(I) Úlcera gastroduodenal

TEMA MONOGRÁFICO
ULCUS GASTRODUODENAL (I)
Úlcera gastroduodenal. Clínica y complicaciones
S. Sainza y J. Monésb
b
a
Médico adjunto.
Jefe de la Unidad de Gastroenterología. Servicio de Patología Digestiva. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Profesor Titular. Universidad Autónoma. Barcelona.
CLÍNICA
Los síntomas y signos de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal,
aunque a menudo son muy sugestivos, no son específicos, de tal
manera que hay enfermedades que pueden simular la clínica de la
úlcera péptica, sin que después las exploraciones complementarias
(endoscopia) logren demostrar la presencia de lesión. Ningún facultativo tendrá dudas en sospechar una úlcera gastroduodenal
cuando se presenta un paciente con dolor epigástrico que calma
con ingesta y antiácidos, reaparece al cabo de 1-3 h, a veces despierta por la noche, cursa a brotes y es estacional.
Pero esta clínica, típica y tópica a la vez, sólo se expresa en aproximadamente la mitad de los pacientes (en el 50-60% de los pacientes con úlcera duodenal y en el 35-50% de los pacientes con
úlcera gástrica), existiendo pacientes afectados de dispepsia funcional con síntomas muy similares y en los que no se demuestra una
úlcera; por el contrario, hay pacientes con úlcera prácticamente
asintomáticos o que se inician con una complicación. Éstas se denominan, hasta el momento de la complicación, “úlceras silentes”.
Son particularmente frecuentes en ancianos y aparece la complicación (habitualmente hemorragia digestiva alta) con el desencadenante de la toma de AINE o AAS. La endoscopia diagnóstica demuestra la existencia de una úlcera crónica, en la que los fármacos
antiinflamatorios han desencadenado la complicación hemorrágica, pero no la úlcera.
En general, la expresividad clínica de la úlcera duodenal es mayor que la de la úlcera gástrica o las lesiones ulceradas inducidas
por fármacos gastrolesivos (AAS, AINE). Un porcentaje no despreciable de úlceras son asintomáticas o poco sintomáticas y un
10% se inician con una complicación, hemorragia o perforación.
Parece una buena opción didáctica para expresar de forma adecuada la clínica el hecho de analizar aisladamente los síntomas,
aunque suelen aparecer de manera conjunta en el paciente con úlcera péptica.
Dolor epigástrico
El dolor o molestia es sin duda el síntoma más frecuente del síndrome ulceroso, también denominado “síntoma-guía”. Aunque en
ocasiones es difícil de precisar, suele definirse como agudo, quemante o como una mezcla de peso, vacío, plenitud, sensación de
quemazón o hambre dolorosa. Suele localizarse en el epigastrio o
el hemiabdomen superior (ambos hipocondrios) y es muy habitual
que el paciente señale con el dedo un punto doloroso. En un 10%
de los pacientes el dolor se localiza en el lado derecho del epigastrio e incluso en el hipocondrio derecho.
De entre las múltiples causas de dolor abdominal, el dolor ulceroso se circunscribe en un punto o área pequeña muy concreta, y
no tiene habitualmente las características de dolor difuso. Sin embargo, el dolor puede referirse, o incluso solo sentirse, en la espalda, como en la úlceras penetrantes de cara posterior.
El dolor generalmente desaparece de forma casi inmediata o se
alivia con la ingesta de alimentos o la toma de antiácidos, pero reaparece al cabo de un tiempo. En la mitad de los pacientes el dolor
despierta por la noche, siendo un síntoma importante para sospechar organicidad. El dolor cursa a brotes y es bastante constante
durante los mismos. El brote tiene una duración entre 2 y 4 semanas y a menudo es estacional. El paciente permanece asintomático
entre los brotes, y estos períodos asintomáticos son más largos que
los períodos con dolor, aunque hay algunos pacientes en que la enfermedad tiene características más agresivas, con síntomas frecuentes y persistentes o la aparición intercurrente de complicaciones.
Las causas o mecanismos del dolor ulceroso no son bien conocidos.
No siempre se relaciona con la secreción ácida y se desconoce por qué
algunas lesiones ulceradas pueden ser asintomáticas. Sin embargo, el
hecho de que el dolor se alivie con la ingesta o la toma de antiácidos es
probablemente la consecuencia de la neutralización parcial del ácido.
