GonzalezGonzalezZabaleta_Jorge_TD_2014

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO
DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA
DE FÉMUR PROXIMAL
TESIS DOCTORAL
JORGE GONZÁLEZ GONZÁLEZ-ZABALETA
A Coruña 2014
Estudio epidemiológico del paciente
con fractura osteoporótica de fémur proximal
Jorge González González-Zabaleta
Tesis doctoral, 2014
Dirección y tutoría:
D. Salvador Pita Fernández
Catedrático de Universidade de A Coruña, del Área de Conocimiento de Medicina Preventiva.
Departamento de Medicina
Universidade de A Coruña
*Las imágenes mostradas proceden de la base de datos Slideshare en cuyos términos legales se permite su
utilización y disfusión
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Don Salvador Pita Fernández, Catedrático de Universidade de A Coruña, del Área de
Conocimiento de Medicina Preventiva y Salud Pública como Director.
CERTIFICAN:
Que el trabajo titulado:
“ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR
PROXIMAL”
realizado por D. Jorge González González-Zabaleta ha sido realizado bajo mi dirección y se
encuentra en condiciones de ser leído y defendido como tesis doctoral ante el Tribunal
correspondiente en la Universidade de A Coruña, lo que firmo a los efectos oporturnos en A
Coruña, a 18 de Febrero de 2014.
Fdo: Dr. Salvador Pita Fernández
A mis padres
Agradecimientos
A los pacientes por ser el motor de nuestra actividad profesional.
Al Profesor Salvador Pita Fernández, director de esta tesis, por su tiempo, la confianza
profesada y el estímulo a continuar adelante con un apoyo incondicional.
A La Fundación Mapfre por la financiación parcial de este proyecto.
A Gerardo, mi abuelo, por mostrarme durante mi infancia que la luz de su lámpara de
estudio encendida durante horas era el camino para intentar ser un hombre de provecho.
A mis padres, por haberme educado desde la tolerancia, el respeto y la dedicación.
A Lorena, por la comprensión con el tiempo que “le he robado” para estudiar y trabajar
durante estos años.
A mis hermanos José y Javi, por su ayuda y la amistad que los tres disfrutamos cada día.
A Iván y Laura por su ayuda desinteresada y el apoyo mostrado en todo momento.
A todos los integrantes del Servicio de Epidemiología del Hospital Universitario de A Coruña,
por tener siempre sus puertas abiertas.
A Ainhoa, por sus mejores consejos para la redacción y exposición de este trabajo.
A todo aquel que considere que el avance científico debe ser cosa de todos y que una mínima
contribución sienta las bases de la siguiente.
Índice
Página
LISTADO DE ABREVIATURAS
19
RESUMEN DEL ESTUDIO
21
1. INTRODUCCIÓN
39
1.1 EPIDEMIOLOGIA Y CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS FRACTURAS DE FÉMUR
41
PROXIMAL
1.2 FACTORES DE RIESGO DE LAS FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL FÉMUR.
42
1.2.1 LAS CAIDAS COMO FACTOR DE RIESGO DE FRACTURA
43
1.2.2 OSTEOPOROSIS
44
1.2.2.1 DEFINICIÓN OSTEOPOROSIS. IMPORTANCIA SANITARIA Y SOCIAL
44
1.2.2.2 SISTEMA ÓSEO: ESTRUCTURA Y METABOLISMO DEL CALCIO
46
1.2.2.3 TIPOS DE OSTEOPOROSIS
50
1.2.2.4 FACTORES PREDISPONENTES DE LA OSTEOPOROSIS
52
1.2.2.5 DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS Y ESCALAS DE RIESGO
55
1.2.2.6 TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
63
1.2.2.7 LA FRACTURA OSTEOPOROTICA
66
1.3 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA FRACTURA DEL TERCIO PROXIMAL DE FÉMUR.
68
1.4.CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS
69
1.5.1 FRACTURAS INTRCAPSULARES
69
1.5.2 FRACTURAS EXTRACAPSULARES
70
1.5. MANEJO TERAPEÚTICO DE LAS FRACTURAS DE FEMUR PRROXIMAL
72
1.6 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL FÉMUR
77
1.7 IMPORTANCIA SANITARIA Y SOCIAL
79
1.8 RECUPERACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE CON FRACTURA
81
1.8.1-DEPENDENCIA PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
82
1.9 MORTALIDAD
83
1.10 ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN DE LA FRACTURA DE FEMUR PROXIMAL
84
2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
89
3. HIPÓTESIS. OBJETIVOS
94
4. MATERIAL Y MÉTODOS
100
4.1. ÁMBITO DE ESTUDIO
102
4.2. PERÍODO DE ESTUDIO
102
4.3. TIPO DE ESTUDIO
102
4.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
102
4.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
102
4.6. MECANISMO DE SELECCIÓN
103
4.7. MEDICIONES
103
4.7.1. Características demográficas de los pacientes con fractura de fémur
104
proximal
4.7.2. Comorbilidad según el score de Charlson
104
4.7.3. Parámetros analíticos al ingreso
104
4.7.4. Características de la fractura
104
4.7.5. La estancia hospitalaria, la demora quirúrgica y la supervivencia
105
4.7.6. El grado de dependencia de las actividades básicas e instrumentales
107
4.7.7. La calidad de vida previa a la fractura (cuestionario SF-36)
107
4.7.8. El grado de motricidad (Índice de Parker)
107
4.8. JUSTIFICACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL
107
4.9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
108
4.10. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
109
5. ASPECTOS ÉTICO LEGALES
110
6. RESULTADOS
116
6.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES
118
6.2. CARACTERÍSTICAS DE LA FRACTURA Y TRATAMIENTO REALIZADO
122
6.3. ESTANCIA HOSPITALARIA Y DEMORA QUIRÚRGICA
127
6.4. VALORACIÓN FUNCIONAL DE LA MOTRICIDAD SEGÚN ÍNDICE DE PARKER
132
6.5. ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD
135
6.7. ANÁLISIS PARA LA DEPENDENCIA DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA
145
DIARIA (ÍNDICE DE LAWTON AND BRODY)
6.8. ANÁLISIS DE LA CALIDAD DE VIDA
7. DISCUSIÓN
150
158
7.1. MORTALIDAD
160
7.2. MOTRICIDAD
164
7.3. DEPENDENCIA PARA LAS ACTIVIDADES BÁSICAS E INSTRUMENTALES DE LA VIDA
166
DIARIA
7.4. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
169
7.4.1. Sesgo de selección
169
7.4.2. Sesgo de información
170
7.4.3. Sesgo de confusión
170
8. CONCLUSIONES
172
9. BIBLIOGRAFÍA
176
10. DIFUSION DE RESULTADOS DEL ESTUDIO
186
11. ANEXOS
190
Listado de
abreviaturas
LISTADO DE ABREVIATURAS
Página
Acl.
Aclaramiento
DCS
Dynamic condilar screw
DMO
Densidad Mineral Ósea
dL
Decilitro
Evid
Evidencia
Hb
Hemoglobina
FC
Fractura de cadera
FIT
Fracture intervention trial
Iª
Insuficiencia
IB
Índice de Barthel
IMC
Índice de Masa Corporal
mL
mililitro
mg
Miligramo
MRO
Mecanismos de recambio óseo
ng
nanogramo
NOF
National Osteoporosis Foundation
PTH
paratohormona
TSP
Trochanteric stabilising plate
19
LISTADO DE ABREVIATURAS
Página
20
LISTADO DE ABREVIATURAS
Página
Resumen del
estudio
21
RESUMEN DEL ESTUDIO
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- 23-
OBJETIVOS
Los objetivos de este estudio son determinar en pacientes con fractura de fémur
proximal las características demográficas, la comorbilidad, la calidad de vida, las
características morfológicas de la fractura y su manejo terapéutico. A su vez se desea
determinar la estancia hospitalaria, la demora quirúrgica y los determinantes de
supervivencia al año. Basalmente y a los 90 días se determina la motricidad y la dependencia
para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
MATERIAL Y METODOS
Ámbito: Pacientes intervenidos en el Servicio de Traumatologia del CHUAC – Unidad
C- tras fractura de fémur proximal.
Periodo: Enero-2009 a Diciembre-2011
Tipo de Estudio: Estudio observacional de seguimiento retrospectivo (n=99
pacientes) y prospectivo (n=100 pacientes)(Seguridad 95%;precisión±10%)
Mediciones: Variables de identificación, comorbilidad (Score de Charlson), tipo de
fractura, tratamiento quirúrgico, determinaciones analíticas, estancia hospitalaria, demora
quirúrgica. Se determina basalmente y a los 90 días la dependencia para las actividades
básicas de la vida diaria (Índice de Barthel), la dependencia para las actividades
instrumentales de la vida diaria (Índice de Lawton), valoración de la motricidad (Índice de
Parker), y la calidad de vida basal (SF-36).
Análisis estadístico: Estudio descriptivo, regresión lineal múltiple, logística y de Cox.
Aspectos ético-legales: Consentimiento informado y autorización CEIC Código
2010/120.
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RESUMEN DEL ESTUDIO
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RESULTADOS
Características Generales
Pacientes con una media de edad de 82,5 ± 8,4 años, con una mediana de 84 años. La
comorbilidad medida según el Scores de Charlson muestra que la patología más prevalente
en este grupo de pacientes es la enfermedad vascular periférica (23,6%), la demencia
(23,6%) y la diabetes mellitus (20,6%). El score de comorbilidad de Charlson tiene una
mediana de 6 con un rango que oscila entre 1 y 18. En cuanto a los parámetros analíticos
estudiados señalar que el 68,8% de los pacientes presentaron valores de hemoglobina
inferiores a 11 mg/dl y un 29,6% glucemias ≥ 126 mg/dl. El 46,2% presentan una estimación
del aclaramiento de creatinina <60 mL/min/1,73m2.
Características de la fractura y tratamiento realizado
Existe un predominio de fracturas extracapsulares (60%). la única variable que tiene
un efecto independiente para predecir la presencia de fracturas extracapsulares es la edad.
A mayor edad mayor probabilidad de fractura extracapsular (OR=1,042; 95%IC: 1,003-1,083)
Estancia Hospitalaria y demora quirúrgica
La media de estancia hospitalaria ha sido 12,57±7,03 días con una mediana de 11 días
y con un rango que oscila entre 2 y 59 días. La demora quirúrgica ha sido de 4,46±3,98 días
con una mediana de 4 y un rango que oscila entre 0 y 19 días. Tras ajustar en un modelo
multivariado de regresión por las covariables estudiadas y las clínicamente relevantes,
objetivamos que la única variable que tiene un efecto independiente para predecir estancia
mayor a 11 días es la edad (a mayor edad, menos estancia).
Valoración funcional de la motricidad según índice de Parker
Tras la fractura, la práctica totalidad de los pacientes han empeorado en la
capacidad de deambulación en relación a la situación basal. Previo a la fractura el 55% de los
pacientes podían caminar solos fuera de casa, mientras que a los 90 días dicho porcentaje se
redujo al 24,7%.
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Análisis de la mortalidad
La tasa de letalidad es del 19,19% en el primer año. En el análisis univariado las
variables asociadas a mortalidad son la edad y el score de comorbilidad de Charlson
encontrándose el aclaramiento de creatinina en el límite de la significación estadística.
A pesar de que los pacientes con fractura extracapsular fallecieron el 40,3% y los que
sufrieron una fractura intracapsular el 30,4% la diferencia no es significativa (p=0,0175).
Tras tener en consideración todas las variables que en el análisis univariado se
asociaron con mortalidad o que eran clínicamente relevantes y teniendo en cuenta el tiempo
de seguimiento por medio de un modelo de regresión de Cox objetivamos que la variables
con un efecto independiente para predecir mortalidad en esta cohorte de pacientes son el
score de comorbilidad de Charlson (HR= 1,13; p=0,02) encontrándose la edad en el límite de
la significación estadística (HR=1,03; p=0,064)
Análisis para la dependencia de las actividades básicas e instrumentales de la vida
diaria
La media de la puntuación del índice de Barthel (ABVD) disminuye significativamente
entre el momento basal y a los 90 días de la fractura (75,16± 28,16 a
56,54±31,85)(p<0,0001). Si consideramos la dependencia a los 90 días teniendo en cuenta la
edad, sexo, comorbilidad (Índice de Charlson), función renal, tipo de fractura y demora
quirúrgica objetivamos que la única variable con efecto independiente para predecir
dependencia es la edad. Si además consideramos la puntuación del Índice de Barthel
objetivamos que la variable que modifica significativamente dicha puntuación a los 90 días
es el valor basal del índice.
La prevalencia de independencia para AIVD (Índice de Lawton) en el momento basal
es del 11% y a los 90 días se reduce al 2,2%,(p<0,0001). Hay un descenso en la
independencia en todas las actividades. El mayor descenso se objetiva en la capacidad para
realizar compras (76,4%) seguido de hacer la comida (50,3%). La variable que modifica la
dependencia para AIVD a los 90 días tras considerar las covariables del estudio es el valor
basal de dicho índice.
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RESUMEN DEL ESTUDIO
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Análisis de la calidad de vida
Tanto la puntuación media del componente de sumario físico (49,16±9,32) como de
sumario mental (48,85±8,79) se encuentran por debajo de la puntuación de 50. El
componente del sumario físico se modifica de forma significativa por la edad y la
comorbilidad de los pacientes. A mayor edad y mayor comorbilidad menor puntuación en el
sumario físico. Hallazgos similares se encuentran en el sumario mental que se modifica de
forma significativa por las variables edad, sexo y comorbilidad de los pacientes.
CONCLUSIONES
1.-Los pacientes estudiados presentan avanzada edad y alta comorbilidad.
2.-Existe un predominio de fracturas extracapsulares cuya probabilidad aumenta con
la edad.
3.-La variable determinante de la estancia hospitalaria es la edad de los pacientes
disminuyendo ésta al aumentar la edad.
4.-A los 90 días de la fractura la capacidad para la deambulación medida por el Índice
de Parker respecto al momento basal, se redujo significativamente.
5.-La probabilidad de supervivencia a los 12 meses de la fractura es del 81,4%.
Las variables con un efecto independiente para predecir mortalidad son el score de
comorbilidad de Charlson encontrándose la edad en el límite de la significación estadística.
6.-Las fracturas extracapsulares (en comparación con las intracapsulares), la
disminución de la función renal medida por el aclaramiento de creatinina y la demora
quirúgica incrementan el riesgo de mortalidad pero no lo hacen de forma significativa.
7.-La variable predictora de la independencia para las
Actividades Básicas e
Instrumentales de la Vida Diaria a los 90 días de la fractura después de tener en cuenta
edad, sexo, comorbilidad, tipo de fractura, demora quirúrgica y la función renal es la
puntuación basal de los índices de Barthel y Lawton.
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8.-Existen correlaciones estadísticamente significativas entre los índices de Charlson,
Barthel y Lawton y los componentes de sumario físico y mental. La puntuación del
componente del sumario físico disminuye significativamente al aumentar la comorbilidad
medida por el score de Charlson. Objetivamos, a su vez, que a mayor independencia para las
actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel) y a mayor independencia para las
actividades instrumentales (Índice de Lawton) mayor puntuación en el componente de
sumario físico. Lo mismo sucede en el componente de sumario mental aunque los valores de
los coeficientes de correlación son discretamente menores.
9.-El componente sumario físico del SF-36 se relaciona claramente con las categorías
del Índice de Parker objetivándose una clara tendencia a incrementarse la puntuación del
sumario físico con la mayor independencia para caminar. La misma tendencia se aprecia
cuando analizamos el componente sumario mental con las diferentes categorías del índice
de Parker aunque la diferencia no alcanza significación estadística.
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OBXETIVOS
O obxetivo do estudo é determinar en pacientes con fractura de fémur proximal as
características demográficas, a comorbilidade, a calidade de vida, as características da
fractura e o seu tratamento. Asi mesmo se desexa atopar a estancia no hospital, a demora
cirúrxica e a mortalidade. No momento basal e os 90 días determinaronse a motricidade e a
dependencia para as actividades básicas e instrumentáis da vida diaria.
MATERIAIS E MÉTODOS
Ámbito: pacientes intervidos na área sanitaria de A Coruña (CHUAC).
Periodo: Xaneiro 2009 a Decembro 2011.
Tipo do estudo: estudo observacional de seguemento retrospectivo (n=99 pacientes) e
prospectivo (n=100)(seguridade 95%;precisión ±10%).
Medicións: variabeis de identificación, comorbilidade (Score de Charlson), tipo de fractura,
tratamento cirúrxico, determinacions analíticas, estancia hospitalaria e demora cirúrxica.
Determínase basalmente e os 90 días a dependencia para actividades básica da vida diaria
(Indice de Barthel), a dependencia para as actividades instrumentais da vida diaria (Indice de
Lawton), avaliación da motricidade (Indice de Parker) e a calidade da vida basal (SF-36).
Análise estadística: estudo deescritivo, regresión lineal múltiple, loxística e de Cox.
Aspectos ético-legais: consentimento informado e autorización CEIC
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RESULTADOS
Características xerais
Pacientes cunha idade media de 82,5 ± 8,4 anos, cunha media de 84 anos. A comorbidade
segundo o Scores de Charlson mostra que a enfermidade máis prevalecente neste grupo de
pacientes é a enfermidade vascular periférica (23,6%), a demencia (23,6%) e a diabete
mellitus (20,6%). O Score de comorbidade de Charlson ten unha media de 6, cun intervalo
entre 1 e 18 anos. En canto aos parámetros analíticos estudados observou que o 68,8% dos
pacientes tiñan valores de hemoglobina inferior a 11 mg / dl e 29,6% de glicosa no sangue ≥
126 mg / dl. O 46,2% teñen unha depuración da creatinina estimada <60 mL/min/1, 73m2.
Características de fractura e tratamento realizado
Hai un predominio de fracturas extracapsulares (60 %). A única variable que ten un efecto
independente na predición da presenza de fracturas extracapsular é a idade . A maior idade,
máis posibilidades de fractura extracapsular(OR = 1,042 , IC 95 %: 1,003-1,083).
Internamento e atraso cirúrxico
O tempo medio de internamento foi de 12,57 ± 7,03 días , cunha mediana de 11 días e un
intervalo entre 2 e 59 días. O atraso cirúrxico foi de 4,46 ± 3,98 días , cunha mediana de 4 e
un intervalo entre 0 e 19 días. Despois de axustar un modelo de regresión multivariante para
tódalas variables anteriormente mencionadas e clínica relevantes, obxetivar que a única
variable que ten un efecto independente para a predición de permanencia maior a 11 días é
a idade.
A avaliación funcional do motor de acordo co índice de Parker
Tras a fractura , case todos os pacientes empeoraron en capacidade de andar en relación á
situación basal. Antes da fractura o 55% dos pacientes podían camiñar só fóra da casa,
mentres que en 90 días esa porcentaxe caeu a 24,7 %.
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A análise da mortalidade
A taxa de letalidade de 19,19 % no primeiro ano. Na análise univariada, as variables
asociadas coa mortalidade inclúen idade e o score de comorbidade de Charlson atopándose
o aclaramento da creatinina no límite da significación estatística.
A pesar de que os pacientes con fractura extracapsular morreron o 40,3 % e os que sufriron
unha fractura intracapsular o 30,4 %, a diferenza non é significativa ( p = 0,0175 ).
Despois de ter en conta todas as variables que na análise univariada foron asociadas coa
mortalidade ou foron clinicamente relevantes e tendo en conta o tempo de seguemento
mediante un modelo de regresión de Cox das variables obxetivar que as variables cun efecto
independente na predición de mortalidade en este grupo de pacientes son o score de
comorbidade de Charlson (HR = 1,13, p = 0,02) atopandose no límite do significado
estatístico (HR = 1,03, p = 0,064)
Análise para a dependencia de actividades básicas e instrumentais da vida diaria
A media de puntuación do índice de Barthel (ABVD) diminuíu significativamente entre o
inicio e 90 días despois da fractura (75,16 ± 28,16-56,54 ± 31,85) (p <0,0001). Se
consideramos a dependencia en 90 días, tendo en conta a idade, sexo, comorbidades (índice
de Charlson), función renal, tipo de fractura e atraso cirúrxico, obxetivar que a única variable
independente para predicir dependencia é a idade. Se ademáis consideramos a puntuación
do Índice de Barthel obxetivar que a variable que modifica significativamente a puntuación
os 90 días é o valor basal do índice.
A prevalencia de independencia en AIVD (Índice de Lawton) no momento basal é de 11% e
os 90 días é reducida a 2,2% (p <0,0001). Hai un descenso na independencia en todas as
actividades. O maior descenso obxetívase na capacidade para a compra (76,4%), seguido por
facer a comida (50,3%). A variable que modifica a dependencia para AIVD os 90 días despois
de considerar as covariáveis do estudo é o valor basal de dito índice.
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Análise da calidade de vida
Tanto a puntuación media do compoñente do resumo físico (49,16 ± 9,32) e resumo do
compoñente mental (48,85 ± 8,79) están por debaixo da puntuación de 50. O compoñente
do resumo físico modificouse significativamente por idade e comorbidade dos pacientes. A
maior idade e maior comorbilidade menor puntuación no resumo físico. Achados similares
foron atopados no resumo mental que se modifica significativamente por as variables idade,
sexo e comorbidade dos pacientes.
CONCLUSIÓNS
1.-Pacientes estudados con idade avanzada e alta comorbidade.
2.-Hai un predominio de fracturas extracapsulares de quen a probabilidade aumenta coa
idade.
3.-O determinante variable de internamento é a idade dos pacientes diminuíndo co
aumento da idade.
4.-Os 90 días da fractura á capacidade de camiñar medida polo Índice de Parker dende o
principio, foi significativamente reducida.
5.-A probabilidade de supervivencia os 12 meses de fractura é do 81,4%. As variables cun
efecto independente na predición de mortalidade son o score de comorbidade de Charlson
atopándose a idade no límite da significación estatística.
6.-As fracturas extracapsulares (en comparación con intracapsular), a diminución da función
renal, medida por o aclaramento da creatinina e o atraso cirúrxico aumentan o risco de
mortalidade, pero non de forma significativa.
7.-A variable preditora da independencia para as actividades básicas e instrumentais da vida
diaria tendo en conta a idade, sexo, comorbidades, tipo de fractura, o atraso cirúrxico ea
función renal é a puntuación basal dos índices de Barthel e Lawton.
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8.-Existen correlacións estatisticamente significativas entre os índices Charlson, Barthel e
Lawton e compoñentes de resumo física e mental. A puntuación do compoñente resumo
físico diminúe significativamente o aumentar da comorbidade media pola score de Charlson.
Obxetivar, pola súa banda, que o maior independencia para as actividades básicas da vida
diaria (Índice de Barthel) e a maior independencia nas actividades instrumentais (Índice de
Lawton) maior puntuación no compoñente físico. O mesmo acontece no componente do
resumo mental aínda que os valores dos coeficientes de correlación son lixeiramente
inferiores.
9.-O componente do resumo físico do SF-36 está claramente relacionada categorías do
Índice de Parker obxetivando unha clara tendencia a aumentar a puntuación do resumo
físico con maior independencia para camiñar. A mesma tendencia é observada cando
analizamos o compoñente resumo mental coas diferentes categorías do índice de Parker
mental, aínda que a diferenza non é estatisticamente significativa.
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OBJETIVES
The aim of the study is to determine, in patients with proximal femur fracture, the
demographic characteristics, the comorbidity, the quality of life, the fracture characteristics
and the treatment. Also the study wish analize the hospital stay, surgery delay and the
survival rates. At fracture time and in 90 days the stydy determine the ambulation capacity
and the dependence for basic a instrumental activities of daily living.
MATERIALS AND METHODS
Setting: Patients operated on in the health care area of A Coruña (CHUAC)
Period: January 2009 to December, 2011
Study Type : Observational retrospective follow-up ( n = 99 patients ) and prospective
(n = 100) Security ( 95 % ± 10% accuracy )
Measurements : Identification variables , comorbidity ( Charlson Score ), type of
fracture , surgical treatment, laboratory tests , hospital stay, surgical delay . Determine
baseline and after 90 days the agency for basic activities of daily living ( Barthel Index ) ,
dependency in instrumental activities of daily living ( Lawton Index ) , assessment of the
motor ( Parker index ) , and baseline quality of life (SF-36 ) .
Statistical analysis: descriptive study, multiple linear regression, logistic regression
and Cox regression.
Ethical-Legal Issues : Informed Consent and Authorization CEIC
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RESULTS
General Characteristics
Patients with a mean age of 82.5 ± 8.4 years, with a median of 84 years. The
comorbidity measured by the Charlson Scores shows that the most prevalent disease in this
group of patients is peripheral vascular disease (23.6 % ) , dementia (23.6% ) and diabetes
mellitus ( 20.6 % ) . The Charlson comorbidity score has a median of 6 with a range between
1 and 18. As for the analytical parameters studied noted that 68.8 % of patients had
hemoglobin values below 11 mg / dl and 29.6 % blood glucose ≥ 126 mg / dL. 46.2 % have an
estimated creatinine clearance < 60 mL/min/1 ,73m2 .
Characteristics of fracture and treatment performed
There is a predominance of extracapsular fractures (60 %) . The variable that has an
independent effect in predicting the presence of extracapsular fractures is age. The older
more likely extracapsular fracture (OR = 1.042, 95 % CI: 1.003 to 1.083).
Hospital stay and surgical delay
The mean hospital stay was 12.57 ± 7.03 days with a median of 11 days and a range
between 2 and 59 days. Surgical delay was 4.46 ± 3.98 days with a median of 4 and a range
between 0 and 19 days. After adjustment in a multivariate regression for all aforementioned
variables and clinically relevant objectify that the only variable having an independent effect
in predicting stay is more than 11 days of age.
Functional assessment of the motor according to Parker index
After the split, almost all patients have worsened in walking ability relative to baseline. Prior
to fracture the 55 % of the patients could walk alone outside the home, while at 90 days this
percentage dropped to 24.7%.
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RESUMEN DEL ESTUDIO
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- 35-
Mortality analysis
The mortality rate was 19.19 % in the first year. In the univariate analysis the
variables associated with mortality adjusting by age, Charlson comorbidity score, creatinine
clearance was found at the limit of statistical significance.
Although extracapsular fracture patients died and 40.3 % suffered an intracapsular fracture
30.4% the difference is not significative (p = 0.0175 ) .
After we considerate all the variables in the univariate analysis, the variable which
were associated with mortality or were clinically relevant using a Cox regression model was
the Charlson comorbidity score (HR = 1.13, p = 0.02 ). Also the age was found in the limit of
statistical significance (HR = 1.03, p = 0.064).
Analysis for the dependence of basic and instrumental activities of daily living
The mean Barthel index score (ADL) decreased significantly between baseline and 90
days of fracture (75.16 ± 28.16 to 56.54 ± 31.85) (p < 0.0001). If we consider dependency at
90 days taking into account age, sex, comorbidity (Charlson index), renal function, fracture
type and surgical delay the results shows the only independent variable to predict effect is
the age. However If we consider the Barthel Index score, the variable that significantly
modifies score at 90 days is the baseline value of the index.
The prevalence of independence in IADL (Lawton Index) at baseline is 11% and 90
days is reduced to 2.2% (p < 0.0001). There is a decline in independence in all activities. The
most significant drop in the capacity objective for shopping (76.4 %) followed by making the
food (50.3 %). The variable changes for IADL dependency at 90 days after considering the
covariates of baseline study of the index.
Analysis of the quality of life
Both the average score of the physical summary component (49.16 ± 9.32) and
mental component summary (48.85 ± 8.79) are below the score of 50. The physical summary
component is significantly modified by age and comorbidities Similar findings which were
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found in the mental summary are modified significantly by the variables age, sex and
comorbidities .
CONCLUSIONS
1. - Studied patients have advanced age and high comorbidity
2. - There is a predominance of extracapsular fractures whose probability increases
with age.
3. - The variable determinant of hospital stay is the age of the patients decreasing it
with increasing age.
4. - At 90 days of fracture for ambulation capacity measured by the Parker Index from
baseline, was significantly reduced .
5. - The probability of survival at 12 months of fracture is 81.4%.
After taking into consideration all the variables in the univariate analysis, the variable
that were associated with mortality or were clinically relevant using a Cox regression model,
in order to predict mortality are the Charlson comorbidity score. The age was in the limit of
statistical significance
6. - The extracapsular fractures (compared with intracapsular ) , decreased renal
function measured by creatinine clearance and surgical delay increase mortality risk but do
not significantly.
7. - The independence predictor for Basic and Instrumental Activities of Daily Living
after taking into account age, sex , comorbidity, type of fracture , surgical delay and renal
function is the baseline score of the Barthel index and Lawton .
8. - There are statistically significant correlations between the Charlson, Barthel and
Lawton and components of physical and mental summary. The score of the physical
summary component decreases significantly with increasing comorbidity measured by the
Charlson score. The results shows that the greater independence for basic activities of daily
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RESUMEN DEL ESTUDIO
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living (Barthel Index) and greater independence in instrumental activities (Lawton Index)
have a higher score on the physical component summary . The same happens in the mental
summary component values although the correlation coefficients were slightly lower.
9. - The physical component summary of the SF -36 is clearly related to categories
Parker Index objectifying a clear tendency to increase the physical summary score as
independence for walking. The same trend is seen when we analyze the mental component
summary different categories Parker index although the difference is not statistically
significant.
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RESUMEN DEL ESTUDIO
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Capítulo 1
Introducción
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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1.1-EPIDEMIOLOGIA Y CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA FRACTURAS DE
FEMUR PROXIMAL
El envejecimiento progresivo de la población mundial está incrementando de forma
exponencial el número de fracturas de fémur proximal, no en vano, se espera que en el año
2050 se sobrepasen los 6 millones de fracturas anuales a nivel mundial (1). En la pasada
década, sólo en EEUU, se han hospitalizados alrededor de 300.000 fracturas al año de fémur
proximal. Aproximadamente un tercio de dichas fracturas precisaron reemplazo articular
mediante artroplastia generando un coste económico de entorno a los 15 billones de dólares
(2) (3) (4) (5).
Una larga revisión de casos en EEUU pone de manifiesto que las fracturas intra y
extracapsulares se producen aproximadamente con la misma frecuencia en los pacientes
entre 65 y 99 años (6). Las fracturas intracapsulares o del cuello femoral ocurren con una
frecuencia aproximada 3 veces superior en las mujeres que en los hombres. Las fracturas
extracapsulares o intertrocantéricas mantienen también dicha distribución 3:1 de
predominio del sexo femenino (7)
En el continente Europeo y en España en particular alrededor del 5% de las mujeres
de más de 65 años ha sufrido una fractura de cadera. La cifra es mayor en los países nórdicos
y menor en los mediterráneos. En España, en la publicación de Serra et al, “Epidemiología de
las fracturas de cadera del anciano en España”, referido al período 1996-1999 y manejando
datos del Ministerio de Sanidad obtenidos del Registro General del Conjunto Mínimo de
Datos, la edad media fue de 82,7 años; las poblaciones de mayor edad fueron la Comunidad
de Madrid y La Rioja, con una media de 82,9 años, y las de menor edad, Melilla y Murcia, con
80,1, y Ceuta, con 78,9 años. La prevalencia de la fractura de cadera era mayor en las
mujeres (78%) respecto a los varones (22%), y destacaba una mayor prevalencia de las
mujeres de Cantabria, Navarra y La Rioja. Es interesante observar la variación estacional;
estas fracturas son más frecuentes en invierno respecto al verano, con una variación
porcentual superior a los 3,5 puntos para el invierno, aunque existe variabilidad respecto a
las diferentes comunidades, y así la época de menor incidencia es el otoño en las
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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comunidades de Cantabria, Castilla y León, Ceuta y Melilla, y la primavera en otras, como
Castilla-La Mancha, Extremadura y Murcia (8).
