UNIVERSIDAD VERACRUZANA

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Odontología
“TRATAMIENTO QUIRURGICO DE MUCOCELE”
(CASO CLINICO)
TESINA
Presenta:
JOSE CARLOS MENDEZ LOYA
Asesor:
ARACELI GARCIA ROCHA
Director:
EVARISTO HERNANDEZ QUIROZ
Poza Rica, Ver.
Noviembre 2011
Agradecimientos
A mi madre: Gracias a ti madre, por ser el apoyo más grande y más fuerte de mi vida, por ser el
pilar de la familia y por luchar, por mostrarme que siempre hay que terminar lo que uno comienza,
por enseñarme los valores que tengo y que me han ayudado a salir adelante.
Ahora y siempre serás el ejemplo más grande, y el motivo por el cual pueda alcanzar mis
objetivos, en cualquier proyecto de mi vida personal y profesional.
A mi padre: Por ser la persona que me ha demostrado que podemos cambiar y aprender de
nuestros errores y que siempre se puede ser mejor cada día.
A mis hermanos: Gracias por ser los mejores amigos que me han apoyado siempre y que han
sido parte fundamental de mi esfuerzo y dedicación, aun estando algunos de ustedes a
kilómetros de distancia, gracias por brindarme buenos consejos y enseñarme, que con voluntad y
esfuerzo todo se puede lograr.
A mis compañeros: Gracias a mis compañeros y amigos por el apoyo brindado y por hacerme
ver, que es más importante lo que sucede a la hora de tu viaje, errores, caídas, logros, amistad y
a enseñarme sin darse cuenta que lo importante es el viaje y no el destino, creer en tu destino y
en tu camino. Gracias también a las dos grandes personas y amigas que estimo y que me
apoyaron en la realización de este trabajo.
A mis catedráticos: gracias por el tiempo y el apoyo para la realización de mi trabajo y por lo
mucho que he aprendido gracias a las oportunidades otorgadas para un mejor aprendizaje.
Resumen
Se realizó un estudio acerca de mucocele, en el cual durante el desarrollo de la
investigación se abordaron aspectos relevantes acerca de la etiología, diagnostico,
pronostico y tratamiento de la escisión quirúrgica, así como también se hace
referencia a la fisiología de las glándulas salivales, características principales de la
saliva,
sin
menor
importancia
al
diagnóstico
diferencial,
mediante
sus
características clínicas, su localización y un estudio histopatológico convincente.
La elaboración de este estudio se realizó con el objeto de realizar la técnica
quirúrgica adecuada para la extirpación de mucocele por extravasación de moco
localizado en la cara interna del labio inferior con 8 meses de evolución sin
tratamiento en un paciente de sexo masculino de 13 años de edad, el cual acudió
a la Facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana, en la Ciudad de
Poza Rica, Ver.
Abstract
We conducted a study about mucocele, in which during the course of the
investigation were discussed relevant aspects of the etiology, diagnosis, prognosis
and treatment of surgical excision, as well as referring to the physiology of the
salivary glands and main features of the saliva, no less important in the differential
diagnosis by clinical characteristics, location and a convincing histopathological
study.
The development of this study was conducted in order to perform the appropriate
surgical technique for removal of mucus extravasation mucocele located in the
inner lower lip with 8 months of progression without treatment in a male patient of
13 years of age, who attended the School of Dentistry, University of Veracruz, in
the city of Poza Rica, Veracruz.
INDICE
CAPÍTULO l
Introducción…………………………………………………………………………9
Planteamiento del problema……………………………………………………....10
Justificación…………………………………………………………………………11
Objetivos……………………………………………………………………………..12
Definición de términos……………………………………………………………..13
CAPÍTULO ll
Marco teórico
Conceptos y Definiciones………………………………………………………….14
Antecedentes Históricos…………………………………………………………....15
Exploración de la Cavidad Oral……………………………………………………16
Desarrollo Embriológico de las Glándulas Salivales……………………………23
Glándulas Salivales Mayores y Menores…………………………………………26
Anatomía Quirúrgica y Anestesia Local…………………………………………..32
Clasificación, Tipos de Mucoceles y su Localización…………………………...41
Etiología y Epidemiologia…………………………………………………………..54
Manifestaciones Clínicas…………………………………………………………...57
Histología y Biopsia…………………………………………………………………59
Técnicas Quirúrgicas de Mucocele………………………………………………..67
CAPÍTULO lll
Metodología
Recursos humanos…………………………………………………………………71
Material para el tratamiento quirúrgico…………………………………………...72
Material anexo………………………………………………………………………74
Caso clínico…………………………………………………………………………75
Procedimiento quirúrgico………………………………………………………….76
CAPÍTULO IV
Resultados………………………………………………………………………….87
Discusión…………………………………………………………………………...88
CAPÍTULO V
Conclusión…………………………………………………………………………90
Recomendaciones………………………………………………………………...91
Cronograma de actividades………………………………………………… …..92
Referencia Bibliográfica…….…………………………………………………….93
Anexos…………………………………………………………………………….. 95
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Niels Stensen…………………………………………………………...15
Figura 2. Cavidad Bucal…………………………………………………………..16
Figura 3. Mucosa del labio inferior y vestíbulo………………………………....17
Figura 4. Mucosa del labio superior y vestíbulo………………………………..17
Figura 5. Exploración de carrillos y comisuras………………………………....18
Figura 6. Zona vestibular y lingual de los procesos alveolares……………...18
Figura 7. Vestíbulo de la zona anterior del labio……………………………....19
Figura 8. Exploración de paladar duro y blando……………………………….19
Figura 9. Exploración de la lengua……………………………………………...20
Figura 10. Piso de la boca………………………………………………………..20
Figura 11. Glándulas salivales menores………………………………………..26
Figura 12. Glándulas salivales mayores………………………………………..27
Figura 13. Glándulas palatinas…………………………………………………..28
Figura 14. Glándula sublingual y submaxilar………………………………….29
Figura 15. Anatomía de las glándulas mayores……………………………….31
Figura 16. Anatomía del labio……………………………………………………32
Figura 17. Localización de la glándula parótida……………………………….34
Figura 18. Localización del nervio mentoniano……………………………….38
Figura 19. Infiltración del nervio mentoniano………………………………….38
Figura 20. Localización del nervio incisivo…………………………………….39
Figura21. Bloqueo del nervio incisivo inferior…………………………………40
Figura 22. Bloqueo del nervio lingual…………………………………………...40
Figura 23. Acumulo de mucina y ruptura del conducto……………………….42
Figura 24. Imagen microscópica de mucocele………………………………….42
Figura 25. Mucocele causado por extravasación de moco…………………....44
Figura 26. Obstrucción por tapón de moco……………………………………...45
Figura 27. Pseudoquiste por retención de mucosa……….……………………45
Figura 28. Mucocele localizado en piso de la boca…….………………………47
Figura 29. Sialolito obstruyendo el flujo de mucina…….………………………53
Figura 30. Mucocele localizado en labio inferior…….………………………….55
Figura 31. Imagen histológica de glándula salival….…………………………..59
Figura 32. Instrumental utilizado para la biopsia….…………………………….61
Figura 33. Biopsia incisional……………….……………………………………...62
Figura 34. Recolección por biopsia con pinzas…………………………………62
Figura 35. Técnica de biopsia escisional………………………………………...63
Figura 36. Señalamiento de la lesión…………………………………………….64
Figura 37. Localización de la incisión del tejido patológico……………………64
Figura 38. Técnica de punch………………………………………………………65
Figura 39. Muestra de tejido patológico…………………………………………..65
Figura 40. Biopsia por succión…………………………………………………….67
Figura 41. Ránula localizada en lado derecho del piso de la boca…………...68
Figura 42. Incisión superficial de la lesión……………………………………….68
Figura 43. Sutura del piso de la boca……………………………………………..69
Figura 44. Colocación de gasa yodoformada………………………………...….69
Figura 45. Instrumental quirúrgico………………………………………………...72
Figura 46. Mucocele………………………………………………………………...73
Figura 47. Unidad dental…………………………………………………………...75
Figura 48. Manifestación clínica de mucocele…………………………………...76
Figura 49. Asepsia de la zona……………………………………………………..77
Figura 50. Aplicación de anestesia tópica………………………………………..78
Figura 51. Técnica de anestesia del nervio mentoniano……………………….79
2
Figura 52. Anestesia de la fosa incisiva…………………………………………79
Figura 53. Muestra de la incisión superficial…………………………………….80
Figura 54. Técnica de escisión quirúrgica……………………………………….81
Figura 55. Localización de la glándula salival afectada………………………..82
Figura 56. Extirpación de la glándula salival…………………………………….83
Figura 57. Glándula salival removida……………………………………………..84
Figura 58. Eliminación completa de la glándula………………………………...84
Figura 59. Colocación del punto de sutura……………………………………....85
Figura 60. Aspecto postoperatorio inmediato con sutura simple……………....86
2
CAPÍTULO I
INTRODUCCÍON
La patología bucal representa un enfoque
importante al diagnóstico y a la
comprensión, por lo cual el odontólogo debe conocer los diferentes medios de
diagnóstico que puedan utilizarse asociada a cada patología. En esta investigación
se realiza el estudio general de mucocele o también llamado pseudoquiste el cual
se encuentra dentro de las patologías por tumefacción de labio y mucosa bucal, y
se origina por la obstrucción o ruptura del ducto excretor de una glándula salival,
causado por procesos traumáticos o infecciosos, dando como resultado un
derrame de sialomucina (moco), hacia el tejido conectivo. La lesión se muestra de
forma repentina caracterizada por su aspecto elevado debido a la tumefacción
tisular formada por moco, de color azulado, sésil e indoloro, localizado
frecuentemente en el labio inferior. Por ello en esta investigación se realiza una
observación, descripción y tratamiento de mucocele que es el propósito más
importante. Se hace mención de dos tipos de mucocele, por extravasación y por
retención cada uno de ellos con diferente origen, histología y localización, por lo
que se destaca el estudio específico de las glándulas salivales menores que
contribuyen a la secreción salivar y se encuentran distribuidas en la submucosa
del labio inferior y superior, piso de la boca, mucosa geniana y paladar. En lo
referente a diagnóstico diferencial se debe considerar enlistar algunas patologías
bucales
como
lo
son
la
neoplasia
de
glándula
salival,
carcinoma
mucoepidermoide, malformación vascular, vena varicosa, neofibroma o lipoma.
10
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El mucocele es una patología bucal causada por la obstrucción o ruptura del ducto
excretor de una gandula salival menor, por procesos traumáticos, infecciosos, por
hábitos o por tratamientos ortodonticos, produciendo un derrame de sialomucina
hasta el tejido conectivo.
Para el cirujano dentista es muy importante reconocer las características clínicas
del mucocele, debido a la confusión que en ocasiones se llega a presentar al
realizar un diagnóstico diferencial. De igual importancia conocer su etiología y los
tratamientos y técnicas quirúrgicas actuales.
Otro factor importante que se observa es la prevalencia de mucocele en niños y
adolescentes, originando un problema antiestético ante la sociedad, afectando
principalmente en sentido emocional al paciente.
¿Cuál es la técnica quirúrgica adecuada para la extirpación de mucocele?
¿Cuáles son las características clínicas que presenta el mucocele?
¿Cuáles son los tipos de mucocele y su localización?
10
JUSTIFICACION
El principal objetivo de esta investigación es que el cirujano dentista conozca las
características clínicas de mucocele, su etiología y los tratamientos o
procedimientos quirúrgicos actuales, los cuales aseguran al paciente un resultado
favorable y permiten al estomatólogo realizar un adecuado y correcto diagnóstico.
Es importante tener una base de conocimiento bien definida acerca de esta
patología bucal, conocer los trastornos de las glándulas salivales, su histología y
tener presente un amplio conocimiento acerca de ello, al igual de las diferentes
disciplinas que nos permitirán reconocer mediante diversos estudios la diferencia
entre un quiste verdadero y un mucocele.
11
OBJETIVO GENERAL
Realizar el tratamiento quirúrgico para la extirpación de mucocele.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar los tipos de mucocele y su localización.
Describir las características clínicas que presenta el mucocele.
12
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Mucocele: Son quistes por acumulación de mucosa que se forman en respuesta a
la obstrucción o ruptura del conducto excretor por procesos traumáticos o
infecciosos.1
Mucocele o plungig lingual: Cuando se punciona o secciona el conducto de
Whartón y se produce una extravasación masiva de moco en las profundidades de
la región submentoniana, submandibular o sublingual.
Mucocele por retención de mucosa: Tumefacción causada por una obstrucción
del conducto excretor de una glándula salival, consiste en una cavidad revestida
de epitelio y llena de moco.2
Mucocele por extravasación: acumulación de saliva dentro del tejido periglandular
por un traumatismo en el conducto excretor (pseudoquiste).3
Contexto general de la investigación:
Este trabajo de investigación se realizó el día 20 de septiembre del 2011 en la
facultad de odontología de Poza Rica de Hidalgo Ver. En el área de quirófano
siendo las 6 de la tarde cuando se llevó a cabo tal técnica quirúrgica para la
extirpación de mucocele ubicado en labio inferior.
1
Máximo J. Giglio Liliana n. Nicolosi Semiología en la práctica de la odontología.
McGraw-Hill Interamericana.
2
Patología oral y maxilofacial contemporánea
J. Philip Sapp, Lewis r. Eversole George P. Wysocki Mosby El Server.
3
El diagnóstico en clínica estomatológica Ceccotti ed. médica panamericana, 2007.
13
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
CONCEPTOS Y DEFINICIONES
A continuación se abarcan diferentes temas acerca de la etiología, desarrollo,
diagnóstico y tratamiento de mucocele, por lo que es necesario conocer algunos
términos utilizados para poder tener un mejor entendimiento de algunos términos,
de acuerdo a algunos autores como Ceccotti, V. Cortesi Ardizzone, Juan Koolman,
entre otros.
Mucocele: su origen se relaciona a la formación de una lesión que contiene liquido
salival, a menudo con estructura de tipo quístico, es decir con una cavidad
recubierta de un estrato epitelial rodeado por tejido conectivo fibroso. 4
Ránula: llamado así por la apariencia comparable a la garganta de un sapo es un
mucocele que aparece en el piso de la boca. Generalmente la glándula que
abastece es la glándula sublingual. 5
Silalolitiasis: Es la formación de una obstrucción ductal de las glándulas salivales
debido a una mineralización. La mayoría aparecen como nódulos submucosos
móviles de consistencia firme y dura. Aparecen sobre todo en labio superior de
pacientes mayores de 40 años.6
Amilasa: La amilasa es una enzima que actúa sobre los polisacáridos y una lipasa
hidroliza una pequeña parte de las grasas neutras. Es probable que la alfaamilasa y la lisozima, tenga la función de controlar la flora bacteriana de la boca,
más que la de contribuir a la digestión.7
Sialomucina: Es una mucina a base de carbohidratos conteniendo ácido sialico
(moco).8
4
Manual práctico para el auxiliar de odontología, V. Cortesi Ardizzone, Edit. Gandhi, pág. 375.
El diagnostico en Clínica Estomatológica, Edit. Medica Panamericana 2007, Ceccotti, Sforza, Carzoglio,
Ivberti, Flichman,
pág. 500.
6
Diagnóstico diferencial de las lesiones orales y maxilofaciales, Norman Wood, Edit. El Sevier España, pág.
575.
7
Bioquímica texto y atlas, Juan Koolman, Edit. Médica Panamericana, pág. 268.
5
8
www.iqb.es/diccio/s/si.htm
14
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Antiguamente los griegos encontraban una relación entre las hinchazones de la
oreja con los tumores salivales por lo que les asignaban este nombre a estas
presentaciones, su descubrimiento y descripción se dio durante los primeros siglos
y fueron asociados con los cálculos y la inflamación. Aproximadamente a
mediados del siglo XVll se logra distinguir la anatomía de la glándula parótida y los
conductos parotídeo. En el año de 1660, Niels Stensen, identificó el conducto de
Stensen el cual hoy en da lleva su nombre, el descubrimiento se dio durante la
disección de la cabeza de una oveja; haciendo referencia que era inconsciente de
la conexión entre el conducto y la glándula parótida.