Esta neutralización, aunque sea discreta y parcial, conduce a una liberación de gastrina, que estimula la producción de ácido; cuando se
realiza el vaciado gástrico de los alimentos, hay un descenso del pH intragástrico en la primera porción del duodeno, que provocan de nuevo el dolor, inducido, probablemente, por la estimulación de receptores químicos y por alteraciones de la motilidad gástrica.
Un cambio en las características del dolor ulceroso puede indicar el inicio de complicaciones. De tal manera que cuando un dolor epigástrico ulceroso típico cambia a un dolor más constante,
que no se alivia de forma clara con los alimentos o con los antiácidos, o bien se irradia a la espalda, debe hacer sospechar que se está
produciendo la penetración de la úlcera a planos más profundas de
la pared gástrica o duodenal e incluso en el páncreas.
Náuseas y vómitos
La sensación nauseabunda y la presencia ocasional de vómitos alimentarios no es infrecuente que acompañe al dolor en el paciente
ulceroso. La presencia de vómitos hemáticos o vómitos de retención anuncian la aparición de complicaciones: hemorragia y estenosis, como se comentará posteriormente. Sin llegar a constituir
una complicación, algunos pacientes presentan vómitos en función
de la localización de la lesión ulcerosa (gástrica alta y, sobre todo,
prepilórica y pilórica).
Pirosis
En el paciente con úlcera péptica pueden asociarse síntomas de
reflujo, fundamentalmente pirosis, debido en parte a un cierto grado de hipersecreción ácida, dificultades en el vaciado gástrico y/o
la coexistencia de una hernia hiatal. En todo caso no suele ser el
síntoma predominante.
Distensión abdominal y cambios del ritmo intestinal
En algunos pacientes ulcerosos puede aparecer distensión abdominal, flatulencia e incluso cambios en el ritmo intestinal, aunque
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Úlcera gastroduodenal. Clínica y complicaciones
S. Sainz y J. Monés
TABLA I Principales síntomas dispépticos
Dolor epigástrico
Ardor epigástrico
Pirosis
Náuseas y vómitos
Plenitud posprandial
Saciedad precoz
Aerofagia
Malestar abdominal
TABLA II Síntomas indicativos de dispepsia funcional
Pesadez y plenitud posprandial
Distensión abdominal
Dolor epigástrico a días que no cede con la ingesta
Dolor epigástrico y abdominal difuso no nocturno
Intolerancia alimentaria múltiple y variable
Carácter excesivamente “preocupado” por su salud
Buen estado general y peso conservado
Historia larga sin períodos estacionales
Hambre con saciedad precoz
Síntomas asociados de síndrome de intestino irritable
TABLA III Síntomas indicativos de úlcera péptica
Dolor epigástrico localizado y señalado a punta de dedo
Ardor epigástrico
Pirosis
Dolor epigástrico nocturno
Dolor que cede con la ingesta y la toma de antiácidos
Clínica que cursa a brotes
en general suelen ser poco relevantes. La confusión con el síndrome del intestino irritable y otras manifestaciones secundarias a
trastornos de la motilidad y/o sensibilidad del tubo digestivo son
poco probables. Algunos pacientes, al iniciarse el brote ulceroso,
presentan estreñimiento y, de hecho, incluso algunos llegan a responsabilizar a éste de la aparición del cuadro clínico ulceroso. Sin
embargo, a menudo estos síntomas de distensión y alteración en el
ritmo de las deposiciones son derivados de cambios en la dieta o
secundarios a la toma de antiácidos y antisecretores.
HISTORIA NATURAL DE LA ÚLCERA PÉPTICA
Dejada a su evolución natural, la enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal se caracteriza por la aparición de brotes y remisiones
de duración variable, que suelen durar prácticamente toda la vida.
Hay algunos estudios que sugieren que los primeros 10-12 años
son los más sintomáticos, aunque después puedan aparecer algunas crisis menos frecuentes y de menor intensidad. Por tanto, aun
en este último supuesto, hay que constatar que la úlcera péptica es
una enfermedad que está presente durante toda la vida del paciente, si bien durante largos períodos está inactiva.
Tras constatar que la presencia de Helicobacter pylori es la causa más importante de la recidiva ulcerosa, se han realizado numerosos ensayos para confirmar este conocimiento; entre ellos hay estudios realizados con placebo que demuestran que tras la cicatrización de la lesión ulcerosa con antisecretores y sin erradicación la
recidiva es elevada.