La edad media general de las fracturas de cadera se sitúa en 82 años, y la incidencia
media anual, en 720 por 100.000 habitantes. El cálculo resultante fue de 61.000 fracturas de
cadera en España, entre un 25-30% superior a las estimadas hasta ahora; la incidencia es
más alta desde los 70 años hasta los 85-90 años, con un descenso lógico evidente y
significativo después de los 95 años y con una presencia no desdeñable de pacientes
centenarios (9).
El 33% de los fracturados había presentado un episodio de otra fractura previa, y la
más frecuente es la de radio distal en un 9,4% y la de cadera contralateral en el 5,7% de los
casos. Incidencia de fractura de cadera contralateral del 9%. Los pacientes presentaron una
media de comorbilidades de 3,7 por paciente, afección cognitiva de distinto grado del 40% y
cardiopatías del 31%, fácilmente hace comprender la gran dificultad del abordaje clínico de
estos pacientes, con una mortalidad hospitalaria del 2% (10) (11).
1.2.-FACTORES DE RIESGO DE LAS FRACTURAS DE TERCIO PROXIMAL DE
FÉMUR (12)
Las fracturas de fémur proximal se producen frecuentemente por la coincidencia de un
factor predisponente (osteoporosis) y de un factor precipitante (caídas). Por ello, la
prevención de la fractura de cadera debe ir dirigida, por un lado, a prevenir y a tratar la
osteoporosis y, por el otro, a prevenir las caídas.
En el estudio americano del Osteoporosis Fractures Research Group, se identificó una
serie de factores de riesgo, cuya presencia en mujeres en edades medias de la vida aumentó
la incidencia de fractura de cadera tras un período de seguimiento de 4 años1. Entre estos
factores, los 4 más prevalentes fueron: antecedente de fractura por traumatismo leve
después de los 50 años, antecedente familiar de fractura de cadera (por parte materna),
tabaquismo activo e índice de masa corporal bajo (<19 kg/m2) (grado de recomendación A).
En otro estudio prospectivo, efectuado en los Países Bajos, se demostró que el hecho de
haber permanecido inmóvil (encamamiento) durante un período de tiempo superior a 4
semanas, era también un factor predictivo de fractura de cadera durante el año siguiente
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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-43-
(grado de recomendación A). Finalmente, en otro largo estudio longitudinal, con
seguimiento de hasta 10 años, de mujeres mayores de 65 años, se identificaron también
como factores de riesgo de fractura de cadera la existencia de deterioro cognitivo, la lentitud
en la velocidad de la marcha y la presencia de enfermedad de Parkinson (13) (grado de
recomendación A).
1.2.1- LAS CAÍDAS COMO FACTOR DE RIESGO DE FRACTURA (14)
La frecuencia de caídas aumenta con la edad. Las caídas son un síndrome y como tal,
pueden tener múltiples causas, siendo frecuente la coexistencia de las mismas.
Clásicamente, las causas de caídas se dividen en “factores extrínsecos”, que son debidos a
causas externas al paciente (factores del entorno, mala iluminación, alfombras sueltas, sillas
muy bajas, barreras arquitectónicas, etc.), e “intrínsecos”, debidos a condiciones o
enfermedades del propio paciente, como alteraciones de la marcha (por enfermedades
neurológicas, musculares, esqueléticas, síndrome de inmovilismo, debilidad de los miembros
inferiores), vértigo, hipotensión ortostática, síncope (arritmias, valvulopatías,
deshidratación, hemorragia), alteraciones de la visión, alteraciones de la audición, fármacos
(especialmente psicofármacos sedantes y fármacos cardiovasculares) (15). Estudios
recientes sugieren que se apliquen estrategias de prevención a todos los pacientes mayores
de 70 años que hayan sufrido, al menos, una caída en el último año.
Dado que las caídas suelen tener múltiples causas, los programas de prevención más
eficaces son precisamente aquellos que intervienen sobre todas las posibles causas de forma
simultánea. En un reciente metaanálisis se ha demostrado que estos programas
multifactoriales centrados en la evaluación sistemática de los diferentes factores de riesgo y
una intervención individualizada son capaces de reducir, de forma significativa, la aparición
de nuevas caídas (14). La revisión y la adecuación de los fármacos que toma el paciente es
un componente importante presente en todos los programas de intervención multifactorial.
Los programas basados en ejercicios físicos también reducen el riesgo de caídas, aunque su
eficacia es menor. Finalmente, no existe evidencia clara de que los programas basados
únicamente en modificaciones del entorno ambiental y en la educación de los pacientes y
familiares sean capaces de reducir por sí solos el riesgo de caídas (14)
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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1.2.2. OSTEOPOROSIS COMO FACTOR DE RIESGO DE FRACTURA (16)
1.2.2.1 DEFINICION OSTEOPOROSIS. IMPORTANCIA SANITARIA Y SOCIAL
La osteoporosis es un problema sanitario global cuya importancia va en aumento con
el envejecimiento de la población. Se define como un trastorno esquelético sistémico
caracterizado por masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el
consecuente incremento de la fragilidad ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas
(16).
Cuando hablamos de calidad ósea nos referimos a todos aquellos factores ajenos a la
masa ósea que condicionan la fragilidad del hueso, e incluimos la microarquitectura, el
grado de recambio, el acumulo de lesiones o microfracturas y el grado de mineralización. La
pérdida de masa ósea y el cambio en la microarquitectura ósea parecen ser fenómenos
interdependientes, ya que hay un cambio en la microarquitectura porque se ha perdido
hueso, y esa pérdida se produce tanto a expensas del adelgazamiento, como de la
desaparición tanto de hueso trabecular como de hueso cortical. Solo hay una situación
posible de pérdida de masa ósea sin afectación de la microarquitectura: la falta de desarrollo
del esqueleto.
El hueso se encuentra en continua remodelación y la masa ósea varía dependiendo
de la edad del paciente a estudio. Hay un aumento progresivo de la masa ósea desde el
nacimiento hasta los 20-35 años para el hueso trabecular y hasta los 35-40 años para el
hueso cortical. A esta edad se alcanza el máximo de masa ósea. A partir de este momento la
masa ósea empieza a disminuir, hecho en el que contribuyen múltiples factores que iremos
mencionando más adelante. Se calcula que la pérdida de hueso en un adulto normal es de
un 1% anual. En los primeros 10 años de la menopausia se puede llegar a pérdidas de hasta
un 2-4% anual (17). En esta etapa la pérdida de hueso trabecular es mayor que la de hueso
cortical y muchas mujeres al fin de la primera década de la menopausia tienen osteopenia u
osteoporosis.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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En términos generales se trata de un proceso prevenible y tratable, pero la falta de
signos de alerta previos antes de llegar a la primera fractura hace que muy pocos pacientes
sean diagnosticados y tratados de manera efectiva. En diversos estudios se ha comprobado
que hasta un 95% de los pacientes que presenta una fractura por fragilidad no tiene
diagnóstico previo de osteoporosis (18). De aquí la importancia del diagnóstico precoz y el
inicio del tratamiento como prevención, antes de la aparición de la primera fractura.
La osteoporosis es una de las enfermedades más comunes, afectando a la mayoría de
las mujeres en los últimos estadios de la vida, por lo que se asocia a una morbilidad,
mortalidad y coste económico considerables. Esta enfermedad tiene muchas causas pero la
osteoporosis posmenopáusica es, con mucho, la más común (19).
Estudios epidemiológicos realizados en España utilizando medidas morfo métricas,
han establecido una incidencia de osteoporosis en los mayores de 45 años del 29% en
mujeres y un 19% en hombres; pudiendo considerarse una cifra media de prevalencia en la
población general en torno al 30% (20).
Aunque el gasto del tratamiento de la osteoporosis es difícil de evaluar, se ha
estimado que el gasto ocasionado por el tratamiento de los aplastamientos vertebrales
ocasionados por la osteoporosis tipo I, supondría en nuestro medio unos 18 millones de
euros al año. El gasto anual ocasionado por las fracturas de fémur (principal complicación de
la osteoporosis tipo II) puede estimarse en 72 millones de euros.
Las anteriores estimaciones solo incluyen el gasto del tratamiento de las
complicaciones de la osteoporosis; estas cifras deberían de incrementarse con el gasto
ocasionado por los tratamientos farmacológicos de la osteoporosis. En España el gasto con
cargo al Sistema Nacional de Salud, originado por el consumo de calcitoninas y etidronato en
1.992, fue de más de 19.000 millones de pesetas; en Andalucía, solo el consumo de
calcitoninas durante 1.993 supuso un gasto cercano a los 4.000 millones de pesetas (21).
1.2.2.2 SISTEMA ÓSEO: ESTRUCTURA. METABOLISMO DEL CALCIO (17) (18)
El tejido óseo forma la mayor parte de nuestro esqueleto el armazón que soporta
nuestro cuerpo y protege nuestros órganos y permite nuestros movimientos. A pesar de su
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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gran robustez, el tejido óseo es un tejido dinámico en constante proceso de remodelación.
Además de la ya mencionada función de soporte también cumple funciones como la
homeostasis mineral, la producción de células sanguíneas o el almacén de grasas de reserva.
La estructura macroscópica de un hueso largo tipo consta de varias partes: diáfisis,
metáfisis, epífisis, cartílago articular, periostio, cavidad de medular y endostio, cada una de
ellas con diferente función y estructura microscópica.
Desde el punto de vista microscópico las células que forman parte del sistema óseo
son las siguientes: osteoblastos, osteoclastos, osteocitos y células osteoprogenitoras. Estas
células se encuentran dispersas en una matriz que está constituida por un 25% de agua, un
25% de proteínas y un 50% de sales minerales. Las sales minerales que encontramos en
mayor proporción son la hidroxiapatita (fosfato tricálcico) y el carbonato cálcico. Durante el
proceso de calcificación o de mineralización estas sales se depositan por cristalización en el
entramado formado por las fibras de colágeno. El hueso no es totalmente compacto en su
estructura y por esos canales discurren vasos sanguíneos encargados del intercambio de
nutrientes. En función del tamaño de esos espacios dividimos en hueso compacto y hueso
esponjoso. El hueso compacto se encuentra de forma predominante en la diáfisis de los
huesos largos y en la parte externa de todos los huesos. Se organiza en forma de anillos
concéntricos alrededor de canales centrales llamados canales de Havers, que a su vez están
comunicados entre sí por medio de otros canales llamados de Volkman. Ambos canales son
utilizados por vasos sanguíneos, linfáticos y por los nervios para extenderse por el hueso. El
conjunto de un canal central, las láminas concéntricas que lo rodean y las lacunae,
canalículos y osteocitos en ellas incluidos recibe el nombre de osteón o sistema de Havers.
El hueso esponjoso no contiene osteones, sino que las láminas intersticiales están dispuestas
de forma irregular formando unos tabiques o placas llamadas trabéculas. Los huecos que
dejan estas trabéculas entre sí están rellenos por médula ósea roja. El hueso esponjoso se
encuentra en mayor proporción en las epífisis de los huesos largos y en interior de la
mayoría de los huesos.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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Figura 1: Anatomía Estructural del hueso sano
Fuente: U.S. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology and End Results
(SEER) Program
El calcio total del organismo resulta del balance entre la ingesta y la excreción, que se
produce tanto de forma intestinal como urinaria. En sujetos adultos sanos este balance es
igual a cero. En cambio en los niños, adolescentes y mujeres gestantes este balance es
positivo, mientras que en la vejez ocurre al contrario.
La distribución del calcio en el organismo es la siguiente: el tejido óseo contiene el 99% del
calcio, mientras que el calcio intracelular representa casi el 1% y el calcio extracelular apenas
alcanza el 0.1%. En el cuadro 1 se enumeran las enfermedades que cursan con un balance
negativo de calcio:
Enfermedades óseas con balance negativo de calcio.
1. Raquitismo y osteomalacia (17).
2. Osteoporosis (18).
3. Neoplasias metastásicas a hueso.
4. Neoplasias primarias a hueso (particularmente Mieloma múltiple)
5. Hiperparatiroidismo primario y secundario.
Tabla 1: Enfermedades óseas con balance negativo de calcio.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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Las necesidades diarias de calcio se sitúan entre 500mg y 1000mg diarios ,
siendo 800mg la cantidad recomendada para un adulto sano y 1200mg para adolescentes
entre 11 y 18 años y para mujeres embarazadas. En cuanto a la excreción de calcio se divide
en dos vías; por el aparato urinario se excretan entre 100mg y 200mg de calcio diarios y por
la vía fecal entre 400mg y 800mg diarios.
La absorción de calcio se produce por un proceso activo en el intestino delgado
promovido por la vitamina d activa según se aprecia en el siguiente cuadro:
Figura 2: Intercambio del Ion Calcio
Fuente: Textbook of Endocrinonology. 7ªEd. 1985. Pag. 1144
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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El control sobre el metabolismo óseo (22) está regulado por la PTH, que se produce
en las glándulas paratiroideas, esta producción está regulada por la concentración de calcio
iónico por un sistema de retroalimentación negativa, es decir, niveles bajos de calcio sérico
promueven la síntesis y liberación de esta hormona. La PTH cumple su acción por medio de
tres mecanismos: aumentando la reabsorción tubular de calcio en el riñón, incrementando la
resorción ósea y aumentando la síntesis de 1,25 (OH) Colecalciferol (Vitamina D activa) a
nivel renal para que se produzca un incremento da la absorción intestinal de calcio. La
calcitonina no parece tener ningún efecto en los mecanismos de regulación del calcio sérico.
Figura 3: Regulación endocrina del metabolismo del calcio.
Fuente: Slideshare.net. Medtabolismo del calcio y fosforo. PhD Osorio Duran
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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Figura 4: Metabolismo del calcio.
Fuente: Walter F., PhD. Boron (2003) Medical Physiology: A Cellular And Molecular Approaoch,
Elsevier/Saunders, pp. 1,300 ISBN: 1-4160-2328-3.
1.2.2.3 TIPOS DE OSTEOPOROSIS (18, 23)
Existen diferentes tipos de osteoporosis dependiendo de la edad del paciente al que
nos referimos y de la forma en la que empieza la enfermedad, es decir, si la pérdida ósea se
trata de un único hallazgo o si por el contrario es una manifestación de una patología
sistémica. Con ésta apreciación diferenciamos entre osteoporosis primaria y osteoporosis
secundaria. A continuación vamos a pormenorizar cada uno de estos grupos:
OSTEOPOROSIS PRIMARIA
OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA O TIPO I DE RIGGS:
Está en estrecha relación con la cantidad de estrógenos que se encuentran en el
organismo y que disminuye conforme el ovario desciende su función. Suele afectar a las
mujeres entre 5-20 años después de la menopausia, entre los 50 y los 75 años (antes si la
menopausia es de causa quirúrgica) y con una distribución de 6/1 para las mujeres.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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OSTEOPOROSIS SENIL O TIPO II DE RIGGS:
Este tipo de osteoporosis está en relación con el envejecimiento fisiológico que
sufren las estructuras óseas, pérdida de la microestructura, fragilidad y por consiguiente
aumento en el riesgo de fracturas. Esto ocurre en hombres y mujeres por encima de los 65
años, con una afectación de 2/1, mujeres/hombres y se presenta una pérdida de calcio, un
incremento en la resorción ósea, una disminución de la producción de vitamina D y una
menor absorción intestinal de calcio.
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA (24)
El factor causal es diferente de la menopausia y de la edad. Dentro de este grupo
tenemos numerosas enfermedades sistémicas que pueden cursar con osteoporosis. Estos
pacientes posiblemente estén siendo seguidos por otros especialistas, de aquí la importancia
del enfoque multidisciplinar que esta enfermedad precisa cuando se presenta en su forma
secundaria. A continuación mencionamos las enfermedades endocrinas, hematopoyéticas y
del tejido conectivo que más frecuentemente cursan con osteoporosis:
Enfermedades endocrinas
a) Hiperparatiroidismo
b) Síndrome de Cushing
c) Hipogonadismo
d) Hipertiroidismo
e) Hiperprolactinemia
f) Diabetes mellitus
g) Acromegalia
h) Ooforectomia temprana
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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Enfermedades hematopoyéticas
a) Mieloma múltiple
b) Mastocitosis sistémica
c) Leucemias y linfomas
d) Anemia de células falciformes y talasemia
Enfermedades del tejido conectivo
a) Osteogénesis imperfecta
b) Síndrome de Ehlers-Danlos
c) Artritis reumatoide.
d) Espondilitis anquilosante.
e) Empleo de corticoides , levotiroxina, antiepilépticos, etc.
OSTEOPOROSIS IDIOPÁTICA
Se conoce como osteoporosis idiopática aquella en la que no se consigue encontrar
una causa secundaria. Se suele producir en mujeres pre menopáusica y en hombres jóvenes.
OSTEOPOROSIS LOCALIZADA
Se refiere a la disminución de la masa ósea que se da tras las inmovilizaciones
prolongadas, miembros amputados, lesiones neurológicas que causan un déficit motor y
otras patologías que pueden causar disminución da la masa ósea pero en una región
concreta y por una causa conocida.
1.2.2.4 FACTORES PREDISPONENTES DE LA OSTEOPOROSIS (23) (25) (26)
Por medio de estudios epidemiológicos se han encontrado múltiples marcadores y
factores de riesgo que conllevan una mayor probabilidad de desarrollar osteoporosis. No
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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tienen demasiada especificidad ni tampoco sensibilidad, pero han de ser tenidos en cuenta
para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad (23).
Se ha intentado estudiar cada uno de los factores predisponentes y el impacto
predictivo que cada uno de ellos tiene en la enfermedad, para así tener una sospecha
diagnóstica en cada paciente de forma individual sólo con la contestación de unos
formularios. A día de hoy sabemos que los factores con mayor peso específico son: más de
10 años desde la menopausia, antecedente de fractura previa, historia familiar de
osteoporosis y la edad.
MENOPAUSIA
Como ya se ha mencionado con anterioridad en la clasificación de los diferentes tipos
de osteoporosis, la menopausia es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de
esta enfermedad. La edad media de presentación de la menopausia en el mundo occidental
es de 49 años, mientras que la esperanza de vida -en nuestro medio- ronda los 80 años, con
lo que una mujer se pasa en torno a un 30% de su vida en menopausia. La disminución de la
concentración de estrógenos en el torrente sanguíneo condiciona, como ya hemos
mencionado, un aumento en la actividad osteoclástica, además de una disminución en la
absorción intestinal provocada por la menor cantidad de vitamina D. El riesgo se incrementa
cuanto más temprana sea la edad de menopausia y se acentúa todavía más si ésta es brusca,
es decir menopausia quirúrgica.
EDAD
La edad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de osteoporosis pero
en la mujer está íntimamente relacionado con la menopausia. En el hombre es más
específica y de hecho en edades superiores a 75 años se iguala la proporción entre mujeres y
hombres, pasando a ser de 2/1, cuando en edades más tempranas puede llegar a ser de
hasta 8/1 (25).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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GENÉTICA
Aunque se sabe que las hijas de madres con osteoporosis van a presentar un riesgo
incrementado de presentar la enfermedad no se ha conseguido establecer un patrón de
transmisión genética de la enfermedad. La influencia de la carga genética parece tener
mayor importancia en la etapa en la que se alcanza el pico de masa ósea, es decir en las
primeras décadas de la vida. Por el contrario, parece que la disminución de esta masa ósea
está más en relación con los factores adquiridos y no con los genéticos.
MASA CORPORAL
Las personas con un IMC (Índice de masa corporal) <19 Kg/m2 tiene un DMO menor,
lo cual parece estar en relación con dos factores. Por un lado la carga mecánica que soporta
el esqueleto al ser menor produce un menor efecto osteoblástico sobre el hueso, y por otro
lado la menor cantidad de panículo adiposo condiciona una menor producción de estrona,
que a su vez se relaciona con un menor freno de la actividad osteoclástica del hueso.
ESTILOS DE VIDA
Son importantes para el mantenimiento de la masa ósea. Nos referimos a aspectos
que tienen que ver con la dieta, los hábitos tóxicos y la actividad física. Son aspectos que
tienen poco peso de forma individual, pero conjuntamente y mantenidos a lo largo de los
años se potencian.
INGESTA DE CALCIO
La ingesta de calcio es necesaria para el metabolismo óseo normal. Como ya hemos
dedicado un apartado con anterioridad a explicar las necesidades, metabolismo y función
del calcio no nos pararemos en esto de nuevo.
TABACO
En diversos estudios se ha podido objetivar la relación del tabaco con una menor
masa ósea, una mayor incidencia de fracturas vertebrales y de cadera, además de precisar
más tiempo para su curación. Se cree que es por una toxicidad directa sobre el hueso que
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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disminuye su actividad osteoblástica, también disminuye la absorción intestinal calcio,
aunque su efecto nocivo más importante contra el hueso es el antiestrogénico. Otros
estudios en cambio sostienen que estos efectos nocivos del tabaco no son reales y se deben
a factores sociodemográficos y diferentes estilos de vida entre fumadores y no fumadores.
Se generaliza que los fumadores suelen ser más delgados, sedentarios y las mujeres tienen
una menopausia precoz, lo que contribuye a disminuir su DMO.
ALCOHOL
El consumo crónico de alcohol tiene un efecto directo depresor sobre la actividad
osteoblástica, además se asocia con alteraciones en el metabolismo óseo mineral de calcio,
fósforo y magnesio, alteraciones también en el metabolismo de la vitamina D y otros
cambios endrocrinológicos y nutricionales. Por otro lado el consumo crónico de alcohol
también está relacionado con un incremento en el número de caídas y por este motivo con
un incremento en las fracturas.
EJERCICIO FÍSICO
Tiene un papel importante tanto en el crecimiento como en la remodelación ósea,
además de sus efectos beneficiosos tanto en el tono muscular como en el equilibrio que
ayudan a disminuir el riesgo de caídas y fracturas.
1.2.2.5 DIAGNOSTICO Y ESCALAS DE RIESGO EN LA OSTEOPOROSIS (27)
Debido a la prevalencia de la osteoporosis en la actualidad y a la morbimortalidad
que genera se hace necesario tener unas escalas para poder diagnosticar y tratar a tiempo a
los pacientes afectos. Los valores de densidad mineral ósea y el riesgo de fractura presentan
una relación continua, lo cual quiere decir que una persona con una adecuada DMO no está
exenta de sufrir una fractura ni que una persona con DMO baja tenga que sufrirla de
necesidad.
Tenemos numerosas herramientas para valorar el riesgo de fractura que tiene una
persona, aunque la más importante de todas en la actualidad es la DMO, no podemos
olvidarnos de otros datos epidemiológicos que nos pueden ayudar.
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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Entre los factores de riesgo, que ya hemos comentado con anterioridad, la ANOF (26)
ha seleccionado cinco factores de riesgo para la fractura de cadera en mujeres
postmenopáusicas caucásicas: el valor bajo de T-score en la DMO, la historia personal de
fractura a partir de 40 años, la historia de fractura de cadera o vertebral o antebrazo en
familiar de primer grado, delgadez y consumo activo de tabaco.
La mayoría de las escales que valoran el riesgo de osteopenia-osteoporosis tiene una
sensibilidad media-alta, pero una baja especificidad. Algunas de estas escalas son que
predicen la DMO baja son:
-
ORAI: Osteoporosis Risk Assessment Instrument.
-
SCORE: Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation.
-
ANOF.
-
OSIRIS.
-
El proyecto ORACLE.
Cada una de las escalas anteriores maneja diferentes ítems con los que pretende
predecir el riesgo que tiene una persona de tener una DMO baja. En la tabla que se adjunta a
continuación se muestran esos ítems de cada escala y el punto de corte que pone cada una
de ellas.
Escalas
Puntos de corte
Factores de puntuación
ANOF
≥1
Un punto por edad >65, IMC <22, historia personal, historia familiar,
tabaquismo.
SCORE
≥6
+5 para no afroamericanos, +4 si artritis reumatoide, +4 por cada
fractura(hasta un máximo de 12), +1er dígito de la edad *3, +1 sino
THS, - peso en libras/10 (redondeado a números enteros)
ORAI
≥9
ORACLE
0,27
OSIRIS
≥1
Edad ≥ 75 años: +15, 65-75: +9, 55-65: +5 peso <60 kg +9 no THS +2
QUS falange, edad, IMC, uso de THS, fractura a partir de 45 años
Edad en años -2 (quitar último dígito), peso en kg +2 (quitar último
dígito), uso de THS +2, fractura de baja energía +2
Tabla 2: Escalas de riesgo de osteoporosis
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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ESCALAS DE RIESGO DE FRACTURA (28)
Con las escales anteriores lo que conseguimos es pre-diagnosticar de osteopeniaosteoporosis a un paciente que presente unos determinados factores de riesgo y
características epidemiológicas, pero ¿qué riesgo de tener una fractura tiene ese mismo
paciente? ¿Y en los próximos años? Para intentar responder a estas preguntas se generó a
partir de los datos del estudio FIT (Fracture Intervention Trial) el primer modelo de
predicción de fracturas. Sobre los datos de este primer modelo surgió el índice Fracture,
aunque en la actualidad la herramienta más utilizada es el índice FRAX, que realizado por
Kanis (28), es capaz de predecir el riesgo de fractura en los próximos 10 años.
Los ítems que tiene en cuenta el índice FRAX son los siguientes: edad, sexo, peso y
estatura, fractura previa, padres con fractura de cadera, fumador diario, tratamiento con
glucocorticoides orales, osteoporosis secundaria, consumo de alcohol y DMO (28).
El diagnóstico de la osteoporosis se basa en la estimación cuantitativa de la densidad
mineral ósea (DMO), habitualmente mediante absorciometría de doble energía por rayos x.
La DMO en cuello femoral es la localización de referencia. Se define como un valor de DMO
2,5 DE o más por debajo de la media de la mujer adulta joven (índice T menor o igual a -2,5
DE). La osteoporosis grave (osteoporosis establecida) se define como osteoporosis con
presencia de 1 ó más fracturas por fragilidad (29).
A continuación diferenciamos en diversos tipos de osteoporosis dependiendo de la
DMO del paciente:
Normal
DMO entre +1 y -1 DE del promedio de población adulta joven.
Osteopenia
DMO entre -1 y –2,5 DE del promedio de población adulta joven.
Osteoporosis
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DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven.
Osteoporosis grave
DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven y una o más fracturas de
tipo osteoporótico.
Los umbrales diagnósticos y los de intervención difieren, ya que varían mucho entre
diferentes países y edades, aún cuando los índices T son iguales. Otros factores que
determinan los umbrales de intervención incluyen la presencia de factores clínicos de riesgo,
índices elevados de recambio óseo y el coste beneficio de los tratamientos.
Los análisis clínicos y biológicos que se deben efectuar a los pacientes se deben
individualizar, dependiendo de la edad de presentación de la enfermedad y de la gravedad
de la misma. Los objetivos que se deben perseguir con la historia clínica, exploración física y
los análisis clínicos son los siguientes:
I-Descartar enfermedades que su clínica pueda simular la osteoporosis como las
osteomalacia o el mieloma.
II-Establecer el riesgo de fracturas subsiguientes.
III-Identificar la causa de la osteoporosis y los factores contribuyentes.
IV-Determinar el riesgo de caídas.
V-Realizar mediciones basales para posteriormente monitorizar el tratamiento.
La aproximación al paciente con osteoporosis es mediante la evaluación de los
factores de riesgo y la medición de densidad ósea. La osteoporosis primaria es la más
frecuente, pero es importante descartar otras patologías y condiciones médicas asociadas
con osteoporosis, éstas incluyen patologías endocrinas, hematológicas, reumatológicas,
gastrointestinales, entre otras. El diagnóstico es principalmente densitométrico, pero puede
establecerse al ocurrir fracturas en sitio típico con un trauma mínimo.
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Factores de riego para fractura y osteoporosis
• Tabaquismo
• Uso de corticoides por más de tres meses
• Baja ingesta de calcio
• Consumo de alcohol
• Bajo peso
• Déficit estrogénico antes de los 45 años
• Alteraciones visuales
• Demencia
• Caídas recientes
• Baja actividad física
• Historia de fractura
• Historia de fractura osteoporótica en un familiar de primer grado
Figura 5: Clasificación de la osteoporosis según etiología.
Fuente: Enfrentamiento clínico del paciente con osteoporosis. Boletín de la escuela
de Medicina. 1998 Vol 28 Nº1-2 Campusano C.
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RADIOLOGIA CONVENCIONAL (30)
Aunque durante años se consideró como el mejor método para el diagnóstico de la
osteoporosis en la actualidad ya no se emplea con esa finalidad, sino con la de diagnosticar
la fractura osteoporótica.
El principal inconveniente que tiene la radiología convencional es la demora
diagnóstica que produce, ya que sólo cuando la pérdida de masa ósea ha alcanzado ya el 3035% somos capaces de ver los cambios osteopénicos en una radiografía. Existen métodos
para valorar la altura vertebral y el área que ocupa de una forma cuantitativa, esta téc nica se
denomina Morfología Vertebral Radiográfica (MXR). Consiste en la determinación de seis
puntos a nivel de los cuerpos vertebrales para calcular su altura vertebral anterior, vertebral
media y vertebral posterior, para después calcular su área. Para detectar fracturas
vertebrales a partir de estos valores se usan el índice de acuñamiento, de biconcavidad y el
índice de compresión. Ésta técnica no es muy utilizada en la actualidad debido al tiempo
necesario para valorar estos parámetros, aunque puede usarse como ayuda diagnóstica.
DENSITOMETRIA OSEA (17)
La medición de densidad ósea puede ser usada para establecer o confirmar el
diagnóstico de osteoporosis y predecir el riesgo futuro de fracturas. A menor densidad
mineral ósea mayor riesgo de fractura. La medición de densidad mineral ósea puede ser
efectuada en cualquier sitio, pero el cuello del fémur es el sitio que predice mejor el riesgo
de fractura de cadera y el de otros sitios esqueléticos. De tal manera, las recomendaciones
están basadas en la densidad del cuello femoral. La densidad mineral ósea predice el riesgo
de fracturas pero no las personas que tendrán una fractura.
Las indicaciones de densitometría ósea son:
- Mujeres sobre 65 años.
- Mujeres postmenopáusicas con uno o más factores de riesgo.
- Mujeres postmenopáusicas que hayan presentado alguna fractura.
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Figura 6: Relación entre fractura vertebral, cadera y radio distal.
Fuente: e-specific and sex-specific incidence of radiographic vertebral, hip and distal forearm
fractures. (Sambrook et al. Lancet 2006;367:2010-8
TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA CUANTITATIVA VOLUMETRICA
Posee una resolución de unas 500 μm permite de una forma no invasiva cuantificar la
densidad mineral volumétrica diferenciando entre hueso cortical y hueso esponjoso además
de ofrecer datos sobre la macroestructura del hueso.
