operacion cesarea - Repositorio Institucional de la Universidad

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
CAMPUS XALAPA
"OPERACION CESAREA"
REVISION BIBLIOGRAf ICA
QUE PARA OBTENER ELTITULO DE:
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA
SERGIO VAZQUEZ ROMERO
DIRECTOR DELTRABAJO:
DR. FRANCISCO MALPICA RAMON
XALAPA DE ENRIQUEZ, VERACRUZ
MAYO DEL 2010
o p e r a c i Gn c e s A r e a
D IR E C T O R DE TESIS:
DR. FRANCISCO M A L P IC A R A M O N
ASESOR DE TESIS:
DR. G U ILLE R M O C O N TR E R A S A LAR C O N
DR. SERGIO V A Z Q U E Z ROM ERO
U N IVERSID AD V E R A C R U Z A N A
F A C U L T A D D E M E D IC IN A
C AM PU S X A L A P A
REVISION BIBLIOGRAFICA
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o p e r a c i6 n cesA r e a
Agradecinrrienios.
A mis padres y Hermanos:
Por darme la oportunidad raaravillosa de vivir y elegir la profesion que quiero y
quise siempre ser en la vida, porque a pesar de sus probiemas nunca dejaron de tener
paciencia y fe en la empresa tan agotadora por la que me he declinado, y hacia mis
personas, son la base del exito en tan largo proyecto.
A mis amigos:
Por ser quienes son, por apoyarme en toda adversidad, por aquellos que desde el
comienzo estuvieron y estan conmigo, presentes fisicamente, y algunos espiritualmente
que ya se adelantaron en el camino de la vida.
A mis maestros:
Quienes se preocuparon por formarme acad6micamente y darme la oportunidad
de ser medico, mis mas sinceros agradecimientos, y quienes me ensenaron a ver la
realidad de la vida y de tan bella profesion.
A los que me falto mencionar.
Mil gracias por todo, que dios los colme de bendiciones, que sigan adelante, que
obtengan el exito de sus vidas.
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o p e r a c i6 n cesA r e a
INDICE DE CONTENIDO
IN TR O D U C C I6N ............................................................................................I
OBJETIVOS...................................................................
II
JUSTIFICAClON............................................................................................Ill
MARCO H ISTO R IC © ................................................................................... IV
CAPITULO 1:
ANATOM IA.......................................................................................14
Utero no gravido............................................................................... 14
Utero gr&vido.....................................................................................16
Anexos................................................................................................19
CAPITULO 2:
PERFIL EPIDEMIOLOGICO...........................................................21
CAPITULO 3:
TIPOS DE CESAREA.....................................................................22
Segun antecedentes................................................
22
Segun indicaciones..........................................................................22
Segtin tecnica quirurgica...................................................
22
T ransperitoneal.....................................................................23
Extraperitoneal...................................................................... 23
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OPERACION CESAREA
CAPITULO 4:
FACTORES DE RIESQO DURANTE EL EMBARAZO
INDICACIONES DE LA OPERACION CESAREA.......................24
Causas maternas...................................................................24
Causas fetales....................................................................... 24
Causas mixtas....................................................................... 25
CAPITULO 5:
INDICACIONES
MAS
FRECUENTES
DE
LA
OPERACION
CESAREA.............................................................................................26
CRITERIOS EN LA TOMA DE DECISION...................................26
Desproporcion Cefalopelvica............................................. 26
Cesarea Previa...................................................................... 28
Sufrimiento Fetal....................................................................31
Ruptura Prematura de Membranas....................................37
Presentacion Pelvica........................................................... 40
CAPITULO 6:
COMPLICACIONES................................................................... 41
T ransoperatorias................................................................... 41
Posoperatorias...................................................................... 41
CAPITULO 8:
ANTIBIOTJCOTERAPIA EN LA OPERACION CESAREA....... 43
CAPITULO 9:
REQUERIMIENTOS PREOPERATORIOS....................................45
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o p e r a c i6 n c esA r e a
CAPITULO 10:
CUIDADOS PRE Y POSTOPERATORIOS......................................46
CAPITULO 11:
ESTRATEGIAS PARA LA REDUCClON DE LA FRECUENCIA
CESAREA........................................................................................... ..............47
DE
CAPITULO 12:
TECNICA QUIRURGICA DE LA OPERAClON CESAREA.........51
Preparation para la operation....................................................... 51
Tiempos operatorios y Tecnica quirurgica....................................52
Laparotomla.........................................................................................52
Histerotomla........................................................................................ 54
Extraction Fetal...................................................................................56
Alumbramiento.................................................................................... 57
Histerorrafia......................................................................................... 57
CAPITUL013:
CONCLUSIONES............................................................................... 59
BIBLIOGRAFIA................................................................................... 60
REVISION BIBLIOGRAFICA
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0PERACI6N CESAREA
INTRODUCCION
Operacibn Cesarea: Es un procedimiento quirurgico que tiene por objetivo
extraer al feto, vivo o muerto, a travbs de laparotomia e incision de la pared
uterina, despues de que el embarazo ha ilegado a la via biiidad fetal.
Durante este trabajo se le dara al lector la informacibn mas recientemente
actualizada sobre la operacion cesarea, iniciando desde los puntos de vista
historico, desde la era romana hasta los ultimos aportes de la era moderna, que
han ido modificando esta intervencibn quirurgica hasta llegar a ser uno de los
procesos mas seguros.
El lector podra dar un vistazo rapido, a modo de repaso, a la anotomia del
aparato reproductor femenino as! como los cambios que sufre durante el
embarazo, para comprender mejor las tbcnicas quirurgicas utilizadas, el perfil
epidemiologico, no solo de Mexico, tambien de los paises mas importantes, y la
tendencia hacia la elevacion de la tasa de cesareas. Tambien observaremos todas
las caracteristicas de una cesbrea comenzando por los tipos de cesbrea que
existen, los criterios que se deben tener al momento de decidir realizar una
cesbrea, las patologias mas frecuentes en el embarazo que implican realizar este
procedimiento, asi como las complicaciones mas frecuentes que se presentaran
durante y posterior a realizarla.
Por ultimo abordaremos las tecnicas quirurgicas actualmente mbs
reconocidas y recomendadas para este procedimiento, cada uno de los pasos a
seguir, desde los requerim ientos preoperatorios, hasta los cuidados
posoperatorios. Se dejara a juicio del lector la etica que se debe tener en los casos
a practicar la operacibn cesbrea y los motivos por los cuales no se debe practicar,
se le daran bases para tomar eStrategias, a modo de reducir la frecuencia de dicha
operacibn.
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OPERACION CESAREA
JUSTIFICACION
Los progresos registrados en los metodos de vigilancia fetal anteparto,
resultado de una preocupacion creciente por la salud perinatal, junto a un mejor
control de las enfermedades maternas y la reduccion de los riesgos anestesico,
infeccioso, y quirurgico, inherentes al procedimiento han contribuido a la amplia
difusibn de la operacion cesarea como una herramienta que asegura la sobrevida
del feto y de la madre en diversas condiciones de riesgo.
Por lo que es necesario para el prestador de servicios de salud tener
informacion actualizada en cuanto a las caracteristicas de la operacion cesarea,
asi como todos los puntos de vista en la toma de decisiones para su utilization.
La resolution quirurgica de los eventos obstetricos a traves de la operacion
cesarea, constituye uno de los avances mas importantes de la medicina perinatal
contemporanea y ha tenido indiscutiblemente un impacto extraordinario en la
disminucion de la mortalidad matema y perinatal. En la actualidad, sin embargo, el
aumento en las cesareas en la poblacion general no guarda proportion con la
disminucion de la mortalidad y movilidad perinatal, por lo que no resu|ta
comprensible que esta operacion sea utilizada tan o mas frecuentemente que la
via vaginal, y sin que una mejoria en las condiciones de los ninos al nacer.
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o p e r a c i On c e s A r e a
OBJETIVO
El proposito de este trabajo es brindar information actualizada al lector del
mismo, en base a bibliografia reciente asi como articulos de investigation
actualizados, para que sirva como referencia del proceso realizado durante la
toma de detisiones antes de poner en preictica cualquiera de las tecnicas a utilizar
durante una cesarea.
As! como mostrar cuales son las caracterlsticas de la cesarea, los tipos de
tecnicas quirurgicas variables de esta, as! como sus causas mas frecuentes y los
factores que participan en la decision de realizarla; tambien veremos los motivos
por los cuales no se debe practicar dicha operation.
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OPERACION CESAREA
MARCO HISTORICO
Etimologicamente la palabra cescirea proviene de los verbos latinos caedere
y secare, que significan cortar. En la Roma Imperial a los recien nacidos por esa
via se les llamaba cesons o caesares. Sin embargo el verdadero origen de la
palabra se ha aplicado a multiples versiones. La mas popular es aquella que se
desprende del nacimiento de Julio Cesar, quien segun el historiador Plinio el Viejo
(23 a 79 d. C .), vino al mundo por medio de una operacidn cescirea, por lo que
llevo el nombre de caesus, que quiere decir cortado. Otro posible origen se deriva
de las leyes romanas de Numa Pompilio, quien gobemo Roma entre los arios 672
y 715 s. C.; ley que bajos los Cesares habria tenido el apelativo de cesarea y que
imponia la extraction abdominal post mortem para salvar al feto.
N U M A POMPILIO
PUN. ^ EL VIEJO
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OPERACION CESAREA
La igiesia se pronuncio reiteradamente a traves de los concilios de Colonia
(1280), Viena (1311-1312), Langres (1404), Paris (1557) y Sens (1574), con
respecto a la operacion cesarea en una mujer muerta embarazada, a ser realizada
obligatoriamente, siempre y cuando hubiera motivos para pensar que el feto se
mantenia con vida. Por lo que durante el siglo XVI la cesarea solo se realizo en la
madre muerta para salvar ai feto, sin embargo, debido a la tardanza la
supervivencia fetal era poco frecuente.
Para la mayoria de los autores se considera que el verdadero creador de la
operacion cesarea fue el medico trances Francois Rousset (1530-1603) quien
menciona una section Caesarieme en su monografia publicada en 1581 sobre
dicha intervencion titulada “Traits Nouveau de L’ hysterotomotokie ou L’
enfantement cesarien” (Nuevo tratado de la histerotomia o parto cesariano), y
donde se recomienda por primera vez la realization de la cesarea en una mujer
viva. En esta obra su autor sostiene que el utero no debe ser suturado, lo que fue
aceptado como una verdad indiscutible, aunque Rousset avalaba dicha afirmacidn
basado en 14 cesareas exitosas que no fueron practicadas por si mismo y en las
que tampoco asistid ni siquiera como espectador.
