T d é Trastorno de estrés postraumático

TTrastorno de estrés d
é
postraumático
GRUPO 5
GRUPO
5
Mª Cruz Giménez Laura Piñuela
Marta Granero
INTRODUCCIÓN DE LA ENFERMEDAD
INTRODUCCIÓN DE LA ENFERMEDAD
• Según
g
el DSM – IV ((American Psyquiatric
yq
Association, 1994), el trastorno de estrés
postraumático aparece cuando la persona ha
sufrido, o ha sido testigo, de una agresión física o
una amenaza para la vida de uno mismo o de otra
persona y cuando la reacción emocional
experimentada implica una respuesta intensa de
miedo, horror o indefensión.
• Fue reconocido
id
como entidad
id d clínica
lí i
independiente en la tercera edición del DSM.
• Las
personas
que
padecen
estrés
postraumático,, sufren con más frecuencia
p
varias enfermedades graves y crónicas (cáncer,
p
) numerosas somatizaciones,, varias
hepatitis…)
conductas de riesgo para la salud como las
adicciones y los accidentes, así como mayor
utilización de servicios médicos.
PSICOPATOLOGÍA
• El fenómeno traumático implica:
¾Daño a la integridad.
¾Daño a la dignidad personal.
¾Vivencia de muerte que pasa a ser registro
g
indeleble y amenaza de muerte
biográfico
permanente.
¾R
¾Rompe
lí it hasta
límites
h t lograr
l
confundir
f di biología
bi l í
y biografía hasta ser un “no vivir”.
• En la población, el TEPT, tiene una frecuencia que
oscila entre el 1% y el 12% especialmente tras
sufrir una violación,, crímenes violentos o
accidentes graves.
• La prevalencia en niños y adolescentes es de
21 5% al 32%.
21.5%
32%
• Los principales factores de riesgo son:
¾Género femenino.
¾Juventud.
¾Antecedentes psiquiátricos previos.
previos
¾Antecedentes psiquiátricos familiares.
¾Tipo de trauma.
• En el TEPT se da una situación aguda de estrés
excepcional.
• Incluye síntomas mixtos,
alteraciones de la conducta.
emocionales
y
• Se recomienda la NO medicación, sobretodo
benzodiacepinas
• Síntomas característicos:
¾Pánico.
¾Desorganización cognitiva.
¾Desorientación.
¾Desorientación
¾Disociación.
¾ Insomnio severo.
¾Tics.
¾Reacciones paranoides.
¾Incapacidad de auto‐cuidado
auto cuidado y trabajo.
trabajo
• También existen síntomas secundarios que se asocian con frecuencia al síndrome nuclear en los pacientes con TEPT.
los pacientes con TEPT.
CLASIFICACIÓN AXIAL DSM IV TR
CLASIFICACIÓN AXIAL DSM‐
IV TR
• Eje I: Trastornos psiquiátricos
• Eje II: Trastornos de la personalidad o retraso
mental.
• Eje III: Enfermedades médicas.
• Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
ambientales
• Eje V: Evaluación de la actividad global.
CLASIFICACIÓN NO AXIAL DSM IV TR
CLASIFICACIÓN NO AXIAL DSM‐IV TR
• Trastorno por estrés postraumático.
Clasificación no axial por criterios del DSM‐IV‐TR
¾ A.
A La
L persona ha
h estado
d expuesta a un acontecimiento
i i
traumático en el que han existido (1) y (2):
¾ (1) la
l persona ha
h experimentado,
i
t d presenciado
i d o le
l han
h
explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados
por muertes o amenazas para su integridad física o la
de los demás.
¾ (2) la persona ha respondido con un temor, una
desesperanza o un horror intensos.
¾ B. El acontecimiento traumático es re‐experimentado
p
persistentemente a través de una (o más) de las
siguientes formas:
¾ (1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan
mal estar y en los que se incluyen imágenes,
imágenes pensamientos o
percepciones.
¾ (2) Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que
producen malestar.
malestar
¾ (3) El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento
traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo
la experiencias,
experiencias ilusiones,
ilusiones alucinaciones y episodios disociativos de
flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse).
