Implementación del sistema de atención para la prevención de la

“IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE LA
MUERTE MATERNA Y PERINATAL: ARTEMISA, EN EL HOSPITAL REGIONAL
GENERAL IGNACIO ZARAGOZA DEL ISSSTE”
Gilberto Arellano Herrera
Maestría en Salud Pública con Área de concentración en Administración en Salud
Generación 2008-2010
Director de Proyecto Terminal: Maestro Carlos Ramón Ocampo López, Coordinador de Calidad
e Innovación, Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE.
Asesor: Maestro Patricio Guerra Ulloa, Coordinador de Ginecología y Obstetricia, Hospital
Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE.
México, D.F. a 16 de Mayo de 2012
Índice
Página
Introducción……………………………………………………………………....……..…. 3
I.
¿Por qué es importante la prevención y erradicación de
la muerte materna?
Antecedentes………………………………………………..………..………….….….... 5
Marco Teórico…………………………………………………..……………….............. 8
Planteamiento del Problema………………………………..………………..……..… 11
Justificación………………………………………………..………………………….... 14
II.
Panorámica del HRGIZ, identificando las Coordinaciones del
Hospital y su interrelación para el abordaje de las embarazadas.
Contexto organizacional…………………………….…………………….…….… 16
III.
Descripción de la experiencia, desde su concepción hasta la obtención
de resultados.
Desarrollo de ARTEMISA……………………………….……………..….……………. 18
Objetivo General y Objetivos Específicos…………….……….…...………………. 23
Método: Descripción de actividades…………………………..…...…………...…... 24
IV.
Narrativa de los resultados, conclusiones y recomendaciones derivadas
de la implementación del Código ARTEMISA, así como la experiencia
obtenida al elaborar este informe.
Resultados de la implementación de ARTEMISA………………..………….……. 33
Resultados ………………………………………………………………….……….….. 47
Conclusiones……………………………………………………………...……….....… 49
Recomendaciones………………………………………………….…..…………........ 50
Bibliografía………………………………………………………..……………….....…. 51
2
Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una muerte materna es: “la muerte de una
mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del
embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa
relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas
accidentales o incidentales”.i
La importancia del estudio, prevención y erradicación de la muerte materna radica en que esta
es un indicador claro de injusticia social, inequidad de género y pobreza: el que un embarazo o
parto desemboque en la muerte de la mujer refleja problemas estructurales, tanto de acceso
como de atención a la salud.
ii
Siendo parte del equipo de trabajo de la Coordinación de Planeación y Evaluación del Hospital
Regional General Ignacio Zaragoza (HRGIZ) del ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado), se establecieron como parte de las prioridades
inmediatas (en marzo de 2010) el mejoramiento de la calidad y la cobertura de los servicios
médicos a través de estrategias basadas en el mejoramiento e implementación de programas de
salud específicos, con objetivos capaces de satisfacer las expectativas del usuario. Es por lo
anterior que se focalizaron acciones encaminadas a la reducción y eliminación de muertes
durante el embarazo, el parto o el puerperio.
Dentro de las principales acciones realizadas para la erradicación de las muertes maternas y
perinatales imputables al HRGIZ, se identifican:
1. La instauración del “Comité para la Prevención de la Muerte Materna y Perinatal”, y
2. La instrumentación del Código ARTEMISA (grupo de respuesta inmediata en la atención del
embarazo de alto riesgo).
El presente trabajo se centra en la descripción de la Planeación e Implementación del Código
ARTEMISA, dando testimonio de una experiencia exitosa derivada de la identificación de un
problema de salud trascendental y la aplicación de herramientas de carácter administrativo. En
la estructura del presente documento se identifican cuatro apartados:
1. ¿Por qué es importante la prevención y erradicación de la muerte materna?,
2. La Panorámica del HRGIZ, identificando los actores del Hospital y su interrelación para el
abordaje de las embarazadas.
3
3. La descripción de la experiencia, desde su concepción hasta la obtención de resultados:
 La situación encontrada en marzo del 2010 en relación a la muerte materna,
 Los objetivos y metas a lograr,
 Las actividades propuestas junto con el cronograma,
 Los resultados obtenidos identificando la relación con los objetivos y metas propuestas,
 Los errores y aciertos.
4. Por último, la narrativa de los resultados, conclusiones y recomendaciones derivadas de la
implementación del Código ARTEMISA, así como la experiencia obtenida al elaborar este
informe.
4
I.
¿Por qué es importante la prevención y erradicación de la muerte materna?
Antecedentes
El crecimiento económico, el bienestar social, la estabilidad política y la seguridad humana de todo
país dependen en gran medida de la salud de su población. Los sistemas de salud han contribuido
enormemente a mejorarla, sin embargo, no toda la población tiene acceso a un servicio que
cumpla con las expectativas del usuario (rápido, con identificación del padecimiento correcto e
instauración del tratamiento adecuado, involucrando siempre un alto sentido humano), lo cual
contribuye a desigualdad socialiii. La mortalidad materna es un indicador internacionalmente
aceptado para evaluar los progresos en la lucha por eliminar la desigualdad socialiv. Las
poblaciones requieren de servicios y toda organización surge derivado de la necesidad de
proporcionar servicios específicos a una población demandante. Para que dichos servicios se
otorguen a fin de satisfacer las expectativas del consumidor (calidad) se requiere contar con
recursos humanos, financieros, materiales y tecnológicos, los cuales deben ser administrados con
enfoque en una misión y una visión.
En la década de los años noventa, la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo,
celebrada en El Cairo en septiembre de 1994 y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer,
efectuada en Beijing en septiembre de 1995, reconocieron la prevalencia del problema de la
mortalidad materna, estableciéndose como punto central en sus respectivos programas de
acción. De esta manera se fijó la siguiente meta: “Reducir a la mitad las tasas de muerte
materna de 1990 a 2000 y para 2015 hacer lo propio con relación a 2000”v. Asimismo, se
explicitó la necesidad de orientar recursos financieros para la atención materna.
En el año 2011, la OMS mostró los siguientes datos que ofrecen una panorámica de la
mortalidad maternavi:
 Una mujer muere cada 90 segundos durante el embarazo o parto.
 La tasa de muerte materna a nivel mundial es de 350,000 muertes por año, lo que significa
más de 1, 000 por día.
 Un 99% de todas las muertes maternas ocurre en países en desarrollo.
 Un 80% de las muertes maternas podría prevenirse con medidas de salud costo -efectivas
oportunas, antes, durante y después del nacimiento, incluyendo planificación familiar,
atención especializada en el nacimiento, servicios médicos de emergencia y atención en las
semanas después del nacimiento.
 Las complicaciones durante el embarazo y parto son la causa principal de muerte materna
en adolescentes de 15 a 19 años, lo que resulta en casi 70 mil muertes cada año.
5
 A pesar de estos avances, solo 23 países están cercanos a las metas del quinto Objetivo de
Desarrollo del Milenio, el cual busca reducir la mortalidad materna en un 75 % para el año
2015.
México es país firmante del compromiso en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas
(2000), en donde se puntualizaron metas específicas de disminución de la mortalidad materna
en los llamados Objetivos de Desarrollo del Milenio, concretamente en el Objetivo 5: Mejorar la
salud materna. Así, ante lo evidente del rezago en los compromisos internacionales de la
década pasada (Gráfica No. 1, durante el decenio 1990-2000, la tasa de mortalidad materna se
mantuvo relativamente constante. La meta al año 2000 definitivamente quedó muy lejos de lo
propuesto ) y ante el reto del cumplimiento de las Metas del Milenio, la muerte materna se
estableció como un problema prioritario de Salud Pública en el Programa Nacional de Salud
2007-2012 de la administración del Lic. Felipe Calderón Hinojosa, como parte de la Estrategia 2:
“Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos
vulnerables y comunidades marginadas”. vii
Gráfica No.1
Fuente: Mortalidad Materna. Una tarea inconclusa. Díaz Echeverría Daniela Francisca. Fundar, Centro de Análisis e
Investigación, 2006.
6
México enfrenta una compleja agenda de salud pública. Sufrimos todavía enfermedades del
subdesarrollo, como las asociadas a padecimientos infecciosos y desnutrición, y al mismo
tiempo enfrentamos desafíos de los países avanzados, como el cáncer, la obesidad, las
cardiopatías y la diabetes. Junto con esta transición epidemiológica, enfrentamos rezagos
inocultables como los elevados índices de mortalidad materno-infantil IV.
En el abordaje de la mortalidad materna, es imprescindible considerar ciertas características
comunes en el mundo en desarrollo, en el cual la mayoría de estas muertes es consecuencia de
causas obstétricas directas, vinculadas con la insuficiente educación de la población para el uso
oportuno de los servicios médicos ante datos de alarma de complicaciones que finalmente se
agravan por la insuficiente accesibilidad a la atención obstétrica ambulatoria y hospitalaria, así
como por la calidad limitada de esta última. viii
El HRGIZ como parte del Sistema de Salud Mexicano, tiene el compromiso social de evitar las
muertes maternas, así como impulsar acciones específicas que permitan detectar con oportunidad
las principales causas asociadas a la mortalidad materna para prevenirlas y reducirlas
progresivamente hasta lograr evitarlas en su totalidadix. Cabe la pena mencionar que más que un
compromiso social se convierte en obligación porque responde al compromiso de cumplir las
plataformas de acción de los acuerdos suscritos por el país de manera internacional, aunado al
cumplimiento de la Constitución Política que garantiza el derecho a la salud.
7
Marco Teórico
Uno de los eventos de mayor relevancia para la humanidad es sin duda el proceso reproductivo.
