INTOXICACIONES EN PEDIATRIA Manejo inicial
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INTOXICACIONES EN PEDIATRIA Manejo inicial Dr. JMª Lloreda Servicio de Pediatría HU Virgen del Rosell Cartagena Noviembre 08 INTOXICACIONES EN PEDIATRIA 1. 2. 3. 4. EPIDEMIOLOGÍA ESTABILIZACIÓN INICIAL IDENTIFICACIÓN DEL TÓXICO MEDIDAS DE DESINTOXICACIÓN ‐Descontaminación intestinal ‐Antídotos ‐Acelerar eliminación Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 EPIDEMIOLOGÍA • Entre 0,3% y 1,6% de las consultas en Urgencias Pediátricas • Segunda causa de accidente en niños tras los accidentes de tráfico • Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (2001‐2002) • 33% de las consultas no precisan exploraciones ni tratamiento. • Menor mortalidad que en adultos (menos intentos suicidio) • Existen 3 tipos: ÆMenores de 5 años: accidentales, en el hogar, de consulta casi inmediata (75% antes de 2h), con tóxico conocido, asintomáticos ÆMayores de 12 años: intencionales, fuera del hogar, mayor tiempo para la consulta, frecuentemente sintomáticos ÆIntoxicaciones de tipo homicida (Sd Meadows) Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 EPIDEMIOLOGÍA 160 140 120 100 80 60 40 20 0 <1 fármaco 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 366 p. Hogar 201 etanol 46 CO 34 gas 9 alimento 6 droga ilegal 3 planta 1 mixta 6 desconocido 3 otros 1 9 Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 GRUPO DE TRABAJO DE INTOXICACIONES. SEUP Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 EPIDEMIOLOGÍA • ANTITÉRMICOS: el paracetamol es la causa de intoxicación más frecuente en menores de 5 años. (16% de las intoxicaciones, 88.5% de las de antitérmicos). • PSICOFÁRMACOS: más frecuente en niñas mayores, mezcladas con etanol u otras drogas. • ANTICATARRALES Y ANTITUSIVOS: 2ª causa de intoxicación medicamentosa en menores de 5 años. Un 75% requieren tto, un 50% estancia hospitalaria. Son eficaces? • POLIMEDICAMENTOSAS: 4,5% de los casos. La mayoría en mayores de 9 años. Un 10% requieren tto en UCIP (solo un 2% en global) • PRODUCTOS DEL HOGAR: 2ª causa de intoxicación. Principalmente caústicos, lejías caseras. Suelen ser poco tóxicos, pero los caústicos industriales pueden causar secuelas importantesÆesofagitis, estenosis esofágica, ceguera Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 EPIDEMIOLOGÍA • ETANOL: primera causa de intoxicación en mayores de 12 años. Clínica neurológica, falta de infraestructura en Urgencias Pediátricas, poca preparación del personal. • MONÓXIDO DE CARBONO Suele haber casos familiares. • DROGAS ILEGALES En niños mayores: cannabis, comprimidos de diseño… Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 EPIDEMIOLOGÍA • Falta de uniformidad entre Hospitales • Falta de uniformidad en Urgencias • Lo más discordante es el método de descontaminación intestinal. • El 30% no requieren ninguna intervención. Sólo el 1.7% precisa UCIP. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 PRODUCTOS NO TÓXICOS • 15‐20% de las consultas hospitalarias por intoxicación • Las listas de productos inicialmente no tóxicos evitan la ansiedad familiar y los tratamientos y estudios innecesarios. • No significa que no tenga importancia médica • Ante la duda, consultar al IN Toxicología (914112676) • Será no tóxico si: ‐Es claramente una sustancia aislada ‐No se ha ingerido gran cantidad ‐No existen etiquetas de peligro en el producto ‐Edad < 5 años. En > 5 años no se considera accidental ‐La familia está asintomática ‐Puede acudir al hospital si hay síntomas • Siempre depende de la idiosincrasia del individuo en todo caso Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 PRODUCTOS NO TÓXICOS ‐Abrasivos ‐Acacia ‐Aceite de baño ‐Aceite de linaza ‐Aceite mineral (salvo aspiración) ‐Aceite de motor ‐Aceite de sésamo ‐Ácido linoleico ‐Acondicionantes corporales ‐Acuarelas ‐Adhesivos ‐Aditivos de peceras ‐Agua de retrete ‐Algas de mar ‐Algodón ‐Almidón ‐Ambientadores ‐Aminoácidos ‐Antiácidos ‐Coleréticos ‐Antibióticos (la mayoría) ‐Colalogos ‐Colonias ‐Antiflatulentos ‐Coloretes ‐Arcilla ‐Contraceptivos ‐Azul de Prusia ‐Corticoides ‐Barras de labios ‐Cosméticos ‐Betún (si no tiene alinina) ‐Cosméticos del bebe ‐Bolsitas para aromatizar la ropa ‐Crayones ‐Brillantinas ‐Cremas, lociones y ‐Bronceadores espumas de afeitar ‐Carbón vegetal ‐Champús líquidos ‐Carboximetilcelulosa ‐Deshumificantes ‐Desinfectantes ‐Caolina ‐Casquillos de percusión (pistolas juguete) iodófilos ‐Desodorantes ‐Cerillas ‐Detergentes ‐Cigarros aniónicos ‐Clorofila ‐Edulcorantes (sacarina, ciclamato) ‐Colas ‐Fertilizantes (sin Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 herbicidas o insecticidas) PRODUCTOS NO TÓXICOS ‐Glicerol ‐Goma de borrar ‐Grasas, sebos ‐H202 ‐Incienso ‐Jabones ‐Lanolina ‐Lápiz (grafito, colores) ‐Lejía con < 0.5% de hipoclorito ‐Loción de calamina ‐Lociones y crema de manos ‐Lubricantes ‐Maquillajes ‐Óxido de Zinc ‐Papel de periódico ‐Pasta de dientes ‐Perfumes ‐Peróxido al 3% ‐Pintura interior o látex ‐Pintura de ojos ‐Plastilina ‐Productos capilares ‐Productos veterinarios ‐Purgantes suaves ‐Rotuladores indelebles ‐Suavizantes de ropa ‐Talco ‐Tapones ‐Termómetro (Hg elemental) ‐Tinta (negra, azul,no permanente) ‐Tiza ‐Vaselina ‐Velas (cera de abeja o parafina) ‐Vitaminas ‐Warfarinas <0.5% ‐Yeso Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 SOPORTE VITAL ÆLAS MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Y SOPORTE CARDIOVASCULAR SON LAS QUE MÁS CONTRIBUYEN A LA SUPERVIVENCIAÆ • Monitorizar: FC, FR, TA, Tª rectal. • Soporte respiratorio: vía aérea permeable. Aspirar secreciones. Cánula orofaringea. Oxígeno. Intubación. Ventilación mecánica. • Soporte hemodinámico: monitorización TA y ECG. Vía intravenosa para pruebas bioquímicas, EAB y tóxicos. Corregir el shock (s. salino 10‐20 cc/Kg) Corrección de arritmias. Corrección de acidosis. Tratar hipo o hipertermia. • Soporte neurológico: Mientras inspeccionamos al paciente observamos cómo responde a estímulos y cuál es su nivel de conciencia si el paciente esta agitado o tiene convulsiones administrar Diacepán 0.3 mg/kg iv o diacepan rectal 5mg en < 10kg y 10 mg en > 10kg. • Si paciente en coma: medidas generales, optimización vía aérea, glucosa 0,5‐1gr/kg iv (sg10% 5‐10cc/kg), naloxona 0.01mg/0.1mg/ kg/iv o im. Repetir si hay respuesta. Flumacenilo 0.3 mg iv hasta máximo de 2 mg si Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 hay respuesta inicial. TIPO DE TÓXICO: ANAMNESIS ‐¿Qué tipo de droga es? ‐¿Cuánta cantidad de droga? ‐¿Cuánto tiempo hace? VÍA de contacto, ¿ingestión MÚLTIPLE?, TRATAMIENTO en casa, SÍNTOMAS INICIALES, contactar con Ins Nacional Toxicología Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TIPO DE TÓXICO: ANAMNESIS • Es fundamental tener el envase del productos, ya que nos podrá alertar sobre sustancias insospechadas en la composición (alcohol, codeína…) así como la DOSIS POSIBLE MÁXIMA. • Descartar los tóxicos de efecto retardado, con un periodo libre de síntomas prolongado, como en la intoxicación por hierro, setas o acetaminofeno, o sales de litio, inhibidores de la MAO, etilenglicol, fenitoina, carbamezepina. • VALORACIÓN DE LA CANTIDAD INGERIDA: en el niño pequeño, un trago equivale a 5 ml, siendo de 10‐15 ml en el niño mayor. Si es un comprimido, debe valorarse lo que diga la familia y los que falten en el envase, para calcular la dosis posible máxima y la dosis letal en función del peso. • Asociado al tipo de tóxico y a la cantidad, nos ayudará a valorar los síntomas y los distintos tratamientos. Decidir si se necesita o no tratamiento a veces no es fácil. • Los servicios de información toxicológica pueden ofrecer orientación sobre la composición de los productos y el manejo inicial. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TIPO DE TÓXICO: ANAMNESIS ÆSi no consultan por intoxicación, sospechar si: ‐Convulsiones ‐Edad 1‐5 años ‐Alteración aguda de la conciencia ‐Olores inusuales de causa desconocida, depresión, ‐Acidosis/alcalosis de causa desconocida excitación ,ataxia, alucinaciones ‐Arritmias graves en jóvenes y ‐Depresión respiratoria niños ‐Cambios cutáneos, cambios sin enfermedad previa pupilares ‐Vómitos incoercibles ‐Clínica abigarrada ‐Cianosis ‐Cambio inexplicable y brusco ‐Introducción de de la conducta nuevosmedicamentosen la cas Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TIPO DE TÓXICO: EXPL FÍSICA • Existen síntomas guías y síndromes tóxicos • • • • • • • • • • • Alteración de los signos vitales (Tª, FC, FR, TA) Alteración de conciencia: excitación, depresión, coma. Alteración del comportamiento. Alucinaciones. Ataxia. Alteraciones de la función neuromuscular. Temblor. Distonias. Alteraciones pupilares: miosis, midriasis. Boca: lesiones corrosivas, olor, hidratación. Cardiocirculatorio: arritmias, perfusión periférica. Digestivo: motilidad, vómitos, diarrea. Piel: eritema, cianosis, quemaduras, signos vegetativos. Olores del aliento y ropas. Color de la orina Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TIPO DE TÓXICO: EXPL FÍSICA A MODO DE EJEMPLO… • ‐Orina verdosa: fenol, azul de metileno, amitriptilina, indometacina • ‐Orina azul: azul de metileno, triamterene • ‐Orina roja: antraquinona, rifampicina, desferroxiamina, metildopa, fenotiazina, fenitoina. • ‐Orina amarilla: quinacrina, riboflavina, colorantes • ‐Orina amarillo‐naranja: fluoresceína, fenazopiridina • ‐Orina rosada:fenitoina, Jenna • ‐Orina marrón o negruzca: rifampicina, metildopa, nitrofurantoina, quinina. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TIPO DE TÓXICO: EXPL FÍSICA A MODO DE EJEMPLO… • • • • • • • • • OLOR ‐Acetona: alcohol isopropílico, metanol, fenol, salicilatos ‐Alcohol afrutado: etanol ‐Almendras: cianuro ‐Antipolilla: naftaleno, paradiclorobenceno ‐Ajo:organofosforados, arsénico, paration, fosforo y talio ‐Violetas: trementina ‐Limpiacalzado: nitrobenceno ‐Cacahuetes: veneno para ratas (N‐3‐piridimetil‐N4 nitrofenilurea) ‐Huevos podridos: sulfuro de hidrógeno PIEL ‐ Amarillo: ácido pícrico, ac. Nítrico, rifampicina ‐Azul oscuro: nitrato de plata ‐Negro: ioduros ‐Marrón: Bromuro, nitritos, permanganato ‐Rojo intenso: ácido bórico ‐Verde: sales de cobre TIPO DE TÓXICO: EXPL FÍSICA sD TÓXICOS • Anticolinérgicos (Atropina, antihistamínicos, tricíclicos)Æpupilas dilatadas, piel seca, taquicardia, agitación, retención urinaria • Colinérgicos (organofosforados, insecticidas, nicotina)Æ pupilas puntiformes, hipotensión, sedación, coma, hipotermia, piel sudorosa, salivación • Opioides (narcóticos y clonidina)Æpupilas puntiformes, hipotensión, depresión respiratoria, sedación, coma • Hemoglobinopatía (monóxido de carbono, metahemoglobina, sulfhemoglobina)Æcianosis (metHb), labios cereza roja (COHb), taquicardia, taquipnea, desorientación, coma, gastroenteritis. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TIPO DE TÓXICO: EXPL FÍSICA SD TÓXICOS • FenotiacinasÆpupilas puntiformes, arritmias, hipotensión, coma, extrapiramidalismo • Salicilatos (AAS)Æ sudoración, polipnea, temblor, agitación, coma, fiebre. • Sedantes hipnóticos (BZD, barbitúricos)Æpupilas puntiformes, hipotensión, depresión respiratoria, coma • Simpatomiméticos (anfetaminas, cocaína, teofilina, cafeína)Æpupilas dilatadas, sudoración, taquicardia, polipnea, agitación, convulsiones, fiebre • Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina)Æ pupilas dilatadas, arritmias, QRS ancho, convulsiones, coma. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO • No hay normas establecidas respecto a las pruebas complementarias • Hay que orientarlas según la clínica a)Analítica sanguínea ‐Hemograma, glucosa, creatinina, ionograma y equilibrio ácido‐ base ‐Según sospecha, añadir: osmolaridad, protrombina, carboxihemoglobina, metahemoglobina, transaminasas, CPK, anión gap y gap osmolar ‐Anión gapÆ Na– (Cl + HCO3= 12+/‐ 2 ‐Gap osmolarÆ osmolaridad medida‐ osmolaridad esperada. Normal <4‐6mosmo/kg. Osmo esperada: 2xNa + Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 (urea/2,8)+(glucosa/18) TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO a)Analítica sanguínea • Alcalosis metabólica: litio, bromuro, yodo • Acidosis metabólica: alcoholes, salicilatos, isoniacida, hierro, ibuprofeno • Hiperkaliemia: potasio, digoxina, litio • Hipokaliemia: teofilina, bario, cafeína, diuréticos • Hiperglucemia: salicilatos, teofilina, cafeína ,hierro • Hipoglucemia: alcoholes, insulina, salicilatos, propanolol, sulfonilureas Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO • 2)Analítica de orina Osmolaridad, pH, densidad, presencia de cristales (primidona, ampicilina, tetracloruro de carbono, sulfonamida) • 3)Análisis toxicológico La identificación y cuantificación del tóxico no es el objetivo inicial, ya que es el soporte vital y el tratamiento sintomático En casos aislados es necesaria para iniciar o no el tratamiento y para monitorizar la evoluciónÆ parecetamol, aspirina Es necesario conocer las determinaciones urgentes que pueden realizarse en cada hospital Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO DETERMINACIONES DE INTERÉS PARA EL TTO • CarboxiHbÆdeterminar al inicio y cada 4h. Si +, oxígeno hiperbárico o al 100% • DigoxinaÆsacar a las 2‐4h, repetir cada2‐4h.Si valores extremos, Ac antidigoxina • EtanolÆsacar a la hora. No hay que repetir. Útil para dx diferencial • EtilenglicolÆsacar a la hora.Repetir cada 2h. Pude indicar el uso de antídoto • FenobarbitalÆsacar a las 2h.Repetir cada 12h.Eliminación forzada según valores • HierroÆsacar a las 2‐4h. Según valor, uso de antídoto (desferroxiamina) • LitioÆ sacar a la hora.Repetir cada 3h hasta <1mEq/l. Según valor, hemodiálisis • MetahemoglobinaÆsacar a las 2h.Repetir cada 3h. Si >30%, usar azul de Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 metileno TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO DETERMINACIONES DE INTERÉS PARA EL TTO • Metales pesadosÆuso de quelantes • MetanolÆa la hora.Repetir cada 3h hasta 0. Puede ser necesario usar el antídoto(etanol) • ParacetamolÆsacar a las 4h.Repetir cada 4‐8h. Según valores se usa acetilcisteina • ParaquatÆa la hora. Repetir cada 4h.Identificación y cuantificación • SalicilatosÆsacar a las 6h. Repetir cada 4h. Eliinación forzada según valores • TeofilinaÆsacar a la hora (a las 12h si retard).Repetir a las 4h. Eliminación forazada según valores Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO • MuestrasÆ ‐Orina (cualitativo): cribaje de drogas (opiáceos, fenciclidina, cocaína ,barbitúricos, BZD, cannabis, anfetaminas, metadona) ‐Sangre, suero o plasma: idónea para análisis cuantitativo ‐Contenido gástrico:se usa poco, pese a que en él puede estar el tóxico aún sin metabolizar ‐Saliva: drogas de abuso y estudio etanol • Es necesario tener un análisis cuantitativo o semicuantitativo para diagnosticar la intoxicación TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO • Normas del Instituto Nacional de Toxicología para el envío de muestras: informe clínico, resultados disponibles, lista de posibles medicamentos Análisis toxicológico general 10ml de sangre con anticoagulante (100mg oxalato potásico) 10ml orina Contenido del vómito o lavado gástrico Análisis de metales General: 5ml de sangre con anticoagulante y 50 ml de orina Aluminio, zinc, cobre, hierro: 5ml de suero o plasma 4)Otras pruebas complementarias Rx tórax: sospecha aspiración gástrica, tóxicos volátiles (metales, gases irritantesÆneumonitis), edema agudo de pulmón (heroína, cocaína, salicilatos), caústicos (descartar neumomediastino, neumoperitoneo) Rx abdomen:tóxicos radiopacos ECG: casos graves, fármacos arritmógenos, carboxihemoglobina >20%. PRONÓSTICO ‐Depende de la relación tóxico‐ dosis‐síntomas y los niveles alcanzados. ‐En algunas drogas existen normogramas (salicílicos, paracetamol) que nos ayudan a tener indicaciones correctas en el uso de antídotos o depuración extrarrenal. ‐En casos de tóxicos o dosis con elevado riesgo de daño, debe valorarse la posibilidad de tomar medidas agresivas de forma precoz, antes de que el paciente se deteriore (ej. Alcohol metílico a altas dosis, teofilina a altas dosis) Normograma de Rumack Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN ÆVía oftálmica: lavado conjuntival prolongado (15‐20 min) con agua o suero salino ÆVía pulmonar: separar del ambiente contaminador y administrar oxígeno a alta concentración ÆVía cutánea: retirar la ropa, lavar con agua y jabón por personal protegido. Si caústicos al menos durante 20 min. ÆVía parenteral: difícil ÆVía oral: carbón activado, emesis, lavado gástrico, catárticos, lavado intestinal total Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL EVACUACIÓN EMESIS IPECACUANA FIJACIÓN CATÁRTICOS I.INTESTINAL TOTAL CARBÓN ACTIVADO DOSIS UNICA LAVADO GASTRICO CARBÓN ACTIVADO DOSIS MULTIPLE • Prevenir la absorción de sustancias tóxicas en el estómago e intestino. • Diferentes métodos • El tiempo es un limitantes: se absorben a los 30 minutos los líquidos y a las 1‐2h, los sólidos. • Controversias sobre el método a emplear • Academia Americana de Toxicología Clínica, Asociación Europea de Venenos y Toxicología ClínicaÆ CARBÓN ACTIVADO • El resto para casos seleccionados. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO • El más usado y el más eficaz • Se adhiere al tóxico, lo hace entrar en la luz intestinal y bloquea la reabsorción de la circulación enterohepática • Ni se absorbe ni se metaboliza. Tiñe las heces de negro. • Mayor efecto en la 1ª hora, pero puede usarse entre 1 y 6 horas. • In vitro, adsorbe 1 gramo de toxina por cada 10gramos de carbón. 1gr/kg en menores de 1 año 1­2 gr/kg entre 1­14 años(25­50g) • Dosis: • Dilución mínima de 200cc de agua por cada 25 gramos de CA. • No hay dosis máxima recomendada • Carece de sabor, pero su aspecto no lo hace agradable. Puede mezclarse con chocolate, bebidas con cola o en vaso opaco, sin modificar su eficacia. La combinación con leche, yogurt, no está indicada. • Hay que agitar bien para formar una solución homogénea. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO Sustancias no adsorbidas por el CA • • • • • • • A. Bórico A. Minerales Álcalis Bario Cianuro Clorpropamida DDT • Etanol • Plomo • Hierro • Hidróxido sódico • Hidróxido potásico • Isopropanolol • Litio • Metanol • NAcetilCarbamato • Pesticidas • Petróleo y derivados • Tolbutamida Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO USAR DOSIS REPETIDAS DE CA CON ÆDosis repetidas de CA a 0.5­1g/kg cada 2­4h en sustancias de liberación retardada, si dosis tóxica: • Carbamazepina • Dapsona • Fenobarbital • Quinina • Teofilina • Drogas de liberación retardada • Existen otros tóxicos en los que no es posible afirmar o negar la utilidad de las dosis múltiples de CA ÆNO USAR DOSIS REPETIDAS DE CATÁRTICOS SI SE USAN DOSIS REPETIDAS DE CA!!!!!!!! Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO ÆEl uso de lavado gástrico y después CA por SNG ha sido muy debatido. Deberían usarse las dos técnicas en: 1)Intox. Medicamentosas con riesgo vital 2)Coma y no reflejos orofaringeos, tras intubación ÆEn intoxicación por paracetamol, el antídoto(Nacetilcisteina) puede afectarse por el CA, por lo que daremos Nacetilcisteina vía IV. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO • CONTRAINDICACIONES ‐Alteración de la conciencia con vía aérea no protegida ‐Productos caústicos, paracetamol, cianuro ‐Ingestión de hidrocarburos, alcohol, caústicos, hierro, bórico ‐Obstrucción gastrointestinal ‐Hemorragia gastrointestinal • COMPLICACIONES ‐Vómitos. Si antes de 30 minutos, repetir a 0.5 gr/kg. ‐Estreñimiento: puede usarse un catártico, pero no está aconsejado (posibles alteraciones metabólicas graves) ‐Aspiración pulmonar ‐Erosiones corneales por contacto ocular ‐Adsorbe la Ipecacuana y antídotos que se administren por vía oral como la N‐acetilcisteína. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO CONCLUSIÓN • CARBÓN ACTIVADO: puede ser la única medida descontaminante en Urgencias Pediátricas • Es más eficaz en la 1ªh postingesta • Se puede mezclar con sustancias que mejoran su sabor Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL EMESIS POR JARABE IPECACUANA • Ha sido durante años el tratamiento de elección en intoxicaciones pediátricas • Actualmente no hay evidencia de su utilidad, quedando restringido a casos concretos • No hay mejoría al usar ipecacuana+carbón que al usar carbón solo. • Su uso puede retrasar el tratamiento con carbón activado, el uso de antídotos orales y la efectividad de otros ttos. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL EMESIS POR JARABE IPECACUANA • Marrón claro. Emetina y cefalina (alcaloides). Acción doble: directa en tracto GI y en receptores intestinales que actúan sobre el centro del vómito.93% presentan el vómito en primeros 20 min. • ¿Cuándo usarlo? Ingestión de < 1h de un tóxico con nula afinidad por el carbón activado en paciente consciente. • Dosis: <6mÆcontraindicado 6m­2 añosÆ5­10ml 2­12 añosÆ12­15ml >12 añosÆ30 ml • Vía oral. Ofrecer agua o zumo 10‐20ml/kg • Si a los 30 min no vomita, repetir otra dosis. Si no vomita, realizar lavado gástrico para evitar la absorción de alcaloides (la EMETINA PUEDE SER TÓXICA) • En los siguientes 60 min no debe darse nada vía oral. • Si está indicado dar CA, deberá demorarse por el riesgo de aspiración. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL EMESIS POR JARABE IPECACUANA CONTRAINDICACIONES • <6 meses • Administración en domicilio y sin indicación médica • Si ya ha vomitado • Cantidad no tóxica • Sustancia no tóxica • Depresión neurológica • Convulsiones • Diátesis hemorrágica • Ingesta de objetos punzantes o cortantes • Tóxicos que deprimen el SNC • Ingesta de caústicos o hidrocarburos • Enf renal, cardiaca, HTA no controlada, tto con digital, betabloqueantes, bloqueantes canales calcio • Cirugía abdominal reciente • Ingesta de paracetamol • Alta toxicidad: lavado gástrico sin pérdida de tiempo Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL EMESIS POR JARABE IPECACUANA COMPLICACIONES • Poco frecuentes • Vómitos prolongados • Diarrea, irritabilidad, sudoración y letargia • En caso de abuso crónico (ej. Bulimia), pueden provocarse arritmias • Rotura gástrica • Síndrome de Mallory‐Weiss • Neumomediastino • Neumonía aspirativa • DEMORA EN EL USO DEL CARBÓN ACTIVADO OTROS EMÉTICOS • Apomorfina subcutánea 0.1mg/kg si se niega a la ipecacuna (posible depr, neurológica y respiratoria) • La estimulación faringea, etc, están contraindicados Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL LAVADO GÁSTRICO • Nunca de forma rutinaria: eficacia muy discutida, beneficios poco claros • Solamente se logra expulsar entre un 30‐40% del tóxico ingerido en la 1ª hora. • No se ha encontrado diferencia entre hacer lavado+ carbón que dar carbón solo. • Valorar si la cantidad de tóxico es potencialmente peligrosa y en la 1ª hora • Si el paciente está inconsciente y está indicado, intubar con tubo con balón para aislar la vía aérea. • En casos de motilidad intestinal enlentecida por el propio tóxico (anticolinérgicos, narcóticos, , fenotiazinas, tricíclicos)puede hacerse hasta las Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 6h, así como por tóxicos que forman conglomerados (salicilatos) DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL LAVADO GÁSTRICO INDICACIONES • Paciente que ha ingerido • Fármacos con eliminación sustancia muy tóxica o en gástrica retardada: AAS, sales cantidades muy tóxicas, en de hierro, anticolinérgicos, los