¾ (4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento
traumático.
¾ (5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
traumático
¾ C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y
eembotamiento
bota e to de laa reactividad
eact dad ge
general
e a de
del individuo
d duo (ause
(ausente
te aantes
tes
del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
¾ (1) esfuerzos para evitar pensamientos,
pensamientos sentimientos o conversaciones
sobre el suceso traumático.
¾ (2) esfuerzo para evitar actividades, lugares o personas que motivan
recuerdos del trauma.
trauma
¾ (3) incapacidad para recordar un aspecto importante del traumatismo.
¾ (4) reducción acusada del interés o la participación en actividades
significativas.
i ifi i
¾ (5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
¾ ((6)) restricción de la vida afectiva.
¾ (7) sensación de un futuro limitado.
¾ D. Síntomas persistentes de aumento de la actividad (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
¾ (1) dificultades para conciliar o mantener el sueño.
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño
¾ (2) irritabilidad o ataques de ira.
¾ (3) dificultad para concentrarse.
(3) dificultad para concentrarse
¾ (4) hipervigilancia.
¾ (5) respuestas exageradas de sobresalto.
(5) respuestas exageradas de sobresalto
¾ E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B,C y D) se E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B,C y D) se
prolongan más de un mes.
¾ F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social laboral o de otras áreas importantes de
o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. ¾ Especificar si:
™ Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses.
g
™ Crónico: si los síntomas duran 3 mese o más.
¾ Especificar si:
™ De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 li i i d l
í
h
d
í i
6
meses.
Clasificación axial CIE10
Clasificación axial CIE10
•
Eje I: Diagnósticos clínicos. Engloba toda la patología, psiquiátrica, médica en general y de la personalidad. No hace distinción entre psiquiatría con el resto de la medicina y la asistencia psiquiátrica con el resto de la asistencia
resto de la medicina y la asistencia psiquiátrica con el resto de la asistencia sanitaria.
•
Eje II: Discapacitación social. Valora cuatro áreas de funcionamiento social Eje
II: Discapacitación social Valora cuatro áreas de funcionamiento social
(personal, familiar, laboral, social amplia). Hay una relación inversa entre la discapacitación y la calidad de vida.
•
Eje III: Factores ambientales y relativos al estilo de vida que hacen referencia a la enfermedad. Abarca tanto circunstancias del pasado como del momento actual. A diferencia del DSM‐IV no codifica el grado de estrés. Es un eje de mucha importancia para la salud pública que permite é E
j d
h i
i
l
l d úbli
i
identificar circunstancias que son susceptibles de programas de prevención primaria, secundaria o terciaria.
CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE 10
CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE 10
• F43.1
Clasificación no axial por criterios CIE10
Clasificación no axial por criterios CIE10
• A
A. El paciente
i t tiene
ti
que haber
h b estado
t d expuesto
t a un acontecimiento
t i i t
o situación estresante (de corta o larga duración) de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrófica, que probablemente
causaría malestar en casi cualquier persona.
persona
• B. Debe haber recuerdos persistentes de “revivir” el acontecimiento
o situación
it ió estresante
t
t en forma
f
d revivencias
de
i
i
(“fl hb k”)
(“flashback”),
recuerdos vividos o sueños recurrentes, o una sensación de
malestar al exponerse a circunstancias parecida o asociadas al
acontecimiento o situación estresante.
estresante
• C. El paciente debe mostrar una evitación real o preferente de
circunstancias parecida o asociadas al acontecimiento o situación
ó
estresantes, que no presentaba antes de la exposición al mismo.
•
D. Presencia de alguno de los siguientes:
¾
1. Incapacidad para recordar, parcial o completa, alguno de los aspectos
importantes del periodo de exposición al acontecimiento o situación estresante.
¾
2. Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación (ausentes
antes de la exposición),
exposición) que se manifiestan por dos cualquiera de los siguientes:
™
™
™
™
™
a) dificultad para conciliar o mantener el sueño.
b)) irritabilidad o arrebatos de ira.
c) dificultad para concentrarse.
d) hipervigilancia
e) reacción de sobresalto.
