Documento - Universidad Nacional de San Martín
Anuncio
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA TESIS “Características epidemiológicas e indicaciones de histerectomías obstétricas en el Hospital Amazónico de Yarinacocha. Periodo enero 2006 a julio de 2011” PARA OBTENER EL TITULO PROFESIONAL DE OBSTETRA AUTORES: BACH. RUBÉN DEL ÁGUILA PAREDES BACH. JENIFER ISLA GUERRERO. ASESOR: Obsta. Dra. Orfelina Valera Vega TARAPOTO – PERÚ 2012 ii UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA TESIS “Características epidemiológicas e indicaciones de histerectomías obstétricas en el Hospital Amazónico de Yarinacocha. Periodo enero 2006 a julio de 2011” JURADO CALIFICADOR: Obsta. Mg. Marina Victoria Huamantumba Palomino Presidente Obsta. Mg. Pedro Vargas Rodríguez Miembro Obsta. M. Sc. Gloria Francisca Quijandría Oliva Miembro iii DEDICATORIA Este trabajo se lo dedico a mis padres: Álvaro del Águila Lazo y Lidia Paredes Flores, quienes me brindaron el apoyo incondicional en cada momento de mi formación profesional y humana desde los primeros días de mi vida. Rubén. A mi querida Madre Doña Marlene Guerrero. A mi Papa Jorge Isla y mi Hermano Félix por su amor, compresión y apoyo incondicional que fueron el soporte del día a día hasta alcanzar mi formación profesional. Jenifer iv AGRADECIMIENTO Este trabajo no se hubiese concluido sin la ayuda de: - Al personal profesional técnico y administrativo del departamento de Gineco obstetricia del hospital amazónico de Yarinacocha. - A la familia universitaria de la Universidad Nacional De San Martin de Tarapoto. - A la Obst. Dra. Orfelina Valera Vega, asesora de este trabajo. - Al Lic. Edwin Hernández, por su apoyo técnico como estadístico. - Al Gineco – Obstetra Reynaldo Mitma Vásquez, jefe del servicio de Gineco Obstetricia del hospital amazónico de Yarinacocha. A quienes agradecemos su participación en el desarrollo de este trabajo. Los Autores v ÍNDICE Pág. RESUMEN………………………………………………………………………………… viii ABSTRACT….…………………………………………………………………………….. x CAPITULO I. INTRODUCCIÓN………………………………………………… 1 1.1. Antecedentes………..…………………………………………………………. 1 1.2. Bases teóricas……………………..…………………………...……………… 8 1. 1.3. Definición de términos………………………………………………………… 16 1.4. Justificación y/o Importancia…………………………………………………. 18 1.5 Problema……………………………………………………………………...... 20 CAPITULO II: OBJETIVOS………………………………………………………. 21 2.1. Objetivo General.…………………………………………………………….... 21 2.2. Objetivos Específicos……….……………………………………………..….. 21 CAPITULO III. HIPOTESIS E IDENTIFICACION DE VARIABLE………..……….… 23 3.1 Hipótesis……………………………………………………..……………….. 23 3.2 Identificación de variables…………………………………………………. 23 3.3 Operacionalización de variables……………………………...……….…… 24 CAPITULO IV.- MATERIALES Y MÉTODOS……...………………………………….. 26 4.1 Tipo de Estudio………… …………………………………………………… 26 4.2 Diseño de Investigación..………………………..…………………..……… 26 4.3 Población y Muestra………………………………….……..………………. 26 4.4 Criterio de Inclusión………………………………………………………….. 27 4.5 Criterio de Exclusión……….………………………………………………... 27 4.6 Métodos e instrumentos de recolección de datos………………………. 27 4.7 Procedimiento………………………………………………………………… 28 4.8 Plan de tabulación y análisis de datos…………………………………….. 29 4.9 Instrumentos de recolección de datos…………………………………….. 30 vi CAPITULO V. RESULTADOS………………………...……………………….. 31 CAPITULO VI. ANALISIS Y DISCUSION…………….……………………… 43 CAPITULO VII. CONCLUSIONES…….…..…….…………………………….. 46 CAPITULO VIII. RECOMENDACIONES…….………………………………... 47 CAPITULO IX.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………….…………….. 48 CAPITULO X.- ANEXO…………………………………………………………. 53 vii RESUMEN La presente investigación descriptiva simple, de corte transversal, con recolección retrospectiva de datos, se realizó con el fin de determinar las características clínicas y epidemiológicas de las pacientes sometidas a histerectomías en el hospital Amazónico de Yarinacocha, periodo enero 2006 Julio de 2011. La población en estudio estuvo constituida por 27 pacientes a quienes se realizo histerectomía obstétrica. La información fue obtenida de las historias clínicas, se registró en los formatos adaptados para el estudio y organizado en una base de datos automatizada con el software Microsoft Excel 2011, que nos permitió su posterior procesamiento y análisis. Se realizaron métodos de estadística descriptiva simple, basados en tablas y cuadros estadísticos con frecuencias, porcentajes, y gráficos. Los resultados arribados fueron los siguientes: la incidencia de Histerectomía Obstétrica fue 0,18% que significa 1 por cada 564 casos obstétricos, el grupo de edades donde más se realizó la histerectomía fue el rango de 17-43 años (63%). El 77% de las pacientes tuvieron al menos 1 a más de 6 controles prenatales y el 33 % no tuvieron ningún control prenatal; el 37 % presentaron entre 2 y 3 gestaciones previos y el 19 % eran nulíparas, el rango de edad gestacional fueron 30 a 42 semanas con un promedio de 35 semanas. Respecto al momento de la histerectomía obstétrica 63% de los casos corresponde a cesárea - histerectomía seguido del 33% histerectomía- post cesárea y un 4 % correspondiente a histerectomía obstétricas Post Parto vaginal. viii Las principales indicaciones de las histerectomías obstétricas fueron por atonía uterina con el 63%, seguida por acretismo placentario 15%, rotura uterina 11%, sepsis 7% y útero Couvelaire 4%. La cesárea aumenta 1.04 veces el riesgo de la histerectomía obstétrica comparado con el parto vaginal. Se evidencio en el estudio que el 96% fueron intervención por cesárea y el 4% vía vaginal. Las complicaciones que condujeron a una cesárea fueron el 22 % por hemorragias en el tercer trimestre (placenta previa y desprendimiento de prematuro de placenta). Prevaleció la histerectomía abdominal sub total 93% y el 7% de histerectomía total. Tiempo operatorio promedio fue 75,43 min (Rango de 35 a 156 min). Palabras claves: Histerectomía, Características Epidemiológicas, Indicaciones. ix ABSTRACT This research simply descriptive, cross-sectional, with retrospective data collection was conducted in order to determine the clinical and epidemiological characteristics of patients undergoing hysterectomies Amazonian hospital Yarinacocha period January 2006 - July 2011. The study population consisted of 27 patients who underwent obstetric hysterectomy. The information was obtained from medical records, was recorded in formats suitable for the study and organized in a computerized database with Microsoft Excel 2011 software, which allowed us to further processing and analysis. Were performed simple descriptive statistical methods based on statistical tables and charts with frequencies, percentages, and graphs. Arribados The results were as follows: the incidence of obstetric hysterectomy was 0.18% which means 1 in 564 obstetric cases, the age group where hysterectomy was performed over the range was 17-43 years (63%). 77% of the patients had at least 1 to more than 6 prenatal visits and 33% had no prenatal care, 37% had between 2 and 3 previous pregnancies and 19% were nulliparous, the gestational age range was 30 to 42 weeks with an average of 35 weeks. Regarding the timing of obstetric hysterectomy 63% of cases corresponds to cesarean - hysterectomy followed by 33% post-cesarean hysterectomy and 4% for obstetric hysterectomy vaginal Postpartum. The main indications were obstetric hysterectomies for uterine atony with 63%, followed by 15% placenta accreta, uterine rupture 11%, 7% and uterine sepsis x Couvelaire 4%. The cesarean increases 1.4 times the risk of obstetric hysterectomy compared with vaginal delivery. It was noticed in the study that 96% were cesarean section and 4% vaginally. Complications led to a caesarean were 22% for the third quarter bleeding (placenta previa and placenta). Subtotal abdominal hysterectomy prevailed 93% and 7% of total hysterectomy. Mean operative time was 75.43 min (range 35-156 min). Keywords: Hysterectomy, epidemiological, Indications. xi TITULO. Características epidemiológicas e indicaciones de histerectomías obstétricas en el Hospital Amazónico de Yarinacocha. Periodo enero 2006 - julio 2011. I. INTRODUCCIÓN. 