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o p e r a c i6 n c esA r e a
La primera referenda de una cesarea a
una mujer viva fue en suiza en el ano 1500,
realizada por el castrador de cerdos Jacob Nufer
en su propia esposa con exito para la madre y el
hijo.
JACOB NUFER
Sin embargo, el primer caso de operacibn cesarea en una mujer viva,
aceptado historicamente, fue realizado en el afio 1610, en Alemania realizada por
los cirujanos Trutmann y Seest en la esposa de un tonelero, la cual sufrio un
traumatismo que le produjo una ruptura uterina. El producto logro sobrevivir pero
la madre murio 25 dias despues por la sepsis producida.
Durante el siglo XVII el obstetra aleman
Cornelio Solingen (1641-1687) y el francos
Francois Mauriceau (1637-1709) condenaron las
cesareas debido al desenlace mortal para la
madre.
FRANCOIS MAURICEAU
En la Nueva Espana durante el afio 1772 se dio a conocer una ley que
hacia obligatoria las cesareas en las embarazadas muertas, con el fin de extraer el
feto vivo o muerto para bautizarlos, la primera cesarea realizada post mortem en la
Nueva Espana se llevo a cabo en el afio 1795 en Chiautla de la Sal.
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OPERACION CESAREA
En 1793 se realizo la primera cesarea con exito en Inglaterra y un ano
despues en Estados unidos, para 1820 el medico espanol Alfonso Ruiz Moreno
realizo en Venezuela la primera cesarea en una mujer viva en Latinoamerica, la
paciente murio dos dias despues de la operacion, pero el producto logro
sobrevivir.
Hasta 1877 fue cuando se realizo la primera cesarea en una mujer viva en
Mexico, en la ciudad de Monterrey, Nuevo Leon, por los obstetras J.B. Meras y
J.H. Meras, en una mujer con exostosis del sacro y un producto muerto sostenido
previamente a una craneotomla. La madre se restablecid y camino a los 25 dfas.
Posteriormente se establecieron puntos clave a resolver para desarrollar
una mejor tecnica quirurgica de la cesarea, como el dolor durante las
intervenciones quirurgicas y la prevention y tratamiento de las infecciones. El
medico James Young Simpson (1811-1870) introdujo el uso del cloroformo en la
obstetricia; Louis Pasteur (1802-1895) probo la existencia de bacterias y vislumbro
su participation en las infecciones, lo cual fue comprobado por Robert Koch
(1843-1910) y Joseph Lister (1827-1912) quien introdujo el tratamiento antiseptico
del campo operatorio.
James Y ou n g Simpson
Joseph Lister
Louis Pasteu r
Las principales causas de la mortalidad matema durante la operacion
cesarea eran la hemorragia y la infection, ambas de origen uterino, por lo que en
1876 el cifujano italiano Edoardo Porro (1842-1902) describio la nueva cesarea
seguida de histerectomla subtotal con exito para la madre y el nifto. En Mexico el
Dr. Juan Maria Rodriguez (1828-1894) realizo en 1884 la primera operacion de
Porro, el producto sobrevivio pero la madre murio en el posoperatorio.
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Otro problema que se arrastraba
desde 1581 fue la sutura de la incision
uterina. En el ano 1882 los ginecologos
alemanes Ferdinand Adolf Kehrer (18371914) y
Max
Sanger
(1853-1894)
introdujeron la sutura de plata y seda para
cerrar el utero luego de una operacion
ces^rea. Esta tecnica consistia en incidir
longitudinalmente el cuerpo del utero en su
cara
anterior erigiendose
como
la
operacion clasica. Kehrer por su parte,
realizo con 6xito la incision transversa en
el segmento uterino inferior.
Ya en el ano 1921 el ingles J. Munro-Kerr redescubre la tecnica Kehrer y en
1926 la incision transversal o semilunar en el utero en lugar de la incision en la
linea media. Convirttendose entonces la incisidn del segmento inferior en la
tecnica ideal de histerotomia en el siglo XX. Entre 1930 y I96 0, se introdujeron
trasfusiones sangufneas, los antibioticos y la anestesia segura, lo que permitio
disminuir dramaticamente la tasa de mortalidad materna.
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OPERACION CESAREA
ANATOMIA
El utero no gravido de una nullpara mide 7-8 cm de longitud, 4-5 cm de
ancho y 3-4 cm en sentldo anteroposterior, pesa alrededor de 70 grs. Su forma es
comparable a la de una pera aplanada e invertida revestida de peritoneo en su
mayor parte, Se describen en el dos segmentos:
Cuerpo: mas cefalico, ensanchado y aplanado de adelante hacia atras, su
parte superior constituye el fondo del uterino
Cuello: parte inferior, mide aproximadamente 2-3 cm de largo, de forma
cillndrica y m£s angosta, esta unido al cuerpo por el Istmo, segmento
moderadamente mas estrecho que no esta bien diferenciado salvo en la
nullpara.
La posicidn normal del utero en la pelvis se denomina Anteversoflexion, ella
esta mantenida por una cincha de sosten constituido por el conducto vaginal
solidamente fijo al piso pelviano.
Utero
—
LabiOS
menores
s AJDAM.
Un sistema de suspension llamado C ruz de Ricard, fija el istmo y el cuello
a las paredes pelvianas. Esta formado p o r: en el sentido transversal el Parametrio
, masa de tejido celular denso, correspondiente al tabique de la arteria uterina y al
de la arteria vaginal larga, a veces se le da el nombre de ligamento de
Mackenrodt; en el sentido longitudinal esta constituido por las laminas
sacrorrectogenitovesicopubianas que comprende dos segmentos:
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OPERACION CESAREA
-por detras los ligamentos uterosacros, insertos por detras sobre la cara
anterior el sacro y se dirige hacia la cara superior del cuello y de la cupula
vaginal donde se pierde
-por delante los ligamentos pubouterino( que se extiende desde el pubis
hasta la cara anterior del cuello) y vesicouterinos ( formados por fibras
musculares lisas que unen la base vesical al istmo uterino.
Anafom ia ■'
lor fem enino
-A:rPCA»CVT3
OvAtUQ
Un sistema de Orientacion, constituido por:
Parte superior del Ligamento Ancho o mesometrio, el cual esta formado por
dos hojas de peritoneo , una anterior y otra posterior que se continuan en el borde
superior formando el mesoovario ( extension e la hoja posterior hacia el ovario) ,
mesosalpinx ( Sobre trompa de Falopio).
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OPERACION CESAREA
Ligamentos Redondos son cordones fibromusculares que van desde la
parte anterosuperior del utero, y haclendo un trayecto por el conducto inguinal
terminan en el labio mayor.
Las capas de la pared uterina son: Endometrio, rico en vasos y glandulas;
Miometrio, encargado de la expulsion del feto, se hipertrofia durante el embarazo;
Perimetrio, revestimiento peritoneal del utero.
Esta irrigado por las arterias uterinas, ramas de la arteria iliaca interna, de
cada rama de estas penetran hacia el miometrio las arterias arqueadas anteriores
y posteriores. Es drenado por las venas Uterinas.
Los del utero nacen del plexo hipogastrico inferior. Algunas ramas de el
pasan directamente al cuello y otras acompanan en forma mcis o menos estrecha
a las arterias uterinas, alcanzando al utero por la base del ligamento ancho. Los
nervios que se dirigen al cuello forman un plexo en el cual es posible reconocer
ganglios, entre los que destaca una mayor denominado Ganglio Cervical Uterino.
Cuerpo Uterino:El
agrandamiento
Uterino
durante
el embarazo
se
produce
predominantemente por hipertrofia de las fibras musculares existentes, ya que la
aparicion de nuevas celulas miometriales es escasa. Participan en la hipertrofia
dos mecanismos: La influencia hormonal y la adaptation al crecimiento del huevo
que aloja. Las diferencias anatomicas se pueden resumir de la siguiente manera:
El volumen aumenta mas 24 veces.
La capacidad se considera unas 500 veces mayor, correspondiente a un
volumen de 4-5 I, variable, gracias a la extensibilidad de la pared, de
acuerdo con el contenido.
El peso del 6rgano se eleva de 70 grs a 1 kg.
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OPERACION CESAREA
Las dimensiones se modifican, elevandose en altura a 32-35 cm, ancho 2426 cm y sentido anteroposterior 23-24 cm. Entonces la situation del utero se
mantiene pelviana durante los dos primeros meses del embarazo. Despues se
vuelve abdominopelviana. Al 3° mes el fondo uterino esta 8 cm por arriba de la
slnfisis pubiana. A los 4 A meses llega al ombligo, a los 6 meses esta situado a 24
cm de la slnfisis, a los 7 meses a 27 cm, a los 8 meses a 30 cm, a termino a 32 cm
de la slnfisis; el utero tiene entonces una situation abdominotoracica.
El espesor de la pared aumenta por hipertrofia hasta 2,5 - 3 cm. A medida
que el embarazo progresa, las paredes del utero se adelgazan progresivamente
llegando a medir 1, 5 cm de espesor al final del mismo. La hipertrofia initial no
depende de la distension mecOnica producida por el embriOn y sus anexos, ya que
estas mismas modificaciones se observan en los embarazos ectOpicos. Pero a
partir de las 12 semanas de gestaciOn, el aumento de tamafio uterino se produce
en gran medida por la presiOn ejercida por su contenido en expansion. Ya desde el
principio de la gestaciOn el utero se hace menos consistente, perdiendo su firmeza
y resistencia caracteristicas. En los ultimos meses del embarazo, el utero se
convierte en un saco muscular de paredes delgadas, blandas y fOcilmente
depresibles, lo que permite palpar las paredes fetales a travOs del abdomen.
REVISION BIBLIOGRAFICA
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OPERACION CESAREA
La musculatura uterina esta dispuesta en tres estratos o capas:
-Externa: Se arquea sobre el fondo y se extiende hacia los diversos
ligamentos.
-Interna: Son fibras de tipo esfinteriano alrededor de los orificios de las
trompas y del orificio cervical intemo.
-Media o plexiforme: entre las dos anteriores , forma una densa red de
fibras musculares perforada en todas las direcciones por los vasos
sanguineos , de modo que cuando estas fibras se contraen despues del
parto , constrinen los vasos y evitan el sangrado uterino despues del
alumbramiento , son las denominadas Ligaduras vivas de Pinard.