•
E. deben cumplirse los criterios B,C y D dentro de los seis meses del acontecimiento
estresante o del fin de un periodo de estrés (el comienzo diferido más de seis meses
puede incluirse en circunstancias especiales,
especiales pero debe especificarse claramente).
claramente)
CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE 9 MC
CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE 9 MC
• [ 309.81]
Similitudes y diferencias entre DSM‐IV‐TR y la CIE 10 respecto a sus criterios de clasificación en esta enfermedad
criterios de clasificación en esta enfermedad.
•
Los síntomas por aumento de evitación,
evitación el DSM‐IV‐TR lo considera como una
respuesta de evitación, mientras que en la CIE‐10 es considerado
indispensable.
•
En los Criterios de Diagnósticos de Investigación, deben cumplirse los criterios
B, C y D. La CIE‐10 no establecen una duración mínima de los síntomas y el
comienzo diferido del trastorno pasado los seis meses sólo se contempla en
circunstancias especiales especificándose claramente, mientras que el DSM‐IV‐
TR establece que cuando se prolonguen más de un mes.
•
El DSM‐IV‐TR pide especificar si el trastorno es agudo o crónico, mientras que
la CIE‐10 no lo especifica.
•
El DSM‐IV‐TR es más completo que la CIE‐10, ya que especifica cada uno de los
criterios y en ocasiones hace o menciona aspectos a tener en cuenta en niños.
Explicación del caso clínico
Explicación del caso clínico
•
•
•
•
•
•
•
Mujer de 23 años de edad.
edad Acude a consulta ya que hace un año y medio
sufrió un accidente de tráfico y desde entonces recuerda el accidente
diariamente.
Asegura ser incapaz de montarse en ningún coche, aunque ella no conduzca. Al
recordar el accidente tiene sensaciones de angustia, taquicardias, mareos y
sudoración. Ha estado tomando pastillas ya que nos cuenta que no puede
dormir por las noche por los recuerdos que le vienen a la cabeza y la ansiedad
que eso le
l produce.
d
Antes de este suceso nunca había tenido problemas psicológicos ni
psiquiátricos y remite que en su familia tampoco.
Sigue trabajando pero tiene muchas faltas de asistencia acumuladas,
acumuladas ya que
cuando peor se encuentra es por las mañanas. Le cuesta mucho salir de la
cama. Sus relaciones sociales también han disminuido.
Tiene pareja desde hace 3 años pero refiere que ha perdido el deseo sexual
progresivamente a raíz del accidente.
Nos cuenta que a pesar de que viva con su pareja, se ha apoyado mucho en su
que habla varias veces al día.
hermana con la q
Padece diabetes.
Primera entrevista
Primera entrevista
• ¿E
¿En quéé puedo
d ayudarte?
d t ?
• ¿Cuál dirías tu que es el motivo principal de
consulta?
• ¿Desde hace cuánto te pasa?
• ¿con quéé frecuencia?
f
i ?
• ¿En qué momento del día te encuentras peor?
¿
¿por
qué?
é?
• ¿Duermes bien? ¿te despiertas muy a menudo
durante la noche? ¿te cuesta conciliar el sueño?
¿y por las mañanas, cómo te despiertas?
• ¿Cómo era la relación con tu familia antes del
accidente? ¿y después?
• ¿Tienes pareja? ¿cómo es vuestra relación? ¿cambió
algo después del accidente?
• ¿Qué tal tus relaciones sociales antes y después del
accidente?
• ¿Actualmente trabajas? ¿qué tal tus relaciones
laborales?
• ¿Qué haces en tu tiempo libre?
• ¿Hay algo más que no te haya preguntado que me
quieras contar?
evaluación
• Dado
Dado su aparente nivel de ansiedad y su su aparente nivel de ansiedad y su
incapacidad para llevar acabo actividades cotidianas a raíz del accidente hemos pensado
cotidianas a raíz del accidente, hemos pensado pasarle los siguientes tests para completar una correcta evaluación:
™STAI (Ansiedad estado
(Ansiedad estado‐rasgo).
rasgo).
™Test de depresión de Beck.
™Escala de Gravedad del Trastorno de Estrés Postraumático (EGS).
