texto completo pdf - Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado"

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“ LISANDRO ALVARADO “
CAPACIDAD AERÓBICA Y FUERZA MUSCULAR EN PACIENTES
CON POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS. HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO JULIO 2001-2002
JOSÉ GREGORIO VALERO MOLINA
BARQUISIMETO, 2003
1
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO “
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACION
CAPACIDAD AERÓBICA Y FUERZA MUSCULAR EN PACIENTES
CON POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS. HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO JULIO 2001-2002
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por: JOSE GREGORIO VALERO MOLINA
Barquisimeto, 2003
2
CAPACIDAD AERÓBICA Y FUERZA MUSCULAR EN PACIENTES
CON POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS. HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO JULIO 2001-2002
Por: JOSÉ GREGORIO VALERO MOLINA
Trabajo de grado aprobado
__________________________
_________________________
Dra. Dilcia Mendoza de Sosa.
Jurado
Tutor
__________________________
Jurado
Barquisimeto,
de
3
del 2003
AGRADECIMIENTOS
A Dios Todopoderoso por acompañarme siempre y ayudarme a alcanzar todos las
metas trazadas.
A mis Padres, por permitirme estar en este mundo y ayudar en mi formación
como persona y profesional.
A mi Esposa Blanca Elena y mis hijos José Gregorio, José Leonardo y José
Guillermo, por brindarme siempre su ayuda incondicional para alcanzar este gran
reto. “ ESTE TRIUNFO ES DE TODOS, LOS QUIERO MUCHO “.
A la Ilustre Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, por abrirme sus
puertas para seguir avanzando en mi formación profesional.
Al Centro Regional de Rehabilitación “ Dr. Régulo Carpio López”, por darme la
oportunidad de convivir durante estos tres años en sus instalaciones y obtener mis
conocimientos en Rehabilitación.
A mis Profesores, por transmitirme todos sus conocimientos y brindar un gran
apoyo en mi formación como Médico Especialista en Medicina Física y
Rehabilitación.
A mi tutora Dra. Dilcia M. De Sosa, por ayudarme y transmitirme sus
conocimientos y experiencias en el campo de la investigación.
Al Dr. Robert Méndez, por brindarme un gran apoyo en la realización de mi
trabajo de tesis “ Gracias Amigo, este logro también es tuyo “.
A la Fundación Deportiva del Estado Lara “ FUNDELA “, por prestarme sus
instalaciones y personal para realizar la evaluación de los pacientes del estudio.
A los Pacientes que permitieron la realización de esta investigación.
A mis amigos Rafael, Enrique, Roberto y todos los que me brindaron la mano
incondicionalmente para permitir mi culminación y logro de esta meta.
EN FIN, GRACIAS A TODOS.
4
ÍNDICE
Pág.
AGRADECIMIENTOS............................................................................................
iv
ÍNDICE DE CUADROS ..........................................................................................
vii
ÍNDICE DE GRÁFICOS .........................................................................................
viii
RESUMEN................................................................................................................
ix
INTRODUCCIÓN....................................................................................................
1
CAPITULO
I
EL PROBLEMA............................................................................
2
Planteamiento del Problema.....................................................
2
Objetivos..................................................................................
3
Generales.........................................................................
3
Específicos......................................................................
3
MARCO TEÓRICO......................................................................
5
Antecedentes de la Investigación.............................................
5
Bases Teóricas..........................................................................
6
MARCO METODOLÓGICO.......................................................
13
Tipo de Investigación...............................................................
13
Población y Muestra................................................................
13
Procedimiento .........................................................................
14
Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos....................
15
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos................
15
IV
RESULTADOS ............................................................................
16
V
DISCUSIÓN..................................................................................
29
VI
CONCLUSIONES.........................................................................
32
VII
RECOMENDACIONES ...............................................................
33
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................
34
ANEXOS..................................................................................................................
35
II
III
5
A. Resumen Curricular....................................................................................
36
B. Autorización del Paciente...........................................................................
37
C. Ficha de Recolección de Datos..................................................................
38
6
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO
1
PAG.
Distribución de los pacientes con Polimiositis y
Dermatomiositis, según Género. Hospital Central Antonio
María Pineda. Barquisimeto Julio 2001-2002.....................
2
16
Distribución de los pacientes con Polimiositis y
Dermatomiositis, según grupos de Edad. Hospital Central
Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001-2002......
3
17
Pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis de acuerdo
al nivel sérico de la Enzima Creatinkinasa. Hospital
Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 20012002.....................................................................................
4
19
Variabilidad del Pulso en Pacientes con Polimiositis y
Dermatomiositis; antes, durante y posterior a la Prueba de
Esfuerzo. Hospital Central Antonio María Pineda.
Barquisimeto Julio 2001-2002.............................................
5
21
Variabilidad de la Presión Arterial Diastólica en Pacientes
con Polimiositis y Dermatomiositis; antes, durante y
posterior a la Prueba de Esfuerzo. Hospital Central
Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001-2002......
6
23
Capacidad Aeróbica en Pacientes con Polimiositis y
Dermatomiositis. Hospital Central Antonio María Pineda.
Barquisimeto Julio 2001-2002.............................................
7
25
Tiempo de Duración de la Prueba de Esfuerzo en
Pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis. Hospital
Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 20012002.....................................................................................
7
27
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO
1
PAG.
Distribución de los pacientes con Polimiositis y
Dermatomiositis, según
Grupos de Edad. Hospital
Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 20012002......................................................................................
2
18
Pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis de acuerdo
al nivel sérico de la Enzima Creatinkinasa.
Hospital
Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 20012002......................................................................................
3
20
Variabilidad del Pulso en Pacientes con Polimiositis y
Dermatomiositis; antes, durante y posterior a la Prueba de
Esfuerzo. Hospital Central Antonio María Pineda.
