cuna contra Haemophilus Influenza

DIAGNOSTICO Vol. 49(3) Julio - Setiembre 2010
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Vacuna contra Haemophilus
Influenza.
Negrón Saavedra, E.
"cuna contra Haemophilus Influenza
Eduardo Negrón Saavedra
Definición de la enfermedad
A diferencia del sarampión, la poliomielitis o la difteria,
el Haemophilus influenza tipo b (Hib) no causa una enfermedad
concreta y única con la que se lo pueda identificar. Las formas
más severas de la infección por Hib son meningitis y neumonía,
pero éstas enfermedades pueden tener otra etiologia y presentar
el inismo cuadro clinico. En casos menos frecuentes, Hib es
responsable de complicaciones potencialmente mortales en
niños pequeños, como artritis séptica, sépsis y epiglotitis.
También puede producir enfermedades menos graves como
otitis media, sinusitis, celulitis, vaginitis y conjuntivitis siendo
las cepas no tipificables las más frecuentemente relacionadas
con éstas enfermedades.
Epidemiología
En los países desarrollados la mayoria de los estudios
están enfocados a infecciones invasivas. De estos estudios se
puede estimar que la incidencia de Hib en meningitis
corresponde entre 8 a 60 casos por cada 100.000 niños menores
de 5 años y para todas las enfermedades invasivas entre 21 y
100 casos por 100.000 niños menores de 5 años. En los países
en vías de desarrollo los estudios de incidencia de Hib en
meningitis y enfermedades invasivas son muy limitados. Para
poder calcular incidencia se requiere que la vigilancia sea
hecha en poblaciones definidas de tamaño conocido y por lo
general, muchos de los resultados disponibles son puntuales de
un hospital o centro de salud donde no se puede estimar la
población atendida y por lo tanto determinar la incidencia de la
enfermedad. Esta información permite decir que varía de
acuerdo a las regiones y que en Asia se estima en 6 casos por
100.000 niños menores de 5 años, en América del Sur entre 17
y 25/1 00.000, en el Medio Oriente entre 16 y 31/1 00.000 y en
África entre 50 y 60/100.000.
1
biovares dentro de las cepas de H. influenzae. Las cepas de H.
influenzae son capsuladas o no-capsuladas. Las primeras
pueden diferenciarse en seis serovares o tipos (a-f) diferentes,
basado en la estructura antigénica de los polisacáridos
capsulares. A pesar de que tanto las cepas capsuladas como las
no-capsuladas (no tipificables) pueden causar enfermedad, las
del tipo b son las responsables de más del 90% de las
enfermedades severas en niños menores de cinco años. El
polisacárido del tipo b es un polimero de D-ribosa-ribosilfosfato, también conocido como PRP. El polisacárido capsular
es el principal factor de virulencia de las cepas capsuladas, pero
existen otros como ser los lipopolisacáridos, las proteasas para
IgA y alguna de las proteínas de la membrana externa.
El H. influenzae forma parte de la flora normal de las
vías respiratorias superiores. Se han reportado diversas
porcentajes para los portadores asintomáticos de H.
influenzae y estos varían de país a país, por ejemplo en los
países industríalizados el rango es entre 1 a 5 % de la población
y pudiendo alcanzar hasta más del 40% en países en desarrollo.
Estos porcentajes varian incluso dentro de un propio país
dependiendo de las poblaciones y/o áreas analizadas y en
general son más bajos en adultos que en niños de edad
preescolar. La colonización con cepas no-tipificables es mucho
más común. La colonización puede persistir en la orofaringe
por muchos meses. La transmisión se realiza persona a persona
a través de aerosoles y/o secreciones orales. Se desconocen los
factores que influyen en la eficacia de la transmisión y la
habilidad de colonización. Por lo general, un tiempo de
portador prolongado, con colonización de las mucosas
respiratorias es la regla para la posterior enfermedad invasiva.
La propagación por las mucosas conduce a las infecciones tipo
sinusitis, otitis y conjuntivitis, y la diseminación hacia las vías
respiratorias inferiores provoca neumonía. La alteración de las
barreras anatómicas permiten el pasaje del microorganismo a la
circulación sanguínea (bacteremia) diseminándose provocando infecciones donde se localice: meningitis, artritis, absceso~
celulitis, etc.
Etiología y fisiopatología
Haemophilus influenzae es un coco-bacilo, pleomórfico, Gram negativo, aerobio y anaerobio facultativo que ha
sido identificado como un importante agente patógeno en el
humano y ha demostrado representar un serio problema de
salud pública. Esta bacteria es muy exigente para su
crecimiento por lo que el uso de medios de cultivo inadecuados
probablemente sea una de las principales explicaciones a las
bajas incidencias reportadas para este microorganismo. En
base a tres reacciones bioquímicas es posible diferenciar 8
1
Dentro de los factores asociados a una mayor
susceptibilidad a infecciones por Hib, tenemos:
. Edad: los niños recién nacidos están protegidos pasivamente
por anticuerpos matemos, pero luego del primer mes la
incidencia aumenta dramáticamente haciendo pico entre los
6 y 11meses, para luego decaer rápidamente a los 2 años;
Defectos inmunitarios: como inmunodeficiencias adquiridas o primarias, hipogarnmaglobulemia, anemia falciforme,
asplenia, enfermedad de Hodgkin;
.
Profesor Auxiliar Departamento Académico de Pediatría, Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH). Médico Asistente Servicio de Hospitalización, Departamento de Pediatría, Hospital Nacional Cayetano
Heredia (HNCH).
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Vacuna contra Haemophilus Influenza.
.Raciales:
se han observado incidencias muy altas para
ciertas poblaciones nativas como por ejemplo esquimales,
apaches, navajos, y aborígenes australianos; otros estudios
han encontrado mayor frecuencia en pacientes de raza negra
e hispanos aunque, al parecer, tiene más que ver con las
malas condiciones socioeconómicas, hacinamiento y la
dificultad para obtener atención médica oportuna.
Fumadores pasivos: aunque no está muy claro el
mecanismo, se puede suponer que fumar aumenta el riego de
infecciones virales y que éstas a su vez aumentan el riesgo de
infección por Hib.
mente por el enorme impacto que han tenido en la disminución
de la enfermedades por Hib luego de la introducción de estas
vacunas en los programas de inmunización. Las vacunas
disponibles varían químicamente y estructuralmente (Tabla 1)
y generan respuestas inmunes con características diferentes.
---!.
.
Dentro de los factores asociados a una exposición
mayor tenemos:'
.Hacinamiento;
.Asistencia a guarderías: se han observado asociaciones de
aumento del riesgo proporcional con el tiempo diario
permanecido en la guardería, así como también con
número de niños en el grupo;
.Contacto directo con paciente con enfermedad por Hib
invasivo: debido al aumento del riesgo de colonización en
los contactos;
Factores socioeconómicos: malnutrición, dificultad o carencia de acceso a atención médica.
.
Negrón Saavedra, E.
: 11.'j."//:I.'J,.I__Vacuna
Proteína
transportadora
Fabricante
PRP por dosis
PRP-D
Aventis Pasteur
25 mcg
Toxoide diférico
PRP-OMP
Merck 5harp & Domme
15mcg
Proteínas de membrana
externa de meningococo
PRP-CRM
Wyeth
IOmcg
Toxina diférica mutante
PRP-T
Aventis Pasteur
15mcg
Toxoide tetánico
Glaxo5mithKline
IOmcg
Toxoide tetánico
La respuesta inmune a la primera dosis es sustancialmente superior con PRP-OMP, pero para la tercera dosis, es
inferior a la de las vacunas PRP-CRM y PRP- T. La
concentración de anticuerpo s alcanzada al término de la serie
primaria decae más rápido con PRP-OMP que con PRP- T O
PRP-CRM.
Tipo de vacuna
En base a la importancia demostrada por los anticuerpos
específicos contra el polisacárido de la cápsula (PRP) se
desarrolló una vacuna de primera generación compuesta por el
polisacárido capsular purificado. Esta vacuna, al igual que las
otras a base de polisacárido contra neumococo y contra
meningococo estimula los dones específicos de células B, pero
al no ser identificados por las células T y/o macrófagos, generan
uha respuesta pobre. Se les conoce como antígenos Tindependientes y como tales tienen las siguientes características: a) la respuesta de anticuerpo s es dependiente de la edad,
no detectándose anticuerpo s por debajo de los 18 meses,
variable entre los 18 y 23 meses, siendo inmunogénico por
encima de los 2 años; b) no genera respuesta memoria y por lo
tanto no hay efecto booster, y c) un alto porcentaje de los
anticuerpo s generados son IgM, siendo las IgG las más
protectoras.
Las características antigénicas de estos polisacáridos
son cambiadas una vez que se conjugan químicamente a
proteínas transportadoras. Estos nuevos antígenos poseen
ahora la capacidad de ser reconocidos por las células T y
macrófagos generando una respuesta inmune característica de
los antígenos T-dependientes. Estas son: a) inducción de
anticuerpos en niños menores de 2 años, b) efecto booster que
permite alcanzar altas concentraciones de anticuerpo, y c)
respuesta inmune más madura caracterizada por IgG e IgA.
Esta segunda generación de vacunas conjugadas contra
Hib han demostrado ser seguras, inmunogénicas y altamente
efectivas en varios estudios de campo previos y más reciente-
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La vacuna PRP-D es la menos inmunogénica y en
Norte América solamente es recomendada como booster, no
está registrada para ser usada en las primeras dosis.
Los esquemas que combinan las vacunas PRP-OMP,
PRP- T y PRP-CRM han mostrado tener una respuesta
inmunogénica similar a los regímenes utilizando una misma
vacuna, por lo tanto se pueden usar intercambiadas sin
sacrificar inmunogenicidad.