Fig. 1 Niels Stensen.
Durante los años 1650 y 1750 aproximadamente, la cirugía de la glándula salival
se limitaba al tratamiento de algunas patologías como lo son mucoceles por
retención, ránula, entre otros. La realización de la práctica en paratidectomia como
tratamiento de las neoplasias se ha atribuido a Betrandi en el año de 1802. En los
esfuerzos iniciales para el tratamiento de los tumores de la glándula, los cirujanos
se dedicaron fundamentalmente al tratamiento de la hemorragia, los pacientes
15
quedaron inevitablemente con desfiguración importante si tenían la suerte de
sobrevivir a una resección de la parótida. A mediados del siglo XIX el foco se ha
desplazado a la anatomía del nervio facial y las técnicas que permita el acceso
para la resección de las faciales, craneales VII y nervio craneal VIIl a
conservación. La primera paratidectomia total con preservación del nervio facial se
dice que fue realizada con éxito en el año de 1892 por un Romano llamado
Codrenau. Durante los primeros años del siglo XX, muchos autores comprobaron
que la eliminación de tumores de la glándula parótida era posible con la
preservación del nervio facial. Posteriormente durante los años 1880 a 1993 Ivy
Blair, Walter Sistrunk se realizaron otros intentos por lograr
sistematizar el
abordaje quirúrgico del nervio facial para garantizar la conservación anatómica
cuando sea posible, sin dejar de asegurar la resección completa del tumor. Los
primeros intentos de injertos de nervio facial se iniciaron a partir de la década de
1950.9
EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL
La realización de la exploración intraoral. Para la exploración intraoral es
necesario el siguiente instrumental dos espejos, el tacto de las yemas de los
dedos y un par de ojos extraordinariamente atentos. La palpación digital con el
cuidado correspondiente da la mejor y más fiable impresión de la textura de una
alteración de la cavidad oral. Para la exploración deben retirarse las prótesis. Se
recomienda seguir el siguiente procedimiento en la exploración de la cavidad oral.
Fig. 2 Exploración de la cavidad bucal.
9
http://maxilofacialsanvicente.obolog.com/historia-cirugia-bucal-maxilofacial-parte-iii-337220.
16
Labios: deben explorarse con la boca abierta y cerrada. Valoraremos el
color, la textura y la superficie del bermellón labial y la piel adyacente.
Mucosa del labio inferior y del vestíbulo: hay que explorar el vestíbulo
mandibular con la boca parcialmente abierta, anotaremos el color y las
inflamaciones en la zona del vestíbulo y la encía.
Fig. 3 Mucosa del labio inferior y vestíbulo.
Mucosa del labio superior y del vestíbulo: la exploración del vestíbulo
maxilar y de los frenillos se realiza. Asimismo con la boca parcialmente
abierta.
Fig. 4 Mucosa del labio superior y vestíbulo.
Comisuras mucosa yugal y vestíbulo de maxilar y mandíbula en la zona de
las mejillas: con dos espejos intraorales que sirvan de separadores, y con la
boca bien abierta se explora toda la mucosa yugal, desde las comisuras
17
hasta los pilares amigdalinos. Anotaremos los cambios de pigmentación,
color, textura y movilidad de la mucosa. Es importante explorar las
comisuras con especial cuidado y no recubrirlas con los espejos intraorales
durante la exploración.
Fig. 5 Exploración de carrillos y comisuras.
Procesos alveolares: la exploración se realiza por todas las partes
(vestibular, palatino, lingual).
Fig. 6 zona vestibular y lingual de los procesos alveolares
18
Fig. 7 vestíbulo en zona anterior.
Paladar duro y paladar blando: con la boca bien abierta y con la cabeza del
paciente reclinada hacia atrás, se presiona la lengua hacia abajo con un
espejo. Entonces se explora el paladar duro y después el paladar blando.
Fig. 8 exploración de paladar duro y
blando.
Lengua: con la boca parcialmente abierta se inspecciona la lengua en
reposo,
principalmente
el
dorso
lingual.
Así
pueden
detectarse
tumefacciones, ulceraciones, cúmulos de placa, tamaño y alteraciones de
color y textura. Asimismo, se registran las modificaciones d ellas papilas de
la superficie lingual. El paciente debe entonces sacar la lengua, para
identificar las posibles alteraciones de la movilidad lingual. Con la ayuda de
un espejo intraoral se exploran los márgenes y la parte ventral de la lengua.
19
El paciente tiene que mover su lengua hacia la izquierda, hacia la derecha y
hacia arriba. La lengua se puede estudiar mejor si se explora cuidadosamente
con una gasa; de este modo se extiende completamente.
Fig. 9 Exploración de la lengua.
Suelo de la boca: con la lengua levantada se explora el suelo de la boca en
busca de tumefacciones y otras alteraciones.
Fig. 10 Piso de la boca.
Nueva exploración de la alteración: en este momento de la exploración aparecen
con frecuencia nuevas preguntas hasta entonces sin respuesta. A menudo es
recomendable efectuar de nuevo otra evaluación de la exploración para evaluar el
diagnostico original o para hacer otra observación detallada.
20
Intento de clasificación de la alteración: la clasificación de las enfermedades
incluye el listado de diferentes alteraciones, si se desea de personas que padecen
una determinada entidad nosológica. La mayoría de las clasificaciones contienen
diferentes subgrupos, como, por ejemplo, la clasificación de los quistes, que se
pueden dividir en odontogenicos y no odontogenicos o en inflamatorios
y de
desarrollo. Las diferencias de criterio se basan normalmente en que se dedica
muy poca atención al espectro clínico o que existen diferentes definiciones para
una misma patología.
Listado de posibles diagnósticos: una vez reunida toda la información recogida,
debe hacerse una lista con cada una de las alteraciones que sean similares clínica
o radiológicamente. El orden de la lista no es importante, ya que el primer objetivo
es incluir todas las entidades posibles que se asemejan clínica o radiológicamente
en las alteraciones encontradas.
Desarrollo de diagnósticos diferenciales: el proceso de diagnóstico diferencial
puede definirse como la recolocación de los diagnósticos posibles, con lo que el
diagnóstico más probable encabeza la lista y el menos probable la cierra. Para
dominar el arte del diagnóstico diferencial el clínico no debe confiar sol en los
signos y síntomas de las diferentes enfermedades, sino también conocer su
frecuencia estadística como la prevalencia, incidencia, así es especialmente
importante conocer las incidencias relativas de las alteraciones individuales, ya
que la alteración más frecuente de la lista se colocara en la parte superior y la
menos frecuente en la parte inferior. Solo si existen condiciones especiales se
modifica el orden de la lista. Por esta razón, en el desarrollo de diagnósticos
diferenciales se recomienda situar en primer lugar las lesiones y enfermedades
más frecuentes, in embargo, hay que recordar que la frecuencia de muchas
alteraciones puede estar influida por factores como la edad, el sexo, la localización
anatómica y otros.
Desarrollo de diagnóstico de trabajo: aunque el clínico haya propuesto un solo
diagnóstico diferencial. Esto no es suficiente para aplicar un tratamiento, hay que
comprobar la credibilidad de las enfermedades situadas en la parte superior de la
21
lista de diagnósticos: después de realizar la exploración intraoral, mediante una
nueva exploración de la lesión, Volviendo a preguntar al paciente, Realizando
otras medidas diagnósticas, Mediante una reevaluación de toda la información y
de todos los datos existentes. Si las pruebas de validez han finalizado, el
diagnostico escogido se denomina diagnóstico de trabajo.
Formulación del diagnóstico definitivo: el diagnóstico definitivo de una alteración
oral a menudo vine determinado por el histopatologo oral, que prepara el informe
de la biopsia e incluye todos los datos clínicos importantes. La mayor parte de
lesiones y estados orales se pueden valorar basándose en los resultados y datos
rutinarios como lo son síntomas y hallazgos clínicos.
Sin embargo existen casos en los que incluso un clínico con experiencia no puede
determinar claramente el diagnostico. Por esta razón, un diagnostico provisional
no debe considerarse suficiente para un tratamiento. En dichos casos, el clínico
pedirá pruebas complementarias llamadas paraclínicas, como radiografías, frotis,
tomografía
computarizada,
resonancia
magnética,
biopsia,
estudios
microbiológicos o análisis de sangre. Entre todas estas pruebas la biopsia aparece
como la información decisiva para establecer un diagnóstico definitivo. No
obstante, muchos profesionales recelan de la biopsia, ya que se sienten
inseguros, pues durante su periodo de formación el estudio sobre la toma de la
biopsia fue escaso. Además, la falta de conocimiento de las indicaciones de la
biopsia y de la interpretación del informe de la misma aumenta dicha inseguridad.
Asimismo, debemos mencionar que a menudo el paciente asocia los términos
biopsia, muestra tisular o escisión de una muestra con pruebas de cáncer. Existen
muchas razones para desdramatizar esta interpretación, ya que esta medida
diagnostica en ningún caso sirve solo para detectar un cáncer.
Signos y síntomas de los quistes y pseudoquiste salivales son muy similares entre
sí: por lo tanto, creemos poderlos tratar en conjunto.
22
El aspecto clínico de estas lesiones es el de una tumefacción redondeada u
ovalada, detectada sobre el plano mucoso, de dimensiones variables de pocos
milímetros a algunos centímetros, indoloro espontáneamente, de consistencia
elástica, con tendencia al aumento progresivo de volumen.
La mucosa supra yacente tiene un aspecto normal en las formas más profundas,
mientras asume una coloración más azulada en las más superficiales. Una
aspecto característico de estas lesiones es la de poder modificar en poco tiempo
sus dimensiones tanto en el sentido de una rápida expansión, como de una
igualmente veloz reducción que puede simular la desaparición espontanea. Los
mucocele de labio, de la mejilla y del paladar pueden ubicarse en cualquier punto
del área anatómica involucrada. Por otra parte, las ránulas cuya formación se
deriva de la obstrucción o una laceración de uno de los ductos excretores de la
glándula sublingual, de acuerdo a si se trata de un quiste de retención o de un
pseudoquiste por extravasación, se localizan en la zona anterior del piso de la
boca, justo lateralmente a la línea media.10
DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
Es importante conocer el desarrollo de las glándulas salivales, debido a que de
esta manera podemos conocer su anatomía de formación, su función y sus
principales característica observables desde el inicio de su formación, las
glándulas salivales se desarrollan a partir de la mucosa de la cavidad bucal. En
cuanto a las glándulas salivales mayores, debido a una proliferación de células
epiteliales que se hunden en el mesénquima vecino, se forma para cada glándula
un cordón solido que se alarga y se divide numerosas veces, formando finalmente
una arborización de cordones cada vez más complicada, a cuyo alrededor se
condensa el mesénquima que formara el tejido intersticial. Considerando el suelo
de la boca de un embrión de 16mm, se distingue que en el surco alveolo lingual se
forma una evaginación que va a dar lugar a la glándula submandibular. Más
lateralmente se desarrollan las glándulas salivales sublinguales mayor y menor, y
10
Atlas de Patología Oral, Peter A. Reichart, Hans Peter Philipsen.
23
en la zona aún más lateral se forma la glándula salival mayor de todas, es decir, la
glándula parótida.
La glándula parótida se origina hacia la sexta semana del desarrollo. Su origen
probablemente es ectodérmico, siendo el crecimiento de esta proliferación muy
rápido, en dirección hacia la oreja, a través del mesénquima. Una vez situada la
proliferación a nivel de la rama de la mandíbula, el conducto comienza a
ramificarse en nuevos cordones celulares, que serán los que se encarguen de
excretar las sustancias de las distintas porciones de la glándula. El extremo
terminal de la proliferación da lugar a una serie de botones que posteriormente se
transformaran en los sistemas de excreción y unidades de secreción
correspondientes. En cambio la glándula sublingual deriva del suelo de la cavidad
bucal y probablemente es d origen ectodérmico, lateralmente aparece el esbozo
de la glándula sublingual mayor, y posteriormente, en el surco gingivolingual se
origina el esbozo de las glándulas sublinguales menores de 5 a 14. Las porciones
secretoras de toda las glándulas sublinguales se unen dentro de una envoltura
conjuntiva común, conservando sin embargo el sistema de excreción; en esta
envoltura conjuntiva deriva del mesénquima que acompaña a los esbozos
glandulares.11
Las glándulas parótidas. Son las se presentan como las primeras glándulas que se
forman, al principio de la sexta semana y lo hacen a partir de yemas que surgen
del revestimiento ectodérmico oral cerca de los ángulos del estomodeo. La
elongación de la mandíbula provoca el alargamiento del conducto parotídeo ya
que la glándula permanece cerca de su lugar de origen. Más tarde, hacia la
décima semana, los cordones se recanalizan, es decir desarrollan luces, y se
convierten en conductos. Los extremos redondeados de los cordones se
diferencian a acinos. La secreción aparece en la semana 18. La capsula y el
tejido conjuntivo procede del mesénquima adyacente.
Posteriormente se inicia el desarrollo de las glándulas submandibulares. Se
forman más tarde, durante la sexta semana, a partir de yemas endodérmicas del
suelo del estomodeo.
11
Anatomía de la Cabeza, Velayos Santana, Editorial Panamericana.
24
Su desarrollo se da en un sentido posterior a los lados de la lengua en desarrollo
crecen prolongaciones celulares sólidas, que a continuación se ramifican y
diferencian, los acinos comienzan a formase en la semana 16. El crecimiento d las
glándulas submandibulares continua después del nacimiento en la formación de
acinos mucosos. A los lados de la lengua se forma un surco lineal que pronto se
cierra para formar el conducto submandibular.
Las glándulas sublinguales. Aparecen en la octava semana, unas dos semanas
más tarde que las demás glándulas salivales y se desarrollan a parir de múltiples
yemas epiteliales endodérmicas en el surco paralingual. Estas yemas se ramifican
y recanalizan para formar de 10 a 12 conductos que se abren de forma
independiente en el suelo de la boca.12 Las glándulas salivales se originan durante
la sexta semana, a modo de engrosamientos sólidos, similares a un reborde del
epitelio oral. Al igual que sucede con otras estructuras glandulares asociadas al
tracto digestivo, el desarrollo de las glándulas salivales depende de una serie
continua de interacciones epiteliomesemquimatosas. La composición de la lámina
basal que rodea a los lóbulos epiteliales primitivos es diferente según el potencial
de crecimiento de la región. Alrededor de pedículo y en las hendiduras, la lámina
basal contiene colágeno de tipo I y tipo IV, así como un proteoglucano de
membrana basal de tipo I (MB-1). Estos componentes no se observan en las
regiones de los lóbulos que continúan creciendo. La lamina basal de las regiones
en fase de crecimiento, bajo influencia del mesénquima circundante, pierde el
colágeno y los proteoglucano asociados a las estructuras estables. Las
ramificaciones se asocian, además de con alteraciones en la lámina basal, con la
contracción local de microfilamentos ordenados en los ápices de las células
epiteliales, en los puntos de bifurcación. El seguimiento continuado durante este
proceso del crecimiento en los extremos de los lóbulos glandulares se mantiene
gracias al alto grado de actividad mitótica del epitelio y al depósito en la zona de
glucosamioglucanos de nueva síntesis. La diferenciación funcional y estructural
del epitelio de la glándula salival continúa durante toda la vida fetal.13
12
13
Embriología Clínica, Keith L. Moore T.V.N. Persaud, Editorial El Server Saunders.
Embriología Humana y Biología del Desarrollo, Mosby, Bruce M. Carlson.