DATOS ANALITICOS (22,26,27,31,32)
Aunque recientemente no se usan de manera habitual los datos analíticos para el
diagnóstico de la osteoporosis, éstos nos pueden dar información de dos formas diferentes.
Mediante los parámetros habituales (Hemograma, creatinina, iones, hormona tiroidea y
paratiroidea, VSG) podemos realizar el diagnóstico diferencial y etiológico de la
osteoporosis; y gracias a las pruebas específicas podemos valorar la tasa de recambio óseo
mediante los marcadores de recambio óseo (MRO).
Los marcadores que nos informan sobre la formación de hueso son (27),(22):
-
La enzima de la membrana de los osteoblastos: la fosfatasa alcalina total (FAT) y
ósea (FAO).
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-
La sintetizada por los osteoblastos: Osteocalcina.
-
Los equivalentes al colágeno depositados en la matriz ósea: los Péptidos
Procolágeno I Carboxilo-terminal (PICP) y Amino-terminal (PINP).
Y los que nos informan sobre la resorción ósea son:
-
El calcio urinario.
-
La hidroxiprolina.
-
Telopéptidos Carboxiterminal (CTX) y Aminoterminal (NTX) del colágeno I
-
La Fosfatasa Ácida Tartrato Resistente presente en los osteoclastos (FATR).
-
La Piridinolina (Pir) y la Deoxipiridinolina (Dpir), son puentes inter e
intramoleculares de piridinolina.
-
La Sialoproteína ósea.
-
Los Glucósidos de hidroxilisina.
-
Los alfa y beta CrossLaps (α-CTX y β-CTX).
El principal problema que presenta la valoración de los MRO es que son muy
variables analítica y biológicamente, lo que los hace muy poco reproductibles. Sus
variaciones dependen de los ritmos circadianos, varían con la nutrición, la toma de fármacos,
con procesos fisiológicos como la menstruación, la edad y dependen de la función renal.
Con respecto a su papel en el diagnóstico podemos concluir que si los MRO se
encuentran elevados en un paciente cuya densidad mineral ósea es baja, estaría indicada
una estrategia preventiva. Si que tiene un papel más importante a la hora de valorar un
tratamiento ya instaurado, ya que los antirreabsortivos disminuyen los MRO y los
osteoformadores los aumentan. Los cambios una vez instaurado el tratamiento no se
aprecian hasta pasados dos años mediante los métodos de imagen, en cambio la
disminución de los MRO aparece a las dos semanas (31). Al año se ha observado una relación
directa entre la disminución de estos marcadores y la reducción del riesgo de fractura (22,
26, 32). A día de hoy no existe suficiente evidencia como para recomendar el uso de estos
marcadores de manera habitual para el diagnóstico ni para el seguimiento de la enfermedad.
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1.2.2.6 TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (26)
Debemos diferenciar en la prevención de la osteoporosis que podemos actuar a
diferentes niveles. Si lo que pretendemos es disminuir la pérdida de masa ósea en un
paciente estamos realizando una prevención secundaria, en cambio, si lo que intentamos es
reducir el riesgo de complicaciones, que en el caso de la osteoporosis son las fracturas, lo
que estamos realizando es una prevención terciaria.
Los fármacos que se usan en el tratamiento de la osteoporosis a día de hoy se
pueden dividir en tres grupos:
1.
Antirresortivos (calcitoninas, bifosfonatos, terapia hormonal sustitutiva y
moduladores selectivos de los receptores estrogénicos)
2.
Osteoformadores (hormona paratifoidea)
3.
Mixtos (ranelato de estroncio)
A continuación comentaremos las características e indicaciones de cada una de ellos:
ANTIRRESORTIVOS
CALCITONINA
La calcitonina se usa como spray nasal desde 1987 a dosis de 200 UI al día. En el
estudio PROOF (Prevent recurrence of Osteoporotic Fractures) (33) se valoró el efecto de la
calcitonina, en un grupo de 70 años de edad de media y con dos fracturas vertebrales, sobre
la DMO, y la aparición de nuevas fracturas vertebrales. Las dosis aplicadas fueron de 100,
200 y 400 UI. El grupo tratado con 200 UI mostró diferencias estadísticamente significativas
con respecto al grupo control en la prevención de fracturas vertebrales a partir del tercer
año. También el resultado fue estadísticamente significativo en el subgrupo que ya
presentaba dos fracturas vertebrales.
BIFOSFONATOS
ALENDRONATO: en estudios como el FIT1 Y FIT2, se comprobó que en mujeres
postmenopáusicas comparadas con un grupo placebo a siete años, se producía un aumento
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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significativo de la masa ósea en cuello femoral, cadera total y columna. Posteriormente se
realizó otro estudio (FLEX) (34), que continuaba el seguimiento del estudio anterior durante
cinco años más y se aleatorizaban mujeres que habían tomado una media de cinco años
alendronato en tres grupos. Dos grupos continuaban el tratamiento con alendronato a
diferentes dosis (5mg o 10mg al día) y un grupo placebo. Los resultados mostraban que
reproducía un incremento de DMO en los dos grupos que continuaban el tratamiento con
alendronato y disminuía el riego de sufrir una fractura vertebral.
RISEDRONATO: se han realizado dos estudios VERT-NA (35) y VERT-MN (36) en los
que con mujeres menores de 85 años y con al menos una fractura vertebral, se comprobaba
que una dosis de 5mg al día de risedronato aumentaba la DMO y disminuía el riesgo de sufrir
fractura vertebral. En el estudio HIP (Hip Intervention Program) se comprobó que también
disminuía el riesgo de fracturas de cadera después de tres años de tratamiento con
risedronato.
IBANDRONATO: en un estudio realizado con ibandronato oral (Osteoporosis
Vertebral Fracture Trial in North America and Europe. BONE) a diferentes dosis comparado
con un grupo placebo concluyó que se producía un aumento de la DMO tanto vertebral
como en cadera. También disminuía el riesgo de fractura vertebral, pero no era concluyente
para las fracturas no vertebrales.
ZOLEDRONATO: en diversos estudios, como el Health Outcomes and Reduced
Incidence with Zoledronic Acid One Yearly. HORIZON, ha mostrado una eficacia similar a la
de los demás bifosfonatos, es decir, aumento de la DMO tanto en cadera como en raquis y
disminución del riesgo de fractura de cadera y vertebral.
RALOXIFENO
El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM). Ha
demostrado su efectividad sobre la DMO en diversos estudios, así como la disminución del
riesgo de fracturas vertebrales, tanto en personas que no tenían ninguna fractura, como en
las que ya habían sido diagnosticadas de fractura vertebral.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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OSTEOFORMADORES
HORMONA PARATIROIDEA
La hormona paratiroidea tiene un efecto anabólico sobre el hueso. A día de hoy se
usan dos moléculas recombinantes humanas: PHT [1-34] Teriparatida y PTH [1-84].
-TERIPARATIDA PTH [1-34]: el estudio Fracture Prevention Trial (37), que diferenció
en dosis de 20mg o 40mg diarios, concluyó que se producía una disminución en el riego de
fracturas tanto vertebrales como no vertebrales y que a su vez también un incremento de la
DMO en cadera y raquis. El efecto negativo que producía era una disminución de la DMO a
nivel de radio distal. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la
dosis de teriparatida, por lo que se recomienda la dosis de 20mg diarios.
-PTH [1-84]: en el estudio TOP (38), se comprobó que con una dosis de 100mg frente
a un grupo placebo se conseguía un incremento de la DMO a nivel de cadera y raquis,
aunque de la misma forma que con la teriparatida, se producía un descenso en la DMO en
radio distal. Sobre la disminución en el riesgo de fracturas sólo era concluyente para las
fracturas vertebrales.
MIXTOS
RALENATO DE ESTRONCIO
No se sabe exactamente cuál es su mecanismo de acción, aunque se cree que es un
doble mecanismo de estímulo de formación y disminución de la resorción. Hay estudios
como PREVOS y STRATOS (39) que han valorado la efectividad de este fármaco para
incrementar la DMO, y los resultados han sido positivos. Otros estudios como SOTI (40) y
TROPOS (41) han confirmado la eficacia del ranelato de estroncio para disminuir el riesgo de
fracturas vertebrales y no vertebrales a los tres años de tratamiento.
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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1.2.2.7 LA FRACTURA OSTEOPOROTICA
La osteoporosis es un importante problema de salud pública. La frecuencia de
fracturas osteoporóticas aumenta con la edad (42) y estas fracturas provocan en el paciente
un importante gasto socio-sanitario debido a al incremento de la morbilidad, mortalidad,
incapacidad funcional y deterioro de la calidad de vida. Johnell y cols. han estudiado la
discapacidad producida por la osteoporosis en Europa y en conjunto supera a la producida
por algunos cánceres y enfermedades crónicas como la artritis reumatoide, asma o la
repercusión cardíaca de la hipertensión (43). En estudios recientes se ha calculado que más
de la mitad de las mujeres y un tercio de los hombres sufrirán una fractura osteoporótica en
el futuro (44). En EE.UU., del millón y medio de fracturas anuales atribuibles a la
osteoporosis, el 47% son vertebrales, 17% de cadera, otro 17% afecta a la muñeca y el 20%
restante aparece en otras localizaciones (45). Dentro de Europa los países escandinavos son
los que presenta unas cifras mayores de fracturas osteoporóticas.
Comparado con otros países europeos, España se encuentra en una zona de relativa
baja influencia. En cuanto al género, la fractura osteoporótica afecta a más a mujeres que a
hombres en orden de 4:1.
Se estima que las fracturas osteoporóticas más frecuentes en nuestra población son
las siguientes: extremo distal de radio, fracturas vertebrales y fracturas de cadera. Se estima
que en España la incidencia de fracturas de la extremidad distal de radio en la población
general es de 300-600 por 100.000 habitantes (200.000 fracturas anuales), la incidencia de
fracturas vertebrales 900-1800 por 100.000 habitantes (más de 600.000 fracturas anuales) y
la incidencia de fracturas de cadera 250 por 100.000 habitantes (80.000 fracturas anuales)
(46).
FRACTURAS VERTEBRALES
La primera consideración a tener en cuenta con las fracturas osteoporóticas
vertebrales es que sólo se consideran en relación con la osteoporosis las fracturas de la
columna vertebral lumbar y de la columna vertebral torácica por debajo de T5. Su
prevalencia es difícil de valorar ya que más de dos tercios de ellas son asintomáticas (47). En
una mujer por encima de los 65 años en la que se diagnostica una fractura vertebral
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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aumenta entre un 7-10 por ciento la probabilidad de sufrir una nueva fractura en los
próximos 5 años (30). Las fracturas vertebrales son infrecuentes en menores de 50 años y
como muchas fracturas aumentan con la edad. Hay varios estudios que indican que su
prevalencia en mujeres mayores de 65 años es de entre el 18 y el 28 % (48).
FRACTURAS DE MUÑECA
El perfil de presentación de las fracturas de radio distal es un poco diferente a las
anteriores. Los datos que se tienen sobre estas fracturas provienen en su mayoría de los
países escandinavos, Reino Unido y Estados Unidos. Parece que existe un aumento en la
incidencia entre los 45 y los 60 años seguido por un periodo de meseta en los años
posteriores (48).
Se ha relacionado este tipo de fractura con el envejecimiento, la pérdida de reflejos y
la disminución de la visión, que asociada a un aumento de las caídas provoca que en el
momento del impacto el paciente intente amortiguar el traumatismo con los brazos
provocándose la fractura. En el Reino Unido la probabilidad es riesgo de fractura a lo largo
de su vida que tiene un mujer de 50 años es del 16,6 %, este riesgo disminuye hasta el 10,4%
a los 70 años (49).
FRACTURAS DE CADERA
Las fracturas de cadera como ya hemos comentado anteriormente, reconsideran las
más importantes por la importante morbimortalidad que provocan. Menos de la mitad de
los pacientes volverá a su situación anterior, un 25 % de ellos necesitará cuidados en su
domicilio y un 20 % estará en una situación de dependencia continua tras la fractura.
Las fracturas de cadera aumentan de forma exponencial con la edad y son el doble en
la mujer que en el varón (50). El mecanismo de la fractura casi siempre es el mismo, caída
desde su propia altura sufriendo traumatismo directo sobre la cadera, estando en relación como comentábamos- con las fracturas de radio distal, con una pérdida de visión y de
reflejos que se produce con la edad. La incidencia es muy variable de unos países a otros,
siendo mayor en los países escandinavos: Noruega, Suecia, Islandia, Dinamarca y EEUU,
estando España dentro de una zona de baja incidencia (51).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
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La osteoporosis, como hemos intentado plasmar en esta introducción, es una
enfermedad de grandes dimensiones y que afectará en el futuro a un mayor número de
personas. La importancia de la prevención para intentar evitar el impacto de la enfermedad
sobre la calidad de vida del paciente y sobre las arcas del estado parece a medio plazo la
dirección a seguir.
1.3.-CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA FRACTURA DE LAS FRACTURAS
DEL TERCIO PROXIMAL DEL FÉMUR (52)
La cadera es una articulación conocida en términos anglosajones como del tipo “ball
and socket”. El cuello femoral conecta la cabeza femoral con el macizo trocantérico. La
denominación fractura de cadera se aplica de forma genérica para describir fracturas en
cualquiera de estas localizaciones, si bien, la denominación como fracturas del tercio
proximal del fémur se admite como más correcta. La irrigación de la cabeza y el cuello
femoral viene mediada por el aporte sanguíneo a través de la arteria del ligamento redondo,
así como del anillo arterial trocantérico a través de la arterias circunflejas. La trabeculación
ósea de la cabeza femoral y el cuello permite en condiciones normales una óptima
resistencia a las fuerzas de tensión y compresión. Durante el apoyo monopodal se transmite
una fuerza sobre el fémur proximal de 2,6 veces el peso corporal.
Figura 7: Vascularización de la cadera
Fuente: Slideshare.net. Vascularización e inervación del miembro
inferior Barballo, R
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1.4.-CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE FÉMUR PROXIMAL (53, 54)
Las fracturas del tercio proximal del fémur podemos dividirlas en función de si se
producen en la parte que delimita la capsular articular o fuera de ellas, presentando en este
sentido características diferenciales.
1.4.1.-FRACTURAS INTRACAPSULARES (54)
Las fracturas que se producen en el área que delimita la capsula articular podemos
clasificarlas según los siguientes criterios:
Su localización (Delbet):
a. Fracturas subcapitales: localizadas en la base del núcleo cefálico, es decir, en la
unión entre la cabeza y el cuello.
b. Fracturas transcervicales: situadas en la zona central del cuello femoral.
c. Fracturas basicervicales: en la unión del cuello con el macizo trocantéreo.
Según el grado de desplazamiento (Garden) (Figura 8): es el método más utilizado para
clasificar las fracturas subcapitales, ya que permite establecer un pronóstico en cuanto a la
consolidación, y correlaciona el grado de desplazamiento de la fractura con la probabilidad
de lesión vascular y, por tanto, de necrosis avascular.
a. Garden I: fractura incompleta. La cabeza femoral aparece ligeramente impactada
en valgo.
b. Garden II: fractura completa sin desplazamiento.
c. Garden III: fractura completa con desplazamiento posterior y en varo del núcleo
cefálico. Se mantiene la continuidad entre el fragmento proximal y el distal.
d. Garden IV: fractura completa con gran desplazamiento, por lo que no existe
ninguna continuidad entre los fragmentos proximal y distal.
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Figura 8: Clasificación de Garden
Fuente: 2006 Anejo Producciones S.A. Buenos Aires
A pesar de ser la clasificación más utilizada en pacientes ancianos, se puede
conseguir un mayor grado de precisión simplificando la clasificación de las fracturas del
cuello en fracturas impactadas y/o no desplazadas (Garden tipos I y II) y fracturas
desplazadas (Garden tipos III y IV); esta síntesis es verdaderamente predictiva de
complicaciones (55).
Clasificación de Pawells (Fractura transcervical, según la dirección de trazo de fractura con la
horizontal).
a. Tipo 1: Entre 30 y 50 grados.
b. Tipo 2: Entre 50 y 70 grados.
c. Tipo 3: Mayor de 70 grados.
1.4.2 FRACTURAS EXTRACAPSULARES (56,57)
Son las que, como su propio nombre indica, afectan a la región trocantérea, que
comprende desde la base del cuello, los 2 trocánteres, hasta 5 cm por debajo del trocánter
menor. Según sea la localización de la línea de fractura se clasifican a su vez en (56):
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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1. Fracturas intertrocantéreas: son aquellas en que la línea de fractura discurre entre
ambos trocánteres.
2. Fracturas pertrocantéreas: la fractura asienta próxima a la línea que une ambos
trocánteres.
3. Fracturas subtrocantéreas: cuando el trazo de la fractura es distal al trocánter menor.
Según el grado de desplazamiento, el número de fragmentos, y si son o no estables,
destacamos las siguientes clasificaciones (57).
I. Clasificación de Boyd y Anderson. Incluye 4 tipos:
a. Estable, sin desplazar.
b. Intertrocantérea conminuta.
c. Conminuta con extensión subtrocantérea.
d. De trazo inverso.
II. Clasificación de Kile y Gustilo. Incluye 4 tipos:
a. Estable con 2 fragmentos sin desplazar.
b. Estable con 3 fragmentos, uno de ellos en el trocánter menor.
c. Inestable, 4 fragmentos, desplazado inverso y conminución posteromedial.
d. Igual que el tipo III, con extensión subtrocantérea.
III. Clasificacion de Evans (Figura 9).
a. Tipo I: Fractura incompleta, sin desplazamiento.
b. Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.
c. Tipo III: Conminución del trocánter mayor.
d. Tipo IV: Fractura con conminución de la pared posterior.
e. Tipo V: Fractura con trazo invertido
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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Figura 9: Clasificación de Evans
Fuente: Martínez, A. Fracturas intertrocantéricas: estabilidad,
reducción y posición del implante. Rev Ortop. Traumatología
En la práctica diaria, a veces es complicado realizar una clasificación de este tipo de
fracturas, ya que, en general, son fracturas conminutas con diversas líneas de fractura. La
determinación de la estabilidad es el aspecto más importante en las clasificaciones. La
estabilidad la proporciona la existencia de un contrafuerte cortical posteromedial intacto o
con posibilidades de reconstrucción.
1.5.-MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL
FÉMUR (58-70)
En la actualidad, el tratamiento conservador como tratamiento definitivo para las
fracturas de cadera no tiene prácticamente ninguna indicación, dado que requeriría un
período de inmovilización y encamamiento muy prolongado con una tasa de morbilidad,
complicaciones locales y mortalidad muy altas. El tratamiento quirúrgico es, pues, la terapia
de elección. Permitirá la movilización temprana del paciente, con lo que se evitarán
complicaciones de origen infeccioso, respiratorio, tromboembólico, úlceras de decúbito, etc.
La finalidad es devolver al paciente al nivel de función previo a la fractura y en el
menor tiempo posible. La posibilidad de estar caminando dentro de las 2 semanas siguientes
a la cirugía se ha relacionado con la supervivencia al año de la cirugía (58).
La incidencia de fractura de cadera aumenta con la edad, y se asocia a una mayor
morbimortalidad, dado que la incidencia de enfermedades crónicas es proporcional a ésta1.
El correcto tratamiento de la fase aguda influye en la evolución posterior del paciente y,
además, es cuando se consume una gran parte de recursos asistenciales (59) (60).
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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La intervención de una fractura de cadera debe realizarse en las primeras 24-48 h,
dado que el retraso de la cirugía incrementa el riesgo de complicaciones y mortalidad al año
(61) (62) (grado B, nivel de evidencia IIb).
La cirugía de fractura de cadera en las primeras 24 h reduce el riesgo de trombosis y
de tromboembolia pulmonar, y la cirugía debería realizarse tan pronto como las condiciones
médicas del paciente lo permitan (63), aunque se ha demostrado que la cirugía de
emergencia por la noche genera un aumento de mortalidad.
FRACTURAS INTRACAPSULARES
En este tipo de fracturas, es de especial interés el momento de la cirugía para
intentar disminuir al máximo el riesgo de la necrosis avascular.
Todavía hoy en día está muy discutida la elección del tipo de tratamiento quirúrgico
en estas fracturas y aunque a continuación describiremos las pautas a seguir, siempre hay
que intentar realizar un tratamiento individualizado.
Fijación interna: gracias a los implantes mejorados, con una mayor resistencia a
soportar peso, la fijación interna se ha convertido, sobre todo en los pacientes más jóvenes y
activos, en un tratamiento preferente en las fracturas sin desplazar pero también en las
desplazadas.
Las opciones son:
- Tornillos canulados: los más utilizados colocados paralelos y en triángulo invertido.
-Tornillo-placa deslizante: reservado para las fracturas basicervicales.
La opción terapéutica dependerá del tipo de fractura:
• GARDEN I: se podría optar por un tratamiento conservador, aunque existe un
riesgo del 8-15% de desplazamiento.
• GARDEN II: se recomienda tratamiento quirúrgico ya que si optamos por el
conservador el riesgo de desplazamiento aumenta hasta el 40%.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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•GARDEN III y GARDEN IV (Fracturas desplazadas): se realizará una reducción
cerrada lo más cuidadosa posible evitando lesionar más los vasos y si esto no es posible se
optará por la reducción abierta. Si la reducción anatómica no fuera posible es preferible una
desviación en valgo de hasta 15º.
• Artroplastia: el reemplazo protésico es una opción terapéutica más definitiva que
la fijación interna, aunque continúa teniendo más complicaciones. Además es importante
destacar que la morbimortalidad y la luxación (mayor en la artroplastia total) aumentan
cuando ésta se practica después de una fractura y no en coxartrosis.
– Tipos de artroplastia: disponemos de la artroplastia total (Figura 10), reservada a
pacientes que presentan enfermedad articular previa y también a los pacientes más jóvenes
y activos en los que se contraindique la fijación interna. La parcial se reserva al resto de
pacientes y se prefiere cementada para iniciar una carga total lo más precozmente posible.
Optaremos por una bipolar en caso de pacientes con moderados requerimientos funcionales
y por una unipolar en pacientes que previamente no deambulasen.
Figura 10: Artroplastia total de cadera
Fuente: propia.
FRACTURAS EXTRACAPSULARES
Actualmente hay unanimidad respecto de que el tratamiento de este tipo de
fracturas es quirúrgico. Se dispone de varios sistemas de osteosíntesis para su tratamiento:
extramedular y intramedular (64) . La osteosíntesis extramedular ofrece la ventaja teórica de
conseguir una reducción anatómica de la fractura tras la compresión del foco fracturario. Las
desventajas del método son una intervención más prolongada, con el consiguiente aumento
del riesgo de infección y hemorragia(52).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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-Tornillo-placa deslizante: se considera el implante de elección (64) en las fracturas
estables, por tener una técnica quirúrgica simple y buenos resultados. La posición ideal del
tornillo cefálico es en el centro del cuello femoral y a menos de 1 cm del hueso subcondral
para evitar el Cut-out.
-Enclavado intramedular: con las mejoras de los clavos de nueva generación las
complicaciones han disminuido, por lo que cada día se utilizan más, estando especialmente
indicados
en
fracturas
inestables
con
conminución
postero-medial,
extensión
subtrocantérea o trazo oblicuo invertido.
Como ejemplos de este tipo de síntesis podemos citar el clavo- placa monobloque y
el tornillo-placa deslizante, conocido por sus siglas en inglés (DHS, dynamic hip screw). Este
sistema es el más utilizado y permite la elección entre implantes con diferentes ángulos
cérvico-diafisarios, que varían entre 130 y 150°. Es fundamental una buena colocación del
tornillo, que debe situarse en el centro del cuello y la cabeza femoral, a una distancia de 0,51 cm de la cortical cefálica. Una alternativa a este sistema es el DCS (dynamic condilar
screw). En las fracturas en que hay una conminución del trocánter mayor o de la superficie
lateral del fémur proximal, la adición de una placa trocantérea de sostén TSP (trochanteric
stabilising plate) puede mejorar la estabilidad de la osteosíntesis. También se puede utilizar
como alternativa el sistema DCS.
La osteosíntesis endomedular se desarrolló en los años setenta para evitar las
complicaciones del clavo-placa monobloque. Este tipo de síntesis presenta la ventaja de
preservar la vascularización perióstica y de no exponer el foco de fractura.
Los métodos de osteosíntesis disponibles actualmente son los siguientes:
Clavo endomedular tipo Ender
En la actualidad esta técnica ha caída en desuso por la poca estabilidad que ofrecía a la
fractura. Consiste en la inserción de 3 clavos semielásticos a través del cóndilo femoral
medial, continuando a lo largo de la diáfisis hasta ensartar el cuello y la cabeza femoral sin
necesidad de abrir el foco de fractura (65).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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Clavo endomedular tipo Gamma
Su uso en las fractura pertrocantéreas (Figura 11) permite la consolidación en la mayoría de
los casos. El porcentaje de seudoartrosis varía entre el 0 y el 3,3%, pero si la fractura es
patológica o inestable con componente subtrocantéreo puede producirse una fractura del
clavo por fatiga (66)
Figura 11: Osteosíntesis con clavo trocantérico tipo Gamma
Fuente: propia.
Clavo endomedular tipo TFN
De reciente aparición en el mercado y como sustituto del clavo PFN, es parecido al clavo
Gamma pero, a diferencia de éste, utiliza una hoja espiral en vez del tornillo cefálico, con lo
cual, supuestamente, el agarre en el hueso esponjoso cefálico es mejor (67)
Artroplastias
En casos de fracturas pertrocantéreas muy inestables que no se pueden sintetizar con
ningún sistema extramedular o endomedular, o incluso en casos de fallo de síntesis con
estos sistemas, se puede elegir la artroplastia de cadera como tratamiento definitivo. Hay
autores que son partidarios de una artroplastia total de cadera en ancianos que no
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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tolerarían una segunda o tercera intervención quirúrgica.
Fijador externo
El fijador externo como tratamiento de las fracturas pertrocantéreas puede utilizarse como
solución de urgencia en pacientes ancianos o inmovilizados en cama que presentan un alto
riesgo para cualquier otra intervención más agresiva.
1.6 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL FÉMUR
(68)
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN LAS ARTROPLASTIAS
Infección
Sin lugar a dudas, una de las complicaciones más graves por sus consecuencias en la cirugía
de cadera es la infección profunda. En la actualidad, gracias a las diferentes medidas
profilácticas adoptadas, este porcentaje ha disminuido por debajo del 1%.
Luxación postoperatoria (Figura 12).
Se trata de la complicación más frecuente en los pacientes intervenidos por vía posterior,
con una incidencia cercana al 3% o incluso mayor. (68)
Figura 12: Luxación protésica
Fuente: propia.
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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Aflojamiento aséptico del vástago
Se calcula que, transcurridos 10 años, hasta en un 20% de los pacientes pueden observarse
signos radiológicos de aflojamiento, aunque no siempre implique síntomas clínicos.
Usura acetabular
Es, después de la luxación, la complicación más importante en las artroplastias parciales de
cadera. Ocurre en pacientes que han desarrollado una actividad demasiado intensa, o con
una expectativa de vida mayor de lo esperado (69).
Perforación o rotura del fémur por falsas vías
Las fracturas femorales intraoperatorias tienen una incidencia relativamente baja, con
porcentajes de alrededor del 3% (70), y suelen ocurrir con más frecuencia al reducir la
prótesis, momento en el que se aplica una intensa fuerza de rotación sobre el fémur.
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN LAS OSTEOSINTESIS
Pseudoartrosis
Su incidencia es realmente baja, inferior al 1%, por la gran vascularización de los fragmentos.
Consolidación viciosa
Generalmente, es consecuencia de una mala reducción de la fractura. Lo más usual es en
varo y retroversión, con una incidencia de alrededor del 5-10%.
Penetración del implante en la articulación
Generalmente, se produce por una mala colocación del tornillo cefálico. Su incidencia ronda
el 2%.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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Necrosis avascular de la cabeza femoral
En fracturas muy desplazadas en que se ven lesionados los vasos nutricios posteriores.
Incidencia muy variable según diferentes autores (5-25%).
Fracturas por estrés
Especialmente en los sistemas intramedulares, en la punta del clavo encerrojado. Su
incidencia no es alta, de alrededor del 1%.
Fallos del implante
Se producen como consecuencia de un defecto de fabricación del propio implante o, lo que
es más frecuente, por un mal uso de éste aplicándolo en fracturas inestables mal reducidas,
en las que, ante las solicitudes continuas de carga, el implante acaba por aflojarse o
romperse.
1.7 IMPORTANCIA SANITARIA Y SOCIAL (71) (12) (72)
El envejecimiento de nuestra sociedad es hoy objeto de atención por economistas,
sociólogos, políticos e investigadores sanitarios. La fractura de cadera (FC) del anciano,
modelo de fractura osteoporótica, tiene una alta morbimortalidad (71) (12) (73) (72), genera
una gran cantidad de incapacidades, largas estancias en centros de crónicos y un deterioro
importante en la calidad de vida del paciente que la presenta.
La valoración de la independencia motora es una labor rutinaria en los centros y
unidades de rehabilitación. Los índices que miden la discapacidad física son cada vez más
utilizados en la investigación y en la práctica clínica, especialmente en los ancianos, en los
que la prevalencia de discapacidad es sensiblemente mayor que la de la población
general(74).
En relación con la FC, hay pocos trabajos en la literatura que describan los resultados
funcionales derivados de la elección del tipo de tratamiento efectuado (quirúrgico o
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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conservador) y, especialmente, en la relación existente entre el nivel socio-cultural del
paciente y su grado de recuperación funcional(75). Los cuestionarios que hay al respecto
pueden ser complejos de elaborar en estos pacientes, en muchas ocasiones con limitaciones
cognitivas importantes, por lo que se hace necesario disponer de uno sencillo, reproducible
y que no precise necesariamente la colaboración del paciente. Cuestionarios como el Indice
de Barthel o Lawton son cuestionarios validados utilizados de forma habitual en la valoración
de las actividades de estos pacientes.
Los costes derivados del ingreso y tratamiento hospitalario de las fracturas de cadera
son bien conocidos por las autoridades sanitarias. Sin embargo, los costes directos e
indirectos que ocasionan tanto a la administración como al paciente o a sus familiares el
cuidado de estos pacientes durante el periodo de recuperación posterior al alta hospitalaria
son poco conocidos. Los recursos socio-sanitarios destinados a la atención de estos
pacientes tras el periodo de hospitalización son limitados. Es por ello preciso, además de
tratar las fracturas, conocer y amortiguar, en la medida de nuestras posibilidades, el impacto
social, sanitario y familiar de las mismas. Las fracturas ocurren en pacientes en su mayoría
jubilados, con rentas limitadas, de los que uno de cada cuatro vive solo o acompañado por
un cónyuge con frecuencia afecto de otras patologías más o menos limitantes (76) (11).
El coste del tratamiento de estas fracturas es elevado. El uso de guías clínicas ha conseguido
disminuir en los últimos años las cifras de estancia media hospitalaria, principal fuente de
gasto (59). Aunque en la mayoría de las publicaciones se recomienda la rehabilitación
precoz, no hay evidencias que determinen la efectividad de las distintas estrategias de
movilización (77). Hay estudios que han demostrado su ineficacia más allá del primer mes y
que asocian la política de alta precoz a centros geriátricos con rehabilitación con un mayor
coste sociosanitario (78).
