Manejo de los estados hipertensivos del embarazo

Clases de Residentes 2010
Manejo de los estados hipertensivos del embarazo
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
MANEJO DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO.
Mª Dolores Moreno Martínez
21 de Octubre de 2010
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial es el problema médico más común durante el
embarazo. A pesar de los avances en su detección y tratamiento, los
trastornos hipertensivos del embarazo siguen siendo una de las principales
fuentes de mortalidad materna.
Conceptos básicos
Hipertensión inducida por la gestación (HIG): Tensión arterial (TA) sistólica
≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mmHg, después de las 20 semanas de
gestación, determinadas en dos ocasiones separadas un mínimo de 4-6
horas (1,2,3,4), pero no más de 7 días (1,4), en una mujer previamente
normotensa.
La valoración de la TA debe hacerse de la siguiente forma (Grado de
recomendación A) (7, 8, 9, 10):
a) La gestante sentada o reclinada en un ángulo de 45º y el brazo
descansando a nivel del corazón habiendo permanecido en esta posición al
menos 5 minutos antes de la medición. Lo importante es que siempre se
haga en la misma posición y mismo brazo.
b) El manguito debe rodear al menos el 80% de la circunferencia del brazo
y quedar bien ajustado en el brazo a la altura del corazón.
c) La bolsa de aire debe insuflarse rápidamente y vaciarse a razón de 2-3
mmHg por segundo. Se tomará como presión definitiva la media de dos
lecturas.
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d) Es preferible utilizar la fase V de Korotkoff (desaparición del ruido
auscultado) para definir la presión arterial diastólica. Algunas publicaciones
proponen la utilización de la fase IV de Korotkoff (atenuación del ruido) (11,
12), sin embargo existe evidencia a favor de la utilización de la fase V (13).
Podría, no obstante, considerarse la utilización de la fase IV en aquellas
mujeres que muestran una diferencia grande entre el amortiguamiento y la
desaparición.
e) Los instrumentos automáticos para la toma de la TA deben utilizarse con
precaución ya que pueden dar lecturas erróneas (más bajas sobre todo la
TA sistólica) (Grado de recomendación B)
Proteinuria (rango de preeclampsia)
• ≥ 300 mg en orina de 24 horas (de elección) ó 30 mg/dl ó 2+ en tira
reactiva (18) en dos muestras de orina separadas un mínimo de 4-6 horas
pero no más de 7 días (2,3,4,19,20).
• Índice proteína/creatinina ≥ 30 mg/mmol (5, 9, 14, 15, 16) o un ratio >
0,193, (17) en una muestra aislada
Clasificación
Los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican en 4 categorías,
según las recomendaciones del National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (20):
1.- Hipertensión gestacional:
Hipertensión arterial constatada por primera vez después de la 20 semana
de gestación, sin proteinuria y con retorno de la presión arterial a la
normalidad antes de las 12 semanas posparto. Afecta al 6% de las
gestaciones.
Puesto que la proteinuria puede aparecer tardíamente, en esta clasificación
el diagnóstico de este trastorno hipertensivo sólo puede hacerse después
del parto.
Estas mujeres pueden tener otros signos propios de la preeclampsia, como
por ejemplo, epigastralgia o trombopenia.
Las mujeres que desarrollan hipertensión gestacional de forma temprana
en el embarazo (antes de las 30 semanas) tienen un mayor riesgo de
desarrollar preeclampsia conforme el embarazo avanza (47).
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2.- Preeclampsia- eclampsia:
Preeclampsia: Hipertensión arterial, con proteinuria, constatada por primera
vez después de la 20 semana de gestación. Afecta entre el 3 y el 14 % de
las gestaciones.
La presencia de los signos y síntomas de la preeclampsia antes de las 20
semanas de gestación es inusual. Cuando están presentes, son indicativos
de un embarazo molar subyacente o la presencia de síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos. También se debe considerar el consumo de
drogas o la existencia de aneuploidías cromosómicas en el feto. (5,6)
Se clasifica como leve cuando la TA ≥ 140/90 y < 160/110 mmHg y la
proteinuria ≤ 5 g/24 horas y severa cuando hay uno o más de los siguientes
signos:
• TA ≥ 160/110 mmHg (antes de haber iniciado el tratamiento
hipotensor).
•
Proteinuria > 5 g/24 horas (1, 2, 3, 4, 19, 22, 23, 24). Por encima de
5 gr, el grado de proteinuria no se correlaciona ni con la gravedad ni
con los resultados maternos o perinatales (23, 25, 26)
• Creatinina sérica mayor de 1,2 mg/dl (a menos que se sepa que
estaba previamente elevada).