25
GLÁNDULAS SALIVALES MAYORES Y MENORES
Las numerosas glándulas salivales que existen dentro de la cavidad oral y cuya
es la de producir la saliva la cual es de tipo mixta, es producida tanto por glándulas
salivales grandes y pequeñas, cuya principal función es desembocar todas en la
cavidad oral. Las glándulas salivales pequeñas están ubicadas en la mucosa o la
submucosa de la cavidad oral aunque también de igual manera las podemos
localizar en la musculatura de la lengua donde también existe gran número de
ellas. Hay glándulas salivales en los labios, las mejillas la lengua y el paladar,
reciben el nombre de acuerdo a la localización.
Fig. 11 Glándulas salivales menores.
La saliva es un líquido incoloro de consistencia acuosa o mucosa. El ser humano
produce unos 1.000ml de saliva por día, de los cuales la mayor parte proviene de
las tres glándulas salivales, la glándula parótida, submandibular y sublingual las
cuales son las de mayor tamaño. La saliva es una solución de proteínas,
glucoproteinas, hidratos de carbono y electrolitos, y contiene células epiteliales
descamadas y leucocitos. Su nivel de pH es alrededor de 7 pero se acerca a 8 en
secreciones incrementadas. La saliva contiene las enzimas ptialina (una alfa
amilasa), que escinde el almidón, y lipasa lingual (secretadas por glándulas von
Ebner), de importancia para la escisión de la grasa de la leche.
26
El contenido de mucina, el mucus de la saliva, varía con las contribuciones de
saliva de las distintas glándulas salivales. También hay inmunoglobulina A (IgA)
secretada por células plasmáticas del tejido conectivo intersticial de las glándulas
salivales. Además, la saliva contiene pequeñas cantidades de lisozima, de acción
bactericida y lactoferrina, que fija hierro y así inhibe el desarrollo de las bacterias
que requieren de este mineral.
Fig. 12 Glándulas salivales mayores.
Las glándulas salivales vierten sus productos de secreción en la cavidad bucal,
contribuyendo al proceso digestivo que se inicia en la boca. Pero las glándulas
salivales tienen distinta función: unas son serosas, otras son mucosas y otras de
tipo mixto. Ateniendo a su tamaño, hay que considerar una serie de pequeñas
glándulas salivares situadas en su mayor parte en la lámina propia de la mucosa o
en la submucosa de la cavidad bucal, desembocando por medio de pequeños
conductos en la misma; y otro tipo de glándulas, o glándulas salivares
propiamente dichas de la anatomía clásica, pares, de gran tamaño y que se
encuentran fuera de la mucosa e incluso a distancia de la cavidad bucal, aunque
unidas a esta cavidad por medio de su conducto excretor; son las glándulas
parótidas, submandibular y sublingual.
27
La secreción de la glándula parótida es acuosa y rica en amilasa, mientras que la
de la sublingual es bastante viscosa, con un gran contenido de moco y amilasa: en
cambio, la saliva segregada por la glándula submandibular es un intermedio en
tres las dos anteriores. Las glándulas parótidas participan en la producción diaria
de saliva en un 25 a un 30%, las submandibular en un 60 a un 70% y en un 3% las
glándulas sublinguales, siendo el total de la saliva producida 750 cc
aproximadamente. Existen tras diferencia entre las glándulas salivares mayores y
menores. Las primeras producen su secreción en forma intermitente, bajo control
nervioso, mientras que las segundas lo hacen de una forma más o menos
continua.
Las glándulas salivales menores se encuentran perfectamente distribuidas por
toda la extensión de la mucosa de la cavidad bucal. Son muy numerosas. Se
distinguen glándulas labiales, bucales o yugales, palatinas y linguales. Las labiales
y bucales llevan sus secreciones al vestíbulo de la cavidad bucal, y las linguales y
palatinas lo hacen en la cavidad bucal propiamente dicha. Las glándulas palatinas
están situadas en el paladar.
Fig. 13 Glándulas palatinas
28
Las labiales ocupan la cara posterior de los labios, haciendo allí incluso relieve.
Las yugales o bucales se sitúan en la mucosa de las mejillas, hablando se dé
glándulas molares para las que se sitúan en la mucosa cerca de la
desembocadura del conducto parotídeo o de stenon (suelen ser del tamaño de un
guisante);
las glándulas de weber son las glándulas situadas en los bordes
laterales y zona posterior de la lengua, las glándulas de Blandin de Nuhn están en
la cara inferior de la lengua, cerca de su ápex, a ambos lados de la línea media.
Las glándulas linguales posteriores y laterales y las glándulas palatinas son de tipo
mucoso, las glándulas labiales y bucales son de tipo mixto y el resto de las
glándulas menores son de tipo seroso.11 (visto anteriormente)
Fig. 14 Glándula sublingual y submaxilar.
En el ser humano las glándulas salivales menores secretan el 10% del volumen
total de la saliva, aunque son responsables de aproximadamente el 70% del moco
que se secreta. Las funciones de la saliva incluyen mantener húmedas las
mucosas, ablandar los alimentos y actuar como lubricantes debido al contenido de
mucina, por lo que realiza una función importante al poder realizar una mejor
deglución del alimento.
29
La saliva juega un papel importante contra las infecciones, dado que elimina
restos alimenticios y celulares, además de bacterias, y por el contenido de IgA,
lisozima y lactoferrina.14
La composición de la saliva es parecida a la del plasma, aunque hay menos Na+ y
más K+ y menos Cl- y más HCO3. Dentro de las proteínas más importantes en la
saliva se encuentran la amilasa y la mucina. La amilasa es la que más predomina
y es producida por las glándulas parótidas y la mucina por las glándulas
sublinguales y submandibulares. La mucina es la responsable de darle la
viscosidad a la saliva. Hay otras proteínas presentes como lo son la muramidasa o
lisozima que ataca el ácido murámico de algunas bacterias, la lipasa lingual que
es una enzima importante para la digestión de la leche, la lactoferrina, una
proteína que liga al hierro, el factor de crecimiento epidérmico que estimula el
crecimiento de las células de la mucosa gástrica, inmunoglobulinas (IgA) y
sustancias del sistema sanguíneo.15 A menudo
se clasifican las glándulas
compuestas de acuerdo con la composición del producto de secreción, en
mucosas, serosas o mixtas.
Las células mucosas secretan mucina, de consistencia espesa y función
protectora o lubricante. Por el contrario, la secreción de las glándulas serosas es
fluida y suele contener enzimas. En las terminales mucosas las células están
llenas de gotas de mucina y presentan un aspecto claro y vacuolado. El núcleo
suele estar aplanado debido al cumulo de gotas de mucina y se localiza en la
porción basal de las células. En las terminales serosas el citoplasma en las células
es muy basófilo, mientras que el ápice es eosinofilo claro, en ocasiones con
gránulos de secreción visibles. El núcleo es redondeado y se localiza en la porción
basal de las células. Las terminales mixtas. Contienen células mucosas y serosas.
En su mayor parte, las terminales se componen de células mucosas, mientras que
las escasas células serosas son aplanadas y forman estructuras con forma de
semilunar, denominadas semilunas de von Ebner, en los externos de los acinos.
14
15
Manual de Cirugía Oral y Maxilofacial, Paul H. Kwon, Editorial AMOLCA.
http://www.Ipb.es/digestivo/fisiologia/s001.htm
30
El producto de secreción llega a la luz a través de los capilares secretores
intercelulares.16 La saliva mixta consiste en las secreciones de las diferentes
glándulas a las que se le añaden leucocitos, bacterias de la flora oral, detritus
celulares, entre otros. Las formas de determinar la secreción mixta son las
siguientes, Método de kerr: consiste en el acumulo de saliva en la parte anterior
del suelo de la boca con la cabeza inclinada hacia adelante. Método de Bertram:
consiste en la aspiración continuada de la saliva. Método de Peck: cambios de
peso de rollos de algodón. Por su parte la saliva de las glándulas salivales
mayores se puede obtener mediante la cateterización de la glándula o la
aplicación de una capsula colectora sobre la papila de stenon o de wharton.
Fig. 15 Anatomía de las glándulas mayores.
La producción de las glándulas menores se determina con un instrumento
específico, que da lecturas de adsorción de saliva a unas tiras reactivas. En
cuanto a la determinación del flujo tras la estimulación se pueden utilizar varias
sustancias: ácido cítrico, masticación o pilocarpina. En el método de ácido cítrico
se aplica una solución al 2% sobre la superficie lateral de la lengua cada treinta
segundos durante dos minutos, la saliva se expectora en un vaso receptor.
16
Histología, Finn Genneser, Editorial Panamericana.
31
En el método de la parafina el paciente muerde un pedazo de parafina hasta
ablandarlo tras seguir toda la saliva formada, lo sigue masticando durante dos
minutos y luego expectora la saliva producida en un vaso colector.17
ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y ANESTESIA LOCAL
Es indispensable contar con el conocimiento anatómico de la cavidad oral y
Aunque el cirujano oral rara vez interviene sobre la vertiente cutánea del labio, con
frecuencia puede quedar involucrado en el tratamiento de lesiones localizadas en
la cavidad bucal. Dentro del análisis anatómico del labio superior e inferior pueden
ser diferenciados los siguientes planos anatómicos: cutáneo, subcutáneo,
muscular, submucoso, mucoso. El plano cutáneo y el subcutáneo no presentan
mucha relevancia dentro del estudio realizado. El plano muscular está conformado
por el musculo orbicular de la boca, que se extiende desde el margen de los labios
hasta la base de la nariz hacia arriba y hasta el surco labiomentoiano hacia abajo.
Se subdivide en dos anillos: un anillo interno, ubicado en la cercanía del margen
libre de los labios, y un anillo externo, en el que también encontramos haces de
fibras que provienen de los músculos mímicos. Las estructuras bajo riesgo están
constituidas por las arterias labiales superior e inferior, ramas de la arteria facial.
Fig. 16 Anatomía del labio.
17
Cirugía Maxilofacial: Patología Quirúrgica de cara, boca y cuello, Atlas clínico, Editorial Medica
Panamericana.
32
Las arterias pueden ser lesionadas, generalmente, durante intervenciones de
remoción de neoformaciones que se desarrollan por debajo de la mucosa. Los
vasos deben ser, por lo tanto, identificados, aislados y si es posible conservados.
En el caso de que la neoformacion no pueda ser clivada por los vasos la
hemorragia,
que
puede
ser
discreta,
puede
ser
controlada
mediante
diatermocoagulacion del vaso o mediante ligadura. La ligadura de la arteria labial
no conlleva riesgos de isquemia del labio debido a la presencia de numerosos
círculos anastomoticos con los vasos contralaterales. Las estructuras anatómicas
dominantes del plano submucoso están representadas por las glándulas salivales
menores y por las ramas terminales del nervio mentoniano y del nervio
infraorbitario, respectivamente en el labio inferior y superior.
En el caso de
intervenciones por debajo del plano mucoso, las glándulas salivales menores son
fácilmente identificables. Un mínimo de cuidado debe prestarse a la sutura para
evitar englobar las glándulas del nódulo, ya que se podría provocar una
obstrucción de los conductos excretores con formación de quistes por
obstrucción.18
Anatómicamente la glándula parótida se localiza superficialmente al musculo
masetero, anteriormente al músculo esternocleidomastoideo y al proceso
mastoideo; es atravesado por el VII nervio par craneal (nervio facial) que la
subdivide en un lóbulo superficial y en uno profundo. En el interior de la glándula
una serie de pequeños ductos llevan a confluir en un ducto principal (ducto de
stenon) que, al correr en dirección anterior, llega hasta el margen anterior del
musculo masetero, plegándose casi en 90°, perfora las fibras del musculo
buccinador, emergiendo por lo tanto en la cavidad oral a nivel de la mucosa
geniana vestibular
en el primer y segundo molar superior. La glándula
submandibular se localiza entre el vientre anterior y posterior del musculo
digástrico y el margen inferior de la mandíbula; el techo de la estructura anatómica
esta en buena parte constituido por el musculo milohioideo, mientras que la pared
media está totalmente constituida por los componentes musculares de la lengua.
18
Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral, Mateo Chiapasco, Editorial AMOLCA.
33
Fig. 17 Localización de la glándula parótida.
Es muy importante conocer el recorrido del ducto de wharton ya que en su
recorrido encuentra estructuras anatómicas que deben ser preservadas. Al salir de
la logia submandibular a nivel del margen posterior del musculo milohioideo, se
dirige de lateral a medial en dirección anterior contrayendo en su tercio posterior
relaciones íntimas con el nervio lingual (aproximadamente a nivel del segundo
molar inferior) que, al pasar por debajo del ducto, se dirige de lateral a medial para
después inervar la musculatura de la lengua. Por último, el ducto sobresale a nivel
anterior del piso de la boca, en un orificio bien visible, localizado posteriormente a
los incisivos centrales las cuales son llamadas por su localización carúnculas
linguales. Glándula sublingual. La glándula sublingual ocupa la logia sublingual,
ubicada en la parte anterior del piso de la boca, superficialmente al musculo
milohioideo. Presenta una serie de pequeños ductos (ductos de Bartolini) que a su
vez confluyen para formar el ducto de rivino que, con un recorrido muy breve,
emerge a nivel de la plica sublingual. En algunos casos, el ducto se anastomosa
con el ducto de wharton emergiendo a nivel de las carúnculas sublinguales.10 (visto
anteriormente)
El cirujano oral con frecuencia puede quedar involucrado en el
tratamiento de lesiones localizadas en la vertiente oral, como pseudofibromas
traumáticos. Lesiones quísticas y pseudoqusticas de las glándulas salivales
menores, lesiones vasculares, lesiones neoplásicas superficiales. Desde el interior
34
hacia el exterior pueden ser diferenciadas la siguientes capas anatómicas:
mucosa, submucosa, muscular, subcutánea y cutánea. El plano mucoso no
presenta detalles importantes. El plano submucoso contiene en su interior
numerosísimas glándulas salivales menores que pueden presentar cuadros
patológicos comunes como quistes de retención o pseudoquiste traumáticos o de
extravasación.
El plano muscular está constituido por el musculo orbicular de la boca, que
representa el componente principal y se extiende desde del margen de los labios
hasta la base de la nariz hacia arriba y hasta el surco labiomentoiano hacia abajo,
y por los músculos elevadores y depresores de los labios (cigomático mayor y
menor, elevador del labio superior, elevador del labio y del ala de la nariz, risorio,
canino, mentoniano, depresor del labio inferior y del ángulo de la boca, depresor
del septum nasal, musculo nasal), que junto en el musculo orbicular y la porción
media de los músculos buccinadores constituyen un anillo muscular denominado
modiolo. Así como para las otras áreas, están igualmente presentes planes de
clivaje entre mucosa y submucosa, entre submucosa y plano muscular, entre
plano muscular y plano subcutáneo y, por último, entre plano subcutáneo y plano
cutáneo. Las estructuras anatómicas bajo riesgo están constituidas por las arterias
labiales, superior e inferior, por las ramas nerviosas sensitivas originadas a partir
del nervio mentoniano para el labio inferior y por el nervio infraorbitario para el
labio superior y, por último, por las ramas terminales motoras del nervio facial para
la musculatura labial. La arteria labial superior constituye una de las ramas
terminales de la arteria facial; se origina lateralmente en la comisura labial a partir
de la arteria facial, donde se presenta también el origen de la arteria labial inferior.
Por lo tanto, penetra en el labio siguiendo un recorrido arqueado y sigue
superficialmente en la submucosa, emitiendo numerosas pequeñas colaterales
para la irrigación del labio superior. La arteria finaliza en la línea media del labio
anastomosándose con la rama contralateral. El recorrido de la arteria evidencia
como, también en el caso de intervenciones superficiales, por ejemplo la remoción
de neoformaciones que involucran mucosa y submucosa, puede verificarse una
35
lesión del vaso, que debe ser por lo tanto identificado y conservado intacto cuando
sea posible. En el caso en el que al neoformacion no se clivable a partir del vaso,
la hemorragia, que puede ser discreta, puede ser controlada mediante la
diatermocoagulacion o ligadura del vaso, que de cualquier forma no conlleva a
riesgos de isquemia de labio por la presencia de numerosos círculos
anastomoticos vicariantes. La arteria es acompañada por un homónimo vaso
venoso, de calibre menor.