Los costes globales asociados a esta fractura presentan grandes diferencias entre los países
de la Unión Europea porque se definen mal y no siempre se incluyen el total de costes
directos e indirectos con el derivado de la hospitalización. A veces los periodos no se
detallan con claridad (desde 3 meses a 2 años) y en otros casos la relación de gastos no se
justifica con detalle. De hecho, los costes derivados de la hospitalización por este proceso
oscilan entre los 502 € de Noruega, los 4.092 € de Turquía, los 9.236 € de Irlanda y los 29.910
€ de Suiza (79). Algunas revisiones nacionales han estimado el coste de la hospitalización.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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1.8.-RECUPERACION FUNCIONAL DEL PACIENTE CON FRACTURA DE FEMUR
PROXIMAL (82-87)
Algunos autores han recomendado que el paciente pueda sentarse cuanto antes, es
decir, que pueda ser operado lo antes posible y que pueda sentarse al día siguiente de la
cirugía, para comenzar a cargar en cuanto sea posible, y una vez retirados los tubos de
drenaje (80), si éstos se hubieran colocado. Estas recomendaciones se matiza en otros
trabajos cuando el paciente pueda encontrarse con una alta comorbilidad en el momento
del ingreso (81).
Mientras el paciente esté encamado debe evitarse la rotación externa del pie,
mediante la colocación de un tope en el borde exterior de éste. También debe evitarse el
decúbito contralateral. Es necesario realizar ejercicios de contracción muscular de las
piernas para favorecer el retorno venoso y minimizar el riesgo de trombosis venosa
profunda . También es recomendable la fisioterapia respiratoria con incentivadores que
disminuye el riesgo de infecciones respiratorias.
En cuanto al tratamiento rehabilitador específico, sus objetivos son:
— Ampliar la movilidad articular de la pierna operada.
— Fortalecer la musculatura del miembro operado, especialmente el cuádriceps y los
glúteos.
— Reeducar la marcha bipodal lo más pronto posible.
— Aliviar el dolor con un uso apropiado de los analgésicos.
Es muy importante enseñar al paciente y a sus cuidadores las técnicas necesarias para
lograr estos objetivos, ya que tras el alta hospitalaria deberá seguir realizándolas en su
propio domicilio, con el fin de conseguir la mayor recuperación funcional posible.
La reeducación de la marcha se iniciará en las barras paralelas. En cuanto sea posible, se
utilizará un andador; luego 2 bastones ingleses, después, un bastón, y finalmente, a los 2
meses aproximadamente, se probará a prescindir del último bastón si el paciente está
suficientemente seguro.
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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Conviene insistir siempre en la necesidad de utilizar adecuadamente el tratamiento
analgésico, porque es frecuente que los ancianos consuman menos de lo que necesitan. Así,
se facilitará la rehabilitación y se evitarán marchas aberrantes secundarias a reiniciar la
marcha con dolor.
Las tasas de recuperación de la capacidad para caminar de forma independiente con
o sin bastón son muy variables en la literatura. Oscilan, según los diferentes estudios desde
el 20% al 40% al alta hospitalaria (82) (83), entre el 25 y el 55% durante los primeros meses
tras la fractura (84), el 30 al 50% a los 12 meses (85), 72% a lo largo de los dos primeros
años tras la fractura (86) o 55% a los 3 años (87).
Otro modo de evaluar los resultados es contrastar el grado de recuperación con el
nivel funcional previo de los sujetos, ya que, como vimos, la situación anterior a la fractura
dista mucho de ser homogénea. Así pues, si en lugar de comparar el resultado con la
capacidad de deambulación tras la fractura, se compara con el nivel previo de los sujetos
estudiados las tasas de recuperación son del 20 al 36% a los 3 ó 4 meses, 33 al 75% a los seis
meses, y del 40 al 80% a los 12 meses (53).
1.8.1-DEPENDENCIA PARA LAS ACTIVIDADES BASICAS E INSTRUMENTALES DE LA VIDA
DIARIA (89)
Por lo general, las series publicadas muestran que el uso de ayudas instrumentales
para la deambulación aumenta con respecto a la situación previa a la fractura (88).
La situación mental de los ancianos que sufren la fractura parece influir en las tasas
de recuperación. Entre los pacientes con buena función cognitiva, tan sólo el 22% muestran
una disminución significativa en las actividades básicas a los 3 meses, cifra que se eleva al
60% en aquéllos con alteración cognitiva (89).
Las actividades básicas de autocuidado y las actividades instrumentales se recuperan en
menor proporción que la capacidad para caminar a lo largo del primer año tras la fractura de
cadera. Persiste una limitación en las actividades de la vida diaria incluso a los 9-10 años en
más de un tercio de los supervivientes. Sin embargo, por el contrario, existen estudios que,
al comparar con la capacidad de los pacientes para caminar antes de la fractura, encuentran
mayores tasas de recuperación del nivel de independencia previo para las actividades
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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básicas e instrumentales que para la recuperación de la habilidad para caminar (90).
Entre las habilidades para realizar las actividades básicas que más se afectan tras la fractura
figuran la capacidad de independencia en el baño y en el vestido en los ancianos con buena
función cognitiva, y las transferencias, el vestido y la capacidad de caminar entre aquéllos
con alteración cognitiva (89).
1.9.-MORTALIDAD ASOCIADA A LA FRACTURA DE FEMUR PROXIMAL
Los nuevos enfoques del problema con planteamientos de ataque interdisciplinarios
con los servicios de geriatría, enfermería, rehabilitación y asistencia social, y la creación de
unidades de ortogeriatría han conseguido resultados espectaculares, han reducido las tasas
de mortalidad hasta por debajo del 5% y han conseguido mejores situaciones clínicas de los
pacientes al alta. Esto significa que la mortalidad de los varones es el doble que la de las
mujeres, y ésta aumenta lógicamente con la edad de éstos, desde el 1,7% para la década de
hasta los 70 años al 10,9% en los mayores de 99 años, aunque la mortalidad esperada al año
se sitúa por encima del 28-30% (11).
Estas unidades consiguen también mejores resultados de forma importante, en
cuanto a la reducción de la estancia media, en los hospitales de agudos, de 17,3 a 10,3 días,
liberando con ellos un número de estancias hospitalarias muy necesarias, no sólo desde el
punto de vista asistencial. Es de señalar, según datos de la International Osteoporosis
Fundation, que los días de hospitalización necesarios por las fracturas de cadera superan las
necesidades de otras enfermedades prevalentes, como el cáncer de mama, el infarto de
miocardio, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la diabetes, y que la
necesidad de camas hospitalarias para tratar estas fracturas ascenderá de las 25 camas por
100.000 habitantes del año 2000 a las 55 por 100.000 habitantes necesarias en 2050 (10)
(Osteoporosis Fundation Europe, 1999) .
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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1.10 MEDIDAS DE PREVENCION DE LA FRACTURA DE FEMUR PROXIMAL(91-96)
1.10.1 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS DE PREVENCION DE FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL
1.10.1.1 Medidas de prevención de la pérdida de masa ósea
Ejercicio: aunque no hay evidencia concluyente de que la práctica de ejercicio reduzca la
frecuencia de fractura osteoporótica, estudios aleatorizados han señalado que la práctica de
ejercicio regular puede reducir el riesgo de caídas en un 25%. En el anciano, el ejercicio tanto
de resistencia (contracciones de grupos musculares con pesas, cintas, etc.) como de
mantenimiento (andar, subir y bajar escaleras, bicicleta, etc.), ayuda a aumentar la
resistencia muscular, la tolerancia al ejercicio y la autoconfianza. Tanto uno como otro
deben ser realizados de forma regular y constante para ser efectivos. Por otra parte, el
equilibrio es crucial para la movilidad, hay evidencias de que este puede ser mejorado
mediante la práctica de ejercicios de equilibrio como el Tai Chi que incluye movimientos de
inclinarse, girarse y alzarse (Grado B; Evid. II).
Nutrición: hay que garantizar una dieta equilibrada. En aquellas poblaciones deficitarias
tanto de calcio como vitamina D, el aporte de suplementos en la dieta disminuye la pérdida
de masa ósea y el riesgo de fractura vertebral y de cadera. Se recomienda el aporte de 800
UI/día de vitamina D. La dosis diaria de vitamina D no debe exceder las 2.000 UI diarias. Para
el calcio, el objetivo es alcanzar una ingesta superior de 1.500 mg/día, por lo que
suplementos de 1 gr/día son suficientes
(Grado A; Evid. I). La corrección de un aporte proteico insuficiente ejerce efectos favorables
sobre la masa ósea y la masa muscular, así como en la fase aguda de una fractura de cadera.
Se recomienda una ingesta diaria de proteínas de 1 gr/kg de peso
en ancianos sanos (Grado C; Evid. III). En presencia de enfermedades agudas y/o crónicas
estas necesidades se incrementaran.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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Tomar el sol: es importante tomar el sol a primera o a última hora del día. La exposición de
la superficie de la espalda y de los brazos al sol durante diez minutos diarios garantiza los
requerimientos de vitamina D.
Tabaco: el tabaco ha sido considerado un factor de riesgo independiente para el riesgo de
fractura osteoporótica. La evidencia sugiere la necesidad de recomendar el cese del
consumo del tabaco, además de por otras cuestiones de salud general, por el impacto
negativo que tiene sobre el hueso.
1.10.1.2 Medidas de prevención de caídas
Se recomienda iniciar estrategias de prevención de caídas a todos los pacientes
mayores de 70 años que hayan sufrido, al menos, una caída en el último año, o presenten
alteración del equilibrio y/o la marcha (91). Existen evidencias de que intervenciones
multifactoriales sobre el grupo de factores predisponentes de caídas en ancianos han sido
eficaces para disminuir el número de estas, pero no todas lo han sido por igual.
Intervenciones claramente beneficiosas (92, 93) (94)
a) Programas de intervención y cribaje (screening). Deben ser multidisciplinarios y
multifactoriales para evaluar los factores de riesgo de la salud y ambientales en la
comunidad, observándose diferentes grados de evidencia:
En la población no seleccionada de personas de la tercera edad (Grado A; Evid. I), en
pacientes seleccionados con déficit leve en equilibrio y de la fuerza muscular (Evid. III), en
personas de la tercera edad con antecedentes de caídas o seleccionadas debido a factores
de riesgo conocidos (Evid. II), y en los establecimientos de atención residencial o geriátricos
(Grado B; Evid. II).
Esta actuación multidisciplinar ha de estar integrada en la estructura asistencial ordinaria ya
que se ha comprobado que el establecimiento de programas específicos no resulta costoefectivo.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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b) Un programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio, dictado
individualmente en el hogar por un profesional de la salud capacitado (Grado B; Evid.
II).
c) Evaluación y modificación de riesgos en el hogar dictados profesionalmente para personas
de la tercera edad con antecedentes de caídas. Si la evaluación se acompaña con programas
de educación y posterior consulta con el médico de atención primaria
o geriatra si logra reducir la incidencia de caídas (Grado C; Evid. III).
d) Retirada de fármacos psicotrópicos. Hay un significativo incremento del riesgo de caídas
con la medicación psicotrópica, antiarrítmica, digoxina y diurética (Grado A; Evid. IA).
e) Estimulación cardiaca para las personas que sufren caídas con hipersensibilidad
cardioinhibitoria del seno carotideo.
Intervenciones con beneficio variable
a) Intervenciones de ejercicios grupales.
b) Entrenamiento para el fortalecimiento de las extremidades inferiores. En instituciones
los programas de ejercicio generales no seleccionados por riesgos de pacientes no
reducen la incidencia de caídas en las residencias de mayores (Evid. II).
c) Administración de suplementación nutricional.
d) Administración de suplementos de vitamina D, con o sin calcio. Han informado que
una intervención simple con vitamina D mas calcio sobre un periodo de tres meses
redujo el riesgo de caída en un 49% comparado con la administración de calcio solo
(95). La suplementación con vitamina D consigue mejorar la función, balance y tiempo
de reacción muscular aunque no así su potencia (Grado A; Evid. I).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
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e) Modificación de riesgos en el hogar relacionados con la recomendación de optimizar
la medicación o en relación con un modulo educativo sobre ejercicios y reducción del
riesgo de caídas. La evaluación de la seguridad domiciliaria (ubicación de alfombras,
escaleras, muebles, barandas, iluminación) acompañada de programas de educación
sin derivación y seguimiento posterior por el médico no reducen la incidencia de
caídas (Evid. I).
f)
Reducción del número de dosis farmacológicas de los fármacos ya prescritos.
g) Intervenciones que utilizan un abordaje cognitivo/conductual únicamente.
h) Corrección de los defectos en la visión. Pero cuando se realizan programas
combinando diferentes intervenciones sobre factores específicos como hipotensión
postural, polifarmacia, equilibrio y transferencia, junto con el entrenamiento de la
marcha, reducen la incidencia de caídas en pacientes ambulatorios (Grado B; Evid. I).
Intervenciones no beneficiosas
a) Andar enérgico en las mujeres con fractura del miembro superior en los dos años
anteriores.
b) Los programas puramente educacionales bien de autoayuda, bien a los profesionales
no son efectivos en la prevención de las caídas (Evid. I) (96).
Otras intervenciones
a) Limitar el uso de sujeciones físicas: en el caso de ancianos hospitalizados o
institucionalizados con estados de agitación y/o alto riesgo de caídas, el uso de
sujeciones físicas es controvertido. En principio las recomendaciones de evitar las
sujeciones físicas están basadas fundamentalmente en la experiencia clínica, ya que
pueden contribuir a caídas, y otro tipo de lesiones. Existe, por tanto, una tendencia a
utilizarse menos y se aconseja individualizar cada caso. En caso de decidir su uso, se
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN
Página
-88-
recomiendan chalecos que sujetan el tronco permitiendo la sedestación y mantener
las extremidades libres.
b) Protectores de cadera: no pensados para reducir el riesgo de caídas y si las
consecuencias de estas. Son rellenos acolchados que se colocan alrededor de la
cadera a modo de cinturón protector. Su objetivo es disminuir el impacto de la caída
sobre la cadera y, en consecuencia, la fractura de fémur. La aceptación y el
cumplimiento por parte de los usuarios de protectores todavía es deficiente
debido al malestar y poca practicidad lo que condiciona que el máximo beneficio
terapéutico se obtiene en los pacientes con alto riesgo de fractura, es decir, el
anciano frágil institucionalizado y con déficit neurológico. La acumulación de pruebas
da lugar a ciertas dudas sobre la efectividad de la provisión de protectores de cadera
en la reducción de la incidencia de la fractura de cadera en ancianos (97), aunque
está probado que mejoran la autoconfianza de los sujetos frágiles, aumentan la
movilidad y la participación en las actividades de la vida diaria. Por ello no se
recomienda el uso generalizado de protectores de cadera (Grado B). Sí se
recomienda su utilización en pacientes institucionalizados, con alto riesgo de caídas y
Que garanticen un buen cumplimiento del mismo (Grado B).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
Capítulo 2
Justificación del
estudio
CAPÍTULO 2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Página
- 90 -
Las fracturas y particularmente, la fractura del tercio proximal del fémur, es una
patología de creciente importancia en las personas de edad avanzada, tanto por las
consecuencias que ella implica, como por los importantes costes sociales y económicos
provocados. Cabe señalar, que esta articulación soporta todo el peso del organismo que se
transmite desde el centro de gravedad de la columna lumbar, por lo tanto son el apoyo
imprescindible para poder caminar.
La caída se define como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al
individuo al suelo, contra su voluntad. Las caídas son un marcador de fragilidad en los
ancianos, constituyen un síndrome geriátrico muy prevalente y suponen un problema
importante de salud pública. Se calcula que en el año 2020 el costo que generarán será de
unos 30.000 millones de euros.
El riesgo de caídas y de caídas de repetición aumenta con la edad. Aproximadamente
el 30 % de las personas de 65 años o más, independientes y autónomas, pueden caer una
vez por año; este porcentaje se incrementa hasta el 50 % en los mayores de 80 años. El
fenómeno predomina en el sexo femenino en una relación 2.7:1 en las personas de 60 a 65
años, pero tiende a igualarse por sexos conforme se incrementa la edad. Son la primera
causa de muerte accidental en mayores de 65 años y constituyen el 75 % de las muertes
accidentales en mayores de 75 años. Asimismo conviene destacar que dos terceras partes de
los pacientes que se caen sufrirán una nueva caída en los siguientes seis meses.
La etiología del proceso morboso se ha considerado multifactorial, relacionándose
con ella variables como la densidad mineral ósea, la frecuencia e intensidad de
traumatismos, el sexo, la raza o la edad. Por otra parte, se ha correlacionado con factores
influyentes en el metabolismo óseo, como el calcio y la vitamina D, sin existir datos
concluyentes que ponderen el riesgo asociado a cada parámetro.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Página
- 91 -
La resistencia del hueso está determinada fundamentalmente por la masa ósea, es
decir la cantidad de hueso de buena calidad y correcta arquitectura, que tiene que ver con la
densidad mineral que éste contiene. La osteopenia y osteoporosis se corresponden con
estadios patológicos que hacen referencia a una alteración de esta densidad mineral ósea.
Se estima que en la tercera década de la vida, se llega al máximo nivel de masa ósea,
y de ahí en adelante se pierde paulatinamente hasta la menopausia, en el caso de las
mujeres, y sobre los 70 años en los hombres, donde la pérdida es mucho más acentuada.
Se estima que las mujeres tienen 3 veces más fracturas que los hombres, siendo el
sexo femenino por lo tanto más propenso. También influye la raza, pues la gente de raza
negra tiene mayor resistencia que la de raza blanca.
La edad, como ya se había expuesto, es un claro elemento asociado a la presentación
de fracturas pues a mayor edad mayor es mayor el riesgo, y esto es para ambos sexos.
Además existe una mayor susceptibilidad para fracturarse en mujeres que tengan
antecedentes familiares de fracturas de este tipo.
Entre el 20 y el 25% de las camas de los Servicios de Traumatología de los hospitales
españoles están ocupadas por pacientes que han sufrido una fractura osteoporótica. Sólo en
personas mayores de 70 años, se contabilizan entre 63.000 y 65.000 fracturas de cadera al
año en nuestro país. A ellas todavía hay que añadir las fracturas vertebrales, cuya incidencia
es tres veces superior a las fracturas de cadera, así como las 275 fracturas humerales y las
250 fracturas de radio que se producen al año por cada 1.000 habitantes. Así mismo, la
mayoría de ancianos reconocen la necesidad de recibir información sobre la misma, puesto
que existe una gran preocupación debida al riesgo de sufrir una fractura.
El tratamiento de las fracturas de fémur proximal precisa en más del 90% de los casos
una intervención quirúrgica para restablecer la deambulación y, por tanto, la autonomía de
los pacientes, ya que está debidamente demostrado en la literatura científica que el anciano
que no camina presenta un pronóstico vital muy grave en un corto periodo de tiempo.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Página
- 92 -
El tratamiento coadyuvante de la patología osteoporótica está de candente
actualidad, interesando una gran familia de fármacos entre los que se incluyen los
bifosfonatos, la calcitonina, la hormona paratiroidea o el ranelato de estroncio. Las actuales
guías clínicas de tratamiento recomiendan la asociación de calcio y vitamina D. Tanto el
propio tratamiento de la fractura como su prevención primaria con el tratamiento médico
conllevan un gasto económico de enormes proporciones y, ya es considerado un problema
de salud pública acuciante.
En los próximos años, debido al progresivo envejecimiento de la población, se estima
que estas cifras continúen aumentando lo que no hace más que complicar la delicada
situación sanitaria de esta patología.
Es importante por tanto actuar desde raíz del problema, y dado que el binomio
osteoporosis-caídas subyace en prácticamente todos los casos de fractura en la población
anciana.
Consideramos que es imprescindible un conocimiento profundo de las variables
epidemiológicas, sociales, etiológicas y de tratamiento asociadas a la patología en estudio,
con el objetivo de poder esclarecer las bases del tratamiento más adecuado basado en
criterios de eficacia, efectividad y coste.
Parámetros como los factores socio-demográficos, el tipo de fractura, la comorbilidad
de las mismas y diferentes escalas de calidad de vida y autonomía del paciente son tratadas
en este trabajo con el objeto de obtener unas conclusiones lo mas fehacientes con la
realidad de nuestro medio.
En el presente estudio pretendemos poner de manifiesto la realidad sobre las
fracturas de la extremidad proximal del fémur en nuestra área sanitaria, teniendo en cuenta
la experiencia clínica de tratamiento de las mismas, basado en el alto número de casos, en
el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. No existen además estudios sobre este
tema en nuestro ámbito. Este estudio finalmente, nos permitirá comparar la consistencia de
nuestros resultados con los datos obtenidos por otros grupos de trabajo.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Página
- 93 -
Conocer determinadas características relacionadas con las fracturas de cadera en
pacientes mayores de 50 años ingresados por este motivo en el Complejo Hospitalario
Universitario de A Coruña y ofrecer las orientaciones pertinentes a los profesionales de
salud, a través de los datos obtenidos, sobre la importancia de prevenir las fracturas de
fémur proximal en la población anciana. El estudio es desarrollado en 2 fases de recogida de
datos una inicial retrospectiva y una segunda prospectiva que incluye el análisis de los
mismos determinantes que la primera siendo a su vez ampliada con una valoración de la
calidad de vida del paciente incluido.
Por tanto describiremos características clínicas, radiológicas y analíticas de los
pacientes con fractura de fémur proximal ingresado en el CHUAC valorando aspectos como
el mecanismo de lesión, el tipo fractura, el índice radiológico de Singh, la presencia fracturas
previas, si existe o no medicación concomitante con suplementos de calcio, vitamina D y
corticoides, la técnica quirúrgica utilizada y los valores analíticos de calcio, vitamina D y
creatinina en sangre.
Estudiaremos además como la comorbilidad presentada por el paciente a la hora de
presentar una fractura de fémur proximal modifica el pronóstico y la supervivencia a los 12
meses.
Este estudio aportara además información sobre la calidad de vida basal de los
pacientes (SF-36) y los cambios pre (basal) y postquirúrgicos (a los 90 días) en cuando a la
dependencia para las actividades básicas (Índice de Barthel) e instrumentales de la vida
diaria (Índice de Lawton) y la motricidad (Índice de Parker).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
Capítulo 3
Hipótesis. Objetivos
CAPÍTULO 3 HIPÓTESIS. OBJETIVOS
Página
-98 -98
En relación a las características de los pacientes:
H0: La comorbilidad no modifica el pronóstico de los pacientes tras la fractura del tercio
proximal del fémur.
Ha: La comorbilidad si modifica el pronóstico de los pacientes tras la fractura del tercio
proximal del fémur.
H0: El tipo de fractura intra o extracapsular no se asocia a las características del paciente.
Ha: El tipo de fractura intra o extracapsular si se asocia a las características del paciente.
H0: La calidad de vida basal del paciente no se relaciona con la motricidad o la dependencia
para las actividades básicas o instrumentales de la vida diaria.
Ha: La calidad de vida basal del paciente sí se relaciona con la motricidad o la dependencia
para las actividades básicas o instrumentales de la vida diaria.
En relación a la motricidad
H0: La motricidad no se modifica tras la fractura del tercio proximal del fémur.
Ha: La motricidad si se modifica tras la fractura del tercio proximal del fémur.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 3 HIPÓTESIS. OBJETIVOS
Página
-99 -99
En relación a la dependencia:
H0: La dependencia tanto para las actividades básicas como para las instrumentales de la
vida diaria no se modifica tras la fractura del tercio proximal del fémur.
Ha: La dependencia tanto para las actividades básicas como para las instrumentales de la
vida diaria si se modifica tras la fractura del tercio proximal del fémur.
En relación al pronóstico:
H0: La supervivencia no se modifica con la comorbilidad del paciente.
H1: La supervivencia se modifica con la comorbilidad del paciente.
a)
Determinar en los pacientes con fractura de fémur proximal:
i)
Las características demográficas de los pacientes.
ii)
La comorbilidad según el score de Charlson
iii)
Los parámetros analíticos al ingreso
iv)
Las características morfológicas de la fractura y su manejo terapéutico.
v)
La estancia hospitalaria, la demora quirúrgica y la estancia posquirúrgica.
vi)
La supervivencia durante el período de seguimiento.
vii)
La calidad de vida basalmente (SF-36).
b)
Determinar basalmente y a los 90 días
i)
La motricidad (Índice de Parker)
ii)
La dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel).
iii)
La dependencia para las actividades instrumentales de la vida diaria (Índice de
Lawton).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
Capítulo 4
Material y Métodos
CAPÍTULO 4 MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio describe retrospectivamente y
Página
-102-
prospectivamente a paciente con
fractura de tercio proximal de fémur:
4.1 AMBITO DE ESTUDIO
Este estudio se realizó en el servicio de traumatología (Unidad C) del Complejo
Hospitalario Universitario de A Coruña.
4.2 PERIODO DE ESTUDIO
El estudio se realiza durante las fechas comprendidas entre Enero de 2009 a
Diciembre de 2011.
4.3 TIPO DE ESTUDIO
Estudio observacional de prevalencia con componente retrospectivo y prospectivo.
4.4 CRITERIOS DE INCLUSION
a) Pacientes con fractura de tercio proximal intervenidos en la Unidad C del Servicio
de Traumatología del CHUAC en el período de estudio.
b) Pacientes cuya edad supere los 50 años.
c) Consentimiento informado.
4.5 CRITERIOS DE EXCLUSION
a) Fracturas de fémur proximal propiamente diafisarias, es decir que se encuentren
fuera de las clasificaciones de Garden y Evans.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 4 MATERIAL Y MÉTODOS
Página
-103-
b) Pacientes cuyo seguimiento se vaya a realizar en otro centro o no acuden a
revisión en las consultas.
4.6 MECANISMO DE SELECCION
Para el estudio de la fase retrospectiva del estudio se obtuvieron los casos de fractura
a través del registro de admisión del CHUAC.
En la fase prospectiva se obtuvieron los datos según ingreso consecutivo de los
pacientes siempre cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión.
4.7 MEDICIONES
De cada paciente incluido en el estudio se determinaron las siguientes variables:
4.7.1
Las características demográficas de los pacientes con fractura de fémur
proximal.
4.7.2 Comorbilidad según el score de Charlson (Anexo I).
4.7.3 Parámetros analíticos al ingreso.
4.7.4 Características de la fractura respecto a:
i.
El tipo y localización de las fractura de cadera según la clasificación de
Evans y Garden y las variables asociadas a su presencia.
4.7.5
ii.
La trabeculación ósea del cuello femoral según el índice Singh.
iii.
Tratamiento quirúrgico.
La estancia hospitalaria, la demora quirúrgica y la supervivencia.
En los pacientes estudiados prospectivamente se determinaron además las siguientes
variables:
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 4 MATERIAL Y MÉTODOS
4.7.6
Página
-104-
El grado de dependencia de las actividades básicas (índice de Barthel) (Anexo
II) e instrumentales de la vida diaria (índice de Lawton) previo a la fractura y
posterior ( a los 90 días de la fractura) (Anexo III)
4.7.7
La calidad de vida previa a la fractura (cuestionario SF-36) (Anexo IV)
4.7.8
El grado de motricidad (índice de Parker)
4.7.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRAFICAS DE LOS PACIENTES CON FRACTURA DE FEMUR
PROXIMAL
Edad
Sexo
Residencia
Numero de historia clínica.
Fecha de ingreso
4.7.2 COMORBILIDAD SEGÚN EL SCORE DE CHARLSON
Dicha comorbilidad se refiere a la patología del paciente en el momento de la
fractura. Se identifican 17 apartados que junto con la edad permiten estimar la comorbilidad
que tiene un paciente en un momento dado. Las mediciones de dicho score se muestran en
Anexo 1.
4.7.3 PARAMETROS ANALITICOS AL INGRESO
Se recogieron los siguientes datos de laboratorio hemoglobina, hematocrito, glucosa,
creatinina, calcio y vitamina D3 en el momento del ingreso.
4.7.4 CARACTERISTICAS DE LA FRACTURA
Tipo de fractura: En base a la radiografía simple obtenida, las fracturas intracapsulares se
clasificaron mediante la clasificación de Garden (Figura 13) y las extracapsulares mediante la
de Evans (Figura 14).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 4 MATERIAL Y MÉTODOS
Página
-105-
Figura 13: Clasificación de Garden
Fuente: 2006 Anejo Producciones S.A. Buenos Aires
Figura 14: Clasificación de Evans
Fuente: Martínez, A. Fracturas intertrocantéricas: estabilidad,
reducción y posición del implante. Rev Ortop. Traumatología
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 4 MATERIAL Y MÉTODOS
Página
-106-
Índice de Singh (Figura 15): Se valora la desaparición de los arcos trabeculares en
región intertrocantérea. Índice de 6 (normal) a 1 (osteoporosis extrema). Es preciso usar
radiografías de referencia para valorar adecuadamente estos grados.
Valores de índice de Singh inferiores a 3 (desaparición de los arcos trabeculares del
trocánter mayor) representan un riesgo sustancial de presentar fractura de fémur.
Figura 15: Índice de Singh
Singh M, Nagrath AR, Maini PS. Changes in trabecular pattern of the
upper end of the femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg Am 1970;52:457 467
Procedimiento quirúrgico: todos los pacientes incluidos en el estudio cumple el
criterio de inclusión de haber sido tratados quirúrgicamente, y de este procedimiento se ha
analizado la fecha, el cirujano que ha realizado la intervención (de forma anónima) y si se ha
practicado una osteosíntesis (fijación de la fractura manteniendo la articulación del
paciente) o por el contrario una artroplastia (sustitución articular por una prótesis).
4.7.5 LA ESTANCIA HOSPITALARIA, LA DEMORA QUIRURGICA Y LA SUPERVIVENCIA
Para la estimación de estos períodos se obtuvieron las siguientes fechas:
Fecha de ingreso
Fecha de intervención quirúrgica
Fecha de alta
Fecha de último contacto o supervivencia.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 4 MATERIAL Y MÉTODOS
Página
-107-
Para conocer la causa de la muerte de haber sucedido y la fecha se contactó con el
registro de mortalidad de la Xunta de Galicia.
4.7.6 EL GRADO DE DEPENDENCIA
El grado de dependencia se estudio de forma prospectiva en el momento del ingreso
y a los 90 días de la misma.
Actividades básicas (índice de Barthel) : cuestionario que evalúa mediante 100
puntos actividades básicas como son la alimentación, lavado, vestirse, arreglarse,
deposiciones, micción, uso del retrete, traslado del sillón a la cama, deambulación y
escalones (Anexo 2).
Actividades instrumentales de la vida diaria (índice de Lawton) : con él se valoró la
capacidad del paciente para usar el teléfono, ir de compras, preparar la comida, cuidado de
la casa, lavado de la ropa, usos de medio de transporte, responsabilidad respecto a su
medicación y manejo de sus asuntos económicos (Anexo 3).
4.7.7 LA CALIDAD DE VIDA PREVIA A LA FRACTURA (CUESTIONARIO SF-36)
Cuestionario que a través de 36 preguntas evalúa la salud del paciente de forma
general (Anexo 4).
4.7.8 EL GRADO DE MOTRICIDAD (INDICE DE PARKER)
Se realizó en el momento del ingreso y a los 3 meses mediante una llamada
telefónica. Constata las posibilidades del paciente a la hora de caminar precisando si puede
hacerlo sólo fuera de casa, puede hacerlo acompañado, si en casa lo hace solo, acompañado
o no es capaz de caminar (Anexo 5).
