Volumen 25 / Número 1 [Marzo] - Asociación Regional de Diálisis y

Sumario
EDITORIAL
La Investigación y su relación con la Educación Médica.
Mariano Grilli.
ARTíCULOS
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V
Roberto J, Barone, Nélida S. Jiménez,
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Liliana Ramirez, Drago Grbavac,
Palliotti.
5
Los diuréticos tiazidicos no protegen de los cambios que acompañan al envejecimiento renal.
Felipe Inserra, Marcelo Userpater,
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Luis Negri.
23
CAsuíSTICA
Diálisis y Embarazo.
Elizabeth Silva, María Machado y Eduardo Ducase.
Jorge Mercante,
29
HISTORIA
Historia de la Nefrología.
Daniel Manzor.
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Efectos del reuso alcanzado por los dializadores sobre la dosis de diálisis.
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ORIGINALES
Diez años de experiencia de un programa de diálisis peritoneal crónica en Argentina.
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ARTIClE
Acuaretic drugs.
Armando
Luis Negri.
23
CASE REPORTS
Dialysis and pregnancy.
Jorge Mercante,
Elizabeth Silva, María Machado,
Eduardo Ducase.
29
HISTORY
History of nephrology.
Daniel Manzor.
33
revista de
nefrología, diálisis y trasplante
publicación
propiedad
de
Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Órgano Oficial Científico Asociación Nefrológica Buenos Aires
Director
Dr. José Petrolito
Subdirectora
Dra. Elvira Arrizurieta
Secretario
Dr. Juan Manuel Sagardoy Arce
Comité Ejecutivo I Editor
Dra. Ana Maria Cusumano
Dr. Felipe Inserra
Dr. Carlos Lavorato
Dr. Armando Negri
Dr. Rubén Schiavelli
Metodología y Estadística
Dr. Gaspar Tiscornia
Producción General
Sra. Nélida Pecoraro
Asociación Regional de Diálisis y
Transplantes Renales de Capital Federal
y Provincia de Buenos Aires
Comisión Directiva
Presidente
Vicepresidente
Secretario
Tesorero
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Alfredo
Daniel
Miguel
Miguel
Vocales Titulares
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Eduardo Coste
Roberto Gregalio
Fulvio Rainoldi
Alfredo Spagnolo
Héctor Amalfí
Jorge Gazzaniga
Néstor Chávez
Casaliba
Manzor
Fernández
Der
Vocales Suplentes
Dra. Olga Román
Dr. José M. Lercari
Dr. Daniel Lascano
Organo de Fiscalización
Dr. Guillermo Alemano
Dr. Carlos Lavorato
Dr. Vito Mezzina
Comisión Directiva ANBA
Presidente
Dr. Roberto Barone
Secretario
Dr. Jorge Lobo
Secretario de Actas
Dra. Graciela Vallejo
Tesorera
Dra. Delma Verón
Pro-Tesorera
Dra. Telma Domínguez
Vocales
Dr. Miguel Angel Fernández
Dra. Fernando Ibarra
Dr. Bruno Lococo
Dr. Gustavo Moretta
Dr. Armando Negri
Dr. Pedro Quieto
Dr. Carlos Vavich
Dr. Alfredo Zucchini
Dr. Noemí Pissano
Dr. Luis Sintado
Comité Consultor
.Nefrología Clínica
Dr. Fulvio Rainoldi, Dr. Guillermo Alemano
.Nefrología Crítica
Dr. Miguel Raño, Dr. Ricardo Martínez
.Hemodiálisis
Dr. Jaime Pérez Loredo, Dr. Osvaldo Hermida
.Diálisis Peritoneal
Dra. Nora Marcheta, Dr. Roberto Barone
.Nefrología Experimental
Dr. Jorge Tobbli, Dr. Fernando Ibarra
.Transplante
Dr. Rubén Schiavelli, Dr. César Agost Carreño
.Metabolismo Fosfocálcico
Dr. Roberto Spivacow, Dra. Irene Pinduli
.Historia de la Nefrología
Dr. Daniel Manzor
.Bioética
Dr. Eduardo Tanus
.Nefropediatría
Dra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón Exeni
.Nefropatia Diabética
Dra. Alicia Elbert, María Rosa Achranowicz
.Hipertensión Arterial
Dr. Alfredo Wassermann, Dra. Liliana Briones
.Infectologia
Dra. Nora Grinberg, Dra. María Noemí Pissano
Comité Asesor Nacional
Dra. María E. Bianchi (Resistencia)
Dr. Jorge Brukman (Mar del Plata)
Dr. Luis Gaite (Santa Fe)
Dr. Gustavo Greloni (Buenos Aires)
Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata)
Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires)
Dr. Luis de Benedetti (Buenos Aires
Dr. Rodolfo Martín (Buenos Aires)
Dr. Antonio Vilches (Buenos Aires)
Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires)
Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata)
Dra. María Rosa Scuteri (Buenos Aires)
Dr. Dennís Bueno (Jujuy)
Dra. Miriam Del Amo (La Plata)
Dr. Ricardo Heguilen (Buenos Aires)
Dra. Cristina Di Gioia (Buenos Aires)
Comité Asesor en el Exterior
Dr. Carlos Vaamonde (EE.UU)
Dr. Horacio Adrogué (EE. UU)
Dr. Juan Carlos Ayus (EE.UU)
Dr. Leopoldo Raij (EE.UU)
Dr. Manuel Martínez Maldonado (EE.UU)
Dr. Eduardo Slatopolski (EE.UU)
Dr. Jorge Cannata (España)
Dr. León Ferder (EE.UU)
revista de
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
Sumario
EDITORIAL
La Investigación y su relación con la Educación Médica.
Mariano Grilli.
ARTíCULOS
ORIGINALES
Diez años de experiencia de un programa de diálisis peritoneal crónica en Argentina.
Roberto J. Sarone, Nélida S. Jiménez, Mónica Santopietro, Liliana Ramirez, Drago Grbavac,
Dora Amado, Mauricio Patfn y MarIa Alejandra Palliotli.
5
Los diuréticos tiazidicos no protegen de los cambios que acompañan al envejecimiento renal.
Felipe Inserra, Marcalo Userpater, Marcalo Ferder y León Ferder.
13
Efectos del reuso alcanzado por los dializadores sobre la dosis de diálisis.
Osvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias, Dario Mufíoz.
ARTíCULO
19
DE ACTUALlZACION
Drogas Acuaréticas.
Armando Luis Negri.
23
CAsuíSTICA
Diálisis y Embarazo.
Jorge Mercante, Elizabeth Silva, María Machado y Eduardo Ducase.
29
HISTORIA
Historia de la Nefrología.
Daniel Manzor.
33
Summary
EDITORIAL
Research and its relation to medical education.
Mariano Grilli.
ORIGINAL
ARTICLES
Ten years experience of a chronic peritoneal dialysis program in Argentina.
Roberto J. Sarone, Nélida S. Jiménez, Mónica santopletro, Liliana Ramirez, Drago Grbavac,
Dora Amado, Mauricio Patfn; MarIa Alejandra Palliotti.
5
Thiazide diuretics do not protect against the changes that follow renal aging.
Felipe Inserra, Marcelo Userpater, Marcelo Ferder, León Ferder.
13
Efects of reuse reached by dializers on the dialysis dose.
Osvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias, Dario Mufíoz.
19
SPECIAL ARTICLE
Acuaretic drugs.
Armando Luis Negri.
23
CASE REPORTS
Dialysis and pregnancy,
Jorge Mercante, Elizabeth Silva, MarIa Machado, Eduardo Ducase.
29
HISTORY
History of nephrology.
Daniel Manzor.
33
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
La Investigación y su relación con la Educación Médica
Mariano Grilli
Doctor en Medicina. Director Curso de Metodología
Porque el inteligente culto no es mas el ilustrado o el
informado, como todavía se acepta. Inteligente culto es
el que piensa, el que reflexiona, el que confronta hechos e
ideas, el que deduce y actúa en consecuencia.
Pro! Dr Alberto C. Taquini. UBA, Conicet
INTRODUCCIÓN
Es probable que muchos de los problemas relacionados
con los conceptos erróneos sobre ciencia que poseen los
recién graduados de medicina, surgen por la falta de tiempo
y en cierta medida por la falta de conocimientos de sus
encargados de enseñanza, para ayudarlos a establecer
ciertas relaciones, especialmente con la investigación
científica y su rol en la educación médica continua.
Fallamos en exponer los procesos usados en alcanzar
nuestro conocimiento actual para luego indagar porqué
nuestros estudiantes ven la ciencia como una recopilación
inerte de hechos complejos (1).
Quien periódicamente realiza investigación persigue el
entendimiento y la posibilidad de explicar y predecir o
controlar distintos fenómenos. Esta tarea lleva un sello:
orden y sistematización. El conocimiento y la aplicación
del método científico es la guía para que esto funcione (12).
El método científico es en sí, una actitud que genera en los
individuos que la poseen, una forma racional de hacer las
cosas, un continuo despertar de iniciativas y deseos de
superación, un germen de escepticismo y creatividad, de
manera tal, que los capacita para resolver acertadamente
los problemas cotidianos; por lo tanto, el método científico
aplicado en la investigación clínica se constituye en, lamejor
alternativa para la consolidación de la actitud científica del
médico asistencial ante la cotidiana toma de decisiones
diagnósticas, terapéuticas, etc. (13), yen el proceso educacional, le permite al médico docente, mejorar sus enseñanzas
mostrando los resultados que sus experiencias clínicas,
experimentales o epidemiológicas han arrojado.
Si por medio de la investigación, se trata de resolver problemas siguiendo una metodología, queda implícito que
el método científico es la herramienta necesaria para que
una investigación logre respuestas y provea nuevos conocimientos.
de la Investigación.
Docencia e Investigación
Al finalizar su carrera universitaria, tienen dificultad en
identificar una pregunta o cuestión científica, llevar a cabo
un trabajo de investigación clínica o epidemiológica y por
supuesto, ni hablar de realizar una tesis. Ya en la práctica,
el médico en ejercicio de la profesión, con frecuencia no
se dedica a investigar las enfermedades, y la razón de esto
no hay que enfocarla con respecto a si pueden o no hacerlo,
sino que no se les ha enseñado que ello sea un objetivo
importante del médico práctico, en consecuencia (y lamentablemente) no reconoce a la investigación clínica como
un método de aprendizaje (2).
Este hecho lo enfatiza claramente Viniegra (3\ al decir que
la incorporación de la enseñanza de investigación en el
pregrado, tiene un propósito por demás claro, y es que el
egresado se interiorice con ella y la adopte como herramienta de aprendizaje, de manera que, la práctica de la
investigación le permite sustentar, profundizar y ampliar
sus acciones profesionales. Pérez Tamayo en su excelente
Serendipia (4) declara que: "La medicina que se enseña sin
participación de la investigación, insiste en que el alumno
incorpore una serie de conocimientos y aprenda un grupo
de habilidades técnicas para que haga cosas con los
enfermos ... ".
La investigación forma parte del proceso de aprendizaje,
por lo que ante su ausencia, no hay verdadera enseñanza
superior'v'", Entonces, para que la investigación se constituya en una verdadera herramienta de aprendizaje, resulta
necesario que el alumno se interrogue acerca de sus propias
acciones y problemas, desarrolle una lectura crítica de la
información científica, elabore protocolos, etc., tal como
se lleva a cabo (por citar solo algunos) en la Universidad
de Florida, EE.UU. y en los Institutos Superiores de
Ciencias Médicas de Cuba (7) (8), Y luego la integre a la
atención médica y a la docencia.
La investigación no puede ser una actividad al margen de
las actividades docentes y asistenciales. En la actividad
docente, la investigación ocupa un lugar destacado ya que
le permite al médico docente poder enseñar de una manera
diferente, con conceptos propios y no siendo meramente
un repetidor de la información de los textos; y a quien se
encuentre en etapa de aprendizaje o postgrado, el estar familiarizado con el método científico, le facilitará el empleo
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
de texto, reforzará en los estudiantes el concepto de que las
verdades científicas son solamente provisionales, que hay
que verlas con cierto escepticismo y no permitir así, que
puedan servir de base a prejuicios que pudieran entorpecer
la búsqueda de nuevas leyes y nuevas teorías" (20).
sistemático y lógico de la información recibida, ya que
convencionalmente esta etapa está enfocada a obtener una
gran acumulación de conocimientos, siendo la mayoría
de las veces información poco útil y de dudosa aplicación
futura.
Con respecto a la actividad asistencial, también su relación
es estrecha, ya que a todo profesional de la salud se le
exige algunas funciones de investigación en su campo de
trabajo (10), por lo que la necesidad de apegarse al método
científico, tal como universalmente se emplea en la investigación biomédica, debe ser requisito fundamental e indispensable de la actividad clínica (11) ya que así se podrán
generar nuevos conocimientos mediante la inclusión del
método como herramienta orientadora y ordenadora de la
experiencia clínica diaria.
La enseñanza y el aprendizaje creativos, no basados en
una actitud contemplativa, suponen una actividad de
investigación constante. El docente que conciba el proceso
educacional de esta manera, debe poseer la condición sine
qua non de investigador, ya que la formación de sus
"alumnos" como investigadores de la realidad, presupone
la formación de los profesores en la misma línea (9).
Concebir a la investigación como un área selecta solo para un
grupo de estudiantes, residentes o especialistas con cualidades
sobresalientes roza con el anacronismo y la irrealidad.
La formación en metodología de la investigación y la
estimulación a practicarla es una actividad inherente a la
preparación del médico que deberá desarrollar su práctica en
un mundo donde la ciencia y la tecnología avanzan
vertiginosamente, por lo que la concepción de investigación
debe ser promovida y caracterizada de manera universal y no
selectiva (8).
¿Cuántas investigaciones sin sentido se publican a diario?
No puedo afirmar que todas las investigaciones realizadas
con estas motivaciones sean inútiles o malas, pero sí creo
que existe suficiente evidencia que muestra que una buena
parte de ellas, al no estar motivadas por un claro deseo de
aportar conocimientos, conducen a resultados o supuestos
resultados de muy poca calidad y utilidad. Es importante
recordar que este tipo de estudios necesariamente implican
un enorme desperdicio de recursos humanos y económicos,
y que casi siempre riñen con los principios éticos.
¿Será ético malgastar nuestros escasos recursos para
gratificar el narcicismo de algunos que se dicen investigadores, utilizar innecesaria y cruelmente animalesde
experimentación o someter a pacientes a procedimientos
no bien indicados para satisfacer una ambición publicitaria (14),
Acerca de la Investigación
La investigación descubre respuestas a los interrogantes,
ya que ésta no es un mero registro de los fenómenos cotidianos
y de la experiencia, sino que se ocupa de extraer de ellos
conocimientos, descubriendo las relaciones existentes entre
hechos aparentemente aislados y así construir generalizaciones teóricas que permitan predecir la repetición de los
fenómenos y controlar, por lo menos en parte, las alteraciones
que se producen en nuestro medío'!", generando así bases y
criterios para el desarrollo de la medicina preventiva.
La investigación científica persigue varios objetivos'P';
"Afirmar y asentir es mas fácil que probar
y disentir, por esto hay mas creyentes que sabios ... '>(18)
Expandir el conocimiento: Esto lo logra por medio de
la intervención del intelecto humano en el estudio y el
análisis de los datos de observación; estableciendo
relaciones causales entre las variables del fenómeno, al
conocer mecanismos, formular teorías y establecer leyes.
y esta afmnación se ramifica en los claustros académicos,
ya que hay universidades o educadores universitarios, "cuyo
desideratum es el repetidor autómata de conocimientos, algo
así como un disco pasivo en el cual quedan grabadas ideas
de otros, palabras de otros, "modus operandi" de otros,
propósitos de otros, etc. En estos casos poco importa enseñar
a pensar, o hacer emerger el pensar ...." (19).
Quien ejerce la docencia en el quehacer hospitalario, debe
integrar las actividades de investigación a las experiencias
de aprendizaje, de manera que no se maneje únicamente
la teoría metodológica, sino que desarrolle la misma en la
experiencia práctica.
Combatir supersticiones y dogmas.
Desarrollar disciplina en el modo de pensar: Mediante
el análisis de los problemas científicos se aprende de
manera disciplinada el manejo de los datos, el planteamiento de las hipótesis, el juicio de los hallazgos y la
elaboración de teorías.
Preparar mejor para las funciones de docencia: Enseñando
los resultados de sus experiencias, y mejorando su capacitación para transmitir a los estudiantes la información que
aparece en los libros de texto, motivando su análisis en forma
crítica y si es necesario, opinar de manera diferente, reforzando el concepto de que "las verdades científicas son
solamente provisionales".
"El no hacer investigación convierte al docente en un
repetidor de textos, sin criterio personal" (20)
"Si el docente investiga, ganará en criterios, enseñará
conceptos de una determinada manera, en forma distinta e
incluso polémica con los textos corrientes al expresar su
opinión, aunque ésta difiera de la de un autor de un libro
2
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
Servira la sociedad: Dado quelacienciay latecnologíaprcx:lucen
cambios estructurales dentro del estrato social,incluyeudo a los
sistemas ecológicos, al sistema sanitario, los valores culturales,
etc., su utilizacióndentro de la sociedad es insustituible.
hipótesis, ser susceptible de ponerse a prueba, de contener
toda la información y ser fecunda en nuevas ideas(23).
Es un hecho que no se puede aprender la práctica de la
medicina sin realizarla y no hay justificación para dejar a la
experiencia personal y a la intuición, como las únicas vías
para desarrollar la destreza en el diagnóstico, por lo que es
de suma importancia llevar a cabo una instrucción formal
que capacite al médico para solucionar problemas clínicos,
mediante la enseñanza del Método Científico y el empleo
de las características fundamentales del pensamiento
científico: Objetividad, Sistematización y Racionalidadv".
La insatisfacción del médico es uno de los pilares de donde
nace la necesidad de realizar investigación, cuando su
inconformidad con respecto a los conocimientos vigentes
sobre los males que aquejan a sus pacientes y de los
resultados diagnósticos o terapéuticos, logra motivarlo,
tomando así la decisión de llevar los problemas de su
paciente al laboratorio o reuniéndolos para valorarlos en
conjunto, promoviendo así una investigación clínica (16)(17).
BmLIOGRAFÍA
Al realizar un trabajo de investigación clínica o
epidemiológica, el objetivo no debe ser exclusivamente
la generación de conocimiento, sino su incorporación
y aplicación a la práctica médica cotidiana.
1. Bonstetter, Ronald J., Briceño Valero Mauro y O'Callaghan
James. ¿Quées ciencia? http://www.geocities.cesteban_olivares/
material/CIENClAYMEmrxx::IENTlFICO.docingres03110712001
2. Polit D. y Hungler B. Investigación Científica en Ciencias de la
Salud. 2° edición. Ed. Interamericana. México 1989
3. Mota Hernandez Felipe. La investigación clínica en la toma de
decisiones médicas en: Fundamentos de la investigación clínica.
1° edición. Editorial Siglo XXI. México 1988
4. Hurst J. Willis. Medicina Interna l° edición Editorial Medica
Panamericana Buenos Aires
5. Viniegra Leonardo. Una nueva estrategia para la educación
médica de postgrado. Parte 111.Rev Inv Clin 42:321-3351990
6. Pérez Tamayo Ruy. Serendipia. Ed Siglo XXI México 1980
7. Kauri Flores Gustavo. Función de la investigación científica
y la formación de cuadros en el perfeccionamiento
de la
educación superior Rev.Cub.Adm.Salud 7:24-29 1981
8. Amador Manuel y col. El trabajo científico de los estudiantes:
su papel en la formación de los profesionales de la salud.
Educ.Med. Salud. vol:18 n04 344-358 1984
9. Fisher Waldo R. Medical Students Resarch: a Program of Self
Education J.Med.Educ. 56:904-9081981
10. Amador García Manuel. Formación de recursos humanos para
la investigación. Rev.Cub.Adm.Salud 5:33-42. 1979
11. Pineda Elia y col. La enseñanza del método científico en la
formación básica del profesional de salud.Ed Med Salud 21:3 1987
12. Pérez MuñozA. El método científico y el razonamiento lógico
en el diagnóstico clínico. Rev.lMMS (Méx) 21: 179.1985
13. Barabtarlo Anita y Theesz Margarita. Propuesta metodológica
para la formación de profesores-investigadores
en América
Latina. Ruptura con un modelo dependiente. Rev.Educ.Sup.
11:57-71 1982.
14. Bunge Mario. La ciencia su método y su filosofía. Ediciones
siglo 20. 1971 Buenos Aires
15. Daín Alberto León. Aplicación del método científico en la
práctica médica. Rev. Fac. Cienc. Méd. Córdoba. XXXIV:
143-148 Julio-Diciembre 1976.
16. EchaveLlanos Julián. Carta a un joven docente. Rev.Fac.C.M.
La Plata. 8(4):5 1985.
17. Navas José. ¿Por qué, para qué y cómo investigamos? http://
www.encolombia.com/medi
cinal g as troen terol ogíal
gastro15400rincon.htm ingreso 25108/2002
18. García Ramos J. Las metas dela ciencia en: García Ramos J.,
Pérez Tamayo R. y Viniegra L..Ciencia y Filosofía tres ensayos.
1° edición. Ed. Alhambra Mexicana México 1984
19. Alarcón Segovia Donato. El paciente como centro de la
investigación clínica y el médico corno investigador en:
Fundamentos de la investigación clínica. l°edición. Editorial
Siglo XXI. México 1988
20. Alarcón Segovia D. Concepto de investigación clínica. Rev Inv
Cl. 38:327 1986
Al decir de Mario Bunge (18),quien no investiga, debe ser
catalogado como "creyente", un sujeto que busca la paz y
seguramente el confort, en la aquiescencia. Contrariamente, es el investigador quien no encuentra la paz fuera
del contexto de la investigación y de la discusión, viendo
transcurrir su vida en un continuo conflicto consigo mismo,
ya que su escepticismo y su exigencia en la búsqueda del
conocimiento, le implica un continuo inventar, probar y
criticar hipótesis.
La imagen del investigador clínico, debe ser construida a
partir del médico con actividad asistencial, en pos de modificar
el concepto popular, que considera al investigador como
sinónimo de científico de laboratorio, o tal vez, la de un sujeto
que esté relacionado con alguna actividad por demás
compleja, la cual solo es capaz de efectuarla un determinado
grupo de personas con cualidades especiales (10)(21).
Con respecto a la creencia popular acerca del fenotipo
del investigador, Jorg (22)lo demistifica y sostiene que:
"El médico dedicado a la práctica clínica en la Medicina
Interna o alguna especialización, puede creer que la
investigación biomédica es una flor exótica que crece
por misteriosas manipulaciones, en refinados laboratorios
a los cuales no es fácil acceder. Esta imagen no se ajusta
a la realidad actual".
El investigador clínico en su esencia fundamental es el médico
que está en contacto con pacientes, con responsabilidad clínica
directa pero paralelamente realiza docencia e investigación,
que busca respuestas y no contento con las disponibles
decide que el quiere personalmente aclararlas (17).