1.1. ANTECEDENTES TISNE BROUSE, Luis; (2002-2006) HISTERECTOMIA OBSTETRICA DE EMERGENCIA EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE, periodo 20 de agosto 2002 y el 28 de febrero de 2006, realizo un análisis retrospectivo de 24 casos de pacientes sometida a histerectomía obstétrica, de un total de 24,003 durante ese periodo. Respecto de la indicación de la histerectomía Obstétrica, destaca la inercia uterina en 9 pacientes (37,5%), Acretismo Placentario en 7 (29,2%), y metritis en 5 (20,8%). La resolución del parto pre - histerectomía Obstétrica, fue por cesárea en 15 de ellas, 10 de urgencia (41,7%), y electiva en 5 (20,8%), y parto vaginal en 5 (20,8%); llegando a la conclusión, La histerectomía Obstétrica se presenta aproximadamente en 5% de todos los embarazos. (25) Caro M. HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL DE PUERTO MONTT, 2000-2005, Durante el período estudiado ocurrieron 21.759 partos y se identificaron 25 histerectomías obstétricas peri-parto, con una tasa de 1,15 histerectomías obstétricas por 1.000 partos. el rango de las tasas por año va desde 0,27 a 2,5 histerectomías obstétricas por 1.000 partos. Si asumimos una tasa de cesárea de 30% en este periodo y comparamos las incidencias de 1 histerectomías obstétricas según tipo de parto, el riesgo de histerectomías obstétricas es 56 veces más en los partos cesárea que en los partos vaginales. (26) Briceño - Pérez. Histerectomía obstétrica: Análisis de 15 años (Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela ISSN 0048-7732); En Venezuela se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, analítico y transversal que incluyó 50 pacientes sometidas a histerectomía obstétrica en 64 293 casos obstétricos, durante un período de 15 años (del 01 de agosto de 1993 al 31 de julio de 2008). Obteniendo como resultado la incidencia de histerectomía obstétrica fue 0,07 % (1 HO por 1 285 casos obstétricos). Fue más frecuente en mujeres entre 25-29 años (26 %), IV gestas (34 %), para 3 (26 %), con control prenatal (63,33 %), embarazos de 37-41s emanas (56 %), pos-cesárea (46 %), histerectomía tipo total (86 %), indicadas por atonía uterina (38 %), complicadas con anemia (88 %), ameritaron transfusión sanguínea (84 %) y duraron <7 días de hospitalización (56 %). Hubo 8 muertes maternas (16 %) y la tasa de mortalidad materna fue 792 por 10 000 nacidos vivos. Hubo 9 abortos (18 %), 15 muertes fetales (30 %) y la tasa de mortalidad perinatal fue 129 por 1 000 nacidos vivos.) (19) La Fontaine Terry Ernesto 1997-2003-, MORBIMORTALIDAD MATERNA EN HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA DE URGENCIA- (1997-2003) Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en el Hospital Provincial Docente Gineco Obstétrico "Ana Betancourt de Mora" de Camagüey, desde 1997 a 2003 para 2 conocer la morbimortalidad materna derivada de la histerectomía obstétrica. El universo y la muestra fueron de 124 pacientes histerectomizadas de urgencia en el período puerperal. Las variables estudiadas fueron la edad, los eventos obstétricos, modo del parto, momento, causas y complicaciones de este proceder. Predominaron las edades de 20 a 34 años en el estudio con 101 pacientes; el 49.2 % de las operadas tuvo un parto anterior y el 75.0 % provino de embarazos a término. La rotura prematura de membrana (26) y la cesárea anterior (20) fueron los eventos obstétricos más frecuentes; predominó la cesárea (50.8 %). El mayor porcentaje de histerectomía se produjo en el posparto (49.2 %) y la atonía uterina (42.8 %) constituyó la causa más frecuente. En la primera intervención (56) se ligaron mayormente las arterias hipogástricas. La sepsis (14) prevaleció como complicación. El 97.6 % de las pacientes egresó viva y el 2.4 % falleció. (20) Fuentes Gonzales Leonardo (1989-2002) Características de las Histerectomías Puerperal en el Hospital Docente "Julio Trigo López", Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo en el en el período comprendido entre mayo de 1989 a diciembre del 2002, El universo estuvo comprendido por 99 pacientes para una tasa de incidencia de 21,8 por 100 000 nacimientos. Se encontró que la cesárea se destaca como proceder de riesgo en el 55,7 % de los casos. Las causas fundamentales que llevaron a estas pacientes a la histerectomía fue la atonía en un 28,2 % de los casos, seguida por la infección en un 25,2. Sólo el 25,2 % de las pacientes histerectomizadas presentaron alguna complicación en el posoperatorio. La tasa de mortalidad 3 materna por histerectomía puerperal fue muy baja en este período de estudio, para el 1,1 por cada 10 000 nacimientos. (21) Reveles Vázquez “Juana” Centro médico nacional de occidente del IMSS en la unidad médica de alta especialidad, hospital de Gineco-Obstetricia (20042006). Estudio transversal, retrospectivo, realizado del 1 de julio del 2004 al 30 junio del 2006, se revisaron los expedientes de 103 pacientes a quienes se hizo histerectomía obstétrica. se calculó la incidencia y se identificaron las indicaciones de histerectomía obstétrica en el hospital de ginecología y obstetricia del instituto materno infantil del estado de México del 2007 al 2008características clínicas y socio demográficas, las indicaciones y las complicaciones de la histerectomía obstétrica expresadas en frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central.(23) resultados fueron la incidencia de histerectomía obstétrica fue de ocho casos por cada mil consultas obstétricas. el promedio de edad de las pacientes fue de 31.1 ± 5.1 años. el 72.8% tenía antecedentes de cesárea. la principal indicación fue placenta previa vinculada con acretismo placentario (33%), seguida de hipotonía uterina (22.3%). las complicaciones fueron: choque hipovolémico (56.3%) y lesión vesical (5.8%). no hubo muertes maternas (23) Raziel Ramos García, (2007-2008)“Indicaciones de histerectomía obstétrica en el Hospital de Ginecología y Obstetricia del Instituto Materno Infantil del Estado de México del 2007 al 2008, se realizo un estudio de serie de casos, observacional, transversal, retrospectivo y descriptivo, en el que se revisaron expedientes clínicos con diagnóstico de histerectomía obstétrica absoluta que se 4 encontró un total de23 expedientes, de los cuales cumplieron con los criterios de inclusión 21 de ellos, sobre los cuales se realizó el estudio y el análisis de investigación. La incidencia de histerectomía obstétrica absoluta fue de 21 casos y, considerando que el total de nacimientos vivos que se presentaron en el periodo 2007-2008 fue 16,633, la incidencia fue de 1.26 por 1,000nacidos vivos. En el 2007 se presentaron 13 (61.9%) casos de histerectomía obstétrica absoluta y en el 2008 los otros ocho (38.1%) casos. se identificar los factores predisponentes que se asociaron a histerectomía obstétrica encontramos que la media de edad fue de 29.90 años (límites: 17 y 40 años). El promedio de embarazos fue 2.76, el de partos 1.19, el de cesáreas 1.48 y el de abortos 0.1. Los diagnósticos pre-quirúrgicos fueron atonía uterina (33.3%) y acretismo placentario (28.6%). presenta los diagnósticos histopatológicos; el reportado con mayor frecuencia fue placenta acreta, con seis casos (28.6%). Tres pacientes (14.2%) presentaron complicaciones postquirúrgicas.