• Plaquetas < 100.000/µl
• Aumento de las transaminasas
• Hemólisis (Bilirrubina>1,2 mg/dl, LDH>600 UI y /o presencia de
esquistocitos)
• Oliguria: < 500 ml/24 horas
• Clínica neurológica, dolor epigástrico o alteraciones visuales
• Edema pulmonar
• CIR
El ácido úrico no constituye una herramienta diagnóstica. Aunque la
preeclampsia se asocia con hiperuricemia, la concentración sérica de ácido
úrico es un pobre predictor del desarrollo de complicaciones maternas y
fetales en mujeres con preeclampsia (21).
Eclampsia: Preeclampsia con convulsiones que no pueden ser atribuidas a
otras causas. Las convulsiones aparecen en aproximadamente el 0.5% de
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las mujeres con preeclampsia leve y el 2 al 3 % de las mujeres con
preeclampsia grave.
3.- Hipertensión crónica
Hipertensión conocida antes de la gestación o diagnosticada antes de las
20 semanas. También se habla de HT crónica cuando se diagnostica por
primera vez después de las 20 semanas de gestación y persiste después
de las 12 semanas posparto. Afecta al 3% de las gestaciones
4.- Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica
Signos o síntomas de preeclampsia después de las 20 semanas de
gestación en pacientes con hipertensión crónica. También si se produce un
aumento brusco de la TA o de la proteinuria o el recuento de plaquetas es
<100.000/mm3 en mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20
semanas de gestación.
FACTORES DE RIESGO
Algunos factores de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia son (48):
1.
Nuliparidad: En las primigestas existe mayor riesgo de desarrollar
preeclampsia (RR 2.91, IC: 1.28-6.61).
2.
Diabetes: La diabetes pregestacional también aumenta el riesgo de
preeclampsia (RR 3,56, IC: 2,54 a 4,99), puede estar relacionado con los
niveles plasmáticos elevados de insulina y el metabolismo anormal de los
lípidos.
3.
Antecedentes personales de preeclampsia: El antecedente
obstétrico de preeclampsia es un factor de riesgo importante para
desarrollar esta patología en un embarazo posterior. Una revisión
sistemática de estudios controlados informó de que el riesgo relativo de
preeclampsia en mujeres con antecedentes de este trastorno en
comparación con mujeres sin antecedentes fue de 7,19 (IC: 5,85-8,83) (48).
4.
Antecedentes familiares de preeclampsia: Una historia familiar de
preeclampsia en un familiar de primer grado se asocia con un aumento en
el riesgo de padecerla (RR 2.90, IC: 1,70-4,93), lo que sugiere un
mecanismo hereditario en algunos casos.
5.
Edad: Las gestantes menores de 18 y las mayores de 35 años
tienen mayor incidencia de preeclampsia (Edad materna ≥ 40 RR 1.96, IC:
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1,34 a 2,87 para las mujeres multíparas). Las mujeres mayores tienden a
tener factores de riesgo adicionales, tales como la diabetes mellitus y la
hipertensión crónica.
6.
Gestación múltiple: Los embarazos múltiples aumentan el riesgo
de preeclampsia (En gestaciones gemelares el RR es 2,93, IC: 2.04 a
4.21). El riesgo aumenta con el número de fetos.
7.
SAAF: El síndrome antifosfolípido se ha asociado con múltiples
complicaciones del embarazo como la preeclampsia, la pérdida fetal y la
trombosis materna.
8.
Raza: La raza negra tiene tasas más altas de preeclampsia
principalmente porque tienen una mayor prevalencia de hipertensión
crónica subyacente.
9.
Otros: La obesidad; la insuficiencia renal; la trombofilia; el lupus;
intervalo entre gestaciones < 2 años ó > 10 años y la enfermedad vascular
también están descritos como factores de riesgo maternos. Como factores
fetales se han descrito la triploidia, el hidrops fetal o la enfermedad
trofoblástica gestacional.
COMPLICACIONES GESTACIONALES POR LA HIPERTENSIÓN
Hipertensión crónica:
Varias revisiones sistemáticas demuestran un aumento en la mortalidad
perinatal (OR 3,4, IC: 3,0-3,7), en el riesgo de desprendimiento prematuro
de placenta (OR 2.1,IC: 1,1-3,9), en el bajo peso al nacer (RR 5,5, IC: 2.6 a
11.9) y una mayor frecuencia de retraso del crecimiento fetal intrauterino
(CIR) en comparación con las mujeres normotensas, incluso en ausencia
de preeclampsia añadida (31)
Preeclampsia:
En este caso se ha demostrado aumento de las tasas de disfunción
hepática y renal maternas, de parto inducido, de parto por cesárea, de
parto prematuro, de crecimiento fetal restringido y de distress respiratorio
en el recién nacido. (46) No hay aumento significativo en la tasa de muerte
fetal o neonatal.