“La reproducción implica la continuidad de la vida, pero cuando ocurre la muerte materna durante
el embarazo, parto o puerperio, se desatan una serie de consecuencias que nadie quisiera vivir x,
consecuencias que lastiman no sólo a la célula de la sociedad, la familia, sino a la sociedad
misma, no sólo porque se trata de mujeres en la plenitud de la vida, no sólo porque la muerte
materna es una de las muertes más terribles, sino porque fundamentalmente, casi toda muerte
materna es algo que podría haberse evitado y que nunca debiera haberse permitido.” ix
La muerte materna puede ser vista como el resultado de las acciones de cada uno de los
componentes involucrados en la atención del embarazo, el parto o el puerperio, es decir, el
resultado del “Sistema de atención obstétrica”. Para el adecuado funcionamiento de dicho
“sistema”, es imprescindible la vigilancia en salud pública de la muerte materna, cuyo rasgo
distintivo es la recolección sistemática de datos, su procesamiento, análisis y oportuna utilización
de la información por quienes deben tomar decisiones para la prevención y el control de los
riesgos o daños correspondientes. Sus componentes esenciales son:
1. El sistema de información: detección, notificación, análisis e interpretación de los casos.
2. La intervención: acciones de control que implementa el sistema de salud como respuesta
al problema detectado (ajustes en la planificación de programas y políticas de salud,
retroalimentación, evaluación y monitorización del sistema).
3. Los recursos para la vigilancia: varían desde la fijación de estándares, la capacitación y
supervisión hasta los recursos físicos y humanos adecuados.xi
Así, gracias a la vigilancia, se sabe que más del 70% de las muertes maternas a nivel global son
originadas por 5 causas principales: hemorragia, infecciones, aborto, hipertensión arterial y parto
obstruido (WHO y cols, 2007). Para Latinoamérica y el Caribe (según una revisión sistemática
realizada por OMS en 2006), la hipertensión aparece como primera causa de muerte materna
asociada a complicaciones del aborto y del parto obstruido, explicando el 12 y 13% de dichas
muertes (Khan y cols, 2006)xii.
8
En México, en 2009, ocurrieron mil 281 defunciones por complicaciones del embarazo, parto
o puerperioxiii, en relación a la distribución de las muertes maternas por causa de defunción
(Gráfica 2), se aprecia que las cinco primeras causas representan el 88.3% del total de estas
defunciones; en la primera causa se ubican las defunciones obstétricas indirectas 1 con 31.9%
seguida de las enfermedades hipertensivas del embarazo, edema y prote inuria con 20.4%;
hemorragia del embarazo, parto y puerperio con 19%; otras complicaciones principalmente del
embarazo y parto con 11.2% y las ocurridas a consecuencia de un aborto, con 5.8 %.
Gráfica 2. Distribución porcentual de las muertes maternas por causa de defunción, año 2009.
A fin de ampliar el conocimiento de las causas obstétricas indirectas (las cuales ocupan el primer
lugar de causas de muerte materna), mencionaré algunas de ellas:
 Enfermedades endócrinas, de la nutrición y el metabolismo,
 Tuberculosis,
 Trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso,
 Enfermedades de la sangre,
 Sífilis,
 Gonorrea,
 Enfermedades del sistema respiratorio, circulatorio y/o digestivo.
1
Resultan de enfermedades existentes desde antes del embarazo o enfermedades que evolucionaron durante el mismo, no debidas a
causas obstétricas directas, pero sí agravadas por efectos fisiológicos del embarazo. Por ejemplo, se pueden considerar: la
enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] más embarazo; trastornos mentales y del comportamiento asociados con
el puerperio, no clasificados en otra parte; osteomalacia del adulto; otras enfermedades maternas clasificables en otra parte, pero que
complican el embarazo, el parto y el puerperio, entre otras.
9
Con esta cifra (mil 281 defunciones), la razón de mortalidad materna del país fue de 66
fallecimientos por cada cien mil nacidos vivos. Cabe mencionar la identificación de que el
embarazo en los extremos de la vida reproductiva (adolescentes y mujeres de 45 años y más) es
particularmente de alto riesgo (Gráfica 3). De esta forma, la razón de mortalidad materna presenta
su menor nivel en los grupos de edad comprendidos entre los 20 y 29 años de edad, mostrando
un claro incremento en las mujeres menores de 20 años (59.3 defunciones por cada cien mil
nacidos vivos) y en las mujeres de 30 años y más, observándose la razón de mortalidad más alta
(190.3 defunciones por cada cien mil nacidos vivos) en el grupo de 45 a 49 años.
Gráfica 3. Razón de mortalidad materna por grupos de edad en México, año 2009.
Fuente: INEGI, 2009.
De los datos anteriores, se destaca lo siguiente:
 Prevalecen la enfermedad hipertensiva del embarazo, la hemorragia y el aborto como causas
de defunción materna,
 La mortalidad materna presenta cifras mayores en mujeres con edad menor a 20 años y
mayor de 30 con predominio del grupo de 45 a 49 años de edad.
10
Planteamiento del Problema
La muerte materna es evitable y es mundialmente aceptada como indicador de la calidad de la
atención a la salud, ya que el conocimiento y la tecnología médica disponibles hacen factible que
el 99% de ellas sean prevenidas.
Detrás de cada muerte materna se ocultan también graves problemas socioeconómicos, como
elevada mortalidad y morbilidad infantil, deserción escolar, desnutrición, orfandad e ingreso
prematuro de los hijos al mercado de trabajo.xiv Por estas razones, el fallecimiento de una mujer
por causas asociadas a la maternidad, una tragedia en gran medida evitable, se utiliza como un
indicador de la calidad y oportunidad del servicio otorgado a la población.
En México entre los años 2000 y 2004 se registraron un total de 2.3 millones de muertes, y según
reportes de la Secretaría de Salud, el 38.5% fueron debidas a causas evitables. Las muertes
evitables son aquellas en las que la atención médica efectiva y oportuna habría impedido su
ocurrencia. En este punto juega un papel crucial el control prenatal, ya que permite identificar una
gran cantidad de factores de riesgo, lo cual hace posible establecer acciones preventivas y
terapéuticas oportunas durante el embarazoxv.
En todo el mundo, las personas socialmente desfavorecidas tienen menos acceso a los recursos
sanitarios básicos y al sistema de salud en su conjunto. Es así como enferman y mueren con
mayor frecuencia que aquéllas que pertenecen a grupos que ocupan posiciones sociales más
privilegiadas. Esto se hace más crítico en algunos de los grupos más vulnerables. Estas
inequidades han aumentado a pesar de que nunca antes han existido en el mundo la riqueza, los
conocimientos y la sensibilidad e interés por los temas que atañen a la salud como en la
actualidad.xvi
La mayor parte de los problemas de salud se pueden atribuir a las condiciones socio - económicas
de las personas. Sin embargo, en las políticas de salud han predominado las soluciones centradas
en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las
"causas de las causas", tales como, por ejemplo, las acciones sobre el entorno social. En
consecuencia, los problemas sanitarios se han mantenido, las inequidades en salud y atención
sanitaria han aumentado, y los resultados obtenidos con intervenciones en salud centradas en lo
curativo han sido insuficientes y no permitirán alcanzar las metas de salud de los Objetivos para el
Milenio.xvi
11
En la actualidad se cuenta con evidencia de que las muertes maternas son el resultado de un
conjunto de problemas, entre los que destacan los derivados de los determinantes sociales (las
condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre la salud) y los
factores de riesgo inherentes a las pacientes (Diabetes, hipertensión, sobrepeso, etc.). Esta
multiplicidad de situaciones no sólo complejizan las acciones del sector salud dirigidas a acabar
con las muertes maternas, sino que, además, dificultan los resultados esperados.xvii
Una observación frecuente en los análisis de muertes maternas está en relación directa con los
múltiples motivos por los cuales se difiere la atención médica a las mujeres embarazadas, y no
solamente son los criterios de derechohabiencia; en ocasiones también está en función de
carencia de infraestructura física y/o de personal calificado las 24 hrs y las dilaciones en éste
sentido pueden condicionar, en cualquier momento un riesgo inminente para la vida.
De esta manera, se ha identificado que la muerte materna, es una cadena de eventos de orden
multifactorial que inicia con la educación en salud en la población femenina, la asistencia técnica
mediante el control prenatal, el desempeño fundamental del médico durante el evento obstétrico,
contemplando una infraestructura tecnológica hospitalaria indispensable y bajo el enfoque de
políticas de salud saludables dirigidas a «eslabonar esta cadena de eventos» con el propósito de
disminuir la muerte materna.xviii Las mujeres fallecen en los hospitales a causa de fallas en la
atención de la emergencia obstétrica médica y quirúrgica, por lo que una de las principales
estrategias hospitalarias que contribuyen a disminuir morbilidad y mortalidad, consiste en
estructurar un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud (obstetra, enfermera,
intensivista-internista, pediatra, anestesiólogo, trabajadora social, laboratorio y ultrasonido) cuya
función es optimizar el sistema de atención y los recursos hospitalarios capacitados en urgencias
obstetricias, durante las 24 horas del día y los 365 días del año.xix Según el Centro Nacional de
Equidad de Género y Salud Reproductiva, en relación con la atención obstétrica, existen múltiples
retrasos entre el contacto con el servicio de salud y la evaluación que decide el ingreso definitivo;
aunado a esto se encuentran los trámites que deben vencerse para que se resuelva de manera
definitiva la urgencia, lo que ocasiona que un porcentaje importante (80%) de las mujeres que
fallecen hayan llegado a un servicio de atención, lo cual no evitó el desenlace fatal.xx
Por otra parte, se cuenta con la evidencia para afirmar que las causas que subyacen a una muerte
materna son básicamente de carácter médico y se agrupan en “causas directas”, entre las que
destacan la preeclampasia y la eclampsia, además de las hemorragias, abortos y las infecciones.