(27) Faneite Pedro 2000-2007, Incidencia, Factores relacionados y repercutores de la histerectomia obstétricas. Se realizo un estudio retrospectivo, descriptivo de las histerectomías obstétricas realizadas entre 2000 y 2007, en 23 030 casos obstétricos en el hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, realizado por el busco determinar la incidencia, factores relacionados y repercusiones de la histerectomía obstétrica. Obteniendo como resultado: La frecuencia fue de 0,16 % o de 1 cada 622 casos obstétricos. Predominó la procedencia del Estado Carabobo (70,27 %), edad materna de 20-34 años (81,09 %), solteras (59,46 %) y sin control prenatal (51,35 %); la mayoría fueron gestantes de II-VII (64,84 %), 5 gestación a término (48,65 %), parto por cesárea (78,39 %), y estancia hospitalaria de 7 o menos días (67,57 %). Las principales indicaciones fueron la atonía uterina (40,54 %), rotura uterina (27,03 %) y sepsis 16,8 % (posparto 10,81 % y posaborto 5,4 %); prevaleció la histerectomía total (78,38 %). La morbilidad global fue de 62,16 %, destaca la anemia; hubo 3 muertes maternas (8,11 %). (24) Luna Figueroa Antonio Mambret; Huertas Tachino Erasmo (1999-2000); “La incidencia de la histerectomía durante la gestación (Histerectomía Obstétrica) y los factores asociados” este trabajo de investigación se llevó a cabo en el instituto materno perinatal (ex-hospital maternidad de lima), periodo enero 1999 a diciembre 2000: con el objetivo de conocer a la misma, para lo cual se recurrió a la revisión del total de casos de este procedimiento (136 pacientes) ocurridos en los dos últimos años, entre enero de 1999 a diciembre del 2000. En este lapso se registraron 43,559 partos de los cuales 14,004 (32.15%) fueron por cesárea y hubieron 3,229 admisiones por abortos. La edad promedio de las pacientes fue de 30.7 +/- 6.86 años (rango de 17 a 45 años), con una paridad promedio de 3.51 +/- 1.98 gestaciones (rango de 1 a 9). El 77.3% no tenía control prenatal, el 94.9% ingresaron por emergencia con edades gestacionales entre el 1er y 2do trimestre el 29.4% y el 3er trimestre y puérperas el 70.6%. La incidencia global fue de 3.12 histerectomías por cada 1000 partos y 12.39 histerectomías por cada 1000 abortos. Las principales indicaciones de Histerectomía Obstétrica fueron la sepsis (39.7%), seguido de la atonía uterina post-parto (28.7%), el acretismo (14%). Se practicó Histerectomía Abdominal Total en un 94.1%, el 17.6% fue cesárea histerectomía. La mortalidad alcanzó el 2.2% (3 casos) y el 91.2% fue 6 dada de alta mejorada. Las complicaciones post-operatorias más frecuentes fueron la anemia (45.6%), CID (9.6%) y la infección de herida operatoria (8.1%) (25) Orderique Luis, Chumbe Oviedo (1998-1999) Frecuencia, indicaciones repercusiones de la cesárea mas histerectomías en el hospital María auxiliadora de Lima, se realizo un estudio descriptivo, retrospectivo de los casos ocurridos, realizado en el periodo Julio de 1998 a Junio 1999; con el objetivo de Evaluar la Frecuencia, indicaciones repercusiones de la cesárea mas histerectomías. El resultado fue de un total de 47,42 partos 314 terminaron en cesárea histerectomía 0,796. Se halló más frecuencia en edades de 20-35 años (66,8%) y con un porcentaje similar las edades extremas (16,51%), Las primíparas representaron un 45,2%. Mayor frecuencia entre las 37-41 sem. Las patologías maternas más frecuentes fueron: RPM, anemia, pre-eclampsia, APP. El PEG es igual a 19,7916; el RN prematuro representó el 15,9%. La mortalidad fetal intermedia 59,8 x mil nv. La mortalidad fetal tardía 156,4 x mil n.v, la mortalidad perinatal 173,9 y la mortalidad materna igual a 3347x 100 000. (28). 7 1.2. BASES TEORICAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA. Periodo o Intervalo Intergenésico Se define como el tiempo entre fechas de los nacimientos vivos sucesivos o consecutivos menos la edad Gestacional del neonato mas reciente. El número de Hijos vivos depende de múltiples factores tales como edad de la madre, el resultado del embarazo anterior, el espaciamiento entre embarazos (Intervalo intergenésico), el número total de hijos deseados, el acceso a métodos contraceptivos, etc. (33) Edad de la Paciente: Periodo de tiempo en años desde el nacimiento al día de parto. (33) Edad Gestacional: Semanas transcurridas desde el primer día del último periodo menstrual hasta el día del nacimiento (35). Según la OMS la duración del embarazo se mide en semanas a partir del primer día de la fecha de última menstruación (FUM). Se divide así a tres grupos (36): RN de Término (RNT): entre las 37 y las 41 semanas. RN Prematuro (RNP): A los RN de 36 semanas o menos. RN Postermino (RNPost): A los de 42 semanas o mas. Paridad: 1. (en obstetricia) clasificación de una mujer por el número de niños nacidos vivos y de nacidos muertos con más de 28 semanas de gestación. 8 Habitualmente, la paridad se designa con el número total de embarazos y se representa por la letra “P” o la palabra “para”. Una mujer para 4 (P4) grávida 5 (G5) ha tenido cuatro embarazos de más de 28 semanas y un aborto antes de las 28 semanas. 2. (en epidemiología) clasificación de una mujer por el número de niños nacidos vivos que ha parido. (33, 34) Control Prenatal: Se Entiende por control prenatal (Vigilancia prenatal, asistencia prenatal, cuidado prenatal, atención prenatal) a la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el control y la crianza del niño. (36) 9 CLASIFICACIÓN DE LAS HISTERECTOMIAS Aunque son diversas las clasificaciones, la mayoría de los autores coinciden en dividirlas en función de la circunstancia que la motiva.(37) 1.- HISTERECTOMÍA DE URGENCIA 1.1. - Hemorragia postparto, que puede deberse a: – Atonía uterina – Placenta Previa – Placenta Accreta – Hematoma Retroplacentario: Ante un útero de Couvelaire hay que plantearse la posibilidad de realizar una histerectomía.(37) 1.2. - Lesión Traumática – Rotura Uterina: cicatriz de cesárea anterior, postaborto tras legrado, o rotura de embarazo ectópico cornual o cervical. Gracias al tratamiento médico de los embarazos extrauterinos con metrotexate, la incidencia de gestaciones extrauterinas accidentadas ha disminuido. En las roturas uterinas, la laparotomía y sutura del defecto suele resolver el cuadro en la mayoría de los casos. En algunos casos de lesiones irreparables, gran inestabilidad hemodinámica o incluso infecciones, obligan a hacer una histerectomía.(37,39). 10 – Desgarro del Tracto Vaginal, con hemorragia intensa y serios trastornos coagulación, aunque es indicación muy discutible (38, 39). 1.3.-Etiología Médica: coagulopatias por síndrome de HELLP, esteatosis hepática gravídica, preeclampsia grave. Ante una hemorragia importante puede desencadenarse una coagulopatia por consumo, agravando así la situación hemodinámica de la mujer.(37, 38) 1.4.- Infección: Estados infecciosos severos que llevan a una sepsis que no responda a antibioterapia y que precise desfocalización. Endometritis postparto complicadas con pelvi-peritonitis, o bien de origen pélvico que sobreinfectan el útero, incluso tromboflebitis pelvianas que persisten a pesar de antibioterapia intensa. Existe el riesgo de shock séptico materno, por lo que la mejor opción es la histerectomía.(37, 39) 1.5.- Inversión Uterina: en este caso es excepcional realizar una histerectomía, pero puede ser necesaria cuando la inversión sea irreductible (fallo de la taxis y la cirugía reparadora) o curse con necrosis o infección. 11 2.- HISTERECTOMÍA ELECTIVA Actualmente en controversia por el aumento de morbimortalidad. Dentro de este grupo los motivos más frecuentes son: 2.1.- Causa oncológica: La neoplasia cervical es la causa oncológica más frecuente de histerectomía obstétrica. La histerectomía se realizará en las formas invasivas, al comienzo del embarazo. (39). Al final del embarazo, se opta por realizar cesárea, evitando el riesgo de diseminación de las células malignas por un parto vaginal (38, 39). La neoplasia de ovario es una causa rara de histerectomía obstétrica en la práctica clínica; la actitud dependerá del estadío tumoral. Si es avanzado, se realizará histerectomía, anexectomía bilateral y omentectomía en cualquier momento del embarazo, pero ante un estadío precoz con tumor localizado, puede realizarse anexectomía bilateral durante el embarazo, esperar al término de éste y entonces completar la cirugía realizando generalmente una cesárea.(38) 2.2.- Causa benigna: La cirugía se reserva para síntomas refractarios a tratamiento médico o en casos de mioma complicado (degeneración, mioma gigante, necrosis, infección, atonía secundaria al mioma.) (38) 12 Otras indicaciones descritas en la literatura, actualmente difíciles de encontrar en la práctica diaria son: trastornos menstruales, dolor pélvico crónico, placenta previa no acreta, corioamnionitis, esterilización. (38) INDICACIONES DE HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA. Las indicaciones absolutas son aquellas que durante el transcurso de un nacimiento vía vaginal y/o abdominal, obligan a terminar la intervención con una histerectomía como único procedimiento para solucionar una situación grave. Generalmente se elige la histerectomía total, pero en determinados casos, por la urgencia que se requiere, puede estar indicada la histerectomía subtotal.