Por lo tanto, el médico asistencial puede colaborar con el
crecimiento del cuerpo de los conocimientos, ya que hay
consenso internacional acerca de la necesidad que el médico
general, o especializado, internista o cirujano, se dedique a
la investigación, dado el aumento de las situaciones
problemas que no pueden ser resueltas en el laboratorio y
así lograr ubicarse en el centro mismo de la investigación
científica mas genuina, si al llevarlas a su práctica clínica,
reúna las características de originalidad, generación de
3
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
21. González Richmond J.A. La investigación:
clínica, de
laboratorio.de hospital de campo? Todos somos investigadores.
Rev. Inv. Cl. 38:345 1987
22. Jorg Miguel E .. Investigación pero no investigacionismo. CM
Publicación Médica.4(4):113-115 1991
23. Muñoz Onofre. Curso de maestría y doctorado en Ciencias
Médicas. Rev. lnv. o. 38:3451986
24. Pérez Muñoz A. El método científico y el razonamiento lógico
en el diagnóstico clínico. Rev.lMMS (Méx) 21: 179.1985
Recibido en su forma original: 28 de octubre de 2004
En su forma corregida: 11 de diciembre de 2004
Aceptación Final: 03 de marzo de 2005
Dr. Mariano GrilJi
Sevicio de Ginecología del Hospital lnterzonal
General de Agudos, Mar del Plata
(7600) Mar del Plata
Prov. de Buenos Aires - Argentina
Tel: (0223) 156819444
e-mail: [email protected]
4
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
10 Años de experiencia de un programa de diálisis
peritoneal crónica en Argentina
Roberto J. Barone'", Nélida S. Giménez', Mónica Santopietro-, Liliana Ramirez',
Drago Grbavac', Dora Amado', Mauricio Patín 1-2, A. Palliotti'.
'Servicio de Terapia Renal Hurlingham SRL, 2Hospital Israelita
OBJETIVOS
CONCLUSIÓN
Evaluar los resultados de 10 años de experiencia de un
programa de diálisis peritoneal en los aspectos de
supervivencia del paciente, método y catéter, morbilidad,
adecuación y estado nutricional.
Los resultados de nuestro estudio son satisfactorios y
comparables con los obtenidos en otros centros con
experiencias a largo plazo.
Palabras clave: Supervivencia; salida del tratamiento;
peritonitis; hospitalización; nutrición; adecuación.
MÉTODOS
OBJETIVE
Se incluyeron 73 pacientes, tratados con diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y diálisis peritoneal
automatizada (DPA) entre el 1ro. de Agosto de 1993 y el
31 de Julio de 2003. La población incluyó 39 mujeres y
34 hombres (edad: 22-81 años, media48.76± 13.26 años).
Durante los 3441.9 meses paciente de tratamiento (media
47.1 ± 31.8 meses), se analizaron factores de morbilidad
(incidencia de peritonitis e infección del orificio de salida
del catéter (lOS), hospitalizaciones), supervivencia del
paciente, método y catéter (Kaplan- Meier ). Evaluamos
retrospectivamente:
KT/V de urea y aclaramiento de
creatinina semanales, tasa de catabolismo proteico
normalizado (TCPn ), albúmina sérica, índice de masa corporal (lMC), porcentaje de masa corporal magra (%MCM)
y la relación masa corporal magra / peso (MCMIP).
To evaluate the outcome of eight years experience of a
peritoneal dialysis program in patient, technique and
catheter surviva1,morbidity, adequacy and nutritional aspects.
DESIGN
Retrospective analysis of 73 patients
peritoneal dialysis in past 10 years.
un del' chronic
METHOD
This retrospective study includes 73 End Stage Renal
Disease (ESRD) patients who were treated with continuous
ambulatory peritoneal dialysis CAPD (Standard System
and Twin Bag) and automated peritoneal dialysis (APD)
between August 1,1993, andJuly 31,2003. The population
included 39 female and 34 male patients (age: 22-81 years
mean 48.76 ± 13.26 years).
During 3441.9 months of treatment, mean 47.1 ± 31.8
months, we analyzed sorne morbidity factors (peritonitis
and exit site infection incidences, hospitalizations) and
patients, technique and catheter survival (Kaplan-Meier).
We studied retrospectively: weekly KT/V urea, weekly
creatinine clearance (CrC), normalized catabolic rate
(nPCR), serum albumin, body mass index (BMI), lean
body mass percent (%LBM) and lean body mass / weight
(LBM/w).
RESULTADOS
La tasa de peritonitis en DPCA fue 0.42 y en DPA 0.33
por paciente año, la tasa de lOS: 0.29 y 0.33 por paciente
año en DPCA y DPA respectivamente. Hospitalización:
0.6 días por paciente- año. Probabilidad de supervivencia
del paciente: 98%, 88%, 73%, 57% Y57% a 1, 3, 5, 7 Y 10
años respectivamente, supervivencia del método: 98%,
89%, 80%, 76% Y 68% a 1, 3, 5, 7 Y 10 años respectivamente y supervivencia del catéter: 93%, 82%, 75%,
55% Y55% a 1, 3, 5, 7 Y 10 años respectivamente. Media
de índices nutricionales: albúmina: 3.72 ± 0.28 gr. %;
TCPn: 1.14 ± 0.28 gr./Kg; IMC: 24.73 ± 3.98; %MCM:
65.08 ± 11.64; MCMIP: 0.65 ± 0.11. La evaluación global subjetiva mostró 12.9% de desnutrición moderada.
5
volumen 25 - n° 1 - 2005
revista de nefrología, diálisis y trasplante
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio retrospectivo, incluyó 73 pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) de etiología
variada tratados con diálisis peritoneal crónica por al
menos tres meses entre el 1ro. de Agosto de 1993 y el 31
de Julio de 2003. Durante el tiempo de seguimiento, se
utilizaron las modalidades de diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPCA) con sistemas de espiga y en "Y" de
doble bolsa y diálisis peritoneal automatizada (DPA).
Los análisis bioquímicos fueron realizados por métodos
convencionales estandarizados.
Los estudios de adecuación se realizaron cada 3 a 6 meses,
fueron calculados; KTIV de urea y aclaramiento de
creatinina semanales para 1.73 m_ de superficie corporal. El volumen de distribución de urea (V) fue calculado
por la fórmula de Watsont". El área de superficie corporal
se calculó según la fórmula de Du Bois y Du Bois (7). La
caracterización del transporte peritoneal se realizó entre
los 45 y 60 días del inicio de la diálisis peritoneal a través
del test de equilibrio peritoneal (TEP) según Twardowski
y colaboradores (8). El estado nutricional se midió a través
de la evaluación global subjetiva, albúmina sérica (rango
normal: 3.2-5.5 g %), índice de masa corporal (IMC),
porcentaje de masa corporal magra medido a través de la
cinética de la creatinina y tasa de catabolismo proteico
normalizado (TCPn).
La evaluación subjetiva global fue medida teniendo en
consideración; la historia clínica (cambios de peso, ingesta
alimentaria, síntomas gastrointestinales), exámen físico
(grasa subcutánea, pérdida de masa muscular, edema) (9).
Los pacientes fueron clasificados en tres categorías de
acuerdo con el estado nutricional: A) bien nutridos, B)
moderadamente desnutridos y C) severamente desnutridos.
El índice de masa corporal (!MC) fue calculado según la
fórmula [Peso(kg) / talla (m_)]. La masa corporal magra
se calculó por la cinética de la creatinina, midiendo la
producción de creatinina de cada paciente desde la
excreción y degradación metabólica (10). También se evaluó
la masa corporal magra normalizada
para el peso
corporal(MCMIP). La tasa de catabolismo proteico fue
estimada por la fórmula de Randerson y normalizada para
el peso corporal(TCPN= 0.58TCPIV) (11).
Se consideraron como índices de morbilidad: la frecuencia
de peritonitis, infecciones del orificio de salida del catéter
y las hospitalizaciones.
Se definió peritonitis ante la presencia de líquido
peritoneal turbio con un recuento de leucocitos mayor a
100/ mm_ y más del 50% de polimorfonucleares como ha
sido descripto (12).
RESULTS
The peritonitis rate was 0.42 in CAPD and 0.33 in APD
per patient year, exit site infection rate: 0.29 and 0.33 per
patient year in CAPD and APD respectively. Hospitalization:
0.6 days per patient-year. We observed a patient survival
rate of 98%, 88%, 73%, 57% and 57% after 1, 3, 5, 7
and 10 years respectively, technique survival 98%, 89%,
80%, 76% and 68% after 1, 3, 5, 7 and 10 years
respectively and catheter survival of 93 %, 82 %, 75%,
55% and 55% after 1, 3, 5, 7 and 10 years respectively.
Mean nutritional indices: albumin: 3.72 ± 0.28 gr. %;
nPCR: 1.14 ± 0.28 gr./Kg; BMI: 24.73 ± 3.98; %LBM:
65.08 ± 11.64; LBM/w: 0.65 ± 0.11. Subject global
assesment showed 12.9% of the patients moderately
malnourished.
CONCLUSION
The results of our study are satisfactory and comparable
to those obtained at centers with long-term experience.
En los últimos años, muchos trabajos han mostrado que la
población en tratamiento sustitutivo de la función renal
ha aumentado. La diálisis peritoneal crónica es una modalidad de tratamiento de reemplazo de la función renal que
se ha desarrollado y crecido notablemente desde sus
inicios. Sin embargo, la prevalencia de pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal en diálisis peritoneal
en los países iniciadores
de la misma disminuyó
últimamente a pesar de la mejoría en el conocimiento de
la terapia, de la conectología, adecuación y reducción de
la morbimortalidad (1).
A diferencia de países de América central y del noroeste
de Sudamérica, en Argentina la diálisis peritoneal crónica
es menos usada y existe escasa información acerca de los
resultados del tratamiento (2,3,4,5).
Registros de 1997
mostraron una prevalencia del 5.5% de los pacientes en
diálisis peritoneal (2). Una de las principales causas de esta
prevalencia, se halla relacionada al elevado costo del material descartable que representa cerca del 80% del
reembolzo. No obstante recientemente la diálisis peritoneal ha tenido mayor difusión entre los pacientes y mayor
cantidad de programas de diálisis peritoneal se han iniciado
en nuestro país. La población en terapia sustitutiva es ya
superior a 15000 pacientes y la penetración de diálisis peritoneal del 6%(3).
En Agosto de 1993 iniciamos un nuevo programa de
diálisis peritoneal crónica y luego de diez años de seguimiento, mostramos nuestra experiencia especialmente en
los aspectos de supervivencia, adecuación, salida del
tratamiento, nutricionales y complicaciones infecciosas.
Se diagnosticó infección del orificio de salida del catéter
y/o infección del túnel subcutáneo cuando se observó
secreción purulenta con o sin eritema, con o sin dolor y
6
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
con o sin tumefacción.
En nuestro programa de diálisis peritoneal el entrenamiento de los pacientes se realiza ambulatoriamente.
La hospitalización para la colocación del primer catéter
peritoneal no fue considerada en la evaluación de
morbilidad.
RESULTADOS
La población incluyó 73 pacientes, 34 hombres y 39 mujeres,
el rango de edad al inicio del tratamiento fue entre 22 y 81
años de edad,media48.76± 13.52 años. Al inicio, 52 pacientes
(71.28%) habían sido tratados previamente con hemodiálisis
al menos durante tres meses (3 - 216 meses), media 44.41 ±
42.32 meses, 21 pacientes (28.76%) hemodializaron menos
de tres meses o nunca, además, 45 pacientes (61.64%) se
hallaban anúricos al inicio del tratamiento.
Durante el estudio, el tiempo de tratamiento fue 3441.9
meses paciente, media 47.1 ± 31.8 meses, rango 3.2-120
meses. El tiempo de tratamiento en DPCA fue 2567.9 meses
paciente, media 30 ± 22.95 meses y en DPA 874 meses
paciente, media 35 ± 17.78 meses. Veinticuatro mujeres y
18 hombres estuvieron en DPCA solamente, 16 mujeres y
13 hombres recibieron ambos tratamientos DPCA y DPA
sucesivamente y 2 hombres estuvieron solo en DPA. Ocho
pacíentes habían sido transplantados previamente.
Fueron tratados siete pacientes diabéticos tipo 1 y dos
tipo 11.
La etiología de la insuficiencia
renal crónica fue
variada.Las características de los pacientes son mostradas
en la Tabla 1.
Durante el estudio, 41 pacientes (56.16 %) salieron del
programa, 6 pacientes (8.22%) fueron transplantados,
4 pacientes (5.48%) por pérdida de seguimiento,
2 pacientes (2.74 %) por recuperación parcial de la función
renal, 19 fallecieron (26.02%) y 10 pacientes (13.69 %)
fueron transferidos a hemodiálisis).
Las causa de transferencia definitiva de los pacientes a
hemodiálisis fueron: 2 debido a peritonitis a Pseudomona
aeruginosa, 2 por peritonitis fúngica, 1 por falla de
ultrafiltración, 1 por peritonitis refractaria, 1 por elección
personal, 1 por causas sociales, 1 por dislipidemia severa,
1 por peritonitis plástica. Las causas de muerte se muestran
en la Tabla 2.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos son expresados
como medias y desvío
standard. Para el cálculo de supervivencia de los pacientes,
de la técnica y de los catéteres se utilizó el método de
estimación del producto límite de Kaplan- Meier. En
relación a la sobrevida actuarial acumulativa de los
pacientes, solo la muerte fue considerada como punto
final durante la terapia con diálisis peritoneal o dentro de
los 90 días después de suspender el tratamiento; en la
evaluación de la sobrevida de la técnica, se consideró como
punto final a la transferencia del paciente a hemodiálisis
o muerte relacionada con esta terapia sustitutiva; en
ambos cálculos de supervivencia el transplante renal, la
pérdida de seguimiento y la recuperación parcial de la
función renal no fueron consideradas. Para el cálculo de
la sobre vida del catéter la extracción fue tomada como
punto final.
El método de Kaplan Meier, también fue usado para el
análisis de los pacientes quienes se hallaron libres del
primer episodio de peritonitis al primer año del tratamiento.
'm'd'
Características
de los pacientes.
Etiología de la IRCT
Pacientes
73 Sexo: (M) / ( F) 34/39
Edad al inicio (años)
49,08 ± 13,52 (rango: 22 - 81)
Seguimiento (meses- pacientes)
3441,6
Media de tratamiento en DPC (meses)
47.1± 31.8 (rango: 3,2 -120)
Hemodiálisis previa (pacientes)
47 (71,23%)
Media de tratamiento en HD (meses)
44,41± 4,32 (rango: 3,2 - 216)
AnClricos
45 (61,64%)
Enfermedad primaria
n
%
Diabetes
9
12,33
Poliquistosis renal
5
6,85
Nefroangioesclerosis
8
Necrosis cortical
1
1,37
Pielonefritis crónica
1
1,37
Uropalía obstructiva
2
2,74
Tuberculosis renal
1
1,37
17
23,29
Nefritis lúpica
7
9,58
Granulomalosis de Wegener
2
2,74
Slndrome Urémico hemolltico
1
1,37
Amiloidosis
1
1,37
Glomerulonefritis
primaria
. . I Causas
liriAS)
18
(n
Muerte
11
Glomerulonefritis secundaria
Desconocida
de muerte
7
%
Muerte súbita
4
21,05
Accidente vascular cerebral
3
15,78
Neumopatla
2
10,52
Cardiovascular
6
31,58
Infarto Mesentérico
1
5,26
Encefalitis lúpica
1
5,26
Desconocida
1
5,26
1
5,26
Tromboembolismo
24,6
= 19)
pulmonar
volumen 25 - n° 1 - 2005
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Ijl"'1
Supervivencia
I Frecuencia
de los pacientes
de peritonitis
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
.~
~
~
4
$
$
7
~
()
~o
a&:s. d>ét ;progi••1WI
30%
20%
10%
I
I
I
I
I
I
I
I
I
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
1.11Supervivencia
lar."
del método
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
70%
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
10%
20%
10%
1
I
12
IjI"'1
Probabilidad de supervivencia libre
del primer episodio de peritonitis a
los 12 meses
24
36
I
I
I
48
60
72
Supervivencia
I
84
96
I
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 meses
I
108 120
SOBREVIDAACUMULATIVA
La sobrevida actuarial acumulativa de los pacientes fue
98%,88%,73%,57%
Y57% a 1, 3, 5, 7 Y 10 años respectivamente (figura 1), la sobrevida del método fue 98%,
89%, 80%, 76% Y 68% a 1, 3, 5, 7 Y 10 años respectivamente (figura 2). Presentaron falla del método 10
pacientes, 8 de ellos fueron transferidos a hemodiálisis y
dos fallecieron, uno de muerte súbita y el otro de infarto
agudo de miocardio, ambos en el curso favorable y no
séptico de peritonitis fúngica y de peritonitis con cultivo
negativo respectivamente.
de los catéteres
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
CATÉTERES
Se colocaron 91 catéteres en los 73 pacientes durante el
tiempo de tratamiento (1.25 catéter I paciente),todos
colocados por vía quirúrgica (82 de ellos por el mismo
10%
12
24
36
48
60
72
84
96 108 120
mese!
8
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Im""'1
volumen 25 - n° 1 - 2005
'mMI'lorganismos
Causas de extracción de catéter
Pacientes
73 Sexo: (M) 1 ( F) 34139
~
Edad al inicio (afios)
49,08:t
:
Seguimiento
(meses-
Media de tratamiento
Hemodiálisis
pacientes)
3441,6
en DPC (meses)
47.1:t 31.6 (ranpo: 3,2 -1201
orevia (oacientes)
Media de tratamiento
13,52 (rango: 22 - 61)
en HD (meses)
Enfermedad
primaria
Diabetes
Poliauistosis
renal
,
1
70%
%
I
60%
9
12,33
!
50%
5
6,85
1
11
1,37
crónica
1
1,37
UropatJa obstructlva
2
2,74
Tuberculosis
renal
Glomerulonefritis
primaria
Glomerulonefrltls
secundarla
Nefritis Itlplca
Granulomatosis
Sindrome
Amlloldosls
Desconocida
de Wegener
Urémico hemolltico
!
n
6
Plelonefrltls
90%
80%
44,41:t 4,32 (rango: 3,2 - 216)
Necrosis
cortical
100%
47(71,23%1
Nefroangioesclerosis
1
1,37
17
23,29
7
9,58
2
2,74
1
1,37
1
1.37
16
I
¡
45 (61,64%)
Anúricos
causantes de peritonitis
i
!
40%
;
30%
¡
20%
;
10%
,
I
I
I
I
I
I
12 24
I
36
48
60
72
84
I
I
I
lo
96 108 120 meses
,
24,6
catéteres, el 17.85 % por peritonitis, el 11.9% por otras
infecciones, 2.38% de causa traumatológica, el 10.9% por
enfermedad cardiovascular, el 8.4% por paratiroidectomía,
el 2.38% debido a trastoruos neurológicos, de causa vascular periferica 3.57% y misceláneas el 17.85%.
La tasa de hospitalización fue 0.6 días por paciente año.
cirujano), 34 Tenckhóff rectos (30 de doble manguito, 4
de un manguito), 56 catéteres "swan neck" de doble
manguito y un Missouri.
Veintiun catéteres fueron removidos, las causas de las
extracciones son presentadas en la Tabla 3. El tiempo
medio de permanencia de cada catéter fue 37.5 ± 26.7
meses. La sobrevida acumulativa de los catéteres fue 93 %,
82%, 75%, 55% Y 55% a 1, 3, 5, 7 Y 10 años respectivamente (figura 3).
ADECUACIÓN Y NUTRICIÓN
Los valores promedio de nitrógeno ureico en sangre en
DPCAyDPAfueron 61.5±14.84 mg% y 59.57± 16.72mg%
respectivamente, la creatinina sérica: 9.76 ± 2.92 mg% y
11.16±2.29 mg% en DPCA y DPArespec-tivamente. Los
siguientes datos de adecuación y nutrición representan los
parámetros promedio de 296 exámenes realizados en 54
de los 73 pacientes (3.8 ± 2.39 por paciente) durante el
tiempo de tratamiento en diálisis peritoneal. Se observó
un promedio de KTN de urea semanal de 2.42 ± 0.6 en
DPCA y 2.25 ± 0.29 en DPA, los valores promedio del
aclaramiento de creatinina semanal fueron 74.4 ± 25.08
en DPCA y 58.3 ± 10.2 en DPA. El área de superficie
corporal en hombres y mujeres fue de 1.85 ± 0.14 m.,
y 1.62 ± 0.16 m_ respectivamente, los valores de volúmen
de distribución de urea fueron 40.4 ± 4.22 L y 29.54± 3.31 L
en hombres y mujeres respectivamente. El promedio del
MORBILIDAD
Se registraron 113 episodios de peritonitis en 44 de los
73 pacientes (60.2% de todos los pacientes) durante el
período de estudio. La tasa de peritonitis global acumulada
desde el inicio del programa fue 0.39 por paciente año,
siendo de 0.41 por paciente año en DPCA y 0.29 por
paciente año en DPA. En el décimo año del programa, la
tasa fue de 0.09 por paciente año (cada 86.07 meses
paciente) para DPCA y 0.06 (cada 199.7 meses paciente)
paraDPA (figura 4). La probabilidad de permanencia libre
del primer episodio de peritonitis al primer año fue 76%
(figura 5). Veintinueve pacientes no tuvieron peritonitis,
nueve pacientes (12 %) tuvieron 4 o más episodios de peritonitis. Los organismos causantes de las peritonitis se
observan en la Tabla 4. No se registraron episodios de
peritonitis recurrentes.
En 43 pacientes (58.9% ), se registraron 68 episodios de
infección del orificio de salida del catéter, la tasa de DPA.
Durante el estudio se registraron 84 hospitalizaciones en
47 de los 73 pacientes (64.3%). De las admisiones, el
23.6% estuvieron ligadas a complicaciones
de los
volúmen de líquido peritoneal infundido fue 9 ± 1.49 (L/
día) y 7.55 ± 0.84 (L/día) para hombres y mujeres
respectivamenteen DPCAy 11.38± 1.03 (lJdía)y 1O.06± 1.17
(L/día) en DPA para hombres y mujeres respectivamente.
Se registraron los siguientes índices nutricionales promedio; albúmina: 3.72 ± 0.28 gr.%; TCPn: 1.14 ± 0.28 gr./
Kg; !MC: 24.73± 3.98; %MCM: 65.08 ± 11.64; MCMIP:
9
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
También observamos durante el período de estudio, una
menor frecuencia de infecciones del orificio de salida del
catéter respecto a los inicios del programa (26),probablemente, ejerció influencia de manera similar a otras
experiencias la aplicación de mupirocina al 2% en la
curación del orificio de salida (32,33).
La tasa de hospitalización de nuestros pacientes es aceptable respecto de otros reportes (34,35),pero es necesario
destacar que solamente el 20% de los episodios de peritonitis fueron hospitalizados. En términos generales, los
pacientes son hospitalizados cuando presentan severo dolor
abdominal, trastornos hemodinámicos, sospecha de sepsis
o cuando se sienten incapaces de realizar el tratamiento por
propia cuenta.