El otro grupo de causas son las indirectas, que son producidas como resultado de una
enfermedad preexistente o de una enfermedad que se desarrolló durante el embarazo, el parto o
el puerperio, pero que fue agravada por la adaptación fisiológica al embarazo, como puede ser
una diabetes o enfermedades cardíacas, pulmonares, etc.xxi
12
Desde el punto de vista médico, la mayoría de estas causas pueden detectarse oportunamente y
tratarse con eficacia. Por lo que dada la evitabilidad de las muertes maternas, estas debieran ser
consideradas, como ya algunos autores han referido, objeto de la máxima preocupación social, ya
que constituye una expresión de desventaja de los sectores sociales de donde la madre
proviene.xiv
En el caso específico del HRGIZ, es importante señalar la ausencia de fallecimientos por causa
materna durante el año 2008, la cual contrasta con la repentina aparición de estas durante el
siguiente año. Situación que requiere reconsiderar el proceso de atención a las mujeres con
eventos obstétricos.
Tabla 1 Defunciones maternas durante el año 2008 y 2009 en el HRGIZ del ISSSTE
Concepto
Defunciones maternas
Eventos Obstétricos
Tasa de mortalidad materna (por 100 atenciones obstétricas)*
2008
2009
0
5
2,078
2,272
0.0
0.22
*Se hace referencia a Tasa de Mortalidad Materna porque se construyó tomando en consideración los
siguientes datos:
 El numerador corresponde al número de defunciones maternas,
 El denominador representa a la población expuesta al riesgo de presentar muerte materna, es decir,
a la cantidad de personas atendidas por evento obstétrico.
En general, el panorama en México muestra que se tiene el conocimiento de las principales
causas de muerte materna así como de las acciones para prevenirla; El HRGIZ cuenta con los
Recursos Humanos, Físicos y Materiales necesarios para proporcionar atención de calidad a las
pacientes obstétricas; Sin embargo, ¿Por qué se presentaron muertes maternas en el 2009,
cuando en el año previo no se registró ninguna?
Es necesario mencionar que los expedientes clínicos de las pacientes que fallecieron (así como
los demás) presentan grandes deficiencias en cuanto a la información que proporcionan (de hecho
se trabajó mucho con el personal médico en cuanto al apego a la NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico) ya que presentan muchas lagunas que dificultan la
toma de decisiones. Aún con la información incompleta de los expedientes revisados, se puede
afirmar que varias de las muertes fueron consecuencia de varias circunstancias, entre las cuales
destacan:
13
 La falta de oportunidad en la instauración de medidas que previnieran complicaciones,
 La ausencia de la integración confiable del diagnóstico sustentado en la clínica y exámenes
paraclínicos,

Así como retraso en la instauración del tratamiento, lo que posiblemente nos esté orientando
a pensar que los prestadores de servicios de salud no estén realizando de manera eficiente
sus actividades; situación que justifica la identificación de funciones específicas de los
involucrados en el proceso de atención a las embarazadas, a fin de llegar a integrar un
programa de acción lógico y viable, en el cual se responsabilice a cada uno de dichos
involucrados en las acciones tanto ejecutadas como omitidas (a través de un medio de
retroalimentación), favoreciendo de esta manera el trabajo en equipo que tenga como principal
objetivo evitar las muertes o lesiones a la salud durante la atención del embarazo, el parto o el
puerperio.
Justificación
La muerte materna constituye un problema de salud pública prioritario, un evento trazador de la
calidad de atención y un evento adverso prevenible: estas tres razones son sustento suficiente
para que la muerte materna sea objeto de vigilancia por parte del sistema de salud.x
La muerte materna cuenta con los siguientes atributos para ser considerado un problema de
administración en salud:
a) Es un problema de salud prioritario dada su magnitud, gravedad y vulnerabilidad a
intervenciones probadamente efectivas.
b) Constituye un evento trazador: se trata de un problema de salud que permite a los
evaluadores determinar debilidades y fortalezas de una práctica médica específica.
c) Es un evento adverso prevenible: se considera como evento adverso toda injuria o
complicación no intencional que ocasiona una prolongación de la estadía hospitalaria,
discapacidad al momento del alta o muerte de la persona, y que es causado más por el
proceso de atención del paciente que por su enfermedad subyacente, es decir, un evento
adverso que ocurre debido a un error en el proceso de atención es un evento adverso
prevenible.xxii
14
Así, la muerte materna es el resultado último y más dramático de una serie de condicionantes que
revelan la falta de acciones para atender una situación biológica que potencialmente puede ser
mortal, muerte que se puede evitar si se administran de manera eficiente los recursos humanos,
físicos y financieros destinados para este propósito.
xxiii
El Hospital Regional General Ignacio Zaragoza (HRGIZ), forma parte del Sistema Nacional de
Salud, otorgando sus servicios a los trabajadores del Estado (en su mayoría docentes, policías y
empleados federales así como a sus familiares y pensionados), quienes tienen en común prestar
o haber prestado sus servicios en Dependencias y/o Entidades de la Administración Pública
Federal. Entre los servicios de salud que ofrece el HRGIZ, se identifica la atención a las
embarazadas con énfasis en aquellas que presentan un riesgo obstétrico alto, es decir, en donde
existe la posibilidad de que se presente daño a la salud de la paciente y/o del producto de la
concepción, incluso la muerte, siendo este evento de suma importancia tanto a nivel nacional
como internacional, tal como lo demuestran tanto el compromiso derivado de la Cumbre del
Milenio de las Naciones Unidas (septiembre, 2000, especificado en el Objetivo 5: Mejorar la salud
materna, reducir entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes. La meta para
México es reducir de 89 defunciones maternas por cada 100,000 nacidos vivos en 1990, a 22 en
2015) como el Acuerdo de Gestión 4.3 del ISSSTE: “Lograr cero muertes maternas en
embarazadas, imputables a las unidades del Instituto”.
La presencia de muertes maternas durante el año 2009 en el HRGIZ, dio la pauta para iniciar
acciones encaminadas a la eliminación de estos eventos (sobre todo las que fuesen imputables al
Hospital), con los propósitos de:
1. Alcanzar las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,
2. Establecer apego al Plan Nacional de Salud 2006-2012, y
3. Dar cumplimiento a los Acuerdos de Gestión propios del ISSSTE (instrumento diseñado para
mejorar el desempeño de las unidades prestadoras de servicios de salud).
Por lo anterior, existe la necesidad de realizar acciones concretas a fin de limitar la presencia de
muertes maternas, teniendo para ello la presencia de personal calificado y adecuadamente
equipado, así como una infraestructura institucional de vanguardia. No hay pretexto para seguir
presenciando eventos de tal naturaleza: “Sabemos qué es lo que hay qué hacer. Contamos con
los medios necesarios. Es hora de que haya voluntad política para evitar la muerte materna.” xxiv
15
II.
Panorámica del HRGIZ, identificando las Coordinaciones del Hospital y su
interrelación para el abordaje de las embarazadas.
Contexto organizacional
El Hospital Regional General Ignacio Zaragoza (HRGIZ) del ISSSTE se encuentra ubicado en la
Calzada General Ignacio Zaragoza No. 1711, Colonia Ejército Constitucionalista, C.P. 09220,
Delegación Iztapalapa, D.F. Zona Oriente. Fue inaugurado el 17 de septiembre de 1977, iniciando
sus actividades como unidad de primer nivel de atención médica “Clínica Oriente”. En 1978 es
transformado en Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, contando con 66 camas censables
y 42 no censables. En la actualidad cuenta con 341 camas censables y 186 no censables, siendo
el Hospital más grande del ISSSTE en su tipo en el país (solo superado por el Centro Médico
Nacional 20 de Noviembre con 400 camas censables). Referente al aspecto arquitectónico, en su
conjunto consta de tres núcleos: 1) Edificio principal “A” que corresponde a la torre de
hospitalización, con 11 pisos y una planta baja; 2) Edificio “B” de consulta externa, con tres pisos;
y 3) Edificio “C” únicamente planta baja y se encuentran los servicios de Urgencias, Quirófanos,
Imagenología y Endoscopia. En cuanto a la capacidad de oferta se otorgan servicios médicos de
50 subespecialidades tales como: Hemodinamia, Hemodiálisis, Neurología, Paidopsiquiatría,
Biología de la Reproducción, Cirugía endoscópica, Cirugía reconstructiva, Cirugía maxilofacial,
Oftalmología, etc.; Así también, cuenta con equipos de alta tecnología como lo son: Resonador
Magnético Nuclear, Tomógrafo Axial Computarizado, Mastógrafos digitales, Equipo especial de
Medicina Física y Rehabilitación, etc. y personal altamente calificado para su operación; el
personal total está constituido por 2,057 trabajadores, divididos en 5 turnos.
Referente a la productividad del HRGIZ, son de resaltar los siguientes datos:
Recursos destinados a la atención de pacientes obstétricas, HRGIZ, 2008-2010
Recursos
Humanos
Espacios
Físicos
Equipo
2008
año
2009
2010
Médicos Obstetras
28
30
32
Enfermeras
74
70
79
Laboratorista
1
1
1
Quirófanos
2
1
2
Salas de expulsión
2
2
2
Camas censables
54
42
42
Tomógrafo
1
1
1
Resonador
1
1
1
Arco en C
0
0
1
Banco de sangre
1
1
1
16
Como se puede apreciar las condiciones de recursos con los que se contaba fueron similares
durante los años descritos (2008-2010). Sin embargo, los resultados referentes a la atención
obstétrica varían:
Concepto
año
2008
2009
2010
0
5
4
2,078
2,272
2,245
Tasa de mortalidad materna
0.0
0.2
0.1
Defunciones perinatales
19
24
29
2,065
1,906
1,688
0.9
1.3
1.7
Defunciones maternas
Eventos Obstétricos
Nacidos vivos
Tasa de mortalidad perinatal
Referente a la organización jerárquica de las áreas, se muestra el siguiente organigrama:
Cuadro 1. Organigrama HRGIZ. Contexto Médico y Administrativo
Fuente: Coordinación de Planeación y Evaluación, HRGIZ, 2010.
