Criterios de Ingreso, Permanencia y Egreso UCI, UC Intermedio y

PROGRAMA “LA LLAVE”
CAMARA SECTORIAL DE SALUD
ANDI
CRITERIOS CLINICOS DE INGRESO, PERMANENCIA Y EGRESO A
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, UNIDAD DE CUIDADO
INTERMEDIO Y BASICO NEONATAL1
INTEGRANTES
ANGELA MARIA LOMBO
MARIA INES RESTREPO
MARTHA LUCIA VALLEJO
JORGE ANDRES HERNANDEZ
GLORIA TRONCOSO
ARTURO SANCHEZ
OLGA LUCIA ARISTIZABAL
MARTHA BAEZ
GLORIA RUIZ
RICARDO ALVARADO
CONSUELO HERNANDEZ
MARTHA RONDEROS
KARINA MORA
COOMEVA EPS
COOMEVA EPS
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN
VICENTE DE PAUL
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN
VICENTE DE PAUL
FUNDACION CARDIOINFANTIL
EPS FAMISANAR
EPS FAMISANAR-COLSUBSIDIO
EPS FAMISANAR-COLSUBSIDO
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN
IGNACIO
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN
IGNACIO
COLMEDICA
CLINICA PALERMO
COMPENSAR
AGOSTO 2008
1
Informe Final avalado por el Grupo de Desarrollo Técnico (GDT) el 20 de junio del 2008 y
aprobado por el Grupo de Delegados. Las sugerencias del Grupo Directivo en reunión del 25 de
julio del 2008 fueron revisadas y aprobadas por el GDT el 29 de agosto del 2008 y se acordó:
dejarlas en la Ayuda de Memoria de la reunión y son la base de la continuación del Grupo de
Neonatología.
TABLA DE CONTENIDO
ANTECEDENTES ............................................................................................................... 2
JUSTIFICACION ................................................................................................................. 3
OBJETIVOS ......................................................................................................................... 3
OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................................. 3
METODOLOGIA.................................................................................................................. 4
PRUEBA PILOTO ............................................................................................................... 5
CRITERIOS DE ADMISION Y PERMANENCIA............................................................ 6
CUIDADO INTENSIVO NEONATAL ............................................................................... 6
CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL ............................................................................ 8
CUIDADO BÁSICO NEONATAL...................................................................................... 9
CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO .................................................................. 9
RECOMENDACIONES..................................................................................................... 10
REFERENCIAS ................................................................................................................. 10
ANTECEDENTES
El Programa “La Llave” desde finales del 2002 ha construido un marco de
entendimiento entre EPS-CMP2 e IPS3, liderado por la Cámara Sectorial de la
ANDI, basado en la confianza, con el propósito de consolidar alianzas productivas
a largo plazo, que conduzcan al desarrollo de estándares para el mejoramiento
continuo en calidad de las compañías.
La elaboración de los estándares se ha logrado por la identificación conjunta de
elementos operativos comunes susceptibles de ser impactados, de tal forma que
se reduzcan los aspectos negativos y se potencialicen los positivos.
El interés de las compañías por obtener productos que minimicen los
inconvenientes, obedece no sólo al convencimiento de los beneficios del
Programa para sus compañías, sino a la evidencia que el sector de la salud
necesita la interacción de todas sus partes para construir un mejor futuro.
En ese contexto el Programa desde 2005 hace parte de la Comisión Integradora
de la Relación Prestadores-Aseguradores del Ministerio de Protección Social4 en
2
Empresas Promotoras de Salud y Compañías de Medicina Prepagada y Pólizas.
Institución Prestadora de Servicios de Salud.