Barquisimeto Julio 2001-2002.............................................
4
22
Variabilidad de la Presión Arterial Diastólica en Pacientes
con Polimiositis y Dermatomiositis;
antes, durante y
posterior a la Prueba de Esfuerzo. Hospital Central
Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001-2002.......
5
24
Capacidad Aeróbica en Pacientes con Polimiositis y
Dermatomiositis. Hospital Central Antonio María Pineda.
Barquisimeto Julio 2001-2002.............................................
6
26
Tiempo de Duración de la Prueba de Esfuerzo en
Pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis. Hospital
Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 20012002......................................................................................
8
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO “
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACION
CAPACIDAD AERÓBICA Y FUERZA MUSCULAR EN PACIENTES
CON POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS. HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO JULIO 2001-2002
Autor: José Gregorio Valero M.
Tutora: Dilcia Mendoza de Sosa
RESUMEN
La evaluación de la Capacidad Aeróbica en los pacientes con enfermedad
inflamatoria muscular, es muy importante para hacer una orientación al paciente
sobre el tipo e intensidad del ejercicio que debe realizar para tratar de mejorar su
calidad de vida. OBJETIVO: Determinar la Capacidad Aeróbica y la Fuerza
Muscular en Pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis en el Hospital Central “
Antonio María Pineda de Barquisimeto, Lara, Venezuela; desde Julio 2001-2002.
METODOLOGÍA: Se practicó un estudio descriptivo transversal, donde la población
estuvo conformada por 10 pacientes con Diagnóstico clínico y paraclínico de
Polimiositis y Dermatomiositis, y la muestra conformada por 6 pacientes que
cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales se le practicó la prueba a 4
pacientes por deserción de 2 de ellos. RESULTADOS: El 100 % de los pacientes
correspondió al sexo femenino con una edad que osciló entre 41 y 49 años. Se
encontró una Fuerza Muscular en los músculos proximales de los miembros inferiores
de 3/5 en todos los pacientes (100 %).Los valores de la Enzima Muscular
Creatinkinasa ( CPK ), se encontraron en niveles que oscilaron entre 174 y 260 U/L,
con un valor medio de 219 U/L. La Capacidad Aeróbica ( VO2 Max ) se encontró
disminuida en todos los pacientes ( 100 %), con un valor que osciló entre 7,51 y
23,92 ml/kg/min y un promedio de 13,61 ml/kg/min. El tiempo de duración de la
prueba de esfuerzo varió entre 60 y 360 segundos, con un valor promedio de 240
Segundos. CONCLUSIÓN: La Capacidad Aeróbica y la Fuerza Muscular se
encuentra severamente comprometida en los pacientes con miopatías inflamatorias
(Polimiositis / Dermatomiositis).
Palabras Claves: Capacidad Aeróbica, Polimiositis, Dermatomiositis.
9
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades que producen inflamación del músculo estriado, incluyen una
amplia variedad de patologías que pueden presentase solas o acompañadas con otras
enfermedades del tejido conectivo o incluso con Neoplasias.
La Dermatomiositis y la Polimiositis están incluidos en este grupo de patologías
y se caracterizan por un daño inflamatorio no supurativo del músculo estriado en el
cual predomina la inflamación linfocitaria.
Además del daño muscular, también se presentan alteraciones a nivel de otros
órganos de la economía, siendo los más afectados los pulmones, riñones y corazón; y
la muerte se debe habitualmente a la aparición de complicaciones en los mismos, sin
embargo la tasa de supervivencia a los 5 años es globalmente del 75%, e incluso
mayor en los niños. La mayoría de los pacientes mejoran con el tratamiento y el
fortalecimiento de los músculos más afectados que son los de la cintura escapular y
pélvica.
En el Centro Regional de Medicina Física y Rehabilitación son muy escasos los
pacientes con esta patología que se ingresan para recibir un tratamiento rehabilitador,
y los ingresados no tienen un protocolo de tratamiento establecido, es por esto que
llama la atención el estudio de la capacidad aeróbica y la fuerza muscular, la cual
permitirá evaluar el grado de afectación que hay a nivel cardiopulmonar y muscular,
además de orientarnos para confeccionar un plan de tratamiento que ayude a la
recuperación de estos pacientes, lo cual se traduce directamente en la mejoría de su
calidad de vida.
10
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La Dermatomiositis y la Polimiositis son miopatías inflamatorias de etiología
desconocida, caracterizada por debilidad muscular, mialgias y fatiga generalizada,
que llevan a una disminución de la función del músculo estriado; además de
involucrar directamente al músculo cardiaco y los pulmones, motivo por el cual se
reduce la capacidad cardiopulmonar.
Estas patologías en una tercera parte de los casos están asociadas con diferentes
enfermedades del tejido conectivo, como Artritis Reumatoidea (AR), Lupus
Eritematoso Sistémico (LES), Conectivopatías Mixtas y Esclerosis Sistémica
Progresiva; además de estar asociada en algunos casos con Neoplasia. “ Harrinson
1995 ”.
La Dermatomiositis (DM) y la Polimiositis (PM), ocurren en cualquier edad de
la vida, siendo más afectados los adultos. En la infancia, la edad más frecuente de
presentación es entre los 5 y los 14 años, mientras que en los adultos se presentan
entre la 5ta. y 6ta. década de la vida. Las mujeres predominan en todos los grupos
etarios en una proporción 2:1. la incidencia anual a nivel mundial se calcula entre 1-3
casos por 100.000 habitantes. En el Hospital Central Antonio María Pineda de
Barquisimeto, se encuentran reportados como nuevos casos en los últimos 3 años
(Datos de Fichero de Morbilidad del Servicio de Historias Médicas) solo 5 casos
como ingresos.