La evaluación del Kt/V urea y el aclaramiento de creatinina
semanales son reconocidos
como indicadores
de
adecuación en diálisis peritoneal. Actualmente,
los
objetivos de adecuación recomendados muestran una
mejoría de la supervivencia y menor morbilidad (36).En
nuestros pacientes se registraron niveles aceptables de los
índices de adecuación.
La evaluación global subjetiva fue realizada en los
primeros meses de los seis últimos años del estudio, las
últimas observaciones, mostraron 12,9% de los pacientes
con algún grado de desnutrición y especialmente en
aquellos con ausencia de función renal residual en relación
con estudios previos (37,38).
0.65± 0.11. La evaluación global subjetiva mostró 12.9%
de desnutrición moderada.
DISCUSION
A pesar de que la diálisis peritoneal continua ambulatoria
comenzó en Argentina en 1978, existe escasa información
acerca de los datos y resultados de la diálisis peritoneal
crónica, dentro y fuera de nuestro país (2.3,4,5).En éste
trabajo, mostramos los resultados de nuestros diez años
de experiencia en los aspectos mas relevantes del
funcionamiento de un programa de diálisis peritoneal.
La supervivencia de los pacientes en terapias de reemplazo
renal, se halla ligada entre otras a la edad, condiciones
comórbidas, diabetes, desnutrición y adecuación en
diálisis'P 14,15).En nuestra experiencia, probablemente el
promedio de edad y el bajo número de diabéticos influenció
positivamente en los resultados observados en relación a
otras experiencias de tratamiento a largo plazo (13),sin
embargo el porcentaje de muertes relacionadas con enfermedad cardiovascular o muerte súbita es similar a otros
estudios descriptivos de mortalidad en diálisis peritoneal
yen insuficiencia renal (16,17,18,19).
La supervivencia del método, también fue satisfacoria
respecto de otros estudios y comparable con niveles de
supervivencia en hemodiálísisv': 20,21,22,23).
Se ha observado, que el 28% de las causas de salida del
tratamiento se relacionan con complicaciones de los
catéteres y especialmente ínfeccíosas'>">', En nuestra
experiencia, el 57% de las extracciones de catéteres fueron
por complicaciones infecciosas, no obstante, la supervivencia de los catéteres fue similar a otras seriesv", además,
no hemos encontrado diferencias significativas en la
su-pervivencia entre los catéteres de Tenckhoff y del tipo
"cuello de cisne", sin embargo, como Lye y col., las
infecciones en el orificio de salida fueron mas frecuentes
en los catéteres de Tenckhoff (24,25).
El índice de masa corporal y el valor de albúmina sérica se
hallaron dentro de los rangos normales. El requerimiento
calórico proteico normalizado fue acorde con las normas
DOQF39). El porcentaje de masa corporal magra, se
correlaciona con la ingesta proteica y podría ser un
indicador confiable del estado nutricional (10,40,41),
en nuestros
pacientes los valores promedio fueron aceptables (34).
La relación masa corporal magra! peso peso (MCMIP)
fue normal, en 12 de 207 exámenes (5.8%) se observaron
valores por encima de 0.9, probablemente ligados como
fue descripto, a excesiva recolección de orina yo líquido
de diálisis (42,43).
Durante la evolución de nuestro programa observamos una
disminución en la frecuencia de complicaciones infecciosas. En los primeros tres años, hallándose los
pacientes con sistema de espiga, de desconección en "Y"
y progresivamente con bolsas gemelas la tasa de peritonitis fue 0.61 por paciente año (26).En los últimos años del
programa, usando el sistema de bolsas gemelas y diálisis
peritoneal automatizada, la frecuencia de peritonitis
disminuyó como en centros de larga experiencia (27,28,29).
En conclusión, los resultados de nuestro estudio son
satisfactorios y comparables con los obtenidos en centros
de experiencia a largo plazo.
En éste estudio examinamos los principales parámetros
que en términos generales determinan la eficiencia del
método y la expectativa de vida en diálisis peritoneal.
La prevención y el control de las infecciones, la adecuación, el estado nutricional y el equilibrio entre los
objetivos y la calidad de vida, contribuyen en el resultado
final de un programa de diálisis peritoneal.
Un elevado porcentaje de curación se registró en los
episodios de peritonitis a gérmenes Gram positivos usando
un protocolo de tratamiento con vancomicina iniciahnente
intraperitoneal y luego intravenosa (30).La distribución
global de los gérmenes fue consistente con otras series
publicadas (31).
10
revista de nefrologfa, diálisis y trasplante
volumen 25 - na 1 - 2005
BmLIOGRAFIA
21. Bistrup C, Holm-Nielsen A, Pedersen RS. Technique survival
and complication rates in a newly started CAPD center ( five
years of experience). Perit.Dial. Int 1996; 1:90-1.
22. Gokal R, Alexander S, Ash S, Chen TW, Danielson A, Holmes
C, Joffe P, Moncrief J, Nichols K, Piraino B, Prowant B,
Slingeneyer A, Stegmayr B, Twardowski Z, Vas S: Peritoneal
catheters and exit site practices toward optimum peritoneal acces:
1998 update. Perit.Dial. Int 1998;18: 11- 33.
23. Gokal R. CAPD overview. Perit. Dial. Int 1996; 16 (Suppll):
S13-S18.
24. Barone RJ, Patin M, Amado D, Gimenez N, Santopietro M,
Ramirez L, et al. Tenckhoff or Swan Neck? Comparative analysis.
(Abstract). Perit.Dial. Int 2001; 21: (Suppll) SS.
25. Lye WC, Kour NW, van der Straaten JC, Leong SO, Lee EJC: A
prospective randomized comparison of the swan neck , coiled
and straight Tenckhoff catheters in patients on CAPD. Perit. Dial.
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Recibido en forma original: 06 de diciembre de 2004
En su forma corregida: 15 de diciembre de 2004
Aceptación final: 24 de febrero de 2005
Dr. Roberto Barone
Servico de Terapia Renal Hurlinghan SRL
Hospital Israelita
Avda. Roca 732 - Hurlinghan
(1686) Provincia de Buenos Aires - Argentina
Tel: (54-11) 4622-6600
12
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
Los diuréticos tiazidicos no protegen de los cambios
que acompañan al envejecimiento renal
Felipe Inserra''?
(1)
(2),
Marcelo Userpater'", Marcelo Ferder'" y León Ferderi"
Inst. de Investigaciones Cardiológicas Prof. Dr. Alberto C. Taquini, Facultad de Medicina, D.B.A;
(2) Fresenius
Medical Care Argentina; (3) Physiology and Pharmacology Department,
Ponce School of Medicine, PuertoRico.
RESUMEN
presión arterial no los previenen, y más aún parecen
favorecerlos por lo menos en los ratones CFl normales.
Durante el envejecimiento normal se producen cambios
en la estructura renal que son indistinguibles de aquellos
provocados por la HTA no complicada. Se altera la
vasculatura renal, como así también los glomérulos y el
tubulointersticio renal. El objetivo de este trabajo fue
evaluar si el tratamiento crónico con diuréticos tiazídicos
previene la aparición de los cambios, funcionales o
morfológicos, que ocurren durante el envejecimiento del
riñón del ratón normal,
SUMMARY
During normal aging takes place changes in the renal
structure that are indistinguishable of those caused by
essential hypertension. It is well known that renal vasculature
is altered in the aging process, also does the glomerulus
and the renal tubulointerstitium. The objective of this work
was to evaluate if chronic treatment with thiazide diuretics
prevents the appearance ofboth functional and morphological
changes in the nonnally aged mouse.
MATERIALES Y MÉTODOS
Cincuenta (50) ratones hembra CFl fueron divididos en
dos grupos. El Grupo control sin tratamiento, y el Grupo
HCT que recibió 25 mg/1 de HCT luego del destete y durante toda su existencia en el agua de beber. Evaluamos
presión arterial media (PAM) semestral y proteinuria al
final del estudio. A los 6, 12, 18 Y24 meses se sacrificaron
cinco animales por cada grupo. Por aorta se extrajo sangre
para urea y creatinina plasmáticas. Análisis morfométrico
de glomérulos midió: número por mm', diámetro, % área
mesangíal, % gloméruloesclerosis (%GS). En inmunomarcaciones con anti a-SM-actina % se valoró % a-S Mactina glomerular, marcador temprano de GS. Por microscopia electrónica se evaluaron los podocitos y el grosor
de la membrana basal glomerular.
MATERIALS AND METHODS
50 female CFl mice were divided in two groups. A control
group without treatment, and a HCT group that received
25 mg/l HCT in the drinking water, after weaning and
during all the experiment. We evaluated mean arterial
pressure (MAP) each semester and proteinuria, plasma
creatinine and urea at the end of the study. At 6, 12, 18 and
24 months five animals of each group were sacrificed. Blood
samples were obtained by aorta puncture. By morphometric
analysis of the glomerulus we measured: glomerular
number per mm', diameter, % of mesangial area, % of
glomerulosclerosis (% GS).By immunolabeling with anti
a-SM-actin we evaluated % of glomerular a-SM-actin, an
early marker ofGS. By electronic microscopy we evaluated
podocytes structure and glomemIar basal membrane thickness.
RESULTADOS
La PAM fue inferior en el grupo HCT en todos los períodos
evaluados, mientras la proteinuria fue mayor a los 24 meses
en grupo HCT. La reducción progresiva del n? de los
glomérulos y el aumento del % GS no se modificó con el
tratamiento. La expansión de la matriz mesangial y la
marcación con a-SM-actina fue mayor en grupo HCT.
RESULTS
MAP was lower in HCT group in all the evaluated periods,
while proteinuria was greater at 24 months in HCT
group. The progressive reduction of glomerular number
and the increase of % GS was not modified with HCT
treatment. The expansion of the mesangial matrix and
the positive labeling with a-SM-actin was greater in
HCTgroup.
CONCLUSIONES
La nefroesclerosis, la glomeruloesclerosis y la pérdida de
la función renal son cambios que se producen con el
transcurso de la vida y se presentan aún en animales
normales. Los diuréticos tíazfdícos a pesar de reducir la
13
volumen 25 - n° 1 - 2005
revista de nefrologfa, diálisis y trasplante
CONCLUSIONS
MATERIALES Y MÉTODOS
Nephrosclerosis, glomerulosclerosis and progressive loss
of renal function are changes that take place with the course
of life and they still appear in normal animals. Thiazide
diuretics, in spite of reducing arterial pressure, do not
prevent these changes, and still more, they seem to favor
them, at least in normal eFI mice.
Cincuenta (50) ratones hembra CFl fueron divididos en
dos grupos.
El Grupo A fue el control sin tratamiento, mientras que el
Grupo B recibió 25 mgll de HCT luego del destete y durante toda su existencia en el agua de beber. Los animales
fueron mantenidos en cautiverio a temperatura constante de
22-24°C, con un régimen día/noche de 12 horas elu, y
alimentados "ad libitum" con dieta standard Cargill
(República Argentina). Evaluamos presión arterial media
(PAM) por fórmula, valorando la presión sistólica por
pletismografía en la cola del animal y la diastólica por
estimación (software IITC model 31 Computerized Blood
Pressure monitor). Los animales de 24 meses fueron
colocados el día previo a su sacrificio en jaulas metabólicas
para medición de proteinuria. A los 6, 12, 18 Y 24 meses
de tratamiento fueron sacrificados cinco animales por cada
grupo en cada oportunidad.
El sacrificio se realizó mediante inyección intraperitoneal
de Pentobarbital Sódico (4mg/l00gr peso corporal). Por
punción de aorta se extrajo sangre para medición de urea
y creatinina plasmáticas.
Los riñones fueron perfundidos con solución salina y líquido
de Bouin, por cateterismo de aorta abdominal, luego fueron
removidos y cortados longitudinalmente. Los órganos
fueron inmersos en solución de Bouin durante 3 horas y
procesados en forma convencional hasta su inclusión en
parafina. Se cortaron 10 secciones de 5 (m de espesor por
riñón que fueron teñidas con hematoxilína-eosina, y
tricrómico de Masson.
INTRODUCCIÓN
En las últimas dos décadas la edad media de la población
se ha incrementado progresivamente y uno de los hallazgos
constantes que acompaña al envejecimiento es un aumento
de la presión arterial, alcanzando niveles de hipertensión
en más del 50% de la población mayor de 60 años.
Asimismo se ha observado, en concordancia con esto, un
aumento creciente en la frecuencia de nefrosclerosis,
siendo actualmente la segunda causa de insuficiencia renal crónica e ingreso a tratamiento sustitutivo renal (1.3).
Tradicionalmente se han usado los diuréticos como drogas
de primera línea para el tratamiento de la HTA, hecho que
ha sido motivo de controversias en los últimos años, especialmente vinculado a los resultados de estudios muy
importantes como el ALLHAT (4)Y el estudio australiano (5,7).
Esto ha determinado posiciones diferentes entre las guías
para el tratamiento de la hipertensión arterial, VII reporte'"
y guías Europeas'?'. Existen trabajos que sugieren que los
diuréticos, a pesar de disminuir la presión arterial sistémica, no previenen el desarrollo de la nefroesclerosis. En
un estudio realizado en diabéticos se encontró que la
mortalidad en pacientes tratados con diuréticos fue mayor
que los tratados con otras drogas e inclusive que los no
tratados, 40% en los tipo 1 y 70% en los tipo 2(10).Por lo
tanto, a pesar que los diuréticos son efectivos en el control
de la presión arterial, las complicaciones hipertensivas,
coronarias y renal nefroesclerótica permanecen elevadas (11).
Existe información bibliográfica que muestra que en
diferentes modelos experimentales con y sin hipertensión
el tratamiento crónico con diuréticos tiazídicos no solo no
protege sino podría empeorar la glomeruloesclerosis y la
fibrosis renal (12,14).Las ratas Wistar y otras especies
presentan, al igual de los seres humanos, aumento de la
presión arterial con la edad, este aumento no es evidente en
los ratones. En trabajos previos mostramos que la presión
arterial en la cepa de ratones CF1 no varía significativamente
con la edad (15,16).
Con el objetivo de evaluar si el tratamiento
crónico con diuréticos tiazídicos previene la aparición de
los cambios, funcionales o morfológicos, que ocurren
durante el envejecimiento del riñón del ratón normal,
decidimos evaluar parámetros estructurales y funcionales
renales en ratones CF1 que recibieron crónicamente
hidroclorotiazida (HCT) desde el destete y durante toda
la vida. Los mismos fueron comparados con los cambios
naturales que ocurren en los animales controles.
Análisis Morfométrico
Se evaluaron 10 glomérulos corticales por sección donde se
midió: número de glomérulos corticales por mm 3,diámetro
glomerular, % de área mesangial, % de gloméruloesclerosis
(% de GS) % de expresión de aSM-actina glomerular (%
(a-SM-actina) como marcador temprano de esclerosis. Por
microscopia electrónica se evaluaron los podocitos y el grosor
de la membrana basal glomerular.
Las mediciones morfométricas fueron realizadas por un
observador a ciegas y se utilizó para ello un programa de
análisis de imágenes Bioscan OPTIMAS 4.1 software,
(Bioscan, Edmonds, WA).
Inmunobistoquímica
Las secciones fueron incubadas con un anticuerpo
monoclonal anti-SM -actina específica (clone No. lA4, lot
No. 107F-4806, Sigma Chemical Co., St. Louis, MO),
diluido 1:400 en PBS. Posteriormente fueron lavadas
en PBS y expuestas durante 45 minutos al complejo
avidina-biotinilado-peroxidasa (VectastainABC kit, Vector).
Las secciones fueron expuestas durante 7 minutos a una
solución de 0.1 % de diaminobencidina
(Polyscience,
Warrington, Pa., USA) a la que se le agregó antes de usar,
agua oxigenada al 0.2% en 50 mM buffer tris, pH 8. Como
control negativo se utilizaron secciones de riñones donde
14
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
el anticuerpo primario fue reemplazado por suero normal
de conejo en una dilución similar.
Se midió la densidad de la diaminobencidina en la pared
de las estructuras vasculares arteriales, expresada en
porcentaje de área marcada.
23,8
22,5 :!:0,8
iO,S
25
20
Análisis estadístico
Los resultados fueron analizados con test de t y se
consideraron como diferencias estadísticamente significativas
valores de p < 0.01.
15
10
RESULTADOS
Los valores de PAM a los 12, 18 Y24 meses (rnrnHg) fueron:
12 meses: control 83,3 ± 1,2 y HCT 68,2 ± 1,9*.
18 meses: control 91,6 ± 1,3 y HCT 80,2 ± 0,3*.
24 meses: control 89,1 ± 1,1 y HCT 77,7± 0,8*.
(*) P < 0.01 vs. control.
Edad en meses
de la morfometría
~ HCT
5
o
6m
W!i'ifiJ
Siendo la presión arterial significativamente inferior en el
grupo que recibió HCT en todos los períodos evaluados.
La proteinuria
medida a los 24 meses (mg/día) fue:
control 6,1 ± 0,6 y HCT 12,3± 0,3*.
La urea sanguínea (mg/dl) fue; control 80,3± 2,4 Y HCT
130,9 ± 3,2. (*) P < 0.01 vs. control.
Tanto la proteinuria como la urea sanguínea fue superior en
los animales que recibieron HCT. En la creatinina no hubo
diferencias significativas entre los grupos siendo los valores
de 0,64 ± 0,09 y 0,70 ± 0,11 mg/dl respectivamente.
La tabla 1 muestra los resultados de la morfometría
glomerular, se ve que en el número de glomérulos, en el
diámetro glomerular y el % de esclerosis glomerular no
existió diferencia significativa entre los grupos. En cambio
si hubo diferencia entre los grupos en el área mesangial
que alcanzó significancia solo a los 12 meses (figura 1).
La figura 2 muestra el % de actina glomerular que los
animales tratados con HCT presentaron mayor cantidad
de fibroblastos activados que los controles, siendo esto
significativo en casi todos los periodos estudiados.
IF.1tiNII Resultados
o Control
12 m
18 m
24 m
Porcentaje de área mesangial:
*p< 0,01 VS. control
92,4
±1,1*
100
90
80
70
60
80,2
iO,9
691 71,2
±O:3 :t1,9
50
40
30
20
10
o Control
~ HCT
O
6m
12 m
18 m
24m
glomerular
Diámetro Glomerular
N° de Glomérulos
por mma
(¡.t)
Esclerosis
Glomerular
(%)
6 meses Control
HCT
5.2 ± 0.7
3,6 ± 0.2
98.3 ± 0.7
99.1 ± 0.8
O
O
12 meses Control
HCT
4.3 ± 1.8
4.5 ± 1.0
99.7±0.5
98.1 ± 0.8
O
O
18 meses Control
HCT
4.3 ± 0.8
4.8 ± 1.1
98.1 ± 1.8
100.0 ± 1.5
7.8 ± 1.4
8.0 ± 1.3
24 meses Control
HCT
2.1 ± 0.5
2.9 ± 1.3
108.5 ± 1.3
99.8±2.0
12.2 ± 0.5
12.1 ± 0.6
15
volumen 25 - n" 1 - 2005
revista de nefrología, diálisis y trasplante
DISCUSIÓN
En el presente trabajo encontramos que los cambios de la
estructura renal que acompañan al envejecimiento del ratón
normal no son protegidos por la administración crónica
de diuréticos tiazídicos.
Durante el envejecimiento se producen cambios en la
estructura renal que son indistinguibles
de aquellos
provocados por la HTA no complicada, sugiriendo que la
nefroesclerosis puede ser simplemente considerada una
expresión de la edad y la HTA amplificaría éste proceso
natural'':":'!'. Durante el envejecimiento se producen
cambios en la vasculatura renal, tales como esclerosis de
la arteriola aferente y las arterias interlobulillares que
provocan una disminución del flujo sanguíneo renal y del
filtrado glomerular (19.20). La disminución de la perfusión
renal es mayor aún en pacientes con HTA o enfermedades
renales asociadas (19,21,22), con la consecuente pérdida
progresiva de la masa renal cortical (23). En efecto las
lesiones de las pequeñas arterias que son características
del proceso de envejecimiento están situadas especialmente en la corteza externa y son influenciadas por los
cambios de la perfusión renal. Hollenberg y col, en 311
sujetos, demostró que el incremento de la edad es asociado
con una significativa reducción progresiva en la media
del flujo sanguíneo por unidad de masa siendo la reducción
del flujo el evento primario (24).
Los hallazgos histopatológicos de la nefroesclerosis están
marcados por reemplazo fibroso de las nefronas atrofiadas
acompañado por fibroplasia de la íntima arterial generalmente asociada a aumento de la presión arterial. La evaluación de este hallazgo histopatológico está centrado en
las anormalidades vasculares, sin atención específica de
la" alteraciones en el parénquima renal. Sin embargo los
glomérulos y el intersticio renal presentan cambios manifiestos durante el envejecimiento, como son la reducción en
el número de glomérulos por unidad de superficie (25) lo que
podría ser debido o bien a apoptosis celular o simplemente
reemplazo del parénquima renal por tejido fibroso. El proceso fibrótico involucra también al intersticio renal, principal responsable del futuro funcional del riñón (26).
En el presente trabajo se comprueba un significativo
descenso de la presión arterial en los ratones tratados con
HCT, sin embargo y a pesar que la creatinina no fue diferente, la urea y la proteinuria fueron significativamente
más altas. ¿Cuál puede ser la explicación de estos datos
aparentemente contradictorios? La urea aumentada puede
ser una expresión de la mayor contracción de volumen,
pero la proteinuria más alta es un claro indicador de mayor
lesión renal en los ratones tratados con diuréticos comparados con los controles sanos. Asimismo, la microscopía
electrónica de los glomérulos de los animales mostró un
aumento del grosor de la membrana basal en ambos grupos
estudiados y una fusión de los pies de los podocitos en los
animales de 24 meses, esto último fue más notorio en el
grupo tratado con HCT que en los controles, coincidiendo
con la mayor pérdida proteica encontrada en los mismos
(figura 3).
Las alteraciones encontradas en los datos funcionales
concordaron con los observado en los estudios histológicos. Estos mostraron una expansión del área mesangial
que aumentaba con la edad y que no pudo ser controlada
por el tratamiento diurético, inclusive, en algunos de los
tiempos elegidos para el análisis, el crecimiento del
mesangio fue mayor en los animales que recibieron HCT
comparado con los ratones controles. Al mismo tiempo la
inmunomarcación con aSM-actina, marcador temprano
de cambio fibrótico de la célula mesangial (miofibroblasto), fue mayor y/o más temprana en el grupo tratado
con diuréticos que en el grupo control, en prácticamente
todos los períodos analizados. Otros estudios han mostrado
resultados en la misma línea, mayor lesión renal y mayor
desarrollo de insuficiencia renal con el suministro crónico
de tíazidas, los mismos han sido reportados en estudios de
toxicidad crónica para estas drogas realizados en ratas (27).
