Abuso sexual infantil

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EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
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ABUSO SEXUAL INFANTO JUVENIL
PROF. DR. HÉCTOR S. BASILE
ABUSO SEXUAL INFANTO JUVENIL
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El abuso sexual se refiere a la implicación de los niños en actividades
sexuales inapropíadas respecto a su grado de desarrollo y que violan las leyes
o las convenciones sociales (American Academy of Pediatrics, 1999).
A menudo el abuso sexual hace se refiere a cualquier actividad en un espectro
que va desde los tocamientos físicos inapropiados hasta el coito o la violación.
Los niños pueden presentar una amplia gama de comportamientos sexuales,
incluso en circunstancias en las que no hay realmente una situación de abuso.
Los niños son muy impresionables e imitan el comportamiento que ven en los
adultos.
El comportamiento erótico, el incremento del interés sexual y los juegos
sexuales pueden deberse a numerosas influencias con independencia de
una posible situación de abuso sexual, entre ellas la observación
inadvertida de adultos manteniendo relaciones sexuales, las fantasías
edípicas, los estados maníaco o hipomaníaco, o la visión de materiales
pornográficos o de la televisión.
El juego sexual implica por lo general la participación de niños con edades y
etapas de desarrollo similares que tienen intereses mutuos, sin coerción
(American Academy of Pediatrics, 1999).
El término de incesto se refiere al abuso sexual del niño en el contexto de la
familia nuclear, que implica habitualmente la actividad sexual entre uno de los
progenitores y el niño, o bien entre hermanos.
Las definiciones legales de abuso sexual se refieren por lo general al
contacto sexual entre un adulto y un menor.
Se considera que ha existido abuso sexual en cualquier contacto de tipo sexual
entre un adulto y un niño, que habimalmente incluye la participación forzada o
la explotación del niño en el contexto de una desigualdad manifiesta entre los
participantes en dicho comportamiento.
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Si el perpetrador y la víctima son menores, se puede considerar que ha existido
abuso siempre y cuando haya una diferencia significativa en cuanto a la
edad o bien exista coerción.
Algunos investigadores han establecido que ha de haber una diferencia de
edad de 4-5 años para que se dé una situación de abuso, aunque actualmente
no existe una diferencia de edad umversalmente aceptada para definir el abuso
cometido por un menor sobre otro menor.
Los actos de abuso sexual son las caricias físicas de los genitales, el ano o
las mamas; el coito genital o anal; el contacto oral-genital, y la penetración con
uso de objetos. Estos actos pueden ser realizados por el niño que sufre el
abuso o bien pueden ser realizados sobre el mismo; en algunas circunstancias,
los perpetradores pueden forzar a las víctimas a realizar actos abusivos sobre
otras víctimas.
Los niños también pueden ser víctimas de abuso sin necesidad de que haya
contacto físico, especialmente en el contexto del exhibicionismo o la
explotación mediante coerción. Los perpetradores pueden hacer participar a
niños en actos de exhibicionismo con el objetivo de producir pornografía
infantil. Por último, la producción de material fotográfico o de vídeo con niños
en situaciones eróticas, aunque no está consensuada, queda incluida en la
definición de abuso sexual.
De la misma manera, los niños pueden ser considerados víctimas de abuso
cuando son forzados a la contemplación de material pornográfico. Los
perpetradores de abuso sexual abordan a menudo a los niños mediante estos
métodos.
Los perpetradores también pueden abordar a los niños a través de Internet
mediante el uso del correo electrónico o de las salas de chat, y también
mediante la búsqueda de información personal de niños que visitan páginas
web dirigidas a niños.
EL ABUSO EN LA HISTORIA
Desde la antigüedad se ha documentado la actividad sexual inapropiada y
posiblemente también los casos de abuso sexual.
La mayor parte de las culturas han prohibido a través de la historia el
incesto o han establecido limitaciones sobre la actividad procreadora entre
familiares consanguíneos. Se ha demostrado la existencia de casos de abuso
sexual en la bibliografía sobre el Imperio Bizantino entre 324 a.C. y 1453
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En el Imperio Bizantino había una normativa legal y religiosa muy estricta; sin
embargo, los abusos de carácter sexual existían en todas las clases sociales.
Los legisladores mantenían de manera sistemática relaciones consanguíneas o
incestuosas, y disponían los matrimonios para preservar su poder.
Antes del siglo XVII, el contacto sexual con los niños no se consideraba
un acto delictivo. La edad de consentimiento para la actividad sexual era a
menudo de tan sólo 12 años y no se apreciaba adecuadamente la realidad del
desarrollo psicosexual.
Durante los siglos XVIII y XIX, el abuso sexual infantil fue contemplado
cada vez más como delictivo o inapropiado (Jackson, 1993).
En 1896, Freud asoció los antecedentes de abuso sexual a la sintomatología
que presentaban algunos de sus primeros casos de «histeria» (Green, 1993),
aunque todavía hoy persiste la controversia respecto a la validez de sus
observaciones.
Las prohibiciones legales se iniciaron a principios del siglo XX. La concienciación respecto al abuso físico de los niños se incrementó tremendamente
tras la publicación por Kempe et al. en 1962 del artículo «Síndrome del niño
golpeado».
La investigación metodológicamente sofisticada sobre el abuso sexual infantil
se hizo más habitual durante la década de los años ochenta.
La aparición de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) colocó el comportamiento sexual en el centro de la atención nacional.
Sin embargo, el abuso sexual todavía hoy día es poco notificado y la concienciación sobre el mismo no ha alcanzado el grado necesario (incluso entre
los médicos) que permita garantizar la seguridad a los niños.
FRECUENCIA
El abuso sexual no es infrecuente y se ha demostrado de manera sistemática
que su prevalencia es mayor de lo que se supone habitualmente.
En algunos estudios retrospectivos se observó que el 10-25% de las niñas es
de alguna forma víctima sexual antes de los 18 años de edad.
En otros estudios se ha señalado que hasta el 34% de las mujeres sufre
abuso sexual antes de los 18 años. La edad de las víctimas infantiles va
desde la lactancia hasta la adolescencia.
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El rango más habitual de edad de las víctimas, cuando tiene lugar el primer
episodio de abuso es de 8 a 11 años.
Los progenitores de sexo masculino y los hombres con cierto ascendiente
paterno sobre las víctimas fueron los perpetradores más frecuentes de abuso
sexual en los niños.
Las mujeres son las ejecutoras de abuso sexual en una minoría de los casos y
los adolescentes son los perpetradores en el 20% de los casos.
En encuestas retrospectivas se ha observado que hasta el 18% de los
hombres mayores de 18 años de edad fue víctima de abuso sexual
durante su infancia.
Los niños tienen menos posibilidades de denunciar el abuso que las niñas,
generalmente por temor a no ser creídos, a ser castigados o a ser socialmente
estigmatizados; además, los niños rechazan con mayor intensidad que las
niñas admitir su vulnerabilidad.
Los perpetradores de abuso sobre niños de sexo masculino son con
mayor frecuencia hombres no relacionados con la víctima.
Cuando el perpetrador es un hombre, los adolescentes de sexo masculino que
sufren el abuso suelen estar preocupados por la posibilidad de ser
considerados homosexuales y sentirse avergonzados por las implicaciones
que ello tiene; por ello es incluso menos probable que estos pacientes
denuncien el problema.
Puede tener lugar a consecuencia de ello un comportamiento agresivo y
homófobo.
La sexualidad que expresan con mayor frecuencia los niños de sexo masculino
que lo han sufrido abuso sexual es de tipo homosexual.