4
Conformado por: ACHC, ACESI, ACEMI, Hospital Universitario La Samaritana y ocasionalmente: GESTARSALUD, Hospital de
Kennedy, Secretaria de Salud de Cundinamarca, Secretaria Distrital de Salud, ECOOPSOS, organizada por el Viceministro Técnico y
coordinada por el Director General de Planeación y un consultor del Programa de Apoyo a la Reforma en Salud con la asistencia de la
3
donde ha presentado sus estándares y conceptos sobre temas solicitados por el
Ministerio, articulándolo directamente con el sector para la obtención de resultados
favorables al (Programa) y al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
JUSTIFICACION
En la identificación de los elementos operativos a impactar se evidenciaron varios
temas que debían ser abordados, entre éstos se encontró la necesidad de un sólo
lenguaje con la misma interpretación en la Norma Técnica (articulado) de los
Manuales de Prestación de Servicios en Salud para un manejo ágil y oportuno de
la relación IPS y la EPS-CMP que permita minimizar las dificultades entre las
partes.
Como consecuencia se elaboró el Manual Único de Procedimientos en Salud
(MUPS) –no tarifario-. De éste se derivó el requerimiento de definir unos criterios
de ingreso, permanencia y egreso para Unidad de Cuidado Intensivo, Unidad de
Cuidado Intermedio y básico de adultos, pediátricos y neonatales.
Inicialmente para neonatología se conformó una Comisión, constituida por cuatro
IPS y tres EPS-CMP que trabajó en el segundo semestre del 2006 y en el 2007 se
convirtió en un Grupo de Trabajo Específico.
La definición de los criterios parte de la necesidad de asociar lo clínico (médico) y
lo administrativo (auditores), hasta ahora encontrados, con el fin de acordar entre
las IPS y las EPS-CMP una sola interpretación que satisfaga las partes para la
aplicación de los criterios en la atención y reconocimiento de los servicios de
neonatología.
Se contó con el aporte de la Sociedad Colombiana de Neonatología, que formuló
unos criterios desde el punto de vista clínico, así como los utilizados por algunas
compañías del Programa lo que fundamentó la discusión y acuerdo sobre los
mismos.
OBJETIVOS
Acordar y aplicar los criterios de ingreso, permanencia y egreso a las Unidades de
Cuidado Intensivo, Cuidado Intermedio y Básico Neonatal con el fin de lograr la
mejor relación clínica y administrativa entre las IPS y las EPS-CMP y así optimizar
la atención al usuario.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Dirección General de Gestión de la Demanda y la de Calidad.
1. Estandarizar los criterios de ingreso, permanencia y egreso a la Unidades de
Cuidado Intensivo, Cuidado Intermedio y Básico Neonatal.
2. Implementar los criterios previo acuerdo entre las compañías.
3. Optimizar el recurso humano, tecnológico y financiero entre las partes con
respecto a la utilización de los criterios.
4. Mejorar la comunicación entre las compañías a través de un trabajo en equipo
entre las áreas clínico-asistencial y administrativa-normativa
METODOLOGIA
El Proyecto fue realizado por el Grupo de Neonatología designado por el Grupo
Directivo, este último, conformado por los Presidentes y Gerentes de las
compañías de “La Llave”, el cual contó con un Coordinador de Grupo en Medellín
y otro en Bogotá.
El desarrollo de este Proyecto se basó en la aplicación del método de análisis y
solución de problemas consignado en un documento de consenso, una vez
avalado por el Grupo de Desarrollo Técnico, será aprobado por el Grupo de
Delegados y oficializado para su implementación por el Grupo Directivo.
La ejecución del Proyecto se hizo mediante actividades desarrolladas en forma
grupal, en las que el producto (parcial y final) fue elaborado con la participación y
acuerdo de los delegados.
El consenso entre los asistentes a las reuniones, virtuales o presénciales, fue la
condición del acuerdo, que se reflejó en un estándar.
Las actividades que se han realizado son:
1. Definición, en forma conjunta, del anteproyecto: título, justificación, objetivos:
general y específicos, metodología y cronograma del anteproyecto.
