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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(2):355-371
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario ''Dr. Gustavo Aldereguía Lima''
Cienfuegos
FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PERITONITIS
Dra. Magalys de la Caridad Álvarez Bárzaga,1 Dr. Marcos Diosdado Iraola Ferrer,2 Dr.
Pedro Ramón Nieto Prendes3 y Dr. Florencio Pons Moscoso.4
RESUMEN
Fueron estudiados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del hospital provincial “Dr.
Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, 336 pacientes admitidos en la UCI, de los
cuales 38 (11.3%) presentaban peritonitis. Se obtuvo el índice de peritonitis de
Mannheimer y se correlacionó con el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) y
el índice de disfunción orgánica múltiple (IDOM). En el análisis univariado sólo 2
factores se relacionaron significativamente con la muerte: la necesidad de ventilación
mecánica (OR: 17.4; IC 95%: 1.17-545.8; p=0.02) y la peritonitis causada por úlcera
gástrica (OR: 33.0; IC 95%: 1.35-1714.2; p=0.02). El IPM mostró una sensibilidad de
50%, una especificidad de 73.3% con un valor predictivo positivo de 18% y un valor
predictivo negativo de 92.6%. La mortalidad fue de 10.5%. La ventilación mecánica y la
úlcera gástrica resultaron los factores pronósticos más significativos para la predicción.
El IPM demostró tener una buena capacidad para identificar correctamente a los
pacientes con peritonitis y evolución favorable; sin embargo, mostró baja capacidad
para identificar los pacientes con peritonitis que van a fallecer.
Palabras claves: Peritonitis, Mortalidad, Factores pronósticos, Índice de peritonitis de
Mannheimer.
1
2
3
4
Especialista de I grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Medicina
Intensiva.
Especialista de I grado en Medicina Interna y Especialista de II grado en Medicina
Intensiva y Emergencias.
Especialista de II grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
Profesor Asistente.
Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
Correo-e: [email protected]
355
Más de 1000 años han pasado desde que se describió por primera vez, la
sintomatología del proceso denominado en la actualidad peritonitis.1 Previo a la
introducción del tratamiento quirúrgico, la tasa de mortalidad de la peritonitis alcanzó
cerca del 88%. Esto pudo ser considerado su curso natural. En los años 20 cuando los
principios de la terapia operatoria fueron comúnmente aceptados, la mortalidad
disminuyó por debajo de un 50%. En décadas posteriores el pronóstico no fue
significativamente afectado por los antibióticos y la mortalidad de la peritonitis
reportada fue de 0-70%. Este amplio rango pudo estar relacionado con la gran
heterogeneidad de estudios publicados, de los cuales surge la necesidad de ampliar las
definiciones de peritonitis, establecer una sistematización nosológica y criterios bien
definidos de elegibilidad. Pasados 15 años los avances terapéuticos han introducidos
nuevas técnicas quirúrgicas, más agentes antimicrobianos potentes y el desarrollo de
las unidades de cuidados intensivos (UCI). Como consecuencia de esto ha mejorado la
tasa de supervivencia. Se han propuesto métodos aceptados para evaluar
uniformemente los grupos de pacientes como diversas clasificaciones y publicación de
sistemas clínicos que evalúan la severidad de la enfermedad, lo que ha permitido un
análisis apropiado de los resultados.2
Una clasificación útil debe estar basada en: el concepto actual, la fisiopatología,
microbiología, práctica clínica, ayuda del paciente al tratamiento e investigaciones
clínicas, criterios diagnósticos y pronósticos. Muchas clasificaciones han sido
propuestas. En 1987, una nueva clasificación de la peritonitis fue desarrollada
(clasificación de Hamburgo), la que se apoya en aspectos etiopatogénicos2 y que
utilizamos en nuestro estudio para conocer su utilidad en la práctica clínica.