Si el perpetrador es una mujer, las víctimas de sexo masculino rechazan la
notificación del abuso, y también tienen menos posibilidades de ser apoyados
por sus padres en caso de que se produzca la revelación del suceso.
ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL.
Se han descrito ciertas características familiares que pueden dar lugar a
abuso sexual infantil, aunque no se ha podido establecer una descripción fiable
de psicopatología familiar específica.
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DENOMINADOR COMÚN DE CARACTERÍSTICAS FAMILIARES
CONSTITUIDO POR:
● Problemas de aislamiento social,
● Promiscuidad y confusión de roles,
● Especialmente en las familias incestuosas en las que el padre abusa
sexualmente de una hija.
● Se ha descrito con frecuencia una estructura patriarcal rígida y una mala relación conyugal.
Al igual que ocurre en muchos hogares con problemas de abuso, el
aislamiento social impide el descubrimiento del problema.
Es probable que los padres que cometen abuso sexual tengan antecedentes laborales inestables, de abuso del alcohol y de haber sido
sexual y emocionalmente rechazados por su esposa.
Así, el padre incestuoso busca una gratificación a través de la hija como
alternativa a las aventuras extraconyugales.
El abuso sexual es más frecuente en los hogares en los que los padres
presentan problemas adaptativos.
Son hallazgos específicos:
● la alteración del vínculo entre los cónyuges,
● la mayor incidencia de divorcio,
● el hecho de que los padres hayan sido criados por padres adoptivos, y
● la realización de actividades ilícitas o delictivas por parte de los padres.
Los patrones globales de abuso sexual se observan con una mayor frecuencia
en las familias en las que existen una inestabilidad y disfunción
significativas, asociadas a trastornos del carácter o de la personalidad
más que a enfermedades mentales graves.
Habitualmente se da por supuesto que los perpetradores sufrieron abuso
cuando eran niños.
Se observó que el 35% de los perpetradores de abuso sexual de sexo
masculino había sufrido abuso durante su infancia, y la probabilidad de
que las víctimas de sexo masculino se convirtieran en perpetradores
durante su etapa adulta se incrementó cuando el perpetrador original era
un familiar de sexo femenino.
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Las mujeres que sufrieron abuso cuando eran niñas, pueden recrear de
manera inconsciente los escenarios del abuso, al transferir el rol materno
a una hija que, en última instancia, mantiene una relación incestuosa con
el padre que abusa de ella.
El abuso sexual presenta una prevalencia similar en todas las clases
socioeconómicas.
Mientras que la negligencia en la infancia y el abuso físico son más
frecuentes en las clases socioeconómicas bajas.
En las familias de los niños que sufren abuso sexual son frecuentes la
violencia doméstica y otras formas de abuso físico o emocional. En estos
hogares, el abuso sexual infantil se puede encuadrar en un patrón global
de abuso.
IMPACTO DEL ABUSO SEXUAL
El impacto que tendrá el abuso sexual sobre un adolescente dependerá
de múltiples factores, entre ellos:
• EN LA ADOLESCENCIA:
Cada etapa del desarrollo infantil y juvenil tiene una finalidad en el desarrollo
personal a largo plazo. La adquisición de las metas de cada etapa y el paso
gradual de una etapa a otra permite que el ser humano vaya adquiriendo
habilidades, conocimientos y experimentando emociones que le permiten
organizar un modo de ser o carácter, perfilándose como un ser individual.
Un evento vital traumático va a desestabilizar la organización que el niño
o adolescente ha logrado hasta entonces, determinando, según qué tipo
de evento se trate, distintas secuelas físicas o psicológicas.
Cabe describir como situación o evento traumático a aquel acontecimiento de
la vida del sujeto caracterizado por su alta intensidad y con incapacidad del
sujeto de responder adecuada y oportunamente, produciéndose un trastorno y
efectos nocivos duraderos en la organización de la vida psíquica.
El abuso sexual en cualquiera de sus formas, como evento o traumático,
puede perturbar severamente el desarrollo psicosexual, emocional y
social-relacional de niños y adolescentes.
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Del mismo modo, pueden producirse distorsiones cognitivas en cuanto al
sentido humano de la sexualidad y a la comprensión del mundo, que se
transforma en un lugar amenazante.
El Manual de Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima
versión (CIÉ -10) destaca la experiencia de abuso sexual en sus diversas
formas como productora de alto estrés psicosocial y de deterioro respecto al
funcionamiento previo del individuo afectado.
De este modo, se da reconocimiento internacional, al menos en el mundo
occidental, que el abuso sexual como experiencia personal (víctima o testigo)
es una condición generadora de patología física y/o mental, o agravante de
condición previa.
Algunos autores se refieren a la falta de sintomatología clínica de niños o
adolescentes abusados sexualmente al momento de realizar evaluación
psicológica hasta en el 30% de los casos (Finkelhor).
Sin embargo, no se puede asegurar que no la presentarán en otro momento
evolutivo.
En adolescentes resulta común, sin embargo, encontrar una reacción
psicológica frente al abuso sexual, principalmente aquel intrafamiliar
prolongado, manifestada como trastorno emocional o conductual.
Cuando el abuso ha sido prolongado o cuando implica a más de un abusador
en el mismo o distinto período evolutivo puede haber, además, manifestaciones
psicopatológicas.
El concepto de trauma entonces pasa por lo que la conciencia no puede
nombrar, por aquello que no se registró en el lenguaje sino sólo en la
emoción, por sobre lo cual sólo se puede abordar cognitivamente desde
la periferia, a partir del recuerdo de algunos hechos fragmentados.
ABUSO SEXUAL INTRAFAMILIAR Y EXTRAFAMILIAR
Del total de los delitos sexuales que ocurren sobre niños o adolescentes
el 70% ocurre siendo el agresor familiar o conocido de la víctima.
En este grupo se incluyen padre, madre, padrastro, madrastra, hermanos,
primos, tíos, abuelos, convivientes de los parientes, etcétera.
El porcentaje mayor de víctimas, se encuentran en edad escolar e inicio
de la adolescencia, por tanto es frecuente que el adolescente que está
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siendo abusado lo haya sido también en período previo, en una relación
abusiva prolongada, que se inició con un período de seducción a la
víctima y también a su familia, seguida de un período de interacción
abusiva y acomodación al abuso por parte de la víctima sobre la base del
secreto y la opresión impuesta por el agresor.
Al producirse el descubrimiento o denuncia del abuso, el adolescente se
enfrenta a la crisis familiar que determina alianzas con la víctima o con el
agresor, produciéndose así un desequilibrio familiar.
Cuando el abuso es extrafamiliar realizado por un desconocido, lo
habitual es un episodio único, en que se utiliza la fuerza, la amenaza, el
terror.
La develación suele ser inmediata o en tiempo breve, dado que la persona
afectada puede percibirse como víctima con mayor claridad, dado al
impacto emocional intenso que puede provocar, y que se alivia en parte
con la comunicación del hecho.
La repercusión del abuso sexual en la adolescencia puede observarse a corto y
largo plazo.
CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL
DE ACUERDO AL PERÍODO EVOLUTIVO DE INICIO
Cuando el abuso sexual o la violación en el adolescente, vienen produciéndose desde períodos previos, ya han ido ocurriendo fenómenos
que determinan efectos psicológicos y perturbaciones en épocas anteriores de la vida:
ABUSO SEXUAL EN EL PERÍODO DE LACTANTE
Es así como el abuso sexual que se ha iniciado en el período de lactante
habrá afectado el período de formación de la confianza básica en sí
mismo y los demás, por lo que mostrará, además de otras
manifestaciones, dificultad en establecer relaciones de mayor cercanía.
Las memorias traumáticas y no traumáticas anteriores a los 20 ó 30 meses de
edad es posible que se organicen como memorias implícitas, sin lograr
expresarse en una narrativa.
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Por tanto, aún pudiendo no existir recuerdo de la situación abusiva, el registro
corporal y afectivo del niño o niña se mantiene a lo largo de la vida y se
manifestará en períodos posteriores del desarrollo como dificultad en la
vinculación con otros.
ABUSO SEXUAL EN EL PERÍODO PRE ESCOLAR
Si el abuso sexual se ha iniciado en el período preescolar se verán afectadas
las tareas evolutivas de ese período.
En este período el niño está centrado en completar el período de formación de
la confianza básica, en lograr autonomía respecto de sus figuras de apego y
adquirir habilidades sociales e Instrumentales (de lenguaje, manuales,
corporales y otras).
El período se caracteriza, en su aspecto cognitivo, por una alta capacidad de
aprendizaje.
El abuso sexual al afectar estas funciones del desarrollo tiene como
efectos centrales en ese período la producción de trastornos de ansiedad
(timidez, miedos, desconfianza, hipervigilancia, desórdenes del sueño, del
apetito, del control de esfínteres), trastornos en la vinculación (mayor
necesidad de permanecer con MIS figuras de apego, actitud defensiva;
rechazo afectivo), perturbación en el desarrollo del lenguaje o del
aprendizaje global, limitación de la autonomía.
Por tanto, es posible observar en el adolescente abusado de larga data un
desarrollo evolutivo con rasgos ansiosos-evitativos o dependientes,
trastornos psicosomáticos y/o desórdenes inespecíficos del aprendizaje.
ABUSO SEXUAL EN EL PERÍODO ESCOLAR
Si el abuso sexual se ha iniciado en el período escolar, en esta edad el niño
organiza su autoimagen, logra una mayor comprensión de sí mismo a partir de
experiencias compartidas con los demás. Lo que dicen o expresan los otros
sirven de base para que el niño forme un concepto de sí mismo (autoestima).
La experiencia de abuso sexual, especialmente aquélla de violación,
determina un grave impacto en su visión de sí mismo (indefenso, sucio,
despreciable), con sentimientos como vergüenza, impotencia, cólera,
temor, tristeza. La autoestima del niño o niña resulta sustancialmente
dañada (sensación de no merecer ser querido, desvalorización personal).
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La productividad del niño, se ve limitada. Disminuyen sus capacidades de
aprendizaje escolar y social.
El adolescente que ha sido abusado desde el período escolar podrá
mostrar perturbaciones en estas áreas.
ABUSO SEXUAL EN EL PERÍODO DE ADOLESCENCIA
Cuando el abuso sexual se da en el ámbito intrafamiliar o por un conocido, generalmente, se establece en escalada.
La interacción abusiva puede que se inicie en el período escolar o incluso
previamente con tocamientos o con contacto genito-genital o genito-anal
estrecho y que se complete en el período de adolescente como violación
o estupro.
El periodo puberal es aquél en que el niño y niña comienza a cambiar su configuración física, lo que junto a cambios hormonales y emocionales organizan a
este ser en desarrollo en la consolidación de su identidad sexual. Es, sin
embargo, un período en que aún son dependientes afectivamente de sus
cuidadores.
La transgresión a su cuerpo es vivenciada de similar manera a la invasión
de su ser integral. La rabia, la sensación de impotencia, pueden
manifestarse a modo de severos cambios de conducta. Así mismo, la idea
de culpa y vergüenza puede determinar cuadros depresivos severos con
intento de suicidio o suicidio consumado.
El haber experimentado un mayor número de incidentes sexuales abusivos
durante la adolescencia se correlacionan positivamente con síntomas
depresivos y deterioro de la autoestima.
Al adolescente le es difícil percibirse como víctima y tiende a culparse o a
reprobar su actitud entorno al autocuidado, con manifestaciones depresivas y una menor autoestima.
Algo similar ocurre con el sentimiento de vergüenza, que cuando existe se
correlaciona también de modo significativo con manifestaciones ansiosas y
depresivas y con los pensamientos intrusivos del estrés postraumático.
CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL A CORTO PLAZO
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En cualquier periodo evolutivo, el abuso sexual, impactará directamente en su
desarrollo psicosexual, constituyendo éste el perjuicio o daño más frecuente y
estable en el tiempo.
El abuso sexual irrumpe en los tiempos habituales y normales del desarrollo
psicosexual. Tal perturbación, a veces devastadora suele ser la causa desencadenante de otros procesos mentales patológicos.
En ninguna etapa del desarrollo infantojuvenil el niño o adolescente está
capacitado para dar su consentimiento informado a una relación o
contacto sexualizado con un adulto. Asi lo considera por definición la
O.M.S., UNICEF, poniendo el limite de edad en los dieciocho anos.
Por tanto el uso de niños, niñas o adolescentes en la gratificación sexual de
adultos resulta una experiencia anormal y profundamente perjudicial para el ser
en desarrollo, con consecuencias en muchos casos graves.
Las manifestaciones explícitas de sexualidad normal entre adolescentes
sólo se dan entre pares (similar edad) y con participación voluntaria de
ambos involucrados.
La actividad sexual entre un adulto y un adolescente siempre es disímil,
estando el primero en situación de poder sobre el segundo.
La adolescencia es en sí misma el período que permite la consolidación de la
identidad global del sujeto (concepto más acabado y permanente de sí mismo,
de los demás y de las relaciones resultantes de interacciones, lugar que se
ocupa en el mundo, construcción del sí mismo en pasado, presente y futuro).
El abuso sexual, principalmente en sus formas de mayor intensidad y
duración, destruye, perturba o retarda la posibilidad del adolescente de
organizar adecuadamente su identidad global, puede crear dudas en
torno a la identidad sexual (principalmente en varones), o desarrolla una
vinculación anormal con personas del mismo género del agresor.
Las manifestaciones emocionales son expresadas en sentimientos de rabia, culpa, necesidad de evasión, inhibición social, aislamiento, hostilidad
o agresividad.
Las manifestaciones de la perturbación o trastorno en el desarrollo
psicosexual pueden manifestarse en el mismo período evolutivo en que
ocurrió el abuso, en los siguientes períodos o en varios períodos consecutivos. Por tanto, la falta de manifestaciones psicológicas o psiquiátricas
evidentes en un período de la vida deja la posibilidad, demostrable clínicamente, que éstas se presenten en un tiempo posterior.
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LA PSICOPATOLOGÍA DE LA VÍCTIMA
en la ADOLESCENCIA:
● conductas de riesgo psicosocial o trastornos de conducta;
● trastornos emocionales;
● trastornos ansiosos (incluyendo trastorno por estrés postraumático),
● trastornos depresivos frecuentemente con intento de suicidio o
suicidio,
● trastornos de la alimentación (anorexia y/o bulimia nerviosa);
● abuso de sustancias adictivas (alcohol, drogas);
● trastornos en la organización de la personalidad.
CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL A MEDIANO Y LARGO PLAZO
Considerando el pensamiento formal del adolescente y del desarrollo de
personalidad que ya ha alcanzado es posible plantear la organización de
algunas perturbaciones que pueden permanecer hasta la edad adulta.
CONSECUENCIAS A MEDIANO Y LARGO PLAZO
• Consecuencias de haber estado sometida a experiencia de control totalitario (en experiencia única o prolongada). Angustia permanente, percepción de riesgo vital constante, desconfianza, retraimiento, actitud defensiva, agresividad.
• Alteración en la regulación de los estados emocionales y afectos, considerando que en el período abusivo ocurrió "alienación" de los propios
sentimientos, emociones y necesidades.