(2) Indicaciones Absolutas: 1. Ruptura uterina de difícil reparación. 2. Útero de Couvelaire en Abruptio Placentae. 3. Acretismo placentario. 4. Atonía uterina que no se resuelve con manejo médico. 5. Infección puerperal de órganos internos. Indicaciones Electivas: Son las que se plantean antes de la intervención; algunas surgen en el momento de la cirugía, sin ser por sí mismas indicación absoluta de histerectomía:(2) 13 1. Carcinoma invasor del cérvix, cáncer de ovario, cáncer de mama. 2. Mioma uterino en pacientes con paridad satisfecha. 3. Torsión de útero grávido en grado avanzado. 4. Afección uterina no tumoral (adherencias inflamatorias, prolapso uterino). 5. Algunos casos de corioamnionitis grave. 6. Enfermedad concomitante que haga suprimir la función menstrual (talasemia, enfermedad de Werlhof, etc.).(11-13) Técnica de histerectomía obstétrica. No es necesario cerrar la histerotomía, si no hay sangrado significativo. Es necesario disecar el colgajo vesical antes de iniciar la histerectomía. Desde el segmento uterino inferior anterior se realiza la doble ligadura de ligamentos redondos, se extiende hacia lateral la serosa Vesico- uterina a la que estaba adosada la vejiga antes de su disección; en ese momento se aseguran los ligamentos utero-ováricos, previa formación de una ventana a través de la hoja posterior del ligamento ancho mediante doble fijación, corte y ligadura bilateral; se disecan los vasos uterinos, se corta y se hace una doble ligadura; se disecan, se sujetan y ligan a un nivel inferior al cuello uterino y posteriormente se retira la pieza quirúrgica por una incisión en la mucosa vaginal; se inspecciona el cérvix para asegurarse de que la remoción fue completa.(11) 14 Después de retirar el útero completo, se aseguran todos los ángulos del fórnix vaginal lateral a los ligamentos cardinales y útero-sacros con suturas crómicas en ocho. No hay unanimidad de opciones en cuanto a si se debe mantener abierto o hay que cerrar el manguito vaginal. Posterior al cierre de esta última, se realiza la peritonización pelviana, se verifica la hemostasia de todos los muñones y se continúa con el cierre de la pared abdominal por planos. (18) Complicaciones de la Histerectomía. Las complicaciones asociadas a la histerectomía obstétrica van a depender más de la causa que la ha motivado que del procedimiento en sí. Esto se ve reflejado claramente cuando se separan las complicaciones en dos grupos, las asociadas a histerectomía de urgencia o a una histerectomía electiva. (38) Estas complicaciones obstétricas no son exclusivas de esta intervención; sin embargo, algunas se presentan con más frecuencia que en la intervención ginecológica. Las más comunes son: hemorragia postoperatoria, laceración vesical, fístula vesicovaginal, ureterovaginal y rectovaginal; también eventos tromboembólicos, infecciones vesicales de cúpula y hasta peritonitis.(1) 15 1.3. DEFINICION DE TERMINOS. Cesárea: Es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina.(1) Histerectomía Obstétrica.- Consiste en la extirpación del útero durante una cesárea o en el puerperio, por complicaciones relacionadas con el embarazo o por indicaciones ginecológicas. La que se realiza durante la cesárea es conocida como operación de Porro y consiste en practicar una cesárea seguida de histerectomía total o subtotal. La histerectomía obstétrica es una intervención que se realiza, en la mayoría de los casos, de emergencia con el fin de solucionar una complicación obstétrica.(1) Histerectomia Abdominal Total: En una histerectomía radical se extrae el útero, el cuello uterino, la parte superior de la vagina y sus tejidos de apoyo. Este procedimiento se realiza en algunos casos de cáncer. (2) Histerectomia Abdominal Sub Total: Una histerectomía parcial o subtotal (llamada también histerectomía supra-cervical) extrae la parte superior del útero y deja el cuello uterino en su lugar.(2) Histerorrafía: Sutura quirúrgica de las laceraciones e incisiones uterinas. (1) Histerotomía.- Incisión quirúrgica del útero, realizada para algunos procesos quirúrgicos. (38) 16 Atonía Uterina: Falta de contracción de la fibra muscular uterina. Si ocurre durante el parto, prolonga la duración del mismo. Si se produce después del parto, en el alumbramiento, puede ser causa de hemorragia uterina. (2) Útero Couvelaire: Proceso hemorrágico de la musculatura uterina que puede acompañar al Abruptio Placentae grave. La sangre extravasada se dispone entre las fibras musculares y por debajo del peritoneo que cubre al útero; éste adopta color púrpura y se contrae anormalmente. Denominado también apoplejía útero-placentaria. V. también Abruptio Placentae.(2) Acretismo Placentario: El Acretismo placentario es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio. (2) Epidemiología.- Estudio de la presentación distribución y causas de las enfermedades humanas. (39) 17 1.4.- JUSTIFICACIÓN Y/O IMPORTANCIA. La histerectomía obstétrica es la última alternativa en situaciones donde las medidas conservadoras no logran controlar la hemorragia postparto o en casos raros por estados infecciosos severos que llevan a una sepsis que no responda a los antibióticos. (19) Es una cirugía habitualmente urgente y de riesgo vital que pone a prueba las habilidades del equipo quirúrgico a cargo de la resolución de esta grave complicación. La histerectomía obstétrica es un evento que busca preservar la vida de la mujer y que requiere, por la gravedad del mismo, de un mejor entendimiento de las causas que lo desencadenan con el fin de poder prever una atención más oportuna y con altos estándares de calidad. (19) El manejo óptimo de estas pacientes es complejo y requiere de la cooperación de especialistas de numerosas disciplinas. Este equipo debe estar liderado por un Gineco-obstetra. Un manejo organizado, en el cual todos entiendan qué esperar y cuál es su contribución particular, reduciría la confusión en el momento que se lleve a cabo la cirugía. La adecuada preparación y manejo del equipo tratante reduce la morbilidad y mortalidad materna y neonatal, lo cual se constituye en el fin principal del obstetra. (19) La mayoría de las muertes maternas ocurren dentro de las 24 horas posteriores al parto, siendo la causa más frecuente el sangrado excesivo. El sangrado grave o hemorragia es la principal causa de muerte materna en todo 18 el mundo; al menos una cuarta parte de todas las muertes maternas se deben a hemorragias.(17) De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año se producen cerca de 14 millones de casos de hemorragias asociadas al embarazo y al menos 128,000 de estas mujeres se desangran y mueren. La mayor parte de estos fallecimientos ocurren dentro de las cuatro primeras horas postparto. (17) El riesgo operatorio, de las Histerectomías, está asociado a variables como: salud general de la paciente, edad, paridad, edad Gestacional, control prenatal, patología de fondo, patologías asociadas a enfermedades de fondo, periodo intergenésico, experiencia del cirujano, técnica operatoria y urgencia del procedimiento.(32). Estas características epidemiológicas nos dan una idea clara de los aspectos generales de este procedimiento y nos brindan ciertos aspectos que nos servirán para dar las observaciones adecuadas y poder obtener conclusiones adecuadas. En el Hospital Amazónico de Yarinacocha ha sido evidente el aumento en el número de casos de este procedimiento, en los últimos años, identificándose un problema, por lo que nosotros como futuros profesionales de la salud, relacionados con el mismo, consideramos de necesidad realizar un estudio sobre esta situación para tener una caracterización del mismo y poder de esa manera, darle una posible solución lo más efectiva y pronto posible. 