2. Aval de Grupo de Desarrollo Técnico
3. Desarrollo de la metodología para la presentación de proyectos del Programa.
4. Revisión de bibliografía.
5. Revisión de documentos existentes sobre el tema.
6. Selección del material de partida.
7. Elaboración del primer borrador de los Criterios
8. Presentación de informes de avance al Grupo de Desarrollo Técnico.
9. Ajuste al informe a partir de las sugerencias del Grupo de Desarrollo Técnico.
10. Presentación del informe a la Sociedad Colombiana de Neonatología.
11. Ajuste al informe a partir de las sugerencias de la Sociedad Colombiana de
Neonatología.
12. Diseño de la prueba piloto.
13. Aplicación de la prueba piloto.
14. Elaboración de un informe inicial de los resultados de la prueba piloto.
15. Presentación al Grupo de Desarrollo Técnico del informe inicial.
16. Presentación al Grupo Directivo del informe de trabajo del 2007 (informe inicial)
17. Ajuste a los Criterios con base en los resultados de la prueba piloto.
18. Presentación del informe final al Grupo de Desarrollo Técnico para su aval.
Ajuste al informe final con base en las sugerencias del Grupo de Desarrollo
Técnico.
19. Presentación de los Criterios de Ingreso Permanencia y Egreso a Unidad de
Cuidado Intensivo, Unidad de Cuidado Intermedio y Básico Neonatal al Grupo
de Delegados para su aprobación.
20. Ajuste al informe final con base en las sugerencias del Grupo de Delegados.
21. Presentación al Grupo Directivo para su oficialización.
Las actividades por realizar son:
1. Implementación en las compañías de “La Llave”.
2. Implementación en “empresas estratégicas”.
3. Seguimiento, ajuste y control.
4. Presentación al Ministerio de Protección Social para su aplicación en el sector
de salud.
PRUEBA PILOTO
1. Entidades participantes:
• CLINICA PRADO-COOMEVA EPS
• CLINICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA-COOMEVA EPS
• CLINICA ORQUIDEAS-COLSUBSIDIO (EPS FAMISANAR)
• FUNDACION CARDIOINFANTIL
2. Periodo de aplicación: julio, agosto, septiembre y octubre del 2007.
3. Metodología: Se realizó una prueba piloto descriptiva retrospectiva longitudinal
de una muestra de los pacientes que egresaron de las unidades de
neonatología (Unidad de Cuidado Intensivo, Unidad de Cuidado Intermedio,
Básico y Egreso) de las entidades mencionadas. La unidad de análisis fue la
historia clínica: el neonatólogo-pediatra y el auditor diligenciaron el formato
sobre la historia clínica escogida al azar y se aplicó después del egreso del
paciente del correspondiente servicio.
4. Muestra por unidad:
Unidad de Cuidado Intensivo
Unidad de Cuidado Intermedio
Unidad de Cuidado Básico
Programado
186
209
259
Realizado
215
391
260
5. Resultados: se encuentran consignados en la presentación power point.
• Porcentaje de participación de cada IPS en la prueba y por Unidad
(estancia).
• Porcentaje de formatos diligenciados (con marca) vs. Sin marca por Unidad
(estancia).
•
•
•
Porcentaje de formatos diligenciados por pediatra y auditor por Unidad
(estancia).
Porcentaje de formatos Concordantes vs. Discordantes en primera revisión
por unidad (estancia).
Porcentaje de formatos Concordantes vs. Discordantes en segunda
revisión por Unidad (estancia).
Discordante en primera revisión: diferencia en el número y criterios exactos
marcados entre pediatra y auditor.
Discordante en segunda revisión: Cuando se revisaron los formatos discordantes
se encontró que tanto el pediatra como el auditor tenían iguales criterios de
pertinencia para la hospitalización en el servicio determinado pero habían
diferencias en los criterios como:
Número de días fototerapia: relacionado con el diagnóstico utilizando las tablas
anexas entre los pediatras (quienes tienen el mayor entrenamiento en su uso)
en comparación con el auditor, así mismo tanto el día de inicio o de finalización
que se interpretaron en momentos diferentes en la historia clínica.
