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< 1 Carcinomas renales no convencionales.
TRABAJOS CIENTIFICOS
1. Carcinomas renales no convencionales
ILCOR 2000 (International Laisson Committee on Resucitation)
Servicio de Patología H.I.G.A. Gral. San Martín, La Plata.
Dra. Praderio, L.; Dr. Casco, F.; Dr. Corrons, F.; Dr. Pianzola, M; Dr.Vogel, J.
RESUMEN
Actualmente se reconocen carcinomas de células
renales (CCR) convencionales y no convencionales. Se
plantean técnicas diagnósticas diferenciales de tumores
renales con características morfológicas similares,
inmunofenotípicas particulares y pronósticas dispares.
Se presentan cuatro casos de piezas de nefrectomía, tres
correspondientes a pacientes de sexo masculino de 20,
66 y 79 años, y uno a una mujer de 22 años.Todos remitidos como MOR (masa ocupante renal).
Se observaron formaciones tumorales de entre 15 y 20
cm de diámetro máximo, de aspecto heterogéneo.
Las muestras se procesaron con técnicas histológicas de
rutina y se colorearon con HE. Tras el examen se
realizaron técnicas de histo e inmunohistoquímica (PAS,
Hale, Sudán, CK7, CK AE1-AE3 CD10, EMA, VIM).
Se evidenciaron proliferaciones de células poligonales
en playas, nidos, cordones, rosetas y túbulos, de con-
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tornos definidos cuyos citoplasmas variaban de claros a
intensamente eosinófilos y otros de aspecto granular.
Los núcleos mostraron grados II y III de Fuhrman.
Focalmente se hallaron áreas de necrosis y hemorragias
con compromiso capsular en dos de los casos.
Ante variedades no convencionales de CCR adquieren
relevancia diagnóstica la tinción con hierro coloidal de
Hale (positiva en CCR cromófobo), inmunomarcación
con VIM (negativa en CCR cromófobo y oncocitomas),
CD10 (positivo en CCR de células claras) y CK 7 (positiva en CCR cromófobo y negativa en oncocitomas).
INTRODUCCIÓN
Los carcinomas de células renales (CCR) son de neoplasias que surgen del epitelio tubular renal a partir de
diferentes lesiones genéticas, específicas de cada una de
las distintas entidades que los componen (1-2-3). Según
la clasificación de Union Internacionale Contre le Can-
cer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer
(AJCC) (1-3), se reconocen CCR convencionales de
células claras y no convencionales como el carcinoma
papilar, carcinoma cromófobo, carcinoma de los túbulos
colectores, carcinomas no clasificables y neoplasias
endocrinas (3).
Las variantes eosinofílicas de estos tumores deben ser
diferenciadas, entre sí y de los oncocitomas renales
clasificados como neoplasias de comportamiento benigno, dado sus diferentes pronósticos (4-5-6-7-8-9). La
distinción entre estas entidades se basa en criterios
morfológicos macro-microscópicos (1-4-7-9-10), técnicas histo-químicas (1-4-9-10-11), inmunohistoquímicas
(1-4-9-12), ultraestructurales (8-10-11) y de genética
molecular (1-2-3-11-13). En esta presentación
planteamos la metodología en el diagnóstico diferencial
a partir de la morfología macro-microscópica y técnicas
histoquímicas [Sudán, PAS (9), Hale (4-5-9-10-11)], e
inmunohistoquímicas como CK7 (6),CK AE1-AE3 (412), CD10 (3-14), EMA (4-12) y VIM (4-12) y realizamos
un resumen de las principales técnicas de utilidad para
arribar a un diagnóstico acertado.
cápsula renal.
HALLAZGOS MICROSCOPICOS
Casos 1, 2 y 3: Se evidenciaron proliferaciones conformadas por células poligonales en playas, nidos, cordones, rosetas, túbulos, de contornos definidos cuyos
citoplasmas variaban de claros a intensamente eosinófilos, otros de aspecto granular y con halo claro perinuclear (figs. 3; 4 y 5). Los núcleos mostraron grados II (fig.