19 Por tal motivo el propósito del trabajo consiste en conocer las características epidemiológicas y las indicaciones de las histerectomías obstétrica, de esa manera poder tener una idea clara con respeto a este procedimiento, que lo ideal sería no utilizarlo, y que con esta información que pretendemos recolectar y ordenar, poder tener los datos estadísticos, expresados en tablas, que nos ayudaran a tomar decisiones futuras para evitar en lo posible el culminar un parto en una histerectomía. El Hospital Amazónico de Yarinacocha es un establecimiento de salud centro de referencia de pacientes con patología obstétrica a nivel regional y atiende un volumen poblacional importante, por lo que es pertinente la realización del presente estudio para conocer el estado actual de la histerectomía obstétrica, que se ha visto incidente en este hospital y así de esa manera poder tomar las medidas más adecuadas y necesarias para el mejoramiento en la calidad de atención a las pacientes, disminuyendo la incidencia de las histerectomías, al evitar que las pacientes sigan o cumplan un factor que potencialmente podría conllevarlas a culminar en dicho procedimiento, que es la extracción del útero, es por ello que Además de las Indicaciones de las histerectomías, debemos observar ciertas variables o características epidemiológicas en este estudio. 1.5. PROBLEMA. ¿Cuáles son las características epidemiológicas y las indicaciones de las pacientes sometidas a las histerectomías obstétricas en el Hospital Amazónico de Yarinacocha en el periodo enero del 2006 a julio del 2011? 20 II. OBJETIVOS. 2.1. Objetivo General. Determinar las características epidemiológicas de las pacientes sometidas a histerectomía obstétrica en el hospital Amazónico de Yarinacocha en el periodo enero del 2006 a julio del 2011. 2.2. Objetivos Específicos. - Determinar la incidencia de pacientes sometidas a histerectomías obstétricas, en el hospital Amazónico de Yarinacocha en el periodo enero del 2006 a julio del 2011. - Determinar las características epidemiológicas como la edad, paridad, edad gestacional, periodo intergenésico y control prenatal de las pacientes que fueron sometidas a histerectomía obstétrica en el hospital Amazónico de Yarinacocha en el periodo enero del 2006 a julio del 2011. - Conocer las principales indicaciones de las histerectomía obstétricas en el Hospital Amazónico de Yarinacocha en el periodo enero del 2006 a julio del 2011. - Determinar las principales complicaciones del parto tanto vía vaginal y abdominal en el hospital Amazónico de Yarinacocha en el periodo enero del 2006 a julio del 2011. - Evaluar donde hubo mayor riesgo de histerectomía obstétrica con respecto a la vía del parto de la pacientes realizadas en el hospital 21 Amazónico de Yarinacocha en el periodo enero del 2006 a julio del 2011. - Conocer el momento de la realización de la histerectomía obstétrica: (cesárea- histerectomía; histerectomía –post cesárea; histerectomía – post parto vaginal) en pacientes atendidas en el Hospital Amazónico de Yarinacocha. - Conocer el tiempo operatorio que duraron las intervenciones quirúrgicas y el diagnostico pre-operatorio para la intervención de la cesárea de pacientes que culminaron en histerectomías obstétricas en el hospital Amazónico de Yarinacocha. 22 III. FORMULACION DE HIPOTESIS E IDENTIFICACION DE VARIABLES. 3.1. HIPOTESIS H (1): La hemorragia como complicación del parto es la indicación más incidente en las pacientes sometidas a histerectomías. H (2) La Edad Avanzada y la multiparidad Epidemiológicas en la son las características cual se observan mayor incidencia de Histerectomías. 3.2. IDENTIFICACION DE VARIABLES Variable de Estudio 1: Características epidemiológicas. Variable de Estudio 2.Indicaciones de la histerectomía 23 3.3. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES. VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL V.N°1 Característica s Epidemiológic as Datos obtenidos de Afiliación en la Historia clínica pertenecientes a las pacientes, DIMENSIONES -Periodo de tiempo en años desde el nacimiento al día de parto. <19 20-34 >35 - Paridad Se refiere al número de embarazos que terminan en alumbramiento. 0 1 2-3 >4 - Edad Gestacional -Semanas transcurridas desde el primer día del último periodo menstrual hasta el día del nacimiento <36 SEM. 37-41 SEM. >42 SEM - Periodo Intergenésico -Es el tiempo comprendido entre dos nacimientos consecutivos de la misma madre. < De 2 Años > De 2Años. - Control Prenatal. -Número de visita a la unidad de salud para control del embarazo. 0 1 2-3 >6 Indicación de la Histerectomía. -Fenómeno que sobreviene en el curso del Parto, distinto de las manifestaciones clínicas habituales y consecuencia de las lesiones provocadas por ella. Las complicaciones agravan generalmente el pronóstico el parto. Complicaciones Parto Vaginal. Complicaciones -De Parto Abdominal. Se refiere a las circunstancias de actuación: la primera y la más importante, como último recurso de hemostasia, denominada histerectomía de urgencia o de necesidad, la segunda, de manera electiva tras una cesárea, y el tercer momento se realiza con posterioridad a un parto Vaginal. CesáreaHisterectomía. - Tiempo Operatorio Tiempo en horas transcurrido entre la inducción de la anestesia y el término de la cirugía. < 30 min 1 hora >2 horas - Sepsis. -Se le llama sepsis al síndrome de Respuesta Inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por una infección. Si Presentó No Presentó - Momento de la realización de histerectomía Orden o instrucción médica que justifica someter a las pacientes al procedimiento de la histerectomía obstétrica. Estas INDICADOR - Edad - Complicacion es Del Parto V.N° 2.- DEFINICIÓN OPERACIONAL Histerectomía – Post Cesárea. HisterectomíaPost Parto Vaginal. 24 Indicaciones Son Patologías que ponen en riesgo la vida de la Paciente. - Atonía Uterina. - Rotura Uterina. - Acretismo Placentario. - Útero de Couvelaire - Pérdida del tono de la musculatura del útero y un consecuente retraso en la involución del útero. Si Presentó No Presentó -Es la solución de continuidad no quirúrgica del útero, que ocurre por encima del cuello y en gestaciones avanzadas. Si Presentó No Presentó -La placenta ácreta, es un trastorno adherencial de la placenta, generalmente diagnosticada durante el parto, reconociéndose por la firme adherencia de la placenta al útero. Proceso hemorrágico de la musculatura uterina que puede acompañar al desprendimiento de placenta grave. Si Presentó No Presentó Si Presentó No Presentó 25 IV. MATERIALES Y METODOS. 4.1. TIPO DE ESTUDIO Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo cuantitativo de corte transversal. 4.2. DISEÑO DE INVESTIGACION Descriptivo Simple M Ox Dónde: M: Pacientes con histerectomía obstétrica OX: Observaciones de las características epidemiológicas y las indicaciones de las pacientes con histerectomías. 4.3. POBLACION Y MUESTRA. UNIVERSO: Se conformó por 15244 mujeres con partos atendidos en el hospital Amazónico de Yarinacocha en el periodo enero 2006 a julio del 2011. POBLACION: Se trabajó con una Población Total de 27 pacientes con histerectomías obstétrica en el Hospital Amazónico de Yarinacocha durante el periodo 2006 a julio 2011. 26 MUESTRA: Para el presente estudio de investigación se realizó un muestreo no probabilístico donde se consideró al 100% de la población (27 pacientes) a las que se les realizaron histerectomía obstétricas por una complicación del parto ya sea por vía vaginal o por vía abdominal en el Hospital Amazónico de Yarinacocha periodo enero 2006 a julio del 2011. UNIDAD DE ANALISIS: Paciente post histerectomía obstétrica. 4.4. CRITERIO DE INCLUSIÓN Se consideró, toda gestante y puérpera, que presentaron una complicación intra- post parto y que terminaron en histerectomía obstétricas en el hospital Amazónico de Yarinacocha en el periodo enero 2006 a julio 2011. 4.5. CRITERIO DE EXCLUSIÓN: No se consideró, gestantes y/o puérperas que no presentaron una complicación intra - post parto; que terminaron en histerectomías en el hospital amazónico de Yarinacocha en el periodo enero 2006 a julio 2011. 4.6. METODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS Se realizaron métodos de estadística descriptiva, basados en tablas y cuadros estadísticos con frecuencias y porcentajes, además complementados con sus gráficos. Asimismo se determinó las medidas estadísticas como la media, varianza y coeficiente de variación en las variables respectivas. 27 4.7. PROCEDIMIENTO. 1. Se realizó el proyecto de investigación revisando de bibliografías relacionadas, y realizando la Operacionalización de las variables para su posterior ejecución en el lugar sede de la investigación. 