Nº de Id. del alumno

Sacred Heart University Student Formulario de servicios de
salud
Fecha de comienzo en la escuela

Sólo para uso de la oficina
 Completo
 Faltante
Otoño 
Primavera de
Viaja
Sí 
No 
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Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Inicial de segundo nombre
Sexo / Género
Nº de Id. del alumno
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
Notificar en caso de emergencia
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Nombre
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Código postal
Teléfono celular
Dirección de correo electrónico
Parentesco
Teléfono particular
Dirección postal
Teléfono celular
Ciudad
Estado
Código postal
Requisitos del Estado de Connecticut
Dos dosis de cada una de las vacunas de sarampión, paperas, rubéola y varicela, meningitis Riesgo o prueba completa de TB
Vacuna y fecha de
Requisitos
O BIEN Resultados del examen de anticuerpos (Adjuntar informe del laboratorio)
administración
1
2
3
4
5
Sarampión Nº 1
MMR 
Fecha:

o
Sarampión Nº 2
MMR 
Fecha:

o
Paperas Nº 1
MMR 
Fecha:
Paperas Nº 2
MMR 
Fecha:

o

o
Rubeóla Nº 1
MMR
Fecha:

o
Rubéola Nº 2
MMR
Fecha:

o
Anticuerpos de sarampión
Fecha:
Debe ser en el 1er cumpleaños o después
Debe ser por lo menos 28 días después de la primera
inmunización
Resultados

Pos

Debe ser por lo menos 28 días después de la primera
inmunización
Resultados

Pos
Debe ser por lo menos 28 días después de la primera
inmunización
Resultados

Pos
o
2.

Neg

Neg
Anticuerpos de rubéola
Fecha:
Debe ser en el 1er cumpleaños o después
Fecha(s):1.
Neg
Anticuerpos de paperas
Fecha:
Debe ser en el 1er cumpleaños o después
La varicela se requiere sólo para alumnos nacidos a partir del
Incidencia de
01 de enero 1980
Enfermedad de varicela

o
Nº 1 debe ser en el 1er cumpleaños o después;
Fecha:
a
Iniciales del proveedor:
Nº 2 debe ser por lo menos 28 días después de la 1
inmunización
Meningocócica Si viven en el campus, su última vacunación debe estar dentro de los 5 años de su 1er día de clases.
Varicela Nº 1
Fecha:
Varicela Nº 2
Fecha:

o
Anticuerpos de varicela
Fecha:
Resultados

Pos

Neg
 No voy a vivir en el campus. No requiero esta vacuna.
Historial adicional de vacunas
6
7
8
Hepatitis B Nº 1
Fecha:
Hepatitis B Nº 2
Fecha:
Hepatitis B Nº 3
Fecha:
Último refuerzo de tétanos: Td 
o Tdap 
Fecha: en un plazo de 10 años
Otras vacunas:
Otras vacunas:
Anticuerpos de hepatitis
Resultado:  Pos  Neg
Fecha:
Otras vacunas:
CUESTIONARIO DE RIESGO DE tuberculosis (TB) - A a D Para ser respondido por el alumno (prueba cutánea de TB de ser necesario)
A. ¿Alguna vez ha obtenido un resultado positivo en piel o sangre en el pasado? En caso afirmativo, responda la sección de radiografía de tórax abajo  Sí  No
B. Hasta donde sabe, ¿ha tenido alguna vez contacto cercano con alguien que estuviera enfermo de tuberculosis (TB)?
 Sí
 No
C. ¿Nació usted en alguno de los países que figuran a continuación? En caso afirmativo, rodee el país con un círculo
 Sí
 No
D. ¿Alguna vez ha viajado a uno o más de los países que figuran a continuación o ha vivido en ellos durante más de un mes? En caso afirmativo, rodee el país con
un círculo
 Sí
 No
Afganistán
Argelia
Angola
Anguila
Argentina
Armenia
Azerbaiyán
Bahréin
Bangladesh
Bielorrusia
Belice
Benín
Bután
Bolivia (Estado
Plurinacional de)
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunei Darussalam
Comoras
Congo
Costa de Marfil
República Democrática
Popular de Corea
República Democrática del
Congo
Yibuti
República Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guinea Ecuatorial
Eritrea
Estonia
Etiopía
Fiyi
Polinesia Francesa
Gabón
Gambia
Kazajstán
Kenia
Kiribati
Kuwait
Kirguizistán
República Popular
Democrática de Lao
Letonia
Lesoto
Liberia
Jamahiriya Árabe Libia
Lituania
Madagascar
Malawi
Malasia
Maldivas
Malí
Islas Marshall
Mauritania
Níger
Nigeria s
Niue
Islas Marianas del Norte
Pakistán
Palau
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Filipinas
Polonia
Portugal
Qatar
República de Corea
República de Moldavia
Rumanía
Federación Rusa
Ruanda
Sudán
Surinam
Suazilandia
República Árabe Siria
Taiwán
Tayikistán
Tailandia
Antigua República
Yugoslava de Macedonia
Umor-Leste
Togo
Trinidad y Tobago
Túnez
Turquía
Turkmenistán
Islas Turcas y Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucrania
Una BCG previa no exime a los pacientes de este requisito.
Si respondió NO a todas las preguntas, no se requiere ninguna
otra acción.
Si respondió SÍ a cualquiera de las preguntas anteriores:
Sacred Heart University requiere que un profesional de la
salud
Lleve a cabo la siguiente evaluación de análisis de TB.
PRUEBA CUTÁNEA DE TB
Utilice la prueba de
Mantoux 5TU solamente.
Fecha
Interpretación (si no hay induración,
Plantado:
Fecha
Lectura:
marque 0)

