Alternativas al THS en la menopausia

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ALTERNATIVAS
AL
TRATAMIENTO
HORMONAL
SUSTITUTIVO
EN
LA
MENOPAUSIA
Jorge Fernández Parra, Rebeca Jiménez Alfaro, Aida González Paredes
La menopausia es el cese de la menstruación que ocurre por la pérdida de la
actividad ovárica. A medida que los ovarios envejecen los óvulos pierden su calidad
y es cada vez más frecuente la fecundación de embriones inviables o con
alteraciones cromosómicas. De forma que el cese de la actividad ovárica protege a
la mujer y a su descendencia.
En España la edad media de la menopausia ocurre a los 51 años. La mayoría
de las mujeres tienen escasos cambios, pero otras sufren modificaciones físicas y
psíquicas que afectan negativamente a su calidad de vida.
En 1941 en Canadá y el año siguiente en EE.UU. se aprueba el Premarin
(estrógenos conjugados) para el tratamiento hormonal sustitutivo (THS) en la
menopausia. En los años 70 se observa un incremento de cáncer de endometrio en
EE.UU. por la administración de estrógenos solos como THSi . A partir de ese
momento se añaden los gestágenos para proteger al endometrio.
Hasta la década de los 90, el THS fue prescrito a muchas mujeres
promocionando la idea de “femenina para siempre” o “estrógenos para siempre”.
Hasta que se publican los resultados de dos estudios: Women’s Health Initiative
(WHI)ii,iii y el Million Women Study (WMS)iv. Las conclusiones de estos estudios y su
difusión en los medios de comunicación se tradujo en una disminución drástica de la
prescripción del THS.
Actualmente hay acuerdo en que el THS debe utilizarse en mujeres
sintomáticas que no tienen contraindicaciones y por un tiempo determinado.
Los síntomas que pueden tratarse son los síntomas vasomotores y los
síntomas vaginales fundamentalmente.
Hay tres situaciones que nos encontramos en nuestras consultas en las que
nuestras pacientes sintomáticas no realizan THS:
1.- Porque tienen miedo al THS.
2.- Porque está contraindicado el THS.
2
3.- Porque han terminado el tiempo recomendado para el THS.
En estos casos nos planteamos como podemos ayudarlas.
1.- Miedo al THS.
Desde la publicación del estudio WHI y del WMS, la prescripción de THS ha
disminuido. Dos complicaciones se observaron en estos estudios que alarmaron a la
población: el cáncer de mama y la trombosis.
En el estudio WHIii se observó un pequeño incremento de cáncer de mama en
el grupo de THS con estrógenos y progesterona (1 caso extra por 1000 mujeres y
año). En el grupo tratado sólo con estrógenos hubo una disminución del riesgo de
cáncer de mamaiii. No obstante hay recientes críticas a ambos estudios que plantean
serias dudas sobre la asociación entre THS y cáncer de mama.
Hay que relativizar el riesgo de cáncer de mama. Según la American Cancer
Societyv, el riesgo relativo de cáncer de mama en mujeres con THS combinada es
de 1,1 a 2, igual riesgo que mujeres que consumen alcohol, que tuvieron su primer
embarazo con más de treinta años, con el uso reciente de anticonceptivos o mujeres
obesas.
El THS oral aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica (ETE) de dos a
cuatro veces con un mayor riesgo en el primer año de uso. Este riesgo está
aumentado en mujeres con historia personal o familiar de ETE, edad avanzada,
obesidad, y otros factores como la obesidad y la hospitalización.
En mujeres con antecedentes familiares de trombosis se puede solicitar un
estudio de trombofilia. En mujeres con alto riesgo que requieran THS los preparados
transdérmicos son la mejor opciónvi.
Otras complicaciones referidas al THS han sido los eventos cardiovasculares
y los accidentes cerebro-vasculares (ACV). Hay que decir que la mayoría de las
mujeres del estudio WHI eran mayores de 60 años. Hay evidencias de que el THS
en los siguientes años de la menopausia reduce el riesgo cardiovascularvii. El estudio
observacional Nurses’ Heath Study demuestra que las mujeres que inician el THS
cerca de la menopausia tienen una reducción del riesgo enfermedad coronaria (RR
de 0.66 - 95% CI 0.54-0.80) para estrógenos solos y estrógenos y gestágenos (RR
0.72 – 95% 0.56-0.92)viii.