Las drogas anrihipertensivas, especialmente aquellas como
los diuréticos que actúan sobre el volumen extracelular,
pueden disminuir o alterar el flujo sanguíneo renal secundariamente a reducción del volumen plasmático y así empeorar la perfusión renal ya alterada por el envejecimiento,
determinando una acentuación de la hipoxia y favore-
Ratón CF1 Control de 24 meses
Ratón CF1 tratado con HCT de 24 meses
16
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
ciendo los cambios fibróticos. Asimismo, la perfusión renal disminuida produce activación de mecanismos contraregulatorios neurohormonales que incrementan el riesgo de
desarrollar glomeruloesclerosis.
Es conocido que la
angiotensina 11(AII), principal efector del SRA, mediante el
incremento de la presión intraglomerular, por contracción de
la arteriola eferente, produce cambios que favorecen la
esclerosis glomerular. Como consecuencia de la contracción
del volumen producida por los diuréticos se produce un
aumento de producción y liberación de sustancias vasopresoras, esencialmente catecolaminas, que contraen la
vasculatura renal, y AII que aumenta la contracción de la
arteriola eferente produciendo un aumento de la presión
intraglomerular, a pesar de disminuir la presión arterial
sistémica (28,29). Además, la AII es un conocido factor de
crecimiento que provoca proliferación mesangial y aumento
de la producción de matriz, lo cual contribuye fuertemente a
la patogénesis de la glomeruloesclerosis (30).
Diferentes estudios demostraron que los ancianos, los
pacientes diabéticos tipo 11,los de raza negra, y los pacientes
con enfermedad renal previa, tienen mayor riesgo de
desarrollar nefroesclerosis'v-". Inclusive los pacientes
ancianos que controlaron su presión arterial sistémica
tuvieron un alto riesgo para desarrollar insuficiencia renal
progresíva'v'. Estos datos sugieren que la nefropatía
progresiva asociada a la hipertensión arterial y/o al
envejecimiento, se desarrolla incluso con intervención
farmacológica durante el uso de agentes antihipertensivos
tradicionales como los diuréticos. Se ha referido además
que diferentes drogas antihipertensivas protegen en forma
variable la función renal de pacientes hipertensos (34).
Asimismo, en otro estudio sus autores no encontraron diferencias en la progresión a la insuficiencia renal entre
grupos de hipertensos tratados con diuréticos con los no
tratados, e inclusive los tratados con diuréticos presentaron
eventos renales más tempranamente que los tratados con
otras drogas antihipertensivas (35). Es probable que el aumento
de resistencia de la arteriola eferente, que comprobadamente
producen los diuréticos (36) sea la expresión del aumento de
producción de la AH, y éste sea un mecanismo involucrado
en la alteración de la hemodinamia glomerular que lleva a la
lesión de los glomérulos. La alteración se hace más notoria
aún cuando se comparan 2 drogas antihipertensivas que
tienen efectos contrarios sobre dicha arteriola, por ejemplo
cuando comparamos diuréticos tiazídicos, que contraen
la misma, versus inhibidores de la enzima de conversión
de la AH (lECA) que la dilatan, en este caso se ve que, a
igual descenso de la presión sistémica, los glomérulos tienden
a lesionarse más en los tratados con diuréticos, mientras
que muestran protección en los tratados con los lECA (37.39).
normales y en seres humanos sanos. Los diuréticos
tiazídicos a pesar de reducir significativamente la presión
arterial no previenen estas alteraciones, y más aún parecen
favorecerlas por lo menos en los ratones CFl normales.
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CONCLUSIONES
La nefroesclerosis, la glomeruloesclerosis y la pérdida de
la función renal son cambios que se producen con el
transcurso de la vida y se presentan aún en animales
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diálisis y trasplante
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Recibido en forma original: 04 de marzo de 2005
En su forma corregida: 10 de marzo de 2005
Aceptación final: 12 de marzo de 2005
Dr. Felipe Inserra
ININCA Prof. Dr. Alberto C. Taquín. Universidad de Buenos Aires
. Marcelo T. de Alvear 2270
(C 1122AAJ) Buenos Aires - Argentina
Tel: (54-11) 4508-3883
e.mail: [email protected]
18
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
Efectos del reuso alcanzado por los dializadores sobre la dosis de diálisis
Osvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias y Darío Muñoz.
Centro de Diálisis Grand Bourg. Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción: Desde el inicio de la hemodiálisis crónica
(HDC) en el mundo se practica el reuso. Numerosos
trabajos han investigado si el mismo modifica la membrana de modo de disminuir la dosis de diálisis, persistiendo aún controversias al respecto.
Introduction: The practice of reusing hemodialyzers is
common all over the world. Several studies had been done
to investigate if there is correlation between the number
of reuses and the dialysis dose, and still today there is
controversy about this item.
Objetivos: Evaluar el impacto que el número de reusos
alcanzado por paciente tiene sobre la dosis de diálisis
efectivamente recibida.
Objectives: To evaluate the impact that the number of
dialyzer reuse achieved by the patients has over the dialysis
dose efectively perceived.
Material y Métodos: Se realizó en forma prospectiva el
seguimiento longitudinal durante 12 meses de la dosis de
diálisis recibida y el reuso del dializador obtenido por 60
pacientes adultos en HDC más de 3 meses, pertenecientes
a un centro de diálisis.
La dosis de diálisis (KtJV single pool, ecuación de
Daugirdas segunda generación) se midió mensualmente,
utilizando el método de slow flow. El volumen residual se
midió previo al primer uso y luego de cada reuso, descartándose cuando era menor al 20%.
Material and Methods: 60 adult patients on chronic
hemodialysis for more than 3 months were followed
prospectively at one center over 12 months.
The dialysis dose (Kt/V single pool, Daugirdas 2nd
generation ecuation) was measured applying the slow flow
method. Residual volume (RV) was measured previously
to its first use, and after each reuse in order to discard it
whenever the RV was less than 20%.
Results: 681 dializers were used. The mean reuse was
11.36±7.3; less than 7 reuses was considered low, and more
than 14 high. Mean KtJV was 1.54±O.22; less than 1.2
was considered low, while more than 1,4 was considered
high.
8,33% (5 patients) had a KtJV less than 1,2 (mean reuse
9,05); 23.33% (14 patíents) got a KtJV between 1,2 and
1,4 (mean reuse 9.95) and 68.33% (41 patients) had a KtJ
V more than 1,4 (mean reuse 12,13).
Considering both variables, only 17 % (r = 0,42 Y
R2 = 0,17) of the Kt/V correlated with the number of
reuses achieved by the patients. In fact, more than half of
the patients with high Kt!V had a number of reuses superior
to 10.
Resultados: Se reutilizaron 681 dializadores. El reuso
promedio fue de 1l.36± 7.3, considerándose bajo menos de 7
reusos y alto más de 14. El promedio de KtJV fue de
1.54±O.22; se consideró bajo menos de 1,2 y alto más de 1,4.
El 8,33% (5 pacientes) tenían un Kt/V menor a 1,2
(promedio de reusos de 9,05); el 23.33% (14 pacientes)
tenían un KtJV entre 1,2 y 1,4 (reuso promedio de 9.95) y
el 68.33% (41 pacientes) tenían un Kt/V mayor a 1,4
(promedio reusos de 12,13).
Considerando ambas variables, solo un 17 % (r = 0,42 Y
R2 = 0,17) de los KtJV correlacionaron con el número de
reusos. Más de la mitad de los pacientes con KtJV altos
tenían reusos superiores a 10.
Conclusion: In this small group of patients we did not
observe any correlation between the number of reuses the
patients achieved and the dialysis dose effectively perceived.
Conclusión: En nuestro pequeño grupo se pacientes no
se observó correlación entre el número de reusos por
paciente y la dosis de diálisis efectivamente recibida.
19
volumen 25 - n° 1 - 2005
revista de nefrología, diálisis y trasplante
con relación al volumen inicial (aplicando las normas
KDOQI)(13.14)
.
La dosis de diálisis recibida por cada paciente se midió
mensualmente, utilizando el método de slow flow; para
calcular el Kt!V (single pool) se utilizó la ecuación de
Daurgirdas segunda generación. La intensidad de asociación entre ambas variables, KtlV y número de reusos
logrados por paciente, se evaluó según coeficiente de
correlación basado en el método estadístico de probabilidad frecuencial.
INTRODUCCION
La práctica del reuso del bemodializador se desarrolló casi
simultáneamente con la aparición de la bemodiálisis
crónica como tratamiento de la insuficiencia renal crónica
terminal?', y es actualmente una práctica babitual en la
mayoría de las unidades de diálisis en el mundo, siendo
sus razones puramente económicas
Asociado al reuso de los dializadores se describen complicaciones tales como reacciones pírogénícasv-", infecciones (4,5),reacciones al agente esterilizante y modificaciones'
en el clearance del díalízador=!".
El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto que el
número de reusos de las membranas que logran los
pacientes tiene sobre la dosis de diálisis que ellos
efectivamente reciben.
RESULTADOS
Se reutilizaron un total de 681 dializadores. El reuso
promedio de los dializadores fue de 11.36 ± 7.3; se
consideró reuso bajo a menos de 7 reusos y reuso alto a
más de 14. El promedio de KtlV fue de 1.54 ± 0.22; se
consideró bajo menos de 1,2 y alto a más de 1,4.
Del total de los 60 pacientes el 8,33% (5 pacientes) tenían
un KtlV menor a 1,2 con un promedio de reuso de 9,05.
El 23.33% (14 pacientes) tenían un KtlV entre 1,2 y 1,4
con un reuso promedio de 9.95 y el 68.33% (41 pacientes)
tenían un Kt!V mayor a 1,4 con un promedio reusos de
12,13 (tabla 1y grafico 1).
Considerando el reuso bajo « 7), solo 7 pacientes lo tenían
con un promedio de Kt!V de 1.31. 40 pacientes tenían un
reuso entre 7 y 14 con un KtlV promedio de 1.53 y por
último un grupo de 13 pacientes con reuso alto (> 14)
tenían un promedio de Kt!V de 1.73 (tabla 2 Y gráfico 2).
Considerando ambas variables, solo un 17 % (r == 0,42 Y
R2 == 0,17) de los KtlV correlacionaron con el número de
reusos por paciente. El 83% restante no guardó ninguna
correlación. Incluso, en contra de lo que intnitivamente se
hubiera esperado, de los datos surge que más de la mitad
de los pacientes con Kt!V mayor a 1,4 tenían habitualmente
reusos superiores a 10. Es decir, no se observó descenso
en la dosis de diálisis recibida por los pacientes a pesar
del alto reuso.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó en forma prospectiva el seguimiento longitudinal de la dosis de diálisis recibida y el reuso del dializador
obtenido por un grupo de 60 pacientes en tratamiento de
hemodiálisis periódica, pertenecientes a un único centro
de diálisis y durante un periodo de doce meses.
Se incluyeron en el estudio solamente aquellos pacientes
con al menos 3 meses de tratamiento, sin enfermedades
intercurrentes, que tenían un acceso vascular funcionante
(83% de los pacientes con fístula arteriovenosa convencional, y 17% con prótesis sintética); con un flujo de
sangre (Qb) igualo superior a 350 mI/minuto. El Qd era
de 500 ml/minuto; todos dializaron con agujas de fístula
15 G. Y utilizaron como anticoagulación heparina sódica
con bomba, siendo la dosis inicial en bolo de 2750 ± 1250
Unidades, y el promedio de dosis horaria de 750 ± 250
unidades.
Se utilizaron membranas de Hemopban (GSF Plus 1,6
y 2,0) reprocesadas en forma automatizada al finalizar
cada sesión utilizando una máquina modelo ECHO; se
usó como desinfectante de alto nivel una mezcla de ácido
peracético! peróxido de hidrógeno al 3%.
El volumen residual de cada dializador se midió previo a
su primer uso con el fin de determinar el volumen verdadero, considerando a éste el volumen inicial y no el informado por el fabricante. El volumen residual se midió
después de cada sesión de diálisis, procediéndose al
descarte del dializador si se reducía en más de un 20%
@I'
(Nube de puntos): KtNy
de reusos
número
REUSOVSKTN
ISMI'[ Distribución
de los pacientes según
KtN y número de reusas
91
o
91
20
15
•
:s
N° Pacientes (%)
5 (8.33)
14 (23.33)
41 (68.33)
Kt/V
< 1,2
1,2 a 1,4
> 1,4
&! 10
N° Reusas
(promedio)
•
-a
o
z
9.05
9.95
5
o
o
0,25 0.5 0.75
1
1,25 1,5 1,75
KTN
12.13
20
2
2,25 2,5
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen
Número de pacientes y reusos
@'I obtenidos
y su relación con la dosis
. .
IFNriFNJ
N° Pacientes
de diálisis
<1.2
>1.4
1.2 a 1.4
7
40
13
Dosis de Diálisis (KW)
I~
N° de Pacientes
-
25 - n° 1 - 2005
N° Reusos
KtIV
(promedio)
<7
7 a 14
> 14
1.31
1.53
1.73
Debe tenerse siempre en cuenta, además, que el reuso no
es la única variable involucrada en la dosis de diálisis, por
lo que es importante poner énfasis en otros muchos
indicadores que ayudarían a mejorar la diálisis que reciben
nuestros pacientes.
Una de las limitaciones de este trabajo es lo pequeño de la
muestra y que corresponde a un único lugar, por lo que no
puede analizarse el efecto centro. Por tal razón, si bien en
nuestra población no observamos correlación entre el
número de reusos y la dosis de diálisis, dicha conclusión
no debe asumirse para el resto de la población en diálisis.
De todos modos, el estudio es útil simplemente como
muestra de lo que puede ocurrir en grupos cerrados.
N° de Reusos
DISCUSION
Pese a que el reuso es una práctica habitual, que se ha
desarrollado durante muchos años, existe aún controversia
en cuanto a si altera o no la indemnidad de la fibra capilar
y, en definitiva, el clearancede solutos y la dosis de diálisis
prescripta. Numerosos trabajos publicados parecieran
demostrar que la reducción del volumen residual de la fibra
capilar asociada al número de reusos podría asociarse a
una disminución de la dosis de diálisis que reciben los
pacientes, aunque las evidencias no son universales y
probablemente pequeños cambios en el volumen capilar,
no alteren significativamente el clearance del dializador (6-12).
De hecho, las guías KDOQI (14), establecen que la máxima
disminución en el volumen residual permitida es de un
20%, lo que equivale a una reducción aproximadamente
entre 4 y 11% de reducción en el clearance de urea (15-16).
Algunos autores encuentran una disminución del clearance
del dializador, relacionado con prácticas distintas en
distintos centros (6); otros, en condiciones controladas, no
encuentran diferencias hasta el8vo. uso (7). Recientemente,
el estudio REMO encontró una disminución del 2.1 ± 1 %
(p=O.04) al 10° reuso cuando se utilizan membranas de
polisulfona y se esteriliza con ácido peracétíco'".
A pesar de lo observado en muchas publicaciones en cuanto
a que el reprocesado de las membranas disminuye la dosis
de diálisis, en nuestro pequeño grupo de pacientes esto no
pudo ser demostrado. Por el contrario, se observó una
adecuada dosis de diálisis en nuestros pacientes a pesar
de los elevados reusos; así, más de los dos tercios de los
pacientes tenían Kt/V superiores a 1,4, muchos de ellos
con reusos altos. Además, contrariamente a lo esperado,
los pacientes que tenían menores reusos, eran los que menor
dosis de diálisis recibían. Una probable explicación de esto
sería que en estos pacientes se ocluyen las fibras del
dializador durante la sesión de diálisis por coágulos, que
luego son expulsados durante el proceso de prelavado, y
por eso el volumen residual medido "in vítro" (en la máquina
reprocesadora) no se corresponde con el clearance de urea
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Recibido en forma original: 07 de marzo de 2005
En su forma corregida: 10 de marzo de 2005
Aceptación final: 24 de marzo de 2005
Dr. Osvaldo Hermida
Centro de Diálisis Grand Bourg
Soldado Baigorria 1484 - Grand Bourg - Pdo. Malvinas Argentinas
(1615) Buenos Aires - Argentina
Tel: (02320) 48 8626
e-mal: [email protected]
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
Drogas Acuaréticas
Armando Luis Negri
Cátedra de Fisiología y Biofísica de la Escuela de Medicina de la Universidad del Salvador.
Ex Director del Consejo de Drogas y Riñón de la ANBA.
Buenos Aires, Argentina
ABSTRACT
Dilutional hyponatremia is the most common electrolyte
disorder seen in hospitalízed patients suffering from
congestive heart failure (CHF) as well as other conditions
as liver cirrhosis and renal pathologies, and this condition
increases several fold the mortality rates of these patients.
Drugs with the capacity for blocking vasopressinV2
receptor or that inhibits the action of this hormone on the
collecting tubule can water reabsortion in this tubular
segment that is why they are generically called acuaretic
drugs. These drugs would be use ful in the treatment of
dilutional hyponatremia secondary to CHF, liver cirrhosis
and nephritic syndrome. Up to the present moment several
non-peptidíc inhibitors of the V2 receptor orally active
have been developed as well as dual inhibitors of the V2/Vl a
receptor as Tolvaptan and Conivaptan respectively. Both
drugs have shown to increase urinary volume and decrease
urine osmolality, correcting hyponatremia in patients with
CHF or liver círrhosis, Recently new tricyclic benzodiazepines
(oxazinobenzazepines) have been developed as potent and
selective non-peptidic anatagonists of the V2 receptor,
orally active in animals. Increased levels of cAMP has
been found in polycystic kidneys and this could be related
to increased cystogenesis. As Vasopressin is the mayor
adenylyl cyclase agonist in the collecting duct principal
cells via V2 receptor, acuaretic drugs could be used in the
future to prevent cystogenesis progression in human
polycystic kidney disease.
síndrome nefrótico. Se han desarrollado hasta el presente
varios agentes no peptídicos inhibidores del receptor V2
activos por vía oral e inhibidores duales de los receptores
V2/Vla como el Tolvaptan y el Conivaptan. Ambas drogas
han mostrado incrementar el volumen minuto y disminuir
la osmolaridad urinarias, corrigiendo la hiponatremia
plasmática en pacientes con insuficiencia cardíaca o
cirrosis hepática. Recientemente se desarrollaron nuevas
benzodiazepinas tricíclicas (oxazinobenzazepinas) como
potentes y selectivos anatagonístas nopeptídicos del
receptor V2, activos por vía oral en animales. Se ha
encontrado que los niveles deAMPc están incrementadas
en los riñones poliquísticos y ello podría incrementar la
cistogénesis. Ya que la Vasopresina es el principal agonista
de lar adenilato ciclasa en las células principales del túbulo
colector a través del receptor V2, las drogas acuaréticas
podrían ser utilizadas en el futuro como drogas capaces
de evitar la progresión de la cistogénesis en la poliquistosis
renal humana.
Palabras claves: drogas acuaréticas - vasopresina receptor V2 - tolvaptan - conivaptan - riñón poliquístico.
INTRODUCCIÓN
La hiponatremia dilucional es el trastorno hidroelectrolítico más común que se ve en pacientes hospitalizados
que sufren de ICC así como otras condiciones como la
cirrosis hepática y distintas patologías renales, y esta
condición incrementa la mortalidad hasta 60 veces (1). Los
pacientes con ICC presentan niveles de arginina vasopresina (AVP) que son el doble de los observados en sujetos
normales y que son en parte responsables de la vasoconstricción sistémica y la hiponatremia dilucional
observada en estos pacientes. Es por ello que ha habido
gran interés en el desarrollo de antagonistas de los
receptores de la AVP. Los antagonistas del receptor Vla
serían potencialmente útiles en la progresión de la ICC y
la hipertensión arterial mientras que los antagonistas del
receptor V2 serían efectivos en el tratamiento de la
hiponatremia dilucional secundaria a la ICC, la cirrosis
hepática y el síndrome nefrótico. Las drogas con capacidad
de bloquear el receptor V2 de la vasopresina o que inhiben
la acción de esta hormona sobre el túbulo colector evitan
RESUMEN
La hiponatremia dilucional es el más común trastorno
hidroelectrolítico que se ve en pacientes hospitalizados
que sufren de insuficiencia cardíaca (ICC) así como
cirrosis hepática y distintas patologías renales, y esta
condición incrementa varias veces la mortalidad de esos
pacientes. Las drogas con capacidad de bloquear el
receptor V2 de la vasopresina o que inhiben la acción de
esta hormona sobre el túbulo colector evitan la reabsorción
de agua por este segmento tubular por lo que se las ha
denominado genéricamente drogas acuaréticas. Estas
drogas serían efectivas en el tratamiento de la hiponatremia
dilucional secundaria a la ICC, la cirrosis hepática y el
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
la reabsorción de agua por este segmento tubular por lo
que se las ha denominado genéricamente drogas acuaréticas. Previo a referirnos a las distintas drogas acuaréticas
en desarrollo haremos una previa revisión fisiológica de
la regulación del balance hídrico.
baroreceptor y la angiotensina n. Defectos mayores en el
mecanismo de conservación renal del agua (ej. Diabetes
insípida o ausencia de ADH) generalmente no resulta en
una hipernatremia significativa, si el mecanismo de la sed
esta intacto y la persona tiene la posibilidad de ingerir agua.
REGULACIÓN DEL BALANCE DE AGUA
El factor primario en el control fisiológico de la excreción
de agua es la concentración plasmática de hormona
antidiurética (ADH) o AVP, la que esta determinada
principalmente por la liberación de esta hormona por la
neurohipófisis. La defensa primaria contra la hiponatremia
es la capacidad de excretar agua libre de solutos por parte
del riñón. Por lo tanto, la hiponatremia usualmente refleja
un defecto en el clearance de agua libre (CH20).
Mecanismo renal de conservación y excreción de agua
Los factores que afectan la reabsorción de agua libre de
solutos (TcH2O> y del clearance de agua libre (CH2O> están
relacionados
pero no son idénticos.
Los cuatro
determinantes del TcH20 son:
1. Una arquitectura renal normal. La mayor parte de la
abstracción renal de agua ocurre en la rama delgada de
Henle. Las enfermedades que provocan disrnpción de la
arquitectura de la medular externa e interna (como la
anemia de Células falciformes) se asocian a defectos de la
capacidad de concentración.
2. Una función intacta de la rama ascendente grnesa de Henle
(MTAL). El MTAL es de fundamental importancia para
proveer el gradiente osmótico para el TcH2o' Su función principal es generar el intersticio medular hipertónico. Los
potentes diuréticos de asa que inhiben el transporte en el
MTAL provocan una virtual abolición del TcH2o' En contraste
los diuréticos que actúan a nivel del túbulo contorneado
distal como las tiazidas tienen poco efecto sobre el TcH2o'
HORMONAANTIDIURÉTICA
(ADH)
La ADH o arginina vasopresina (AVP) es un potente
hormona neurohipofisaria con capacidad antidiurética,
vasoconstrictora
que juega un papel esencial en la
regulación de la reabsorción de agua libre a nivel del túbulo
colector renal, así como en la regulación del volumen
sanguíneo y la presión arterial. Tiene también acciones
especiales como la regulación de la proliferación celular,
la contracción celular y la secreción de adenocorticotropina
o ACTH. La acción de la ADH esta mediada por 3 tipos
específicos de receptores acoplados a proteinas G (2): VIvascular, con dos subtipos el V1a (hepático) y el V1b; el
V2-renal y el V3-pituitario. La activación de cada tipo de
receptor resulta en la producción de efectos fisiológicos
diferentes a través de la activación de distintos segundos
mensajeros intracelulares.