Cambios frecuentes de humor, ideas suicidas persistentes, autoagresiones, enojo explosivo, inhibición de las emociones, sexualidad autodestructiva o excesivamente inhibida.
• Alteraciones de la memoria como consecuencia de experiencia que
sobrepasa las capacidades de respuesta de la víctima: perturbación en el
recuerdo de situaciones estresantes o traumáticas, principalmente aquéllas relacionadas al abuso sexual. Mantención de mecanismos de disociación, represión, negación, bloqueo. Amnesia, hipermnesia, despersonalización, desrealización.
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• Alteraciones de la autopercepción por efecto del lenguaje culpabilizante del agresor: concepto de sí mismo defectuoso, inhábil, incapaz,
indefenso, indigno de ser amado. Ideas de culpa, de vergüenza, de estigmatización.
• Alteraciones de la percepción de los otros, a partir de omnipotencia y
omnipresencia del agresor. Otorga imaginariamente poderes poco realistas a personas que percibe amenazantes. Percepción de perjuicio
constante por parte de otros percibidos afectivamente ambivalentes.
Autorreferencia.
• Alteración de la relación con otros por experiencia de transgresión a su
cuerpo. Temor a la cercanía física de otros. Dificultad de establecer relaciones de mayor intimidad. Dificultad en el establecimiento de relaciones
sentimentales.
• Alteraciones en el plano de la sexualidad, por experiencia traumática
que interrumpe, distorsiona, fragmenta o inhibe el desarrollo psicosexual
normal.
• Distorsiones cognitivas en relación a la capacidad sexual, detención del
proceso normal de maduración de la sexualidad humana desde la genitalidad a la relación afectiva consensual basada en la mutualidad. Inhibición
de la sexualidad en pareja. Manifestaciones posibles en alteraciones del
deseo sexual y disfunciones sexuales. En casos severos además
trastornos en el rol sexual y/o de la identidad sexual.
Cuando ha habido circunstancias agravantes con otros tipos de abuso o
maltrato puede también una víctima de abuso sexual convertirse en rigresor
sexual.
Las perturbaciones cognitivas, emocionales, sociales y relacionales se plasman
en la víctima de modo individual y de acuerdo a ciertas estructuras u
orientaciones de personalidad conocidas y de desórdenes o trastornos
psiquiátricos, que son nombrados según consenso internaciocional (CIE-10,
DSM-IV).
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DESÓRDENES O TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS,
Algunos diagnósticos frecuentes son:
• trastornos por ansiedad (incluye trastorno por estrés postraumático
crónico);
• trastornos afectivos o del estado de ánimo (principalmente trastornos
depresivos con o sin ideación suicida);
• trastornos adaptativos;
• trastornos del control del impulso;
• trastornos alimentarios (anorexia-bulimia);
• trastornos psicosomáticos;
• trastornos somato-formes;
• trastornos disociativos;
• trastornos sexuales y de la identidad sexual;
• adicción a sustancias psicoactivas; trastornos de personalidad.
PERFILES PSICOLÓGICOS DE LOS PERPETRADORES
Los perpetradores presentan una amplia gama de trastornos del carácter
y de la personalidad.
Sin embargo, un denominador común en los perpetradores es el hecho de que
consideran que “sus víctimas no son independientes sino que representan una extensión narcisista de sí mismos, cuya existencia sólo tiene
el objetivo de su propia gratificación”.
Los perpetradores seleccionan a los niños en función de su edad, su sexo
y sus características físicas, “factores que reflejan principalmente las
necesidades emocionales del perpetrador, más que una atracción propiamente sexual”.
Los perpetradores que sufrieron abuso durante su infancia pueden
seleccionar a víctimas con una edad o unas características similares a las
que tenían ellos cuando sufrieron el abuso.
Se ha descrito a los perpetradores, como pasivos e inadecuados en la
mayor parte de los distintos aspectos de sus vidas, de manera que el
contacto con un niño les proporciona una sensación de poder y control.
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LOS PERPETRADORES
Se pueden involucrar en acontecimientos o circuístancias que les
permiten el acceso a los niños.
Por ej.:
● las actividades juveniles de grupo,
● los colegios,
● las instalaciones de tipo recreativo o
● los patios de recreo u
● otras áreas en las que pueden permanecer a menudo los jóvenes.
Los perpetradores pueden intentar «preparar» a sus víctimas ofreciéndoles
regalos o dinero con objeto de conseguir su confianza antes de iniciar alguna
forma de comportamiento abusivo.
Los perpetradores también pueden animar a los niños a que recluten a
otros niños para participar en actividades de abuso junto con el perpetrador.
Suelen mostrar especificidad de sexo en lo que se refiere a sus víctimas; los
que seleccionan víctimas tanto de sexo masculino como femenino
pueden padecer una psicopatología más grave.
La victimización intrafamiliar o la victimización por parte de perpetradores
conocidos es por lo general más frecuente que el abuso sexual cometido por
personas desconocidas o ajenas a la familia.
Hay menos información respecto a los perpetradores de abuso sexual de sexo
femenino. Las mujeres suelen ser consideradas con menos frecuencia como
perpetradoras de abuso sexual.
En un estudio, hasta la mitad de los perpetradores de sexo femenino eran
adolescentes que cuidaban niños.
Los niños y los adolescentes siguen suponiendo un porcentaje significativo de los perpetradores de abuso sexual.
Aproximadamente el 30-50% de los casos de abuso sexual son perpetrados por personas menores de 18 años de edad, y la mayor parte de
estos adolescentes comienza a realizar actos de tipo abusivo antes de los
15 años.
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En USA. 15% de las personas arrestadas por violación con uso de la
fuerza tenía menos de 18 años.
Casi el 40% de los jóvenes perpetradores de abuso sexual señaló haber
sufrido alguna forma de abuso sexual en épocas anteriores de su vida.
Más del 60% de ellos eran conocidos por el sistema escolar como jóvenes
que faltaban a menudo a las clases y que presentaban problemas de
comportamiento o de aprendizaje en el colegio.
La mayor parte de las adolescentes que perpetran abuso sexual han sufrido ellas mismas abuso. Por lo general, estas adolescentes sufrieron el
abuso a edades más tempranas, y en ellas, la probabilidad de haber
sufrido abuso por parte de una mujer, era tres veces mayor.
Los jóvenes que realizan actos de abuso sexual presentan a menudo
comorbilidad con trastorno disocial, trastornos del estado de ánimo y
trastornos de ansiedad .
LA INTENSIDAD CON LA QUE UN NIÑO QUEDA TRAUMATIZADO
POR EL ABUSO SEXUAL.
ESTÁ DETERMINADA POR CUATRO FACTORES:
►la sexualización traumática,
►la impotencia,
►la estigmatización y
►la traición.
En esta situación, el joven se considera impotente y la falta de control hace
que experimente sentimientos de temor, ansiedad e indefensión.
La estigmatización tiene lugar especialmente desde que se pone de
manifiesto la situación de abuso. Las reacciones negativas por parte de los
padres o de otros adultos pueden hacer que el niño crea que es malo o que ha
causado daño, lo que exacerba sus sentimientos de vergüenza y culpa.
La desesperanza y la ira aparecen de manera secundaria a través del
sentimiento de traición por el comportamiento de una persona en la que el
paciente confiaba.
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA SINTOMATOLOGÍA Y LA EVOLUCIÓN
DE LOS NIÑOS QUE SUFREN ABUSO SEXUAL.
Estos factores son:
● la edad y el grado de desarrollo del niño;
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● el inicio, la duración y la frecuencia del abuso;
● el grado de coerción y de traumatismo físico;
● la relación existente entre el niño y el perpetrador;
● la personalidad preexistente del niño, y
● la interacción entre las distintas variables agudas y crónicas.
