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Evaluación Ecografica Tórax y Pulmón Fetal II Drs. Carlos Contreras Moreno, Lorena Quiroz Villavicencio, Susana Aguilera Peña, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Derrame Pleural Derrame pleural fetal o hidrotórax , se refiere a una acumulación no especifica de liquido en el espacio pleural. diagnóstico antenatal de hidrotórax fetal fue comunicado por primera vez en 1977. Incidencia de 1/10000- 1/15000 embarazos 50% de mortalidad concentrándose en los casos asociados a hidrops fetal inmune y no inmune Derrame Pleural El líquido en el espacio pleural del feto es anormal en cualquier edad gestacional Los derrames son anormalidades aisladas (primario) o asociadas con entidades más serias (secundarios), como las múltiples causas de hidrops fetal inmune y no inmune, o también a masas torácicas. Estos derrames serosos constituyen una manifestación aislada de una disfunción de base más seria (anomalías cardíacas, linfangectasias, infección intrauterina, Síndrome de Turner, anomalías cromosómicas). Derrame Pleural Evolución va desde resolución espontánea a un progresivo incremento con desarrollo de hidrops y polihidroamnios, con un alto riesgo de parto de pretermito y muerte fetal in útero La aproximación diagnostica óptima es motivo de debate , por lo variable de la evolución del cuadro ,pero en lo que si existe consenso es que el derrame pleural fetal es un cuadro serio con un alto grado de morbi-mortalidad perinatal, haciendo aconsejable la selección de casos para terapia prenatal Derrame Pleural Los derrames pleurales se visualizan como colecciones líquidas anecoicas en el tórax fetal, que por lo general se adaptan al contorno torácico y diafragmático normales. Cuando son muy grandes se pueden asociar a protrusión del tórax y aplanamiento o inversión del diafragma. www.centrus.com.br Hidrotórax fetal aislado a las 17 semanas. Evaluación 3D. Hidrotórax fetal aislado a las 17 semanas. Evaluación 3D. rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12 Clasificación El hidrotórax puede ser aislado (unilateral o bilateral) o formar parte de una hidrops fetal generalizado inmunológico o no inmunológico (anomalías cromosómicas, infecciones, cardiopatías, etc.). primario secundario a otras anomalías torácicas como la malformación adenomatoidea quistica pulmonar, el secuestro pulmonar o la hernia diafragmática. Etiología Derrame pleural primario: generalmente quilotorax Quilotorax: liquido linfático en cavidad pleural (liquido contiene mas 1.1 mmol/L de triglicéridos y la proporción de linfocitos es mayor a 80%.) Obstrucción o drenaje linfático anómalo. Se asocia a Trisomía 21. Alteraciones tráqueo – esofágicas. Signos ecográficos sugerentes de derrame pleural primario: El derrame pleural constituye un hallazgo aislado. La magnitud del derrame es desproporcionadamente grande respecto de otros derrames, en caso de que estén presentes. El derrame sobreviene primero como un hallazgo aislado y es seguido más adelante por la aparición de otras características asociadas con hidrops fetal, como ascitis y edema subcutáneo. Etiología Derrame pleural secundario: Hidrops Hernia diafragmática congénita, Lesiones compresivas del pulmón y mediastino malformación adenoquistica congénita secuestro bronco pulmonar Etiología tumores mediastinitos bocio congénito teratoma tiroideo malformaciones cardiacas cromosomopatías trisomía 21 infecciones neo natales parvo virus b 19 Adenovirus herpex simple síndromes genéticos sd noonan Evaluación Por lo tanto el diagnostico de derrame pleural congénito necesita un estudio completo: ultrasonografia detallada de la anatomía fetal, ecocardiograma, cariotipo fetal , estudio virológico materno para Torch y Parvovirus 19. Sin embargo muchas veces el dg etiológico no se logra pese a detallados estudio post natales Marcadores ecográficos de cromosomopatías Marcadores Mayores Malformaciones cardíacas Edema retronucal Anomalías de extremidades (fémur, húmero corto) Pielectasia renal Foco ecogénico intracardíaco Ventriculomegalia Onfalocele Higromas Quísticos Atresia Duodenal Hidropesía Marcadores ecográficos de cromosomopatías Anomalías Menores Anormalidad huesos ilíacos Braquicefalia Clinodactilia e hipoplasia 5º falange Deformidad en espacio de sandalia Anomalías faciales Alteración diámetro transverso cerebelo Marcadores