Las pacientes con preeclampsia-eclampsia y síndrome de HELLP tienen
mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV). Las características
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clínicas de estas pacientes se analizaron en una revisión de 28 pacientes
sin factores de riesgo para ACV (49). Los principales resultados de esta
serie retrospectiva fueron que la causa más frecuente de ACV fue la
hemorragia arterial (93%) y que la TA sistólica media inmediatamente antes
del ACV fue de 175 mmHg y la diastólica fue de 98 mmHg. Estos datos
sugieren que la TA sistólica puede ser mejor predictor del riesgo de ACV
que la TA diastólica.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis y exploración física
Además de realizar la toma de tensión arterial como se ha expuesto
anteriormente, debemos preguntar por los siguientes síntomas y signos:
•
Afectación
visual:
Las
alteraciones
visuales
típicas
de
la
preeclampsia son destellos y escotomas.
•
Cefalea: No hay signos patognomónicos, pero una característica que
sugiere que el dolor de cabeza está relacionado con la preeclampsia en
lugar de otro tipo de cefalea es que persiste a pesar de la administración de
los analgésicos habituales. Si, a pesar del tratamiento antihipertensivo y
analgésico el dolor fuerte de cabeza persiste o aparecen alteraciones
neurológicas, está indicada la realización de pruebas de imagen, siendo de
elección la resonancia magnética.
•
Las crisis convulsivas en el embarazo sin que nunca antes se
hubiesen producido, sugieren preeclampsia-eclampsia, pero se deben
descartar en primer lugar otros trastornos neurológicos.
•
Dolor abdominal: en el cuadrante superior derecho o epigástrico por
distensión e inflamación de la cápsula hepática.
•
Aparato locomotor: Movimientos reflejos rápidos y repetitivos
(clonus)
•
Edemas: De aparición o empeoramiento súbito y en zonas no
declives (cara y manos). También puede manifestarse como aumento
rápido de peso.
Es importante hacer hincapié en datos clínicos en pacientes con
hipertensión crónica sugerentes de causa secundaria (Obesidad centrípeta,
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"joroba de búfalo" o estrías abdominales violáceas sugieren exceso de
corticoides; un soplo sistólico oído en el abdomen o en los flancos sugiere
estenosis de la arteria renal; retraso o disminución de pulsos femorales en
comparación con las extremidades superiores sugiere coartación de
aortaS..)
Pruebas complementarias
Sirven para ayudarnos a:
• Distinguir
entre
hipertensión
crónica
(incluyendo
causas
secundarias) y estados hipertensivos del embarazo.
• Distinguir entre preeclampsia e hipertensión gestacional.
• Valorar la evolución y presencia de complicaciones.
Las pruebas de laboratorio habituales son:
-
Análisis de orina / Proteinuria en orina de 24 horas
-
Hemograma
-
Bioquímica para conocer los niveles séricos de sodio, potasio,
creatinina, glucosa, bilirrubina y enzimas hepáticas.
En mujeres con hipertensión crónica se deben obtener pruebas de
laboratorio (Electrolitos, urea, creatinina, enzimas hepáticas y proteínas y
creatinina en orina de 24 horas) en el primer trimestre para tener un
referente basal que comparar a posteriori en el embarazo y descartar que
se haya añadido una preeclampsia.
Otras pruebas como la radiografía de tórax, la resonancia magnética, la
ecografía abdominal o el electroencefalograma pueden ser necesarias para
evaluar el grado de afectación de diversos órganos por la hipertensión en
función de la clínica que presente la paciente. Para determinar el bienestar
fetal es fundamental la realización de las siguientes pruebas (10):
-
Cardiotocografía (test basal): desde el diagnóstico. Su frecuencia
estará condicionada por la gravedad del cuadro. También hay que
realizarlo siempre que haya un empeoramiento brusco del estado
materno. La información aportada sobre el bienestar fetal es puntual
y no tiene valor predictivo (grado de recomendación B).
-
Perfil biofísico: al diagnóstico y ante un test basal no reactivo.
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-
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Ecografía: para valoración del crecimiento fetal y del volumen de
líquido amniótico. La cadencia de realización dependerá de la
gravedad (grado de recomendación A).
-
Doppler umbilical (grado de recomendación A).