● la forma en la que el entorno maneja el caso y
● la reacción de la familia tras el descubrimiento del problema.
MANIFESTACIONES COMPORTAMENTALES
Los niños que son víctimas de abuso sexual presentan diversos síntomas
emocionales y conductuales.
La edad de inicio del abuso sexual desempeña un papel importante en los
síntomas. Se han observado conductas agresivas y perturbadoras en los niños
que son víctimas de abuso.
Los niños más pequeños parecen tener una mayor tendencia a sufrir reacciones de ira con síntomas externalizados. Los menores de 7 años de edad
tienden a presentar un comportamiento hipersexual con autoexposición y
comportamientos sexuales de victimización hacia los demás
Los mayores tienen más tendencia a presentar abuso de sustancias o
conducta delictiva.
El contexto cultural puede desempeñar un importante papel en los diferentes
síntomas de presentación del cuadro clínico.
Los niños de sexo masculino tienen más conductas externalizadas que las
niñas.
El comportamiento erótico o la representación sexual son frecuentes en las
víctimas de abuso.
Puede destacar el exhibicionismo, la masturbación excesiva, la actividad
sexual simulada y el comportamiento sexualmente provocador.
La preocupación sexual puede ser evidente en los juegos y en las conversaciones.
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Los dibujos y los juegos pueden reflejar cuestiones
de actividad sexual o de agresión sexual.
En los niños que han sufrido abuso se ha observado un comportamiento
pirómano. Se ha señalado que entre los pirómanos hay una proporción
excesiva de niños que sufrieron abuso sexual. Niños que han sufrido abuso
sexual y que tienen preferencia por prender fuego a las camas o los colchones.
Los niños con antecedentes de abuso sexual muestran a menudo una
conducta internalizada con retraimiento y aislamiento.
Se observan a menudo depresión y ansiedad.
Tienen sentimientos de culpa y consideran que son los responsables del
comportamiento del perpetrador o bien que se merecen el abuso.
Otros niños pueden considerar que la relación abusiva es idílica y que constituye la evidencia de su actitud positiva hacia el perpetrador. Esta actitud
puede dificultar la interrupción del abuso e introducir una resistencia significativa al tratamiento por parte de la víctima.
Los síntomas conductuales como las fobias, las reacciones de ansiedad y
los comportamientos perturbadores pueden ser atendidos inicialmente por el
pediatra o por el médico de asistencia primaria.
MANIFESTACIONES y LESIONES FÍSICAS
Con frecuencia los síntomas iniciales son de carácter vago y pueden adoptar la
forma de dolor abdominal, cefaleas, enuresis, encopresis o alteraciones
del sueño.
Los niños adoptan a menudo una actitud intensa de secreto o de vaguedad
respecto a sus síntomas por temor a las represalias del perpetrador.
Algunos hallazgos de carácter físico como la irritación de la vulva, las
infecciones repetidas del tracto urinario, la hematuria, la presencia de
sangre en las heces o las fisuras anales son frecuentes en los niños qué han
sufrido abuso sexual, aunque su carácter es inespecífico.
La consulta al pediatra tiene una importancia clave para descartar
posibilidades diagnósticas alternativas.
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Algunas alteraciones específicas como la dilatación del himen o del ano, los
hematomas, las cicatrices y los desgarros en la zona perianal deben ser
evaluadas de forma apropiada
La presencia de una enfermedad de transmisión sexual puede confirmar o
no la actividad sexual o el abuso sexual. Por lo general, la gonorrea, el herpes
genital y la sífilis diagnosticados de manera definitiva en un niño, fuera del
período perinatal, suelen confirmar la existencia de actividad sexual y de un
posible abuso sexual.
La demostración de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), de clamidiasis o de condilomas acuminados anogenitales debe
hacer pensar en un abuso sexual, aunque no siempre es así
Los hallazgos de carácter definitivo que confirman la actividad sexual son el
embarazo y la presencia de semen.
El embarazo en una adolescente obliga a descartar en todos los casos la
posibilidad de que haya habido abuso sexual.
En las adolescentes sexualmente activas desde una fase temprana, es
frecuente el antecedente de abuso sexual, y en algunos estudios, se
señala que las dos terceras partes de los embarazos en adolescentes
tienen lugar en mujeres que sufrieron abuso sexual.
A los médicos de urgencias se les reclama con frecuencia para que realicen
evaluaciones en situaciones agudas que incluyen el control de la crisis y la
recogida de pruebas. La exploración física se debe efectuar rápidamente.
No obstante, si el abuso sexual ha tenido lugar en las 72 horas previas, la
exploración física se debe efectuar de manera inmediata a fin de obtener
pruebas físicas fiables.
La “American Academy of Pediatrics” ha propuesto unas
DIRECTRICES GLOBALES EN RELACIÓN CON LA EXPLORACIÓN FÍSICA
para descartar cuadros de abuso sexual entre las que destacan:
• La exploración física no debe causar un traumatismo emocional adicional. Hay que dejar pasar el tiempo necesario para que se reduzca la
ansiedad del niño.
• Cada paso a dar en la exploración física debe estar precedido por una
explicación cuidadosa del mismo.
• Hay que prestar una atención especial a la exploración de la boca, los
genitales, la región del perineo, el ano, las nalgas y los muslos.
• Durante la exploración del niño debe estar presente algún adulto
conocido por él, así como un profesional de enfermería.
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• La exploración debe ser detallada, incluyendo los aspectos del
desarrollo, el crecimiento, los factores mentales y emocionales, y los
hallazgos físicos.
• La historia clínica debe ser concienzuda y se debe obtener preferiblemente antes de la exploración física. Hay que tener cuidado de no
sugerir las respuestas a las preguntas.
• En los casos en los que es imprescindible la obtención de muestras
para el estudio forense y el niño no puede colaborar, se debe considerar
la sedación.
• Es esencial la notificación a la agencia estatal correspondiente y la
documentación detallada de los hallazgos, de las declaraciones y del
comportamiento del niño.
• El médico debe tranquilizar al niño con frases como «tu cuerpo se va a
curar y se va a recuperar» .
Se recomienda que la exploración la realice un médico con formación
específica en la evaluación de abuso sexual.
La exploración debe realizarse el menor número de veces posible y por el
menor número de médicos posible. La evaluación debe formar parte de
una exploración física global en la que el único objetivo no sean sólo los
hallazgos genitales.
La obtención de pruebas en la exploración física tiene una importancia clave;
cuando existe alguna prueba física, el perpetrador tiene una probabilidad 2,5
veces mayor de enfrentarse a las consecuencias legales del abuso que ha
cometido.
OBSERVACIONES PSICO NEURO BIOLÓGICAS
Las investigaciones más recientes han ampliado nuestros conocimientos sobre
las alteraciones neurofisiológicas asociadas al traumatismo de los niños
maltratados.
El cortisol es una importante hormona reguladora relacionada con el estrés
crónico y agudo.
Los niños que han sufrido abuso físico y sexual presentan una elevación
sustancial en las concentraciones matutinas de cortisol .
Las mujeres adultas con antecedentes de abuso sexual infantil pueden presentar concentraciones persistentemente irregulares de cortisol o alteraciones en la reactividad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) .
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Recientemente se ha señalado que el eje HHS puede desempeñar una
importante función en la patogenia de la sintomatología depresiva .
También se ha demostrado que los patrones de respuesta de la hormona
del crecimiento están muy alterados en los niños de sexo masculino que han
sufrido abuso sexual.
