Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
PROYECTO
Desarrollo e Implementación de Normativa para la Supervisión
Basada en Administración de Riesgos de las ARS (SARS)
TERMINOS DE REFERENCIA
CONTRATACION DE UNA CONSULTORIA EXTERNA
Para la realización de un Diagnóstico Institucional, el Desarrollo de la Normativa, la
Capacitación del personal de SISALRIL y la definición del Plan de Implementación
29 de Mayo 2014
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TÉRMINOS DE REFERENCIA
1. ANTECEDENTES
a. Las funciones de SISALRIL son las siguientes:
La SISALRIL es una entidad estatal, autónoma, con personería jurídica y
patrimonio propio, dotada de un personal técnico y administrativo altamente
calificado; la cual, a nombre y representación del Estado Dominicano ejerce las
siguientes funciones (Ley 87-01 art 176):
•
•
•
•
•
Velar por el estricto cumplimiento de la ley 87-01 y sus normas
complementarias.
Proteger los intereses de los afiliados.
Vigilar la solvencia financiera del Seguro Nacional de Salud, las
Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y la Administradora de Riesgos
Laborales (ARL).
Supervisar el pago puntual a las Administradoras y de éstas a las
Prestadoras de Servicios de Salud (PSS).
Contribuir a fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
El artículo 176, establece además:
•
•
•
Supervisar, controlar y evaluar el funcionamiento del SNS y de las ARS;
fiscalizarlas en cuanto a su solvencia financiera y contabilidad; a la
constitución, mantenimiento, operación y aplicación del fondo de reserva y
al capital mínimo;
Requerir de las ARS y del SNS el envío de la información sobre prestaciones
y otros servicios, con la periodicidad que estime necesaria;
Imponer multas y sanciones a las ARS y al SNS, mediante resoluciones
fundamentadas, cuando no cumplan con las disposiciones de la presente ley
y sus normas complementarias;
Su misión es:
•
“Garantizar el cumplimiento íntegro de los objetivos y principios sociales en
materia de Salud y Riesgos Laborales, dictados por la Ley 87-01 y sus
Normas Complementarias, para proteger los intereses de los afiliados”.
b. Función de una ARS (Ley 87-01, Art. 148):
•
•
•
Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad,
oportuna y satisfactoria;
Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de
productividad y eficiencia;
Coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para
maximizar su capacidad resolutiva;
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•
•
Contratar y pagar en forma regular a las Proveedoras de Servicios de Salud
(PSS);
Rendir informes periódicos a las autoridades supervisoras
c. Estrategia de Supervisión basada en Gestión de Riesgo
“En fecha abril 2013, como parte de las Iniciativas Estratégicas desarrolladas
dentro del Plan Estratégico Institucional (PEI) 2013-14, se incluyó dotar a la
Dirección Técnica de un Modelo de Supervisión Basado en Gestión de Riesgos
de las ARS”.
La Dirección Técnica de la SISALRIL es la instancia responsable de
«Monitorear, Controlar, Fiscalizar e Inspeccionar los Recursos Económicos y
Financieros que se originen en el Sistema de Seguridad Social, ya sean estos
régimen contributivo, régimen subsidiado y seguro de riesgo laborales”.
d. Justificación del proyecto:
El sector de seguro de salud se ve influenciado por la globalización, los cambios
regulatorios, la consolidación, la convergencia, y la competitividad, cuyos efectos
asociados se convierten en los motores del cambio del sector.
El proceso de evolución del sector, está acompañado por la necesidad de cambios
normativos que se están produciendo como respuesta a la complejidad que los impacta
(IAS, Solvencia II). Los análisis de solvencia y requerimientos de capital que
actualmente se realizan en la mayor parte de las entidades de seguros, se basan en
metodologías desarrolladas en los años 70 y no están basadas en el riesgo global al que
una entidad está expuesta.
En el sector bancario se han dado pasos firmes (Basilea II y III) que denotan que la
preocupación del riesgo global al que una entidad está expuesta es común en el sector
financiero.
La gestión integral de los riesgos no tan solo es una herramienta de soporte para la
supervisión, sino que se confirmará como una de las tendencias estratégicas de gestión
para la optimización de capital y la creación de valor de las administradoras de riesgos
de salud (ARS).
•
La Gestión de Riesgos es el proceso de identificación y evaluación de riesgos
potenciales propios de una actividad de negocios, determinando los principales
factores de riesgo para adelantar la priorización y ejecución de acciones que
mitiguen sus efectos. Tiene como fin el proporcionar un margen de seguridad en
cuanto al logro de los objetivos en un entorno de incertidumbre de las
organizaciones.