La habilidad de estimar objetivamente el riesgo de muerte u otros resultados para los
pacientes, es una nueva tarea para la investigación científica. Las valoraciones de
riesgo con base empírica para importantes hechos clínicos han sido extremadamente
útiles para evaluar nuevas terapias, monitorear la utilización de los recursos y mejorar la
valoración de la calidad. Los intentos de hacer predicciones, sin embargo, han sido
mucho menos exitosos para predecir el riesgo individual del paciente o para reducir la
incertidumbre de la toma diaria de decisiones clínicas. Las estimaciones de riesgo
objetivo son particularmente importantes en los ambientes altamente costosos y de alta
demanda tecnológica como las UCI.3 Es por ello que el aseguramiento de la calidad y
las estrategias de utilización son esenciales. En el caso particular de las peritonitis
varios factores pronósticos de muerte han sido señalados y varios índices pronósticos
validados como el índice de peritonitis de Altona II (IPA II), índice de Linder, índice de
Hacettepe y el Índice de peritonitis de Mannheimer (IPM) entre otros, este último
basado en parámetros clínicos de fácil manejo y buena correlación con la mortalidad.4
MÉTODOS
Entre el primero de enero y el treinta de junio de 1997, fueron admitidos en la UCI 336
pacientes, de los cuales 38 (11.3%) tenían diagnóstico de peritonitis. Se realizó un
estudio prospectivo observacional en todos los pacientes admitidos en la UCI con
diagnóstico de peritonitis. Nosotros definimos la peritonitis como la inflamación del
peritoneo o parte de él, en la cual no tenía que estar presente necesariamente la
356
infección.2 Se confeccionó un modelo de recolección de datos (anexo 1) que incluía:
edad, sexo, tiempo preoperatorio, que fue definido como el tiempo transcurrido desde el
ingreso hasta la intervención quirúrgica (< de 24 h o > de 24 h), estado físico (según la
clasificación de la American Society of Anesthesiologist -ASA-),5 riesgo quirúrgico,
clases de Altemeir (tabla 1),6 clasificación de Hamburgo de la peritonitis (tabla 2),2
causa de la peritonitis, proceso patológico y extensión de la peritonitis, Therapeutic
Intervention Scoring System (TISS) al ingreso y egreso de la UCI (anexo 2),7 índice de
peritonitis de Mannheimer -IPM- (tabla 3),4 índice de disfunción orgánica múltiple IDOM- (tabla 4).7 Los órganos y sistemas evaluados por disfunción fueron: pulmonar,
renal, hepático, cardíaco, gastrointestinal, hematológico, neurológico y endocrino. La
evaluación de la disfunción fue tomada en cuenta a partir de las 48 horas del arribo a la
UCI, clasificándola en grado 1, 2 y 3 de acuerdo con los criterios que aparecen en la
tabla 4. El índice individual de cada órgano fue sumado en cada paciente calculándose
el IDOM que podría llegar de 0 a 24 puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era
de 8 puntos o más. Se recogió además estado al egreso de UCI (vivo o fallecido),
presencia de bacteriemia, la que fue definida por la presencia de un organismo en el
cultivo simple de muestra de sangre o por Staphylococcus epidermidis en 2 cultivos de
muestras de sangre o en muestra simple y simultánea de la punta del catéter,8 a todos
los pacientes se les tomaron 3 muestras de sangre para cultivo dentro de las 24 horas
que le siguieron a la admisión en la UCI.
Tabla 1: Intervenciones quirúrgicas, según Altemier
TIPOS
Clase 1 o Cirugía
limpia
Clase 2 o Cirugía
limpia
contaminada
DEFINICIÓN
Incluye procedimientos que se ejecutan bajo condiciones óptimas:
cierre primario de herida sin drenaje, no trauma, no inflamación,
técnica hábil y no envuelve la orofaringe, tractus digestivo, sistema
genitourinario o vías aéreas.
Incluye procedimientos que involucran: sistema genitourinario con
cultivo de orina negativo, las vías aéreas y el tractus digestivo bajo
condiciones favorables y sin contaminación anormal (ej.:
apendicectomía), la orofaringe o del tractus biliar cuando la bilis no
está infestada. Procedimientos que comprenden un lapso mínimo de
asepsia y drenaje mecánico también son incluidos en esta categoría.
Clase 3 o Cirugía
contaminada
Incluye procedimientos que comprenden heridas por trauma reciente,
apertura del tractus biliar o genitourinario donde la bilis u orina está
infestada, grado elevado de contaminación del tractus digestivo, lapso
mayor en la asepsia y la presencia de inflamación aguda sin pus.
Clase 4 o Cirugía
sucia (o infestada)
Cirugía sucia o infestada, incluye procedimientos que comprenden
tratamiento de heridas contaminadas o tardías, tejido isquémico,
inflamación bacteriana con pus, contaminación fecal, cuerpos
extraños y perforación de vísceras.
357
La base de datos fue creada y analizada estadísticamente en el programa Epi Info
versión 5.0. Los resultados fueron expresados en números absolutos, porcentajes,
media, desviación estándar y comparación entre medias. Para medir la fuerza de
asociación de las variables escogidas con el desenlace (la muerte) utilizamos el odds
ratio (OR) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%), por otro lado, para conocer el valor
pronóstico del IPM hallamos la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo
positivo (VPP) y negativo (VPN) que se detallan a continuación.
Tabla 2: Clasificación de Hamburgo de la peritonitis, 1987.
Peritonitis primaria
• Peritonitis espontánea en niño.
• Peritonitis espontánea en adulto.
• Peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal
ambulatoria continua.
• Peritonitis tuberculosa.
Peritonitis secundaria
• Peritonitis perforativa (supurada aguda):
1. Perforación del tractus gastrointestinal.
2. Necrosis de la pared intestinal.
3. Pelviperitonitis.
4. Después de translocación de bacterias.
• Peritonitis post-operatoria:
1. Fuga de anastomosis.
2. Fuga de la línea de sutura.
3. Insuficiencia del muñón.
4. Otras fugas iatrogénicas.
• Peritonitis postraumática:
1. Después de trauma abdominal cerrado.
2. Después de trauma abdominal penetrante.
Peritonitis terciaria
• Sin patógenos.