Se han estudiado las alteraciones neuroanatómicas en las mujeres con
antecedentes de abuso sexual infantil, algunas con un TEPT resultante. En
algunos pequeños estudios en los que se utilizó la tomografía por emisión de
positrones se observó un incremento en la actividad de algunas regiones
cerebrales clave prefrontales y temporales.
La corteza prefrontal y otras regiones del lóbulo temporal y de la circunvolución del cuerpo calloso parecen ser importantes en la fisiopatología
del TEPT.
DIAGNÓSTOCO Y COMORBILIDAD
Los niños que son víctimas de abuso sexual no muestran un perfil
sintomático bien definido tras el abuso.
El abuso sexual también puede dar lugar a una sintomatología limitada o
leve que puede no requerir atención psiquiátrica.
Los síntomas y las secuelas son muy variables según:
● el momento,
● la duración,
● la frecuencia y las características específicas del abuso, y
● según cuáles sean la resistencia y la vulnerabilidad individual del
Niño frente a los problemas mentales graves.
Muchos niños y adolescentes hospitalizados por otros problemas pueden
presentar, de forma sobreañadida y no descubierta, un abuso sexual.
La historia clínica acerca del abuso sexual es un componente integral de
cualquier evaluación psiquiátrica, especialmente en los pacientes Hosp.talizados.
En los niños que han sufrido abuso sexual se ha observado con frecuencia depresión, especialmente entre los adolescentes
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A menudo las víctimas se sienten indefensas y desesperadas respecto a
su victimización, y estos sentimientos pueden representar el aspecto
fundamental de su perfil sintomático de depresión mayor.
Se ha observado que a lo largo de los meses posteriores al inicio de una
relación incestuosa son frecuentes los intentos de suicidio y el
comportamiento autolesivo.
La depresión y el comportamiento suicida son comunes entre los
adolescentes con antecedentes de abuso sexual .
La depresión puede ser refractaria al tratamiento, especialmente si no se
presta la atención adecuada al antecedente de abuso, y a la seguridad del
niño en relación con él.
El trastorno bipolar es un importante diagnóstico a tener en cuenta en los
niños y adolescentes que muestran hipersexualidad y que incluso pueden
adoptar comportamientos de abuso sexual sobre otros niños.
Los niños y adolescentes en las fases maníacas del trastorno bipolar
pueden ser más impulsivos y sexualmen-te provocadores.
Esto puede hacer que muestren un comportamiento temerario en la
búsqueda de interacción social o de actividad sexual, lo que les hace
vulnerables a las acciones de los perpetradores. El comportamiento
excesivamente gregario y la curiosidad pueden ser interpretados erróneamente
como un interés sexual o un consentimiento a la relación sexual.
Los trastornos de comportamiento perturbador son frecuentes en los niños
que han padecido abuso sexual. Pueden ser especialmente frecuentes los
síntomas de hiperactividad, agresión e inquietud motora, especialmente cuando
estas formas de comportamiento representan un cambio respecto a una
situación anterior. Es decir, pueden reflejar un antecedente de abuso más
que un diagnóstico primario de trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH). Los perfiles sintomáticos pueden ser tan similares que
es importante descartar cualquier forma de abuso antes de establecer de
manera definitiva el diagnóstico de TDAH .
Los trastornos de ansiedad pueden adoptar muchas formas, entre ellas las
fobias, la ansiedad social, el trastorno de ansiedad generalizada y el
trastorno por estrés postraumático (TEPT).
Los síntomas del TEPT incluyen las reacciones de temor, los fenómenos
de reexperimentación, los episodios de flashback, la alteración del sueño,
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la respuesta de sobresalto exagerada y la vigilancia excesiva, así como la
ansiedad generalizada y el deterioro de la actividad premórbida.
El abuso sexual es sólo una de las situaciones traumáticas que pueden
llevar a la aparición de un TEPT en los niños y los adolescentes.
En estudios en adolescentes se ha observado que la cronicidad e
intensidad del abuso incrementan la probabilidad de un diagnóstico de
TEPT
Los trastornos disociativos son difíciles de detectar en los niños pequeños,
especialmente antes de los 7 años de edad, debido a que todavía no se han
desarrollado adecuadamente las facultades del razonamiento concreto. Es
importante determinar el sujeto de la disociación.
Ésta puede aparecer en las víctimas de abuso sexual con mayor
frecuencia que en las víctimas de abuso físico.
Algunos niños pueden presentar experiencias de carácter disociativo como
mecanismo de defensa o como una forma de reexperimentar o de comprender
y controlar la experiencia de abuso.
En los niños que han sido víctimas de abuso sexual se han identificado
trastornos del comportamiento alimentario, entre ellos bulimia nerviosa y
la anorexia nerviosa. Algunos autores han señalado que los trastornos de la
conducta alimentaria están fundamentados en un antecedente temprano de
abuso sexual.
Posiblemente, el contexto familiar es un factor predictor más significativo del
desarrollo de un trastorno de la conducta alimentaria que la existencia o no de
abuso sexual.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los niños que han sufrido abuso sexual es complicado y
generalmente debe ser multidisciplinario.
El aspecto más importante es la seguridad actual y futura del niño, lo que
se debe comunicar desde el inicio tanto al niño como a sus padres.
El tratamiento debe comenzar con la evaluación de la naturaleza del
abuso y con la determinación de si éste se produjo en el seno de la
familia o fuera de ella.
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Lo esencial para comenzar un tratamiento es que el abuso sexual se haya
detenido.
Lo primero que debe establecerse es la protección del o la joven.
Puede resultar fácil mantenerlo alejado de su agresor cuando el abuso ha
sido realizado por un desconocido, pero no siempre lo es cuando éste ha
sido realizado por familiar o conocido. Es por tanto necesario contar con al
menos un familiar protector que asegure que la persona afectada no estará
expuesta a un nuevo episodio.
La denuncia del abuso debe ser realizada preferentemente por un familiar o
conocido cercano a la víctima que se comprometa con ella y con el proceso
judicial.
En el caso de no existir tal persona es deber legal del profesional de salud
realizar la denuncia cuando exista riesgo posible de que el abuso se
mantenga en un menor de dieciocho años.
Es posible que este deber sea delegado a otro profesional del equipo de trabajo, por ejemplo, asistente social, jefe de servicio, director del establecimieto,
etc.
La denuncia de abuso sexual es, de por sí, una instancia terapéutica al
establecer ante la víctima la responsabilidad en el agresor y permite la
culminación del secreto.
El trabajo psicoterapéutico debe tener enfoque individual y familiar,
considerado que no sólo la o el adolescente ha sido afectado sino en
mayor o menor familia nuclear y extendida también lo ha sido.
Debe dejarse fuera de la intervención familiar al agresor.
La intervención con el o la adolescente requiere de una relación estrecha
y permanente entre terapeuta y el paciente, que permita a la persona
afectada iniciar un proceso personal de elaboración de lo sucedido.
Este proceso complejo está centrado esencialmente en que el o la adolescente
se visualice como víctima, logre la formación de una imagen de Si mismo(a)
con potenciales dirigidos al sentirse dueño de sus actos y emociones.
Así mismo, a más largo plazo disminuir los efectos psicopatológicos del abuso.
El uso de fármacos se hará según diagnóstico.
El paso siguíente es garantizar la seguridad del niño respecto a su
victimización por nuevos episodios de abuso y también respecto a las
secuelas potenciales del abuso.
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Hay que establecer contacto con los servicios de protección infantil lo
antes posible, preferiblemente en el contexto de la evaluación inicial o de
la primera revelación del cuadro de abuso.
Las técnicas terapéuticas varían según el grado de desarrollo del niño.