17
En el cuadro 1 se puede apreciar la relación directa de la Dirección del Hospital con las áreas
clave para la administración de los recursos necesarios para el otorgamiento de servicios a la
paciente obstétrica:
1. Consejo Directivo,
2. Subdirección Médica,
3. Subdirección Administrativa,
4. Coordinación de Ginecología y Obstetricia,
5. Coordinación de Urgencias y Medicina Crítica del Adulto (Unidad de Cuidados Intensivos),
6. Coordinación de Epidemiología,
7. Coordinación de Atención al Derechohabiente,
8. Coordinación de Planeación y Evaluación,
9. Coordinación de Capacitación, Desarrollo e Investigación (CAPADESI), y
10. Asistentes de la Dirección.
III.
Descripción de la experiencia, desde su concepción hasta la obtención de
resultados.
Desarrollo de ARTEMISA
En febrero del 2010 me incorporé como parte del Cuerpo Directivo del HRGIZ, estando encargado
de la Coordinación de Planeación y Evaluación. La actividad inicial a realizar fue el diagnóstico
situacional de la Coordinación de Planeación, identificando diversas situaciones factibles de
mejorar con la aplicación de principios administrativos, dentro de la problemática identificada
sobresalía la presencia de muertes maternas en el año anterior (Tabla 1).
Dada la identificación de muerte materna en 2009 (la cual no se había presentado en el año
anterior), se inició a trabajar a través de la comunicación del problema a las autoridades del
HRGIZ. De esta manera, en marzo del 2010 se convocó a reunión del Cuerpo Directivo del
HRGIZ, a fin de tratar el tema de la muerte materna con la siguiente orden del día:
 Bienvenida y pase de lista
 ¿Qué es la muerte materna y cuáles son los compromisos del milenio con respecto a este
tema?
 ¿Cuáles son los servicios involucrados en la atención obstétrica?
 ¿Cuáles son las estadísticas del Hospital con respecto a las atenciones obstétricas y las
muertes maternas?
 ¿Cuáles serían las estrategias a seguir para cumplir el objetivo: Cero muertes maternas
imputables al Hospital?
18
 Comentarios y propuestas.
 Fin de la sesión.
En dicha sesión se mostraron (entre otras) las siguientes láminas:
Acuerdo de Gestión 2010, ISSSTE
4.3 Lograr cero muertes maternas en embarazadas,
imputables a las unidades hospitalarias del Instituto.
Organigrama HRGIZ. Contexto Médico y Administrativo
19
Así mismo, se enfatizó la interrelación de las áreas cuya intervención es imprescindible para la
atención de las pacientes obstétricas identificadas con alto riesgo obstétrico:
a) Asistente de la Dirección,
b) Coordinación de Ginecología y Obstetricia,
c) Coordinación de Pediatría,
d) Coordinación de Medicina Preventiva,
e) Coordinación de Enfermería,
f) Coordinación de Medicina Interna,
g) Coordinación de Cirugía,
h) Coordinación de Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento,
i)
Jefatura de la Unidad de Cuidados Intensivos e Inhaloterapia,
j)
Coordinación de Recursos Materiales,
k) Coordinación de Mantenimiento,
l)
Coordinación de Servicios Generales.
Posterior a la comunicación del problema al Cuerpo Directivo y con aprobación de la Dra.
Hernández, Directora del Hospital, se procedió a la integración del Comité para la Prevención de
la Muerte Materna y Perinatal.
Para la integración del Comité nos reunimos el Dr. Carlos Ocampo López, Coordinador de
Calidad, el Dr. Alejandro Vázquez, Coordinador de Ginecología y Obstetricia, La Dra. Petruhska
Cuéllar, Subdirectora Médica y yo como encargado de la Coordinación de Planeación y
Evaluación.
En dicha reunión se acordó lo siguiente:
 Identificar a los servicios involucrados en la atención de la paciente obstétrica identificada con
alto riesgo,
 Convocar a la brevedad a los representantes de los servicios involucrados en la atención de la
paciente con alto riesgo obstétrico,
 Establecer un grupo multidisciplinario de respuesta inmediata para la atención de pacientes
con alto riesgo obstétrico,
 El Dr. Ocampo, señaló la directriz a seguir a fin de integrar una propuesta de procedimiento de
activación del grupo de respuesta inmediata,
 Fui designado a elaborar el cronograma de sesiones, las listas de asistencia y minutas en
donde se especificarían los Acuerdos derivados de las reuniones ordinarias y extraordinarias).
20
De esta manera el 25 de marzo del 2010, nos reunimos con los representantes de los servicios
involucrados, creándose mediante acta constitutiva el “Comité para la Prevención de la Muerte
Materna y Perinatal”, cuyas principales funciones son:
1. Análisis de los casos identificados como embarazos de alto riesgo, a fin de programar las
actividades a realizar,
2. Análisis de los casos de defunción por causas obstétricas y propuesta de sanción a los
responsables en caso de encontrarse negligencia o iatrogenia,
3. Sesionar por lo menos una vez al mes y en caso de situación extraordinaria a fin de dar
seguimiento a los casos obstétricos considerados como de alto riesgo,
4. Realizar acciones que favorezcan la ausencia de muertes materna (como difusión de
información a población usuaria y personal del hospital, acerca de datos de alarma en el
embarazo y la importancia del control prenatal.
Para realizar cada una de las 4 actividades mencionadas, se estableció la siguiente asignación de
funciones:
Actividad
1) Análisis de
embarazos de alto
riesgo
2) Análisis de defunción
por causas
obstétricas
Características
 Difundir entre los médicos obstetras la
clasificación del riesgo en pacientes
obstétricas,
 Establecer un censo de mujeres con
evento obstétrico de alto riesgo,
 Contar con Historia Clínica de las
pacientes con alto riesgo obstétrico.
 Contar con expediente completo de las
pacientes fallecidas a causa de evento
obstétrico, durante 2009.
Responsable
Dr. Alejandro Vázquez,
Coordinador de
Ginecología y Obstetricia
Dr. Alejandro Vázquez,
Coordinador de
Ginecología y Obstetricia
 Presentar propuesta de cronograma
de sesiones anual,
3) Sesión mensual para
seguimiento a casos
obstétricos con alto
riesgo
4) Realizar acciones
que favorezcan la
ausencia de muertes
maternas
 Dar a conocer los nombres de las
pacientes, así como la Historia Clínica
y antecedentes obstétricos de las
pacientes con alto riesgo (información
proporcionada por la Coordinación de
Ginecología y Obstetricia)
 Propuestas de mejora
Dr. Gilberto Arellano,
Encargado de la
Coordinación de
Planeación y Evaluación
Dr. Carlos Ocampo
Coordinador de Calidad
Dra. Petruhska Cuéllar
Subdirectora Médica
Dr. Gilberto Arellano
Dr. Alejandro Vázquez
21
Esta sesión se da por terminada, estando de acuerdo los participantes en llevar a cabo reunión
siguiente el día 1º de abril del 2010, a fin de dar seguimiento a las actividades establecidas.
El 1º de abril tuvo lugar la 1ª sesión oficial del “Comité para la prevención de la muerte materna y
perinatal”, con el propósito de dar seguimiento a los acuerdos previamente establecidos, por lo
que se realizaron las siguientes acciones:
Actividad
1) Análisis de
embarazos de alto
riesgo
2) Análisis de defunción
por causas
obstétricas
3) Sesión mensual para
seguimiento a casos
obstétricos con alto
riesgo
4) Realizar acciones
que favorezcan la
ausencia de muertes
maternas
Características
Responsable
 Se proporciono a cada representante
de servicio, la clasificación del riesgo
en pacientes obstétricas, 30 copias de
papel bond a color,
 Se dio a conocer la cantidad y
características
de
las
mujeres
atendidas en la consulta externa con
evento obstétrico de alto riesgo.
 Se leyeron 2 resúmenes clínicos de
las pacientes fallecidas a causa de
evento obstétrico, durante 2009.
 Se presentó la propuesta
cronograma de sesiones anual,
Dr. Alejandro Vázquez,
Coordinador de
Ginecología y Obstetricia
Dr. Alejandro Vázquez
de
 Se dio a conocer la lista de las
pacientes con alto riesgo (información
proporcionada por la Coordinación de
Ginecología y Obstetricia)
Dr. Gilberto Arellano
 Formar un equipo multidisciplinario
para la atención de las pacientes con Dr. Carlos Ocampo
alto riesgo obstétrico,
Dra. Petruhska Cuéllar
 Aplicación de brazalete identificador
(rojo) a pacientes con alto riesgo Dr. Gilberto Arellano
obstétrico,
Dr. Alejandro Vázquez
 Capacitar al personal médico en la
atención de emergencias obstétricas.
En esta sesión surgió la consigna: “Evitar la muerte materna imputable al HRGIZ”, es decir,
“contar con la evidencia de que se realizaron todas las acciones necesarias a fin de proporcionar
un servicio de calidad que tuviera siempre presente preservar la integridad la vida y la función
tanto de la paciente que curse con un evento obstétrico como del producto de la concepción”,
junto con los siguientes objetivos:
22
OBJETIVO GENERAL
Implementar un sistema de comunicación, cooperación interdisciplinaria y soporte epidemiológico
que evite la muerte materna y perinatal imputable al Hospital Regional General Ignacio Zaragoza,
sustentado en la detección de pacientes con embarazo de alto riesgo y emergencias obstétricas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Identificar oportuna y eficazmente a toda paciente con embarazo de alto riesgo así como las
emergencias obstétricas.
 Mantener un monitoreo constante de todas las pacientes obstétricas hospitalizadas o
registradas a través de la consulta externa.
 Contribuir a la formación técnica de los recursos humanos para la utilización adecuada de la
información generada, el uso de la capacidad instalada y la participación amplia de la misma
población objetivo.
 Producir información relevante y de alta calidad sobre la muerte materna con el fin de elevar el
desempeño del personal de salud, en especial del médico que tiene contacto directo con la
paciente embarazada mediante la capacitación dirigida.