En vista de las alteraciones que estas patologías causan a nivel cardiopulmonar ,
en años recientes se han estudiado las limitaciones al ejercicio como lo explican los
estudios realizados por Hebert, Byrnes, Beathge, Wolf, Kinasewitz (1990) y
Escalante (1993), además de la capacidad aeróbica y la fuerza muscular descrita por
11
Guenther y cols (2000), siendo tomados muy en cuenta como elementos importantes
en la evaluación clínica de los mismos.
El ejercicio aeróbico se usa frecuentemente en el manejo de este tipo de
pacientes, incluso la capacidad aeróbica ha sido sugerida como una importante
medición del pronóstico de estas enfermedades, debido a las modificaciones que se
producen en el parénquima pulmonar y a nivel cardiovascular.
La disminución de la capacidad aeróbica, al igual que el descenso de la actividad
muscular llevan a una atrofia de las fibras musculares y debilidad importante de las
extremidades, lo cual repercute directamente sobre la calidad de vida de estos
pacientes que en la mayoría de los casos llevan al abandono de su trabajo.
En vista de lo antes descrito, es importante estudiar en estos pacientes la
capacidad aeróbica y la fuerza muscular, además de evaluar la utilidad de las pruebas
de ejercicio en los mismos, lo cual posteriormente ayudará en la implementación de
pautas de rehabilitación para ser utilizados en el Centro Regional de Medicina Física
y Rehabilitación “Dr. Regulo Carpio.”
Objetivos
General
Determinar la capacidad aeróbica y la fuerza muscular en pacientes con
Polimiositis y Dermatomiositis que acuden a la consulta de Medicina Interna,
Dermatología, Reumatología , Medicina Física y Rehabilitación y al Hospital
Central “Dr. Antonio María Pineda“ durante el lapso julio 2001-2000.
Específicos
1. Determinar la frecuencia de Dermatomiositis y Polimiositis según edad y
género.
2. Determinar la capacidad aeróbica
12
3. Determinar la Fuerza muscular.
13
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
En una investigación realizada por los Dres. Hebert, Byrnes, Beathge y Wolf, en
la Universidad de Louisiana, USA en el año 1989, en la cual estudiaron la capacidad
pulmonar en 11 pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis, encontraron que la
tasa de flujo y la presión máxima inspiratoria y expiratoria fueron normales. Un
paciente tuvo evidencia de enfermedad restrictiva pulmonar. Siete pacientes tuvieron
evidencia de hipertensión pulmonar. Solo 3 pacientes tuvieron capacidad aeróbica
normal. Ellos concluyen que el deterioro asintomático de la función pulmonar en la
Polimiositis es muy común, la incidencia de hipertensión pulmonar es alta, pero los
síntomas pueden ser ocultadas por la debilidad muscular periférica.
En 1992, en el Servicio de Artritis en el Centro de Investigación Clínica de
Biokinesiología y rehabilitación Física del centro Medico Rancho los Amigos y la
Escuela de Medicina de la Universidad de Southerm California los Dres. Escalante y
Col. Realizaron un estudio sobre el ejercicio resistido en pacientes con Polimiositis y
Dermatomiositis, en el cual hicieron una medición de la fuerza muscular y luego
ingresaron a los pacientes a un plan de rehabilitación durante 4 meses. Solo 5
pacientes fueron incluidos en el estudio, encontrando en ellos una disminución
significativa de la fuerza muscular la cual mejoro luego de la culminación del
programa de ejercicio.
En el año 2000, en el Congreso Americano de Medicina Física y Rehabilitación
fue presentado un trabajo
realizado en los Servicios
de Medicina Física y
Rehabilitación, Medicina Interna, Reumatología, Dermatología, Inmunología
y
Cardiología de la Universidad de Viena - Austria, donde Guenther y col (2000)
Estudiaron la capacidad aeróbica y fuerza muscular en pacientes adultos con
Polimiositis y Dermatomiositis. Solo 11 pacientes fueron incluidos en el estudio,
encontrando en ellos una disminución importante en la medición del VO2 max y la
14
capacidad cardiorespiratoria en 53% en comparación con controles sanos. La fuerza
muscular también fue significativamente baja. Ellos concluyen que la capacidad
aeróbica y la fuerza muscular es significativamente baja en los pacientes con
Polimiositis y Dermatomiositis, y que los test de ejercicio aeróbico pueden ser
usados como parámetros de evaluación en estos pacientes.
Bases Teóricas
Las miopatías inflamatorias representan un heterogéneo grupo de enfermedades
entre las que tenemos la Polimiositis y la Dermatomiositis. En la Polimiositis la
inflamación muscular esta frecuentemente acompañada por cambios estructurales y
pérdida de las fibras musculares y pueden o no estar involucrados otros órganos y
sistemas, mientras que en la Dermatomiositis los cambios inflamatorios ocurren en la
piel así como el músculo.
La Dermatomiositis fue descrita por primera vez en 1863 y 1867 por Wagner y
por Jackson (1887) y establecida como entidad clínica en una serie de artículos de
Univerricht en 1891, a finales de ese siglo. El eritema de la piel en combinación con
la debilidad y el dolor identificaban un síndrome clínico que por muchos años fue
considerado como muy raro.
La Polimiositis y la Dermatomiositis ocurren a cualquier edad de la vida, tanto en
la infancia, como en la vida adulta. La mayoría de los casos de Dermatomiositis en
los niños, ocurre entre los 5 y 14 años de edad y en los adultos la mayor parte de los
casos en ambas enfermedades aparecen entre la 5ta. y 6ta década de la vida. Las
mujeres predominan en todos los grupos etarios en una proporción 2:1. la incidencia
mundial anual se calcula entre 1-3 casos por 100.000 habitantes.
