Presentacion DSS_INS - Instituto Nacional de Salud

UNA APROXIMACION GENERAL A
LA DISCUSION ACERCA DE LOS
DETERMINANTES SOCIALES DE LA
SALUD
Juan Carlos Eslava C. MD, Mg. Soc
Profesor asistente
Departamento de Salud Pública
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Desigualdades sociales de la salud
DSS
Determinantes sociales de la salud
Determinación social de la salud
Hipótesis básicas: las enfermedades (y la salud) no son
fenómenos exclusivamente biológicos y no se distribuyen
simplemente por azar.
La salud y la enfermedad son fenómenos esencialmente sociales
y, por tanto, están determinadas de manera profunda por la
sociedad en que vivimos, esto es, por estructuras sociopolíticas,
económicas y culturales
RELACION SALUD/ENFERMEDAD- SOCIEDAD
La obra insignia de Ramazzini
En ella estudia las
enfermedades propias de 54
ocupaciones, entre otras:
•Doradores y farmacéuticos:
intoxicación por mercurio
•Trabajadores de vidrio:
intoxicación por antimonio
•Pintores: intoxicación por
plomo
•Limpiadores de pozos sépticos:
tensión nerviosa y ceguera
JP Frank. Su gran obra: Sistema de una
política médica integral
Obra en cinco tomos, publicada entre
1779 y 1814
•Tomo I: aspectos demográficos
•Tomo 2: relaciones sexuales,
prostitución y enfermedades
venéreas,
•Tomo 3: nutrición, vestimenta y
vivienda
•Tomo 4: accidentes y delitos,
instituciones de seguridad
•Tomo 5: instituciones de seguridad,
higiene y el tema de la muerte
•Tomo 6: el arte de curar en general y
su influencia en el bienestar general
El siglo XIX y la preocupación por la
salud de la población
Louis René Villermé y los obreros de las
fábricas de tejidos e hilanderías de
algodón en Francia
Friedrich Engels y el estudio de la
situación de la clase obrera en Alemania
Edwin Chadwick y el informe sobre la
situación de la población trabajadora
en Inglaterra
Lemuel Shattuck y el informe sobre la
situación sanitaria de la población de
Massachusets.
ASOCIACION MISERIA-ENFERMEDAD
Epidemia de fiebre tifoidea 1847
Rudolf Virchow
PRINCIPIOS RECTORES
1. La salud del pueblo es un problema
que concierne a toda la sociedad y, por
tanto, la sociedad tiene la obligación de
asegurar la salud de sus miembros.
2. Las condiciones sociales y económicas
tienen un efecto importante en la salud
y en la enfermedad y esas relaciones
deben estar sujetas a la investigación
científica.
3. Si la sociedad tiene la obligación de
proteger la salud de sus miembros, y si
se reconoce que las condiciones
sociales y económicas tienen un efecto
importante en la salud y en la
enfermedad, entonces será lógico que
se den los pasos conducentes para
promover la salud y combatir la
enfermedad, y que las medidas que se
adopten sean tanto sociales como
médicas.
A. Grotjahn.
Su gran Obra: Patología social
Cuatro principios fundamentales:
• La importancia de una
enfermedad desde un punto de
vista social está determinada en
primer lugar por la frecuencia en
que ocurre.
• Pero esto no basta, es necesario
conocer la forma en que la
enfermedad en particular se
presenta más frecuentemente
•La etiología de la enfermedad es
biológica y social.
• Las enfermedades también
influyen las condiciones sociales.
La realidad médico-social chilena
(1939)
“A las empresas capitalistas no les
inquieta que haya una población
de trabajadores que viva en
condiciones deplorables, que esté
en riesgo de ser consumida por
las enfermedades o que vegete
en el obscurantismo […] Sin el
auge económico […] es imposible
edificar algo serio desde el punto
de vista de la higiene y la
medicina […] porque es imposible
dar salud y conocimiento a un
pueblo que se alimenta mal, que
viste andrajos y que trabaja en un
plano de inmisericorde
explotación”
Salvador Allende
Modelo epidemiológico para
análisis de políticas de salud
SISTEMA INTERNO
MADURACION
Y ENVEJECI
MIENTO
BIOLOGIA
REHABILITADOR
MEDIO
AMBIENTE
SISTEMAS
DE SALUD
MODELO EPIDEMIOLOGICO
PREVENTIVO
FISICO
TABACO
ESTILO DE VIDA
EJERCICIO
FISICO
DIETA
GE Alan Dever, 1976
CURATIVO
PSICOLOGICO
SOCIAL
HERENCIA
RIESGO DE MORTALIDAD SEGÚN GRUPO OCUPACIONAL RESPECTO A LA MEDIA DE
LA POBLACION DE FUNCIONARIOS
Informe Black, 1980
(in)EQUIDAD EN SALUD
REPORTES OFICIALES SOBRE DSS EN
INGLATERRA
1998: inequalities in Health.
1999: Saving Lives our Healthier
Nation
2000: NHS-Plan
2002: Cross-cutting review on
Tackling Health Inequalities
2003: Tackling Health Inequalities, a
Programme for Action
2004: Choosing Health- making
healthier choises easier
2005: Status Report on the
Programme for action
2007: Status Report on the
Programme for action
2010: Fair Society, Heathy Lives. The
Marmot Review.