4.8 JUSTIFICACION DEL TAMAÑO MUESTRAL
Durante el período de estudio se han identificado 199 pacientes que cumplen los
criterios de inclusión. Dicho tamaño muestral nos permite estimar los parámetros de interés
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 4 MATERIAL Y MÉTODOS
Página
-108-
(características de la fractura, características de los pacientes, comorbilidad, parámetros
analíticos y estancias) con una seguridad del 95% y una precisión de ± 7%.
Para el estudio de la dependencia de las actividades básicas e instrumentales antes y
después, para el estudio de la calidad de vida y para el estudio de la motricidad se dispone
de 100 pacientes lo que nos permite estimar los parámetros de interés con una seguridad
del 95% y una precisión de ± 10%.
Se estima que la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria en este
tipo de pacientes antes de la fractura esta alrededor del 60%. Asumiendo que esa
dependencia pudiese llegar a un 80% tras la fractura el tamaño muestral actual (n=100) nos
permite detectar dicha diferencia con un 95% de seguridad y un poder estadístico del 80%
con datos pareados, ya que para esa diferencia se precisarían 89 pacientes. Si asumimos un
10% de pérdidas de información el tamaño muestral requerido sería de 99 pacientes.
4.9 ANALISIS ESTADISTICO
Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las variables incluidas en el estudio,
las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación típica (DT). Las variables
cualitativas se expresaron como valor absoluto y porcentaje con la estimación de su 95% de
intervalo de confianza (IC).
Para la comparación de medias se utilizó la T de student o el test de Mann Whitney,
según procediese tras comprobación de normalidad de la variable con el test de Kolgomorov
Smirnov.
La comparación múltiple de medias se realizará por medio de ANOVA o KruskalWallis. La asociación de variables cualitativas entre si se estimó por medio del estadístico chi
cuadrado. Para relacionar la correlación de variables cuantitativas entre sí calcularemos los
coeficientes de correlación de Pearson o Spearman. A su vez se calcularon curvas ROC para
identificar variables cuantitativas (edad, demora quirúrgica, score de Charlson, aclaramiento
de creatinina) que puedan predecir mejor los eventos de interés.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 4 MATERIAL Y MÉTODOS
Para
la
concordancia
Página
entre
diferentes
clasificaciones
de
-109-
dependencia
e
independencia calculamos el Índice Kappa.
Para determinar la asociación de diferentes variables entre sí se realizó análisis
multivariados de regresión múltiple y logística. En dichos modelos se introdujeron las
variables que en el análisis univariado se encontraron asociados al evento de interés, así
como aquellas clínicamente relevantes.
Para el estudio de la supervivencia se utilizó la metodología Kaplan-Meier y un
análisis multivariable de regresión de Cox.
El procesamiento y análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico
SPSS versión 18.0.
Se ha considerado estadísticamente significativo valores de p<0.05.
4.10 ESTRATEGIA DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA
Utilizando la base de datos Medline con las palabras clave seleccionadas a través del
MesH hemo identificado las publicaciones siguientes:
("Hip Fractures"[Mesh]) AND "Mortality"[Mesh] Review: 26 All Articles: 496
("Hip Fractures"[Mesh]) AND "Activities of Daily Living"[Mesh] Articles: 687
("Hip Fractures"[Mesh]) AND "Activities of Daily Living"[Mesh] Review: 33
("Epidemiology"[Mesh]) AND "Hip Fractures"[Mesh] Review: 11
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
Capítulo 5
Aspectos ético
legales
CAPÍTULO 5 ASPECTOS ÉTICO LEGALES
Página
-112-
-Se obtuvo autorización de comité ético del CEIC (Figura 16).
-Consentimiento informado castellano y gallego (Figuras 17 y 18).
-Confidencialidad de datos según ley 15/99.
-Anonimización de información y análisis de datos.
Figura 16: Dictamen del Comité de Investigación Clínica de Galicia
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 5 ASPECTOS ÉTICO LEGALES
Página
-113-
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO LENGUA ESPAÑOLA
Figura 17: Consentimiento informado para el paciente
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 5 ASPECTOS ÉTICO LEGALES
Página
-114-
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO LENGUA GALLEGA
Figura 18: Consentimiento informado para el paciente (en gallego)
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 5 ASPECTOS ÉTICO LEGALES
Página
-115-
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
Capítulo 6
Resultados
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-118-
6.1 CARACTERISTICAS GENERALES
Las características generales de los pacientes incluidos se muestran en la tabla 3.
Variables
n (%)
Edad (años)
Sexo
Hombre
95% IC
199
34 (17,1%)
Mujer
165
(82,9%)
Comorbilidad
Infarto de miocardio
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad vascular periférica
18 (9,0%)
33 (16,6%)
47 (23,6%)
Accidente cerebrovascular
38 (19,1%)
Demencia
47(23,6%)
EPOC
Conectivopatia
Ulcus péptico
Hepatopatía sin hipertensión portal
Diabetes Mellitus simple
22 (11,1%)
7 (3,5%)
7 (3,5%)
25 (12,6%)
41 (20,6%)
Hemiplejia
Iª renal moderada-severa
Diabetes Mellitus compleja
Tumor no metastásico
Leucemia
Linfoma
Hepatopatia con HTP
Tumor metastásico
SIDA
11 (5,5%)
15 (7,5%)
7 (3,5%)
33 (6,6%)
0
0
4 (2%)
3 (1,5%)
1 0,5%)
Score de Charlson
65 (32.7%)
9 (4.5%)
16 (8.0%)
16 (8.0%)
Mediana
84
Mínimomáximo
52-98
6,1±2,3
6
1-18
11,6%22,6%
77,4%88,4%
4,8%-13,3%
11,2-22%
17,5%29,7%
13,4%24,8%
17,5%29,8%
6,4%-15,7%
0,7%-6,3%
0,7%-6,3%
7,7%-17,1%
14,7%26,8%
2,1%-8,9%
3,6%-11,5%
0,7%-6,3%
11,2%-22%
0%-1,84%
0%-1,84%
0,56%-5,1%
0,3%-4,3%
0,01%-2,8%
198
Fracturas previas
Densitometría
Medicación antirresortiva
Suplementos Calcio y Vitamina D
Corticoides
Media±
DT
82,5±8,4
25,9-39,4
1,4-7,7
4,0-12,1
4,0-12,1
Tabla 3. Características generales de los pacientes incluidos
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-119-
La media de edad es de 82,5 ± 8,4 años, con una mediana de 84 años y un rango que
oscila entre 52 y 98 años (Figura 19). Existe un predominio de mujeres (82,9%). Aunque las
mujeres son discretamente mayores en edad que los hombres (83,1 años vs 79,7 años) la
diferencia no es estadísticamente significativa (p=0,15) (Figura 20).
Figura 19: Distribución de pacientes
estudiados según edad.
Figura 20: Media de edad según sexo.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
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-120-
La comorbilidad medida según el Scores de Charlson muestra que la patología más
prevalente en este grupo de pacientes es la enfermedad vascular periférica (23,6%), la
demencia (23,6%) y la diabetes mellitus (20,6%) (Tabla 3). El score de comorbilidad de
Charlson tiene una mediana de 6 con un rango que oscila entre 1 y 18 (Figura 21). La media
del score de Charlson en los hombres es significativamente mayor (p=0,019) que la de las
mujeres (7,0 vs 5,9) (Figura 16). Existe una correlación discretamente positiva entre la edad y
el score de Charlson (Rho de Spearman = 0,34; p<0,001) (Figura 23).
Figura 21: Score de Charlson ajustado por edad.
En cuanto a los parámetros analíticos estudiados señalar que el 68,8% de los
pacientes presentaron valores de hemoglobina inferiores a 11 mg/dl y un 29,6% glucemias ≥
126 mg/dl. La prevalencia total de pacientes conocidos diabéticos o con glucemias de 126
mg/dl o más es de 41,2% (n=82). Un 25,9% de los pacientes que no se sabían diabéticos
tenían determinaciones analíticas de glucemia iguales o superiores a 126 mg/dl y de los
diabéticos conocidos presentaron glucemias ≥ 126 mg/dl un 48,8% (n=20) (Tabla 4). Los
valores analíticos de calcio inferiores a 8,1 mg/dL lo presentaron un 29% (n=53) y valores de
creatinina iguales o mayores a 1,2 mg/dL un 31,2% (n=62%). El 46,2% presentan una
estimación del aclaramiento de creatinina <60 mL/min/1,73m2.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-121-
Figura 22: Media de Score de Charlson según sexo.
Figura 23: Correlación de Score de Charlson con edad.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-122-
Variables
n
Hemoglobina
Hb < 11 mg/dL
199
137
Hematocrito (%)
Glucosa
199
199
Glucemia ≥ 126 mg/dL
Vitamina D3 (ng/mL)
Calcio sérico
8,1-10,4 mg/dL
< 8,1 mg/dL
Creatinina
Creatinina ≥ 1,2 mg/dL
Aclaramiento de creatinina.
MDRD (mL/min/1,73m2)
< 60
59
180
183
130
53
199
62
92
%
(95%IC)
Media± DT
Mediana
10,28 ± 1,37
10
Mínimomáximo
6,60-10,50
31,15 ± 4,16
116,25 ±
40,37
30
104
20,10-41,60
60-260
14,48 ± 12,31
8,36 ± 0,53
10
8
3-75,8
6,7-9,8
1,12 ± 0,58
0,96
0,43-5,83
63,4±25,8
66,7
7,4-159,4
68,8%
(62,2%-75,5%)
29,6%
(26,1%-36,2%)
71,0%
(64,2%-77,9%)
29,0%
(22,1%-35,8%)
31,2%
(24,5%-37,8%)
46,2%
(39,1%-53,4%)
Tabla 4. Parámetros analíticos estudiados.
6.2 CARACTERISTICAS DE LA FRACTURA Y TRATAMIENTO REALIZADO
El 32,7% de los pacientes han presentado fracturas previas, se encontraban con
medicación antirresortiva en el momento de la fractura el 4,5%, un 8% estaba con
suplementos de calcio y vitamina D y un 8% con corticoides (Tabla 1).
El 60% de los pacientes han presentado una fractura extracapsular (Tabla 5)
predominando el tipo 2 (26,9%) en la clasificación de Evans, seguido del tipo 3 (25,2%),
siendo el menos frecuente el tipo 4 (10,1%) (Tabla 5, Figura 24). De los pacientes que han
presentado una fractura intracapsular el tipo más frecuente según la clasificación de Garden
es el tipo III (46,8%) seguido del tipo IV (29,1%) (Tabla 5, Figura 25).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
Tipo de fractura
Extracapsular
Intracapsular
n (%)
119 (60.1%)
79 (39.9%)
95% IC
53%-67,1%
32,8%-46,9%
Extracapsulares
Evans Tipo 1
Evans Tipo 2
Evans Tipo 3
Evans Tipo 4
Evans Tipo 5
22 (18.5%)
32 (26.9%)
30 (25.2%)
12 (10.1%)
23 (19.3%
11,1%-25,9%
18,5%-35,3%
16,9%-33,4%
4,3%-15,9%
11,8%-26,8%
Intracapsular
Garden Tipo I
Garden Tipo II
Garden Tipo III
Garden Tipo IV
3 (3.8%)
16 (20.3%)
37 (46.8%)
23 (29.1%)
0,8%-10,7%
10,8%-29,7%
35,2%-58,5%
18,5%-39,8%
Indice de Singh
1
2
3
4
5
6
41 (20.6%)
86 (43.2%)
53 (26.6%)
19 (9.5%)
-
14,7%-26,5%
36,1%-50,4%
20,2%-33%
5,2%-13,9%
Tratamiento
Quirúrgico
Osteosíntesis
Artroplastia
117 (59,5%)
80 (40,6%)
52,3%-66,5%
33,5%-47,7%
-123-
Tabla 5. Distribución de pacientes según las características de
la fractura y tratamiento quirúrgico realizado.
Tipo 1
18,5%
Tipo 2
26,9%
Tipo 3
25,2%
Tipo 4
10,1%
Tipo 5
19,3%
Figura 24: Distribución de pacientes con fracturas extracapsulares según la clasificación de Evans.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Tipo 1
3,8 %
Página
Tipo 2
20,3%
Tipo 3
46,8%
-124-
Tipo 4
29,1%
Figura 25: Distribución de pacientes con fracturas intracapsulares según la clasificación de Garden.
El índice de Singh más frecuente es el tipo 2 (43,2%).
El tratamiento quirúrgico realizado con más frecuencia ha sido la osteosíntesis
(59,4%), mientras que la artroplastia se llevo a cabo en 40,6% de los casos (Tabla 5).
Las variables que en el análisis univariado se encuentran asociadas a la presencia de
fractura intra o extracapsular se muestran en la Tabla 6.
Variables
Edad (años)
Hemoglobina (mg/dL)
Hematocrito (%)
Glucosa (mg/dL)
Vitamina D3 (ng/mL)
Calcio sérico (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Score de comorbilidad Charlson
Sexo
Hombre
Mujer
Fracturas previas
Densitometria
Medicación antirresortiva
Suplementos Calcio y Vitamina D
Corticoides
Fractura
extracapsular
Fractura
Intracapsular
Media ± DT
83,8 ± 7,7
10,2±1,28
30,9±3,9
117.3±41.0
14.4 ± 11.8
8.3 ± 0.48
1.11±0.64
6.2 ± 2.27
n (%)
Media ± DT
80,5 ± 9,1
10,4±1,5
31.5±4.5
114.5±39.9
14.5 ± 13.1
8.4 ± 0.60
1.12±0.48
5.8 ± 2.29
n (%)
16 (13,4%)
103 (86,6%)
42 (35,3%)
0
6 (5.0%)
11 (9,28%)
8 (6,7%)
18 (22,8%)
61 (77,2%)
22(27,8%)
0
3 (3,8%)
5 (6,3%)
7 (8,9%)
p
0,003
0,340
0,341
0,067
0,916
0,112
0,480
0,464
p
0,088
OR (95%)
0,53 (0,25-1,10)
0,273
0,71(0,38-1,31)
0,681
0,461
0,578
0,74 (0,18-3,1)
0,66 (0,22-1,99)
1,35 (0,47-3,89)
Tabla 6. Características de los pacientes según presentasen fracturas intra o extracapsulares.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-125-
La única variable que es estadísticamente diferente entre las fracturas intra y
extracapsulares es la edad. Los pacientes con fracturas extracapsulares son discretamente
mayores que los que presentan fractura intracapsular (83,8 años vs 80,5 años; p=0,003). No
existen diferencias entre las fracturas intra y extracapsulares para los valores de
hemoglobina, hematocrito, glucemia, vitaminaD3, calcio sérico, creatinina ni score de
comorbilidad de Charlson. Tampoco se encuentran asociadas de forma significativa con la
presencia de fracturas intra o extracapsulares en el análisis univariado el sexo, la presencia
de fracturas previas, la medicación antirresortiva, los suplementos de calcio y vitamina D o la
utilización de corticoides (Tabla 6). Aunque las mujeres presentan con mayor frecuencia
fracturas extracapsulares que los hombres la diferencia no es significativa (p=0,088).
Tras realizar un análisis multivariado de regresión logística y utilizando como variable
dependiente la presencia de fracturas extracapsulares y teniendo en cuenta las variables
edad, sexo, scores de Charlson, utilización de corticoides al ingreso, suplementos de calcio,
vitamina D y la medicación antirresortiva, objetivamos que la única variable que tiene un
efecto independiente para predecir la presencia de fracturas extracapsulares es la edad. A
mayor edad mayor probabilidad de fractura extracapsular (OR=1,042; 95%IC: 1,003-1,083)
(Tabla 7). La relación gráfica entre la probabilidad de fractura extracapsular y la edad se
muestra en la Figura 22. Aunque el sexo no modifica significativamente la probabilidad de
presentar una fractura extracapsular las mujeres tienen mayor probabilidad de hacerlo que
los hombres, como se muestra en la Figura 27.
VARIABLES
Edad (años)
Sexo
Score de Charlson
Fracturas previas
Corticoides al ingreso
Suplementos de Calcio y Vitamina D
Medicacion antirresortiva
Constante
B
p
OR
0,041
0,524
0,057
0,245
-0,301
0,455
-0,272
-4,341
0,036
0,213
0,440
0,464
0,600
0,461
0,732
0,007
1,042
1,688
1,059
1,278
0,740
1,576
0,762
0,013
I.C. 95% para OR
Inferior
Superior
1,003
1,083
0,740
3,850
0,916
1,224
0,663
2,464
0,240
2,279
0,471
5,274
0,160
3,620
Tabla 7. Modelo de Regresión logística
para predecir la presencia de fracturas extracapsulares ajustando por diferentes covariables.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-126-
Figura 26: Probabilidad de presentar fractura extracapsular según la edad.
Figura 27: Probabilidad de presentar fractura extracapsular según la edad y sexo.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-127-
6.3 ESTANCIA HOSPITALARIA Y DEMORA QUIRURGICA
La media de estancia hospitalaria ha sido 12,57±7,03 días con una mediana de 11 días
y con un rango que oscila entre 2 y 59 días (Tabla 8, Figura 24).
Demora quirúrgica (días)
Estancia post quirúrgica (días)
Estancia total (días)
n
Media ± DT
Mediana
Mínimo-Máximo
197
196
197
4,46 ± 3,98
8,1±7,03
12,57±7,03
4
6
11
0-19
2-57
2-59
Tabla 8. Estancia hospitalaria y demora quirúrgica.
Figura 28: Distribución de pacientes según estancia hospitalaria.
La demora quirúrgica ha sido de 4,46±3,98 días con una mediana de 4 y un rango que
oscila entre 0 y 19 días (Tabla 8, Figura 29).
La estancia postquirúrgica ha sido de 8,1±7,03 días con una mediana de 6 y con un
rango que oscila entre 2 y 57 días (Tabla 8, Figura 30).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-128-
Figura 29: Distribución de pacientes según demora quirúrgica.
Figura 30: Distribución de pacientes según estancia postquirúrgica.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-129-
La correlación entre la demora quirúrgica, estancia postquirúrgica y estancia total con
la edad y el Score de Charlson se muestran en la tabla 9. Ni la demora quirúrgica ni la
estancia postquirúrgica ni la estancia total se correlacionan significativamente con el score
de Charlson de comorbilidad. La edad se correlaciona significativamente con la estancia
hospitalaria en sentido negativo, a mayor edad menor estancia (Rho Spearman=-0,249;
p<0,001) (Tabla 9, Figura 31). A su vez la edad como previamente hemos comentado se
correlaciona significativamente con el score de Charlson (Rho Spearman= -0,34; p<0,01)
(Figura 23).
Edad (años)
Charlson por edad
Demora quirúrgica (días)
Estancia hospitalaria
(días)
Estancia postquirúrgica
(días)
Rho
p
Rho
p
Rho
p
Rho
p
Rho
p
n
Edad
Charlson
199
1
198
0,336
0,000
-0,139
0,051
-0,249
0,000
-0,135
0,059
0,336
0,000
1
197
197
196
0,012
0,868
0,038
0,599
0,095
0,185
Demora
Quirúrgica
-0,139
0,051
0,012
0,868
1
0,684
0,000
0,064
0,374
Estancia H.
Estancia post IQ
-0,249
0,000
0,038
0,599
0,684
0,000
1
-0,135
0,059
0,095
0,185
0,064
0,374
0,679
0,000
1
0,679
0,000
Tabla 9: Correlación entre edad, score de Charlson, estancias y demora.
[Rho: Rho de Spearman, p: valor p]
Figura 31: Correlación entre la edad y la estancia hospitalaria.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-130-
En la tabla 10 se muestran las diferencias existentes entre los pacientes que tienen
estancias de 11 días (mediana) o menos o 11 días más según diferentes variables. En el
análisis univariado se objetiva que la edad es significativamente menor en los pacientes de
mayor estancia 80,9 años Vs 84,2 años. A su vez los pacientes con mayor estancia prestan
valores de aclaramiento de creatinina discretamente mayores (66,75 mL/min Vs 59,37
mL/min). También objetivamos diferencias significativas en cuanto a la estancia en relación a
los suplementos de calcio (OR=3,31).
Variables
Edad (años)
Hemoglobina (mg/dL)
Hematocrito (%)
Glucosa (mg/dL)
Vitamina D3 (ng/mL)
Calcio sérico (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Aclaramiento de creatinina
(mL/min/1,73 m2)
Score de comorbilidad Charlson
Sexo
Hombre
Mujer
Fracturas previas
Medicación antirresortiva
Suplementos Calcio y Vitamina D
Corticoides
Tipo de fractura
Extracapsular
Intracapsular
Estancia
11 días o menos
Estancia
Más de 11 días
Media ± DT
84,2±7,9
10,3±1,4
31,2±4,2
118,4±38,1
13,3±10,6
8,3±0,5
1,2±0,6
59,37±24,0
Media ± DT
80,9±8,6
10,3±1,4
31,0±4,2
114,7±42,8
15,8±13,9
8,4±0,5
1,1±0,5
66,75±25,6
p
0,002
0,995
0,835
0,150
0,165
0,079
0,121
0,038
6,1±2,0
n (%)
6,0±2,5
n (%)
0,459
p
0,080
OR (95%)
0,51(0,23;1,01)
12(12,1%)
87 (87,9%)
37 (37,4%)
4 (4%)
4 (4%)
8 (8,1%)
21 (21,4%)
77 (78,6%)
28 (28,6%)
5 (5,1%)
12 (12,2%)
8 (8,2%)
0,189
0,721
0,035
0,983
1
0,67(0,37;1,22)
1,28(0,33;4,90)
3,31(1,03;10,66)
1,01(0,36;2,81)
1(0,56;1,77)
Tabla 10. Características de los pacientes según estancia hospitalaria menor a o mayor de la mediana (11 días).
Tras ajustar en un modelo multivariado de regresión por todas las variables
previamente mencionadas y las clínicamente relevantes (Tabla 11), objetivamos que la única
variable que tiene un efecto independiente para predecir estancia mayor a 11 días es la
edad.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Edad (años)
Sexo
Aclaramiento Creatinina
Score de Charlson
Suplementos de Calcio y Vitamina D
Extra/Intracapsular
Constante
Página
B
p
OR
-0,046
-0,544
0,009
0,057
1,088
-0,209
3,903
0,029
0,20
0,17
0,45
0,075
0,51
0,046
0,955
0,581
1,009
1,059
2,968
0,812
49,572
-131-
I.C. 95% para OR
Inferior
Superior
0,916
0,995
0,251
1,346
0,996
1,022
0,911
1,230
0,896
9,831
0,436
1,509
Tabla 11. Modelo de Regresión logística
para predecir la estancia mayor a la mediana (11 días) ajustando por diferentes covariables.
El comportamiento de la edad según la estancia hospitalaria mayor o menor de la
mediana se muestran en las Figuras 32 y 33. En la figura 33 se objetiva que a mayor edad la
probabilidad de mayor estancia disminuye.
Figura 32: Media de la edad según estancia hospitalaria (mayor o menor de la mediana).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-132-
Figura 33: Probabilidad de estancia mayor o menor de la mediana según edad.
6.4 VALORACION FUNCIONAL DE LA MOTRICIDAD SEGÚN EL ÍNDICE DE
PARKER
Las características de la motricidad previa a la fractura y a los 90 días en los pacientes
que se realizó un seguimiento prospectivo de muestran en la tabla 12.
La puntuación media obtenida prefractura según el Índice de Parker en cuanto a la
valoración para caminar es de 3,32 y disminuye a 2,07 a los 90 días de la fractura (p<0,01).
Se objetiva una tendencia similar en la medición que afecta a la ayuda al caminar que va
inicialmente de 3,30 a 1,69 (p<0,01).
Previo a la fractura el 55% de los pacientes podían caminar solos fuera de casa,
mientras que a los 90 días de la misma, dicho porcentaje se redujo al 24,7%.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
Prefractura
Indice de Parker (Caminar)*
Puntuación Parker
Media±DT (mediana)
3,32±1,06 (4)
Puede caminar solo fuera de casa
n (%)
55 (55%)
Puede caminar fuera de casa acompañado
26 (26%)
Puede caminar dentro de casa pero no fuera
9 (9%)
Puede caminar dentro de casa acompañado
Incapaz de caminar
6 (6%)
4 (4%)
a los 90 días
S. Charlson
Media±DT
5,72±2,16
6,15±1,93
6,44±1,81
8,00±2,68
7,25±0,96
p
-133-
Media±DT (mediana)
2,07±1,50 (2)*
n (%)
22 (24,7%)
17 (19,1%)
17 (19,1%)
12 (13,5%)
21 (23,6%)
0,092
Indice de Parker (Ayuda caminar)**
Media±DT (mediana)
1,69 ±1,32 (2)*
Puede caminar sin ayuda
n (%)
55 (55%)
n (%)
8 (9%)
Requiere una ayuda (bastón, muleta, trípode)
Requiere dos ayudas
30 (30%)
8 (8%)
Requiere andador
3 (3%)
Requiere silla de ruedas o limitado a cama
p
4 (4%)
6,75±1,91
8,00±3,46
7,25±0,96
0,012
5,05±2,13
6,41±1,58
5,71±2,05
5,92±1,83
7,14±2,51
0,024
Media±DT (mediana)
3,30 ±0,99 (4)
5,45±1,99
6,76±2,06
S. Charlson
Media±DT
21 (23,6%)
17 (19,1%)
21 (23,6%)
22 (24,7%)
5,75±1,28
5,14±2,01
5,59±2,39
6,42±1,63
7,00±2,54
0,048
*p < 0.01 de la puntación de Parker prefractura y a los 90 días
Tabla 12. Características de los pacientes según la motricidad medida por el índice de Parker
previa a la fractura y a los 90 días de la misma e Índice de Charlson.
Índice de Parker (Caminar)*
Puede caminar solo fuera de casa: 4 puntos
Puede caminar fuera de casa acompañado: 3 puntos
Puede caminar dentro de casa pero no fuera: 2 puntos
Puede caminar dentro de casa acompañado: 1 punto
Incapaz de caminar: 0 puntos
Índice de Parker (Ayuda caminar)**
Puede caminar sin ayuda: 4 puntos
Requiere una ayuda (bastón, muleta, trípode): 3 puntos
Requiere dos ayudas: 2 puntos
Requiere andador: 1 punto
Requiere silla de ruedas o limitado a cama: 0 puntos
Respecto a la necesidad de ayuda para caminar, previo a la fractura encontramos un
4% de los pacientes requería el uso de silla de ruedas o estaba limitado a la cama alcanzando
esta cifra el 24,7% a los 90 días de la misma.
La concordancia entre las categorías del Índice de Parker basales y a los 90 días en
cuanto a la capacidad para caminar y la necesidad de ayuda se muestran en las Tablas 13 y
14. Se objetiva una débil concordancia en cuanto a la capacidad para caminar (Índice de
Kappa =0,16) y dicha concordancia disminuye para la necesidad de ayuda (Índice de Kappa=
0,032).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
Índice Parker
Deambulación
Situación Basal
No
camina
Camina
solo
dentro
n (%)
6 (6,7%)
Camina
fuera
acompañado
n (%)
6 (6,7%)
Camina
solo fuera
n (%)
3 (3,4%)
Camina
dentro
acompañado
n (%)
3 (3,4%)
Camina dentro
acompañado
Camina solo dentro
0 (0%)
2 (2,2%)
3 (3,4%)
1 (1,1%)
6(6,7%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
11 (12,4%)
6 (6,7%)
Camina fuera
acompañado
Camina solo fuera
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
5 (5,6%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (1,1%)
Total
3 (3,4%)
5 (5,6%)
12
(13,5%)
21
(23,6%)
48
(53,9%)
No camina
90
días
-134-
9
24 (27%)
(10,1%)
Concordancia observada: 34.83%; Índice de Kappa: 0,165; ES: 0.051; p=0.001
n (%)
3 (3,4%)
Total
n (%)
21
(23,6%)
12
(13,5%)
17
(19,1%)
17
(19,1%)
22
(24,7%)
89 (100%)
Tabla 13. Concordancia en el momento basal y a los noventa días del Índice de Parker (Deambulación).
Índice Parker Ayuda
Situación Basal
Silla o
Andador
Dos
Una ayuda
cama
ayudas
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Silla o cama
3 (3,4%) 2 (2,2%)
5 (5,6%) 10 (11,2%)
Andador
0 (0%)
1 (1,1%)
1 (1,1%) 12 (13,5%)
90
Dos ayudas
0 (0%)
0 (0%)
1 (1,1%) 2 (2,2%)
días Una ayuda
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
3 (3,4%)
Sin ayuda
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Total
3 (3,4%) 3 (3,4%)
7 (7,9%) 27 (30,3%)
Concordancia observada: 17,97%; Indice de Kappa: 0,032; ES=0,039; p=0,406
Sin ayuda
n (%)
2 (2,2)
7 (7,9%)
14 (15,7%)
18 (20,2%)
8 (9%)
49 (55,1%)
Total
n (%)
22(24,7%)
21 (23,6%)
17 (19,1%)
21 (23,6%)
8 (9%)
89 (100%)
Tabla 14. Concordancia en el momento basal y a los noventa días del Índice de Parker
(Ayuda a deambulación).
En dichas tablas se objetiva que tras la fractura la práctica totalidad de los pacientes
en la tabla 13, que hace referencia a la deambulación, los pacientes han empeorado dicha
capacidad de deambulación en relación a la situación basal. En la tabla 1 4 que describe la
ayuda a la deambulación, se objetiva que la totalidad de los pacientes precisan mayor ayuda
para deambulación tras la fractura a los 90 días. Por tanto a los 90 días se objetiva un
deterioro no solo para la capacidad de deambulación sino para la necesidad de ayuda.
Se objetiva también que la capacidad para caminar ya sea basalmente o las 90 días se
relaciona con la comorbilidad. Basalmente los pacientes que no caminan tienen un score de
comorbilidad de Charlson más elevado que los que caminan (7,25 ± 0,95 vs 5,7 ± 2,2) (p=
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-135-
0,092). A los 90 días la diferencia entre los que no caminan y si lo hacen la diferencia en
relación al Score de Charlson si es significativa (7,14 ± 2,5 vs 5,0 ± 2,1) (p=0,024). Se
objetiva un efecto dosis respuesta en el sentido que a medida que hay mayor independencia
la puntuación del score de Charlson es menor (Tabla 10). El mismo fenómeno se objetiva
para la necesidad de ayuda para caminar donde los pacientes que precisan más ayuda
presentan, a su vez, mayor comorbilidad.
Si ajustamos en un modelo multivariado de regresión las variables asociadas a no
caminar a los 90 días teniendo en cuanta la edad, el sexo, el tipo de fractura, la demora
quirúrgica y la comorbilidad objetivamos que sigue siendo la comorbilidad (OR=1,39; 95%IC:
1,1-1,9) la única variable que tiene un efecto independiente para predecir la incapacidad
para caminar a los 90 días. Este efecto se mantiene incluso seleccionando únicamente los
pacientes que caminaban previamente a la fractura.
6.5 ANALISIS DE LA MORTALIDAD
La mediana de seguimiento desde la cirugía de esta cohorte de pacientes ha sido de
de 21,6 meses, generándose 4270,92 meses seguimiento total. Durante este periodo han
fallecido 72 pacientes.