La etiología de estas enfermedades es desconocida, sin embargo se ha encontrado
ciertos interacciones entre los factores genéticos del huésped, la infección viral del
músculo, y un mecanismo autoinmunitario. Existen suficientes datos que relacionan
al antígeno Leucocitario Humano (HLA) con diferentes patologías incluyendo la
Polimiositis y la Dermatomiositis, tanto en adultos como en niños. Se ha encontrado
15
con mayor frecuencia relación con los antígenos HLA-DR3, HLA DR52 y HLA B8 ,
lo cual sugiere una predisposición genética en estas patologías. Algunos virus se han
relacionado con miopatías inflamatorias, entre los que tenemos al virus de la gripe y
el virus Coxsakie.
Existen unos criterios diagnósticos establecidos por Bohman y colaboradores
(1977), que sirven como una buena guía para establecer el diagnóstico. Estos criterios
son:
1. Debilidad muscular progresiva, predominante o exclusivamente proximal,
usualmente simétricos, durante semanas o meses con o sin mialgias y con o
sin características dermatológicas compatibles.
2. Biopsia muscular evidente de necrosis de las fibras musculares,
regeneración e infiltración celular mononuclear.
3. Elevación sérica de los niveles de Creatincinasa (CK), aldolasas o
mioglobina.
4. Cambios electromiogràficos multifocales de miopatías (Potenciales
de
unidad motora, polifásicos, pequeños y corta duración) con o sin actividad
insercional y potenciales espontáneos.
La Polimiositis es clasificada como definitiva con la presencia de los 4 criterios,
probables con 3 criterios y posible con 2 criterios; mientras que todos los casos de
Dermatomiositis están asociados con el rash característico.
Existen múltiples clasificaciones sobre la Polimiositis y la Dermatomiositis,
Bohan y colaboradores (1975), descritos en el tratado de Medicina Interna de
Harrinson (1995) y la clasificó en 5 grupos a saber:
16
Grupo I: Polimiositis Idiopática Primaria
Grupo II: Dermatomiositis Idiopática Primaria
Grupo III: Dermatomiositis o Polimiositis asociada con neoplasia.
Grupo IV: Dermatomiositis o Polimiositis asociada con vasculitis
Grupo V: Polimiositis o Dermatomiositis asociada con enfermedad colágeno
vascular.
Grupo I: Polimiositis Idiopática Primaria
Comprende aproximadamente la tercera parte de todos los casos. Tienen
una evolución insidiosa y progresiva durante semanas, meses o incluso años.
En principio los pacientes perciben debilidad en la musculatura proximal de
los miembros, sobre las caderas y muslos, con dificultad para levantarse desde
la posición de cuclillas y para subir o bajar escaleras. Los músculos distales
están respetados en el 75 % de los casos aproximadamente.
Al principio el 25% de los pacientes, presentan disfagia, cerca de un 5%
tienen alteraciones respiratorias importantes y un 5% es incapaz de caminar.
En los periodos más
avanzados de la enfermedad hay complicaciones
pulmonares más severas como Restricción Pulmonar Secundaria por debilidad
de los músculos respiratorios, Neumonías por aspiración, por debilidad de los
músculos faríngeos y esofágicos bajos; y enfermedad pulmonar intersticial. La
frecuencia de esta última varía entre el 5 y 47% de los casos y tiende a
incrementarse con la duración de la enfermedad muscular. El
infiltrado
intersticial tiene predilección por las bases pulmonares, además se presentan
alteraciones cardiacas en aproximadamente el 30% de los casos, dadas por
alteraciones electrocardiográficas incluyendo arritmias auriculares, defectos
de conducción aurículo ventricular y bloqueos de rama; también se han
observado casos de insuficiencia cardíaca secundaria a miocarditis.
ausencia de malignidad el pronóstico es relativamente favorable.
17
En
Grupo II: Dermatomiositis Idiopática Primaria.
Este grupo comprende más de la tercera parte de todos los casos. Las
alteraciones cutáneas pueden preceder o aparecer posteriormente al síndrome
muscular, y consisten en eritema localizado o difuso, erupción maculo
papular, dermatitis eczematoide descamativa o, rara vez, dermatitis
exfoliativa. La erupción cutánea clásica de coloración violácea (Heliotropo)
se observa en párpados, puente de la nariz, mejillas (distribución en “alas de
Mariposa”), frente, tórax, codos, rodillas, nudillos y alrededor de los lechos
subungueales. Estas lesiones pueden ser muy sutiles y es fácil que pasen
inadvertidas, también estas lesiones algunas veces pueden ulcerarse. En los
pacientes con Dermatomiositis y más de 60 años de edad, se debe descartar la
existencia de una neoplasia subyacente.
Grupo III: Dermatomiositis o Polimiositis asociada con neoplasia
Comprende aproximadamente el 8% de todos los casos y esta asociación
es más frecuente en la Dermatomiositis. La neoplasia puede preceder o puede
aparecer después de la instauración de un cuadro de miositis, con una
diferencia de hasta 2 años, por tanto en estos pacientes a la historia clínica se
debe añadir hemogramas, perfil bioquímico, electroforesis e inmunofijación
de proteínas séricas, detección selectiva de antígeno carcino embriogénico,
análisis de orina para detección de hematuria y estudio citológico, muestra de
heces para sangre oculta, radiografía de tórax, citología de esputo y
gammagrafía ósea en busca de neoplasia maligna subyacentes. Los tumores
más frecuentes son pulmonares, ováricos. mamarios, gastrointestinales y
trastornos mielo proliferativo.
18
Grupo IV: Dermatomiositis o Polimiositis asociada con vasculitis.
Este grupo comprende el 8 al 20% de todos los casos de miositis. La
miopatía inflamatoria se asocia a menudo con afectación cutánea y signos
clínicos o anatomía patológica de vasculitis en piel, músculo estriado, aparato
gastrointestinal y otros órganos.
Grupo V: Polimiositis o Dermatomiositis asociada con enfermedad del
tejido conectivo.