La arteria es cruzada en diversos putos por los ramusculos terminales sensitivos
labiales del nervio infraorbitario, que se encuentra aún más superficialmente con
respecto al vaso. Su lesión, incluso en el caso de intervenciones relativamente
superficiales, no representa un evento poco frecuente y conlleva a una pérdida de
la sensibilidad que se extiende al área de inervación del ramusculo involucrado. Es
evidente que en la medida que la lesión se verificara más aproximadamente al
agujero infraorbitario, tanto mayor será el área de sensibilidad alterada. En la
submucosa, tal como se ha expresado anteriormente, están contenidas
numerosas glándulas salivales menores. En el caso de extracción de lesiones que
involucran a las glándulas salivales, se debe prestar un mínimo de cuidado
durante la sutura para evitar englobar en el nudo las otras glándulas, ya que se
podría provocar una obstrucción e ductos excretores con formación de quistes por
obstrucción.
En el contexto de la musculatura labial sigue en su recorrido las ramas terminales
del nervio facial responsables de la motricidad de la musculatura del labio. La
lesión de las ramas terminales se verifica, por lo tanto solo en caso de lesiones o
intervenciones que involucran el plano muscular. Sin embargo, se debe destacar
que las alteraciones funcionales relevantes de la musculatura labial se verifican,
por lo general, en lesiones más proximales, que quiere decir que involucran no a
las fibrillas terminales intralabiales sino a ramas del nervio facial ubicados a nivel
de la mejilla. La arteria labial inferior se origina siempre de la arteria facial,
lateralmente de la comisura labial, sigue su recorrido en el labio inferior en forma
similar a la superior. Desde el punto de vista quirúrgico, para esta arteriola son
válidas las mismas consideraciones habidas para la arteria labial superior.
36
También en este caso, la arteria es acompañada por un vaso venoso homónimo,
de calibre menor, cuya lesión no conlleva generalmente a consecuencias de
importancia. La arteria es cruzada en diferentes puntos por los ramusculos
terminales sensitivos labiales del nervio mentoniano, que se encuentra aún más
superficialmente con respecto al vaso. Como en el caso del labio superior, la
implicación de fibras sensitivas puede conllevar a una parestesia/anestesia del
territorio de inervación correspondiente, más extensa en la medida que mayor sea
la cercanía de la lesión de las ramas nerviosas en el agujero mentoniano.
Por último, como para el labio superior, también en el labio inferior en el contexto
de la musculatura siguen su recorrido las ramas terminales del nervio facial, con
las mismas funciones ya descritas para el superior. Desde el punto de vista de las
secuelas funcionales en el caso lesión de las ramas motoras, resulta valido lo
expresado para el labio superior, es decir, que la parestesia/ parálisis muscular
serán más graves en la medida que más proximal sea el seccionamiento de la
rama nerviosa.19
La anestesia de los nervios mentoniano e incisivo comienza con La realización de
estos bloqueos anestesiando las estructuras inervadas por las ramas terminales
del nervio dental inferior, cuando se dividen para formar los nervios incisivos y
mentoniano, a nivel del conducto mentoniano. El nervio mentoniano inerva el labio
y tejidos blandos, desde el primer molar permanente hasta la línea media. El
nervio incisivo inerva la estructura ósea y pulpa de los premolares, caninos e
incisivos.
La técnica del bloqueo del agujero mentoniano se inicia con el mismo aplicador de
algodón que se utilizó para el anestésico, se emplea ahora para encontrar la
depresión infundibuliforme donde se abre el conducto mentoniano. El aplicador se
sostiene apuntando hacia abajo, delante y dentro. Después de localizar la
depresión se adelanta la jeringa en la misma dirección, un poco por encima del
aplicador. Al retirarse este, se percibe una ligera depresión en la mucosa, en la
cual se inserta la aguja, depositándose una o dos gotas de la solución anestésica.
19
Procedimientos de la Cirugía Oral respetando la Anatomía, Matteo Chiapasco, AMOLCA.
37
Fig. 18 localización del nervio mentoniano.
Se dirige suavemente la aguja hacia el agujero, inyectándose unas cuantas gotas
más, se hace una pausa de pocos segundos, antes de deslizar la punta de la
aguja al interior del conducto donde se inyectan alrededor de 0.5 ml; como
resultado, se logra la anestesia de todos los dientes situados por delante de los
molares, así como de las estructuras faciales blandas correspondientes.
Fig. 19 Infiltración del nervio mentoniano.
En ocasiones se anestesian inexplicablemente también las estructuras blandas
linguales. Otra de las técnicas utilizadas para la realización de extirpación
quirúrgica de mucocele en labio inferior, es el bloqueo de la fosa incisiva.
38
La eficacia de esta inyección se debe a la presencia de los caniculos nutricios
situados en el hueso cortical del fondo de la fosa incisiva. Depositando la solución
anestésica lentamente en esta región, en cantidad no mayor de 1ml, dando como
resultado la anestesia pulpar y quirúrgica de los incisivos.
Fig. 20 Localización del nervio incisivo.
Si se necesita anestesiar la mucosa lingual, se puede inyectar una pequeña
cantidad de la solución en la mucosa dura. Las precauciones que se deben tomar,
es nunca aplicarse inyecciones en el fondo de saco situado entre la cara posterior
del maxilar inferior y la cara inferior de la lengua, ya que puede puncionarse la
glándula sublingual y provocarse una infección20. Para el bloqueo del Nervio
mandibular se divide en varios ramos por lo que se le llama nervio mixto. Atraviesa
el agujero oval y se relaciona a este nivel con la arteria meníngea menor y las
venas emisarias que se anastomosan con las del plexo pterigoideo. De divide en
varios ramos, de los que en este caso solo interesan tres, para lograr el bloqueo
del nervio lingual. Para el bloqueo del nervio bucal, primeramente se realiza un
estudio de su trayectoria ya que es una rama sensitiva descendente del nervio
temporobucal, va hacia abajo, afuera y adelante sobre el tendón del temporal, sale
entre la coronoides y el buccinador por dentro de la bola de Binchat hasta llegar al
borde anterior del masetero.
20
Anestesia Odontológica, n.b. Jorgensen, J. Hayden, Editorial Interamericana.
39
Allí se divide en ramos cutáneos para la región geniana, la comisura y la parte
externa de los labios y ramos mucosos que, una vez perforado el buccinador sin
inervarlo van a la mucosa yugal y a la encía vestibular de la región molar inferior.
Fig. Bloqueo del nervio incisivo inferior
Para el bloqueo del nervio dentario inferior, se sabe que al igual que el nervio
lingual es una rama sensitiva. Es el de mayor volumen y es el más importante en
odontología como prototipo de anestesias tonculares. Después de recorrer la fosa
cigomática, entre el pterigoideo externo por fuera y la aponeurosis interpterigoidea
por dentro, se dirige hacia abajo y afuera cruzando la arteria maxilar interna por
dentro; llega al espacio pterigomandibular entre la rama ascendente de la
mandíbula y el musculo pterigoideo interno y se introduce finalmente en el
conducto dentario mandibular a la altura de la espina de Spix.
Fig. 21 bloqueo del nervio lingual.
40
Para el bloqueo del nervio lingual, es indispensable conocer su trayectoria para
de esta manera anestesiar las zonas indicadas. Es una rama sensitiva terminal
que se desprende en un tronco común con el dentario o aisladamente, desciende
por delante y por dentro de él, formando una curva hasta llegar a la punta de la
lengua. Hasta el espacio pterigoideo se anastomosa con la cuerda del tímpano
procedente del facial; cruza después la arteria maxilar interna y entra en la región
pterigomandibular, entre el borde anterior del pterigoideo interno y la cara interna
mandibular. Se encuentra después inmediatamente por debajo de la mucosa del
suelo de la boca, entre el surco gingivolingual por fuera y la glándula
submandibular por abajo y la lengua por dentro.
Se logra observar fácilmente ya que es muy superficial, más adelante el ganglio
submandibular de Arnold, contornea el conducto de Wharton y por ultimo llega al
ganglio sublingual en relación con la glándula de dicho nombre. Inerva por lo tanto,
la mucosa del suco gingivolingual posterior, el suelo de la boca, el borde externo y
la parte inferior de los dos tercios anteriores de la lengua21.
CLASIFICACIÓN, TIPOS DE MUCOCELE Y SU LOCALIZACIÓN
Al término mucocele se le da un uso clínico, el cual aborda algunas características
que incluyen la extravasación de moco y el quiste por retención de moco. Debido a
que cada uno tiene una patogenia y aspecto microscópico característicos, por lo
que se realiza un estudio de cada uno por separado.
El llamado mucocele por extravasación de moco: su origen es debido a la causa
de la extravasación de moco se relaciona con traumatismo mecánico de los
conductos de las glándulas salivales menores que corta o desgarra dicho
conducto. Esto da lugar a derrame por extravasación de moco en el estroma de
tejido conectivo circundante, donde precipita una reacción inflamatoria secundaria
que al principio contiene neutrófilos y después macrófagos. El tejido de
granulación presente favorece la formación de una pared alrededor de la mucina
derramada.
21
Cirugía Bucal y Técnica, M. Donado, Editorial Masson.
41
El tejido de la glándula salival adyacente sufre una alteración inflamatoria
inespecífica a causa de la retención de moco. Por último, tiene lugar la
cicatrización en el interior y alrededor de la glándula. Una variante del mucocele
por extravasación es el mucocele superficial. Se cree que esta forma no es
consecuencia de la rotura traumática del conducto sino más bien una elevación de
la presión en el elemento ductal situado en el epitelio superficial.
Histopatológicamente caracterizado siempre por la existencia de una cavidad bien
circunscrita revestida por tejido de granulación
que contiene mucina libre. La
mucina y el tejido de granulación están infiltrados por abundantes neutrófilos,
macrófagos, linfocitos y en ocasiones células plasmáticas. La glándula salival
adyacente cuyo conductor fue seccionado muestra dilatación ductal, cicatriz,
células inflamatorias crónicas y degeneración acinar. Características clínicas: el
labio inferior es la zona más frecuente de extravasación de moco, pero también
son afectadas a menudo la mucosa bucal, superficie ventral de la lengua (donde
se localizan las glándulas de Blandin- Nuhn), piso de la boca y región retromolar.
Las lesiones se encuentran raras veces en otras regiones de la boca donde se
localizan las glándulas salivales, tal vez por la ausencia relativa de traumatismos
en estas regiones.
Fig. 23 Acumulo de mucina y ruptura del
conducto.
Fig. 22 Imagen microscópica mucocele.
42
Dicha patología suele ser indolora y de superficie lisa, translucidas o de color
azulado en virtud de su ubicación superficial. Varían desde unos cuantos
milímetros hasta algunos centímetros de diámetro.22 La investigación acerca de la
mayor frecuencia de mucocele reporta varios casos clínicos como lo hace el
Servicio de Patología Clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad
Central de Venezuela.
Realizo un estudio acerca de la localización más frecuente es la mucosa del labio
inferior seguida de la mucosa bucal, paladar, y pocas veces en cara ventral de la
lengua. Los mucoceles de cara ventral de lengua, reporte de 6 casos y tratamiento
quirúrgico. Se estudiaron 6 pacientes con diagnóstico clínico de mucocele en cara
ventral de lengua que acudieron al servicio de la UCV entre el año 2000 y 2001.
Se les realizo biopsia escisional a cada uno de ellos correspondiendo el
diagnostico histopatológico con fenómeno de retención de moco. Se les realizo la
primera evaluación postoperatoria a los 15 días, luego al mes y 3 meses
respectivamente. De los 6 pacientes al segundo control 3 de ellos presentaron
recurrencia por lo cual se planifico realizarles marsupializacion, el resto de los
pacientes fueron evaluados a los 3 meses sin encontrarse lesión. Los que
necesitaron la segunda cirugía posteriormente fueron evaluados al mes y a los 3
meses respectivamente sin presentar recidivas. Los casos reportados de
mucocele en cara ventral de la lengua demuestran que esta localización es poco
frecuente al compararla con los datos reportados en la literatura, así como la
revisión de 10 años de todos los mucoceles en boca que fueron estudiados en el
laboratorio de histopatología por el Dr. Pedro tinoco de la Facultad de Odontología
de la Universidad Central de Venezuela.23
Los adolescentes y niños son atacados con mayor frecuencia y así la mitad de los
casos comunicados se presenta antes de los 21 años de edad, más de la cuarta
parte entre las edades de 11 y 20 años.
22
23
Patología Bucal Correlaciones Clinicopatologicas, Regezi Sciubba, Editorial McGraw-Hill Interamericana.
http://www.actaodontologica.com/ediciones/2010/2/pdf/art17.pdf
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Fig. 24 Mucocele causado por
extravasación de moco.
La tumefacción clínica relacionada con la mucina extravasada puede reducir su
tamaño debido a la rotura de la lesión o resorción de la mucina acumulada. La
producción adicional de mucina conduce a la reaparición de la lesión. El tamaño
máximo se alcanza en unos pocos días y cuando se practica aspiración en la
lesión se obtiene un material viscoso. En mucoceles superficiales se observa
acumulación de mucina por debajo del epitelio. Estas anormalidades son
asintomáticas y abundantes y se las identifica la más de las veces en la región
retromolar, paladar blando y mucosa bucal posterior. Su aspecto clínico sugiere
enfermedad vesiculobulbosa, pero las anomalías persisten durante más tiempo.
Diagnóstico diferencial: es característico del fenómeno de la extravasación de
moco el antecedente de traumatismo, seguido por el desarrollo rápido de una
traslucidez azulada en el labio inferior pero en ausencia de una evolución típica
deben considerarse otras lesiones, entre ella neoplasia de glándula salival (en
especial carcinoma mucoepidermoide), malformación vascular, vena varicosa y
neoplasia de tejido blando como neurofibroma o lipoma.
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Cuando se detecta mucocele en la mucosa alveolar se debe incluir en el
diagnóstico diferencial quiste de erupción o quiste gingival. El tratamiento y
pronóstico es favorable iniciando con el tratamiento
extravasación
del fenómeno de
de moco es la escisión quirúrgica. La aspiración del líquido
contenido no suministra en general beneficio clínico duradero. Para prevenir la
recurrencia es necesario extirpar las glándulas salivales menores relacionadas
además del moco acumulado. Para el mucocele superficial no se requiere
tratamiento.22
(visto anteriormente)
Mucocele por retención de mucosa. Tumefacción
causada por una obstrucción del conducto excretor de una glándula salival,
consistente en una cavidad revestida de epitelio y llena de moco. Los quistes de
retención de mucosa, denominados a veces mucoceles verdaderos o sialoquistes,
son dilataciones llenas de moco similares a aneurismas de los conductos
salivales, algunas de estas lesiones pueden ser, también, quistes verdaderos
ciegos sin continuidad con el sistema ductal.
A diferencia del mucocele, rodeado de tejido de granulación, el quiste de
retención mucosa está revestido de epitelio. Estos quistes no suelen afectar a las
glándulas salivales mayores; cundo lo hacen suelen ser múltiples (enfermedad
poliquistica o disgenica de la glándula parótida).
Fig. 25 Obstruccione por tapón de moco.
Fig. 26 quiste por retención de mucosa.
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Con mayor frecuencia, los quistes de retención mucosa afectan a las glándulas
salivales orales menores, formando lesiones solitarias que pueden ser uniloculares
o multiloculares. Clínicamente, el quiste de retención mucosa es indistinguible del
mucocele y puede asemejarse a un carcinoma mucoepidermoide de bajo grado.
Histopatológicamente el epitelio plano estratificado de la superficie mucosa de la
cavidad oral se localiza distendido por una cavidad quística revestida por epitelio
de tipo ductal cubico o, a veces, cilíndrico. El citoplasma de estas células de
revestimiento ductal
es eosinofilo o claro y algunas presentan signos de
diferenciación mucosa. El 70% de estas células uniloculares y el 30% muestran
patrones multiloculares, a veces con pequeñas proyecciones papilares hacia la
luz del quiste.