• Por hongos.
• Por bacterias patógenas en bajo grado.
Abscesos
intraabdominales
• Absceso intraabdominal con peritonitis primaria.
• Absceso intraabdominal con peritonitis secundaria.
• Absceso intraabdominal con peritonitis terciaria.
358
Tabla 3: Índice de peritonitis de Mannheimer.
Factor de riesgo
Edad > 50 años
Sexo femenino
Disfunción visceral1
Enfermedad neoplásica
Demora preoperatoria > 24 horas
Origen no colónico
Peritonitis generalizada
Efusión cetrina
Efusión turbia o purulenta
Peritonitis estercorácea
Valor (en puntos)
5
5
7
4
4
4
6
0
6
12
Tabla 4: Sistema de puntuación para la disfunción orgánica múltiple.
Pulmonar
Renal
Grado 1
> 48 horas de
VM1
Creatinina > 159
mcmol/l
Bilirrubina 34.268.4 mcmol/l o
Albúmina < 2.8
mg/dl
Grado 2
> 72 horas de VM
Creatinina > 221 mcmol/l
Bilirrubina5 68.5-136.8
mcmol/l o Albúmina < 2.3
mg/dl o Tiempo de
protombina > + 2 seg. del
control
Cardiaca
Soporte inotrópico Soporte inotrópico moderado
(dopamina 5-10
mínimo
mcg/Kg/min.)
(dopamina < 5
mcg/Kg/min.)
Gastrointestinal Intolerancia
Intolerancia
enteral
enteral mínima
moderada o Ulcera gástrica
de estrés.
Hematológica
Plaquetas
Plaquetas < 50/109/l o
9
Leucocitos < 5000/mm3
50-70 /10 /l
SNC6
Glasgow7 >= 14
Glasgow 8-13
Metabólico
Requerimiento de Requerimiento de insulina =
insulina < 2 uds/h 2-4 uds/h o triglicéridos 250350 mg/dl
Hepática
Grado 3
>72 horas de VM y PEEP2 >
10 o FiO23 > 0.5 o SDRA4.
Creatinina > 442 mcmol o
Hemodiálisis
Bilirrubina 136.8 mcmol/l o
Albúmina > 1.9 mg/dl o
Tiempo de protombina > + 4
seg. del control
Soporte inotrópico elevado
(dopamina
>
10
mcg/Kg/min.)
Intolerancia enteral severa o
sangramiento de estrés.
Leucocitos > 25000/mm3
Glasgow < 8
Requerimiento de insulina <
2 uds/h o triglicéridos >350
mg/dl
1
= Ventilación mecánica; 2 = Presión positiva al final de la espiración; 3 = Fracción inspirada de oxígeno 4
= Síndrome de distres respiratorio del adulto; 5 = Sin obstrucción biliar; 6 = Sistema nervioso central; 7 =
Ver escala de coma de Glasgow en anexo 3.
RESULTADOS Y DISCUSION
359
La mayoría de los pacientes tenían peritonitis secundaria (84.2%) y el resto abscesos
intraabdominales (15.8%). Dentro de la peritonitis secundaria la peritonitis perforativa
tenía el mayor número de pacientes (60.7%), seguida por la peritonitis postraumática
(39.3%) y la posoperatoria (12.5%). La mortalidad de cada una de las formas de
peritonitis se muestra en la tabla 5.
Tabla 5: Clasificación de la peritonitis.1
Peritonitis secundaria
Peritonitis perforativa
Perforación del tractus gastrointestinal.
Necrosis de la pared intestinal.
Pelviperitonitis.
Después de traslocación de bacterias.
Peritonitis posoperatoria
Fuga de anastomosis.
Otras fugas iatrogénicas.
Peritonitis postraumática
Después de trauma abdominal cerrado.
Después de trauma abdominal penetrante.
Abscesos intraabdominales
Absceso intraabdominal con peritonitis secundaria.
Absceso intraabdominal con peritonitis terciaria.
1
Fallecidos
(n) (%)
4
12.5
3
17.6
2
17.6
1
1
1
100
25
100
Vivos
28
14
5
1
8
3
3
11
5
6
6
5
1
Según clasificación de Hamburgo de la peritonitis, 1987.
