formulario solicitud adscripción peec fuera de plazo

Emisión:
FORMULARIO SOLICITUD ADSCRIPCION PEEC FUERA DE PLAZO
PROGRAMA EVALUACION EXTERNA DE LA CALIDAD
(Para Laboratorios Clínicos, Servicios de Sangre y Laboratorios
de Citopatología con y sin códigos PEEC asignados).
RG-04-PR-231.00-013
Versión:
Actualización:
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1.- IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre del Laboratorio
:
Dirección
:
Comuna
:
Código PEEC
:
Director Técnico
:
Correo electrónico
:
Teléfono
:
Fecha de Solicitud
:
Fecha Recepción ISP
:
2.- SUBPROGRAMAS QUE EL LABORATORIO SOLICITA ADSCRIBIR.
Seleccione los subprogramas haciendo clic en las casillas de verificación correspondientes:
2126009 PEEC DE BACTERIOLOGIA (Identificación Bacteriana y
2320053 PEEC RECUENTO DE RETICULOCITOS.
susceptibilidad antimicrobiana)
2130010 PEEC SEROLOGIA DE SIFILIS
2320070 PEEC PERFIL HEMATOLÓGICO
2143021 PEEC MICOBACTERIAS
2320080 PEEC MORFOLOGIA HEMATOLÓGICA
DIGITAL
2155023 PEEC SEROLOGIA VIH
2320054 PEEC CLASIFICACION DE GRUPO
SANGUINEO Abo-RhD.
2155029 PEEC SEROLOGIA DE HEPATITIS B (HBSAG)
2320055 PEEC DETECCION Y/O IDENTIFICACION DE
ANTICUERPOS IRREGULARES.
2155030 PEEC SEROLOGIA DE HEPATITIS C
2320058 PEEC PRUEBAS CRUZADAS.
2155036 PEEC VIRUS RESPIRATORIOS
2320071 PEEC ANTIGLOBULINA DIRECTA
2155049 PEEC CARGA VIRAL (ISP)
2320072 PEEC FENOTIFICACIÓN ANTIGENOS
ERITROCITARIOS
2155055 PEEC SEROLOGIA VIRUS HTLV I/II
2330010 PEEC COPROPARASITOLOGIA.
2211005 PEEC INMUNOLOGÍA BASICA (FR-PCR)
2330013 PEEC SEROLOGIA DE ENFERMEDAD DE
CHAGAS (TAMIZAJE).
2211060 PEEC INMUNOGLOBULINAS Y COMPLEMENTO
2330016 PEEC SEROLOGIA DE HIDATIDOSIS.
2211059 PEEC ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS
2330017 PEEC PNEUMOCYSTIS JIROVECII.
Emisión:
FORMULARIO SOLICITUD ADSCRIPCION PEEC FUERA DE PLAZO
PROGRAMA EVALUACION EXTERNA DE LA CALIDAD
(Para Laboratorios Clínicos, Servicios de Sangre y Laboratorios
de Citopatología con y sin códigos PEEC asignados).
RG-04-PR-231.00-013
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2211007 PEEC AUTOINMUNIDAD (AAN, a-DNA).
2330029 PEEC SEROLOGIA TOXOPLASMOSIS
2211013 PEEC MARCADORES
2330038 PEEC SEROLOGIA DE ENFERMEDAD DE
CHAGAS (CONFIRMACIÓN).
TUMORALES
2211024 PEEC IGE TOTAL
2340001 PEEC QUIMICA SANGUINEA.
2211025 PEEC SUBPOBLACIONES DE LINFOCITOS T
2340009 PEEC DROGAS DE ABUSO.
2211026 PEEC ANTICUERPOS ANTI ENA
2340012 PEEC QUIMICA ORINA CUALITATIVA.
2211043 PEEC INMUNOGLOBULINA E ESPECIFICAS
2340015 PEEC ORINA CUANTITATIVA
2211056 PEEC DE ENFERMEDAD CELIACA.
2340016 PEEC HEMOGLOBINA GLICADA.
2320038 PEEC HEMOGLOBINOMETRIA ( Hb ).
2340021 PEEC HORMONAS
2320039 PEEC COAGULACION. (TP + TTPA).
2211058 PEEC CITODIAGNOSTICO
2320047 PEEC MORFOLOGIA SANGUINEA.
3.- COMPROMISO DE ACEPTACIÓN:
El establecimiento, que solicita adscripción después de iniciado el ciclo anual de evaluaciones, conoce y acepta las siguientes
condiciones:




La adscripción a un subprograma está condicionada a la disponibilidad de stock de material control. Si no existe disponibilidad
de stock, Sección Coordinación PEEC le informará por correo electrónico los subprogramas a los cuales podrá adscribirse.
Se deberá cancelar el valor anual de cada subprograma adscrito, independiente del mes de recepción de la presente solicitud
y solo se enviara el material control correspondiente a las fechas posteriores a la adscripción.
El material control será enviado en forma prospectiva, después de dos meses de recibida esta solicitud en el ISP.
Solamente recibirán certificado de participación aquellos laboratorios nuevos que soliciten iniciar su participación en el PEEC
(que están en proceso de solicitud de código de participación), siempre que cumplan los demás criterios descritos en el
Instructivo 2016, capitulo generalidades, punto 2.9. “Certificado de Participación”
Nombre de quien acepta
:
Cargo
:
Firma
:
Fecha de Aceptación
: