,900
67,90690,540
73,63698,180
79,366105,820
85,096113,460
90,826121,100
96,556128,740
Arriba de
59,980
Arriba de
67,620
Arriba de
75,260
Arriba de
82,900
Arriba de
90,540
Arriba de
98,180
Arriba de
105,820
Arriba de
113,460
Arriba de
121,100
Arriba de
128,740
Katy Trail Community Health ~ SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE DESCUENTO

Nuestro Programa de Descuento esta diseñado para ayudarle a pagar por los servicios proporcionados por Katy Trail Community
Health. Esto incluye servicios medicos, dentales y de salud mental.

La solicitud del Programa de Descuento es efectiva desde Mayo 1, asta Abril 30 de cada año, y esta basada en el nivel de probreza
proporcionada anualmente por el Gobierno de U. S. Usted debe completar una solicitud cada año, aunque su ingreso no haiga
cambiado.

Cada persona aplicando debe traer su Declaracion de Impuestos de ese hogar. Si su declaracion de impuestos no esta disponible,
entonces alguno de los siguientes pueden ser proporcionados:
• Un mes de talones de cheques mas recientes
• Su estado de cuenta de banco para deposito directo de beneficios de seguro social, desabilidad, pagos de retiro o de interes. Su
estado de cuenta no sera aceptado en
lugar de sus talones de cheques.
• Expediente judicial de manutencion infantil
• Su mas reciente carta de desempleo de La Division De Seguridad de Empleo (sera obtenida de la pagina de internet si el paciente
no la tiene disponible)
• Una carta de sus beneficios de Seguro Social
• El resumen de presupuesto de sus estampillas de comida (el resumen debe de tener la fecha entre los 3 meses de la fecha de su
solicitud)
• Carta de negacion de Medicaid para menores. El centro solo aceptara las siguentes cartas de negacion para la elegibilidad para el
programa de descuento: 1)No cumple con los requisitos de ciudadania o 2)No cumple con los requisitos de elegibilidad por tener
ingresos altos.

Es su responsabilidad de avisarnos si su ingreso familiar o el tamaño de su familia a cambiado de cualquier manera (aumenta o baja)
dentro del año.

Usted debe pagar la cantidad minima y/o el co pago en el momento de su llegada o su cita sera reprogramada para otro dia.

Si usted tiene seguro medico, KTCH va a presentar su reclamo. Si usted tiene un co-pago con su seguro medico, usted es responsible
de pagar esa cantidad al momento de servicio. Una vez que el seguro medico a respondido y se haigan hecho los pagos y ajustes del
seguro medico, El programa de descuento sera aplicado al saldo de solo aquellos servicios cubiertos recibidos despues de la fecha
asignada por KTCH con la aprobacion de su solicitud para el programa de descuento. Si la compania de seguro medico le manda a
usted un pago o una notification que su reclamo a sido rechasado, usted debe traer o enviar por correo una copia del La explicacion
de Beneficios a esta clinica.

Toda la informacion proveida del aplicante debe ser verdadera , correcta y mostrar el nombre legal, direccion, ingreso anual del
applicante y miembros del hogar. En el evento que la información sea identificada y asociada con actividad sospechosa o fraudulenta,
un reporte de evento sera escrito por el personal de KTCH e investigado por el Jefe de Finansas. Cualquier actividad fraudulenta
confirmada sera reportada a las autoridades.

Nosotros solo podemos aplicar el Programa de descuento a los servicios proporcionados por los medicos de Katy Trail Community
Health. Nosotros no podemos dar un descuento para cargos de hopitales, servicios de ambulancia, o para servicios de medicos fuera
de Katy Trail Community Health a cuales usted a sido referido. No se le daran descuentos a los analisis de sangre ordenados por un
medico fuera de esta clinica. Tampoco se le daran descuentos a procedimientos de hopitales o a fisicos de DOT para empleos.

Tiene preguntas? Solo llame o venga a nuestra oficina y preguntele a nuestro personal sobre el Programa de
Descuento.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Esta Seccion Completada por el Aplicante
Informacion del Hogar Familiar
Por favor liste a todos los miembros de su hogar
1. Nombre del paciente _________________ Fecha de Nacimiento ___/___/___ Ingreso Anual __________ Yo mismo
ciente de KTCH
2. Nombre ________________Fecha de Nacimiento ___/___/___ Ingreso Anual ___________ Relacion con paciente ___________ Si/No
3. Nombre ________________Fecha de Nacimiento ___/___/___ Ingreso Anual ___________ Relacion con Paciente ____________ Si/No
4. Nombre ________________Fecha de Nacimiento ___/___/___ Ingreso Anual ___________ Relacion con Paciente ____________ Si/No
5. Nombre ________________Fecha de Nacimiento ___/___/___ Ingreso Anual ___________ Relacion con Paciente ____________ Si/No
6. Nombre _______________Fecha de Nacimiento ___/___/___ Ingreso Anual ____________ Relacion con Paciente ____________ Si/No
7. Nombre _______________Fecha de Nacimiento ___/___/___ Ingreso Anual ____________ Relacion con Paciente ____________ Si/No
8. Nombre _______________Fecha de Nacimiento ___/___/___ Ingreso Anual ____________ Relacion con Paciente ____________ Si/No
Yo he leido la informacion y estoy de acuerdo que la informacion que he proporcionado es verdadera y correcta.
Firma del Paciente: _______________________________________________________
Fecha: ____________________________
Esta Seccion Completada por Personal deKTCH
Ingreso Anual del Hogar: $_____________________________
Numero de Personas en el Hogar: __________________
Nivel del Descuento: ________________________Co-pago por visita: _______________ O
・ 100% de los Cargos
Firma del Empleado de KTCH __________________ Fecha de Vigencia ___________ Fecha de Vencimiento _________