3. Efecto normal de la vasopresina. Concentraciones
adecuada de vasopresina y una respuesta normal del túbulo
colector a la misma son esenciales para un máximo TcH2o'
El sitio primario e la vasopresina a nivel renal es el túbulo
colector donde actuando sobre su receptor V2 basolateral
aumenta la permeabilidad al agua de todo el túbulo
colector. La vasopresina no afecta la permeabilidad al agua
del túbulo contorneado distal.
4. Una provisión normal de urea y adecuada de cloruro de
sodio al riñón como substratos para el MTAL. La habilidad
para alcanzar una máxima concentración urinaria esta
impedida cuando se reduce la ingesta de proteínas o si
hay un impedimento en la génesis de urea. La presencia
de urea es importante en la operación del multiplicador en
contracorriente de la medular interna (rama delgada
ascendente de Henle).
Secreción de ADH
Existen estímulos osmolares y no osmolares que afectan
la liberación de ADH. El más potente estímulo fisiológico
para la secreción de ADH es el aumento de la osmolaridad
plasmática. Un incremento de la misma de tan solo 3 mosm/Kg
produce cambios detectables en las concentraciones de
ADH plasmática con un umbral en alrededor de 280
mosmlKgHp.
Existen tres estímulos mayores no osmolares para la
liberación de vasopresina. El más importante es la depleción de volumen. La náusea y aferencias provenientes de
la faringe también influencia la liberación de vasopresina.
En contraste con la limitada capacidad del riñón para
reabsorber agua libre de solutos, como máximo alrededor
de 0,8 ml/mosm del soluto obligatorio excretado por la
orina, la capacidad del riñón para excretar una carga de
agua es bastante grande. Una persona normal tiene una
carga osmolar diaria obligatoria de 700 mosm y puede
reducir la osmolaridad urinaria a 50 mosmlkg de agua.
Bajo estas circunstancias una persona normal puede
excretar alrededor de 141 de agua por día o alrededor de
20 ml/mosm del soluto obligatorio excretado por la orina.
Por lo tanto las personas con riñones normales tienen
una gran capacidad de defenderse de la hiponatremia
dilucional.
Mecanismo de la sed
La sed es la necesidad conciente de ingerir agua. El centro
que regula la sed es afectado por estímulos osmóticos y
no osmóticos. Como la secreción de ADH, la sed es
altamente sensible a pequeños cambios en la osmolaridad
plasmática. Dos estímulos no osmolares parecen ser
clínicamente importantes en la regulación de la sed como
son las aferencias al centro provenientes de aferencias del
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
Los siguientes factores son importantes en determinar la
capacidad del riñón para excretar una carga de agua:
1. Una tasa de filtración renal y un flujo sanguíneo
renal normal.
2. Una nonnalllegada de filtrado glomerular y de cloruro
de sodio a la rama ascendente gruesa de Henle.
3. Una función de la porción cortical de la rama gruesa
ascendente de Henle y del tubulo contorneado distal.
4. Concentraciones mínimas de AVP a nivel del túbulo
colector.
5. Reducción de la tonicidad medular.
6. Una normal excreción de solutos osmolares.
es notable porque su incerción en la membranana plasmática basolateral es regulada por agonistas del AMPc (7,8).
Expresión de acuaporinas en el riñón
La AQP1 esta expresada en el túbulo proximal, donde se
produce la reabsorción activa de la mayor parte del agua
que se filtró por el riñón así como en la rama descendente
delgada de Henle y los vasos rectos descendentes donde
tiene lugar el mecanismo de multiplicación en contracorriente. Las acuaporinas 2, 3 y 4 se expresan en el túbulo
colector, que se vuelve selectivamente permeable al agua
cuando se expone a la hormona antidiurética. Las AQP3 y
AQP4 están expresadas constitutivamente en la membrana
basolateral de las células principales del túbulo colector,
mientras que la AQP2 esta en vesículas subapicales que
sufren una exocitosis regulada a la membrana apical. La
mayor o menor expresión de AQP2 a nivel e la membrana
apical depende de la acción del la AVP sobre su receptor
hidrosmótico o V2. Debido a que todavía no se han
desarrollado inhibidores apropiados de las distintas AQP,
el papel que ellas tienen en la fisiología de los mamíferos
se ha estudiado ratones transgénicos knockout para las
distintas AQP. En los humanos se han identificado
mutaciones de las AQP 1 y 2. Las mutaciones en laAQP 2
causa la rara forma autosómica recesiva de diabetes
insípida nefrogénica (8,9). Los sujetos a los que les falta la
AQP 1 tienen un fenotipo groseramente normal, a pesar
de lo cual estos sujetos manifiestan un grosero defecto en
la capacidad urinaria para concentrar (10).
El CH20 máximo no se puede alcanzar en presencia de
concentraciones circulante de AVPmayores a 2 a 4 pg/ml.
La tonicidad medular es determinada fundamentalmente
por un cambio mediado por AVP en el transporte del MALT
Y cambios flujo dependientes en la substracción de agua
en el conducto colector.
Ya que la orina no puede volverse libre de solutos, un
. determinante final que limita la excreción de agua libre
de solutos es la carga osmolar obligatoria total. Así la
osmolaridad urinaria mínima dicta el límite superior de la
capacidad el riñón para generar CH20, para cualquier tasa
de excreción osmolar obligatoria diaria. El volumen
urinario máximo esta limitado por la carga osmolar diaria
y la osmoridad urinaria mínima. Si la excreción osmolar
se reduce drásticamente también se reduce el máximo
volumen urinario.
APELINA
Recientemente se ha aislado un neuropéptido, la apelina (11),
que esta expresada en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo que actúa sobre receptores específicos localizados en las neuronas vasopresinérgicas. En
realidad la apelina esta constituida por una familia de
péptidos de los cuales hay formas largas (apelina 36) y
formas cortas (apelina 13) (l21, que actúan como ligandos
endógenos de un receptor huérfano acoplado a proteina G
denominado receptor APJ (13). Este neuropéptido tiene una
potente actividad acuarética al inhibir la actividad de las
neuronas vasopresinégicas
e inhibir la liberación de
vasopresina.
ACUAPORINAS
Las acuaporinas son pequeñas proteínas integrales
de membrana no polares que funcionan como canales de
agua (3,4). Son funcionalmente poros pasivos sin mecanismo
de puerta que permiten el transporte de moléculas de agua
bidireccionalmente en respuesta a gradientes osmóticos o
diferencias de presión hidrostática.
En general las
membranas que contienen acuaporinas son 5 a 50 veces
más permeables al agua que las membranas que están
desprovistas de ellas. La conductancia unitaria de cada
canal individual es bastante baja por lo que se requiere de
una alta densidad de acuaporinas (>1000 a 5000 um-) para
incrementar la permeabilidad al agua en forma significativa
por encima de la de las bicapas lipídicas.
La alta densidad de las acuaporinas de membrana es altamente contrastante con la de los canales iónicos, donde
generalmente hay menos de 1 canal iónico por um'. Existe
una moderada variabilidad en la permeabilidad al agua de
las distintas acuaporinas, siendo la AQP4 la de mayor
permeabilidad (5,6).
En general, la permeabilidad intrínseca al agua de las acuaporinas no esta sujeta a regulación, por lo que la penneabilidad de la membrana celular esta determinada por el
número de acuaporinas presentes en la misma. La AQP2 o
"canal de agua vasopresina sensible" del túbulo colector
DROGAS ACUARÉTICAS
Se han desarrollado hasta el presente varios agentes no
peptídicos inhibidores del receptor V2 activos por vía oral
(OPC-31260,
OPC-41061
o Tolvaptan;
VPA-985
Lixivaptan, SR121463) einhibidores duales V2/V1a(YM087 o Conivaptan, JTV-605, CL-385004). Nos referiremos
específicamente
en esta revisión al Tolvaptan y al
Conivaptan.
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
A. TOLVAPTAN
El Tolvaptan (OPC-41061) es un antagonista no-peptídico
específico y selectivo del receptor V2, activo por vía oral
que tiene un potente efecto acuarético?".
cuando el tolvaptan se administró en forma concomitante
con furosemida y se observaron incrementos dosis
dependientes en la osmolaridad y el sodio séricos cuando
el tolvaptan se combinó con altas dosis de furosemida (16).
Farmacodinamia
Los estudios de unión con radioligandos usando preparaciones de membrana plasmática de hígado y de riñón y
examinando el desplazamiento de AVP[H3] han mostrado
una alta afinidad de unión del tolvaptan con el receptor
V2 del riñón (IC50=0,003 uM) comparado con el receptor
Vla (IC5ü=0,58 UM)(l4).Una mayor caracterización de la
capacidad de unión del tolvaptan a los receptores de la
AVP efectuado en células Hela que expresan receptores
de AVP clonados de humanos o rata, demostró que esta
droga es 29 veces más efectiva para antagonizar los
receptores V2 humanos que los receptores Vla; también
fue totalmente inefectivo para unirse al receptor humano
Vlb. En forma parecida el tolavptan fue 244 veces más
selectivo en antagonizar el receptor V2 que los receptores
Vla de rata.
El tolvaptan inhibió en una forma dosis dependiente los
incrementos en la producción de AMPc sin ninguna
evidencia de actividad agonista (15).
El tolvaptan mostró tener una potente eficacia diurética in
vivo. El tratamiento de ratas con dosis orales simples (0,3,
1,3,10, o 30 mg/kg) resultó en un incremento de 12 veces
en el volumen medio de orina emitida en forma espontánea
recolectada a las 2 horas postdosis y una reducción en la
osmolaridad urinaria (175 ± 15 vs. 714 ± 136 mOsm/kg);
no se observaron diferencias significativas en el volumen
urinario a las 4 horas luego de la administración de la dosis.
Dosis múltiples con este agente (1 a 10 mglKg una vez
por día durante 28 días) también incremento el volumen y
disminuyó la osmolaridad urinarias durante las cuatro
horas post administración de la dosis. Se observó también
un incremento significativo en la excreción urinaria de
sodio y urea en los animales tratados con tolvaptan entre
las 0-4 horas post dosis, sin embargo no hubo diferencias
en la excreción neta de creatinina indicando que este agente
no afecta la tasa de filtración glomerular'P',
En otro estudio se comparó los efectos diuréticos del
tolvaptan (1 a 10 mg/kg) con aquellos de un diurético de
asa como la furosemida (1 Y 10 mg/kg) en ratas concientes.
Ambos agentes incrementaron en forma dosis dependiente
y comparable el volumen urinario, a pesar de ello la dosis
más elevada de tolvaptan incrementó en forma significativa el clearance de agua libre, mientras que la furosemida solo incrementó el clearance de electrolitos. Asociado
a esto el tolvaptan incrementó las concentraciones séricas
de sodio mientras que la furosemida tendió a reducirlas. A
diferencia de las dosis altas de furosemida (100 mglKg)
que incrementaron en forma significativa la renina y la
aldosterona
séricas, el tolvaptan no tuvo efectos
significativos
sobre el sistema renina-angiotensina
aldostrona. Se observaron efectos diuréticos aditivos
Farmacocinética
El tolvaptan una vez absorbido es extensivamente
metabolizado a varios metabolitos. Las principal vía e
eliminación del tolvaptan y sus metabolitos es por vía fecal
excretándose menos del 1% por orina (17). No se han
encontrado interacciones farmacocinética o farmacodinámicas entre tolvaptan y furosemida o hidroclorotiazida.
Estudios clínicos
En un estudio multicétrico abierto se estudiaron 28
pacientes hospitalizados
con hiponatremia
(sodio
sérico<l35 meq/l) debido a insuficiencia cardíaca (71 %)
o cirrosis (29%) con signos de expansión del volumen del
líquido extracelular que fueron randomizados luego de un
período inicial de 2 días de restricción de líquidos (1200
mV24 hrs) o tolvaptan (lO mg/d que se podía incrementar
hasta 60 mg/d) sin restricción de fluidos, mostró que el
tolvaptan era efectivo en corregir la hiponatremia sin
requerir restricción de fluidos. El tolvaptan fue bien tolerado y resultó en una más rápida y marcada normalización
del sodio sérico comparado con la terapia estándar. Se vio
una eficacia similar en los pacientes con insuficiencia
cardíaca comparado con los paciente cirróticos. El sodio
sérico se incrementó en 5,73 ± 3,25 meq/l en el grupo que
recibió tolvaptan sin restricción de líquidos comparado
con 1 ± 4,69 en el grupo con restricción hídrica sola (18).
En otro estudio randomizado controlado con placebo se
estudiaron 83 pacientes con insuficiencia cardíaca (NYCA
clase U-III) con signos de congestion a recibir tolvaptan
(30 mg) o furosemida (80 mg) o la combinación de ambos agentes. Los pacientes fueron mantenidos en su terapia
estándar sin restricción de fluidos y fueron removidos de
su terapia diurética basal y sometidos a un adieta baja en
sodio (2 gr). El tolvaptan fue bien tolerado y produjo un
significativo incremento en el sodio sérico dentro del rango
normal cuando se lo comparó con placebo o furosemida
sola. El tratamiento con tolvaptan también produjo
reducciones en el edema de las piernas, la disnea, los rales
y la hepatomegalia cuando se comparó con el placebo.
El tolvaptan solo o asociado a furosemida produjo mayores
reducciones de peso e incremento del flujo urinario comparado con los pacientes que recibieron placebo o solo
furosemida. El tolvaptan no se asoció con cambios en el
potasio sérico, ni con otros parámetros de laboratorio o de
la presión arterial (19).
B. CONIVAPTAN
El conivaptan es un antagonista dual del los receptores
Vla!V2 de laAVP activo por vía oral (20).
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
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células de tipo salvaje por alteraciones del [Ca"], Mientras
que el AMPc inhibe la fosforilación estimulada por RasRaf-l de la ERK kinasa en células renales normales, la
actividad de la B-Raf kinasa y la fosforilación de la ERK
kinasa en los riñones políquísticos esta incrementada en
forma marcada. Es por ello que se ha pensado en estrategias
cuyo objeto es incrementar el [Ca2+]i' inhibiendo la señalización Ras/Raf/MEKlERK o disminuyendo el AMPc en
la nefrona distal y el túbulo colector. Como mencionamos
al principio la Vasopresina es el principal agonista de lar
adenílato ciclasa en las células principales del túbulo
colector a través del receptor V2. El antagonista del
receptor V2, OPC31260, disminuye el AMPc renal e
inhibe marcadamente la cistogénesis en cuatro modelos
animales de enfermedad poliquística renal, tres de las
cuales son ortologas con enfermedades humanas (rata
PCK, ARPKD; ratón pey, nefronoptisis del adolescente; y
el ratón Pl«12ws25/., ADPKD)<23).Debido a la selectividad
renal de esta drogas y su elevado perfil de seguridad las
hacen excelentes candidatos para ensayos clínicos con
pacientes.
Farmacodinamia
El conivaptan fue estudiado en ratas con cirrosis inducida
por CCl(4) que presentaban ascitis y severa retención
hídrica. Se le administraron dosis orales de 0,5 mg/kg por
diez días. El conivaptan produjo una agudo incremento
en el volumen urinario con reducción de la osmolaridad
urinaria. Al finalizar el estudio los animales no mostraban
hiponatremia ni hipoosmolridad plasmática. El conivaptan
también normalizó la excreción urinaria de sodio sin
afectar el clearance de creatinina ni la presión arterial (21).
Desarrollo de nuevas drogas acuaréticas
Recientemente se desarrollaron nuevas benzodiazepinas
tricíclicas como potentes y selectivos anatagonístas
nopeptídicos del receptor V2, activos por vía oral (22). La
oxazinobenzazepina
RWJ-351647 fue avanzada hacia
ensayos clínicos como una droga acuarética luego de
estudios farmacológicos favorables. El RWJ-351647
mostró una alta afinidad de unión por los receptores V2
(Ki=0,90 nM) versus los receptores Vla (Ki=24 nM) así
como una potente y selectiva actividad funcional sobre el
receptor V2 (Ki=0,004 uM vs 0,609 uM a nivel del receptor
Vla) la administración oral de este compuesto a ratas
produjo un efecto acuarético dosis dependiente con un
700% de incremento en la eliminación de orina y un 60%
de reducción de la osmolaridad urinaria a 1 mg/Kg por
vía oral. Se observó buena seguridad tanto en ratas como
primates.
PERSPECTIVA
En un futuro cercano contaremos con drogas con capacidad
de bloquear la reabsorción de agua en el túbulo colector
aumentando la eliminación de agua libre, para poder así
corregir distintas situaciones de hiponatremia dilucional.
Estas drogas se están explorando también como drogas
capaces de prevenir el aumento de AMPc en las células
principales del túbulo colector y así disminuir la cístogénesís
renal que parece ser dependiente en parte de ese fenómeno
en enfermedades como la poliquistosis renal.
Nuevas aplicaciones propuestas para las
droga s acuaréticas
Los avances en la comprensión de la cistogénesis y la
disponibilidad
de modelos animales ortologos de la
enfermedad renal políquística autosómica dominante
(ADPKD) y la enfermedad renal políquística recesiva
(ARPKD) han facilitado el desarrollo de nuevos tratamientos para estas enfermedades (23). Las proteínas mutadas
en ADPKD y ARPKD, así como en varios modelos
animales, están localizadas en las cilias primarias renales.
Se cree que ellas tienen una función sensorial y que
contribuyen alaregulación del calcio intracelular ([Ca2+]).
Es probable que el mantenimiento de un fenotipo epitelial
renal diferenciado, caracterizado por una secreción de fluido
y una proliferación celular controlada, requiere una precisa
coordinación funcional de la señalización intracelular por
el AMPc y las Ras/Raf/MEKlERK por el [Ca"],
Las alteraciones del [Ca"], asociadas a los defectos genéticos que causan enfermedad renal políquística, pueden
obstaculizar los mecanismos de feedback negativos que
controlan la señalización por AMPc y RaslRafIMEKlERK,
lo que resulta en un incremento en la secreción de fluido y
en proliferación celular. Se ha encontrado que los niveles
de AMPc, la actividad de Raf kinasa y fosforilación de
ERK están incrementadas en los riñones políquísticos.
También hay evidencia de un dialogo cruzado entre las
vías de AMPc y MAPK, que pueden ser reproducidas en
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Recibido en forma original: 18 de enero de 2005
Recibido en forma corregida: 20 de febrero de 2005
Aceptación final: 22 de febrero de 2005
Dr. Armando Luis Negri
Instituto de Investigaciones Metabólicas
Libertad 836 piso lro.
(1012) Buenos Aires - Argentina
Tel: (5411) 5031-9700 / Fax: (5411) 5031-9700
e-mail: [email protected]
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - na 1 - 2005
Diálisis y embarazo
Jorge Eduardo Mercantí'", Elizabeth Silva'", María Machado" y Eduardo Ducasse'?
(1)
Area de Hemodiálisis, CER SRL. (2)SUp.Hemodiálisis; CER SRL. Aux. Enfermería.
(3)SUp.Hemodiálisis; CER SRL. (4)Director Médico; CER SRL
First step: From the beginning of pregnancy until week
20, which needs the usual dialysis plan. Second step: From
week 20 until the end of pregnancy, which needs an
intensive dialysis programo In peritoneal dialysis the
incidence of pregnancy is lower than in hemodialysis
probably because the peritoneal liquid alters the ovum
migration. In order to achieve a happy tenn pregnancy we
beleive it is necessary a collaboration among obstetricians,
cardiologists, nephrologists, psychologists, nutritionist and
neonatologysts; besides that the patient must have a strong
desire to hold the pregnancy until the end. We present our
experience throughout 16 years: 5 pregnancies, 2 with
newborn children (30 weeks of gestation obtained by
caesarian section) and 3 pregnancies that did not progress
beyond week 12.
RESUMEN
La mujer con Insuficiencia renal con terapia de reemplazo
renal cursa con amenorrea en un porcentaje muy elevado,
en las que recuperan su ciclo menstrual se puede considerar
como un indicador clínico de adecuacidad dialítica.
En el mundo hay registros limitados sobre embarazo en
diálisis (0.5 a 1 % por año) a excepción de Bélgica que tiene
un seguimiento que abarca a toda la población en diálisis.
La 1RR en una paciente con gesta en curso tiene como
objetivo lograr una urea predialisis que no supere los 100 mgs,
creatinina en 3 mgs y hemoglobina de 10 a 12 gs. Para
lograrlo se ajusta la frecuencia y duración de diálisis como
la dosis de EPO.
En diálisis peritoneal hay una menor incidencia de embarazos que hemodiálisis parece relacionado a que el líquido
peritoneal dificulta la migración del óvulo.
La población involucrada en general es de bajos recursos
y la finalización del embarazo es de preténnino por parto
o cesárea, todos los productos son de bajo peso y la muerte
fetal tiene relación con la prematuridad.
Para llegar a feliz término con el embarazo se requiere de
una colaboración interdisciplinaria constituido por obstétras, cardiólogos, nefrólogos, psicólogos, nutricionista y
neonatólogo y la paciente debe tener un fuerte deseo de
mantener la gesta hasta el fmal.
Presentamos nuestra experiencia a lo largo de 16 años con
5 gesta y 2 recién nacido a las 30 semanas por cesárea y 3
embarazos que no superaron las 12 semanas.
INTRODUCCIÓN
La disfunción sexual es común en la mujer con Insuficiencia
Renal Crónica y se manifiesta con amenorrea y alteraciones
del ciclo menstrual o la libido'", Estas alteraciones están
relacionadas a la uremia y otras comorbilidades que acompañan al fallo renal crónico de las pacientes que requieren
diálisis, como anemia y desnutrición.
La terapia de reemplazo renal (TRR), esta orientada
primariamente a optimizar la dosis de diálisis, corregir
anemia, desnutrición frecuente, hipertensión arterial y
también el hiperparatiroidismo secundario.
Un porcentaje importante de las pacientes que se encuentran
en TRR recupera su ritmo menstrual y puede ser tomado
como un indicador clínico de adecuidad dialítica.
El embarazo en diálisis tiene baja incidencia y se constituye
en un desafío para una gesta con mínimas complicaciones
y un producto vivo y saludable.
En nuestro país, no contamos con información de todos los
centros de diálisispara conocernuestra realidad (2). En el mundo
hay registros limitados (en EE.UU., se hizo un relevamiento a
los que respondieron solo el 40% de los centros de diálisis) a
excepción de Bélgica, que con una población de 10 millones
de habitantes, realizó un seguimiento de 21 años, abarcaudo la
totalidad de centros de diálisis y se extendió de 1975 a 1996,
pero con una incidencia de solo el 10.3 % por año.
