SOLICITUD DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA / SOL·LICITUD DE

VILANA, 12
T. +34 93 290 62 00
08022 BARCELONA F. +34 93 290 60 31
www.teknon.es
[email protected]
SOLICITUD DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA / SOL·LICITUD DE DOCUMENTACIÓ CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE / DADES DEL PACIENT
Nombre y apellidos / Nom i cognoms: _________________________________________________________________
Fecha nacimiento / Data de naixement: ______________________________
DNI: ___________________________
Teléfono de contacto / Telèfon de contacte: __________________________
E-Mail: _________________________
DATOS DEL SOLICITANTE (EN CASO DE NO SER EL PROPIO PACIENTE) /
DADES DEL SOL·LICITANT (EN CAS QUE NO SIGUI EL PROPI PACIENT )
Nombre y apellidos / Nom i cognoms: ________________________________________________________________
Relación con el paciente / Relació amb el pacient: _______________________________________________________
(Ver en el dorso la acreditación necesaria para poder recoger la documentación)
(Veure en l’anvers l’acreditació necessària per poder recollir la documentació)
SOLICITUD DE INFORME / SOL·LICITUD D’INFORME
Copia informe del alta hospitalaria / Còpia informe de l’alta hospitalària (Fecha / Data: ___________ )
Copia informe de urgencias / Còpia informe d’urgències (Fecha / Data: ______________________ )
Copia de otro tipo de informe / Còpia d’altre tipus d’informe: ____________________________________________
SOLICITUD DE RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS /
SOL·LICITUD DE RESULTATS DE PROVES DIAGNÒSTIQUES
Ecografía / __________________
Ecografia
RX ________________________
(Fecha / Data:__________ )
TC ________________________
(Fecha / Data:__________ )
RM________________________
(Fecha / Data:__________ )
FECHA / DATA:
(Fecha / Data:__________ )
______________________
SE AVISARÁ TELEFÓNICAMENTE DEL DÍA DE RECOGIDA
PARA LA ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN ES NECESARIO
PRESENTAR ESTA HOJA DE SOLICITUD Y EL DNI
Analítica
(Fecha / Data: __________ )
Anàlisi
Mamografía / (Fecha / Data: __________ )
Mamografia
A. Patológica /(Fecha / Data: __________ )
A. Patològica
Otras / Altres: _____________________
FIRMA DEL SOLICITANTE / SIGNATURA DEL SOL·LICITANT:
S’AVISARÀ TELEFÒNICAMENT DEL DIA DE RECOLLIDA
PER AL LLIURAMENT DE LA DOCUMENTACIÓ CAL
PRESENTAR AQUEST FULL DE SOL·LICITUD I EL DNI
..........................................................................................................................................................................................................
En caso de que no pueda venir el propio paciente, es necesario rellenar la siguiente autorización
En cas que no pugui venir el propi pacien,t és necessari que ompli la següent autorització
AUTORIZACIÓN PARA LA RECOGIDA DE LA DOCUMENTACIÓN /
AUTORITZACIÓ PER A LA RECOLLIDA DE LA DOCUMENTACIÓ
El Sr. / Sra. ____________________________________________________ con / amb DNI ______________________
autoriza a / autoritza _____________________________________________ con / amb DNI ______________________
a recoger la documentación solicitada en esta hoja / a recollir la documentació sol·licitada en aquest full
Firma / Signatura:
ACREDITACIÓN NECESARIA PARA RECOGER DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
1.
EL PACIENTE:
Original del DNI o pasaporte
2.
PERSONA AUTORIZADA POR EL PACIENTE
Cumplimentar el apartado de este mismo impreso o realizar una carta de autorización o representación
firmada por el paciente que incluya el nombre completo de la persona autorizada y su parentesco
Original del DNI o pasaporte del paciente (adjuntar fotocopia a la solicitud)
Original del DNI o pasaporte de la persona autorizada (adjuntar fotocopia a la solicitud)
3.
DIFUNTO
Original del DNI o pasaporte del difunto (adjuntar fotocopia a la solicitud)
Original del DNI o pasaporte del solicitante (adjuntar fotocopia a la solicitud)
Documentación acreditativa de la vinculación familiar (adjuntar fotocopia de la acreditación a la solicitud)
En caso de que la defunción no se haya producido en nuestro Centro, se debe adjuntar el certificado de
defunción
4.
TUTOR LEGAL DEL PACIENTE
Documento acreditativo de la designación judicial del tutor
Original del DNI o pasaporte del tutor (adjuntar fotocopia a la solicitud)
Original del DNI o pasaporte del tutelado (adjuntar fotocopia a la solicitud)
5.
PADRE / MADRE, en caso de menores de 16 años:
Original del DNI o pasaporte del solicitante (adjuntar fotocopia a la solicitud)
Libro de familia (adjuntar fotocopia a la solicitud)
________________________________________________________________________________________________
ACREDITACIÓ NECESSÀRIA PER RECOLLIR DOCUMENTACIÓ CLÍNICA
1. EL PACIENT:
Original del DNI o passaport
2. PERSONA AUTORITZADA PEL PACIENT:
Complimentar l’apartat d’aquest mateix imprès o realitzar una carta d’autorització o representació signada pel
pacient que inclogui el nom complet de la persona autoritzada i la seva relació de parentiu
Original del DNI o passaport del pacient (adjuntar fotocòpia amb la sol·licitud)
Original del DNI o passaport de la persona autoritzada (adjuntar fotocòpia amb la sol·licitud)
3. DIFUNT
Original del DNI o passaport del difunt (adjuntar fotocòpia amb la sol·licitud)
Original del DNI o passaport original del sol·licitant (adjuntar fotocòpia amb la sol·licitud)
Documentació acreditativa de la vinculació familiar (adjuntar fotocòpia de l’acreditació amb la sol·licitud)
En cas que la defunció no s’hagi produït al nostre Centre, s’ha d’adjuntar el certificat de defunció
4. TUTOR LEGAL DEL PACIENTE
Document acreditatiu de la designació judicial del tutor
Original del DNI o passaport del tutor (adjuntar fotocòpia amb la sol·licitud)
Original del DNI o passaport del tutelat (adjuntar fotocòpia amb la sol·licitud)
5. PARE / MARE, en cas de menors de 16 anys:
Original del DNI o passaport del sol·licitant (adjuntar fotocòpia amb la sol·licitud)
Llibre de família (adjuntar fotocòpia amb la sol·licitud)