Durante el primer año de seguimiento han fallecido 38 pacientes. Siendo por tanto la
tasa de letalidad del 19,19% de mortalidad en el primer año. La supervivencia a lo largo del
seguimiento se muestra en la figura 34 y tabla 15.
Tiempo
6 meses
12 meses
18 meses
24 meses
30 meses
36 meses
42 meses
Tiempo máximo de seguimiento (44,7 meses)
Supervivencia
89,2%
81,4%
75,4%
72,6%
63,1%
55,4%
46,9%
35,1%
Tabla 15. Supervivencia según el tiempo de seguimiento.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-136-
La diferencia en entre los pacientes que han fallecido o no durante el seguimiento se
muestran en las tabla 16. En dicha tabla objetivamos que en el análisis univariado las
variables asociadas a mortalidad son la edad y el score de comorbilidad de Charlson
encontrándose el aclaramiento de creatinina en el límite de la significación estadística.
Los pacientes fallecidos son mayores en edad que los no fallecidos (84,4±6,7 años vs
81,4±9,1 años). A su vez los pacientes fallecidos presentan un scores de comorbilidad de
Charlson más elevado que los no fallecidos (2,49±0,29 vs 2,05±0,18). El aclaramiento de
creatinina es menor en los pacientes que han fallecido que en los que no lo han hecho
(56,99±25,4 mL/min/1,73m2 vs 65,4±25,9 mL/min/1,73m2).
Variables
Edad (años)
Hemoglobina (mg/dL)
Hematocrito (%)
Glucosa (mg/dL)
Vitamina D3 (ng/mL)
Calcio sérico (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Aclaramiento de creatinina
(mL/min/1,73 m2)
Score de comorbilidad Charlson
Estancia hospitalaria (días)
Demora quirúrgica (días)
Mortalidad Si
Media ± DT
84,40±6,72
10,25±1,46
31,19±4,61
110,83±34,88
13,53±10,49
8,36±0,51
1,15±0,46
59,99±25,39
Mortalidad No
Media ± DT
81,42±9,14
10,30±1,32
31,13±3,91
119,31±3,91
15,01±13,25
8,36±0,56
1,10±0,64
65,38±25,99
p*
0,010
0,89
0,441
0,29
0,698
0,929
0,260
0,07
HR
1,045
1,012
1,023
0,887
0,996
1,021
1,221
0,991
6,77±2,49
12,73±7,07
4,70±3,97
5,66±2,05
12,48±8,26
4,33±3,99
0,000
0,47
0,336
1,16
1,01
1,03
n (%)
n (%)
p
HR (95%)
Sexo
0,466
0.79
Hombre
14 (19,4%)
20 (15,7%)
Mujer
58 (80,6%)
107 (84,3%)
Fracturas previas
20 (27,8%)
45 (35,4%)
0,45
0,82
Medicación antirresortiva
5 (6,9%)
4 (3,1%)
0,31
1,61
Suplementos Calcio y Vitamina D
8 (11,10%)
8 (6,3%)
0,23
1,56
Corticoides
7 (9,7%)
9 (7,1%)
0,41
1,43
Tipo de fractura
0,175
1,41
Intracapsular
24 (33,33%)
55 (43,7%)
Extracapsular
48 (66,70%)
71 (56,3%)
Tabla 16. Descripción de variables asociadas a la mortalidad. Análisis univariado de Cox.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-137-
Las áreas bajo la curva, estimadas por medio de curvas ROC para predecir mortalidad
según edad, demora quirúrgica, score de comorbilidad de Charlson y aclaramiento de
creatinina se muestran en las figuras 34 y 35.
El área bajo la curva más elevada corresponde al Score de Charlson: 0.623, seguida
de la edad: 0.602, aclaramiento de creatinina: 0.571 y de la demora quirúrgica: 0.531. Esto
quiere decir que en el 62% de los casos de individuos aleatoriamente elegidos entre la
población que ha fallecido presentan un resultado más anormal para el Índice de Charlson
que en un sujeto aleatoriamente elegido dentro de los no fallecidos.
No hemos encontrado diferencias entre el hecho de morir o no en relación a la
hemoglobina, el hematocrito, la glucemia, la vitamina D, el calcio sérico, la estancia
hospitalaria o la demora quirúrgica. Aunque la demora quirúrgica es discretamente mayor
en los fallecidos que en los no fallecidos (4,7±3,9 días vs 4,3±4,0 días) la diferencia no es
significativa (p=0,336). Tampoco hemos encontrado asociación con la mortalidad en relación
a las variables sexo del paciente, fracturas previas, medicación antirresortiva, suplementos
de calcio y vitamina D, utilización de corticoides y tipo de fractura. De los hombres incluidos
en el estudio fallecieron el 41.2% y de las mujeres el 35.2% aunque como hemos indicado
esta diferencia no es significativa (p=0.50).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-138-
Figura 34:
Curvas ROC y área
bajo la curva para
predecir la
mortalidad en el
seguimiento según
aclaramiento de
creatinina
(MDRD).
Figura 35:
Curva ROC y área bajo la
curva para predecir
mortalidad en el
seguimiento según
edad, demora quirúrgica
y score de comorbilidad
de Charlson.
A pesar de que los pacientes con fractura extracapsular fallecieron el 40,3% y los que
sufrieron una fractura intracapsular el 30,4% la diferencia no es significativa (p=0,0175).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-139-
Figura 36: Supervivencia general de la muestra estudiada.
Tras tener en consideración todas las variables que en el análisis univariado se
asociaron con mortalidad o que eran clínicamente relevantes y teniendo en cuenta el tiempo
de seguimiento por medio de un modelo de regresión de Cox objetivamos que la variables
con un efecto independiente para predecir mortalidad en esta cohorte de pacientes son el
score de comorbilidad de Charlson (HR= 1,13;p=0,02) encontrándose la edad en el límite de
la significación estadística (HR=1,03;p=0,064) (Tabla 17, Figura 37).
B
Edad (años)
Sexo
Acl. de creatinina (mL/min/1,73 m2)
Score de Charlson
Fractura intra. vs extracapsular
Demora quirúrgica (días)
ET
p
HR
95% IC para HR
Inferior
Superior
0,034
0,018
0,064
1,034
0,998
1,072
-0,159
0,360
0,658
0,853
0,421
1,726
-0,007
0,005
0,208
0,993
0,983
1,004
0,125
0,054
0,020
1,133
1,020
1,258
-0,216
0,264
0,413
0,806
0,480
1,352
0,030
0,033
0,370
1,030
0,965
1,099
Tabla 17. Modelo de regresión de Cox para predecir mortalidad ajustando por diferentes covariables.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-140-
Figura 37: Supervivencia general de la muestra estudiada.
Aunque las fracturas extracapsulares incrementan el riesgo de mortalidad estas no lo
hacen de forma significativa y aunque el mayor aclaramiento de creatitina disminuye el
riesgo de mortalidad tampoco lo hace de forma significativa. Lo mismo sucede con la
demora quirúrgica que incrementa el riesgo de muerte pero no la hace significativamente.
6.6 ANALISIS DE LA DEPENDENCIA PARA LAS ACTIVIDADES BASICAS DE LA
VIDA DIARIA (INDICE DE BARTHEL)
En todas las actividades básicas de la vida diaria estudiadas el nivel de independencia
disminuyó tras la fractura como se muestra en la Tabla 18. En todas las actividades se
objetivo un claro descenso de esa capacidad de independencia. La magnitud de este
descenso entre el nivel basal y a los 90 días ha sido mayor en las actividades de
deambulación (31,6%), en la capacidad para subir escalones (29,4%) y en la capacidad de
trasladarse del sillón a la cama (29,2%). La menor disminución de la independencia se
produjo en la actividad de alimentarse (4,8%).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
ACTIVIDAD
Alimentación
Independiente
Necesita ayuda
Dependiente
Lavado (Baño)
Independiente
Dependiente
Vestirse
Independiente
Necesita ayuda
Dependiente
Arreglarse (aseo personal)
Independiente
Dependiente
Deposición
Continente
Incontinente/accidente ocasional
Incontinente
Micción
Continente
Incontinente/accidente ocasional
Incontinente
Uso del retrete
Independiente
Necesita ayuda
Dependiente
Traslado sillón a cama
Independiente
Mínima ayuda
Gran ayuda
Deambulación
Independiente
Necesita ayuda
Independiente en silla de ruedas
Dependiente/Inmóvil
Escalones
Independiente
Necesita ayuda
Dependiente
Página
Basal
A los 90 días
n (%)
n (%)
-141-
Diferencia
absoluta
p
0,112
63 (63%)
31 (31%)
6 (6%)
53 (58,2%)
30 (33%)
8 (8,8%)
4,8%
48 (48%)
52 (52%)
24 (26,4%)
67 (73,6%)
21,6%
50 (50%)
24 (24%)
26 (26%)
26 (28,6%)
28 (30,8%)
37 (40,7%)
21,4%
65 (65%)
35 (35%)
46 (50,5%)
45 (49,5%)
14,5%
77 (77%)
14 (14%)
9 (9%)
51 (56%)
21 (23,1%)
19 (20,9%)
21%
67 (67%)
20 (20%)
13 (13%)
43 (47,3%)
21 (23,1%)
27 (29,7%)
19,7%
55 (55%)
30 (30%)
15 (15%)
34 (37,4%)
33 (36,3%)
24 (26,4%)
17,6%
60 (60%)
26 (26%)
14 (14%)
28 (30,8%)
31 (34,1%)
32 (35,2%)
29,2%
66 (66%)
27 (27%)
1 (1%)
6 (6%)
32 (34,4%)
29 (31,2%)
9 (9,7%9
23 (24,7%9
31,6%
52 (52%)
29 (29%)
19 (19%)
21 (22,6%)
33 (35,5%)
39 (41,9%)
29,4%
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
Tabla 18. Actividades básicas de la vida diaria en el momento basal y a los 90 días tras la fractura.
El grado de dependencia antes de la fractura y a los 90 días se muestra en la Tabla 19.
Antes de la fractura un 3% de los pacientes tenían dependencia total y este porcentaje
asciende al 14,3% a los 90 días de la misma. Por otra parte eran autónomos antes de la
fractura el 38% de los pacientes incluidos en el estudio y dicho porcentaje se reduje a un
15,4% a los 90 días de la fractura.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
Antes de la fractura
-142-
A los 90 días de
la fractura
p
0,0000
Categorías de Indice de Barthel
Dependencia total (< 20)
Dependencia severa (20-35)
Dependencia moderada (40-55)
Dependencia ligera (>=60)
Autónomo
3 (3,0%)
10 (10,0%)
17 (17,0%)
32 (32,0%)
38 (38,0%)
n (%)
13 (14,3%)
16 (17,6%)
16 (17,6%)
32 (35,2%)
14 (15,4%)
Categorías de Indice de Barthel
Dependiente
Autonomo
62 (62%)
38 (38%)
77 (84,6%)
14 (15,4%)
Media ±DT
75,16± 28.16
Media ±DT
56,54±31,85
Puntuación de Barthel
n (%)
0,0000
0,0000
Tabla 19. Análisis del Índice de Barthel antes y a los 90 días de la fractura.
La media de la puntuación del índice de Barthel disminuye significativamente entre el
momento basal y a los 90 días de la fractura pasando de 75,16± 28,16 a 56,54±31,85
(p<0,0001) (Figura 38, 39).
Figura 38: Media de puntuación de Barthel basalmente y a los 90 días de la fractura.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-143-
Figura 39: Histograma de la puntuación del índice de Barthel antes y a los 90 días de la fractura.
La distribución de las categorías del índice de Barthel antes y después de la fractura
se muestra en la figura 40 donde se objetiva un claro descenso de autonomía a los 3 meses
de la fractura.
Figura 40: Distribución por categorías del índice de Barthel de los
pacientes estudiados en el momento de la fractura y a los tres meses.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-144-
Si consideramos la dependencia basal teniendo en cuenta las variables edad, sexo,
comorbilidad y función renal objetivamos que la única variable con un efecto independiente
para predecir dependencia prequirúrgicamente es la edad del paciente (Tabla 20).
B
ET
p
OR
95% IC para OR
Inferior
Superior
Edad (años)
0,062
0,027
0,023
1,064
1,009
1,123
Sexo
0,212
0,549
0,699
1,236
0,422
3,625
0,002
0,009
0,853
1,002
0,984
1,019
0,208
0,129
0,108
1,231
0,955
1,586
-6,332
2,415
0,009
0,002
Acl. de creatinina (mL/min/1,73 m2)
Score de Charlson
Constante
Tabla 20. Modelo de Regresión logística para predecir dependencia para las actividades básicas de la vida diaria
en el momento basal teniendo en cuenta diferentes covariables.
Si consideramos la dependencia a los 90 días de la fractura teniendo en cuenta las
variables edad, sexo, comorbilidad, función renal, tipo de fractura y demora quirúrgica
objetivamos a su vez que la única variable con un efecto independiente para predecir
dependencia a los 90 días es la edad del paciente (Tabla 21). Pero si además tenemos en
consideración la puntuación del índice de Barthel en el momento basal objetivamos que la
única variable que modifica significativamente dicha puntuación a los 90 días es el valor
basal del índice (Tabla 22).
B
ET
p
OR
95% IC para OR
Inferior
Superior
Edad (años)
0,065
0,034
0,056
1,067
0,998
1,140
Sexo
0,750
0,863
0,385
2,116
0,390
11,485
Acl. de creatinina (mL/min/1,73 m2)
0,016
0,014
0,259
1,016
0,988
1,045
Score de Charlson
0,282
0,195
0,148
1,325
0,905
1,941
Fractura intra. vs extracapsular
0,868
0,732
0,236
2,383
0,567
10,009
Demora quirúrgica (días)
0,027
0,077
0,722
1,028
0,883
1,196
-7,817
3,288
0,017
0,000
Constante
Tabla 21. Modelo de Regresión logística para predecir dependencia para las actividades básicas de la vida diaria a
los 90 días de la fractura teniendo en cuenta diferentes covariables.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
B
Edad (años)
Sexo
Acl. de creatinina (mL/min/1,73 m2)
Score de Charlson
Fractura intra. vs extracapsular
Demora quirúrgica (días)
I. Barthel Basal
Constante
-145-
ET
t
Beta
p
-0,250
0,249
-1,003
1,067
0,319
-1,935
5,738
-0,337
-0,025
0,737
-0,019
0,090
-0,208
-0,015
0,836
-2,140
1,243
-1,722
1,325
0,089
4,607
4,538
0,236
0,072
0,313
-0,208
0,537
-0,387
-0,028
0,699
0,827
0,086
9,665
0,720
0,000
28,588
23,867
1,198
0,234
Tabla 22. Modelo de regresión lineal múltilple para predecir el Indice de Barthel (AVBD) a los 90 días ajustando
por diferentes covariables
6.7 ANALISIS DE LA DEPENDENCIA PARA LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES
DE LA VIDA DIARIA (INDICE DE LAWTON Y BRODY)
El cuestionario de Lawton y Brody genera una puntuación de 0 a 8 puntos que
dependiendo del genero del paciente permite clasificar los pacientes en dependientes o
independientes. La independencia para las mujeres se obtiene con una puntuación de 8 y
para los hombres con una puntuación de 5. Puntuaciones inferiores a estos valores son
considerados dependientes.
La prevalencia de independencia para las AIVD en los pacientes estudiados en el
momento basal es del 11% y a los 90 días se reduce al 2,2%, siendo estas diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 23).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
Grado de dependencia
Basal
n
(%)
-146-
A los 90 días
IC 95%
n
(%)
IC 95%
Independiencia absoluta
11 (11%)
4,4-17,6
2 (2,2%)
0,27-7,8
Dependiente
89 (89%)
82,4-95,6
88 (97,8%)
92,2 – 99,7
Puntuación de Lawton
Media ±DT
3,6 ± 2,8
Media ±DT
2,5 ± 2,5
p
0,004
0,000
Tabla 23. Análisis del Cuestionario de Lawton y Brody en el momento basal y a los 90 días de la fractura.
[McNemar; p= 0,004; Test de Wilcoxon]
El descenso de las puntuaciones obtenidas entre el momento basal y los 90 días se
presenta tanto en los hombres como en las mujeres (Figura 41).
La independencia según las diferentes actividades estudiadas del cuestionario se
muestra en la Tabla 24. Basalmente la mayor independencia corresponde a la utilización del
teléfono, a la limpieza de la casa y en el control de la medicación. A los 90 días se objetiva un
descenso en la independencia en todas y cada una de las actividades estudiadas. El mayor
descenso relativo respecto al momento basal se objetiva en la capacidad para realizar
compras (76,4%) seguido de hacer la comida (50,3%) y la utilización de medios de transporte
(36,5%).
Figura 41: Puntuación de Lawton y Brody según sexo en el momento
basal y a los 90 días.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Actividad
Página
Basal
90 dias
-147-
Diferencia
Diferencia
absoluta
relativa *
Independiente
n (%)
n (%)
70 (70,0%)
56 (62,0%)
8,0%
11.4%
14 (14,0%)
3 (3,3%)
10.7%
76,4%
29 (29,0%)
13 (14,4%)
14,6%
50,3%
61 (61%)
39 (43,3)
17,7%
29,01%
41 (41,0%)
24 (26,7%)
14,3%
34,8%
49 (49,0%)
28 (31,1%)
17,9%
36,5%
51 (51,0%)
37 (41,1%)
9,9%
19,4%
57 (57,0%)
[*(Valor basal – valor a los 90 días)/Valor basal]
42 (46,7%)
10,3%
18,07%
Usar teléfono
Realizar compras
Hacer comida
Limpieza de la casa
Cuidado de la ropa
Uso medios transporte
Control de medicación
Asuntos económicos
Tabla 24. Análisis del Cuestionario de Lawton y Brody en el momento
basal y a los 90 días de la fractura según el tipo de actividad.
Para predecir las variables de dependencia para las AIVD en el momento basal se
realizó un modelo de regresión logística teniendo en consideración las variables edad, sexo,
aclaramiento de creatinina y score de comorbilidad de Charlson. Tras ajustar por todas ellas
(Tabla 25) se objetiva que la única variable con efecto independiente para predecir
dependencia para las AIVD es la edad (OR=1,083). En la figura 42 se objetiva el incremento
progresivo de la probabilidad de dependencia según la edad de los pacientes mostrándose
además que dicha dependencia no se relaciona con el sexo.
B
p
OR
95% IC para OR
Inferior
Superior
Edad (años)
0,079
0,029
1,083
1,008
1,163
Sexo
0,017
0,984
1,017
0,186
5,574
0,008
0,580
1,008
0,980
1,037
0,267
0,184
1,306
0,881
1,937
-6,163
0,033
0,002
Acl. de creatinina (mL/min/1,73 m2)
Score de Charlson
Constante
Tabla 25. Modelo de regresión logística para predecir dependencia de las actividades IVD (Índice de Lawton) en el
momento basal.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-148-
Figura 42: Probabilidad de dependencia para las AIVD ajustando por edad y sexo.
Dado que a los 90 días tras la fractura sólo dos pacientes son independientes para
AIVD de los 11 que existían en la situación basal, no se ha podido realizar un modelo de
regresión logística para predecir las variables asociadas a la dependencia a los 90 días. Para
poder, de todos modos, identificar si el tipo de fractura o la demora quirúrgica modificaban
esta dependencia teniendo en cuenta las variables edad, sexo, aclaramiento de creatinina y
comorbilidad de Charlson, recodificamos la puntuación del Lawton a los 90 días utilizando la
mediana como punto de corte (mediana=2,53) y considerando dependiente a los pacientes
que tienen puntuaciones menores que la mediana y como independientes al resto. El
modelo de regresión ajustando por todas estas variables se muestra en la Tabla 26. En dicha
tabla se objetiva que la única variable próxima a la significación estadística para predecir
dependencia para las AIVD a los 90 días es la comorbilidad según el score de Charlson. A
mayor comorbilidad, mayor probabilidad de dependencia (OR=1,28).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
B
Edad (años)
Sexo
p
OR
-149-
95% IC para OR
Inferior
Superior
0,034
0,200
1,035
0,982
1,091
0,323
0,601
1,381
0,412
4,624
Acl. de creatinina (mL/min/1,73 m )
0,018
0,070
1,018
0,999
1,038
Score de Charlson
0,249
0,069
1,282
0,981
1,676
-0,069
0,886
0,934
0,365
2,388
0,043
0,450
1,044
0,934
1,167
-6,009
0,020
0,002
2
Fractura intra. vs extracapsular
Demora quirúrgica
Constante
Tabla 26. Modelo de regresión logística para predecir dependencia de las actividades IVD (Lawton<mediana) a los
90 días ajustando además por tipo de fractura y demora quirúrgica.
Si a su vez ajustamos por la puntuación del Índice de Lawton en el momento basal
objetivamos que la única variable para predecir dependencia de dichas actividades de la vida
diaria a los 90 días es el valor basal de dicho índice (Tabla 27, 28).
B
p
OR
I.C. 95% para OR
Inferior
Superior
Score de Charlson
-0,090
0,640
0,914
0,628
1,331
Edad
0,002
0,959
1,002
0,928
1,081
Fractura Intra. Vs extracapsular
0,389
0,581
1,475
0,371
5,862
I. Lawton basal
-0,951
0,000
0,386
0,267
0,559
Demora.quirurgica
0,033
0,686
1,033
0,881
1,212
Constante
3,949
0,208
51,897
Tabla 27. Modelo de regresión logística para predecir dependencia de las actividades IVD (utilizando como punto de
corte la mediana) a los 90 días ajustando por diferentes covariables. Totalidad de la muestra incluida
B
p
OR
I.C. 95% para OR
Inferior
Superior
Score de Charlson
0,219
0,377
1,245
,765
2,027
Edad
-0,058
0,283
0,944
0,849
1,049
Fractura Intra. Vs extracapsular
-0,283
0,749
0,754
0,134
4,248
I. Lawton basal
-1,147
0,000
0,318
0,184
0,549
Demora quirúrgica
0,080
0,504
1,084
0,856
1,371
Constante
8,831
0,052
6846,088
Tabla 28. Modelo de regresión logística para predecir dependencia de las actividades IVD (utilizando como punto de
corte la mediana) a los 90 días ajustando por diferentes covariables. Solo para las mujeres.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-150-
La asociación entre el índice de Barthel basal y el Lawton Basal se muestra en la tabla
29. Los dependientes para las actividades básicas de la vida diaria lo son también al 100 para
las actividades instrumentales. De los pacientes que basalmente son autónomos para las
actividades básicas solo el 28,9% lo son a su vez para las actividades instrumentales. La
concordancia entre ambos índices para predecir dependencia e independencia medida por
el Índice de Kappa es de 0,33.
Índice de Kappa=0’336
Barthel
Basal
Independiente
Dependiente
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Lawton basal
Independiente
Dependiente
11 (28,9%)
27 (71,1%)
0 (0%)
62 (100%)
11 (11%)
89 (89%)
Total
38 (100%)
62 (100%)
100 (100%)
Tabla 29. Asociación entre el Barthel en el momento basal y el Lawton en el momento basal.
6.8 ANALISIS DE LA CALIDAD DE VIDA (CUESTIONARIO SF-36)
La puntuación de los diferentes componentes del SF-36 se muestra en la Tabla 30.
Tanto la puntuación media del componente de sumario físico (49,16±9,32) como de sumario
mental (48,85±8,79) se encuentran por debajo de la puntuación de 50 (Figuras 37, 38).
Componentes SF-36*
n
Media±DT
Función física
Rol físico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Función Social
Rol emocional
Salud mental
100
100
100
100
100
100
100
100
48,12±12,07
53,54±8,74
52,26±8,63
43,89±10,44
47,28±9,76
51,80±10,99
52,35±8,77
45,84±8,45
Componente sumario físico
100
49,16±9,32
Componente sumario mental
100
48,85±8,79
*Basada en normas por sexo y grupos de edad (0-100)
Mediana
Mínimo
Máximo
46,57
56,70
53,68
44,29
47,14
55,92
55,46
45,53
3,04
21,18
26,58
20,20
25,33
10,32
6,61
14,76
70,03
59,56
64,19
65,28
65,49
60,72
56,53
66,95
50,56
51,37
21,26
11,62
69,03
68,59
Tabla 30.Puntuación de los diferentes componentes del SF-36 en situación basal.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-151-
Figura 43: Puntuación del componente sumario físico del SF-36.
Figura 44: Puntuación del componente sumario mental del SF-36.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-152-
La media de puntuación del sumario físico y sumario mental según sexo se muestran
en las Figuras 45, 46. No se objetivan diferencias significativas ni en el sumario físico entre
los hombres y las mujeres (49,8 vs 48,9), ni en el mental (44,1 vs 50,3).
Figura 45: Componente sumario físico según el sexo.
Figura 46: Componente sumario mental según el sexo.
La correlación entre los componentes del sumario físico y los componentes de
sumario mental con el índice de Charlson, el índice de Barthel y el índice de Lawton se
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-153-
muestran en la tabla 31, figuras 47 y 48. Existen correlaciones estadísticamente significativas
entre estos tres índices y los componentes de sumario físico y mental. La puntuación del
componente del sumario físico disminuye significativamente al aumentar la comorbilidad
medida por el score de Charlson (Rho de Spearman=-0,258). Por otra parte objetivamos que
a mayor independencia para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel) y a
mayor independencia para las actividades instrumentales (Índice de Lawton) mayor calidad
de vida, determinada por la puntuación en el componente de sumario físico (Rho de
Spearman=0,673 y 0,588 respectivamente) (Tabla 31). Lo mismo sucede en el componente
de sumario mental aunque los valores de los coeficientes de correlación son discretamente
menores.
Variables*
Componente sumario físico
n (Rho de Spearman;p)
Índice de Charlson
100 (-0,258;0,010)
Índice de Barthel
100 (0,673;0,000)
Índice de Lawton
100 (0,588;0,000)
*Basada en normas por sexo y grupos de edad (0-100)
Componente sumario mental
n (Rho de Spearman;p)
100 (-0,203;0,043)
100 (0,271;0,006)
100 (0,333;0,001)
Tabla 31. Correlación entre los componentes sumario físico y mental con el Índice Charlson, Índice de Barthel e
Índice de Lawton.
Figura 47: Índice de Barthel basal respecto al componente sumario físico del SF-36.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-154-
Figura 48: Índice de Lawton basal respecto al componente sumario físico del SF-36.
El componente sumario físico del SF-36 se relaciona claramente con las categorías del
Índice de Parker objetivándose una clara tendencia a incrementarse la puntuación del
sumario físico con la mayor independencia para caminar (Tabla 32, Figura 49). Los pacientes
con capacidad para caminar fuera de casa, tanto solos como acompañados, tienen
significativamente mayor puntuación que el resto de las categorías del índice de Parker.
Componente Sumario Físico
Categorías del índice de Parker
No camina
Camina en casa acompañado
Camina en casa solo
Camina fuera acompañado
Camina fuera solo
Total
n
Media±DT
Mínimo
Máximo
4
6
9
26
55
100
33,82±9,08
38,74±3,85
40,49±2,75
46,41±5,85
54,13±8,92
49,16±9,32
21,61
33,38
35,76
29,95
32,72
21,61
42,78
42,44
43,89
54,16
69,03
69,03
Componente Sumario Mental
Categorías del índice de Parker
No camina
4
Camina en casa acompañado
6
Camina en casa solo
9
Camina fuera acompañado
26
Camina fuera solo
55
Total
100
*Basada en normas por sexo y grupos de edad (0-100)
p
0,000
0,135
39,63±19,42
44,82±6,71
47,40±9,57
49,12±6,99
50,06±8,38
48,85±8,78
11,62
35,16
28,40
28,53
21,10
11,62
54,68
51,41
58,94
60,30
68,59
68,59
Tabla 32. Media de los componentes sumario físico y mental según las categorías del Índice de Parker en el
momento basal.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-155-
Figura 49: Puntuación del componente sumario físico según las categorías del Índice de Parker en el momento
basal.
La misma tendencia se aprecia cuando analizamos el componente sumario mental
con las diferentes categorías del índice de Parker aunque la diferencia no alcanza
significación estadística (Tabla 32, Figura 50).
Si consideramos como variable dependiente el sumario físico ajustando por las
variables edad, sexo y comorbilidad objetivamos que estas tres variables explican el 11,9%
de la variabilidad en el componente físico (Tabla 33).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-156-
Figura 50. Puntuación del componente sumario mental según las categorías del Índice de Parker en el
momento basal.
B
Error estándar
Constante
41,012
7,686
Edad (años)
0,246
0,103
Sexo
-2,859
Comorbilidad
(Charlson)
-1,627
Beta
t
p
5,336
0,000
0,256
2,382
0,019
2,155
-0,132
-1,327
0,188
0,473
-0,371
-3,438
0,001
*Variable dependiente: Componente sumario físico (basada en normas por sexo y grupos de edad)(0-100)
Tabla 33. Ecuación de regresión lineal múltiple. Variable dependiente sumario físico*.
El componente del sumario físico se modifica de forma significativa por la edad y la
comorbilidad de los pacientes. El sexo no modifica dicho componente.
Dado que el coeficiente de la edad es positivo (B=0,246) significa que los pacientes de
mayor edad tienen menos afectada su calidad de vida con respecto a lo que cabria esperar
para su grupo de edad.
Por otra parte se objetiva que a mayor comorbilidad la puntuación obtenida en el
componente de sumario físico disminuye (B=-1,627).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
-157-
Si consideramos como variable dependiente el sumario mental ajustando por las
variables edad, sexo y comorbilidad objetivamos que estas tres variables explican el 18,6%
de la variabilidad en el componente mental. (Tabla 34)
B
Error estándar
Constante
29,720
6,962
Edad (años)
0,277
0,094
Beta
0,305
t
p
4,269
0,000
2,961
0,004
Sexo
4,494
1,952
0,220
2,302
0,024
Comorbilidad
-1,162
0,429
-0,281
-2,709
0,008
(Charlson)
*Variable dependiente: Componente sumario mental (basada en normas por sexo y grupos de edad) (0-100)
Tabla 34. Ecuación de regresión lineal múltiple. Variable dependiente sumario mental*.
El componente del sumario mental se modifica de forma significativa por las variables
edad, sexo y comorbilidad de los pacientes. Dado que el coeficiente de la edad es positivo
(B=0,277) significa que los pacientes de mayor edad tienen menos afectada su calidad de
vida con respecto a lo que cabria esperar para su grupo de edad. A mayor comorbilidad,
menor puntuación en el componente sumario mental y las mujeres presentan mayor
puntuación que lo hombres.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 6 RESULTADOS
Página
Capítulo 7
Discusión
-121-
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
Página
-160-
7.1 MORTALIDAD
En el estudio presentado se ha obtenido una tasa de letalidad al año del 19,19%
obtenida tras el fallecimiento en este periodo de 39 pacientes de los 199 de la muestra.