En un intento por agrupar los pacientes con diagnóstico de peritonitis, utilizamos la
clasificación de Hamburgo; basándonos en ésta, todos nuestros pacientes fueron
clasificados como peritonitis secundaria o abscesos intraabdominales, y ninguno como
peritonitis primaria o terciaria. Esta clasificación propuesta en 1987 toma en
consideración avances más recientes, teniendo en cuenta la etiopatogenia,
fisiopatología y conceptos microbiológicos suficientemente simples para su uso; sin
embargo, el esquema no provee una categorización suficiente de pacientes elegibles
para la investigación clínica sobre la base de la definición. El grado de extensión y
severidad de la enfermedad no es definida y consecuentemente una estimación precisa
del manejo de los pacientes y la evaluación del pronóstico no es factible. Algunos
aspectos han quedado por debatir y recientemente fue posible proponer modificaciones
más amplias sobre esto. La peritonitis puede ser una complicación de la diálisis
peritoneal ambulatoria continua (DPAC) previamente incluida como peritonitis primaria,
360
basándose en estudios que han encontrado a pacientes en los que se aisló
microorganismos grampositivos u hongos (Staphylococcus epidermidis, Enterococus y
Candida) los que pudieron haber penetrado por la piel al peritoneo a través de una ruta
periluminal, ha sido clasificada como peritonitis secundaria con otras infecciones
iatrogénicas.2 Obviamente la eventualidad de una peritonitis secundaria debido a
perforación del tracto gastrointestinal, debe ser considerada especialmente cuando
microorganismos entéricos múltiples son aislados del fluido peritoneal.
Una subdivisión más amplia del grupo de peritonitis posoperatoria no está clara aún, por
ejemplo: la fuga de anastomosis, de la línea de sutura o insuficiencia del muñón, todos
originados por la misma causa etiopatogénica debido a una técnica deficiente, fallo en
el proceso de cicatrización relacionado con inadecuado suministro de sangre, tensión
en la anastomosis o significativa contaminación bacteriana. Cualquiera que sea la
causa y el sitio de origen, los aspectos clínicos y resultados de la peritonitis
posoperatoria son completamente similares y dependen principalmente de la extensión
del defecto.2 Además, en nuestra opinión, otras fugas iatrogénicas pueden incluir
entidades patológicas tales como peritonitis secundaria a endoscopias diagnósticas o
quirúrgicas, procederes radiológicos o paracentesis repetidas, que son completamente
diferentes de otras peritonitis posoperatorias por sus características microbiológicas y
mejor desenlace, con el propósito de esclarecer su ubicación en la clasificación ellos
deben ser considerados como un grupo independiente.
Los abscesos intraabdominales no representan una clase nosológica autónoma, pero
uno de los posibles desenlaces en pacientes con infección bacteriana aguda del
peritoneo proviene de la resolución de la peritonitis generalizada que le sigue a
perforación de vísceras u operación intraabdominal. Toda la respuesta inflamatoria
dentro de la cavidad peritoneal puede en primer lugar ser local o evolucionar a la
generalización o formación de abscesos, después sigue un estado de equilibrio
fisiológico entre las bacterias patógenas y los mecanismos de defensa del huésped.
Es difícil evaluar globalmente el pronóstico de la peritonitis, esto puede ser explicado
porque la mortalidad varía de 0-70% según su mecanismo etiopatógenico. Para
patologías idénticas, la mortalidad puede variar considerablemente de un estudio a otro.
Un esfuerzo en la estratificación es indispensable para sostener una clasificación clara,
precisa y admisible de la peritonitis, que incluya el origen anatómico y los mecanismos
fisiopatológicos, conociendo que esto influye profundamente en el pronóstico. La
comparación de los tratamientos quirúrgicos o antibióticos impone una clasificación
diagnóstica precisa de la gravedad.4
En el análisis univariado, las variables donde se encontró mayor mortalidad fueron: el
sexo masculino (14.3%; OR: 2.37; IC 95%: 0.18-65.7; p=0.62), la edad mayor de 50
años (25%; OR: 4.67; IC 95%: 0.36-62.6; p=0.18), tiempo preoperatorio mayor o igual
de 24 horas (18.2%; OR: 2.78; IC 95%: 0.23-34.1; p=0.56), riesgo quirúrgico malo
(18.2%; OR: 2.78; IC 95%: 0.23-34.1; p=0.56), clase 4 de Altemier (12.9%), ventilación
mecánica (37.5%; OR: 17.4; IC 95%: 1.17-545.8; p=0.02) y la presencia de bacteriemia
(50%; OR: 11.0; IC 95%: 0.20-888.1; p=0.20). Dentro de la causa de la peritonitis se
presentó mayor mortalidad en la úlcera gástrica (66.7%; OR: 33.0; IC 95%: 1.35-1714.2;
p=0.02) y la pancreatitis (33.3%; OR: 5.33; IC 95%: 0.0-136.7; p=0.29), en un paciente
la causa de la peritonitis se produjo por fuga anastomótica el cual falleció, también la
mortalidad fue mayor en la peritonitis difusa (12.5%; OR: 1.86; IC 95%: 0.14-51.7;
361
p=1.00) y en la inflamación aguda del peritoneo -peritonitis química- (16.7%) como
causa del proceso patológico. Al analizar la severidad de la enfermedad encontramos
que los valores medios del TISS al ingreso eran mayores en fallecidos en relación con
los vivos (27.0 ± 2.94 vs 19.4 ± 6.51; p=0.02) de esta misma forma se comportó al
egreso (30.7 ± 2.5 vs 8.0 ± 1.9; p=0.00), también en el IPM (26.2 ± 3.9 vs 21.1 ± 6.1;
p=0.10) y en el IDOM (8.0 ± 2.16 vs 1.0 ± 1.4; p=0.00) (tabla 6).