primeros 60 minutos y que antidepresivos tricíclicos, puede deteriorarse narcóticos, fenotiazinas (hasta rápidamente 6h postingesta) • Tóxicos no sensibles al carbón activado: ác. Bórico,ác minerales, hidróxido sódico o potásico,arsénico, bromuro, carbonatos, caústicos, cesio, cianuro, DTT, diltiazem, etanol, alcoholes, etilenglicol, hierro, ipecacuana, isopropanolol, yoduros, litio, metales pesados, potasio, tobramicina, Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 tolbutamida, verapamil DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL LAVADO GÁSTRICO TÉCNICA • Estable, constantes controladas, vía aérea protegida • Trendelemburg 20º y decúbito lateral izquierdo • SOG de gran calibre. Lactante 20 Fr, niño 24‐28 Fr, adolescente 30‐40 Fr. Desde el xifoides a la nariz. Comprobar su posición por auscultación • Aspirar el contenido gástrico y guardar en nevera la primera muestra para análisis. Si procede, dar 1 dosis de carbón activado y esperar 5 minutos • Instilar 10‐15 cc/kg (máx 200‐300cc por ciclo) de SSF templado • Aspirar el contenido gástrico e instilar de nuevo. Repetir ciclos hasta que el líquido sale limpio y claro. • Administrar nueva dosis de CA, catártico o antídoto si está indicado Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL LAVADO GÁSTRICO TÉCNICA • En algunas intoxicaciones se aumenta la eficacia del lavado si se añaden quelantes Ædesferroxiamina en int. Hierro Ægluconato Ca al 1% en intox ác oxálico Æalmidón 10 gr/l en int por yodo Ætiosulfato sódico por cianuro ÆAzul de Prusia 0.5 g/l, en Talio ÆPermanganato potásico al 1/5000 en estricnina y fósforo blanco ÆLeche en fluoruros ÆSulfato de Mg 5g+100cc de agua en sales de bario Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL LAVADO GÁSTRICO CONTRAINDICACIONES • Alteración nivel de conciencia, coma o convulsiones, salvo intubación • Ingesta de caústicos • Ingesta hidrocarburos (relativa) • Riesgo de hemorragia, perforación GI, cirugía de esófago o varices esofágicas COMPLICACIONES • Lesiones mecánicas de vía aérea, esófago o estómago • Neumonía aspirativa. Laringoespasmo • Alt hidroelectrolíticas • Arrastre del tóxico más allá del píloro • Hemorragias subconjuntivales • Bradicardia vagal. Hta y taquicardia No está indicado en sustancias no tóxicas ni como medida disuasoria ante conductas inadecuadas Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CATÁRTICOS • Aumentan el tránsito intestinal y reducir el tiempo que le complejo tóxico está en el intestino • Uso muy discutido • Se usaba para prevenir el estreñimiento del uso del CA, pero no está demostrado que una sola dosis lo produzca. • Puede estar indicado en fármacos que produzcan disminución de la motilidad intestinal • Debe usarse una sola dosis • Sorbitol al 35% 1­2g/kg (4,3ml/kg) • Riesgo de complicaciones hidroelectrolíticas: deshidratación, hipernatremia,hipermagnesemia, especialmente con > 1 dosis • Contraindicaciones: ausencia de peristaltismo, obstrucción intestinal, trauma o cirugía intestinal reciente, sustancias corrosivas, hipotensión, alt hidroelectrolíticas, insuficiencia renal o cardiaca. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL • Tránsito intestinal acelerado que elimina incluso comprimidos enteros. • Grandes cantidades de solución osmolar, que crean una diarrea acuosa que arrastra al tóxico. • No se aconseja su uso sistemático .Sí puede darse con carbón activado • INDICACIONES ­Intoxicación grave por sustancias no adsorbidas con el carbón activado (hierro, plomo, litio) ­Intoxicación por fármacos de liberación retardada (teofilina, salicilatos) ­Combinada con carbón activado para la eliminación de paquetes de drogas en tracto intestinal • CONTRAINDICACIONES ‐Perforación/hemorragia GI, obstrucción GI, vía aérea no protegida, compromiso respiratorio, hemodinámico y vómitos incoercibles ‐No debe darse con ipecacuana Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL TÉCNICA Y DOSIS • Solución evacuante Bohm© (polietilenglicol isosmótico): sobres de 17,5 g para disolver en 250cc de agua • Dosis: vía oral o sonda nasogástrica 500ml/h de 9 meses a 6 años 1000ml/h de 6 a 12 años 1500­2000ml/h en adolescentes • Se realiza evacuación hasta que sale líquido evacuado claro. Puede tardarse entre 4 y 6 horas. • COMPLICACIONES ‐Poco frecuentes. Naúseas. Vómitos, dolor abdominal, dilatación abdominal No se producen alteraciones hidroelectrolíticas. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 ESTRATEGIA DE EVACUACIÓN • Inicialmente, si responde a CA, debe usarse este • Cada vez menos, puede usarse ipecacuana o lavado gástrico si el tiempo es muy reciente, la dosis puede ser tóxica, el paciente está alerta y se pueden expulsar comprimidos o sustancias sólidas. • La mayoría de los casos deben valorarse individualmente. • El lavado intestinal total es muy útil en los casos de intoxicaciones masivas con sustancias que llegan a la luz intestinal Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 Theriaca Andromachi • Andrómaco, en el siglo I ideó un antídoto para toda clase de venenos, llamada Theriaca Andromachi, con 72 ingredientes, incluyendo carne de víbora Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 ANTÍDOTOS ‐Impiden o revierten la acción del tóxico. ‐El tratamiento de apoyo, soporte cardiovascular y medidas generales son las que más han contribuido a la reducción de la mortalidad. ‐El tratamiento con antídotos puede ser difícil y peligroso. Debe quedar reservado a los cuadros severos, como medida complementaria cuando las medidas de apoyo y descontaminación han sido inútiles. ‐Las indicaciones pormenorizadas sobrepasan esta presentación Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TÓXICO ANTÍDOTO Anticoagulantes orales Vitamina K: 1‐5mg iv o im Anticolinérgicos(con antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos y midriáticos oculares) Fisostigmina iv 0.5 mg en <5 años y 1‐2 en > 5 años, lentamente (solo en casos muy graves) Arsénico BAL (dirmecaprol): 3mg/kg/dosis cada 4‐6h, 2 días, luego, cada 6‐12h hasta 7 días Benzodiacepinas Flumazenilo(Anexate)iv: 0.01 mg/kg. Máximo 2mg.Continuar con dosis repetidas de 0.01 mg/Kg cada min. hasta dosis total acumulada de 2 mg. IV. Beta bloqueantes glucagón iv 0.05 mg/kg seguido de 0.005 mg/kg/hora si preciso Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TÓXICO ANTÍDOTO Calcioantagonistas cloruro cálcico al 10%: 0,2cc/kg/ iv lento y diluido al medio ó gluconato cálcico 0,6 cc/kg iv lento al medio Cianuro nitrito sódico al 3% iv. Según la cifra de Hemoglobina. Tiosulfato. Nitrito de amilo. Hidroxicobalamina. Cobre penicilamina vo 100 mg/kg/día (máx 1g/dia), cada 6h, durante 5 días Colinérgicos (insecticidas organofosforados que inhiben la colinesterasa) atropina iv 0.02‐0.05 mg/kg, que puede repetirse hasta atropinización Digoxina ‐Digitalis antidot:1 ampolla=80mg, neutralizan 1mg digoxina ‐Digibinid: 1 ampolla=40mg, neutralizan 0,6 mg de digoxina DosisÆcantidad ingerida en mg x0,8(oral)1(iv)/capacidad neutralizante (1‐ 0,6) Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TÓXICO ANTÍDOTO Fenotiacinas (haloperidol, droperidol) biperideno (Akineton) 0.04‐0.1 mg/kg dosis. Puede repetirse a los 30minutos. IV, IM Difenhidramina (Benadryl): 1‐2 mg/kg iv o im. gluconato cálcico al 10% 0.6 mg/kg iv Flúor Heparina sulfato de protamina iv: 1 mg por cada 100 UI de heparina Hierro desferroxiamina iv: 15 mg/kg/hora en casos de intoxicación grave ( no pasar de 6 g en 24h). Empezar con dosis menores e ir subiendo, puede crear hipotensión.. IM: 20‐ 40 mg vitamina B6 (piridoxina) al 5‐10%: 1gr por Isoniacida cada gramo de isoniacida ingerida o 5 gramos máximo Mercurio BAL,dimercaprol Metahemoglobina azul de metileno al 1% iv: 1‐2 mg/kg(0.1‐0.2 cc/kg) durante 10 minutos si cianosis severa o metaHb > 40%. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TÓXICO ANTÍDOTO Metanol y etilenglicol Monóxido de carbono fomepizol (antizol©)15mg/kg/iv en 30 min, seguido de una dosis de 10 mg/kg cada 12h iv. Alternativa Etanol: oral 1cc/kg al 95% diluido en zumo al 20%, seguido de 0.15cc/kg/h oxígeno al 100% Organofosforados atropina 0.02‐0.1 mg/kg/dosis hasta atropinización Niquel Dimercaprol Opiáceos Naloxona 0.1 mg/Kg desde nacimiento hasta 5 años o < 20 Kg de peso. Si > 5 años ó ≥ 20 Kg la dosis min. 2 mg. Dosis repetidas para mantener el efecto. IV, IO, ET, (IM y SC, absorción errática). Oro dimercaprol, penicilamina Parecetamol Nacetilcisteina. D.inicial: 140 mg/Kg D.siguientes: 70 mg/Kg/4 horas. (17 dosis)IV, VO. Paraquat Tierra de Fuller Pirimetamina ácido folínico Plomo EDTA, penicilamina, dimercaprol Rodenticidas vitamina K 1.5 mg iv o im Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 TÓXICO ANTÍDOTO Sulfonilureas octeótrido 5 microgramos/kg/IV,SC. (Sandostatin)® viales de 0.1 mg/cc. Glucosa 1 g / Kg IV (4 cc / Kg glucosa 25%) Sales sulfhídricas EDTA dicobáltico Zinc penicilamina, EDTA dicálcico, disódico Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 ACELERAR LA ELIMINACIÓN 1)DEPURACIÓN RENAL Tóxico de eliminación urinaria sin metabolizar. Contraindicaciones: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca. Relativas:edema pulmonar, edema cerebral. ‐Diuresis forzada: muchos tóxicos se eliminan por el riñón de forma pasiva, aumentándose su eliminación al aumentar el flujo. Talio, litio, bromo, amanita phalloides ÆLiquido a necesidades básales x 2‐3. Medir diuresis: conseguir 2‐4 cc/Kg/h. Diurético. Controlar: TA, iones, osmolaridad. ‐Modificación del pH urinario: hace que aumente la proporción de formas ionizadas en el túbulo, no reabsorbiéndose. Diuresis alcalina: salicilatos, fenobarbital, isoniacida, metotrexate ÆBicarbonato sódico (l‐2 mEquiv/Kg IV, seguidos de 2 ‐ 3 mEquiv/Kg en 6‐ 12 h.) pH urinario > 7‐7.5. Monitorizar K. Diuresis ácida: anfetaminas, quinina, cloroquina. ÆCloruro amónico a 75 mg/ kg en 4 dosis para pH <6 en orina. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 ACELERAR LA ELIMINACIÓN 2)DEPURACIÓN EXTRARRENAL Hemodiálisis, hemoperfusión, exanguniotransfusión en rn ‐Intoxicaciones graves que no respondan al tratamiento inicial. ‐Que sea depurable por estas técnicas ‐Desarrollo de insuficiencia renal o hepática ‐Nivel tóxico con riesgo letal Contraindicaciones: toxicidad escasa (BDZ), irreversible (organofosforados), inmediata (cianuro), existencia de antídoto eficaz (BZD). Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 PREVENCIÓN: el mejor tratamiento • Mantener productos de uso doméstico y medicamentos en armarios altos y bajo llave. • No dejar productos de limpieza ni medicamentos fuera de su lugar habitual. • Antes de usar un producto doméstico o medicamento leer detenidamente las instrucciones. • No poner productos domésticos peligrosos en frascos vacíos. • No conservar medicinas que no han sido usadas. • No llamar nunca a las medicinas “caramelos”. • Cumplir normas de seguridad de calentadores, calefacciones, etc. • Parte judicial. En intoxicaciones voluntarias consulta psiquiátrica. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 MEDIDAS GENERALES PARA CUALQUIER INTOXICACIÓN • Retirar cualquier pastilla o tóxico de la boca, escupiendo o con la maniobra del gancho • Si es inhalatorio, sacar al aire libre • Quitar la ropa si impregnada. Lavar las superficies con agua corriente y jabón. • Si se ha ingerido una sustancia química, dar un vaso de agua o leche para aclarar el esófago (no necesario si es un fármaco) • Si síntomas graves (convulsión, coma, depresión respiratoria), traslado al servicio de urgencias más cercano. • En caso de dudas, contactar con toxicología y luego volver a contactar con la familia. • No inducir el vómito salvo que se esté seguro de su necesidad • Más de la mitad de las ingestas son no tóxicas o lo son en cantidades no peligrosas. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 • ÁCIDOS‐BASES O DERIVADOS DEL PETRÓLEO ‐Retirar cualquier pastilla o tóxico de la boca ‐Dar un vaso de agua o leche para aclaramiento esofágico ‐NO INDUCIR EL VÓMITO. ‐En los derivados del petróleo hay que retirar la ropa y lavar, ya que son muy volátiles y vuelven a ser inhalados. • OTRAS SUSTANCIAS ‐Retirar pastilla o tóxico de la boca ‐No usar ipecacuana si se va a usar carbón activado (retrasa su uso) ‐Carbón activado: mejor medida de descontaminación hospitalaria y en atención primaria. ‐Vómito con ipecacuana: sólo si lo indica el médico o el Centro de Toxicología, si ha pasado menos de 1‐2 horas y si el niño está consciente. Serviría para evacuar rápidamente sustancias potencialmente tóxicas. Contraindicado en hidrocarburos, depresores nerviosos, vómitos espontáneos, cuerpos extraños, convulsiones y menores de 6 meses. Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 CONSEJOS PARA PRODUCTOS NO TÓXICOS ‐Nunca deje recipientes abiertos, ‐Evitar el vómito, no inducirlo sobre todo si tiene que ‐Prevenir sobre el riesgo de ausentarse aunque sea intoxicación brevemente ‐Tenga el menor número de ‐Evite tomar la medicación medicamentos en casa delante de los niños ‐Tenga los medicamentos y los ‐Nunca se refiera a los productos de limpieza fuera medicamentos como del alcance de los niños. caramelos o dulces ‐Manténgalos siempre en el ‐Si tiene visita de familiares que recipiente original usan medicamentos, vigilar ‐Use cierre de seguridad en que no la dejen en lugares armarios, cajones y accesibles para los niños botiquines ‐Mantenga las ventanas abiertas ‐Dar la dosis exacta del si usa sustancias químicas medicamento. Intentar que como barnices,etc sea siempre la misma persona ‐Si tiene plantas potencialmente la que lo haga. tóxicas, colocarlas fuera del ‐Intente usar productos de alcance de los niños. limpieza o medicamentos con Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008 tapones de seguridad TOXICOLOGÍA EN ESPAÑA INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGÍA • Línea exclusiva hospitalesÆ 914112676 • • • • Población generalÆ 915620420 Peticiones de información no urgenteÆ Fax 91563924 Email [email protected] Página WebÆ http://www.mju.es/toxicologia/intframe.html Dr JMª Lloreda.HUSMR.2008