Segmento Inferior:
En la zona intermedia entre el cuerpo y el cuello, que antiguamente
correspondia al Istmo, que se adelgaza y distiende durante la gestacion y el parto.
Empieza a formarse a partir de las 14-16 semanas de embarazo, los
cambios anatomicos que dan lugar a su constitution se intensifican desde la 24°
semana en las primiparas y durante el preparto y el parto en las multiparas. Sus
llmites son Jos siguientes: hacia abajo, el orificio interno del cuello; hacia arriba,
histologicamente, la union fibromuscular, que corresponde anatomicamente al
anillo de contraction de Bandl.
Las capas musculares externa e interna se distienden sin modificar su
estructura histologica. Los cambios tienden a aumentar la capacidad de la cavidad
uterina para dar lugar al crecimiento del huevo, especialmente su polo inferior. A
partir de la 28°semana, la capa muscular media de fibras espiraladas es
traccionada hacia arriba por efecto de las contracciones del utero, de tal manera
que por debajo de ella queda una pared muy afinada, constituida por las capas
musculares externa del cuerpo, que es el segmento inferior.
Cuello del Otero:
Las modificaciones anatomofuncionales del cuello durante el embarazo
importan por su acentuado valor diagnostico para la gravidez, tanto mas dada su
facil accesibilidad exterior. Morfologicamente se observa:
Su aspecto rosado o cianotico.
Poca Modification exterior
REVISION BIBLIOGRAFICA
Pa gin a 18
•
0PERAC10N CESAREA
Su situation varia con el conrer del embarazo: al principio se observa en
situacibn posterior, mientras que en el preparto se centraliza en la pelvis y se
orienta en el eje longitudinal de la vagina.
Su longitud llega a ser de 3-5 cm.
Al inicio del embarazo el Istmo del utero experimenta hipertrofia y
alargamiento, por lo que la union fibromuscular se encuentra un poco mas abajo
respecto del orificio intemo. Alrededor de la 14°-16° semana de gestation. La
cavidad uterina queda completamente ocupada por el f e t , como consecuencia de
lo cual el istmo se abre y despliega. Con tal motivo desaparece el orificio intemo
anatomico, observable en las no gestantes, y se forma un nuevo orificio interno
que se haya mas abajo que el anterior y se corresponde con la union
fibromuscular y predomina en su morfologla un acentuado reblandecimiento de su
estructura por el mayor desarrollo venoso (cuerpo cavernoso) e imbibition serosa,
fenomeno que se intensifica con el avance de la gravidez.
VAGINA
El aumento la vascularization y la hiperemia en la piel, mucosa y musculos
del perineo y la vulva, produce reblandecimiento del tejido conectivo que
normalmente abunda en estas estructuras. El aumento de la vascularidad afecta
principalmente a la vagina.
Posee durante el embarazo un color violeta caracteristico (signo de
Chadwick) ocurrido principalmente por hiperemia.
Aumenta su capacidad considerablemente, ampiiandose tanto en longitud
como en anchura, hecho que se considera como un fenomeno preparatorio para el
parto. Las paredes se reblandecen al tiempo que el tejido elastico aumenta, lo que
facilita la distension; el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia de
forma similar a lo que ocurre en el utero. Aumentan tambien las papilas y los
foliculos, as! como las arrugas y los pliegues transversales.
OVARIOS
Durante el embarazo no maduran foliculos en los ovarios y , por lo tanto,
cesa la ovulation. El cuerpo liiteo, formado en uno de los ovarios, tiene por
funcion la adaptation materna al embarazo, la implantation del blastocisto, la
placentacion y la mantencion del embarazo hasta que la placenta asuma su
control.
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 19
OPERACION CESAREA
TROMPAS DE FALOPIO
Durante la gestacion experimentan escasa hipertrofia de su musculatura. El
epitelio de la mucosa se aplana, comparado al estado no gravido. En el estroma
se pueden observar celulas deciduales.
M0SCULOS
En el desarrollo de los musculos durante el embarazo existe hipertrofia e
hiperplasia, especialmente en dorso y abdomen.
HUESOS
Durante el embarazo se observan cambios posturales importantes del
esqueleto que se van acentuando a medida que la gestacion progresa.
En el sistema Oseo se observa cierta predisposition para el crecimiento,
con aumento consiguiente de la estatura de las mujeres jovenes.
ARTICULACIONES
Del aumento de espesor de los cartilagos deriva la mayor movilidad de las
articulaciones. De esto se benefician especialmente la sinfisis y las articulaciones
sacroiliacas, facilitando el movimiento de la pelvis durante el parto. La separacion
de la sinfisis del pubis, que es de 3-4 mm en la mujer no embarazada, aumenta a
8-9 mm a las 28-32 semanas de gestacidn debido a cambios en el fibrocartilago
interpubico, esta separacion parece importante para facilitar el parto vaginal, pero
puede producir dolor, en ocasiones intenso, especialmente al termino del
embarazo.
Dicha movilidad se acentua tambien en las articulaciones de la columna, lo
cual propicia la aparicidn de lordosis lumbar, compensadoras de las variaciones
del centra de gravedad de las embarazadas sobre las extremidades inferiores, ya
que a causa del aumento del tamafio del utero el centra de gravedad se
desplazaria hacia adelante. Se desarrolla tambien en las articulaciones de los
miembras inferiores.
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 2 0
o p e r a c i Gn c e s a r e a
PERFIL EPIDEMIOLOGICO
A exception de pocos paises, a nivel mundial se ha elevado la tendencia en
la prevalencia de cesareas sobre los partos eutocicos. En 1985 el Centro
Latinoamericano de Perinatologla y Desarrollo Humano de la OPS/OMS, realizo
un estudio epidemiologico sobre la cesarea. Durante la primera fase comprendio
178 instituciones de 17 paises, descubriendo que la tasa de nacimientos por
ces3rea vario entre el 9.3% en Honduras y 29.1% en Mexico. Se sefialo la
prevalencia notabiemente mayor en los servicio privados y de pago anticipado,
seguidos de las instituciones de seguridad social, los hospitales universitarios y
delas instituciones dependientes del ministerio de salud y las fuerzas armadas.
Durante este estudio se observo que el periodo medio de hospitalizacidn era de
2.1 dlas cuando el parto era normal y de 4.5 dlas cuando se efectuaba una
cesarea. No se identifico ninguna correlation entre la frecuencia' de la cesarea y la
mortalidad materna perinatal.
En Chile la tasa de cesareas asciende a 40%, en Puerto Rico 31% y en
Brasil mas del 30% de los nacimientos son cesareas, con una gran variedad de
registros, mientras que en San Paulo es de 51.1% en Rio de Janeiro se han
identificado maternidades con tasas de 32 y 81%. En Estados Unidos los
nacimientos quirurgicos pasaron de 5% en 1988 a 23% en el ano 2000.
En Espana durante el aho 1995 el porcentaje de cesareas oscilo en la
medicina publica ente el 12 y el 16%, mientras que encuestas recientes ofrecen
porcentajes del 23% del total de partos. En el Reino Unido los nacimientos via
cesarea pasaron del 3% en 1970 al 21% actualmente.
En Mexico, el anSlisis del comportamiento de las cesareas realizado por la
SSA durante los anos 1990-1995 observaron un incremento del 13.5% en 1990 a
21.9% en 1995, encontrando una correlacion positiva y estadisticamente
significativa entre la frecuentia de cesareas y la mortalidad materna, sin
asociacidn con disminucion en la mortalidad perinatal.
En 1999 la tasa de cesdreas en el pais fue de 25.41% , en el 2001 de
32.41%, y de 36% en el 2002. Representando en los hospitales privados del
56.9% al 70% de los partos via cesarea.
REVISION BIBLIOGRAFICA
Pa gin a 2 1
0PERACI6N CESAREA
TIPOS DE CESAREA
Segun antecedentes obstetricos de la paciente
❖
❖
Primera: Es la que se realiza por primera vez
Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o
mas cesdreas previas
Segun indicaciones
❖
❖
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacion
matema o fetal en etapa crltica
Electiva: Es la que se programs para ser realizada en una fecha
determinada por alguna indication medica y se lleva a cabo antes de que
inicie el trabajo de parto
Segun tdcnica quirurgica
❖
❖
❖
❖
❖
Transperitoneal
Corporal o clasica
Segmento— Corporal (Tipo Beck)
Segmento— Arciforme (Tipo Kerr
Extraperitoneal
Incision uterina
Utero
^A d a m
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 22
OPERACION CESAREA
TRANSPERITONEAL
Corporal o clasica: La incision se realiza en el cuerpo uterino. Sus
indicaciones mas frecuentes son: Cancer cervico— uterino invasor, embarazo
pretermino, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos
importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesarea
postmortem y cuando despues de la cesarea se realizara una histerectomla. Sus
desventajas son: apertura y cierre meis diffcil, mayor hemorragia, adherencias mas
frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante
un nuevo embarazo.
Segmento— corporal: La incisidn se realiza sobre el segmento y parte del
cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretermino, embarazo
gemelar, situation fetal transversa con dorso inferior, presentacion pelvica,
placenta previa en la cara anterior del utero, anillo de retraccion e histerorrafias
corporales previas. Las desventajas de esta tecnica son similares a las
observadas con la tecnica corporal.
Segmento— arciforme o transversal: Es la tecnica quirurgica mas usada por
sus multiples ventajas. La incision transversal del segmento inferior tiene a ventaja
de producir menos hemorragia, permitir una facil apertura y cierre de la pared
uterina, formation de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de
dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, asi como pocas adherencias
postoperatorias.
EXTRAPERITONEAL
La tecnica extraperitoneal es de poco uso. Esta indicada en los casos de
riesgo o presencia de infeccidn ovular, pues evita la contamination de la cavidad
abdominal y del peritoneo. Existen variables prevesicales, supravesicales, y
parasupravesicales. La principal complication de la tecnica es la lesion traumatica
de la vejiga durante la intervention quirurgica.
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 23
0PERAGI6N c e s a r e a
FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO
INDICACIONES DE LA OPERACION CESAREA
La indicacion para realizar una operacion cesarea puede ser por causas:
maternas, fetales o mixtas.