4) y III de Fuhrman (fig. 5). Focalmente se hallaron áreas
de necrosis y hemorragias con compromiso capsular e
hiliar en el caso 1.
Las técnicas de histoquímica mostraron positividad focal
para hierro coloidal de Hale (fig. 6), mientras que las técnicas correspondientes a PAS y Sudán, fueron negativas.
Las reacciones de peroxidasa resultaron positivas para
CK 7 (Zimed) (fig. 7), CK AE1-AE3 (Zimed) y negativas
DATOS CLINICOS
Se presentan cuatro casos de piezas de nefrectomía, correspondientes a:
Caso
1
Sexo
Edad
Femenino
22 años
Motivo de consulta
MOR *
Datos particulares
Gestación de 20
semanas
Fig 1. Carcinoma de células cromófobas. Imagen macroscópica.
2
Masculino
66 años
MOR
S/P
3
Masculino
79 años
MOR
S/P
4
Masculino
20 años
MOR
S/P
Caso 1.
* masa ocupante renal.
HALLAZGOS MACROSCOPICOS
En las cuatro piezas se observaron formaciones
tumorales de entre 15 y 20 cm de diámetro máximo
cuyo compromiso variaba del 50 hasta el 95% del parénquima, de aspecto heterogéneo con áreas pardas, amarillentas y otras hemorrágicas.
Los casos 1 (fig.1) y 4 (fig. 2) mostraron compromiso de
Fig 2. Carcinoma de túbulos colectores. Imagen macroscópica. Caso 4.
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ma de células renales de la Union Internacionale Contre
le Cancer (UICC) y el American Joint Committee on
Cancer (AJCC) que establece las siguientes entidades:
Neoplasias benignas
Neoplasias malignas
Adenoma papilar
Carcinoma renal convencional
(Ca. de células claras)
Oncocitoma renal
Carcinoma papilar renal
Adenoma metanéfrico
Carcinoma renal cromófobo
Carcinoma de conductos colectores
Carcinoma renal inclasificable
Fig 3. Carcinoma de células cromófobas. H-E. 10 X. Caso 1
Dentro de cada una de estas entidades se distinguen distintas variedades:
- Carcinoma renal convencional: en la mayoría de éstos
predominan células de citoplasma claro y también se
presenta la variedad granular o eosinófila.(1-5-8)
- Carcinoma papilar: se subdivide en Tipo 1 (células
pequeñas de citoplasma pálido) y Tipo 2 (células grandes
con abundante citoplasma esosinófilo) (1).
Fig 4. Carcinoma de células cromófobas. H-E. 40 X. Caso 1
para VIM (Inmunotech) y CD 10 (Inmunotech), correspondiendo todos a carcinomas de células cromófobas.
Caso 4: Proliferación de células atípicas de tipo “hobnail”, que revestían estructuras tubulares, algunas de las
cuales aparecían desprendidas en la luz de los mismos,
cuyos núcleos mostraron grado III de Fuhrman, con
compromiso capsular.
La técnica de hierro coloidal de Hale resultó negativa, en
tanto que las células mostraron positividad para CK
AE1-AE3 (Zimed) (fig.8) y EMA (Dako) y negatividad
para VIM (Inmunotech) y CD10 (Inmunotech). Se arribó
al diagnóstico de carcinoma de ductos colectores.
COMENTARIOS
Este trabajo se basó en la última clasificación de carcino-
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- Carcinoma renal cromófobo: Presentan una variante
Típica (células tipo 3, grandes, poligonales con abundante
citoplasma pálido) y otra Eosinófila (células tipo1 más
pequeñas, citoplasma sólido, levemente granular, eosinófilo; células tipo 2, de citoplasma eosinófilo y halo perinuclear). (1-5-8-11)
Carcinoma de los conductos colectores: presenta una
variante llamada “medular”, pobremente diferenciada. (1)
El objetivo de esta presentación es plantear técnicas
diagnósticas diferenciales de tumores renales que tienen
un origen en el epitelio tubular con características morfológicas similares, inmunofenotípicas particulares y
pronósticas dispares.
