Ac-HLA

Utilidad de los biomarcadores para predecir
rechazo en trasplante renal y estrategias de
desensibilización
EBC. Julio César Martínez Álvarez
Laboratorio de HLA, BCS CMN SXXI, IMSS
Biomarcador
1.Características:
 Debe medirse objetivamente
 Evaluar un proceso biológico normal, patogénico
o de respuesta a un tratamiento.
 Capaces de realizar medidas a nivel celular,
molecular y bioquímico.
Pruebas de compatibilidad en
trasplante de órganos y tejidos
ESTUDIO
RIÑON
CORAZON
PULMON
HLA-ABC
HLA-DR-DQ
R
R
RETRO
RETRO
R
ABO
R
R
R
R
R
% PRA
R
R
NR
R
R
PRUEBA
CRUZADA
R
RETRO
RETRO
R
R
R = RUTINA
HIGADO PANCREAS MEDULA
OSEA
RETRO = RETROSPECTIVO
NR = NO RUTINARIO
Pruebas del Laboratorio de
Histocompatibilidad
1. Objetivo: Determinación de la compatibilidad
entre receptor/donador y estratificación de
riesgo.

Grupos ABO / Rh

Tipificación HLA
1. Realización de Pruebas cruzadas linfocitarias
2. Detección y análisis de anticuerpos anti-HLA/MICA
Técnicas de detección de Ac-HLA
-
Técnica
PC
PRA
ADE
1. Citotoxicidad Dependiente de
Complemento (CDC)
+
+
+/-
+
+
+
++
+
+++
2. ELISA
3. Citometría de Flujo
4. Luminex
+
+
Sensibilidad
Aloanticuerpos en Trasplantes
• Anticuerpos anti-HLA.
• Anticuerpos anti-MICA
• Anticuerpos anti-AT1r
• Anticuerpos Anti-Vimentina
• Anticuerpos anti-endotelio.
• Anticuerpos vs Antígenos Menores del HLA
Aloanticuerpos
• Resultado de la exposición de un individuo a
los antígenos (MHC) de otro individuo de la
misma especie.
Transfusiones
Trasplantes Previos
Embarazos
Aloinmunización
La formación de anticuerpos anti-HLA se produce
en respuesta a la exposición a antígenos HLA
distintos a los propios.
probabilidad de encontrar un donador
compatible
sensibilización contra antígenos HLA
% PRA y probabilidad de conseguir un riñón
%PRA
Probabilidad
< 10
10 – 19
20 – 29
30 – 39
40 – 49
50 – 59
60 – 69
70 – 79
≥ 80
98 %
47 %
31 %
19 %
19 %
14 %
11 %
11 %
5 %
Métodos de detección de Ac-HLA
 Prueba Cruzada
Sensibilidad
 CDC
 CDC-AHG
Donador Específico - Inespecíficos
IgG (1,2,3,4) - IgM - IgA
 Citometría de Flujo
 % PRA
Sensibilidad
 CDC (Serología)
 ELISA
 Citometría de Flujo
 Luminex
Dependientes de
Membrana
Ac-HLA
Ac-MICA (Monocitos)
Ac No-HLA
Independientes de
Membrana
Específicos para el
antígeno purificado
Principios Básicos
Los antígenos HLA estarán en:
Linfocitos, placas de ELISA o perlas de silicón.
1.Linfocitotoxicidad
2. Técnica de Elisa
Anticuerpo de Cabra vs
IgG Humana
Agrega
Suero del Paciente
3. Citometría de Flujo
FITC, PE, PerCP, TC
Marcaje de antígenos por
inmunofluorescencia
DISCRIMINACIÓN
POR FSC-SSC
Granulocitos
Dobles
negativos
R1
Monocitos
Linfocitos
Simples
positivos
Dobles
positivos
Triples
positivos
4. Principios de la Tecnología LUMINEX
5.6
Micras
Anticuerpos
Péptidos
Receptores
Oligonucleótidos
Detección de aticuerpos por el
laboratorio
¿Existe un anticuerpo en el paciente?
(Sensibilidad)
¿Es clinicamente relevante?
(Especificidad)
HLA vs no-HLA:
¿Cuál HLA?
¿Cuánto y qué tan fuerte?
Anticuerpos anti HLA
Tipo de Pruebas PRA.