Método: descripción de actividades
Es así que la organización del proyecto surge del objetivo general: “Favorecer la implementación
de un sistema de comunicación, soporte, cooperación y asistencia para la detección de pacientes
con embarazo de alto riesgo y emergencias obstétricas brindando manejo médico y quirúrgico
oportuno, para evitar la muerte materna y perinatal”, dando inicio a las actividades con el siguiente
cronograma:
Cronograma de actividades del equipo de respuesta inmediata para la atención del
embarazo de alto riesgo
Actividad
Fecha
Asignación de nombre al equipo de respuesta inmediata
08 de abril de 2010
Identificación de participantes y funciones específicas
Solicitud de plantilla de personal por servicio involucrado
08 de abril de 2010
Instauración formal de censo de embarazadas en consulta externa
Implementación formal de Bitácora de pacientes con alto riesgo obstétrico
Capacitación al personal
08 de abril de 2010
08 de abril de 2010
mayo de 2010
06 de mayo
de2010
Presentación formal de la operatividad del Código ARTEMISA
08 de abril de 2010
23
Durante la segunda sesión del Comité (08 de abril), se procedió a responder las siguientes
cuestiones: ¿qué se va a hacer?, ¿quién va a hacer la acción?, ¿dónde?, ¿cuándo?, ¿con quién y
a quién se va a dirigir la acción?, ¿cuál será la periodicidad de la acción?
xxv
Derivándose los
siguientes acuerdos:
1. Identificar la ruta crítica de atención de las embarazadas con alto riesgo obstétrico,
2. Integrar un equipo multidisciplinario de respuesta inmediata para la atención de embarazadas
con alto riesgo obstétrico,
3. Tener por lo menos una sesión mensual por parte del Comité para la prevención de la muerte
materna y perinatal, con el propósito principal de evaluar el seguimiento de las pacientes
obstétricas con alto riesgo y las muertes maternas que se hubieren presentado.
4. Incorporar una bitácora para el registro de pacientes embarazadas que fuesen vistas en la
consulta externa, así como una bitácora de seguimiento a pacientes con alto riesgo obstétrico.
5. Capacitación periódica y actualizada a los médicos obstetras sobre temas de atención de
emergencias en el embarazo.
En esa misma sesión, se aprobó el nombre de Código ARTEMISA (en la mitología griega
Artemisa era la diosa de la fertilidad y los partos) y se convocó a los participantes a proponer un
eslogan o frase que identificará el compromiso del Hospital para con las pacientes embarazadas,
dicho slogan se incorporó en los oficios emitidos por la Dirección y las diferentes Coordinaciones
del Hospital y a la letra dice:
“La atención del embarazo de alto riesgo es prioridad en nuestro Hospital…Participa”
Esta acción tiene como objetivo fomentar la difusión de la nueva estrategia implementada para
prevenir la muerte materna y perinatal en el HRGIZ. Y en lo siguiente, toda mujer identificada con
alto riesgo obstétrico (según los formatos ya establecidos) se denominaría Código ARTEMISA.
En la sesión del 22 de abril, se dio el seguimiento a los acuerdos establecidos con anterioridad.
De esta forma se estableció:
1. Para la atención de la paciente con Código ARTEMISA se identifica la siguiente ruta
crítica:
a) Ingresa la paciente por sus propios medios o por personal de ambulancia,
b) Es valorada por personal que realiza el Triage, quien activa Código ARTEMISA mediante
aviso al personal de asistentes de la Dirección,
c) Se Inicia tratamiento por personal Médico de Obstetricia de acuerdo a guías clínicas y se
coloca brazalete rojo,
24
d) Se Traslada a la paciente con Código ARTEMISA para manejo complementario a Unidad de
Choque o Cuidados Intensivos Obstétricos, o bien a quirófano o la Unidad de Toco-Cirugía
e) Se mantiene informados a los servicios involucrados sobre la condición de salud de la madre y
el (la) hij@ (s),
f) En sesión extraordinaria se informa de la evolución del estado de salud del binomio madrehij@, identificando aciertos y errores en la atención.
2. Para la integración del Equipo Multidisciplinario, se proponen los siguientes esquemas:
Figura 1: Primer esquema de servicios participantes en Código ARTEMISA
SERVICIOS PARTICIPANTES EN ARTEMISA
GINECOOBSTETRICIA
MEDICINA INTERNA
ANESTESIOLOGÍA
ENFERMERÍA
ASISTENTE
DE LA
DIRECCIÓN
TERAPIA INTENSIVA
PEDIATRIA
LABORATORIO
CIRUGÍA
Fuente: Coordinación de Planeación y Evaluación, HRGIZ.
Figura 2: segundo esquema de servicios participantes en Código ARTEMISA
25
Fuente: Coordinación de Planeación y Evaluación, HRGIZ, 2011
26
De los esquemas propuestos surgió la necesidad de identificar o en su caso establecer las
acciones específicas del personal operativo de cada uno de los servicios involucrados en el
Código ARTEMISA, por lo que se propuso y se aceptaron las siguientes:
Ginecoobstetra: valoración integral materno – fetal
 Estado de conciencia,
 Situación cardiopulmonar,
 Reflejos osteotendinosos,
 Solicitud e interpretación de estudios de laboratorio,
 Rastreo ultrasonográfico básico (vitalidad fetal, localización placentaria y calidad del líquido
amniótico),
 Exploración pélvico-genital con el inicio de tratamiento acorde con el diagnóstico mediante
guías clínico-terapéuticas, y
 resolución obstétrica quirúrgica.
Enfermera:
 Registra y anota signos vitales, con énfasis en presión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura,
 Aplica venoclísis, realiza toma de muestras sanguíneas (BH, glucosa, enzimas,
coagulación) e instala sonda de Foley (N° 16 con bolsa recolectora),
 Cuidados generales de enfermería.
Intensivista – internista:
 Realiza valoración neurológica, hemodinámica y metabólica:
o
Escala de Glasgow
o
Gasto cardiaco y resistencias vasculares periféricas (bioimpedancia)
o
Función hepatorrenal (pruebas de función hepática y renal)
o
Hidroelectrolítico y ácido-base (electrólitos séricos y gasometría)
o
Niveles de glicemia
o
Ventilación y capnografía
o
Apoyo órgano-funcional y tratamiento multiorgánico
Pediatra:
 Conoce las condiciones fetales y prepara reanimación neonatal, en caso necesario,
o
Aplicación de surfactante exógeno,
o
Apoyo ventilatorio mecánico,
o
Reanimación básica y avanzada
o
Tratamiento integral del recién nacido
27
Anestesiólogo:
 Conocer las condiciones maternas y fetales y adecuar manejo anestésico,
 Intubación oro o nasotraqueal,
 Anestesia general inhalatoria,
 Anestesia local o regional,
 Reanimación hemodinámica con cristaloides, coloides y hemoderivados
Trabajadora social:
 Realiza la vinculación con los familiares de las pacientes y con otros hospitales o servicios,
para informar y realizar los trámites correspondientes, relacionados con:
o
El estado de salud,
o
El Consentimiento informado para diversos procedimientos,
o
Trámites administrativos diversos, vinculación con centros hospitalarios o servicios
en otras unidades médicas.
Laboratorio:
 Realiza exámenes solicitados con carácter de urgencia:
o
Biometría hemática con cuenta de plaquetas,
o
Pruebas de coagulación (tiempos de protrombina, trombina y tromboplastina
parcial),
o
Determinación de glucosa, ácido úrico y creatinina sérica,
o
Aminotransferasas y deshidrogenasa láctica,
o
Gasometría arterial o venosa,
o
Electrólitos séricos (sodio, potasio y cloro),
o
Pruebas de compatibilidad sanguíneas, grupo sanguíneo y factor Rh
De lo anterior se derivó la ACCIÓN ESPECÍFICA de la que indiscutiblemente es responsable el
servicio (Diagramas de flujo 1 y 2):
 Admisión urgencias: identifica a la embarazada en condiciones críticas y proporciona hoja de
ingreso al servicios de urgencias,
 Toco cirugía: valora el estado de gravedad de la paciente e inicia tratamiento,
 Enfermería: proporciona cuidados y atención de enfermería,
 Anestesiología: otorga el servicio de anestesia en caso de requerir tratamiento quirúrgico,
 Medicina Interna: colabora en la identificación de comorbilidades y manejo,
 Cirugía: apoya en caso de complicaciones quirúrgicas,
 Pediatría: brinda atención al recién nacido,
 Epidemiología: Vigilar el adecuado registro de pacientes embarazadas,
 Laboratorio: garantiza la disponibilidad de estudios de laboratorio, y
 Banco de sangre: garantiza la disponibilidad de hemoderivados en caso necesario.
28
Diagrama de flujo 1: Activación del Código ARTEMISA
Diagrama de flujo 2: Activación del Código ARTEMISA
29
También se establecieron las acciones específicas para los médicos adscritos al servicio de
Ginecología y Obstetricia:
Acciones para los médicos de primer contacto con pacientes obstétricas:
a) Atención prenatal con calidad, incluyendo consejería y otorgamiento de información sobre
datos de alarma.
b) Solicitud de panel de exámenes de laboratorio obstétricos.
c) Alertar a la mujer y a sus familiares sobre la necesidad de prepararse para el caso de una
emergencia.
d) Informar sobre el estado de salud de las pacientes entre proveedores de primer, segundo y
tercer nivel, así como acerca del seguimiento en el puerperio y del recién nacido.
Acciones para los médicos adscritos al HRGIZ:
a) Capacitación periódica médico-quirúrgica en emergencias obstétricas con apego a
lineamientos nacionales.
b) Avisar de inmediato al personal de Asistentes de la Dirección, sobre la presencia de una
urgencia obstétrica
Así como las acciones que competen a la Administración y gestión de los recursos:
a) Instaurar un protocolo de Triage en admisión.
b) Contar con directorio telefónico actualizado de los Coordinadores y Jefes de servicio.
c) Mantener disponibilidad permanente de recursos humanos y físicos para la atención de
embarazadas.
d) Comunicar al personal involucrado en la atención obstétrica en los resultados de análisis
sistemático de casos por el Comité para la prevención de la muerte materna y perinatal.