Causas maternas
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
Distocia de partes oseas (desproporcion cefalopelvica)
Estrechez pelvica
Pelvis asimetrica o deformada
Tumores oseos de la pelvis
Distocia de partes blandas
Malformaciones congenitas
Tumores del cuerpo o segmento uterino, cerviz, vagina y vulva que
obstruyen el conducto del parto
Cirugia previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones
cesareas previas
Cirugia previa del cerviz, vagina y vulva que interfiere con el progreso
adecuado del trabajo de parto
Distocia de la contraction
Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematura de la placenta
normoinserta)
Causas fetales:
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
Macrosomia fetal que condiciona
desproporcion cefalopelvica
Alteraciones de la situation,
presentation o actitud fetal
Prolapso del cordon umbilical
Sufrimiento fetal
Malformaciones fetales
incompatibles con el parto
Embarazo prolongado con contra
indicacion para parto vaginal
Cesarea postmortem
Posicion transversa
Presentacion de nalgas
Desprendimiento de placenta
Placenta previa
^A d a m
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 2 4
OPERACION CESAREA
Causas mixtas
❖
❖
❖
❖
❖
Slndrome de desproporcion cefalopelvica
Preeclampsia-eclampsia
Embarazo multiple
Infeccidn amniotica
Isoinmunizacion materno-fetal
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 25
OPERACION CESAREA
INDICACIONES MAS FRECUENTES
CRITERIOS EN LA TOMA DE DECISION
DE
LA
OPERACION
CESAREA.
Las principals impiicaciones de la operacion cesarea son:
❖
❖
❖
❖
❖
Desproporcion cefalopelvica
Cesarea previa
Sufrimiento fetal
Ruptura prematura de membranas
Presentation p6lvica
Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las
principales indicaciones m6dicas, en nuestro pais se ha observado que esta
complication condiciona un incremento relativo en el numero de cesareas.
1 - DESPROPORCION CEFALOPELVICA
Condition de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relacion
existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolution del parto por via vaginal.
La desproporcion cefalopelvica ocurre en las siguientes circunstancias:
Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal, con buena actitud
Pelvis normal y feto grande, anomalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala
actitud
Pelvis y feto normales con relaciones fetopelvicas ajustadas, despues de una
prueba de trabajo de parto infructuosa
El diagnbstico de la desproporcion cefalopelvica, se establece mediante una
valoracion clinica adecuada de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
materna y su relacion con el feto, con el apoyo de estudios de imagenologia. Ante
la duda diagndstica se deberci utilizar la prueba de trabajo de parto.
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 2 6
OPERACION CESAREA
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Prueba de trabajo de parto
Es el procedimiento obstetrico a que se somete una parturienta con relacion
cefalopelvica limite y mediante su vigilancia y conduccidn, sin riesgo materno;
tiene por objeto conseguir la evolucion del trabajo de parto, venciendo obstaculos
previstos y presumiblemente franqueables.
Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse estrictamente a los
requisitos para su inicio, la metodologia para su ejecucion y la decision oportuna
del moment© de su terminacion. En algunas instituciones la prueba de trabajo de
parto se realiza en mujeres con cesarea previa pacientes con fetos en
presentacion pelvica.
A. Requisitos para iniciar la prueba
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 27
0PERAC10N CESAREA
❖
❖
❖
Embarazo a termino
Presentation cefblica abocada
Dilatacibn de 4 cm. o mas
❖
❖
❖
❖
Actividad uterina regular (espontanea o inducida con oxitocicos)
Membranas rotas
Buen estado matemo y fetal
Evacuacibn de vejiga y recto
Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimation del progreso del trabajo
de parto que se espera obtener en un perlodo determinado y vigilar
cuidadosamente la evolucibn mediante un partograma.
La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba
La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del medico tratante
B. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto
❖
Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10
min.); segun la etapa del trabajo de parto, se emplearan oxitocicos si es
necesario
❖
Auscultation cardiaca fetal cad a 15 a 30 minutos, antes, durante y despues
de la contraction. Monitorizacibn electronics siempre que sea posible
Empleo de un aposito vulvar esteril para vigilar cambios en las
caracterlsticas del llquido amniotico
Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatation, grado de descenso de
la presentacibn, rotacibn, flexibn y modelaje de la cabeza fetal
❖
❖
La prueba se suspendera en caso de que exista falta de progresion del trabajo
de parto en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna
otra indicacibn de cesarea que se presente en el transcurso de la prueba.
2.- CESAREA PREVIA
La practica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesarea
previa es cada vez mbs frecuente. El proposito de esta conducts es ev'rtar los
posibles riesgos asociados a la operation cesarea, sin embargo el concepto
clasico de "una vez cesarea, siempre cesarea" ha prevalecido en el ambito mbdico
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 2 8
OPERACION CESAREA
por lo que esta condition representa una de las principals indicaciones de esta
operation.
De acuerdo a estudios de investigation recientes, la estrategia de ofrecer una
prueba de trabajo de parto a pacientes con cesarea previa bajo condiciones
controladas, logra un incremento en los nacimientos por via vaginal sin
complicaciones.
Se decidir£ realizar la prueba de trabajo de parto, en mujeres con cesarea previa,
unicamente en unidades de segundo o tercer nivel de atencion, con personal
capacitado para resolver cualquier complication que pudiera presentarse.
Cicatriz de incision en
forma de T o alta-vertical
Pelvis materna pequena
o bebe muy grande
Cicatriz baja-transversa
por cesarea previa
* A E tA M
Contraindicaciones para la prueba de trabajo de parto en mujeres cesarea
previa:
❖
❖
❖
❖
❖
Antecedente de dos o mas cesareas previas segmento - arciformes
Antecedentes de cesarea previa segmento-corporal, corporal o presencia
de otras cirugias uterinas
Antecedente de cesarea previa reciente (menor a seis meses)
Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia
Pelvis no util clinicamente
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 29
OPERACION CESAREA
En embarazos pretermino y postermino, gemelares
macrosbmicos, se valorara cuidadosamente el caso.
o
con
productos
Precauciones durante la Prueba de Trabajo de Parto en pacientes con
cesarea previa.
a) Primer periodo del parto (dilatacion cervical):
Estar debidamente preparados para realizar una cesarea de urgencia en un
lapso menor de 30 min.
Vigilancia estrecha del trabajo de parto y mon'rtoreo de la frecuencia
cardlaca fetal por medios clinicos: estetoscopio de Pinard o equipo Doppler, o
preferentemente con medios electronicos si se cuenta con este recurso
Analgesia/anestesia a criterio del medico tratante
El uso de oxitocina para la conduccion, se decidira unicamente en el
segundo o tercer niveles de atencion
b) Segundo periodo del parto (expulsive):
Se recomienda la aplicacion profilactica de forceps o extractor de vaclo
bajo, en caso de contar con personal entrenado, a fin de abreviar el periodo
expulsivo y evitar complicaciones maternas, aunque no se considera un requisito
indispensable para permitir un parto por via vaginal
c) Tercer periodo del parto (alum bramiento):
Vigilancia estrecha del alumbramiento
Revision sistematica y cuidadosa de la cavidad uterina incluyendo la
histerorrafia previa
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 3 0
OPERACION CESAREA
d) Suspension de la prueba de trabajo de parto
La prueba de trabajo de
circunstancias:
❖
❖
❖
parto deber£ suspenderse bajo
las siguientes
Sospecha de dehiscencia de histerorrafia
Sufrimiento fetal agudo
Falta de progresion del trabajo de parto
3. SUFRIMIENTO FETAL
El sufrimiento fetal se define como una alteration causada por la
disminucion del intercambio metabolico materno-fetal, que ocasiona hipoxia,
hipercapnia, hipoglucemia y acidosis. Estas alteraciones provocan un
funcionamiento celular anormal que puede conducir a danos irreversibles, con
secuelas e incluso muerte fetal.
Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles
(hipotension materna, efecto Poseiro, hipercontractilidad por uso de oxitocicos), o
irreversibles (causa fetal, placentaria o del cordon umbilical).
El concepto de sufrimiento fetal no es suficientemente preciso, por lo que se
ha recomendado utilizar: "alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal", termino que
ayuda a describir cllnicamente el tipo y severidad de las modificaciones que
existen.
El sufrimiento fetal puede ser agudo o crdnico. En su forma cronica se
presenta antes del initio del trabajo de parto, generalmente relacionado con
padecimientos matemo-fetales con compromiso de la perfusion placentaria, como:
infecciones, trastomos hipertensivos, isoinmunizacidn Rh, diabetes con dano
vascular, anemia severa, que se traducen generalmente en un retardo en el
— — B— a—
REVISION BIBLIOGRAFICA
—a—mum
.
P a g in a 31
o p e r a c i6 n cesA r e a
crecimiento fetal intrauterino y oligoamnios. Estos embarazos se consideran de
alto riesgo y deben ser vigilados con pruebas de bienestar fetal y en caso de
encontrar alteraciones de las mismas, se valorara el momenta y la via mbs
adecuada para la interrupcibn de la gestation.
Sufrimiento fetal agudo
El sufrimiento fetal agudo se establece generalmente durante el trabajo de
parto y puede presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas
con problemas o accidentes propios del mismo, en un feta previamente normal, o
bien, en un feta con sufrimiento fetal crbnico que tiene un episodio agudo durante
el trabajo de parto.
Diagnostico
El diagnostico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto se sustenta
fundamentalmente en: alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, pudiendo
acompanarse de la presencia o no de meconio y alteraciones del pH de la sangre
capilar obtenida del cuero cabelludo fetal (en los centres que cuentan con este
ultimo recurso).
La sola presencia de meconio no es una indication para la termination
inmediata del embarazo, este signo tiene valor para considerar la indicatibn de
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 32
o p e r a c i On c e s A r e a
ces&rea cuando se acompafia de alteraciones en la frecuencia cardlaca fetal y
cuando ocurren cambios en su coloracion y densidad.
La frecuencia cardlaca fetal puede ser evaluada a traves de varios
metodos: auscultacion cllnica con estetoscopio de Pinard, equipo Doppler o
mediante el registro electronico con un cardiotocdgrafo.
a) Auscultacion clinica
En el caso de utilizar el estetoscopio de Pinard o el equipo Doppler se
auscuitara la frecuencia cardlaca fetal antes, durante y despues del acme de una
contraccion uterina, a intervalos de 15 minutos durante el perlodo de dilatation y
de 5 minutos durante el perlodo expulsivo.
Se considerarAn los siguientes parametros para evaluar la frecuencia
cardlaca:
Basal (normal):
■ 120-160 latidos/min.