El tejido fibroso circundante puede estar comprimido, aunque rara vez inflamado.
Los lobulillos glandulares presentan a veces signos de sialadenitis esclerosante
crónica. Los quistes originados a partir de la glándula parótida suelen poseer una
capsula fibrosa bien definida que separa el quiste del parénquima parotídeo. No
siempre está claro si el quiste verdadero originado en los conductos salivales o
una dilatación focal secundaria a su obstrucción; en realidad ambos procesos no
son mutuamente excluyentes. De todos modos aunque la cavidad quística puede
contener mucina coagulada, no siempre existen signos de cálculos u otra causa
fácilmente identificable de obstrucción que pueda provocar una dilatación ductal
focal aneurismática. El quiste oncocitoide, que afecta sobre todo a individuos de
más edad, presenta un aspecto histológico especial. Las células que lo recubren
son cilíndricas y a menudo pseudoestratificadas y su citoplasma es intensamente
eosinofilo, típico de los oncocitos. La luz está ocupada por un material proteinaceo
eosinofilo que parece corresponder a mucina condensada. Los lobulillos
glandulares adyacentes muestran datos de sialadenitis esclerosante crónica
obstructiva. A menudo se observan cambios oncociticos en los conductos de las
glándulas adyacentes. Existen variantes raras de quistes de retención mucosa que
aparecen multilobulados, con proyecciones papilares y que pueden confundirse
con adenomas quísticos. El tratamiento de elección es la extirpación simple.
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Por todos los medio se evitara romper el delicado saco quístico durante la
intervención. Las recidivas son raras; sin embargo, la afectación de las glándulas
adyacentes puede provocar la formación de un mucocele. 2 (visto anteriormente)
Ránula. La ránula, llamada de esta manera debido a su semejanza a la garganta
de un sapo, es un término clínico que incluye el fenómeno de extravasación de
moco y el quiste por retención de moco, aparece de manera específica en el piso
de la boca. Se vincula con glándulas salivales sublinguales y glándulas
submandibulares.
Fig. 27 mucocele localizado en piso de la boca (ránula).
El origen y patogenia de la ránula consiste en el traumatismo y obstrucción del
conducto ductal ocasionan este trastorno. Un cálculo salival (sialolito) que puede
encontrarse en cualquier punto del sistema de conductos desde el parénquima de
la glándula hasta el orificio
del conducto excretor provoca por lo general la
obstrucción. Los sialolitos son precipitaciones de sales de calcio (en particular
carbonato y fosfato de calcio) alrededor de un nido central de residuos celulares o
mucina condensada. El traumatismo en el piso de la boca puede ser accidental o
quirúrgico. La lesión exuda moco en el tejido intersticial
circundante y
desencadena una reacción inflamatoria.
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Una de sus principales características clínicas de la ránula es que se desarrolla
generalmente como una masa de tejido blando fluctuante y unilateral en el piso de
la boca videncia un aspecto típico de color azul que se ha comparado con el
vientre de una rana y de ahí en término ránula. Se puede identificar una extensa
variedad de tamaños. Cuando es lo bastante grande puede desviar la lengua
hacia arriba y en dirección medial. También puede cruzar la línea media si el
proceso de extravasación diseca transversalmente el tejido blando subyacente. Si
la anormalidad se encuentra a mayor profundidad en el tejido conectivo, no es
evidente el característico color azul translucido. En caso de bloqueo por sialolitos,
la radiografía oclusiva puede revelar los cálculos. La ránula profunda, denominada
ránula hundida, se desarrolla como consecuencia de la extravasación de moco a
través del musculo milohioideo (hernia) siguiendo los planos aponeuróticos del
cuello. En raras ocasiones puede avanzar hacia el interior del mediastino.
Histopatológicamente según sea su patogenia, la apariencia microscópica de la
ránula es igual a la del fenómeno de extravasación
de moco o el quiste por
retención de moco. La mayor parte de muestras de extravasación de moco se
distinguen por el líquido espeso mucoseroso rodeado de tejido de granulación. El
mucocele por retención muestra un revestimiento derivado
del epitelio del
conducto. Dentro del sistema de conductos también se puede conocer un cálculo
salival calcificado, de capas concéntricas y sin células (sialolito). Diagnóstico
diferencial: el diagnóstico diferencial de tumefacciones en el piso de la boca debe
incluir tumores de glándulas salivales, neoplasias mesenquimatosas benignas y
quiste dermoide. La textura de la lesión ayuda a diferenciar la ránula de las otras.
Para ránulas hundidas se deben considerar quistes timicos e higroma quístico.
Tratamiento. Para anomalías similares a la extravasación, la terapéutica preferida
es el quirúrgico. Se puede efectuar marsupializacion
antes de una excision
definitiva tratando de reducir el tamaño de la lesión mediante descompresión
natural. Por lo general, también se practica excision de la glándula afectada.22 (visto
anteriormente)
Como se menciona acerca de la presencia de ránula en un caso clínico
realizado por el Dr. Esparza Gómez, German en la revista maxilares, actualidad
profesional e industrial del sector dental durante abril del 2010.
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Un joven de 25 años acude al dentista refiriendo la aparición de un bulto en el
suelo de la boca de un mes de evolución. Ha fluctuado algo su tamaño en este
periodo, aumentando y disminuyendo en ocasiones. Actualmente alcanzando un
volumen que le impide comer con normalidad.
24
La palabra ránula es un término
genérico que se utiliza para designar a los mucoceles que se producen en el suelo
de la boca. En ocasiones ha sido un término que se ha utilizado para designar a
cualquier tumefacción del suelo de la boca incluyendo, además de los quistes de
la glándulas salivales, quistes dermoides e higromas quísticos; aunque en un
sentido estricto solo debería utilizare para los mucoceles (quistes de retención o
de extravasación de moco de las glándulas salivales). En su mayoría, la causante
de la lesión es la glándula sublingual, aunque pueden originarse del conducto
submaxilar o incluso de las glándulas salivales menores del suelo de la boca.
En caso de sialolitos, el cálculo debe retirarse por medios quirúrgicos o exprimir a
través del orificio del conducto. Si la intervención quirúrgica se lleva a cabo n el
conducto es necesario tomar precauciones especiales para ayudar al proceso de
cicatrización
de manera que la cicatriz
sea mínima en el conducto. La
constricción del conducto por una cicatriz excesiva puede ocasionar recurrencias.
Mucocele del seno maxilar. El mucocele del son maxilares se define como la
obstrucción del orificio de dicho seno, se diferencia del pseudoquiste y quiste del
seno maxilar por retención por su orificio y conducta biológica distintos.
Su desarrollo etiológico y patogenia se desconoce la causa exacta del mucocele
del seno paranasal. Sin embargo, se atribuye al bloqueo u obstrucción del orificio
de salida del seno que causa retención de moco en la cavidad sinusal. Otros
factores que pueden intervenir incluyen
enfermedad inflamatoria crónica con
engrosamiento de la mucosa, traumatismo del hueso y tumores localizados cerca
del orificio. Además, la fibrosis quística puede ser un factor importante en el
desarrollo de mucoceles de senos paranasales en niños.
Una de sus características clínicas de los mucoceles de senos paranasales es que
son anormalidades relativamente comunes que suelen presentarse en personas
24
http://europa.sim.ucm.es/compludoc/GetSumario?r=/S/11004/11391626_1.htm&zfr=0
49
de 13 a 80 años de edad. Cerca de 65% de los mucoceles está situado en el seno
frontal y 10% en el seno maxilar. Las anomalías del seno maxilar pueden
expandirse y obstruir el seno sinusal y, con el tiempo, erosionar los límites
anatómicos normales del seno. Si además se infecta se puede formar una masa
inflamatoria aguda llamado piocele.
Los datos radiográficos muestran una masa de tejido blando. El seno afectado se
opacifica por las secreciones atrapadas que ocupan todo el espacio aéreo cuando
no se trata el problema. La descalcificación gradual del margen mucoperiostial
lleva a la pérdida del borde óseo normal; el resultado final es la expansión de unas
masas lisas, destructivas, rodeada por una zona de osteítis esclerosante. Un
pequeño porcentaje de mucoceles del seno contienen calcificación distrofica
visible en sus paredes. La tomografía computarizada es útil para evaluar las
características y extensión de estas lesiones. Su histopatología consiste en que el
revestimiento del mucocele de senos paranasales es variable. En algunos casos
muestra hiperplasia de células mucosas y caliciformes, en tanto que otras
evidencian epitelio de tipo cuboide que se forma como consecuencia de la atrofia
por comprensión. El moco puede derramarse o herniarse en la lámina propia
subyacente, generando una reacción inflamatoria concomitante. El contenido del
mucocele puede variar, de espeso y mucoide hasta firme y gelatinoso. Este
material también puede solidificarse dentro de los elementos del tejido conectivo
de apoyo y provocar en unos cuantos casos, el llamado tumor por impacción de
moco. Diagnóstico diferencial: debe diferenciarse el proceso inflamatorio
de
origen odontogeno del mucocele antral o del seno. Un quiste odontogeno grande
infectado puede producir un cuadro clínico y radiográfico similar. También debe
considerarse la neoplasia primaria del seno maxilar, sobre todo en vista de la
naturaleza destructiva ocasional del mucocele. Tratamiento y pronóstico. La
atención del mucocele del seno maxilar es quirúrgica. A diferencia de los quistes
por retención del seno maxilar, el mucocele debe tratarse mediante raspado total y
desbridamiento de la cavidad sinusal. Las técnicas quirúrgicas son diversas,
desde la antrostomia nasal hasta un procedimiento de Caldwell-Luc más definitivo
50
que permite retirar el contenido del antro. Con tratamiento quirúrgico adecuado el
pronóstico total es excelente. 22(visto anteriormente)
Afección de la glándula salival inducida por radiación: las victimas de cáncer en
cabeza y cuello, a quienes se aplica radiación en concentración tumoricida,
desarrollan una extensa gama de alteraciones inmediatas, intermedias y diferidas
en muchos tejidos situados en el trayecto del haz de radiación. Las glándulas
salivales evidencian cambios de volumen, viscosidad, concentración de iones y pH
de la saliva, así como modificaciones de los componentes orgánicos. Dichos
cambios predisponen al individuo a incrementar la tasa de caries y enfermedad
periodontal. El efecto de la radiación sobre los dientes es indirecto y se debe
principalmente a depresión de la función de la glándula salival con la xerostomía
subsecuente. La radiosensibiidad varia de un tejido a otro, pero el efecto sobre las
células es en general mayor cuando la actividad mitótica de un grupo de células es
intensa, si el proceso mitótico es prolongado y cuando la diferenciación o función
no están muy bien establecidas. Un tipo importante de célula susceptible a la
irradiación
terapéutica es la célula endotelial. Las alteraciones incluyen
inflamación, degeneración y necrosis y el estrechamiento de la luz conduce en
último término el impedimento circulatorio y obstrucción.
La irradiación de las glándulas salivales puede provocar una diminución aguda de
la tasa de flujo salival por destrucción rápida de las células serosas acinares. Las
células mucosas, más resistentes que las células serosas, son afectadas de
manera tardía. Las células ductales tienden a persistir más tiempo que todas las
células epiteliales glandulares. Las glándulas salivales menores experimentan
cambios similares a las glándulas mayores. Durante la radioterapia y unos cuantos
meses después del tratamiento puede manifestarse una cierta recuperación de la
función glandular; sin embargo, el proceso degenerativo prosigue lentamente
como consecuencia de alteración de los vasos de calibre fino y fibrosis de los
tejidos intersticiales, el resultado clínico es la xerostomía.
Características clínicas: casi todos los pacientes cuyas glándulas fueron expuesta
a 6000cGy o más de radiación desarrollan xerostomía grave. No solo reduce de
51
manera drástica el volumen de saliva, sino también ocurren cambios cualitativos
en viscosidad, pH, concentración de inmunoglobulinas y electrolitos. A partir de
estos cambios se genera un cambio significativo en la microflora bucal, con
incremento de la proporción de bacterias cariogenas. El resultado es una posible
caries dental rápidamente progresiva, además de mayor incidencia y gravedad de
enfermedad periodontal. La alteración de la naturaleza física del líquido salival
puede provocar dificultad en la deglución. La restitución de la glándula salival es
imposible, aunque en algunos pacientes la pilocarpina y otros sialogogos pueden
tener cierta utilidad durante y después de la radioterapia.
Algunas características de su histopatología consiste en los primeros cambios
observados en el tejido seroso acinar incluyen infiltrado celular con neutrófilos y
eosinofilos en el intersticio glandular. Al principio se presentan cambios
degenerativos en los acinos serosos que consisten en picnosis nuclear, vacuolas
citoplasmicas y perdida de gránulos de cimógeno. En esta primera etapa las
glándulas mucosas muestran pocas alteraciones. El parénquima reduce su
volumen y las glándulas se hacen más pequeñas y se adhieren
los tejidos
blandos que las rodean. La fibrosis desarrollada en el tejido intersticial
y
elementos interlobulares avanza con degeneración continua concomitante del
tejido acinar. Pueden ocurrir grados variables de regeneración según sea el diseño
de los campos donde se aplicó la radioterapia, dosis total y edad del paciente.
Tratamiento y pronóstico: en varios pacientes el retorno de la función salival es
insignificante. En consecuencia, el riesgo de enfermedad periodontal y caries
galopante es elevado y persiste indefinidamente. En condiciones ideales se debe
iniciar un programa de prevención antes de la radioterapia e instituirlo de
preparaciones tópicas con fluoruros es la tendencia principal en la atención actual
de la caries. Además, se debe suministrar profilaxis dental frecuente y mantener
altos estándares de higiene bucal. Los sustitutos de la saliva pueden ser útiles en
el alivio sintomático de la xerostomía. En sujetos irradiados siempre debe tenerse
presente la ominosa posibilidad de osteorradonecrosis.
52
La Silalolitiasis caracterizada por la presencia de cálculos. Consiste en la
formación de sialolitos en el interior de la glándula o sus conductos excretores. La
glándula submaxilar, de acuerdo con sus características y la composición de sus
productos de excreción, muestra una mayor frecuencia en formar sialolitos.
Para que esto ocurra se requiere:
Un trastorno en la homeostasis Ca++/P= que origine una precipitación de
sales (saliva sobresaturada de Ca++ y PO=).
Una matriz orgánica (con predominio de mucopolisacaridos) que reciba el
aporte de sales.
El crecimiento del cálculo por procesos fisicoquímicos que implican capas
superpuestas de material orgánico e inorgánico salival.
Fig. 28 Sialolito obstruyendo el flujo de mucina.
La litiasis de la glándula submaxilar cursa con tumefacción y dolor al comer. Es
frecuente que el dolor sea un síntoma con un lapso tardío lo cual lleva al paciente
a concurrir a la consulta luego de
un tiempo. Para el diagnóstico es útil la
palpación digital del conducto y el examen radiológico sin medio de contraste. Los
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sialolitos de la glándula parótida poseen bordes puntiagudos, lo cual induce al
dolor, más acentuado que en la glándula submaxilar, a la palpación y a la
masticación. Son frecuentes los cálculos múltiples que producen lesiones en el
epitelio ductal y la posibilidad de abscesos. Sus principales manifestaciones
clínicas son tumefacción, odinofagia y dolor. En ocasiones no hay síntomas ni
signos; además puede haber reagudizaciones periódicas con manifestaciones
aisladas. Algunas de ellas guardan relación con los tejidos circundantes, que se
presentan con rubor, calor y dolor. Este último es muy marcado ante de la
masticación; la propia glándula afectada presenta una tumefacción marcada y
aumento de la sensibilidad. El Sialolito obstruye una parte importante de la luz
tubular, la estasis salival favorece las infecciones ascendentes. El tratamiento es
quirúrgico; a veces, si el cálculo está en el parénquima, debe practicarse la
exceresis glandular.13 (visto anteriormente)
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
A continuación se presentan algunas características clínicas y diferencias entre los
diferentes conceptos de mucocele, indicando en cada uno de ellos su etiología y
epidemiología obteniendo de esta manera un diagnóstico diferencial de cada uno
de ellos, como lo son la extravasación de moco, mucocele por retención de moco,
mucocele superficial, etc. Fenómeno de extravasación de moco es debido
principalmente por trauma del conducto excretor de una glándula salival accesoria,
con retención de moco en el estroma del tejido conectivo adyacente. Quistes por
retención de moco: Por obstrucción de un conducto excretor de una glándula
salival accesoria impidiendo el flujo de la saliva. Mucocele superficial: no se
conoce la etiología ni los factores que lo provocan, aunque algunos parecen
relacionarse con ciertos alimentos y bebidas. La causa del fenómeno de la
extravasación de moco se relaciona con traumatismo mecánico de los conductos
de las glándulas salivales menores que corta o desgarra dicho conducto.