Número de días de nutrición parenteral por inicio y finalización de la
terapéutica.
Pacientes con requerimientos de líquidos endovenosos por falta de claridad en
dicho criterio
Pacientes que no cumplían ninguno de los criterios descritos en los formatos.
Pacientes quienes fueron clasificados en más de un criterio al mismo tiempo en
básico por falta de claridad en los criterios con respecto a la FiO2.
CRITERIOS DE ADMISION Y PERMANENCIA
CUIDADO INTENSIVO NEONATAL
La monitorización de la Unidad de Cuidado Intensivo incluye:
• Oximetría permanente
• Toma de presión arterial horaria o permanente (invasiva o no invasiva)
• Monitorización cardiaca y respiratoria permanente
• Monitorización de temperatura permanente
• Diuresis horaria
• Glucometría mínimo diaria y/o más de acuerdo a la condición clínica o
riesgo
• Evaluación médica y de enfermería permanente
Uno o más de los siguientes criterios:
1. Todo recién nacido menor a 1300 gr. estará en Unidad de Cuidado Intensivo.
2. Manejo inicial del prematuro de bajo peso entre 1300 a 1800 gr. y/o < 32
semanas que cumpla uno de los criterios relacionados en los demás
numerales.
3. Estado respiratorio inestable de cualquier etiología con o sin soporte
ventilatorio (ventilación mecánica o CPAP), incluyendo extubación reciente
hasta las primeras 24 horas. Se define como estado respiratorio inestable: uno
o más de los siguientes criterios: Taquipnea (FR > 60/min), FiO2 > o igual 50%,
acidosis respiratoria (pH < 7.3 y/o PCO2 > 45), apnea, o puntaje de Silverman
4.
4. Manejo inicial del evento de aparente amenaza a la vida: ALTE5, Apnea6,
Síndrome convulsivo, por requerimiento de monitoreo estricto, hasta control del
riesgo mínimo 24 horas después del último evento para Recién Nacido a
Término (RNT) y 48 horas para (Recién Nacido Pretérmino (RNPT).
5. Inestabilidad hemodinámica manifestada como uno o más de los siguientes:
Hipotensión (TA sistólica, diastólica o media < P 5), hipertensión (> P 95),
taquicardia (FC > 160/min), bradicardia (FC < 100/min), o llenado capilar > 3
segundos recurrentes.
6. Paciente inestable con sospecha de cardiopatía congénita (cianótica o no) o
adquirida hasta aclarar diagnóstico y definir riesgo y conducta.
7. Arritmia cardíaca e isquemia miocárdica.
8. Paciente inestable con requerimiento de expansores de volumen, infusión de
inotrópicos, antiprostaglandinicos, vasodilatadores y/o prostaglandina E1.
9. Asfixia perinatal manifestada por: Apgar < 5 a los 5 minutos, acidosis
metabólica en gases del cordón (pH < 7.1 en arteria o < 7.2 en vena), acidosis
metabólica temprana (pH < 7.3), síndrome neurológico temprano o compromiso
de órgano blanco.
10. Trastornos metabólicos y/o hidroelectrolíticos hasta la corrección del trastorno,
del paciente sintomático o asintomático con trastorno severo dado por:
hipoglicemia severa (< 50 mg/dL) con requerimientos de infusión de glucosa
10 mg/kg/min o hiperglicemia > 150 mg/dL, hipocalcemia severa < 7 mg/dl o
calcio ionizado < 0.8 milimol/L, hiponatremia severa < 130 mEq/L o
hipernatremia severa > 150 mEq/L, hipercalcemia > 10 mg/dL o calcio ionizado
> 3 milimol/L, hipomagnesemia < 1.2 mg/dL o hipermagnesemia > 2.8 mg/dL,
hipokalemia severa < 3.0 mEq/L o hiperkalemia severa > 6.0 mEq/L. Acidosis
metabólica con bicarbonato menor o igual a 12.
11. Inestabilidad hematológica con Coagulación Intravascular Diseminada.
12. Trombocitopenia severa (< 10.000/mm3) o anemia severa (hematocrito < 30%)
aguda o sintomática, con o sin requerimiento de transfusión de productos
sanguíneos.
13. Exsanguinotransfusión total hasta 24 horas y Exsanguinotransfusión parcial
hasta 6 horas luego de su realización.
5
ALTE ‘Evento de aparente amenaza a la vida’ episodio de aparición brusca caracterizado por pausa respiratoria, episodio de ahogo,
cambios en la coloración de la piel, cianosis, palidez o rubicundez y disminución del tono muscular independiente de la causa.
Academia Americana de Pediatría.
6
APNEA se define como el cese del flujo aéreo. La apnea (episodio apneico) es patológica cuando la ausencia de flujo aéreo es
prolongada (habitualmente 20 segundos o más) o se acompaña de bradicardia (frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto) o
cianosis.
14. Insuficiencia renal con oligoanuria (diuresis < 1ml/kg/h) o poliuria (> 5ml/kg/h).
15. Postoperatorio inmediato luego de anestesia general o regional hasta por 24
horas.
16. Malformaciones congénitas con urgencia quirúrgica.
17. Paciente con abdomen agudo.
18. Manejo inicial de distensión abdominal asociada a inestabilidad clínica hasta
aclarar diagnóstico.
19. Enterocolitis necrosante con presencia de neumatosis hasta resolución de
ésta.
20. Síndrome de sepsis, choque séptico y/o síndrome febril hasta la estabilización
hemodinámica, ácido-base o hematológica.
21. Hiperbilirrubinemia severa con posibilidad de exsanguinotransfusión (bilirrubina
total en sangre de cordón mayor de 5 mg/dl hemólisis (reticulocitos elevados,
anemia, coombs directo positivo, índice de hemólisis > 5.5 mg/dl/ hora)), según
criterios de la Academia Americana de Pediatría y Tablas de Avery. (Anexo 1
Tablas).
22. El recién nacido > o igual a 1300 gr. podrá trasladarse a intermedio cuando
tenga este peso y no cumpla otro criterio para estar en Unidad de Cuidado
Intensivo.
CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL
La monitorización del Unidad Intermedio incluye:
• Signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y saturación)cada tres horas
• Control de líquidos, administrados y eliminados cada 8 horas
• Disponibilidad de Glucometría
• Evaluación médica dos veces al día si el paciente lo requiere y de
enfermería permanente.
• Control de peso diario
1. Paciente con requerimiento de FiO2 mayor o igual de 30% y < 50 % con
estabilidad respiratoria o paciente con dificultad respiratoria leve independiente
de FiO2 requerida.
2. Manejo de trastornos metabólicos o hidroelectrolíticos asintomáticas severos
una vez que no reúnan los criterios de UCI anteriormente expuestos.
3. Suministro de alimentación parenteral con el fin de cumplir los requerimientos
nutricionales.
4. Alimentación enteral por gavaje.
5. Paciente con líquidos endovenosos a permanencia por intolerancia a la vía oral
o aporte hídrico insuficiente.
6. Paciente posquirúrgico luego de estabilidad clínica.
7. Sepsis neonatal luego de estabilización clínica y paraclínica.
8. Todo recién nacido con neumopatía crónica quien a pesar de sus bajos
requerimientos de oxígeno presenta desaturaciones frecuentes, espontáneas o
con la alimentación.
9. Todo recién nacido con sospecha de enterocolitis (ECN) y/o ECN luego de la
estabilización.
10. Un recién nacido podrá trasladarse a Básico cuando tenga un peso superior a
1600 gr y no cumpla criterios para estar en UC intermedio.