2. Se solicitó autorización a la dirección del Hospital Amazónico de Yarinacocha, para la respectiva revisión de los archivos (H.C.; reportes operatorios y el SIP), de las pacientes post histerectomía obstétrica en el periodo enero 2006 a julio 2011. 3. Se validó el instrumento de recolección de datos por juicio de expertos, profesionales que asisten en el servicio de GinecoObstetricia de la sede de investigación. 4. Se procedió a la aplicación del instrumento y la respectiva recolección de los datos en un formato estadístico, en Excel. 5. Se cotejó algunos datos registrados con los profesionales ginecólogos y obstetras que asisten en el servicio. 6. Se realizó la tabulación y procesamiento de la información para expresarlos en porcentajes mediante tablas y gráficos, obteniendo así nuestros resultados. 7. Luego se compararon los resultados obtenidos en este trabajo con estudios similares, nacionales e internacionales y con eso se arribaron a las conclusiones y recomendaciones. 8. Se redactó el informe del trabajo de investigación para su posterior presentación. 28 4.8. PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS. Con la Recolección de Datos, Obtenidas de las historias clínicas, la información se registró en los formatos adaptados para el estudio y luego se organizó en una base de datos automatizada con el software Microsoft Excel 2011, que nos permitió su posterior procesamiento y análisis. Se estudiaron variables epidemiológicas como la edad, paridad, edad gestacional y tipo de parto y se clasificó tipo de cesárea (electiva o urgente). Entre las causas de la histerectomía, se consideraron la atonía uterina, la infección, acretismo placentario y el síndrome del feto muerto. Se estudiaron también las causas de la atonía uterina. se describieron las complicaciones más frecuentes que se presentaron durante y después de la intervención. Los resultados obtenidos en la discusión se compararon con la bibliografía nacional e internacional, a través del servidor informe e Internet. Después del proceso de comparación, análisis y síntesis se arribaron a conclusiones. El universo del trabajo estuvo constituido por 15444 pacientes que tuvieron su parto por cesárea o vaginal durante los años de estudio. 29 4.9. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. En el presente trabajo de investigación se recolectó los datos mediante la revisión de historias clínicas de todas las pacientes que terminaron en histerectomías obstétricas (7 Historias Clínicas por día), del periodo 2006 a julio 2011. En la recolección de datos de las Historias clínicas, se revisó: 1. Historias clínicas perinatales periodo enero 2006 julio 2011. 2. Reporte operatorio de sala de operaciones. 3. Programa SIP 2000 PERINATAL. Los datos obtenidos se colocaron en una hoja de registro (Instrumento) validado por expertos, con los ítems necesarios para este proyecto para luego estos datos pasar a una base de datos en Excel, nuestra fuente de información, con lo cual trabajamos y tabulamos. 30 V. RESULTADOS CUADRO N° I: INCIDENCIA ANUAL DE HISTERECTOMÍAS EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL 2011. PUCALLPA. AÑO/MESES H.O C.O INCIDENCIA INCIDENCIA % N° 2006 6 2360 1 x 393 0.25 2007 4 2353 1x588 0.17 2008 3 2897 1x965 0.10 2009 5 3025 1x605 0.17 2010 5 2963 1x592 0.24 jul-11 4 1646 1x411 0.24 27 15244 1x564 0.18 TOTAL H.O (Histerectomía obstétrica) C.O (Casos Obstétricos) En el cuadro I, Observamos que durante el lapso del estudio, hubo 15244 casos de partos y 27 casos de histerectomía obstétrica; con una incidencia de 1 Histerectomía Obstétrica (H.O) por cada 564 casos obstétricos (0,18%). Las variaciones estuvieron entre 0,10 % y 0,25 %, con un promedio de 0,18 %. 31 CUADRO II: CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICOS CUADRO 2.1 PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL 2011, SEGÚN EDADES. RANGO 17- 43 años MEDIANA 29,4 EDAD N° Pacientes % <19 3 11 20-34 17 63 >35 7 26 TOTAL 27 100 EDAD <19 20-34 >35 11% 26% 63% INTERPRETACIÓN 2.1: El cuadro N° 2.1, nos muestra que el 63% de las pacientes sometidas a histerectomía obstétrica tienen una edad entre 20 y 34 años, seguido de las pacientes de mayor de 35 años que es el 26%; el 11% de las pacientes tienen una edad menor de 19 años. Además observamos que el rango de de las pacientes, es entre 17 a 43 años de edad. 32 CUADRO 2.2. PARIDAD DE PACIENTES QUE TERMINARON EN HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICAS EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA, EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL 2011. PUCALLPA PARIDAD N° % 0 5 19 1 4 15 2A3 10 37 >4 8 30 TOTAL 27 100 RANGO 0-9 MEDIA 2,3 El cuadro N° 2.2, muestra la paridad de las pacientes, observándose que el 37% de las pacientes, presentaba entre 2 y 3 gestaciones. Vemos que los 19% pacientes terminaron en histerectomías sin tener descendencia. PARIDAD 37% 30% 19% 15% 0 1 2A3 >4 33 CUADRO 2.3. EDAD GESTACIONAL DE LAS PACIENTES QUE FUERON SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL 2011. PUCALLPA. Edad Gestacional N° Pacientes % ≤36 Sem 6 22 37-41 Sem 20 74 ≥42 Sem 1 4 TOTAL 27 100 RANGO 30 – 42 Sem. MEDIA 35 Sem. Cuadro N° 2.3.- Se observa que en relación a la edad Gestacional de las pacientes que fueron sometidas a histerectomía obstétrica en el hospital amazónico de Yarinacocha, que la mayor incidencia con el 74% de las histerectomizadas se ubica en el grupo de edad Gestacional entre 37 y 41 semanas; seguidas por un 22% en gestantes de menores de 36 semanas. 34 CUADRO 2.4: CONTROL PRENATAL DE LAS PACIENTES QUE FUERON SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL 2011. PUCALLPA. CONTROL PRENATAL N % 0 9 33 1 1 4 2á3 6 22 >6 11 41 TOTAL 27 100 RANGO 0-6 MEDIA 3.6 Cuadro 2.4, se observa que en relación a las gestantes con o sin control prenatal que fueron sometidas a histerectomía obstétrica en el Hospital Amazónico de Yarinacocha, el 67% tuvieron al menos 1 a más de 6 controles prenatales y el 33 % no tuvieron ningún control prenatal 35 CUADRO 2.5: TIEMPO DEL PERIODO INTERGÉNESICO DE LAS PACIENTES QUE FUERON SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL 2011. PUCALLPA. PERIODO INTERGENESICO N % < 2 AÑOS 2 7 >2 AÑOS 20 74 N. A. 5 19 Total 27 100 N.A: No Aplica, Pacientes Primigestas. Indica el cuadro 2.5.- Se observa en el cuadro que las pacientes a las que se les realizo la histerectomía, estaban conformadas por aquellas cuyo periodo intergenésico fue mayor de dos años, con un porcentaje de 74 %, en comparación a un 7% que pertenecen a un periodo intergenesico corto (Menor de 2 años), también en este estudio se puede apreciar que hubo casos de pacientes Primigestas con un 19 %, por lo que el periodo intergenésico no aplica en dichas mujeres. 36 CUADRO III. INDICACIONES DE LAS HISTERECTOMIAS OBSTETRICAS EN LAS PACIENTES QUE FUERON ATENDIDAS EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA DE PUCALLPA, EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL 2011, SEGÚN INDICACIONES. INDICACIONES N° Pacientes % Atonía Uterina 17 63 Sepsis 2 7 Útero de couvalaire 1 4 Rotura uterina 3 11 Acretismo placentario 4 15 TOTAL 27 100 INDICACION DE HISTERECTOMIA OBSTETRICA 70 63 60 50 40 30 20 7 10 4 11 15 Rotura uterina Acretismo placentario 0 Atonía Uterina Sepsis Útero de couvalaire 37 En el cuadro N° III. De las 27 pacientes a las que se les realizaron histerectomía obstétrica, se observó que el 63 % del total fueron debidas a una indicación por atonía uterina, seguida de un en 15% por Acretismo placentario y el 11 % por rotura uterina, un 7 % se debió por sepsis y un 4 % por útero de Couvelaire. CUADRO IV. COMPLICACIÓN PARTO ABDOMINAL PACIENTES QUE FUERON Y PARTO VAGINAL EN LAS SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL 2011. 1.- COMPLICACION PARTO ABDOMINAL y VAGINAL N° % PRECLAMPSIA SEVERA 2 7 HEMORRAGIA III TRIMESTRE : PP + DPP 6 22 DISTOCIA DE PRESENTACION 3 11 EXPULSIVO PROLONGADO 4 15 DILATACION ESTACIONARIA 2 7 SEPSIS 1 4 SUFRIMIENTO FETAL 1 4 CESAREA ANTERIOR 5 19 ESTRECHEZ PELVICA 1 4 MACROSOMIA FETAL 1 4 VAGINAL : ATONIA UTERINA 1 4 27 100 CESAREA: TOTAL 38 En el Cuadro IV.