(
)
Instrumentos
Rango de puntuación
Punto de corte
Puntuación pretratamiento
Escala de gravedad
Escala
de gravedad
de síntomas del TEPT (EGS)
0‐51
0
51
15
29
Inventario de Inventario
de
ansiedad Estado‐
Rasgo (STAI)
0 60
0‐60
31
35
IInventario
i de d
depresión de Beck (BDI)
0 63
0‐63
18
28
CLASIFICACIÓN AXIAL DSM IV TR
CLASIFICACIÓN AXIAL DSM‐
IV TR
• Eje I: Trastornos psiquiátricos
Ej I T t
i iát i
¾ Estrés postraumático.
• Eje II: Trastornos de la personalidad o retraso mental. ¾ No presenta.
p
• Eje III: Enfermedades médicas.
¾ Diabetes.
• Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Ej IV P bl
i
i l
bi t l
¾ No presenta.
• Eje V: Evaluación de la actividad global.
¾60 – 51:
51 56 Síntomas
Sí t
moderados
d d (p.
( ej,j afecto
f t
aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de
angustia ocasionales) o dificultades moderadas
(p. ej.,
j,
en la actividad social,, laboral o escolar (p
pocos amigos, conflictos con compañeros de
trabajo o de escuela).
escuela)
CLASIFICACIÓN NO AXIAL DSM‐IV TR
• Trastorno por estrés postraumático.
Clasificación no axial por criterios del dsm‐iv tr
¾ A.
A La
L paciente
i
h estado
ha
d expuesta a un acontecimiento
i i
traumático, el accidente de trafico. (1) y (2):
¾ (2) la persona Asegura ser incapaz de montarse en
ningún coche,
coche aunque ella no conduzca.
conduzca Al recordar el
accidente tiene sensaciones de angustia, taquicardias,
mareos y sudoración
¾ B. El acontecimiento traumático es reexperimentado
p
persistentemente a través de una (o más) de las
siguientes formas:
¾(1) desde hace un año y medio que sufrió el
accidente,
id
l recuerda
lo
d ell diariamente.
di i
¾(4) Asegura ser incapaz de montarse en ningún
coche,
h aunque ella
ll no conduzca.
d
¾(5) Al recordar el accidente tiene sensaciones de
angustia taquicardias,
angustia,
taquicardias mareos y sudoración.
sudoración
¾ C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y
eembotamiento
bota e to de laa reactividad
eact dad ge
general
e a de
del individuo
d duo (ause
(ausente
te aantes
tes
del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
¾ (2) No ha vuelto a montar en coche.
coche
¾ (4) Tiene muchas faltas de asistencia acumuladas, se encuentra peor
por las
l mañanas.
ñ
¾ ((5)) Sus relaciones sociales también han disminuido.
¾ (6) Ha perdido el deseo sexual progresivamente a raíz del accidente.
¾ D. Síntomas persistentes de aumento de la actividad (arousal)
(ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de
los siguientes síntomas:
¾ (1) No puede dormir por la noche por los recuerdos que le
vienen a la cabeza y la ansiedad que eso le produce.
¾ (4) hipervigilancia.
¾ (5) Taquicardias, mareos y sudoración.
¾ E.
E Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B,C
B C y D) se
prolongan más de un año y medio.
¾ F. Estas alteraciones provocan malestar clínico
significativo o deterioro de las relaciones sociales (han
disminuido) y laborales (acumula faltas de asistencia).
™Crónico: los síntomas duran 3 meses o más.
™No es de
™N
d inicio
i i i demorado:
d
d entre
t ell acontecimiento
t i i t
traumático y el inicio de los síntomas han empezado
antes
t de
d los
l 6 meses.
Clasificación axial cie 10
Clasificación axial cie 10
• Eje I: Diagnósticos clínicos: diabética, insomnio, taquicardias,
sudoración, angustia y mareos.
• Eje II: Discapacitación social: se ve incapaz de afrontar ella sola su
ritmo de vida diaria, la relación con su pareja es estable aunque desde
el accidente se ha enfriado, con su familia tiene buena relación,
especialmente con su hermana,
hermana su vida social se ha reducido mucho ya
que tiene miedo y en su trabajo las relaciones son estrictamente
profesionales aunque le recriminan sus faltas.