NEG
 POS
mm de
induración
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Camboya
Camerún
Cabo Verde
República Centroafricana
Chad
China
China, Región
administrativa especial
de Hong Kong
China, Región
administrativa especial
de Macao
Colombia
Georgia
Ghana
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haití
Honduras
India
Indonesia
Irán
Iraq
Japón
Mauricio
México
Micronesia (Estados
Federados de)
Mongolia
Marruecos
Mozambique
Myanmar (Birmania)
Namibia
Naum
Nepal
Antillas Holandesas
Nueva Caledonia
Nicaragua
San Vicente y las
Granadinas
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Islas Salomón
Somalia
Sudáfrica
Sudán del Sur
Sri Lanka
República Unida de
Tanzania
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela (República
Bolivariana de)
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Zambia
Zimbabue
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Requerida en un plazo de 1
año desde el resultado positivo de TB
Prueba cutánea o de sangre. El informe de rayos X DEBE
IR ADJUNTO
Fecha de la radiografía de tórax:
 Normal  Anormal
Frecuencia:
Fechas de inicio y de finalización
Sacred Heart University Formulario de servicios de salud para alumnos
Página 2
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Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
A SER RELLENADO POR EL MÉDICO
Historial médico personal - Rodee con un círculo todos los puntos que aparecen a continuación y que se le apliquen a usted:

Marque aquí si ninguno es aplicable
Abuso de alcohol/drogas
Ansiedad/depresión/enfermedad mental
Asma
Cáncer
Trastorno cardíaco / Soplo cardíaco
Trastorno de coagulación
Conmoción
Problemas dentales
Diabetes
Endometriosis
Problemas gastrointestinales
Enfermedad de hepatitis B o C
Presión sanguínea alta
VIH/SIDA
Mononucleosis
Fiebre reumática
Convulsiones
Anemia falciforme
Trastorno de la tiroides
Tuberculosis
Otro, explique
Alergias: A medicamentos y otras reacciones adversas graves - Por favor, rellene todos los que correspondan y explique la reacción

Marque aquí si no tiene alergias
Medicamentos
Comida
Insectos
Medioambiental
Estacional
Contraste radiográfico
¿Alguna de ellas es potencialmente mortal?

Sí

No
¿Lleva una pluma EPI?

Sí

No
Hospitalizaciones o cirugías previas - Indique las fechas y motivos
Medicamentos - Frecuentes o constantes - Indique todos los medicamentos con receta, naturales y de venta libre
¿Hay alguna otra información médica o cuestión de salud que debamos saber? Adjunte cualquier información adicional para explicar con más detalle su trastorno o preocupación.
Altura actual:
Peso actual:
Última presión sanguínea (si la conoce):
Firmas
Confirmo que la información arriba proporcionada es correcta.
Firma del
especialista clínico:
Fecha:
Afirmación de examen físico:
He examinado a este paciente en
y no encuentro ningún trastorno médico que le prohibiera la plena
participación en todas las actividades. Esto no incluye la participación en D1 o deportes del club *Vea el sitio web atlético oficial de Pioneer.
Firma del
especialista clínico:
Dirección:
Fecha:
Teléfono:
Envíe por correo los formularios respondidos a:
Sacred Heart University
Wellness/Health Services
5151 Park Avenue
Fairfield, Connecticut
06825-1000