Tabla 6: Valor de las variables en la predicción de la muerte: análisis univariado
Variables
Sexo
Masculino
Femenino
Edad
> = 50 años
< 50 años
Tiempo preoperatorio
> = 24 horas
< 24 horas
Riesgo quirúrgico
Bueno
Regular
Malo
Estado físico
1
2
3
4
5
Clases de Altemier
3
4
Ventilación mecánica
Si
No
Bacteriemía
Si
No
Causa de
la peritonitis
Trauma abdominal
Fallecidos
Mortalidad
Vivos
OR
IC 95%
Valor de p
3
1
55.0 ± 21.2
2
2
14.3
6.2
2.37
1
0.18-65.7
0.621
25
6.7
19
15
34.6 ± 14.7
6
28
4.67
1
0.36-62.6
0.012
0.181
2
2
18.2
7.4
9
25
2.78
1
0.23-34.1
0.561
8
18.2
2
23
9
1
1
2.78
0.23-34.1
0.561
20
33.3
16.7
6
13
8
2
5
1
1
1
1
1.93
0.0-31.1
0.511
4
12.9
7
27
-
3
1
37.5
3.3
5
29
17.4
1
1.17-545.8
0.021
1
3
50.0
8.6
1
33
11.0
1
0.20-888.1
0.201
11
1
2
2
2
1
1
-
362
Pelviperitonitis
Apendicitis
Ulcera gástrica
Pancreatitis
Coleperitonitis
Fuga anastomótica
Otras causas
Extensión
de la peritonitis
Difusa
Localizada
Proceso patológico
Inflamación aguda
Absceso
intraabdominal
Exudado fecaloideo
o purulento
Necrosis tisular
Variables
Severidad
de
la
enfermedad
TISS al ingreso
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
TISS al egreso
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
IPM
> = 26 puntos
< 26 puntos
DOM
Si
No
1
2
1
1
-
66.7
33.3
100
9
5
1
2
3
3
1
1
33.0
5.33
1
1
1
3
1
12.5
7.1
21
13
1.86
1
4
-
16.7
20
7
-
-
6
-
Fallecidos
1
Vivos
OR
27.0 ± 2.94
4
30.7 ± 2.5
4
26.2 ± 3.9
2
2
8.0 ± 2.16
2
2
Mortalidad
28.6
100
18.2
7.4
100
5.5
19.4 ± 6.51
23
10
1
8.0 ± 1.9
28
6
21.1 ± 6.1
9
25
1.0 ± 1.4
34
1.35-1714.2
0.0-136.7
0.021
0.291
0.14-51.7
1.002
IC 95%
Valor de p
0.022
0.002
2.78
1
0.23-34.1
0.102
0.561
0.002
-
Test exacto de Fisher, 1 cola; 2 comparación entre medias.
Valor pronóstico del Índice de Peritonitis de Mannheimer (IPM).
363
Nosotros utilizamos como punto de corte los 26 puntos, de esta forma los pacientes con
un IPM menor o igual de 26 puntos tuvieron una mortalidad de 7.4%, mientras en los
que tenían más de 26 puntos fue de 18.2%. El índice mostró una sensibilidad de 50% y
una especificidad de 73.5% con un valor predictivo positivo de 18.2% y un valor
predictivo negativo de 92.6% (tabla 7).
Tabla 7: Valor pronóstico del índice de peritonitis de Mannheimer (IPM).
IPM < = 26
puntos
IPM > 26 puntos
Sensibilidad
Especificidad
VPP2
VPN3
1
Estudio
Mannheimer4
M1 = 5.9 %
Estudio Tilburg4
M = 56.7%
84%
79%
-
M = 25%
Estudio
Munchen10
M = 7%
Estudio
Cienfuegos
M = 7.4%
M = 69.2%
69%
75%
-
M = 55%
86%
74%
-
M = 18.2%
50%
73.5%
18.2%
92.6%
M = mortalidad; 2 VPP = valor predictivo positivo; 3 VPN = valor predictivo negativo.