Este grupo comprende aproximadamente una quinta parte de todos los
casos. Las enfermedades asociadas más frecuentemente son las Esclerosis
Sistemáticas Progresivas, la Artritis Reumatoidea, la Conectivopatía Mixta y
el Lupus Eritematoso; la Poliarteritis Nudosa y la Fiebre Reumática rara vez
se asocian.
Los criterios para incluir a un paciente en este grupo comprende la
demostración de las alteraciones clínicas y de laboratorio adecuadas
necesarias para el diagnóstico de la conectivopatía, junto con datos clínicos y
de laboratorio de miositis. La demostración de un incremento en la
concentración de Creatincinasa (CK) sérica, la electromiografía (EMG) y la
biopsia muscular son técnicas necesarias para establecer este diagnóstico.
En vista de que el estudio se basa en la evaluación de la capacidad
aeróbica y fuerza muscular en estos pacientes se hará una descripción de los
parámetros a estudiar.
Capacidad Aeróbica
La capacidad aeróbica o potencia aeróbica es la capacidad máxima para
transportar y utilizar el oxigeno y es considerada como un índice importante del
acondicionamiento cardiovascular Morris y Mellion (2000).
19
La captación de oxigeno o VO2 puede definirse en termino fisiológico y
matemático como VO2
= FC. X VL x Diferencia A-V O2, describiéndose un
componente central que es el Gasto Cardiaco (FC x VL) y un componente periférico
que es la diferencia A-V de O2.
La capacidad aeróbica (VO2 max.) representa la capacidad máxima del
sistema de transporte de oxigeno y de síntesis aeróbica de ATP. Por lo general el VO2
max. se expresa en milímetros de oxigeno por kilogramos de peso corporal por
minutos (ml/kgr/min). También pueden expresarse en litros por minutos (L/min).
Para hacer una valoración exacta de la VO2 max. es necesario un análisis metabólico
de los gases espirados mientras el individuo realiza una prueba máxima de ejercicio
en incremento.
Los ejercicios aeróbicos utilizan grandes grupos musculares y son de
naturaleza rítmica y continua, algunos ejemplos de estos son: carrera, ciclismo,
natación, ascenso de escalones, danzas aeróbica y caminata. La respuesta al ejercicio
depende de la intensidad del mismo lo cual nos determinan las adaptaciones centrales
y periféricos
Fuerza Muscular
La fuerza muscular es la potencia máxima que un músculo o grupo muscular
puede generar y la misma puede desarrollarse mediante un esquema de ejercicios
diseñados para aumentar la fortaleza máxima que un músculo o grupo muscular
puede generar en forma voluntaria Morris y Mellion (2000).
Los ejercicios que requieren contracciones musculares máximas voluntarias
son el medio más efectivo para aumentar la fortaleza independientemente si son
isométricos o isotónicos.
El entrenamiento isométrico se refiere a la generación de fuerza muscular sin
movimientos visible de las articulaciones y se realiza cuando la fuerza interna no
vence la resistencia, ejemplo: Intentar abrir una puerta cerrada con llave.
20
El entrenamiento isotónico se refiere a la generación de fuerza muscular con
movimientos articular visible a velocidad variable, pero con una resistencia externa
constante, este entrenamiento incluye el uso de peso libre y peso integrado en
maquinas .
Hay distintas formas de evaluar la fuerza muscular, pero la más popular y la
mas usada es la escala MRC (Medical Research Coumcil War Memorándum) la cual
nos permite graduar la fuerza muscular desde el 0 al 5.
Escala
Descripción
0
No hay Contracción muscular
1
Esbozo o Vestigio de Contracción
2
Movimiento activo, sin gravedad
3
Movimiento activo, control gravedad
4
Movimiento activo contra gravedad y resistencia
5
Fuerza Normal.
También puede medirse a través de equipos electrónicos o a través de aparatos
manuales.
.
21
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio
Se realizó un estudio Descriptivo Transversal, donde se determinó la capacidad
aeróbica y la fuerza muscular a los pacientes con Dermatomiositis y Polimiositis.
Población y Muestra
La población correspondió a un total de 10 pacientes, con diagnóstico clínico y
paraclínico de Polimiositis y Dermatomiositis que ingresaron a las consultas de
Medicina Interna, Dermatología, Reumatología y Medicina Física y Rehabilitación
del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” durante el lapso Julio 2001-2002.
De la población fueron excluidos 4 pacientes por presentar algunos de los
criterios de exclusión:
1. Paciente con DM/PM asociados con Neoplasia.
2. Pacientes inhabilitados físicamente para realizar la prueba en el
ciclo
ergómetro.
3. Paciente con manifestaciones respiratorias severas dadas por restricción
pulmonar severa, y evidencia de enfermedad parenquimatosa pulmonar.
Por tanto la muestra
de tipo no probabilística,
a conveniencia estuvo
conformada por 6 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, a saber:
1. Debilidad muscular progresiva
2. Biopsia muscular positiva
3. Cambios EMG compatibles.
4. Elevación de enzima musculares séricas.
22
Para la Polimiositis fueron incluidos al menos 3 de los 4 criterios descritos
anteriormente, mientras que para la Dermatomiositis fue incluido adicionalmente el
rash cutáneo.
Para el momento de realizar la prueba se contó solo con 4 pacientes, lo cual
obedeció a deserción de 2 de los 6 que correspondían a la muestra original.
Procedimiento
Previa selección de los pacientes por los criterios de inclusión y la autorización
de los mismos para ser incluidos en el estudio, se procedió a citar a los mismos, para
la evaluación inicial y la realización de la ficha de Recolección de Datos. (Anexo B y
C)
Luego en el Laboratorio de Fisiología del ejercicio de la Fundación Deportiva del
Estado Lara (FUNDELA) se procedió a la determinación de la fuerza muscular por
medio de las escalas de Medical Research Coumcil War Memorándum (MRC), la
cual se realizó en los músculos proximales de los miembros inferiores (muslo).