Bradicardia:
❖
❖
❖
Leve.- entre 110-1 19 latidos/min.
Moderada.- entre 100-109 latidos/min.
Severa.- por debajo de 100 latidos/min.
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 33
o p e r a c i6 n cesA r e a
Taquicardia:
■ Leve.-entre 160-169 latidos/min.
■ Moderada.- entre 170-179 latidos/min.
■ Severa.- mayor de 180 latidos/min.
Mediante la auscultacidn realizada por personal medico con experiencia, se
pueden detectar alteraciones del ritmo de la frecuencia cardiaca fetal como:
taquicardia, bradicardia y desaceleraciones.
Se considerara la realization de una operation cesarea, cuando exista la
asociacion de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, detectada por medios
clinicos y la presencia de liquido amnidtico meconial, sobre todo si existieran
cambios en la coloration y/o en la densidad de este.
b) Auscultation mediante cardiotocografia
En las unidades de atencion que disponen de equipos de cardiotocografia
se registrars la frecuencia cardiaca fetal y su relacidn con las contracciones
uterinas. Las principales alteraciones que pueden observarse son (ver Anexo I).
Bradicardia menor de 100 latidos/min. mantenida durante 5 min. o mas
Presencia de desaceleraciones tardias o dips tipo II en el 30% o mas de las
contracciones
Desaceleraciones variables graves (menos de 70 latidos/min. de mas de 60
seg. de duracidn) en el 50% de las contracciones
Variabilidad de la curva de 5 latidos/min. o menos por mas de 30 min.
Taquicardia mayor de 160 latidos/min. que persiste por mas de 10 min.
1—iTH
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 34
o p e r a c i 6 n ces A r e a
Patr6n sinusoidal (con amplitud menor de 5 latidos/ min.), sin observarse
movimientos fetales, ni aceleraciones
Se considered la operacion cesarea cuando exista la asociacion de dos o
mas de las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal antes senaladas.
c) Alteraciones en e l pH sangufneo
La determinacion del pH sangufneo fetal, en muestras obtenidas por
puncion del cuero cabelludo o cordocentesis, es un metodo que complementa el
diagnostico de sufrimiento fetal, pero al ser un procedimiento invasivo, no esta
exento de riesgos y complicaciones. Los valores de pH < 7.20 en el periodo de
dilatacion y de < 7.10 en el periodo expulsivo deben considerarse como indicador
de acidosis fetal grave.
Conducts ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo
El tratamiento inicial del sufrimiento fetal agudo debera ser in utero,
dependiendo de las causas que lo originaron, por to que es fundamental la
identification temprana del factor etiologico. La operacion cesarea no es la primera
opcion terapeutica.
El manejo del sufrimiento fetal depended de la naturaleza de su origen:
a) S i el factor causal es reversible:
Corregir adecuadamente la causa
Reanimacion fetal intrautero
Una vez recuperado el feto, se puede continuar con el trabajo de parto bajo
una estrecha vigilancia
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 35
OPERACION CESAREA
b)Si e l factor es irreversible:
Reanimacion fetal intrautero
Resolution del embarazo por la via mas rapida y menos agresiva para el
feto, una vez recuperadas las condiciones fetales
Reanimacion fetal intrautero
Colocar a la paciente en decubito lateral izquierdo
Administrar oxigeno a la madre 8-10 litros/min., para aumentar la presion
partial de este gas en los tejidos fetales
Administrar a la paciente solution glucosado al 10% en venoclisis con un
goteo de 60 por minuto, excepto en pacientes diabeticas descompensados las
cuales se hidrataran con otra solution
Disminuir la contractilidad uterina
Suspender la oxitocina en los casos en que se estuviera utilizando
Utilizar farmacos uteroinhibidores de ser necesario: (terbutalina, fenoterol
entre otros), con vigilancia estrecha de signos vitales
Vigilancia estrecha de la frecuencia cardiaca fetal (el feto se recupera
aproximadamente a los 30 min. de iniciado la reanimacion)
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 3 6
OPERACION CESAREA
Antes de decidir realizar una operacion cesarea por sufrimiento fetal agudo,
se asegurara que la reanimacion fetal ha sido efectiva, descartando la posibilidad
de muerte fetal.
4. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Es la salida de llquido amniotico, a traves de una solucion de continuidad de
las membranas ovulares, en embarazo mayores de 20 semanas y/o por lo menos
2 hrs. antes de inicio del trabajo de parto.
Diagnostico
El diagnostico cllnico se realiza mediante la observation directa de la salida
espontanea de llquido amniotico, a traves del orificio cervical en el examen con
espejo vaginal, o mediante maniobras que hagan evidente la salida de llquido
amniotico como: la compresion del fondo uterino con una mano, mientras con la
otra se rechaza ligeramente la presentation (maniobra de Tarnier) o se le indica a
la paciente que puje (maniobra de valsalva); en algunas ocasiones puede ser
diflcil establecer el diagnostico y se requiere del apoyo de metodos auxiliares de
laboratorio y de gabinete.
Tapdn m ucoso
Examenes de laboratorio y gabinete
Saco a m n io tic o ro to
^A d a m
Los examenes de laboratorio consisten en el analisis de la muestra del
llquido amnidtico, tomada del fondo de saco vaginal posterior, en el que se
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 37
0PERAC10N CESAREA
determina: pH, cristalografia, identification de celulas naranja y si es factible,
fosfatilglicerol, alfafetoproteina y fibronectina fetal.
Los estudios de gabinete incluyen: ultrasonido para determinar la cantidad
de liquido amnibtico y amnioinfusion, adicionando algun colorante (indigo carmin o
violeta de genciana) y la colocation de aposito vaginal para corroborar la ruptura
de membranas a traves de su tincion.
Conducts ante la ruptura prematura de membranas
La conducta obstetrica en estos casos depende de:
❖
❖
❖
❖
Tiempo de evolution de la ruptura
Sospecha o certeza de infection
Edad gestacional y madurez fetal
Condiciones obstetricas
Cuando no existe evidencia de infection, se realizara un manejo conservador
de la paciente, que debera incluir: estrecha vigilancia clinica, limitando la practica
de tactos vaginales y la realization de examenes de laboratorio y gabinete para la
deteccidn oportuna de signos y sintomas de infection amniotica y en casos
especlficos, se requerir£ de antibioticoterapia profilactica y esquema de
maduracion pulmonar. En general, la atencidn de la embarazada en estos casos,
requiere que la unidad de atencion cuente con servicios especializados para la
atencidn del neonato. En aquellos casos en que la ruptura de membranas ocurra
entre la semana 26 y 32, se valorara el uso de uteroinhibidores.
La conducta obstetrica en los casos de ruptura prematura de membranas, es la
siguiente:
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 38
o p e r a c i6 n cesA r e a
Menor de 26 semanas de gestacion: interrupcidn del embarazo por via vaginal
con el consentimiento de la mujer
Entre 26 y 28 semanas de gestacion: cuando se cuente con los recursos
minimos para la atencion del neonato, se realizara operacion cesarea; cuando no
se cuente con estos, preferentemente se buscar£ el traslado de la paciente a otro
nivel de atencion, si no es posible, la via de eleccion para la resolucidn del
embarazo serd vaginal
Entre 29 y 32 semanas de gestacion: se realizara operacion cesarea
Entre las semanas 33 y 36 de gestacion: se valorardn las condiciones
obstetricas y se resolvera el embarazo por la via mas favorable
De la semana 37 en adelante: sin trabajo de parto, con el feto en presentation
cefalica, flexionada y sin sufrimiento fetal, se inducira maduracion cervical con
prostaglandinas durante 12 hrs, con una inductoconduccion subsecuente del
trabajo de parto con oxitocina. En caso de que no se cuente con prostaglandinas,
se mantendra una actitud expectante durante 24 hrs. en espera del inicio
espontaneo del trabajo de parto, de no suceder esto, se procedera a la induccidn
del trabajo de parto con oxitocina
En caso de que se sospeche infection, debe tomarse una muestra de liquido
amniotico para cultivo y antibiograma, y establecer un esquema de
antibioticoterapia, de acuerdo a los protocolos del Comite para el uso rational de
antibibticos de la unidad hospitalaria, ademas esta indicado resolver
inmediatamente el embarazo, independientemente de la edad gestacional y del
grado de madurez pulmonar fetal.
Una vez realizado el diagnostico de corioamnioitis, no existe un plazo temporal
para la termination del embarazo con el fin de evitar complicaciones fetales y
maternas; sin embargo, la insistencia en intentar un parto vaginal en estas
pacientes puede resultar potencialmente peligrosa; la conducta propuesta es no
esperar mas de 6 horas despu6s de establecido el diagnostico.
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 39
OPERACION CESAREA
5. PRESENTACION PELVICA
La presentacion pelvica ocurre en el 3-4 % del total de los embarazos. En la
mayoria de las unidades obstetricas, esta modalidad de presentacidn constituye
una indicacion de cesarea (excepto cuando la paciente acude en periodo
expulsivo).
V ariacio n es d e la p re s e n ta c io n d e nalgas
N algas
c o m p le ta s
Nalgas
in c o m p le ta s
Nalgas
fran cas
#ADAM
El parto vaginal en presentacion pelvica se permitira unicamente bajo
ciertas condiciones:
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
Experiencia del medico en la atencion del parto en presentacion pelvica
Antecedentes de cuando menos un parto vaginal previo
Embarazo a termino
Pelvis cllnicamente util
Inicio espont£neo del trabajo de parto
Variedad de presentacion franca de nalgas, con buena actitud de la cabeza
y de los miembros superiores
Presentacion en un segundo o tercer piano de Hodge
Peso fetal estimado entre 2300 y 3600 gramos
Bolsa amnidtica Integra
Posibilidad de monitoreo electrdnico de la frecuencia cardlaca feta! y de las
contracciones uterinas.
La versidn cefalica externa, ha sido recomendada como una opcion en la
atencion de la presentacion pelvica, sin embargo su utilizacion requiere de
personal medico entrenado en esta tecnica.