Esto da lugar a derrame o extravasación de moco en el estroma de tejido
conectivo circundante, donde precipita una reacción inflamatoria secundaria que al
principio contiene neutrófilos y después macrófagos. El tejido de granulación
54
presente favorece la formación de una pared alrededor de la mucina derramada.
El tejido de la glándula salival adyacente sufre una alteración inflamatoria
inespecífica a causa de la retención de moco. Por último, tiene lugar la
cicatrización en el interior y alrededor de la glándula.22 (visto anteriormente) La cavidad
oral presenta una gran cantidad de glándulas salivales menores que contribuyen
además de la glándula parótida, submandibular y sublingual, para la secreción
salivar y están distribuidas en la submucosa del labio inferior y superior, en la
mucosa geniana, en el piso de la boca y en el paladar. Están glándulas pueden
conducir a un fenómeno degenerativo que lleva a la formación de neoformaciones
de aspecto quístico, caracterizada por cavidades rellenas de un líquido mucinoso
que se origina de la glándulas.
Estas lesiones de hallazgo relativamente frecuente, incluyen dos entidades
patológicas con características histológicas diferentes, aunque desde el punto de
vista clínico y terapéutico presentan similitudes notables. Los denominados
mucocele o pseudoquiste, cuya etiología es de tipo traumático, cuya variante
localizada en el piso de la boca es conocida con el nombre de ránula. Los quistes
de retención verdaderos, cuya etiología es de tipo obstructivo.
Fig. 29 mucocele localizado en labio inferior.
55
En el primer caso, la lesión se forma después de una extravasación de líquido
salivar en el tejido conjuntivo submucoso, después de una lesión traumática de la
pared del ducto de una glándula. En el segundo caso, por otra parte, se verificara
una obstrucción parcial, aunque el origen no haya sido aclarado que lleva a una
dilatación progresiva del ducto en la parte más superficial, con formación de una
cavidad repleta de líquido y revestido de epitelio (quiste de retención verdadero).
La primera teoría en la actualidad goza de una atención especial, ya que el
hallazgo de un revestimiento epitelial (que es necesario para poder hablar de
quiste) es raro y a menudo causado por una interpretación histológica errada de
una pared formada por un tejido de granulación y por macrófagos comprimidos
que se asemejan a una capa de células epiteliales cubicas, que representan una
reacción a la salida del líquido del ducto. Los quistes de retención, si bien son
similares clínicamente a los quistes por extravasación, tienden a desarrollarse en
edad más avanzada, afectando con mayor frecuencia a las glándulas salivales
mayores. Las áreas donde son halladas estas lesiones con mayor frecuencia son
aquellas donde la mucosa esta mayormente sometida a una carga traumática: en
orden decreciente de frecuencia se localizan en la mucosa interna de los labios,
en la mucosa de las mejillas, en el piso de la boca, en la punta y vientre de la
lengua y en la mucosa palatina. Algunas de las causas mecánicas y físicas que
originan el mucocele son el mordisqueo labial a menudo relacionado con el
mordisqueo de las mejillas, es una forma leve de automutilación.
Las personas afectadas muerden o mordisquean su mucosa bucal o la succionan.
Para el diagnóstico diferencial es importante comprobar que solo está afectada la
mucosa que puede quedar atrapada duran te la oclusión. Las zonas afectadas
muestran descamaciones epiteliales blancas irregulares, la lesión mucosa no es
precancerosa.10(visto
anteriormente)
En
un
estudio
realizado
por
el
centro
de
especialidades odontológicas del instituto materno infantil del estado de México
hace referencia principal acerca de la prevalencia de este tipo de lesiones dentro
de la cavidad oral en pacientes pediátricos.
56
Donde fueron detectadas 86 tipos de lesiones, dentro de las cuales se encuentra
el mucocele con una prevalencia de 1.16% localizado en el pilar posterior. Se
encontraron asociadas la mala higiene bucal, aunada al empleo de aparatología
de ortodoncia fija y removible.25
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los mucoceles se forman con más frecuencia en el labio inferior y en ocasiones
en la mucosa bucal o en el piso de la boca cuando recibe el nombre de ránula. Por
lo general son superficiales y miden hasta 1cm de diámetro, aunque en ocasiones
pueden ser más grandes. En las primeras etapas se manifiestan como
tumefacciones
carnosas
redondeadas.
Cuando
están
completamente
desarrollados tienen un aspecto quístico, hemisférico, fluctuante y de color
azulado debido a la delgada pared. No es posible distinguir clínicamente el quiste
de extravasación de mucosa de un quiste de retención, pero esto tiene poca
importancia práctica. En general, los quistes de retención son muy poco comunes.
26Las manifestaciones de las características clínicas del mucocele son en el labio
inferior en el sitio frecuente de extravasación de moco, pero también son
afectadas a menudo las mucosa bucal, superficie ventral (donde se localizan las
glándulas de Blandin- Nuhn), piso de la boca y región retromolar. Las lesiones se
encuentran raras veces en otras regiones de la boca donde se localizan glándulas
salivales, tal vez por la ausencia relativa de traumatismos en estas regiones.
Dichas anomalías suelen ser indoloras y de superficie lisa, traslucidas o de color
azulado en virtud de su ubicación superficial. Varían desde unos cuantos
milímetros hasta algunos centímetros de diámetro. Los adolescentes y niños son
atacados con mayor frecuencia y casi la mitad de ellos casos comunicados se
presenta antes de los 21 años de edad, más de la cuarta parte entre las edades
de 11 y 20 años. 26
25
Academia Mexicana de Cirugía del Distrito Federal, México,
redalyc.uaemex.mx/redalyc/html/662/66274303/66274303.html
26
Cirugía y Patologías Odontológicas, R.A. Cawson, Manual Moderno.
57
Como se menciona en un reporte de un caso clínico de mucocele en un paciente
joven por la medicina estomatológica en la ciudad fe Teques, estado de miranda
en Venezuela. Donde se menciona que el mucocele es una tumoración nodular
producida por algún traumatismo a la mucosa y a las glándulas salivares menores.
Durante el examen clínico se pudo observar una lesión tumoral en la cara interna
del labio inferior derecho aproximadamente 3 años de evolución sin tratamiento;
cuyo diámetro oscila entre 4 y 5 mm de diámetro. Se indicó prueba hematológica
pre quirúrgico necesario.
El tejido retirado fue enviado al histopatologo para su estudio microscópico
verificando el diagnostico presuntivo. El mucocele es una patología que se
relaciona con el traumatismo, queilofagia o succión labial. La ubicación por
excelencia es el labio inferior. El mucocele puede presentarse en diferentes zonas
de la cavidad bucal como el piso de la boca, zona retromolar, superficie ventral de
la lengua y paladar. Pero debemos estar atentos que el mucocele no es un tumor
superficial, sino que puede presentase en tejidos duros en profundidad. Durante la
excision quirúrgica es necesario la eliminación total de la lesión para evitar la
recidiva se debe eliminar el resto, de las glándulas circundantes al mucocele. Los
casos de recidiva se representan por no eliminar las glándulas accesorias
colapsadas en el momento de la biopsia.27
La tumefacción clínica relacionada con la mucina extravasada puede reducir su
tamaño debido a la rotura de la lesión o resorción de la mucina acumulada. La
producción adicional de mucina conduce a la reaparición de la lesión. El tamaño
máximo se alcanza en unos pocos días y cuando se practica aspiración en la
lesión se obtiene un material viscoso.
En mucoceles superficiales se observa acumulación focal de mucina por debajo
del epitelio. Estas anormalidades son asintomáticas y abundantes y se las
identifica las más de las veces en la región retromolar, paladar blando y mucosa
bucal posterior. Su aspecto clínico sugiere enfermedad vesiculobulbosa, pero las
anormalidades persisten por más tiempo.22 (visto anteriormente)
27
http://www.odontologia-online.com/verarticulo/Mucocele_
Reporte_de_un_caso_clinico_en_un_paciente_joven_en_la_ciudad_de_Los_Teques,_Estado_Miranda,_Vene
zuela.html
58
HISTOLOGÍA Y BIOPSIA
En el ser humano existen un sin número de funciones fisiológicas y de gran
importancia para el organismo, un ejemplo la saliva por lo que en este estudio se
realiza una descripción detallada de información acerca de las glándulas salivales
mayores y menores de las cuales se sabe que solo el 10% del volumen total de la
saliva es secretado por las glándulas menores, aunque son responsables
aproximadamente el 70% del moco que se secreta. Una capsula de tejido
conjuntivo rico en fibras colágenas rodea y reviste las glándulas salivales mayores.
El parénquima de estas glándulas consiste en terminaciones secretoras y en un
sistema de conductos ramificados que se disponen en lóbulos, separados entre sí
por tabiques de tejido conjuntivo que se originan en la capsula. Las terminaciones
secretoras poseen dos tipos de células secretoras-serosas o mucosas, además de
células mioepiteliales no secretoras. Esta porción secretora precede a un sistema
de conductos cuyos componentes modifican la saliva a medida que la transportan
a la cavidad oral. Las células mucosas posen generalmente un formato cuboide o
columnar. Su núcleo es oval y se encuentra presionado junto la base de la célula.
Muestran las características de las células secretoras de moco, que contienen
glucoproteinas importantes para las funciones lubricantes de la saliva. La mayoría
de estas glucoproteinas importantes para las funciones lubricantes de la saliva. La
mayoría de estas glucoproteinas pertenecen a la familia de las mucinas, cuya
estructura contiene entre un 70% y un 80% de cadenas de carbohidratos.16
(visto
anteriormente)
Fig. 30 Imagen microscópica de glándula salival.
59
Las características histológicas sugieren desgarro del conducto y la saliva fluye
por los tejidos superficiales circundadantes provocando una reacción inflamatoria.
Las acumulaciones de saliva gradualmente coalescen y forma un quiste redondo,
por lo general rodeado por un tejido conjuntivo comprimido, sin una capa epitelial.
Con menos frecuencia el conducto puede quedar obstruido con daño menos
grave, de modo que la saliva no se escapa a los tejidos circundantes. De esta
manera se forma un quiste de retención por un revestimiento epitelial de epitelio
del conducto comprimido.26 (visto anteriormente)
El uso de la biopsia debe ser solicitado para un resultado óptimo del diagnóstico,
aunque en algunas ocasiones no es necesario practicar una biopsia a todos los
procesos de patología oral. Las siguientes alteraciones sirven de ejemplo de las
indicaciones
de la biopsia: Lesiones blancas de la mucosa bucal de larga
duración. Son en parte precancerosas. La biopsia puede determinar si la lesión es
benigna, precancerosa o maligna. Alteraciones que duran más de tres semanas y
no curan. Sospecha fundada de malignidad. En este caso, el dentista no debe
realizar la biopsia en su consulta, sino remitir al paciente a un centro
especializado. Inflamaciones persistentes sin diagnóstico claro. Alteraciones que
no responden al tratamiento. Contraindicaciones: la escisión biopsica es una
pequeña intervención quirúrgica. Si en la anamnesis del paciente averiguamos
que el paciente sufre una enfermedad hematológica o toma anticoagulantes, la
biopsia esta evidentemente contraindicada.
El dentista nunca debe practicar una biopsia en las zonas con alteraciones
pigmentadas. Existe la posibilidad de que un cambio oral con pigmentación oscura
sea un melanoma. Al igual que otros procesos orales malignos, debemos remitir
inmediatamente al paciente a un centro hospitalario, donde se determinara el
diagnóstico y se realiza el tratamiento. Como se presenta en el caso de un varón
de 58 años con una lesión asintomática en el labio inferior, clínicamente
diagnosticado como mucocele, produciéndose una hemorragia profusa e
inesperada al realizar la extirpación.
En el estudio histológico se observó la
presencia de una arteria de calibre persistente del labio. Es por tal situación que
se debe realizar un estudio profuso acerca de la patología ya que esto nos puede
60
proporcionar ventajas al momento de la cirugía y de esta manera evitar
complicaciones que podrían llegar a ser de alto riesgo por lo que es indispensable
realizar la biopsia, así como otros estudios.28
La biopsia de tumores malignos, especialmente de los carcinomas de la cavidad
oral, es imprescindible para confirmar el diagnostico, pero hay que conseguir que
el peligro de metástasis por esa medida se mantenga en el mínimo posible.
Preoperatoriamente, a veces se realiza un biopsia para un diagnostico inmediato.
De este modo, el trozo de tejido congelado es estudiado de inmediato por el
histopatologo que establece el diagnostico. Para algunos tumores, en especial los
linfomas malignos, el diagnostico inmediato no es suficiente. Con esta técnica
también se comprueba intraoperatoriamente que los márgenes estén libres del
tumor.
Fig. 31 Instrumental utilizado para la biopsia.
Métodos de biopsia: si se ha indicado una biopsia hay que determinar qué tipo de
biopsia, escisional o incisional se elige. No debemos realizar la desinfección de la
mucosa con desinfectantes pigmentados, ya que estos pueden influir sobre la
preparación del tejido, lo que conlleva problemas para el dictamen de las pruebas
histológicas.
28
http://www.elsevier.es/es/revistas/actas-dermo-sifiliograficas-103
61
Si es necesario eliminar el detritus de la zona sobre la que se debe efectuar una
biopsia. El paciente debe enjuagarse con una solución e clorhexidina (al 0.2%).
Los instrumentos para una biopsia son normalmente los mismos instrumentos
utilizados para las intervenciones quirúrgicas rutinarias. No se debe utilizar
electrocirugía ni cirugía láser. Es importante que la toma de tejido se realice con
mucho
cuidado.
Las
alteraciones
tisulares
solo
pueden
interpretarse
correctamente si se conservan todos los detalles del tejido. El tratamiento correcto
de la biopsia por parte del clínico. Desde la exceresis quirúrgica hasta la fijación,
es de una importancia fundamental.
Fig. 32 Biopsia incisional.
Fig. 33 Recolección por biopsia con pinzas.
62
Biopsia escisional: si la lesión de la mucosa o del tejido blando es pequeña
(diámetro de 1.0cm o menor), se elimina in toto lo que significa toda la zona,
incluyendo tejido normal. Este tipo de biopsia se denomina escisional. Biopsia
incisional: si el diámetro de la lesión es superior a 1.0cm. Debe eliminarse un
fragmento de tejido representativo entre el límite entre el tejido normal y el tejido
enfermo; este tipo de biopsia se conoce con el nombre de incisional. Si la lesión es
superior a 1,5-2cm de diámetro y una biopsia no incluye todas las características
de la lesión, se pueden tomar do o más biopsias. Es importante conseguir un
fragmento de tejido representativo para ofrecer al patólogo las mejores
condiciones para llegar a un diagnóstico correcto. Las biopsias incisionales
también deben incluir tejido normal.
Fig. 34 Técnica de biopsia escisional.
Obtención y manipulación de la biopsia: los aspectos técnicos de la toma de tejido
siguen las reglas generales de la cirugía oral menor. Es importante proceder
cuidadosamente, para evitar daños al tejido, como desgarros o contusiones.