¿Cuáles son los
determinantes sociales de la salud?
Modelo de retroalimentación
(determinantes de la salud)
Medioambiente
Social
Medioambiente
Físico
Carga genética
Respuesta
individual
•Conducta
•Biología
Salud y
Función
Enfermedad
Bienestar
Asistencia
sanitaria
Prosperidad
Fuente: Evans, Barer y Marmor ¿Por Qué Alguna Gente Está Sana y Otra No? Ediciones Diaz de
Santos, Madrid, 1996 [en el libro se reproduce el articulo publicado en 1990]
Modelo de Interacción (determinantes de
la salud)
Políticas e Intervenciones
Comportamiento
Ambiente
Físico
Individuo
Biología
Acceso a atención médica de calidad
Fuente: CDC, Determinants of Health Model In: Healthy People 2010
http://web.health.gov/healtypeople/
Ambiente
Social
Frenk y colaboradores (1991)
DSS: Los hechos probados
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•
El gradiente social
El estrés
Los primeros años de vida
La exclusión social
El trabajo
El desempleo
El apoyo social
La adicción
Los alimentos
El transporte
Mecanismos generales de las inequidades sociales
en materia de salud
Sociedad
Contexto social
Individuo
A
Posición social
I
B
II
Exposición específica
C
Políticas sociales
D
Enfermedad/Lesión
Consecuencias sociales
III
Fundamentos
• La inequidad en salud
entendida como aquellas
desigualdades injustas,
prevenibles y
socialmente intolerables
• Determinantes sociales
como condiciones de vida
que afectan la salud y que
han sido claramente
documentadas (según lo
(según la definición ya clásica de M.
Whitehead, 1992).
planteado por Wilkinson y Marmot,
1998)
Los cuatro mecanismos que desempeñan un papel clave en la generación de
inequidades: estratificación social, exposición diferencial, susceptibilidad
diferencial y consecuencias diferenciales (según lo planteado por Diderischen y
Hallqvist, 1998)
La multicausalidad en la Epidemiología clásica
(Laevell & Clark; Lalonde y Blum)
La lógica conceptual:
Las implicaciones en la acción:
• La salud y la enfermedad ocurre
en los individuos como alteración
del equilibrio biológico.
•
Se actúa sobre el o los factores de
riesgo más importantes en la
causalidad.
• Lo colectivo (social) resulta de la
sumatoria de individuos
•
Cada factor debe ser atacado con
diferentes herramientas por
diferentes actores “responsables” y la
responsabilidad de los actores es
igual (corresponsabilidad)
•
La estrategia central es la
coordinación entre actores
responsables
• La enfermedad o la salud
dependen de grupos de factores
de riesgo
• La multicausalidad se construye
en cada enfermedad según la
ponderación de la relación
estadística entre factores
Determinantes sociales en la Epidemiología social anglosajona
(Marmot; Wilkinson; CDSS-OMS)
La Lógica conceptual:
• Surge desde el debate sobre las
desigualdades en salud.
• Los contextos sociales, económicos y
políticos determinan la salud de las
personas, porque definen la
estratificación social.
• La estratificación se produce por las
diferencias en educación, ubicación
laboral, los ingresos y la cohesión
social
• En el nivel individual se concretan
determinantes específicos
(condiciones de vida: exposición
diferencial y vulnerabilidad diferencial)
• Los servicios de salud operan
respondiendo de manera desigual a
los daños
Las implicaciones en la acción:
•
La identificación detallada de la
determinación social específica
permite reducir inequidades
•
Las acciones requieren voluntad
política y decisión de los Estados
•
Las acciones requieren alianza
estratégica entre EstadoSociedad Civil
•
Los que sufren inequidades
deben participar en la
transformación.
La propuesta de la CDSS se inscribe en una
posición liberal redistributiva de la justicia
La determinación en la Epidemiología crítica
(Breilh, Laurell, Almeida-Filho, ALAMES)
La lógica conceptual:
Las implicaciones en la acción:
•
La salud y la enfermedad son partes
del mismo proceso: el continuum de la
trayectoria vital y es un fenómeno
social.
•
Es necesario captar los procesos de
producción y reproducción concretos
en las sociedades y grupos humanos
para actuar.
•
Lo social es un nivel de organización
superior a lo biológico en el orden
humano
•
•
Lo social tiene sus propias leyes de
producción y reproducción
La acción se orienta en los diferentes
niveles con responsabilidades
desiguales, porque el ejercicio de
poder es también desigual: los Estados
tienen mayores responsabilidades que
las familias.
•
Él orden biológico está subsumido en
el orden social, en niveles de
complejidad de ida y vuelta: general,
singular, particular
•
La acción transectorial es necesaria
desde la identificación de los
problemas y su determinación
•
Existen mediadores entre los niveles
que configuran “modos de vida”
•
Los sujetos políticos son
transformadores de su propia realidad
•
Los individuos son sujetos políticos
(transformadores)
La propuesta de la determinación se inscribe en
una posición socialista igualitaria de justicia
EL RETO DE LOS DETERMINANTES Y LA
DETERMINACION
ENTENDER
Multicausalidad
Clásica
Equidad
Epidemiología
Crítica
Bienestar
Justicia
Epidemiología
social
RESPONDER