El interés de la evaluación pronóstica es disminuir la morbilidad y mortalidad a través
del conocimiento de los factores que puedan influir en ésta (detalles diagnósticos y
terapéuticos), disminuir el costo, favorecer la prevención mediante el tratamiento en frío
(electivo) de hernias, úlcera gastroduodenal, litiasis vesicular, divertículos de colon,
cáncer, coloscopia y celioscopia, comparar los resultados de diferentes estudios,
evaluar las técnicas quirúrgicas, los antibióticos, las alternativas en la cirugía de
urgencia: radiología intervencionista (drenaje por scanner), imponer estrategias
quirúrgicas (por ejemplo, en la úlcera perforada: vaguectomía y piloroplastia vs sutura
simple). La peritonitis representa un problema frecuente en las unidades de reanimación
quirúrgica, ya que en ellas se toman decisiones costosas y el pronóstico vital inmediato
es frecuentemente incierto.4
Con el fin de apreciar la gravedad de la peritonitis se han realizado estudios
comparativos, teniendo en cuenta factores pronósticos generales y específicos de cada
patología, los cuales han permitido predecir el riesgo de mortalidad de los pacientes,
entre ellos se plantea la edad, enfermedades de base, clase de la ASA, tiempo
preoperatorio, existencia de disfunción orgánica originada por la peritonitis,
imposibilidad de erradicar el foco infeccioso o existencia de cáncer.11
También es interesante el estudio del pronóstico de las enfermedades según la edad.
En nuestro análisis univariado la edad media de los fallecidos resultó mayor que la de
los vivos, coincidiendo con otros estudios, incluso de análisis multivariado, donde se
concluye que la edad es un factor discriminativo en la predicción de la muerte, y a pesar
de asociarse otros factores de riesgo se considera el primer factor pronóstico. Es
importante señalar que este aumento de la mortalidad según sea mayor la edad se
asocia con frecuencia a gran número de enfermedades subyacentes, en particular
364
cardiovascular o cáncer y los escasos signos clínicos de infección abdominal o
presentación atípica de éstos (extraintestinales) que se instalan mucho antes de la
admisión en el hospital, lo cual causa retardo entre el debut de los síntomas, el
diagnóstico preciso y el tratamiento oportuno, este retardo terapéutico inducido por
dificultades diagnósticas es causa de sobremortalidad en pacientes de cierta
edad.4,10,12-14
Varios estudios pronósticos de las enfermedades quirúrgicas de urgencia de causa
intraabdominal en pacientes mayores de 80 años han reportado un aumento de la
mortalidad en función de la clasificación de la ASA, en análisis multivariado la categoría
de la ASA mayor o igual de III es un factor discriminativo en la predicción de la muerte.
Otros estudios han encontrado que la mortalidad varía de una clase a otra, así: un
17.6% en la clase I, un 17.1% en la clase II, un 21.1% en la clase III, un 34.6% en la
clase IV y un 100% en la clase V.4 En nuestro trabajo obtuvimos en la clase III una
mortalidad de 20%, en la clase IV de 33.3% y en la clase V de 16.7%. Considerando
que según esta clasificación en la clase V se agrupan pacientes moribundos, que no
deben sobrevivir por más de 24 horas con operación o sin esta, contrasta la diferencia
encontrada por nosotros, lo cual se relaciona con la interpretación subjetiva
dependiente de la valoración individual de cada anestesiólogo en el momento de
clasificar al paciente; estos mismos inconvenientes plantean otros autores al considerar
que el resultado de la clasificación depende del observador (débil reproductibilidad) el
cual puede emitir definiciones imprecisas, lo que conlleva que la mortalidad varíe según
el estudio, así pues no permite una predicción exacta ni una comparación precisa entre
servicios, hospitales o estudios,4 de lo cual se deriva la necesidad de realizar una
valoración de mayor calidad en el momento de clasificar y seleccionar el riesgo de cada
paciente al llegar al quirófano para proveer una clasificación lo más objetiva posible de
la severidad de la enfermedad.
Robert Hutchinson hace notar en 1934 que “de las tres grandes ramas de ciencia clínica
-diagnóstico, pronóstico y tratamiento- el pronóstico es admitido como el más
dificultoso”.15 En nuestro estudio se utilizaron tres índices que evaluaban la severidad
de la enfermedad, 2 de ellos generales (el TISS y el IDOM) y uno específico para la
peritonitis (el IPM).
El promedio de puntuación del TISS al ingreso fue significativamente mayor en los
pacientes que fallecieron (p=0.02), resultado que tiene concordancia si tenemos en
cuenta que los pacientes más graves reciben un mayor número de intervenciones
diagnósticas y terapéuticas; esto explica también que el promedio de puntuación del
TISS al egreso fuera significativamente mayor en este grupo de pacientes (p=0.00).
Resultó también significativo que el promedio de puntuación del IDOM fuera mayor en
los fallecidos (p=0.00); como es conocido los pacientes que tienen diagnóstico de
peritonitis pueden evolucionar al síndrome de disfunción orgánica múltiple, en este caso
secundario,16,17 y que constituye, por lo general, el cuadro final que los lleva a la muerte.