Mere
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 4 0
OPERACION CESAREA
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la operacion cesarea se pueden presentar en 2
formas:
❖
❖
Transoperatoria
Postoperatoria
a) Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el
feto o en ambos
Complicaciones matemas: hemorragia, lesiones de intestino delgado o
grueso, vejiga, ureter, asi como tromboembolismo de liquido amnidtico y
prolongation de la histerorrafia. La anestesia puede condicionar complicaciones
en la madre que pueden ser respiratorias: hipoventilacion, depresion respiratoria,
edema laringeo, broncoaspiracion, broncoconstriccion, paro respiratorio, absorcion
masiva de anestesia, y cardiovasculares: hipertension, taquicardia, bradicardia,
arritmia, insuficiencia cardiaca y paro cardiaco
Complicaciones
respiratoria
fetales:
traumatismos,
broncoaspiracidn,
depresion
b) Postoperatorias: estas complicaciones dependen del momento de su
presentacidn y pueden ser:
Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga, ureter, intestino e
ileo paralitico
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 41
OPERACION CESAREA
Mediatas: infeccion puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, retention de
restos placentarios o membranas, dehiscencia de la histerorrafia entre otras
Tardias:
adherenciales
ruptura
REVISION BIBLIOGRAFICA
uterina
en
embarazos
subsecuentes
y
procesos
P a gin a 4 2
OPERACION CESAREA
ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACI6N CESAREA
Como en otras intervenciones quirurgicas, la realization de la operacion
cesarea conlleva riesgo de infection; la frecuencia y severidad de las infecciones
depende de las condiciones en las que se realiza y con base en esto, puede
considerarse como:
❖
❖
❖
Limpia
Contaminada
Septica
Limpia : Se considera que una operacion cesarea es limpia cuando se
realiza en condiciones asepticas, sin defectos de la tecnica, ni lesiones en los
aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reaction infiamatoria en la vecindad y
la cavidad uterina no esta contaminada. En esta no hay necesidad de utilizar
antibioticos.
Contaminada : Se considera de este modo cuando existen:
Trabajo de parto de mas de 6 hrs.
Mas de 6 tactos vaginales
v Membranas rotas entre 6 y 24 hrs.
Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones
Alto grado de dificultad en la tecnica quirurgica
V
Anemia severa (Hb menor de 9 mg./dl.)
A
Llquido amniotico meconial
Se utilizaran antibioticos de manera profilactica desde el momento en el que
se realiza el pinZamiento del cordon umbilical.
Septica: Cuando hay evidencia de infeccidn cllnica, supuracion o presencia
de materia fecal, en esta categoria se incluyen las cesareas con uno o mas de los
siguientes factores:
❖
❖
Cuadro febril
Llquido amniotico fetido o caliente
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 43
OPERAClbN c e s a r e a
❖
❖
Ruptura de las membranas ovulares de mas de 24 hrs.
Cesareas con alto grado de dificultad en la tecnica quirurgica
La antibioticoterapla se mantendra por via endovenoso 72 hrs. y se
completar£ el esquema segun la evolucibn de la paciente, si esta es desfavorable,
se revalorara la conducta y se adecuara el tipo de antibiotico, de acuerdo a ios
protocolos del Comity para el uso racional de antibioticos de la unidad hospitalaria.
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 4 4
REQUERIMIENTOS PREOPERATORIOS
La orientacion y consejeria en salud reproductiva se debera iniciar desde la
etapa prenatal, haciendo especial Snfasis en la prolongation del periodo
intergenesico y promoviendo la lactancia matema y el alojamiento conjunto. Estas
acciones debersln reforzarse al ingreso de la paciente y durante su estancia en la
Antes de la operacion cesarea deberan cubrirse los siguientes requisites
preoperatorios:
Historia cllnica perinatal completa, incluyendo exSmenes de laboratorio v
gabinete
3
Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y firma
de la autorizacion para realizar la operacion cesarea. Previamente se informara a
la paciente el motivo de la operacion cesarea, as! como los riesgos que esto
implica, en el caso de que la paciente opte por un metodo anticonceptivo
transcesarea o postcesarea se recomendaran aquellos que no interfieran con la
lactancia materna (dispositivo intrauterino medicado con cobre, oclusidn tubaria
bilateral o anticonceptivos hormonales que solo contienen progestina) y se deber£
contar con el consentimiento informado de la mujer. En el caso de la oclusion
tubaria bilateral, por ser un metodo anticonceptivo permanente se requiere
ademas la firma de consentimiento de la paciente en el formato institucional
especifico, de acuerdo a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana de los
Servicios de Planificacion Familiar
Nota preoperatoria en el expediente clinico en la que se fundamente la
indication de la operacidn cesarea; se dejard constancia de haber solicitado una
segunda opinion, firmada por los ginecoobstetras responsables (ver Anexo II)
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 4 5
o p e r a c i Gn c e s A r e a
La decision de la mujer de que se le practique oclusidn tubaria bilateral en
la resolucidn del embarazo no constituye, por si misma, una indication para
realizar una operation cescirea
CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS
Los cuidados preoperatorios incluyen:
❖
❖
❖
❖
❖
Valoracion preanestesica
Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o mas (cuando el caso lo permita)
Rasurado suprapubico y aseo completo, con especial entasis en la
vulva y perineo
Colocation de sonda vesical
Disponibilidad de sangre segura y compatible
Los cuidados postoperatorios consistirdn en:
Medicidn horaria de signos vitales, durante las primeras 4 hrs. y
posteriormente cada 8 hrs. hasta el alta de la paciente
Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 hrs. y del inicio de la
miction espont&nea, despues de retirar la sonda vesical
Administration de liquidos por via oral despues de 12 hrs; una vez iniciado
el peristaltismo intestinal se indicar£ dieta blanda
Deambulacion paulatina a partir de las 12 hrs. de postoperatorio
Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal
Reforzamiento de la orientacion-consejeria en salud reproductive a traves
de comunicacion interpersonal
Retiro de puntos de sutura totales a los 7 dias
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 4 6
o p e r a c i6 n cesA r e a
ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCI6N DE LA FRECUENCIA DE
CESAREA
En nuestro pais, en los ultimos anos, e! numero de operaciones cesareas
ha tenido una tendencia creciente dentro de las instituciones del sector publico y
particularmente del sector privado, por to que se ha considerado necesario
establecer estrategias puntuales que contribuyan a disminuir la frecuencia de la
operacion cuando no esta debidamente indicada e implementar un sistema de
vigilancia y seguimiento de la operacion cesArea con cobertura nacional.
De no tomarse acciones en los niveles interinstitucional e intersectorial, la
tendencia indica que la frecuencia de uso de la operacion cesArea ira en aumento.
Las estrategias deberAn lograr un descenso gradual del uso de cesAreas
innecesarias en el corto plazo.
1.
Vigilancia del indicador hospitalario del numero de cesareas en relacion
a l numero de nacimientos
Revisidn y anAlisis permanente del indicador hospitalario de cesAreas en
relacion a las metas institucionales establecidas
Incorporar como una action sustantiva del Comite Institucional de
PrevenciAn, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y
Perinatal, el anAlisis periAdico, retrospectivo, de la toma de decisiAn para la
indicaciAn de la operaciAn cesArea con la participation del personal medico
involucrado
Establecer procedimientos intrahospitalarios que contribuyan a disminuir el
numero de cesAreas innecesarias
Seguimiento de
las acciones y
compromises
retroalimentaciAn al personal de salud de la unidad
REVISION BIBLIOGRAFICA
establecidos
y
P a gin a 4 7
0PERAC16N c e s Ar e a
2.
Capacitacion permanente del equipo de salud sobre las indicaciones de
la operacidn cesarea
Integrar el Lineamiento Tecnico para la Indicacion y la Practica de la
Operacidn Cesarea en el programa de capacitacion de cada unidad hospitalaria
Reforzar la ensenanza del personal mddico, incluyendo a los medicos
intemos y residentes de ginecoobstetricia
Instalar, difundir y utilizar la Biblioteca Electronica de Salud Reproductiva
elaborada por Organizacion Mundial de la Salud
Capacitar al personal en el uso de la tecnologia perinatal moderna
Fortalecer la capacitacion del personal de salud en tecnicas
comunicacidn interpersonal y de orientacion-consejeria en salud reproductiva
de
Capacitar al personal del primer nivel de atencion para realizar control
prenatal de calidad, con enfoque de riesgo y deteccion temprana de signos y
sintomas de alarma durante lo gestacion
Capacitar en forma permanente a las porteras tradicionales y a
auxiliares de salud del Programas de Ampliacidn de Cobertura, en la atencion
embarazo, con enfasis en la identification oporbjna de signos y sintomas
alarma; para la referenda oportuna de la mujer con embarazo de riesgo a
unidades de salud
las
del
de
los
3. Establecimiento de estrategias en las unidades de salud
Incorporar la estrategia de la segunda opinion en la toma de decisiones
para realizar operacidn cesdrea (ver Anexo II)
Utilizar correcta y sistemdticamente el partograma
Promover el uso adecuado del carnet perinatal y de la cartilla nacional de
salud de la mujer
REVISION BIBLIOGRAFICA
Pa gin a 4 8
OPERACION CESAREA
Identificar a traves de una marca (sello) los expedientes clinicos y carnets
perinatales de las mujeres con embarazo de alto riesgo, notificando a la
jurisdiction sanitaria para su vigilancia y seguimiento
4. Investigation
Realizar investigaciones clinicas, sociales y operativas, que identifiquen los
factores asociados al incremento de la cesarea en las diferentes instituciones y las
estrategias exitosas para su disminuciOn
Difundir los resultados de estudios de investigaciOn para incrementar la
calidad de la prOctica obstOtrica
5.
perinatal
A ctiones de inform ation, educatidn y comunicadon (IEC) en salud
Realizar sesiones educativas dirigidas a las embarazadas y al publico en
general para desalentar falsas expectativas de la operation cesarea, basadas en
ideas de que evita el dolor del trabajo de parto o se conserva la estOtica corporal
Las sesiones educativas deberan incluir information sobre los cambios que
ocurren durante la gestation, los signos y sintomas de alarma, etapas del trabajo
de parto, incluyendo los prodromos del mismo, sobre todo en mujeres primlparas.
Un aspecto muy relevante es el de informar sobre los beneficios del uso de la
operaci6n cesarea, cuando estd correctamente indicada y sobre los riesgos
anestesicos y quirurgicos cuando se practica innecesariamente
Establecer en las unidades hospitalarias un ^rea de comunicacion
educativa y social en salud reproductiva
6. Estrategias del Sistema Nacional de Salud
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 4 9
0PERACI6N CESAREA
Las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud deberdn
implementar estrategias de vigilancia del indicador del numero de operaciones
cesdreas, con relacion al numero de nacimientos y mantener esquemas de
capacitacion permanente al personal operativo en salud perinatal con Entasis en la
prevention de operaciones cescireas sin justification o indication medica
En el nivel regional y/o estatal, las autoridades de las instituciones de salud
revisaran y vigilatim la evolution del indicador de operaciones cesareas con el
apoyo del Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva y los Comites Estatales
A nivel federal, las instituciones apoyar&n las acciones en el nivel operativo
a trav§s de asistencia tecnica, capacitacidn y comunicacidn, cuando sea
necesario.