Siempre debemos tener recipientes con una solución para la fijación (formol) y
etiquetas para la biopsia del laboratorio de histología colaborador. Es considerable
tener en cuenta que, por lo general, el histopatologo no puede explorar
clínicamente al paciente. Por ello, el odontólogo que remite la biopsia debe darle
toda la información clínica de que dispone.
63
Fig. 35 Señalamiento de la incisión.
En el momento en que se retira la muestra de biopsia de la cavidad oral se
produce la interrupción del aporte sanguíneo y con ello se inicia la autolisis. Por
esta razón, es importante sumergir rápidamente el tejido o la biopsia en la solución
fija para para evitar alteraciones celulares. Detalles citológicos modificados dan
lugar a problemas en el dictamen de los hallazgos microscópicos. Normalmente se
utiliza una solución acuosa tamponada de formol al 10%. La solución fijadora debe
ser abundante, por lo general de 10 a 15 veces el volumen del trozo de tejido.
Anestesia local: no puede realizarse una biopsia sin anestesia. Solo en casos de
extremo miedo al dentista o retraso mental se empleara la anestesia por
intubación. En la mayoría de los casos la anestesia la anestesia local es el método
de elección. Es importante no inyectar el anestésico en la misma zona de la
biopsia. Para reducir al máximo el sangrado, la solución anestésica debe contener
un vasoconstrictor (adrenalina).
Fig. 36 Localización de la incisión del tejido patológico.
64
Biopsia con punch (de corte rotatorio). Para biopsia de la mucosa oral, en algunos
casos hay que usar instrumentos especiales. En pacientes con sospecha de
síndrome de sjogren, la biopsia de la mucosa labial puede evidenciar alteraciones
con utilidad diagnostica e las glándulas salivales menores. Esta especialmente
indicado un instrumento par biopsia de corte rotatorio (punch), como el que se
utiliza generalmente para biopsias cutáneas. Con un bisturí circular de 6 mm se
puede eliminar un cilindro de tejido que contenga mucosa labial con las glándulas
salivales submucosas presentes.10 (visto anteriormente)
Fig. 37 Técnica de punch.
Biopsia glándula salivar menor: se realiza a través de la mucosa de aspecto
normal en el labio inferior entre la línea media y la comisura. El labio es evertido y
se coloca un clamp de chalazión. Se hace una incisión única horizontal de 1.5 a
2mm solo a través de la mucosa. Al menos 5 glándulas salivales menores se
disecan y liberan y se colocan en formalina. La mucosa se cierra con sutura de
catgut simple 4-0.
Fig. 38 Muestra de tejido patológico.
65
Biopsia glándula parótida extraoral: inicialmente se realiza una biopsia lingual de
glándula salival cuando se sospecha síndrome de sjogren o sarcoidosis. Si el
reporte es negativo o equivoco y contra dice otra información disponible, debe
considerarse una biopsia extraoral. La incisión se hace en el pliegue
retromandibular debajo de la porción inferior del lóbulo de la oreja. Se identifica la
cola de la glándula parótida después de la disección a través de las facias
cervicales superficial y profunda obreyacentes y la fascia parotídea-maseterica,
inferior y posterior al tronco principal y ramas del nervio facial, y se remueve una
pequeña porción. Aspiración con aguja fina: usada en el diagnóstico de más de las
glándulas salivales.
Existen pocos resultados positivos falsos, pero unos cuantos casos de fallos
negativos. Por lo tanto, si el diagnostico no coincide con la impresión clínica, debe
hacerse una biopsia abierta. Indicaciones: determina si la masa es benigna o
maligna, determina el tejido de origen de la masa, determina el modo de
tratamiento; pudiera requerirse de mayor investigación.
Técnica: palpe la lesión y determine la distancia desde la superficie de la piel,
prepare antisépticamente el área de entrada, use una inyectadora de 20ml con
aguja de calibres 21 a 22., comience con el embolo puesto en la misma marca de
5ml. Este aire permitirá que los contenidos provenientes de la luz de la aguja
puedan ser expelidos después de la biopsia, fije el objetivo entre el dedo índice y
el pulgar de una mano, penetre la lesión vía la trayectoria más corta y mueva la
punta dentro del tejido blanco para desprender las células y poder obtener una
muestra representativa ( debe mantenerse la presión negativa con el embolo
durante todo el procedimiento), remueva la aguja del tejido y use los 5 ml de aire
contenidos dentro de la inyectadora para expeler el contenido celular desde la luz
de la aguja a portaobjetos de vidrio, extienda las células sobre la laminilla con una
segunda laminilla de vidrio y fije inmediatamente con alcohol al 95% o fijador de
cabello.
66
Fig. 39 Biopsia por succión.
Sialoquimica: se puede colectar la saliva proveniente de las glándulas parótida y
submandibular mediante la canulacion de sus conductos. Se puede analizar la
saliva en busca de electrolitos (sodio, potasio, cloro, fosfato); tasa e secreción;
proteínas
totales
de
la
saliva
(amilasa,
glicoproteínas,
albumina);
inmunoglobulinas. 17 (visto anteriormente)
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Las técnicas quirúrgicas utilizadas para la eliminación de mucocele han obtenido
resultados favorables, por lo que en este apartado se realiza una descripción
individual de cada una de ellas involucrando algunos casos de investigación en los
cuales se practican técnicas novedosas para su extirpación dentro de las cuales
se menciona a continuación la técnica de marsupializacion. La técnica de
marsupializacion es el tratamiento más frecuente con el fin de reducir la morbilidad
operatoria y consiste en la extracción de solo el techo de la lesión. Esto permite
una inmediata descompresión de la lesión, después de la salida del líquido
endouistico, dejando por otra parte intacta la porción más profunda, que es
transformada en una cavidad accesoria de la cavidad oral que conducirá a una
cicatrización por segunda intención. De esta forma se evita el riesgo de daño a
estructuras anatómicas importantes, manteniendo una relación entre costos
biológicos y beneficios clínicos obtenidos favorablemente.
67
Aunque se menciona que tal cirugía es penalizada por una no indiferente
incidencia de recidivas, que puede alcanzar aproximadamente el 90% de los
casos. Con el fin de disminuir el riesgo, reconducible a la liberación de las paredes
con cierre precoz de la cavidad residual, se prefiere en la actualidad proceder a la
marsupializacion asociada con el rellenado de la lesión, que consiste en el
posicionamiento, al finalizar la intervención, de una medición que impide, durante
las primeras fases de la cicatrización, el cierre precoz de la herida quirúrgica. Con
esta técnica quirúrgica, el porcentaje de recidiva es reducido drásticamente, con
valores inferiores al 10%.
A continuación se describe la técnica de marsupializacion en rellenado, que
resulta de ejecución simple y realizable a nivel ambulatorio con anestesia local.
Marsupializacion con rellenado. La anestesia se obtiene con las mismas
metodologías adoptadas para la escisión de la ránula. El techo de la lesión es
habitualmente delimitado con azul de metileno, con el fin de tener una referencia
atendible después de liberar el quiste como resultado de la incisión. Esta es
efectuada inicialmente con un bisturí y completada con tijeras romas, eliminando
todo el techo de la lesión a lo largo de ellos márgenes precedentemente trazados.
Por lo tanto, los márgenes del piso de la ránula son suturados en la mucosa oral.
Los hilos de sutura son cortados con una longitud tal como para permitir las
sucesivas ligaduras con el fin de mantener el relleno de gasa yodo formada
posicionada en el fondo de la cavidad.
Fig. 40 Ránula localizada en lado derecho del piso de
la boca.
Fig. 41 Incisión superficial de la lesión.
68
Fig. 42 Sutura del piso de la boca.
Fig. 43 Colocación de gasa yodoformada.
Control postoperatorio: los pacientes deben ser controlados durante por lo menos
un año después de la intervención para interceptar precozmente eventuales
recidivas. La intervención de marsupializacion asociada con rellenado permite
resultados confiables en el tiempo; solo en el caso de recidivas repetidas, el
tratamiento estará representado por la sialoadenectomia sublingual junto con la
eliminación de la ránula. Las recidivas múltiples podrían conducir a fibrosis del
techo glandular y el posterior estilicidio salivar de la superficie inferior; si esto se
agrega una perforación del musculo milohioideo, es posible verificar la difusión de
la secreción mucosa en profundidad con formación de la denominada ránula
cervical, lesión más difícil de tratar y que puede necesitar de un abordaje extraoral.
18(visto anteriormente)
Extirpación con láser de CO2: este tipo de cirugía es muy útil, ya que ofrece
ventajas como una cirugía más limpia, comodidad a su desarrollo, epiteliziacion
por segunda intención y postoperatorio de un desarrollo perfecto.29
Otras técnicas quirúrgicas para el tratamiento de mucocele son presentadas a
continuación como lo son las aplicaciones tópicas de esteroides o los métodos
novedosos como lo es el método de la criocirugía. Tratamiento tópico del
mucocele oral, Perú/ abril 2003. Evaluar la aplicación tópica de esteroides en
crema, en un grupo de pacientes con mucocele localizado en el labio inferior.
29
http://www.secibonline.com/web/pdf/vol1_2006_articulo_actualizacion2.pdf
69
En la aplicación del método fueron tratados cinco pacientes, cuyas edades
variaron entre 8 y 34 años, con esteroides de alto o mediana potencia en crema.
La medicación fue tratada sobre la lesiones, en una frecuencia de seis a siete
veces al día. Se sumó al grupo el primer caso, que no había sido informado,
totalizándose seis casos. Los resultados obtenidos fueron que se produjo remisión
total en cinco pacientes. La duración de la terapia varía de 12 a 48 días.
Posteriormente hubo seguimiento durante 6 meses.
Por último, la terapia empleada parece tener un rol en la resolución de mucoceles
orales de corta evolución. Se hacen necesarios más estudios que exploren las
interrogantes planteadas en la discusión del estudio.30 Métodos de criocirugía
abiertos o cerrados para congelar y destruir, en forma controlada y predecible,
discursos tejidos con nitrógeno líquido. Excelente técnica para tratar las lesiones
ubicadas en la mucosa oral, corrige el defecto y produce una cicatriz pequeña,
como es en el caso de los quistes por retención de mucosa, mucoceles o
ránulas.31
30
http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p
&nextAction=lnk&exprSearch=409624&indexSearch=ID
31
Dermatología Revista Mexicana, www.medigraphic.com/pdfs/derrevmex/rmd-2011/rmd114i.pdf
70
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo, prospectivo y transversal.
Infraestructura
Quirófano de la Facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana de Poza
Rica, Veracruz.
Recursos financieros:
Autofinanciable.
Recursos materiales:
Materiales utilizados para la exploración de la cavidad oral
Esterilizador
Guantes
Cubrebocas
Espejo bucal
Retractores bucales
Recursos humanos:
Paciente
Investigador
Director
Asesor
Equipo de cirugía
Cirujano dentista
71
Material para el tratamiento quirúrgico
Unidad dental
Campos quirúrgicos
Vestimenta quirúrgica
Guantes
Gorro
Cubre bocas
Gasas estériles
Solución fisiológica
Anestesia tópica
Cartucho de anestesia con lidocaína
Fig. 44 Instrumental quirúrgico.
Jeringa tipo carpule
Aguja #27 corta
72
Fig. 45 Unidad dental.
Hoja de bisturí #15
Mango de bisturí
Separador de Minnesota
Cánula del #12
Porta agujas
Pinzas de curación
Pinzas de mosquito rectas
Pinzas hemostáticas curvas
Tijeras para sutura
Sutura de 3-00 con aguja de medio circulo
73
Material anexo
Historia clínica
Consentimiento informado
Análisis de laboratorio
Cámara fotográfica
Videocámara
Memoria USB
Computadora
Por otra parte, se recomendó al paciente realizarse estudios de laboratorio como
medidas preoperatorias generales antes de realizarse la cirugía que incluyeran
biometría hemática completa, tiempo de protrombina, tiempo de coagulación y
tiempo de sangrado, para así de esta manera descartar posibles riesgos y
hemorragias durante l intervención quirúrgica.
Una vez que se prescribo la orden para los análisis se esperó a que se realizaran
por el paciente para determinar sus resultados y se estableció la fecha previa para
la cirugía, la cual fue programada para el día 19 de septiembre del 2011 a las
4pm. Se le indico al paciente mantener un perfecto estado de limpieza dentro de la
cavidad bucal y se le realizó una limpieza dental eliminando toda la placa
dentobacteriana contenida en la cavidad oral, así como se le mostro y enseño la
técnica adecuada de cepillado, ya que la boca debe reunir condiciones óptimas
tanto de limpieza como de desinfección para descartar todos los gérmenes y
bacterias de tejidos blando que puedan desencadenar cualquier tipo de infección y
contraindicar el procedimiento quirúrgico en el área a realizarse.
Posteriormente se le proporciono al paciente una carta de consentimiento
informado en el cual se le pidió su autorización para llevar a cabo la extirpación
quirúrgica del mucocele ubicado en la parte interna del labio inferior de la boca, de
igual
manera
informarle
aquellas
posibles
complicaciones que
pudieran
presentarse y las indicaciones postoperatorias que tiene que llevar a cabo
después de la cirugía. Estando completamente de acuerdo el paciente, se acordó
el plan de tratamiento, y se esperó la fecha para realizar la cirugía.
74
Caso clínico
Sexo: masculino
Edad: 13
Ocupación: estudiante.
Inicio y evolución de la patología
El paciente refiere una elevación de tejido en forma de vejiga en parte interna del
labio
inferior
ocasionado
por
habito
de
mordedura
de
labio,
hace
aproximadamente 6 meses, haciendo referencia, que al notar un crecimiento de la
zona con coloración rosa claro e indoloro, se realizaba la punción de este hasta
desalojar su contenido, el cual describía con características de consistencia
espeso, viscosa y transparente, de igual manera el paciente menciona haber
realizado la punción durante varias ocasiones, ya que existía la recidiva de la
patología.
Por lo que el paciente acude a las instalaciones de la facultad de odontología para
la revisión y diagnóstico,
obteniendo como diagnóstico clínico mucocele por
extravasación de mucosa localizado en parte interna del labio inferior originado por
un traumatismo, por lo que se realiza su extirpación mediante
tratamiento
quirúrgico. Se realiza la cita previa a la cirugía para la exploración de la cavidad
oral, historia clínica, estudios de biometría hemática completa, biopsia y profilaxis.
Fig. 46. Mucocele.
75
Procedimiento quirúrgico
Primeramente se realiza la exploración y localización del mucocele, señalando
características clínicas como la coloración, delimitación y palpación de la zona.
Fig. 47 Manifestación clínica de mucocele en parte interna del labio inferior.
76
Como se sabe todas las intervenciones quirúrgicas y especialmente si realizamos
un abordaje extrabucal, se requiere de una limpieza cuidadosa de la piel,
previamente se hizo la
asepsia para tener un área libre de infección y una
visualización del campo operatorio para dar comienzo a la cirugía, realizando la
asepsia de la zona mediante una solución de yodo aplicándola sobre la superficie
del mucocele.
Fig. 48 Asepsia de la zona.
77
Se actuó sobre la administración de anestesia tópica en cada uno de los puntos a
infiltrar, como lo son el agujero mentoniano localizado entre el primero y segundo
premolar en sentido apical y en fondo de saco de la parte anterior en los incisivos
inferiores.
Fig. 49 Aplicación de anestesia tópica.
78
Posteriormente pasado los 5min se dio comienzo con la aplicación de dos
cartuchos de lidocaína al 2%, mediante la técnica del nervio mentoniano para su
bloqueo, por medio de agujas cortas calibre 27, se realizó la infiltración en ambos
cuadrantes de la arcada inferior del paciente. Posteriormente se colocaron puntos
locales en la zona anterior en fondo del vestíbulo para obtener una prolongación
más de la acción del anestésico. (Img.)
Fig. 50 Técnica anestésica del nervio mentoniano.