En cuanto al ACV, no es frecuente prescribir hoy en día la THS a mujeres
mayores de 60 años.
3
2.- Contraindicación del THS.
- Mujeres con cáncer de mama.
- Mujeres con alto riesgo de enfermedad tromboembólica.
- Antecedentes de accidente cerebro-vascular.
- Infarto agudo de miocardio.
- Hepatopatía aguda o crónica.
Las mujeres con mutación de BRCA1 y BRCA2 que han sido intervenidas
mediante salpingo-ooforectomía bilateral, pueden ser candidatas a THS si no han
tenido un cáncer previo. Hay dos estudios observacionales de THS en mujeres con
salpingo-ooforectomía profiláctica portadoras de BRCA que no han demostrado un
incremento de riesgo de cáncer de mamaix,x. Sin embargo, no son estudios
aleatorizados y hay pocos datos que apoyen este tratamiento en portadoras de
BRCA2. Finch y cols.xi proponen estas opciones de tratamiento en mujeres con
salpingo-ooforectomía profiláctica:
-
Mujeres con mutación BRCA1, con mamas intactas y sin cáncer de
mama previo: puede ofrecerse el THS hasta la edad de la menopausia
(50-52 años).
-
Mujeres con mutación BRCA2, con mamas intactas y sin cáncer de
mama previo: puede considerarse el THS, si bien no hay datos que
apoyen la seguridad de este tratamiento.
-
Mujeres con BRCA positivo y cáncer de mama: contraindicado.
-
Mujeres con BRCA positivo y mastectomía profiláctica sin cáncer de
mama previo: THS debe ofrecerse hasta la edad de la menopausia.
Una reflexión interesante es que el estudio WHI se observó un menor riesgo
cuando el THS fue con estrógenos solosiii.
3.- Finalización del THS.
Los síntomas vasomotores pueden durar más de 5 años, y algunas mujeres
pueden tenerlos hasta los 70 años. Se recomienda la duración del THS durante 5
años. Se han planteado opciones como el cese brusco o progresivo, con menos
síntomas menopáusicos en aquellas mujeres que lo dejaron escalonadamente,
aunque todas tienen una alta tasa de reinicioxii.
4
La North American Menopause Society xiii recomienda que se puede continuar
el THS siempre y cuando:
-
La mujer considere que los beneficios superan los riesgos.
-
Las mujeres con pérdida de masa ósea en la que otros tratamientos no
son apropiados o causan efectos indeseables.
No obstante, no es lo mismo el tratamiento con estrógenos y gestágenos, que
el tratamiento con estrógenos, por lo que en el primer caso se recomienda una
duración entre 3 y 5 años, y en el segundo puede continuarse hasta los 7 añosxiii. En
mujeres con menopausia precoz la edad de finalización sería la edad media de la
menopausia (51 años).
La International Menopause Societyxiv afirma que “no hay razones para
imponer limitaciones obligatorias a la duración de la THS. La decisión de continuar o
no la terapia debe ser a discreción de la mujer bien informada y de su profesional de
salud”.
A.- SÍNTOMAS VASOMOTORES
Los sofocos son una sensación de calor extremo en la parte superior del
cuerpo, especialmente en la cara, cuello y tórax. Estos episodios pueden durar entre
1 y 5 minutos, y pueden acompañarse de ansiedad, palpitaciones… Varían en
frecuencia y duración pero pueden tener hasta 10 sofocos diarios.
Esta sensación ocurre cuando los estrógenos disminuyen y aumenta la FSH.
Los mecanismos termorreguladores se modifican y son más sensibles a pequeños
aumentos de temperatura, que desencadenan vasodilatación, sudoración y
disminución de la resistencia de la piel .
ALTERNATIVAS AL THS PARA SÍNTOMAS VASOMOTORES
El tratamiento más eficaz para los síntomas vasomotores menopáusicos es el
tratamiento hormonal con estrógenos solos o en combinación con gestágenos (nivel
xv
A de evidencia) .
En mujeres que rechazan el THS, que está contraindicado o que han
finalizado el tratamiento, tienen otras opciones que vamos a referirnos.
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1.- Progesterona.