Estos resultados nos sugieren que ambos índices pueden ser utilizados rutinariamente
en la evaluación pronostica de los pacientes con peritonitis. Como ya hemos
mencionado el IPM es un índice utilizado para la evaluación pronóstica de la peritonitis;
en nuestro estudio la mortalidad global de los pacientes con peritonitis fue de 10.5%, en
otras palabras 1 de cada 10 pacientes fallecieron, mortalidad que puede considerarse
baja en relación con otros estudios.2 Al evaluar el valor pronóstico del IPM,
encontramos que la mortalidad en los pacientes con 26 puntos o menos fue de 7.4%
365
resultado que no difiere sustancialmente con otros estudios (estudio Mannheimer y
Munchen), excepto con el estudio Tilburg donde fue de 25%.4,10 En el caso de los
pacientes con más de 26 puntos la mortalidad fue de 18.2%, mortalidad que resulta
muy baja al compararla con los tres estudios mencionados previamente, lo que podría
ser explicado por el hecho de que no todos los pacientes con peritonitis grave ingresa
en la UCI. Por otro lado, el índice mostró una baja sensibilidad (50%), o lo que es lo
mismo, una capacidad baja para identificar correctamente los pacientes con peritonitis
que van a fallecer y una aceptable especificidad (73.5%) muy similar a los resultados de
los estudios Mannheimer, Munchen y Tilburg, pero que difiere del estudio de Demmel
que encontró una alta sensibilidad (93%) con una baja especificidad (16%)(ver tabla
7).18 De esta forma la mayor utilidad del IPM está en su capacidad de identificar a un
gran número de pacientes con peritonitis que tendrán una evolución favorable.
Organismos aislados en sangre y cavidad abdominal.
En los cultivos realizados en las muestras de sangre obtenidas en los pacientes se
descubrió la presencia de bacteriemia en el 5.3% y sólo 2 microorganismos aislados:
Citrobacter diversus y Acinetobacter spp. De los microorganismos aislados en cavidad
abdominal resultaron más frecuentes la E. coli (13.1%), seguida por Acinetobacter spp
(2.6%) y Enterobacter aerogenus (2.6%) (Tabla 8).
Tabla 8: Microorganismos aislados en sangre y cavidad abdominal.
Fallecidos
(n)
(%)
1
100
Vivos
Microorganismos aislados en sangre
• Citrobacter diversus.
• Acinetobacter spp.
• Sin crecimiento bacteriano
Microorganismos aislados en cavidad abdominal
1
3
8.3
• Acinetobacter spp.
2
• Escherichia coli.
3
60
• Enterobacter aerogenus.
1
100
• Staphylococcus coagulasa negativo.
33
2
1
Limitaciones del estudio
La principal limitación se deriva del pequeño número de pacientes que participaron en la
investigación, esto conllevaría a rechazar la hipótesis del estudio y a no rechazar la
hipótesis nula (error de tipo I), en otras palabras las pruebas de significación estadística
no eliminan la incertidumbre. No rechazar la hipótesis nula traduciría que los datos no
366
son lo suficientemente convincentes como para rechazar el supuesto de que no hay
asociación entre las variables y el punto final de la medición (error de tipo II).
El las UCI donde el número de camas es limitado y, por tanto, el número de pacientes
que ingresan en un tiempo determinado (p.ej., 6 meses) es relativamente pequeño, ha
permitido que se desarrollen investigaciones que incluyen a pacientes que ingresan en
más de una UCI de un mismo país (estudios multicéntricos) o de varios países
(estudios multinacionales), con el fin de lograr involucrar un gran número de pacientes
en las investigaciones en un período de tiempo relativamente corto. En nuestro país aún
no se han diseñado estudios como los referidos anteriormente, sin embargo varias UCI
cuentan con la tecnología necesaria y existen programas que permiten crear bases de
datos e introducir variables de gran número de pacientes (p.ej., Epi Info versión 5.0 y
6.0).
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Anexo 2: Sistema de puntuación de intervención terapéutica (TISS)
4 puntos:
1. Paro cardíaco y/o cardioversión dentro de las últimas 48 horas.
2. Ventilación controlada con o sin PEEP.
3. Ventilación controlada con empleo de relajantes musculares.
4. Taponamiento con balón de várices gastroesofágicas.
5. Infusión arterial continua (vasopresina, catéter gástrico para control de hemorragia
digestiva).
6. Catéter en la arteria pulmonar (Swan-Ganz).
7. Marcapaso auricular y/o ventricular.
8. Hemodiálisis en paciente inestable.
9. Diálisis peritoneal.
10.Hipotermia inducida (para lograr temperatura menor de 33 o C).
11.Infusión de sangre a través de un sistema de presión.
12.Empleo de pantalón antishock.
13.Monitoreo de la presión intra craneana.
14.Transfusión de plaquetas.
15.Balón de contrapulsación aórtica.
16.Cirugía de urgencia dentro de las últimas 24 horas.
17.Lavado por hemorragia digestiva alta aguda.
18.Endoscopia o broncoscopia de urgencia.