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 50
OPERACltiN CESAREA
gjie isu m
TECNICA QUIRURGICA DE LA OPERACION CESAREA
PREPARACION PARA LA OPERACION
Independiente del tipo de cesarea que se realice (electiva o de urgencia) y
de la causa que motivo la indicacibn del procedimiento, es recomendable cumplir
con el siguiente protocolo:
Preparation general.
- Informar a la paclente, las razones por las cuales su caso amerita este tipo
de intervencibn.
- En el caso de cesareas electivas deberbn realizarse en las mafianas para
no alterar el ciclo sueno-vigilia de la paciente.
- Tener elementos que nos aseguren la madurez, presentacibn y estimacibn
de peso fetal (edad gestacional segura, control del embarazo, ecografias,
etc.).
- Evaluacibn preoperatoria (hematocrito, hemoglobina, pruebas
coagulacibn, etc.) y eventual correccion de parametros alterados.
de
Preparation preoperatoria:
- Ayuno de por lo menos 8 horas en cesareas electivas (principalmente si se
opera con anestesia general).
- Preparacibn fisica general: rasurado del vello abdominal y pubiano, y
evacuacibn intestinal mediante el uso de enema con 500 ml de agua tibia,
tratando de evitar el uso de soluciones jabonosas, para no producir
irritacibn.
- Aseptizacibn vaginal con povidona yodada, eventualmente con especulo
vaginal.
- Una vez en pabellbn se procederb a: instalacion de una via venosa
permeable mediante un cateter de teflbn n° 16 o 18 para la hidratacibn
preanestesica y la eventual administracion de drogas; una vez colocada la
anestesia se realizarb la evacuacibn vesical mediante instalacion de sonda
Folley o Nelaton con tbcnica aseptica, para evitar el ascenso vesical que
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 51
0PERACI6N c e s a r e a
reduce el campo quirurgico y expone a la vejiga a traumatismos
intraoperatorios.
- Aseptizacibn abdomino-perineal con yodopovldona.
- Anestesia: El momento se debe decidir entre el anestesista y el obstetra,
considerando diversos factores como dolor, progresion del trabajo de parto,
etc. Las indicaciones y contraindicaciones seran tema de otro seminario.
TIEMPOS OPERATORIOS Y TECNICA QUIRURGICA
Recordar que el cirujano para practicar una cesarea debe ubicarse ai iado
derecho del enfermo si es diestro, y viceversa.
LAPARATOMIA. Habitualmente se utilizan dos tipos de laparotomia, segun la experiencia del
ejecutante y la premura de la intervencion:
a- Laparotom ia m edia in fra u m b ilica l Tipo K e rr (con o sin extension
supraumbilical): Es una incisibn rapida, muy adecuada frente a una
emergencia en la que el factor tiempo sea vital. Generalmente mide 12
cm.
Indicaciones:
❖
❖
Cesarea corporal o segmento - corporal
En aquellas que se requiere un campo operatorio amplio.
Ventajas: es rapida, no requiere de tanta experiencia
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a gin a 52
o p e r a c i 6 n ces A r e a
Desventajas:
❖
❖
Producir ocasionalmente hernias incisionales
Alteraciones esteticas de la mujer.
En caso de presentar una cesarea anterior, se precede a la extirpation de un
losange de piel donde estaba la anterior cicatriz.
b- P fa nnenstiet Es una incision abdominal suprapubica transversal. La
tecnica consiste en:
Seccionar transversalmente la piel en el limite superior del vello
pubiano, en el pliegue que se forma sobre la sinfisis pubica, siguiendo una
llnea ligeramente arqueada de concavidad superior, de 10 a 12 cm de
longitud que se extiende desde una arteria epigastrica haste la del lado
opuesto. En pacientes obesas a veces es necesario extender lateralmente
la incision.
En ambos tipos de laparetomia los pasos siguientes hasta llegar al piano uterino
son similares:
Profundizar en el tejido graso subcuteneo hasta alcanzar la aponeurosis, ya
sea con bisturi manual o etectrico. Realizar hemostasia prolija.
Incision
Uterus
/
*
Abrir transversalmente la aponeurosis con tijeras de diseccion, a partir de
ojales hechos a ambos lados de la linea alba, teniendo cuidado de no
seccionar las arterias epigastricas superficiales hacia lateral.
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 53
OPERACldN CESAREA
Levantar (a secci6n superior de la aponeurosis con dos pinzas Kocher,
colocadas a ambos lados de la llnea media y liberar digitalmente hacia
cefalico la aponeurosis del piano muscular subyacente, alrededor de unos 6
cm. Luego se toman ambas Kocher con una gasa para y se amarran en el
extremo cefalico de la mesa para que ejerzan traccidn. Se realiza Jo mismo
con el extremo caudal, liberando los mOsculos piramidales.
Se secciona el rate de la linea media, con bisturi o tijeras de diseccidn,
hasta llegar casi a la cicatriz umbilical.
Luego se separan los musculos rectos abdominales.
Se abre la fascia transversalis en un punto prdximo al extremo cefalico de la
diseccidn anterior, luego se corta peritoneo entre dos pinzas Kelly, entrando
asi a la cavidad peritoneal.
En caso de cesarea previa, la diseccidn de la aponeurosis es laboriosa,
particularmente al liberar la cicatriz de la llnea alba. Generalmente se
presents cierto grado de adherencias entre la aponeurosis abdominal y los
musculos rectos mayores, laque se debrida digitalmente. La posibilidad de
adherencias intestinales debe hacerextremar las precauciones.
En caso de infeccidn ovular grave* se podrla considerar la realization de
unacesarea extraperitoneal de Latzko, con la modification de Sanhueza y
Puga. Se realiza una incision transversal de las hojas peritoneales,
suturando los bordes superiores e inferiores entre si, dejando de tal forma
un tunel extraperitoneal a traves del cual se practica la histerotomla
segmentaria. A1 terminar la histerorrafia, se deja drenaje al lecho y se cierra
la pared por pianos.
HISTEROTOMIA
Segun la localization puede ser:
a- C orporal: Se corta longitudinalmente la cara anterior del cuerpo uterino.
Indicaciones:
❖
❖
Falta de formation del segmento inferior (presentacidn de tronco o en parto
prematura con presentacidn de tronco)
Segmento inferior angosto y no desplegado (embarazo entre 21 y 36
semanas)
REVISION BIBLIOGRAFICA
P a g in a 54
operaci6 n cesArea
❖
S egm ento Inferior ocupado por an gran mroma
❖
P lacen ta previa Inserta e n c a rs a n te rio r del segm ento rnfertor
D esventajas:
❖
P eor caficfacf de fa cicatriz
❖
M ayor ndm ero d e ad herenclas eplplolcas e intestlnales por peritonizaclon
debfdo a la Invagfnacion sero m u scular
❖
Invofucion uterina m as fenta
❖
Posfbllldad d e encontrarse con la p lacenta por e s ta r esta co n m ayo r
frecuencra en cuerpo utertno
❖
Es u n a herfda q u e san g .e profusam ente
b- Segm entarfa transversal: Es el tlpo de uso m as frecuente.
Defaffe de fa fecnica:
- Abrerto el peritoneo s e expone con vatva d e D oyen y valvas laterales.
- S e ubrcan las arterias uterinas por am bos lados m edrante papadon.
- S e tom a co n prnzas el replregue peritoneal vesico-uterino, s e code lateralm en te
co n trjeras d e disecclon Pasta e x p o n e r la zona d e la pared antenor del segm ento
donde se v a a Pacer fa histerotom fa.
- Luego se form ara un colgajo peritoneal supenor y otro Inferror de 2 a 3 cm con
ayu d a de u n a torunda d e gasa.
- S e efectu a la histerotom fa en la cara arrtenor d e l segm ento Inferior con blstun,
tallando, s e am plfa lateralm en te con trjeras de d'rseccion, sin Inclulr las arterias
uterinas, proteglendo con un dedo p a ra as! la rotuca de las m em branas. S e P ace
un a Incision de concavldad superior para s eg u lr la direcc'ron d e
las fibres
m usculares uterinas, evltando asr la rotura de pequerios vasos. E n caso d e
necesltar am p llad o n d e la Incision, s e puede evftar el com prom ise d e grandes
vasos uferinos acentuando fa curva de c o d e en dfreccion cefafica.
- Luego s e efectua la am niotom ra por plnzam 'rento, segulda por aspfraclon del
Irquldo am nlotlco.
V entajas:
REVrSrONBfBLrOGRAFfCA
Pagfna.55
OPERAC&N c e s a r e a
- C uando e l segm ento utenno esta bien form ado, la bem orragia e s m inim a y
la cicafn'zacion adecuacfa
- E l arnplio colgajo peritoneal perm its una bu en a peritonizacion de fa
hisferofom fa.
D esverttajas:
- E n c a s e d e cesaraas anteriores, s e pirederr encontrar rep lieg u es de
peritoneo e n la c ars anterior d el segm ento inferior del trfero.
c- Segm entarfa vertscai d e Kr&nrg: se secctona iongitudinalm ente la cars
anterior d el segm ento inferior en su frnea m edia. G en eralm en te s e extiende
hasta incfirir e l cuerpo uterine, seccionando el anilfo de Band!.
V entajas:
- S e utifiza en cases con insuficiente formation d e l segm ento inferior
~ P erm ite evrtar e l com prom ise d e ios vaso s uterinos
- A seg ura una major cicatriz que la c e s a re a corporal
D esventajas:
- Tien e e l riesgo d e prolongarse caudalmente, comprometienPo la vagina.
E X T R A C C fO M F E T A L
a - Presentacfdn cefiUca.
- El feto s e extrae introduciendo la m ano babil del tirujano entre fa pared
anterior d el segm ento y la presentacion, buscando e l polo cefafico.
- S e le v a n ta suavem ente e l polo b acia la histerotom ra.
- Presion suave del fondo uterino p a ra producir la expulsion de la cab eza.
