NOMBRE!Y!APELLIDOS:! ! DNI/PASAPORTE:! ! FECHA!DE

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NOMBRE!Y!APELLIDOS:!
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DNI/PASAPORTE:!
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FECHA!DE!NACIMIENTO:!
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DOMICILIO:!
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POBLACIÓN:!
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CÓDIGO!POSTAL:! !
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CORREO!ELECTRÓNICO:!
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TELÉFONO:!
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PAÍS:!
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FECHA!Y!FIRMA:!
Solicita!la!participación!en!el!concurso!de!imagen!del!programa!Vive!el!Verano!en!
Badajoz!2016!aceptando!el!contenido!de!las!bases!del!concurso!y!declarando!que!
son! ciertos! los! datos! que! expone! en! esta! solicitud.! Se# adjunta# fotocopia# del#
DNI/pasaporte#
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