Fracturas de columna Consecuencias a corto y largo plazo

Fracturas de columna
Consecuencias a corto y largo plazo.
Evidencias
Dr. Homero Gac
Geriatría UC
Fracturas de columna
Epidemiología.
Patología prevalente
Riesgo de una mujer 25% a lo largo de su vida.
1.5 millones al año en USA
Estudio Saunders County en los ‘90: 45% a los 80 años.
En hombres 39% a los 80 años.
Costo 746 millones de dólares anuales.
Fracturas de columna
Sólo 1/3 se diagnostica por que son sintomáticas.
Hallazgo en exámenes radiológicos.
Mujeres en general tienen el doble de fracturas que
hombres y este riesgo se va igualando con la edad.
Fracturas de columna
Factores de Riesgo
Fracturas de columna
Clínica y consecuencias a corto
plazo
DOLOR: síntoma capital a la hora del diagnóstico en
sintomáticos.
Dolor súbito en sólo un 23%.
En pérdida de altura 20-30% un 14% son sintomáticas
mientras que en deformación mayor a 30% sube a 28%.
Fracturas de columna
Clínica y consecuencias a corto
plazo
Dolor en lumbares y últimas torácicas es mayor que en torácicas
medias.
Dolor variable que va desde imperceptible a invalidante.
Duración 4-12 semanas tras lo cual se puede pasar a Dolor subagudo
o crónico.
Manejo con reposo y complicaciones propias del reposo.
Estudio taiwanés 2014 incidencia de 11 /100.000 persona año de TVP
J Clin Endocrinol Metab. 2014 Feb 25:jc20133114. [Epub ahead of print]
Incidence and Risk of Venous Thromboembolism Among Taiwan Osteoporotic Fracture
Population under Osteoporosis Pharmacological Treatments.
Lin TC1, Lee CH, Yang CY, Yang YH, Lin SJ.
Dificultades en el manejo del Dolor en
Adultos mayores.
• Farmacocinética:
Disminución de masa muscular.
Disminución de volumen distribución.
Aumento proporcional de tejido graso.
Morfina se distribuye menos y dura menos su
efecto, mientras que lidocaína y fentanilo
tienen efectos más prolongados.
Dificultades en el manejo del Dolor en
Adultos mayores.
• Farmacocinética:
Las drogas libres aumentan por
disminución de albúmina.
Anticonvulsivantes y Aines aumentan su
fracción libre
Dificultades en el manejo del Dolor en
Adultos mayores.
• Farmacocinética:
Reducción del clearence renal y del
metabolismo hepático 15% en Chile ENS
Acumulación de gabapentina, morfina,
tricíclicos y benzodiacepinas.
Dificultades en el manejo del Dolor en
Adultos mayores.
• Farmacocinética:
Reducción de factores de protección
gástrica
Mayor riesgo de sangrado GI.
Dificultades en el manejo del Dolor en
Adultos mayores.
• Polifarmacia:
Adultos mayores en Chile usan 4.27
medicamentos en promedio ENS2010
Aumento de interacciones y RAM
Dificultades en el manejo del Dolor en
Adultos mayores.
• Criterios de Beers:
Uso inapropiado amitriptilina, clorzoxazona,
ciclobenzaprina, indometacina, ketorolaco,
meperidina (demerol), naproxeno, piroxicam.
Existen mejores alternativas con menos
efectos secundarios. En Chile según ENS
dentro de los más usados están amitriptilina
y piroxicam. (2 y 6)
Recomendaciones para tratamiento
• Usar la vía menos invasiva
• En lo posible, elegir formulaciones
de liberación sostenida
• Introducir fármacos uno a uno, en
dosis bajas y titulación lenta
• Dejar intervalo amplio entre los
fármacos que se introducen para
evaluar su efecto
• Monitoreo continuo y ajuste a las
necesidades individuales, para
garantizar eficacia y reducir efectos
adversos
American Geriatric Society. Guidelines 2002
Fracturas de columna
Clínica y consecuencias a corto
plazo
Deformación:
Frecuentemente aplastamiento en cuña a nivel torácico y
hundimiento central en lumbares.