•
Existen factores sistémicos de la Supervisión y Gestión de las ARS, que
identificamos como:
1.
El riesgo es intrínseco al negocio de seguros de salud (morbilidad, epidemias,
servicios médicos, etc.).
2. El entorno económico y financiero contiene factores de incertidumbre
dinámicos que impactan el negocio de seguros.
3. Las acciones humanas, por su naturaleza, son riesgosas (errores,
intencionalidad, falta de información, etc.).
4. Los procesos, sistemas y tecnologías son susceptibles al riesgo de mal
funcionamiento.
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5.
•
Esto determina que los riesgos en el sector de seguros de salud se clasifiquen en
tres: riesgo de suscripción o siniestralidad, riesgo financiero y administrativo
(riesgo de mercado, liquidez, legal, crediticio de contrapartes) y riesgo
operacional (procesos, sistemas y tecnologías, personal, etc.).
La supervisión basada en la Gestión de Riesgos de las ARS posee las
siguientes ventajas frente a las metodologías tradicionales de supervisión del sector
de seguros de salud:
1.
Provee al supervisor y a la administración de la ARS de un mayor nivel de
información (bipartita y bidireccional).
2. Disminuye significativamente los costos de inspección y supervisión (en más de
un 50%) y los tiempos de respuesta de la autoridad supervisora.
3. Proporciona un método de medición y cálculo de las provisiones de capital y
reservas técnicas más adecuado a las condiciones propias del negocio de
seguros, que por su naturaleza está basado en el riesgo.
4. Contribuye a la transparencia de la gestión de la ARS y a la disminución de las
asimetrías de información del mercado, lo cual impacta en la toma de decisión
de afiliación de los trabajadores y la ciudadanía y en el incremento de la
competitividad en el sistema
De aquí la necesidad de modelar y medir el riesgo para garantizar el servicio al
afiliado y la estabilidad del sistema, mediante la garantía de las reservas de capital y
técnicas y las medidas correctivas, que mitiguen el impacto de los eventos de riesgo.
Las reservas de capital y técnicas y la solvencia deben ser directamente
proporcionales al riesgo del negocio de las ARS’s.
e. Estándares y Experiencias de Referencia
En diciembre de 2009 se publicaba en el Diario Oficial de la Unión Europea la
Directiva de Solvencia II, tras ser ratificada por el Parlamento y el Consejo Europeo.
Su filosofía es la de adecuación del capital de las compañías de seguros y reaseguro,
al riesgo asumido (similar a las normas de Basilea II en el sector bancario).
Solvencia II fija los requerimientos de capital de las entidades aseguradoras
(modelos estándar o internos) y la Supervisión cualitativa, mejora de la información
pública y una más estrecha relación con el supervisor. Esta norma ha tenido como
fecha límite de implementación en el sector de seguros de la Unión Europea el 1ero
de enero del 2014.
En América Latina, Colombia y Chile han seguido esta normativa como un estándar
aplicado al sector de aseguradoras de salud (SuperSalud de Colombia y el sistema
SAR, Superintendencia de Salud de Chile y Gestión de Riesgos (CAIGG)). La
tendencia sigue en la aplicación de esta norma en países como México y Brasil.
La aplicación de Solvencia II en la práctica viene acompañada por la normativa ISO
31000:2009, que tiene como objetivo ayudar a las organizaciones de todo tipo y
tamaño a gestionar el riesgo en forma efectiva. Es un conjunto de cláusulas que
establecen las pautas metodológicas, marco de referencia y procesos de gestión del
riesgo, lo cual complementa el modelo de Solvencia II.
f.
Objetivo y Propósitos del Proyecto
La realización de este proyecto persigue adoptar un enfoque de Supervisión
basado en Gestión del Riesgos de las ARS y en el fortalecimiento de los
procesos internos de supervisión de la SISALRIL, de acuerdo a las mejores
prácticas y normativas estándares desarrolladas para el sector de seguros de
salud y adaptables a la realidad del Sistema del Seguro Nacional de Salud y de
la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
El mismo ha sido planeado en dos grandes etapas:
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1.
La realización de un Diagnóstico Institucional, el Desarrollo de las
Normativas de Supervisión basada en la Gestión de Riesgos y la
Capacitación del personal de SISALRIL en la aplicación de dichas
normativa al proceso de supervisión e inspección de las ARS.