-
Doppler fetal y uterino. La preeclampsia es una de las indicaciones
para su realización, sobre todo en los casos asociados a CIR. Sin
embargo, su valor aún no ha sido totalmente clarificado (grado de
recomendación C).
-
Amniocentesis: siempre que se considere necesaria la valoración del
grado de madurez pulmonar fetal.
MANEJO
Hipertensión arterial crónica: Se realiza control ambulatorio. El
tratamiento consiste en:
Hipotensores: Se recomienda la alfametildopa como fármaco de primera
línea (Grado 2B) (22,27,28).
• Alfametildopa (Aldomet® comprimidos de 250 mg): 250 mg/8-12
horas vía oral, aumentando hasta 500 mg/6 horas. Dosis máxima
diaria 3 g. Esperar la respuesta a partir del segundo día.
− Interacciones: Los efectos pueden disminuir con la administración
concomitante de barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. Se puede
producir
aumento
de
la
TA
con
la
coadministración
de
suplementos de hierro, los IMAO, las fenotiazinas, y los betabloqueadores.
− Contraindicaciones: Enfermedad hepática aguda.
− Efectos adversos: Clase B en el embarazo. Somnolencia y
sequedad de boca.
• Labetalol (Trandate® comprimidos de 100 y 200 mg): 50-600 mg/6 horas
vía oral.
-
Interacciones: Disminuye el efecto de los diuréticos. Aumenta
la toxicidad del metotrexate, el litio y los salicilatos.
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-
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Contraindicaciones: Shock cardiogénico, edema pulmonar,
bradicardia, bloqueo auriculoventricular e insuficiencia cardiaca
congestiva no compensada.
-
Efectos adversos: Embarazo: Clase C. Precaución en
insuficiencia hepática y en pacientes de edad avanzada.
• Hidralazina (Hydrapres® comprimidos de 25 y 50 mg): 10-50 mg/6
horas vía oral. Puede asociarse a cualquiera de las anteriores (1)
-
Interacciones: los IMAO y beta-bloqueantes pueden aumentar
la toxicidad de la hidralazina. La indometacina puede disminuir los
efectos farmacológicos de la hidralazina
-
Contraindicaciones: Enfermedad de la válvula mitral reumática
del corazón.
-
Efectos adversos: Embarazo: Clase B. La hidralazina se ha
implicado en el infarto de miocardio, por lo que se debe emplear con
precaución ante la sospecha de enfermedad coronaria.
La necesidad de incrementar las dosis de hipotensores administrados
previamente, debe hacernos sospechar el desarrollo de una
preeclampsia añadida.
• No deben utilizarse atenolol ni inhibidores de la enzima convertasa
de la angiotensina (IECA) ni los bloqueantes de los receptores de la
angiotensina pues son teratógenos.
• Diuréticos: Su uso está restringido a mujeres con estados de
sobrecarga de volumen (enfermedad renal o cardíaca). Están
contraindicadas las tiazidas (Clase C en el embarazo).
Control
• Vigilancia semanal de la TA
• Proteinuria semanal a partir de la semana 20
• El incremento del ácido úrico puede ser de utilidad en la
identificación de pacientes con mayor probabilidad de desarrollar
una preeclampsia añadida (21).
Finalización de la gestación: A término.
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Hipertensión gestacional o transitoria: Se realiza control ambulatorio. No
es necesario administrar hipotensores (Grado de recomendación 2B)
Control
• TA dos veces por semana
• Proteinuria semanal
• Si evoluciona a hipertensión grave (TA ≥ 160/110), se orientará
como si fuera una preeclampsia
Finalización de la gestación
• ≥ 40 semanas (Grado de recomendación 2C)
• ≥ 37 semanas si test de Bishop>6
• Si está indicada una cesárea (por otra causa), ésta se practicará a
partir de la semana 37.
Preeclampsia leve: Se realiza control ambulatorio (1, 29).
Tratamiento
• No administrar diuréticos
• Dieta sin restricción de sal. La restricción de sodio es útil en la
hipertensión primaria, sin embargo, durante la gestación reduce el
volumen sanguíneo sin disminuir la frecuencia de HTA (54)
• Restricción de la actividad física (no es necesario el reposo en
cama) (1, 30)
• Hipotensores: Su uso es controvertido, la única indicación para este
tratamiento es la prevención de ACV (Grado de recomendación 1A)
(1, 31, 32, 33, 34). Se propone
utilizarlos sólo cuando la TA ≥
150/100, umbral a partir del cual aumenta el riesgo de hemorragia
cerebral (10, 20, 31, 35, 36). En caso de utilizarse, el objetivo es
mantener la TA alrededor de 140/90.