La forma de interacción es clave para que la intervención tenga un buen
resultado. Los niños deben sentirse cómodos en la revelación de los detalles
del abuso. El clínico debe tener cuidado de evitar la realización de preguntas
dirigidas, sugerir respuestas o reaccionar con expresiones de consternación o
sorpresa cuando el niño revela sus experiencias de abuso. El clínico debe
mantener un grado adecuado de sensibilidad frente a las consecuencias a que
puede dar lugar la revelación que hace el niño y no debe efectuar promesas
imposibles de cumplir respecto a la notificación del problema a las autoridades
apropiadas.
La selección del clínico apropiado es clave para conseguir un buen
resultado del tratamiento. Hay que tener en cuenta en todos los casos los
aspectos relativos al sexo y la edad del paciente.
Dado que los niños que han sufrido abuso sexual pueden haber
presentado un traumatismo de carácter catastrófico, se han de hacer todos
los esfuerzos para mejorar la posibilidad de que se establezca una alianza
terapéutica adecuada.
Esto supone la selección de un terapeuta del mismo sexo y que tenga una
edad que permita que el niño comunique fácilmente sus experiencias sin
que el terapeuta le recuerde físicamente al perpetrador.
Las adolescentes pueden mostrar una mayor resistencia a relatar ciertas
cuestiones del abuso a un terapeuta de sexo masculino
El terapeuta debe ser consciente de los problemas de transferencia y de
contratransferencia que se pueden plantear en el curso de la terapia.
El tratamiento apropiado del paciente exige que el terapeuta tenga resuelto
cualquier posible problema personal de traumatismo o abuso que haya podido
presentar.
El tratamiento de los trastornos psiquiátricos que pueden presentar estos
pacientes se debe abordar rápidamente y debe incluir la consulta al psiquiatra
infantil.
Es necesario prestar una atención especial al diagnóstico de los
problemas psiquiátricos potencialmente mortales como la depresión,
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(SUICIDIO) e identificar los síntomas susceptibles de cualquier forma de
tratamiento farmacológico o no farmacológico.
El tratamiento de la depresión y del TEPT no sólo puede aportar alivio
sintomático, sino que también le puede facilitar al niño una mayor
disponibilidad para las intervenciones psicoterapéuticas.
La terapia cognitivo-conductual ha sido útil en los niños con sintomatología
de TEPT.
En cualquier terapia específica frente al abuso es importante considerar la
noción de retraumatización. El terapeuta tiene que mostrar una sensibilidad
exquisita frente a los aspectos de resistencia y ritmo necesarios para el buen
resultado del tratamiento.
Muchas víctimas no se enfrentan directamente a la realidad de su abuso
sino que responden mucho mejor a los abordajes de resolución de
problemas o a medidas de apoyo.
Una actitud prudente por parte del terapeuta es la de plantear desde el
inicio las razones de la terapia y la de definir los patrones de conducta
que pueden ser de tipo desadaptativo.
La percepción y la atribución del abuso son elementos clave a identificar en la
terapia y tienen implicaciones importantes en la planificación y el desarrollo del
tratamiento.
Los niños pueden no considerar como de carácter malévolo los actos que
han tenido lugar y, de hecho, pueden no considerar que han sufrido un
problema de abuso.
El objetivo de la terapia individual incluye el intento de reducir la
autoacusación y de atribuir la responsabilidad de los actos abusivos al
perpetrador.
Un número importante de niños puede no requerir un tiempo prolongado
de tratamiento inmediatamente después de que se ha producido el abuso.
Es necesaria la individualización del tratamiento respecto a cuestiones
específicas como el tipo, la duración y la frecuencia del mismo, y en
todos los casos es esencial la flexibilidad por parte del terapeuta.
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La terapia de grupo puede ser útil en los adolescentes mayores que
muestran una autoestima relativamente positiva. Son candidatos ideales
para la terapia de grupo los pacientes con capacidades emocionales y
cognitivas que pueden ser útiles para los demás y que no van a alterar el
tratamiento de de los otros componentes del grupo.
En el contexto de la terapia de grupo pueden ser útiles diversas actividades
específicas como el role-playing y diversos juegos para mejorar las
capacidades de comunicación.
Al considerar la terapia de grupo, también hay que tener en cuenta los
aspectos legales pendientes. Puede desaconsejarse que un paciente
participe en una terapia de grupo antes de que haya prestado declaración
ante el juez debido a que, en caso contrario, la información que ofrece
podría ser considerada como contaminada por las sugerencias de otras
personas.
La terapia familiar y la terapia individual de alguno de los progenitores
son a menudo necesarias para ayudar a los padres a controlar sus propias respuestas frente a la victimización del niño.
Los padres que no han cometido el abuso sufren problemas de culpa o
depresión debido a que no fueron capaces de impedir la victimización del
niño.
Además, durante el tratamiento del niño se pueden plantear los propios
problemas internos de los padres respecto a un posible abuso sexual que
pudieron sufrir durante su niñez.
La terapia familiar facilita el establecimiento de los límites y roles adecuados de los miembros de la familia, y puede ser útil para evitar que el
niño que ha sufrido el abuso acabe siendo «el chivo expiatorio»
POSIBILIDAD DE FALSAS ACUSACIONES
Las acusaciones falsas de abuso sexual y el retractarse de las acusaciones previas de abuso son situaciones posibles
En circunstancias de divorcio de los padres o de conflictos por la
custodia legal del niño, alguno de los progenitores puede acusar a su
cónyuge de abuso sexual sobre el hijo de ambos, con o sin corroboración
de ello por parte del niño.
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Los cónyuges o excónyuges que mantienen conflictos entre sí pueden
instruir al niño para que realice declaraciones falsas.
Estos niños pueden presentar una narrativa de carácter vago o cambiante, e incluso pueden mirar repetidamente al progenitor que les ha
instruido para que les ayude a mantener su declaración falsa.
Los niños de mayor edad pueden realizar acusaciones falsas de abuso
sexual para vengarse o expresar su sentimiento de ira contra alguno de
sus progenitores o contra otro adulto.
Todas estas situaciones subrayan la necesidad de una evaluación
cuidadosa con aplicación de procedimientos de entrevistas y documentación, así como de un abordaje terapéutico sofisticado con apoyo tanto a
las víctimas como a los miembros de la familia.
Los niños que han sufrido realmente un abuso muestran con mayor
frecuencia una actitud avergonzada, se sienten violentos y tienen pocas
ganas de revelar los detalles de los acontecimientos.
Por el contrario, los niños que acusan falsamente pueden adornar los
acontecimientos con todo lujo de detalles irreales y muestran poco malestar al revelar los supuestos actos de abuso.
ASPECTOS LEGALES
Las consideraciones legales son importantes en las fases iniciales de la evaluación.
Los médicos y los especialistas en salud mental están legalmente obligados a
notificar los casos de sospecha de abuso sexual infantil.
Lo más importante es el rápido establecimiento de comunicación con alguna
organización de servicios de protección infantil para garantizar una recolección
y validación adecuadas de la información de carácter forense.
La evaluación forense debe ser llevada a cabo por un clínico con
formación específica en este tipo de evaluaciones; este profesional no
debe ser,, en general el médico o el terapeuta a cargo del tratamiento del
paciente.
Esta diversificación de funciones incrementa el grado de objetividad y la
calidad de las pruebas, y también puede preservar la seguridad percibida
por el niño y la alianza que establece con el clínico que lleva a cabo el
tratamiento.
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Antes de la evaluación forense es necesario definir las cuestiones de confidencialidad.
Hay que dejar claro desde el principio tanto a los padres como al niño el
hecho de que se va a realizar una evaluación con el objetivo de que tenga
lugar el proceso judicial correspondiente.