Elementos relevantes del seguimiento son la dosis de
ABSTRACT
The incidence of pregnancy in dialysis is low and it is
a true medical challenge to have minimal complications
and a healthy alive product. In Argentina we don't have
infonnation of pregnancies from most Dialysis Centers.
To improve the forecast of pregnancy in dialysis, the most
important elements in its follow-up are: dialysis dose and
frequency, correction of anemia with high doses of
erythropoetin and excellent control of hypertension.
The incidence of pregnancy in dialysis is about 0.5 - 1%
per year and involves 10% of women in fertile age, which
is between 14 and 44 years.
The process of pregnancy in TRR can be divided in 2 steps.
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen vascular. La sobrecarga de volumen es manejada
con la remoción de fluidos en diálisis.
Los betabloqueantes pueden ser utilizados aunque hay
reportes de bradicardia neonatal, hipoglucemia y depresión
respiratoria pero estas dificultades son de fácil manejo para
el neonatólogo. La bradicardia fetal asimismo puede dificultar el monitoreo antenatal.
La alfametildopa se ha usado en mujeres embarazadas
por más de 40 años y se mantiene como primera elección
a la fecha.
Hay limitada experiencia con clonidina y los con respecto
a la anemia, el hematocrito disminuye invariablemente durante la gesta y parece estar mas allá de una simple deficiencia de hierro. No hay reportes del efecto teratogénico
de la eritropoyetina, tampoco se la asocia con mayor
dificultad en el control de la hipertensión o policitemia en
el infante. Los requerimientos aumentan en 50 % a 100 %
y se debe incrementar al momento de diagnosticar el embarazo si se corrigió el déficit de hierro y el hematocrito se
encuentra a menos de 25%. La dosis de eritropoyetina será
la necesaria para lograr un objetivo de hemoglobina de
10 a 12 gs.
La deficiencia de hierro puede tener efecto tardíamente en
la anemia sobre el final del embarazo, si se usa por vía
endovenosa. Se recomiendan dosis pequeñas para minimizar
efectos tóxicos agudos. El monitoreo se realiza a través de
hierro sérico, saturación de transferrina y ferritina sérica.
diálisis, la frecuencia de la misma, la corrección de la
anemia con dosis altas de eritropoyetina (EPO) yel control de la
hipertensión para mejorar el pronóstico del embarazo (3X7l (8) (13).
Incidencia del embarazo en diálisísv"
De las pacientes que se encuentran en plan de diálisis
crónica, la edad fértil es entre los 14 y 44 años.
La incidencia de embarazos en diálisis es baja y se
encuentra alrededor del 0.5 a 1 % por año e involucra al
10 % de las mujeres en edad fértil.
El embarazo de una mujer en TRR es un desafío a la calidad
de atención médica y puede afectar tanto la salud para
llegar a la meta en una gesta deseada, como a la justicia
cuando la misma no es deseada.
El proceso se puede dividir en 2 etapas:
1.
La primer etapa abarcaría desde el inicio de la gesta
y hasta las 20 semanas: la paciente continúa con
su plan de diálisis habitual.
2.
La segunda a partir de las 20 semanas y hasta el
final de la gesta con un programa de diálisis
intensiva.
Manejo clínico
Se recomienda mantener la frecuencia dialítica trisemanal
hasta las 20 semanas de gesta y a partir de allí incrementar
el tiempo ( 20 a 24 hs) (17) y número de sesiones con una
frecuencia diaria y llegando a un KTN semanal por encima
de 6.
La mujer en edad fértil en diálisis, presenta factores de riesgo
que se contraponen a la posibilidad de quedar embarazada,
los más frecuentes son: hipertensión, anemia, desnutrición,
dislipidemia, amenorrea o pérdida de la libido.
El pronóstico de la gesta también es influenciado por la
enfermedad de base, siendo peor en aquellas que tienen
diagnóstico de: Esclerodermia,
Poliarteritis nodosa,
Hipertensión arterial o Nefritis lúpica (18).
Detectada la gesta y confirmada por ultrasonido dado que
los tests de orina no se pueden realizar aún en las pacientes
no anúricas y los niveles de beta gonadotrofina humana
pueden estar elevados en mujeres en diálisis sin embarazo,
se continúa con la frecuencia trisemanal de diálisis hasta
la semana 20 y luego se sigue con una frecuencia diaria.
Aproximadamente el 80% de las pacientes están hipertensas con cifras que superan los 140/90 mm de Hg y en
más del 50% excede los 170/ 110 mm de Hg.
Calcio y fósforo: Se necesitan 30 grs. de calcio para la
calcificación del esqueleto fetal. Si la paciente es dializada con calcio de 3.5 mEq/l la diálisis provee esa
cantidad. Si fuera dializada con calcio de 2.5 mEq/l, se
debe aportar vía oral 2 grs/día.
Se continúa con aporte de 1,25 dihidroxivitamina Doral
o endovenoso, aunque el efecto sobre el embarazo no es
bien conocido.
Aporte nutricional: La dosis de proteína se incrementa.
El PCRn por encima de 2 grs/ proteína/kg/día. La ingesta
de potasio (K) se aumenta o pueden indicarse suplementos
si son necesarios. Las vitaminas hidrosolubles, particularmente el ácido fólico debe incrementarse para cubrir
necesidades de la gesta y reponer lo removido en diálisis?".
Técnica dialítica (3)(5) (16) (19):
En hemodiálisis ( HD), el objetivo es lograr urea de prediálisis que no supere los 100 mg. Para lograrlo se ajusta
la duración (20 a 24 horas semanales) y frecuencia de las
sesiones de diálisis (seis veces a la semana) ya que parece
haber una relación directa donde, a mayor tiempo de diálisis
(diálisis intensiva) mejor peso del producto buscando
además, disminuir los cambios osmolares y la ganancia
de peso interdialítica. La ultrafiltración debe ser controlada
evitando la extracción de líquidos más de lo conveniente
para disminuir la posibilidad de episodios hipotensivos (11).
Los valores de creatinina deberán estar en no más de 3 mgs.
En la hipertensión:Los
inhibidores de la enzima de
conversión (lECA) están contraindicados por que están
asociados a oligohydramnios,
hipoplasia pulmonar y
muerte neonatal con distress (16).
Hay menor experiencia con los bloqueantes ARA 2 pero
los efectos pueden ser similares.
Los diuréticos no son aconsejables en aquellas que
mantienen diuresis, porque pueden contribuir a la hipoperfusión de órganos en quienes presentan disminución del
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
El KT N semanal de diálisis más la función renal residual
(FRR) debe ser superior a 6 como valor absoluto.
El baño de diálisis debe tener un buffer que ayude a corregir
la acidosis, pero la frecuencia diaria puede resultar en
excesiva ganancia de bicarbonato.
El bicarbonato
apropiado esta es de 18 a 20 mEq/ 1 más que 25 mEq/l.
Si se desarrolla alcalosis se debe formular una solución
dialítica individualizada.
También se debe monitorear el potasio (K) porque puede
disminuir si no se incrementa en la dieta y no se ajusta el
K del baño.
El calcio del baño es conveniente en 2.5 mEq/l para evitar
hipercalcemia por ganancia desde el baño con valores
de 3.5 mEq/l.
En la anticoagulación, será reducida la heparina al mínimo
en unidades kilo para evitar la coagulación del sistema.
La heparina no atraviesa la placenta y no tiene efectos
teratogénicos.
Para las pacientes cuya TRR sea diálisis peritoneal (DP)
se aconseja mantener la técnica, pero hay una menor incidencia de embarazos que en HD y puede tener relación a
que el líquido en cavidad peritoneal dificulta la migración
del óvulo hacia las trompas (!O). En las ultimas semanas, es
difícil de tolerar por la paciente, los volúmenes habituales.
Se puede reducir el volumen a expensas de aumentar él
número de cambios.
Si es necesario se puede combinar con cicladora (CCPD) (22).
El manejo obstétrico es con monitoreo ultrasonográfico
del crecimiento cada dos semanas, cuando la sobre vida es
considerada posible y a partir de las 24 a 36 semanas de
gesta: flujo doppler semanal, monitoreo fetal, internaciones
en caso de ser necesario por riesgo materno o fetal?".
Si hay riesgo de preeclampsia se puede administrar sulfato
de magnesio con precauciones para evitar la toxicidad con
depresión respiratoria en la paciente. La indometacina
puede ser utilizada si hay riesgo de parto prematuro y
especialmente si hay polihidramnios.
Hay algunos reportes que evidencian insuficiencia del
cuello uterino en el tercer trimestre, por lo que se debe
monitorear si hay alguna posibilidad de presentarlo.
El fin de la gesta es tema de debate. Algunos planean
electivamente la culminación a las 34-36 semanas si la
maduración pulmonar pudo ser realizada.
Prácticamente
todas las pacientes presentan parto
prematuro o problemas obstétricos que implican una
finalización antes del tiempo de una gesta a termino.
La cesárea es por una indicación obstétrica más que la
enfermedad renal per se.
a buen término con el embarazo de una paciente en TRR,
desde que se tuvo en cuenta la necesidad de aumentar la
frecuencia y mejorar la dosis de diálisis como también con
el amplio uso de la eritropoyetina para corregir la anemia
una vez salvado el déficit de hierro. La eritropoyetinamejora
asimismo el interés y la función sexual (9)(15).
Complicaciones fetales
La sobrevida fetal se encuentra entre el 30 a 50%(14)(18) la
mayoría de las pérdidas fetales se producen en los 2 primeros
trimestres y los que sobreviven tienen bajo peso en el 85 %,
alto porcentaje de prematuridad con una media de 32.4
semanas y no esta incrementada la presencia de malformaciones.
El curso neonatal puede complicarse
con distress
respiratorio y otras complicaciones de la prematuridad.
Los recién nacidos deben ser observados como de alto
riesgo aún cuando su apariencia sea de niños sanos. Los
niños nacidos de pacientes en diálisis presentan urea y
creatinina similares a la madre y presentan una diuresis
osmótica después de nacer, se debe monitorear para evitar
hipovolemia y alteraciones electrolíticas.
Evitar asimismo potenciales cuadros de hipo o hipercalcemia.
Nuestra experiencia
En el Centro de Enfermedades Renales de la Ciudad de
Resistencia (Chaco), se realizó un relevamiento que abarcó
desde el año 1984 al 2002, se contabilizó una población
total de 130 mujeres de diferentes edades con TRR con más
de 3 meses de tratamiento y hasta 16 años de sobrevida.
Hemos tenido un total de 27 mujeres en edad fértil, y a lo
largo de estos años se relevaron 5 gestas, de las cuales: 3
no alcanzaron las 12 semanas de gestación, registrandose
la perdida del embarazo por abortos espontaneos, en todos
los casos las pacientes estaban estables, normotensas con
Hctos por encima de 30% sobre la base de hierro de
mantenimiento y eritropoyetina, eunutridas y mantenian
su frecuencia trisemanal de HD y todas eran anúricas.
De las otras 2 pacientes, una de ellas con 25 años, GMN
crónica como etiología con 3 años de hemodiálisis, se
detecto su gesta a las 12 semanas por ecografia e inicio
diálisis diaria desde 20 semanas, con diuresis de 800 mI,
con aceptable tolerancia, pero, a las 30 semanas de gestación, presenta hipertensión con valores de 180-120 que a
pesar de la medicación e interuación no se logra estabilizarla y se realiza cesárea sin alcanzar a realizar maduración pulmonar.
La madre evolucionó bien. Producto vivo de sexo femenino con 1.080 kg Apgar 7/8. con insuficiencia respiratoria
y mal pronostico por la inmadurez pulmonar, fallece a las
48hs.
La ultima paciente de 26 años, GMN crónica, 2 años en
HD, gesta única detectada a las 8 semanas, con diuresis
superior a 500 ml/ día. A partir de las 18 semanas, diálisis
de 4 horas 6 días a la semana y mayor aporte nutricional
con 6 comidas al día con incremento calórico proteico,
Complicaciones maternas
La mortalidad materna está alrededor del 5%. Las complicaciones son: abrupto placentae, hemorragias, dificultad
respiratoria, coagulación intravascular
diseminada,
hipertensión maligna y cetoacidosis en las pacientes con
etiología diabética.
A partir de 1990, han mejorado las posibilidades de llegar
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
Esto se contrapone con nuestra realidad regional que se
caracteriza por un bajo número de transplantes por la
escasez de donación de órganos.
Es aconsejable recomendar el embarazo si el medio es
apropiado para responder a las necesidades de llevar una
gesta bajo condiciones de riesgo, si hay fuerte compromiso
de la paciente y el grupo médico tratante de su insuficiencia
renal crónica.
mayor dosis de EPO y medicación antihipertensiva.
Incrementó 12 kilos durante la gesta.
Hipertensión de difícil manejo desde las 26 semanas
habiendo tenido hasta ese momento valores controlados
de tensión arterial con la administración de alfa metil dopa.
Cesárea con diagnóstico de preeclampsia a las 30 semanas
con maduración previa del feto, producto vivo de sexo
masculino, requirió permanecer en incubadora por 2
semanas, peso 1400 gs, apgar normal y evolucion posterior favorable.
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CONCLUSIONES
El embarazo en una paciente en diálisis muchas veces es
un descubrimiento del medico y puede ser un evento no
esperado por él médico y la paciente.
La población involucrada
en general, según datos
bibliográficos (3)(18) es de bajos recursos; parece ir asociado
al fuerte deseo de mantener la maternidad aún en condiciones no ideales de salud ni de situación socioeconómica.
El pronóstico fetal y materno ha mejorado en las últimas
décadas y se puede ser optimisma con las precauciones
necesarias.
La tensión arterial generalmente puede ser controlada con
la ultra filtración.
Es importante la presencia de un volumen urinario residual
por encima de 500 c.c. en 24 hs. Las drogas más
habitualmente utilizadas en el control de la hipertensión
son Alfametildopa y Betabloqueantes.
Se incrementa el uso de eritropoyetina para mantener una
hemoglobina de 10 a 11 gs. La hemoglobina en los recién
nacidos es normal.
La finalización del embarazo es de pretérmino por parto o
cesárea (12); todos son de bajo peso, no está incrementada
la presencia de malformaciones y la mortalidad neonatal
va relacionada a la prematuridad.
La muerte materna no es común, pero si se mencíona'"
abruptio placenta, hemorragias, coagulación intravascular diseminada (CID), HTA maligna, fallo respiratorio,
cetoacidosis, diabetes.
¿Cuál debería ser la conducta con las pacientes si tenemos
en cuenta los datos bibliográficos? (18)
Se debería informar a las pacientes para planificar la gesta
luego de realizado el transplante renal, pues la posibilidad
de un embarazo a término llega hasta 1111 93% en las mujeres transplantadas.
Recibido en forma original: 05 de octubre de 2004
En su forma corregido: 06 de agosto de 2004
En última corrección: 18 de febrero de 2005
Aceptación final: 03 de marzo de 2005
Dr. Jorge Eduardo Mercanti
Centro de Enfermedades Renales S.R.L.
Salta 375 - Resistencia
(H3500AWG) Chaco - Argentina
Tel: (03722) 43 1082
e-rnail: joreduaryahoo.es
32
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
Historia de la Nefrología
Daniel N. Manzor
Entrevista realizada al Dr. José Petrolito
Dr. P: Creo que sí, pero en otra época, no con el Curso
que se dictaba en esos años.
Cuando terminé mi carrera, en marzo del '56, nos
hicimos amigos con el Dr. Pedro Szylman,con él
empezamos en el Hospital Durand desde el '56 al '58,
tratando de montar el laboratorio, de medio interno y
nefrología, donde hacíamos algunas determinaciones,
otras en mi casa donde tenía un laboratorio, con un
fotómetro de llama, un fotocolorímetro, un microscopio
y un aparato de electroforesis, así hacíamos en el hospital sólo algunas determinaciones, como urea con el
ureómetro de Ambard, reserva alcalina con el método
de Fann Slyke, los electrolitos en mi casa, junto con la
creatinina, dosaje que nos costó mucho montar. Y el
clearance que era mas complicado por la presencia de
cromógenos en la orina. Me gustaban las matemáticas,
la electrónica, y era radioaficionado. Comencé con la
docencia de post grado como ayudante de cátedra en el
año '52, fui ayudante de química, y después de física
biológica hasta junio del '55 y por motivos políticos
tuve que renunciar. Como te podrás imaginar dos.
materias que fueron importantes para el conocimiento
de los fenómenos biológicos y todo lo vinculado a las
alteraciones del medio interno. Bueno, cuando se publica el libro de Francis Moore en el año '58, sobre las
alteraciones metabólicas del enfermo quirúrgico, ahí
empezamos a trabajar con los cirujanos haciendo la
parte clínica, laboratorio y la terapéutica, todavía se
indicaban los sueros por vía subcutánea. Para ese
entonces, en el/56 y /58 con Pedro Szylman nos juntábamos todas las noches a estudiar nefrología, los libros
que había eran: el de Black, el libro de Merril de
"Insuficiencia renal aguda", y el más importante, la
monumental obra de "Principies of Renal Physiology
de Homer W. Smith" que aun conservo en mi poder y
te muestro.
También leímos la colección de Von Bergman, y en especial el capítulo sobrenefrología escrito por Von Frey.
Con Pedro hicimos una diálisis peritoneal en el año /57
en el hospital Durand, con soluciones preparadas por
D.N.M.: De alguna manera, durante mi residencia,
cuando supe de vos, fue a través de un folleto sobre
estado ácido base que vos habías escrito probablemente
en compañía de alguien que no recuerdo, que en aquella
época los que estábamos en terapia intensiva no
dejamos de leerlo. Pero realmente, José, ¿ Cuándo es
que vos te dedicas a la nefrología?
Dr. Petrolito: Yo empecé a interesarme cuando era estudiante. A partir del año 50 la literatura mundial llama
la atención sobre las alteraciones del medio interno.
En el/54, /55 en que terminé mi carrera, comencé a
concurrir a los Cursos de medio interno que se dictaban
en la Fundación Roux Ocefa por los Drs. Fongi,
Lancestremer, Gauna y Vaamonde de la sala IV del
Clínicas y Daniel Gómez de la Clínica Modelo de
Morón.
D.N.M.: Morelli también en algún momento dictó este
Curso, no sé si para la misma época. Me mostró el
folleto y lo incluí en la revista.
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
A fines del '58, la municipalidad no nos llevaba el
apunte con nuestro laboratorio de nefrología en el
Hospital Durand, en la cátedra del Dr. Munist, por lo
que decidimos ir a lo del Dr. Enrique G. Fongi al
Hospital Italiano.
Yo te diría que mi vocación por la nefrología partió de
aquellos cursos que se daban en Roux Ocefa y también
de mi asistencia asidua a la sala IV del Hospital de
Clínicas. No perdía ni una recorrida del Dr. Dasen que
las hacia los días martes con pacientes al lado de la
cama y ahí se aprendía medicina interna, cardiología,
gastroenterología,
nefrología, etc. y también me
entusiasme mucho un día que en que Fongi presentó
en un ateneo anátomo clínico de la sala IV un paciente
que tenía un linfoma y había fallecido de insuficiencia
renal de evolución rápida, trajo fotografías del libro de
Black de infiltración del parénquima renal, en los
linfomas, se inclinó por este diagnóstico, y Dasen que
estaba sentado siempre en primera fila, dijo: "para mi
este enfermo falleció de insuficiencia renal por una
glomérulonefritis subaguda, que era la denominación
que tenía en ese entonces, lo que podría ser hoy una
rápidamente evolutiva", la anatomía patológica
demostró que tenía razón, lo que me llevó a buscar y
comprar el libro.
Principies of Renal Physiology
de Homer W. Smith
nosotros, las sacamos del libro de Merril, la solución
se llamaba solución de Abbott y Sea, con la cual hicimos
una diálisis peritoneal a una enferma con un síndrome
nefrótico refractario a todo tratamiento. En ese entonces
los tratamientos eran con ACTH, se daban diuréticos
mercuriales, no se si vos te acordás pues )10 había otra
cosa ...
D.N.M.: Podríamos decir que este episodio sumó a tu
vocación por la nefrologia.
D.N.M.: Si, por supuesto, habremos recibido en Terapia
Intensiva, del Hospital Argerich, en que había un
servicio muy bueno de neurocirugía, insuficiencias
renales debido al uso de diuréticos mercuriales,
medicación muy utilizada por los neurocirujanos.
Dr. P.: Sí, este ateneo, los cursos y las ayudantías de
cátedra fueron determinantes de mi vocación por la
nefrología.
Para fines del año '58 con Pedro decidimos irnos al
Italiano. Cuando llegamos al servicio del hospital, el
Dr. Fongi nos presenta al Dr. Hernán Herrero y a partir
de ahí, por esa afinidad que existe entre los seres
humanos, nos recibió con mucha calidez, él ya estaba
en el servicio, tenía un fotómetro de llama y hacia
determinaciones de electrolitos en sangre para el
servicio, era la mano derecha de Fongi y como podrás
imaginar no puso el menor reparo a nuestra entrada.
Fongi, muy desprendido nos dijo: ¿ a ustedes les gusta
la fisiología renal? Sí, por supuesto nos gusta
muchísimo. Entonces preparen una charla sobre el
sistema de contracorriente y el método del stop flow,
fuimos a las fuentes y consultamos los trabajos de Kuhn,
Wirst y Hargitay en los Phlüger Physiology, leer estos
trabajos en alemán y entender las determinaciones
que habían realizado que consistían en la medida del
descenso crioscópico de cortes histológicos desde la
papila a la corteza hallando un desnivel osmolar grande
entre ambas regiones, de ahí surgió ese modelo
Dr. P: La dializamos y tratamos con ACTH, revierte el
cuadro, y asintomática libre de edema, la derivamos al
Dr. Muratorio Pose que en esa época hacia sedimento
urinario en el Instituto Modelo del Hospital Rawson
quien posteriormente se radicó en Mendoza como
nefrólogo. Buscando bibliografía encontré tiempo más
tarde, en la revista de "Estudios Clínicos y Biológicos"
publicada en Francia, un trabajo de Derot, "El
tratamiento del síndrome nefrótico con diálisis peritoneal" en el año 1950. Con Pedro, nos dedicamos varios
meses a estudiar síndrome nefrótico, leímos la revisión
que publicaron Chinardy colaboradores, en el año '53,
en el "Journal of Clinical Investigation" y aprendimos
casi todo del síndrome nefrótico y también la
microscopía electrónica que publicó Marilyn Farquar,
y esta revisión la publicamos en la revista "Medicina
Panamericana", junto con Szylman.
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
matemático que explicaba la concentración de la orina
final con gasto mínimo de energía y del consumo de
oxígeno; siempre recuerdo esa primera aventura de
empezar a conocer lo que era el sistema multiplicador.
Dr. P: Te estoy hablando del '60 al '64, a raíz de los
viajes de Herrero a los EE.UU. al servicio del Dr. Kolff,
trae una serie de ideas muy interesantes, la diálisis
crónica, la cánula de Scribner, el riñón plano de Skeers
Leonard y secretos que pudo obtener de un técnico
extraordinario que se llamaba Kurvila. Ya en el año '64,
en el octavo congreso de urología que se hizo en
Córdoba, presentamos el trabajo de la cánula de Scribner
como vía de acceso para la insuficiencia renal aguda y
crónica. Fuimos el primer centro de diálisis crónica y
que utilizamos la cánula de Scribner.