Se usan los mismos fármacos que en la hipertensión crónica pero en
este caso el Labetalol es el de primera elección (Grado de
recomendación 2B). Inicialmente se emplea a dosis de 100 mg/12
horas vía oral, aumentando de 100 en 100 mg/12 horas hasta un
máximo de 2400 mg/dia. A partir de 400 mg/12 horas se puede
fraccionar la dosis en 2 ó 3 tomas al día.
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Control
• Control periódico de TA, peso y proteinuria.
• Proteinuria cuantitativa, recuento plaquetario, enzimas hepáticas y
creatinina una vez a la semana (1, 3, 19, 20)
• En presencia de recuento plaquetario y enzimas hepáticas normales
no es preciso estudio de la coagulación (1, 2, 37)
• El ácido úrico no es útil para predecir una mala evolución de la
preeclampsia (38)
• Recuento diario de movimientos fetales
• Test no estresante cada 7-15 días desde de las 28 semanas y
semanal por encima de las 34 semanas (grado de recomendación B)
y perfil biofísico si no es reactivo.
• Tras el diagnóstico, valoración ecográfica de biometría y Doppler
(cada 7-15 días).
• Control del crecimiento fetal y volumen de líquido amniótico cada 15
días (1).
Finalización de la gestación: Igual que la hipertensión gestacional.
Preeclampsia grave: Requiere ingreso hospitalario. El
tratamiento
consiste en la administración de hipotensores para conseguir mantener la
TA diastólca entre 90-105 mmHg y la TA sistólica entre 140-155 mmHg (1).
Una vez alcanzado el control de la TA debe mantenerse la menor dosis
efectiva. Se administran los mismos fármacos hipotensores, pero la vía de
elección es la intravenosa.
Parece existir cierta evidencia sobre el beneficio del labetalol frente a la
hidralazina (1,4, 9, 16, 39, 40, 41, 42)
• Labetalol (Trandate®: ampollas de 5 mg/ml de clorhidrato de
labetalol en una ampolla de 20 ml.)(Grado de recomendación A)
− Dosis de ataque: Bolo intravenoso de 20 mg en 2-3 minutos.
Si la TA no se controla, administrar otro bolo de 40 mg al cabo de 10
minutos y posteriormente 80 mg,. Cada 10 minutos dos veces más
(20, 40, 80, 80: máximo 220 mg.) Si la TA sigue sin controlarse,
pasar a otro agente antihipertensivo (3).
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− Continuación: Infusión de 30-120 mg/hora (2,43). Se emplean
5 ampollas en 500 ml de suero glucosado al 5% (1mg/dl) a un ritmo
de 30-120 ml/hora. 5 ampollas en 500 ml de suero
-
Mantenimiento: Inicialmente 100 mg/12 horas vía oral,
aumentando de 100 en 100 mg/12 horas, cada 2 días, hasta un
máximo de 2400 mg/dia.
-
Evitar su uso en pacientes asmáticas o con insuficiencia
cardiaca congestiva y frecuencia cardiaca materna<60 latidos/minuto
(3, 10).
• Hidralazina (Hydrapres®: ampollas de 25 mg y comprimidos de 25 y
50 mg)(Grado de recomendación A)
− Dosis de ataque: 5 mg i.v. en 1-2 minutos. Si no hay efecto,
repetir cada 15 minutos hasta un máximo de 6 dosis (30 mg) (1,
43). Si no hay respuesta, pasar a otro agente (1, 2, 3, 5, 43).
− Continuación: 0.5-10 mg/hora.
− Mantenimiento: 12.5-50 mg/6 horas, oral.
− Dosis máxima: 200 mg/día.
• Nifedipino (Adalat®): Se desaconseja el uso de este fármaco vía
sublingual (10 mg) para el tratamiento de las urgencias hipertensivas
debido a que se ha asociado con una reducción excesiva de la
presión arterial que conduce a morbilidad cardiovascular grave. (50)
-
Dosis: Vía intravenosa: 10 a 30 mg tres veces al día, sin
exceder de 120 a 180 mg al día. Si la PA> 170/110 mm Hg: 10 mg
de dosis inicial y repetir cada 30 minutos hasta dosis máxima. Vía
oral: 30-60 mg por vía oral una vez al día, que no exceda de 90 a
120 mg / día.
-
Interacciones:
Hay
que
tener
precaución
con
la
coadministración de cualquier agente que pueda reducir la PA.