• Eje III: Factores ambientales y relativos al estilo de vida que hacen
referencia a la enfermedad: antes tenia una vida activa, salía con
amigos con su pareja le encantaba su trabajo..
amigos,
trabajo Pero a raíz del accidente
su vida es más pasiva, no sale prácticamente y cuando lo hace es
porque su pareja le ha convencido.
CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE 10
CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE 10
• F43.1
Clasificación no axial por criterios cie 10
• A
A. La
L paciente
i
h estado
ha
d expuesta a un acontecimiento
i i
o situación estresante (un accidente de trafico) de
naturaleza
excepcionalmente
amenazante
o
catastrófica, que probablemente causaría malestar en
casi cualquier
q
persona.
p
• B. La persona refiere que recuerda el accidente todos
los días, incluso que esos recuerdos dificultan su
sueño.
• C. Es incapaz
p de montarse en ningún
g coche,, aunque
q
ella no conduzca.
• D. Presencia de alguno de los siguientes:
¾
2. Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y
activación (ausentes antes de la exposición), que se manifiestan por dos
cualquiera de los siguientes:
™ a) No puede dormir por la noche por los recuerdos que le vienen a la
cabeza
b
y la
l ansiedad
i d d que eso le
l produce.
d
™ d) hipervigilancia
™ e)) El recuerdo del accidente le p
produce ggran ansiedad.
• E. deben cumplirse los criterios B,C y D dentro de los seis meses del
acontecimiento estresante o del fin de un periodo de estrés.
estrés En el caso
de la paciente año y medio.
CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE 9 MC
CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE 9 MC
• [ 309.81]
tratamiento
• Fase I (sesiones 1 y 2): Alianza terapéutica
¾El establecimiento de la alianza terapéutica es
imprescindible como paso previo para
posteriormente ayudar a nuestra paciente a
elaborar el trauma.
trauma
• Fase II (sesiones 3 y 4): comprensión de su
sintomatología
i
l í
¾Consiste en explicar
p
la relación entre su
sintomatología
y
los
acontecimientos
traumáticos.
• Fase III (sesiones 5, 6 y 7): estabilización y
a todominio
autodominio.
¾La paciente tendrá que lograr restituir la sensación
d seguridad
de
id d y confianza
fi
en sus propias
i percepciones
i
y
sentimientos.
• Fase IV (sesiones 8, 9 y 10): superación del miedo a
los recuerdos traumáticos
¾La exposición controlada los recuerdos traumáticos
suele ser necesaria cuando las instrucciones
perceptivas, emocionales o conductuales involuntarias
continúan siendo frecuentes y suponen gran
interferencia en la vida de la paciente.
• Fase V (sesiones 11, 12, 13 y 14): reestructuración
cognitiva de los esquemas disfuncionales
relacionados con el trauma y cambio asertivo.
¾ Los esquemas acerca de uno mismo y del mundo
relacionados con el trauma determinan la forma de
sentir y actuar.
actuar
• Fase VI (sesiones 15, 16 y 17): exposición a
experiencias reparadoras.
reparadoras
¾ En esta fase hay que alentar a la paciente a
exponerse a experiencias que proporcionen
sensaciones de dominio y placer.
seguimiento
•
•
•
•
1º all mes de
d la
l finalización
fi li ió del
d l tratamiento.
i
2º a los 3 meses de la ultima sesión.
3º a los 6 meses de la ultima sesión.
4º a los 12 meses de la ultima sesión.
4
• EEn todas
t d las
l sesiones
i
d l seguimiento
del
i i t se pasaran
los mismos test que se pasaron en la evaluación,
para tener datos empíricos de la evolución de la
paciente.
Instrumentos
Rango de puntuación
Punto de corte
Puntuación pretratamiento
Puntuación postratamiento
Escala de gravedad de síntomas del
síntomas del TEPT (EGS)
0‐51
15
29
10
Inventario de ansiedad i d d
Estado‐Rasgo
(STAI)
0‐60
31
35
20
Inventario de depresión de Beck (BDI)
0‐63
18
28
16