2. La implementación de las normativas de supervisión en SISALRIL y
de gestión en las ARS, así como el desarrollo e implementación de
un sistema de supervisión basado en gestión de riesgos de las ARS.
2. OBJETIVOS DE LA CONSULTORIA
a. Objetivos Generales
Los Términos de Referencia que se describen en este documento tienen como
objetivo establecer el marco referencial que permitirá contratar a un consultor
individual o firma consultora para apoyar a la SISALRIL, para llevar a cabo la
primera etapa del proyecto, y consiste en la definición de los Criterios para la
Clasificación, Medición y Valoración, de los riesgos de las ARS, con el propósito
de determinar las provisiones técnicas y de capital requeridas, así como
establecer una normativa y metodología de gestión basada en riesgos que
posibilite una supervisión eficiente y eficaz del sector. El personal de
supervisión y auditoria de la SISALRIL debe estar en capacidad de realizar un
proceso de supervisión y análisis del estado de las ARS basado en la gestión de
riesgos.
b. Objetivos Específicos
Los objetivos específicos de la consultoría están dados en función de los
componentes que definen el proceso de supervisión basado en riesgos de las
ARS, los cuales son:
a.
Diagnóstico institucional de la estructura organizacional, Procesos Internos
y niveles de competencia de la Dirección Técnica de SISALRIL, para
determinar el estado de los Procesos de supervisión de las ARS.
b. Evaluación del Modelo de Fiscalización de las ARS y análisis de brechas
para orientarlo a la supervisión basada en Riesgos.
c. Elaboración de las Normativas basadas en Gestión de Riesgos a ser
aplicadas por las ARS
d. Elaboración del Marco de Trabajo y metodología para el Proceso de la
Supervisión y Gestión del Riesgo a ser aplicado por SISALRIL
e. Elaboración de los requerimientos para un Sistema de información para la
Supervisión y Administración de Riesgos de las ARS (SISARS).
f. Capacitación del Equipo técnico especializado en supervisión basado en
riesgo de parte de SISALRIL
3. ALCANCES Y COMPONENTES DE LA CONSULTORIA
El alcance de esta Consultoría es gestionar y asistir técnicamente a la Dirección Técnica
de la SISALRIL, en la elaboración de las normativas y metodologías de supervisión
basadas en gestión de riesgos de las ARS, en la elaboración un plan gradual de
implementación, discutido y consensuado con las ARS’s, y en la capacitación del
personal de supervisión y auditoría interno de la SISALRIL. En ese sentido el alcance se
divide en los siguientes componentes:
Primer Componente. Realizar un Diagnostico Institucional de su estructura,
procesos y prácticas así como evaluar el modelo de fiscalización actual de la SISALRIL
determinando las brechas existentes para orientarla al modelo basado en gestión de
riesgos, según las mejores prácticas y estándares internacionales y del sector de seguros.
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Esto incluye identificar las principales diferencias entre las Normas Internacionales de
Información Financiera y las Prácticas de Contabilidad establecidas por la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, con el fin de homologar en el Catalogo
de Cuentas los criterios para la Medición y Valoración de los activos financieros de las
ARS’s.
Segundo Componente. Elaborar el anteproyecto de normativa para la clasificación,
medición, valoración, provisión, revelación y metodología de contabilización del riesgo
de siniestralidad, financiero-administrativo y operacional, a partir de los cuales se
determinan las métricas de riesgo y un modelo de cuantificación del riesgo aplicado al
capital de la ARS (solvencia y reservas). Este componente está centrado en el cálculo y
mantenimiento de unas provisiones técnicas adecuadas, unos activos apropiados que
soporten las obligaciones asumidas y una cuantía mínima de capital y solvencia. Se
define a partir de un conjunto de elementos de capital disponible y necesario para cada
ARS, con el objeto de cubrir sus riesgos evaluados. Este componente normativo se ha de
realizar en correspondencia con las ARS en discusiones de interés general y particular
de ambos sectores (supervisor y supervisado). Se ha de seguir las guías normativas de
gestión de riesgo de Solvencia II.
Tercer Componente. Documento normativo que establece los principios básicos del
proceso de evaluación y supervisión, por parte del órgano de supervisión (SISALRIL),
basadas en la normativa de gestión de Riesgos ISO 31000. El propósito es garantizar la
efectividad de los sistemas de gestión de riesgos y de control interno, incluyendo la
revisión de la exposición al riesgo de cada entidad. Con él se garantiza que las
compañías aseguradoras dispongan de un capital adecuado que les permita soportar
todos los riesgos derivados de sus negocios y las lleve a gestionarlos adecuadamente.