19.Infusión de drogas vasoactivas (más de una droga).
3 puntos:
20.Hiperalimentación por vía venosa central.
21.Marcapasos detenido.
22.Tubos torácicos.
23.Ventilación mandatoria intermitente o ventilación asistida.
24.CPAC.
368
25.Infusión de solución de potasio concentrado por vía venosa central.
26.Intubación nasotraqueal u orotraqueal.
27.Aspiración intratraqueal directa.
28.Balance metabólico complejo (control frecuente de ingresos y egresos).
29.Múltiples estudios de laboratorio diarios (más de 4 por turnos).
30.Infusión de más de 5 unidades diarias de sangre o hemoderivados en 24 horas.
31.Medicación intravenosa en bolos (no programada).
32.Infusión de una droga vasoactiva.
33.Infusión continua de antiarrítmicos.
34.Cardiversión por arritmia (no desfibrilación).
35.Mantas para hipotermia.
36.Línea arterial.
37.Digitalización aguda dentro de las 48 horas.
38.Determinación del gasto cardíaco por cualquier método.
39.Diuresis activa por sobrecarga hídrica o edema cerebral.
40.Tratamiento activo de alcalosis metabólica.
41.Tratamiento de acidosis metabólica.
42.Toracocentesis, paracentesis o pericardiocentesis de emergencia.
43.Anticoagulación activa (48 horas iniciales)
44.Flebotomía por sobrecarga de volumen.
45.Cobertura con más de 2 antibióticos endovenosos.
46.Tratamiento de convulsiones o encefalopatía metabólica en las últimas 48 horas o
antiguo.
47.Tracción ortopédica complicada.
2 puntos:
48.Control de la presión venosa central.
49.Dos catéteres endovenosos periféricos.
50.Hemodiálisis en paciente estable.
51.Traqueostomía reciente (dentro de las 48 horas).
52.Respiración espontánea por tubo endotraqueal o traqueostomía reciente (pieza en
T o máscara traqueal).
53.Nutrición enteral.
54.Reemplazo de pérdidas hídricas excesivas.
55.Quimioterapia parenteral.
56.Control horario de signos vitales neurológicos.
57.Infusión de vasopresina.
58.Cambio múltiple de apósitos.
1 punto:
59.Monitoreo electrocardiográfico.
60.Signos vitales horarios.
61.Un catéter endovenoso periférico.
62.Anticoagulación crónica.
63.Ingresos y egresos normales.
64.Control de laboratorio de rutina.
65.Medicación intravenosa intermitente programada.
66.Cambios rutinarios de apósitos.
369
67.Tracción ortopédica normal.
68.Cuidados de traqueostomía.
69.Ulcera de decúbito.
70.Catéter urinario.
71.Oxígeno suplementario (nasal o máscara).
72.Antibióticos endovenosos (dos o menos).
73.Fisioterapia torácica.
74.Lavado extenso, debridación o cierre de heridas, fístulas o colostomía.
75.Sonda nasogástrica de descompresión.
76.Hiperalimentación periférica/terapia con lípidos.
Situaciones que se tomaron en cuenta para la aplicación del TISS:
•
•
•
•
Los datos fueron recogidos en el mismo momento cada día, preferentemente en
la mañana y por el mismo observador.
Cada artículo del TISS se chequeó si fue ejecutado o cumplimentado en algún
momento durante las primeras 24 horas.
Los puntos totales del TISS deben decrecer a medida que el paciente mejora, a
la inversa se puede asumir con seguridad que si los puntos del TISS aumentan,
más intervenciones o más cuidados intensivos se le están realizando al paciente
e indican deterioro de las condiciones del paciente. Por tanto si los puntos del
TISS aumentan mientras el paciente mejora o viceversa hay que chequear la
posibilidad de error, ya que se deben estar adicionando intervenciones
inapropiadamente. La enfermera del paciente puede ser de gran ayuda en este
sentido.
Cuando se aplican varias intervenciones similares en las mismas 24 horas, sólo
se utilizará el valor de puntaje para la intervención máxima. Ejemplo: si un
paciente se encuentra en ventilación controlada (4 puntos), luego se coloca en
IMV (3 puntos), luego CPAC (3 puntos) y por último tubo en T (2 puntos), sólo se
asignará el valor máximo.
Anexo 3: Escala de Coma de Glasgow.
Apertura de los ojos
Espontánea.
A estímulo verbal.
Al dolor.
Nula.
Respuesta verbal.
Orientado.
Confuso.
Palabras inapropiadas.
Sonidos incomprensibles.
Puntos
4
3
2
1
5
4
3
2
A
B
370
Nula
Respuesta motora.
Obedece órdenes.
Localiza el dolor.
Retira el miembro al dolor.
Flexión anormal al dolor.
Extensión al dolor.
Nula.
Puntuación
Rango de Coma ( A + B + C):
1
6
5
4
3
2
1
C
3 a 15.
371