Hay alguna evidencia de que la progesterona puede mejorar los síntomas
vasomotores. Un estudio aleatorizado frente a venlafaxine, refiere una mejoría de los
síntomas vasomotores en un 79% de las mujeresxvi. Sin embargo, no hay estudios
sobre la seguridad de este tratamiento. Sabemos que el riesgo de cáncer de mama
en el estudio WHI estaba aumentado en el grupo de estrógenos y progesterona
frente al grupo de estrógenos solos.
2.- Testosterona.
La testosterona puede mejorar la sexualidad de las mujeres menopáusicas,
pero no mejora los síntomas vasomotores e incluso tiene efectos secundarios como
la clitoromegalia, la alteración del patrón lipídico, hirsutismo y acnéxvii.
3. Tibolona.
La tibolona es metabolizada en intestino e hígado en tres metabolitos activos:
dos de ellos tienen una acción estrogénica en varios tejidos (hueso y vagina) y un
tercer metabolito se une a receptores de progesterona y andrógenos. No está
aprobado por la FDA en EE.UU. y ha demostrado un efecto beneficioso sobre el
hueso y mejora los síntomas vasomotores y vaginales.
Aunque la Tibolona mejora los síntomas vasomotores, lo hace con menos
eficacia que los estrógenos y gestágenos. En este mismo estudio aleatorizado ha
demostrado mejoría de la función sexualxviii.
Realmente no es una alternativa al THS de estrógenos porque ha demostrado
un incremento de riesgo de cáncer de mama y de ETE, aunque este riesgo es menor
que la THS con estrógenosxix. En mujeres con cáncer de mama incrementa el riesgo
de recurrencia, aunque mejora los síntomas vasomotores y previene la pérdida de
huesoxx.
4.- Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) e
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina
(IRSN).
Hay evidencia que estos antidepresivos son eficaces para el tratamiento de
los sofocos en mujeres sanas sin depresión. Hay estudios aleatorizados que refieren
una mejoría frente a placebo, pero es de interés un meta-análisis en el que se
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demuestra una reducción significativa frente a placeboxxi, si bien las pacientes tienen
efectos adversos: nausea, mareo, sequedad bucal, estreñimiento, nerviosismo,
somnolencia, sudoración y disfunción sexual.
Parece que los ISRS y IRSN son menos eficaces que el THS, si bien hay
pocos datos al respecto. La FDA sólo tiene aprobada la paroxetina para el
tratamiento de los síntomas vasomotores. Los tratamientos propuestos son:
-
Venlafaxine (37,5-150 mg/día). Se recomienda iniciar con 37,5 mg/día
en la primera semana y posteriormente subir a 75 mg/día.
-
Paroxetina (7,5 mg/día).
5.- Clonidina.
Es un antihipertensivo que ha sido utilizado para los sofocos. Hay pocos
datos, pero un meta-análisis demostró un pequeño beneficio frente a placebo, pero
poco eficaz frente al THSxxi. Los efectos adversos son sequedad bucal e insomnio.
En estas pacientes no se afectó la tensión arterial.
6.- Gabapentina.
Es un análogo de la gamma-aminobutyric acid (GABA) usado en
enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Ha demostrado reducir la frecuencia de
los sofocos, aunque con menor eficacia que los estrógenosxxii. Los efectos adversos
son mareo, somnolencia y edema periférico. Aunque la gabapentina tiene la misma
eficacia que los ISRS e IRSN, las pacientes prefieren venlafaxinexxiii. La dosis
recomendada es de 600-900 mg/día.
7.- Fitoestrógenos.
Son derivados de plantas con actividad biológica estrogénica, como las
isoflavonas, la genisteina y la daidzeina, que se encuentran en la soja y sus
productos, y en el trébol rojo. Su utilización comenzó al observar que las mujeres
asiáticas tienen escasos síntomas menopáusicos y su dieta es rica en soja.
Un meta-análisis Cochrane de 43 estudios aleatorizados que recogieron 4.364
participantes, concluyó que no hay evidencia de que los suplementos con
fitoestrógenos reduzcan la serveridad de los sofocos y sudoraciones nocturnas en
pacientes peri o postmenopáusicas xxiv.
7
8.- Cimífuga racemosa.