Además un documento de normativa de los requerimientos técnicos y profesionales
para la certificación de los consultores individuales y empresas que puedan ser
contratadas por las ARS para el proceso de implementación de estas normativas.
Cuarto Componente. Elaboración de normas que procuran fomentar la disciplina de
mercado mediante el desarrollo de un conjunto de requisitos de divulgación de
información (cuantitativa y cualitativa) por parte de las ARS, que permitirán a los
agentes de mercado (afiliados, ciudadanos, tomadores de decisiones, supervisores, etc.)
evaluar información esencial referida al ámbito de aplicación de las normativas
vigentes: las exposiciones al riesgo y clasificación de cartera, los procesos de evaluación
del riesgo, y la suficiencia de capital y reservas técnicas de la ARS. Este componente
tiene como objetivo establecer un equilibrio apropiado entre la necesidad de
información a revelar y la protección de la información interna y confidencial, así como
promover la simetría de información en los agentes del sistema.
Quinto Componente. Elaboración de los requerimientos y arquitectura de software
para la implementación de un Sistema de información para la Supervisión y
Administración de las ARS (SISARS). Este componente ha de tomar en cuenta los
siguientes módulos:
a.
El registro de la información por parte de las ARS como requerimientos de
envío de información periódica a la SISALRIL (esquemas de datos)
b. Medición del riesgo basado en dicha información y en los procedimientos
establecidos en las normativas (componentes 1-4).
c. Tablero de control e indicadores de alerta temprana de los factores de medición
del riesgo para cada ARS.
d. Gestión de seguimiento de la inspección en el terreno de las ARS por parte del
personal de auditoría y supervisión de SISALRIL.
e. Gestión de sanciones por incumplimiento como resultado del proceso de
medición del riesgo e inspección de las ARS.
f. Divulgación de la información requerida por las normas y el supervisor basado
en los medios digitales de Internet.
Sexto Componente. Plan de capacitación del personal de la Dirección Técnica
(supervisores, auditores, actuarios y analistas de datos, gerentes y tomadores de
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decisiones) de SISALRIL en las normas Solvencia II e ISO 31000, así como en las
metodologías de supervisión basado en gestión de riesgos. Además se ha de elaborar un
Plan de Acción gradual en la implementación del las normativas SARS y del SISARS
elaboradas y aprobadas, según guía del estándar Solvencia II, que contiene las etapas
siguientes:
•
•
•
Etapa I: Implementación Nivel I- relativo a las normas y mediciones de riesgos
básicas.
Etapa II: Implementación Nivel II: relativo a las normas y mediciones
estándares.
Etapa III: Implementación Nivel III: relativo a las normas y mediciones
avanzadas
Esta consultoría está prevista para realizarse en un plazo de ocho (7) meses calendarios
(Junio-Diciembre del 2014).
4. RESPONSABILIDAD Y ACTIVIDADES PRINCIPALES DEL CONSULTOR
Para el desempeño de las responsabilidades el Consultor tendrá funciones de asesoría, que
incluirán actividades tales como las que se señalan a continuación:
Actividades
1. Elaboración Plan Detallado de Trabajo de la
consultoría
2. Levantamiento de información básica sobre la
estructura, procesos y prácticas llevadas a cabo
hacia lo interno de la Dirección Técnica.
3. Evaluación de los Procedimientos de Fiscalización
actuales, la documentación de papeles de trabajo
y la redacción de informes técnicos sobre las ARS
(componente 1).
4. Elaboración y discusión del anteproyecto de
normativas de gestión de riesgos en las ARS
(componente 2)
Productos Esperados
•
•
•
•
•
5. Elaboración y discusión del anteproyecto de
normativas de supervisión basada en gestión de
riesgos en las ARS (componente 3)
•
6. Elaboración y discusión del anteproyecto de
normativas de divulgación de información de las
ARS basada en gestión de riesgos en las
(componente 4)
7. Diseño de la arquitectura de software para la
implementación de un Sistema de información
para la Supervisión y Administración de Riesgos
de Salud (SISARS).
8. Talleres sobre Supervisión y Gestión de Riesgos
de seguros de salud.
•
9. Elaboración Informe Final y Plan de Acción para
las etapas próximas de implementación de las
normativas SARS y del SISARS.
•
•
•
Plan detallado de trabajo de la
consultoría,
Informes de progreso semanal.
Matriz de Hallazgos, Riesgos y
Recomendaciones
para el
cierre de brechas
Matriz de Hallazgos, Riesgos y
Recomendaciones
para el
cierre de brechas.