ecográficos de cromosomopatías El riesgo de aneuploidía aumenta en forma proporcional a la cantidad de marcadores ecográficos presentes. El diagnóstico ecográfico no siempre es fácil, por lo tanto requiere de un profesional entrenado. El estudio debe ser complementado con estudio cariotipo , previo consentimiento de los padres. Diagnóstico diferencial Hernia diafragmática Malformación adenomatosa quística pulmonar Secuestro pulmonar Hidrotórax fetal bilateral Vista Sagital. Hidrotórax fetal bilateral. Vista Transversal rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12 Consecuencias derrame pulmonar fetal Hipoplasia pulmonar Hidrops fetal Polihidroamnios (asociado a la obstrucción esofágica por efecto de masa) Parto prematuro Disminución en el desarrollo pulmonar (nº cel pulmonares) Pocos estudios han encontrado que el desarrollo de la hipoplasia pulmonar dependan del tiempo de duración del derrame pulmonar Tratamiento Aborto terapéutico Control ultrasonografico seriado Terapia fetal: fetos sin malformaciones severas y/o incompatibles con la vida Toracocentesis Shunt pleuroamniotico Toracocentesis Toracocentesis:despùes de muchas aspiraciones solo alguna se resuelven in útero, en la mayoría de los casos se reproduce en lapsos de 1 hrs. A 10 dias,procedimiento ha sido utilizado para facilitar la reanimación fetal post parto serie 1998 45% empeoro con muerte del feto o recién nacido.27% resolución favorable ,31% de los casos termino con buen resultado pese a la recurrencia del cuadro durante el embarazo. en presencia de hidrops supervivencia 10% v/S 60 sin hidrops Hidrotórax fetal aislado. Toracocentesis en feto de 17 semanas rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12 a) derrame pulmonar b) toracocentesis Secuencia bidimensional c) Confirmación con corte 3D. Shunt toraco-amniotico Descrito en 1986 como solución a la re -acumulación de liquido posterior a toracocentesis “drenaje a largo plazo” Muy efectivo en descompresión permanente del derrame pleural Se ha demostrado la regresión del hidrops en un 50 % de los pacientes con este procedimiento y una disminución en la morbilidad respiratoria de 37% en pacientes con hidrops y derrame pleural Complicación 20% … oclusión y flujo reverso del shunt o migración del mismo Rotura prematura de membranas. parto prematuro y corioamnionitis, parecen ser la complicación mas frecuente Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799 Shunts tóraco-amnióticos Objetivos Prevenir hipoplasia pulmonar Prevención o resolución del hidrops o polihidroamnios Facilitar reanimación neonatal Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799 Shunts tóraco-amnióticos Indicaciones Derrame pleural primario Quistes Pulmonares asociados a hidrops Derrames asociados a hipoplasia pulmonar rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12 Shunt pleuroamniotico Shunt pleuroamniótico in situ. rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12 Hidrotórax bilateral terapia fetal: Rx de tórax primeras horas de vida. Hidrotórax bilateral, terapia fetal. Rx de tórax al mes de vida. rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12 Pleurodesis Tanemura et al. (2001) and Okawa et al. Primer reporte( 9 casos) solo 5 exitosos Una muerte materna por embolia amniótica Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799 Tratamiento <34 semanas Con hidrops y/o polihidroamnios Shunt toraco amniotico Control ultrasonografico hasta termino del embarazo Sin hidrops y con liquido amniotico normal Control ecografico semanal Tratamiento Desarrollo de hidrops y/o polihidroamnios Regresión del derrame pleural Shunt toraco-amniotico Control ecografico seriado hasta termino del embarazo Progresión de derrame pleural Toracocentesis Resolución : control ecografico seriado Resolución frustra: toracocentesis seriado o shunt , planificar interrupción del embarazo en base a edad gestacional y desarrollo de derrame pleural Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799 Tratamiento >34 semanas. Toracocentesis previo a la resolución del parto Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799 Bibliografía 1. Callen, P: Ecografía en obstetricia y ginecología, 4º edición;14:408-438 2. Hidrotorax fetal: evaluación y manejo prenatal ,rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12 3. Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799