La actaea racemosa fue utilizada por los americanos nativos para trastornos
menstruales y menopausia. Un meta-análisis Cochrane identificó 16 estudios
aleatorizados controlados con 20.127 mujeres, concluyendo que no hay pruebas
suficientes para apoyar la administración de actaea racemosa para los síntomas
menopáusicos, aunque sería conveniente realizar estudios adicionalesxxv.
9.- Tratamientos alternativos.
La acupuntura no mejora los sofocos frente a placeboxxvi. También se ha
utilizado la hipnosis o bloqueo ganglionar sin datos suficientes para avalar su
utilización.
10.- Hábitos de vida.
Aún cuando en la menopausia se recomiendan hábitos saludables, como el
ejercicio, la dieta, evitar el sobrepeso…, el ejercicio no ha demostrado que sea
eficaz en el tratamiento de los síntomas vasomotoresxxvii.
Las
terapias
de
meditación,
relajación,
respiración
controlada
son
prometedoras pero no hay evidencia de sus beneficios.
B.- DISFUNCIÓN SEXUAL
Algunas mujeres menopáusicas sufren durante la menopausia dos problemas
que condicionan su vida sexual: la dispareunia y el deseo sexual hipoactivo o
disminución de líbido. Ambas están relacionadas con el declinar de las hormonas
sexuales: estrógenos y los andrógenos. Aunque la sexualidad tiene muchos
condicionantes,
debemos
preocuparnos
de
los
síntomas
en
las
mujeres
menopausicas.
1.- Testosterona.
La mujer en la década de los 20 tiene los niveles más altos de andrógenos,
disminuyendo posteriormente. En la década de los 40 tiene la mitad de los
andrógenos. Aunque estos niveles de andrógenos puede jugar un papel en la
disminución de la líbido, el deseo sexual hipoactivo es una situación compleja y
multifactorial. En varios estudios randomizados se ha demostrado que la
8
testosterona sola o asociada a estrógenos mejora los efectos sexuales satisfactorios
y el deseo en mujeres postmenopáusicasxxviii.
Los estudios de seguridad de la testosterona son limitados, y por eso la FDA
rechazó su inclusión en 2004. Entre los efectos adversos están el hirsutismo, el
acné, efectos sobre el sistema cardio-vascular, las mamas, el endometrio, el
hígado…
2.- Tibolona.
La tibolona ha demostrado mejorar la sexualidad de la mujer menopáusicaxviii.
Esta mejora se observa enxxix:
-
Aumento del flujo sanguíneo y de la lubricación vaginal.
-
Aumento de las fantasías sexuales, del deseo sexual y de la excitación.
-
No existen diferencias en la frecuencia de las relaciones sexuales, en
la actividad sexual sin penetración, ni en el inicio o el rechazo de la
actividad sexual.
-
Aumento plasmático de la testosterona y disminución de la SHBG.
C.- ATROFIA VULVO-VAGINAL
La deficiencia estrogénica durante la menopausia condiciona determinados
síntomas urogenitales entre los que se pueden incluir la atrofia y sequedad de la
mucosa vaginal, sangrado, prurito y dispareunia, urgencia e incontinencia urinaria
así como facilidad para contraer infecciones urinarias.
El bajo nivel de estrógenos determina una disminución del flujo sanguíneo al
tracto genitourinario. Disminuye la secreción glandular y se favorece la sequedad
vaginal, que es generalmente el primer síntoma que hace aparición en el tracto
genital, acompañándose de dispareunia cuando se trata de una mujer sexualmente
activa.
Durante la exploración clínica se evidencia un epitelio adelgazado, pálido y
seco. La vagina se estrecha y acorta. Los labios mayores y menores se adelgazan y
encogen y el clítoris se expone más de lo habitual disminuyendo su sensibilidad. La
vagina atrófica pierde su rugosidad normal y el epitelio del introito a menudo
disminuye. El ph vaginal se eleva, disminuyendo la protección contra las infecciones
vaginales y urinarias.
9
Éste amplio espectro de síntomas hacen que sea esencial un tratamiento a
largo plazo en muchas mujeres.
La sociedad americana de menopausia estima que alrededor del 10-40% de
las mujeres experimentarán uno o más síntomas de atrofia vaginalxv.