Documento de normativa y
metodología de gestión de
riesgos en las ARS y resolución
para la publicación discutida
con las instancias internas y
externas
Documento de normativa
metodología de supervisión
basada en la gestión de riesgos
y
resolución
para
la
publicación discutida con las
instancias internas y externas
Documento de normativa y
resolución para la publicación
discutida con las instancias
internas y externas
Documento de arquitectura y
requerimientos de desarrollo
del software SISARS
Curso completado con entrega
de
certificados
a
los
participantes.
Plan
General
de
implementación de normativas
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•
Informe Final revisado y
aprobado por la Dirección
Técnica.
5. INFORMES DE LA CONSULTORÍA
En relación con los trabajos de la Consultoría, el Consultor deberá elaborar un Informe
Diagnostico de la Dirección Técnica que incluya un resumen de las Actividades realizadas en
función del Plan General de Trabajo del Proyecto y de los presentes Términos de Referencia.
Cada documento de normativa y resolución elaborado deberá ser aprobado por las instancias de
la SISALRIL y deberán ser elaborados con los estándares institucionales. Por cada producto a
ser entregado debe elaborar un informe del proyecto según formato establecido por la SISALRIL
y que deberá contener:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Introducción
Objetivo
Alcance del componente
Resultados esperados del componente
Cronograma ejecutado
Resultados logrados
El consultor deberá mantener un archivo ordenado y de fácil acceso con toda la documentación
relacionada con la Consultoría, en soporte físico y magnético, en software de uso común.
6. PERFIL DEL CONSULTOR Y CRITERIOS DE SELECCIÓN
La selección del consultor se efectuará de conformidad con el Perfil indicado en el numeral
anterior, considerando para su calificación los siguientes criterios de evaluación y puntajes:
CRITERIOS
PUNTAJE
1. ANTECEDENTES ACADÉMICOS
Licenciatura o Ing. De Sistemas/Estadísticas/ Matemática Actuarial /Gestión de
Riesgo, Sistemas de Supervisión en Contabilidad, Auditorias, o carreras afines.
Estudios de postgrado, preferiblemente Alta Gerencia, Sistemas de Información,
Economía o Certificaciones acreditadas internacionalmente en Riesgos y
Auditoría
2. EXPERIENCIA PROFESIONAL
Más de 10 Años de experiencia profesional en el campo de la informática,
sistemas de información, auditoría, en organismos de supervisión o reguladores
del sector público
3. EXPERIENCIA ESPECÍFICA
Experiencia de cinco (5) años como Consultor en Proyectos de Consultorías y en
el área de Seguridad Social
Experiencia en el desarrollo de normativa y elaboración de manuales, guías,
instructivos, etc.
4. EXPERIENCIA DOCENTE
Experiencia en los últimos tres (3) años en el diseño y dictado de cursos, talleres,
seminarios y otros eventos de capacitación relacionados con la consultoría.
5. OTROS CONOCIMIENTOS
Manejo de Herramientas tecnológicas diversas, SQL, ACL, Estadísticas y
Modelación de datos y demás aplicaciones informáticas de uso necesario en la
Consultoría.
20
PUNTAJE TOTAL
15
5
20
20
40
30
10
15
15
5
5
100
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7. CONSIDERACIONES
El consultor reportará al Superintendente o en quien este delegue. La coordinación de los
trabajos se deberá hacer con el Director Técnico de SISALRIL. El equipo conformado
deberán dar su visto bueno y descargo a los fines de tramitar los pagos al consultor. La
información a la que tenga acceso el consultor durante el período de la consultoría es de
carácter confidencial, incluyendo la información que pueda hacerse eventualmente de
carácter público. Los derechos de autor y los productos entregados por el consultor se
consideraran propiedad exclusiva de la SISALRIL y no pueden publicarse sin su
consentimiento.
8. MODALIDAD DE PAGO
Primer pago: 20 % del valor total convenido a la firma del contrato.
Cinco (5) pagos de 12% correspondiente a los 5 primeros productos entregados con su
informe de conclusión según formato de SISALRIL
Un pago final de 20% restante con entrega del último producto (sexto componente).
9. CONDICIONES GENERALES
•
Poseer RNC (Registro Nacional de Contribuyente).
•
Estar al día en el pago de sus obligaciones Fiscales (DGII).
•
Estar al día en el pago de la Seguridad Social (TSS).
•
Poseer RPE (Registro de Proveedor del Estado).
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