Luego se realizó la prueba de ejercicio, utilizando el Protocolo de Balke para
medir la Capacidad Aeróbica, usando un Ciclo ergómetro Monark 839 E. Dicho
protocolo consistió en Pedalear 50-60 rpm, a partir de una carga inicial de 25 Watts.
Incrementando la velocidad del trabajo cada 2 minutos por 25 Watts . Después de
cada incremento, la Presión Sanguínea se midió manualmente utilizando un
Esfingomanómetro marca King y la frecuencia cardiaca fue medida utilizando un
monitor marca Polar. Al terminar la prueba se midió la Frecuencia Cardíaca y la
Tensión Arterial, a los minutos 1 – 2 – 3 y 5 de recuperación. Los parámetros
estudiados se recolectaron y se imprimieron en una computadora Samsung y
posteriormente se calculó el Consumo Máximo de Oxigeno (VO2 Max), mediante la
siguiente formula:
VO2 Max (ml/kg/min)= 200 + ( 12 x Carga de trabajo (Watts)) / Peso Corporal
23
Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos
Para la Recolección de los Datos del paciente se realizó una ficha en la cual se
incluyeron los datos de identificación, Edad, Sexo, Dirección, Datos Antropométrico
(talla-peso), el diagnóstico clínico y fecha de haber realizado el mismo, tratamiento
que recibía para el momento de la evaluación y el resultado de la prueba con la
descripción de todos los parámetros evaluados.
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos
Los datos fueron procesados en cuadros y gráficos y expresados en números
absolutos y porcentajes.
24
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
Distribución de los pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis, según Género.
Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001-2002.
GÉNERO
N°
%
Masculino
0
0
Femenino
4
100
4
100
TOTAL
Fuente: Datos Propios
En este cuadro se aprecia que el total de los pacientes estudiados, es decir el
100% correspondieron al género femenino.
25
Cuadro 2
Distribución de los pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis, según grupos de
Edad. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001-2002.
EDAD
N°
%
36-40
2
50
41-45
0
0
46-50
2
50
4
100
TOTAL
Fuente: Datos Propios
Este cuadro muestra que el 50% de los pacientes se encuentran en el grupo de
edad de 36 a 40 años y de 46 a 50 años, respectivamente.
26
50
50
50
45
% de Pacientes
40
35
30
25
20
15
10
0
5
0
36-40 Años
41-45 Años
46-50 Años
Gráfico 1. Distribución de los pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis, según
Grupos de Edad. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto
Julio 2001-2002.
27
Cuadro 3
Pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis de acuerdo al nivel sérico de la Enzima
Creatinkinasa. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 20012002.
PACIENTES
NIVEL SÈRICO DE CPK ( U/L )
1
174
2
245
3
260
4
Fuente: Datos Propios
200
En relación a los niveles de la enzima sérica Creatinkinasa (CPK) obtenidos en
los pacientes estudiados se observa que los valores oscilan entre 174 y 260 Unidades
Internacionales (U/L).
28
200
Paciente
4
260
3
245
2
174
1
0
50
100
150
CPK
200
250
300
( U/I )
Gráfico 2 . Pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis de acuerdo al nivel sérico
de la Enzima Creatinkinasa. Hospital Central Antonio María Pineda.
Barquisimeto Julio 2001-2002.
29
Cuadro 4
Variabilidad del Pulso en Pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis; antes,
durante y posterior a la Prueba de Esfuerzo. Hospital Central Antonio María Pineda.
Barquisimeto Julio 2001-2002.
Pulso
Prueba
Paciente
Reposo
1
75
82
2
83
3
108
97
4
Fuente: Datos Propios
2 min. 4 min.
Recuperación
6 min.
1 min.
2 min. 3 min. 5 min.
106
160
121
109
101
87
117
148
----
137
120
108
94
183
----
----
173
165
157
141
148
163
----
154
132
120
115
En el presente cuadro se demuestra la variabilidad del pulso de los pacientes en
estudio durante la realización de la prueba y la recuperación, destacando que hubo un
incremento del mismo en forma paulatina y simétrica, excepto en el paciente N° 3 el
cual tuvo un ascenso violento durante la prueba y muy lento en la recuperación.
30
Cuadro 5
Variabilidad de la Presión Arterial Diastólica en Pacientes con Polimiositis y
Dermatomiositis; antes, durante y posterior a la Prueba de Esfuerzo. Hospital Central
Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001-2002.
T.A.D
Prueba
Reposo
Paciente
Recuperación
2 min
4 min
6 min
1 min
2 min
3 min
5 min
1
70
70
70
72
70
70
66
60
2
60
76
80
----
76
70
66
60
3
70
80
----
----
80
76
70
60
90
4
Fuente: Datos Propios
100
110
----
104
100
100
96
Cabe resaltar en el presente cuadro donde se demuestra la variabilidad de la
Presión Arterial Diastólica en los pacientes evaluados, que la misma tuvo una
respuesta acorde al ejercicio, excepto el la Paciente N° 4 donde se evidenció una
respuesta presora al esfuerzo.
33
Cuadro 6
Capacidad Aeróbica en Pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis. Hospital
Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001-2002.
PACIENTE
VO2 Max ( ml/kg/min )
1
23,92
2
14,26
3
7,51
8,75
4
Fuente: Datos Propios
En lo concerniente a la Capacidad Aeróbica ( VO2 Max ), este cuadro refleja que
la misma osciló entre 7,51 y 23,92 ml/kg/min en los pacientes que formaron parte del
estudio.
35
23,92
25
14,26
VO2 Max
20
15
7,51
8,75
10
5
0
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Gráfico 5. Capacidad Aeróbica en Pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis.
Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001-2002.
36
Cuadro 7
Tiempo de Duración de la Prueba de Esfuerzo en Pacientes con Polimiositis y
Dermatomiositis. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 20012002.
PACIENTE
TIEMPO DE LA PRUEBA ( SEG )
1
360
2
240
3
120
240
4
Fuente: Datos Propios
En relación al tiempo de duración de la prueba, se puede apreciar en este cuadro
que el mismo osciló entre 360 y 120 seg. siendo la Paciente N° 1 la que se mantuvo
mayor tiempo realizando ejercicio y la Paciente N° 3 en menor tiempo.
37
Paciente 4
Paciente 3
Paciente 2
Paciente 1
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Tiempo ( Seg )
Gráfico
6. Tiempo de Duración de la Prueba de Esfuerzo en Pacientes
con
Polimiositis y Dermatomiositis. Hospital Central Antonio María
Pineda. Barquisimeto Julio 2001-2002.
38
CAPITULO V
DISCUSIÓN
La evaluación de la Capacidad Aeróbica en los pacientes con enfermedad
inflamatoria muscular, es muy importante para hacer una orientación al paciente
sobre el tipo e intensidad del ejercicio que debe realizar para tratar de mejorar su
calidad de vida.
Es por ello,
que en el presente trabajo se hace una evaluación de la capacidad
aeróbica y la fuerza muscular en pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis que
acuden al Hospital Central Antonio María Pineda, de Barquisimeto desde Julio de
2001 hasta Julio del 2002.
El 100% de los pacientes estudiados fueron de sexo Femenino, lo cual concuerda
con los resultados de los estudios realizados con Guenther y cols (2000), en el cual de
una población de 11 pacientes 9 eran féminas para un total de 82 %.
El rango de edad encontrado fue de 41 a 49 años, con una edad promedio de 45
años, el cual se relaciona con los hallazgos de Guenther y cols (2000), quienes en su
estudio observaron una edad promedio de 49 años, con un rango entre 35 y 63 años.
En cuanto a la medición de la Fuerza Muscular de los músculos Flexores de
Caderas y Extensores de rodilla, los cuales fueron evaluados según la Escala de
Medical Research Coumcil War Memorándum (MRC), todos los pacientes
completaron el arco de movimiento articular (Flexión de Cadera y Extensión de
Rodilla) sin efectos de la gravedad, pero al incluir la gravedad o hacer una pequeña
resistencia no lograban su objetivo, lo cual corresponde en la Escala a 3/5.
Todos los pacientes fueron evaluados desde el punto de vista paraclínico con la
medición de la Enzima Sérica Creatinkinasa (CPK), la cual nos orienta sobre el daño
agudo que presenta la fibra muscular y que en la etapa aguda de la enfermedad se
eleva en forma acentuada por niveles que pueden sobrepasar las 5000 U/L.
39
Los valores encontrados en estos pacientes oscilaron entre 174 y 260 U/L, con un
promedio de 219 U/L, siendo el valor normal hasta 190 U/L, resultado similar al
encontrado en el estudio de Guenther y cols, quienes obtuvieron valores promedio de
205 U/L en su investigación. Estos hallazgos se explican ya que estos son pacientes
crónicos con tratamiento farmacológico de larga data.
Al realizar la Prueba de Esfuerzo Máximo según el Protocolo de Balke, en la cual
el paciente debe realizar un esfuerzo muy intenso, observamos la variabilidad del
Pulso y la TAD, así como la fatiga muscular y el cansancio que presentaron los
pacientes, los cuales podían ser criterios para suspender la prueba.
Al observar la variabilidad del pulso, se pudo demostrar que el mismo tuvo un
incremento en forma paulatina y simétrica en tres de los pacientes estudiados,
considerándose una respuesta normal al ejercicio, no así en la paciente N° 3 la cual
tuvo un ascenso vertiginoso durante la realización del esfuerzo pudiendo completar
solo una etapa del protocolo
(2 min.), por alcanzar el 100% de su Frecuencia
Cardiaca Máxima el cual era de 179 lpm, alcanzando 183 lpm.
Igualmente el comportamiento durante la etapa de recuperación en este paciente
fue muy lenta, teniendo que realizarse de manera pasiva (Sin pedalear) y
monitorizarla por 10 min. ya que a los 5 min. de recuperación todavía el pulso se
mantenía por encima del 60% de su frecuencia cardiaca máxima.
En relación a la Tensión Arterial Diastólica podemos resaltar que la misma tuvo
un incremento acorde con el ejercicio en tres de los pacientes evaluados, excepto en
el paciente N° 4, la cual tuvo una respuesta presora al ejercicio (aumentó de 20
mmhg) al concluir la 2da etapa del protocolo, motivo por el cual se suspendió la
prueba.
En cuanto al comportamiento durante la etapa de recuperación se evidenció que
la misma tuvo una respuesta similar en todos los pacientes, alcanzando a los 5
minutos su Frecuencia Cardiaca Basal.
Al evaluar la Capacidad Aeróbica de los pacientes en estudio, mediante el calculo
del Consumo Máximo de Oxígeno (VO2 Max), se evidenció que los niveles oscilaron
entre 23,92 y 7,51 ml/kg/min, con un promedio de 13,61 ml/kg/min, lo cual difiere
40
un poco con los hallazgos de Guenther y cols (2000), quienes encontraron niveles
promedio de 15,28 ml/kg/min, explicándose esta diferencia ya que los pacientes del
estudio comparado fueron sometidos a un programa de ejercicio durante 8 semanas
antes de la realización de la prueba.
Hay que hacer notar que estos son pacientes, además de ser sedentarios, tienen
compromiso del músculo cardíaco, compromiso pulmonar e inflamación con atrofia
muscular por el desuso o por el uso de medicamentos esteroideos, los cuales
producen una disminución de las miofibrillas de la fibra muscular.