La indicación primordial para tratar la atrofia vaginal es que la paciente
presente síntomas. Valoraremos incialmente a la paciente descartando patología
orgánica así como infecciones del tracto urinario. Las terapias hormonales requieren
precaución en el caso de mujeres que tengan riesgo alto o padezcan tumores
hormonodependientes.
La primera línea de tratamiento de los síntomas de la atrofia vulvovaginal son
los preparados no hormonales de aplicación local. Si éstos no consiguen mejorar los
síntomas pasaremos al siguiente escalón terapeútico, que consiste en la aplicación
de preparados estrogénicos locales, en mujeres que no tengan contraindicación para
ello. La actividad sexual e incluso el uso de dilatadores vaginales pueden ayudar a
mantener unas condiciones óptimas del epitelio vaginal.
1. Preparados no hormonales locales.
Los cremas hidratantes y los lubricantes vaginales a base de agua o silicona
pueden ser útiles en el tratamiento de los síntomas vaginales leves o moderados. La
misión de los lubricantes es aliviar la dispareunia debida a la sequedad vaginal
durante el coito y deben aplicarse a nivel del introito antes de la relación sexual. Las
cremas hidratantes proporcionan alivio a largo plazo de la sequedad vaginal,
restablecen el equilibrio del pH y la elasticidad vaginalxxx.
2.- Tratamiento local con estrógenos.
La terapia estrogénica ha demostrado ser efectiva y se aconseja de manera
local en el tratamiento de las pacientes que refieren únicamente síntomatología
vaginal moderada a severa. Consigue restaurar el pH vaginal ácido y la microflora,
aumenta el grosor epitelial, incrementa las secreciones vaginales y disminuye la
sequedad vaginal. Además se ha asociado a mejoría de los síntomas de tracto
urinarioxxxi,xxxii.
Existen distintos preparados vaginales, en forma de cremas, cápsulas o
anillos liberadores de hormonas. Actualmente en Europa sólo está comercializada la
crema vaginal con estriol.
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La dosis y duración del tratamiento será individualizado en función de la
severidad de los síntomas. El uso de dosis bajas a nivel local puede ser usado
indefinidamente (50mcg/0,5 g). Las fórmulas vaginales se administran diariamente
durante 1 a 2 semanas como terapia de inducción y posteriormente pueden ser
usadas de manera indefinida como terapia de mantenimiento, aplicadas 1 o 2 veces
a la semana.
La absorción sistémica de los estrógenos vaginales ha sido documentada con
el uso diario de preparados de baja dosisxxxiii. Depende fundamentalmente de la
dosis empleada. Un metaanálisis de la Cochrane con 19 ensayos y 4162 mujeres
demostró que los estrógenos locales no aumentan el riesgo de hiperplasia
endometrial y por lo tanto no es necesaria la asociacion a un progestágenoxxxii.
En mujeres con historia de cáncer de mama hormonodependiente no hay
datos suficientes para determinar el riesgo a largo plazo en estas pacientes, debido
a la variabilidad en la tasa de absorción del estradiol con las terapias locales. Los
métodos no hormonales deben ser considerados el tratamiento de primera linea en
mujeres con historia de cáncer hormonodependientexxxiv.
3.- Ospemifeno.
En Febrero de 2013 la FDA aprobó el uso de un nuevo fármaco, el
Ospemifeno , un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, efectivo para
mejorar la atrofia vaginal y dispareunia moderada-severa, sin ejercer estímulo
estrogénico a nivel endometrial ni en mama. Un ensayo randomizado con 826
mujeres postmenopausicas demostró que las pacientes mejoraron las sintomatologia
con una dosis diaria de 60 mg /dia de ospemifenoxxxv.
Entre los síntomas secundarios descritos en los ensayos aparecen sofocos,
secreción genital, espasmos musculares y sudoración excesiva.
Las principales desventajas del ospemifeno comparado con los agentes
locales es la necesidad de tomar un comprimido diario y los efectos secundarios
descritos ( sofocos y riesgo tromboembólico). La seguridad de este fármaco no se ha
demostrado en mujeres con historia o riesgo aumentado de cáncer de mama o en
mujeres con alto riesgo tromboembólicoxxxvi.
No hay datos suficientes en la actualidad para apoyar el uso de remedios a
base de hierbas o productos de soja para el tratamiento de los síntomas vaginales.
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