Estos datos son concordantes con los observados en la literatura que oscilan entre
porcentajes como el 11,5% encontrado por Muraki et al (98) en una serie de 480 pacientes y
los datos que presenta Franzo (99) con una tasa del 25,3% al analizar la mortalidad de 6629
pacientes intervenidos de fractura de fémur proximal. Extensos metaanálisis como el
realizado por Haalem et al (100) arroja tasas de letalidad a un año de entre un 22-29%. En
dicho trabajo se objetiva que la letalidad a los 6 meses es de 11-23%, los resultados de
nuestro estudio muestran una letalidad a los seis meses de 10.8%
El estudio de las variables que se asocian a la mortalidad tras una fractura de fémur
proximal es objeto de amplio estudio en la literatura científica (Tablas 35-37). Una cohorte
de 56.500 pacientes estudiada en 8 hospitales públicos españoles entre los años 2002-2005
por Librero et al (101) describe que los factores asociados a la mortalidad tras fractura son la
comorbilidad asociada, la edad y el sexo masculino no encontrando diferencias
estadísticamente significativas respecto a la demora quirúrgica del pacientes desde el
ingreso. Estos datos concuerdan con el trabajo que presentamos donde encontramos una
asociación estadísticamente significativa entre la mortalidad y la comorbilidad medida
mediante el Score de Charlson. Al realizar un modelo de regresión de Cox ajustando por
diferentes covariables encontramos que la comorbilidad presenta un efecto independiente
para predecir mortalidad (HR=1,13;p=0,02).
Otros autores como Neuhaus et al (102) tras analizar 6 millones de pacientes entre
1987 y 2011 han encontrado que el Índice de comorbilidad de Charlson tiene valor predictor
de mortalidad con valores de Área Bajo la Curva (ROC<0,68) similares a los que presentamos
en este estudio en el que objetivamos que el área bajo la curva del score de Charlson para
predecir mortalidad es de 0,62. Dicho autor (Neuhaus et al) comenta a su vez que el área
bajo la curva es mayor de 0,74 cuando se controlan otros ítems de comorbilidad no incluidos
en el índice de Charlson. Otras publicaciones como la de Norring-Agerskov et al (103)
señalan que tanto el score ASA, como el Charlson como la demencia preexistente son
predictores de mortalidad en fracturas de fémur proximal.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
Página
-161-
En nuestra cohorte la edad se encuentra en el límite de significación estadística
como predictor independiente de mortalidad (HR=1,03;p=0,064) mientras que en la mayor
parte de los estudios de la literatura con un poder estadístico mayor si alcanza valores
estadísticamente significativos. En esta misma situación nos encontramos al analizar las
diferencias de mortalidad por sexo. Está bien documentado con el metaanálisis llevado a
cabo por Haentjens (104) el al en 2011 que los varones presentan una tasa de mortalidad
superior a las mujeres tras ajustar por edad, comorbilidad y demora quirúrgica. En este
sentido los datos que presentamos también describen una mayor mortalidad en hombres de
los cuales fallecen el 41.2% en comparación con el 35.2% de mujeres.
Lin et al (105) señalan que el tipo de fractura es determinante de mortalidad en el
seguimiento a los 36, 48 y 60 meses y que la mortalidad es mayor en las fracturas
extracapsulares. En la cohorte de pacientes que estudiamos que tiene una mediana de
seguimiento de 21,6 meses objetivamos en el análisis univariado que los pacientes con
fractura extracapsular fallecen más que los que tienen fractura intracapsular (40,4% vs
30,4%), pero cuando ajustamos en el modelo multivariado de regresión de Cox el
determinante de mortalidad es la comorbilidad. Este exceso de mortalidad de las fracturas
extracapsulares se mantiene en nuestra cohorte en los tres primeros años de seguimiento
El resto de parámetros analíticos analizados como le hemoglobina, hematocrito,
vitamina D, calcio sérico o glucemia en el momento del ingreso no parecen tener una
relación con la mortalidad como también refleja en su estudio sobre la glucemia Kirkland et
al (106)en 485 pacientes en 2011.
Sin duda el aspecto que más controversia genera en la comunidad científica respecto
a la mortalidad en las fracturas de fémur proximal hace relación a la demora quirúrgica.
Algún estudio como el presentado por Librero et al (101) en 2012 con una cohorte de
56,500 pacientes concluyeron que la demora quirúrgica no se asociaba con una mayor
mortalidad. En este mismo sentido en 2011 Vidán et al (107) concluyó que la demora
quirúrgica inferior a los 5 días del ingreso no tenían repercusión sobre la mortalidad de su
cohorte. Estos mismos datos hemos encontrado en nuestro estudio y, aunque si bien es
cierto, que la demora quirúrgica es discretamente mayor en los pacientes fallecidos que en
los no fallecidos, este diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo contrario
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
Página
-162-
a lo expuesto hasta ahora, Moja et al (108) presentaba en 2012 un metaanálisis de todos los
estudios publicados entre 1948 y 2011 que incluía a 191,873 pacientes con fractura de fémur
proximal en el cual aquellos pacientes no intervenidos en las primeras 48 horas desde la
fractura presentaron una OR=0,74 (0.67-0.81) (p<0,000) para fallecer a causa de este
demora.
Simunovic et al (109) en su metaanálisis de 1939 publicaciones y 13478 pacientes,
concluye que la cirugía temprana con independencia del punto de referencia (24, 48 o 72
horas) presenta una menor mortalidad, riesgo de neumonía y ulceras por presión que una
demora superior. Por el contrario Moran et al (110) no encontraron diferencias significativas
entre los pacientes que se operaron sin demora y los que su cirugía se demoró entre 1-4
días. Si existieron diferencias de mortalidad a un año con aquellos que se operaron con más
de 4 días de demora.
Autor
Norring-Agerskov
D, Laulund AS (103)
Moja L, Piatti A,
Pecoraro (108)
Año
2013
Pratt N, Roughead
EE (111)
Leigheb F,
Vanhaecht K (112)
2012
Sterling RS (113)
2011
Haentjens P,
Magaziner J (104)
2011
González-Montalvo
JI, Alarcón T (114)
2010
Simunovic N,
Devereaux PJ (109)
2010
Haleem S,
Lutchman L (100)
2008
Frostick SP.(115)
2000
2012
2012
Artículos de revisión y metanálisis
Determinantes de mortalidad
Señalan que tanto el score ASA, como el Charlson como la demencia preexistente son
predictores de mortalidad en fracturas de fémur proximal.
La demora quirúrgica en fracturas de fémur proximal está asociada con un aumento de
riesgo de muerte y de ulceras por decúbito. Servicios de traumatología deben asegurarse de
intervenir a los pacientes en el primero o segundo día.
Antipsicóticos convencionales están asociados con un aumento de más del 50% de riesgo de
fractura de fémur proximal que los antipsicóticos atípicos.
Existe evidencia positive respecto al impacto de los cuidados contínuos en la mortalidad
hospitalaria de pacientes con fractura de fémur proximal. Otros estudios también han
mostrado que disminuyen el riesgo de complicaciones médicas como infecciones de tejidos
blandos y ulceras por presión.
Los hombres con fractura de fémur proximal son más jóvenes, menos sanos y tienen una
mayor morbimortalidad en el postoperatorio que las mujeres.
Los ancianos tienen un incremento del riesgo de mortalidad de 5 a 8 veces durante los tres
meses posteriores a una fractura de fémur proximal. El exceso de mortalidad anual persiste
en el tiempo para hombres y mujeres, pero es mayor en hombres que en mujeres.
La tasa de mortalidad tras una fractura de fémur proximal dobla a la de las personas de la
misma edad sin fractura. Hay una serie de factores conocidos asociados a este incremento
de la mortalidad sin embargo los mecanismos de la asociación con la fractura no son bien
conocidos. El sexo masculino y la comorbilidad son los factores principales
postoperatoriamente y después.
Metaanálisis de 1939 publicaciones y 13478 pacientes, El estudio concluye que la cirugía
temprana con independencia del punto de referencia (24, 48 o 72 horas) presenta una
menor mortalidad, riesgo de neumonía y ulceras por presión que una demora superior,
La revisión de los artículos publicados entre 1959 y 1998 acerca de las fracturas de fémur
proximal no ha cambiado esencialmente durante décadas. Se estima 11-23% a los 6 meses y
22-29%a 1 año tras la fractura. Existen variaciones geográficas respecto a la mortalidad.
Los fallecimientos por embolismo pulmonar tras fractura de fémur proximal son en gran
parte prevenibles con el tratamiento con heparina de bajo peso molecular. La tasa de
mortalidad depende del tipo de cirugía realizada.
Tabla 35. Determinantes de mortalidad en pacientes de fractura de fémur proximal según diferentes publicaciones
(artículos de revisión y metaanálisis) (Periodo 2000-2013).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
Página
-163-
La línea general de recomendación que realizan la mayor parte de las publicaciones la
refrenda de Palma et al (116), Carretta et al
(117) donde se recomienda la cirugía
temprana
médicamente estables mientras que se
(<48
horas)
en
pacientes
prefiere demorar quirúrgicamente aquellos pacientes que precisen estabilización de la
comorbilidad asociada.
Otro tipo de Artículos Periodo 2010-2013
Determinantes de mortalidad
Los datos de este estudio avalan la cirugía temprana (< 48h.) en pacientes medicamente
estables mientras que recomiendan demorar q aquellos que precisen una estabilización de
la comorbilidades asociadas.
Autor
de Palma L,
Torcianti M (116)
Año
2013
Neuhaus V, King J,
Hageman MG (102)
2013
Se estudio comorbilidad en asociada a fractura de fémur proximal mediante índice de
Charlson en 1987, 1994 y 2011. En las 3 ocasiones predijo mortalidad intrahospitalaria con
una curva ROC<0,68 que ascendía a ROC>0,74 al ajustar por otros determinantes de
comorbilidad no incluidos en citado índice.
Daugaard CL,
Jørgensen HL (118)
2012
Este estudio Danés con 38.020 pacientes concluye que el riesgo de mortalidad hospitalaria
asociada a fractura de fémur proximal se incrementa con la demora quirúrgica (OR=1,3 por
24 horas), comorbilidad ASA (OR=2,3 por punto añadido), sexo masculino (OR=2,2) y edad
(OR=1,4 por 5 años).
Vidal E, MoreiraFilho D (119)
2012
Librero J, Peiró S
(101)
2012
Estudio de 343 pacientes con mortalidad 5,% intrahospitalaria y 13,4% a un año. No
asociación entre demora quirúrgica y reducción de supervivencia durante el ingreso (HR
1.03, 95% CI 0.96-1.10, p=0.379) o a un año (HR 1.03,95% CI 0.99-1.07, p=0.185)
Una cohorte de 56.500 pacientes mayores de 60 años con fractura de fémur proximal fueron
estudiados en 8 hospitales españoles durante los años 2005-2008,La edad, el sexo masculino
y la comorbilidad se asociaron con un incremento de la mortalidad no influyendo el
momento de la cirugía.
Vidán MT, Sánchez
E (107)
2011
El estudio de 2250 pacientes con fractura de fémur proximal presenta una media de demora
quirúrgica de 72 horas. Demoras superiores a 120 horas se asociaron a un incremento de la
mortalidad y complicaciones médicas tras ajustar por edad, demencia, comorbilidad y
funcionalidad.
Lin WP, Wen CJ,
Jiang CC (105)
2011
Kirkland LL,
Kashiwagi DT (106)
2011
Sterling RS. (113)
2011
Estudio de 217 pacientes con fractura de fémur proximal y seguimiento de 35 a 56 meses.
Las fracturas extracapsulares presentaban una mortalidad significativamente mayor a los
26,48 y 60 meses que las intracapsulares.
Mortalidad de 8% a los 30 días de la cirugía tras fractura de fémur proximal. Los factores
asociados a la mortalidad a 30 días fueron edad>90 años (odds ratio [OR] = 2.74; confidence
interval [CI] = 1.27-5.95; P = .012), BMI < 18.5 (OR = 3.98; CI 1.48-10.65; P = .006), and CCI ≥
6 (OR = 2.6; CI = 1.20-5.65; P = .015). No diferencias en la glucemia al ingreso.
Los hombres con fractura de fémur proximal son más jóvenes, menos sanos y tienen una
mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria. Los pacientes con fractura de fémur
proximal de etnia afroamericana y los hispanos son más jóvenes y tienen mayor incidencia
de fractura en hombres que los caucásicos.
Kannegaard PN,
van der Mark S
(120)
2010
Kesmezacar H,
Ayhan E (121)
2010
La mortalidad acumulada a 12 meses en paciente con fractura de fémur proximal ajustando
por comorbilidad y medicación respecto a la población general fue 37.1% (9.9%) en hombres
y 26.4% (9.3%) en mujeres. Este estudio enfatiza la necesidad de rigurosa evaluación y
tratamiento de la comorbilidad en hombres.
No existieron diferencias significativas entre las fracturas extracapsulares y la
intracapsulares respecto a las tasas de mortalidad y los factores asociados a la misma. En el
análisis multivariado solo la edad y la demora quirúrgica se identificaron como predictores
de mortalidad siendo la edad el más significativo.
Tabla 36. Determinantes de mortalidad en pacientes de fractura de fémur proximal según diferentes publicaciones
(otro tipo de artículos Periodo 2010-2013).
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
Autor
Verbeek DO,
Ponsen KJ (122)
Año
2008
Muraki S,
Yamamoto S (98)
2006
Franzo A,
Francescutti C (99)
2005
Moran CG, Wenn
RT (110)
2005
Página
-164-
Otro tipo de artículos previos a 2010
Determinantes de mortalidad
No asociación entre la demora quirúrgica y la mortalidad a un año. (P = 0.632; univariate
regression, UR). Los pacientes ASA II los pacientes intervenidos mas allá de 24 horas tras la
admisión presentaron un incremento de mortalidad a un año (P = 0.03; MR) y de
complicaciones infecciosas (P = 0.02; MR).
Estudio de 480 pacientes con fractura de fémur proximal que presentaron una supervivencia
a un año de 88,5%, discretamente inferior que la tasa de supervivencia esperada. Esta
disminución de la supervivencia se mantuvo durante los años siguientes.
Estudio de 6629 pacientes entre años 1996 y 2000. La mortalidad durante el ingreso fue de
5,4%, a los 6 meses de 20% y al año del 25,3%. Edad, sexo masculino y comorbilidad fueron
predictores de mortalidad. La regresión logística controlando por el resto de factores de
riesgo mostró que no existía diferencias significativas respecto a la demora quirúrgica en
cuanto a la mortalidad intrahospitalaria OR 0.90; 95% CI 0.58-1.40).
La mortalidad tras cirugía por fractura de fémur proximal fue de 9% a 30 días, 19% a 90 días,
y 30% a 12 meses. No encontraron diferencias significativas entre los pacientes que se
operaron sin demora y los que lo hicieron entre1-4 días. Si existieron diferencias de
mortalidad a un año con aquellos que se demoraron más de 4 días (hazard ratio = 2.4; p =
0.001).
Tabla 37. Determinantes de mortalidad en pacientes de fractura de fémur proximal según diferentes publicaciones
(otro tipo de artículos previos a 2010).
7.2 MOTRICIDAD
Nuestro estudio pone de manifiesto que previo a la fractura el 55% de los pacientes
podían caminar solos fuera de casa, mientras que a los 90 días de la misma, dicho porcentaje
se redujo al 24,7%. La pérdida de capacidad motriz está documentada en la literatura.
Magaziner J (123) muestra como la discapacidad para caminar se duplica pasando del 26%
basalmente al 50% a los 12-24 meses.
La discapacidad tras la fractura es evidente como muestran los trabajos que señalan
que de un 25-75% de los que eran independientes antes de la fractura no llegan a caminar
independientemente ni a alcanzar su nivel funcional previo a la fractura al año del
seguimiento (85, 90, 124-128). Nuestros resultados son consistentes con dichos hallazgos.
La edad puede ser considerada un factor relevante en la variación de la capacidad
motora tras la fractura. En nuestro estudio se evidencia una tendencia en este sentido
circunstancia que corrobora Brewer el at (129). Sin embargo en nuestro estudio se muestra
además que la comorbilidad medida por el score de Charlson modifica la independencia para
caminar no solo basalmente antes de la fractura sino que lo hace de forma significativa a los
90 de la fractura tras ajustar por otras covariables como la edad, sexo, tipo de fractura,
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
Página
-165-
demora quirúrgica, comorbilidad y el hecho de caminar o no previamente. Es por ello que la
comorbilidad forma parte del pronóstico de la capacidad para la deambulación tras la
fractura y por tanto debe siempre tenerse en cuenta a la hora de obtener conclusiones del
déficit motriz que se asocia únicamente al hecho de presentar una fractura de fémur
proximal. Dicho hallazgo ha sido a su vez señalado en el trabajo de Magaziner et al (123)
donde refleja la estricta necesidad de ajustar por comorbilidad para no sobreestimar el
impacto que la fractura presenta en la motricidad. Este trabajo también pone de manifiesto
la correlación entre la calidad de vida y la capacidad motora, objetivándose mayor calidad
en de vida en pacientes con mayor capacidad motora como describe Edgren et al
(130)(Tablas 38, 39).
Autor
Edgren J, Salpakoski
A (130)
Año
2013
Alarcon T.,
González-Montalvo
J.I. (131)
2011
Kristensen M.T,
Jakobsen T.L. (132)
2012
Brewer, L. M. ;Kelly,
R.(129)
2011
Otro tipo de artículos
Determinantes de la Motricidad
La actividad motriz medida por la escala ABC (Activities-specific Balance Confidence Scale) y
la actividad funcional medida por la escala de Berg (Berg Balance Scale) se relacionaron
significativamente con la capacidad para las actividades de la vida diaria, básicas e
instrumentales.
Las actividades con menor probabilidad de recuperación a los 24 meses fueron subir y bajar
escaleras, acostarse, la deambulación, vestirse, ducharse y el uso del servicio (Recuperación
entre el 67-76%). Las actividades con mejor recuperación fueron asearse, alimentarse y el
control de esfínteres (86-95%). La recuperación de la deambulación, acostarse, alimentarse,
uso del servicio y control de esfínteres se produjo mayoritariamente en los primeros 6
meses mientras que bañarse, vestirse o subir escaleras se produjo fundamentalmente entre
los 6 y 12 meses.
Evaluación de la movilidad de 101 pacientes con -The Cumulated Ambulation Score (CAS)-.
Los pacientes que no eran independientes para la movilidad básica fallecieron más o no
pudieron ser dados de alta a su propio domicilio.
El objetivo de este estudio es evaluar el cambio de la movilidad funcional de los pacientes
tras fractura de fémur proximal. Se evaluaron a los 30 y 120 días de la fractura. 76% de
mujeres. A los 120 días de la fractura el 54% precisaban una o más ayudas para caminar
respecto a antes de la fractura. De los individuos que eran completamente independientes
en el momento basal solo mantuvo esta condición el 55% a los 120 días. El análisis de
regresión reveló que el único factor de los estudiados (Edad, sexo, lugar de rehabilitación,
vivienda, ayudas para caminar y nivel de movilidad previo) relacionado con la perdida de
movilidad fue la edad p=0,008).
Tabla 38. Determinantes de motricidad en pacientes de fractura de fémur proximal según diferentes publicaciones.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
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-166-
Artículos de revisión y metanálisis
Determinantes de la Motricidad
594 pacientes en 1990-1991. Cohortes ajustadas por edad, sexo y capacidad para caminar
de población general con pacientes con fractura de fémur proximal. De forma basal un 26%
de ambos grupos tenía discapacidad para caminar y 6-8% para asearse, al año el 50% de los
fracturados tenía discapacidad mientras que de los no fracturados 21-29% y un 17-19% para
asearse frente a un 10-18%.
Autor
Magaziner, J.(123)
Año
2003
Magaziner J.,
Hawkes, W. (128)
2000
Los índices de dependencia tras la fractura de fémur proximal ascendieron hasta el 20,3%
para ponerse los pantalones y al 89,9% para subir 5 escalones. Los pacientes recuperaron la
funcionalidad de sus síntomas depresivos en 3,9 meses, del manejo de extremidades
superiores en 4,3 meses, actividad cognitiva en 4,4 meses y la funcionalidad de los
miembros inferiores en 11,2 meses.
Tolo E.T, Bostrom
M.P (127)
1999
Cserháti, P.,
Vendégh, Z. (133)
1992
Magaziner J.,
Simonsick E.M.
(85)
Moosey J.M.,
Mutran, E. (126)
1990
Cohorte de 100 pacientes. Después de la fractura el 81% residía en su domicilio frente al
89% previamente a la fractura. En el seguimiento el 71% de los pacientes fueron capaces de
caminar fuera de casa con un bastón o sin ayuda y el 81% fueron capaces de realizar las
actividades básicas de la vida diaria. 10% de mortalidad durante el seguimiento.
Cohorte de 753 pacientes. 75% de supervivencia a 4 meses. De ellos solo el 50% pueden
vivir en su piso. Solo el 20% camina sin bastones y el 33% con un bastón. Se precisa una
mayor cooperación con la medicina de atención primaria.
La máxima recuperación de la capacidad para caminar ocurrió a los 6 meses. Los pacientes
más ancianos, mayores estancias hospitalarias y reingresos presentaron peores
recuperaciones.
Los factores psicosociales se asociaron a una peor recuperación de la motricidad y
actividades de la vida diaria. Disponer de correcto soporte psicosocial tras la intervención
demostró mejores resultados para la recuperación de las actividades físicas. El contacto con
redes de apoyo social se asoció con mejores recuperaciones. Los hallazgos remarcan la
importancia de los factores psicosociales para la recuperación.
Jette, A.M, Harris
B.A. (90)
1987
75 pacientes incluidos en un centro de rehabilitación intensiva tras fractura de fémur
proximal. 29% mortalidad a un año. El 33% de los pacientes con fracturas extracapsulares
recupero el mismo nivel funcional para 5 de las actividades básicas de la vida diaria y 6 de
las instrumentales, porcentaje que fue de 21% para las intracapsulares. No se encontraron
diferencias significativas con los pacientes que recibieron el tratamiento rehabilitador
convencional.
Ceder L.,
Thorngren K.G.
(125)
1980
Miller C.W (124)
1978
Programa de movilización precoz de 103 pacientes intervenidos de fractura de femur
proximal. Mortalidad de 19% a 4 meses. La mayoría (81%) de los pacientes habían
recuperado un estado funcional similar al prefractura dato que al año era de un 78%. El
estudio sugiere la importancia de la movilización precoz.
Estudio retrospectivo de 360 pacientes muestra que el 51% conseguía retornar a la
deambulación prefractura. 22% de no ambulantes a los 12 meses y 27% de mortalidad.
1989
Tabla 39. Determinantes de motricidad en pacientes de fractura de fémur proximal según diferentes publicaciones.
(Artículos de revisión y metanálisis).
7.3 DEPENDENCIA PARA LAS ACTIVIDADES BASICAS E INSTRUMENTALES DE
LA VIDA DIARIA
El estudio pone de manifiesto que no solo la capacidad motora sino la independencia
para las actividades básicas de la vida diaria disminuyen.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
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En éste estudio en todas las actividades básicas de la vida diaria se objetivó un claro
descenso de esa capacidad de independencia. La magnitud de ese descenso de
independencia entre el momento basal y los 90 días ha sido mayor en las actividades de
deambulación (31,6%), en la capacidad para subir escalones (29,4%) y la capacidad de
trasladarse del sillón a la cama (29,2%). La menor disminución de la independencia se
produjo en la actividad de alimentarse (4,8%). En este mismo sentido Alarcon et al (131)
describe en su trabajo que las actividades con menor probabilidad de recuperación a los 24
meses fueron subir y bajar escaleras, acostarse y la capacidad para la deambulación
(Recuperación entre el 67-76%). Las actividades con mejor recuperación fueron asearse,
alimentarse y control de esfínteres (86-95%).
Otros autores describen como La actividad motriz medida se relacionaron
significativamente con la capacidad para las actividades de la vida diaria básicas e
instrumentales (130).
Nuestro
estudio
pone
de
manifiesto
que
el
tipo
de
fractura
(extracapsular/intracapsular) no modifica la dependencia para las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria. Los pacientes con fracturas extracapsulares de este estudio
tiene menos puntuación en el Índice de Barthel que los pacientes con fractura intracapsular
(54,7 Vs 59,3) no siendo la diferencia significativa. Dicho hallazgo ha sido también
referenciado por Di Monaco et al (134)(Tabla 40) que el Índice de Barthel no es
significativamente diferente según el tipo de fractura después de ajustar por edad, ulceras
por presión, estado cognitivo, estado neurológico, infecciones hospitalarias, DMO, IMC e
Índice de Barthel previo. Este trabajo muestra a su vez que la dependencia para las
actividades básicas de la vida diaria a los 90 días tras la fractura se modifica por la edad del
paciente independientemente de otras variables como sexo, comorbilidad, función renal,
tipo de fractura y demora quirúrgica. Baczyk et al (135) refiere como la edad es
determinante para la perdida de independencia para actividades como movilidad,
alimentarse, beber, aseo personal y vestirse. La edad, en nuestro estudio, vuelve a ser la
variable determinante para predecir a su vez la dependencia en las actividades
instrumentales de la vida diaria cuando tenemos en consideración la edad, el sexo, el
aclaramiento de creatinina y la comorbilidad medida por el Score de Charlson.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
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-168-
El Índice de Barthel basal modifica significativamente la puntuación del Barthel a los
90 días después de tener en cuenta las variables edad, comorbilidad y tipo de fractura. Dicho
hallazgo es consistente con lo encontrado por Simanski (136) que refiere que tras el análisis
multivariable el índice de Barthel previo a la fractura fue el mejor factor pronóstico de la
capacidad para ABVD a 1 año.
Como se indica en los resultados del estudio, las actividades instrumentales de la vida
diaria que más se han visto afectadas son la capacidad para realizar compras, hacer la
comida y el uso del medio de transporte, todas ellas guardan relación con la capacidad para
la deambulación.
Koval (137) describe como la única variable predictora de las actividades
instrumentales de la vida diaria medida por el Índice de Lawton tras la fractura a los 3 y 6
meses es la puntuación previa en el Índice de Lawton. Dichos hallazgos son consistentes con
nuestros datos que muestran que la independencia para dichas actividades, utilizando como
punto de corte la mediana del Índice de Lawton y después de tener en cuenta la edad, la
comorbilidad, el tipo de fractura y la puntuación basal del Índice de Lawton, el único factor
predictor de independencia a los 90 días de la fractura es la puntuación del Índice de Lawton
basal.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
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Autor
Año
Determinantes de la incapacidad para las actividades básicas e instrumentales de la
vida diaria.
Serie de 30 pacientes. Se utilizo el índice de Barthel para estudiar la perdida de
independencia asociada a la fractura de fémur proximal. La perdida de independencia
fue mayor cuanto más anciano era el paciente para actividades como movilidad,
alimentarse, beber, aseo personal y vestirse. El estado emocional no afecto al grado
de independencia.
Baczyk G,
Adamek M.
(135)
2010
Bertram, M.
Norman, R.
(138)
2011
El 29% de los pacientes afectados por fractura de fémur proximal no recuperaron un
nivel de independencia similar al previo. De los que sí lo hicieron requirieron al menos
6 meses para alcanzarlo.
Candel-Parra,
E.
CórcolesJiménez, M. P.
(139)
2008
Di Monaco,
M.
Vallero, F.
(134)
2007
Simanski, C.
Bouillon, B.
(136)
2002
Cohorte prospectiva de 207 pacientes. 74% de mujeres y 45% de fracturas
extracapsulares. Edad media 80.17 años. Seis meses después de la cirugía la media del
Indice de Barthel fue 73.37 (DE=26.76) vs 90.05 antes de la caída. 16,8% presentaban
incontinencia urinaria (vs 5,9%), 52,9% deambulación sin ayuda (vs 82,4%) y 24,6%
suben escaleras de forma autónoma (vs 50,7%). La capacidad para caminar por la calle
fue 64,6% (vs 82,1%). La recuperación de la autonomía para ABVD fue
significativamente menor en aquellos pacientes que no caminaban fuera de casa, que
estaban en geriátricos o que tenían trastornos cognitivos previos. Solo el 33,6%
recupero niveles previos a la fractura a los 6 meses.
Estudio de 736 mujeres con fracturas de fémur proximal. El índice de Barthel de las
pacientes con fractura extracapsular fue significativamente inferior que las de fractura
intracapsular (85 vs 90 p=0,001) y la estancia hospitalaria mayor, sin embargo estas
diferencias dejaron de ser significativas al ajustar por ocho covariables (edad, ulceras
por presión, estado cognitivo, estado neurológico, infecciones hospitalarias, DMO,
IMC e Indice de Barthel previo).
Estudio prospectivo de 98 pacientes. 33% mortalidad a un año. Los pacientes de más
de 75 años perdieron un 20% de la capacidad para ABVD según Indice de Barthel. No
existieron diferencias significativas en I. Barthel entre los pacientes que siguieron
programa específico de rehabilitación y los que no. El análisis multivariable destaco
que el índice de Barthel previo a la fractura fue el mejor factor pronóstico de la
capacidad para ABVD a 1 año.
Koval KJ,
Skovron ML
(137)
1998
338 pacientes con valoración a los 3,6 y 12 meses. Las actividades instrumentales de la
vida diaria antes de la fractura fueron el mejor predictor de la capacidad de recuperar
dichas actividades a los 3 y 6 meses de la fractura.
Tabla 40. Determinantes de dependencia para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria en
pacientes de fractura de fémur proximal según diferentes publicaciones.
7.4 LIMITACIONES DEL ESTUDIO
7.4.1 SESGO DE SELECCION
Se derivan de los criterios de inclusión y exclusión utilizados en el estudio. Es
evidente que los pacientes incluidos en este estudio no tienen porque ser representativos de
la población general de pacientes con fractura de tercio proximal del fémur. Sin embargo,
tanto las características de dichos pacientes como los resultados obtenidos en relación a
supervivencia, dependencia y la funcionalidad han sido consistentes con la literatura
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
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-170-
publicada respecto a este tipo de pacientes. Es por ello que el haber estudiado los pacientes
intervenidos en un servicio de traumatología del CHUAC consideramos que no afectó a la
validez externa de este estudio.
7.4.2 SESGO DE INFORMACION
Dichos sesgos se derivan de cómo se han obtenido los datos. Para minimizar dichos
sesgos se han utilizado cuestionarios validados en cuanto a la calidad de vida (SF-36), la
funcionalidad (Índice de Parker) y la dependencia (Índice de Barthel e Índice de Lawton).
Para el estudio de la comorbilidad hemos utilizado el cuestionario validado de Charlson tras
revisar exhaustivamente la historia clínica. A su vez, para estudiar las características del tipo
de fractura utilizamos clasificaciones internacionales de Garden y Evans.
Para determinar la situación de dependencia y funcionalidad basalmente se
entrevisto a los pacientes y/o familiares en la habitación del hospital durante el ingreso. A
los 90 días de la fractura utilizamos a la misma entrevistadora (enfermera) previamente
adiestrada que interrogó a los pacientes y/o familiares telefónicamente.
7.4.3 SESGO DE CONFUSION
Se deben a la presencia de terceras variables que se asocian a las características de
los pacientes y a los eventos de interés. Para controlar los posibles sesgos de confusión no
solo hemos estudiado características de la fractura o tratamiento quirúrgico, sino variables
como la comorbilidad que afectan claramente a la dependencia, funcionalidad y calidad de
vida de los pacientes. Además para controlar el efecto de las posibles variables de confusión
hemos utilizado técnicas multivariables de regresión logística, lineal y de Cox.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN
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ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
Capítulo 8
Conclusiones
CAPÍTULO 8 CONCLUSIONES
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-174-
1.‐Los pacientes estudiados presentan avanzada edad y alta comorbilidad.
2.‐Existe un predominio de fracturas extracapsulares cuya probabilidad aumenta con la
edad.