A largo plazo “joroba de viuda”
Cambios anatómicos que producen alteraciones
respiratorias y digestivas.
Uso de corsé con baja tolerancia en adultos mayores en
especial en hiperextensión.
Fracturas de columna
Clínica y consecuencias a corto
plazo
Alteraciones neurológicas:
Menos del 1% tiene algún compromiso neurológico por
compresión de estructuras neurales.
En general al no verse tan comprometido el pilar posterior
no se encuentran tantas lesiones neurológicas
Fracturas de columna
Clínica y consecuencias a corto
plazo
Nuevas fracturas:
El principal factor de riesgo para una fractura vertebral es
tener una previa. Siendo un OR de 4.0
Y para otras fracturas hay evidencias de un OR de 2.3 para
Fractura de cadera.
Fracturas de columna
Mortalidad
Existe asociación entre presencia de fracturas vertebrales y
aumento de mortalidad versus población general.
Con todas limitaciones diagnósticas del caso se ha visto que
se asocia especialmente al grado de deformación que éstas
producen.
Incluso en pacientes sin dolor la mortalidad es mayor.
Fracturas de columna
Mortalidad
Fracturas de columna
Mortalidad
Mortalidad de una cohorte de 395 pacientes adultos
mayores de la comunidad comparando quienes tenían
fracturas vertebrales y quienes no.
Mayor en grupo con fracturas con OR 2.35 veces más.
Fracturas de columna
Mortalidad
Fracturas de columna
Mortalidad
Nuevas fracturas 41% v/s 3%
MMSE, Comorbilidades, Polifarmacia, Edad y número de
fracturas.
Fracturas de columna
Mortalidad
Fracturas de columna
Funcionalidad
Factores que influyen en funcionalidad
Un 21.3 % de las personas tuvieron una reducción
significativa de funcionalidad en test.
Factores que influyeron significativamente fueron: sexo
femenino, edad, fractura en región media de columna
torácica y no realizar actividad física regular previa a la
fractura.
Fracturas de columna
Funcionalidad
Marcadores
Características de fragilidad
• Pérdida de peso no
intencionada
• Sarcopenia
• Baja actividad
• Resistencia
– Agotamiento
– Lentitud
Medidas en el CVHS
•
•
•
•
Pérdida de 10 % peso en el último año
Fuerza mano: Centil 20 (sexo y BMI)
Agotamiento (CES-D)
Velocidad de marcha: centil 20 (sexo y
altura)
• Kcals/semana.Centil 20
– Hombres: <383Kcal/sem
– Mujeres: <270 Kcal/sem
• Fragilidad:
– Frágil ≥ de 3 criterios
– Prefrágil 1 o 2 criterios
Fried,L. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci 2001;
56A: M156 (modificado)
Factores sociales
Estilos de vida
Malnutrición
crónica
Balance
Nitrogenado
negativo
Sedentarismo
Balance
energético
negativo
Gasto
energético
total
Balance
energético
positivo
Atrofia Ms
Alteración Cognitiva
(función ejecutiva)
Sarcopenia
Arteriosclerosis
Metabolismo
basal
Envejecimiento
Actividad
VO2max
Velocidad de la marcha
Fuerza
Y
Resistencia
Cortisol/DHEA
Hormonas sexuales
Inflamacion
Inflamación
Resitencia
insulínica
Obesidad
central
Boyd CM, The American Journal of medicine (2005) 118:1225
Hospitalización ajustada por edad
nivel educativo, sexo, deterioro cognitivo
y comorbilidad
1.0
* P < 0,05
.9
.8
función jerárquica
nivel 5
nivel 4
.7
*
*
nivel 3
nivel 2
.6
nivel 1
0
10
20
30
40
50
Tiempo hasta hospitalización (meses)
Estudio Toledo
Fracturas de columna
Calidad de Vida
Factores que influyen en calidad de vida:
Significativamente peor en todas las evaluaciones SF36,
QUALEFFO y OQLQ.
Fracturas de columna
Consecuencias a corto y largo plazo
Muchas Gracias