CUIDADO BÁSICO NEONATAL
•
•
•
•
Signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y saturación) cada seis horas
Control de líquidos, administrados y eliminado
Evaluación médica diaria y de enfermería permanente.
Control de peso diario
1. Manejo del neonato en FOTOTERAPIA.
2. Pacientes en preparación para ser dados de alta que no cumplen criterios de
cuidado intermedio.
3. Paciente con patología aguda con requerimiento de FiO2 menor de 30 % sin
signos de dificultad respiratoria.
4. Paciente con neumopatía crónica estable (ganancia de peso adecuada,
estabilidad en las saturaciones y requerimiento de FiO2 < 30 %).
5. Paciente con Infección Neonatal con estabilidad clínica y paraclínica hasta
completar tratamiento antibiótico.
6. Paciente en preparación para ser dado de alta que no cumpla criterio de
intermedio.
CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO
1. Paciente de alto riesgo no prematuro:
Programa activo de entrenamiento a la familia (madre, padre o familiar) en
lactancia materna, cuidados del recién nacido y detección de signos de
alarma previo al egreso.
Programa de seguimiento de alto riesgo por pediatra entrenado que
asegure la atención integral requerida por el paciente.
Estabilidad fisiológica sin enfermedad aguda o con enfermedad crónica
controlada.
Coordinar entre el prestador y asegurador el suministro de insumos y
equipos necesarios para el manejo ambulatorio de la patología de base.
2. Paciente con Programa Madre Canguro estructurado (Criterios de la Fundación
Canguro / guías del método de madre canguro basadas en la evidencia):
Resolución 00412 de 2000, Capitulo 3, artículo 10 anexo técnico 2-200
acuerdo 117 norma sobre programa canguro publicada en el Diario Oficial
del 31 marzo 2000 Edición 43.956.
3. Paciente prematuro sin acceso a un Programa Madre Canguro:
Se podrá dar de alta aquel niño prematuro y/o de bajo peso al nacer quien a
criterio médico cumpla con los requisitos mínimos que aseguren el bienestar
extrahospitalario:
Ganancia de peso sostenida fuera de la incubadora por tres días de al menos
15 g/kg/día.
Hematocrito - Hemoglobina en la última semana.
Paciente con requerimiento de O2 domiciliario que asegure una Saturación de
Oxígeno adecuada de acuerdo con la altura de la ciudad y patología (medición
en reposo, succión y sueño).
Estabilidad fisiológica sin enfermedad aguda o con enfermedad crónica
controlada.
Programa activo de entrenamiento a la familia (madre, padre o familiar) en
lactancia materna, cuidados del recién nacido y detección de signos de alarma
previo al egreso.
Programa de seguimiento ambulatorio con soporte de servicio médico y
hospitalario adecuados.
RECOMENDACIONES
Capacitar a pediatras-neonatólogos y auditor en los criterios del Programa “La
Llave”.
IPS: En la evolución se debe especificar la estancia (Unidad de Cuidado
Intensivo, Unidad de Cuidado Intermedio y Básico) en la que se encuentra el
paciente.
IPS: En la Historia Clínica consignar los requerimientos de oxígeno en FiO2.
Capacitación sobre la aplicación de las Tablas de Ictericia.
REFERENCIAS
1. Criterios de admisión de la Sociedad Colombiana de Neonatología. Noviembre
de 2002 (Última revisión Junio 2003)
2. Fundación Canguro: http://kangaroo.javeriana.edu.co.
3. JOHN P. CLOHERTY, ERIC C. EICHENWALD, ANN R. STARK, Manual of
Neonatal Care, Fifth Edition. USA, Lippincott Williams y Eilkins, 2004.
4. MAC DONALD M, SESHIA M AND MULLETT M. JAUNDICE. Avery`s
Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6th Edition.
Lippincott Williams and Wilkins: 2005; 769.
5. Resolución 412 del 2000 del Ministerio de Salud (Anexo Técnico 2-200)