- Se observa que de las 27 pacientes sometidas a Histerectomía Obstétrica, se observó que la complicación mas resaltante en relación a su proporción fue la hemorragia del tercer trimestre con un 22 %, lo cual indica que hay un mayor riesgo en terminar en una histerectomía obstétrica, a esta complicación le siguen en proporción la cesárea anterior con 19 %, expulsivo prolongado con 15 %, distocia de presentación 11%, siendo el resto de complicaciones, proporciones menos elevadas que estas, pero que se muestran en el cuadro. CUADRO N° V. TIPO DE PARTO QUE TERMINÓ LA GESTACION DE PACIENTES QUE FUERON SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL 2011 TERMINACION DE LA GESTACIÓN n° % PARTO VAGINAL 1 4 PARTO ABDOMINAL 26 96 TOTAL 27 100 Cuadro N° V.- Nos muestra la forma de culminación del embarazo antes de realizar la histerectomía y observamos que de las 27 pacientes sometidas a Histerectomías en un 87% se produjeron previos al parto abdominal y 13% se produjo previo al parto vaginal. 39 CUADRO N° VI. EL MOMENTO OBSTETRICAS DE DE LA REALIZACION PACIENTES QUE DE LA FUERON HISTERECTOMIA SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL MOMENTO DE LA HISTERECTOMIA n° % Cesárea – histerectomías 17 63 Histerectomía obst. Post cesárea 9 33 Histerectomía obst. Post-parto vaginal 1 4 27 100 TOTAL El cuadro VI.- Muestra el momento de la decisión de la histerectomía y observamos que el 63% fue realizado junto con la cesárea, y un 37% luego de haberse producido el parto (33% post cesárea y 4% post parto vaginal). 40 CUADRO VII: TIPO DE HISTERECTOMIA OBSTETRICA REALIZADAS EN PACIENTES QUE FUERON SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL 2011. TIPO DE HISTERECTOMIA n° % H.O TOTAL 2 7 H.O SUBTOTAL 25 93 27 100 TOTAL TIPO DE HISTERECTOMIA 7% H.O TOTAL H.O SUBTOTAL 93% El cuadro VII.- muestra el tipo de histerectomía realizada, por el cirujano al momento de la intervención, siendo la histerectomía abdominal sub total la que realizó en el 93% de los casos y la histerectomía total en un 7%. Dando a entender que se ha tratado en lo posible que la paciente sangre lo menos posible y que el acto quirúrgico sea rápido y seguro realizaron las histerectomías sub total. 41 CUADRO VIII TIEMPO OPERATORIO PACIENTES QUE DE LA FUERON INTERVENCION SOMETIDAS A QUIRURGICA EN HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA EN EL PERIODO ENERO DEL 2006 A JULIO DEL 2011. TIEMPO OPERATORIO n° % < 30 min 1 4 1 hora 23 85 >2 horas 3 11 TOTAL 27 100 El cuadro VIII.- Muestra el tiempo operatorio empleado en el acto quirurgico por el cirujano y observamos que del total de 27 pacientes a los que les realizaron histerectomia obstetrica un 85% fue realizado en una hora. Tiempo adecuado para la habilidad del cirujano, 11 % en mas de 2 horas, y un 4 % en menos de 30 minutos. 42 VI. ANALISIS Y DISCUSION En este estudio que incluye el periodo enero 2006 al julio del 2011, hemos encontrando una incidencia de 0,18% o sea 1 caso obstétrico por cada 564 partos); si lo comparamos con el estudio de Faneite Pedro realizadas entre 2000 y 2007, en 23 030 casos obstétricos en el hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, busco determinar la incidencia, factores relacionados y repercusiones de la histerectomía obstétrica. Obteniendo como resultado: La frecuencia fue de 0,16 % o de 1 cada 622 casos obstétricos. En Perú, un estudio realizado en el Instituto Maternidad de Lima, periodo 2000-2007, por Luna Figueroa Antonio Mambret, con el objetivo de conocer la incidencia de Histerectomias durante la gestación , encontró como resultado una incidencia de 3.12 por mil partos (1 cada 321 partos). Ello puede explicarse por que nuestra institución “HOSPITAL DE YARINACOCHA” es un establecimiento de salud de menor complejidad y especialidad en atención de patologías mayormente obstétricas y por lo mismo las referencia de pacientes de población de bajos recursos económicos y en mal estado de salud no se puede derivar por tal hecho obliga a médicos y obstetras a realizar dicho procedimiento por tal motivo se presento el estudio. En los factores maternos relacionados es de resalta la edad que fue de 17-43 años, con un promedio de 29,4 años, que concuerda con Luna Figueroa Antonio PERU (25); en el hospital del Instituto Maternidad de Lima encuentran una edad promedia de 30.7. (25); en un rango de 17 a 45 años. Lo que se vee que son edad reproductivas adecuadas pero lo que es importante remarcar en este 43 estudio es que el 11 % de pacientes perdieron el útero sin haber tenido hijos. Situación alarmante. En nuestro estudio se encontró que la atonía uterina fue la indicación más frecuente tomando en cuenta el total de casos, (63%); (cuadro N°III) dato que difiere de lo reportado por Luna Figueroa Antonio PERU (25); en el hospital del Instituto Maternidad de Lima en cuyo trabajo la sepsis es la indicación más frecuente con un 39.7 % de casos y la atonía uterina representa el 28,7%. Pero en el estudio de Faneite Pedro en el hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, (ver 24) se encontró que las principales indicaciones fueron la atonía uterina (40,54 %), rotura uterina (27,03 %) y por último la sepsis 16,8 %. Lo que demuestra que son las hemorragias uterinas las principales causas de muerte materna. La situación obstétrica en que se da la histerectomía necesita señalarse, en efecto, en este estudio hemos encontrado mayor frecuencia en pacientes multíparas y embarazos a término, en un porcentaje 67 % multíparas y 74% gestación a termino un rango 37-41 sem;(véase cuadro 2.2 y 2.3); lo cual coincide con el estudio de Faneite Pedro (ver n°24) , que mayor porcentaje de multigesta en un 64.86 % y 48.62 % gestación a termino; lo que es razonable que esta fatídica patología se de en edad de vida reproductiva y hacia el final de la gestación. Con respecto a la cesárea se observo en este estudio que en un 96% fue por parto abdominal y 4 % parto vaginal, que el 33 % se realizo la histerectomía momentos después de la cesárea. Lo cual coincide con el estudio de Faneite Pedro en el hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, (ver 24), obtuvo un 44 porcentaje de 78.38 % cesarea y 16,21 % vaginal, explica en su estudio que el uso y abuso de la cesárea es un fenómeno de la obstetricia actual, la misma la hemos criticado en múltiples oportunidades (15), ya ha sido reportada en diversas publicaciones este recurso quirúrgico maravilloso se ha popularizado, pero no se ha tomado en cuenta las posibles consecuencias asociadas en su empleo masivo. Debemos insistir en la vigilancia, selección y uso de protocolos estrictos antes de decidir una cesárea… (24). Prevaleció la histerectomía abdominal sub total la que realizó en el 93% de los casos y la histerectomía abdominal total en un 7%, a diferencia de otros estudios el hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, de Faneite Pedro (24), prevaleció la histerectomía total (78,38 %). Perú; EX MATERNIDAD DE LIMA (25) Luna Figueroa Antonio; fue practicada en un 94.1 % histerectomía tipo total, si bien la decisión de realizar una total vs una sub total es responsabilidad del cirujano, nos parece que siendo la primera causa la atonía uterina, se ha tratado en la posible que la paciente sangre lo menos posible y que el acto quirúrgico sea rápido y seguro. El tiempo operatorio promedio fue de 75,43 minutos (rango de 35 a 156 minutos); lo que demuestra la habilidad de los cirujanos. 45 VII. CONCLUSIONES. 1. De acuerdo con los resultados obtenidos se observa que en el Hospital Amazónico de Yarinacocha, se encontró una incidencia de Histerectomía Obstétrica que es 0,18% que significa 1 por cada 564 casos obstétricos. 2. Las características de las pacientes estudiadas fueron: edad promedio 29,4 años; paridad promedio 2,3; con una edad gestacional promedio de 35 semanas, control prenatal promedio 3.6 y periodo intergenésico > 2 años en 74%. 3. El 19 % de las pacientes perdieron el útero sin haber tenido hijos. A demás el 11% de las pacientes son menores de 19 años. 4. Las principales indicaciones de las histerectomías obstétricas fueron por atonía uterina con el 63%, seguida por acretismo placentario 15%, rotura uterina 11%, sepsis 7% y útero covalaire 4%. 