Se debe adaptar el control convencional de los datos médicos para conseguir
la información necesaria que haga eficaz tanto la notificación a las agencias
estatales correspondientes como la puesta en marcha de los procedimientos
legales.
El clínico que lleva a cabo el tratamiento debe documentar las declaraciones
que quedan recogidas en la historia clínica, preferiblemente en forma de citas
textuales.
Según sean las circunstancias legales concretas, esta información puede
obviar la necesidad de que el niño que ha sufrido abuso tenga que prestar un
testimonio directo
FORMACIÓN DE LOS MÉDICOS EN LA DETECCIÓN DEL ABUSO
Es posible que el abuso sexual sea pasado por alto por los médicos.
Los pediatras de asistencia primaria atribuyen la falta de reconocimiento del
abuso sexual a que durante su formación no recibieron información específica
sobre estos problemas.
A menudo los médicos no tienen en cuenta el hecho de que en muchos casos
los perpetradores son menores de edad.
Los clínicos también pueden tener dificultades para detectar el abuso sexual en
el contexto de familias muy desorganizadas que ya están en contacto con los
servicios sociales por otras razones.
Las intervenciones de carácter educativo dirigidas a pediatras, médicos de
familia y ginecólogos han dado resultados positivos.
También han demostrado su utilidad las estrategias de tipo educativo dirigidas a la mejora de la documentación de los hallazgos clave de la exploración física por parte de los médicos.
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La “American Academy of Child and Adolescent Psychiatry” y la
“American Professional Society on the Abuse of Children” han publicado
DIRECTRICES PARA LA EVALUACIÓN FORENSE DE LOS NIÑOS.
Aunque no existe un estándar de carácter absoluto respecto a las evaluaciones forenses, a continuación se recogen algunos de los aspectos
claves de las mismas:
► Los objetivos globales de la evaluación forense son el mantenimiento
de la objetividad, la evitación de los sesgos y de las preguntas dirigidas y,
en última instancia, el descubrimiento de la verdad de lo que ocurrió
durante los episodios del supuesto abuso.
► Es esencial que todos los implicados mantengan una actitud cariñosa
y no amenazadora que evite la re-traumatización del niño.
► Es necesario evaluar el grado de desarrollo del niño, de otras posibles
enfermedades médicas o psiquiátricas que pudiera sufrir, y de sus
características cogniti-vas básicas.
► El abordaje más eficaz es el de una entrevista de carácter progresivo
que se inicia con cuestiones no relacionadas con el abuso y con
preguntas de carácter general, pasando posteriormente a las cuestiones
relativas al uso y a la realización de preguntas específicas.
► En los niños más pequeños pueden ser necesarias técnicas especiales
que requieran una formación específica, como el uso de dibujos o
muñecos, si bien estas medidas no suelen ser esenciales. La información
obtenida de esta forma únicamente se debe considerar como parte de la
entrevista global, debido a la controversia existente respecto a los
posibles bajos grados de sensibilidad y especificidad de estas técnicas.
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► Los tests psicológicos y los listados de síntomas para la detección de
problemas pueden ser útiles por motivos terapéuticos, pero no ofrecen
pruebas definitivas de la existencia de abuso sexual.
PRONÓSTICO
El abuso sexual infantil se asocia claramente a la aparición de problemas
psiquiátricos y emocionales a largo plazo.
Los resultados terapéuticos positivos son posibles incluso en el contexto de un
abuso escandaloso.
El pronóstico tras el abuso sexual depende de muchos factores, entre ellos las
características familiares, demográficas y del tratamiento.
El grado de estabilidad en la familia desempeña un papel importante.
En general, el apoyo de los padres y su implicación en el tratamiento del
niño, junto con el propio paciente, permiten obtener un resultado
significativamente mejor.
Se observó una evolución peor en los niños que presentaban inicialmente
depresión o baja autoestima.
Se determinó que las variables familiares y las características del abuso eran
factores predictores de disfunción menos importantes.
La hipersexualidad y el comportamiento agresivo pueden ser especialmente resistentes al tratamiento.
Se ha observado un aumento en el riesgo de que los adultos que fueron
víctimas de abuso sexual durante su niñez, sufran trastornos del estado
de ánimo, de ansiedad y relacionados con sustancias.
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El PRONÓSTICO
está asociado a:
a- Factores propios de la víctima (habilidades cognitivas, emocionales,
relaciónales),
b- Factores relacionados con el abuso sexual (de peor pronóstico si es
frecuente, prolongado en el tiempo, con utilización de fuerza, relación
cercana con el victimario),
c- Factores propios de la familia (mejor con apoyo de los padres y
principalmente de la madre), y
d- Intervención del sistema social (mayor número de entrevistas realizadas por los distintos agentes sociales perjudican el pronóstico, el
manejo social inadecuado se conoce como victimización secundaria).
Los factores relacionados con el abuso que incrementan la probabilidad
de que aparezca psicopatología en fases posteriores son:
● el grado intenso de violencia,
● el coito consumado y
● la respuesta negativa recibida por el paciente cuando desvela el abuso.
Los adultos con depresión y antecedentes de abuso sexual infantil
refieren con frecuencia intentos de suicidio durante la adolescencia o
bien padecen episodios prolongados de depresión.
Es probable que los adultos que sufren un trastorno de la personalidad
hayan sufrido abuso sexual durante su niñez
Las estrategias de afrontamiento, los estilos de interacción social y los
mecanismos de defensa pueden ser significativamente más inmaduros en
los adultos con antecedentes de abuso sexual infantil.
La evolución a largo plazo también puede variar según la consideración
que tiene el niño del abuso sexual. En un estudio efectuado en varones
encarcelados, los que tenían antecedentes de haber sufrido abuso sexual
pero que no percibían estos actos como de carácter abusivo presentaban
grados mayores de alcoholismo.
En los que sí percibían estos actos como abusivos se registraba una
mayor prevalencia de TEPT
En otro estudio, las mujeres adultas que habían sido víctimas de incesto
mostraron unos grados de depresión significativamente mayores cuando
CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO,
EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
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ABUSO SEXUAL INFANTO JUVENIL
PROF. DR. HÉCTOR S. BASILE
percibían que el abuso había tenido lugar por su culpa o en situaciones
que quedaban fuera de su control
La baja autoestima, los sentimientos autoacusatorios y los fenómenos de
reexperimentación pueden hacer que las víctimas ya adultas participen en
actividades de alto riesgo y sufran problemas de revictimización.
Los adultos que fueron víctimas de abuso sexual durante su niñez
pueden mantener relaciones sentimentales poco satisfactorias o pueden
presentar dificultades en sus actividades íntimas o sexuales.
PREVENCIÓN
Los Centers for Disease Control and Prevention ha elaborado recientemente un
documento resumen de recomendaciones para incrementar el grado de
concienciación y mejorar la prevención primaria.
En este documento se incluyen medidas educativas dirigidas a los niños
respecto a los «tocamientos», y se les capacita para que presenten
resistencia frente a los perpetradores de abusos.
Los programas de prevención primaria aplicados a través del sistema
escolar han demostrado ser eficaces en cuanto a incrementar el grado de
concienciación, especialmente cuando su aplicación se lleva a cabo a largo
plazo y con participación de niños mayores y pequeños.
Las iniciativas más recientes proponen la participación en estos programas de
adultos que han sido perpetradores o víctimas.
BIBLIOGRAFÍA
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clinical evaluation of child and adolescent sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 27:655-657, 1988
American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect: Guidelines
for the evaluation of sexual abuse of children: subject review. Pediatrics 103:186-191,
1999
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Evaluation of Suspected Sexual Abuse in Young Children. Chicago, IL, American Professional Society on the Abuse of Children, 1990