XXIII
En lo referente a la retroalimentación del sistema, toda sesión en donde se tratará la revisión de
una muerte la pregunta central es: ¿qué oportunidades se perdieron para evitar la evolución de la
patología que la llevó a la muerte? Así también, el Comité insistirá en la detección de fallas
asociadas a la muerte materna, el cual se considerará como un evento centinela que alerta para
evaluar qué tanto se está cometiendo esa falla, inclusive con pacientes que no mueren. De esta
manera, se procede a una “evaluación rápida” en el servicio donde se cometió la falla. Por
ejemplo, si una paciente que murió pasó cuatro horas en la sala de espera y eso evitó la
reposición oportuna de volumen en el lecho vascular propiciando el choque, de inmediato se hace
una observación en la bitácora de la sala de espera y se anota la presencia de demoras internas,
es decir, desde que la paciente llega hasta que se le atendió. Teniendo presente que mientras
más pronto se realice la “evaluación rápida” y se implanten acciones de mejora, el personal
comprende el valor de la auditoría clínica, siguiendo el hilo de las “acciones correctas” y sus
impactos en la disminución de las muertes.
30
De la misma manera, se instaura la revisión de la atención de la paciente con Código ARTEMISA,
haciendo énfasis en:
1. Desempeño clínico
Se evalúa el desempeño en tres categorías:
a) omisiones en la acción clínica reglamentada;
b) apego o desviaciones del lineamiento de atención;
c) oportunidad o demora, ¿se hizo la acción dentro del intervalo terapéutico?
2. Factores de organización hospitalaria
Para realizar esta evaluación se debe profundizar en las causas mediante la técnica de los cinco
“¿por qué?”
Ejemplo: la paciente falleció porque llegó con preeclampsia severa y se internó dos días.
No se cumplió con la norma de interrumpir el embarazo en menos de 24 horas:
1. ¿Por qué?: no había especialista ni manera de trasladarla;
2. ¿Por qué no había especialista?: porque sólo hay en el turno matutino;
3. ¿Por qué?: porque no se ha hecho un análisis de la demanda de atención obstétrica y
de las muertes; además, no se ha evidenciado la necesidad de contar con especialista
en todos los turnos;
4. ¿Por qué?: por falta de análisis de plantilla de personal y distribución por turnos,
5. ¿Por qué?: por exceso de carga de trabajo.
3. Eslabones críticos en la red de servicios
Dado que los principales “proveedores” de pacientes con alto riesgo obstétrico son el 1º y 2º nivel
de atención médica, es preponderante evaluar la comunicación con dichos hospitales, a fin de
eliminar problemas derivados de este aspecto
xxiii
, es decir, que se deriven con oportunidad las
pacientes con esta condición, evaluadas de manera confiable y con tratamiento inicial. Ya que no
fueron pocas las ocasiones en las que se recibieron pacientes mal diagnosticadas, con
tratamiento inadecuado y con complicaciones, lo cual no favorecía el pronóstico.
Por lo que es necesario resaltar que para la evaluación del desempeño clínico del personal del 1º
y 2º niveles es indispensable hacer la revisión conjuntamente con el expediente de la paciente
resaltando los siguientes puntos (lo anterior para homologar criterios):
31
A Identificación y registro de signos de alarma
 Hipertensión o hipotensión arterial
 Convulsiones tónico-clónicas
 Alteraciones del sensorio o estado de coma
 Sangrado transvaginal u otra vía
 Taquicardia – taquipnea, cianosis, hipertermia > 38.5 °C
 Choque
B Tratar con el uso de guías clínicas:
 Preeclampsia-eclampsia
 Sangrado obstétrico
 Sepsis
C Registro de las causas que originaron el trasladar a:
 Unidad de choque o cuidados intensivos obstétricos, o
 Quirófano o Unidad de Toco-Cirugía
IV.
Narrativa de los resultados, conclusiones y recomendaciones derivadas de la
implementación del Código ARTEMISA, así como la experiencia obtenida al
elaborar este informe.
Resultados de la implementación de ARTEMISA
Dentro de los resultados obtenidos con la intervención, se resaltan:
 La elaboración
del “Procedimiento Operacional para la Activación del Código Artemisa”
(Figura 3)
 Difusión de la implementación de un sistema dirigido a la prevención de la muerte materna y
perinatal (Figuras 4 y 5)
 Fomento al trabajo multidisciplinario para la atención de pacientes embarazadas (Figura 5)
 Censo actualizado de pacientes embarazadas con énfasis en aquellas que tienen alto riesgo
obstétrico: Código ARTEMISA (bitácoras de consulta externa y de toco cirugía),

Identificación y asignación de funciones especificas por personal y por servicio en la atención
de mujeres identificadas con Código ARTEMISA,
 Actualización del personal médico en urgencias obstétricas (Programación de capacitaciones)
 Apego a la normatividad vigente en materia a la atención de urgencias obstétricas,
 Revisión de casos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal,
 Derivación oportuna de casos de difícil tratamiento.
32
Figura 3: “Procedimiento Operacional para la Activación del Código Artemisa”
33
Figura 4: “Difusión del Código Artemisa”
34
Figura 5: Equipo multidisciplinario de respuesta inmediata, ARTEMISA.
Paciente
Ginecoobstetric
ia
En este esquema se ilustra la activación del Código ARTEMISA:
1. La paciente es identificada con el Código ARTEMISA,
2. Se avisa de inmediato al personal de asistentes de la Dirección,
3. El Asistente de la Dirección informa sobre la presencia de la paciente identificada con Código
ARTEMISA a los Coordinadores y Jefes de servicio, y registra en Bitácora de Toco cirugía,
4. Los responsables de los servicios investigan la situación de salud del binomio madre-hij@
acorde a sus funciones específicas.
35
Figura 6: El Código ARTEMISA como parte de las estrategias para la prevención de la muerte
materna y perinatal.
El Código ARTEMISA es actualmente una de las siete estrategias implementadas para la
prevención de la muerte materna y perinatal, cuyas funciones principales son:
 Mantener la alerta permanente a fin de tratar de manera oportuna y eficaz a la pacientes
con alto riesgo obstétrico,
 Favorecer la disponibilidad de los Recursos Humanos y Materiales para dar respuesta a la
atención de pacientes con alto riesgo obstétrico las 24 hrs del día los 365 días del año,
 Establecer la comunicación interdisciplinaria para el tratamiento de las pacientes con alto
riesgo obstétrico
36
En la siguiente tabla se muestra el comportamiento de la mortalidad materna y perinatal a partir de
la implementación del Código ARTEMISA. Puede apreciarse la disminución en la cantidad de
eventos obstétricos atendidos, posible consecuencia de la adecuada atención en el 1er y 2º nivel
de atención médica.
Tabla 2: Mortalidad materna y perinatal, 2007-2011
Concepto
Embarazos de alto riesgo
Defunciones maternas
Eventos Obstétricos
Tasa de mortalidad materna (por
100 )
Defunciones perinatales
Nacidos vivos
2007
2008
2009
2010
2011
SD
SD
SD
1,527
1579
0
0
5
4
1
2,191
2,078
2,272
2,245
2,224
0.0
0.0
0.22
0.18
0.05
24
19
24
29
24
2,224
2,065
1,906
1,688
1,690
1.08
0.92
1.26
1.72
1.42
Tasa de mortalidad perinatal*
(por 100)
Fuente: Coordinación de Planeación y Evaluación, 2011
Se destaca que el registro de las pacientes obstétricas permite contar con datos estadísticos de
las muertes maternas a fin de identificar algún patrón de comportamiento; tal como lo muestran las
figuras 6,7 y 8, se resalta que no se evidencio comportamiento alguno, por lo que todas las
mujeres embarazadas tienen el riesgo potencial de presentar complicaciones y deben ser
atendidas previniendo dicha posibilidad.
Cabe mencionar que el 90%
las muertes maternas que se presentaron no se consideraron
imputables al HRGIZ, sino a las precarias condiciones en las que llegaron a solicitar el servicio,
además de las comorbilidades inherentes a cada paciente.
En sesión del Comité para la muerte materna y perinatal, se dictaminó que la paciente que falleció
en 2011, fue objeto de una serie de desafortunados eventos que iniciaron en la ausencia de la
detección oportuna de la gravedad del padecimiento, por lo que se responsabilizó a varios
médicos y algunos fueron sancionados.
37
En la Figura 6 se muestran las características sociodemográficas y de historial obstétrico de las
diez pacientes que fallecieron en el período 2009-2011 (cinco muertes maternas en 2009, cuatro
defunciones maternas en 2010 y una en 2011), de las cuales:
 El 80% tenían más de 31 años de edad,
 El 90% tenía estudios de secundaria o más,
 El 70% falleció en su tercera gestación,
 El 60% tenía trabajo remunerado,
 El 70% no tuvo ni una cesárea,
 El 70% tuvo 3 o más consultas prenatales.
Análisis de las muertes maternas:
Periodo 2009 - 2011
Figura 6: Características sociodemográficas de las muertes maternas, periodo 2009-11, HRGIZ.
38
En la siguiente Figura, se muestra la procedencia, el diagnóstico de ingreso, la edad gestacional y
la presencia de comorbilidades de las mujeres que fallecieron por causa materna.
Análisis de Muertes Maternas,
Período 2009-2011
Principal diagnóstico de
Referencia
Cantidad
H.G.J.M.M y P
4
Servicio Privado
2
Sin Referencia
ingreso
4
Edad gestacional (semanas)
Cantidad
< de 28
1
de 28 a 32
3
de 33 a 35
3
>35
2
Se desconoce
1
Cantidad
Enfermedad Hipertensiva de
inicio en el embarazo
Procesos Pulmonares
5
Sepsis
1
Placenta previa
1
Embarazo ectópico
1
2
Comorbilidad
Cantidad
Hipertensión arterial crónica
4
Obesidad
2
Alteraciones metabólicas
3
Tórax restrictivo
2
Nota: algunas pacientes presentaron más de una
patología, por eso la suma es diferente de 10
Figura 7: Referencia, Diagnóstico de ingreso, Edad gestacional y comorbilidades de las muertes
maternas, en el periodo 2009-11, HRGIZ.