Estudios realizados con las vacunas PRP-OMP, PRPCRM y PRP- T han mostrado que cuando se inyectan
simultáneamente en la misma jeringa con la vacuna de DTP, los
niños desarrollan similares niveles de anticuerpos protectores
contra Hib que si se inyectaran por separado. Tampoco hay
interferencia con los niveles protectores antidiftéricos y
antitetánicos. Dada la falta de un indicador serológico para
protección contra pertussis, es más dificil evaluar el efecto en
este componente.
Indicaciones, contraindicaciones
y nivel de protección
Las vacunas conjugadas contra Hib están indicadas en
todos los niños menores de 5 años, y en sujetos mayores con
factores de riesgo, tales como asplenia, infección por VIH y
SIDA. La enfermedad invasora por Hib no siempre constituye
una exposición inmunizante; por ello los niños menores de 5
años que han presentado la enfermedad deben vacunarse, una
vez recuperados, con el esquema adecuado para su edad.
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Vacuna contra Haemophilus Influenza.
Las contraindicaciones absolutas son escasas y se
limitan a condiciones de hipersensibilidad a alguno de los
componentes de la vacuna. Las contraindicaciones temporales
son las mismas que se aplican a otras vacunas e incluyen
enfermedades febriles o enfermedades agudas relevantes.
No obstantelas diferencias de inmunogenicidad entre
PRP-OMP, PRP-CRM y PRP- T, los estudios de eficacia documentan protección consistentemente superior al 95% para las
tres. En cambio, la vacuna PRP-D obtuvo resultados dispares,
según el tipo de población donde fue aplicada, entre 43 y 93%.
Vías de aplicación y dosis recomendadas
Las vacunas conjugadas contra Hib se administran por
vía intramuscular. El esquema rutinario de inmunización de los
lactantes menores de 6 meses considera una serie primaria de
dos dosis de PRP-OPM, o tres dosis de PRP-T o PRP-CRM
administradas durante los seis primeros meses de vida, y luego
una dosis de refuerzo entre los 15 y 18 meses de edad. Para la
vacunación de captura de los sujetos sin vacunaciones
primarias se recomiendan dos dosis antes del año de edad, en
lactantes de 7 a 11meses, y una dosis en niños de 12 a 14 meses,
en ambos casos seguidos de un refuerzo entre los 15 y 18 meses.
En niños de 12 a 14 meses se administra
una dosis primaria,
seguida de un refuerzo entre los 15 y 18 meses, en tanto que a
partir de los 15 meses es suficiente la administración
sola dosis de vacuna conjugada (Tabla 2).
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Referencias
bibliográficas
Negrón Saavedra, E.
Efectos colaterales y adversos
Las vacunas conjugadas contra Hib son notablemente
seguras y bien toleradas. La frecuencia de reacciones locales
(dolor, induración y eritema) o sistémicas (fiebre o irritabilidad) es inferior al 15%. Cuando son administradas en forma
concomitante o combinada con DPT no aumentan
significativamente la frecuenciade reaccionesatribuibles a la
vacunaDPT.
Presentaciones: asociadas con otras vacunas o no,
futuro.
La vacuna conjugada contra Hib se puede administrar
como parte de vacunas combinadas que pueden incluir
también protección frente a la difteria, el tétanos, la tos ferina,
polio intramuscular y la hepatitis B.
La introducción de las vacunas conjugadas de Hib en
los países industrializados ha logrado impactos dramáticos. En
los Estados Unidos, se ha observado una disminución de la
incidencia de enfermedades invasivas por Hib de más del 90%,
en Finlandia e Islandia parece como si la enfermedad por Hib
ha desaparecido. Tenemos como ejemplo en país en vías de
desarrolloen la región, aUruguay queluego de la introducción
de la vacunación en 1994 ha hecho casi desaparecertambién
los informes de Hib invasivo. La inmunización con Hib
previene la colonización y los portadores y esto puede ser el
mecanismo por el cual se observa el efecto rebaño.
."
Edad de primera dosis
Dosis antes de los 12 meses
Refuerzo
2 a 6 meses
2 dosis PRP-OMP
12a 18 meses
3 dosis PRP-T o PRP-CRM
15 a 18 meses
7a 11meses
2 dosis
15a 18meses
12 a 14 meses
1 dosis
15a 18 meses
15 meses a más
1 dosis
sugeridas
Haemophilus injluenzae type b Vaccine in the Americas.
Disponible en: http://www.paho.orgenglish/hvp/hvi/hvpDisponible en: http://www.paho.org/spanishlhvp/hvi/hvp_hib- hib.htm
4.Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica.
epidprev.htm
Manual de vacunas de latinoamérica. 3' ed. Brasil: 2005.
2.0rganización Mundial de la Salud [Internet]. Haemophilus
influenzae tipo B (Hib). Disponible en: www.who.
S.Leal F, López P. Vacunas en Pediatría. 3" ed. Editorial Médica
intlmediacentre/factsheets/[s294/es/
Panamericana. Colombia; 2008.
3.0rganización Panamericana de la Salud [Internet].
1.0rganización
Panamericaua
de la Salud [Internet].
Haemophilusinfluenzatipo b: Epidemiologíay Prevención.
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