5. La cesárea aumenta 1.04 veces el riesgo de la histerectomía obstétrica comparado con el parto vaginal. Se evidencio en el estudio que el 96% fueron intervención por cesárea y el 4% vía vaginal. 6. Las complicaciones que condujeron a una cesárea fueron el 22 % por hemorragias en el tercer trimestre (placenta previa y desprendimiento de prematuro de placenta). 7. Respecto al momento en que se realiza la histerectomía obstétrica el 63% de los casos corresponde periodo intra-operatorio de la cesárea, 33% post parto cesárea y el 4% post parto vaginal. 8. Prevaleció la histerectomía abdominal sub total 93% y el 7% de histerectomía total. 9. Tiempo operatorio promedio fue 75,43 min ( rango de 35 a 156 min). 46 VIII. RECOMENDACIÓNES. 1. Identificar durante las consultas prenatales todos los factores de riesgo obstétricos para mejor atención integral. 2. Realizar visitas domiciliarias para gestantes que no logran asistir a un centro o puesto de salud. 3. Durante El Parto: Planear su atención en centros especializados con personal experimentado 4. Evaluar de manera racional las indicaciones de cesárea a objeto de reducir su utilización, 5. Manejar adecuadamente los cuadros hemorrágicos y la sepsis, usar otras medidas terapéuticas (médicas o quirúrgicas) para la tratar la hemorragia 6. Mejorar el sistema de llenado de los datos de las Historias clínicas en la Unidad de Estadística. 7. Mejorar la caligrafía y el llenado con datos completos en el reporte operatorio. 8. Complementar un registro de pacientes que terminan en histerectomías obstétricas en el SIP 2000. 47 IX. BIBLIOGRAFÍAS 1. Whiteman MK, Kurlina E, Hillis SD, Jamiesom DJ. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. ACOG 2006;108(6):1486-92. 2. Engelsen I, Albechtsen S, Iversen O. Peripartum hysterectomy. Incidence and maternal morbidity. ActaObstetGynecolScand 2001;80:409-12. 3. Briery CM, Rose CH, Hudson WT, Lutgendorf MA et al. Planned vs emergent cesarean hysterectomy. Am J ObstetGynecol 2007;154:e1-e5. 4. Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P. Cesarean delivery and peripartum hysterectomy. ObstetGynecol 2008;111(1):97-105. 5. Kacmar J, Bhimani L, Boyd M, Shah-Hosseini R, Peipert JF. Route of delivery as a risk factor for emergent peripartum hysterectomy: A casecontrol study. ACOG 2003;102(1):141-5. 6. Roopnarinesingh R, Fay L, McKenna P. A 27-year review of obstetric hysterectomy. J ObstetGynecol 2003;23(3):252-4. 7. Baskett TF. Emergency obstetric hysterectomy. J ObstetGynecol 2003;23(4):353-5. 8. Forna F, Miles AM, Jamieson DJ. Emergency peripartum hysterectomy: A comparison of cesarean and postpartum hysterectomy. Am J ObstetGynecol 2004;190:1440-4. 9. Nava FJ, Páez AJ, Veloz MG, Sánchez VV, Hernández VM. Indicaciones y factores de riesgo para histerectomía obstétrica de urgencia. GinecolObstetMex 2002;70:289-94. 48 10. Quesnel GBC, Ahued JR, Rivera J, Obeid LJ. Obstetric hysterectomy. A review of 675 cases at the InstitutoNacional de Perinatologia. GinecolObstetMex 1997;65(3):119-24. 11. Hofmeyr JG, Lale B, Gulmezoglu MAB. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: The prevalence of uterine rupture [Review]. BJOG 2005;112(9):1221-8. 12. Stanco, L M y Cool emergency peri-partum Hysterectom y and associated risk factors Am J obstetGinecol 1993; 168 (3 Pt 1); 879: 883. 13. ZelopZm y Cool emergency peri-partum Hysterectom Am J obstetGinecol 1993; 168 ; 1443:1448. 14. O’ BRIEN J et AL: the manage ment of placenta percreta conservative an operative strategies Am J obstetgynecol 1996. Vol 175 (6) 1632: 1638 15. Grases y coll: 49isterect placentario. Progreso de obstetricia y ginecología . 1998. Vol 41 (3); 173:177. 16. Garcia F Donayre A: cesare 49isterectomía en el Hospital Guillermo Almenarra Lima Peru. Ginecologia y Obstetricia Octubre 1999 Vol 45; n°4; 280:285. 17. Ramirez Ocaña: CesareaHisterectomia en Hospital Almenara Irigoyen y Centro Medico naval durante los años 1980-1992 ME/WQ/430/R21BIBLIOTECA FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO. UNMSM LIMA. 18. Meza M. Guarnizo E: CesareaHisterectomia en la Obstetricia actual. Instituto Materno ME/WQ/430/M49- Perinatal (ex Maternidad BIBLIOTECA FACULTAD de Lima) 1989-1993 DE MEDICINA SAN FERNANDO. UNMSM LIMA 49 19. BRICEÑO PEREZ CARLOS: HISTERECTOMIAS OBSTETRICAS: Análisis 15 años. Ginecología y Obstetricia Aplicadas. 2da ed. Venezuela ISSN 0048-7732: 637-640. 20. LA FONTAINE TERRY Enersto; MORBIMORTALIDAD MATERNA EN HISTERECTOMIA OBSTETRICA DE URGENCIA, 1997-2003; Hospital Provincial Docente Gineco- Obstetrico “ANA BETANCOURT DE MORA “ DE CAMAGUEY. 21. Fuentes GonzalesLeonardo (1989-2002) características de las histerectomías puerperal en el Hospital Docente “Julio Trigo López” Ginecologia y Obstetricia vol.7 22. Usandizaga JA, De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecología 2ª. Ed. Madrid McGraw-Hill-Interamericana; 2004; 640-641. 23. Reveles VJA, Villegas RG, Hernández HS, Grover PF, Hernández VCC, Patiño SA. Histerectomía Obstétrica, Incidencia, Indicaciones y complicaciones. Gineco-Obstet. Méx 2008; 76(3): 156-160. 24. Fainete Pedro; Angulo VJ, Cortés SL, Torres GLG, Aguayo AG, Hernández HS, Ávalos NJ. Análisis De La Mortalidad Materna, En Tres Periodos En El Hospital De Ginecología Y Obstetricia Del Centro Médico Nacional de Occidente. GinecolObstetMéx 2007; 75(7): 384-393. 25. Luna Figueroa Antonio Mambret; Huertas Tachino Erasmo (1999-2000); “La Incidencia De La Histerectomía Durante La Gestación (Histerectomía Obstétrica) Y Los Factores Asociados” Instituto Materno Perinatal (ExHospital Maternidad de Lima. BIBLIOTECA FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO. UNMSM LIMA 50 26. TISNE Brouse, Histerectomiasobstetricas de emergencia en el hospital Santiago Oriente periodo 2002 a 2006: Ginecología obstétrica- Santiago – chile. V°275 27. Raziel Ramos García,; Histerectomías obstétricas en el hospital de puerto MONTT, 2000-2005. Revista Ginecología-obstetricia Vol. 5. 28. Orderique Luis, Chumbe Oviedo (1998-1999.: Factores De Riesgo Asociados A Histerectomía Relacionada A Cesárea De Emergencia. Instituto Materno Perinatal. Lima Temas Libres XII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecología. 23 – 28 de Junio de 1996. Cuaderno de resúmenes 75:76. 29. Chang: Histerectomías en obstetricia tesis Bachiller. Universidad Mayor de San Marcos, Lima Perú. 1964. 30. Alcántara Rene: Cesárea histerectomía. Obstetricia y ginecología 1991 vol; 21:24. 31. Díaz Bolaños, J y col.: Histerectomías Por Complicación De La Cesárea. RevObstetGinecol Venezuela 1984; 44(2): 134:139. 32. Toledo Mariño Gastby; Características clínicas y epidemiológicas de las pacientes sometidas a histerectomía abdominal total en el Hospital Carlos Lanfranco, Periodo 2005 al 2010. 33. Ventura SJ et al. Report of final Natality statistics, 19995. Hyattsville, Maryland, US Deparatment Center For Health and Human Services, CDC, National Center for Health Statistics, 1997 (Monthy Vital Report 1997; 45 (11) Suppl 51 34. Gray RH, Doyle PE. The Epidemilogy of conception and fertility. In Obstetrical Epidemiology. London Academic Press, 1999 35. Stein Z. Woman´s Age: Chilbearing and Child rearing. Am J. Epidemiol1995; 121:327-422 36. Schwarcz, Fescina, y Duverges, Obstetricia, 6ta edición Buenos Aires, El Ateneo. 2005. Pag 175 37. Bajo Arenas JM, y Col. Fundamentos De Obstetricia SEGO, Madrid, Graficas Marte SL 2007 38. Diccionario MOSBY Pocket de Medicina y Enfermería y Ciencias de la Salud.4ta Edición, 2009. Editorial ElSEVIER 52 X. ANEXOS. FICHA DE REGISTRO. HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOCHA-PUCALLPA. Ficha Para Recoger La Información Requerida Para La Realización De La Investigación Titulada: HISTERECTOMIAS OBSTETRICAS POR COMPLICACION DEL PARTO EN EL HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOHA. Registrada En Las Historias Clínicas En El Periodo ENERO 2006 A JULIO DE 2011. N°:_______ FECHA:____________ PARTE “A” EDAD H. Nombre C s < 20- >3 2_ > 0 1 19 34 N° DE PERIODO INDICACION DE CPN INTERGENESICO LA PARIDAD 5 3 4 CESAREA(Complic 2; 1 >6 5 2< a >2a aciones del Parto) 53 PARTE “B” EDAD Momento de la Cesárea GESTACIONAL H. NOMB C RES TIEMPO Histerectomía OPERAT 37_4 <36 H>42 1 ORIO HISTERECTOMI ELE A CTIV H- C-H PC CAUSA DE LA EMERG PPV ENCIA A 54