-
Efectos adversos: Embarazo: Clase C. Puede causar edema
de extremidades inferiores
Pueden adicionarse más tratamientos ante la falta de control de los
siguientes síntomas:
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• Convulsiones: Sulfato de magnesio (5) (Sulmetín simple®: ampollas
de 1,5 mg en 10 ml): Es el fármaco de elección para el tratamiento y
prevención de convulsiones en preeclampsia y eclampsia (Grado de
recomendación 1A). Es un fármaco de clase A en el embarazo. Puede no
utilizarse si las cifras tensionales son límites o si la hipertensión se controla
rápida y fácilmente. En caso de duda deberá utilizarse y siempre que se
prevea el parto en menos de 24-48 horas o rápida y fácilmente o haya
signos de pródromos de eclampsia. La vía de elección es la intravenosa
(Grado de recomendación 2C). Una vez iniciado el tratamiento puede
suspenderse después de las primeras 24 horas si se decide prolongar la
gestación.
-
Dosis de carga: 4g i.v. en 5-15 minutos (3,5). 3 ampollas en
70 ml de suero glucosado al 5% (extraer 30 ml de un envase de
100) a un ritmo de 400 ml/hora
-
Mantenimiento: 1 g/hora inicialmente, ajustando la dosis en
función de los controles. 10 ampollas en 400 ml de suero glucosado
al 5% (extraer 100 ml de un envase de 500) a un ritmo de 34
ml/hora. Se excreta por vía renal, por ello la dosis debe ajustarse en
mujeres con insuficiencia renal (Reciben una dosis de carga
estándar, pero una dosis de mantenimiento menor). Un régimen
alternativo es administrar 5 g por vía intramuscular en cada nalga
seguido de 5 g por vía intramuscular cada cuatro horas. Sin
embargo, este método se asocia con más efectos secundarios,
particularmente el dolor en el sitio de inyección. Las convulsiones
recurrentes que acontecen
en las pacientes con terapia de
mantenimiento con sulfato de magnesio pueden ser tratadas con un
bolo adicional de 2 gramos de sulfato de magnesio durante 15 a 20
minutos, con vigilancia cuidadosa para detectar posibles signos de
toxicidad por magnesio.
-
Niveles terapéuticos: 4-8 mg/dl.
-
Controles:
Reflejos, frecuencia respiratoria y diuresis horarios
Magnesemia cada 2-6 horas
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- 13 -
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- Signos de toxicidad:
Disminución o abolición del reflejo rotuliano (dosis 912,0 mg / dl)
Frecuencia respiratoria inferior a 12/minuto (dosis 1218 mg/ dl)
Parada cardíaca (dosis 24-30 mg/dl)
Diuresis < 25 ml/hora durante más de 4 horas
En caso de toxicidad: Gluconato cálcico (Sandostén
calcio® ampollas de 5 ml al 10%): 1 gr i.v. (2 ampollas)
en 2 minutos
El tratamiento con SO4Mg se mantendrá por un periodo de 48 horas
postparto. En casos de normalización de la TA y sin signos prodrómicos
de eclampsia, se puede suspender a las 24 horas. Si transcurridas 48
horas persisten los signos o síntomas prodrómicos, se mantendrá el
tratamiento 24 horas más (10).
• Cefalea (en mujeres sin historia de migraña):
- Investigación del origen de la cefalea
- Asociar al tratamiento hipotensor
Paracetamol
Reposo en cama
Si persiste cefalea intensa:
- Control estricto de la TA
- Iniciar tratamiento con sulfato de magnesio
• Control
-
Monitorización continúa de la TA hasta lograr su estabilización.
Posteriormente cada 4 horas (9), respetando el sueño nocturno
-
Peso y diuresis diarios
-
Recuento plaquetario, enzimas hepáticas y creatinina diario (1, 19,
20)
-
En presencia de recuento plaquetario y enzimas hepáticas normales
no es preciso estudio de la coagulación (1, 2, 9, 37).
-
El ácido úrico no es útil para predecir una mala evolución de la
preeclampsia (38)
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- 14 -
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-
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Perfil biofísico fetal en presencia de oligoamnios y/o CTG no
reactivo.
-
Ecografía / 48horas (10) (ILA y doppler umbilical y fetal).
-
Control del crecimiento fetal cada 2 semanas
• Finalización de la gestación (1, 2, 4, 9, 10, 23, 24, 44)
1. < 24 semanas: Debe ofertarse la terminación de la gestación.
2. 24-33 semanas: Tratamiento conservador con administración de
glucocorticoides y extracción fetal en la semana 34.
3. 34 semanas: Administración de glucocorticoides y extracción fetal
en 48 horas.