En la úlcera duodenal la recidiva durante el primer año está entre el 60 y el 80% y en el segundo año entre el 70 y el 90%, e incluso algunos de estos pacientes llegan a tener dos o más recidivas por
año. En la úlcera gástrica las recidivas son menos frecuentes, aunque suelen ser del 40-50% el primer año y del 60-70% el segundo
año, probablemente porque la localización gástrica de la enfermedad ulcerosa tiene una más directa relación con la toma de AINE
o AAS. Como consecuencia su retirada condiciona la disminución
de las recidivas. Por el contrario, si se mantiene el tratamiento con
los antiinflamatorios, el paciente tiene un riesgo más elevado de
recidiva y de presentar complicaciones.
Desde hace muchos años se ha insinuado e incluso asegurado
que la úlcera gástrica debería considerarse como una enfermedad
premaligna. Sin embargo, el hecho constatado de que la mayoría
de carcinomas gástricos supuestamente relacionados con la “degeneración” de una úlcera gástrica previa aparecen durante los primeros años de seguimiento, sugiere que en realidad podrían tratarse de diagnósticos inicialmente no bien establecidos. Dicho de
otra forma, la inicial úlcera gástrica, incluso con biopsias negativas
de malignidad, de hecho podría tratarse de un cáncer gástrico en
que la pinza de biopsia no hubiera tomado las muestras en la zona
en que se demostraba la presencia de adenocarcinoma.
Ahora bien, tras los 3-5 primeros años, persiste un riesgo discretamente más elevado de cáncer gástrico en los pacientes con demostración de úlcera gástrica previa, que difícilmente puede ser
debido a un diagnóstico inicial inadecuado. Además, hay un paralelismo epidemiológico entre las zonas geográficas con elevada incidencia de las dos enfermedades, lo que sugiere que ambas comporten algunos factores etiológicos comunes y que muy probablemente son la presencia de cepas de Helicobacter pylori con mayor
tendencia a provocar gastritis crónica de cuerpo gástrico del tipo
atrófico, factores dietético-ambientales y quizás condicionantes raciales, aunque este último hecho no ha sido bien establecido.
SIGNOS
La exploración física de los pacientes afectados de úlcera gastroduodenal no complicada no aporta ningún dato para el diagnóstico. El paciente ulceroso presenta un estado general conservado y
el clásico dolor a la palpación en el epigastrio es muy inespecífico
y, por tanto, de muy escaso valor diagnóstico. El área dolorosa suele hallarse en la línea media y también hacia la mitad de una teórica línea entre el ombligo y el apéndice xifoides. A pesar de la escasa ayuda que la exploración física ofrece al diagnóstico, su práctica
es inexcusable ya que aportará datos para descartar otras enfermedades orgánicas que cursan con dolor en abdomen superior o para
descartar complicaciones de la enfermedad ulcerosa.
Valor de la clínica en el diagnóstico diferencial entre dispepsia
orgánica y funcional
Dada la alta frecuencia de los síntomas de dispepsia (tabla I) referidos al abdomen superior en la población general y la falta de especificidad de la clínica ulcerosa, se ha intentado buscar algunos
parámetros que permitieran sin riesgos una actuación terapéutica
que simplificara la asistencia a los pacientes con síntomas de dispepsia. Ante un individuo que consulta por dispepsia, el médico
tiene que considerar que aproximadamente la mitad de los pacientes tienen una enfermedad orgánica (úlcera péptica, enfermedad
por reflujo gastroesofágico, cáncer gástrico) y la otra mitad tienen
un cuadro funcional. El análisis detallado de los síntomas clínicos y
de la exploración física ayudan a diferenciarlo.
Cuando la sintomatología es de evolución corta, en un paciente
de más de 45 años y si además se acompaña de los llamados “síntomas de alarma” (pérdida de peso, anorexia, anemia), no hay la menor duda de que hay que realizar las exploraciones necesarias para
llegar a un diagnóstico etiológico y sobre todo descartar la presencia de un cáncer gástrico. Ahora bien, en pacientes menores de 45
años y sin síntomas de alarma, el análisis detallado de los síntomas
(tablas II y III), con la ayuda de una de las pruebas no invasivas para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori, puede
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condicionar una actitud terapéutica sin necesidad de la práctica de
exploraciones complementarias, siguiendo criterios coste-beneficio-riesgo. Todos estos aspectos se comentarán más extensamente
en los capítulos de diagnóstico y tratamiento.