Screening.- Escrutinio: (+) ó (-) para clase I y II y
anti- MIC A.

Anticuerpos anti HLA
Específico.- Permite
establecer % de sensibilización
y conocer posibles especificidades.

Single Antigen.- Permite identificar anticuerpos de
manera específica pero la detección se hace en
conjunto de antígenos . Una perla = 1 Ag
Valores de MFI en nuestro centro de acuerdo al
biomarcador Single Antigen
 Para pacientes con trasplante previo: Acs CI MFI=
2,500; Acs CII MFI= 2,199; CI y CII MFI= 1,060.69.
 Para pacientes con transfusiones previas: Acs CI
MFI= 1,320.73; Acs CII MFI= 1,208.73; CI y CII
MFI= 1,069.69.
 Para pacientes sin eventos de aloinmunización
(anticuerpos naturales): Acs CI MFI= 1,733.97; Acs
CII MFI= 2,850; CI y CII MFI= 3,520.
Consecuencias de
los AcHLA
Espectro del Daño
Mediado por Anticuerpos
Gran
Carga de
Anticuerpos
Ingreso al
Programa
Trasplante
Terapia de
Desensibilización
Carga de
Anticuerpos
Anticuerpos
De Novo
Último
Seguimiento
Tratamiento de
Rechazo Agudo
Mediado por
Anticuerpos
Anticuerpos
De Novo
Anticuerpos anti-HLA y Trasplante
Terasaki Pl,et al, Presensitization and Kidney transplant failures,
Postgrad Med J 1971; 47:89-100
Prueba Cruzada Positiva
=
Presencia de Anticuerpos
(Funcionales = Fijan Complemento)
%PRA Pretrasplante y
sobrevida del Injerto Renal
Donador Fallecido
Donador Vivo HLA idéntico
Opelz G, et al. Transplantation 2005; 365:1570-6.
Ac-HLA DE pre-Tx con Luminex
RA y Sobrevida de Trasplante Renal
ADE Neg
ADE Neg
ADE Pos
ADE Pos
N = 27
N = 27 (Altamente
sensibilizados)
P = 0.08
P = 0.60
Van Den Berg-Loonen, et al. Transplantation 2008; 85: 1086.
Monitoreo de los Anticuerpos
anti-HLA postrasplante
Influencia del %PRA en la sobrevida
del trasplante
Collaborative Transplant Study, University of Heildelberg, Germany, Newsletter, Noviembre 2002
www.ctstransplant.org
Acs anti-HLA IgG en el suero pre-tx de
receptores de riñón donador cadáver
Collaborative Transplant Study, University of Heildelberg, Germany, Newsletter, Noviembre 2002
Anticuerpos anti HLA desarrollados en el primer año post-trasplante
predicen el rechazo crónico y la pérdida del injerto. Lee, P-C; Zhu, L.;
Terasaki, P. and Everly,M. Transplantation (2009): 88(4) 568-574
Opciones
Terapéuticas
Opciones Terapéuticas
• Remover/Reducir Anticuerpos anti-HLA
– Plasmaféresis / Inmunoadsorción
• Neutralizar su actividad
– Inmunoglobulina IV
• Inhibición: proliferación/diferenciación Linfocitos B
– Rituximab
– Esplenectomía
• Inhibición del complemento
– Eculizumab
• Destrucción de células plasmáticas
– Bortezomib
Normar conducta acorde a Estudios
PC x CDC PC x CF AcDE x
LUMINEX
POS
POS
POS
NEG
POS
POS
NEG
POS
NEG
NEG
NEG
POS
NEG
NEG
NEG
Interpretación y Sugerencias
Títulos ALTOS de anticuerpos presentes antes del
trasplante, CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.
Título moderados. No contraindica el trasplante,
pero se sugiere Plasmaféresis preTx e inducción
con timoglobulina para mejorar el pronóstico. Se