4. >34 semanas: Finalización de la gestación
5. Independientemente de la edad gestacional, desde que se
establece el diagnóstico y en el plazo máximo de 72 horas : con uno
o más de los siguientes datos
A. Indicaciones maternas
-
Hipertensión ≥ 160/110 a pesar del tratamiento a dosis
máximas de al menos 2 agentes antihipertensivos (23)
-
Plaquetas < 100.000/µl
-
Oliguria (< 5 ml/Kg/hora) que no revierte tras fluidoterapia
(23).
-
Aumento de transaminasas por encima del doble del límite
superior de la normalidad, si se acompaña de dolor
epigástrico o en hipocondrio derecho
-
Edema pulmonar
-
Aumento de la creatinina de 1 mg/dl sobre los niveles basales
-
Cefalea persistente o alteraciones visuales
B. Indicaciones fetales
-
Deceleraciones tardías o variables severas, persistentes
-
Perfil biofísico ≤ 4 en dos ocasiones con un intervalo de 4
horas
-
Oligoamnios moderado-seveero o índice de líquido amniótico
≤ 50 mm.
-
CIR con doppler de arteria umbilical con diástole ausente (10).
-
Flujo diastólico reverso en arteria umbilical.
Mª Dolores Moreno Martínez / Mª Paz Carrillo Badillo
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La vía de parto de elección es la vaginal. La cesárea se reservará para
las indicaciones obstétricas habituales.
Eclampsia: Ingreso en la planta de obstetricia. El tratamiento consiste
en:
• Soporte de las funciones vitales maternas
• Asegurar vía aérea (tubo de Mayo) y corrección de la hipoxemia en
caso de existir.
• Cateterización venosa
• Sondaje vesical
• Hipotensores: El objetivo es mantener la TA diastólica entre 90-100
mmHg. Se usarán los mismos agentes que en la preclampsia grave.
• Anticonvulsivos:
1.- Sulfato de magnesio (Sulmetín simple®)
-
Dosis de carga: 6 g i.v. en 15 minutos (46). Corresponde a 4
ampollas en 100 ml de suero glucosado al 5% (extraer 40 ml de un
envase de 100) a un ritmo de 400 ml/hora. Si tras esta primera dosis
de carga presenta otro episodio convulsivo, se administran 2 g en 35 minutos (una o dos veces) (5,46). S con dos bolos no se controlan
las convulsiones, se puede aplicar diazepam o lorazepam.
Inyección lenta de 14 ml del contenido de 2 ampollas
(20 ml) o
14 ml disueltos en 100 ml de suero glucosado al 5% a
un ritmo de 1500 ml/hora
-
Mantenimiento: 2 g/hora inicialmente, ajustando la dosis en
función de los controles (46). Corresponde a 10 ampollas en 400 ml
de suero glucosado al 5% (extraer 100 ml de un envase de 500) a un
ritmo de 67 ml/hora
-
Resto igual a la preeclampsia grave
2.- Fenitoína: Menos eficaz que el sulfato de magnesio pero puede
ser utilizada si hay insuficiencia renal. Es de clase C en el embarazo.
Se emplea a dosis de 1000 mg intravenosos durante 1 h, seguido de
500 mg por vía oral 10 horas más tarde, que no exceda de 1.500
Mª Dolores Moreno Martínez / Mª Paz Carrillo Badillo
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mg/24 h, la velocidad de infusión no debe exceder de 50 mg / min
para evitar la hipotensión y las arritmias.
3.- Diazepam: Alternativa al sulfato
de magnesio. Por vía
intravenosa se administran 0,1 a 0,3 mg / kg cada 60 segundos
(máxima dosis acumulada 20 mg). Actúa en pocos minutos
controando la convulsión en el 80 % de los casos. También está
disponible en forma de gel para ser administrado vía rectal a dosis
de 0,2 mg / kg. A causa de la redistribución posterior del fármaco en
el tejido adiposo, la duración del efecto es menor de 20 minutos. Es
de clase C en el embarazo.
4.- Lorazepam: Por vía intravenosa se administran 0,02 a 0,03 mg /
kg. Se evalúa su efecto en el primer minuto y si los ataques
continúan, se pueden administrar dosis adicionales hasta una dosis
acumulada de 0,1 mg / kg. La velocidad máxima de administración
es de 2 mg / minuto para el tratamiento agudo. Tan eficaz como el
diazepam, pero su acción dura de 4 a 6 horas debido a que su
redistribución en el tejido adiposo es menor.
Finalización de la gestación:
• Tras haber estabilizado a la paciente.
• No es imperativo la práctica de una cesárea (46).