Ante estas disyuntivas diagnósticas son de relevancia
diagnóstica las siguientes técnicas:
Hierro coloidal de Hale (1-4-5-9-10-11): En los Carcinomas renales cromófobos esta técnica presenta una tinción fuerte y difusa que puede variar desde un patrón
reticular prominente o patrón granular grueso en las
células tipo 3 (4-5-11), hasta un patrón reticulado deli-
cado en las tipo 1 y 2. En los Oncocitomas se puede
observar un patrón débil, pulverulento. Finalmente, en la
variente eosinófila de los Carcinomas renales convencionales, a veces presenta un patrón de gránulos toscos
(4-5-11).
Vimentina: Esta técnica de inmunohistoquímica es positiva para los Carcinomas renales convencionales (3-4-912), negativa para los Carcinomas renales cromófobos
(3-4-9-2) y los Oncocitomas (1) y moderada y variable
en los Carcinomas de los conductos colectores (1).
CD 10: Este anticuerpo se expresa en el ribete en cepillo de las células del epitelio tubular renal (2). La ténica
resultó positiva en los Carcinomas renales convencionales (2-14) y negativa en los Carcinomas renales
cromófobos, mientras que los Oncocitomas sus resultados fueron variables y de difícil interpretación (2).
Fig 5. Carcinoma de células cromófobas. H-E. 40 X. Caso 2
CK 7: Es fuertemente positiva y con acentuación periférica en los Carcinomas renales cromófobos y con
distribución difusa en los Carcinomas de los conductos
colectores y negativa en los Carcinomas renales convencionales y los oncocitomas.(6)
HMCK: Positiva para Carcinomas de los conductos
colectores.(1-15)
RCC: Es un anticuerpo que se une a una glicoproteína
de 200 kDa expresada en las células epiteliales del túbulo proximal. Es positiva en los Carcinomas renales convencionales y negativa en Carcinomas renales cromófobos y Oncocitomas.(2)
Fig 6. Carcinoma de células cromófobas. Hierro coloidal de Hale.
40 X. Caso 1
Anticuerpo antimitocondrial (113-1): Es un anticuerpo
que reconoce un componente proteico no glicosilado
de 60 kDa de la mitocondria humana. Los oncocitomas
presentan una marcación difusa, granular y fina, en los
Carcinomas renales cromófobos es periférica y con
gránulos gruesos mientras que en los Carcinomas
renales convencionales los gránulos toscos son de distribución difusa.(7)
Ultraestructura: En los Carcinomas renales cromófobos
se observan abundantes microvesículas de localización
perinuclear y mitocondrias de distribución periférica. (48-11) Los Carcinomas renales convencionales presentan
mitocondrias grandes y pleomórficas distribuídas al azar
y gránulos de lípidos y glucógeno. Los Oncocitomas
Fig 7. Carcinoma de células cromófobas. CK 7. 40 X. Caso 1
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Tikoo s,Amin M, Zarbo R, Colloidal iron staining in renal epithelial
neoplasms, including chromophobe renal cell carcinoma. Am. J.
Surg. Pathol. 1998; 22 (4):419-424. (5)
Leroy X, Moukosse D, Chopin MC. Utility of CK 7 for
distinguishing chromophobe renal cell carcinoma from renal
oncocitoma. Eur. Urol. 2000; 37:484-487. (6)
Tickoo S,Amin M, Linden M.Antimitochondrial antibody (113-1) in
the differential diagnosis of granular renal cell tumors. Am. J. Surg.
Pathol. 1997; 21 (8):922-930.