3.‐La variable determinante de la estancia hospitalaria es la edad de los pacientes
disminuyendo ésta al aumentar la edad.
4.‐ La capacidad para la deambulación medida por el Índice de Parker respecto al momento
basal, a los 90 días de la fractura, se redujo significativamente.
5.‐La probabilidad de supervivencia a los 12 meses de la fractura es consistente con la
literatura. Las variables con un efecto independiente para predecir mortalidad son el score
de comorbilidad de Charlson encontrándose la edad en el límite de la significación
estadística.
6.‐ La probabilidad de muerte se incrementa con la presencia de fracturas extracapsulares
(en comparación con las intracapsulares), la disminución de la función renal y la demora
quirúrgica aunque no lo hacen de forma estadísticamente significativa
7.‐La variable predictora de la independencia para las Actividades Básicas e Instrumentales
de la Vida Diaria a los 90 días de la fractura después de tener en cuenta edad, sexo,
comorbilidad, tipo de fractura, demora quirúrgica y la función renal es la puntuación basal
de los índices de Barthel y Lawton.
8.‐Existen correlaciones estadísticamente significativas entre los índices de Charlson, Barthel
y Lawton y los componentes de sumario físico y mental. La puntuación del componente
sumario físico disminuye significativamente al aumentar la comorbilidad medida por el score
de Charlson. Objetivamos, a su vez, que a mayor independencia para las actividades básicas
de la vida diaria (Í. de Barthel) y a mayor independencia para las actividades instrumentales
(Índice de Lawton) mayor puntuación en el componente de sumario físico y mental.
9.‐ La independencia para caminar (índice de Parker) se correlaciona positivamente tanto
con el componente sumario físico como mental del SF‐36.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
CAPÍTULO 8 CONCLUSIONES
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ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL
Capítulo 9
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Capítulo 10
Difusión de
resultados del
estudio
DIFUSION DE RESULTADOS DEL ESTUDIO
-Beca Fundación Mapfre – Ayudas a la investigación año 2009
-2º Premio Comunicaciones Orales Congreso AGAMFEC (Asociacion Gallega de Medicina
Familiar y Comunitaria), Ferrol Noviembre 2013
-Dependency after proximal femur fracture. Remitido artículo a la revista Age and Ageing
-Motricity and prognosis after proximal femur fracture. Remitido artículo a Archive of
Gerontology and Geriatrics.
DIFUSION DE RESULTADOS DEL ESTUDIO
Capítulo 11
Anexos
ANEXOS
ANEXO I
SCORE DE CHARLSON
PUNTUACIÓN: 1
PUNTOS
1. IAM (excluye cambios ECG sin antecedentes médicos)
1. Sí
0. No
2. Insuficiencia cardiaca congestiva
3. Enfermedad vascular periférica (incluye aneurisma aórtico >6cm)
1. Sí
0. No
1. Sí
0. No
4. Enfermedad cerebrovascular
5. Demencia
1. Sí
0. No
1. Sí
0. No
6.
EPOC
1. Sí
0. No
7.
8.
9.
Enfermedades del tejido conjuntivo
Ulcus péptico
Hepatopatía leve – incluye hepatitis crónica (sin hipertensión portal)
1. Sí
0. No
1. Sí
0. No
1. Sí
0. No
1. Sí
0. No
2. Sí
0. No
2. Sí
0. No
2. Sí
0. No
2. Sí
0. No
2. Sí
0. No
2. Sí
0. No
3. Sí
0. No
6. Sí
0. No
6. Sí
0. No
10. DM sin afectación de órganos diana
PUNTUACIÓN: 2
1. Hemiplejia
2.
3.
4.
5.
Enfermedad renal moderada – severa
DM con afectación de órganos diana (nefropatía – retinopatía)
Tumor sin metástasis
Leucemia aguda o crónica
6.
Linfoma
PUNTUACIÓN: 3
1. Hepatopatía moderada o severa
PUNTUACIÓN: 6
1.
Tumor sólido con metástasis
2.
SIDA (no sólo VIH positivo sino desarrollo de SIDA)
ANEXOS
ANEXO II
INDICE DE BARTHEL (ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA)
ALIMENTACION
10
Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en tiempo razonable
5
Necesita ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc.
0
Dependiente. Necesita ser alimentado.
LAVADO (BAÑO)
5
Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño.
0
Dependiente. Necesita alguna ayuda.
VESTIRSE
10
Independiente. Se viste, desnuda y ajusta la ropa. Se ata zapatos. Se pone braguero.
5
Necesita ayuda. Realiza al menos la mitad de las labores en un tiempo razonable.
0
Dependiente. Realiza menos de la mitad de las labores o emplea tiempo desmesurado.
ARREGLARSE (ASEO PERSONAL)
5
Independiente. Realiza todas las actividades personales: se lava las manos y la cara, etc.
0
Dependiente. Necesita alguna ayuda.
DEPOSICÓN
10
Continente/Ningún accidente. No presenta episodios de incontinencia.
5
Incontinente/Accidente ocasional. Episodios ocasionales de incontinencia
0
Incontinente.
MICCIÓN
10
Continente/Ningún accidente. No presenta episodios de incontinencia.
5
Incontinente/Accidente ocasional. Episodios ocasionales de incontinencia
0
Incontinente.
USO DEL RETRETE
10
Independiente. Usa el retrete, bacinilla o cuña. Se sienta y levanta. Se limpia y viste.
5
Necesita ayuda. Para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa.
0
Dependiente. Incapaz de manejarse sin asistencia mayor
TRASLADO DEL SILLÓN A CAMA
15
Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas, es independiente.
10
Mínima ayuda. Supervisión verbal y pequeña ayuda física.
5
Gran ayuda. Capaz de sentarse, pero necesita mucha ayuda para el traslado.
DEAMBULACIÓN
15
Independiente. Puede caminar independientemente al menos 50m., aunque se ayude.
10
Necesita ayuda. Puede caminar al menos 50m., pero con supervisión o ayuda.
5
Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla al menos 50m.
0
Dependiente/Inmóvil. Incluye ser rodado por otro.
ESCALONES
10
Independiente. Capaz de subir y bajar escaleras sin ayuda personal o supervisión.
5
Necesita ayuda. Necesita ayuda física o supervisión.
0
Dependiente. Necesita alzamiento (ascensor), o no puede salvar escalones.
ANEXOS
ANEXO III
INDICE DE LAWTON Y BRODY (ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA)
CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO
1
Utiliza el teléfono por iniciativa propia
1
Es capaz de marcar unos cuantos números bien conocidos.
1
Es capaz de contestar el teléfono, pero no de marcar
0
No utiliza el teléfono
IR DE COMPRAS
1
Realiza todas las compras necesarias independientemente
0
Realiza independientemente pequeñas compras.
0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra
0
Totalmente incapaz de comprar
PREPARACIÓN DE LA COMIDA
1
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente.
0
Prepara las comidas si se le proporcionan los ingredientes.
0
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no mantiene dieta adecuada
0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas
CUIDADO DE LA CASA
1
Mantiene la casa sólo o con ayuda ocasional.
1
Realiza tareas ligeras, como lavar platos o hacer las camas.
1
Realiza tareas ligeras, pero no mantiene nivel adecuado de limpieza
1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa
0
No participa en ninguna labor de la casa
LAVADO DE LA ROPA
1
Lava por sí mismo toda su ropa.
1
Lava por sí mismo pequeñas prendas.
0
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona.
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
1
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche
1
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte.
1
Viaje en transporte público cuando va acompañado por otra persona
0
Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros
0
No viaja en absoluto
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN
1
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta.
0
Toma su medicación si se le prepara con anticipación.
0
No es capaz de administrarse su medicación.
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS
1
Se encarga de sus asuntos económicos por sí mismo.
1
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en grandes compras, bancos....
0
Incapaz de manejar dinero
ANEXOS
ANEXO IV
CUESTIONARIO DE SALUD SF-36
CUESTIONARIO DE SALUD SF-36
VERSIÓN ESPAÑOLA 1.4 (junio de 1999)
INSTRUCCIONES:
Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa
sobre su salud. Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra
usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades habituales
Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no está
seguro/a de cómo responder a una pregunta, por favor conteste lo
que le parezca más cierto.
Copyright 1995 Medical Outcomes Trust
All rights reserved.
(Versión 1.4, Junio 1.999)
ANEXOS
MARQUE UNA SOLA RESPUESTA
1. En general, usted diría que su salud es:
1  Excelente
2  Muy buena
3  Buena
4  Regular
5  Mala
2. ¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año?
1  Mucho mejor ahora que hace un año
2  Algo mejor ahora que hace un año
3  Más o menos igual que hace un año
4  Algo peor ahora que hace un año
5  Mucho peor ahora que hace un año
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O COSAS QUE
USTED PODRÍA HACER EN UN DÍA NORMAL
3. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar
objetos pesados, o participar en deportes agotadores?
1  Sí, me limita mucho
2  Sí, me limita un poco
3  No, no me limita nada
4. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa,
pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora?
1  Sí, me limita mucho
2  Sí, me limita un poco
3  No, no me limita nada
ANEXOS
5. Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra?
1  Sí, me limita mucho
2  Sí, me limita un poco
3  No, no me limita nada
6. Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera?
1  Sí, me limita mucho
2  Sí, me limita un poco
3  No, no me limita nada
7. Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera?
1  Sí, me limita mucho
2  Sí, me limita un poco
3  No, no me limita nada
8. Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse?
1  Sí, me limita mucho
2  Sí, me limita un poco
3  No, no me limita nada
9. Su salud actual, ¿le limita para caminar un kilómetro o más?
1  Sí, me limita mucho
2  Sí, me limita un poco
3  No, no me limita nada
10. Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de
metros)?
1  Sí, me limita mucho
2  Sí, me limita un poco
3  No, no me limita nada
11. Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (unos 100 metros)?
ANEXOS
1  Sí, me limita mucho
2  Sí, me limita un poco
3  No, no me limita nada
12. Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo?
1  Sí, me limita mucho
2  Sí, me limita un poco
3  No, no me limita nada
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN SU
TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS.
13. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a
sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?
1  Sí
2  No
14. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a
causa de su salud física?
1  Sí
2  No
15. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su
trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?
1  Sí
2  No
16. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus
actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal), a causa de su salud física?
1  Sí
2  No
ANEXOS
17. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a
sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido,
o nervioso?
1  Sí
2  No
18. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a
causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?
1  Sí
2  No
19. Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan
cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste,
deprimido, o nervioso)?
1  Sí
2  No
20. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto su salud física o los problemas
emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los
vecinos u otras personas?
1  Nada
2  Un poco
3  Regular
4  Bastante
5  Mucho
21. ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas semanas?
1  No, ninguno
2  Sí, muy poco
3  Sí, un poco
4  Sí, moderado
5  Sí, mucho
6  Sí, muchísimo
22. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo
habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?
ANEXOS
1  Nada
2  Un poco
3  Regular
4  Bastante
5  Mucho
LAS PREGUNTAS QUE SIGUEN SE REFIEREN A CÓMO SE HA SENTIDO Y CÓMO
LE HAN IDO LAS COSAS DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS. EN CADA
PREGUNTA RESPONDA LO QUE SE PAREZCA MÁS A CÓMO SE HA SENTIDO
USTED
23. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió lleno de vitalidad?
1  Siempre
2  Casi siempre
3  Muchas veces
4  Algunas veces
5  Sólo alguna vez
6  Nunca
24. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo estuvo muy nervioso?
1  Siempre
2  Casi siempre
3  Muchas veces
4  Algunas veces
5  Sólo alguna vez
6  Nunca
25. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió tan bajo de moral que nada
podía animarle?
1  Siempre
2  Casi siempre
3  Muchas veces
4  Algunas veces
5  Sólo alguna vez
6  Nunca
26. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo?
ANEXOS
1  Siempre
2  Casi siempre
3  Muchas veces
4  Algunas veces
5  Sólo alguna vez
6  Nunca
27. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía?
1  Siempre
2  Casi siempre
3  Muchas veces
4  Algunas veces
5  Sólo alguna vez
6  Nunca
28. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste?
1  Siempre
2  Casi siempre
3  Muchas veces
4  Algunas veces
5  Sólo alguna vez
6  Nunca
29. Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió agotado?
1  Siempre
2  Casi siempre
3  Muchas veces
4  Algunas veces
5  Sólo alguna vez
6  Nunca
30. Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió feliz?
1  Siempre
2  Casi siempre
3  Muchas veces
4  Algunas veces
ANEXOS
5  Sólo alguna vez
6  Nunca
31. Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió cansado?
1  Siempre
2  Casi siempre
3  Muchas veces
4  Algunas veces
5  Sólo alguna vez
6  Nunca
32. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas
emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)?
1  Siempre
2  Casi siempre
3  Algunas veces
4  Sólo alguna vez
5  Nunca
POR FAVOR, DIGA SI LE PARECE CIERTA O FALSA
CADA UNA DE LAS SIGUIENTES FRASES.
33. Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras personas.
1  Totalmente cierta
2  Bastante cierta
3  No lo sé
4  Bastante falsa
5  Totalmente falsa
34. Estoy tan sano como cualquiera.
1  Totalmente cierta
2  Bastante cierta
3  No lo sé
4  Bastante falsa
5  Totalmente falsa
35. Creo que mi salud va a empeorar.
ANEXOS
1
2
3
4
5
Totalmente cierta
Bastante cierta
No lo sé
Bastante falsa
Totalmente falsa
36. Mi salud es excelente.
1  Totalmente cierta
2  Bastante cierta
3  No lo sé
4  Bastante falsa
5  Totalmente falsa
ANEXOS
ANEXO V
INDICE DE PARKER
PRE-FRACTURA
SI
NO
SI
CAMINAR
AYUDA
PARA
CAMINAR
Puede caminar solo fuera de casa
Puede caminar fuera de casa acompañado
Puede caminar dentro de casa pero no
fuera
Puede caminar dentro de casa
acompañado
Incapaz de caminar
Puede caminar sin ayuda
Requiere una ayuda (bastón, muleta,
trípode)
Requiere dos ayudas
Requiere andador
Requiere silla de ruedas o limitado a cama
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
90 DIAS
SI
NO
ANEXOS
ANEXO VI
HOJA DE INFORMACION AL PARTICIPANTE EN UN ESTUDIO DE INVESTIGACION
TÍTULO:
Estudio Epidemiológico del paciente con fractura osteoporótica de fémur proximal
INVESTIGADOR:
Dr. Jorge González González-Zabaleta
Facultativo Especialista en C. Ortopédica y Traumatología
C.H. Universitario de A Coruña
Este documento tiene por objetivo ofrecerle información sobre un estudio de
investigación en el que se le invita a participar. Este estudio se está realizando en el
Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña y fue aprobado por el Comité Ético de
Investigación Clínica de Galicia.
Se decide participar en el mismo, debe recibir información personalizada del
investigador, leer antes este documento e hacer todas las preguntas que precise para
comprender los detalles sobre el mismo. Si así lo desea, puede llevar el documento,
consultarlo con otras personas, y tomar el tiempo necesario para decidir si participa o no.
La participación en este estudio es completamente voluntaria. Vd. puede decidir no
participar o, si acepta hacerlo, cambiar de parecer retirando su consentimento en cualquier
momento sin obligación de dar explicaciones. Le aseguramos que esta decisión no af ectará a
la relación con su médico ni a la asistencia sanitaria a la que Vd. tiene derecho.
Cual es el propósito del estudio?
El objetivo del proyecto presentado pretende aclarar los factores que se encuentran
alrededor de los pacientes, que como Ud, presenta una fractura de cadera, que como se ha
explicado previamente, constituye una enfermedad que crece de una manera exponencial
día tras día en nuestra sociedad.
ANEXOS
Con los datos obtenidos se pretender conocer mejor la situación y las causas que
provocan una fractura de cadera y así ayudar a prevenir las de otras personas.
¿Por qué me ofrecen participar a mÍ?
La selección de las personas invitadas a participar depende de unos criterios que
están descritos en el protocolo de la investigación. Estos criterios sirven para seleccionar la
población en la que se responderá el interrogante de investigación. Vd. es invitado a
participar porque cumple esos criterios. Se espera que participen 200 personas en este
estudio.
¿En qué consiste a mi participación?
Su participación en el estudio consiste en que Ud. autorice la utilización de algunos
datos de sus análiticas de sangre y de sus imágenes radiológicas, siempre por su puesto de
forma anónima. En ningun caso se le someterá a ninguna prueba médica que no precise por
su enfermedad, únicamente se utilizarán los datos de sus pruebas para compararlas con las
de otros pacientes de características similares y asi obtener conclusiones.
En ningún caso será necesario contactar de nuevo con Ud. puesto que los datos
serían obtenidos de su historia clínica registrada.
Su participación en el estudio no varía para nada el programa de tratamiento habitual
de pacientes como Ud. Si debe conocer que en los análisis rutinarios que se realizan despues
de la cirugía que precisa se se incluirían valores como el calcio y la vitamina D de cara ser
incluÍdos en el estudio, a los cuales Ud. tiene derecho a acceder.
Con su participación Ud no tiene que llevar a cabo labor alguna, simplemente
autorizar el tratamiento de sus datos con fines estadísticos.
El estudio será llevado a cabo durante 2 años, pero su participación sera de modo
puntual, en el momento de recogida de sus datos que estarán codificados para preservar su
anonimato.
ANEXOS
El promotor o investigador puoden decidir finalizar el estudio antes de lo previsto o
interrumpir a su participación por aparición de nueva información relevante, por motivos de
seguridad, o por incumplimiento de los procedemientos del estudio.
¿Qué riesgos o inconvenientes tiene?
El estudio no presenta riesgo alguno. Como incoveniente cabe destacar la molestia
de las encuentas que se le realizara y el tiempo que usted dedique al mismo.
¿Obtendré algún beneficio por participar?
No se espera que Vd. obtenga beneficio directo por participar en el estudio. La
investigación pretende descubrir aspectos desconocidos o poco claros sobre los pacientes
con fractura de femur proximal. En el futuro, es posible que estos descubrimentos sean de
utilidad para conocer mejor las enfermedades y quizás puedan beneficiar a personas como
Vd., pero no se prevee aplicaciones inmediatas.
¿Recibiré la información que se obtenga del estudio?
Si Vd. lo desea, se le facilitará un resumen de los resultados del estudio.
Tamén podrá recibir los resultados de las pruebas que se le practiquen. Estos
resultados pueden no tener aplicación clínica ni una interpretación clara, por lo que, se
quiere disponer de ellos, deberían ser comentados con el médico del estudio.
¿Se publicarán los resultados de este estudio?
Los resultados deste estudio serán remitidos a publicaciones científicas para su
difusión, pero no se transmitirá ningún dato que pueda llevar a la identificación de los
participantes.
¿Cómo se protegerá la confidencialidad de mis datos?
El tratamiento, comunicación y cesión de sus datos se hará conforme a lo dispuesto
por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter
personal. En todo momento, podrá acceder a sus datos, corregirlos o cancelarlos.
ANEXOS
Sólo el equipo investigador, los representantes del promotor y las autoridades
sanitarias, que tienen, deber de guardar la confidencialidad, tendrán acceso a todos los
datos recogidos por el estudio. Podrá transmitirse a terceros información que no pueda ser
identificada. En el caso de que alguna información sea transmitida a otros países, se realizará
con un nivel de protección de los datos equivalente, como mínimo, a lo exigido por la
normativa de nuestro país.
¿Qué ocurrirá con las muestras obtenidas? [cuando sea de aplicación]
Sus muestras y los datos asociados serán guardados de forma [escoger el grado de
identificación de las mismas]:
-
anónimas, que quiere decir que se recogen sin ningún dato que pueda conducir a la
identificación del donante.
-
anonimizadas, que quiere decir que cuando son recogidas pueden llegar a ser
identificadas, pero posteriormente la relación entre el código de la muestra y la
información que puede identificar al donante fue destruida, y no se las puede volver
a identificar.
-
codificadas, que quiere decir que poseen un código que se puede relacionar,
mediante una información, con la identificación del donante. Esta información está a
cargo del investigador principal y sólo pueden acceder a ella los miembros del equipo
investigador, representantes del promotor del estudio y las autoridades sanitarias en
el ejercicio de sus funciones.
-
Identificadas o identificables, que quiere decir que las muestras contienen datos
como el nombre, iniciales de apellidos, número de historia clínica, etc.
El responsable de la custodia de las muestras es [declarar el responsable], y serán
almacenadas en [declarar el lugar] durante el tiempo necesario para terminar el estudio,
que son [duración del estudio].
Al terminar el estudio, las muestras serán [destruidas, anonimizadas, o conservadas,
en cuyo caso se deberá redactar el siguiente párrafo].
ANEXOS
Si accede, estas muestras serán conservadas para futuros estudios de investigación
relacionados con el presente, con el incluso responsable y lugar [en caso contrario indicarlo],
durante [especificar el tiempo previsto] y de manera [grado de identificación]. [Si las
muestras habían podido ser utilizadas por otros grupos de investigación, siempre en líneas de
investigación relacionadas con la presente, deberá indicarse. En caso de estudios genéticos,
la Ley 14/2007 de investigación biomédica sólo permite su conservación más allá de 5 años
de forma anonimizada, salvo que sea de interés asistencial para el paciente]. Estos estudios
deberán ser aprobados también por un Comité de Ética de la Investigación oficialmente
acreditado para su realización.
¿Qué ocurrirá si hay alguna consecuencia negativa de la participación?
[Este apartado es de aplicación en los estudios en los que, aun siendo de diseño
observacional, el riesgo de la participación sea superior al de la práctica clínica habitual: por
ejemplo, por realización de pruebas invasivas].
La posibilidad de daños derivados por la participación está cubierta por el promotor
con la subscripción de un seguro de responsabilidad civil, contratado con la compañía
[compañía de seguros] con número de póliza [número de póliza]. En todo caso, se pondrán
todos los medios necesarios para eliminar o minimizar los daños provocados por la
participación.
¿Existen intereses económicos en este estudio?
Esta investigación es promovida por [promotor] con fondos aportados por
[organismo, empresa, etc. que aporta fondos para el estudio].
[escoger lo adecuado]:
El investigador será remunerado por las actividades de captación y seguimiento de
los pacientes.
[o]:
El investigador no recibirá retribución específica por la dedicación al estudio.
No será retribuido por participar. Así y todo, el promotor le reintegrará los gastos de
ANEXOS
desplazamiento o comidas cuando se produzcan como consecuencia de la participación en el
estudio.
Es posible que de los resultados del estudio se deriven productos comerciales o
patentes. En este caso, no participará de los beneficios económicos originados.
¿Quién me puede dar más información?
Puede contactar con [miembro del equipo investigador] en el teléfono [teléfono] para
más información.
Muchas gracias por su colaboración..
ANEXOS
ANEXOS
ANEXO VII: INDICE DE FIGURAS
Figura 1: Anatomía Estructural del hueso sano
Figura 2: Intercambio del Ion Calcio
Figura 3: Regulación endocrina del metabolismo del calcio.
Figura 4: Metabolismo del calcio.
Figura 5: Clasificación de la osteoporosis según etiología.
Figura 6: Relación entre fractura vertebral, cadera y radio distal.
Figura 7: Vascularización de la cadera
Figura 8: Clasificación de Garden
Figura 9: Clasificación de Evans
Figura 10: Artroplastia total de cadera
Figura 11: Osteosíntesis con clavo trocantérico tipo Gamma
Figura 12: Luxación protésica
Figura 13: Clasificación de Garden
Figura 14: Clasificación de Evans
Figura 15: Índice de Singh
Figura 16: Dictamen del Comité de Investigación Clínica de Galicia
Figura 17: Consentimiento informado para el paciente (en español).
Figura 18: Consentimiento informado para el paciente (en gallego)
Figura 19: Distribución de pacientes estudiados según edad.
Figura 20: Media de edad según sexo.
Figura 21: Score de Charlson ajustado por edad.
Figura 22: Media de Score de Charlson según sexo.
Figura 23: Correlación de Score de Charlson con edad.
Figura 24: Distribución de pacientes con fracturas extracapsulares según la clasificación de Evans.
Figura 25: Distribución de pacientes con fracturas intracapsulares según la clasificación de Garden.
Figura 26: Probabilidad de presentar fractura extracapsular según la edad.
Figura 27: Probabilidad de presentar fractura extracapsular según la edad y sexo.
Figura 28: Distribución de pacientes según estancia hospitalaria.
ANEXOS
ANEXO VII: INDICE DE FIGURAS
Figura 29: Distribución de pacientes según demora quirúrgica.
Figura 30: Distribución de pacientes según estancia postquirúrgica.
Figura 31: Correlación entre la edad y la estancia hospitalaria.
Figura 32: Media de la edad según estancia hospitalaria (mayor o menor de la mediana).
Figura 33: Probabilidad de estancia mayor o menor de la mediana según edad.
Figura 34: Curvas ROC y área bajo la curva para predecir la mortalidad en el seguimiento
según aclaramiento de creatinina (MDRD).
Figura 35: Curva ROC y área bajo la curva para predecir mortalidad en el seguimiento según
edad, demora quirúrgica y score de comorbilidad de Charlson.
Figura 36: Supervivencia general de la muestra estudiada.
Figura 37: Supervivencia general de la muestra estudiada.
Figura 38: Media de puntuación de Barthel basalmente y a los 90 días de la fractura.
Figura 39: Histograma de la puntuación del índice de Barthel antes y a los 90 días de la
fractura.
Figura 40: Distribución por categorías del índice de Barthel de los pacientes estudiados en el
momento de la fractura y a los tres meses.
Figura 41: Puntuación de Lawton y Brody según sexo en el momento basal y a los 90 días.
Figura 42: Probabilidad de dependencia para las AIVD ajustando por edad y sexo.
Figura 43: Puntuación del componente sumario físico del SF-36.
Figura 44: Puntuación del componente sumario mental del SF-36.
Figura 45: Componente sumario físico según el sexo.
Figura 46: Componente sumario mental según el sexo.
Figura 47: Índice de Barthel basal respecto al componente sumario físico del SF-36.
Figura 48: Índice de Lawton basal respecto al componente sumario físico del SF-36.
Figura 49: Puntuación del componente sumario físico según las categorías del Índice de
Parker en el momento basal.
Figura 50. Puntuación del componente sumario mental según las categorías del Índice de
Parker en el momento basal.
ANEXOS
ANEXO VIII: INDICE DE TABLAS
Tabla 1: Enfermedades óseas con balance negativo de calcio.
Tabla 2: Escalas de riesgo de osteoporosis
Tabla 3. Características generales de los pacientes incluidos
Tabla 4. Parámetros analíticos estudiados.
Tabla 5. Distribución de pacientes según las características de la fractura y tratamiento
quirúrgico realizado.
Tabla 6. Características de los pacientes según presentasen fracturas intra o extracapsulares.
Tabla 7. Modelo de Regresión logística para predecir la presencia de fracturas
extracapsulares ajustando por diferentes covariables.
Tabla 8. Estancia hospitalaria y demora quirúrgica.
Tabla 9: Correlación entre edad, score de Charlson, estancias y demora. [Rho: Rho de
Spearman, p: valor p]
Tabla 10. Características de los pacientes según estancia hospitalaria menor a o mayor de la
mediana (11 días).
Tabla 11. Modelo de Regresión logística para predecir la estancia mayor a la mediana (11
días) ajustando por diferentes covariables.
Tabla 12. Características de los pacientes según la motricidad medida por el índice de Parker
previa a la fractura y a los 90 días de la misma e Índice de Charlson.
Tabla 13. Concordancia en el momento basal y a los noventa días del Índice de Parker
(Deambulación).
Tabla 14. Concordancia en el momento basal y a los noventa días del Índice de Parker
(Ayuda a deambulación).
Tabla 15. Supervivencia según el tiempo de seguimiento.
Tabla 16. Descripción de variables asociadas a la mortalidad. Análisis univariado de Cox.
Tabla 17. Modelo de regresión de Cox para predecir mortalidad ajustando por diferentes
covariables.
Tabla 18. Actividades básicas de la vida diaria en el momento basal y a los 90 días tras la
fractura.
Tabla 19. Análisis del Índice de Barthel antes y a los 90 días de la fractura.
ANEXOS
ANEXO VIII: INDICE DE TABLAS
Tabla 20. Modelo de Regresión logística para predecir dependencia para las actividades
básicas de la vida diaria en el momento basal teniendo en cuenta diferentes covariables.
Tabla 21. Modelo de Regresión logística para predecir dependencia para las actividades
básicas de la vida diaria a los 90 días de la fractura teniendo en cuenta diferentes
covariables.
Tabla 22. Modelo de regresión lineal múltilple para predecir el Indice de Barthel (AVBD) a los
90 días ajustando por diferentes covariables
Tabla 23. Análisis del Cuestionario de Lawton y Brody en el momento basal y a los 90 días de
la fractura.[McNemar; p= 0,004; Test de Wilcoxon].
Tabla 24. Análisis del Cuestionario de Lawton y Brody en el momento basal y a los 90 días de
la fractura según el tipo de actividad.
Tabla 25. Modelo de regresión logística para predecir dependencia de las actividades IVD
(Índice de Lawton) en el momento basal.
Tabla 26. Modelo de regresión logística para predecir dependencia de las actividades IVD
(Lawton<mediana) a los 90 días ajustando además por tipo de fractura y demora quirúrgica.
Tabla 27. Modelo de regresión logística para predecir dependencia de las actividades IVD
(utilizando como punto de corte la mediana) a los 90 días ajustando por diferentes
covariables. Totalidad de la muestra incluida
Tabla 28. Modelo de regresión logística para predecir dependencia de las actividades IVD
(utilizando como punto de corte la mediana) a los 90 días ajustando por diferentes
covariables. Solo para las mujeres.
Tabla 29. Asociación entre el Barthel en el momento basal y el Lawton en el momento basal.
Tabla 30.Puntuación de los diferentes componentes del SF-36 en situación basal.
Tabla 31. Correlación entre los componentes sumario físico y mental con el Índice Charlson,
Índice de Barthel e Índice de Lawton.
Tabla 32. Media de los componentes sumario físico y mental según las categorías del Índice
de Parker en el momento basal.
Tabla 33. Ecuación de regresión lineal múltiple. Variable dependiente sumario físico*.
Tabla 34. Ecuación de regresión lineal múltiple. Variable dependiente sumario mental*.
ANEXOS
ANEXO VIII: INDICE DE TABLAS
Tabla 35. Determinantes de mortalidad en pacientes de fractura de fémur proximal según
diferentes publicaciones (artículos de revisión y metaanálisis) (Periodo 2000-2013).
Tabla 36. Determinantes de mortalidad en pacientes de fractura de fémur proximal según
diferentes publicaciones (otro tipo de artículos Periodo 2010-2013).
Tabla 37. Determinantes de mortalidad en pacientes de fractura de fémur proximal según
diferentes publicaciones (otro tipo de artículos previos a 2010).
Tabla 38. Determinantes de motricidad en pacientes de fractura de fémur proximal según
diferentes publicaciones.
Tabla 39. Determinantes de motricidad en pacientes de fractura de fémur proximal según
diferentes publicaciones. (Artículos de revisión y metanálisis).
Tabla 40. Determinantes de dependencia para actividades básicas e instrumentales de la
vida diaria en pacientes de fractura de fémur proximal según diferentes publicaciones.
ANEXOS