Fig. 51 Bloqueo de la fosa incisiva.
79
Una vez aplicado el anestésico se esperó el tiempo indicado para su reacción
hacia los tejidos abordados, para poder iniciar con la escisión en la parte interna
del labio inferior con una hoja de bisturí del número 15, realizando un corte
superficial sobre el mucocele, la anestesia resulto ser eficaz, ya que el paciente
refería no presentar ninguna molestia. (Img.)
Fig. 52 Muestra de la incisión superficial.
80
Se emplean pinzas de mosquito rectas para la disecación del tejido, de esta
manera se realizan movimientos coordinados de apertura y cierre del instrumento
para así obtener un campo visual más amplio de la glándula, y lograr poco a poco
el desalojo de la glándula afectada. Utilizando una cánula #12 se realiza la
aspiración para observar detalladamente la glándula salival extravasada.
Fig. 53 Técnica de escisión quirúrgica.
81
Con las pinzas rectas se toma parte de la glándula salival mediante un
estiramiento de ella y con ayuda del bisturí se logra disecar, cuidando siempre el
no causar una prolongación mayor de la incisión. Posteriormente se logra la
diferenciación entre el tejido y glándula salival, por lo que es importante para el
cirujano dentista conocer la anatomía quirúrgica de los tejidos involucrados.
Fig. 54 Localización de la glándula salival afectada.
82
Posteriormente se distingue perfectamente la glándula ya que se encuentra
expuesta para poder realizar su extirpación mediante el bisturí, una vez hecho
esto se realiza cuidadosamente la eliminación de la glándula con las pinzas rectas.
Fig. 55 Extirpación de la glándula salival.
83
Con ayuda del bisturí se realiza la extirpación de la glándula salival afectada, con
poco contenido mucoso, y consistencia pegajosa.
Fig. 56 Se muestra la glándula salival removida.
Después de la extirpación se utiliza la cánula para la aspiración de la sangre y
observar si existe parte de tejido fibroso a eliminar o si se encuentra aún parte de
la glándula por ser eliminada, para que no exista recidiva.
Fig. 57 Se observa la eliminación total de la glándula.
84
Se limpia la zona de la incisión que tuvo una apertura de aproximadamente 3mm.
Posteriormente se utiliza el porta agujas y seda negra de 4-0 con aguja
semicircular atraumatica de hilo delgado para la sutura. Se procedió a colocar el
primer punto simple de sutura, utilizando porta agujas para tensar el hilo así como
el separador de minesota para tener una vista más amplia del campo operatorio
en sentido de las fibras musculares del labio.
Fig. 58 Colocación del punto de sutura.
85
Así se fue realizando la sutura, solo se hizo necesaria la colocación de un punto y
posteriormente se procede a reposicionar el tejido haciendo presión digitalmente
cuidadosamente.
Fig. 59 Aspecto postoperatorio inmediato con sutura simple.
86
CAPÍTULO IV
Resultados
En base a las preguntas de investigación realizadas y objetivos planteados,
podemos corroborar que se hace una interpretación minuciosa de las
características y manifestaciones clínicas que presenta el mucocele; se describen
una serie de
alteraciones que produce su aparición en la cavidad oral y se
presenta una técnica quirúrgica congruente con el manejo del paciente en
condiciones particulares de este padecimiento, de manera que podemos afirmar
que los resultados obtenidos fueron favorables y satisfactorios, ya que se pudo
realizar la técnica de escisión, para la extirpación quirúrgica de mucocele, así
como ser capaces de identificar sus características clínicas.
87
Discusión
El mucocele es una patología que se relaciona con el traumatismo, succión de
labio o retención de moco por Sialolito. Como se menciona en un reporte de un
caso clínico en la medicina estomatológica de la ciudad de Teques Venezuela el
cual fue ocasionado por traumatismo de una glándula salival menor en labio
inferior.
Su ubicación por manifestación clínica es el labio inferior. Aunque puede
presentarse en diferentes zonas de la cavidad bucal, ya sea en superficie ventral
de la lengua, piso de la boca, labio inferior. como se menciona en la investigación
realizada por el servicio de patología clínica de la facultad de odontología de la
universidad de Venezuela, en el año 2000 al 2001 acerca de la localización más
frecuente de mucocele que dio como resultado la mayor frecuencia en mucosa del
labio inferior, posteriormente realizando un estudio histopatológico por el Dr. Pedro
tinoco. Coincidiendo en su estudio de prevalencia de este tipo de lesiones en
pacientes pediátricos, con el centro de especialidades odontológicas del instituto
materno infantil del estado de México. Como se sabe podrían causar problemas
para el paciente de acuerdo a su localización y su aumento de volumen. De
acuerdo al caso clínico de ránula realizado por el Dr. Esparza Gómez en el año
2010, la cual provocaba un problema en la deglución del alimento al paciente por
agrandamiento del mucocele. En el momento de la cirugía es necesaria la
extirpación total de la lesión. Para evitar la recidiva, es importante la eliminación
de la glándula salival causante principal del mucocele. El Dr. Sánchez Yus, indica
que el conocimiento de la anatomía es importante ya que se pueden ocasionar
rupturas de arterias lo que ocasionaría una hemorragia profusa, como lo menciona
en su estudio en el hospital de San Carlos, en Madrid. Una de las técnicas
empleadas para el tratamiento de mucocele es la aplicación tópica de esteroides
de acuerdo a una publicación del folia dermatológica peruana por el autor
Humberto costa Alfaro en el cual se obtuvo como resultado la remoción total de 5
pacientes con mucoceles orales de corta evolución.
88
Otra de las técnicas quirúrgicas que son aplicables actualmente es la criocirugía
de mucocele de acuerdo a un artículo reciente de la revista dermatológica
mexicana considerada como una técnica eficaz para tratar las lesiones ubicadas
en la mucosa oral, corrigiendo el efecto y produciendo una cicatriz pequeña, como
es en el caso de quistes por retención, extravasación de mucosa, o ránula.
89
CAPÍTULO V
Conclusión
Los mucoceles son patologías no neoplásicas con etiología significativa por
tratamientos
ortodonticos,
traumatismos
o
hábitos,
los
cuales
pueden
diagnosticarse a través del examen clínico, radiográfico y principalmente
histopatológico. A pesar de que esta patología no presenta un gran significado, se
han propuesto diversas indicaciones para su tratamiento con el propósito de
satisfacer las necesidades del paciente. Por lo que es importante para el cirujano
dentista estar familiarizado con este tipo de patología, para así hacer un correcto
diagnóstico, ya que tienden a confundirse muchas veces con lesiones neoplásicas
benignas o malignas, así como también conocer su plan de tratamiento. Realizar
la técnica quirúrgica que nos permitirá resolver este problema de salud bucal,
principalmente a pacientes jóvenes.
Cumpliendo con el diagnostico, pronostico y tratamiento del mucocele en
cualquiera de sus localizaciones y se mantenga en observación. La evolución del
acto quirúrgico, el cirujano dentista, será capaz de ver más ampliamente
favoreciendo su capacidad profesional y el restablecimiento del aparato
estomatognatico y de esta manera solucionar o canalizar al paciente.
90
Recomendaciones
Incrementar el conocimiento sobre la salud bucal con énfasis en la
presencia de enfermedades bucales, a través de programas en diferentes
instituciones como medidas de prevención.
Señalar la asistencia al odontólogo cada seis meses.
Realizar estudios histológicos ante la localización de alguna tumefacción en
la cavidad oral.
Señalar a los pacientes con tratamientos ortodonticos y con hábitos de labio
y lengua la información necesaria acerca de esta patología.
91
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Capítulos terminados
Fecha de entrega
Capítulo I
Introducción
Capitulo II
Marco Teórico
Capítulo III
Metodología
Capitulo IV
Resultados , Discusión
Capítulo V
Conclusiones: propuestas, bibliografía y anexos
Portada, resumen ,abstract
31-08-2011
Entrega de trabajos terminado (3 juegos) pre
examen
Defensa del trabajo: foro de investigación
11-11-2011
07-09-2011
14,21,28-09-2011
5,12-10-2011
19-10-2011
26-10-2011
18-11-2011
92
Bibliografía
1. Semiología en la práctica de la odontología, Máximo J. Giglio, Liliana N.
Nicolosi, McGraw-Hill Interamericana.pag.245.
2. Patología oral y maxilofacial contemporánea, J. Philip Sapp, Lewis R.
Eversole George P. Wysocki Mosby, Editorial El Server, pag.110-114.
3. El Diagnóstico en Clínica Estomatológica, Ceccotti, Editorial médica
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4. Manual Práctico para el Auxiliar de Odontología, V. Cortesi Ardizzone,
Editorial Gandhi, pág. 375.
5. El diagnostico en Clínica Estomatológica, Edit. Medica Panamericana 2007,
Ceccotti, Sforza, Carzoglio, Ivberti, Flichman, pág. 500.
6. Diagnóstico Diferencial de las Lesiones Orales y Maxilofaciales, Norman
Wood, Edit. El Sevier España, pág. 575.
7. Bioquímica texto y atlas, Juan Koolman, Edit. Médica Panamericana, pág.
268.
8. www.iqb.es/diccio/s/si.htm
9. http://maxilofacialsanvicente.obolog.com/historia-cirugia-bucal-maxilofacialparte-iii-337220.
10. Atlas de Patología Oral, Peter A. Reichart, Hans Peter Philipsen, Editorial
Masson, pág. 5-24.
11. Anatomía de la Cabeza, Velayos Santana, Editorial Panamericana, Pág.
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12. Embriología Clínica, Keith L. Moore T.V.N. Persaud, Editorial El Server
Saunders, Pág. 230-233.
13. Embriología Humana y Biología del Desarrollo, Mosby, Bruce M. Carlson,
Pág. 428-436.
14. Manual de Cirugía Oral y Maxilofacial, Paul H. Kwon, Editorial AMOLCA,
Pág. 254-269.
93
15. http://www.Ipb.es/digestivo/fisiologia/s001.htm
16. Histología, Finn Genneser, Editorial Panamericana, Pág. 182-187.
17. Cirugía Maxilofacial: Patología Quirúrgica de cara, boca y cuello, Atlas
clínico, Editorial Medica Panamericana, Pág. 128-129.
18. Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral, Mateo Chiapasco, 2da. Edición,
Editorial AMOLCA.
19. Procedimientos de la Cirugía Oral respetando la Anatomía, Matteo
Chiapasco, AMOLCA. Pág. 246.
20. Anestesia Odontológica, N.B. Jorgensen, J. Hayden, Editorial
Interamericana, Pág. 128.
21. Cirugía Bucal y Técnica, M. Donado, Editorial Masson. Pág. 120-144.
22. Patología Bucal Correlaciones Clinicopatologicas, Regezi Sciubba, Editorial
McGraw-Hill Interamericana, Pág. 199-201.
23. http://www.actaodontologica.com/ediciones/2010/2/pdf/art17.pdf
24. http://europa.sim.ucm.es/compludoc/GetSumario?r=/S/11004/11391626_1.
htm&zfr=0
25. Academia Mexicana de Cirugía del Distrito Federal, México,
redalyc.uaemex.mx/redalyc/html/662/66274303/66274303.html
26. Cirugía y Patologías Odontológicas, R.A. Cawson, Manual Moderno, Pág.
292-310.
http://www.odontologia-online.com/verarticulo/Mucocele_
28. Reporte_de_un_caso_clinico_en_un_paciente_joven_en_la_ciudad_de_Lo
s_Teques,_Estado_Miranda,_Venezuela.html
29. http://www.elsevier.es/es/revistas/actas-dermo-sifiliograficas-103
30. http://www.secibonline.com/web/pdf/vol1_2006_articulo_actualizacion2.pdf
94
31. http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&
src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=409624&i
ndexSearch=ID
32. Dermatología Revista Mexicana,
www.medigraphic.com/pdfs/derrevmex/rmd-2011/rmd114i.pdf
95
Anexos
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
REGIÓN: POZA RICA- TUXPAN
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
C. ___________________________________________________________________
PRESENTE
Como contribución desinteresada de mi parte autorizo y doy mi consentimiento a el
investigador José Carlos Méndez Loya, que porta la presente para que se realice la cirugía a
mi hijo (a) ______________________________________________, para confirmar el
diagnóstico clínico y determinar la técnica quirúrgica utilizada.
Estoy de acuerdo en que se realicen las pruebas necesarias a mi hijo (a) y solo pediré
que se me dé a conocer el diagnostico de su examen odontológico.
Poza Rica de Hidalgo, Ver, a ______ de _____________________ del ________
NOMBRE DEL PACIENTE
FIRMA DEL PADRE O TUTOR
___________________________
______________________________
96
Universidad veracruzana
Facultad de odontología
Región : poza rica- tuxpan
Historia clínica
Exp. No.___ ___________________________
Fecha de ingreso_________________
Nombre del alumno (a).__ ___________________________________.
DATOS GENERALES
Nombre: ____________________________________________ Sexo: Fem. ( ) Masc. ( )
Edad: ______ Fecha de nacimiento. ________________________.
Día Mes Año
Dirección: ______ _____________________________ ___________________________ __.
Calle
No. Ext. No. Int.
Colonia
Ciudad
C.P.
Ocupación: ___________ Teléfono domicilio: __________oficina:________________________.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
(Padre, madre, hermanos, abuelos y consanguíneos)
SI
NO
Especifique:
Enfermedades crónico-degenerativas (diabetes, artritis, etc.)
( )
( ) ____________
Enfermedades cardiovasculares (Hipertensión, angina, etc.)
( )
( ) ____________
Enfermedades neoplásicas
( )
( ) _____________
Enfermedades mentales
( )
( ) ____________
Grupo sanguíneo _______ Factor Rh:
Adicciones:
(SI) (NO)
positivo ( )
Alcoholismo ( )
Tabaquismo ( )
negativo ( )
Drogas ( )
Especifique:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
si ( )
no ( )
Alimentos: ¿Cuál o cuáles? ______________________________________________________
Medicamentos: ¿Cuál o cuáles? _____________________________________________________
Insectos: ¿Cuál o cuales?___________________________________________________________
Otros:
__________________________________________________________________
97
¿Ha sido hospitalizado? SI ( ) NO ( )
Motivo (s) _________________________________
¿Se le ha administrado algún anestésico?
SI ( )
NO ( )
¿Tuvo alguna reacción adversa?
SI ( )
NO ( )
Describa: ________________________________________________________________________
Transfusiones SI ( ) NO ( ) Fecha (s) ____ Motivo (s) ______________________________ ____.
Causa(s) _________________________________________________________________________
¿Presento alguna reacción indeseable? ¿Cuál? __ _____________________________________.
SI NO
SI NO
SI NO
Dolor Precordial ( ) ( )
Hipertensión Art. ( ) ( )
Poliuria
( ) ( )
Palpitaciones
( ) ( )
Hipotensión
( ) ( )
Polidipsia
( ) ( )
Lipotimia
( ) ( )
Cefalea
( ) ( )
Polifagia
( ) ( )
Mareos
( ) ( )
Soplos
( ) ( )
Nicturia
( ) ( )
Taquicardia
( ) ( )
Arritmias
( ) ( )
Hematuria
( ) ( )
Hemorragias
( ) ( )
Hemofilia
( ) ( ) Problemas de coagulación ( ) ( )
Hematemesis
( ) ( )
Petequias
( ) ( )
Anemia
( )( )
Otros________________________
Comentarios:
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Examen radiográfico:
Periapical ( )
Aleta Mordible ( )
Oclusal ( )
Interpretación Radiográfica:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Diagnóstico y plan de tratamiento
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
98
AUTORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
Autorizo a que se me realice el tratamiento indicado con la finalidad de devolverme mi salud
dental y estoy consciente de los riesgos que esto pueda generar a que he sido informado con
anticipación de los mismos.
Poza Rica de Hgo., Ver. A __________________ _______________________________.
________________________________
Nombre del Paciente
____________________________________
Autorización del tratamiento (Paciente)
___________________________ ______
Catedrático
99
100