D.N.M.: El ejemplo de las patas del pingtdno, en que
las arterias bajan hacia la extremidad pegada a la vena,
lo que hace que la sangre que va descendiendo por la
arteria caliente, vaya calentando la sangre fría que va
subiendo por la vena pegada a la arteria, esto hace
que la sangre llegue caliente al corazón. ¿ Y te acordás
del trabajo de stop flow realizado por Malbyn?
D.N.M.: ¿No sabía que fueron el primer centro que
hicieron diálisis crónica. En que año me decís que pasó
y cual fue el primer modulo de diálisis que usaste?
Dr. P.: Si, me acuerdo, pues este principio de íntercambiador de calor yo lo muestro en clase con un
mechero y un tubo en U.
El trabajo de Stop Flow que consistía en parar por
clampeo el flujo urinario, desclampear y estudiar la
composición de la orina que se obtenía de los distintos
segmentos, y vieron que tenía distintas concentraciones
e interpretaron que correspondían al funcionamiento de
cada uno de los segmentos de la nefrona, sí, esto lo
desarrolló Malbyn y colaboradores.
Dr. P.: En el año '64, habíamos recibido un equipo de
hemodiálisis a bobina, tipo KolfFrieburg, vos te acordás
que tenía una sola salida, le pusimos una T y dializábamos dos enfermos simultáneamente, a la bomba de
sangre del riñón le incorporamos otra bomba de sangre
peristáltica, la Sigma Motor. Hicimos muchas cosas
artesanales, dentro de la especialidad, Herrero, Calvo y
yo sabíamos de mecánica, electricidad, electrónica, etc.
Además yo no se si vos te acordás, de la pericánula de
Barry fue introducida por Kevin y Barry para diálisis
peritoneal intermitente (DPI) y la comunicaron a la
American Society for of Internal Organs en 1963, ya en
1965 estábamos trabajando en diálisis peritoneal con
soluciones que preparábamos en unos botellones grandes
donde colocábamos las soluciones de bicarbonato, ahora
el bicarbonato en trabajos recientes han demostrado que
el uso en DPCA produce mas peritonitis.
D.N.M.: Vos vas al Hospital Italiano y al servicio de
Clínica médica?
Dr. P: Sí, al servicio de Clínica médica que tenía mucha
dedicación al medio interno y enfermos que recibíamos
con síndrome nefrótico, Glomérulonefritis, hipertensos
malignos, que en ese entonces se morían todos, ahora
es ya difícil ver aquellos hipertensos malignos que
vayan al óbito.
Con Fongi trabajamos en anatomía patológica
y realizamos la primera reunión científica de la Sociedad
de Nefrología en 1962, la misma había sido creada en
el '60. En ese evento, presentamos con Fongi y Calvo
un trabajo sobre lesiones renales de la púrpura
trombótica trombocitopenica, (yo había hecho la
anatomía patológica).
Veníamos trabajando en lupus, en glomérulonefritis,
hacíamos biopsias renales, (mi primera biopsia fue a
fines del '58 en el Durand). También fue de gran valor
y utilidad para la gente joven el libro de nefrología
que publicaron los Drs. Miatello, Moledo, Morelli,
Medel, y Plantz.
D.N.M.: Fue por el año '65.
Dr. P: Sí, todo esto empezó en el '64-65 que empezamos
en la Argentina primeros con diálisis crónica, teníamos
4 pacientes en diálisis vivos, habían entrado 6 y dos
fallecieron porque todavía no teníamos mucha
experiencia en el manejo. Los 4 que nos quedaron
trabajaban y andaban bien, sin problemas.
D.N.M.: ¿ Yen el Hospital Italiano, en qué año
comienzan con el trasplante renal?
Dr.P.:Miatello había llevado a la Sociedad de Nefrología
que se reunía en la AMA 26 casos de inmunosupresión
en las glomerulopatías, como nos visitaba mas asiduamente, nosotros estábamos en líneas de trabajos
similares y cuando los presentamos vimos que teníamos
los mismos resultados;
D.N.M.: Sí, en la entrevista de Morelli fueron
publicados los manuscritos de Miatello de ese libro.
José, contame de tu relación con la hemodiálisis, vías
de acceso, aparatos, etc.
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
después Calvo los fabricó en serie y se distribuyeron
por todo el país.
Luego de un viaje del Dr. Herrero a Inglaterra, invitó al
Dr. Roy Calne a nuestro país, quien en ese momento
era un importante cirujano del transplante, yen el año
65 organizamos un curso de cirugía con él.
En ese viaje, trasplantó a una enferma recuerdo,
D.N.M.: ¿En el tiempo, cómo fue la fabricacián de los
riñones de plancha de Calvo y el de Arce, te acordás?
hermana de un médico del Hospital Israelita, del Dr.
Dr. P: Yo diría que el de Calvo fue a principios del
'65-'66.
Miatello que se estaba dializando, o sea, en ese año
1965 realizamos el primer trasplante.
En el '65 empezamos a hacer no solamente diálisis peritoneal intermitente, sino también hemodiálisis crónicas
y agudas, terapia intensiva, también dentro del mismo
servicio, y creamos la residencia en clínica médica con
lo cual teníamos cobertura las 24 hs. Terapia polivalente
con asistencia respiratoria mecánica, enfermos críticos,
fuimos aprendiendo respiratorio, la parte del shock,
sepsis, etc ..
En el mismo año, a raíz de una amistad con el Dr.
Guerisoli de la Clínica Modelo de Morón, quien para
mí fue uno de los mas grandes químicos clínicos que
he conocido. Yo a su lado, aprendí matemática, a
manejar la inventiva y las metodologías de trabajo. En
ese momento, recibimos el aparato de ASTRUP que
nos permitía medir con micro-métodos el PH fue el
primer aparato del país, se hacía circular una corriente
de anhídrido carbónico conocida a una PC02 determinada y entonces,se determinaba el PH y se establecían
dos puntos en el nomograma curvo de SigaardAndersen
y por la ecuación de la recta se determinaba la Pe02
real del paciente, todo esto junto con la clínica, salio
publicado en ese librito al cual aludiste anteriormente.
D.N.M.: ¿Pero el primer riñón que utilizaste en el año
'64fue el de Kolf Frieburg?
Dr. P: El de Kolf Frieburg de bobina.
D.N.M.: El mismo que estaba en el Argerich.
Dr. P: Si, el mismo. Nosotros trabajábamos con ese y
la bomba del equipo.
D.N.M.: Si, creo que fue para ese entonces también,
que Calvo sacó su bomba que tenía un rodillo que
giraba y en tres puntos impulsaba la sangre sobre la
pista fija de la tubuladura, fue la única bomba que
utilizábamos para dializar en terapia intensiva del
Argerich con un riñón de tres planchas de Arce y uno
de cuatro planchas de Calvo que por el tiempo y mala
posición al guardarlas estaban algo arqueadas lo que
hacia que fuera muy difícil su armado y lograr que no
perdieran.
Dr. P: Teníamos 10 riñones de plancha que eran muy
difíciles de manipular y entonces decidimos volver al
riñón de bobina, y gracias al Dr. Goñi, que nos prestó
los Coil recuerdo que fueron 15 bobinas. Dializamos
con esas bobinas, después las fabricamos, para eso
desarmamos una y vimos que tenían 2 pistas de celofán
por donde circulaba la sangre, tenía 10 metros de largo
y 8 cm. de ancho, las enrollábamos, se ataban y
esterilizábamos con formol, los tubos de celofán los
trajimos de la United Carway que eran los fabricantes
de pilas en Chicago.
D.N.M.: Si, me acuerdo haber utilizado el gráfico
frecuentemente y haberlo enseñado en mis charlas de
residente.
Dr. P: Trabajábamos intensamente y nos quedábamos
en el servicio hasta las 10 de la noche, alternábamos
nefrología y terapia intensiva, el servicio había
adquirido bastante jerarquía en el sentido de que hacíamos todo lo agudo y lo crónico de las dos especialidades.
En los años '64 al '70, muchos colegas y amigos nos
visitaban para ver lo que hacíamos, yo trabajaba como
jefe de clínica en la Fiat, el Dr. Sallustro nos donó toda
la unidad de terapia con la última tecnología.
Herrero continuaba viajando y traía las novedades
de nefrología, aprendimos de diálisis en el servicio de
Kolf, trajo la cánula de Shaldon que la armábamos
nosotros así como la cánula de Scribner.
'Calvo en posesión del plano de Skeer Leonard junto
con el Dr. Herrero armaron el primer riñón de plancha,
en una fábrica de amigos del Dr. Herrero en Mercedes,
D.N.M.: Igual que el plano en esa época todo se
esterilizaba con formol, bastante tiempo después se
comenzó con el cloro.
Dr. P: Exactamente, después los esterilizábamos con
formol, los lavábamos y dializamos por un tiempo largo
con ese riñón de a dos pacientes hasta que, con Herrero
nos fuimos a EE.UU. y conocimos la primera planta de
riñones capilares, esto fue a raíz de un trabajo que se
publicó en una sección que se llamaba American News
del Jama, en el año 1966.
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
Salió el riñón capilar y dijeron que el fabricante era la
Casa Cordis con el auspicio de la Down Chimical que
era la que fabricaba los filamentos de celulosa.
Fuimos a la fábrica en Miami vimos el riñón capilar
y optamos por él. Hicimos un convenio con la gente de
Cordis que terminaron siendo amigos nuestros, a tal punto
que el presidente de Cordis, el Dr. Fisher vino a la
Argentina y estuvo con nosotros, intentamos que pusiera
una fábrica de dializadores aquí, pero no fue posible.
En el año '71, con Herrero, decidimos viajar a EE.UU.,
al servicio de Kolf para que nos enseñaran la técnica de
histocompatibilidad que estaba a cargo del Dr. Brown
pues hasta ese momento se utilizaba para la compatibilidad los grupos sanguíneos. Aprendimos a hacer
histocompatibilidad por micrométodos. Fuimos a lo de
Kolf y, en ese momento, se había ido de la Cliveland
Clinic, estaba en UTHA.
Dr.P: Sí, fuimos a visitar a Kolf, nos hicimos muy
amigos, él estaba trabajando en corazón artificial en la
vaca, corazón de silastic,
El Dr. Nakamoto había quedado como jefe del servicio.
Estuvimos dos meses, aprendimos la técnica y nos
fuimos a los Ángeles a comprar los antisueros que se
fabricaban en una filial de Baxter, los Laboratorios
Hyalang y también compramos la cámara de Adams y
las pipetas Hamilton. Cuando llegamos a Bs. As., el
hospital no quiso montar el laboratorio de Histocompatibilidad y junto con el Dr. Emilio Haas y el Dr.
Eduardo Raimondi, en el Sanatorio Santa Isabel lo
instalamos, quienes se hicieron cargo del Laboratorio
y nosotros seguimos con nuestra actividad.
Para esa época, Argimino Suárez en el CEMIC también
empezó a trabajar en histocompatibilidad.
Hay mucha gente de mi edad dentro de los nefrólogos
que han hecho terapia intensiva, luego nefrología y
viceversa.
D.N.M.: Si, me acuerdo, en esa época Kolfya había
diseñado lo que era su riñón portátil y estaba
trabajando en corazón.
De izq. a der. Dr. Herrero, Dr. Calvo, Dr. Cascardo, Dr. Petrolito y Dr. Kolf.
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
D.N.M.: Bueno, yo soy un ejemplo de lo que decís, que
tuve la suerte de hacer mi formación con la residencia
y la jefatura en clínica médica, y terminamos siendo
dueños de alguna terapia intensiva a nivelprivado como
en Avellaneda, o jefe de otras como en el Güemes y
tiempo después haciendo Nefrologia privada que
durante todo el postgrado habíamos desarrollado a
nivel hospitalario.
ni límites, si le gustaba algo, lo hacía y seguía adelante.
No tenía una gran habilidad manual, pero en ese aspecto
nos complementábamos muy bien. Estudiábamos y
trabajamos mucho. Tenía un cariño muy profundo por
la Argentina, era un amante del tango, había escrito
poemas y unos libros sobre el mismo, que presentó en
Jerusalén. Se había radicado en Israel y dentro de la
nefrología era un clínico de primer nivel, allá se
transformó en un investigador importante con una gran
simpatía, fue conocido mundialmente. Le tocó estando
en Israel la campaña del desierto, trabajando como
médico, siempre fue un tipo de alto nivel científico,
gran pensador, lector, yo diría que dentro de los médicos
que he conocido, tanto él como el Dr. Herrero para mí
han sido de los más grandes lectores de la literatura
universal y nacional.
Dr. P: Fue todo una evolución. La medicina interna me
gustaba mucho y la terapia intensiva tiene mucho de
ello a pesar de que los enfermos eran fundamentalmente
quirúrgicos con peritonitis, pancreatitis, sepsis, etc.
Además de reanimación cardiopulmonar, el tratamiento
del Shock, etc. Gracias a la terapia intensiva aparecieron
los infectólogos.
En el Santa Isabel realizamos un trasplante, después de
que Félix Cantarovich habilitó el sanatorio, quien me
aconsejó quedarme con uno de los dos centros de
trasplante y elegf el hospital.
Con Félix Cantarovich y Pérez Loredo trabajamos
juntos en la Ley de Diálisis y de Trasplante, todo esto
en salud pública cuando Félix estaba a cargo de todos
esos programas.
D.N.M.: Yo me quedé con las ganas, de que en esta
entrevista estuviera Herrero como lo habíamos hablado
previamente, por ahí antes de terminarla, podríamos
juntarnos y completar todo esto que sin duda, como
vos lo relatas lo han hecho juntos.
Dr. P.: Estos dos fueron mis mas grandes amigos. Uno
fue Pedro Szylman hasta el año '61, quien después se
fue al Hospital Ramos Mejía junto con Malamud y
Huberman, allí con ellos escriben un libro sobre
consideraciones prácticas de nefrología. El otro, el Dr.
Herrero hasta el '94 con quien he estado siempre
trabajando codo a codo y creo que solos no hubiesemos
hecho nada de lo que hicimos. Calvo estuvo una
temporada, después se fue. Un grupo de gente que viene
detrás nuestro como Farías, Cráneo, Héctor Bufa fueron
nuestros primeros residentes. Después continuamos con
las dos residencias de Terapia Intensiva y Nefrología,
y muchos de estos médicos cuando terminaron su
formación empezaron con un servicio de terapia
intensiva en el interior, después tuvieron un centro de
diálisis y ahora dueños, o trabajan para una multinacional de diálisis como ha pasado en muchas localidades. Yo he trabajado siempre en equipo y de la gente
joven tengo un gran recuerdo, un gran cariño a pesar
del tiempo, nos vemos, nos hablamos por teléfono o
por mail. El Dr. Farias siguió trabajando con nosotros
en nefrología clínica y transplante.
D.N.M.: Hoy llega a la Argentina Félix Cantarovich,
que esta viajando desde París dando los últimos ajustes
del Curso Superior Universitario de Perfeccionamiento
en Trasplantología de la Universidad Católica Argentina, primer Curso latinoamericano en la especialidad,
que comienza el I" de abril de 2005. Justamente, ya
terminé de armar las rotaciones prácticas del Curso.
Dr. P: No te olvides del hospital nuestro, ¿no?
Argerich.
El
D.N.M.: No, por supuesto, está con nosotros Rubén
Schiavelli. Los lugares de rotación son: el Hospital
Argerich, Garraham, Fundación Favaloro, Instituto
Nefrology y el Hospital Italiano, con rotaciones en
trasplante de riñón, hígado, corazón, pulmón, medula
ósea y páncreas. Creo realmente que el médico que
realice el Curso lo terminará teniendo una idea muy
completa de lo que es y en lo que está la trasplantología
en la Argentina.
Qué particularidad tenía Pedro Szylman porque lo
nombraste varias veces y ha sido importante para vos ?,
quiero preguntarte además sobre otros nefrálogos de
la época.
D.N.M.: Cuando comencé a dializar, el técnico en electromedicina que trabajaba en mi centro y que venía
del Güemes, Rubén Volken fue el que me armó en el
taller de NefrologíaAvellaneda un módulo de diálisis,
prototipo de presión positiva para dializar con Coil.
que fue el primer aparato junto a otros dos, marcas
Dr.P: Pedro Szylman, primero era una gran persona de
una formación cultural excepcional, no tenía horarios,
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° l - 2005
Prototipo 1eroaparato para dializar con Coil.
Armado y utilizado por NefrologíaAvellaneda.
SV Armados en Brasil
Nefrón y Nefrostec, con los cuales comencé a dializar
enforma privada en el Sanatorio Central de Avellaneda,
prototipo que todavía conservo. Rubén, después entró
a trabajar con ustedes, y terminó colaborando en los
módulos de diálisis, cuya presión negativa se lograba
con venturi que luego ustedes lo fabrican con la marca
SVen Brasil y que lo habían fabricado con el nombre
Soportes Vitales acá en Argentina.
hacia abajo, tuve que hacer un pozo
de profundidad por 25 cm' de diámetro,
con lo que se daba la presión negativa.
mantenida evacuando el concentrado
con una bomba de diafragma.
de 6 metros
encamisado,
La misma era
de deshecho
Dr. P.: Sí, tirando la manguera eso 10 trajimos del
servicio de Kolf en los años '64.
Dr. P.:Nosotros en Brasil fabricamos todos los aparatos,
copia de lo que habíamos traído de EE.UU., como los
flugímetros y módulos de diálisis. No tengo fotos si
tenes podrías incluirlas. Logramos hacer una bomba,
copia de la Mini Pump, era una bomba azul que la
presentamos en el Congreso del año '84, el Congreso
Latinoamericano de nefrología que se realizó en Brasil.
D.N.M.: Sí, era el método que más utilizábamos debido a
los riñones que teníamos, que eran de la época anterior
. como los Calvo, y los riñones de plancha de Arce, etc.
Te vaya contar algo, una vez, yo me largué a dializar
en el Argerich, no me vaya olvidar nunca con un riñón
que teníamos de tres planchas tipo Calvo, todos los
materiales los comprábamos nosotros que te aclaro
éramos residentes, las soluciones las hacíamos, cuando
conseguíamos las de Rivero nos considerábamos reyes
y el celofán se lo comprábamos al florista del quiosco
de la esquina.
Por supuesto no teníamos técnico, el armado, probar
que no pierda, esterilizarlo, y al día siguiente enjuagar,
y dializar, todo era una tarea personal. Un día se nos
terminó la plata y nos encontramos con el enfermo,
en diálisis, que era una insuficiencia renal crónica,
no teníamos recursos para seguir dializdndolo y te llamé
D.N.M.: Sí, fue el Congreso de Río de Janeiro. Tengo
varios aparatos guardados en un depósito, con la idea
de algún día hacer un museo, tengo los Sv, Nefrón,
Nefrostec, el prototipo, Trávenol con tanque de acero
inoxidable para diálisis en agudos, etc. Los SV los
instalé por 2da. vez en el servicio de Nefrología
Avellaneda
con los módulos armados en Brasil.
Servicio que estaba en planta baja y con la presión
negativa se lograba tirando metros de manguera
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volumen 25 - n° 1 - 2005
revista de nefrología, diálisis y trasplante
accidente junto con Brown Menéndez en el avión de
Austral que cayó en Mar del Plata.
por teléfono para derivarlo al Hospital Italiano.
No sé si vos te acordás del apellido del enfermo, era
Fernández:
D.N.M.: ¿ Cuál es el principal hito que vos consideras
de la diálisis?
Dr. P: Me acuerdo muy bien de Fernández.
Dr. P.: Lo principal era poder dar una terapéutica
sustitutiva al enfermo renal que en ese entonces eran todos
candidatos a morir. Eso fue muy revelador, muy importante para nosotros, enfermos que estaban en insuficiencia
renal crónica terminal, y también los agudos.
Pasamos por la etapa que haciendo tratamiento
conservador a los agudos, se nos morían un porcentaje
muy alto por hiperkalernia, desgraciadamente lúcidos.
Así que la diálisis para mi fue muy importante en el
sentido de poder prolongar la vida del renal crónico y
de volverle la vida porque en el caso del agudo se rehabilitaba, casi sin secuelas, volvía a sus actividades, así
que haber podido darle una salida a la insuficiencia
renal tanto a la aguda como a la crónica fueron dos
grandes revelaciones y no solamente la diálisis, sino el
conocimiento en nefrología en general.
D.N.M.:¿En el hospital, José, en qué época trabajaron
y en qué en hígado?
Dr.P.: En el año 1979, en un momento determinado, los
médicos no sabían si hacíamos hígado o riñón, porque
trabajábamos en perfusión aislada de hígado de cerdo,
en hepatitis fulminante.
D.N.M.: ¿En qué consistía el tratamiento de agua en
tus comienzos y como fue evolucionando después?
Dr. P: Todos trabajábamos conjuntamente con agua
sin tratar, tampoco se conocía en los Estados Unidos,
yo me acuerdo que en la Planta de Kolf, con Scribner,
no existía el tratamiento, digamos, se empezaba a
describir los primeros casos de coma por intoxicación
de calcio y se comenzó a pensar en hacer algún tipo
de tratamiento de agua.
Intentamos en una época trabajar con agua destilada,
teníamos un destilador automático, eléctrico que
producía agua destilada, la preparábamos para la diálisis
peritoneal intermitente, yen el laboratorio preparaban
las soluciones en un botellón que en vez de esas bolsas
plásticas que vienen ahora, botellones de capacidad
grande que utilizábamos en DPI. La primera enferma
que le hicimos vivió unos cuatro o cinco meses y se le
injertó una peritonitis, la otra enferma que le hicimos
DPI fue una paciente que trasplantamos en EE.UU.
Bueno, en el '64 empezamos con la diálisis crónica,
con el riñón de Kolf Frieburg que ya hablamos.
D.N.M.: ¿ Consideras que pudiste hacer alguna contribución a la nefrologia del país? ¿ Cuál?
Dr. P: Trabajé en fisiología renal, el equilibrio ácido
base, regulación renal del PH; en diálisis, los enfermos
renales agudos y crónicos, el trabajo de proteínas
urinarias y disproteinemias y los primeros trabajos
fueron presentados en el primer Congreso de Nefrología
en Córdoba. Burucúa se quedó maravillado y me pidió
copia de las diapositivas para sus clases, habíamos
trabajado en amiloidosis renal y otras patologías con
proteínas urinarias.
En proteinuria tubular la tesis mía de docente autorizado
fue hecha con la proteína de Berger.
Los pulsos de corticoides,
en las nefropatías
rápidamente evolutivas, lo presentamos
en el
Congreso del '80, antes de eso trabajé en insuficiencia
renal aguda no oligomiríca y lo presentaron en el primer
Congreso de Córdoba. He trabajado en biopsias renales.
Además nuestro grupo hizo muchos trabajos en
glomerulopatías,
en colagenopatías,
e inmuno
supresión. Ganamos el premio Miatello en el '92 el de
la Sociedad de Bioquímica, fue un trabajo de Lípidos
en pacientes en diálisis crónica y trasplante (1984).