(7)
Tickoo S, Lee M, Eble J. Ultraestructural observation on mito
Fig 8. Carcinoma de túbulos colectores. CK AE1-AE3. 40 X.
Caso 4.
chondria and microvesicles in renal oncocytoma, chromophobe
renal cell carcinoma and eosinophilic vari-ant of convencional
(clear cell) carcinoma. Am. J. Surg. Pathol. 2000; 24 (9): 1247-1256.
(8)
muestran ocupación completa de todo el citoplasma por
mitocondrias redondas y uniformes. (8)
Conchand Priollet B, Molinie V, Bougaran J, Bouvier R. Renal chromophobe cell carcinoma and oncocytoma. A comparative mor-
Genética molecular: Los Carcinomas renales convencionales se caracterizan por la pérdida de material
genético en 3p (1-2-3-), mutaciones o inactivación por
hipermetilación del gen VHL (1-3). Los carcinomas papilares presentan trisomías (3q, 7, 12, 16, 17 y 20) y pérdida del cromosoma Y (3). En los Carcinomas renales
cromófobos las alteraciones genéticas muestran monosomías de distintos cromosomas: 1, 2, 6, 10, 13, 17 y 21,
hiperploidías (1-2-3-11) y traslocaciones en 11q13 (2).
En los carcinomas de los conductos colectores se vió
alta incidencia de amplificación del c-erbB-2. (13)
phologic histochemical and inmunohistochemical study of 124
cases. Arch-pathol-lab-med. 1997 Oct 121 (10) 1081-6. (9)
Abe K, Wada T, Ueda M. Chromophobe cell renal carcinoma. A
case report. Departement of Urology, Fuji Central Hospital. 2000
Aug 46 (8) 549-52. (10)
Latham B, Dickersin G, Oliva E. Subtypes of chromophobe cell
renal carcinoma. Am. J. Surg. Path. 1999; 23 (5) 530-535. (11)
Gonzalez Minguez CL, Lorenzo Martínez R, Lorente Garín JA, de
Torres Ramírez I Chromophobe renal cell carcinoma inmunoisto
chemical study of 7 cases Departamento de Anatomía Patológica,
BIBLIOGRAFÍA
Hospitals de la Vall d`Hebrón, Barcelona. Actas urol-esp. 1997 jun;
21 (6) 558-63. (12)
Fletcher CDM. Diagnostic histopathology of tumors. Second Edition.Vol 1: 480-492 Churchill Livingstone, London 2000 (1)
Selli C, Amorosi A, Vona G. Retrospective evaluation of c-erbB-2
oncogen amplification using PCR in collecting duct carcinoma of
Avery A, Beckstead J. Use of antibodies to RCC and CD10 in the
the kidney. J-Urol. 1997 Jul; 158 (1): 245-247. (13)
differential diagnosis of renal neoplasma.Am. J. Surg. Path. 2000; 24
(10) 203-210.
(2)
Chu P, Arber DA. Paraffin-seccion detection of CD10 in 505 non
hematopoietic neoplasms. Frecuent expression in renal cell carci-
Stephan S, Eble J, Adlakha K. Classification of renal cell carcinoma.
noma and endometrial stromal sarcoma. Am. J. Clin. Pathol 2000
Cancer Sep 1, 1997;80:5 987-89.
mar; 113 (3) 374-382. (14)
(3)
Akhtar M, Kardar H, Linjawi T, Mc Clintock J, Ashraf M. Chromo
Ono K, Nishino E, Nakamine H. Renal collecting duct carcinoma.
phobe cell carcinoma of kidney. Am. J. Surg. Pathol. 1995; 19
Report of a case with cytology findings on FNA. Departament of
(11):1245-1256. (4)
Laboratory Medicine Wakayama Medical University, Japan. ActaCytol 2000 may-jun 44 (3) 380-4. (15).
12
Revista Médica de La Plata