Estas alteraciones a nivel de los órganos antes mencionados, guardan relación
directa con el tiempo de duración de la prueba de esfuerzo en estos pacientes, los
cuales al realizarla se apreció que la misma tuvo una duración que varió entre 120 y
360 segundos, con un promedio de 240 seg., dato el cual difiere con los hallazgos del
estudio de Guenther y cols (2000) los cuales encontraron un promedio de tiempo de
duración de 352,3 seg., con un rango entre 130 y 790 seg. Esta diferencia tiene
relación directa con lo descrito anteriormente al discutir los hallazgos de la Capacidad
Aeróbica.
41
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Las Miopatías Inflamatorias (Polimiositis y Dermatomiositis) son patologías con
una incidencia muy baja en el mundo, siendo por ello muy escaso el conocimiento
sobre el manejo desde el punto de vista de Rehabilitación.
La mayor incidencia de estas patologías se encuentra en personas adultas y
después de la tercera y cuarta década de la vida, siendo mas frecuente en el sexo
femenino.
Se produce una elevación de la enzima Cretinkinasa en la fase aguda de la
enfermedad, la cual disminuye con el control del proceso inflamatorio, pudiéndose
encontrar cifras normales en la fase crónica de la misma.
La fuerza muscular está muy comprometida en estos pacientes, debido a la atrofia
muscular que presentan debido al proceso inflamatorio con destrucción de la fibra
muscular, por el sedentarismo al cual lleva la enfermedad y por los efectos de los
medicamentos utilizados para su tratamiento, como lo son los esteroides y las drogas
inmunosupresoras.
La capacidad para realizar ejercicios esta francamente comprometida en estos
pacientes, debido al comprometimiento de órganos vitales como lo son el Corazón y
los Pulmones, lo cual restringe de una manera significativa la capacidad aeróbica, de
allí la importancia de realizar una buena evaluación integral de estos pacientes y
además del manejo multidisciplinario.
42
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
1. Evaluar en forma integral a los pacientes con Polimiositis y Dermatomiositis, con
un equipo multidisciplinario, organizando un protocolo de estudio en el cual se
incluya en forma obligatoria la evaluación cardiovascular y pulmonar de estos
pacientes, lo cual le aseguraría un mejor asesoramiento que le permitiría mejorar
su calidad de vida.
2. Diseñar un plan de rehabilitación para estos pacientes en el cual se incluyan
ejercicios que permitan mejorar tanto la fuerza muscular como la capacidad
aeróbica.
3. Hacer hincapié en los servicios hospitalarios de mayor atención de estos pacientes
(Medicina Interna, Reumatología ) sobre la importancia que tiene la rehabilitación
precoz en estos pacientes lo cual le permite prevenir el deterioro de la fuerza
muscular y la capacidad aeróbica.
43
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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153 patients with polymyositis and dermatomiositis. Medicine. 56: 255-286.
Escalante A.; Miller L.; Beardmore, T. 1993. Resistive Exercise in the Rehabilitation
of Polymyositis/Dermatomyositis. J. Reumatol. 20:1240-40.
Guenther, F.; Quittan, M.; Nuhr, M.; Vole-Platzer, B.; Ebenbiche, G.; Zehetgruber,
M.; Graninger, W. 2000. Aerobic Capacity en Adult Dermatomyositis/Polimyosytis
Patients and Healthy Controls. Arch Phys Med Rehabit; 81:1-5.
Harrison. 1995. Tratado de Medicina Interna. 2:2743-2749.
Hebert, C.; Byrnes, T.; Beathge, B.; Wolf, R., Kinasewitz, G. 1990. Exercise
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Jackson, H. 1887. Myositis Universalis Acuta Infectiosa with a Case. Boston Med.
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Dermatomyositis. Hum Immonol. 22:31.
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Univerricht, H. 1891. Polymiositis Acuta Progresiva. Klin Med. Wochenschr. 17:41.
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Walker, G.; Mastaglia, F.; Roberts, D. 1982. A Search for Genetic Influence in
Idiopathic Inflmatory Myopathy Acta Neurol Scaud. 66:432.
44
ANEXOS
45
ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR
Valero Molina José Gregorio
Médico Cirujano.Universidad de los Andes. Mérida Edo. Mérida. Médico
Médico Rural. Ambulatorio Rural Tipo II. Ospino Edo Portuguesa.
Internado Rotatorio. Hospital “Dr. Miguel Oraa”. Guanare Edo Portuguesa.
Residencia Asistencial de Cirugía. Hospital “ Dr. Miguel Oraa”. Guanare Edo
Portuguesa.
Residente de Postgrado de Medicina Física y Rehabilitación
46
ANEXO B
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE
Yo, _________________________________________________, titular de la cédula
de identidad N°______________________________ autorizó al Dr. José Gregorio
Valero M. Para la realización de una prueba de esfuerzo para la medición de la
Capacidad Aeróbica y la Fuerza Muscular.
Paciente
Dr. José G. Valero M.
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Nombre del Paciente:________________________________________________
Edad:___________________________Sexo:_____________________________
Talla:___________________________ Peso:_____________________________
Dirección:_________________________________________________________
Nº de Historia Clínica: _______________________________________________
Diagnóstico Clínico: _________________________________________________
Fecha de Diagnóstico : _______________________________________________
Tto. Actual: ________________________________________________________
Resultados de la Prueba:
PROTOCOLO DE BALKE ( CICLOERGOMETRO )
Tiempo
Reposo
4 min
6 min
8 min
10 min
12 min
Carga
25 Watt
50 Watt
75 Watt
100 Watt
125 Watt
150 Watt
Recuperación
1 min.
2 min.
3 min.
5 min.
ii
FC
TA