D.N.M.: ¿Quién consideras que fue tu maestro?
Dr. P.: Mi maestro fue Enrique Fongi, a través del
medio interno y su conocimiento en clínica médica,
ya que en ese entonces la nefrología era prácticamente
medicina interna.
D.N.M.: ¿En qué cátedra estaba?
Dr.P.: Estaba en la cuarta cátedra en el Hospital de
Clínicas que se llamaba el olimpo porque estaba Dasen,
quien fue uno de los maestros en medicina interna,
yo no dejaba de ir a los ateneos de esta sala, donde
además de Dasen, estaban Cossio, Miatello, Rospide
Bustos Fernández, Burucúa, Álvarez que falleció en el
D.N.M.: ¿Qué dos contribuciones podes nombrarme
que vos, nefrálogo, consideres muy importantes de la
Argentina?
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 25 - n° 1 - 2005
Dr. P: Yo diría que fue el Dr. Alfonso Ruiz Guiñazú.
Hubo algunos nefrólogos que querían formar la
Federación Argentina de Nefrología en una reunión
celebrada en Santa Fe, le dijimos que no tenia sentido
ya que íbamos a tratar de hacer una sociedad nacional,
en menos de seis meses presentaríamos un anteproyecto.
Fui a hablar con Reusi, Presidente de la A.M.A.,
me quería mucho y le propuse formar la Sociedad
Argentina de Nefrología y no de Buenos Aires
solamente, porque el reglamento permitía ser miembros
titulares de la sociedad los que vivían en el radio de
70 Km. de la Capital Federal y durante mi presidencia
logramos la Sociedad Argentina de Nefrología.
Yo,presidente, Villalonga, vicepresidente y después los
representantes del interior, Sierra Guzmán, Suárez
Zamper, Tiscornia, Dra. Piulats.
En la comisión nacional se discutían los temas, se llevó
adelante la biblioteca, hicimos la comisión de residencia, programa de estudios, tratamos de uniformar
los títulos de la especialidad en los colegios médicos,
ya que unos daban los títulos sólo por antigüedad.
El título de Nefrólogo fue oficial, avalado por la
secretaría de Salud Pública, yen La Plata, tratamos de
convalidar el título nuestro con los del colegio médico
de la Provincia de Buenos Aires. Durante mi presidencia
compramos la sede de la calle Paraguay y fundamos la
AMBA.
D.N.M.: ¿ Cuál ha sido para vos la contribución del
Dr. Rui; Guiñarú?
Dr. P.:El trabajó muchísimo en insuficiencia renal aguda
realmente, y otro, Miatello.
D.N.M.: ¿ De MiatelZo, qué podés decirme?
Dr.P.: Miatello, yo creo que vivió mas o menos todas
las etapas de la nefrología porque él en un primer
momento se volcó bastante al tema de la diálisis y el
trasplante.
Luego en el estudio de la glomerulopatía, investigaciones, en imnunohistoquímica, etc. A Miatello tengo
que considerarlo que ha sido una especie de maestro
dentro de la Nefrología Clínica y Ruiz Guiñazú dentro
de la investigación, dos nefrólogos importantes, y no
puedo dejar de mencionar a Herrero, con el cual hemos
trabajado siempre.
D.N.M.: ¿Qué es lo que más añoras de aquella época?
Dr. P.: De aquella época, la amistad, la gente, el tipo de
trabajo, los colaboradores nuestros, éramos casi una
familia, en ese entonces estábamos unidos, quizás el
hecho de hacer diálisis fue un elemento que permitió
vivir de otra manera con cierta mejora económica.
D.N.M.: ¿Nombrame en qué sociedades participaste y
si de alguna de ellaspodés aportar alguna información?
D.N.M.: ¿Cuáles eran tusproyectos y tus logros cuando
fuiste vice y presidente de la Sociedad?
Dr. P: Soy fundador de la Sociedad de Nefrología, de
la Sociedad de Trasplante, de la Sociedad Argentina de
Terapia Intensiva, de la AMBA, de la Asociación
Pan Ibera Americana de terapia intensiva y medicina
crítica, salvo la sociedad de trasplante, fui presidente
de todas ellas.
Fui presidente durante 6 años de la Asociación Regional
de diálisis (1992-1998). Como ves, yo nunca dejé de
dedicarme a la Terapia intensiva así como nunca dejé
de hacer nefrología.
Dr. P: Yo fui vicepresidente de la Sociedad con el
Dr. San Martín cuando él era presidente. Durante un
curso que hicimos en el hospital celebrando el 20°
aniversario de la creación del servicio de diálisis,
en que se invitó a Ponticcelli y Andreucci, yo di tres
charlas de diálisis, y al terminar César San Martín que
estaba con Enrique Landi se arrimaron y me ofrecieron
la vicepresidencia de la Asociación.
Yo había sido tesorero durante la presidencia de Morelli.
Fui un tesorero exitoso porque tome la asociación sin
un peso y terminó la sociedad con $ 3.000.000 pesos.
Dentro de la sociedad había un grupo de gente
importante, como Vilches, la Dra. Elvira Arrizurrieta
y Roberto González Ortiz. Durante mi presidencia
creamos varias comisiones, de residencia, de biblioteca,
que fue la primera, tuvimos 5 suscripciones, doné la
suscripción durante dos años del Clinical Nefrology que
después se disolvió. Es decir a la sociedad le dimos ese
impulso inicial en la biblioteca.
D.N.M.: En los comienzos creo que muchos que
terminamos nuestra residencia en Clínica médica
comenzamos a hacer Terapia Intensiva, en mi caso fui
jefe de Terapia en el Sanatorio Güemes (dependiente
de Segba), en el Sanatorio Central de Avellaneda,
médico de planta a cargo de la sección de diálisis de
agudos de la Terapia Intensiva del Hospital Argerich,
antes de dedicarme a la Nefrologia.
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volumen 25 - n° 1 - 2005
revista de nefrología, diálisis y trasplante
de una multinacional, y a Herrero lo pasaron al departamento de medicina y a mí me jubilaron, es el único
país donde a la gente de mayor experiencia se lo jubila,
yo no había hecho medicina privada. Que diferencia
con otras Universidades, Krebs obtuvo el premio novel
a los 75 años y seguía.
Entonces, mucha gente me ayudó muchísimo a tal punto
que en la actualidad estoy demandado de varios lados.
Aparte de Farias que fue un gran colaborador, no puedo
dejar de nombrar a Ricardo Heguilen, al Dr. Greloni,
al Dr. Rosa Diez, y al Dr. Trevisiani.
Dos Palabras para quienes fueron mis grandes amigos
y maestros y que ya han desaparecido Dr. Enrique G.
Fongi, Raúl Miatello, Pedro Szylman, Miguel Guerisoli
y Emilio Haas.
Dr. P.: Era la forma de comenzar, pasabas por el medio
interno, el post operatorio y la respuesta metabólica en
el enfermo quirúrgico.
D.N.M.: Yo me acordaba cuando comentaste de los
problemas del agua con el calcio a principios del '80,
en Lomas de Zamora, estaba dializando y comienzan a
convulsionar casi todos los enfermos, además de la
crisis hipertensiva, un síndrome de agua dura, los
desconecto y medico, al hacer las pruebas de dureza
del agua, me encuentro con calcio muy elevado a pesar
de que el ablandador funcionaba bien. Al discutir el
tema con los ingenieros de Idenor por las cifras de
calcio, me hablaron del tamaño del ablandador industrial que necesitaba (de una habitación) para retener
esa cantidad, por lo quefui a Aguas Argentinas a buscar
otra solución, me explicaron que, por falta de agua, ya
que el caño de agua maestra que llegaba a la zona iba
perdiendo presión, la única manera que Lomas de
Zamora tuviera agua era agregarle agua de dos pozo
de Aguas Argentinas que estaban en laplaza de Lomas,
y que estaba salinuándose. La solución la encontré a
través de un viejito, que estaba escuchando la
conversación, jefe de la cuadrilla de los que trabajan
haciendo zanja, hermano de una paciente que yo había
dializado, que durante el fin de semana realizó una
conexión con un caño de la planta potabilizadora de
Wilde. Con lo que se solucionó el problema.
¿ Podés comentarme que relación tuviste y tenés con la
docencia?
D.N.M.: Bueno, en el Hospital Italiano al final pasó
algo muy parecido al Hospital Alemán en donde
después de muchos años que teníamos el servicio de
Nefrologia y Hemodiálisis en una sociedad con Hugo
Collado y Manccini fue vendido a la misma multinacional.
¿ Qué otro aparato desarrollaron para hemodiálisis que
recuerdes ?
Dr. P.: Un invento nuestro, parte de las ideas fueron
mías, parte de Herrero también, fue la lavadora de filtro,
muy original que tenía presión negativa en ambos
cabezales de sangre y presión positiva en el lado de las
fibras, de manera tal que cumplía las dos funciones y
después teníamos secuenciador de tiempo con lo cual
la máquina era semi automática, porque todavía no
había gente que pudiera manejar y desarrollar un sistema
computarizado.
Dr. R: Me dediqué mucho a la docencia, era más la
inclinación que tenía por enseñar tanto en el hospital
como en otras instituciones, fui ayudante de semiología
durante 12 años y terminé la carrera docente como
docente autorizado de medicina.
Además de los cursos, mesas redondas, conferencias y
los cursos universitarios de especialidades en UBA Y
UCA.
D.N.M.: ¿Cuál fue la decepción mayor durante la
presidencia en la sociedad?
Dr. P.: En .la presidencia no tuve. Con la nefrología,
mira, te tendría que decir que estoy un poco decepcionado ya que noto que la hemodiálisis ha frenado el
desarrollo de la N efrología porque los muchachos saben
dializar pero se ha perdido la clínica y la investigación,
en la revista por ejemplo, no se recibe ni un solo trabajo
de Biología Molecular, salvo algunos trabajos de
revisión. La decepción que yo tengo en la actualidad
de la nefrología es esa, creo que a medida que ha pasado
el tiempo la diálisis ha ido absorbiendo a los nefrólogos.
Cuando tomó la presidencia
Villalonga,
el vicepresidente fue Challú, yo seguí haciendo algo dentro
de la sociedad.
Preocupado por el servicio de diálisis montado por
nosotros, aparatología, tratamiento de agua, la parte
arquitectónica etc. y de acuerdo con Herrero ya que el
resto de la gente ganaba lo que nosotros producíamos
pero no trabajaban en diálisis en el servicio. Cuando vino
Ponticcelli en 1985 con motivo del 20° aniversario del
mismo, nos mandó una carta de felicitación por todo lo
que habíamos logrado ediliciamente y en aparatología.
Poco a poco la tecnología nos fue pasando por encima
y nuestro servicio del Hospital Italiano, quedó en manos
D.N.M.: ¿ Y cómo ves el futuro de la Nefrologia
Argentina?
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revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen
25 - n" 1 - 2005
Trasladamos esto a la Regional, tratativa que culmin6
con la firma del contrato por la Asociaci6n Regional
con el Ministerio de la Provincia de Bs. As. para toda
la Nefrologia de la Provincia. Creo que la importancia
de este contrato radica en que fue el primero en un
camino que llev6 a pensar distinto y firmar los que le
siguieron.
¿Qué mensaje le darías al nefrálogo joven?
Dr. P.: Bueno, yo creo que el futuro de la nefrología
argentina está simplemente en que se le exija la especialidad a toda la gente y que haya una compensación
entre lo que es sustitutivo y el trasplante, porque el
trasplante te pone en contacto con toda la medicina
interna, con la Inmunología, Infectología, etc. A mi
personalmente es una de las cosas que más me gustan,
y dentro de lo que fue el desarrollo de nuestro servicio,
ocupó su lugar. Pienso que si se equilibra la balanza de
los trasplantes con la diálisis, los nefrólogos van a tener
más información de Nefrología Clínica.
Dr. P.: Hacer la residencia de nefrología porque no hay
mejor formación que esa, enseña mucho, a perder los
miedos principalmente en los momentos en que vos te
quedas solo. Es lo que pasa al terapista, al residente de
clínica, de cardio, de cirugía, te sacas el miedo, aprendes
a enfrentar la situación. Yo le diría como una cuestión
de formación cuando te recibís que sos casi adolescente,
vivís con tus padres, no estás casado, pero ahora los
pibes quieren tener la sabiduría más el auto, con nosotros
era distinto, nos casábamos cuando nos recibíamos. Por
desgracia en el país la residencia se ha ido achicando
por la cantidad de médicos que hay, hay médicos
concurrentes que trabajan de residente, las diferencias
se vienen estirando cada vez más y ahora donde había
tres residentes de Nefrología hay uno. Pero si yo les
tendría que dar un consejo, que hagan la residencia de
nefrología, acá, en Estados Unidos, o en otro país, o
que concurran a las pocas instituciones que entienden
a la Nefrología como un todo y no como una disciplina
única. y que no dejen de ver al paciente como un ser
humano en toda su dimensión.
D.N.M.: ¿Qué cargos y actividades realizaste en la
Asociaci6n Regional de Diálisis Z, y además,
¿ trabajaste en algunos temas no relativos a la parte
médica en la nefrologia?
Dr. P: En la Asociación Regional de Diálisis estuve de
secretario general en la mesa coordinadora de diálisis
en el año '85, después formé parte de algunas
comisiones, y la presidencia desde el año 1994 al 1998.
En la época en que en el Instituto estaba Matilde
Menéndez y yo estaba trabajando ad honorem con su
hermana Marta Esbatez, fue cuando se llegó a fijar el
monto de la diálisis, después de un gran tiempo de
discusión, en $ 138.
D.N.M.: Dos participaciones
que considero
importantes, desde ese punto de vista, ya que nos
permitiá mantener la calidad de la hemodiálisis fueron,
una a la finalizacián de la presidencia de Wasserman
en la Regional y tu postulaci6n a la presidencia, que es
cuando yo me alejo de la comisi6n directiva de la
Asociaci6n, después de varios años de trabajo. Época
en que el modulo había quedado en el Instituto muy
rezagado, a $ 106 con grandes dificultades para
dializar, con mucha infiacián y luego de 6 meses de
discusiones personales con Borges quien representaba
a Matilde Menénde: logré modificar el m6dulo a un
valor de $ 140, que después se firmá en $ 138, que es
lo que vos contás.
Mi segunda intervencián de la cual fuiste partícipe fue
con el m6dulo del Ministerio de la Provincia de Buenos Aires que también estaba en ese monto. Y luego de
una discusián de varios meses en la época del Ministro
Mussi, Juan Marini, Vegaetc., logré modificar el monto,
como participante de la comisián directiva y desde
Gepran y la propuesta de firmar un contrato. Si
recordás José, de que la intencián era que este convenio
alcanzara a todos los nefrálogos de Bs. As. y por lo
tantofuera firmado además de Gepran por la Regional,
me llev6 a llamarte y a juntarnos en el Molino.
D.N.M.:¿Qué es lo que haces en la actualidad?
Dr. P.: Me dedico a la Nefrología Clínica y a la Medicina
Interna, soy consultor en el Hospital Argerich, trabajo
con ellos en algunas entidades, hago trabajos científicos,
ahora llevo al Congreso tres trabajos, estoy en el área
de Nefrología Clínica y Nefrología Crítica.
Soy director de la revista Nefrología
Diálisis y
Transplante. Doy clases en la UBA y en la UCA donde
soy profesor adjunto.
D.N.M.: ¿Tenés algún sucesor? ¿Algún hijo, alguien
que siga la especialidad?
Dr. P.: Yo tengo dos hijos médicos. Uno de ellos que
empezó nefrología, la dejó a raíz de mi consejo y en la
actualidad está terminando la residencia de Cardiología,
el otro está haciendo ortopedia en un hospital en
Comodoro Rivadavia, y creo que esta especialidad tiene
futuro.
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revista de nefrología,
volumen
diálisis y trasplante
Además soy director médico de una obra social de
empresarios,
donde dirijo la medicina de alta
complejidad o parte del Comité de Tumores, etc" Soy
el consultor y estoy permanentemente trabajando en
medicina de alta complejidad.
25 - n° 1 - 2005
D.N.M.: Bueno José gracias por tu tiempo, y sabes que
me gusto escucharte y poder además incluir algunos
temas que vivimos juntos. Y para terminar te voy a hacer
una foto actual.
Recibido en forma original: 26 de febrero de 2005
En su forma corregida: 09 de marzo de 2005
Aceptación final: 23 de marzo de 2005
Dr. Daniel Manzor
Nefrología Argentina
Hipólito Yrigoyen 1180 piso 1°
(C1086AAT) Buenos Aires - Argentina
Tel: (54-11) 4381-7301
e-mail: [email protected]
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CALENDARIO
DE
A LOS CENTROS DE NEFROLOGÍA DE LA
PROVINCIA DE BUENOS AmES
EVENTOS
PARTICIPACIÓN EN LAS ACTIVIDADES
DE LOS CONSEJOS
Los interesados en participar en de las reuniones periódicas
de los distintos Consejos, deberán enviar sus datos
personales y un breve detalle de las actividades que realiza
actualmente.
Asimismo recibimos sus preguntas y
sugerencias en [email protected]
La Asociación Nefrológica de Buenos Aires, informa:
Los Centros de Nefrología comprendidos dentro de la
Regional Buenos Aires, podrán solicitar la certificación
que otorga la ANBA.
Los interesados deben cumplimentar la documentación
necesaria que podrán encontrar visitando nuestra página
web www.ancba.org.ar
(ver en la Sección ANEA Reglamento para Servicios y
Guía para auditar Servicios)
Cons. de Diálisis Peritoneal- 4° jueves 17.30hs. ANEA
Director: Dr. César San Martín
Consejo de Hemodiálisis - 2° martes 16.30 hs. ANEA
Director: Dr. Augusto Vallejos
Comisión Evaluadora de Servicios:
Dr. Carlos Najún Zarazaga, Dr. Alfredo Zucchini,
Dr. Juan Alanis, Dr. César San Martín
Consejo de Drogas y Riñón
Directora: Dra. Diana Feler
Consejo de Trasplante - 1° jueves 12.30 hs. ANBA
Director: Dr. Pablo Raffaele
CERTIFICADOS Y RECmOS
Consejo de Hipertensión Arterial
Director: Dr. Roberto Serebrinsky
Dado al costo del envío por correo, les informamos a todos
los profesionales que han participado de las diferentes
actividades científicas organizadas por la Regional Buenos
Aires, y a los socios de ANBA que realizan el pago de sus
cuota sociales a través de débito automático, que se
encuentran a su disposición los recibos de los pagos
efectuados con tarjeta de crédito.
Asimismo podrán retirar los certificados de jornadas,
cursos, congresos, etc.
La documentación estará a su disposición en la secretaría
de lunes a viernes de 11 a 17 horas.
Consejo de Nefrogeriatría - 1° Miércoles 14 Hs. ANBA
Director: Dr. Carlos Fernández
Cons. de Glomerulopatías - 1°Miércoles 18.00 Hs.ANEA
Director: Dr. Bruno Lococo
Consejo de Fisiología - Todos los viernes 13 hs.
Hospital Posadas
Director: Dr. Guillermo Alemano
Consejo de Infecciones Urinarias
Director: Dr. Eduardo Castiglione
TÍTULO DE ESPECIALISTA NEFROLOGÍA
Consejo de Litiasis Renal y Metabolismo Mineral
Directora: Dra. Elisa del Valle
Los profesionales que residan dentro del ámbito de la regional Buenos Aires, interesados en realizar la certificación
(Título de especialista en nefrología) a través de la
Sociedad Argentina de Nefrología, deberán presentar en
secretaría de ANBA:
Ser socio de la regional, con las cuotas al día con la
tesorería.
Carta dirigida a la comisión de Títulos solicitando se
evalúen sus antecedentes.
C. Vitae.
Fotocopia del título de médico.
Certificado de residencia.
Consejo de Nefropediatría
Director: Dr. Jorge Ferraris
Consejo de Nefrología Crítica
Director: Dr. Ricardo Martínez
Consejo de Nutrición
Director: Dr. César San Martín
Consejo de Psicología y Trabajo Social
1er. Viernes de 18 a 20 hs. ANBA
Directora Dra. Telma Domínguez
NOTA: La Comisión Evaluadora de Títulos evalúa los
antecedentes en los meses de mayo y septiembre, recuerde
presentar sus antecedentes antes de estas fechas.
En su mayoría los consejos retoman sus actividades a partir
de marzo.
Comisión de Títulos:
Dr. Alberto Bonfante, Dra. Alicia Fernández,
Dr. Héctor Marone
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CURSOS ANUALES
CLASIFICADOS
Se desarrollan en forma anual los siguientes cursos:
La Asociación Nefrológica de Buenos Aires, pone a
disposición de todos los interesados, un nuevo espacio en
su página web, sección de "Clasificados".
Este espacio se crea para que médicos, enfermeros,
técnicos, nutricionistas, psicólogos, asistentes sociales y
todos los profesionales relacionados con el área de la salud
puedan publicar su necesidad de cubrir un puesto laboral
u ofrecer sus servicios.
Este servicio es gratuito para mayor información
www.ancba.org.ar (sección varios).
Curso de Actualización en Glomerulopatías:
Inicia 6 de mayo de 2005
Curso Avanzado en Hemodiálisis:
Inicia 8 de Abril de 2005
Curso de Diálisis Peritoneal
Inicia en Mayo 2005
para médicos:
Curso de Diálisis Peritoneal
Inicia en Mayo 2005
para enfermeros:
REGISTRO ARGENTINO
DIÁLISIS (RAED)
Para conocer el programa, y requisitos para la inscripción
puede visitar nuestra página web www.ancba.org.ar
o
comunicarse con la secretaría de ANBA.
- Curso en la Web:
Enfermedades Renales y Nutrición Actualización en el
Manejo de Casos Clínicos en la IRC y sus comorbilidades.
Informes:
www.ancba.org.ar
www.nutrifo.com.ar
COMISIÓN DE PSICOLOGÍA
TRABAJO SOCIAL
EN
Y
Se encuentra disponible en la página www.ancba.org.ar
el material de las Primeras Jornadas de Psicología y
Trabajo Social en Diálisis y Trasplante.
- Jornada Internacional de Metabolismo Mineral
en Nefrología:
Jueves 25 de Agosto del 2005 - 16 a 20 hs.
Aula Magna, Facultad de Medicina
Universidad del Salvador
Informes e Inscripción:
Instituto de Investigaciones Metabólicas
Srta. María Laura y Claudia
Tel.: 5031-9725/9718
[email protected]
mail:
DE EMBARAZO
El Consejo de Hemodiálisis de la ANBA, comenzó la
recolección de datos para el Registro Argentino de
Embarazo en Diálisis. Para conocer más datos y planillas
www.ancba.org.ar
Mail: [email protected]
AGENDA
Secretaría
EN LA WEB
de la ANBA
Lunes a Viernes de 11 a 17hs
Tel.: 4961-4437
/4963-7123
[email protected]
// online: www.ancba.org.ar
Contacto:
Sra. Isabel
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