espera un incremento en Rechazos Humorales (si
es posible buscar otro donador).
Títulos moderados a bajos de Acs NO-HLA o
diferentes a HLA (MICA, Antígenos menores, Antiendotelio, etc). Se sugiere lo mismo que punto
previo.
Títulos MUY BAJOS. Se sugiere solo Inducción con
Timoglobulina. El pronóstico se espera BUENO.
Sin anticuerpos o NO detectables. Se puede dar
inducción con Basiliximab
Escenarios Clínicos
DONADOR FALLECIDO
DONADOR VIVO
Incompatibilidad ABO
Incompatibilidad ABO
Prueba cruzada POS
Prueba cruzada POS
%PRA > 1%
%PRA > 1%
AcHLA DE
AcHLA DE
%PRA > 50%
%PRA > 50%
Prueba cruzada NEG
Rechazo Agudo
Mediado por Anticuerpos
Opciones para Trasplantarse
Incompatibilidad ABO
Trasplante Dominó
(Intercambio de Donador)
Asignación computarizada
basado en Antígenos
compartidos y Ac-HLA
Prueba cruzada POS
Desensibilización:
%PRA > 1%
AcHLA DE
%PRA > 50%
Prueba cruzada NEG
•IVIG a 2g/Kg/dosis x 4
•PF + IVIG a 100 mg/Kg/dosis x 3-5
•Rituximab
•Bortezomib
•Eculizumab
Trasplante Dominó
DONADOR
RECEPTOR
A
B
O
A
B
O
Desensibilización en Lista de Espera TRDF o
TRDV con PC+
Cedar Sinai, Los Angeles
Jordan SC
Cedar Sinai, Los Angeles
Jordan SC
IVIG a 2 g/Kg
Hasta 4 dosis
PC
Bortezomib
Mayo Clinic, Stegall M.
Johns Hopkins, Montgomery
PF 3-5 veces
IVIG a 2 g/Kg
PF + IVIG
100 mg/Kg
1 – 2 dosis
Hasta 5 dosis
Eculizumab
Inducción con:
Timoglobulina o Alentuzumab
Rituximab
ISU de Mantenimiento: TAC + MMF + PDN
Experiencia del Cedar Sinai
Jul/2002 - Oct/2005
89 pacientes con PC+
8 Desensibilizaron:
2 (2.2%) fallaron a
desensibilización
6 En lista de espera
2 Problemas médicos que
contraindican el tx
79 (89%)
Trasplantados
Rechazos agudos: 28%
Sobrevida del paciente e Injerto a 3 años: 97.5% y 87.1%
Pérdida del Injerto: 5 casos.
Jordan. CJASN 2006; 1: 421
CrS promedio a 3 años: 1.4 mg/dL.
Conclusiones
Para llevar a casa…
• Todos los métodos han mostrado utilidad.
• Es más económico desensibilizarlos y
trasplantarlos que mantenerlos en diálisis.
• La sobrevida sigue siendo mejor que en
diálisis.
• Cada centro debe buscar la mejor opción
con base en recursos y logística
• Tasa de éxito mayor y más rápida con PF
+ IVIG.
Para llevar a casa…
Características ideales para trasplante
 HLA idéntico
 Paciente sin eventos de aloinmunización
 Prueba cruzada negativa a linfocitos T - B
 PRA 0 % HLA clase I - clase II
Conclusiones Finales
• Estrategias que eviten sensibilización de pacientes
• Tipificar HLA a todos los receptores y donadores, así
como uso adecuado de %PRA y Single Antigen
(biomarcador de rechazo) permitirá una mejor
asignación del órganos o la selección del mejor donador.
• Se deberá elegir la mejor estrategia de desensibilización
para las circunstancias de cada centro.
• En pacientes de alto riesgo inmunológico, usar siempre
inducción con Timoglobulina y:
– Elegir entre Dosis altas de IGIV o PF+IGIV
– Uso de Rituximab
– Valorar el uso de Bortezomib con o sin Eculizumab.
• Seguimiento estrecho postrasplante.