• Si no se consigue la estabilización, extracción fetal por la vía más
rápida.
TRATAMIENTO DURANTE LA LACTANCIA
Los bloqueantes beta-adrenérgicos y los bloqueantes de los canales de
calcio llegan a la leche materna, sin embargo, la mayoría de ellos han
demostrado ser
seguros durante la lactancia (51). El labetalol y el
propranolol son los más usados para iniciar la terapia antihipertensiva
porque no se concentran en la leche materna. Si existe contraindicación
para realizar el bloqueo beta, una alternativa razonable es el nifedipino de
liberación mantenida o el verapamilo.
Los IECA y los ARA II en general deben ser evitados durante la lactancia
en el período neonatal precoz, pero pueden ser usados más adelante.
Mª Dolores Moreno Martínez / Mª Paz Carrillo Badillo
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Manejo de los estados hipertensivos del embarazo
Los diuréticos en teoría pueden reducir el volumen de leche, hecho que
parece no ocurrir si se emplean dosis de 50 mg o menos al día
PRONÓSTICO
Morbilidad:
Hipertensión gestacional:
La hipertensión gestacional tiende a recurrir en embarazos posteriores. Se
asocia con el desarrollo de hipertensión a lo largo de la vida, y
posiblemente también se asocia con el desarrollo de enfermedades
relacionadas con la hipertensión. Un estudio de cohortes retrospectivo de
más de 3500 mujeres estudió a las que habían tenido hipertensión
gestacional y analizó las condiciones específicas para su ingreso en el
hospital y la causa de muerte en las décadas siguientes a su embarazo
(52). Se encontró una asociación positiva significativa entre la hipertensión
gestacional y el desarrollo de hipertensión más adelante en la vida en
comparación con las mujeres del grupo control que fueron normotensas
durante el embarazo (odds ratio ajustada 2,47; 95% IC 1.74 a 3.51). Sin
embargo, no hubo un aumento estadísticamente significativo en la tasa de
ingresos hospitalarios y la mortalidad debido a ACV o enfermedades del
corazón
Preeclampsia:
Las mujeres que desarrollan preeclampsia tienen un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular a lo largo de su vida (52),
este riesgo parece mayor si la enfermedad es de inicio temprano en la
gestación, es grave o recurrente. Lo que aún no ha sido determinado, es si
la preeclamspia es la que determina un mayor riesgo cardiovascular o es
una causa subyacente de riesgo cardiovascular
Mortalidad:
Los trastornos hipertensivos en el embarazo se encuentran entre las
principales causas de mortalidad materna, junto con tromboembolismo y
las hemorragias.
Se han demostrado tasas de mortalidad materna de 0 a 14 % en las
pacientes con eclampsia. Las tasas más altas se encuentran en países en
Mª Dolores Moreno Martínez / Mª Paz Carrillo Badillo
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desarrollo, donde el control prenatal, intraparto y la atención neonatal se
ven comprometidas por los recursos limitados. La mortalidad perinatal en
los embarazos con eclampsia oscila entre el 9% y el 23 % y está
estrechamente relacionada con la edad gestacional.
SEGUIMIENTO
Hay pocos datos sobre los patrones de tensión arterial en el puerperio. En
ocasiones, la presión arterial puede ser significativamente mayor en el
postparto inmediato que antes o durante el parto. Esto puede ser debido a
una combinación de factores, incluyendo la administración de solución
salina en las mujeres que han tenido una cesárea, la pérdida de la
vasodilatación asociada al embarazo después del parto, la movilización de
líquido extracelular después del parto y la administración de AINES para la
analgesia posparto (53)
El tiempo medio de normalización de la presión arterial después del parto
en embarazos con preeclampsia es de unas dos semanas. Aunque en
ocasiones la hipertensión arterial debida a la preeclampsia puede empeorar
o incluso continuar en el período posparto; por ello se debe controlar
cuidadosamente la TA de estas pacientes en este período.
Las alteraciones analíticas relacionadas con la preeclampsia (por ejemplo,
la proteinuria, la trombocitopenia, la elevación de enzimas hepáticas)
deben ser evaluadas hasta la normalización. Esto es vital para asegurar
que ningún otro trastorno médico materno subyacente con potenciales
consecuencias a largo plazo pasa desapercibido.
Seguimiento postparto de la eclampsia: Se deben controlar las
constantes maternas y la diuresis para detectar cambios en la presión
arterial y posibles desequilibrios de fluidos. Las convulsiones por eclampsia
se resuelven después del parto, por lo general dentro de un par de horas a
días.
Mª Dolores Moreno Martínez / Mª Paz Carrillo Badillo
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