El valor predictivo de los síntomas se incrementa con cuestionarios clínicos estructurados o con el análisis computarizado, en que
algunos estudios han logrado hacer un diagnóstico correcto de la
dispepsia en más del 80% de los casos, lo que logra mejorar entre
un 20 y un 30% la precisión diagnóstica de la historia clínica habitual.
COMPLICACIONES
Hemorragia
Es la complicación más frecuente de la úlcera gastroduodenal, calculándose que la sufrirá un 10-20% de los pacientes ulcerosos a lo
largo de su vida, constituyendo el 1-2% de las urgencias medicoquirúrgicas. Su incidencia en las últimas décadas no ha disminuido a pesar de los avances terapéuticos, quizás debido a la generalización del uso de fármacos gastrolesivos. Por su morbilidad y
mortalidad (3-10%) supone un serio problema de salud que ha llevado a la creación de unidades multidisciplinaria medicoquirúrgicas para su diagnóstico y tratamiento (unidades de sangrantes). Sin
embargo, en los últimos 5 años, y probablemente con la generalización de los tratamientos erradicadores, se ha experimentado un
descenso de las hemorragias de origen no varicoso. Se manifiestan
en forma de hematemesis y/o melenas y es infrecuente que se inicie como anemia ferropénica por hemorragias ocultas y continuas.
nismo. El dolor puede irradiarse a la espalda en forma trasfixiva o
extenderse, por la reacción peritoneal, al resto del abdomen. Se
acompaña de respiración superficial. La exploración física demuestra la existencia de contractura abdominal, dolor a la palpación y a
la descompresión y silencio abdominal a la auscultación. El diagnóstico se realiza al observar neumoperitoneo en la radiología simple de abdomen, que aparece en aproximadamente los dos tercios
de los casos. Es importante, por tanto, recordar que la ausencia de
neumoperitoneo no descarta la perforación. En caso de sospecha
de perforación, la endoscopia está contraindicada. La sospecha
diagnóstica es clínica, la exploración suele ser bastante evidente y,
como quiera que la mortalidad está en relación directa con el retraso en la instauración del tratamiento, no deben indicarse exploraciones innecesarias que retardan la intervención quirúrgica urgente.
Si la perforación está cubierta de órganos o estructuras vecinas
(páncreas, hígado, víscera hueca), el cuadro clínico no es tan diverso, y normalmente se caracteriza porque el dolor es más intenso,
cambia de características durante el brote ulceroso y es más rebelde al tratamiento con antisecretores. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia o tránsito baritado, donde se observará una úlcera muy profunda, o mediante TC. En principio, el tratamiento
es clínico y de tipo conservador.
La importancia de estas complicaciones ha condicionado que su
tratamiento merezca un capítulo aparte. Estenosis pilórica
Es poco frecuente y ha disminuido en las últimas décadas. Se manifiesta con sensación de plenitud epigástrica, náuseas, anorexia;
cuando la estenosis es avanzada son característicos los vómitos de
repetición, alimentarios y de retención (se califican de esta forma
cuando contienen alimentos ingeridos más de 6 h antes), que pueden llevar al paciente a presentar grave desnutrición y deshidratación. En la exploración, además de los signos de malnutrición y
deshidratación, se puede observar el clásico bazuqueo gástrico, y
en la radiología simple la distensión gástrica. El diagnóstico se confirma mediante endoscopia descartando otras etiologías, fundamentalmente la presencia de una neoplasia estenosante.
Perforación
La úlcera péptica puede ir penetrando las diferentes capas de la
pared gastroduodenal hasta la perforación de la cavidad peritoneal
libre. Se calcula que la padecerá el 1-3% de los ulcerosos a lo largo
de su vida. A veces la perforación se produce en órganos vecinos
(perforación cubierta). Aunque infrecuente, puede presentarse como inicio de la enfermedad. Recientes estudios epidemiológicos
relacionan esta complicación con el consumo de AINE o AAS.
La perforación de la cavidad peritoneal libre se manifiesta clínicamente como un abdomen agudo: dolor de localización inicialmente epigástrica, brusco, intenso, con defensa muscular y perito-
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