S e puede, eventualm ente, u ser un a ram s d e forceps para le v a n ta r la
presentacion.
- Una v e z exterio rizada la cab e za, s e aspira el rinefarinx y se continue con
la extraccion de Ios hom bres y del cuerpo, flectando fateralm errte la c a b e za
y reebazando suavem ente fa pared an terio r del segm ento por d e la n te del
bom bre anterior, m'rentras s e compnme su avem en te e l fondo utebno.
REVISfON BIEUOGRAFICA
Pagfna 56
o p e r a c io n c e s A r e a
- E n presentaciones m uy encajadas, err que fa m anfobra antertor e s inutil,
un ayudante empujara fa preseatacfor? desd e fa vag in a fa abdom en.
b- Presentacidn podafica:
- Se Introduce fa m ano habff con una com p rasa p ara factiitar fa prehension,
buscando ef pie posterior p a ra tracclo nar a traves d e fa histerotom la.
- Luego se trac d o n a n y efevan fas nafgas.
- S e com phm e suavem ente ef fondo uterino para facifltar fa extraccion.
- S e extraen fos hom bros po r suave ro ta d o n d e fas nafgas, m anteniendo ef
cforso hacia arriba.
- O caslonafm ente s e debe flb erar ef hom bro anterior por rech azo digital def
segm ento.
- L a c a b e za tetat s e extrae p o r fa maniobra de M ariceau o Bracht.
c - Presentacidn
transversa:
~ E n caso d e h a b e r suffclente canttdad d e frquldo am niotico y con segm ento
anterior form ado, ef feto s e extrae m ediante version interna a podaiica,
procediendo con ef m etodo y a descrito.
PfNZAMfENTO DEL CORDON
S e realize con dos pinzas hem ostaticas, entre fas cuafes se com prim e ef
cordon p ara que s e form e un hem atom a. S e toman m uestras d e sangre
p ara exam enes.
ALUIWBRAIVNENTO
P u ed e s e r espontaneo, dirigido o m anual, segun corresponda. S e debe
procurer h a c e r ef aium bram iento en fo rm a espontanea, puesto que la tasa
d e hem orragias y endom etritis postparto son significativam ente m enores,
junto con dism inuir ef riesgo d e isoinm unizadon.
HfSTERORRAFTA
U n a vez extraid o ef feto se cofocan p inzas hem ostaticas e n fos angufcs d e
fa histerofom ia.
REVISION BIBLfOGRAFfCA
Pagina 57
GPERAC&N c e s a r e a
a - Cesarea segmerttaria tra nsversal
- S e rrrrcra con un punto err cad s extrem e de fa histerotom ia, para reaffzar
hem ostasia cfe fos vases uterrnos q u e s e hayan podido com prorrreter.
Posteriorm ente s e puede reaffzar fa histerorrafia con suture corrida err dos
pfarros def m uscufo utertno; su ventaja e s principafm errte fa rapfdez, y su
d esven taja es fa fsquem'ra. L a otra tecnica e s fa sutura discontinue cor?
puntos tfpo Sm ead-Jones. E n am bos tfpos de sutura no s e debe fnefuir ef
pfano e n d o m etrial
- Ef m ateriaf de sutura m as utiiizado e s ef catgut crom ico 0 6 ef s'rmpfe 1/0.
E n fos ufbmos anos s e ha rrtcorporado ef vfcryf 0.
-Una vez terminada fa hisferorrafia se debe revisar fa hemostasia de fa
herida.
b- C e s a re a c o rp o ra l
~ S e reaffza en tres pfanos, udiizando para ef prtm er pfano catgut crom fco
1 /0 sfn fncfufr endom etrto nf fa capa superffeiaf def mfom etrfo. Ef segundo
pfano fncfuye e s ta uftfma y ef perftoneo, s e reaffza con puntos atraum atfeos
con catgut s'rmpfe 0. En ef tenser pfano s e reaffza fnvagfnacfon serom uscufar
con sutura corrida usando ef mismo materiaf.
c- Cesarea segm entaria vertical.
- R equfere de uno o dos puntos en ef extrem e cauda f d e fa hfsterotom fa,
fuego fa sutura def cuerpo (com o e n fa cesd rea corporaf) con una
reparacidn funefonaf def anfffo d e Bandf.
- La histerorraffa s e term fna suturando ef segm ento inferior.
CfERRE D E LA LAPAROTOlWfA
- S e continue fa perttonizaefon def segm ento inferior con catgut sfmpfe.
- S e reaffza aseo y revision d e fa cavidad peritoneaf y anexos.
- S e cierra fa p ared abdom inaf por pianos, usando catgut sfmpfe para ef
perftoneo parietaf,
capa m uscuiar y ceiuiar subcutaneo; vfcryf p a ra fa
aponeurosis; fino, seda (a puntos sim pfes) o nyfon (su tu ra intraderm rea)
para pief.
REVISION BfBLrOGRAFfCA
Pagma 58
OPERACJON CESAREA
C O M C L U S fO M E S
La utifizacion d e fa operation cesarea provoca un diferna err fa torna
d e decisiones no sofo m edfco, si no tam bfen etico, debfdo a fa existencia de
fas dos vras d e resofudon def parto, p o r fo qu e s e d e b e ju z g a r en cada caso
cuaf de estas representa fo m ejor para fos dos p ad en tes, fa m adre y ef feto.
S in em bargo, no debem os ofvrdar que fa opinion m edrca son fas cp d o n e s
qu e se fe ofrecen a fa m adre, quien es fa que tom a fa d ed sio n a fa v o r o en
contra de fa d e d sio n m edica, d e acuerdo af bien q u e effa ve para si m ism a y
p a ra su hrjo e n una determ inada v ia de nacim iento.
La operation cesarea es un tratam iento, co n indicaciones precisas, y
su unico objeto es aseg u rar fa safud d e fa m adre y de su bijo, por fo que
sofo se d e b e indicar cuando ef parto vaginaf s e a riesgoso p a ra afguno de
effos o am bos. R ecordando que si bien es cierto q u e fa c e s a re a representa
un nesgo mayor que ef parto vaginaf, no parece apticar e s ta consideradon
e n ef contexto de subgrupos d e p a d e n te s con atgun fa d o r d e riesgo, o en
fos cuafes fa evofudon def parto ya no e s ffuida.
P odem os concfurr que a d u a fm e n te fa operation cesa re a a reducido
notabfem ente fa tasa d e mortafidad m atem o fetaf, debido a fa gran patofogfa
existen te asr com o fos factores de nesgo y maf pronostico p ara fa vida, sin
em bargo s e debe to m ar en cuenta ef afto porcentaje d e cesa re as no
justificadas qu e se p ra d ic a n , debido a situaciones d e maf diagnostico asr
com o esteticos, sobre todo en ef m edio privado. S e debe te n e r un perfif
etico para fa tom a de decisiones af m em ento de reafizar e s te procedim iento
qu'rrurgico, y a que si no es necesafto se d eb e o p tar por ef parto eutocico ya
qu e ef penodo de recuperacion es m enor, presents m enos com pficaciones,
e s un proceso ftsiofogico m ejor para ef neonato y m enos invasivo p ara fa
m adre.
REVfSrON BfBLfOGRAF?CA
P a g tn a 5 9
0PERACI6N CESAREA
B fS L IO G R A F fA
1) O b ste trid a CMsca R eece, A .-H obbins, J 3ra edid on. E n ero 2010, 1315
pags.
2) O bstetrics and G rrrecdcgy. T h e E ssentials O f C linical C a re R eece, E.A.
- Barbierr, R obert 1a ed. E n ero 2 0 1 0 / 5 6 8 pags.
3 ) O peratoria O bstetrics. U na Vision A ctual, L. -
S aldivar, D 1a e d id o n
d id em b re 2 0 0 9 /3 6 0 pags.
4 ) Y e a r B ook
O f O bstetrics,
G ynecology,
an d W o m en !s
R e a lt 2 0 0 9
Shufm an, Lee 1a edicion en ero 2 0 1 0 / 5 0 0 pags.
5 ) G ufa d e practice d tn ic a p a ra la realizacion d e la o p era d o n cesarea,
Rom ero A rau z J u an Fernando, G ineco-obstetra, U M A E
hospital de
gineco -obstetrida # 4 , M exico DF. B ruete C o rre a B enjam in
obstetra,
G ineco-
U M A E hospital d e gineco -obstetrida #4, B orrego Guiftette
M aria K arenina, G ineco-obstetra, H G R #1 C uern avaca M orelos. M exico
D F. Jufio 2 0 0 9 .
6 ) O p e ra d o n C esarea: una perspectiva integral, rrronografra, V M anueva
Egan Luis Alberto, subdirector de ginecologra y obstetricia, hospital
general '"Dr. M anuel G e a G o n zalez11S S A M exico D F: 2 0 0 4
7 ) Caesarean A n Birth T a s k Force R eport 2 008, British Colum bia P erinatal
Heat! P rogram febrero 2 0 0 8
REVTSION ernLFOGRAFFCA
Pagtna 60
GPERACH3N CESAREA
8)
C onstantine M, R ah m an M E T Ai, Tim ing O f P erioperative A ntibiotics Fo r
C e s a re an D eiivery: A M eta-A nah/sis, A m J O b stet G ynecoi 2 0 0 8
9)
G regory K H enry O ., G eiiens A H obeii C ., P iatt L R e p e a t cesarean s:
H o w M any A re Efectrve?. C iin O b stet G inecoi 2 0 0 0
10)
H ueston W .,
D evefopm ent O f A c e sa re an R isk S core.
Ciin O b ste t
G ynecoi 2 0 0 1 : 8 4 (6 ):9 6 5 -9 8 8
1 1 )M e n a P. O peracion C esarea, obstetricia, A. P e re z S a n c h e z 20 02 ; 6 a Ed:
2 9 0 -3 0 0
1 2 )M iiie r D., V iiias F., P aui R. V ag in ai Birth A fte r C esarean s: a T e n -y e a r
experience. C iin o b stet G ynecoi 2 003; 8 4 (2 ):2 5 5 -2 5 7
!
I
13) O p eratives O stetrics. T e Linde operacion c e sa re an 2 0 03 .
14)S em in artos d e intem ado: C e s a re a, U niversidad d e Chife, hospitai “Jose
Joaquin Aguirre" departam ento de gineco-obstetricia, S an tiag o d e C h iie
2005.
REVfSFON BFBLfOGRAFrCA
P%ma 61