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, HRGIZ, 2012
De la Figura 7, se aprecia lo siguiente:
 El 40% de las pacientes provenían de una unidad de 2º nivel de atención,
 El 40% solicitaron servicio sin referencia,
 El 50% de las pacientes que fallecieron durante la atención, ingresaron con diagnóstico de
Enfermedad hipertensiva de inicio en el embarazo,
 El 20% de los productos de la gestación fueron de término,
 Las principales causas de comorbilidad fueron: Hipertensión arterial crónica, Obesidad y
alteraciones metabólicas.
39
Análisis de las muertes maternas:
Periodo 2009 - 2011
Figura 8: Procedimientos obstétricos realizados y apoyo mecánico-ventilatorio en las muertes maternas,
en el periodo 2009-11, HRGIZ.
La Figura 8, muestra los siguientes datos:
 Al 90% de las pacientes que fallecieron (considerándose muerte maternas), se les práctico
operación cesárea,
 El 30% de las fallecidas presentaron neumonía asociada al ventilador,
 Los días de asistencia ventilatoria variaron en el rango de seis a cuarenta y un días.
40
Otro de los resultados preponderantes fue la realización de la matriz de análisis de las mujeres
que fallecieron por cuestiones obstétricas en los años 2010-2011, la cual puede mostrar la
existencia de algún patrón de comportamiento epidemiológico.
35
37
27
3
3
3
2
0
2
Cesáreas
Paras
Gestas
Edad
Matriz 1. Pacientes que fallecieron por causas obstétricas durante el año 2009, HRGIZ.
1
1
1
Diagnóstico de
ingreso al HRGIZ
Diagnóstico de
egreso del
HRGIZ
Fecha de
ingreso al
HRGIZ
Fecha de
egreso
(defunción)
Tiempo
de
estancia
en el
HGRIZ
Germen
involucrado
6
1)Emb. de 35
SDG,
2)Preeclampsia
severa.
1)Hemorragia
subaracnoidea,
2)Choque
hipovolémico.
22-Feb-09
14-Mar-09
21 días
SD
4
1) Emb. de 33
SDG,
2)Neumonia
adquirida en la
comunidad
1)Choque
séptico,
2)Neumonía
bilateral.
13-Abr-09
18-May-09
37 días
SD
1
1)Emb. de 37
SDG,
2)Preclampsia
severa.
1)Sx de
HELLP,
2)Choque
hipovolémico,
3)PO de
Histerectomía
obstétrica.
20-May09
28-May-09
8 días
SD
1)Hemorragia
subaracnoidea
22-ago-09
28-sept-09
38 días
SD
1)Choque
séptico
12-Nov-09
21-Nov-09
9 días
SD
No. de
consultas
prenatales
33
3
1
1
6
1)Emb. de 34
SDG,
2) Preeclampsia
severa
38
4
2
1
7
1)Emb. SD EG,
2)Sepsis
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2010, HRGIZ.
41
Matriz 1. Pacientes que fallecieron por causas obstétricas durante los años 2010-2011, HRGIZ.
43
22
32
35
37
3
2
1
3
2
0
0
0
2
1
3
2
1
1
0
5 a partir de
la 23 SDG
1) Emb. 38.4
SDG ,
2) Placenta
previa,
3)Antecedente
de 2 cesáreas
previas
1) Emb. 28
Sin control
SDG,
prenatal y con
2) Preeclampsia
antecedente
severa,
de
3) Sx de HELLP,
Preeclampsia
4) Inminencia
severa
de Eclampsia
8
3
1
1) Emb. 32 SDG
2) IMC =37,
3) Preeclampsia
severa ,
4) Inminencia de
eclampsia
1)Eclampsia ,
2) Emb 30.6
SDG ,
3)Obesidad
mórbida IMC= 56
1) Choque
séptico,
2) Neumonía
basal bilateral
3) Choque
hipovolémico,
4) PO de
histerectomía
obstétrica
1) Sepsis
pulmonar,
2) Empiema
loculado,
3) Puerperio
quirúrgico
patológico.
09-Mar-10
18-Abr-10
41 días
Pseudomona
aeruginosa
29-Jun-10
26-Jul-10
28 días
Pseudomona
aeruginosa
1) Síndrome de
insuficiencia
respiratoria
aguda,
2) Neumonía
de focos
múltiples,
3) Sx. de
HELLP,
4) Ins. Renal
Aguda
28-Jul-10
19-Ago-10
22 días
1)Pseudomona
aeruginosa,
2) Escherichia
Coli,
3)Achromobacter
alcaligenes
1) Hemorragia
subaracnoidea
2) Eclampsia,
3) Sx de
HELLP
4) Obesidad
Mórbida
16-Nov-10
02-Dic-10
17 días
No se
identificaron
patógenos
11 de
mayo de
2011
31 de mayo
de 2011
20 días
SD
1)Embarazo
ectópico
Emb. Ectópico de 2)Perforación
de sigmoides
9.2 SDG
3)Choque
séptico,
4)Neumonía
nosocomial
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2011, HRGIZ.
42
Así también, se integró la matriz de las características de las pacientes que fallecieron durante los
años 2009, 2010 y 2011, con el propósito de identificar rasgos particulares y establecer acciones
focalizadas para disminuir su presentación.
Matriz 2. Edad de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Cantidad de pacientes
Edad de la paciente (en años)
Total
2009
2010
2011
20 a 25
-
1
-
1
26 a 30
1
-
-
1
31 a 35
2
2
-
4
36 a 40
2
-
1
3
>40
-
1
-
1
Total
5
4
1
10
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 3. Escolaridad de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ,
ISSSTE.
Cantidad de pacientes
Escolaridad
Total
2009
2010
2011
Primaria
1
-
-
1
Secundaria
2
2
-
4
Bachillerato
2
1
1
4
Licenciatura
-
1
-
1
Total
5
4
1
10
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
43
Matriz 4. Numero de gestaciones de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas,
HRGIZ, ISSSTE.
Cantidad de pacientes
Número de
Total
2009
2010
2011
1
1
-
2
Segunda
-
1
-
1
Tercera
4
2
1
6
Total
5
4
1
10
gestaciones
Primera
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 5. Ocupación de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ,
ISSSTE.
Cantidad de pacientes
Ocupación
2009
2010
2011
Total
3
1
-
4
Área Administrativa
1
1
1
3
Servicio Público
1
2
-
3
Total
5
4
1
10
Hogar
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 6. Cesáreas previas de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ,
ISSSTE.
Cantidad de pacientes
Cesáreas previas
2009
2010
2011
Total
5
2
-
7
Una
-
1
1
2
Dos o más
-
1
-
1
Total
5
4
1
10
Ninguna
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
44
Matriz 7. Cantidad de consultas prenatales que recibieron las pacientes que fallecieron por
causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Cantidad de pacientes
Consultas
2009
2010
2011
Total
0
1
-
1
Una o dos
2
-
-
2
Tres a cinco
1
2
-
3
>cinco
2
1
1
4
Total
5
4
1
10
prenatales
Ninguna
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 8. Lugar de referencia de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas,
HRGIZ, ISSSTE.
Cantidad de pacientes
Lugar de referencia
2009
2010
2011
Total
Hospital General José María
Morelos y Pavón
1
2
1
4
Institución privada
1
1
-
2
Sin referencia
3
1
-
4
Total
5
4
1
10
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 9. Procedimiento quirúrgico para solucionar el evento obstétrico de las pacientes
que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Procedimiento quirúrgico
Cesárea
Laparotomía exploradora
Cantidad de pacientes
2009
2010
2011
Total
4
3
1
9
1
1
-
1
4
1
10
5
Total
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
45
Matriz 10. Principal diagnóstico de ingreso (identificado en el expediente) de las pacientes
que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Cantidad de pacientes
Principal diagnóstico de ingreso
2009
2010
2011
Total
Enfermedad Hipertensiva inducida por el
embarazo
1
3
1
5
Proceso pulmonar
2
-
-
2
Sepsis
1
-
-
1
Placenta previa
-
1
-
1
Embarazo ectópico
1
-
-
1
Total
5
4
1
10
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 11. Edad gestacional del embarazo de las pacientes que fallecieron por causas
obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Cantidad de pacientes
Edad gestacional
2009
2010
2011
Total
< 28
1
-
-
1
entre 28 a 32
-
3
-
3
entre 33 a 35
2
-
1
3
>35
1
1
-
2
Se desconoce
1
-
-
1
Total
5
4
1
10
(en semanas)
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
46
Con relación a los errores y aciertos identificados, se mencionan los siguientes:
Errores:
 Falta de mayor difusión del Código ARTEMISA entre el personal que tiene contacto directo
con las pacientes embarazadas (personal de admisión, vigilancia, limpieza, familiares).
 Débil comunicación y capacitación con las principales unidades de referencia de 1º y 2º nivel
de atención médica.
Aciertos:
 Identificación de actividades y Asignación de recursos humanos, físicos y materiales para el
abordaje de las mujeres identificadas con Código Artemisa,
 Reforzamiento de la comunicación entre los integrantes de diferentes disciplinas para la
atención de pacientes con alto riesgo obstétrico, favoreciendo el trabajo en equipo para
alcanzar objetivos en común.
 Registro de datos epidemiológicos de las pacientes obstétricas.
 Identificación de germen patológico presente en las infecciones de las pacientes atendidas en
la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
Resultados
 El personal del HRGIZ, responsable de los servicios obstétricos, fue informado de la situación
de peligro en que se encuentra dicha población y de nuestra responsabilidad como servidores
públicos, lo cual facilita la atención de las embarazadas con alto riesgo obstétrico a fin de
disminuir la morbilidad y mortalidad derivada de esta condición.
 Se instauró una bitácora de censo de mujeres embarazadas con alto riesgo obstétrico en la
consulta externa y otra bitácora para el registro de pacientes con Código ARTEMISA en el
área toco quirúrgica.
 Se estableció el “Procedimiento operacional para la activación del Código ARTEMISA”
47
 Al identificar la mortalidad materna como un problema de salud abatible, el HRGIZ logró el
objetivo de disminuir dicha situación, reduciendo una Tasa de mortalidad materna en 2009 de
2.2 (por cada 1000 atenciones obstétricas) a una Tasa de 0.5 (por cada 1000 atenciones
obstétricas) en 2011.
 Desafortunadamente la Tasa de mortalidad perinatal no disminuyó, ya que durante el 2009 fue
de 1.26 (por cada 100 nacidos vivos) y en 2011 fue de 1.42 ; Sin embargo, se observó
reducción en comparación con el 2010 (1.72 por cada 100 nacidos vivos)
 Se identificó la responsabilidad de los involucrados en la atención de la paciente que falleció
en mayo del 2011, sancionado a aquellos que incurrieron en faltas o fallas durante la
realización de sus actividades (las sanciones consistieron en nota mala en expediente a tres
médicos obstetras)
 No se identificó algún patrón de comportamiento o perfil epidemiológico en las pacientes que
fallecieron, tal como lo muestra las matriz 1; Sin embargo, se aprecia que el 80% de las
pacientes que fallecieron eran mayores de 30 años (Referente a la edad no se observa
diferencias después de la aplicación de ARTEMISA); Así también, con la identificación de
Pseudomona aeruginosa en los cultivos bacteriológicos realizados a las pacientes durante su
estancia en la UCI, se contó con la evidencia necesaria para realizar actividades programadas
de limpieza en los ventiladores mecánicos, así como vigilancia y seguimiento de acciones
elementales para la seguridad del paciente (lavado de manos y uso de bata por los visitantes)
 Un dato importante mostrado en la matriz 8 es que el 40% de las pacientes que fallecieron
fueron referidas por el Hospital General José María Morelos y Pavón, lo cual sustenta la
necesidad de mejorar la comunicación con el 2º nivel de atención médica.
 Como lo muestra la matriz 10, el 50% de las pacientes que fallecieron padecieron Enfermedad
Hipertensiva y de estas el 80% se presentaron en 2010 y 2011, lo que incita a enfatizar la
capacitación al personal médico y de enfermería en la identificación, atención y tratamiento de
la Enfermedad Hipertensiva en el embarazo.
 En la matriz 11 se observa un dato curioso: “se desconoce”, ya que no se especificó en ningún
momento la edad gestacional en el expediente. Lo que nos habla de una desviación a la
observancia de la normatividad ( NOM 168 del expediente clínico)
48
Conclusiones
Toda organización surge de la necesidad de proporcionar servicios específicos a una población
demandante. Para que dichos servicios se otorguen a fin de satisfacer las expectativas del
consumidor (calidad) se requiere contar con recursos humanos, financieros, materiales y
tecnológicos, los cuales deberán ser administrados con enfoque en una misión y una visión, en
este caso la Visión es “Ser un Hospital sin muertes maternas imputables” y la Misión es
“Implementar un sistema de comunicación, cooperación interdisciplinaria y soporte epidemiológico
que evite la muerte materna y perinatal imputable”
Cuando no se identifican las funciones específicas de cada uno de los prestadores de servicios en
un proceso especifico, se pierde el sentido del servicio con la consecuente repercusión negativa
tal como lo es la presentación de muerte materna.
La implementación del Código ARTEMISA es una estrategia exitosa resultado de la necesidad de
evitar muertes maternas, cumplir con metas nacionales e internacionales y dar sentido a la Misión
y a la Visión del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. En esta estrategia se utilizaron
conceptos básicos de la administración tales como: la planeación, la organización, la dirección, el
control y la evaluación. Así como competencias transversales como la comunicación efectiva y el
liderazgo.
Se cumplió con el objetivo planteado ya que se implementó un sistema de comunicación,
cooperación interdisciplinaria y con soporte epidemiológico que evitó la muerte materna imputable
al hospital.
Se disminuyó la Muerte Materna, de 2.2 (por cada 1000 atenciones obstétricas) a una Tasa de 0.5
(por cada 1000 atenciones obstétricas) en 2011.
La identificación de funciones específicas en un proceso de atención, facilita el alcance de los
objetivos de la organización, responsabilizando al trabajador de sus actos.
Se evidenció que no existen características especiales de las pacientes obstétricas, que
orienten a pensar que el evento termine en muerte materna, por lo que todas las pacientes
deben ser tratadas como si fuesen de alto riesgo.
49
Recomendaciones
En una organización es imprescindible identificar a los grupos o individuos involucrados en las
acciones a fin de armonizar y dar dirección a dichas acciones para alcanzar los objetivos
planteados, haciendo de la comunicación factor medular y la herramienta más importante.
Generalmente se realizan muchas actividades fructíferas en nuestro quehacer cotidiano, pero
desafortunadamente no se documentan, es necesario hacer un esfuerzo extra redactando
aquellas experiencias que dieron resultados satisfactorios y hacer la difusión pertinente.
Experiencia obtenida al realizar este informe
No me ha sido fácil escribir esta experiencia, no obstante que estuve totalmente inmerso en ella.
La estructuración y redacción del informe fue complejo y laborioso, recomiendo para trabajos
similares hacer registros diarios de las acciones planeadas y realizadas para evitar perderse en la
cronología de la información.
Las habilidades y destrezas adquiridas en el ámbito escolar, proporcionan el primer peldaño para
realizar un desempeño laboral óptimo; el trabajo institucional otorga responsabilidades
demandantes de tiempo y esfuerzo físico y mental que sólo se dimensionan estando en el “campo
de batalla”.
50
Bibliografía
i
Décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos de 1992
(CIE-10), OMS.
ii
Gómez, E. “La salud y las mujeres en América Latina y el Caribe: viejos problemas y nuevos enfoques”, Serie Mujer y
Desarrollo, CEPAL, Santiago de Chile, abril 1997
iii
¿Por qué son importantes los sistemas de salud? Informe sobre la salud en el mundo 2000. OMS, Junio 2000,
Ginebra, Suiza.
iv
Díaz, Daniela y Sánchez-Hidalgo, Dora, La Mortalidad Materna: Un problema sin resolver, México, Octubre 2002.
v
Castañeda, Martha, y cols., La mortalidad materna en México. Cuatro visiones críticas, Fundar-UAM Xochimilco,
México, 2004, p. 18.
vi
Estadísticas Sanitarias Mundiales, OMS, 2011.
vii
Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud.
Secretaría de Salud, Lieja 7, Col. Juárez 06696, México, D.F. Primera Edición, 2007.
viii
Karam Calderón, Miguel Ángel y cols. Aspectos sociales de la mortalidad materna. Estudio de caso en el Estado de
México, Medicina Social, volumen 2, número 4, octubre de 2007.
ix
Dirección de Finanzas, ISSSTE, Acuerdos de Gestión 2011, Compromiso 4.3 Lograr cero muertes maternas en
embarazadas derechohabientes, imputables a las unidades hospitalarias del Instituto.
x
Berer, Marge; Preventing maternal mortality: evidence, resources, leadership, action. Reproductive Health Matters,
Volume 7, Number 14, November 1999.
xi
Ortiz Zulma, Esandi Maria Eugenia, La vigilancia de las muertes maternas como herramienta para el logro del ODM 5,
Observatorio de salud sexual y reproductiva, No.4 octubre 2010. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
xii
Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic
review: Lancet 2006; 367: 1066-74.
xiii
INEGI, Estadísticas de defunciones 2009, base de datos, México.
xiv
Langer, A., “La mortalidad materna en México: la contribución del aborto inducido”, en A. Ortiz (ed.), Razones y
pasiones en torno al aborto, Edamex / Population Council, México, 1994, pp.149-153; I. Gutiérrez, “La maternidad
segura en su contexto conceptual” en M. del C. Elu y A. Langer (compiladores), Maternidad sin riesgos en México,
Comité Promotor de la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos, México, 1994, p. 9.
xv
Tena-Tamayo C, Ahued-Ahued JR. Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica.
Ginecol Obstet Mex 2003;71:409-420.
xvi
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_temas/g_determinantes_sociales/determinantes.html; Fecha
de consulta: marzo de 2012
xvii
Karam Calderón, Miguel Ángel y cols. Aspectos sociales de la mortalidad materna. Estudio de caso en el Estado de
México, Medicina Social, volumen 2, número 4, octubre de 2007.
xviii
Briones Garduño, Jesús Carlos et al.; Díaz de León PM, Gutiérrez VMC, Rodríguez RM. Los paradigmas en la muerte
materna. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 2010; 24(4):185-189.
xix
Briones Garduño, Jesús Carlos et al.; Experiencia exitosa con el Código MATER, Revista de la Asociación Mexicana de
Medicina crítica y Terapia intensiva Vol. XXV, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2011 pp 43-45
xx
Estrategia Integral para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna, Centro Nacional de Equidad de Género y
Salud Reproductiva (CNEGySR), México, D. F. 2009.
xxi
OPS/OMS. 6ª Conferencia Sanitaria Panamericana, 54ª Sesión del Comité Regional: estrategia regional para la
reducción de la mortalidad y morbilidad maternas. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de
la Salud, 2002.
xxii
Agrest A, Ortiz Z. Enfrentando el error. Buenos Aires: CIE, Academia Nacional de Medicina. Octubre de 2010.
xxiii
Castañeda, Martha y cols., La mortalidad materna en México. Cuatro visiones críticas, Fundar-UAM Xochimilco,
México, 2004, p. 18.
xxiv
López, Angeles. Clara Menéndez: “Atajar la sangría de muertes maternas no es ciencia cuántica”, El Mundo, 13 de
marzo de 2012.
xxv
Freyermuth, Graciela, Sesia, Paola y cols. La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura.
México: Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social: Comité Promotor por una Maternidad
sin Riesgos en México, 2009.
51